Escolar Documentos
Profissional Documentos
Cultura Documentos
Nama : Tn. Y
Umur : 21 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam
Tanggal Masuk RS : 20 Maret 2017
Alasan Masuk : Pasien mengalami kecelakaan, nyeri pada kaki kiri dan luka
robek pada punggung kaki kiri
Initial survey:
A (alertness) : +
V (verbal) :-
P (pain) :-
U (unserpons) : -
2. DiagnosaKeperawatan :-
3. Intervensi / Implementasi :-
4. Evaluasi :-
BREATHING
Fungsi pernafasan
Jenis Pernafasan :Eupnea (pola napas teratur)
Frekwensi Pernafasan : 20 x/menit
Retraksi Otot bantu nafas : tidak ada
Kelainan dinding thoraks : (simetris, perlukaan, jejas trauma)
Bunyi nafas : Vasikuler +/+
Hembusan nafas : Ada
DiagnosaKeperawatan :-
Intervensi / Implementasi :-
Evaluasi :-
CIRCULATION
Keadaan sirkulasi
Tingkat kesadaran : Composmentis
Perdarahan (internal/eksternal) : Tidak ada
Kapilari Refill :< 2 detik
Nadi radial/carotis : Teraba
Akral perifer : Hangat
Skala nyeri : 5
P : Nyeri bertambah ketika bergerak dan berkurang ketika
beristirahat
Q : Nyeri Seperti diremas-remas
R : dorsalis pedis dekstra
S : 5 (0-10)
T : nyeri berulang
DiagnosaKeperawatan
Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik
Intervensi / Implementasi
Ketorolac 1 amp 30 mg IV
Anjurkan melakukan terapi nafas dalam setiap nyeri datang
Evaluasi
Pasien mengatakan nyeri berkurang dengan skala nyeri 2 (0-10)
DISABILITY
Pemeriksaan Neurologis:
GCS : E : 4 V : 5 M : 6 = 15
Reflex fisiologis : +
Reflex patologis : -
Kekuatan otot:555 555
555 333
DiagnosaKeperawatan :-
Intervensi / Implementasi :-
Evaluasi :-
PENGKAJIAN SEKUNDER / SURVEY SEKUNDER
1. RIWAYAT KESEHATAN
a. RKD
Pasien mengatakan pasien tidak memiliki riwayat penyakit lain seperti hipertensi atau
Diabetes Melitus, dan pasien belum pernah dirawat di rumah sakit sebelumnya. Pasien
mengatakan memiliki alergi udang.
b. RKS
Pasien mengatakan mengalami kecelakaan di baypas tadi pagi, kaki kanannya
membentur aspal. Pasien mengatakan mengalami nyeri pada kaki kanan dan luka
robek pada punggung kaki.
c. RKK
Keluarga pasien mengatakan didalam keluarga pasien tidak ada yang menderita
penyakit keturunan.
a. Kepala
Kulit Kepala : Bersih, Tidak nyeri tekan
Mata : Simetris, palpebrae tidak oedema, sclera
ikterik, Konjungtivatidak anemis ,pupil isokor
tidak ada nyeritekan, mata pasien tidak tampak
cekung.
Telinga : Canalis bersih, pendengaran baik, tidak
memakai alat bantu pendengaran.
Hidung : Tidak ada polip, secret (-), radang (-),
benjolan (-), mukosa hidung lembab , fungsi
penciuman baik.
Mulut dan Gigi : karies gigi (+), peradangan (-),
membran mukosa bibir kering.
Wajah : Bulat.
B. ANALISIS DATA
E. PELAKSANAAN
Pukul S: -
Delegatif pemberian obat
10.10 Tetagram 250 UI/ml O: obat sudah masuk, reaksi
WITA alergi (-)
Pukul
Melakukan hecting : S:-
10.30 - Membersihkan luka O : Pasien mendapatkan 6
dengan larutan antiseptic jahitan, teknik jahitan
WITA
Simple Interrupted Suture,
- Menyiapkan injeksi
Benang yang dipakai..
lidokain 1 %.
Luka sudah tertutup, luka
- Melakukan desinfeksi sudah diberikan antiseptic
pada ujung luka / daerah
yang akan disuntik dengan
menggunakan alkohol
70%
- Menyuntikan lidokain
secara sub cutan di sekitar
tepi luka.
- Melakukan aspirasi,
apabila tidak ada darah
- Masukan lidokain secara
perlahan-lahan sambil
menarik jarum dan
memasukan obat
sepanjang tepi luka.
Lakukan pada tepi luka
yang lainnya.
- Menunggu 2 menit agar
lidokain berreaksi
- Menyiapkan nalpoeder,
jarum dan benang.
- Menguji reaksi obat
dengan menggunakan
pinset
- Memasang doek lubang
- Menjahit luka kurang
lebih 1 cm diatas ujung
luka dan ikat, gunting
benang sisakan kira-kira
1 cm. jahit satu persatu
dengan jarak jahitan satu
dengan yang lainnya
kurang lebih 1 cm,
- Memberikan antiseptik
pada luka
Pukul
11.30
WITA
F. EVALUASI
.; 2015
Nama Mahasiswa
...
NIM
DIAGNOSA YANG MUNGKIN MUNCUL PADA PRIMARY SURVEI
A (AIRWAY):
1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas
2. Risiko aspirasi
B (BREATHING)
1. Ketidakefektifan pola nafas
2. Gangguan pertukaran gas
3. Gangguan ventilasi spontan
C (CIRCULATION)
1. Diare
2. Kekurangan volume cairan/ Risiko kekurangan volume cairan
3. Kelebihan volume cairan
4. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer/ Risiko ketidakefektifan perfusi jaringan
perifer
5. Nyeri akut
6. Penurunan curah jantung/ Risiko penurunan curah jantung
7. Risiko ketidakefektifan perfusi gastrointestinal
8. Risiko ketidakefektifan perfusi ginjal
9. Risiko perdarahan
10. Risiko syok
11. Retensi urine
12. Risiko ketidakseimbangan elektrolit
13. Risiko ketidakstabilan kadar glukosa darah
14. Risiko ketidakseimbangan volume cairan
D (DISABILITY)
1. Risiko ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral
E (EXPOSURE)
1. Hipertermi
2. Hipotermi
3. Ketidakefektifan termoregulasi
Khusus untuik kasus gangguan jiwa
1. Risiko perilaku kekerasan terhadap orang lain
2. Risiko perilaku kekerasan terhadap diri sendiri
STANDAR PERENCANAAN KEPERAWATAN
Manajemen Cairan
Timbang berat badan setiap hari dan
monitor status pasien
Jaga intake/asupan yang adekuat dan
catat output pasien
Masukan kateter urine
Monitor status hidrasi (misalnya
membran mukosa lembab, denyut
nadi adekuat, dan tekanan darah
ortostatik)
Monitor hasil laboratorium yang
relevan dengan retensi cairan
(misalnya peningkatan berat jenis,
peningkatan BUN, penurunan
hematokrit, dan peningkatan kadar
osmolitas urine)
Monitor status hemodinamik termasuk
CPV, MAP, PAP, dan PCWP, jika ada
Monitor tanda tanda vital pasien
Monitor makanan/cairan yang
dikonsumsi dan hitung asupan kalori
harian
Brikan terapi IV sesuai yang
ditentukan
Monitor status gizi
Berikan cairan dengan tepat
Berikan cairan IV sesuai dengan suhu
kamar
Tingkatkan asupan oral (misalnya,
memberikan sedotan, menawarkan
cairan di antara waktu makan) yang
sesuai
Arahkan pasien mengenai status NPO
Berikan penggantian nasogastrik yang
diresepkan berdasarkan output
Distribusikan asupan cairan selama 24
jam.
