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DOI: 10.1590/1807-57622013.

0738

Consultrio de/na rua:


desafio para um cuidado em verso na sade

Mrio Francis Petry Londero(a)


Ricardo Burg Ceccim(b)
Luiz Fernando Silva Bilibio(c)

Londero MFP, Ceccim RB, Bilibio LFS. Consultation office of/in the street: challenge for a
healthcare in verse. Interface (Botucatu).

This paper discusses healthcare practices Este artigo discute prticas de cuidado do
relating to consultation offices in the Consultrio de/na rua, servio que se
street, which are a service delineated delineia no Sistema nico de Sade,
within the Brazilian National Health destinado ateno s pessoas em
System that is directed towards caring for situao de rua. A inteno
people living on the streets. The intention problematizar as estratgias de
was to pose questions regarding acolhimento e cuidado em sade, bem
healthcare and reception strategies, along como as diretrizes ou valores desse
with the guidelines or values of this work. trabalho, muitas vezes destoantes entre
These are often discordant with each si, como: as aes programadas de
other, like the programmed actions of rastreamento e autoridade moral sobre
tracking and moral authority over people pessoas com vida na rua e as aes
living on the streets and the disruptive disruptivas do modelo urbano de cidade
actions of the urban model for healthy saudvel e segura, para uma forte
and safe cities, in relation to strong incluso de pessoas que, por variados
inclusion of people who, for various motivos, levam esse tipo de vida. Como (a)
Centro Universitrio
reasons, live in such situation. Field recurso de anlise, esto dirios de campo UNIVATES, Centro de
diaries written by workers at one these escritos pelos trabalhadores de um desses Cincias Biolgicas e da
consultation offices, located in Porto consultrios localizado em Porto Alegre, Sade. Avenida Avelino
Brasil que, em seu cotidiano, percorrem Talini, 171,
Alegre, Brazil, comprise an analysis
Universitrio. Lajeado,
resource. In these workers day-to-day as ruas e redes de sade e intersetorial RS, Brasil. 95900-000.
routine, they pass through the streets and com todas as suas dificuldades e francislonder@hotmail.com
health and intersectoral networks with all potncias. (b)
Programa de Ps-
Graduao em Educao,
their difficulties and strengths.
Palavras-chave: Consultrio na rua. Rede Universidade Federal do
Keywords: Consultation office in the de Ateno Psicossocial. Rede de Ateno Rio Grande do Sul.
Porto Alegre, RS, Brasil.
street. Psychosocial care network. Primary Bsica Sade. Moradores de rua. burg.ceccim@ufrgs.br
care network. Street dwellers. (c)
Curso de Educao
Fsica, Universidade do
Vale do Rio dos Sinos.
So Leopoldo, RS, Brasil.
fernandobilibio@
uol.com.br

COMUNICAO SADE EDUCAO


CONSULTRIO DE/NA RUA: ...

Anunciando o campo problemtico

O presente texto versa sobre um servio relativamente novo no cenrio do Sistema nico de Sade
(SUS), o Consultrio de/na Rua (CR). Ele entra em cena diante de um panorama intrincado em termos
de assistncia sade para pessoas em situao de rua, com uso problemtico de crack, lcool e outras
drogas. A desinstitucionalizao, que ganhou efetividade nos anos 1990 no Brasil, enfocando a
populao segregada em manicmios, pouco aportou sobre os segmentos que no experimentaram a
internao manicomial ou portadores de agravos psquicos sem acesso aos servios regulares de ateno
sade mental, sobre quem incide, ento, a ao de aparelhagens do Estado, como o judicirio e a
polcia. Mesmo em face da desinstitucionalizao, no houve, de maneira relevante, uma poltica social
e de sade que pensasse sobre o sofrimento ou transtorno psquico e o acolhimento da populao em
situao de rua, a qual foi crescendo de maneira expressiva nas grandes cidades do pas nas ltimas
dcadas, sendo tambm estigmatizada. No difcil constatar que pessoas em situao de rua
passaram, no imaginrio social, a serem vistas como os novos desviantes da sociedade, como
perigosas, devido ao seu consumo de crack, lcool e outras drogas, e porque perambulam pelas ruas,
pedindo ou roubando para sustentar sua droga-dependncia, deixando de ser sujeitos desejantes para
serem meros objetos inertes e irresponsveis, quanto aos seus prprios atos1 (p. 9).
Varanda e Adorno2 citam uma srie de designaes no imaginrio social, especficas para as pessoas
em situao de rua: maloqueiros, mendigos, pedintes, indivduos em estgio de degradao, sem rumo.
O que as une a noo de pessoas vivendo nas ruas e sem ganho definido, o que as tem traduzido
como descartveis urbanos: indivduos/grupos vitimizados pelos problemas estruturais, com uma
situao agravada pela contnua permanncia em condies insalubres, sujeitas violncia ou ainda
sob a ao contnua de lcool e drogas, tidos, nas sociedades urbanizadas, como uma presena
inoportuna e ameaadora2 (p. 66).
Merhy1, quanto aos coletivos formados pelos usurios de drogas, comenta quanto tais ocupantes das
ruas e praas, em qualquer cidade, podem ser pensados como os novos anormais luz do pensamento
foucaultiano na atualidade, quando h um enorme esforo, por parte de setores conservadores, de
conduzir construo de um imaginrio social que torne visveis os usurios de drogas como zumbis,
no humanos (p. 9). Os moradores de rua ou drogados viriam se tornando um prato cheio para a
construo de um medo atvico pelo no controlado, levando de roldo qualquer tipo de movimento
que se alie a uma aposta em uma vida livre, vtimas da captura-dependncia que as substncias
qumicas ilcitas provocam 1 (p. 9).
Conforme Roman3, no campo das drogas, pode-se atuar ou desenvolver intervenes segundo dois
grandes modelos: um de abordagem prescritiva e outro de abordagem participativa. No primeiro, uma
sabedoria das instituies, estatuto legtimo, mas parcial, pois requer condies especficas de
produo e gesto (estrutura ou estratgia cientfica, legal, administrativa, por exemplo). No segundo, a
criao de diferentes vias de interlocuo entre as instituies e as opinies e saberes das populaes
com que se trabalhe. O primeiro aquele em que o profissional, legitimado por um saber que lhe
confere certo poder social, indica o que h por fazer; ainda que a populao saiba, por experincia
prpria, que aquilo que ontem era do mal, hoje pode ser so e conveniente, e vice-versa 3 (p. 303).
A revista do Sindicato Mdico do Rio Grande do Sul ratifica o primeiro modelo, um tipo de poltica
em sade que coloca o Consultrio de Rua num patamar paliativo4, onde no servem para muita
coisa, pois o importante so os leitos psiquitricos para a internao, a nica forma de tratamento
reconhecida. Da mesma forma, possvel notar uma forte campanha de apelo miditico como a do
Crack nem Pensar (lanada em 2006 pela principal empresa de comunicao do Rio Grande do Sul),
numa prtica discursiva de erradicao das drogas.
Roman3 mostra que h uma srie de fatores a que os especialistas esto submetidos desde a
lgica das instituies que no necessariamente correspondem s reais necessidades de interveno,
nem s necessidades da vida cotidiana das pessoas. Ao fim e ao cabo, segundo o primeiro modelo, a
populao tem que aceitar aquilo que lhe diz o especialista (p. 303). O modelo participativo, ao
contrrio, decorre de propor-se a incorporar o conjunto de necessidades da populao e identificar
com a comunidade os problemas e critrios de abordagem (p. 303).

