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ANAMNESE GESTACIONAL

Identificao da paciente
Nome:
Idade:
Cor (auto-declarada):
Estado civil:
Naturalidade:
Profisso:
Endereo: Rua:
Bairro:
Tel.:

Grau de instruo:
Fundamental incompleto/completo Mdio incompleto/completo
Superior incompleto/completo Analfabeto

Moradia:
Prpria Aluguel Outros

Histria Familiar:
Quantos irmos, tipo de
parto:_________________________________________________________.
Cncer de mama e/ou de colo uterino: Sim No
Diabetes mellitus: Sim No
Doenas congnitas: Sim No
Gemelaridade (Gemeos): Sim No
Hipertenso arterial: Sim No
Distrbios mentais ou epilepsia: Sim No
Doenas congnitas da famlia da paciente e marido: Sim. Quais?
______________________________________________________________________. No

Antecedentes Pessoais
Tipo Sanguneo:__________.
Internamentos/Cirurgias: Sim. Que tipo? ___________________________. No.
Imuninazao: Sim No
Hipertenso, cardiopatia, nefropatia: Sim No. Qual?________________________.
Cncer de mama e/ou de colo uterino: Sim No
Diabetes mellitus: Sim No
Doenas congnitas: Sim No
Uso de medicamentos: Sim No. Qual?________________________.
Habitos dirios
Tabagismo:
Sim. No. Quantidades de cigarro/dia_______.
Hbito intestinal:
1-2 vezes/semana 1-2 vezes/dia 3-4 vezes/semana 3-4 vezes/dia
Qualidade do sono:
Boa Regular Pssima - Horas/noite_______.
Ingesto de gua(copos/dia):___________.
Alimentao:
Boa Regular Pssima
Alimentos de preferncia____________________________.
Pratica atividade fsica: Sim. Qual/frequncia?___________________________________. No.

Histrico obsttrico:
Ciclos menstruais: (durao, intervalo e regularidade, amenorrias)
_____________________________________________________________________________.
Cirurgias ginecolgicas (idade e motivo), tumores, doena inflamatria plvica:
_____________________________________________________________________________.
Infeces urinarias recorrentes: Sim. No.
Corrimentos: Sim No
Preventivos: Sim No
DST: (tratamentos realizados, inclusive pelo parceiro) Sim. No. Qual(ais)?_______________.
Parceiro sexual portador de HIV, sfilis e outras DST: Sim. No.
Doenas infecto-contagiosas, cirurgia ginecolgica: Sim. No.
Infertilidade e esterilidade: Sim. No.
Uso de mtodos anticoncepcionais prvios: (quais, por quanto tempo e motivo do abandono).
_______________________________________________________________________________.
Multiplicidade de parceiros: Sim. No.
Filhos: Sim. No.
Nmero de gestaes: 1-2 3-4 5 ou mais. Aborto. Quantos ?_____.
Nmero e tipo de parto(s): 1-2 3-4 5 ou mais.
Normal Cesria Humanizado
Intercorrncias ou complicaes em gestaes anteriores:
______________________________________________________________________________.
Mortes neonatais precoces, tardias, natimortos: Sim. No.
Complicaes nos puerprios(ps-parto): Sim. No.
Fez pr-natal: Sim. No.
Idade na primeira gestao:_______.
Intervalo entre as gestaes: (em meses)_________________.
Eclampsia ou pr-eclampsia, diabetes gestacional: Sim. No.
Nmero de recm-nascidos < 2.500g ou >4.000g: _____________.
Nmero de recm-nascidos: (pr-termo < 37 semanas, pstermo 42 semanas)____________.
Recm-nascidos com ictercia, transfuso, hipoglicemia. Sim. No.
Depresso ps-parto ou alguma alterao mental em alguma fase da vida: Sim. No.
Histria de aleitamentos anteriores: (durao e motivo do desmame)
_________________________________________________________________________________.
Aloimunizao Rh: Sim. No.

Histria Obsttrica Atual


Gravidez planejada ou inesperada (aceitao da gravidez): Sim. No.
DUM:___________________________.
DPP:____________________________.
Acido flico: Sim. No.
Peso/altura: (antes de engravidar e agora)
______kg_/______m_. - ______kg_/______m_.
Medicamentos: Sim. No. Quais?__________________________________________________.
Tabagismo ou drogas ilcitas: Sim. No.
Ingesto de lcool: Sim. No.
Sinais e sintomas na gestao em curso:
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________.