Dukung pasien dan keluarga untuk
membantu dalam pemberian makan
dengan baik
Monitor reaksi pasien terhadap terapi
elektrolit yang diresepkan
Konsultasikan dengan dokter jika ada
tanda-tanda dan gejala kelebihan
volume cairan menetap atau
memburuk
Atur ketersediaan produk darah untuk
tranfusi, jika perlu
Persiapkan pemberian produk darah
(misalnya, cek darah dan
mempersiapkan pemasangan infus)
Berikan produk-produk darah
(misalnya, trombosit dan plasma)
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
No Diagnosa Keperawatan
(NOC) (NIC)
2. Gangguan pertukaran gas Setelah dilakukan tindakan NIC
Batasan Karakteristik : keperawatan ..x.. jam diharapkan hasil Acid Base Management
Diaforesis AGD pasien dalam batas normal Pertahankan kepatenan jalan nafas
Dispnea dengan kriteria hasil : Posisikan pasien untuk
Gangguan pengelihatan NOC: mendapatkan ventilasi yang
Gas darah arteri abnormal Respiratory status: Gas Exchange adekuat(mis., buka jalan nafas dan
Gelisah PaO2 dalam batas normal (80- tinggikan kepala dari tempat tidur)
Hiperkapnia 100 mmHg) Monitor hemodinamika status
Hipoksemia PaCO2 dalam batas normal (CVP & MAP)
Hipoksia (35-45 mmHg) Monitor kadar pH, PaO2, PaCO2,
Iritabilitas pH normal (7,35-7,45) dan HCO3 darah melalui hasil
Konfusi SaO2 normal (95-100%) AGD
Nafas cuping hidung Tidak ada sianosis Catat adanya asidosis/alkalosis
Penurunan karbon dioksida Tidak ada penurunan yang terjadi akibat kompensasi
pH arteri abnormal kesadaran metabolisme, respirasi atau
Pola pernafasan abnormal keduanya atau tidak adanya
(mis., kecepatan, irama, kompensasi
kedalaman) Monitor tanda-tanda gagal napas
Sakit kepala saat bangun Monitor status neurologis
Sianosis Monitor status pernapasan dan
Somnolen status oksigenasi klien
Takikardia Atur intake cairan
Warna kulit abnormal (mis., Auskultasi bunyi napas dan adanya
pucat, kehitaman ) suara napas tambahan (ronchi,
Faktor yang berhubungan : wheezing, krekels, dll)
Ketidakseimbangan ventilasi- Kolaborasi pemberian nebulizer,
perfusi jika diperlukan
Perubahan membran alveolar-
Kolaborasi pemberian oksigen, jika
kapiler
diperlukan.
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
No Diagnosa Keperawatan
(NOC) (NIC)
3. Gangguan ventilasi spontan Setelah dilakukan tindakan Bantuan Ventilasi
Pertahankan kepatenan jalan nafas
Batasan Karakteristik : keperawatan ..x.. jam diharapkan
Posisikan pasien untuk mengurangi
Dispnea mampu mempertahankan pernafasan
dispnea
Gelisah yang adekuat dengan kriteria : Posisikan untuk memfasilitasi
Ketakutan NOC : pencocokan ventilasi/perfusi (good
Peningkatan frekuensi jantung Respiratory status : Ventilation lung down) dengan tepat
Monitor efek-efek perubahan posisi
Peningkatan laju metabolisme Respirasi dalam batas normal
pada oksigenasi : ABG, SaO2,
Peningkatan PCO2 (dewasa: 16-20x/menit)
Irama pernafasan teratur tidak akhir CO2, QSP/QT, Tingkat
Peningkatan penggunaan otot
Kedalaman pernafasan normal
A-aDO2
aksesorius Suara perkusi dada normal
Anjurkan pernafasan lambat yang
Penurunan kerja sama (sonor)
dalam, berbalik dan batuk
Tidak ada retraksi otot dada
Penurunan PO2 Auskultasi suara nafas, catat area-
Suara nafas vesikuler
Penurunan SaO2 Tidak terdapat orthopnea area penurunan atau tidak adanya
Taktil fremitus normal antara
Faktor yang berhubungan : venrilasi dan suara tambahan
dada kiri dan dada kanan Mulai dan pertahankan oksigen
Gangguan metabolisme
Tidak ada dispnea
Keletihan otot pernafasan tambahan
Ekspansi dada simetris
Kelola pemberian obat nyeri yang
Tidak terdapat akumulasi
tepat untuk mencegah hipoventilasi
sputum
Monitor pernafasan dan status
Tidak terdapat penggunaan
oksigenasi
otot bantu napas
Respon Ventilasi Mekanik : Dewasa Beri obat (misalnya bronkodilator
Respirasi dalam batas normal dan inhaler) yang meningkatkan
(dewasa: 16-20x/menit) patensi jalan nafas dan pertukaran
Irama pernafasan teratur
gas
Kedalaman pernafasan normal
Ajarkan teknik pernafasan dengan
PaO2 dalam batas normal (80
mengerucutkan bibir dengan tepat
mmHg-100 mmHg)
PaCO2 dalam batas normal (35 Manajemen Jalan Nafas
mmHg- 45 mmHg) Buka jalan nafas menggunakan
SaO2 dalam bats normal (95%-
teknik chin lift atau jaw thrust
100%) Posisikan pasien untuk
Tidak kesulitan bernafas
memaksimalkan ventilasi
menggunakan ventilator Identifikasi kebutuhan
Pasien tenang
aktual/potensial pasien untuk
memasukkan alat membuka jalan
nafas
Lakukan fisioterapi dada
Buang sekret dengan memotivasi
pasien untuk melakukan batuk atau
menyedot lendir
Anjurkan pasien untuk batuk
efektif
Auskultasi suara nafas, catat area
yang ventilasinya menurun atau
tidak ada dan adanya suara
tambahan
Kelola pemberian bronkodilator
Kelola pemberian nebulizer
Posisikan untuk meringankan sesak
nafas
Monitor status pernafasan dan
oksigenasi
Manajemen Ventilasi Mekanik : Non
Invasif
Monitor kondisi yang memerlukan
dukungan ventilasi noninvasive
Monitor kontraindikasi dukungan
ventilasi non-invasive
Informasikan kepada klien dan
keluarga mengenai rasionalisasi
dan, sensasi yang diharapkan
sehubungan dengan penggunaan
ventilasi non-invasive
Tempatkan klien pada posisi semi
fowler
Observasi klien secara
berkelanjutan pada jam pertama
penggunaan ventilator untuk
mengkaji toleransi klien
Pastikan alarm ventilator dalam
keadaan hidup
Monitor penurunan volume
ekspirasi dan peningkatan tekanan
inspirasi
Monitor aktivitas-aktivitas yang
dapat meningkatkan konsumsi
oksigen yang bisa merubah
pengaturan ventilator dan
menyebabkan desaturasi oksigen
Monitor gejala-gejala yang
menunjukkan peningkatan
pernafasan (misalnya, peningkatan
denyut nadi dan pernafasan,
peningkatan tekanan darah,
diaphoresis, perubahan status
mental)
Monitor efektifitas ventilasi
mekanik terhadap status fisiologis
dan psikologis klien
Inisiasi teknik relaksasi yang sesuai
Berikan perawatan untuk
mengurangi distress klien
(misalnya, memberikan posisi,
merawat efek samping seperti
rhinitis, kerongkongan kering atau
berikan sedative atau anastesi;
periksa peralatan secara berkala,
bersihkan dan ganti peralatan non-
invasive
Kosongkan air yang sudah keruh
dari tabung air
Pastikan pergantian sirkuit
ventilator setiap 24 jam
