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1.1 Entrevista
Para determinar los problemas en la estructura y/o la funcin del aparto locomotor; se
puede centrar en el sntoma principal, que es el dolor, o se da una valoracin de la
salud general. Si el paciente tiene problemas, analice su inicio, caractersticas,
evolucin, gravedad, factores desencadenantes y de alivio, antecedentes y/o
tratamiento que ha tomado para paliar el dolor. Las caractersticas especficas del
dolor y su localizacin son importantes; la intensidad se puede medir mediante la
escala EVA. Las actividades de la vida diaria se pueden medir mediante la escala
Barthel, Karnosfsky o el ndice de Lawton.
1.2 Exploracin
Las tcnicas empleadas para valorar el sistema osteomuscular son inspeccin,
palpacin, fuerza muscular y la amplitud de movimientos.
- Inspeccin alineacin, simetras, deformidades, diferencias de tamao,
amputaciones, cambios de dimetro, marcha, postura, cambios en la piel,
ndulos subcutneos, atrofia muscular.
- Palpacin cambios en piel, ndulos subcutneos, atrofia muscular,
edema, calor, rubor, sensibilidad, temperatura.
- Fuerza muscular (del 0 al 5)
o 0 - ausencia de contraccin
o 1 - contraccin sin movimiento
o 2 - movimiento completo pero sin oposicin ni gravedad
o 3 - el movimiento puede vencer la accin a la gravedad
o 4 - movimiento con resistencia parcial
o 5 - movimiento con resistencia mxima
- Rango de movimientos flexin, extensin, abduccin, aduccin, rotacin
interna y externa, inversin, eversin.
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tcnica cruenta. No se utiliza ningn tipo de contraste para la realizacin
de las tcnicas.
- TC: La TC no precisa ninguna preparacin previa, nicamente en los
contados casos que se inyecta contraste endovenoso en una va venosa
perifrica. En tal caso y, siempre que se inyecte contraste, existen dos
elementosa tener en cuenta: uno los antecedentes de alergia y otro una
preparacin previa que consiste en un ayuno de entre cuatro y seis horas,
para evitar que en el caso de mareos y nuseas exista contenido gstrico
que podra ser bronco-aspirado por el paciente.
- Resonancia Magntica: La RM de las estructuras osteo-articulares no
requiere preparacin previa. En algunos casos se puede hacer la tcnica
RM con inyeccin de contraste endovenoso. En ese caso es necesario
ayuno para evitar contenido gstrico que, en caso de mareos, podra
provocar bronco-aspiracin. Hay que tomar precauciones ante posibles
alergias, aunque las reacciones al contraste de RM son ms leves y menos
importantes que en el caso del contraste de la TC.
2. PROBLEMAS DE ENFERMERA
2.3 Riesgo del sndrome del desuso UxP, estreimiento, secreciones pulmonares,
trombosis, alteraciones urinarias, fuerza/resistencia, desorientacin, autoconcepto.
3. TRAUMATISMOS MUSCULO-ESQUELETICOS
3.3 ESGUINCE
Lesin completa o incompleta del aparato capsulo-ligamentario ocasionada por un
movimiento forzado ms all de sus limites normales o en un sentido no propio de la
articulacin.
Manifestaciones: dolor muy intenso, tumefaccin, edema, apoyo dificultoso,
equimosis, inestabilidad.
Plan de cuidados: de manera general se debe tranquilizar al paciente para
reducir la ansiedad que genera la incapacidad funcional, explicndole la
situacin y dndole confianza con nuestra actuacin, respondiendo a sus
preguntas y aconsejando que es lo que debe y lo que no debe hacer. Por otra
parte, se debe realizar un vendaje adecuado, centrado en los siguientes
aspectos:
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proceso de cicatrizacin de dicho ligamento. Ej: en la rotura o distensin del
ligamento peroneoastragalino anterior, el vendaje debe buscar la inversin y
flexin dorsal.
3.4 LUXACIN
Prdida permanente de la relacin anatmica de las superficies articulares. Puede ser:
traumtica, patolgica, voluntaria o congnita.
o Clinica: dolor, deformidad articular, acortamiento, alineamiento
anormal, impotencia funcional.
o Tto: reduccin urgente, inmovilizacin, AINES, frio local.
o Riesgo de compromiso vascular: dolor, pulso perifrico normal o
disminuido, parestesia, frio.