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Diante deste cenrio, podem-se observar, de um lado, propostas de internao compulsria e


desmantelamento dos lugares de consumo de drogas (cracolndias), via ofensiva policial, sem um
mnimo de planejamento que inclua tal populao em programas de acolhimento de suas necessidades
sociais. O que se v um movimento de expulso e maior exposio. Do outro lado, fazem-se
presentes aes do Ministrio da Sade (MS) em composio com representantes dos trabalhadores da
sade e da assistncia social, e de movimentos ligados populao em situao de rua, as quais
oferecem prticas de cuidado a partir da afirmao e criao de servios em sade e intersetoriais que
venham a dar conta da demanda vinda das ruas. Encontra-se, nessa segunda via, a afirmao de redes
de sade e intersetorial, desde a Poltica Nacional de Ateno Bsica e da instituio da Rede de
Ateno Psicossocial (Portaria GM/MS n 3.088/2011), para pessoas com sofrimento ou transtorno
mental e com necessidades decorrentes do uso de crack, lcool e outras drogas no mbito do SUS.
As estratgias de interao dentro de um ou de outro dos dois modelos mencionados (o prescritivo e
o participativo) so bastante distintas, conforme declara Roman3 em referncia ao campo das drogas: de
um lado, o nvel das consignas das campanhas publicitrias e os conselhos emitidos pelos entendidos;
de outro, a discusso grupal, que vai permitindo a definio distinta dos problemas, conforme contextos
distintos. Para o autor, o modelo prescritivo pauta campanhas globais do tipo no s drogas nos
grandes meios de comunicao de massa, enquanto o modelo participativo delineia objetivos a partir
de problemas mais concretos, detectados em setores especficos da populao3 (p. 303).
Tais modelos se expressam claramente nas diferentes prticas vigentes na atual conjuntura brasileira.
Para Roman3, ao modelo participativo toca o conjunto de esforos que uma comunidade pe em
marcha para reduzir, de forma razovel, a probabilidade de que, em seu seio, apaream problemas
relacionados com os consumos de drogas. O autor sublinha: no se trata aqui de uma perspectiva
dicotmica do tipo bom-mau, branco-negro, drogas e no-drogas propiciado pelo proibicionismo;
pretende-se um enfoque mais realista e profissional, centrado na possibilidade de solucionar alguns
aspectos ou de fazer frente aos efeitos mais danosos derivados de certos consumos de drogas3
(p. 304). Por conseguinte, faz-se relevante a diversificao de critrios, como as polticas de reduo de
danos que traam um cuidado correspondente ao desejo daquele que se encontra em sofrimento e
solicita/requer cuidado. O aspecto central, para o autor, projetar uma interveno coincidente com os
diferentes consumos e os diferentes grupos consumidores, desenvolvendo capacidade em assumir certo
nvel de autocontrole, ao mesmo tempo, alguma normatividade dos grupos de pertencimento sobre o
indivduo e sua relao com o consumo (de drogas e de outras coisas).
Para que funcione uma abordagem de reduo de danos e de preveno do consumo e
dependncia provocados pelo uso de crack, lcool e outras drogas, necessrio o ponto de partida na
cultura e no conhecimento dos mundos locais de significados3 (p. 304). Haveria mais chances de
ateno e cuidado, seja por alcanar os objetivos daquilo que se quer conseguir, evitando os
utopismos fabricados em gabinete, mais que por sbios, por burocratas do controle de drogas; seja
por atuar em conformidade com uma prtica que respeite e diga respeito vida das pessoas3 (p. 304).
Na atualidade, a partir desses dois grandes modelos at aqui expostos, h uma crescente demanda
sobre como dar conta das necessidades sociais em sade das populaes vivendo na rua, constatando-se
aes divergentes no seio da sociedade a partir das posies de cidados, do Estado, da mdia, dos
servios de sade e das organizaes coletivas, como o prprio Movimento Nacional da Populao de
Rua, hoje organizado. Na tentativa de produzir uma prtica de cuidado abrangente e que possa
adequar-se realidade de cada usurio de sade e seu contexto social, o MS configurou a Rede de
Ateno Psicossocial, que deve encadear servios especializados de sade e de assistncia social:
Centros de Referncia Especializada de Assistncia Social, Unidade Bsica de Sade (UBS) e Estratgia
Sade da Famlia, Ncleo de Apoio em Ateno Bsica, CR, Centros de Ateno Psicossocial (para
usurios de lcool e outras drogas Caps-ad e para atendimento infncia e adolescncia Caps-i),
Unidades de Acolhimento e Servios Residenciais Teraputicos, alm das Comunidades Teraputicas,
todos potencialmente matriciados (apoiados colaborativamente) pelos Caps-ad, com equipe profissional
mais diversificada e especializada, com funcionamento ininterrupto (Caps-ad III).
Dentro desse campo apontado, o CR desponta como um dispositivo criado para produzir cuidado s
populaes em situao de rua. O CR faz parte das redes de sade e intersetorial, nas quais insere-se

