GOBIERNO PROCESO CAS N

REGIONAL 002-2017-
PUNO GR.PUNO/CE

ANEXO 01

SOLICITO: Inscripcin al Proceso de Seleccin

de Personal para Contratacin
Administrativa de Servicios

SEOR:
PRESIDENTE DE LA COMISION EVALUADORA
GOBIERNO REGIONAL PUNO

Yo, Lilia Carmen Pari Mancha Identificado (a)

con DNI N 41652455 con domicilio en Av.
Ferrocarril N 2226 Urb. Santa Adriana
Juliaca, ante usted digo:

Que habindome enterado de la Convocatoria Publica Proceso CAS N 002

2017-GR.PUNO/CE del Gobierno Regional de Puno, solicito se me inscriba
como postulante a la posicin vacante nmero 39 del cargo / puesto de:
Asistente Administrativo - Puno, de la Unidad Orgnica: Direccin
Regional de Trabajo y Promocin del Empleo

Cumpliendo con los requisitos solicitados en el Perfil de la posicin a la cual

postulo, presento los documentos requeridos para la evaluacin
correspondiente.
Adjunto:
1. Ficha de postulante (anexo 02)
2. Declaracin Jurada para Bonificacin (anexo 03)
3. Declaracin Jurada de Incompatibilidad, Nepotismo y otros (anexo 04)
4. 2 Copias simples del DNI.
5. Certificacin del Registro nico del Contribuyente (RUC) emitido por la SUNAT.
6. Curriculum vitae documentado debidamente firmado y foliado.

POR LO EXPUESTO:
Solicito admitir mi solicitud.

Puno, 24 de marzo del 2017

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Firma del solicitante.............................

DNI N 41652455

ANEXO 02

FICHA DE POSTULACION

La informacin contenida en el presente documento tiene carcter de Declaracin

Jurada, para lo cual el Gobierno Regional de Puno, tomar en cuenta la informacin en
ella consignada. Si el postulante omite u oculta informacin y/o consigna informacin
falsa ser excluido del proceso de seleccin.

1. DATOS PERSONALES

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES

PARI MANCHA LILIA CARMEN

EDAD ESTADO CIVIL
LUGAR DE NACIMIENTO FECHA DE NACIMIENTO
DEPARTAMENTO /
PROVINCIA DISTRITO (DA) (MES) (AO)
34 SOLTERA
PUNO JULIACA 09 12 1982
SEXO DOCUMENTOS
F M N DNI N RUC N BREVETE

X 41652455 10416524551
DOMICILIO ACTUAL

DIRECCIN N/ LT/MZ DPTO. PROVINCIA DISTRITO

SAN
AV. FERROCARRIL 2226 PUNO JULIACA
ROMAN
TELFONOS / CORREO ELECTRONICO
FIJO CELULAR DIRECCION DE CORREO ELECTRONICO
935204002 Lilicar_p_m@hotmail.es

2. FORMACION EDUCATIVA (Seale la especialidad y el nivel acadmico mximo que haya obtenido)

TIPO AO DE AO DE ESPECIALIDAD O CENTRO DE

NIVEL ACADMICO
FORMACION INICIO TERMINO PROG. ACADMICO ESTUDIOS
ALCANZADO (*)
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UNIVERSIDAD
UNIVERSITAR ANDINA NESTOR
GRADO DE BACHILLER 2010 2015 CIENCIAS CONTABLES
IA CACERES
VELASQUEZ
PROFESIONAL
TECNICO EN ISTP MANUEL
TECNICA TITULADO 2000 2002
COMPUTACION E NUEZ BUTRON
INFORMATICA
SECUNDARIA

(*) Ver tabla segn anexo adjunto

MRITO OBTENIDO

NIVEL ACADMICO ALCANZADO TERCIO SUPERIOR QUINTO SUPERIOR OTROS (detalle)

UNIVERSITARIA

TECNICA

INFORMACIN RESPECTO A COLEGIATURA

CONDICIN
COLEGIO PROFESIONAL NRO. COLEGIATURA
A LA FECHA (1)

(1) Habilitado o No Habilitado

ESTUDIOS DE POST GRADO (Maestra, Doctorado, Certificaciones, Diplomados,

Especializaciones u otros)
FECHA
DESCRIPCIN INSTITUCIN CERTIFICADORA CERTIFICACIN
(MES) / (AO)

3. CAPACITACIN OBLIGATORIA REQUERIDA De acuerdo a los requisitos sealados en

la convocatoria.

