UNIVERSIDADE DE SO PAULO

INSTITUTO DE PSICOLOGIA

FABIANA VIEIRA GAUY

Treino de Terapeutas-Estagirios no
Atendimento de Crianas Ansiosas

So Paulo
2011
 FABIANA VIEIRA GAUY

Treino de Terapeutas-Estagirios no
Atendimento de Crianas Ansiosas

Tese apresentada ao Instituto de

Psicologia da Universidade de So
Paulo como parte dos requisitos para
obteno do grau de Doutor em
Psicologia.

rea de concentrao: Psicologia

Clnica

Orientadora: Profa Dra Edwiges

Ferreira de Mattos Silvares

So Paulo
2011
Autorizo a reproduo e divulgao total ou parcial deste trabalho, por qualquer meio
convencional ou eletrnico, desde que citada a fonte.

Catalogao na publicao
Biblioteca Dante Moreira Leite
Instituto de Psicologia da Universidade de So Paulo

Gauy, Fabiana Vieira.

Treino de Terapeutas-Estagirios no Atendimento de Crianas Ansiosas / Fabiana

Vieira Gauy; orientadora Edwiges Ferreira de Mattos Silvares. -- So Paulo, 2011.

249 f.

Tese (Doutorado Programa de Ps-Graduao em Psicologia. rea de

Concentrao: Psicologia Clnica) Instituto de Psicologia da Universidade de So
Paulo.

1. Treinamento 2. Estgio 3. Terapia cognitivo-comportamental 4. Ansiedade

5.Criana I. Ttulo.

RC569.5.E5
Nome: Gauy, F. V.

Ttulo: Terapeutas-Estagirios no Atendimento de Crianas Ansiosas

Tese apresentada ao Instituto de Psicologia da Universidade de So Paulo para obteno do

ttulo de Doutor em Psicologia

Aprovado em:

BANCA EXAMINADORA

Profa Dra Edwiges Ferreira de Mattos Silvares

Universidade de So Paulo Instituto de Psicologia

Assinatura: __________________________________________

Profa Dra Mrcia Melo Bertolla

Universidade de So Paulo Instituto de Psicologia

Assinatura: __________________________________________

Prof. Dr. Francisco Lotufo Neto

Universidade de So Paulo Instituto de Psiquiatria

Assinatura: __________________________________________

Prof. Dr. Fernando Asbahr

Universidade de So Paulo Instituto de Psiquiatria

Assinatura: __________________________________________

Prof. Dr. Bernard Pimentel Rang

Universidade Federal do Rio de Janeiro Faculdade de Psicologia

Assinatura: __________________________________________
Dedico este trabalho aos
alunos estagirios que
estiveram comigo nesta
jornada.
 Agradecimentos

Aos alunos estagirios Adriano, Clayton, Cris, Deyse, Eliane, Flvia, Gabi,

Laura, L, Nati, Rafa, Renata e Ricardo, pela dedicao, pelas risadas e pela ansiedade

e angstia compartilhadas! Fomos um grande TIME CORAJOSO!

Profa Vivi pelo modelo de profissionalismo, por me provocar, por me

incentivar, pelo carinho, pelos abraos, por me motivar a ir atrs dos meus desejos (de

toda natureza), pelas preciosas orientaes e dicas e por me oferecer grandes

oportunidades profissionais e pessoais.

Ao Prof Bernard, que h muito tempo acompanha minha trajetria profissional,

sempre que precisei me orientou para caminhos que diferenciaram o meu trabalho.

Ao Prof Fernando, que abriu de forma muito generosa o seu ambulatrio para

mim e para os alunos, que me deu dicas na composio da amostra e que compartilhou

comigo o GATO CORAJOSO, essencial para este trabalho.

Ao Prof Lotufo Neto, que no sei nem como agradecer o cuidado com que sempre

me tratou, desde quando nos conhecemos, por compartilhar comigo a responsabilidade

deste trabalho junto ao HC e por abrir as portas para mim e para os alunos. Sua

participao foi essencial para execuo deste trabalho no IPQ!

Aos profissionais do AMBULANSIA, em especial Carol, que me ajudou na

seleo dos participantes deste estudo e Lilian, Eunice e Rosa, pelo cuidado e

disponibilidade em ajudar.

Profa Mrcia, que me arrebatou com sua simplicidade, dedicao e carinho e

que, junto da Profa Sheila, fica me incitando a disseminar os meus conhecimentos na

academia. Vocs duas so parceiras maravilhosas!

Carol Leo, coordenadora do NAT, que se tornou uma grande amiga e que se

encorajou e se encantou pelo Projeto Gato Corajoso. Sem a sua ajuda no teria sido

possvel executar o trabalho no DF.

 A equipe do NAT, principalmente a Mrcia, Fatinha e Ftima, que me ajudaram

na logstica do treinamento.

A minha querida amiga Marina, que foi, junto com a Mrcia e a Carol, o maior

presente que levo desta empreitada. Obrigada pelos queijos, pela comida indiana, pela

cama, pelo acolhimento, pelos almoos, pelas caronas, pelas longas conversas e pelos

favores... grandes favores... Obrigada mesmo!

Ao Rodrigo, pela suas ajudas e pelo especial esforo em me fazer entender o

ndice de mudana confivel.

A Cludia e Ccera, do Departamento do Instituto de Psicologia, pela incrvel

disponibilidade e preocupao em ajudar os alunos.

A Thas, minha estimada amiga h quase 25 anos, por dividir comigo as suas

dores, que no foram poucas nem pequenas, o seu teto, a sua sopa e os seus vinhos.

Obrigada pelas conversas e pelas adorveis teorias sobre a vida...

A minha querida famlia, minha me, meu pai, meus irmos e minhas lindas

sobrinhas, pela compreenso da minha distncia e pela torcida. Sei que s vezes vocs

achavam que a distncia e o sacrifcio eram grandes, mas continuavam torcendo

simplesmente por que me amam.

Ao meu amor, Leo, que est a meu lado h quase dez anos, e que me instigou a

fazer o doutorado, apesar de saber dos riscos que estava correndo... Por me apoiar nas

minhas decises, pelos nossos sonhos, por me abraar forte nos meus momentos de

insanidade transitria, por sempre se preocupar em facilitar a minha vida, pelas

leituras dedicadas do meu trabalho. O nosso amor faz a minha vida ser mais gostosa!

Aos juzes deste trabalho pela preciosa ajuda em avaliar os alunos. Sei o que

trabalho no foi pequeno!

Fundao de Amparo Pesquisa do Estado de So Paulo, pela concesso da

bolsa de doutorado e pelo apoio financeiro essencial para a realizao desta pesquisa.

Teria sido muito menos divertido e muito

mais rduo sem a ajuda de vocs...

7
Resumo

Estudos em servios-escola de psicologia questionam o quanto o modelo vigente atende

adequadamente clientela infantojuvenil, uma vez que alta a evaso destes pacientes antes
e durante o atendimento. Apesar de sugerirem propostas de mudanas no atendimento
oferecido, pouco se comenta sobre a necessidade de treino de terapeutas e a baixa procura de
crianas com problemas internalizantes, citados na literatura como os de maior incidncia
nesta populao. Este trabalho teve como objetivo diminuir essa lacuna ao propor, elaborar e
avaliar uma proposta de treinamento de estagirios no atendimento de crianas ansiosas,
inscritas em servios-escola, com o uso de um protocolo reconhecido internacionalmente para
o atendimento dessas crianas (Gato Corajoso), adaptado para a realidade brasileira. Foram
escolhidos dois servios-escola vinculados ao servio pblico de sade, que atendem crianas
ansiosas em duas capitais brasileiras, So Paulo e Braslia; treze terapeutas, alunos de
graduao de psicologia, foram selecionados para receber o treinamento em duas etapas. Na
primeira fase, foi realizado o levantamento da clientela atendida por servios de sade mental
(n=112), na segunda, foram atendidas 20 crianas com idade entre 9 e 13 anos, enquanto
outras 11 crianas com caractersticas similares constituram o grupo controle. Os resultados
sugerem que as crianas dos servios-escola estudados apresentavam caractersticas similares
s das crianas atendidas pelas clnicas-escolas de psicologia tradicionais, em relao a
aspectos como idade, gnero, escolaridade, renda familiar e classe social. Apresentavam,
ainda, outras caractersticas similares s verificadas nos servios-escola de sade, como forma
de encaminhamento e queixas. Os resultados tambm indicam que o desempenho dos
terapeutas, por meio de autoavaliao, avaliao por seus pares e por juzes, foi acima da
mdia e a percepo do protocolo pelos prprios terapeutas foi favorvel a seu uso. Alm
disso, os resultados apontam que as crianas ansiosas que participaram da interveno
obtiveram resultados clnicos nas escalas do CBCL indicativos de melhora, quando as crianas
foram avaliadas antes e depois da interveno e com os dados do grupo controle, aps o
tempo da interveno. Com essas informaes, conclui-se que o treinamento oferecido aos
alunos com base em um protocolo de atendimento para ansiedade infantil mostrou-se til
para o atendimento clnico de crianas ansiosas, para ensinar aos alunos sobre terapia
cognitivo-comportamental e para orient-los sobre o que fazer ao longo das sesses de
interveno, diminuindo o impacto da falta de experincia em atendimento infantil e em
atendimento grupal. Sugere-se, assim, que o uso de protocolos em treinamentos de
terapeutas pode ser uma boa forma de difundir um conhecimento clnico com base em
evidncias.

Palavras-chave: treinamento; estgio; terapia cognitivo-comportamental; ansiedade; criana.

Abstract

Studies on teaching clinics question how adequately the current model provides for children and
teenage clients, since the evasion of these patients is high before and during treatment.
Although suggestions are made for changes in the offered treatments, little is commented about
the need for training therapists and the low demand of children with internalized problems,
cited in literature as the problem with the highest incidence in this population. This study has
the objective of decreasing this gap by proposing, elaborating and evaluating a proposal for
training interns in the treatment of anxious children, enrolled in teaching clinics, with the use of
an internationally recognized protocol for the treatment of these children (Coping Cat), adapted
for the Brazilian reality. Two teaching clinics linked to public health services that treat anxious
children in two Brazilian capitals, So Paulo and Brasilia, were chosen; thirteen therapists, which
were undergraduate psychology students, were selected to receive training in two stages.
During the first stage, we conducted a survey of the clients that used the mental health services
(n=112); in the second stage, 20 children with ages varying between 9 and 13 were treated,
while 11 other children with similar characteristics constituted the control group. The results
suggest that the children from the studied teaching clinics present similar characteristics to
children treated in traditional teaching psychology clinics, in aspects such as age, gender,
schooling, family income and social class. They also present other similar characteristics to those
verified in teaching clinics, such as the referral methods and complaints. The results also indicate
that the performance of the therapists, evaluated by themselves, their colleagues and judges,
was above average and that the therapists perception of the protocol was in favor of its use.
Also, results show that when the children were evaluated before and after the intervention and
with the data of the control group, anxious children who participated in the intervention
obtained clinical results in the CBCL scales that indicated improvement. Based on this
information, one may conclude that the training offered to students based on a treatment
protocol for childrens anxiety was useful for the clinical treatment of anxious children, to teach
the students about cognitive-behavioral therapy and to guide them on what they should do
during the intervention, which decreased the impact of the lack of experience on childrens
therapy and on group therapy. It is thus suggested that the use of protocols for training
therapists may be a good way of spreading evidence based clinical knowledge.

Keywords: training; cognitive/behavioral therapy; anxiety; children.

Resum

Des tudes en services scolaires de psychologie questionnent si le modle actuel assiste

proprement aux clients enfants et jeunes, une fois que ces patients abandonnent souvent le
traitement avant et pendant sa ralisation. Bien quil existe des suggestions de changement
dans le service offert, peu est dit sur le besoin dentrainement de thrapeutes et de la faible
demande pour les enfants avec des problmes qui demandent leur hospitalisation, rapports
dans la littrature comme ceux avec lincidence la plus leve dans cette population. Ce travail a
eu comme objectif rduire ce dficit par proposant, laborant et valuant une proposition
dentrainement de stagiaires dans le soin des enfants anxieux inscrits dans les services scolaires,
par lutilisation dun protocole internationalement reconnu pour lassistance ces enfants (Chat
Courageux) et adapt pour la situation au Brsil. Ont t choisis deux services scolaires, lis la
sant publique et qui assistent des enfants anxieux en deux capitales brsiliennes, So Paulo e
Braslia; treize thrapeutes et des tudiants en psychologie ont t choisis pour recevoir la
formation en deux niveaux. Au premier niveau, une enqute a t mene sur les clients assists
par des services de sant mentale (n=112), au niveau suivant 20 enfants ont reu assistance gs
entre 9 et 13 ans, pendant quautres 11 enfants avec des caractristiques similaires formaient le
groupe-contrle. Les rsultats suggrent que les enfants du service scolaire tudis prsentaient
des caractristiques similaires celles des enfants soigns par les cliniques scolaires de
psychologie traditionnelle, en relation des aspects comme lge, le gendre, la scolarit, le
revenu de la famille et la classe sociale. Ils prsentaient, encore, dautres traits similaires ceux
observs chez les services scolaires de sant, comme la forme de procder et les plaintes. Les
rsultats indiquent galement que la performance des thrapeutes, par moyen dune auto-
valuation, dune valuation par leurs collgues et par des juges, a t au-dessus de la moyenne
et la perception des thrapeutes mmes sur le protocole a t favorable son usage. Par
ailleurs, les rsultats montrent que les enfants anxieux qui ont particip de lintervention ont
obtenu des rsultats cliniques favorables dans lchelle CBCL qui indiquent la gurison, quand
les enfants ont t valus avant et aprs lintervention et avec les donnes du groupe-contrle,
aprs la priode de lintervention. Avec ces donnes, on conclut que la formation offerte aux
tudiants base dans le protocole dassistance pour enfants anxieux est utile pour lassistance
mdicale denfants anxieux, pour enseigner aux tudiants la thrapie cognitivo-
comportementale et pour les diriger sur comment procder pendant les sessions dintervention,
diminuant limpact du manque dexprience en assistance infantile et groupale. Il est suggr
ainsi que lutilisation de protocoles de formation de thrapeutes peut tre une bonne forme de
diffuser la connaissance clinique bas en preuves.

Mots-cl : formation; thrapie cognitivo-comportementale; lanxit; enfant.

 LISTA DE FIGURAS

Figura 1. Resumo do modelo dos alvos de interveno dos protocolos para problemas
internalizantes (Adaptado de Barrett, e cols., 1999). .................................................................... 33
Figura 2. Descrio do protocolo Coping Cat (Fonte: Kendall, 1992). ........................................... 34
Figura 3. Fluxograma do recrutamento dos participantes TEs. ..................................................... 39
Figura 4. Descrio da anlise dos dados do perfil sociodemogrfico dos CrUs coletados na
primeira etapa do treinamento dos TEs (n=112). .......................................................................... 56
Figura 5. Descrio da anlise dos dados do perfil do levantamento do encaminhamento e das
queixas dos CrUs coletados na primeira etapa do treinamento dos TEs....................................... 56
Figura 6. Descrio da anlise realizada nas questes fechadas do protocolo, por questo e por
cidade. ............................................................................................................................................ 58
Figura 7. Descrio da anlise realizada para avaliar os ganhos teraputicos entre GrI x GrC nas
Fases 1 e 2 e do GrI nas fases de seguimento (Fase 3 e 4). ........................................................... 59
Figura 8. Porcentagens mdias e desvios-padro (dp) do desempenho dos TEs no CTS, a partir da
avaliao dos prprios TEs, dos pares e dos juzes. ....................................................................... 71
Figura 9. Comparao da frequncia das respostas dos TEs sobre o protocolo, segundo as opes
de resposta (%), nas duas cidades (n=13). ..................................................................................... 75
Figura 10. Porcentagem mdia e desvio padro (dp) das respostas dos TEs sobre o protocolo, em
cada questo fechada. ................................................................................................................... 79
Figura 11. Comparao das variaes das mdias e desvios padres das escalas do CBCL 6-18,
nas fases de avaliao. ................................................................................................................... 82
Figura 12. Comparao da variao entre as mdias e desvios padres do MASC, nas fases de
avaliao......................................................................................................................................... 84
Figura 13. Representao visual da anlise do IMC relativo aos dados dos participantes do GrI no
CBCL e no MASC na Fase 1 x Fase 4. .............................................................................................. 86
 LISTA DE TABELAS

Tabela 1. Caracterizao do perfil dos TEs (n=13) ......................................................................... 40