3.5 FRACTURA
Lesin del tejido seo en la que se produce la interrupcin de la continuidad del
hueso. Su clasificacin depende de:
Grado de compromiso seo:
incompletas; de rasgo nico [(a)
transversal, (b) oblicua, (c) espiroidea];
doble rasgo [(d) ala de mariposa];
multifragmentaria [(e) conminuta].
Desviacin de fragmentos: estable
(cerrada) o inestable (abierta).
Mecanismo de produccin: aplas-
tamiento, deprimidasegn el tipo de cada.
Ubicacin: epifisaria (ocurre en el tejido seo esponjoso del extremo
articular de un hueso); diafisaria (tronco del hueso, poca irrigacin
sangunea); diafisaria (extremo donde est el cartlago de crecimiento, muy
irrigada).
Exposicin: GI, GII, GIIIA, GIIIB, GIIIC.
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o Cmo controlamos el dolor?
SALICICATOS:
NO OPICEOS AAS (Aspirina )
PARAAMINOFENOLES:
PARACETAMOL (Pro-Efferalgan,
Perfalgan )
PIRAZOLONAS:
DIPIRONA MAGNSICA o METAMIZOL
(Nolotil )
DERIVADOS DEL AC. PROPINICO:
IBUPROFENO (Algiasdin, Dalsy,
Espidifen, Neobrufen)
NAPROXENO (Naprosyn, Antalgin)
DERIVADOS DEL AC. ACTICO:
DICLOFENACO (Voltaren )
INDOMETACINA (Aliviosin, Inacid,
Neo Decabutin)
KETOROLACO (Droal , Toradol )
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o Qu controlamos?: lesiones por presin, alteracin neurovascular
(edema, color piel, parestesia, dolor), control de la traccin eficaz,
rotacin equino (pie debe estar a 90), infeccin, sistemas afectados
por la movilidad, riesgo de sd. de desuso.
o OBSERVACIONES
El cambio de la ropa de cama se realizar de arriba a abajo, por
elevacin delpaciente y buscando siempre su mxima colaboracin.
Estaremos alerta ante la aparicin de lesiones por decbito; hay que
proteger las prominencias seas haciendo especial hincapi en el
taln de la extremidad traccionada.
En las tracciones cutneas, deberemos comprobar que el vendaje
no est demasiado apretado y vigilaremos la posible aparicin de
lesiones cutneas y de partes blandas provocadas por las bandas
adhesivas.
La fisioterapia respiratoria es bsica, sobre todo en pacientes de alto
riesgo.
Se debe realizar una limpieza estricta con antispticos o sueros con
antibiticos cada 24 48 horas de las zonas de insercin de la aguja
de traccin, cubrindolas con gasas estriles embebidas en
antisptico. Si apareciese un exudado purulento, se tomar muestra
para cultivo y la limpieza se realizar con ms frecuencia.
La retirada de la traccin la indicar el mdico.
2. Inmovilizacin
2.1 Vendajes: Yeso. Dispositivo externo y rgido de inmovilizacin. Sus objetivos
son inmovilizar fracturas reducidas, corregir deformidades, apoyo y estabilidad
articular. Los tipos de vendaje son la frula y el yeso circular. Hay que valorar la
movilidad, el estado neurovascular, los conocimientos sobre el mantenimiento,
la aparicin de complicaciones
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Avisar de las posibles complicaciones o signos de alarma:
Inflamacin, color azulado y frio en los dedos.
Incomodidad o muy estrecho.
Movimientos anormales.
Disminucin de la sensibilidad.
Aumento de dolor, aunque el paciente este en reposo y
la extremidad elevada.
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CUIDADOS DEL YESO
Tras los primeros das, en los que se acomoda o ajusta a su
inmovilizacin, el mantenerla en las mejores condiciones le ayuda a
conseguir la recuperacin de la zona lesionada.
Mantngala siempre seca. La humedad y la suciedad pueden
ablandarla y hacer que sea un soporte ineficaz para tratar su lesin.
Puede utilizar una bolsa de plstico o bien bolsas especiales
resistentes al agua para mantenerla seca mientras se ducha o baa.
Mantenga seco el interior de la escayola pero no introduzca polvos
de talco. Mientras que una inmovilizacin de fibra de vidrio o
plstico es ms resistente al agua que el yeso clsico, el algodn
utilizado en su interior no lo es, pudiendo causar (la humedad del
mismo) irritacin de la piel.
