NEUROFACILITACION TECNICAS DE REHABILITACION NEUROLOGICA APLICADAS A: © Nifios con pardlisis cerebral 0 sindrome de Down © Adultos con hemiplejia 0 daito neuroldgico Carlos Manuel Jiménez TrevifioMetodo de Rood ANa Magia Estrada Domincuez Gtoria NAVARRO GOVANTES Maria Luisa GOcHi TALAMANTES Rosario OrTEGA CARMONA Esta técnica toma el nombre de Margaret Rood, terapeuta ocupacio- nal estadounidense que basa su trabajo en teorias ¢ investigaciones neuro- fisiolégicas. Sus contribuciones més importantes son el sobre la es- timulacién sensorial controlada, el empleo de la secuencia ontogénica y la necesidad de demandar una respuesta deliberada mediante la actividad. El tratamiento fue originalmente disefiado para personas con parilisis cerebral, pero se puede aplicar en cualquier paciente con problemas de con- trol motor. E] método de Rood se basa en los hechas fisiolégicos conocidos de que las unidades esqueléticas y motoras desempefian un papel distinto en el con- trol del movimiento y de la postura, y cémo la entrada aferente puede ejer- Ses infivencia sobre: oe diferentes controls de Ess elsieseme: ness central. Los patrones motores se desarrollan a partir de patrones reflejos funda- mentales que estan presentes desde el nacimiento y que se utilizan y mo- 125126 cae 7. méTOD0 DF ROOD difican gradualmente a través de estimulos sensoriales, hasta que se alcanza el mas alto control en el nivel cortical consciente. Parece que si fuera posible aplicar los estimulos sensoriales apropiados al receptor sensorial adecuado, tal como se utiliza en el desarrollo secuen- cial normal, podria ser posible provocar respuestas motrices en forma refle- ja, y siguiendo los principios neuroldgicos, establecer engramas motores apropiados. 1. La normalizacién del tono y de las respuestas musculares deseadas se consiguen a través del empleo de estimulos sensoriales adecuados. Los pacientes con dafio neuroldgico presentan problemas en el tono muscular que puede ir de la hipotonia a la hipertonia; Rood menciona que el control del tono es un requisito indispensable para el movimiento. 2. El control sensorial y motor esta basado en el desarrollo, por lo cual Ja terapéutica debe empezar en el nivel de desarrollo del paciente y pro- gresar gradualmente a niveles mas altos de control sensorial y motor. 3. E] movimiento es deliberado y se emplea la actividad para deman- dar una respuesta automitica del paciente con el fin de provocar subcor ticalmente el patron de movimiento deseado. Las respuestas de los agonistas, antagonistas y sinergistas se programan. en forma refleja de acuerdo con un propésito o plan. La corteza no dirige cada musculo individualmente, la atencion del paciente se dirige hacia el objetivo final o propésito, pero no al movimiento. 4, La repeticion de las respuestas sensoriales y motoras es importante para el aprendizaje, y esté formada por método de inhibicién, método de facilitacién, niveles de control motor, patrones ontogénicos y funciones vitales. Determina cierto método para influir en las respuestas motrices a partir del ensayo y error en la practica clinica. La direccién del tratamiento es cefalocaudal y de proximal a distal. Rood establecié que los musculos tienen funciones diferentes para con- seguir la actividad motora. Es por ello que los clasificé como misculos de trabajo ligero y musculos de trabajo pesado, y sugiere los estimulos apro- piados para sus acciones correspondientes, E] principio de la integracién neuromuscular serd de lo més normal si cada musculo aprende a contraerse primero como si se empleara normal-127 EsnmuiacioN sensona mente. El movimiento terapéutico debe planificarse para ser lo mas venta- joso al grupo muscular cuya accién se facilita. Opina que si la primera respuesta normal de un mitisculo es una con- traccién de estabilizacién, deberia ser mas facil de contraerse de esta ma- nera y no en un patrén de movilizacién. En el cuadro 7.1 se describen los miisculos y sus caracteristicas. Cuadro 7.1, Clasificacién de los musculos. Caracteristicos Trabojo