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na inteno de produzir uma teraputica singular para cada pessoa/coletivo em situao de rua.
Contudo, diante da fragilidade dessas redes, sempre em movimento e a construir-se, o CR, alm de
servir como um servio de ateno aos moradores ou pessoas em situao de rua, torna-se um
importante instrumento de problematizao dos modos de cuidado que atravessam a assistncia em
sade. Com sua prtica em trnsito, percorre a rede de sade e intersetorial, mesclando-se mesma
no raras vezes, sob tenso , buscando articulao para o atendimento daqueles que, at ento,
encontravam-se invisveis nos/aos cenrios do SUS.
Num certo sentido, a iniciativa de, efetivamente, configurar uma equipe multiprofissional em trnsito
na cidade nmade e no entre das paisagens socioculturais de cada territrio (geogrfico, cultural,
existencial, profissional, disciplinar) , coloca o sistema de sade em xeque ao trazer tona um tipo
diverso de populao, que problematiza os modos estruturados de produzir sade e as caractersticas de
rede utilizadas na organizao dos servios e suas prioridades. O CR, ao interagir em diferentes cenrios
com a populao de rua, presentifica, no cotidiano, um conjunto inusitado de necessidades em sade
para a rede de cuidados.
So estranhas as histrias de vida na rua e suas necessidades de sade tambm. O CR, ao acolher,
em exerccio de alteridade, as pessoas em situao de rua e ao levar tais casos rede de cuidados,
produz, cotidianamente, estranhamentos na prpria rede. Com o estranhamento, emergem situaes
observadas e sentidas, para as quais no se tm respostas prontas e pelas quais somos significativamente
arrastados para fora de nossa zona de conforto do diagnstico e recomendaes ao autocuidado no
domiclio. A rede tensionada por uma demanda, por ora invisvel, de uma populao at ento
inexistente. O CR mostra uma nova cara, um novo ponto de conexo de rede ou de redes, recoloca
desafios e interroga a construo de que participamos para um SUS que diga respeito a todos.

Criao do Consultrio de/na Rua

O primeiro Consultrio de Rua surge em 1999, em Salvador, na Bahia. Um projeto-piloto criado em


decorrncia da problemtica de crianas e adolescentes que se encontravam na rua e sob uso
problemtico de drogas. A experincia foi do Centro de Estudos e Terapia do Abuso de Drogas. Em
maio de 2004, um CR foi implantado no primeiro Centro de Ateno Psicossocial para o atendimento
em lcool e outras drogas (Caps-ad) de Salvador, estruturando o modelo assistencial dessa unidade. Em
2009, o MS prope que o CR torne-se uma das estratgias do Plano Emergencial de Ampliao de
Acesso ao Tratamento em lcool e outras Drogas, sendo includo, em 2010, no Plano Integrado
Nacional de Enfrentamento ao Crack, com o objetivo de ampliar o acesso aos servios assistenciais e
qualificar o atendimento oferecido s pessoas que usam crack, lcool e outras drogas por intermdio de
aes de sade na rua. Para o MS, a retaguarda do CR favorecia o fluxo de encaminhamentos e a
insero na rede dos usurios de drogas mais comprometidos com esse uso e em situao de maior
vulnerabilidade social5 (p. 8).
Outra experincia brasileira na base dos CR foram os Programas Sade da Famlia sem Domiclio
PSF Sem Domiclio, mais tarde Equipe de Sade da Famlia para Populao em Situao de Rua ESF
Pop Rua. Pode-se referir, a partir de 2004, o PSF sem Domiclio, de Porto Alegre, seguido das ESF sem
Domiclio de Belo Horizonte e de So Paulo e a ESF Pop Rua do Rio de Janeiro. O PSF Sem Domiclio de
Porto Alegre estava voltado para a populao em situao de rua, com atendimento de forma itinerante,
como parte da rede de Ateno Bsica Sade e do Programa de Ateno Integral Populao Adulta
de Rua, da rea de assistncia social, devendo abordar moradores de rua, identificar as causas da sua
situao, acionar os diversos setores que pudessem auxiliar na busca por um vnculo familiar e
ocupao, alm do atendimento visando promoo da sade, com tratamento e exames clnicos.
Hoje, as Estratgias de Sade da Famlia sem Domiclio para Populao em Situao de Rua funcionam
como Consultrio na Rua.
Um Consultrio de/ ou na Rua, hoje, representa a convergncia, sob diferentes modalidades, da
experincia com a Reduo de Danos e com o PSF Sem Domiclio. A passagem do CR, que estava
vinculado Poltica Nacional de Sade Mental at 2012 para a Poltica Nacional de Ateno Bsica, no
representa apenas uma mudana de nomenclatura (Consultrio de para Consultrio na Rua), mas

