Analisis Masalah

1.A. Adakah hubungan antara usia dan jenis kelamin terhadap keluhan yang
dialami Tn. Dul Goni?
Ulkus peptikum

Prevalensi terjadinya ulkus peptikum hampir sama pada laki-laki dan perempuan.
Prevalensinya sekitar 11-14% pada pria dan 8-11% pada wanita. Kecenderungan usia
untuk terjadinya ulkus menurun pada pria yang lebih muda, terutama untuk ulkus
duodenum dan meningkat pada wanita yang lebih tua.

Peritonitis

Hasil penelitian menunjukan ada hubungan yang signifikan antara status nutrisi (p =
0,032), kemampuan perawatan (p = 0,024) dengan kejadian peritonitis pada pasien
CAPD. Tidak ada hubungan yang signifikan antara umur (p = 0,702), jenis kelamin (p
= 0,669), tingkat pendidikan (p = 0,771), penghasilan (p = 1,000), personal hygine (p
= 0,387), support system (p = 1,000), fasilitas perawatan (p = 0,088), standar struktur
(p = 0,203), standar proses (p = 0,559) dengan kejadian peritonitis pada pasien CAPD.

Riwayat sering nyeri ulu hati (+), riwayat trauma disangkal, riwayat sering minum
obat anti rematik bila terasa capek sejak 2 bulan sebelum masuk rumah sakit. Ada
riwayat buang air besar hitam dan muntah darah. (**)
2.A. Apa saja etiologi dari nyeri ulu hati terkait kasus?

2.F. Bagaimana mekanisme muntah darah terkait kasus?

 Erosi dinding lambung menyebabkan darah bercampur dengan isi lambung. Lalu
spasme mukosa pilorus menyebabkan mual lalu muntah

Pemeriksaan Fisik
Kesadaran compos mentis, tinggi badan 169 cm, berat badan 60 kg.
Tanda vital : tekanan darah 110/80 mmHg, nadi 110x/menit, pernafasan : 22x/menit,
suhu 37,9 oC. (*)
3.B. Bagaimana mekanisme abnormalitas dari hasil pemeriksaan fisik?
Nadi takikardi karena pasien merasakan nyeri yang sangat hebat
Suhu subfebris menandakan infeksi
4.C. Bagaimana prosedur dari pemeriksaan colok dubur?
Prosedur rectal toucher

1. Persiapan alat

a. Handscone/sarung tangan

b. Gel lubricant/vaselin

c. Lampu sorot jika dibutuhkan

d. Selimut

2. Pengenalan pasien

a. Selamat pagi pak saya dokter muda alfian yang bertugas pada pagi ini, ini dengan
bapak siapa ? ______. Oke pak, hari ini saya akan melakukan colok dubur, dengan
memasukkan jari saya ke dubur bapak. Apakah bapak setuju ? jika ada pertanyaan
silakan diajukan. Oke, pak saya akan mulai.

b. Silakan menuju meja pemeriksaan, celana bagian bawah harap dibuka semua.

c. Lalu pasien diselimutkan

3. Memposisikan pasien (pilih posisi senyaman mungkin) pada meja pemeriksaan

a. Litotomi
b. Sims/miring ke kiri

c. Knee chest

4. Mencuci tangan secara lerge artist dan memakai handscone

a. Telapak tangan dan sela2 jari

b. Punggung tangan dan sela2 jari

c. Kuku

d. Jempol

e. Pergelangan tangan

5. Inspeksi daerah anus

a. Ada tidaknya eksoriasi, ulkus, candidiasis, benjolan b. Tentukan lokasi, jumlah,

bentuk,besar

6. Memberi gel pada jari telunjuk tangana. Bilang pada pasien pa nanti kalo ada rasa
dingin jangan kaget ya

7. Melakukan palpasi pada daerah anus

a. Indurasi

b. Pembengkakan

c. Benjolan

d. Tentukan lokasi pada jam brapa, jumlah, ukuran, bentuk, konsistensi, permukaan.