Monitor kerusakan mukosa ke
mulut, nasal, trakea, atau jaringan
laring
Monitor sekresi paru-paru terkait
dengan jumlah, warna dan
konsistensi, serta dokumentasikan
semua hasil temuan
Lakukan fisioterapi dada yang
sesuai
Tingkatkan pengkajian rutin untuk
kriteria penyapihan (misalnya,
perbaikan kondisi sebelum
ventilasi, kemampuan untuk
mempertahankan pernafasan yang
adekuat)
Berikan perawatan mulut secara
rutin dengan kapas yang lunak dan
basah, antiseptic dan melakukan
suksion secara perlahan
Dokumentasikan semua respon
klien terhadap ventilator dan
perubahan ventilator (misalnya,
observasi pergerakan
dada/auskultasi, perubahan x-ray,
perubahan ABGs)
Pastikan peralatan
kegawatdaruratan berada disisi
tempat tidur sepanjang waktu
(misalnya, manual resusitasi yang
tersambung ke oksigen, masker,
peralatn suksion) termasuk
persiapan untuk kehilangan daya
mati/mati listrik
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
No Diagnosa Keperawatan
(NOC) (NIC)
4. Hipertermia Setelah dilakukan tindakan NIC :
Batasan Karakteristik : keperawatan ..x.. jam diharapkan Temperature Regulation
Apnea mampu mempertahankan suhu tubuh Monitor suhu paling tidak setiap 2
Bayi tidak dapat dalam rentang normal dengan kriteria : jam , sesuai kebutuhan
Pasang alat monitor suhu inti secara
mempertahankan menyusui NOC :
kontinu, sesuai kebutuhan
Gelisah Thermoregulation
Monitor tekanan darah, nadi, dan
Hipotensi Suhu tubuh dalam rentang
respirasi, sesuai kebutuhan
Kejang normal (36,50C 37,50C) Monitor suhu dan warna kulit
Monitor dan laporkan adanya tanda
Koma Denyut nadi dalam rentang
dan gejala dari hipertermia
Kulit kemerahan normal
Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
Kulit terasa hangat Respirasi dalam batas normal
adekuat
Letargi (16 20x/menit) Instruksikan pasien bagaimana
Postur abnormal Tidak menggigil mencegah keluarnya panas dan
Stupor Tidak dehidrasi serangan panas
Diskusikan pentingnya termoregulasi
Takikardia Tidak mengeluh sakit kepala
dan kemungkinan efek negatif dari
Takipnea Warna kulit normal
demam yang berlebihan, sesuai
Vasodilatasi Vital Sign
kebuthan
Suhu tubuh dalam rentang
Informasikan pasien mengenai
Faktor yang berhubungan : normal (36,50C 37,50C)
indikasi adanya kelelahan akibat
Agen farmaseutikal Denyut jantung normal (60- panas dan penanganan emergensi
Aktivitas berlebihan
100 x/menit) yang tepat, sesuai kebutuhan
Dehidrasi
Irama jantung normal Gunakan matras pendingin, selimut
Iskemia
Tingkat pernapasan dalam
Pakaian yang tidak sesuai yang mensirkulasikan air, mandi air
Peningkatan laju metabolisme rentang normal (16-20
hangat, kantong es atau bantalan jel,
Penurunan perspirasi
x/menit)
Penyakit dan kateterisasi pendingin
Irama napas vesikuler
Sepsis
Tekanan darah sistolik dalam intravaskuler untuk menurunkan suhu
Suhu lingkungan tinggi
Trauma rentang normal (90-120 tubuh, sesuai kebutuhan
Sesuaikan suhu lingkungan untuk
mmHg)
Tekanan darah diastolik dalam kebutuhan pasien
Berikan medikasi yang tepat untuk
rentang normal (70-90 mmHg)
Kedalaman inspirasi dalam mencegah atau mengontrol menggigil
Berikan pengobatan antipiretik, sesuai
rentang normal
kebutuhan
Infection Severity
Tidak ada kemerahan
Fever Treatment
Cairan (luka) tidak berbau
Pantau suhu dan tanda-tanda vital
busuk
lainnya
Tidak ada sputum purulen
Monitor warna kulit dan suhu
Tidak ada rrainase purulent
Monitor asupan dan keluaran, sadari
Tidak ada piuria/ nanah dalam
perubahan kehilangan cairan yang tak
urine
Suhu tubuh stabil (36,50C dirasakan
Beri obat atau cairan IV (misalnya,
37,50C)
Tidak ada nyeri antipiretik, agen antibakteri, dan agen
Tidak mengalami lethargy
anti menggigil )
Nafsu makan normal Tutup pasien dengan selimut atau
Jumlah sel darah putih normal
pakaian ringan, tergantung pada fase
dalam rentang normal (4,10
demam (yaitu : memberikan selimut
11,00 10^3/l)
hangat untuk fase dingin ;
Hidration
menyediakan pakaian atau linen
Turgor kulit elastis
tempat tidur ringan untuk demam dan
Membran mukosa lembab
Intake cairan adekuat fase bergejolak /flush)
Output urin Dorong konsumsi cairan
Tidak merasa haus Fasilitasi istirahat, terapkan
Warna urin tidak keruh
pembatasan aktivitas-aktivitas jika
Tekanan darah dalam rentang
diperlukan
normal
Berikan oksigen yang sesuai
Denyut nadi dalam rentang
Tingkatkan sirkulasi udara
normal dan adekuat Pantau komplikasi-komplikasi yang
Tidak ada peningkatan
berhubungan dengan demam serta
hematokrit
tanda dan gejala kondisi penyebab
Tidak ada penurunan berat
demam (misalnya, kejang, penurunan
badan
Otot rileks tingkat kesadaran,ketidakseimbangan
Tidak mengalami diare
asam basa, dan perubahan
Suhu tubuh dalam rentang
abnormalitas sel)
normal
Pastikan tanda lain dari infeksi yang
terpantau pada orang karena hanya
menunjukkan demam ringan atau
tidak demam sama sekali selama
proses infeksi
Pastikan langkah keamanan pada
pasien yang gelisah
Lembabkan bibir dan mukosa hidung
yang kering
Infection Control
Bersihkan lingkungan dengan baik
setelah digunakan oleh setiap pasien
Ganti peralatan perawatan per pasien
sesuai protokol institusi
Pertahankan teknik isolasi yang
sesuai
Batasi jumlah pengunjung
Annjurkan pasien mengenai teknik
mencuci tangan dengan tepat
Anjurkan pengunjung untuk mencuci
tangan pada saat memasuki dan
meninggalkan ruangan pasien
Gunakan sabun antimikrobia untuk
cuci tangan yang sesuai
Cuci tangan setiap sebelum dan
sesudah tindakan perawatan pasien
Pakai sarung tangan sebagaimana
dianjurkan oleh kebijakan pencegahan
universal
Pakai pakaian ganti atau jubah saat
menangani bahan-bahan yang
infeksius
Pakai sarung tangan steril dengan
tepat
Pertahankan lingkungan aseptik
selama pemasangan alat
Ganti letak IV perifer dan line central
dan dressing sesuai dengan petunjuk
umum
Pastikan penanganan aseptik dari
semua saluran IV
Gunakan kateter intermiten untuk
mengurangi kejadian infeksi kandung
kemih
Berikan terapi antibiotik yang sesuai
Anjurkan pasien meminum antibiotik
seperti yang diresepkan
Ajarkan pasien dan keluarga tanda
dan gejala infeksi dan kapan harus
melaporkannya kepada penyedia
perawatan kesehatan
Ajarkan pasien dan anggota keluarga
cara menghindari infeksi.