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uma mudana nas diretrizes estratgicas deste dispositivo, atendendo, ainda, prioridade do Governo
do Brasil, de preveno do consumo e da dependncia de crack, lcool e outras drogas. Cabe lembrar a
posio contrria extino do PSF Sem Domiclio pelo Movimento Nacional da Populao de Rua, que
entende que no apenas a ateno em relao ao consumo e dependncia de crack, lcool e outras
drogas que a populao em situao de rua necessita.
Em 2011, como desdobramento do Decreto Presidencial n 7.053/2009, que instituiu a Poltica
Nacional para a Populao em Situao de Rua e seu Comit Intersetorial de Acompanhamento e
Monitoramento, o MS adotou o CR como um servio estratgico da Ateno Bsica, fazendo a
composio entre os dispositivos da Sade Mental e da Sade da Famlia ao invs de extinguir um em
detrimento do outro. Em 2012, com a interposio do conceito de Rede de Ateno Psicossocial para
pessoas com sofrimento ou transtorno mental e com necessidades decorrentes do uso de crack, lcool e
outras drogas, a rede bsica participa com as UBS e os CR.
Atualmente, a rede pblica de sade tem mais de cem CR implantados em todo territrio brasileiro,
com uma prtica clnica de cuidado que percorre a rede ao promover a ateno e a incluso da
populao em situao de rua. Devido ampla ao que se passa na rua, o CR um servio transversal,
produzindo tanto uma ateno em relao especialidade da sade mental, como a disposio de
prticas da Ateno Bsica. Pode-se constatar a produo de uma assistncia primria, com o uso de
prticas de preveno de doenas e promoo da sade, assim como a melhora do acesso aos
servios de sade e a tentativa de proteo da qualidade de vida 5 (p. 5).
Em relao a Porto Alegre, em termos de ateno sade existe uma grave situao para se dar
conta daqueles que moram/transitam pelas ruas com o consumo de crack, lcool e outras drogas, bem
como outras problemticas que acometem tal populao em termos de sade e incluso social. Em
2009, a direo do Grupo Hospitalar Conceio (GHC), acolhendo a necessidade da capital, convida os
trabalhadores da Linha de Cuidado de Sade Mental para a elaborao e implantao do projeto de
um Centro de Ateno em lcool e outras Drogas. Tal projeto previa a composio de cinco servios:
Caps-ad III, Caps-i, CR, Unidade de Tratamento em lcool e outras Drogas para adolescentes e um
Centro de Estudos e Pesquisa em lcool e outras Drogas. A partir de tal projeto, foi implantado, em
2010, o CR Pintando Sade ou CR-GHC.
So, sobretudo, as experincias e experimentaes de produo do cuidado no Pintando Sade que
alimentam as problematizaes presentes neste artigo. O trabalho do Pintando Sade iniciou-se em
agosto de 2010, percorrendo a regio norte da cidade, tendo em vista analisar territrios onde existiam/
viviam pessoas em situao de rua. Tal trabalho comeou a ser feito junto rede de sade e assistncia
social, com a finalidade de mapear possveis lugares que seriam estratgicos para a presena do CR-
GHC. A partir da demanda da rede de sade e de assistncia social da regio, foram se materializando
os espaos nos quais o CR-GHC iniciaria seu trabalho de assistncia em sade. Com mapeamento
devidamente encetado para a regio, iniciaram-se, a partir de novembro de 2010, as intervenes
propriamente ditas de cuidado em sade com a populao em situao de rua.
Logo nas primeiras intervenes, ficou claro que tal populao no necessitava de ateno apenas na
abordagem quanto ao uso problemtico de crack, lcool e outras drogas, precisava de cuidados em
sade de maneira ampliada devido aos agravos decorrentes da situao de rua.