8. Mulai memasukkan jari telunjuk tangan ke dalam anus pasien dengan memberi
tekanan pada jam 6 diberi sentuhan lembut dengan palmar sampai jari telunjuk masuk
seluruhnya

a. Bilang pada pasien pa relax aja ya, tarik nafas dan buang nafas 9. Periksa sesuai
indikasi

10.Periksa kualitas sfingter ani

a. Anal senssi

b. Anal kontraksi

11.Periksa ada benjolan atau tidak

12.Periksa ampula recti kolaps atau tidak

13.Periksa mukosa rectum licin atau tidak dan ada benjolan atau tidak

14.Periksa prostat

a. Pembesaran dilihat dari sulcus mediana dan pool atas

b. Nyeri tekan 15.Periksa ada nyeri atau tidak

a. Lokasi pada jam brapa

16.Lalu pemeriksaan selesai keluarkan jari secara perlahan-lahan dan lihat di sarung
tangan ada lender, darah,feses atau tidak ada apa-apa

a. Bilang pada pasien pa saya akan keluarkan jari saya, relax saja pa, tarik nafas dan
hembuskan nafas

17.Bersihkan dengan tisu

18.Mempersilakan pasien menggunakan celanannya kembali

19.Lepas sarung tangan

20.Cuci tangan

21.Dan jelaskan hasil pada pasien

22.Lalu ucapkan terima kasih

Template F : Manifestasi klinis
Ulkus peptikum
Secara umum pasien tukak gaster biasanya mengeluh dispepsia. Dispepsia adalah
suatu sindrom kllinik/ kumpulan keluhan beberapa penyakit saluran cerna seperti
mual, muntah, kembung, nyeri ulu hati, sendawa/ terapan, rasa terbakar, rasa penuh
ulu hati dan cepat merasa kenyang.

Dispepsia secara klinis dibagi atas:

1).Dispepsia akibat gangguan motilitas;

2). Dispepsia akibat tukak;

3).Dispepsia akibat refluks;

4). Dispepsia tidak spesifik

Pada dispepsia akibat gangguan motilitas keluhan yang paling menonjol adalah
perasaan kembung, rasa penuh ulu hati setelah makan, cepat merasa kenyang disertai
sendawa. Pada dispepsia akibat refluks keluhan yang menonjol berupa perasaan nyeri
ulu hati dan rasa seperti terbakar, harus disingkirkan adanya pasien kardiologis.

Pasien tukak peptik memberikan ciri ciri keluhan seperti nyeri ulu hati, rasa tidak
nyaman/discomfort disertai muntah. Pada tukak duodeni rasa sakit timbul waktu
pasien merasa lapar, rasa sakit bisa membangunkan pasien tengah malam, rasa sakit
hilang setelah makan dan minum obat antasida (Hunger Pain Food Relief=HPfR).
Rasa sakit tukak gaster timbul setelah makan, berbeda dengan tukak duodeni yang
merasa enak setelah makan, rasa sakit tukak gaster sebelah kiri dan rasa sakit tukak
duodeni sebelah kanan garis tengah perut. Rasa sakit bermula pada satu titik (pointing
sign) akhirnya difus bisa menjalar kepunggung. Ini kemungkinan disebabkan penyakit
bertambah berat atau mengalami komplikasi berupa penetrasi tukak keorgan pankres.

Walaupun demikian rasa sakit saja tidak dapat menegakkan diagnosis tukak gaster
karena dispepsia nonilkus juga bisa menimbulkan rasa sakit yang sama, juga tidak
dapat digunakan lokasi sakit sebelah kiri atau kanan tengah perut. Adapun tukak
akibat obat OAINS dan tukak pada usia lanjut/manula biasanya tidak menimbulkan
keluhan, hanya diketahui melalui komplikasinya berupa perdarahan dan perforasi.
Muntah kadang timbul pada tukak peptik disebabkan edema dan spasme seperti tukak
kanal pilorik (obstruksi gastric outlet). Tukak prepilorik dan dudodeni bisa
menimbulkan gastric outlet obstruction melalui terbentuknya fibrosis/oedem dan
spasme.

Peritonitis

Gejala klinis peritonitis yang terutama adalah nyeri abdomen. Nyeri dapat dirasakan
terus-menerus selama beberapa jam, dapat hanya di satu tempat ataupun tersebar di
seluruh abdomen. Dan makin hebat nyerinya dirasakan saat penderita bergerak.Gejala
lainnya meliputi:

DemamTemperatur lebih dari 38 C, pada kondisi sepsis berat dapat hipotermia

Mual dan muntahTimbul akibat adanya kelainan patologis organ visera atau
akibat iritasi peritoneum

Adanya cairan dalam abdomen, yang dapat mendorong diafragma

mengakibatkan kesulitan bernafas. Dehidrasi dapat terjadi akibat ketiga hal diatas,
yang didahului dengan hipovolemik intravaskular. Dalam keadaan lanjut dapat terjadi
hipotensi, penurunan output urin dan syok.

