Embriologic, apendicele cecal se shieaz ctre sfrsitul sptmnii
a 5-a de via intrauterin.
n aceeai perioad ncepe i diferenierea intestinului gros de cel
subire, odat cu debutul rotaiei ansei intestinale primitive.
Astfel, cecul si apendicele vermifor, iniial localizate la stnga
planului sagital, migreaz spre fosa iliac dreapt, unde ajung n luna a asea de dezvoltare intrauterin,urmnd ca partea ascendent a colonului s se realizeze prinderea mezenterului comun contactnd relaiile de la natere (fascia de coalecen Toldt).
Lipsa complet de rotaie a intestinului primitiv, asociat de obicei
i cu alte anomalii de poziii, caracterizeaz aa-numitul situs inversus.
Anomaliile de poziie ale zonei ceco-apendiculare pot rezulta i ca
urmare a defectelor de acolare pariel. Acestea fac posibil prezena cecului i a apendicelui n toat zona cuprins intre ficat i fosa iliac dreapt.
De asemenea, prezena unui mezocolon lung sau lipsa de acolare
dorsal conduc la o mobilitate anormal a cecului si a apendicelui cu apariia unor localizri variate ale organului. Morfologic, apendicele vermifor este un organ de aspectul unui sac cilindric, cu o lungime cuprins, in medie ntre 7-12 cm i un diametru de 4-8 mm, situat cu baza la nivelul cecului, sub valvula ileo cecal la locul de ntlnire al celor trei tenii (reper anatomic si chirurgical).
Vascularizaia apendicelui provine din artera mezenteric
superioarprin ramura ileo-biceco-apendicular care, la nivelul mezoului, d ramura apendicular. n aproximativ 50% din cazuri exist i o arter apendicular accesorie.
Venele, satelite arterelor, se grupeaz n venele ileo-colice cu
vrsare in vena mezenteric superioar i implicit n teritoriul portal, ceea ce explica gravele dar, din fericire rarele cmplicaii, de tipul pileflebite (tromboza venei porte) i abceselor hepatice consecutive unei apendicite acute, n special postoperator. Drenajul limfatic urmeaz direcia centripet prin ganglionii ileo- cecali, situai n unghiul ceco-apendicular i cei pericecali, staiile ulterioare fiind reprezentate de ganglionii mezenterici superiori i, respectiv, cei duodeno-pancreatici.
Inervaia vegetativ a apendicelui vermiform provine din plexul
mezenteric superior.
Apendicele vermiform poate prezenta o multitudine de
poziii.Poziia considerat normal a apendicelui este cea descendent-terminal (aproximativ 30% din cazuri). Cnd cecul are o mobilitate anormal sau este excesiv de lung, apendicele se poate gsi sub linia numit (poziie pelvin).
Sistematizarea lui Dimitrie Gerota rmne cea mai util,
aceasta clasificnd poziiile apendicelui n patru grupe, fiecare cuprinznd trei poziii orare. n cadrul acestei sistematizri:
-poziia normal este cea corespunztoare orelor 7-6-5.
-poziia latero-intern cu apendicele situat pre- sau retroileal
-poziia ascendent cuprinde orele 11-12-1.Tot in grupa poziiilor
ascendente este inclus i poziia retrocecal(cea mai frecvent anomalie topografic a apendicelui).
Histologic apendicele vermiform prezint patru tunici: seroas
(peritoneul ceco-apendicular), muscular (fibre musculare longitudinale), submucoas i mucoas (conine un numar mare de foliculi limfatici).
Foliculii limfatici de la nivelul apendicelui cresc in numr pn la
un maxim de 200 ntre 12 i 20 ani, dup 30 de ani numrul lor scznd la mai puin de jumatate.Uneori dispar complet dupa 60 de ani,printr-un proces de nlocuire cu esut fibroconjunctiv.
Apendicele vermiform face parte din sistemul imuno-secretor al
intensitului, sistem care ncadreaza zonele productoare de imunoglobuline sub numele de G.A.L.T (Gut Associated Lymphoid Tissues), imunoglobuline cu rol esenial n protecia mediului interior al organismului. Dei apendicele face parte din acest sistem, el nu este indispensabil, apendicectomia nedeterminnd vreun efect imunologic detectabil.
Etiologie
Infecia microbian este principala cauz a apendicitei acute. De
la nivelul foliculilor limfatici infecia se propag la toate straturile peretelui, iar n formele complicate depete peretele apendicului. Cei mai frecveni ageni patogeni incriminai n etiologia apendicitei acute provin din lumenul colic i sunt Escherichia coli, Streptococcus viridans, Bacteroides i Pseudomonas.
Sunt descrise trei teorii care incrimineaz rolul unor factori
favorizani care au rol n apariia unei apendicite acute. Teoria enterogen. Factorii favorizani (coproliii i corpii strini) sunt cei care obstrueaz sau ngusteaz lumenul apendicului. Acetia creeaz staz n peretele apendicelui (favorizeaz proliferarea microbian) i pot produce leziuni mecanice asupra mucoasei apendicelui, leziuni care reprezint poart de intrare spre foliculii limfatici.
Teoria hematogen. Factorii patogeni ajung la apendice pe cale
sanguin de la alt focar infecios.
Teoria vascular incrimineaz rolul ischemiei de la nivelul
peretelui. Ea poate aprea n situaia unei tromboze de arter apendicular sau n cazul unor cuduri ale apendicelui.
Morfopatologie
n funcie de virulena microbian i de ceilali factori implicai n
patogenia apendicitei acute se disting trei forme anatomo- patologice.
Apendicita acut cataral este caracterizat prin inflamaia
mucoasei si submucoasei.Macroscopic apare congestie si edem apendicular cu reeaua vascular evident,roie-violacee. Poate coexista i o reacie seroas cu prezena de lichid pericecal. Mucoasa apare ngroat, cu zone de esut sntos intercalate cu zone de edem i congestie. Procesul este localizat mai frecvent n partea distal a apendicelui. Congestia i edemul, ca i neutrofilele care se regsesc iniial sunt nlocuite de un infiltrat celulu-plasmatic cu apariia ulterioar a proliferrii fibroase, exsudatul organizndu-se. Rezultatul este un perete apendicular ngroat la nivelul submucoasei i seroasei, cu rare celule limfoide i, uneori cu obliterarea completa a lumenului.
Apendicita acut flegmonoas se caracterizea printr-un apendice
turgescent, friabil, rou-violaceu, deseori cu vrful mai gros (limba de clopot), cu lichid de reactive. Mezoapendicele este infiltrate i friabil cu adenopatie prezent. Apar falsele membrane. Histologic, lumenul este ocupat de coprolite i puroi, peretele este edemaiat, congestive, cu reactive neutrofil important, cu focare supurative cu distrucia mucoasei i a esutului limfatic. Celulele mezoteliale sunt umflate i exist exsudat fibrinopurulent periapendicular.
Apendicita acut gangrenoas se caracterizeaz prin leziuni
ischemice i de tromboz venos i arterial, cel mai frecvent cu asocierea germenilor anaerobi n etiopatogenie. Organul ia aspect de frunz veted, far luciu, cu edema la mezoului i lichid intraperitoneal fetid. Perforaia poate apare n zonele de infarct conducnd la peritonit. Rareori, emboli septici din venele trombozate pot disemina pe care portal, determinnd pileflebit sau abcese hepatice.