Tabela 2. Programao do treinamento terico e prtico dos TEs. ............................................... 47
Tabela 3. Descrio das sesses do protocolo Gato Corajoso. ...................................................... 53
Tabela 4. Descrio das sesses de seguimento. ........................................................................... 54
Tabela 5. Distribuio dos CrUs quanto a idade, sexo, escolaridade e procedncia, por servio
(n=112). .......................................................................................................................................... 62
Tabela 6. Distribuio dos cuidadores quanto a idade, relao com os CrUs, escolaridade e tipo
de famlia, por servio (n=112). ..................................................................................................... 63
Tabela 7. Distribuio dos dados socioeconmicos quanto ocupao do chefe da famlia, renda
familiar e classe social, por servio (n=112). .................................................................................. 64
Tabela 8. Distribuio do encaminhamento e da queixa inicial segundo relato dos cuidadores,
por servio (n=112). ....................................................................................................................... 66
Tabela 9. Distribuio dos escores dos instrumentos aplicados nos cuidadores e nas crianas e
adolescentes. ................................................................................................................................. 68
Tabela 10. Quantificao das mudanas confiveis de acordo com a variao dos instrumentos
na Fase 1 x 4. .................................................................................................................................. 87
 LISTA DE SIGLAS

CBCL 6-18 Inventrio dos Comportamentos para Crianas e Adolescentes entre 6 a 18 anos

CDI Inventrio de Depresso Infantil

Cr Criana selecionada para participar do grupo de interveno ou grupo controle

Crs Crianas selecionadas para participarem do grupo de interveno ou grupo controle

CrU Criana usuria dos servios ambulatoriais

CrUs Crianas usurias dos servios ambulatoriais

CTS Lista de Verificao de Competncia para Terapeutas Cognitivo-Comportamentais

DF Servio de Sade Mental Infanto-Juvenil (Ncleo de Apoio Teraputico NAT/HRAS)

GrC Grupo Controle

GrI Grupo de Interveno

MASC Modelo Multidimensional de Ansiedade Infantil

SP Programa de Ansiedade do Servio de Psiquiatria da Infncia e Adolescncia (AMBULANSIA)

TCC Terapia cognitivo-comportamental

TE Terapeuta-estagirio

TEs Terapeutas-estagirios
 S UMRIO
1. Apresentao ............................................................................................................................. 16
2. Introduo.................................................................................................................................. 18
2.1. Treinamento de terapeutas para atendimento infantojuvenil ........................................ 20
2.1.1. Efeitos dos tratamentos psicoterpicos ..................................................................... 21
2.1.2. Treinamento clnico em Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC).......................... 24
2.1.3. Protocolos de atendimento em TCC para ansiedade infantojuvenil ......................... 29
3. Objetivos, Justificativa e hipteses ........................................................................................... 38
3.1. Objetivo Geral..................................................................................................................... 38
3.2. Objetivos Especficos .......................................................................................................... 38
3.3. Hipteses ............................................................................................................................ 38
4. Mtodo ...................................................................................................................................... 39
4.1. Participantes ....................................................................................................................... 39
4.2. Instrumentos e Materiais ................................................................................................... 41
4.2.1. Instrumentos ............................................................................................................... 41
4.2.2. Materiais ...................................................................................................................... 46
4.3. Procedimento ..................................................................................................................... 46
4.3.1. Etapa I Caracterizao dos servios ......................................................................... 47
4.3.2. Etapa II interveno clnica ...................................................................................... 49
4.3.3. Cuidados ticos ............................................................................................................ 54
4.3.4. Anlise dos dados ........................................................................................................ 55
5. Resultados.................................................................................................................................. 61
5.1. Etapa I: Descrio do perfil sociodemogrfico e caracterstica dos encaminhamentos e
queixas dos CrUs........................................................................................................................ 61
5.1.1. Perfil Sociodemogrfico (n=112) ................................................................................. 61
5.1.2. Caractersticas dos encaminhamentos e das queixas ................................................ 65
5.2. Etapa II: Avaliao da adaptao e do uso do protocolo no treinamento dos TEs .......... 70
5.2.1. Descrio das competncias gerais e especficas da TCC apresentadas pelos TEs, a
partir do CTS .......................................................................................................................... 70
5.2.2. Avaliao dos estagirios sobre o uso do protocolo como uma ferramenta de
treinamento de alunos para o atendimento de crianas ansiosas ...................................... 74
5.2.3. Comparao dos ganhos teraputicos das crianas que participaram do GrI e do GrC
no CBCL e no MASC................................................................................................................ 81
6. Discusso e Concluses ............................................................................................................. 88
Referncias .................................................................................................................................... 97
ANEXOS ........................................................................................................................................ 106
Anexo 1. Ficha de Identificao .............................................................................................. 107
Anexo 2. Modelo Multidimensional de Ansiedade Infantil.................................................... 109
Anexo 3. Inventrio de Depresso Infantil (CDI) .................................................................... 110
Anexo 4. Cognitive Therapy Scale ou Lista de Verificao de Competncia para Terapeutas
Cognitivo-Comportamentais (CTS) .......................................................................................... 112
Anexo 5. Checklist dos juzes (CTS) ......................................................................................... 116
Anexo 6. Inventrio para o Estagirio..................................................................................... 120
Anexo 7. Termo de consentimento livre e esclarecido: TEs................................................... 123
Anexo 8. Manual do treinamento: Etapa I ............................................................................. 125
Anexo 9. Termo de consentimento livre e esclarecido: Cuidadores e CrUs/Crs ................... 142
Anexo 10. Termmetro do Medo ........................................................................................... 144
Anexo 11. Painel com o acrstico ........................................................................................... 145
Anexo 12. Acrstico Imantado ................................................................................................ 146
Anexo 13. Crculo mgico ........................................................................................................ 147
Anexo 14. Jogo T por Uma .................................................................................................... 148
Anexo 15. Agenda .................................................................................................................... 149
Anexo 16. Banco de pontos e Tarefa Amigo........................................................................... 150
Anexo 17. Logomarca do Protocolo ........................................................................................ 151
Anexo 18 Camiseta e botton ................................................................................................... 152
Anexo 19. Certificado para participantes-crianas (Exemplo) ............................................... 153
Anexo 20. Certificado para participantes-Alunos (Exemplo) ................................................. 154
Anexo 21. Manual do treinamento: Etapa II .......................................................................... 155
Anexo 22. Aprovao do Comit de tica de SP ..................................................................... 247
Anexo 23. Aprovao do Comit de tica do DF .................................................................... 249

15
1. A PRESENTAO

O presente trabalho de pesquisa teve o objetivo de elaborar e avaliar uma proposta de

treinamento de estagirios para o atendimento de crianas ansiosas, inscritas em servios-
escola de psiquiatria, com a adaptao, para a realidade brasileira, de um atendimento
americano reconhecido internacionalmente, que se apresenta sob a forma de um manual.

A pesquisa foi realizada no Laboratrio de Terapia Comportamental do Instituto de

Psicologia da Universidade de So Paulo, em parceria com as equipes de dois servios-escola de
psiquiatria de duas regies brasileira: o Programa de Ansiedade do Servio de Psiquiatria da
Infncia e Adolescncia (AMBULANSIA), do Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clnicas da
Faculdade de Medicina, coordenado pelo psiquiatra Dr. Fernando Asbahr; e o Servio de Sade
Mental Infanto-Juvenil (Ncleo de Apoio Teraputico NAT/HRAS), do Hospital Regional da Asa
Sul, do Governo do Distrito Federal, coordenado pela psicloga Carolina Coutinho Garcia Leo.

Levar os alunos a atenderem a clientela infantojuvenil com queixa de ansiedade em

ambulatrios de psiquiatria, ao invs da clnica-escola da USP ou da UnB, teve pelo menos trs
propsitos. O primeiro foi de identificar as caractersticas das crianas atendidas e o quanto elas
se diferenciavam da clientela dos servios de psicologia, para o maior controle dos possveis
moderadores de impacto na interveno. O segundo, de inverter a rota do atendimento ao
proporcion-lo no local onde o paciente j atendido, por acreditar que seria mais fcil acessar
a clientela nesses servios e pela expectativa de que esta inverso aumentaria a adeso da
clientela. E, o terceiro, complementar aos outros dois, deve-se ao interesse em se avaliar a
resposta de um procedimento de pesquisa (protocolo Coping Cat) em um contexto clnico usual
de atendimento, integrando pesquisa e prtica.

Para alcanar o objetivo j referido deste trabalho, o treinamento de alunos da

graduao foi dividido em duas partes: levantamento da clientela e, posteriormente,
interveno clnica. O levantamento da clientela teve como objetivo aproximar os alunos da
clientela a ser atendida e selecionar os participantes para segunda etapa deste estudo. Com a
aproximao com a clientela e a identificao de seu perfil, criaram-se condies para a
adaptao do protocolo americano para a populao a ser atendida. O treino da interveno
clnica, com o uso de um protocolo de atendimento, justifica-se pelo auxlio que o tratamento
manualizado possibilita para a orientao e superviso de competncias clnicas gerais e
especficas da TCC. Ademais, sabe-se que a ansiedade patolgica a dificuldade de maior

16
incidncia na populao infantojuvenil, e que as crianas com essa queixa so as que mais
abandonam o tratamento psicolgico, e que o resultado da interveno melhor quando
realizada por profissionais mais qualificados e treinados. Desta forma, o uso de uma ferramenta
que direciona o uso de estratgias avaliadas como eficazes para o atendimento de crianas
ansiosas, em principio, facilita o processo teraputico e o treino de habilidades especficas
necessrias para o atendimento dessa clientela.

Ao propor a ao de incluir diferentes servios-escola visou-se fortalecer a parceria

entre diferentes servios, unindo foras para aumentar a capacitao de profissionais da Regio
Centro-Oeste, e favorecer o atendimento das dificuldades de comportamento privado
negligenciadas, que chegam pouco s clnicas-escolas tradicionais de psicologia.

Na primeira parte deste trabalho (seo 2), ser apresentada uma reviso bibliogrfica
sobre questes gerais do treinamento de terapeutas-estagirios, considerando as novas
diretrizes dos cursos de graduao em psicologia e a terapia cognitivo-comportamental como
uma abordagem vlida para treinamento clnico e atendimento de crianas e adolescentes.

Na seo 3, sero apresentados os objetivos e as hipteses deste trabalho.

Na seo 4, ser abordado o mtodo do estudo, com a descrio dos participantes

(terapeutas-estagirios, usurios do servio e crianas que participaram do grupo de
interveno e controle), instrumentos e procedimentos utilizados, cuidados ticos tomados e
descrio de como os dados foram analisados.

Na seo 5, apresentam-se os resultados considerando os objetivos especficos deste

estudo, frutos da caracterizao da clientela dos servios estudados e da avaliao do protocolo
escolhido para o treinamento dos alunos e o atendimento de crianas ansiosas.

Por fim, na seo 6, sero discutidas algumas concluses realizadas com base nos dados
e nas hipteses deste trabalho, e consideradas as limitaes deste estudo.

17
2. I NTRODUO

O treinamento clnico dos alunos estagirios comumente realizado em um servio-

escola de psicologia, ambiente associado a uma instituio universitria mas no
necessariamente a uma faculdade de psicologia , no qual o aluno exerce a prtica em
psicologia sob a orientao de um professor-supervisor (Lhr & Silvares, 2006). Os servios-
escola tm o objetivo de promover aes e procedimentos que possibilitem o ensino e a
pesquisa, formando o aluno no papel de psiclogo, enquanto fornecem atendimento
comunidade (Lhr & Silvares, 2006; Silvares, 1998). Apesar de a literatura apontar que o papel
do psicoterapeuta crucial e est associado diretamente aos resultados da interveno e na
qualidade das pesquisas clnicas (James, Backburn, Milne, & Reichfelt, 2001; Okiishi, Lambert,
Nielsen, & Oglesm, 2003; Shirk & Phillips, 1991; Stein & Lambert, 1995), somente h pouco
tempo esse assunto passou a ser objeto de investigaes.

Sabe-se que o caminho percorrido para se tornar um psicoterapeuta competente

lento, rduo e complexo, envolvendo treino de habilidades especficas e a construo da
identidade profissional, que se efetiva mediante a aquisio terica e a prtica clnica
supervisionada, iniciada no perodo de graduao. Almejando uma melhor formao dos alunos
de graduao, h atualmente uma preocupao para que os cursos de psicologia diminuam o
hiato entre a prtica acadmica, ainda predominantemente clnica e sob a influncia do modelo
psicanaltico, e a prtica profissional, sob controle de um mercado crescente que solicita
habilidades pouco exploradas nas universidades, como as prestadas na rede pblica de sade
(Dimenstein, 2000; Paparelli & Nogueira-Martins, 2007; Scorsolini-Comin, Souza & Santos, 2008;
Spink, Bernardes & Menegon, 2006). Nesse sentido, o Conselho Nacional de Educao (2004)
aprovou mudanas curriculares propostas nas Diretrizes Curriculares Nacionais (DCN), que
constam no parecer CNE/CS 0062/2004, estabelecendo domnios de atuao profissional e
dando uma maior autonomia para as instituies de ensino de psicologia, desde que seja
respeitado um ncleo formador comum, que garanta uma capacitao bsica para lidar com o
conhecimento e a prtica inerente rea.

Segundo Meire e Nunes (2005), as caractersticas tericas dos cursos de graduao em

psicologia tm um papel fundamental na formao profissional do aluno e na sua futura atuao
profissional. Ressalta-se que, mesmo na rea clnica dos servios-escola, reconhecida a
necessidade de a interveno no se restringir a espaos clnicos privados e de se articular com

18
equipes multidisciplinares e com diferentes contextos (Paparelli & Nogueira-Martins, 2007;
Scorsoloni-Comin e cols., 2008; Spink e cols., 2006). Com as mudanas curriculares recentes nas
universidades brasileiras, a prtica clnica do aluno de graduao passou a ocorrer durante todo
o curso de graduao (Lhr & Silvares, 2006) e o termo servio-escola passou a ser utilizado em
substituio ao termo clnica-escola por caracterizar de forma mais ampla o ambiente em que a
prtica da psicologia ocorre (Silvares & cols., 2006). No que se refere formao clnica, pelo
menos em princpio, tem-se como alvo a formao de competncias gerais, tais como
responsabilidade tica e moral, e de competncias especficas associadas abordagem clnica
escolhida pelo aluno (Shirk & Phillips, 1991; Stein & Lambert, 1995).

Com o objetivo de investigar o perfil desses servios-escola brasileiros de psicologia,

constituiu-se uma fora tarefa com o Projeto Temtico de Atendimento Psicolgico das Clnicas-
escolas, da Associao de Ps-Graduao e Pesquisa (ANPEPP), coordenada pela Profa Edwiges
Ferreira de Mattos Silvares. Participaram desse estudo 73 gestores, 137 supervisores e 312
estagirios, de diferentes regies brasileiras, com o preenchimento de questionrios
disponibilizados on-line. A despeito da baixa participao da comunidade acadmica e da
ausncia de dados suficientes para caracterizao da populao atendida pelos referidos
servios, observou-se uma maior diversificao na formao dos alunos de psicologia,
atendendo mais s necessidades regionais do que o registrado anteriormente por outros
estudos (e.g. Ancona-Lopez, 1983; Silvares, 1988). Esses resultados parecem mostrar que as
normas preconizadas pelas recentes diretrizes para os cursos de graduao em psicologia j tm
repercusses, uma vez que se percebeu menor nfase na prtica clnica tradicional. Outro dado
relevante do mesmo estudo refere-se supervalorizao da figura do supervisor e do processo
de superviso pelo estagirio. Em se tratando dos dados obtidos com os supervisores, observou-
se que eles compartilhavam com os alunos a mesma viso idealizada do processo da prtica
supervisionada (Grupo de Trabalho de Atendimento Psicolgico das Clnicas-Escola, 2011).
Fortalecem as impresses apontadas acima os dados similares a estes encontrados por
Fernandes (2010), em um estudo de caracterizao da populao atendida e do processo de
superviso de um servio-escola de psicologia em So Jos do Rio Preto-SP. Em relao ao
atendimento oferecido, os dados do referido estudo sugerem a necessidade de que os registros
dos atendimentos sejam realizados de forma mais sistemtica e que haja uma maior oferta de
intervenes preventivas. Por sua vez, os dados sobre a superviso clnica sugerem a
necessidade do dilogo permanente entre supervisores e estagirios e de maior envolvimento
dos supervisores em projetos de pesquisa clnica, demonstrando que os supervisores focavam

19
apenas na prtica clnica, no associando a ela a produo e a comunicao cientfica. Estes
dados indicam a necessidade da formao continuada dos psiclogos que trabalham no servio-
escola, onde o estudo foi realizado.

Diante do exposto, considera-se urgente a articulao entre a formao terica e prtica

oferecida na graduao, no sentido de formar o aluno, assegurando-lhe uma formao terica
consistente e atualizada, ao mesmo tempo em que se oferece treino de habilidades pertinentes
e que sero exigidas posteriormente pelo mercado de trabalho. A seguir, abordaremos esta
articulao considerando o atendimento infantojuvenil.

