Você está na página 1de 2

FORMULRIO DE DECLARAO DE BENS E VALORES - Referncia 20

NOME:
RG: UF: CPF:

DADOS DE IDENTIFICAO DO DEPENDENTE


NOME:
RG: UF: CPF:

DADOS DOS BENS E VALORES


ITEM CDIGO DISCRIMINAO VALOR






















TOTAL

QUANTIDADE DE DEPENDENTES COM INFORMAO DE BENS E VALORES:

DECLARAO DO SERVIDOR

Declaro, sob as penas da Lei, que as informaes aqui prestadas so verdadeiras, autorizando
a administrao a proceder a digitao das informaes constantes neste formulrio, bem
como as informaes anuais posteriores que atualizaro a presente, resguardando o sigilo
destas.

EM //20 _______________________________________

CDIGOS DE RELAO DE DEPENDNCIA


11 Companheiro(a) ou cnjuge 31 Pais, avs e bisavs
21 Filho(a) ou enteado(a) 99 Outros
24 Irmo(a), neto(a)

CDIGOS DE BENS
IMVEIS CRDITOS E POUPANA VINCULADOS
Cd. Descrio Cd. Descrio
1 Prdio residencial 51 Crdito decorrente de emprstimo
2 Prdio comercial 52 Crdito decorrente de alienao
3 Galpo 53 Plano PAIT e caderneta de peclio
11 Apartamento 54 Poupana p/ construo ou aquisio de bem imvel
12 Casa 59 Outros
13 Terreno DEPSITOS VISTA E NUMERRIO
14 Terra nua 61 Depsito bancrio em conta corrente no Pas
15 Sala ou conjunto 62 Depsito bancrio em conta corrente no exterior
16 Construo 63 Dinheiro em espcie moeda nacional
17 Benfeitorias 64 Dinheiro em espcie moeda estrangeira
18 Loja 69 Outros
19 Outros FUNDOS
BENS MVEIS 71 Fundo de Investimento Financeiro - FIF
Veculo automotor terrestre: caminho, Fundo de Aplicao em Quotas de Fundos de
21 72
automvel, moto, etc. Investimento
22 Aeronave 73 Fundo de Capitalizao
23 Embarcao Fundo de Aes, inclusive carteira livre e Fundo
74
Bem relacionado com o exerccio da atividade de Investimento no exterior
24
autnoma 79 Outros
Jia, quadro, objeto de arte, de coleo, OUTROS BENS E DIREITOS
25
antiguidade, etc. 91 Licena e concesso especiais
26 Linha telefnica 92 Ttulo de clube e assemelhado
29 Outros 93 Direito de autor, de inventor e de patente
PARTICIPAES SOCIETRIAS 94 Direito de lavra e assemelhado
Aes (inclusive as provenientes de linha 95 Consrcio no contemplado
31
telefnica) 99 Outros
32 Quotas ou quinhes de capital
39 Outros
APLICAES E INVESTIMENTOS
41 Caderneta de poupana
45 Aplicao de Renda Fixa (CDB, RDB e outros)
46 Ouro, Ativo Financeiro
47 Mercados Futuros, de Opes e a Termo
49 Outros