pesado J anotomic | Profundo cerea del huese y axis medial del_—| Mas supeicioles y lateral dela linea media. | | exeipo Forma de abanico con inseiciones | del ons, de Forme fusiforme, insercion stol ‘onchas | tendinose Articulaciones [cam una articulacién mayor uniartrodial Cnuzo dos o més articulaciones | |_muiciarrediales Fibras Fras rojas (cerébicas), distibucion rica de | Fibras bloncas (onaerébicas) de alto casto sangre y bajo costo metabélico metabélico | Masculos | Extensores, abductores, cénicos profundes de | Muisculos flexores y aduccores | especifcos ello y bronco | | Inervacion ‘Control de via excrapiramidal vescibulo-espinal Control de vio piramidal, via corticospinal y | 4 reticulo-espinal (involuntarios) tracto rubrospinal (voluntatios) | Coneroccién | hométrica bomézrica 0 isoténico Funcién Cocontraccién ténica, mantiene patrones Movimiento Fasico, patrones repetides de la ¥y posturas por medio de los proximoles y musculaturo y movimiencos especializados, profundas superficiales y discales Focilitacion —__—Estiramienco rdpido por compresiones y | Estiromiento répido, estimulos nociceptivos | tracciones a la articulacién: presién en fa —_ligeros con compresion, y traccién ¢ fa | superficie de la piel articulacién y vibracién Se aplica para facilitar el movimiento y estimular una respuesta moto- ta. Los distintos nervios y receptores sensitivos se describen y se clasifican segtin tipo, efecto, ubicacion, respuesta, distribucién e indicacién. La estimulacién sensorial se clasifica en esteroceptiva y propioceptiva; y se utiliza con base en los dermatomas, que es el area inervada por fibras aferentes de la raiz posterior de un nervio espinal (representacion senso- rial del nervio). Por tanto, es importante aplicar la técnica en una posicién adecuada durante el tratamiento con estimulacién sensorial, sobre todo si estan presentes los reflejos tonico laberintico y tonico de cuello,128 car 7. MéTOD0 DE ROOD En el cuadro 7.2 se describe la funcién motora que se trata de conse- guir al estimular la regién de cada dermatoma y que debe coincidir con los musculos inervados por la misma raiz. ‘Cuadro T. 2. Funciones motores de los misculos de acuerdo con el estimulo sensorial, mento espinal | Locailzacién de! dermatoma Masculos facilicadores Funcién | 3 | Regién det cuello ‘ropecio superior Control de la cabeza | a Regién superior del hombro | Tropecio Control de la cabera | Caralacercl del hombro | biceps, deltoides romboides | superior € inferior | I ws ulgar y caro radial del Ticeps biceps dekoWdes | Abduccién de hombro y extension antebraro medio | del codo | a Dedo medio Tceps entensores dele | Basnioies de munca y dedor | muneco y los dedos fot | Dede menigue, regién ulnar | eitdn-de les munccas'y los | Hesin de los dado | del ontebrazo dedos TW Region medial del brazo Inetinsecos de la mano. | Abduccién y aduccion de los dedos | 20T2 | Térax Intercostoles | Respiracion waiz | Dentro del musio Reflejo cremastérico | elevacion del escroto | TaaT6 | Linea del pezén Intereostoles LTreT2 | Regién medial de! pecho i y | Paved abdorrinal y __debojo de los costs masculos ebdominales | To Region umbilical Flexion de la cadera B Regién anterior proximal del Psocs, abduccién de muslo | Reflejo de evacuocién | muslo ald | Region anterior de rodila | Cuadriceps tibial anterior | flexion de la codera, extension de (lateral de muslo? y dorso lo todo y abduccién del muslo del pie | 6 potion lateral dela pierna y | fatensor propio del héix Extension del primer orejo del pie | dorso del ple ost Regién lateral del pie Goxcrocnemi, séleo, | Contiol del esfinter vesical extensor lorgo, deuusor | rn (2 Bonda exvecho poreror del | Pequenos misculos del pie | Recencon unora Lo. _muslo | Hexion de dedos y roilsCuadro 73, Receptores sensitive, 129 WETODOS DE FAQUTACION Los receptores sensitivos son células especializadas que reaccionan ante distintos estimulos y envian informacion a través de las fibras nervio- sas que tienen diferente poder de adaptacion (cuadro 7.3). ‘A continuacién