2.1. T RE I NAM E N TO D E TE R A PE U TAS PAR A AT E N D I M E N TO I N FAN TO J U VE N I L

Estima-se que de 15% a 22% da populao infantojuvenil americana, em um dado

momento, sofram algum comprometimento considerado clnico ou desviante em sade mental,
necessitando assim de tratamento especializado (Fleitlich & Goodman, 2000; Harrinson, Boyle &
Farley, 1999; Kendall, 2000; Marsh & Graham, 2001). Dados similares foram encontrados por
Duarte e cols. (2003) na populao latino-americana e por Fleitlich-Bilyk e Goodman (2004) e
Bordin e Paula (2007) na populao brasileira. Apesar da alta incidncia, estima-se que de 75% a
80% dessa populao adoecida emocionalmente no receber nenhum atendimento
especializado (Harrinson & cols., 1999; Halpern & Figueiras, 2004; Kendall, 2000; Marsh &
Graham, 2001).

Atualmente, considera-se que esses problemas emocionais e comportamentais esto

associados a diversos comportamentos de risco, como o suicdio que j hoje considerada a
3 causa de morte entre os adolescentes (Fleitlich & Goodman, 2000) , abuso de lcool e
drogas, delinquncia, gravidez precoce, baixo rendimento escolar, entre outros (Fleitlich &
Goodman, 2000; Halpern & Figueiras, 2004). Com o reconhecimento do impacto dessas
dificuldades emocionais e comportamentais, houve um grande interesse de diferentes
pesquisadores em pesquisar e avaliar como melhor atender a essa demanda (Silvares, 1998;
Silvares, 2006; Weisz, Hawley & Doss, 2004; Weisz & Gray, 2008). Da se inclui a necessidade de
se questionar sobre o efeito dos tratamentos psicoterpicos e o treinamento dos profissionais
que melhor atendam a essas dificuldades. As pesquisas clnicas na rea tm tentado responder a
essas questes se utilizando de um nmero cada vez maior de metodologias de pesquisa, que
incluem desde comparaes entre grupos e intragrupos ou delineamentos de base mltipla at
estudos de caso.

20
2.1.1. E F E I T O S D O S T R A T AM E N T O S PS I CO TE R PI C O S

Weisz, Donenberg, Han e Weiss (1995a) citam que no h uma integrao entre
pesquisa e prtica clnica, ao escreverem a frase: os pesquisadores oferecem o banquete, mas
os clnicos ficam em casa, satirizando o fato de os clnicos desconhecerem ou no fazerem uso
dos dados obtidos nas pesquisas clnicas. Isso ocorre mesmo quando consideramos clnicos
formadores de opinio, como o caso dos supervisores em servios-escola. Ao longo dos
ltimos 50 anos, milhares de estudos bem controlados por randomizaes de amostras tm sido
publicados, revisados e, mais recentemente, pelos avanos estatsticos, metanalisados, na
tentativa de investigar se alguns tratamentos devem ser utilizados mais do que outros na prtica
clnica, e em quais condies isso deve ocorrer (e.g. Casey, & Berman, 1985; Kazdin, Bass, Ayers
& Rodgers, 1990; Kazdin, 2008; Weisz, Weiss, Alicke & Klotz, 1987; Weisz, Weiss, Han, Granger &
Morton, 1995b). Com interesse em responder a questo sobre a eficcia das psicoterapias,
David Barlow, na dcada de 1990, ento presidente da Diviso de Psicologia Clnica (Diviso 12),
da Associao Americana de Psicologia (American Psychological Association APA), convocou
um grupo de trabalho para que se estabelecesse um conjunto de critrios que avaliassem os
tratamentos psicossociais, independentemente da abordagem terica (Albano & Kendall, 2002;
Chambless e cols, 1998; Chambless & Ollendick, 2001).

Segundo a APA (2005), os tratamentos empiricamente baseados referem-se s

intervenes ou tcnicas testadas que produziram mudana teraputica em estudos
controlados. As diretrizes apresentadas para classificao dos tratamentos so,
fundamentalmente, as seguintes: (a) cuidados com as caractersticas da populao que recebe a
interveno; (b) randomizao dos participantes nas diferentes condies de estudo; (c) uso de
tratamento manualizado ou similar, que descreva os procedimentos; (d) uso de mltiplas
medidas para avaliar o resultado da interveno; (e) diferena estatisticamente relevante entre
os resultados antes e depois da interveno ou entre grupos de interveno e grupo controle; e
(f) replicao dos efeitos dos resultados, preferencialmente por pesquisadores independentes
(Chambless e cols., 1998). Os critrios estabelecidos para classificar os tratamentos, que so
hoje de domnio pblico, se diferenciam em: Critrio 1 representa aqueles nos quais a
evidncia bem estabelecida; Critrio 2 aqueles em que os estudos sugerem que h uma
provvel eficcia; Critrio 3 possvel eficcia; e Critrio 4 tratamento experimental
(Chambless & Ollendick, 2001; Kazdin & Weisz, 2010). A partir de ento, os tratamentos que
passavam por esta avaliao e preenchiam um dos trs primeiros critrios passaram a ser
citados como Tratamentos Baseados em Evidncias ou EBT (Empirically-Supported Treatment

21
ou Empirically-Based Treatment) (Albano & Kendall, 2002; Chambless & Ollendick, 2001).

Na direo dos tipos de avaliao dos tratamentos psicoterpicos, merecem destaque os

estudos de metanlise que avaliam a eficcia de psicoterapia, nos quais so avaliadas
estatisticamente as mdias do tamanho do efeito entre diferentes estudos, seguindo a
designao classificatria de Cohen (1988), que define 0.20 como tamanho de efeito pequeno;
0.50, mdio; e 0.80, grande. No demais lembrar que o tamanho de efeito reflete uma
padronizao da diferena de uma medida particular do tratamento em diferentes estudos, ao
avaliar as fases e os grupos considerados nas pesquisas avaliadas. Dessa forma, tais estudos
tm, ao longo dos ltimos 26 anos, ajudado a compreender o quo bem as psicoterapias
funcionam. Ademais, guiam para uma avaliao crtica sobre os estudos publicados (Kazdin,
2002; Weisz & Gray, 2008), bem como auxiliam na construo do conhecimento das
psicoterapias para crianas e adolescentes. Interessados na avaliao crtica dos resultados
desses tratamentos, focalizaremos a seguir quatro metanlises que marcaram os estudos na
rea infantojuvenil, a saber: Casey e Berman (1985), Weisz e cols (1987), Kazdin e cols (1990) e
Weisz e cols. (1995).

Casey e Berman (1985) avaliaram 75 estudos publicados entre 1952 e 1983, com
crianas a partir de 12 anos e pr-adolescentes. Os dados obtidos indicaram uma mdia de
tamanho de efeito igual a 0.71, demonstrando que as crianas que receberam o tratamento
testado apresentavam menos dificuldades ao final da interveno do que aquelas designadas
para o grupo controle (lista de espera). Este estudo tambm aponta que os tratamentos
comportamentais (aqui se inclui a terapia cognitivo-comportamental) foram identificados como
possivelmente mais eficazes do que tratamentos no-comportamentais.

Logo em seguida, Weisz e cols (1987) avaliaram 108 estudos publicados no mesmo
perodo considerado pelo estudo de Casey e Berman, incluindo na anlise os adolescentes. Os
dados indicaram uma mdia de tamanho de efeito igual a 0.79. Outro dado relevante observado
neste estudo foi que os terapeutas mais especializados (e.g. mdicos ou psiclogos com
mestrado) foram especialmente eficazes no tratamento de problemas emocionais (e.g.
ansiedade, timidez), mas no se diferenciaram dos paraprofissionais (e.g. pais e professores) no
tratamento de problemas comportamentais (e.g. agressividade, impulsividade), apontando uma
intrigante relao entre treinamento e queixas clnicas. Novamente, os tratamentos
comportamentais foram indicados como mais eficazes do que os tratamentos no
comportamentais, independentemente da idade do cliente, da experincia do terapeuta ou do

22
problema tratado, sustentando uma diferena entre as psicoterapias no atendimento dessa
populao.

Na sequncia, Kazdin e cols (1990) avaliaram 223 estudos publicados entre 1970 e 1988,
que incluam crianas e adolescentes com idades entre 4 e 18 anos, e encontraram uma mdia
de tamanho de efeito ainda maior do que os dois estudos apresentados acima (0.88). Nesse
estudo, os autores discutem que as influncias das variveis moderadoras (e.g. caractersticas
da criana/adolescente, dos pais, dos familiares) foram pouco abordadas nos estudos avaliados.
Os referidos autores alertam que as caractersticas da populao estudada e dos mtodos de
tratamento oferecidos se diferenciavam do que se observava nos ambientes naturais e nos
tratamentos usuais da poca, chamando a ateno para as dificuldades de aplicao dos
tratamentos analisados no ambiente clnico tradicional, dificultando assim a generalizao dos
achados.

Weisz e cols. (1995) avaliaram 150 estudos publicados entre 1967 e 1993, com crianas
e adolescentes de 2 a 18 anos, e encontraram uma mdia de tamanho de efeito igual a 0.71.
Esse estudo tambm observou efeitos mais positivos para as intervenes comportamentais do
que para os tratamentos no comportamentais, e uma diferena entre terapeutas e queixa
atendida. Nesse estudo, os autores identificaram que quando a interveno foi realizada para
clientela com dificuldades externalizantes, os resultados foram melhores quando aplicados por
paraprofissionais, em que se incluem pais e professores, do que quando aplicados por
profissionais e estudantes de graduao. Por sua vez, nos casos internalizantes, mais nos
ansiosos do que nos deprimidos, os resultados foram melhores quando aplicados por
profissionais e estudantes de graduao supervisionados. Alm disso, observaram que os
resultados dos estudos avaliados foram ainda melhores quando o tratamento era direcionado a
uma queixa-alvo, em comparao s situaes em que no havia alvo especfico.

Nota-se que os quatro estudos sinalizaram um tamanho de efeito similar, indo de mdio
a grande. Alm disso, os referidos autores de tais estudos ressaltam outros dois pontos
merecedores de ateno: em primeiro lugar, o tamanho do efeito foi maior nas dificuldades alvo
de interveno; o segundo ponto observado foi que as crianas continuaram a apresentar
melhoras aps a finalizao do atendimento (mdia de seguimento de 5-6 meses), sugerindo a
durabilidade dos benefcios dos tratamentos analisados (Casey & Berman, 1985; Weisz & cols.,
1987; Kazdin & cols., 1990; Weisz & cols., 1995).

23
 Ainda sobre esses estudos, observa-se que Weisz e cols. (1987) e Weisz e cols. (1995)
encontraram uma intrigante associao entre queixas e resultados, ao demonstrar que, quando
a queixa era de internalizao, os resultados eram melhores quando a interveno era aplicada
por profissionais experientes, principalmente nos quadros ansiosos. Em outra reviso mais
recente, Michael, Huelsman e Crowley (2005) relatam que os resultados dos pacientes com
ansiedade e depresso foram similares quando aplicados por terapeutas experientes ou por
estudantes, quando estes recebiam superviso e utilizavam interveno seguindo um protocolo.
Em se tratando dos casos de ansiedade, Michael e cols. (2005) acrescentam que o peso da
formao do terapeuta afeta tanto o resultado como a adeso ao atendimento, que no geral
baixa.

Alm desses estudos analisados, ao longo dos ltimos anos, diversos estudos
controlados com crianas e adolescentes, ansiosos ou no, tm sugerido que intervenes
comportamentais (aqui se inclui tanto as comportamentais quanto as cognitivo-
comportamentais) apresentam resultados mais efetivos, tanto quando comparadas com outras
intervenes no comportamentais (e.g. Casey & Berman, 1985; Cartwright-Hatton & cols.,
2004; Durlak & Wells, 1998; Weiss & Weiz, 1995; Weisz & cols., 1987; Weiz & cols., 1995b) como
quando comparadas com grupos controle (e.g. Barrett, Dadds & Rapee, 1996; Casey &
Berman,1985; Cartwright-Hatton & cols., 2004; Flannery-Schoeder & Kendall, 2000), em diversos
quadros clnicos.

A seguir, faremos uma breve reviso dos treinamentos clnicos, sendo que aqui ser
abordado especificamente o treino em terapia cognitivo-comportamental, abordagem citada
acima como uma das linhas de atuao clnicas mais associadas a bons resultados no
atendimento infantojuvenil.

2.1.2. T RE I N AM E N T O CL N I CO E M T E R A PI A C O GN I TI VO -C O M PO R T AM E N T AL
(TCC)

Kadzin (1991) e Weisz e cols. (1995b) propem que psicoterapia consiste em um plano
de tratamento que visa diminuir o sofrimento psicolgico e o comportamento inadequado, ou
que possibilite maior adaptao e o funcionamento pr-social ao enfocar a forma como o cliente
pensa, o que ele sente e como ele age. A TCC constitui-se considerando estes parmetros de
psicoterapia, como ser demonstrado a seguir.

Essa forma de terapia considerada uma abordagem hbrida, por buscar a integrao

24
entre as posies cognitivas processamento de informao e comportamentais
aprendizagem/aprendizagem social. Parte do princpio de que h uma interdependncia entre
pensamentos, emoes e comportamentos (Kendall & Southam-Gerow, 1995, Stallard, 2009).
Na TCC, as intervenes so planejadas e as tcnicas so escolhidas de acordo com a avaliao
clnica e o repertrio do cliente. considerada uma abordagem prtica, voltada para o aqui-e-
agora, e baseada no treino de habilidades, em que o processo se d em colaborao ativa entre
terapeuta e paciente (empirismo colaborativo) (Beck, 1997, Stallard, 2009).

Historicamente, a TCC uma abordagem com tradio experimental, uma vez que tem
sido submetida a um considervel escrutnio emprico e goza de xito comprovado. Pela ampla
aplicabilidade, robustez terica, tcnica e flexibilidade, tem sido bastante indicada para o
treinamento de psiclogos clnicos e tem indicao para diferentes problemas, como os
emocionais e os comportamentais, a partir de vrias modalidades clnicas, como individual,
grupal e mista, com mltiplos focos de interveno: criana/adolescente, pais e/ou escola (Beck,
1997; Friedberg, Gorman, & Beidel, 2009; Weisz & cols., 1995b).

Apesar do mais de meio sculo de existncia da TCC, o uso desta nos problemas
emocionais infantojuvenis ou internalizantes, entre os quais se inclui a ansiedade, comeou a
ser estudado de forma mais extensiva nos ltimos vinte anos. Fazendo uma breve retrospectiva
histrica desde os trabalhos de Eysenck e de Wolpe sobre fobias em adultos, na dcada de 1950,
j se considerava que o medo irracional associado ao estmulo fbico estava associado a um erro
de interpretao que, se alterado, poderia desaparecer. Outros estudos, como os dos
americanos Albert Ellis, no final dos anos de 1950, e os de Aaron Beck, no incio da dcada de
1960, demonstraram que a mudana do humor e dos comportamentos desadaptativos poderia
ser alcanada com o questionamento dos pensamentos disfuncionais distorcidos. Por outro
lado, os estudos e pesquisas de Skinner em condicionamento operante tambm demonstraram
ter grande aplicabilidade com crianas no modelo tridico, fosse no treino de pais, treino de
professores ou de profissionais da sade (e.g. sistema de fichas, controle de contingncias).
Mais recentemente, na dcada de 1970, Donald Meichebaum associou as ferramentas
comportamentais com a ideia da influncia dos pensamentos ou cognio, essencial para o
desenvolvimento da Terapia Cognitiva de Aaron Beck, contribuindo para a criao da terapia
cognitivo-comportamental (Vandenberghe & Gauy, 2011; Weisz & Gray, 2008). A partir das j
citadas metanlises com psicoterapia infantojuvenil (Casey & Berman, 1985; Weisz & cols.,
1987; Kazdin & cols., 1990; Weisz e cols., 1995b), houve um maior interesse para o atendimento
de crianas e adolescentes nesta abordagem.

25
 No que se referem ao treinamento clnico dos terapeutas, diferentes estudos apontam
que, para ser um bom terapeuta cognitivo-comportamental, so necessrias algumas
competncias especficas. Calhoun e cols. (1998), por exemplo, sugerem que o treinamento
deve desenvolver nos alunos: (a) a conhecimento de psicopatologia; (b) a capacidade de
conceitualizao de caso, identificando alvos-clnicos a serem trabalhados e a histria do cliente;
(c) a aquisio de habilidades teraputicas especficas associadas s prticas baseadas em
evidncias (incluindo como, quando e em quem usar); (d) a aquisio de habilidades
teraputicas gerais no intuito de criar uma boa relao e aliana teraputica, assim como um
padro de interao potencializador do processo teraputico; e (f) a aquisio de habilidades
necessrias para a avaliao da efetividade do procedimento utilizado, que incluem tanto
medidas diagnsticas e clnicas vlidas, como julgamento clnico acurado. Seguindo raciocnio
similar de Calhoun e colaboradores (1998), Sudak, Beck e Wright (2003) sugerem dez
ingredientes essenciais para um bom terapeuta em TCC: conceituar o caso clnico com
diferentes transtornos; desenvolver uma aliana teraputica forte, ativa e colaboradora; usar a
conceitualizao cognitiva no processo teraputico; monitorar continuamente os progressos do
paciente; estruturar as sesses para maximizar os progressos; ter como foco auxiliar o paciente
a resolver ou enfrentar os problemas associados s metas teraputicas, a partir de um conjunto
de tcnicas; identificar e ajudar os pacientes a modificarem as distores cognitivas cruciais;
facilitar as mudanas comportamentais; trabalhar diretamente na adeso ao tratamento; e
enfatizar a preveno de recadas.

