FORMULARIO NICO DE AFILIACIN Y REGISTRO DE NOVEDADES AL SGSSS

No de Radicacion Fecha de Radicacin

4000551599 2|1|0|3|2|0|1|7

I. DATOS DEL TRMITE (Lea las instrucciones que se encuentran anexas al fromulario antes de diligenciarlo) Pgina 1 de 2

1.tipo de tramite 2.Tipo afiliacion -Cotizante Cabeza de familia 3.Regimen

A. Individual:
-Beneficiario afiliado adicional A.Contributivo
A. Afiliacin B.Reporte de Novedades B. Colectiva B. Institucional B. De oficio B.Subsidiado
4. Tipo de afiliado 5. Tipo de cotizante Codigo
(a registrar por la EPS) 1
A. Cotizante B. Cabeza de Familia C. Beneficiario A. Dependiente B. Independiente C. Pensionado
A. AFILIACIN
II. DATOS BSICOS DE IDENTIFICACIN (del cotizante o cabeza de familia)
6.Apellidos y nombres
RUIZ BETANCUR DANIELA
Primer apellido Segundo apellido Primer nombre Segundo nombre
7.Tipo documento de Identidad 8.Nmero del documento de Identidad 9.Sexo 10.Fecha de nacimiento
CC 1020489311 Femenino Masculino 1|1|1|2|1|9|9|8

III. DATOS COMPLEMENTARIOS

Datos personales
11.Etnia 12.Discapacidad 13.Puntaje SISBEN 14.Grupo de poblacion especial
6 Tipo Condicion
15. Administradora de riesgos Laborales - ARL 16. Administradora de Pensiones 17. Ingreso base de cotizacion - IBC

SEGUROS DE RIESGOS PROFESIONALES SURAMERICANA S.A. PROTECCION 737717

18.Residencia
4818236 3148106831 DANIELITAM16@HOTMAIL.COM
DG 63 N 44B 17
Direccin Telefono fijo Telefono celular Correo electronico
BELLO Urbana ANTIOQUIA
Municipio/Distrito zona Localidad / comuna Departamento
Rural
IV. DATOS DE IDENTIFICACIN DE LOS MIEMBROS DEL NUCLEO FAMILIAR
Datos bsicos de identificacin del cnyuge o compaero(a) permanente cotizante
19. Apellidos y nombres completos
Primer apellido Segundo apellido Primer nombre Segundo nombre
20. Tipo documento de identidad 21. Nmero documento identidad 22. Sexo 23. Fecha de nacimiento
Femenino Masculino

Datos bsicos de identificacin de los beneficiarios y de los afiliados adicionales

24. Apellidos y nombres
Primer apellido Segundo apellido Primer nombre Segundo nombre
B1
B2
B3
B4
B5
25. Tipo documento de identidad 26. Nmero de identidad 27.Sexo 28.Fecha de nacimiento
Femenino Masculino
B1
B2
B3
B4
B5
Datos complementarios
31. Discapacidad Condicin
29.Parentesco 30. Etnia Tipo
F N M T P
B1
B2
B3
B4
B5
32. Datos de residencia
Zona 33.Valor de la UPC del afiliado
Municipio/Distrito Departamento Telfono Fijo y/o celular
Urbana Rural adicional (a registrar por la EPS)
B1
B2
B3
B4
B5
Seleccion de la IPS Primaria
34. Nombre de la Institucin Prestadora de Salud - IPS Codigo de la IPS(a registrar por la EPS)
C VS BELLO - ORAL MEDIC SERVICIOS SAS BELLO CAPITA VSBELLO - ORALBELLO
B - -
B - -
B - -

V. DATOS DE IDENTIFICACION DEL EMPLEADOR Y OTROS APORTANTES DE LAS ENTIDADES RESPONSABLES DE LA AFILIACION COLECTIVA,INSTITUCIONAL O DE OFICIO
36. Tipo de 38. Tipo de aportante o pagador de
35. Nombre o razn social 37. Numero de docuemnto de Identificacin
identificacin pensiones(a registrar por la EPS)

