1 CORPORACIN UNIVERSITARIA MINUTO DE DIOS

UNIMINUTO

EVALUACIN E HISTORIA CLNICA

ANDREA STEFANIA UZURIAGA ORTIZ, ID: 467641

YESICA PAOLA AGUIRRE OSPINA, ID: 489363

ESTRUCTURAS Y PSICOPATOLOGA

DOCENTE: CARLOS HERNANDO MENDEZ GARCIA

PSICOLOGA

VI SEMESTRE

BOGOT D.C.

ABRIL DE 2017

Grupo de Trabajo
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ENTREVISTA CLNICA

1. Introduccin: Muy buen da, gracias por estar aqu y por su tiempo para la realizacin de esta
entrevista.

2. Datos bsicos:

NOMBRE COMPLETO: Mara del Rosario Uribe Sotomonte

IDENTIFICACIN: 30.324.143
SEXO: Femenino
EDAD: 32 Aos
ESTADO CIVIL: Casada
LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO: Bogot D.C
ESCOLARIDAD: Tecnloga en Sistemas
DIRECCIN: CRA. 7 # 19-19 SUR TELFONO: 803-3524

3. Recoleccin de datos:

Con quin vive?

Vivo con mi esposo y mis dos hijos de 8 y 12 aos y como vivo en una casa familiar, all tambin
(en un apartamento independiente) viven mi madre y mis tres hermanos.

Datos del conyugue:

Parentesco Esposo

Nombre Martn Parra

Ocupacin Ingeniero de Sistemas

Escolaridad Profesional

Cmo lo describiras? Es un hombre muy trabajador, un poco desentendido

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de la familia, suele ser desconfiado y poco afectuoso,

pero en trminos generales es un buen ser humano.

4. Motivo de la consulta:

Bueno, el motivo de la consulta es buscar apoyo teraputico con psicologa, dado mi estado de
salud (diagnosticada con cncer de seno) y el anhelo que tengo de continuar adelante con mi
proyecto de vida, pero desafortunadamente me he sentido muy deprimida.

Cmo se describe usted como persona?

Soy una soadora, desde nia, siempre he sido muy descomplicada y a pesar de las dificultades que se
me han presentado en la vida, trato siempre de estar feliz y de verle la cara bonita a la vida. Soy muy
persistente y hasta testaruda. Aunque claro est, ltimamente no me reconozco, me siento desanimada
y la mayor parte del tiempo estoy triste y pensando en mi estado de salud.

Considera que tiene algn problema?

Si, debido a que en este momento me enfrento a un delicado estado de salud, dado el diagnstico de
cncer de seno que me dieron hace 10 meses, y aunque he venido recibiendo el tratamiento mdico
especializado, me siento muy mal conmigo misma.

En este momento tiene preocupacin por algo?

Si, la desafortunada noticia que hace 10 meses recib, cambi mi vida y dio un giro de 180 grados,
pues fsicamente el cambio ha sido abrupto, desde la prdida de peso, hasta la prdida de mi cabello,
(solloza); ha sido difcil asumir esta nueva etapa en mi vida.

Me preocupan mis dos hijitos, de 8 y 12 aos, no quiero que queden hurfanos tan pequeos.

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Sueo con verlos hechos unos profesionales y siendo felices y exitosos.

5. Ha acudido con anterioridad al Psiclogo?

Si, recib apoyo psicolgico, al inicio del tratamiento oncolgico, pero desist, porque sent que no
hubo empata con la profesional que me atendi en ese momento y porque he querido estar sola y
aislada, tratando de asimilar esta nueva realidad a la que no me puedo negar, pero creo que ahora
tengo que asumir el reto de seguir adelante, por m y por mi familia.

6. Estado de salud actual.

Por lo referido anteriormente, en este momento la paciente cuenta con un diagnstico de C.A de
seno, tratada por oncologa (desde hace 10 meses).

Alimentacin: Dado el tratamiento mdico y el malestar que los medicamentos producen, el cambio
alimenticio que se dio fue bastante fuerte, sin embargo, trata de mantener una alimentacin
balanceada.