Especificamente no que se refere ao treino de TCC para o atendimento de crianas e

adolescentes, Beidas, Benjamin, Puelo, Edmunds e Kendall (2010), Friedberg e cols. (2009) e
Kendall e cols. (2008) acrescentam a importncia do treino de habilidades clnicas, que v alm
da cordialidade genuna e empatia, ao contemplar as dificuldades atuais do paciente, a partir de
uma atitude acolhedora, aberta e flexvel. Os referidos autores defendem que o treinamento
baseado em elementos de manuais de suporte emprico pode auxiliar sobremaneira o terapeuta
iniciante. Por sua vez, Stein e Lambert (1995) apontam a necessidade de se abordar: instrues
tericas didticas, noes de curso do desenvolvimento e psicopatologia, modificao
comportamental e teoria da aprendizagem social.

Em um estudo para avaliar questes associadas a caractersticas do terapeuta e do

treino oferecido, Roth, Pilling e Turner (2010) analisaram 27 estudos controlados em TCC. Em
relao s caractersticas dos terapeutas, descrevem que a maioria era alunos de mestrado ou
doutorado e tinham um nvel de conhecimento de TCC descrito como bom. A durao do

26
treinamento e o contedo abordado dependiam, principalmente, da experincia e
conhecimento prvio dos terapeutas, sendo que a durao do treino variou entre 1 dia e 16
meses, sendo realizado com base na discusso de exemplos clnicos filmados, manuais de
interveno e dramatizao. No caso de pouco conhecimento prvio dos terapeutas, eram
includos os conceitos bsicos da TCC para familiariz-los com o modelo cognitivo. Treze estudos
identificaram a necessidade de os terapeutas terem um caso piloto ou situao clnica piloto,
antes do incio da interveno. Em relao superviso, 14 estudos citaram que o formato de
superviso utilizado foi individual e 16 citaram que tinham frequncia semanal. Em todos os
estudos analisados, foi utilizado tratamento manualizado. A maior parte gravava a sesso e
avaliava e monitorava os terapeutas, para avaliar competncia e aderncia/fidedignidade ao
manual. Os autores alertam que o uso de tratamentos manualizados no determina o sucesso
da interveno, sugerindo que o treinamento dos terapeutas e a superviso prtica
considerando o contexto da aplicao clnica so fundamentais para a aplicao bem-sucedida
das prticas clnicas pesquisadas nos contextos naturais.

Em uma viso mais ampla, Bennett-Levy (2006), em um estudo de reviso sobre treino
de terapeutas, demonstra que, nos ltimos vinte anos, alguns programas de treinamento
mostraram-se mais eficazes do que outros no treino de habilidades clnicas e que h uma
associao entre competncia do terapeuta e resultados teraputicos obtidos. O autor
apresenta um modelo de trs sistemas para o desenvolvimento de habilidades do terapeuta:
terico (declarative), prtico (procedural) e reflexivo (reflective). O primeiro se refere ao
conhecimento didtico obtido com a leitura, a observao e a superviso. O segundo se refere
aplicao prtica da habilidade treinada no primeiro. E o terceiro se refere reflexo, dentro e
fora da sesso, associada prtica clnica, criadora de conceitos e de teorias. Segundo este
autor, os programas de treinamento devem incluir uma combinao variada de estratgias, que
favoream o sistema reflexivo e o engajamento pessoal do terapeuta no desenvolvimento de
habilidades.

Com base no modelo sugerido por Bennett-Levy (2006) para o treinamento de

terapeutas cognitivo-comportamentais peditricos, Friedberg e cols. (2009) sugerem a aplicao
das trs fases: (a) fase 1, de conceitos tericos gerais, abordando os conceitos comportamentais
bsicos (e.g. condicionamento clssico e operante, aprendizagem vicariante) e o modelo
cognitivo; (b) fase 2, de formulao de caso e habilidades clnicas com base na experincia
clnica e superviso prtica, em que deve-se aplicar, no cliente e em si mesmo, os conhecimento
tericos na formulao dos casos, reforar a capacidade de improvisar e aproveitar as situaes

27
que evocarem emoes para identificar e modificar os pensamentos distorcidos; e (c) fase 3, de
proficincia tcnica, com base na prtica supervisionada e aprendizagem experiencial para
aplicar procedimentos manualizados desenvolvidos em estudos clnicos controlados. Seguindo
raciocnio similar, Kendall, Hayes, e Nauta. (1998) defendem que o uso de manual nas
intervenes (fase 1, 2 e 3), alm de desenvolver conhecimentos e habilidade clnicas, orienta os
terapeutas sobre o que fazer nos atendimentos, sendo de grande auxlio para iniciantes. Beidas
e cols. (2010) e Friedberg e cols. (2009) alertam que, mesmo nos tratamentos manualizados, a
interveno deve ser adaptada ao cliente, queixa e ao contexto clnico.

Apesar dos manuais ou protocolos de tratamento j existirem desde 1960, nos ltimos
anos houve um grande aumento de propostas. Estes protocolos sugerem, passo a passo, o que
fazer em cada sesso, conforme o problema-alvo; preconizam um trabalho focal e breve, de 12 a
16 sesses; podem ser aplicados por diferentes profissionais e alunos ou por paraprofissionais
(e.g., pais e professores); so empiricamente validados; e tm valor para pesquisa e ensino
(Duncan, Nicol, & Marger, 2004). Os atendimentos manualizados tm utilidade em pesquisa
clnica, uma vez que oferecem inmeras vantagens, como: aumentar a validade interna do
procedimento e a integridade do tratamento; permitir comparao de tratamentos em
diferentes contextos e formatos, a partir da padronizao do procedimento aplicado; facilitar o
treinamento de terapeutas e a disseminao do tratamento; prover a oportunidade de
replicao e comparao de resultados. Idealmente, devem ser utilizados aps treinamento dos
terapeutas, acompanhados de superviso e aplicados de forma no rgida, de acordo com as
necessidades e as comorbidades identificadas (Kendall & cols., 1998; Kendall & Flannery-
Schroeder, 1998).

Calhoun e cols. (1998), em uma pesquisa a respeito de treinamento de terapeutas, e

Aarons (2004), em outra pesquisa sobre uso de manuais, demonstraram que os profissionais em
treinamento so mais abertos s prticas manualizadas do que profissionais experientes. Isso
aponta no sentido de que treinar profissionais iniciantes utilizando modelos baseados em
evidncias seria uma boa forma de difundir esse tipo tratamento, incentivado e reconhecido
pela APA e por agncias governamentais americanas, como o National Institute of Mental
Health e o National Institute on Drug Abuse, e que tm gerado um elevado interesse em todo o
mundo nas ltimas duas dcadas (Addis, 2002). No caso de terapeutas iniciantes e sem
experincia na rea, Kendall e cols. (1998) acrescentam que estes terapeutas devem seguir o
manual de forma mais rgida do que os profissionais experientes; mas, em geral, estimula-se o
uso de forma flexvel e criativa, de acordo com as necessidades de cada criana. Nesses casos, os

28
manuais servem para orientar os alvos e sugerir procedimentos que foram validados
empiricamente. Por todas essas vantagens, considera-se que a ferramenta clnica manualizada
proporcionou uma pequena revoluo na psicoterapia, apesar de ainda haver resistncia por
parte de alguns profissionais (Kendall & cols., 1998; Kendall & Flannery-Schroeder, 1998).

Pretorius (2006) complementa que a superviso d oportunidade para os alunos

aplicarem os princpios da TCC, como discutir as emoes e cognies dos pacientes, conceituar
o caso, considerar o melhor tratamento e tcnicas para que as metas sejam alcanadas e discutir
e reconhecer as emoes e cognies do prprio terapeuta diante das situaes clnicas, o que
auxilia no treino de habilidades a serem utilizadas com o paciente. Para isso, indica que a
discusso dos casos deve acompanhar o seguinte formato: apresentao das dificuldades do
terapeuta, levantamento das hipteses tericas do caso e das respostas emocionais do
terapeuta, para, enfim, se discutir a abordagem teraputica a ser seguida. Recomenda o uso de
gravaes e medidas de competncia para o treino das habilidades tericas, prticas e reflexivas
citadas por Bennett-Levy (2006).

Sabe-se hoje que o treinamento dos terapeutas tem impacto na adeso e nos resultados
clnicos no atendimento de crianas e adolescentes (Michael & cols., 2005; Weisz & cols., 1987;
Weisz & cols., 1995b). Alm disso, estudos na rea apontam que a TCC a abordagem indicada
para o atendimento dessa mesma clientela (In-Albon & Schneider, 2007; Ishikawa, Okajima,
Matsuoka & Sakano, 2007; Flannery-Shroeder & cols., 2005; Manassis & cols., 2002; Weisz &
cols, 1987; Weisz & cols., 1995b). Devido a essas informaes consistentemente apresentadas
na literatura, houve um crescimento no uso da TCC na rea infantojuvenil.

A TCC tem utilizado para o atendimento da clientela com ansiedade patolgica

intervenes individuais ou grupais, enfocando mudanas no pensamento, nas respostas
fisiolgicas e no comportamento, a partir do uso de protocolos de atendimento (Albano &
Kendall, 2002), conforme ser apresentado a seguir.

2.1.3. P RO TO CO L O S DE A TE N D I M E N TO EM TCC P AR A AN S I E D AD E
I N F AN TO J UVE N I L

A ansiedade na infncia, como em qualquer outra fase da vida, caracteriza-se por uma
reao de luta-e-fuga diante da apresentao de um estmulo de perigo real ou imaginrio.
Quando excessiva, pode levar a intensas respostas fisiolgicas devido atividade do sistema
nervoso simptico, que prepara e alerta o indivduo para responder de forma apropriada ao
perigo. Essa resposta de alerta, importante para a proteo do indivduo, no entanto, quando

29
descalibrada faz com que se atribua perigo a uma gama extensa de situaes, experincias ou
lugares, o que gera um medo intenso e uma preocupao desproporcional, chegando a ser
paralisante em alguns momentos. A isso damos o nome de ansiedade patolgica (Albano &
Kendall, 2002; Castillo, Recondo, Asbahr, & Manfro, 2000; Stallard, 2009). A ativao dessa
ansiedade patolgica leva a uma hiperativao do sistema nervoso simptico e a uma alterao
no processamento das informaes, fazendo com que as crianas ansiosas supervalorizem o
perigo e subvalorizem a prpria capacidade de enfrent-lo, gerando um comportamento
permanente de esquiva e fuga (Albano & Kendall, 2002; Castillo & cols., 2000; Stallard, 2009).

A ansiedade patolgica tem alta incidncia na populao infantojuvenil (Asbahr, 2004;

Fleitlich & Goodman, 2000; Harrinson, Boyle & Farley, 1999; Nevo & Manassis, 2009; Stallard,
2009). Albano e Kendall (2002) relatam que o risco individual para os transtornos de ansiedade
na infncia est associado a diversos fatores endgenos, como predisposio gentica e
temperamento; e exgenos, como estilo parental e histria familiar. A prevalncia de
transtornos de ansiedade nesse perodo varia de 10% a 22%, sendo considerado o transtorno
mais comum em crianas (Castillo & cols., 2000; Nevo & Manassis, 2009; Stallard, 2009). Em se
tratando de ansiedade na infncia e em jovens, sabe-se que essas dificuldades so fatores de
risco para outros transtornos, que, se no tratados, tm curso crnico e recadas frequentes, de
alto impacto ao longo da vida, no desempenho acadmico e nos relacionamentos interpessoais
(Barrett, Webster, & Turner, 1999; Flannery-Schoeder & Kendall, 2000; Flannery-Schoeder,
Choudhury & Kendall, 2005; Nevo & Manassis, 2009).

Trs tipos de interveno para ansiedade infantojuvenil tm sido relacionados a

resultados positivos e estatisticamente relevantes por replicaes bem-sucedidas e devem ser
consideradas no treinamento de profissionais para o atendimento dessa clientela, a saber: (a)
modelagem, que consiste em observar o comportamento de enfrentamento de outra pessoa
diante de situaes temidas (e.g. do terapeuta, dos pares); (b) exposio reforada (reinforced
exposure), que consiste em exposio graduada a algumas situaes temidas, preparadas
previamente para favorecer o enfrentamento bem-sucedido que dever ser reforado; e (c)
intervenes cognitivo-comportamental, que consiste em compreender as reaes fisiolgicas
associadas ansiedade e identificar e mudar os dilogos internos (inner thoughts) catastrficos
e os comportamentos desadaptativos (e.g. evitao e fuga das situaes temidas), que
contribuem para a manuteno do problema (Weisz, Hawley & Doss, 2004; Weisz & Gray, 2008).

Nota-se que, diferentemente dos casos de externalizao, h controvrsias em relao

30
ao efeito da incluso dos pais na interveno para crianas/adolescentes ansiosos. Por um lado,
os modelos tericos enfatizam o papel recproco entre diferentes comportamentos e atitudes
dos pais e dos filhos no desenvolvimento e manuteno da ansiedade da criana, o que favorece
a interveno conjunta dos filhos com os pais (Bgels & Phares, 2008; Hudson, Doyle & Gar,
2009; McLeod, Wood & Weisz, 2007). Por outro lado, os dados empricos encontrados na
literatura levantam algumas dvidas ao apresentar resultados divergentes e inconsistentes ao
incluirem os pais na interveno clnica (Barrett, Dadds & Rapee, 1996; Barrett, Duffy, Dadds, &
Rapee 2001; Barmish & Kendall, 2005; Kendall, Hudson, Gosch, Flannery-Schroeder, & Suveg,
2008; Silverman e cols., 1999; Wood, Piacentini, Southam-Gerow, Chu, & Sigman, 2006).

Entre estes estudos clnicos, focalizaremos para anlise os trabalhos de Barrett, Dadds e
Rapee (1996) e Kendall e cols. (2008), para ilustrar a divergncia existente quanto ao
envolvimento parental e o seu impacto nos resultados teraputicos. No estudo de Barrett e cols.
(1996), que compara dois grupos experimentais (TCC individual para crianas ansiosas de 7-14
anos e TCC para crianas e pais) e um grupo controle (lista de espera), observa-se que 84% das
crianas/adolescentes cujos pais receberam interveno apresentaram melhoras significativas
para ansiedade, enquanto resultados semelhantes foram conseguidos por 57% das
crianas/adolescentes que receberam atendimento e 26% das do grupo controle, considerando
o perodo de 12 semanas. O estudo indicou, portanto, uma supremacia de melhora com a
incluso dos pais na interveno. Barrett e cols. (1996) e Barrett e cols. (2001) observaram um
resultado superior na melhora da ansiedade quando se utiliza a interveno combinada (criana
e pais), verificada em follow-up de 12 meses, mas no em follow-up de 6 meses ou de 6 anos. Os
referidos autores atribuem essa diferena de resultado avaliando que, aparentemente, a
incluso dos pais no atendimento de forma combinada tem maior impacto em crianas mais
novas e meninas do que em jovens e meninos.

Por sua vez, no estudo de Kendall e cols. (2008), que comparou a eficcia de trs
condies de tratamento da ansiedade infantojuvenil (TCC individual para crianas/adolescentes
ansiosos de 7-14 anos, combinao de TCC para crianas e pais e ateno suportiva/educacional
para pais de ansiosos Family Education/Support/Attention FESA), observou-se que os
participantes atribudos no grupo de interveno cognitivo-comportamental infantojuvenil e
combinado obtiveram resultados superiores na melhora da ansiedade, em relao aos
participantes que apenas os pais receberam orientao (FESA). No entanto, a similaridade dos
resultados entre esses dois grupos (atendimento individual da criana e atendimento
combinado - pais e criana) sugerem para os autores que incluir os pais na interveno como

31
clientes no essencial, ainda mais quando se considera que no protocolo de atendimento
infantil j h previso de incluso dos pais como colaboradores ao longo da interveno.

Dessa forma, os protocolos existentes para este tipo de interveno geralmente incluem
a modelagem, a interveno cognitivo-comportamental e a exposio reforada, citadas por
Weisz e cols. (2004) e Weisz e Gray (2008), e integram os pais como colaboradores e no como
pacientes.

