C.

Diagnosa keperawatan

N Hari,
O Tanggal, Data Fokus Problem Etiologi
Jam
1. Jumat, Ds : Kelebihan volume cairan Kelebihan asupan cairan
17 Februari - ayah pasien mengatakan sudah 1
2017 bulan kelopak mata anaknya
11.00 WlB bengkak dan semakin lama
bengkak tersebut semakin parah
Do :
- kelopak mata pasien tampak
bengkak
- Muka pasien tampak pucat
- Terdapat Asites
- Terdapat pitting edema
- Berat badan sebelum sakit 16 kg
- Berat badan saat sakit 20 kg

DATA TAMBAHAN :
Input :
 infus : 500 ml
Air : 700 ml
1200 ml
Output :
Urine : 70
BAB : 150
220

IWL : ( 30- usia )

30 7
= 23
Balance cairan : Input (output + IWL)
1200 (220 + 23)
1200 243
= + 1057

2. Jumat, Ds : Pola nafas tidak efektif Adanya cairan dipulmo

17 Februari - Ayah pasien mengatakan sesak
 2017 nafas
11.00 WlB Do :
- Pasien tampak sesak nafas
- Pasien terpasang oksigenasi 3 ltr
- RR = 30 x/menit
- Inspirasi : 1 detik
- Ekspirasi : 1 detik

3. Jumat, Ds : Gangguan eliminasi urine Obstruksi nefrosis

17 Februari - Ayah pasien mengatakan kencing
2017 anaknya menjadi sedikit
- Ayah pasien mengatakan kencing
11.00 WlB
anaknya menjadi jarang
- Ayah pasien mengatakan kencing
anaknya berbusa
Do :
- Urine : 70 ml / 24 jam
- TTV : TD : 100/60 mmHg
- N : 115 x/menit
- RR : 32 x/menit
- S : 36,500C

PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

 1. Kelebihan Volume Cairan b.d Kelebihan Asupan Cairan
2. Pola Nafas Tidak Efektif b.d
3. Gangguan Eliminasi Urine b.d Obstruksi Nefrosis

D. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN/ INTERVENSI

NO HARI DIAGNOSA
Dx TGL/JAM KEP NOC NIC TT
D
1 Jumat, 17 Kelebihan Setelah dilakukan tindakan keperawatan PEMANTAUAN (MONITOR)
Februari volume 3x24 jam masalah Kelebihan Volume Cairan ELEKTROLIT (2020)
2017 cairan b.d dapat teratasi dengan kriteria hasil sebagai
13.00 WlB Kelebihan berikut : Mandiri
asupan cairan - Monitor serum albumin, sesuai dengan
Keseimbangan Cairan indikasi
- Monitor kadar osmolalitas serum dan
Indikator A T
1. Keseimbangan 1 3 urin
- Monitor adanya kehilangan cairan dan
intake dan
elektrolit
output dalam 24 - Jaga intake/Asupan yang akurat dan
jam output (pasien)
2. Berat badan - Kaji tanda/gejala hipoalbumin: adanya
1 3
stabil edema dikelopak mata, edema asites,
3. Asites
4. Edema perifer 1 4 edema anarsaka, edema generalisata
- Identifikasi tindakan yang berakibat
1 4
pada status elektrolit, termasuk pada
saluran perkemihan, penggunaan obat
diuretik
- Catat adanya perubahan pada daerah
perifer
 - Monitor adanya penurunan atau
peningkatan berat badan
- Catat kekuatan otot
- Berikan diet yang tepat pada pasien
dengan kelebihan volume cairan

Kolaborasi
- Berikan diuretik yang diberikan
- Berikan terapi lV, seperti yang
ditentukan

Keluarga
- Ajak dan libatkan keluarga dalam
tindakan keperawatan

2 Jumat, 17 Pola Nafas Setelah dilakukan tindakan keperawatan Monitor Pernafasan (3350)
Februari tidak Efektif 3x24 jam masalah Pola Nafas Tidak Efektif
2017 b.d dapat teratasi dengan kriteria hasil sebagai Mandiri
13.00 WlB berikut : - Monitor kecepatan, irama, kedalaman
dan kesulitan bernafas
- Monitor pola nafas (bradipneu dan
Status Pernafasan
 Indikator A T takipneu)
1. RR : 20-30 x/menit 1 3 - Auskultasi suara nafas setelah
2. Nadi : 80-90 x/menit tindakan, untuk dicatat
1 3
- Monitor peningkatan kelelahan,
kecemasan dan kekurangan udara
pada pasien
- Kaji sekresi pernafasan pasien

Kolaborasi
- Kolaborasi dengan tenaga medis
untuk diberikan pemasangan
oksigensasi

3 Jumat, 17 Gangguan Setelah dilakukan tindakan keperawatan Monitor Cairan (4130)

Februari Eliminasi 3x24 jam masalah Gangguan Eliminasi
2017 urine b.d urine dapat teratasi dengan kriteria hasil Mandiri
13.00 WlB Obstruksi sebagai berikut : - Tentukan jumlah dan jenis
Nefrosis intake/asupan cairan serta kebiasaan
Eliminasi urine (0503) eleminasi
- Tentukan faktor-faktor yang mungkn
Indikator A T
1. Pola Eliminasi 1 3
2. Jumlah Urine menyebabkan ketidakseimbangan
1 3
3. Intake Cairan cairan (misalnya : kehilangan
4. Frekuensi 1 3
albumin)
berkemih 1 3 - Monitor berat badan
- Monitor kadar serum dan elektrolit
urine
- Monitor kadar serum albumin dan
protein total
- Catat dengan akurat asupan dan
pengeluaran (msalnya asupan oral,
asupan lV, antibiotik, cairan yang
diberikan dengan obat-obatan, saluran
air)
- Monitor edema perifer, dan
penambahan berat badan
- Montor tanda-tanda gejala asites
- Batasi dan alokasikan asupan cairan
- Grafik wadah cairan yang akurat
untuk menjamin standarisasi
pengukuran urine
- Cek grafik asupan dan pengeluaran
 secara berkala

Kolaborasi

- Pastikan bahwasemua lV dan asupan

enteral berjalan dengan benar
- Konsultasikan ke dokter jka
pengeluran urn kurang dari
0,5ml/kg/jam
- Berikan agen farmakologis untuk
meningkatkan pengeluaran urine