Infection Protection
Monitor tanda dan gejala infeksi
sistemik dan lokal
Monitor hitung mutlak granulosit,
WBC, dan hasil-hasil diferensial
Monitor kerentanan terhadap infeksi
Batasi jumlah pengunjung yang
sesuai
Skrining jumlah pengunjung terkait
penyakit menular
Partahankan teknik asepsis pada
pasien yang beresiko
Pertahankan teknik isolasi yang
sesuai
Berikan perawatan kulit yang tepat
untuk area (yang mengalami) edema
Periksa kulit dan selaput lender untuk
adanya kemerahan, kehangatan
ekstrim, atau drainase
Periksa kondisi setiap sayatan bedah
atau luka
Tingkatkan asupan nutrisi yang
cukup
Anjurkan asupan cairan dengan tepat
Anjurkan istirahat
Pantau adanya perubahan tingkat
energi atau malaise
Instruksikan pasien untuk minum
antibiotik yang diresepkan
Jaga penggunaan antibiotik dengan
bijaksana
Jangan mencoba pengobatan
antibiotik untuk infeksi virus
Ajarkan pasien dan keluarga pasien
mengenai perbedaan-perbedaan
antara infeksi virus dan bakteri
Ajarkan pasien dan keluarga
mengenai tanda dan gejala infeksi dan
kapan harus melaporkannya kepada
pemberi layanan kesehatan
Lapor dugaan infeksi pada personil
pengendali infeksi
Lapor kultur positif pada personal
pengendali infeksi.
Fluid Management
Jaga intake yang adekuat dan catat
output pasien
Monitor status hidrasi (misalnya :
membran mukosa lembab, denyut
nadi adekuat, dan tekanan darah
ortostatik)
Monitor hasil laboratorium yang
relevan dengan retensi cairan
(misalnya : peningkatan berat jenis,
peningkatan BUN, penurunan
hematokrit, dan peningkatan kada
osmolalitas urin)
Monitor tanda-tanda vital pasien
Monitor perubahan berat badan
pasien
Monitor status gizi
Distribusikan asupan cairan selama
24 jam
Konsultasikan dengan dokter jika
tanda-tanda dan gejala kelebihan
volume cairan memburuk
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
No Diagnosa Keperawatan
(NOC) (NIC)
5. Hipotermia Setelah dilakukan asuhan keperawatan NIC :
Definisi selama ...... x....jam, suhu tubuh pasien Control temperature
Hipotermia adalah suhu inti ditubuh kembali normal dengan kriteria hasil : Monitor suhu paling tidak setiap 2
dibawah kisaran normal diumal karea NOC: jam, sesuai kebutuhan
kegagalan termoregulasi. Termoregulation Monitor suhu dan warna kulit
Tingkatan intake cairan dan nutrisi
Batasan Karakteristik Tidak menggigil
Melaporkan kenyamanan suhu adekuat
Akrosianosis
Tidak terjadi penurunan suhu Informasikan mengenai indikasi
Bradikardia
Dasar kuku sianotik kulit adanya hiportermia dan penanagan
Hipertensi
Vital Sign Status emergensi yag tepat sesuai
Hipoglikemia
Hipoksia kebutuhan
Suhu tubuh normal (360 C)
Kulit dingin Sesuaikan suhu lingkungan untuk
Menggigil Tekanan darah sistolik dalam
Pengisian ulang kapiler lambat kebutuhan pasien
batas normal (90-120 mmHg)
Peningkatan konsumsi oksigen Berikan medikasi yang tepat untuk
Tekanan darah diastolik dalam
Peningkatan laju metabolic mencegah atau mengkontrol
Penurunan kadar glukosa darah batas normal (70-90 mmHg)
Penurunan ventilasi Pernapasan normal (18 24 menggigil
Piloreksi Vital Sign Monitoring
x/menit)
Takikardia
Denyut nadi normal (60-100 Monitor tekanan darah, nadi, suhu,
Vasokontriksi perifer
Dewasa dan Anak: Suhu tubuh x/menit) dan status pernafasan dengan tepat
Tissue Perfusion Pheriperal Catat gaya dan fluktuasi yang luas
rendah akut
Capilary repil time pada jari pada tekanan darah
Hipotermia berat, suhu inti < jari tangan ( < 3 detik) Monitor keberadaan dan kualitas
0 Capilary refil time pada jari
30 C nadi
Hipotermia ringan, suhu 32- jari kaki (< 3 detik) Monitor irama dan tekanan jantung
350C Kulit tidak terlihat pucat Monitor irama dan laju pernafasan
Hipotermia sedang, suhu inti Tidak terjadi kram otot
(misalnya, kedalaman dan
0 Tidak terjadi kelemahan otot
30-32 C kesimetrisan)
Tidak terasa nyeri pada ujung
Dewasa dan Anak : Pasien Cedera Monitor pola pernapasan abnormal
tangan dan kaki yang
Hipotermia berat, suhu inti (Misalnya, Cheyne-Stokes,
terlokalisasi
<300C Kussmaul, Biot, apneustic, ataksia,
Hipotermia ,350C
dan bernafas berlebihan)
Neonatus Monitor sianosis sentral dan perifer
Asidosis metabolic Identifikasi kemungkinan penyebab
Bayi dengan keurangan energy perubahan tanda tanda vital
untuk mempertahankan Oxygen Therapy
menyusu Siapkan peralatan oksigen dan
Bayi dengan penambahan berat
berikan melalui sisitem humidifier
badan kurang (<30 g/hari)
Berikan oksigen tambahan seperti
Distress pernafasan
Gelisah yang diperintahkan
Hipotermia tingkat 1, suhu inti Monitor aliran oksigen
36-36,5 0C Monitor posisi perangkat (alat)
Hipotermia tingkat 2, suhu inti pemberian oksigen
35-35,9 C 0 Monitor efektifitas terapi oksigen
Hipotermia tingkat 3, suhu inti
(misalnya, tekanan oksimetri,
34-34,9 0C
ABGs) dengan tepat
Hipotermia tingkat 4, suhu inti Amati tanda tanda hipoventilasi
0
<34 C induksi oksigen
Ikterik Pantau adanya tanda tanda
Pucat
keracunan oksigen dan kejadian
Faktor yang berhubungan:
atelektasis
Agens farmaseutikal
Berat badan ekstrem
Ekonomi rendah
Kerusakan hipotalamus
Konsumsi alcohol
Kurang pengetahuan pemberi
asuhan tentang pencegahan
hipotermia
Kurang suplai lemak subkutan
Lingkungan bersuhu rendah
Malnutrisi
Pemakaian pakaian yang tidak
adekuat
Penurunan laju metabolism
terapi radias
Tidak beraktivitas
Transfer panas (mis. Konduksi,
konveksi, evaporasi, radiasi)
Trauma
Usia ekstrem
Neonatus
Penundaan menyusu ASI
Terlalu dini memandikan bayi
baru lahir
Melahirkan diluar rumah sakit
yang beresiko tinggi
Strartum korneum imatur
Peningkatan area permukaan
tubuh terhadap rasio berat
badan
Peningkatan kebutuhan
oksigen
Peningkatan pulmonary
vascular resistant (PVR)
Control vascular tidak efektif
Termogenesis menggigil tidak
efektif
Melahirkan diluar rumah sakit
tanpa rencana
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
No Diagnosa Keperawatan
(NOC) (NIC)
6. Kekurangan volume cairan/ Risiko Setelah diberikan asuhan keperawatan Fluid Management
Monitor hasil laboratorium yang sesuai
kekurangan volume cairan selama ..x. jam diharapkan
Batasan Karakteristik: dengan retensi cairan (peningkatan
masalah kekurangan volume cairan
Haus BUN, penurunan hematokrit,
dapat teratasi dengan kriteria hasil :
Kelemahan
peningkatan osmolaritas urin)
Kulit kering NOC:
Monitor tanda-tanda vital (tekanan
Membrane mukosa kering
Fluid Balance
Peningkatan frekuensi nadi darah dan nadi)
Tekanan darah dalam batas
Peningkatan hematokrit Monitor hemodinamik status (MAP)
Peningkatan konsentrasi urine normal Kolaborasikan terapi cairan lewat infus
Peningkatan suhu tubuh MAP dalam batas normal