Alguns desses manuais de atendimento disponveis na literatura foram empiricamente e

extensamente avaliados e aplicados em diferentes estudos e avaliados seguindo as normas da
APA com interveno de provvel eficcia (Chambless & cols., 1998; Chambless & Ollendick,
2001; Kazdin & Weisz, 2010). Tm como caractersticas em comum: (a) orientarem o que fazer
em cada sesso; (b) preconizarem grupos homogneos quanto ao gnero; (c) terem aplicao,
com pequenas variaes, para clientela de diferentes escolaridades e situaes
socioeconmicas; (d) serem aplicveis em atendimentos individuais e grupais, com no mnimo
trs participantes e no mximo doze; (e) levarem a melhora em longo prazo; e (f) oferecerem
um modelo focal e breve, de 12 a 18 sesses (Barrett & cols., 1996; Barrett & cols., 1999;
Kendall, 1992; Kendall & Choudhury, 2003; Flannery-Schroeder & cols., 2005).

Na Figura 1, apresenta-se um resumo do modelo dos alvos de interveno dos

protocolos para problemas internalizantes, que incluem alvos cognitivos, fisiolgicos e
comportamentais (Barrett & cols., 1996; Hayward & cols., 2000; Kendall & Choudhury, 2003;
Mendlowitz, & cols., 1999).

32
 Habilidades treinadas:
Conscientizao das
Respostas Suor nas mos, taquicardia, desconforto
pistas corporais,
abdominal, respirao curta, reao
Fsicas exerccios de
fsica diante de situaes novas
respirao e
relaxamento

Autoafirmaes negativas, autoavaliaes

pouco realistas, padres de desempenho
perfeccionistas, vis de
Cognio interpretao/percepo de ameaa em
situaes ambguas, viso negativa de si, do
mundo e do futuro, crenas irracionais ou
catastrficas, desamparo e desesperana

Habilidades treinadas: soluo de problemas,

enfrentamento, exposio graduada e
identificao dos reforadores para Comportamento
enfrentamento e de modelos positivos

Habilidades treinadas: soluo de

Dficit de habilidade de soluo de problemas, ausncia
problemas, enfrentamento,
de enfrentamento positivo, experincia de habilidade
exposio graduada e identificao
social negativa, reforo acidental para o comportamento
dos reforadores para
de evitao, ausncia de modelos positivos, trauma,
enfrentamento e de modelos
isolamento, perda de prazer em situaes
positivos

Figura 1. Resumo do modelo dos alvos de interveno dos protocolos para problemas
internalizantes (Adaptado de Barrett, e cols., 1999).

Seguindo o modelo de interveno apresentado pela Figura 1, em 1992, foi publicado,

por Philip Kendall, o protocolo mais avaliado pela literatura para atendimento individual de
crianas ansiosas, denominado Coping Cat (Kendall, 1992). A descrio do modelo de
interveno de Kendall est apresentada na Figura 2.

33
 Psicoeducativa (8 sesses)

Uso do acrstico da palavra MEDO ostrando-se ansioso e

Ensinar a reconhecer os sinais fsicos associados M preocupado?
ansiedade, como taquicardia e respirao acelerada
(M)
sperando que coisas
E
Ensinar a identificar os processos cognitivos
associados ansiedade excessiva, como se eu estou ruins aconteam?
com taquicardia, logo estou em perigo!,
denominados distores cognitivas (E)
emonstrando
Ensinar a manejar a ansiedade com a modificao
dos pensamentos catastrsficos para pensamentos e D atitudes e aes
atitudes de enfrentamento (D)
Ensinar o autorreforo (O) ba!! Resultados e
O recompensas

Prtica (8 sesses)

Aplicao do acrstico na prtica com a exposio

graduada em situaes avalidas como ansiognicas
para a crianas

Figura 2. Descrio do protocolo Coping Cat (Fonte: Kendall, 1992).

Como demonstrado na Figura 2, o referido protocolo para atendimento individual

consiste de 16 sesses realizadas a cada semana. A interveno possui dois grandes objetivos
divididos em duas etapas distintas e complementares, nas quais se utiliza como recurso
teraputico o acrstico da palavra MEDO, traduzido pela equipe do AMBULANSIA (IpQ-USP).
Nessas 16 sesses, duas incluem os pais, com o objetivo de encorajar a responsabilidade ativa
tanto da criana quanto da famlia no enfrentamento do problema; o treino de comunicao
efetiva das emoes, explorao de crenas e expectativas em relao ao problema do filho, e o
treino de soluo de problemas. Nesse programa de interveno, enfatizam-se mudanas
emocionais e fsicas a partir do reconhecimento das alteraes dessas respostas pela ansiedade
e o autocontrole; mudanas cognitivas, a partir da identificao e a alterao das
autoafirmaes catastrficas; e mudanas comportamentais, a partir de modelagem, exposio,
role-play, treinamento de relaxamento e reforo contingente.

Em 1994, Kendall foi o primeiro a testar a eficcia de um protocolo em TCC com crianas
ansiosas, ao avaliar o atendimento de 47 crianas com idade entre 9 e 13 anos, com transtornos
de ansiedade, sendo que 27 foram designadas para interveno e 20 ficaram na lista de espera.
A interveno foi realizada no formato individual, com 16 a 20 sesses em 16 semanas, com
durao de 50 a 60, utilizando o programa Coping Cat. Alm do atendimento das crianas, os

34
pais eram atendidos em duas sesses ao longo das 16 semanas de interveno. O resultado
desse estudo foi encorajador, por pelo menos dois motivos principais: 42% dos participantes
tratados e apenas 5% dos da lista de espera apresentaram reduo da ansiedade, que foi
avaliada como clinicamente significativa aps a interveno; e os ganhos foram mantidos no
seguimento de 12 meses. De l para c, vrios estudos foram publicados demonstrando
provvel eficcia da TCC nos quadros ansiosos. O protocolo usado por este estudo foi precursor
de vrios programas de atendimento de crianas ansiosas e, desde sua publicao, foi validado e
adaptado para diferentes pases (e.g. Coping Koala Austrlia Barrett e cols., 1996; Coping
Bear Canad Mendlowitz e cols., 1999).

Devido ao nmero cada vez maior de profissionais da psicologia nos ambientes

universitrios, hospitalares e ambulatoriais, houve um aumento do interesse nos atendimentos
grupais, que propiciam o atendimento de um nmero maior de pessoas em menor tempo, e
uma adaptao desses modelos supracitados para atendimento grupal (White & Freeman,
2000). A escolha e uso de intervenes grupais passaram a ser alvos de estudos recentes (e.g.
Flannery-Shroeder & Kendall, 2000; Flannery-Shroeder, Choudhury & Kendall, 2005; Hudson,
2005; Mendlowitz e cols. 1999; Silverman e cols., 1999), indicando, inclusive, vantagens em
relao ao atendimento individual, no que se refere ao tratamento da ansiedade, uma vez que
possibilita a interao social, a mediao de pares (e.g. modelagem e reforo por pares,
feedback), liderana e mltiplas exposies de medo associadas a interao ou situaes sociais
(Flannery-Shroeder & Kendall, 2000; Flannery-Shroeder e cols., 2005; Mendlowitz e cols. 1999;
Weisz e cols., 2004). Dando ouvidos a essa necessidade, Flannery-Schroeder e Kendall (1996)
publicaram a verso grupal do Coping Cat, com 18 sesses programadas seguindo o mesmo
delineamento do protocolo individual: nove sesses com foco no treino de habilidades, a partir
do uso do acrstico "MEDO", e nove sesses de enfrentamento das dificuldades ansiognicas
pela exposio gradual, imaginria e ao vivo. O protocolo grupal segue as mesmas diretrizes do
individual e aplicado em 18 semanas, com sesses de 90 a 120 de durao.

Mendlowitz e cols. (1999) avaliaram a aplicao do Coping Bear em 68 crianas ansiosas,

de 7 a 12 anos, com 9 a 12 sesses grupais com periodicidade semanal, com durao de 1h30,
sendo que cada grupo tinha no mximo 8 participantes, e eram coordenados por 2 terapeutas.
Ao final da interveno, as crianas apresentaram melhores resultados tanto para ansiedade
como para depresso, do que as da lista de espera. Resultado similar ao de Barrett (1998), que
avaliou a aplicao do Coping Koala, em 60 crianas e adolescentes australianas, com idade
entre 6 e 17 anos, e que mostrou que o atendimento produziu significativas melhoras, mantidas

35
no seguimento de 12 meses, similares s observadas no atendimento individual, apresentado no
estudo de Barrrett (1996).

Flannery-Shroeder e Kendall (2000), em um estudo de comparao de interveno em

TCC grupal e individual, em uma amostra de 37 crianas e adolescentes, com idade entre 8 e 14
anos, aleatoriamente designados para atendimento com o Coping Cat, individual e grupal, e lista
de espera, observaram que, aps o tratamento, 73% das crianas que receberam atendimento
individual e 50% das que receberam atendimento grupal deixaram de preencher os critrios
para ansiedade. As medidas dos dois grupos foram similares, com exceo das medidas que
avaliavam estresse infantil. Posteriormente, Flannery-Shroeder e cols. (2005) reavaliaram os
participantes do estudo anterior, em seguimento de 12 meses, e observaram que as crianas
continuaram a melhorar, uma vez que 81% dos que participaram do atendimento individual, e
77% das crianas que participaram do grupo deixaram de preencher os critrios de ansiedade.
Estes dados do follow-up fizeram com que os autores avaliassem que ao longo do tempo no
houve diferena entre os resultados das crianas que partiparam do atendimento individual e
daquelas que participaram do atendimento grupal, defendendo assim a utilizao do formato
grupal no atendimento de crianas ansiosas, por considerar que este tipo de tratamento tem
uma melhor relao custo-benefcio.

Outros estudos com TCC para crianas ansiosas tm mostrado bons resultados. A
interveno grupal tambm levou a melhoras significativas na ansiedade, com ganhos mantidos
nos seguimentos (e. g. Silverman e cols., 1999; Manassis e cols., 2002). Em outro estudo de
reviso sistemtica, Cartwright-Hatton e cols. (2004) avaliaram 10 estudos em TCC para o
tratamento de crianas e adolescentes e encontraram, nos estudos avaliados, que 56,5% das
crianas tiveram remisso dos sintomas na condio de interveno grupal e 34,8% na condio
de lista de espera. Os autores tambm observaram que, ao longo do seguimento, as crianas
mantiveram os ganhos e outras continuaram a melhorar.

Apesar dos benefcios encontrados no formato grupal, importante salientar que

algumas crianas se beneficiam mais com o atendimento individual (Flannery-Shroeder &
Kendall, 2000; Hudson, 2005; Manassis & cols., 2002; Scoot & Sembi, 2006). Nesse sentido,
Hudson (2005), em um estudo de reviso, alerta que as crianas mais velhas, meninos, crianas
deprimidas, crianas estressadas devido a disfunes familiares ou patologia parental, ou as
crianas que se envolvem menos na interveno, apresentam piores resultados com o formato
grupal. Manassis e cols. (2002) acrescentam que observaram piores resultados no atendimento

36
grupal quando a criana apresentava maior grau de ansiedade social.

Tanto Flannery-Shroeder, Choudhury e Kendall (2005) como Manassis e cols. (2002)

indicam que tanto o atendimento grupal quanto o atendimento individual podem ser
considerados como "provavelmente eficazes", segundo o critrio 2 da APA, para crianas com
ansiedade. Contudo, estudos de metanlise mais recentes sinalizam no sentido destas
intervenes deixarem de ser classificadas como provavelmente eficazes e passarem a ser
consideradas como de evidncia bem estabelecida (Chorpita & Southam-Gerow, 2006; In-Albon
& Schneider, 2007; Ishikawa, Okajima, Matsuoka & Sakano, 2007; Weisz & cols., 2006).

Diante da apresentao da existncia de modelos de atendimento associados a

resultados positivos de melhora na ansiedade patolgica na infncia e pela alta frequncia da
ansiedade na infncia e adolescncia, observa-se a necessidade de modelos de treinamento de
terapeutas-estagirios para atendimento dessa clientela. Tendo o servio-escola o papel
primrio de treinar competncias no estagirio, observa-se a urgncia de se avaliar que aes de
treinamento seriam mais efetivas para aumentar as habilidades clnicas, a adeso da clientela
atendida e os resultados teraputicos.

Por todos os motivos supracitados, entende-se que o protocolo Coping Cat para
atendimento grupal tem boa aplicao no treino de terapeutas de servios-escola, ao orientar
os supervisores e terapeutas iniciantes, e promover o atendimento mais breve com uma maior
rotatividade da clientela, diminuindo, assim, a lista de espera para atendimento e,
possivelmente, o abandono do tratamento. Ademais, no h nenhuma publicao nacional at o
momento abordando o tema de treinamento de estagirios a partir de tratamento baseado em
evidncia para a clientela infantojuvenil, sugerindo a relevncia e urgncia do estudo na rea. A
seguir, apresentaremos os objetivos e as hipteses que nortearam este trabalho.

37
3. O BJETIVOS , J USTIFICATIVA E HIPT ESES

3.1. O BJ E TI VO G E RAL
Elaborar e avaliar uma proposta de treinamento para estagirios no atendimento de
crianas ansiosas, inscritas em servios-escola ambulatoriais, a partir de um tratamento baseado
em evidncia e reconhecido internacionalmente para o atendimento dessas crianas Manual
Coping Cat adaptado para a realidade brasileira.

3.2. O BJ E TI VO S E S PE C F I CO S
3.2.1. Descrever o perfil sociodemogrfico e de queixas da clientela dos servios-escola
includos nesta pesquisa (AMBULANSIA SP e NAT/HRAS DF);

3.2.2. Avaliar a adaptao e o uso do protocolo no treinamento de alunos em duas

regies brasileiras, a partir: (a) da descrio das competncias gerais e especficas da TCC
apresentadas pelos terapeutas-estagirios; (b) da percepo dos estagirios sobre o uso dessa
ferramenta como treinamento de habilidades; e (c) da comparao dos resultados teraputicos
do grupo que recebeu interveno (GrI) x grupo controle (GC), no pr-teste, ps-teste e nos
seguimentos de trs e seis meses.

3.3. H I P TE S E S

3.3.1. O perfil da clientela dos servios-escola deste estudo se assemelharo com os da

psicologia em relao a idade e escolaridade, mas se diferenciaro quanto a queixa.

3.3.2. O perfil da clientela de SP e DF, com queixa de ansiedade, ser semelhante.

3.3.3. Os terapeutas-estagirios apresentaro ao longo do treinamento competncias

clnicas gerais e especficas TCC identificadas por eles mesmos, pelos pares e pelos juzes.

3.3.4. O protocolo auxiliar os alunos a aprender a abordagem cognitivo-

comportamental e a atender as crianas ansiosas.

3.3.5. Ao final da aplicao do protocolo, as crianas tero menores ndices de

problemas emocionais e comportamentais, quando comparadas com elas mesmas no incio do
trabalho e com o grupo controle.

3.3.6. Os ganhos da interveno sero mantidos ao longo de trs e seis meses.

38
4. M TODO

4.1. P A R T I C I P A N T E S
Os terapeutas-estagirios (TEs) foram recrutados em SP e no DF, por meio de anncio
verbal ou por divulgao em grupos on-line pela pesquisadora em quatro faculdades de
psicologia: Instituto de Psicologia (USP-SP e UnB-DF), Faculdade Mackenzie (SP), Faculdade de
Psicologia (UNICEUB-DF). Vinte e trs alunos nas duas cidades se interessaram em participar do
treinamento. Foram critrios de seleo dos TEs: (a) interesse em TCC com criana e
adolescente; (b) estar no perodo de estgio curricular, preferencialmente a partir do quinto
perodo; e (c) ter disponibilidade de horrio para receber o treinamento e superviso e para
aplicar a interveno. Treze alunos (7 de SP e 6 do DF) preencheram os referidos critrios e
participaram de todo treinamento conforme demonstrado na Figura 3, que apresenta o fluxo
dos alunos interessados e dos alunos que receberam o treinamento.

Recrutamento dos alunos interessados em ser TE (n=23)

SP (n=10) DF (n=13)
(n=22)

(n=3)
Avaliao de elegibilidade Excludos (n=10)

Motivo: no tinham
SP (n=7) DF (n=6) disponibilidade de
horrio

Includos na anlise de dados (n=13)

(n=3)

Figura 3. Fluxograma do recrutamento dos participantes TEs.

Na Tabela 1, constam os dados de caracterizao pessoal e acadmica e de experincia

clnica dos TEs selecionados em SP e DF.

39
Tabela 1. Caracterizao do perfil dos TEs (n=13)
Idade Sexo Perodo Universidade Experincia clnica
TE1 21 Feminino 8 Mackenzie-SP Seis meses de grupo de recreao de
crianas, na abordagem
comportamental

TE2 27 Masculino 8 USP-SP Seis meses de atendimento individual

de adultos, na abordagem centrada na
pessoa.