se describe el tipo de fibras nerviosas y la capacidad de adaptacién de los receptores. Tipos de | | Reveptores | enc | Gripe | brs Cuerpos de Ruffini, receptor «Rapido 1 | A. tipo beta, 30 0 60 m/s | | cinestesico “Toque ligero. presién, | Corpusculos de Meissner, 80 ciclos | Rapido in| Ape beta, 30.060 mis | ane | J corpisculos de Poccin 400.0 | Muy épido | M| A.tipo beto, 30.0 60 m/s | | 500 ciclos por segundo | | Hislo, eemperaturo, ~Trermoneceptor Npotermia Ge | Rapida WV | tipo delea __hlpovermia A I | cozazmis Huso muscular, cerminaciones Lento tA | Atipo alfa, 70.0 120 m/s conulo-espitales y propioceptores | rmusculares | Las técnicas para activar y/o facilitar la respuesta motora constan de Jo siguiente: Cepillado rapido. ‘Toque ligero. Estimulacién térmica (hielo). Estiramiento ligero y rapido. * Compresién intensa * Golpeteo ligero. © Estimulos olfatorios y gustatorios. * Estimulos auditivos y visuales. Cepillado rapido. Se utiliza un cepillo eléctrico de cerdas suaves (de camello) 0 en su defecto, un mezclador de bebidas eléctrico con un cepillo adaptado. El cepillado rapido facilita una respuesta tonica, se realiza en un. solo sentido, de distal a proximal, durante 5 sy se efecttia en la piel del der- matoma cuya inervacién coincida con el miisculo que se ha de estimular130 car 7. méTOD0 DE ROOD (fig. 7.1). Cuando no se obtiene respuesta después de 30 s, se debera repe- tir de tres a cinco veces més. Después alcanza su maximo de 30 a 40 min. En la zona paravertebral se estimula a los musculos profundos, y en el resto del cuerpo se estimula a los superficiales (fig. 7.2). Fig. 7.1.Cepillado interdigital con respuesta motora de extensién y abduccién de dedos. Fig. 7.2. Cepillado en paravertebrales, observindose la extensién como respuesta motora. Las precauciones son las siguientes: © No estimular en el pabellén auricular porque se estimula el nervio vago. © No estimular en L1-2, ya que causa evacuacién. No estimular en $2-4, pues ocasiona retencién vesical. ‘Toque ligero. Al efectuar el toque ligero sobre el dorso del espacio in- terdigital de la mano o pie, de la region palmar o plantar, se provoca tin mo- vimiento de retraccién del miembro estimulado. Si el toque ligero se realiza en el dermatoma T10, se obtendra una fle- xién de la pierna sobre el muslo (fig. 7.3).131 Méiovos ve racurscow Estimulacién térmica (hielo). Se efectia aplicando hielo, preferente- mente en forma de paleta, presionando de 3 a 5 s y después se elimina el agua. Tiene efecto de rebote 30 s después de la aplicacién. Se lleva a cabo en la piel de los dermatomas y es ideal para los muscu- los flacidos en forma rapida. Tiene efecto bilateral. La aplicacién de hielo es un estimulo nocivo, ya que causa una res- puesta protectora del sistema (vasoconstriccién), cuando se emplea sobre la cadena simpatica, se conoce como “hipotermia A’. Se puede utilizar sobre los labios para abrir la boca, asi como en la len- gua y dentro de la boca para producir el cierre de la misma (fig. 7.4). Fig. 7.4. Aplicacién de hielo en los labios (a) y en la lengua (b).132 car 2.méroo pe Koon A manera de precaucién, no estimular en: a) Pabellén auricular porque se estimula el nervio vago. b) Segmento S2-4, porque se puede provocar retencion urinaria. c) Segmento L1-2, ya que existe el riesgo de provocar evacuaciones. d) Musculos paravertebrales, porque se estimula el sistema nervioso simpitico. Estiramiento ligero y rapido. Este es un estimulo de umbral bajo que activa una respuesta fasica; se realiza en los musculos flexores 0 abducto- res. El efecto es inmediato y sélo dura mientras se lleva a cabo (fig. 7.5). Fig. 7.5. Movilizacion ligera y rapida en los miembros pélvicos con la técnica de Rood. Compresién intensa. Facilita la cocontraccién. La compresién intensa consiste en aplicar una carga mayor, ademas del peso del cuerpo, la cual se emplea a través de los ejes longitudinales de los huesos, cuyas superficies articulares se aproximan una a otra (fig. 7.6).SS. Fig. 7.6. Compresidn intensa en hombros en posicién