A produo do cuidado

O CR-GHC oferta, para seus usurios, um servio aberto e de demanda espontnea, busca acolher
aquilo que pessoas em situao de rua esto necessitando. As aes so construdas de acordo com as
particularidades da pessoa e vulnerabilidades. Isso implica o desafio de produzir um cuidado capaz de
absorver, em suas intervenes, o inesperado ou o no-programado em termos da ateno prevista.
Num certo sentido, este desafio est colocado para todo e qualquer servio de sade, porm, estas
exigncias, na rua, parecem impor-se de forma intensa, persistente e inusitada.
A falta de paredes. A no presena da mesa. O encontro em locais moventes. A luz do sol, o vento,
o frio, o calor. A sujeira, o forte odor. A conversa sobre sade em roda de uso de drogas. O medo da
polcia e da chuva. Estranhas sensaes, intempestivas alegrias. Interveno no desejo, produo de

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desejo. O encontro com histrias de vida em contextos angustiantes no seu prprio desenrolar.
Acontecimentos que exigem um exerccio de alteridade fortemente marcado pela transvalorao dos
valores6. O acolhimento ou os projetos de cuidado no CR-GHC acontecem nestas circunstncias.
H poucas condies prvias para coordenar a assistncia de sade, o caminho est sempre por se
fazer junto ao usurio acolhido (no encontro real e a seu tempo), de modo que os ditos lugares
identitrios de cada profisso so reconfigurados em ato, ou melhor, o profissional enredado em
acontecimentos que oportunizam uma desconstruo do modo disciplinar que at ento o delimitava
como terapeuta. Um processo de trabalho que convoca a emergncia de um cuidador que beira a
anomalia, que foge s abordagens fragmentadas7 (p. 25). Conforme o MS, o contexto da rua
dinmico e a equipe deve ajustar seu trabalho frente ao inesperado5 (p. 16).
Produzir um servio de sade que ultrapasse o esperado, o programado, o prescrito, dentro de uma
equipe, tornava-se um grande desafio, sobretudo porque um CR no trabalha isoladamente, ele
necessita da rede de sade e intersetorial para abarcar o cuidado integral, universal e igualitrio
preconizado pelo SUS. Esse modo dinmico de operar o cuidado no CR pode reverberar nos servios
com que entra em contato, tensionando uma cadeia de cuidados que, muitas vezes, sequer espreita um
horizonte mais longnquo que o seu prprio cotidiano de atuao. Olhar para mais longe, suportar a
imprevisibilidade e investir em aes de cuidado, abarcando particularidades e engendrando desejo no
outro, so prticas difceis de serem realizadas num cotidiano de ateno em sade extremamente
normatizado, balizado por um atendimento que se pauta por saberes profissionais, com mnima
oportunidade de interseco com os usurios que chegam com seus padecimentos difusos ou confusos.
Como investir numa lgica de ateno em sade que seja porosa imprevisibilidade? Como
provocar trabalhadores e servios de maneira que a implicao com a prtica de cuidado seja aberta
imprevisibilidade, conectada ao desejo e atenta s particularidades? So questes-desafio que
perpassam o desenvolvimento desses trabalhadores e o acolhimento dessa populao; questes cada
vez mais anunciadas rede de sade.
Para dar qualidade discusso, oferecido um caso-pensamento ocorrido no processo de cuidado
do CR-GHC, envolvendo um usurio em situao de rua. A ferramenta do caso-pensamento coloca
em composio uma teia-conceitual8 (p. 55), apostando numa estratgia de escrita mais encarnada
que o simples relatar fidedignamente determinada cena. Destarte, os casos-pensamentos so verses
que emergem do plano intensivo da memria da equipe do CR-GHC, ao expressarem um desconforto
ou um estranhamento que no cansa de fazer funo, de fruir. O caso-pensamento traz tona um
acontecimento no que ele tem de atual e virtual9 (p. 51); algo que no cai no absoluto, no exato ou
j dado, mas possibilita um vir a ser. Fala-se de mil formas sobre uma mesma situao.
As marcas, as sensaes, os signos vivenciados e estranhados no acontecimento, so configurados no
caso-pensamento como a afirmao da memria de elementos escolhidos-inventados e que pretendem
deflagrar uma problematizao. Entende-se que os encontros com o usurio acolhido pelo CR-GHC
podem ajudar a problematizar a condio tica e os limites que a rede de sade encontra quando entra
em contato com as pessoas em situao de rua. A utilizao do caso-pensamento pretende explicitar a
intensidade do tema problematizado, a saber, as tenses constitutivas pelas quais a rede de sade est
prestes a passar no desafio do cuidado em sade junto s populaes em situao de rua.
Tal tica e limite, aqui expostos, se passam no sentido de oferecer um servio de sade no qual, a
partir das intervenes, exista um investimento afetivo por parte dos profissionais que, muitas vezes,
tm dificuldade em lidar com essa carga relacional, extrapolando ou no a noo de cuidado profissional
e humanizado, acolhendo ou no afetos investidos na situao. Por ser um servio desprovido de uma
casa para centralizar suas aes de ordem itinerante e com uma temporalidade singular em relao
lgica instituda no cuidado , h um sofrimento pela angstia inerente a tal prtica desterritorializada.
claro que investimento afetivo e angstia se processam em qualquer relao profissional em sade,
entretanto, trabalhar com essas populaes e com o que elas demandam invoca um investimento
afetivo que parece peculiar a esse servio, pois tal trama de cuidado ocorre em lugares inesperados,
em tempos ora acelerados e ora vagarosos, com pessoas a quem os servios no viam. Por que no
viam? Este o afeto (affectio) como um aprender e sentir por afeco, no o mesmo que o afeto
(affectus) relativo a um possvel sentimento de ternura.