Evite la suciedad en el interior del yeso. No intente limpiar su yeso
con cualquier substancia hmeda.
No retire el almohadillado de algodn de su interior.
No emplee objetos punzantes para rascarse.
No corte ni recorte los extremos del yeso
Inspeccione la piel alrededor de la inmovilizacin. Si sta se torna
roja o nota un mal olor, contacte con su Doctor.
Inspeccione el yeso regularmente. Si se rompe o aparecen reas
blandas, contacte con su Doctor.
Nunca se quite un yeso por s mismo(a), se puede cortar. Se debe usar una sierra para
abrir el yeso. La sierra vibra, pero no gira. Si la hoja de la sierra toca el acolchado del
interior, el acolchado vibrar con la hoja y proteger a su piel. La sierra hace ruido y se
puede sentir "caliente" debido a la friccin, pero no puede lastimarle ("su ladrido es
peor que su mordedura"). Por ltimo, use el sentido comn; proteja su inmovilizacin,
pues sta le est protegiendo la zona lesionada mientras cura.
Aparicion de machas.
Por infeccin.
3.6. COMPLICACIONES
INMEDIATAS TARDAS
Riesgo de compromiso neurovascular Complicaciones decbito prolongado
Riesgo de shock hipovolemico Acortamiento
Riesgo de infeccin Rigidez articular
Riesgo de sndrome compartimental Pseudoartrosis
Riesgo de embolia grasa
o SINDROME COMPARTIMENTAL
Aumento de presin de una celda fascial de un miembro, que provoca una
disminucin de la presin de perfusin capilar. Sus causas pueden ser:
Por disminucin del compartimento: vendaje o yeso compresivo,
quemaduras, congelaciones (por las escaras), aplastamiento.
Por aumento del contenido del compartimento:
edema, hematoma, hemorragia.
o Manifestaciones (6 P): parestesia, pain (dolor),
pressure, paralisis, pulselessness (no pulso), pallor
(palidez). Rabdomiolisis.
o Medida presin intracompartimental: 0-8 mmHg
(OK); 20-30 mmHg (HTA, parestesia); >30 mmHg (sd.
Compartimental)
o Tto: FASCIOTOMIA DESCOMPRESIVA. Cuidados mediante cura esteril
con clorhexidina + aclarado, tul graso + gasas con pomada ATB.
Control edema e inflamacin. Vendaje almohadillado protector.
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RABDOMIOLISIS: este sndrome (a raz del sd. Compartimental) causado por la
lesin de las clulas musculares esquelticas lo cual lleva a la liberacin de su
contenido celular al torrente circulatorio.
o Fisiopatologa: destruccin celular, desequilibrio celular de electrolitos,
hiperpotasemia, hipeocalcemia, hipotensin, destuccion mioglobina
(CPK), necrosis tubular aguda, insuficiencia renal. DESCOMPENSACION
METABOLICA.
o Diagnostico: mioglobinemia, mioglobinuria, CPK > 5veces de lo normal,
HiperK / HiperCa, niveles elevados: Urea, creatinina, acido urico, fosforo,
AST, ALT, LDH, oligoanuria.
o Tto: resolver desencadenante, tratar alteraciones hidroelctricas
(control PH, iones); evitar fracaso renal agudo (diurticos, STP)
o EMBOLIA GRASA
Son un 90% secundarias a Fx de Fmur y tibia (diafisrias). Se da en 20-40 aos.
o Causas: globulos grasos de la mdula sea entran en torrente
sanguneo y se forman microtrombos/ Modificaciones hormonales
secundarias a traumatismo o sepsisliberacin de cidos grasos a
torrente sanguneo.
o Diagnostico: silente 24-72h. Insuficiencia respiratoria (96%), compromiso
neurolgico (59%) y petequias (33%).
o Tto: Evitar la liberacin de la grasa a torrente sanguneo inmovilizando y
estabilizando la fractura.
o INFECCIN
o Manifestaciones: eritema, purulencia, fiebre
o PREVENCIN TTANOS. Ante la duda de la vacunacin del paciente:
VAT, Dosis de recuerdo en abiertas GI y VAT+GAT 1000 UI en GII y GIII. Si
OK vacunado (<24 aos) y valorar.
o ATB: en Fx abiertas de GI: Cefonicida / Cefazolina; GII: Cefazolina (o
Ceftriaxona) (o Clindamicina en Alrgicos) y Gentamicina.