FIN HORAS
INICIO
(dd/mm/aa) LECTIVA CURSO/EVENTO ENTIDAD
(dd/mm/aa)
S
28 Tabla de Negocios
15/09/2014 19/09/2014 20 COFIDE
MYPE
I Seminario Regional Universidad Andina
16/07/2014 17/07/2014 40 Gestin y Tributacin Nstor Cceres
Aduanera Velsquez
3 Semana de Investigacin Universidad Andina
11/11/2013 15/11/2013 crdit y Publicacin de Trabajos Nstor Cceres
os Intelectuales Velsquez
Universidad Andina
II Congreso Internacional Nstor Cceres
05/12/2012 07/12/2012 de tributacin y Finanzas Velsquez
Congreso
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XXI Congreso Regional

del Sur de Estudiantes de Universidad Andina
01/07/2012 07/07/2012 Ciencias contables y Nstor Cceres
Financieras Velsquez

I Congreso Internacional Universidad Andina

27/10/2011 29/10/2011 de Tributacin y Nstor Cceres
Finanzas Velsquez
Jornadas Universidad Andina
05/2011 07/2011 30 Deontol Nstor Cceres
gicas Velsquez
Innovaciones Contables
en el SIAF y aplicaciones Universidad Andina
contables en el EXCEL, Nstor Cceres
13/06/2011 27/06/2011 60
informtica para los Velsquez
negocios
Contexto de la
Educacin de Calidad en
el Per y las Nuevas UNIVERSIDAD JOSE
18/09/2010 23/09/2010 120
Tecnologas CARLOS MARIATEGUI
SINEACE/IPEBA .
Capacitacin Los Andes Escuela de
05/04/2010 11/04/2010 60 Administrativa Gastronoma y Turismo
Instituto Nacional de
Desempeando el cargo Estadstica e Informtica
19/10/2007 21/10/2007 Empadronador Urbano Censos Nacionales 2007:
XI DE POBLACION Y VI DE
VIVIENDA
4. CONOCIMIENTOS ESPECIALIZADOS: De acuerdo a los requisitos sealados en la
convocatoria

CONOCIMIENTO

1. CERTIFICADO DE CAPACITACIN: De secretariado ejecutivo computarizado

Centro de Educacin Ocupacional Horacio Cevallos Gmez de Juliaca MODALIDAD
BSICO con una duracin de 120 horas.
2. CERTIFICADO DE CAPACITACIN: Redes y conectividad Servicio Nacional de
Adiestramiento en Trabajo Industrial (SENATI) con una duracin de 25 horas.
5. CONOCIMIENTOS INFORMATICOS: De acuerdo a los requisitos sealados en la
convocatoria

BASICO INTERMEDI AVANZADO

CONOCIMIENTOS
O
1. EXCEL (hoja de clculo) x
2. SIAF (Sistema Integrado de Administracin X
Financiera)
3. PDT (Programa de Declaracin Telemtica) X
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4. C34 (Sistema Integrado de Contabilidad Financiera

6. IDIOMAS: De acuerdo a los requisitos sealados en la convocatoria (marque con un aspa el nivel
mximo alcanzado)

BASICO INTERMEDI AVANZADO

IDIOMA
O
1. INGLES X
2.

7. EXPERIENCIA LABORAL: De acuerdo a los requisitos sealados en la convocatoria.

NOMBRE DE LA ENTIDAD: P&S Consultores y Constructores SAC

rea: GERENCIA Y CONTABILIDAD
Tiempo de servicios: 10
Cargo: ASISTENTE DE CONTABILIDAD meses

Funciones:Recepcionar los documentos que ingresan por

mesa de partes para su distribucin.
Brindar apoyo contable al rea de Administracin y Finanzas
de la inmobiliaria. Inicio: (mes y ao): 01 /
02 /2014
Apoyar en el archivo de la documentacin contable y
administrativa en forma correlativa.
Administrar la correspondencia del rea.
Orientar al pblico en general para que realice diversos Fin: (mes y ao): 30 /
trmites en la constructora. 11 /2014