TE3 30 Feminino 7 USP-SP Nenhuma

TE4 20 Masculino 8 Mackenzie-SP Seis meses de atendimento individual

de adultos, na abordagem
fenomenolgico-existencial

TE5 20 Feminino 8 USP-SP Um ano de atendimento individual de

adultos, na abordagem psicanaltica

TE6 21 Feminino 8 Mackenzie-SP Seis meses de atendimento individual

de adultos, na abordagem
psicodinmica

TE7 22 Feminino 8 Mackenzie-SP Nenhuma

TE8 24 Masculino 8 UnB DF Experincia com reabilitao cognitiva

com adultos por 6 meses

TE9 21 Feminino 8 UnB DF Atendimento clnico com idosos, por 6

meses

TE10 23 Feminino 9 UnB DF Nenhuma

TE11 22 Feminino 10 UnB DF Experincia em Terapia de casal por 6

meses

TE12 22 Feminino 9 UnB DF Nenhuma

TE13 22 Feminino 8 UnB DF Experincia em Terapia de casal por 6

meses

Na Tabela 1, de TE1 a TE7 correspondem aos da cidade de SP e de TE8 a TE13 aos do DF.
Os dados da Tabela 1 demonstram que a idade dos TEs variou entre 20 e 30 anos, com
predomnio (10/13) do sexo feminino, cursando 8 perodo do curso (9/13). Observa-se tambm
que apenas TE1 tinha experincia na abordagem comportamental e com crianas, mas mesmo
assim no era em interveno clnica. Os demais ou no tinham nenhuma experincia (4/13) ou
tinham experincia com atendimento em outra abordagem e com adultos (8/13).

40
 4.2. I N ST R U M E N T O S E M A T E R I A I S

4.2.1. I N ST R U M E N T O S

Os instrumentos utilizados nessa pesquisa foram diferenciados em medida de

caracterizao do perfil da clientela, medidas clnicas, medidas de treinamento, e medida de
avaliao do protocolo.

4.2.1.1. M E D I D A D E C A R A C T E R I ZA O D O P E R F I L D A C L I E N T E L A

Esta medida foi adaptada por meio do Inventrio de Levantamento de Atividades das
Clnicas-escola do Projeto Temtico Clnicas-escola, do Grupo Temtico da Associao Nacional
de Pesquisa e Ps-Graduao em Psicologia (ANPEPP), coordenado pela professora Edwiges
Silvares. O instrumento adaptado, denominado Ficha de Identificao, permitia avaliar os dados
pessoais dos usurios dos servios e dos cuidadores, nvel socioeconmico da famlia,
encaminhamento para o servio e queixa inicial. O instrumento original agrupou as queixas
iniciais de acordo com a categorizao j utilizada nos estudos da Profa Maria Lcia Tiellet
Nunes, componente do grupo (ver artigo Campezatto & Nunes, 2007) e inclui dez agrupamentos
de queixas, a saber: (a) dificuldades cognitivas (de aprendizagem, de inteligncia, problemas de
ateno, de compreenso ou de memria); (b) dificuldades no comportamento afetivo
(agressividade, ansiedade, isolamento social, depresso, choro frequente, dependncia,
imaturidade, temores, etc.); (c) dificuldades de relacionamento interpessoal (dificuldade com os
colegas, com outras crianas, com adultos, com familiares, etc.); (d) dificuldades na vida diria
(desorganizao, capacidade de alimentar-se sozinho, vestir a roupa, etc.); (e) dificuldades na
esfera sexual (masturbao, comportamento sexual pouco apropriado para idade por
exemplo: aborda meninos/meninas, se interessa pelo assunto excessivamente, etc.); (f)
sintomas fsicos (problemas mdicos, como diabetes, hipertenso, alergias, cardiopatias); (g)
distrbios orgnicos (problemas neurolgicos, como epilepsia, traumatismo craniano,
hidrocefalia, etc.); (h) distrbios de alimentao ou sono (tanto para mais comer muito e
dormir mais que as demais crianas na mesma idade , quanto para menos; pesadelos; terror
noturno; ingerir coisas no adequadas, como cabelo, terra, etc.); (i) dependncia qumica; e (j)
distrbios psiquitricos (Anexo 1).

4.2.1.2. M E D I D A S C L N I C A S

A avaliao dos transtornos da infncia envolve julgamento do desenvolvimento normal

e disfuncional, tendo como referncia a variao do desempenho de um grupo representativo.
Esse trabalho se torna complexo, principalmente pelas dificuldades de expresso verbal e de

41
conhecimento sobre as prprias emoes e aes da populao infantil. Isso faz com que os pais
tenham um papel crucial na identificao e comunicao das dificuldades da infncia, uma vez
que a convivncia domstica possibilita a observao do comportamento problema no
momento e no ambiente em que ele ocorre. Considerando isso, diferentes medidas para pais e
para crianas foram escolhidas por serem empiricamente validados e pela representatividade na
literatura internacional, a saber:

Instrumentos de Avaliao parental

O Inventrio dos Comportamentos para Crianas e Adolescentes entre 6 a 18 anos

(CBCL6/18 anos), na verso preliminar de Bordin, I. A.; Silvares, E. F. M.; Rocha, M. M.; Teixeira,
M. C.; e Paula, C. S., avalia, em 138 itens, a percepo parental do filho (Emerich, & Rocha,
2010). As respostas dos pais so analisadas por um software que transforma os escores brutos
em Escores T medida estatstica utilizada pelo referido sistema, que converte diferentes
medidas em escalas, que avaliam competncia social e problemas emocionais/comportamentais
e diferencia os escores em perfil no clnico, limtrofe e clnico. Para este estudo, os escores
limtrofes e clnicos foram agrupados como clnicos, considerando como ponto de corte clnico
para as Escalas Individuais de Competncia (em Atividade, Social e Escolar) o escore T 35 e na
Soma das Escalas de Competncia o escore T 40; para as Escalas Individuais de Problemas
Emocionais/Comportamentais (Ansiedade/depresso, Retraimento/depresso, Problemas de
Pensamento, Problemas Sociais, Problemas de Pensamento, Problemas de Ateno, Violao de
Regras, Comportamento Agressivo), o escore T 65 e na Soma das Escalas de Internalizao,
Externalizao e Total de Problemas o escore T 63. Este instrumento considerado pela
literatura um dos mais confiveis para a avaliao de dificuldades comportamentais e
emocionais para a clientela infantojuvenil de 6 a 18 anos (Holmbeck e cols., 2007). Achenbach
(2004) demonstrou que o inventrio original possui uma alta consistncia interna, fidedignidade
de teste-reteste e boa validade de construto de critrios.

SNAP-IV, elaborado para uma pesquisa multicntrica americana, uma escala que avalia
sintomas de Transtorno de Dficit de Ateno e Hiperatividade e Transtorno Desafiador
Opositivo em 26 afirmativas, agrupadas em trs subescalas: (a) desateno (TDAH/D), (b)
hiperatividade/impulsividade (TDAH-H/Im), e (c) desafiador opositivo (TDO). Esse instrumento
foi construdo a partir dos critrios diagnsticos do DSM-IV, em que os pais e/ou professores
tm que marcar entre as opes que melhor representam como o filho se comporta, entre
quatro possibilidades nem um pouco, s um pouco, bastante e demais. Para o clculo do

42
escore total de cada subescala, realiza-se a soma dos pontos atribudos pela me nas questes
que compem os trs agrupamentos; a seguir, esta soma dividida pelo nmero de itens de
cada grupo (desateno e hiperatividade 9 itens cada, e desafiador opositivo 8 itens),
resultando em uma mdia, que avaliada como clnica a partir das seguintes notas de corte:
TDAH/D: 1,8; TDAH-H/Im: 1,4; e TDO: 1,8. O instrumento original americano tem propriedades
psicomtricas consideradas slidas e foi adaptado para o Brasil por Mattos, Serra-Pinheiro,
Rohde e Pinto(2006).

Instrumentos de Autoavaliao

O Modelo Multidimensional de Ansiedade Infantil (Multidimensional Anxiety Scale for

Children MASC) uma medida de autorrelato, elaborada por March e cols.(1997), est a
validar no Brasil. Avalia a ansiedade em crianas e adolescentes com idades entre 8 e 19 anos,
mediante a apresentao de 39 afirmativas que devem ser respondidas em uma escala de
quatro pontos (0 nunca acontece comigo, 1 raramente acontece comigo, 2 s vezes
acontece comigo e 3 sempre acontece comigo). Os itens so distribudos em quatro
subescalas, que avaliam sintomas fsicos, evitao de perigo, ansiedade social e ansiedade de
separao. Os escores brutos so transformados em escores ponderados, por gnero e idade. O
grupo do AMBULANSIA/IPQ-USP utiliza como referncia de anlise os seguintes escores
ponderados totais: 50, correspondendo mdia; 56 a 60, discretamente acima da mdia; 61 a
65, acima da mdia; 66 a 70, muito acima da mdia; e acima de 70, drasticamente acima da
mdia. Para este estudo, considerou-se escore clnico a partir de 61. O inventrio original
considerado um instrumento empiricamente bem estabelecido (Holmbeck e cols., 2007). No
Brasil, foi validado por Michelle Nunes, mas ainda no foi publicado. Segundo Silva e Figueiredo
(2005), o MASC est entre os 15 instrumentos mais utilizados para avaliar ansiedade infantil
(Anexo 2).

O Inventrio de Depresso Infantil (CDI) uma medida de autorrelato, elaborada por

Kovcs em 1983 nos Estados Unidos, a partir de uma adaptao do BDI (Inventrio de Depresso
de Beck). Avalia sintomas de depresso em crianas e adolescentes com idade entre 7 e 14 anos,
mediante a apresentao de 27 itens, para os quais existem 3 alternativas de resposta sob a
forma de afirmativas que devem ser escolhidas pela criana. Cada afirmativa tem uma
pontuao que varia de 0 a 2. O escore total calculado pela soma das pontuaes referentes s
escolhas da criana, que transformada em um percentil estimado considerando o sexo e a
idade da criana. Considera-se clinicamente significativo o percentil a partir de 85. Na verso

43
brasileira de Gouveia, Barbosa, Almeida e Gaio (1995) e na avaliao mais recente de Coutinho,
Carolino e Medeiros (2008), o instrumento obteve parmetros psicomtricos aceitveis (Anexo
3).

Raven Infantil Matrizes Progressivas Coloridas, teste de inteligncia realizado para

excluir retardo mental da amostra; avalia a inteligncia geral de crianas e adolescentes, por
meio de 36 itens divididos em trs sries. Os itens do teste so apresentados sob forma de
desenho ou matriz, disposta em ordem de dificuldade crescente. A tarefa da criana consiste em
escolher, entre as alternativas colocadas na metade inferior da pgina, a que melhor completa a
parte que falta no desenho. Os totais parciais de cada srie permitem determinar a consistncia
da pontuao, que indica a validade do resultado. O total de acertos convertido em percentil.
Pode ser aplicado individualmente ou coletivamente, em grupos de 8 a 9 crianas (Bandeira &
cols. 2004).

4.2.1.3. M E D I D A S D O T R E I N A M E N T O

O treinamento foi avaliado mediante preenchimento de dois instrumentos similares,

baseados em um inventrio americano que referncia na literatura da rea, conforme a
orientao terica do protocolo, que avalia habilidades e competncias que devem ser
demonstradas nas sesses e ao longo do atendimento. Um instrumento foi utilizado com o
prprio aluno e com os pares e outro com juzes independentes.

Lista de Verificao de Competncia para Terapeutas Cognitivo-Comportamentais,

baseada no Cognitive Therapy Scale (CTS), desenvolvida por Young e Beck em 1980, foi adaptada
para situao grupal e avaliou o desempenho do terapeuta em 18 itens, agrupado em quatro
partes, a seguir descritas:

Parte I Habilidades Teraputicas Gerais avalia em uma escala de 0 a 6 seis competncias dos
TEs, a saber: agenda, que consiste na habilidade para estabelecer com o grupo o que ser
trabalhado no dia; feedback, que consiste na habilidade de dar retorno verbal e no verbal
durante a sesso, demonstrando compreenso e aceitao; compreenso, que consiste na
capacidade de entender e escutar o paciente e de ser emptico; efetividade pessoal, que
consiste na habilidade de ser caloroso, genuno e profissional, ao longo do atendimento;
colaborao, que consiste na habilidade em encorajar o paciente, estabelecer bom vnculo e
obter a colaborao do paciente nas atividades propostas; e ritmo e uso suficiente do tempo,
que consiste na capacidade de usar o tempo eficientemente, respeitando o ritmo do grupo e

44
mantendo o foco na agenda.

Parte II Habilidades Teraputicas Especficas avalia, em uma escala de 0-3 ou 0-6, as

seguintes competncias dos TEs: descoberta guiada (0-6), que consiste na habilidade em
questionar, explorar e encontrar soluo para problemas juntamente com os componentes do
grupo; focalizando em temas centrais ou comportamentais (0-6), refere-se habilidade de focar
nas cognies ou comportamentos mais centrais; estratgias de mudana (0-3), que consistem
no uso de estratgias cognitivo-comportamentais que auxiliam na mudana de cognies e
comportamentos disfuncionais; aplicaes de tcnicas cognitivo-comportamentais (0-6), que se
referem habilidade e percia do terapeuta no uso e aplicao das tcnicas; tarefa de casa (0-3),
que consiste na capacidade de rever as tarefas previamente solicitadas e atribuir novas tarefas a
partir da agenda do dia e da meta a ser alcanada.

Parte III Consideraes Adicionais avalia se houve problemas especiais durante a sesso ou
fatores no usuais que justificariam o afastamento do TE nas competncias medidas no CTS e o
quo bem o TE manejou a situao (0-6).

Por fim, a Parte IV Avaliao Geral avalia o desempenho geral do terapeuta como um
terapeuta cognitivo-comportamental (0-6), qual seria a chance do TE ser selecionado pelo
avaliador para participar de uma pesquisa em TCC (0-4) e o quanto o grupo de atendimento foi
difcil de trabalhar (0-6). Avalia tambm o desempenho geral do TE (0-5). Foi utilizado pelos
prprios TEs e pelos pares (Anexo 4).

Checklist de Juzes, adaptado com base nos itens da Lista de Verificao de Competncia
para Terapeutas Cognitivo-Comportamentais (CTS), para que juzes experts na abordagem clnica
do protocolo pudessem avaliar: a fidelidade do tratamento, ou seja, o quanto os alunos
seguiram os eixos do protocolo; e o desempenho dos TEs como terapeutas. Esse instrumento foi
dividido em duas etapas. Na Etapa I, os juzes avaliaram a fidelidade ao protocolo; e, na Etapa II,
avaliaram o desempenho do terapeuta, considerando as quatro partes consideradas pelo CTS:
Parte I Habilidades Gerais; Parte II Habilidades Especficas; Parte III Consideraes
Adicionais e Parte IV Avaliao Geral (Anexo 5).

4.2.1.4. M E D I D A D E A V A L I A O D O P R O T O C O L O

A avaliao do protocolo se fez necessria para avaliar a adaptao do manual e sua

aplicabilidade para a realidade brasileira e para treinar alunos em intervenes para crianas
ansiosas. Foi utilizada uma medida nos estagirios, Inventrio para Estagirio, para avaliar a

45
percepo do aluno sobre o uso do protocolo como ferramenta para treinar terapeutas e para
atender crianas ansiosas, por meio de 16 questes, nas quais o aluno avaliava, entre 5 opes
apresentadas, qual melhor representava o que ele observou, e por meio de 4 perguntas abertas,
a saber: (a) considerando o protocolo como uma ferramenta para atendimento de crianas
ansiosas, em sua opinio, qual o ponto forte e o ponto fraco que ele apresenta?; (b)
considerando o protocolo como treino de TEs para o atendimento de crianas ansiosas, em sua
opinio, qual o ponto forte e o ponto fraco deste tipo de ferramenta para treinamento clnico?;
(c) para voc, o que foi mais difcil?; e (d) quais so as suas sugestes para um prximo
treinamento com este protocolo? (Anexo 6).

4.2.2. M A TE RI AI S

Foram utilizados: duas filmadoras, materiais de filmagens para registro de todas as

sesses de interveno e equipamentos para edio e reproduo do material filmado; cpias
dos instrumentos a serem aplicados; pastas com caneta; lpis pretos; borrachas; 11 cpias do
manual do terapeuta; 66 cpias do material do protocolo, que inclui 33 cpias do livro de
exerccio a ser aplicado na sesso e 33 cpias do caderno de exerccio com tarefas a serem
realizadas em casa pelas crianas; cpias dos pontos a serem utilizados como reforadores;
livros de estrias; e material ldico diverso para uso na sesso e como reforo.

4.3. P R O C E D I M E N T O

Aps a explicao rpida sobre o que se tratava a pesquisa em questo, os alunos que
preencheram os critrios de seleo assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
(Anexo 7). O procedimento do treinamento para estes alunos foi diferenciado, considerando as
duas etapas do estudo: caracterizao dos servios (Etapa I) e interveno (Etapa II). A Tabela 2
demonstra a programao do treinamento realizado com os alunos conforme a etapa do
estudo. As duas etapas incluram treinamento terico e prtico e totalizaram 250h de
treinamento.