Laceraciones y heridas contaminadas.
o SHOCK HIPOVOLEMICO
o Manifestaciones: Fx femur-pelvis (huesos largos), hipotensin,
taquicardia, palidez, sudoracin, alteracin conciencia, cambio
dimetro EE.
o Tto: restablecer la volemia, reponer lquidos.
o COMPROMISO NEUROVASCULAR
o Manifestaciones: dolor, coloracin piel, parestesia, parlisis,
temperatura, pulsos perifricos.
4. ALTERACIONES REUMATOLGICAS
Las enfermedades del aparato locomotor, tambin denominado sistema
musculoesqueltico, se caracterizan por la aparicin de alteraciones en uno o varios
de los elementos que forman el aparato locomotor, es decir, los huesos, las
articulaciones, los msculos, los tendones y los ligamentos. Como ya se ha comentado,
existen ms de un centenar de enfermedades reumticas diferentes como
consecuencia de las distintas formas de alterarse el aparato locomotor. Por ejemplo, el
cartlago articular se puede convertir en una superficie irregular, perder su capacidad
de amortiguacin y sufrir un proceso de desgaste. Es lo que se conoce con el nombre
de artrosis, ms frecuente en las articulaciones que soportan peso, como la columna,
las rodillas y las caderas, o que han estado sometidas a un uso repetido, como las
manos. A veces el problema es una hinchazn articular persistente, de causa
desconocida, como en la artritis reumatoide, o ataques sbitos de hinchazn articular
con intenso dolor, como ocurre en la gota y que son debidos a un trastorno del
metabolismo del cido rico. En otros casos son las articulaciones de la columna las
que se inflaman, como en la espondilitis anquilosante, pues tambin hay
articulaciones entre los huesos de la columna vertebral.
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o Tto: no curativo, evitar estrs, reposo articular, isomtricos (evitar atona
muscular), frulas. Farmacos analgsicos, AINES, antireumaticos, citotoxicos,
inmunosupresores. Evitar obesidad o sobrepeso, calor (relaja), frio (desinflama),
ejercicio, evitar sobrecargas, calzado adecuado, balnearios.
4.2 ARTROSIS
Es una enfermedad articular crnica, cuya lesin bsica se encuentra en las
alteraciones degenerativas del cartlago articular. Sobreviene por un desequilibrio
entre la resistencia del cartlago y las sobrecargas a las cuales es sometida la
articulacin.
o Factores de riesgo: edad, obesidad, herencia, clima,
desviaciones ejes EEII, Fx articulares, infecciones, prctica
deportiva, condropatas.
o Manifestaciones: dolor, rigidez, limitacin funcional,
crepitacin articular, inflamacin articular, deformidades:
ndulos Heberden, ndulos Bouchard.
o Tto: analgsicos, AINES, evitar obesidad o sobrepeso,
ejercicio muy leve, IQ: osteotoma (seccin trozos hueso); artrodesis (inmovilizar
articulacin); artroscopia; artroplasia (prtesis)
4.3 OSTEOPOROSIS
Enfermedad esqueltica sistmica, caracterizada por baja masa sea y deterioro de
la estructura del tejido seo. La osteopenia (disminucin en la densidad mineral sea )
es previa a la osteoporosis.
o Factores de riesgo: edad, sexo femenino, IMC <19, antecedentes, habito
sedentario, obesidad, tabaco, baja exposicin solar, alcohol, caf, bajos
niveles de calcio, esteroides, diabetes, problemas hormonales, insuficiencia
renal, artritis anquilosante, espondilitis anquilosante.
o Manifestaciones: fractura, cifosis.
o Diagnostico: medicin masa osea (Rx, DEXA), biopsia osea.
o Prevencin: eliminar factores de riesgo, diagnostico precoz, reduccin
complicaciones (fx)
o TTo: Nutricion, ejercicio, evitar factores de riesgo, calcio, vitamina D,
bifosfonatos, aumentadores de la densidad, terapia hormonal sustitutiva,
calcitonina. Educacion sanitaria y medidas ambientales (para evitar cadas,
fx)
4.4 OSTEOMIELITIS
Infeccin del hueso, considerado como un rgano, proceso que se extiende a la
totalidad de los tejidos que lo componen. 90% estafilococo aureus. Hematgena (otitis,
amigdalitis); directa (IQ, herida abierta).