Penurunan berat badan tiba- Denyut nadi dalam batas Fluid Monitoring
Monitor input dan output cairan
tiba normal
Penurunan haluaran urine Tidak terjadi penurunan
Penurunan pengisian vena
kesadaran
Penurunan tekanan darah
Kadar hematocrit dalam batas
Penurunan tekanan nadi
Penurunan turgor kulit normal
Penurunan turgor lidah Kadar serum elektrolit (BUN
Penurunan volume nadi
dan osmolaritas urin) dalam
Perubahan status mental
Faktoryang berhubungan : batas normal)
Kegagalan mekanisme regulasi Turgor kulit elastis
Kehilangan cairan aktif Intake dan output cairan 24
jam seimbang
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
No Diagnosa Keperawatan
(NOC) (NIC)
7. Kelebihan Volume Cairan Setelah diberikan asuhan keperawatan NIC :
Batasan Karakteristik selama ..x. jam diharapkan Fluid Management
Ada bunyi jantung S3 masalah kelebihan volume cairan Monitor tanda-tanda yang sesuai
Anasarka dapat teratasi dengan kriteria hasil : dengan kelebihan cairan (rales,
Ansietas NOC : peningkatan CVP, edema, distensi vena
Asupan melebihi haluaran Fluid Balance jugularis, ascites)
Monitor tanda-tanda vital (tekanan
Azotemia Tekanan darah dalam batas
darah dan nadi)
Bunyi nafas tambahan normal
Monitor hemodinamik status (MAP)
MAP dalam batas normal
Dispnea Kolaborasikan terapi cairan lewat infus
Denyut nadi dalam batas
Kolaborasi pemberian diuretik
Dispnea nocturnal paroksismal
normal
Fluid Monitoring
Distensi vena jugularis
Edema berkurang
Monitor input dan output cairan
Edema
Tidak terjadi ascites
Efusi pleura
Gangguan pola nafas
Gangguan tekanan darah
Gelisah
Hepatomegali
Ketidakseimbangan elektrolit
Kongesti pulmonal
Oliguria
Ortopnea
Penambahan berat badan dalam
waktu sangat singkat
Peningkatan tekanan vena sentral
Penurunan hematocrit
Penurunan hemoglobin
Perubahan berat jenis urine
Perubahan status mental
Perubahan tekanan arteri pulmonal
Refleks hepatojugularis positif
Faktor berhubungan
Gangguan mekanisme regulasi
Kelebihan asupan cairan
Kelebihan asupan natrium
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
No Diagnosa Keperawatan
(NOC) (NIC)
8. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas Setelah dilakukan tindakan Airway Management
Buka jalan nafas menggunakan
Batasan Karakteristik : keperawatan ..x.. jam diharapkan
head tilt chin lift atau jaw thrust
Batuk yang tidak efektif mampu mempertahankan kebersihan
bila perlu
Dispnea jalan nafas dengan kriteria :
Posisikan pasien untuk
Gelisah NOC :
memaksimalkan ventilasi
Kesulitan verbalisasi Respiratory status : Airway Patency Identifikasi pasien perlunya
Mata terbuka lebar Respirasi dalam batas normal pemasangan alat jalan nafas buatan
Irama pernafasan teratur
Ortopnea (NPA, OPA, ETT, Ventilator)
Kedalaman pernafasan normal
Lakukan fisioterpi dada jika perlu
Penurunan bunyi nafas Tidak ada akumulasi sputum
Bersihkan secret dengan suction
Batuk berkurang/hilang
Perubahan frekuensi nafas
bila diperlukan
Perubahan pola nafas Auskultasi suara nafas, catat
Sianosis adanya suara tambahan
Sputum dalam jumlah yang Kolaborasi pemberian oksigen
berlebihan Kolaborasi pemberian obat
Suara nafas tambahan bronkodilator
Tidak ada batuk Monitor RR dan status
Faktor yang berhubungan : oksigenasi(frekuensi, irama,
Lingkungan : kedalaman dan usaha dalam
Perokok bernapas)
Perokok pasif Anjurkan pasien untuk batuk
Terpajan asap
efektif
Obstruksi jalan nafas : Berikan nebulizer jika diperlukan
Asthma Management
Adanya jalan nafas buatan
Tentukan batas dasar respirasi
Benda asing dalam jalan nafas
Eksudat dalam alveoli sebagai pembanding
Hiperplasia pada dinding Bandingkan status sebelum dan
bronkus selama dirawat di rumah sakit
Mukus berlebih
untuk mengetahui perubahan status
Penyakit paru obstruksi kronis
Sekresi yang tertahan pernapasan
Spasme jalan nafas Monitor tanda dan gejala asma
Monitor frekuensi, irama,
Fisiologis :
kedalaman dan usaha dalam
Asma
Disfungsi neuromuskular bernapas
Infeksi
Jalan nafas alergik
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
No Diagnosa Keperawatan
(NOC) (NIC)
9. Ketidakefektifan perfusi jaringan Setelah diberikan asuhan keperawatan Circulatory Care : Arterial Insufficiency
perifer/ Risiko ketidakefektifan perfusi selama ...x jam, perfusi jaringan Lakukan penilaian komprehensif
jaringan perifer perifer pasien menjadi efektif dengan sirkulasi perifer (seperti: cek
kriteria hasil: sirkulasi nadi, udeme, crt, warna,
Batasan Karakteristik: NOC: dan suhu)
Bruit Femoral Tissue Perfusion Peripheral Tentukan indeks ABI dengan tepat
Edema Capilary refil pada jari-jari Evaluasi udeme periper dan nadi
Indeks ankle-brakhial <0,90 tangan dalam batas normal (< Periksa kulit untuk ulkus arteri atau
Kelambatan penyembuhan 3 detik) kerusakan jaringan
Capilary refil pada jari-jari
luka perifer Tempatkan ekstremitas dalam
kaki dalam batas normal (< 3
Klaudikasi intermiten posisi tergantung dengan tepat
detik)
Nyeri ekstremitas Kelola antiplatelet atau obat
Tekanan darah sistolik dalam
Paresthesia anticoagulan dengan tepat
batas normal
Pemendekan jarak bebas nyeri Tekanan darah diastolik dalam Ubah posisi pasien setidaknya
yang ditempuh dalam uji batas normal setiap 2 jam dengan tepat
MAP dalam batas normal
berjalan 6 menit Instruksikan pasien pada faktor-
Nadi teraba kuat
Pemendekan jarak total yang Tidak terjadi udeme pada faktor yang mengganggu sirkulasi
ditempuh dalam uji berjalan 6 perifer. (mis merokok pakaian ketat,
menit (400-700m pada orang paparan suhu dingin, dan
dewasa) persimpangan dari kaki dan kaki)
Penurunan nadi perifer Pertahankan hidrasi adequat untuk
Perubahan fungsi motorik menurunkan kekentalan darah
Perubahan karakteristik kulit Pantau status cairan, termasuk
(mis. Warna, elastisitas, asupan dan output
rambut, kelembapan, kuku, Circulatory Care : Venous Insufficiency
sensasi, suhu) Lakukan penilaian komprehensif
Perubahan tekanan darah di sirkulasi perifer (seperti memeriksa
ekstremitas denyut nadi perifer, edema,
Tidak ada nadi perifer pengisian kapiler, warna dan suhu).
Waktu pengisian kapiler > 3 Evaluasi edema perifer dan nadi
detik Periksa kulit untuk memastikan
Warna kulit pucat saat elevasi adanya ulkus stasis dan kerusakan
Warna tidak kembali ke jaringan
tungkai 1 menit setelah tungkai Tinggikan anggota badan yang
diturunkan terkena 20 derajat atau lebih dari
Faktor yang Berhubungan: jantung
Diabetes Melitus Ubah posisi pasien setidaknya
Gaya hidup kurang gerak setiap 2 jam
Hipertensi Anjurkanlatihan ROM pasif atau
Kurang pengetahuan tentang aktif, terutama latihan ekstremitas
factor pemberat (mis. bawah, selama istirahat.