Modalidad de contratacin: Locacin de Servicios

Remuneracin o
Motivo de Retiro: termino de contrato Retribucin: S/.
1000.00
Telfono Oficina: 051-
Nombre y cargo del Jefe: Mara Alejandra Gonzales Bazan
600183

NOMBRE DE LA ENTIDAD: Universidad Jos Carlos Maritegui Convenio Asociacin

Amauta

rea: Gerencia
Tiempo de servicios: 1
Cargo: Secretaria ao 1 mes

Funciones:Atencin al pblico, otorgar informacin a los

alumnos sobre vacantes, carreras profesionales y matriculas Inicio: (mes y ao): 14 /
09 /2009
en cada semestre.
Elaborar oficios dirigidos a la Sede Central de la universidad
de Moquegua a fin de gestionar lo encomendado por la
Asociacin Amauta Juliaca.
Recepcionar los documentos que ingresan por mesa de
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partes para su distribucin.

Apoyar en el registro, clasificar por materia los
documentos, realizar el foliado y rotulado de las cartulas y
la ubicacin de la documentacin recibida para facilitar la
localizacin de los documentos, velar por su conservacin.
Orientar al pblico en general para que realice diversos
trmites en la Universidad Jos Carlos Maritegui.
Ejecutar llamadas telefnicas a docentes para consolidar Fin: (mes y ao): 14 /10 /
horas en el dictado de clases presenciales, y 2010

Dems actividades que asigne el jefe inmediato.

Modalidad de contratacin: Permanente

Remuneracin o
Motivo de Retiro: Extincin de la asociacin Retribucin: S/.
900.00
Telfono Oficina: 051-
Nombre y cargo del Jefe: Carol Roxana Laura Mamani
322947

NOMBRE DE LA ENTIDAD: Unidad De Gestin Educativa Local San Romn

rea: Gestin Pedaggica
Tiempo de servicios: 8
Cargo: Secretaria meses

Funciones: Registro de inscripcin para el colegio de

profesores, revisin de nominas de matrcula de educacin
inicial, revisin de actas y elaboracin de documentos de
Inicio: (mes y ao): 24 /
finalizacin del ao escolar acadmico, as como trabajos de 04 /2006
coordinacin interna con las reas gestin institucional,
gestin administrativa y labores encomendadas por esta
superioridad.
Fin: (mes y ao): 31 /12 /
2006
Modalidad de contratacin: determinado
Remuneracin o
Motivo de Retiro: termino de contrato Retribucin: S/.
900.00
Nombre y cargo del Jefe: Jorge Rocha Caldern Telfono Oficina:
De requerir mayor espacio deber consignar la informacin en una hoja adicional.

DATOS ADICIONALES:
Tiene familiares directos* dentro del Cuarto Grado de Consanguinidad y Segundo
de Afinidad trabajando en el Gobierno Regional de Puno?
SI ( ) Seale nombre y parentesco
NO ( X )
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* Cnyuge o Conviviente/ Padre Madre/ Hijos/ Hermanos/ Nietos/ Abuelos/ Tos Hnos. de Padres/ Sobrinos Hijos
de Hnos./ Primos Hermanos/ Padrastro Madrastra/ Hijastros/ Suegros/ Yernos Nueras/ Hermanastros/
Cuados.

Se encuentra usted comprendido dentro del registro de deudores alimentarios

morosos, de acuerdo a la Ley N 28970? ( X ) NO
( ) SI

Suscribo el presente Declaracin Jurada, en seal de conformidad con los

datos consignados.

Fecha
FIRMA 2 0 201
4 3 7
DNI. N 41652455

ANEXO 03

DECLARACION JURADA PARA BONIFICACION

Yo, Lilia Carmen Pari Mancha identificado (a) con D.N.I. N 41652455,
mayor de edad, de estado civil soltera, de profesin Bachiller en Ciencias
Contables, a efectos de cumplir con los requisitos de elegibilidad para
desempearme como Asistente Administrativo Puno en Direccin
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Regional de Trabajo y Promocin del Empleo , manifiesto con carcter de

DECLARACION JURADA lo siguiente:

BONIFICACION POR DISCAPACIDAD

(Marque con una X la respuesta)

PERSONA CON DISCAPACIDAD SI NO

Usted es una persona con discapacidad con lo establecido
en la Ley N 27050, Ley General de la persona con
x
Discapacidad, y cuenta con la acreditacin
correspondiente de discapacidad emitida por el CONADIS.