Aguda.
o Factores de riesgo: adolescente, via hematogena, metafisis huesos
largos.
o Manifestaciones: fiebre, malestar general, cefalea, deshidratacin,
color, aumento de la temperatura local en el segmento metafisario,
ruptura cortical, abceso sub-periosteo/subcutneo, fistulizacin.
Diagnostico tardo.
o Diagnstico: dolor en segmento oseo metafisario, ante sospecha
ingreso, Rx, biopsia, gammagrafa osea. Ante duda: IQ.
o Tto: ATB, IQ: extraccin foco osteomielitico, inmovilizacin por frula, ATB.
Crnica
o Manifestaciones: antecedentes de OA, dolor focal, edema, aumento
temperatura local, abceso SC, fistulizacin, vaciamiento contenido
purulento, fiebre, malestar general, leucocitosis.
o Tto: ATB, cmara hiperbarica (aumenta oxigenacin y revitaliza el
tejido), evitar IQ (tto conservador), amputacin.
5. TUMORES OSEOS
Se da en huesos con abundante mdula en EEII, zonas de crecimiento, de mas
irrigacin (metafisis).
Benignos: osteocondromas, endocondromas, condroblastoma, osteome
osteoide, tumor clulas gigantes. Se da en nios en edad de crecimiento.
Malignos: osteosarcoma, mieloma multiple, fibrosarcoma, condrosarcoma,
sarcoma Ewing, linfoma maligno.
Metastsico
o Manifestaciones: dolor localizado, tumefaccin, problemas movilidad,
debilidad, astenia, afeccin psicolgica.
o Tto: QMT, RDT, IQ.
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6. INTERVENCIONES QUIRRGICAS
Los tipos de ciruga que se dan en traumatologa pueden tener fines reparadores, de
desbridamiento, artrodesis (fijacin de una articulacin) o artroplastia (prtesis).
6.1 Prtesis
La prtesis puede ser total o parcial, en cadera, rodilla u
hombro. Pueden ser mediante osteointegracion con
hidroxiapatita, con cemento o encerrojadas.
7. AMPUTACIONES
Es la extirpacin parcial o total de una extremidad. Puede ser resultado de una
vasculopata, traumatismo, lesin, infeccin, tumor o deformidad. Los niveles de le
amputacin se determinan en funcin de factores locales y sistmicos, y se dividen en
menores (partes ms distales) a mayores (extremidades completas o parciales).
Siempre que sea posible, conviene conservar las articulaciones (ms de las EESS)
porque permiten una funcionalidad superior de la extremidad. Si se quita la
articulacin estaramos hablando de una desarticulacin. Hay que tener en cuenta
estos factores durante una intervencin:
Preoperatorio: valorar estado emocional, conocimientos, infeccin.
Intraoperatorio: limpieza cuidadosa (asepsia), hemostasia (controlar el
sangrado), tcnica de la amputacin (abierta o cerrada).
Postoperatorio: valorar estado neurovascular, estado emocional, dolor
(postquirrgico y miembro fantasma), movilidad, complicaciones (hematoma,
infeccin, gangrena, dehiscencia [fallo de sutura]). Valorar funciones del
vendaje ( edema, remodela el mun, protegen de la infeccin, cambios
cada 4-6h); posiciones (no dejar colgado el mun, no apoyar en muleta, no
cruzar las piernas); masajes (activan circulacin, favorecen retorno venoso,
relajan); ejercicios (tonifican, favorecen elasticidad, evitan adherencias a la
cicatriz, retracciones musculares)
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PROBLEMAS DE ENFERMERA E INTERDEPENDIENTES
Complicaciones potenciales:
Oclusin, desalojo, infeccin o lesin uretral secundaria a
sondaje vesical.
Oclusin, desalojo, infeccin o flebitis secundaria a va venosa
perifrica.
lcera por decbito secundaria a inmovilizacin.
Hematoma, edema, hemorragia y contractura secundaria a la
amputacin.
7.1 Prtesis
Extensin artificial que reemplaza o provee una parte del cuerpo que
falta por diversas razones.
Prtesis osteointegrada: fijacin estable, evitan deterioro de
la integridad cutnea, no afectan los cambios de volumen del mun,
no cambios peridicos de encajes, mejora de la osteopercepcin.
Riesgo de infecciones (osteomielitis), riesgo de fractura, tiempo de RHB
largo (18 m), alto coste, no se puede dar en todos los huesos.
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