Merokok, gaya hidup Administrasikan antiplatelet atau
monoton, trauma, obesitas, obat antikoagulan
asupan garam, imobilitas) melindungi ekstremitas dari cedera
Kurang pengetahuan tentang (selimut untuk bagian kaki dan kaki
proses penyakit (mis. Diabetes, terbawah, papan kaki/ayunan pada
hiperlipidemia) bagian bawah tempat tidur, sepatu
Merokok yang sesuai dengan ukuran).
Pertahankan hidrasi yang memadai
untuk menurunkan kekentalan
darah
Pantau status cairan, termasuk
asupan dan output
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
No Diagnosa Keperawatan
(NOC) (NIC)
10. Ketidakefektifan pola nafas Setelah dilakukan tindakan NIC
Batasan Karakteristik : keperawatan ..x.. jam diharapkan pola Oxygen Therapy
Bradipnea nafas pasien teratur dengan kriteria : Bersihkan mulut, hidung dan secret
Dispnea NOC : trakea
Pertahankan jalan nafas yang paten
Fase ekspirasi memanjang Respiratory status : Ventilation
Siapkan peralatan oksigenasi
Ortopnea Respirasi dalam batas normal Monitor aliran oksigen
Monitor respirasi dan status O2
Penggunaan otot bantu (dewasa: 16-20x/menit)
Pertahankan posisi pasien
Irama pernafasan teratur
pernafasan Monitor volume aliran oksigen dan
Kedalaman pernafasan normal
Penggunaan posisi tiga titik Suara perkusi dada normal jenis canul yang digunakan.
Monitor keefektifan terapi oksigen
Peningkatan diameter anterior- (sonor)
Retraksi otot dada yang telah diberikan
posterior
Tidak terdapat orthopnea Observasi adanya tanda tanda
Penurunan kapasitas vital Taktil fremitus normal antara
hipoventilasi
Penurunan tekanan ekspirasi dada kiri dan dada kanan Monitor tingkat kecemasan pasien
Ekspansi dada simetris
Penurunan tekanan inspirasi yang kemungkinan diberikan terapi
Tidak terdapat akumulasi
Penurunan ventilasi semenit O2
sputum
Pernafasan bibir Tidak terdapat penggunaan
Pernafasan cuping hidung otot bantu napas
Pernafasan ekskursi dada
Pola nafas abnormal (mis.,
irama, frekuensi, kedalaman)
Takipnea
Tidak terjadi mati rasa pada atrium kiri dan kanan, tekanan
ginjal kebutuhan
Monitor serum glukosa dan atasi
Tidak terjadi peningkatan berat
nilai abnormalitas,sesuai kebutuhan
badan Monitor status cairan
Tidak terjadi hipertensi Monitor fungsi ginjal
Berikan diuretic,sesuai kebutuhan
(>140/100mmHg) Berikan terapi lajutan pengganti
Tidak ada mual renal atau hemodialisa,sesuai
Tidak terjadi kelelahan kebutuhan
Berikan trombolitik,sesuai
Tidak ada tanda malaise
kebutuhan
Tidak ada anemia
Berikan rekomendasi aktivasi
Tidak ada edema
protein C,sesuai kebutuhan
Infection Control
Alokasikan kesesuaian luas ruang
per pasien,seperti yang
diindikasikan oleh pedoman pusat
pengendalian dan pencegahan
penyakit (centers for disease
control and prevention/CDC)
Bersihkan lingkungan dengan baik
setelah digunakan untuk setiap
pasien
Ganti peralatan perawatan per
pasien sesuai protokol institusi
Isolasi orang yang terkena penyakit
menular
Tempatkan isolasi sesuai tindakan
pencegahan yang sesuai
Pertahankan teknik isolasi yang
sesuai
Batasi jumlah pengunjung
Ajarkan cara cuci tangan bagi
tenaga kesehatan
Anjurkan pasien mengai teknik
mencuci tangan dengan tepat
Anjurkan pengunjung untuk cuci
tangan pada saat memasuki dan
meninggalkan ruangan pasien
Gunakan sabun antimikroba untuk
cuci tangan yang sesuai
Cuci tangan sebelum dan sesudah
kegiatan perawatan pasien
Lakukan tindakan-tindakan
pencegahan yang bersifat universal
Pakai sarung tangan sebagai mana
dianjurkan oleh kebijakan
pencegahan universal/universal
precautions
Pakai pakian ganti atau jubah saat
menangani bahan-bahan yang
infeksius
Pakai sarung tangan steril dengan
tepat
Gosokam kulit pasien dengan agen
antibakteri yang sesuai
Cukur dan siapkan daerah untuk
persiapan prosedur invasif dan/atau
operasi sesuai indikasi
Jaga lingkungan aseptik yang
optimal selama penusukan di
samping tempat tidur dari saluran
penghubung
Jaga lingkungan aseptik saat
mengganti tabung dan botol TPN
Jaga sistem yang tertutup saat
melakukan monitor hemodinamik
invasif
Ganti IV perifer dan tempat saluran
penghubung serta balutannya
sesuai dengan pedoman CDC saat
ini
Pastikan penanganan aseptik dari
semua saluran IV
Pastikan teknik perawatan luka
yang tepat
Gunakan kateterrisasi intermiter
untuk mengurangi kejadian infeksi
kandung kemih
Ajarkan pasien untuk mendapatkan
spesimen urin aliran tengah yang
sesuai pada saat tenda pertama
dari kembalinya gejala
Dorong batuk dan bernafas dalam
yang tepat
Tingkatkan intake nutrisi yang
tepat
Dorong intake cairan yang sesuai
Dorong untuk beristirahat
Berikan terapi antibiotik yang
sesuai
Berikan imunisasi yang sesuai
Anjurkan pasien dan keluarga
mengenai tanda dan gejala infeksi
dan kapan harus melaporkannya
kepada penyedia perawatan
kesehatan
Ajarkan pasien dan anggota
kelurga mengenai bagaimana
menghindari infeksi
Promosikan persiapan dan
pengawetan makanan yang aman
Electrolyte Management
Pantau kadar serum elektrolit yang
abnormal seperti yang tersedia
Monitor perubahan status paru atau
jantung yang menunjukkan
kelebihan cairan atau dehidrasi
Pantau adanya tanda dan gejala
overhidrasi yang memburuk atau
dehidrasi (misalnya ronki basah di
lapangan paru terdengar, poliuria
atau oliguria, perubahan perilaku,
kejang saliva berbusa dan kental,
mata cekung atau edema, napas
dangkal dan cepat)
Dapatkan specimen laboratorium
untuk pemantauan perubahan
cairan atau elektrolit (misalnya
hematokrit, BUN, protein, natrium
dan kadar kalium) yangsesuai
Timbang berat badan harian dan
pantau gejala
Berikan cairan yang sesuai
Tingkatkan intake/asupan cairan
per oral (misalnya member cairan
oral sesuai preferensi pasien,
tempatkan cairan di tempat yang
mudah dijangkau, member sedotan
dan menyedakan air segar) yang
sesuai
Berikan cairan pengganti
nasogastrik dengan normal saline,
sesuai kebijakan lembaga dan
indikasi
Berikan serat yang diresepkan
untuk pasien dengan selang makan
untuk mengurangi kehilangan
cairan dan elektrolit melalui diare
Minimalkan pemberian konsumsi
kepingan es atau kuangi jumlah
asupan oral pada pasien dengan
selang lambung yang terhubung ke
suksion
Minimalkan aupan makan dan
minuman dengan diuretic atau
pencahar (misalnya teh, kopi,
plum, suplemen herbal)
Jaga infuse intravena yang tepat,
transfuse darah dan laju aliran
enteral terutama jika tidak diatur
oleh pompa
Pastikan bahwa larutan intravena
yang mengandung elektrolit
diberikan dengan aliran yang