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Qual foco para sustentar o cuidado?

Sep no sabe h quanto tempo se encontra em situao de rua h trs anos habita os escombros
de uma antiga UBS. Seu cotidiano envolve catar latinhas e outros tipos de lixo para poder revender e se
sustentar. Vida difcil, sob sol e chuva quando est trabalhando, e com uma escurido noturna (por falta
de luz) no lugar em que reside, onde s percebe as sombras daqueles que por ali passam pela
madrugada na inteno de achar um lugar abandonado para o consumo de drogas.
Sep no fuma, somente bebe uma pinga. Por vezes, fica trmulo se, ao catar o material reciclvel,
no utiliza um pouco desse energtico. Contudo, perto do que se percebe em outros atendimentos,
parece que o lcool de todos os dias no algo que o prejudique de maneira preocupante. No um
uso problemtico, mesmo que excessivo. Ao menos no o foco atualmente.
Foco... Essa uma das problemticas que se enfrenta no atendimento s pessoas em situao de
rua. Como focar a ateno em sade num sujeito que apresenta diversas necessidades de cuidado?
Cuidado em lcool e outras drogas, cuidados bsicos em relao a feridas e outras leses, depresso,
agressividade e surtos, e cuidados de ordem social, como confeco de documentos, albergagem/
habitao e renda.
O foco atual em relao ao Sep est voltado para os resultados de seus exames de HIV e
tuberculose, que deram positivo. Dentre outras aes de cuidado, se est trabalhando para recuperar
uma parte de seus direitos civis ao se confeccionar sua certido de nascimento, bem como o contato
com sua famlia no interior. H um forte trabalho e tensionamento junto equipe bsica de sade,
alojada ao lado de onde reside, e que, at ento, fechava os olhos para o seu acolhimento, assim como
para o restante da populao de rua que est ao seu redor, nas bordas da cidade e da sociedade.
Sociedade que deixa morrer nos dias de hoje de maneira muito prxima ao fazer morrer da poca
do poder soberano, como diria Foucault10. Contudo, tal prtica, atualmente aprimorada, se passa de
maneira discreta, sutil, eliminando quem no est regulamentado, quem est submetido aos vrios
descasos que perpassam as prticas de cuidado em sade10. Em defesa da sociedade ainda continuamos
a matar quem a ela no se agrega!
Voltando ao foco, pode-se comentar que a equipe de sade tensionada em relao ao
investimento afetivo de cuidador em relao pessoa acolhida, experimentando, muitas vezes,
angstia e sofrimento. Nas diversas intervenes realizadas pelo CR-GHC, em certos momentos,
ultrapassam-se os limites do que e para que cuidar requerido pelo usurio, onde o cuidador acaba
transparecendo sentimentos de raiva, frustrao e ansiedade na tentativa de resoluo. O cuidador sofre
com a condio de completo desamparo do usurio em situao de rua, sente necessidade de resolver
tal problemtica o mais rpido possvel, e acaba atropelando o tempo daquele a quem acolhe. Os
cuidadores, atravessados pela lgica do cuidado prescritivo em sade, tm aes que prezam pela
objetividade e resolutividade.
Que resoluo seria essa? Resoluo daquilo que o usurio requer ou daquilo que os cuidadores,
balizados pelo saber da sade, imaginam ser o correto? Ainda mais em se tratando de pessoas que
romperam quase que totalmente com os contratos sociais, vivendo de maneira distante de toda lgica
que os cuidadores compartilham em seu mundo. Como acessar esse outro espao-tempo to distante
da urbanidade de uma cidade segura e saudvel? Existe a possibilidade de se deixar contaminar por
uma lgica outra de sentidos, a do cotidiano dos moradores de rua?
Difcil responder... Somente no acolhimento experimentado ao longo das abordagens que se
percebem as sutilezas, as impossibilidades de se conectar com os usurios e as possveis aberturas
que vo compondo aprendizados ou enunciando o que h por se desenvolver na medida em que o
cuidador entrega seu corpo para esse tipo de encontro. nessa abertura de corpo para o outro que o
prprio trabalhador do CR pratica novas formas de cuidado at ento no visibilizadas e com as quais
passa a processar encontros de maneira inventiva. num acompanhar afetivo que se torna possvel
ressignificar a existncia do sujeito, criando modos de subjetivao inditos11 (p. 55), ponto de
inflexo entre os afetos do cuidador e do sujeito em situao de rua. Contato tomado em apreenso
corporal que faz reverberar, um no outro, quantas de potncia de vida, emergncia de um bom
encontro, troca afetiva que ponha os corpos em movimento de composio.

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CONSULTRIO DE/NA RUA: ...