EXTRAS SA NIT 890327120 01

39.Ubicacin
CL 19 NORTE 2 N 29 TO DE CALI 4891650 SARA_GARCIA@EFICACIA.COM.CO CALI VALLE
Direccin Telefono Correo electrnico Municipio/distrito Departamento
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B. REPORTE DE NOVEDADES
40. Tipo de Novedad
1. Modificacin datos bsicos de identificacin 11. Vinculacin a una entidad autorizada para realizar afiliaciones colectivas
2. Correccin datos bsicos de identificacin 12. Desvinculacin de una entidad autorizada para realizar afiliaciones colectivas
3. Actualizacin documento de identidad 13. Movilidad: A. Rgimen Contributivo
4. Actualizacin y/o correccin datos complementarios B. Rgimen Subsidiado
5. Terminacin de la inscripcion en la EPS. 14.Traslado: A. Mismo rgimen
Cdigo: B. Diferente rgimen
6. Reinscripcin en la EPS 15. Reporte de fallecimiento
7. Inclusin de beneficiarios o de afiliados adicionales 16.Reporte del tramite de proteccin al cesante
9. Inicio de relacin laboral o adquisicin de condiciones para cotizar 17. Reporte de la calidad de pre-Pensionado
8. Exclusin de beneficiarios o de afiliados adicionales 18. Reporte de la calidad del pensionado
10. Terminacin de la relacion laboral o perdida de las condiciones para seguir cotizando
VI. DATOS PARA EL REPORTE DE LA NOVEDAD
41. Datos bsicos de la identificacin
Primer apellido Segundo apellido Primer nombre Segundo nombre
Tipo documento Nmero documento
Sexo Fecha de nacimiento 42.Fecha
de Identidad de Identidad
Femenino Masculino 1|0|0|3|2|0|1|7
44.Motivo de traslado
43.EPS anterior 45.Caja de Compensacin Familiar o pagador de pensiones
Cdigo:

VII. DECLARACIONES Y AUTORIZACIONES

46. Declaracin de dependencia econmica de los beneficiarios y afiliados adicionales.
47. Declaracin de la no obligacin de afiliarse al Rgimen Contributvo,Especial o de Excepcin.
48. Declaracin de existencia de razones de fuerza mayor o caso fortuito que impiden la entrega de documentos que acreditan la condicin de beneficiarios.
49. Declaracin de no internacin del cotizante,cabeza de familia ,beneficiarios o afiliados adicionales en una Institucin Prestadora de Salud .
50. Autorizacin para que la EPS solicite y obtenga datos y copia de la historia clinica del cotizante o cabeza de familia y de sus beneficiarios o afiliados adicionales.
51. Autorizacin para que la EPS reporte la informacin que se genere de la afiliacin del reporte de novedades a la base de datos de afiliados vigente y a las entidades pblicas que poir sus funciones la requieran
52. Autorizacin para que la EPS maneje los datos personales del cotizante o cabeza de familia y de sus beneficiarios o afiliados adicionales, de acuerdo con lo previsto en la ley 1581 de 2012 y el Decr eto 1377 de
2013
53. Autorizacin para que la EPS envie informacin al correo electronico o celular como mensaje de texto

VIII. FIRMAS

55. El empleador aportante o entidad responsable de la afiliacin colectiva institucional o

54. Cotizante o cabeza de familia o beneficiario
de oficio
IX.ANEXOS
56.Anexo Copia del documento de identidad: CN. RC. TI. CC. PA. CE. CD. SC.
Cantidad: Total: 0