konstan dan sesuai
Monitor hasil laboratorium yang
relevan dengan keseimbangan
cairan (misalnya hematokrit, BUN,
albumin, protein total, osmolalitas
serum dan urin spesifik tingkat
gravitasi)
Monitor hasil laboratorium yang
relevan dengan retensi cairan
(misalnya peningkatan berat jenis,
peningkatan BUN, penurunan
hematokrit, dan peningkatan adar
osmolalitas urin)
Monitor status hemodinamik
termasuk CVP, MAP, PAP dan
tingkat PCWP jika ada
Jaga pencatatan intake/asupan dan
output yang akurat
Pantau adanya tanda dan gejala
retensi cairan
Batasi asupan air secara bebas pada
kasus adanya pengenceran
hiponatremia dengan serum
natrium dibawah 130 mEq per liter
Batasi cairan yang sesuai
Monitor tanda-tanda vital yang
sesuai
Perbaiki dehidrasi pra oerasi
dengan benar
Monitor respon pasien terhadap
terapi elektrolit yang diresepkan
Mnitor manifestasi dari
ketidakseimbangan elektrolit
Berikan resep diet yang tepat untuk
cairan tertentu atau pada
ketidakseimbangan elektrolit
(misalnya rendah sodium, cairan
dibatasi ginjal, dan tidak
menambahkan garam)
Berikan suplemen eletrolit
tambahan yang diresepkan
Berikan elektrolit terkait resin yang
diresepkan dengan tepat
Monitor efek samping dari
suplemen elektrolit yang
diresepkan (misalnya mual,
muntah, diare)
Amati membrane bukal pasien,
sclera dan kulit terhadap indikasi
perubahan cairan dan
keseimbangan elektrolit (misalnya
kekeringan, sianosis dan jaundice)
Konsultasikan dengan dokter jika
tanda dan gejala
ketidakseimbangan cairan dan/atau
elektolit menetap atau memburuk
Lakukan tindakan-tindakan untuk
mengontrol kehilangan elektrolit
yang berlebihan (misalnya dengan
mengistirahatkan usus, mengubah
jenis diuretic, atau pemberian
antipiretik) yang sesuai
Lakukan tindakan-tindakan untuk
mengistirahatkan saluran cerna
(yaitu membatasi makanan atau
mengurangi intake/asupan cairan
dari produk susu) jika sesuai
Ikuti aksi glukosa cepat dengan
karbohidrat dan protein yang
berdurasi aksi yang lama unuk
manajemen hipoglikemia akut yang
sesuai
Siakan pasien untuk dialysis
(misalnya dengan membantu
penempatan kateter untuk dialysis )
yang sesuai
Monitor kehilangan cairan
(misalnya perdarahan, muntah,
diare, keringat dan takipnea)
Tingkatkan citra tubuh dan harga
diri yang positif jika kekhawatiran
diekspresikan sebagai akibat dari
retensi cairan berlebihan
Bnatu pasien dengan gangguan
fungsi mental atau fisik (misalnya
disfagia, gangguan kognitif,
mental, penurunan kekuatan fisik
atau koordinasi) untuk mencapai
keseimbangan cairan yang adekuat
Bantu pasien dengan gejala sisa
yang tidak diinginkan dari
peresepan rejimen terapi (misalnya
pasien dengan rasa takut frekuensi
BAK atau inkontinensia akibat
diuretic yang memiliki batasan
asupan cairan) untuk mencapai
keseimbangan yang memadai
Instruksikan pasien dan keluarga
mengenai alasan untuk pembatasan
cairan, tindakan hidrasi atau
administrasi elektrolit tambahan
seperti yang ditunjukkan.
Acid-Base Monitoring
Ambil specimen yang diminta
untuk pemeriksaan laboratorium
keseimbangan asam basa (missal :
analisa gas darah, urine, dan
serum ) pada pasien yang berisiko,
sesuai kebutuhan
Analisa kecenderungan serum pH
pada pasien yang mengalami
kondisi dengan efek yang lambat
pada nilai Ph (missal : pasien
hiperventilasi, pasien ketoasidosis
diabetic, pasien sepsis)
Analisa kecenderungan serum pH
pada pasien yang berisiko (seperti :
pasien dengan status pernafasan
yang berbahaya, gangguan ginjal,
diabetes mellitus, diare atau
muntah yang memanjang, sindrom
cushing)
Catat apakah nilai Ph arteri pada
sisi alkaline atau asidosis (7,35-
7,45)
Catat tingkat PaO2 apakah
menunjukkan asidosis respiratori,
alkalosis respiratori, atau normal
Catat tingkat HCO3 apakah
menunjukkan asidosis metabolik,
alkalosis metabolik, atau normal
Cek tingkat PH dengan nilai PaCO2
dan HCO3 untuk menentukan
apakah asidosis/alkalosis
terkompensasi atau tidak
terkompensasi
Catat nilai PaO2, SaO2, dan Hb
untuk menentukan keadekuatan
oksigenasi arterial
Monitor kadar CO2
Monitor kenaikan anion gap (> 14
mEq/L) sebagai tanda peningkatan
produksi atau penurunan ekskresi
asam
Monitor tanda dan gejala
kekurangan HCO3 dan asidosis
metabolik : nafas Kussmaul,
kelemahan, disorientasi, sakit
kepala, anoreksia, koma, PH urine
< 6, kadar HCO3 plasma < 22
mEq/L, PH plasma < 7,35, BE < -2
mEq/L, hiperkalemia, dan defisit
CO2
Monitor penyebab kekurangan
HCO3 seperti diare, gagal ginjal,
hipoksia jaringan, asidosis laktat,
ketoasidosis diabetik, malnutrisi,
dan kelebihan salisilat
Monitor tanda dan gejala kelebihan
HCO3 dan alkalosis metabolik :
kesemutan di ekstremitas,
hipertonik otot, bradikardi, tetani,
kadar PH urin > 7, kadar HCO 3
plasma > 26 mEq/L, kadar PH
plasma > 7,45, BE > 2 mEq/L,
hipokalemia, retensi CO2
Monitor penyebab kelebihan
HCO3, seperti muntah, suksion
lambung, hiperaldosteron, terapi
diuretik, hipokloremia, kelebihan
masukan makanan atau obat yang
mengandung HCO3
Monitor tanda dan gejala
kekurangan asam karbonat dan
alkalosis respiratori, banyak nafas
panjang dan menguap, tetani,
parestesi, palpitasi, kesemutan, rasa
mengantuk, penglihatan kabur,
berkeringat banyak, mulut kering,
kejang, kadar PH > 7,45, PaCO2 <
35 mmHg, hiperkloremia, dan
defisit kadar HCO3
Monitor penyebab kekurangan
asam karbonat dan hiperventilasi
seperti nyeri, lesi pada otak,
demam, dan ventilasi mekanik
Monitor tanda gejala kelebihan
asam karbonat dan asidosis
respiratorik : tremor pada tangan
dengan lengan ekstensi, bingung,
penurunan kesadaran sampai koma,
pusing, mual, muntah, takikardia,
ekstremitas hangat dan berkeringat,
kadar PH < 7,35, kadar PaCO2> 45
mmHg, hipokloremia, kelebihan
HCO3
Monitor penyebab kelebihan asam
karbonat dan asidosis respiratorik
seperti obstruksi jalan nafas,
depresi ventilasi, depresi susunan
saraf pusat, penyakit neurologi,
penyakit paru kronik, penyakit
muskuloskeletal, trauma dada,
infeksi, gagal jantung, dan obat
pendepresi pernafasan
Bandingkan kondisi saat ini dengan
sebelumnya untuk mendeteksi
adanya perbaikan dan penurunan
kondisi pasien
Mulai dan/ ubah perawatan medis
untuk mempertahankan parameter
pasien dalam batas yang
diperintahkan oleh dokter,
menggunakan protocol yang ada
Vital Sign Monitoring
Monitor tekanan darah, nadi,suhu
dan status pernafasan dengan tepat
Catat gaya dan fluktuasi yang luas
pada tekanan darah
Monitor tekanan darah saat pasien