BONIFICACION POR SER PERSONAL LICENCIADO DE LAS FUERZAS ARMADAS

(Marque con una X la respuesta)

PERSONA LICENCIA DE LAS FUERZAS ARMADAS SI NO

Usted es una persona Licenciada de las Fuerzas Armadas,
de conformidad de lo establecido en la Resolucin de
Presidencial Ejecutiva N 61-2010-SERVIR/PE, que
establece criterios para asignar una bonificacin en
concursos para puestos de trabajo en la Administracin x
Pblica en beneficio del personal Licenciado de las Fuerzas
Armadas, y cuenta con el documento oficinal emitido por
la autoridad competente acreditando su condicin de
licenciado.

Puno , 24 de marzo del 2017

FIRMA

DNI N 41652455

ANEXO 04

DECLARACION JURADA

Yo, Lilia Carmen Pari Mancha identificado (a) con D.N.I. N 41652455 y
con domicilio en Av. Ferrocarril N 2226 DECLARO BAJO JURAMENTO LO
SIGUIENTE:
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INCOMPATIBILIDAD
No tener impedimento de contratar con el Estado en la modalidad de
Contratacin Administrativa de Servicios, ni estar dentro de las prohibiciones
e incompatibilidades sealadas en el artculo 4 del Reglamento del Decreto
Legislativo N 1057 y el Decreto Supremo N 019-02-PCM (1) .

NEPOTISMO
No tener grado de parentesco hasta el cuarto grado de consanguinidad,
segundo de afinidad y por razn de matrimonio con los funcionarios de
direccin y/o personal de confianza del Gobierno Regional Puno, que gozan
de la facultad de nombramiento y contratacin de personal, o tengan
injerencia directa o indirecta en el proceso de seleccin.
La presente Declaracin Jurada para prevenir casos de Nepotismo, la presento
dentro del marco de la Ley N 26771, y su Reglamento aprobado por Decreto
Supremo N 021-2000-PCM, modificado por el Decreto Supremo N 034-2005-
PCM.

ANTECEDENTES PENALES Y POLICIALES

No tener antecedentes penales ni policiales
REGIMEN PENSIONARIO
Elijo el siguiente rgimen de pensiones:
Sistema Nacional de Sistema Privado de Integra
Pensiones
Pensiones Pro Futuro x

Habitat
CUSPP N 602920LPMIC2
Prima

Nota:
(1) Establece prohibiciones e incompatibilidades de funcionarios y servidores pblicos, as como de las personas
que presten servicios al Estado bajo cualquier modalidad contractual.

Puno , 24 de marzo del 2017

FIRMA
DNI N 41652455

Anexo de Tablas
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Nivel Educativo

N DESCRIPCIN
01 SIN EDUCACIN FORMAL
02 EDUCACIN ESPECIAL INCOMPLETA
03 EDUCACIN ESPECIAL COMPLETA
04 EDUCACIN PRIMARIA INCOMPLETA
05 EDUCACIN PRIMARIA COMPLETA
06 EDUCACIN SECUNDARIA INCOMPLETA
07 EDUCACIN SECUNDARIA COMPLETA
08 EDUCACIN TCNICA INCOMPLETA
09 EDUCACIN TCNICA COMPLETA
EDUCACIN SUPERIOR (INSTITUTO SUPERIOR, ETC)
10 INCOMPLETA
EDUCACIN SUPERIOR (INSTITUTO SUPERIOR, ETC)
11 COMPLETA
12 EDUCACIN UNIVERSITARIA INCOMPLETA
13 EDUCACIN UNIVERSITARIA COMPLETA
14 GRADO DE BACHILLER
15 TITULADO
16 ESTUDIOS DE MAESTRA INCOMPLETA
17 ESTUDIOS DE MAESTRA COMPLETA
18 GRADO DE MAESTRA
19 ESTUDIOS DE DOCTORADO INCOMPLETO
20 ESTUDIOS DE DOCTORADO COMPLETO
21 GRADO DE DOCTOR