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HISTORIA CLINICA
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D M A Hora EPS Primera vez Control

Fecha

1. DATOS DE IDENTIFICACIN
1 Apellido 2 Apellido Nombres Fecha de Edad Gnero Identificacin:
Nacimiento F CC:____ TI:____ CE:__
D M A M
No.________________
Lugar de Nacimiento: Direccin: Telfono: Ocupacin:

Estado Civil: DATOS DEL ACOMPAANTE:

Soltero Casado UL Nombres:
Separado Viudo Otro Telfono:
N Hijos: Direccin:
Motivo de consulta: Medicamentos:

2. ANTECEDENTES PERSONALES
(Coloque: Si o No)
Patolgicos____ Quirrgicos____ Traumticos____ Txico- alrgicos____ Psiquitricos____ Transfusiones____ Hospitalarios____
Cules:

Ginecolgicos: Menarquia_________Ciclos_________FUR_______________G______P______C_____A______Planifica: Si__No__ Cul _________

Fecha ltima citologa: Resultado:

3. ANTECEDENTES FAMILIARES
(Si o No y grado consanguinidad)
DM :____________________ IM: ____________________ C.A:______________ Epilepsia: ____________________
HTA:____________________ ACV:____________________ A.R:_______________ Otros: ____________________
4. REVISIN POR SISTEMAS
Cabeza Genitourinario
ORL-Ocular Dermatolgico
Cardiovascular Neurolgico
Respiratorio Osteomuscular
Digestivo Mental
5. EXAMEN FISICO
Estado General: Bueno ___ Regular___ Malo___
Talla: Peso: IMC: Temp:
TA: FC: FR:
rgano/Sistema Normal Anormal Hallazgo
Cabeza y Cuero
Cabelludo
Ojos
AV (Tabla Snell)
Odos
Nariz
Boca
Cuello/Tiroides
Trax/Mamas
Pulmones
Corazn
Abdomen
Hernias
Genitales
Ms Superiores
Ms Inferiores
Columna
Neurolgico
Piel y Faneras
Marcha: Sensibilidad: Rot:

6. REPORTE PARACLINICOS/AYUDAS DIAGNSTICAS

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7. IMPRESIN DIAGNSTICA:

8. TRATAMIENTO / CONDUCTA
Baos con plantas: Hemotoxicologa
Desintoxicacin: Hemoterapia:
Terapia neural al X%: Praxis:
Acupuntura: Quiropraxia:
Homeopticos: Alopticos:

9. RECOMENDACIONES:

MEDICO Nombre: Firma: Reg Mdico:

CONSENTIMIENTO INFORMADO TRATAMIENTO MEDICINA ALTERNATIVA

De acuerdo a la resolucin 2003 del 28 de Mayo de 2014 de Minsalud y proteccin social, se deja constancia del hecho de la advertencia
del riesgo previsto, incertidumbres y dems circunstancias que puedan comprometer el buen resultado del tratamiento, teniendo en cuenta
que el procedimiento o tratamiento con terapia neural y/o hemoterapia pueden comportar efectos adversos o de carcter imprevisible.

DECLARACION: Yo _____________________________identificado con C.c. ____________________ de _________________,

Luego de leer y comprender el contenido del presente documento y declarar que no he callado nada acerca de mi salud,
autorizo al Dr. _____________________________, para que me realice los procedimientos necesarios de acuerdo al diagnstico clnico:

_____________________________________________________________________________

Aceptacin del consentimiento:

Firma del paciente_________________________________C.c___________________________________

Firma del Mdico _________________________________ Registro Mdico________________

En caso de menor de edad o que posea alguna discapacidad, registrar el nombre de acudiente y su parentesco:

________________________________________________
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