de puppy (a); compr intensa en cintura pélvica y escapular en posicién de cuatro puntos (b); ‘cambios de peso que ocasionan cocontraccién contralateral (c}; aplicacién de peso para lograr mayor estabilidad (d).134 cap, 7, méroDO DE ROOD Esta carga se realiza con peso, ya sean polainas, bolsas con arena, la aplicacién manual del terapeuta o el propio peso del paciente. Por ejemplo, estando el paciente apoyado en cuatro puntos, se levanta el miembro sano para que el lado afectado soporte mayor peso. Golpeteo ligero. Se efectita en el tendén o vientre muscular, se percute el area empleando la punta de los dedos 0 se hace presién. Es un estimulo de umbral bajo que activa una respuesta fasica de los misculos estimulados (fig. 7.7). Fig. 7.7. Golpeteo ligero sobre gliteos para obtener extensién de caderas en posicién de hincado. Estimulos olfatorios y gustatorios. Son facilitadores o inhibidores a tra- vés de su influencia sobre el sistema nervioso auténomo. Los estimulos esngraetles son peligrosos porque provocan una reaccién del simpatico (Big. 7.8) Fig. 7.8. Los estimulos olfatorios y gustatorios son facilitadores o inhibidores de las respuestas motoras.135, Estimulos auditivas y visuales. Son facilita- dores o inhibidores, pues la musica suave seré in- hibidora y, por el contrario, la musica estridente ser facilitadora. Un ambiente colorido, lumino- so, multiestimulante tendra un efecto estimula- dor. Se supone que unos colores pueden moles- tar mas que otros (fig. 7.9). Fig. 7.9. Ambiente multicolor y multiestimulante. Enseguida se describen los métodos de inhibicién, como la compre- sién ligera en articulaciones 0 aproximaciones articulares, el trazado lento, etcétera, Compresién ligera en articulaciones 0 aproximaciones articulares Se emplea para relajar musculos espasticos. El hombro espastico de los hemiplejicos se coloca en abduccién de 35 45° y se empuja suavemente la cabeza del himero hacia la fosa glenoidea y se mantiene ahi por unos momentos. Este movimiento se puede efectuar en el codo y en la articulacién radiocubital136 ‘Trazado lento | Se utiliza para inhibir el tono muscular y relajar al paciente. Se efectia frotando alternadamente con Jas yemas de los dedos a lo largo de la musculatura vertebral (de la nuca al coxis) durante 3.25 min o hasta que el paciente logre relajarse. Al frotar se debe resionar ligeramente y de manera lenta pero con | | | irmeza. | Se lleva a cabo de dectbito supino a lateral, co Jo cual se seta al paciente tanto del [erbracoren leona gue lemete lentamente hasta obvener la relajaciéa, | o tembign se puede realizar en ana slla mecedora con un movimiento lento o sobre eats oes Consiste en conservar el calor del cuerpo en el area que se | desea inhibir, envolviendo la misma con un cobertor, frazada | oedredén de algodon durante 10 | 220 min.137 mérooos DE FAcuTACION Los patrones ontogénicos son ocho y estan presentes desde el naci- miento de acuerdo con el desarrollo normal del nifio, los cuales se utilizan y modifican gradualmente a través de estimulos sensoriales apropiados para alcanzar el mas alto control motor. Estos se explican a continuaci6n. T eiraoSoncrut "El primer patrén va a lograr | que el recién nacido aprenda a flexionar’y estirar los cuatro | miembros, alo que también se conoce como acortamiento y alargamiento (contracciones reciprocas). Dar vueltas 0 gras Cambios de posicion por medio de giros para controlar el cuello | | y mantener el contacto visual y “uditive. | En pronacién aprende a trabajar los mtisculos extensores del cuello, tronco, hombros, cadera_ y rodilla. Es importante ensefiarle a usar sus | manos y piernas para | iniciar el arrastre,138 Cocontraccién del cuello Este patrén es para desarrollar el control de cabeza y cuello, asi como para estimulat la reaccién de enderezamiento. Sobre los codos Es un patron de extensién vertical, de manera que el nifio pueda soportar peso sobre los codos, activando asi los extensores de cuello y espalda. Patron a gatas o cuadnipedo Casndicel tuelly iovmiecabies han desarrollado