Numa das abordagens com Sep, essa tenso do desejo transpareceu com a proposta de uma
interveno combinada na equipe do CR-GHC. A interveno estava pautada em fazer um exame de
tuberculose que poderia ser realizado na rua, junto ao locus de Sep, e que j estava demorando a
acontecer. Porm, as coisas no saram da forma esperada, como conta uma das cuidadoras:

Fomos at sua casa, onde nos recebeu de maneira acolhedora. Fui apresentada pelo colega
como a tcnica de enfermagem que coletaria o seu escarro para fazer o exame de
tuberculose. Explicamos o procedimento, mas ele ficou apreensivo. Pedimos que bebesse
gua, mas ficou dando desculpas e parecia receoso.
Sep pediu camisinha, pois estava acompanhado e chamou sua companheira para vir at a
porta. Como a conhecia, dei um abrao nela e conversamos um pouco. Depois de algum
tempo, retomamos a ideia de fazer a coleta com o Sep, porm no estava convencido.
Conversamos sobre o Raio X alterado que precisava da confirmao por via do exame,
questionamos se tinha emagrecido nos ltimos dias ou se tinha suor noturno. Respondeu
que a noite transpirava muito. Informamos que poderiam ser sintomas de tuberculose.
Referia no ter tosse nem catarro. Havia almoado h pouco e tinha medo de vomitar se
fizesse o exame.
As horas passavam e logo tnhamos que ir embora, assim a presso por fazer o exame ficava
maior. Sep comeou a fazer, ficou agitado, trmulo e sudortico. Percebi que no
conseguiria, pois estava muito ansioso. Tentei tranquiliz-lo, perguntei se queria sentar-se,
toquei em seu brao e ele disse que estava bem. Afirmei que no faramos o exame naquele
momento.
Senti minha conscincia pesar por ter insistido tanto em fazer algo que para mim era
simplesmente inspirar, expirar e escarrar no pote, mas que para ele soava como algo
apavorante. Estava mais preocupada em confirmar a suspeita de doena do que acolher o
medo pronunciado em relao coleta de escarro.
Ficamos conversando por alguns instantes e falei que s vezes precisamos dizer no para o
outro quando no queremos fazer algo. Ele, ento, nos disse que nem seu pai, que j estava
morto, nem sua famlia, nem ningum se preocupava como o meu colega que todas as
semanas o visitava acompanhando-o nos servios e percorrendo a rede com ele.
Conversamos mais um pouco, ele relaxou, sentindo-se melhor. Depois desse insucesso, ao
menos no que diz respeito coleta de exame, orientamos que se conseguisse coletar o
escarro no pote fornecido, poderia entrar em contato com nosso servio ou com a UBS ao
lado de sua casa. Despedimo-nos e fomos embora. (dirio de campo, maro de 2012)

Essa interveno faz pensar a forma impactante como as pessoas dizem no ao que se prope em
termos de cuidado, por vezes, expressando-se agressivamente, outras passando mal. Quanto dessa
forma tem a ver com a nossa atitude de propor ou, talvez, de delicadamente impor certo/s cuidado/s?
Ser que agem assim porque acham que no entendemos o que realmente desejam? Se dissessem o
que almejam, os cuidadores entenderiam? Parece necessrio desenvolver certa sensibilidade de
acolhimento para conectar a subjetividade do usurio, mesmo que sem palavras. importante estar
atento maneira com a qual proposta uma oferta de cuidado, de maneira que ela seja compatvel
para com o usurio, no a escuta para fins de convencimento quanto aos exames, medicamentos e
procedimentos que julgamos importantes para o seu bem-estar.
Outra questo produzida a partir dessa interveno que Sep colocou que no se importava com a
doena ou com suas consequncias, pois morrer todos morreramos. Entretanto, Sep foi capaz de
tentar fazer algo que no queria em razo do receio que tinha de opor-se a algum que demonstrava
preocupao por ele (todos morrero, mas ele ainda no o quer...). Ser que os objetivos do CR em
oferecer um servio de cuidado em sade inclusivo so compatveis com o querer do usurio (o seu
no morrer)? E se ele quiser apenas ser importante para algum (o seu estar vivo), ele ter de ficar
participando de aes que no quer? Esta a nica maneira de conseguir certa ateno? At quando?

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Londero MFP, Ceccim RB, Bilibio LFS

E, se no atender as expectativas da equipe de sade, o usurio ser deixado de lado porque no


cumpre as combinaes sobre o cuidado (ento pode/deve morrer)?

Concluses e confluncias das ruas: o sensvel do instante!

Encontros sensveis estes ocorridos na rua e que remetem a questionamentos que percorrem o
imaginrio angustiante de todos que compartilham dessa proposta de cuidado. importante salientar, no
caso-pensamento apresentado, o momento da abordagem ao usurio em que a cuidadora, por um
instante, reflete sobre o que estava propondo. Faz pensar quanto os profissionais como um todo
deveriam ter mais momentos de pausa em meio s intervenes. Pausa que d guarida ao outro, pois,
nas pausas, produzimos maior proximidade com os usurios com sua intimidade, com seus
significados. Nesses instantes de desacelerao, em que o sensvel emerge sob o que se encontrava
institudo, parece que os cuidadores se colocam ao lado daqueles que esto a cuidar, numa
composio de cuidados.
Essa seria a perspectiva do cuidado alteridade-centrado, que se passa numa zona mestia, capaz de
escapar ao limite disciplinar das profisses e de se expor alteridade com os usurios, permitindo
produes inditas12 (p. 261). Instantes de coragem que nos autorizam a adentrar em uma lgica
caotizada ao invs do lugar habitado pelas normas disciplinares e formaes demasiadamente duras de
profissional. Talvez, na correria das intervenes, na urgncia requerida pela lgica prescrita do
cuidado que atravessa a ao em sade, perca-se o senso do acompanhar e do compartilhar questes
com aquele em necessidade de ateno e acolhimento.
Os momentos de pausa so, justamente, os instantes em que se freia o tempo arraigado na lgica
prescrita, oportunizando a produo de outro tipo de escuta. Isso difcil, a limitao o sentimento
que mais abarca os profissionais, pois no se conseguem respostas imediatas, necessitando-se aguardar
para compor com o tempo do outro, o que limita certa interveno programada em sade.
Cuidado em composio ao invs da lgica costumeira que tenta sempre organizar o tempo dos
pacientes a partir dos saberes profissionais. No toa, muitos usurios resistem ao acolhimento
oferecido ficam impacientes e, de certa forma, dentro da lgica em que vivem, tm um ato de
sade ao resistir ao que lhes invade, mesmo que seja na melhor das intenes. Infelizmente e por
incrvel que parea , essa resistncia e reao ativa dos usurios aparece como agresso gratuita a ser
combatida e contida sem a carga de compreenso para com o contexto de vida ali instalado. Na rua,
tanto o CR como a rede de sade necessitam da exposio, do fora, do outro lado, da surpresa, do
estranhamento, do reverso ou do inverso ou do em verso, composio poitica do cuidado.