berbaring, duduk, dan berdiri
sebelum dan setelah perubahan
posisi
Monitor tekanan darah setelah
minum obat
Auskultasi tekanan darah di kedua
lengan dan bandingkan
Monitor tekanan darah, denyut
nadi, dan pernapasan sebelum,
selama, dan setelah beraktivitas
dengan tepat
Inisiasi dan pertahankan perangkat
pemantauan suhu tubuh secara
terus menerus dengan tepat
Monitor dan laporkan tanda dan
gejala hipotermia dan hipertermia
Monitor keberadaan dan kualitas
nadi
Mambil nadi apical dan radial
secara simultan dan perhatikan
perbedaannya dengan tepat
Monitor terkait nadi paradoksus
Monitor terkait dengan nadi
alternative
Monitor tekanan nadi yang yang
meebar atau menyempit
Monitor irama dan tekanan jantung
Monitor nada jantung
Monitor irama dan laju pernapasan
(misalnya kedalaman dam
kesimetrisan)
Monitor suara paru-paru
Monitor oksimetri nadi
Monitor pola pernapasan abnormal
(misalnya cheyne-stokes, kusmaul,
biot, apneustic, ataksia, dn bernafas
berlebihan)
Monitor warna kulit, suhu, dan
kelembapan
Monitor sianosis sentral dan
perifer
Monitor akan adanya kuku (dengan
bentuk) clubbing
Monitor terkait dengan adanya tiga
tanda Cushing reflex (misalnya
tekanan nadi lebar, bradikardia, dan
peningkatan tekanan darah sistolik)
Identifikasi kemungkinan
penyebab perubahan tanda-tanda
vital
Periksa secara berkala keakuratan
instrument yang digunakan untuk
perolehan data pasien
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
No Diagnosa Keperawatan
(NOC) (NIC)
18. Risiko Ketidakefektifan Perfusi Setelah dilakukan asuhan keperawatan Cerebral perfusion promotion
Jaringan Otak selama ...x... jam tidak terjadi Konsultasi dengan dokter untuk
Faktor Risiko: peningkatan tekanan intra kranial menentukan parameter hemodinamik,
Agens farmaseutikal
dengan kriteria hasil : dan mempertahankan hemodinamik
Aterosklerosis aortic
Baru terjadi infark miokardium NOC : dalam rentang yg diharapkan
Diseksi arteri
Tissue Perfusion: Cerebral Monitor MAP
Embolisme
Endocarditis infektif Tekanan darah (sistolik dan Berikan agents yang memperbesar
Fibrilasi atrium
diastolik) dalam batas normal volume intravaskuler misalnya
Hiperkoleterolimia
MAP dalam batas normal
Hipertensi (koloid, produk darah, atau kristaloid)
Sakit kepala berkurang/hilang
Kardiomiopati dilatasi
Tidak gelisah Konsultasi dengan dokter untuk
Katup prostetik mekanis
Tidak mengalami muntah
Koagulasi intravascular mengoptimalkan posisi kepala (15-30
Tidak mengalami penurunan
diseminata derajat) dan monitor respon pasien
kesadaran
Koagulapati (mis. Anemia sel
terhadap pengaturan posisi kepala
sabit)
Berikan calcium channel blocker,
Masa prothrombin abnormal
Masa trombaplastin parsial vasopressin, anti nyeri, anti coagulant,
abnormal anti platelet, anti trombolitik
Miksoma atrium
Monitor nilai PaCO2, SaO2 dan Hb
Neoplasma otak
Penyalahgunaan zat dan cardiac out put untuk menentukan
Segmen ventrikel kiri akinetic
status pengiriman oksigen ke jaringan
Sindrom sick sinus
Stenosis carotid
Stenosis mitral
Terapi trombolitik
Tumor otak (mis. Gangguan
serebrovaskular, penyakit
neurologis, trauma, tumor)
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
No Diagnosa Keperawatan
(NOC) (NIC)
19. Risiko Ketidakseimbangan elektrolit Setelah dilakukan asuhan keperawatan Electrolyte Management
Faktor Risiko : selama ...x... jam kadar elektrolit Monitor gejala ketidakseimbangan
Diare seimbang dengan kriteria hasil : elektrolit.
Disfungsi pengaturan endokrin Pertahankan kepatenan saluran
NOC :
(mis. Intoleransi glukosa,, intravena.
Electrolyte Balance
Menjaga intake dan output yang
peningkatan insulin growth factor 1
Nilai pemeriksaan natrium
adekuat
[IGF-1], androgen,
dalam batas normal Pertahankan cairan elektrolit per
dehydroepiandrosterone [DHEA],
Nilai pemeriksaan klorida intravena dengan kecepatan konstan,
dan kortisol)
dalam batas normal secara tepat.
Gangguan mekanisme pengaturan
Atur elektrolit tambahan.
Kekurangan volume cairan Nilai pemeriksaan kalsium
Konsul dengan ahli dalam pemberian
Disfungsi ginjal
dalam batas normal
Kelebihan volume cairan medikasi elektrolit secara tepat.
Muntah Nilai pemeriksaan magnesium Ambil specimen untuk analisis tingkat
Program pengobatan
dalam batas normal elektrolit secara tepat.
Monitor banyak kehilangan cairan
Nilai pemeriksaan fosfat dalam
elektrolit.
batas normal
Konsul pada ahli jika tanda dan gejala
Nilai pemeriksaan klorida
dari cairan dan elektrolit tetap atau
dalam batas normal
memburuk.
Nilai pemeriksaan kalium
Electrolyte Monitoring
dalam batas normal
Monitor faktor yang berhubungan
dengan keseimbangan asam-basa.
Identifikasi kemungkinan penyebab
ketidakseimbangan elektrolit.
Catat dan lapor perubahan ketidak
seimbangan elektrolit.
Monitor kehilangan cairan dan faktor
yang berhubungan dengan kehilangan
elektrolit, secara tepat.
Monitor mual, muntah dan diare.
Identifikasi pengobatan yang dapat
mengubah status elektrolit seperti GI
suction, diuretic, antihipertensitas, dan
Calsium channel blocker.
Monitor pengobatan yang mendasari
penyakit yang dapat menyebabkan
ketidakseimbangan elektrolit.
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
No Diagnosa Keperawatan
(NOC) (NIC)
20. Risiko Ketidakseimbangan Volume Setelah diberika asuhan keperawatan NIC :
Cairan selama .x jam diharapkan Fluid management
Faktor Risiko: masalah Risiko ketidakseimbangan Timbang popok/pembalut jika
Asites Volume Cairan tidak terjadi dengan diperlukan
Berkeringat Pertahankan catatan intake dan output
criteria hasil:
Luka bakar
yang akurat
Obstruksi intestinal NOC:
Monitor status hidrasi (kelembaban
Pankreatitis Fluid balance
Program pengobatan membran mukosa, nadi adekuat,
Sepsis Tekanan darah sistolik 100-130
tekanan darah ortostatik), jika
Trauma mmHg
diperlukan
Tekanan darah diastolic 60-90
Monitor hasill Ab yang sesuaidengan
mmHg
retensi cairan (BUN ,Hmt ,
Turgor kulit Elastis
Kelembaban Membrane osmolalitasurin )
Monitor masukan makanan / cairan dan
mukosa
Elektrolit serum hitung intake kalori harian
Hematokrit ( Pria dewasa 40 Kolaborasi pemberian cairan IV
Berikan cairan
48 % Wanita dewasa 37 43 Berikan diuretik sesuai interuksi
%) Electrolyte management
Keseimbangan input dan Pertahankan pemberian cairan IV
Monitor ketidaknormalan hasil
output cairan selama 24 jam
elektrolit serum
Electrolyte balance Monitor hilangnya banyak cairan
Klorida serum dalam batas (diare, drainase)