estabilidad, en un principio es una posicidn estitica, pero después es capaz de levantar ‘uno o dos puntos de apoyo.139 Pasicién de pie Se efecttia como una postura bilateral estatica, que después progresa a la postura unilateral y al desplazamiento, Locomocién 0 caminar La locomocién constituye el nivel de | destreza que consiste en postura, arranque y elevacion (balanceo). Ctra secuencia es la que tiene que ver con los niveles de desarrollo del control motor, la cual consta de cuatro fases: * Movilidad. © Estabilidad. * Movilidad sobre estabilidad. © Habilidad.140 cap 7 mérop0 pEROOD Estas fases de control motor se desarrollan a medida que el paciente se acompaiia a través del desarrollo esquelético con las secuencias de patro- nes motores ontogénicos. Movilidad, Es cuando los muisculos se contraen en toda su gama (contrac- cién) con una inhibicion de los antagonistas. El movimiento aparece primero como contraccién reciproca de acortamiento y alargamiento de los miisculos. La inhibicién reciproca es un patrén temprano de movilidad; es un movimiento de tipo rapido que requiere contraccién del musculo agonista, mientras el antagonista se relaja. Por ejemplo: * Estiramiento ligero y rapido de sus cuatro miembros. * Flexién de cadera y brazo para realizar giros. * Posicién en deciibito lateral con diferentes actividades (para romper el patrén extensor). Estabilidad 0 cocontraccién. Es cuando los musculos que estan alrede- dor de una articulacién se contraen simultaneamente para proporcionar es- tabilidad. La contraccién ténica de sostén es la base para mantener la postura proximal que permite la exploracién del ambiente y el desarrollo de habi- lidades para los segmentos distales (la estabilidad debe ser después del tra~ bajo de la movilidad). Por ejemplo, asumir diferentes posiciones por medio de lo siguiente: © Cepillar en extensores profundos. * Realizar actividades diferentes para control de cuello y tronco. * Apoyo sobre los codos. © Compresién articular. © Mantener estimulacién sensorial. Movilidad sobre estabilidad. Los masculos proximales se contraen para hacer el trabajo pesado, sobreagregado a la cocontraccién distal. Por eso es que la movilidad se sobrepone a la estabilidad. Cuando los segmentos proximales se mueven, los distales estan fijos. Por ejemple: © Posicién cuadripeda. * Posicién de hincado. © Posicién de pie. * Balanceo hacia delante y hacia atras. * Cambios de peso. Habilidad o destreza. Es el mas alto nivel de control motor y combina el esfuerzo de movilidad con el de estabilidad, Por ejemplo: * Gateo, * Marcha.141 Mango ne a cavinap onal * Marcha con obstaculos. * Brincar. * Empleo de los miembros superiores en combinacién con las activi- dades anteriores, Estas actividades se realizan en forma combinada con el patrén onto- cS y el control motor. Ademés, en todas los niveles de control motor [os pasos van numerados en forma sectiencial, pero se entremezclan; es de- cir, un paso no se domina por completo antes de que se inicie el siguiente a nivel més basico. Todo el entrenamiento del desarrollo motor debe asociarse con las funciones vitales de todo ser humano: respiracién, alimentacién y lengua- je. Estas se clasifican en: Inspiracion. Espiracion. Succién, Ingestion de liquidos. Fonacién. Masticacién. Deglucién. La secuencia del desarrollo de estas funciones precede al lenguaje. Al nacer se efectiéa la inspiracién; la profundidad de la inspiracion puede afectarse mediante la aplicacion de hielo en el cuadrante superior derecho del abdomen para estimular el diafragma. El objetivo especifico del trabajo bucal es lograr una estimulacién, la cual ayudara a fortalecer los musculos periorales, los cuales sirven para la suc- cin y lograr el proceso de ingestién, disminucion de sialorrea e incremen- tar la funcion bucal. Existen objetivos a largo plazo. ‘También tiene como finalidad establecer un programa prelingiiistico y el control de la disfuncién oral, para una alimentacién adecuada.142 Valoracién De manera previa al tratamiento se debe realizar una valoracién adecua- da para planear el programa de tratamiento, el cual se describe enseguida, : = Se jedlivariine prucbs finclonal antes del | tratamiento, observando el movimiento | orofacial que realice el nifio para el control | de los reflejos. El reflejo perioral se estimula | sobre la mejilla del nifio y éste responde | | girando la cabeza hacia el estimulo y moviendo | | lateralmente la boca, Este reflejo existe al nacer | y le permite encontrar el pezon. 