TIPO PLAN INDIVIDUAL X GRUPAL N FOLIO FUN

Identificacin del ANEXO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO PF-77 GOLDEN TABANCURA 1114 5719
GTC1114

OFERTA PREFERENTE (*) LIBRE ELECCION (**)

TOPE MAXIMO TOPE MAXIMO
AO AO
TOPE DE TOPE DE
PRESTACIONES % DE BONIFICACION
BONIFICACION
COPAGO FIJO CONTRATO % DE BONIFICACION
BONIFICACION
CONTRATO
POR POR
BENEFICIARIO BENEFICIARIO

HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA

Da Cama 4.00 UF
Da cama cuidados intensivos o coronarios 6.70 UF
Da cama cuidados intermedios 5.70 UF
Da cama Sala Cuna 2.10 UF
Da cama Incubadora 4.60 UF
Sin Tope
Da cama Transitorio y Observacin 1.90 UF
Derecho Pabelln 4.92 AC
80% en Clnica Tabancura en Habitacin Individual
Exmenes de Laboratorio 80%
Estndar, Sin Tope
Imagenologa 2.55 AC
Kinesiologa Sin Tope
14.00 UF
Medicamentos 28.00 UF
por evento
8.00 UF por
Materiales e Insumos Clnicos 16.00 UF
evento
10.00 UF
Quimioterapia 100.00 UF
por ciclo
Procedimientos 2.55 AC
Honorarios Mdico Quirrgicos (HMQ) 80% con Mdicos staff en convenio Clnica 8.00 AC
80% Sin Tope
Visita por Mdico Tratante Tabancura e Integramdica, Sin Tope 0.45 UF
Visita por Mdico Interconsultor 0.45 UF
Prtesis, Ortesis y Elementos Osteosntesis 3.55 AC 21.00 UF
Sin Cobertura Preferente 80%
Traslados Mdicos 1.55 AC 1.60 UF
AMBULATORIAS
Copago Fijo 0.23 UF con Mdicos staff en
Consulta Mdica 0.45 UF
convenio Clnica Tabancura e Integramdica
70% en Clnica Tabancura e Integramdica, Sin
Procedimientos 1.55 AC Sin Tope
Tope Sin Tope
Exmenes de Laboratorio 80% en Clnica Tabancura e Integramdica, Sin 1.55 AC
Imagenologa Tope 1.55 AC
65%
Radioterapia 80% en IRAM, Sin Tope 2.55 AC Sin Tope
Kinesiologa
2.05 AC 3.00 UF
Fonoaudiologa
Sin Cobertura Preferente
Atencin Integral de Enfermera y Nutricionista 1.55 AC 2.00 UF
Prtesis y Ortesis 2.55 AC 7.00 UF
Pabelln Ambulatorio
80% en Clnica Tabancura, Sin Tope 80% 3.00 AC
Box Ambulatorio Sin Tope Sin Tope
Honorarios Mdico Quirrgicos (HMQ) Igual a HMQ Hospitalario 80% 8.00 AC
Uno anual
Prestaciones Dentales (PAD) Sin Cobertura Preferente 100% 1.00 AC
por cdigo
Quimioterapia Igual a Quimioterapia Hospitalaria Igual a Quimioterapia Hospitalaria
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
Consulta Psiquitrica y/o Psicolgica 65% 0.35 UF 2.10 UF
Consulta Psiquitrica Hospitalaria 80% 0.40 UF 6.00 UF
1.00 UF por
Hospitalizacin por Enfermedad Psiquitrica Sin Cobertura Preferente 80% 25.00 UF
da
Hospitalizacin Domiciliaria
Ciruga Baritrica
25% de la Cobertura General
Copago Fijo 10.00 UF en Clnica Tabancura e
Ciruga Fotorrefractiva o Fototerapetica Sin Tope
Integramedica
OTRAS COBERTURAS
Lentes Opticos 65% 0.60 UF 0.60 UF
Sin Cobertura Preferente
Instrumental Robtico 80% 10.00 UF Sin Tope
Insumos y anestsicos en ciruga ambulatoria Igual a Materiales e Insumos Clnicos en Ciruga Mayor
Cobertura Internacional Igual a la cobertura nacional Libre Eleccin
Cobertura Adicional para Enfermedades
En listado Prestadores CAEC Red de Atencin L
Catastrficas
En Servicio de Urgencia de Clnica Tabancura, por atencin integral, URGENCIA SIMPLE: copago 1.00 UF y
ATENCIONES DE URGENCIA URGENCIA COMPLEJA: copago 2.10 UF
PRESTADORES DERIVADOS Clnica Dvila, Centro oftalmolgico Puerta del Sol y FALP
(*) Ver Notas Explicativas del plan de salud para la aplicacin de la Cobertura Preferente. (**) La forma y aplicacin de las coberturas se detalla en las Notas
Explicativas contenidas en el Anexo del Plan.
 Plan de Salud Complementario
Modalidad Prestadores Preferentes GOLDEN TABANCURA 1114

PRECIO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO

PRECIO BASE U.F COTIZACION LEGAL % TABLA N 21

TABLA DE FIJACIN DE PRECIOS DE SUSCRIPCIN Y MODIFICACIN AL NMERO DE BENEFICIARIOS

COTIZANTE COTIZANTE CARGA CARGA

GRUPOS DE EDAD
MASCULINO FEMENINO HOMBRE MUJER
0 a menos de 2 aos 2.00 2.00 2.00 2.00
2 a menos de 5 aos 0.90 0.90 0.90 0.90
5 a menos de 10 aos 0.70 0.60 0.70 0.60
10 a menos de 15 aos 0.60 0.60 0.60 0.60
15 a menos de 20 aos 0.80 0.90 0.80 0.90
20 a menos de 25 aos 0.80 1.40 0.80 1.00
25 a menos de 30 aos 0.90 2.30 0.90 1.80
30 a menos de 35 aos 1.00 3.10 0.90 2.30
35 a menos de 40 aos 1.20 2.70 0.90 2.00
40 a menos de 45 aos 1.30 2.20 0.90 1.50
45 a menos de 50 aos 1.50 2.20 1.00 1.90
50 a menos de 55 aos 1.90 2.40 1.20 2.10
55 a menos de 60 aos 2.50 2.80 1.80 2.40
60 a menos de 65 aos 2.90 3.00 2.50 2.60
65 a menos de 70 aos 3.40 3.10 3.40 3.10
70 a menos de 75 aos 4.00 3.10 4.00 3.10
75 a menos de 80 aos 4.50 3.70 4.50 3.70
80 y ms 4.90 4.30 4.90 4.30

IDENTIFICACION UNICA DEL MODALIDAD DEL

ARANCEL COLMENA PESOS
ARANCEL ARANCEL

TOPE GENERAL ANUAL POR BENEFICIARIO MONTO 4000 U.F

CONDICIONES DE VIGENCIA DEL PLAN GRUPAL

REQUISITOS PARA INGRESAR Y MANTENERSE EN EL PLAN GRUPAL

Firma Gerente General Firma y Cdigo Agente de Venta Firma Cotizante

ISAPRE COLMENA GOLDEN CROSS ISAPRE COLMENA GOLDEN CROSS Nombre:
FECHA: Rut:

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