Sueo: Luego de la ciruga de Mastectoma, el cambio en el ciclo del sueo cambi, en el sentido de
que es muy difcil conciliar el sueo y adems se despierta constantemente durante la noche, lo cual le
genera mucha ansiedad.
Manifestaciones emocionales significativas: La manifestacin emocional ms significativa, es el
miedo de afrontar la idea de morir, y la expectativa de cambio en cada una de las etapas que he tenido
que atravesar, adems he tenido que trabajar mucho en el sentido de no ir a desquitarme con mi
familia, dada la irritabilidad y la hostilidad que genera esta enfermedad.

7. Contexto de vida

Hay situaciones que se relacionen con su motivo de visita (cuadro clnico), en las etapas de su

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infancia adolescencia o adultez?

S, hay relaciones, ya que mi padre tambin padeci de cncer y finalmente una vez hizo metstasis
en su hgado, falleci.

Esta situacin de tener que ver a mi padre en cada una de las etapas de esta enfermedad y finalmente
entender que no pudo superarla, es muy compleja, pues cuando fui diagnosticada con C.A, reviv el
momento de prdida de mi padre y esto me hace pensar a veces, que no podr superarla, pero tomo
nimo y recuerdo que mientras haya vida, hay esperanza.

Algn evento significativo causal en etapas como cambio de casa, matrimonio, primer hijo,
trabajo, prdidas o ganancias emocionales importantes?

S, como lo mencion, a casusa del cncer mi padre falleci, fue una muerte prematura, para m esta
ha sido la perdida ms significativa que he tenido en mi vida, fue una perdida muy grande, pues l
fue una persona muy importante en mi vida, mi padre fue como mi eje y cuando se enferma y luego
muere, para la familia entera, fue una prdida irreparable, creo que ha sido la etapa ms difcil de
superar de mi vida, pero tambin creo que el legado que nos dej, permanece vivo en cada uno de los
miembros de mi familia, porque fue un hombre emprendedor, de un carcter firme, determinado, un
hombre que am mucho a su familia y que demostr entereza emocional, hasta el ltimo da de su
vida, adems nos ense a amar a Dios y a depender de su voluntad.

Breve historia de los padres o equivalentes.

Refiri: Mis padres provienen de familias humildes, pero trabajadoras y emprendedoras, se

conocieron en Medelln, (ambos son antioqueos), all crecieron, estudiaron, mi padre fue maestro era
licenciado en lenguas modernas y se desempe como docente de bachillerato en un colegio del
Norte de Bogot, y mi madre siempre mostr inters por las finanzas, ella es Tcnica en banca y
finanzas, trabaja como empleada pblica en la DIAN, tiene un cargo asistencial.

Tengo la dicha de haber crecido en el seno de una familia especial, donde nos ensearon principios y

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valores.

8. Expectativas

Qu expectativas tiene con el hecho de recibir ayuda psicolgica?

Espero poder aprender a superar esta etapa de mi vida y aprender a enfrentar las que vienen, poder
capitalizar cada experiencia y poder dejar un legado a mis hijos, quiero fortalecerme en mis
debilidades con los aportes de esta psicoterapia, espero en este otro ciclo poner lo mejor de m y ser
persistente. Contar con el apoyo de mi familia es importante, por eso pienso poder retribuir
positivamente en este proceso.

9. Acuerdos

Como en un primer momento tuve apoyo de psicoterapia, pero lo abandon, espero ahora ser
constante, por mi bien y por el de mi familia.

10. Anlisis Semitico

Se puede inferir que existe depresin producida por la muerte de su padre y por la prdida progresiva
de su salud (duelo), no obstante, denota la intensin de superacin de las adversidades y la capacidad
para resolver eventos adversos. Ahora cobra inters por la psicoterapia como alternativa para
levantarse y seguir adelante.

ASPECTO CORPORAL: Posee aceptable aspecto fsico, se evidencia el tratamiento oncolgico y

de quimioterapia, ya que es notable su delgadez y el paso por su recuperacin.

ARREGLO PERSONAL: Refleja buena imagen personal, y se nota el marcado inters por querer
lucir agradable.

COMPORTAMIENTO: Muestra buena actitud frente al tema de recibir apoyo teraputico, expresa
su anhelo por continuar con su proyecto de vida. Aunque la paciente se nota algo irritada y cansada.