Distensi abdomen dengan penurunan bising usus sampai tidak terdengar bising
usus

Rigiditas abdomen atau sering disebut perut papan, terjadi akibat kontraksi otot
dinding abdomen secara volunter sebagai respon/antisipasi terhadap penekanan pada
dinding abdomen ataupun involunter sebagai respon terhadap iritasi peritoneum

Nyeri tekan dan nyeri lepas (+)

Takikardi, akibat pelepasan mediator inflamasi

Tidak dapat BAB/buang angin.

Template H : Pencegahan

Analog Prostaglandin : Misoprostol

Mekanisme kerja mengurangi sekresi asam lambung, menambah sekresi mukus,
sekresi bikarbonat dan meningkatkan aliran darah mukosa. Biasanya digunakan
sebagai penangkal terjadinya ulkus peptikum pada pasien yang menggunakan OAINS.
Dosis 4 x 200mg atau 2 x 400 mg pagi dan malam hari. Efek samping diare, mual,
muntah, dan menimbulkan kontraksi otot uterus sehingga tidak dianjurkan pada
wanita yang bakal hamil (Tarigan, 2006). Misoprostol dapat menyebabkan
eksaserbasi klinis (kondisi penyakit bertambah parah) pada pasien yang menderita
penyakit radang usus, sehingga pemakaiannya harus dihindari pada pasien ini.
Misoprostol dikontraindikasikan selama kehamilan, karena dapat menyebabkan aborsi
akibat terjadinya peningkatan kontraktilitas uterus. Sekarang ini misoprostol telah
disetujui penggunaannya oleh United States Food and DrugAdministration (FDA)
untuk pencegahan luka mukosa akibat NSAID (Parischa dan Hoogerwefh, 2008)
Learning Issue : nyeri akut abdomen
DEFINISI
Nyeri akut abdomen atau akut abdomen adalah suatu kegawatan abdomen dapat
terjadi karena masalah bedah dan non bedah. Secara definisi pasien dengan akut
abdomen datang dengan keluhan nyeri abdomen yang terjadi tiba-tiba dan
berlangsung kurang dari 24jam. Pada beberapa pasien dengan akut abdomen perlu
dilakukan resusitasi dan tindakan segera maka pasien dengan nyeri abdomen yang
berlangsung akut harus ditangani segera. Identifikasi awal yang penting adalah
apakah kasus yang dihadapi ini suatu kasus bedah atau non bedah,jika kasus bedah
maka tindakan operasi harus segera dilakukan.

ETIOLOGI DAN PENDEKATAN KLINIS AKUT ABDOMEN

Kegawatan abdomen yang datang ke rumah sakit bisa berupa kegawatan bedah atau
kegawatan non bedah. Kegawatan non bedah antara lain pankreatitis akut, ileus
paralitik, kolik abdomen. Kegawatan yang disebabkan oleh bedah antara lain
peritonitis umum akibat suatu proses dari luar maupun dalam abdomen. Proses dari
luar misal- nya karena suatu trauma, sedang proses dari dalam misal karena
apendisitis perforasi.

Penyebab tersering dari akut abdomen antara lain ap- pendisitis, kolik bilier,
kolisistitis, divertikulitis, obstruksi usus, perforasi viskus, pankreatitis, peritonitis,
salpingitis, adenitis mesenterika dan kolik renal. Sedangkan yang jarang me-
nyebabkan akut abdomen antara lain: nekrosis hepatoma, infark lien, pneumonia,
infark miokard, ketoasidosis diabe- tikum, inflamasi enurisma, volvulus sigmoid,
caecum atau lambung dan Herpes zoster (label 1).
Dilihat dari sudut nyeri abdomen, nyeri abdomen da- pat terjadi karena rangsangan
viseral, rangsangan somatik dan akibat peristaltik. Pada anamnesis perlu dievaluasi
mengenai nyeri yang disampaikan pasien tersebut apakah nyeri yang disampaikan
terlokalisir, atau sukar ditentukan lokasinya. Kemudian adanya referred pain juga
membantu untuk mengetahui asal nyeri tersebut. Adanya nyeri tekan pada
pemeriksaan fisik seseorang juga menunjukkan bentuk nyeri tersebut. Nyeri tekan
biasanya berasal dari nyeri yang melibatkan serosa. Nyeri ini dapat terjadi akibat
infeksi yang kontinyu (terus menerus) serta ulkus lanjut. Nyeri somatik biasanya
nyerinya terlokalisasi.

