KOP SURAT INSTANSI

FORMULIR PENGAJUAN KREDENSIAL UNTUK APOTEKER

KOMITE FARMASI DAN TERAPI RS. .

I. RIWAYAT PRIBADI
1. Nama Pemohon : ............................................................................................................
2. Tempat / Tgl. Lahir : ............................................................................................................
3. No. KTP : ............................................................................................................
4. Status Kepegawaian: ............................................................................................................
5. Pangkat / Gol. : ............................................................................................................
6. NIP : ............................................................................................................
7. TMT SK Pegawai : ............................................................................................................
8. Jabatan Fungsional : Apoteker Pertama / Muda / Madya / Utama
9. Nomor Telepon/HP : ............................................................................................................
10. Alamat Rumah : ............................................................................................................
11. Tujuan Permohonan : Mendapatkan Surat Penugasan Klinik/SIPA/ Penambahan Kewenangan
Klinik
12. Nomor STRA : ............................................................................................................
Masa berlaku sampai tanggal .........................................................
13. Nomor SIPA : ............................................................................................................
Masa berlaku sampai tanggal .........................................................

II. RIWAYAT KELUARGA

1. Suami / Istri : ............................................................................................................
(Nama & Pekerjaan)
2. Jumlah Anak : ............................................................................................................

III. PENGALAMAN KERJA BIDANG FARMASI (KOMUNITAS/DISTRIBUSI/RUMAH

SAKIT/PENDIDIKAN)

No. Nama Klinik/Rumah sakit Peran / Jabatan Masa Kerja

IV.

............................................................................................................
RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL
Pendidikan Gelar Institusi Tahun Lulus
S1
Apt. V.
S2
S3

............................................................................................................
RIWAYAT PELATIHAN/KURSUS/WORKSHOP/SEMINAR 3 TAHUN
TERAKHIR
No. Jenis Pelatihan/ Penyelenggara Waktu Kegiatan
Kursus/Workshop/Seminar
1. VI.
2.
3.

............................................................................................................
PERNYATAAN
KOP SURAT INSTANSI

Saya menyatakan bahwa segala hal yang tertulis di dalam dokumen ini adalah benar adanya.
Apabila di kemudian hari terbukti ada hal yang tidak benar, maka saya bersedia menanggung
segala konsekuensi sesuai dengan aturan yang berlaku.

Makassar, .
Apoteker yang Mengajukan

(Nama___________________)
NIP
*) Coret yang tidak perlu
KOP SURAT INSTANSI

FORMULIR PENGAJUAN KREDENSIAL UNTUK TENAGA TEKNIS KEFARMASIAN

KOMITE FARMASI DAN TERAPI RS. .

I. RIWAYAT PRIBADI
1. Nama Pemohon : .........................................................................................................
2. Tempat / Tgl. Lahir : .........................................................................................................
3. No. KTP : .........................................................................................................
4. Status Kepegawaian : .........................................................................................................
5. Pangkat / Gol. : .........................................................................................................
6. NIP : .........................................................................................................
7. TMT SK Pegawai : .........................................................................................................
8. Jabatan Fungsional : .........................................................................................................
9. Nomor Telepon/HP : .........................................................................................................
10. Alamat Rumah : .........................................................................................................
11. Tujuan Permohonan : Mendapatkan Surat Rekomendasi TTK
12. Nomor STRTTK : ..........................................................................................................
Masa berlaku sampai tanggal .......................................................
13. Nomor SIPTTK : ..........................................................................................................
Masa berlaku sampai tanggal .......................................................

II. RIWAYAT KELUARGA

1. Suami / Istri : ............................................................................................................
(Nama & Pekerjaan)
2. Jumlah Anak : ............................................................................................................

III. PENGALAMAN KERJA BIDANG FARMASI (KOMUNITAS/DISTRIBUSI/RUMAH

SAKIT/PENDIDIKAN)

No. Nama Klinik/Rumah sakit Peran / Jabatan Masa Kerja

IV.

............................................................................................................
RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL
Pendidikan Gelar Institusi Tahun Lulus
SMK FARMASI/SMF/SAA
D3 FARMASI V.
S1

............................................................................................................
RIWAYAT PELATIHAN/KURSUS/WORKSHOP/SEMINAR 3 TAHUN
TERAKHIR
No. Jenis Pelatihan/ Penyelenggara Waktu Kegiatan
Kursus/Workshop/Seminar VI.
1.
2.
3.
4.
PERNYATAAN
KOP SURAT INSTANSI

Saya menyatakan bahwa segala hal yang tertulis di dalam dokumen ini adalah benar adanya.
Apabila di kemudian hari terbukti ada hal yang tidak benar, maka saya bersedia menanggung
segala konsekuensi sesuai dengan aturan yang berlaku.

Makassar, .
TTK yang Mengajukan

(Nama___________________)
NIP
*) Coret yang tidak perlu