57. Copia del dictamen de incapacidad permanente emitido por la autoridad competente.
58. Copia registro civil de matrimonio, o de la escritura pblica,acta de conciliacin o sentencia judicial que declare la union marital.
59. Copia de la escritura pblica o sentencia judicial que declare el divorcio ,sentencia judicial para que declare la separacin de cuerpos y escritura pblica,acta de conciliacin o sentencia judicial que declare la
terminacin de la union marital.
60. Copia certificado de adopcin o acta de entrega del menor
61.Copia orden judicial o acto administrativo de custodia.
62.Documento en que conste la perdida de la patria potestad, o el certificaco de defuncin de los padres o la declaracin suscrita por el cotizante sobre la ausencia de los padres.
63.Copia de la autorizacin de traslado por parte de la Superintendencia Nacional de Salud
64.Certificacin de vinculacin a una entidad autorizada para realizar afiliaciones colectivas.
65.Copia del acto administrativo o providencia de las autoridades competentes en la que consiste la calidad de beneficiario o se ordene la afiliacin de oficio.

X. DATOS A SER DILIGENCIADOS POR LA ENTIDAD TERRITORIAL

66. Identificacin de la 67. Datos del SISBEN
Entidad Territorial Nmero ficha Puntaje Nivel 68. Fecha de radicacin 69. Fecha de validacin
Cdigo del municipio Cdigo del Departamento

70. Datos funcionario que realiza la validacin

Primer apellido Segundo apellido Primer nombre Segundo nombre

71.Firma del funcionario

Tipo documento de identidad Nmero documento de identidad

Observaciones

Recuerde que la firma, al final del formulario, valida las declaraciones marcadas y/o diligenciadas en el captulo VII Declaraciones y IX. Autorizaciones, asi como la veracidad de las
dems informacin registrada.
 CUESTIONARIO CARTA DE DERECHOS DEL AFILIADO Y DEL PACIENTE Y CARTA DE DESEMPEO

Informacin para ser diligenciada por el cotizante del grupo familiar:

Primer apellido Segundo apellido (o de casada) Primer nombre Segundo nombre
RUIZ BETANCUR DANIELA
No de identificacin Tipo de documento Fecha de nacimiento Sexo Fecha diligenciamiento
1020489311 RC TI CCX CE PA AAAA
1998 MM
12 DD
11 MFX AAAA
2017 MM03 DD
21

Apreciado usuario: La Carta de derechos del afiliado y del paciente y la carta de desempeo son unas importantes herramientas de consulta para que
conozca sus derechos y deberes, al igual que la infraestructura con la que contamos para brindarle la mejor atencin, lo estipulado en normatividad
vigente y, por supuesto, los canales de comunicaciones con los que puede hacernos llegar sus comentarios y sugerencias.

Con el fin de garantizar la entrega de este importante documento le solicitamos responder el siguiente cuestionario:
1. Previo al diligenciamiento del formulario de afiliacin, la EPS le hizo entrega de la Carta de Derechos y Deberes del Afiliado y del Paciente? SI
X NO
2. Previo al diligenciamiento del formulario de afiliacin, la EPS le hizo entrega de la Carta de Desempeo donde se presenta de manera clara su puesto en
el ranking? SIX NO
3. Ley el contenido de la Carta de Derechos y deberes del afiliado y del paciente? SI X NO
4. Ley el contenido de la Carta de Desempeo de la EPS? SI X NO
5. Si tuvo alguna duda sobre el contenido de la informacin fue asesorado adecuadamente por la EPS? X SI NO
Con su aprobacin para el envo de informacin por medios electrnicos, usted recibir nuestras comunicaciones relacionadas con novedades de su afiliacin y/o de
alguno de sus beneficiarios, recordatorio de citas mdicas, adicionalmente le remitiremos informacin de campaas, planes de promocin y prevencin diseados
para su bienestar y el de su grupo familiar y en general todo lo que impacte en el cuidado de la salud.

Yo: DANIELA RUIZ BETANCUR

__________________________________ 1020489311
identificado con el documento de identidad nmero: ________________, SI
X NO autorizo a Salud Total EPS a
enviarme informacin va email y/o medios electrnicos.

Firma Cotizante: __________________________________

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