46
 Tabela 2. Programao do treinamento terico e prtico dos TEs.
Etapa Descrio C/H
Explicao da pesquisa, treino nas medidas clnicas,
Terico Prtico Terico desenvolvimento normal e patolgico e transtorno de 20h
Etapa I

ansiedade

Coleta dos dados do perfil da clientela 96h

Treino de habilidades teraputicas em terapia cognitivo-

comportamental e treino no protocolo 44
Etapa II

Prtica clnica supervisionada 80h*

Prtico

Seguimento 10h
Legenda: C/H. carga horria;
*cada trio realizou 20h de superviso clnica; 20h de interveno; 40h de planejamento e organizao para interveno, correo
das medidas clnicas, relatrios e reposio; e 10h de avaliao ps-interveno.

4.3.1. E T A P A I C A R A C TE RI Z A O D O S S E R VI O S

O treinamento terico foi realizado em sete semanas e teve a durao de 20h, em que
foram utilizadas aulas tericas, discusso, vinhetas, artigos e textos, e uso de dramatizao
simulando a aplicao e correo dos instrumentos. O manual deste treinamento se encontra no
Anexo 8.

Aps o treinamento terico, os alunos foram apresentados para a equipe dos servios e
iniciaram a coleta de dados, que teve a durao de 96h, com o objetivo de colocar em prtica as
informaes recebidas no treino terico. A avaliao do perfil das crianas e adolescentes
usurias do servio, de agora em diante designadas pelas letras CrU de criana usuria, ou CrUs
de crianas usurias, foi pensada em funo de se julgar importante graduar o treinamento dos
alunos em avaliao clnica e a aproximao destes com a clientela a ser atendida; bem como
permitir a melhor seleo das CrUs elegveis para interveno. Aps a coleta de dados, os
alunos, juntamente com a pesquisadora, discutiam os casos, avaliavam o procedimento
realizado e a indicao das crianas avaliadas para a Etapa II.

Os dados foram coletados considerando a rotina dos servios, de modo a interferir o

menos possvel no andamento dos atendimentos. Em SP, o AMBULANSIA um ambulatrio
especializado no atendimento de ansiedade infantojuvenil at 18 anos. A equipe voluntria da
psicologia clnica j atendia a clientela com o protocolo Coping Cat, traduzido pelo grupo por
Gato Corajoso. A coleta dos dados de levantamento foi realizada entre junho e setembro de
2009, com os usurios e cuidadores agendados para a consulta e com os candidatos a usurios

47
que tinham feito uma pr-triagem, mas ainda no tinham entrado para o servio. A incluso
dessas crianas pr-triadas ocorreu devido aos 50 usurios avaliados inicialmente j estarem em
atendimento psicolgico ou terem idade maior que 13 anos, de maneira que esta primeira
avaliao foi til para o treino prtico dos alunos, mas no para seleo da amostra elegvel para
interveno, Etapa II do treinamento. A partir da avaliao dos pr-triados, foi estabelecido que
j seriam aplicadas todas as medidas clnicas (SNAP, CDI e MASC), e no apenas a Ficha de
Identificao e o CBCL, como feito inicialmente. Depois de estabelecer este novo procedimento,
24 crianas pr-triadas foram agendadas por telefone, no perodo de agosto a setembro de
2009. Destes, 19/24 compareceram e foram atendidos por duplas de alunos. Enquanto um
aplicava a Ficha de Identificao, o CBCL e o SNAP IV no cuidador, o outro aplicava o MASC, CDI
e RAVEN na criana/adolescente. Todos os pais abordados aceitaram participar da coleta.

No DF, o NAT atendia queixas mltiplas em sade mental de crianas/adolescentes

entre 0 e 14 anos. Sessenta e trs crianas foram agendadas previamente pelo telefone e 53
compareceram. A coleta dos dados foi realizada com todos os pr-triados pelo servio, entre
junho e setembro de 2010, com queixa associada a quadros de ansiedade. Para esta etapa no
DF, utilizou-se o mesmo procedimento utilizado com os pr-triados em SP, no qual foi aplicado
nos cuidadores a Ficha de Identificao, o CBCL e o SNAP IV, e nas crianas/adolescentes, o
MASC, o CDI e o Raven.

Nessa coleta, os alunos tanto de SP, como do DF, se revezavam no agendamento das
crianas a serem avaliadas, na preparao do material a ser utilizado e na anlise e tabulao
dos dados. A digitao dos dados coletados era realizada no prprio servio, que tinha um
computador com o software ADM j instalado. O tempo mdio gasto para esta etapa foi de
1h30.

Nos dois servios foram avaliadas 112 CrUs, sendo 69/112 de SP e 58/112 do DF. Dos
112 CrUs avaliados, selecionaram-se as crianas elegveis para a interveno, denominadas de
agora em diante pelas letras Crs de participantes crianas, conforme os critrios estabelecidos
para a interveno, a saber: ter idade entre 9 e 13 anos, saber ler e escrever, passar pela
avaliao completa pr-interveno, obter escore clnico na Escala de Ansiedade/Depresso
(65) e na Soma das Escalas de Internalizao (63) do CBCL, aceitar participar e estar ciente e
concordar com os termos da pesquisa (criana e cuidador). Alm da exigncia destes critrios,
foram excludos aqueles que apresentavam deficincia fsica ou mental, sintomas psicticos,
quadros graves de problemas externalizantes e transtorno obsessivo-compulsivo. Aps esta

48
seleo, 36 crianas foram indicadas para participarem da interveno. As Crs selecionadas
foram distribudas nos grupos de interveno (GrI) e grupo controle (GrC), conforme a
disponibilidade de horrio e ordem de inscrio.

4.3.2. E T A P A II I N T E RVE N O CL N I C A

No primeiro semestre de 2008, todo o material do protocolo original foi traduzido e

adaptado pela pesquisadora deste trabalho, estimando um tempo para o desenvolvimento de
cada atividade, por considerar que os alunos teriam dificuldade na aplicao do protocolo sem
esta informao. Ao finalizar a traduo e adaptao, observaram-se outras duas necessidades.
A primeira, de diminuir o nmero de sesses do protocolo original, devido ao receio de
desistncia dos CrUs. Em contato com o autor do protocolo original Prof. Philip Kendall, da
Temple University , optou-se pela reduo do protocolo para 10 sesses semanais, com 2 horas
de durao, e trs sesses de seguimento. Segundo Kendall, em contato pessoal, a aplicao do
protocolo individual resumido (de 16 sesses para 8 sesses) levou a resultados favorveis,
similares interveno aplicada em 16 sesses semanais.

A segunda necessidade identificada referiu-se a tornar o material a ser utilizado mais

ldico para as crianas do que o material original americano, de modo a auxiliar os alunos na
aplicao da interveno. Para isso, foram escolhidos trs livros de estria infantil, um jogo de
quebra-gelo (Caixa Mgica para Crianas), e dois jogos de tabuleiro existentes no mercado para
serem includos no protocolo (Sobre e Desce e Guerra do Stress); e construdos os seguintes
materiais: (a) Termmetro do Medo para ajudar as crianas a mensurarem a intensidade do
medo, diferenciado por gnero, impresso em cores, papel sulfite 200g (Anexo 10); (b) Painel de
lona impresso em cores, com as letras do acrstico do MEDO, com placas de PVC contendo as
palavras que compem cada letra do acrstico, adesivadas em preto, afixadas por velcro (Anexo
11); (c) placa de im com o acrstico do MEDO (Anexo 12); (d) tapete redondo de lona, com 90
cm de circunferncia, impresso em cores para auxiliar as crianas a discriminarem situao
ativadora, pensamentos, emoes, respostas fisiolgicas e comportamento (Anexo 13); (e) Jogo
de cartas: T por uma prottipo de um jogo de autoria da pesquisadora, com 96 cartas
distribudas em: 18 cartas especiais, 6 curingas, 9 cartas de respostas emocionais, 9 cartas de
respostas fisiolgicas, 15 cartas com exemplos de respostas emocionais e 15 cartas com
exemplos de respostas fisiolgicas, com o objetivo de ajudar as crianas a diferenciarem as
respostas emocionais e fisiolgicas, por meio de uma atividade ldica (Anexo 14).

49
 Alm destes materiais ldicos, a pesquisadora construiu materiais que auxiliaram o
treinamento dos TEs e a interveno: (a) CD de udio com o relaxamento para crianas, como
modelo para TEs; (b) placa de PVC branco com 50 x 30, com velcro, com as palavras AGENDA DO
DIA adesivadas esquerda, com 10 plaquinhas adesivadas com figuras vinculadas ao tema da
agenda de cada dia, no tamanho 8 x 8, com velcro, para serem afixadas no quadro maior (Anexo
15); e (c) Banco de pontos impresso em cores, adesivado em um im, para marcar os pontos de
todas as crianas pela realizao da tarefa de casa descritas no protocolo como Tarefa Eu
Consigo e a Tarefa Amigo. No Painel da Tarefa Amigo cada criana era representada por um im
colorido em forma de gato (Anexo 16).

A pesquisadora fez uma logomarca do programa de atendimento (Anexo 17); camisetas

100% algodo, impressas com a imagem do Gato Corajoso, que foram entregues ao final da
interveno para cada criana, TEs e juzes, e botton impresso com a imagem do Gato Corajoso,
que foram entregues como brindes de participao (Anexo 18), e certificados para participantes
crianas (Anexo 19) e os TEs (Anexo 20), impresso em papel couch branco, para certificar a
participao de cada um.

Preparado o material, deu-se incio ao treinamento dos TEs na interveno clnica. Esta
etapa teve como objetivo treinar habilidades clnicas em TCC, para atendimentos de crianas
ansiosas, com o uso de um protocolo empiricamente validado. A parte terica, com durao de
44h, foi composta de aula expositiva, discusso de textos e de casos, apresentao de vinhetas
filmadas de situaes clnicas, e dramatizao das cinco primeiras sesses do protocolo. Ao final
da parte terica, cada estagirio recebeu uma cpia do manual de treinamento da Etapa II
(Anexo 21), que inclua o material do protocolo (manual do terapeuta e caderno de exerccio).
Na sequncia, foram montadas as equipes de terapeutas compostas por trs componentes por
grupo de interveno (GrI), de acordo com a disponibilidade de tempo de cada um, combinada
com a disponibilidade das crianas indicadas para a Etapa II.

Em seguida, deu-se incio parte prtica de interveno clnica grupal. Esta etapa, com
durao em torno de dez semanas, teve carga horria de 80h para cada equipe de terapeutas,
distribudas em 20h de atendimento clnico grupal, 20h de superviso e 40h de planejamento e
preparao do material clnico (material de filmagem, cpias, atividades), reposio individual
das Crs que faltavam sesso, correo dos instrumentos aplicados e lanamento nas planilhas.
Alm destas 80h, outras 10h foram consideradas para a avaliao do seguimento e correo dos
instrumentos aplicados.

50
 Antes de iniciar o atendimento, foi realizado um cronograma para determinar as
funes de cada terapeuta em cada sesso, uma vez que os trs TEs se revezavam nos papis de
terapeuta, coterapeuta e observador. Cabia ao terapeuta do dia a funo de se preparar para
aplicao do protocolo e providenciar o material necessrio para a sesso do dia; o coterapeuta
era encarregado de auxiliar o terapeuta do dia no que fosse necessrio antes e durante a sesso;
e cabia ao observador preparar a sala, a filmadora, filmar a sesso e auxiliar o terapeuta e
coterapeuta, caso necessrio. Todas as filmagens foram arquivadas como material de pesquisa
na videoteca do Laboratrio de Terapia Comportamental (USP), de responsabilidade das
professoras Snia Meyer e Edwiges Silvares, cujo acesso controlado e restrito.

4.3.2.1. S U P E R V I S O C L N I C A

Por se tratar de treinamento clnico, foi necessrio garantir que a prtica fosse
supervisionada. Na superviso clnica, tinha-se o objetivo de orientar os TEs em relao ao uso
do protocolo e apresentar aos alunos a abordagem cognitivo-comportamental. Este papel foi
assumido, nas duas cidades, pela pesquisadora, que possui vinte anos de experincia na rea
clnica tanto em TCC como no atendimento infantojuvenil. As supervises foram realizadas
semanalmente com cada equipe de trabalho, sendo duas em SP e duas no DF, e tinham a
durao de 2h cada. Na superviso se discutia o que ocorreu na sesso anterior e preparava-se,
juntamente com os alunos, o que fazer na sesso seguinte, tendo sempre o protocolo como
norteador da interveno. Aproveitou-se a ansiedade dos TEs como uma forma de treinar as
mesmas habilidades de manejo de ansiedade infantil preconizadas pelo protocolo, de modo que
em toda superviso era utilizado o acrstico com os alunos, o termmetro do medo, e
levantavam-se os possveis problemas e as possveis solues. Dessa forma, cada sesso era
para o terapeuta uma exposio programada, que tinha como apoio os demais pares. No
momento da superviso era identificada a necessidade de se construir algum material acessrio,
de acordo com a impresso e necessidade dos alunos. Os alunos eram estimulados para criar e
preparar este material.

Para prevenir problemas metodolgicos, pelo fato de a pesquisadora treinar e

supervisionar os TEs, a avaliao do desempenho dos TEs foi realizada por eles mesmos, pelos
pares e por juzes experts na rea, com base no CTS. Aos TEs, foi solicitado, ao final da
interveno, que avaliassem o prprio desempenho (n=13). Aos pares (coterapeuta e
observador), foi atribuda a funo de avaliar o desempenho do terapeuta do dia, de modo que
cada terapeuta era avaliado por dois pares (coterapeuta e observador) (n=74). Aos cinco juzes

51
especialistas na rea clnica deste estudo foram atribudas a responsabilidade de avaliar o
quanto os terapeutas seguiram o protocolo (fidelidade do tratamento) e o desempenho dos
alunos ao longo da interveno, mediante preenchimento da Checklist de Juzes, realizado pela
observao do vdeo das sesses, aleatoriamente escolhidas. Cada TE teve duas sesses
avaliadas por juzes (n=26).

4.3.2.2. P R O T O C O L O G A T O C O R A J O SO R E SU M I D O

O protocolo utilizado foi adaptado do Coping Cat para atendimento grupal (Flannery-
Schroeder & Kendal, 1996) e aplicado em grupos heterogneos quanto a gnero e idade (9 a 13
anos). A meta principal do tratamento foi possibilitar s crianas o enfrentamento das situaes
ansiognicas, a partir do reconhecimento da ansiedade e do treino de habilidades especficas,
como alterar os pensamentos catastrficos, fazer um plano de ao e usar autorreforo.

O tratamento foi dividido em duas partes, cada uma com cinco sesses, totalizando 10
sesses. A primeira parte da interveno, que ocorreu nas cinco sesses iniciais, teve como
objetivo apresentar as ferramentas cognitivo-comportamentais mediante apresentao do
acrstico do MEDO, trabalhar a coeso e o vnculo do grupo e montar uma hierarquia das
situaes temidas. A segunda parte do tratamento consistiu em aplicar as recm-adquiridas
habilidades em uma variedade de exposies graduais imaginrias e ao vivo, adaptadas de
acordo como os medos das crianas. Nesse momento da interveno, os componentes do grupo
foram divididos em duplas e cada dupla tinha um TE responsvel por ela, de maneira que, nesse
momento, os papis dos terapeutas foram um pouco alterados, havendo maior participao do
coterapeuta e do observador.

A cada sesso as crianas podiam ganhar pontos por fazerem as atividades no caderno
de exerccio, marcada no Banco de Pontos, com o objetivo de treinar o que foi trabalhado em
cada dia; e por realizarem as "tarefas amigo", marcadas no Painel da Tarefa Amigo, que
consistiam em ligar para o outro colega com o objetivo de treinar habilidades sociais e aumentar
a coeso grupal. Foi estabelecido como regra ter apenas duas faltas no grupo. Quando isso
acontecia, o terapeuta do dia ligava para a Cr para agendar um horrio de reposio,
preferencialmente antes do horrio do grupo. Na reposio, era apresentada a atividade
trabalhada com o grupo e treinada a ferramenta referente ao dia perdido. A descrio detalhada
da interveno consta na Tabela 3.