ANAMNESIS

Nyeri abdomen yang timbul bisa tiba-tiba atau sudah berlangsung lama. Nyeri yang
dirasakan dapat ditentukan lokasinya oleh pasien atau pasien tidak dapat merasakan
nyeri abdomen tersebut berasal dari mana atau bisa saja pasien merasakan nyeri perut
tersebut berasal dari seluruh abdomen. Nyeri akut abdomen cenderung berlangsung
tiba-tiba.
Nyeri abdomen dapat berasal dari organ dalam abdomen termasuk peritoneum viseral
(nyeri viseral) atau peritoneum parietal atau dari otot, lapisan dari dinding perut (nyeri
somatik). Pada saat nyeri dirasakan pertama kali, nyeri viseral biasanya nyeri yang
ditimbulkan ter- lokalisasi dan berbentuk khas. Nyeri yang berasal dari organ padat
kurang jelas dibandingkan nyeri dari organ yang berongga. Nyeri yang berasal dari
viseral dan ber- langsung akut biasanya menyebabkan tekanan darah dan denyut
jantung berubah, pucat dan berkeringat dan disertai fenomena viseral motor seperti
muntah dan diare. Biasanya pasien juga merasa cemas akibat nyeri yang ditimbulkan
tersebut.

Lokasi dari nyeri abdomen bisa mengarah lokasi organ yang menjadi penyebab nyeri
tersebut (Tabel 2).
Walaupun sebagian nyeri yang dirasakan merupakan penjalaran dari tempat lain. Oleh
karena itu nyeri yang dirasakan bisa merupakan lokasi asal dari nyeri tersebut atau
sekunder dari tempat lain.

Selain berdasarkan lokasi, penyebab akut abdomen juga dapat dibagi berdasarkan
sistem organ yang terlibat.

(Tabel 3)Pada akut abdomen selain nyeri abdomen pasien juga dapat mengeluhkan
keluhan lain antara lain mual,muntah, anoreksia, kembung, buang air besar cair atau
sudah buang air besar. Anoreksia hampir terjadi pada seluruh penyebab akut abdomen
terutama pada apendisitis akut dan kolesistitis akut. Sedang anoreksia jarang
ditemukan pada akut abdomen akibat kelainan pada urologi atau ginekologi. Pada
awal terjadinya akut abdomen biasanya disertai dengan muntah sebagai akibat
rangsangan refleks dari pusat muntah medularis. Refleks muntah pada awal terjadinya
akut abdomen biasanya tidak progresif. Tetapi jika muntah yang terjadi progresif dan
terus menerus disertai nyeri abdomen yang hebat maka kemungkinan obstruksi usus
harus dipikirkan. Nyeri abdomen yang di- sertai distensi abdomen akibat gas yang
berlebihan harus dipikirkan kemungkinan ileus atau obstruksi usus.

Obstipasi akibat adanya gangguan pasase usus disertai tidak adanya flatus dan distensi
abdomen juga harus dipikirkan kemungkinan adanya ileus atau obstruksi usus.
Sedang nyeri abdomen dengan konstipasi tanpa distensi terutama pada orang tua
dipikirkan kemungkinan diverti- kulitis sebagai penyebab. Sedang adanya buang air
besar cair disertai darah pada nyeri abdomen perlu dipikirkan kemungkinan IBD
dengan iskemi mesenterika atau kemungkinan trombosis vena mesenterika.

PEMERIKSAAN FISIS

Pasien dengan akut abdomen biasanya diperiksa posisi supine. Inspeksi abdomen
dilakukan dengan teliti. Posisi tidur pasien dan apakah pasien tetap merasakan nyeri
pada posisi supine dan berusaha untuk berada pada posisi tertentu untuk menghindari
nyeri merupakan hal penting untuk menentukan penyebab dari akut abdo- men
tersebut. Pasien dengan peritonitis cenderung untuk imobilitas dan terus merasa
kesakitan, perubahan posisi akan merangsang peritoneumnya dan meningkatkan nyeri
abdomennya.

Palpasi pada pasien dengan akut abdomen harus dilakukan dengan hati-hati. Palpasi
dilakukan dengan hati-hati untuk menentukan lokasi nyeri jika nyeri tersebut
terlokalisir Melalui palpasi dapat ditentukan adanya nyeri tekan, nyeri lepas d a n
adanya massa. Adanya nyeri lepas lebih mengarah kepada suatu peritonitis. Lokasi
nyeri abdomen berhubungan dengan penyebab dari nyeri ter- sebut (Tabel 1).
Beberapa tanda sering digunakan sebagai patokan adanya etiologi dari nyeri abdomen
tersebut. Tanda Murphy berupa nyeri tekan pada perut kanan atas pada saat inspirasi
sensitif untuk kolesistitis akut tetapi pemeriksaan ini tidak spesifik. Nyeri tekan dan
nyeri lepas disertai rigiditas pada daerah Mc Burney yaitu pada perut kanan bawah
sensitif untuk suatu apendisitis akut.