Colaboradores
O autor Mrio Francis Petry Londero foi o responsvel pela pesquisa junto aos
trabalhadores do Consultrio na Rua, recolhendo e analisando os dirios de campo
que foram escritos para a produo do artigo. Luiz Fernando Silva Bilibio foi
responsvel por supervisionar as intervenes e escritas da pesquisa do ento residente
Mrio Francis Petry Londero, onde tambm colaborou com a escrita. Ricardo Burg
Ceccim foi responsvel por avaliar o texto resultante da pesquisa para aprovao do
ento residente Mrio Francis Petry Londero em seu TCR, colaborando com o
fechamento do artigo, sugerindo e enriquecendo o texto final.

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CONSULTRIO DE/NA RUA: ...

Referncias
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cotidiana e da rua. In: Conselho Federal de Psicologia. Grupo de Trabalho de lcool e
outras Drogas. Drogas e cidadania: em debate. Braslia, DF: CFP; 2012. p. 9-18.
2. Varanda W, Adorno RCF. Descartveis urbanos: discutindo a complexidade da
populao de rua e o desafio para polticas de sade. Saude Soc. 2004; 13(1):56-69.
3. Roman O. Polticas de drogas: prevencin, participacin y reduccin del dao. Salud
Colect. 2008; 4(3):301-18.
4. Sindicato Mdico do Rio Grande do Sul. Consultrios de rua: apenas marketing. Vox
Med. 2012; 11(60):14-5.
5. Ministrio da Sade. Coordenao Nacional de Sade Mental. Consultrios de Rua
do SUS: material de trabalho para a II Oficina Nacional de Consultrios de Rua do SUS.
Braslia, DF: EPSJV-Fiocruz; 2010.
6. Bilibio LFS. Por uma alma dos servios de sade para alm do bem e do mal:
implicaes micropolticas formao em sade [tese]. Porto Alegre (RS): Universidade
Federal do Rio Grande do Sul; 2009.
7. Merhy EE. Desafios de desaprendizagens no trabalho em sade: em busca de
anmalos. In: Lobosque AM, organizadora. Cadernos Sade Mental 3. Belo Horizonte:
ESP/MG; 2010. p. 23-36.
8. Siegmann C, Fonseca TMG. Caso-pensamento como estratgia na produo de
conhecimento. Interface (Botucatu). 2007; 11(21):53-63.
9. Deleuze G. O atual e o virtual. In: Alliez E, organizador. Deleuze: filosofia virtual. So
Paulo: 34; 1996. p. 47-58.
10. Foucault M. Em defesa da sociedade: curso no Collge de France (1975-1976).
2a ed. So Paulo: WMF, Martins Fontes; 2010.
11. Kupermann D. A libido e o libi do psicanalista: uma incurso pelo dirio clnico de
Ferenczi. Pulsional Rev Psicanal. 2003; 16(168):47-57.
12. Ceccim RB. Equipe de sade: a perspectiva entre-disciplinar na produo dos atos
teraputicos. In: Pinheiro R, Mattos RA, organizadores. Cuidado: as fronteiras da
integralidade. Rio de Janeiro: Abrasco; 2004. p. 259-78.

Londero MFP, Ceccim RB, Bilibio LFS. Consultorio de/en la calle: desafo para el cuidado
de la salud en verso. Interface (Botucatu).
Este articulo discute prcticas de cuidado del Consultorio de/en la calle, un servicio
delineado en el Sistema Brasilleo de Salud destinado a la atencin de las personas que
viven en la calle. La intencin es problematizar las estrategias de acogida y de cuidado
de la salud, as como las directrices o valores de este trabajo que muchas veces no
concuerdan entre s, como las acciones programadas de rastreo y autoridad moral sobre
personas que viven en la calle y las acciones disruptivas del modelo urbano de ciudad
saludable y segura para una fuerte inclusin de personas que viven en esa situacin.
Como recursos de anlisis estn los diarios de campo escritos por los trabajadores de
uno de estos consultorios, localizado en Porto Alegre, Brazil, que en su cotidiano
recorren las calles y las redes de salud e intersectorial con todas sus dificultades y
puntos fortes.
Palabras clave: Consultorio de/en la calle. Red de atencin psicosocial. Red de atencin
bsica a la salud. Personas que viven en la calle.

Recebido em 26/08/13. Aprovado em 17/02/14.

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