CEMIC UNIDAD de SALUD MENTAL

EPICRISIS

NOMBRE: PETER PEREIRA

DOCUMENTO IDENTIDAD: P L5417673
EDAD: 33 AOS
SEXO:
ESTADO CIVIL: SOLTERO
OCUPACION: SERVICIOS GENERALES DE UN CRUCERO
NATURAL DE: INDIA
RESIDENTE:
PROCEDENTE
DIRECCION:
TELEFONOS:
PERSONA DE CONTACTO:
CORREO ELECRONICO:
EPS:
FECHA DE INGRESO: 2015/09/12
DIAGNOSTICO DE INGRESO:
FECHA DE EGRESO:
DIAGNOSTICO EGRESO:

DATOS CLINICOS:
Paciente con historia de trastorno mental de 27 aos de evolucin, cuando present por
primera vez episodio caracterizados por exaltacin del estado de nimo, y sntomas
psicticos; desde entonces, historia de mltiples recadas que han requerido por la
gravedad internamiento para su manejo. El cuadro clnico actual data aproximadamente
de 15 das, se caracteriza por ocasional lenguaje incoherente, cambios del humor, con
predominio de la hipertmia, irritabilidad, hostilidad, ideas hipocondriacas. Durante los
ltimos tres meses viene presentando crisis de angustia que limita su funcionamiento
social y familiar.

EXAMEN MENTAL INGRESO: paciente quien a su ingreso se encuentra vestida

adecuadamente para la ocasin, marcadamente ansiosa; consciente; orientada en tres
esferas; niega alucinaciones; estado de animo fondo ansioso, irritable; afecto inadecuado;
pensamiento ilgico, curso rpido con ideas delirantes primarias de contenido referencial,
e ideas hipocondriacas; conducta motora: hipobulia; lenguaje incoherente; juicio y
raciocinio debilitados, introspeccin y prospeccin negativas.

EXAMEN FISICO:

ANALITICA LABORATORIO:

IMAGENOLOGA:

PSICOMETRIA:

EVOLUCINES:
Da 15/06/11 Mas agitada, delirante, suspicaz
Da 16/06/11 Llegan resultados de la analtica de laboratorio: muestra campos llenos de
leucocitos y bacterias 4 cruces en orina, resto de exmenes cuadro hemtico, glicemia
en lmites normales, VRL no reactivo. Intranquila, no durmi anoche, estuvo irritable
Da 17/06/11 Tenaz, hiperbulica, insistente con su salida
Da 18/06/11 Continua irritable, demandante, desafiante poco sueo
Da 19/06/11 En el anlisis de hoy poca respuesta al esquema propuesto, se proyecta
cambios en el esquema teraputico: ver nuevas rdenes mdicas.
Da 20/06/11 Estacionaria

Cabrero calle real N 4262 - Pbx: 6932519 3135745257 - 3135320705

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Da 21/06/11 Hipertmia, delirante, involucra al equipo teraputico en su delirio
referencial
Da 22/06/11 Menos irritable, se observa megalomanaca y prepotente
Da 23/06/11
Da 24/06/11
Da 25/06/11.
Da 26/06/11
Da 27/07/11
Da 28/06/11
Da 29/06/11
Da 30/06/11
Da 01/07/11
Da 02/07/11
Da 03/07/11
Da 04/07/11
Da 05/07/11
Da 06/07/11
Da 07/07/11.

INTERVENCIONES PSICOTERAPEUTICAS
Particip activamente en 1 terapia grupal semanal; asisti a dos sesiones semanales de
terapia ocupacional; se realizaron tres intervenciones psicoteraputicas individuales por
semana.

TRATAMIENTO PSICOFARMACOS:
A su ingreso se le instaura el siguiente tratamiento:
Clonazepam tableta 2mg va oral 1-1-1
Clozapina tableta 25 mg va oral 0-0-1
Midazolam ampolla 5 mg IM en caso de agitacin
El da 13/06/11 se suspende Clozapina y se agrega Quetiapina tableta 25mg en dosis de
50 mg/da.
El da 15/06/11 se aumenta dosis de Quetiapina a 150 mg/da.
El da 17/06/11 se aumenta dosis de Quetiapina a 200 mg/da para mejorar patrn de
sueo.
El da 20/06/11 se agrega anti psictico atpico Invega tableta 6 mg va oral dosis de 6
mg/da, y se pone primera dosis de Invega IM.
El da 21/06/11 se aumenta dosis de Quetiapina a 400 mg/da
El da 22/06/11 se disminuye dosis de Quetiapina a 300 mg/da y se suspende Invega
tableta va oral
El da 24/06/11 se ajusta dosis de Quetiapina a 300 mg/da
El da 28/06/11 se agrega Clozapina tabletas 25mg via oral /en dosis 25mg da; Invega
tab 6mg vo/da y se suspende Quetiapina.
El da 30/06/11 se disminuye dosis de Invega a 3mg v.o./da
El da 05/07/11 se suspende tratamiento con Invega v.o
El da 07/07/11 se agrega Fluoxetina en dosis de 20mg va oral/da y se disminuye dosis
de Clonazepam a 4mg vo/da

TRATAMIENTO PATOLOGAS MDICAS:

Omeprazol capsulas 20 mg va oral: 1 0 0
Levo-tiroxina tabletas 50 mg va oral: 1 0 0
Carbonato de calcio tabletas 600mg va oral: 0 1 0
cido flico tabletas 1mg va oral: 0 1 0

EXAMEN MENTAL EGRESO: paciente quien a su egreso se encuentra estable, tranquila;

consciente; orientada en tres esferas; niega alucinaciones; estado de animo eutimico;
afecto sintnico, mal modulado; pensamiento ilgico, curso rpido con ideas delirantes

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primarias de contenido referencial, e ideas hipocondriacas; conducta motora: hipobulia;
lenguaje incoherente; juicio y raciocinio debilitados, introspeccin y prospeccin
negativas.

DE ALTA CON EL SIGUIENTE PLAN TERAPUTICO:

1. ALPRAZOLAM (1) UNA TABLETA 0.25 MG POR VA ORAL TRES VECES AL DA (8AM-2PM-
8AM)
2. QUETIAPINA XR 50 MG (1) UNA TABLETA LIBERACIN PROLONGADA POR VA ORAL 50
MG A LAS 5:00 PM
3. VALCOTE (1) UNA TABLETA 250 MG, VIA ORAL TRES VECES AL DA (8AM -2PM -8AM)
4. RISPERIDONA (1) UNA TABLETA DE 2 MGS, VIA ORAL NOCHES (8PM)

RECOMENDACIONES:
NO SUSPENDER LA MEDICACIN NI HACER CAMBIOS EN LA MISMA SIN
AUTORIZACIN MEDICA
NO INGERIR ALCOHOL O CUALQUIER OTRO TIPO DE SUSTANCIAS PSICOACTIVAS
NO TRASNOCHAR
ASISTIR A CONTROL PERIDICOS SEGN LO ESTABLECIDO POR EL MDICO
PSIQUIATRA
SIGNOS DE ALARMA

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NOMBRE FIRMA Y CODIGO DEL MEDICO

Atendido por el equipo teraputico de CEMIC, bajo la direccin del DR CHRISTIAN

AYOLA GOMEZ psiquiatra director de la clnica psiquitrica CEMIC.
christianayolagomez@yahoo.es

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