Pada pemeriksaan auskultasi bising usus yang diden- gar cukup bervariasi tergantung
penyebab dari akut abdomen tersebut. Pada ileus paralitik atau peritonitis umum
bising usus tidak terdengar sedang pada obstruksi usus bising usus akan meningkat
dan kadang kala kita mendengar Metallic's sound. Adanya suara bruit pada saat
auskultasi menunjukkan kelainan vaskular tetapi pada pasien yang kurus kita bisa
mendengar bruit pada daerah epigastrium yang berasal dari aorta abdominalis.
PEMERIKSAANLABORATORiUMDANPENUNJANG LAIN

pemeriksaan laboratorium yang rutin perlu antara lain pemeriksaan darah perifer dan
urin lengkap. Pemeriksaan laboratorium lain yang dilakukan antara lain amilase,
lipase, elektrolit, gula darah dan ureum kreatinin. Pemer- iksaan foto abdomen 3
posisi perlu dilakukan untuk m e - nentukan adanya tanda perforasi, ileus dan
obstruksi usus. Selain pada foto polos abdomen juga dapat ditentukan adanya
kalsifikasi pada pankreas, fraktur tulang belakang dan adanya batu radiolusen pada
kontur ginjal.

Pemeriksaan yang juga sudah rutin dilakukan yaitu pemeriksaan ultrasonografi

abdomen (USG abdomen), melalui pemeriksaan ini dapat ditentukan kelainan pada
sistem hepatobilier, traktus urinarius dan traktus ginekolo- gis serta kemungkinan
apendisitis akut.

Pemeriksaan colon in loop, endoskopi saluran cerna dan CT scan abdomen dilakukan
sesuai dengan indikasi.

TATALAKSANA

Dengan semakin canggihnya pemeriksaan baik pemerik- saan radiologi dan

endoskopi, tatalaksana pasien dengan akut abdomen juga semakin luas selain terapi
farmakologi dan terapi bedah terapi endoskopi d a n terapi radiologi

intervensi serta terapi melalui laparoskopi merupakan modalitas yang biasa dilakukan
pada pasien dengan akut abdomen. Beberapa keadaan akut abdomen dimana tindakan
operasi bukan merupakan pilihan utama adalah pada pankreatitis biliaris akut dimana
setelah terapi an- tibiotik yang adekuat drainage bilier melalui endoskopi harus
dilakukan.

Keadaan dimana pendekatan radiologi menjadi pilihan pertama yaitu pada abses hati
dimana aspirasi abses melalui ultrasonografi abdomen harus dilakukan bersamaan
dengan terapi antibiotik.

Secara umum pada akhirnya penanganan pasien dengan akut abdomen adalah
menentukan apakah pasien tersebut merupakan kasus bedah yang harus dilakukan
tindakan operasi atau jika tindakan bedah tidak perlu dilakukan segera kapan kasus
tersebut harus dilakukan tindakan bedah.

REFERENSI

Avunduk C. Manual of gastroenterology, Diagnosis and Therapy. 3rd ed. New

York:LippincottWilliams & Wilkins 2002. Christensen J. Abdominal pain.
Dalam KumarD, Christensen J

(ed). A diagnostic guide to clinicalGastroenterology. 1st ed.

Edinburg: Churchill Livingstone. 1997 hal 281-95.Pasricha. PJ. Approach to the

patient with abdominal pain. In In: Yamada T, Alpers DH, Laine L, Owyang C,
Powell DW (eds).

Textbook of Gastroenterology, 3rd ed. New York: Lippincott

Williams & Wilkins 1999.Travis SPL, Ahmad T, Collier J, Steinhart AH.Pocket

Consultant Gastroenterology. 3rd edition. Massachusetts: Blackwell Publish-

ing. 2005. p. 21-35.Trowbridge R L , Rutkowski NK, Shojania KG.Does this

patient

have acute cholecystitis. jAMA 2003;289:80-6.

Alwi Idrus, 2006. Infark Miokard Akut Dengan Elevasi ST. Dalam: Sudoyo AW,
Setiohadi Bambang, Alwi Idrus, Simadibrata MK, Setiati Siti, 2006. Ilmu penyakit
dalam: Edisi ke 4. Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas
Indonesia. Jakarta, 1615-1625.