1. Reflejo de succi6n, El estimulo es hacia el ipaladar duro; el nifo empieza « succlonar Empujando el estimulo al techo de la boc con ayuda de le lengua, Este refleo existe al ‘sacer, 9a eusencla denpuestra anorasalided, | depestieteylatleneun ao desartallaed Seenaalidad y Risthen del sateen de movimiento necesario para la deglucién. 2: Relleo de mordids, Se etimula tocando | Ia superficie cortante de las encias; el nifio respondera mordiendo firmemente el | estimulo. Este reflejo existe desde que nace | y persiste hasta que inicia la masticacién a | | | los seis meses. 3. Reflejo nauseoso. Se mueve el objeto ] estimulante dentro de la boca, llevandolo de adelante hacia atras sobre [a lengua hasta que se estimule el reflejo nauseoso (presentando néuseas). Este reflejo existe desde que nace y persiste durante toda la vida; en parte, dicho reflejo es protector de | os alimentos liquidos para la deglucisn.143 4, Vocalizacién, La ausencia de vocalizacién indica anormalidad en un lactante, ya que habitualmente comienzan a vocalizar a la s¢ptima semana de vida extrauterina. Cuando un nifio presenta alteraciones psicomotoras no desarrollara variedad de sonidos, Por tanto, st: | Ilanto tiende a ser anormal. §. Tono bucal. Un nifio espéstico presenta hipertonia en los mtisculos periorales. La lengua L puede efectuar espasmos ténicos intermitei | 6. Alimentacién, Frecuentemente la conducta alimentaria del nifio con lesién cerebral presenta | alteraciones desde el nacimiento. A continuacion se describe la aplicacién de las técnicas para el manejo de la cavidad oral. | Desensibiliz | a cabo mediante masajes en forma circular | y firme sobre la cara interna y externa de | ambas encias, y por tiltimo sé realizara un leve | rozamiento con las yemas de los dedos en los | misculos masticatorios partiendo desde ambas | comisuras hacia los pémulos durante | 203 min de las mucosas. Se lleva Inhibicion del reflujo nauseoso. Se inhibe | rozando suavemente la cara interna y externa de las encias, parte superior y bordes laterales de Ia lengua, Ademis, se coloca un objeto estimulante en la parte media superior de la engua con ligera presion de la misma durante 203 min. Lateralizacién de la lengua. Los m. de la lengua aparecen mediante algiin estimulo | que esté directamente dentro de la boca. i ‘También es conveniente poner alguna sustancia | de sabor agradable en los labios.144 Técnicas de succion Se estimulan los musculos periorales a través de masaje suave, principalmente en el miisculo orbicular de los labios Técnicas de deglucion _ Se efectian movimientos de flexién y extensién de cuello antes de la alimentacién para relajar los musculos de la faringe. Entrenamiento de la masticacion Se estimula durante cinco minutos circularmente presionando ligeramente a los musculos temporales, maseteros y periorales. | en — ipa Sei easel Nota: Por periodos se puede aplicar hielo, el cual reduce Ia espesticidad de Ia lengua y de la boca, facilitand asi el lenguaje. Las ventajas y desventajas del método son las siguientes: Ventajas a) Hay estimulacién de esteroceptores, b) Se realiza manejo de estimulacion de la cavidad oral. 6) Existe correlacién con las funciones vitales. d) Seda soniees a nivel de los sentidos (auditivo, visual, olfato, gusto y tacto).145 MaNgjO.DE LA CAVIDAD ORAL e) Se aplica en nifios y adultos. f) Se usa en casos centrales 0 periféricos. 8) Es de bajo costo y no requiere instalaciones complejas. Desventajas a) No hay secuencia con los patrones motores y el desarrollo. 6) Por ensayo y error, no existen estudios comparativos.