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RESUMEN HISTORIA CLNICA

DATOS GENERALES:

NOMBRE S Y APELLIDOS: MARIA DEL ROSARIO URIBE SOTOMONTE

EDAD: 32 AOS

SEXO: FEMENINO

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RAZA: MESTIZA

RELIGIN: CATLICA

ESTADO CIVIL: CASADA

ESCOLARIDAD: TECNOLOGA EN SISTEMAS

LUGAR DE NACIMIENTO: BOGOTA.

NUMERO DE HIJOS: 2

MOTIVO DE LA CONSULTA:

Buscar apoyo teraputico con psicologa, dado mi estado de salud (diagnosticada con cncer de
seno).

DESCRIPCIN DEL PROBLEMA POR EL CONSULTANTE:

Problema de Salud por un diagnstico de cncer de seno, el cual fue detectado hace 10 meses, ha
venido recibiendo tratamiento mdico especializado para el problema de salud.

DESCRIPCIN FSICA:

Estatura media delgada, ts morena cabello en proceso de aparecer a causa del proceso de la
quimioterapia.

ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES:

PADRE: Fallecido por cncer de prstata

MADRE: Aparentemente sana

HIJOS: Aparentemente sanos

NOTA: No hay antecedentes familiares de otra enfermedad.

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ANTECEDENTES PERSONALES PATOLGICOS:

Paciente niega haber padecido enfermedades en la infancia

Niega que le hayan practicado cirugas
Indica que cuenta con citologas y esquemas de vacunacin al da

ANTECEDENTES GINECO OBSTETRICOS

Menarquia a los 12 aos

2 partos por cesrea
Refiere consumo de anticonceptivos orales por ms 5 aos
1 pareja sexual (esposo)
No refiere haber tenido abortos

PROCEDIMIENTO ACTUAL:

Paciente acude por ayuda teraputica psicolgica por estado de salud por diagnstico de
cncer de seno inferior derecho la cual se le detecto en una consulta mdica hace 10
meses.
Se le realiza ultrasonidos que como resultado se presenta una irregularidad de una masa
de aproximadamente 4 centmetros con patrones claros y evidentes.
Se le realiza una biopsia
Se le enva tejido a patologa para comprobar diagnstico de cncer de mama derecha en
el seno inferior, dando un aprueba positivo a la prueba de carcinoma ductal de mama
derecha.

ESTRATEGIAS GENERALES DE INTERVENCIN:

Psicoeducacin: - Charlas, folletos informativos, asistencia a grupos de apoyo

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Terapia grupal: Con su compaero sentimental, por problemas que aparecieron a raz del
diagnstico y tratamiento del paciente.

Terapia individual: Esta va totalmente direccionada a la paciente, por la aparicin del diagnstico
y tratamiento.

NMERO DE SESIONES: 8

TIEMPO DEL TRATAMIENTO PSICOTERAPEUTICO: El que se establezca necesario

ORIGINAL FIRMADO ORIGINAL

FIRMADO

FIRMA DEL PROFESIONAL FIRMA DEL PACIENTE

CONSENTIMIENTO INFORMADO

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PROGRAMA DE PSICOLOGA
CLASE: MEDICIN Y EVALUACIN

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Fecha: 25 abril 2017

Yo MARIA DEL ROSARIO URIBE SOTOMONTE con documento de identidad CC.

30.324.143, certifico que he sido informado (a) con la claridad y veracidad debida respecto al
ejercicio acadmico que las estudiantes Andrea Stefania Uzuriaga, Yesica Paola Aguirre,
Yakeline Sierra y Lorena Ramrez, me han invitado a participar; que acto consecuente, libre y
voluntariamente como colaborador, contribuyendo a este procedimiento de forma activa. Soy
conocedor (a) de la autonoma suficiente que poseo para retirarme u oponerme al ejercicio
acadmico, cuando lo estime conveniente y sin necesidad de justificacin alguna.
Que se respetara la buena fe, confiabilidad e intimidad de la informacin por m suministrada, lo
mismo que mi seguridad fsica y psicolgica.

ORIGINAL FIRMADO

Estudiantes de Psicologa

ORIGINAL FIRMADO

Participante

Documento de identidad 30.324.143

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Profesor acadmico

Documento de identidad ___________________

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