52
Tabela 3. Descrio das sesses do protocolo Gato Corajoso.
Sesso Objetivos
Explicar o tratamento para os pais
Sesso 1 para Incentivar a cooperao dos pais no tratamento
pais Obter informaes adicionais de cada criana, de forma que o terapeuta possa encaminhar melhor o
atendimento.
Explicitar a informao bsica a respeito do programa
1
Construir vnculo entre o grupo e o terapeuta, assim como entre os membros do grupo.
Fortalecer o vnculo entre terapeutas e crianas, e entre as crianas
Ajudar as crianas a identificarem os diferentes tipos de sentimentos e distinguirem os sentimentos de ansiedade
e preocupao dos outros sentimentos.
2
Encorajar as crianas a identificarem as pistas fisiolgicas (e.g., expresses faciais, postura corporal) para
identificarem as emoes.
Introduzir o Passo #1 do acrstico Mostrando-se ansioso e preocupado?
Revisar a diferena entre ansiedade e preocupao das demais emoes.
Ensinar a criana sobre as respostas somticas da ansiedade e auxili-la a identificar o que cada um sente
3
(respostas somticas) quando est ansiosa.
Introduzir o Passo # 2 Esperando que coisas ruins aconteam?
Avaliar o acompanhamento dos filhos
Sesso 2 para
Levantar as situaes de baixa, mdia e alta ansiedade para os filhos e para os pais
pais
Ensinar os quatro passos do acrstico e o relaxamento.
Comear a criar uma hierarquia de situao de ansiedade para cada membro do grupo. Introduzir o treino de
relaxamento e seu uso no controle da tenso associada ansiedade. Revisar a percepo de pistas somticas que
4 mostrem que a criana est tensa e ansiosa. Demonstrar para as crianas a relao entre as pistas somticas e
exerccios de relaxamento. Introduzir o Passo #3: Demonstrando atitudes e aes. E ajudar cada criana a
comear a desenvolver e usar autoinstrues que gerem menos ansiedade.
Desenvolver habilidade de enfrentamento e manejo da ansiedade
Introduzir o Passo #4: Oba! Resultados e Recompensas, mediante o conceito de autopremiao baseada no
5
desempenho.
Revisar o treino de relaxamento e os outros passos do plano de enfrentamento da ansiedade
Sesso 3 com Completar a avaliao intermediria do tratamento.
os pais e
Revisar com eles o uso que fizeram do acrstico e do relaxamento e as possveis dificuldades.
crianas
Revisar e resumir as habilidades dos filhos apresentadas durante a primeira metade do tratamento.
individual-
Explicar para os pais e para as crianas sobre a nova etapa da interveno (exposies).
mente
Descrever as alteraes no tipo de atividades, devido mudana de tratamento para prtica.
Realizar um evento de coeso e confraternizao do grupo para comemorar a nova etapa e as habilidades
aprendidas at agora.
6
Praticar o plano de enfrentamento de 4 passos em condies de baixa ansiedade, tanto imaginrias quanto ao
vivo.
(Nota: as prticas ao vivo nesta sesso envolvem todo o grupo)
Praticar a aplicao das habilidades de enfrentamento em situaes individuais ao vivo que provoquem de baixo
7 a moderado nveis de ansiedade em cada participante.
(Nota: a partir desta sesso as exposies ao vivo desta sesso envolvem os participantes individualmente).
Avaliar com os pais as dificuldades que esto tendo com o uso do acrstico e do relaxamento.
Sesso 4 com
Avaliar evoluo dos filhos; incentiv-los a ajudar aos filhos e a eles mesmos no enfrentamento dos medos; e
os pais
preparar-se para o trmino do programa.
Iniciar a prtica de aplicao das habilidades de enfrentamento da ansiedade em situaes ao vivo que produzam
8 altos nveis de ansiedade em cada criana
Continuar a prtica de aplicao das habilidades de enfrentamento da ansiedade em situaes ao vivo que
9
produzam altos nveis de ansiedade em cada criana.
Revisar e resumir o programa de treinamento.
10
Comercial de encerramento.
Completar a avaliao final do tratamento
Sesso 5:
Revisar e resumir o programa de tratamento, fazer planos com os pais para ajudar a criana a manter os ganhos
encontro final
e a generalizar a novas habilidades adquiridas tanto de enfrentamento da ansiedade como de relacionamento
criana e pais entre pares.

53
 Ao longo do atendimento dos Crs, cinco reunies grupais foram agendadas com os pais:
uma antes do incio do atendimento dos filhos e as outras respectivamente aps a 3, 5, 7 e
10 sesses. As sesses 3 e 10 dos pais incluiu cada cuidador e o respectivo filho, sendo que no
primeiro encontro destes dois (sesso 3) foi discutido com o cuidador e com a Cr a hierarquia
dos medos, assim como explicada a nova fase da interveno que poderia inclusive aumentar a
ansiedade. Nesse momento, a Cr recebia o acrstico do MEDO imantado. No segundo encontro
(sesso 10) com pais e filhos, foi realizada uma avaliao final da interveno e aplicado o CBCL
nas mes e o MASC nas Crs.

Os GrI tiveram no mximo seis componentes e no mnimo quatro. Algumas Crs tiveram
dificuldades para comparecer sesso, devido falta de condies financeiras para pagar o
deslocamento para o ambulatrio. Nessas situaes, era fornecido o passe de nibus para a Cr e
o responsvel. A reserva tcnica da FAPESP foi utilizada para o pagamento de todas as despesas
desta pesquisa. Alm das 10 sesses semanais, foram realizadas trs sesses de seguimento
com cada Cr e o respectivo cuidador (um ms, trs meses e seis meses depois da interveno). A
Tabela 4 descreve o objetivo de cada uma delas.

Tabela 4. Descrio das sesses de seguimento.

Sesso
Seguimento de 1 ms
Seguimento de 3 meses
Seguimento de 6 meses
Objetivos
Revisar as habilidades treinadas, levantar as possveis dificuldades.
Prevenir recadas.
Revisar as habilidades treinadas, levantar as possveis dificuldades.
Prevenir recadas.
Aplicar nos cuidadores o CBCL e nas Crs o MASC.
Aplicar nos cuidadores o CBCL e nas Crs o MASC.
Entregar os certificados e o DVD com o comercial gravado editado.

Ao final de todo o processo, um profissional de cada servio entregava o Inventrio do

Estagirio para cada TE, que de forma annima avaliava o protocolo utilizado. Aps o
preenchimento, os inventrios foram tabulados em uma planilha e s depois disto repassados
para a pesquisadora.

4.3.3. C UI D AD O S TI C O S
Este projeto foi avaliado e aprovado em SP pelos Comits de tica do Instituto de
Psicologia USP-SP e do Hospital das Clnicas da Faculdade de So Paulo USP-SP (Anexo 22) e
no DF pela FECRS (Anexo 23). Conforme a Resoluo Normativa do Conselho Nacional de Sade
196/96, TEs, Crs e os respectivos cuidadores, nas duas instituies, foram esclarecidos sobre o

54
estudo e assinaram os termos de consentimento livre e esclarecido diferenciados. Os termos de
consentimento foram diferenciados de acordo com o participante e com a orientao dos
comits de tica de cada cidade.

As Crs foram distribudas nos GrI e GrC de acordo com a entrada no servio, evitando
que ficassem por muito tempo sem atendimento. Houve o cuidado de esclarecer s Crs e a seus
cuidadores, distribudos no GrC, que teriam que esperar a finalizao do GrI em curso para que
fossem atendidos. Ao finalizar o GrI, a todas as crianas do GrC foi oferecida a mesma
interveno grupal.

Os estagirios receberam treinamento e assessoria contnua durante um ano e os

cuidadores foram orientados sobre como lidar com as dificuldades associadas ansiedade ao
longo da interveno e no seguimento. O treinamento e a aplicao da interveno foram
avaliados por juzes especialistas, experts na rea.

4.3.4. A N L I S E D O S D AD O S

A primeira etapa do treinamento dos TEs incluiu o levantamento do perfil

sociodemogrfico e caractersticas do encaminhamento e das queixas dos CrUs, diferenciadas
em queixas que motivaram a procura do servio e queixas obtidas pelo CBCL, SNAP, MASC e CDI.
Para analisar estes dados, foram consideradas a frequncia, a mdia e o desvio padro das
respostas obtidas; e os testes estatsticos de Igualdade de Mdia, que avaliaram o quanto os
dados mdios se diferenciaram, e o Fisher, que avaliou o quanto os dados se diferenciaram na
distribuio. Nos dois testes estatsticos, foi considerado o valor de p0,05 como indicador de
diferena estatisticamente significativa.

A Figura 4 demonstra a descrio da anlise dos dados do levantamento do perfil

sociodemogrfico, no qual se inclui as onze variveis utilizadas. Foram considerados, para esta
anlise, os dados de 112 CrUs, sendo que 62/112 so do AMBULANSIA-SP, o que equivale a 55%
da amostra, e 50/112 do NAT-DF, o que equivale a 45%.

55
 Dados dos participantes-usurios (04): idade,
sexo, escolaridade e procedncia

SP Dados dos cuidadores (04): idade, DF

62/112 escolaridade, relao com a criana e tipo de 50/112
famlia

Dados socioeconmicos (03): ocupao do

chefe de famlia, renda familiar e classe social

Figura 4. Descrio da anlise dos dados do perfil sociodemogrfico dos CrUs coletados na
primeira etapa do treinamento dos TEs (n=112).

Na figura 5, descreve-se a anlise realizada para caracterizar o encaminhamento e as

queixas dos CrUs. Os dados do encaminhamento e das queixas iniciais foram obtidos pela Ficha
de identificao (n=112) e analisadas por mdia e desvio padro e pelo teste estatstico de
Fisher, que avaliou a similaridade da distribuio destes dados nos dois servios. Na anlise dos
dados das queixas obtidas por instrumentos aplicados no CBCL, foram includos os dados de
112/112, no SNAP, MASC e CDI foram includos apenas 62/112, distribudos em 19/62 do
AMBULANSIA-SP, conforme explicado no procedimento (pg. 50), que equivalem a 31% da
populao avaliada em SP, e 50/50 do NAT-DF, que equivale a 100% desta populao. Os dados
foram analisados a partir da distribuio dos escores clnicos e no clnicos das CrUs nos
instrumentos, que tambm foi avaliada pelo Teste de Fisher.

Dados do encaminhamento e das queixas que

motivaram a procura pelo servio

SP n=112
DF

Dados dos instrumentos

Percepo parental Autorrelato

CBCL SNAP-IV MASC CDI

n=112 n=69

Figura 5. Descrio da anlise dos dados do perfil do levantamento do encaminhamento e das

queixas dos CrUs coletados na primeira etapa do treinamento dos TEs.

Na segunda etapa do treinamento do TEs, foi avaliada a adaptao e o uso do

protocolo no treinamento dos alunos, considerando trs anlises, a saber: (a) descrio das

56
competncias dos TEs, por meio do CTS; (b) avaliao dos TES sobre o uso do protocolo como
uma ferramenta de treinamento de alunos para o atendimento de crianas ansiosas; e (c)
comparao dos ganhos teraputicos das Crs que participaram do GrI x GrC, no pr-teste e ps-
teste e das Crs do GrI nos seguimentos de trs e seis meses.

Para descrio das competncias dos TEs, os dados foram diferenciados em quatro
partes, conforme o CTS, descritas na parte dos instrumentos (pg. 43). Para esta anlise,
considerou-se os dados obtidos pelas avaliaes dos TEs (n=13), dos pares (n=74) e dos juzes
(n=26). O CTS utiliza uma escala variada de resposta (0-3, 0-5 ou 0-6), de acordo com o
desempenho avaliado, de maneira que os escores brutos atribudos pelos informantes foram
convertidos em mdias (desvio padro), em uma escala de 0-100. Foram efetuadas
comparaes estatsticas entre os grupos de informantes em relao a cada item do CTS, a partir
do teste Kruskal-Wallis, que compara as medianas. Nos dados da Parte III do CTS, tambm foi
realizado o teste de Fisher, que avalia a distribuio das respostas.

Alm de avaliar o desempenho dos TEs, os juzes tambm verificaram a fidelidade ao

tratamento, pela observao de 65% das filmagens selecionadas aleatoriamente. A partir dos
vdeos, os juzes atriburam uma nota de 0-4, sendo que o zero significava que o terapeuta no
seguiu o estipulado pelo protocolo e quatro indicava que seguiu totalmente. Os referidos dados
foram convertidos em mdia (dp) e porcentagem.

Para avaliao dos estagirios sobre o uso do protocolo como uma ferramenta de
treinamento de alunos para o atendimento de crianas ansiosas, foi considerada exclusivamente
a percepo dos TEs, avaliada por 16 questes fechadas e 4 questes abertas. A anlise dos
dados das 16 questes fechadas do Inventrio do Estagirio, como demonstrado na Figura 6, foi
realizada a partir: (a) da distribuio (frequncia) das respostas dos TEs, considerando as opes
de respostas em uma escala de 0-100; e (b) da mdia e desvio padro das respostas em cada
questo, em uma escala de 0-100. Os dados das quatro questes abertas foram agrupados por
similaridade e transcritos literalmente.

57
 Distribuio das repostas dos
Mdias (dp) das respostas dos
TEs (0-100) por questo e
TEs (0-100) por questo
cidade
16 questes
(SP x DF) fechadas (SP + DF)

Figura 6. Descrio da anlise realizada nas questes fechadas do protocolo, por questo e por
cidade.

Dois testes estatsticos foram realizados: Mann-Whitney, para verificar a

homogeneidade das respostas dos TEs das duas cidades; e o de Fisher, para avaliar a distribuio
das respostas dos TEs nas duas cidades em cada varivel.

Para comparao dos ganhos teraputicos das crianas que participaram do GrI e do
GrC, foi avaliado inicialmente o quanto as Crs de SP e do DF, indicadas para interveno se
diferenciavam. Pelos testes estatsticos Mann-Whitney, que compararam as mdias dos dados
sociodemogrficos e da queixa obtida pelo CBCL e pelo MASC dos dois servios, e de Fisher, que
comparou a distribuio das frequncias destes mesmos dados, no houve diferena
estatisticamente relevante entre as Crs dos dois servios em nenhuma das quatro fases de
avaliao: pr-tratamento (Fase 1), ps-tratamento (Fase 2), follow-up de 3 meses (Fase 3) e
follow-up de 6 meses (Fase 4). A partir deste resultado, optou-se por agrupar os dados das Crs
do GrI de SP e DF. Esta mesma avaliao com os mesmo testes foi realizada para avaliar o
quanto os GrI, j agrupados com os dados de SP e DF, diferenciavam-se na Fase 1 dos GrC do DF.
Nesta anlise estatstica, os dados do GrI e GrC se diferenciaram estatisticamente pelo teste de
Mann-Whitney apenas na idade mdia dos dois grupos, uma vez que a idade mdia do GrC foi
um pouco mais baixa (9,5 anos) do que a do GrI (10,6 anos) (p=0,034). J em relao aos demais
dados sociodemogrficos e os escores T mdio das escalas do CBCL 6-18 e do MASC, os
participantes dos GrI e GrC mostraram-se equivalentes. Por considerar que a diferena de idade
no era de grande magnitude, acreditou-se que, apesar dos participantes do GrC serem do DF,
seria possvel a comparao dos dados deste grupo com os dados do GrI (SP+DF).

Das 21 crianas selecionadas para o GrI, sendo 11/21 Crs em SP e 10/21 no DF, uma do
DF foi excluda por ter faltado mais de trs vezes. E, dos 15 indicados para o GrC, 11
participaram das avaliaes pr-tratamento e ps-tratamento (10 semanas depois da primeira),
de maneira que foram consideradas para esta anlise os dados de 20 Crs do GrI e 11 Crs do GrC.

58
 Posto isso, foram comparados os dados do pr-tratamento e do ps-tratamento do GrI
(SP+DF) e GrC, e os dados do GrI nos seguimentos de trs e seis meses. Foram considerados os
escores T mdios das Somas das Escalas de Competncia, da Escala Individual de
Ansiedade/Depresso, das Somas das Escalas de Problemas (Internalizao, Externalizao e de
Total de Problemas), do CBCL 6-18; e os escores mdios ponderados totais do MASC. O nvel de
significncia da comparao (p) foi calculado pelo uso do teste de Fischer, que avaliou a
associao entre os escores de cada instrumento e os grupos (GrI e GrC); pelo teste de Mann
Whiteney, que avaliou o quanto a mdia dos escores dos instrumentos se diferenou nos grupos
analisados nas quatro fases de avaliao, a saber: Fase 1 pr-tratamento, Fase 2 ps-
tratamento, Fase 3 follow-up de 3 meses e Fase 4 follow-up de 6 meses; e pelo teste de
Wilcoxon, que foi usado para comparar os dados do GrI dos escores T mdios do CBCL 6-18,
considerando as dades: Fase 1 x Fase 2, Fase 1 x Fase 3, Fase 1 x Fase 4 e Fase 2 x Fase 4. Na
Figura 7, descrevem-se os grupos de comparao.

Figura 7. Descrio da anlise realizada para avaliar os ganhos teraputicos entre GrI x GrC nas
Fases 1 e 2 e do GrI nas fases de seguimento (Fase 3 e 4).

59
 Alm das anlises estatsticas, foi realizada uma anlise complementar nos dados
comparativos das Fases 1 e 4, para verificar o quanto houveram mudanas confiveis atribuveis
interveno. Isto foi possvel com o clculo do ndice de mudana confivel, a partir do
Mtodo Jacobson e Truax (JT) (1991), que prev uma anlise comparativa entre duas medidas,
sendo neste caso escolhidas as Fases 1 e 4. Este ndice de mudanas confiveis (IMC) foi
calculado e representado graficamente, comparando os escores do CBCL e do MASC
demarcando a melhora, piora ou no alterao, de cada Cr do GrI. Os dados do IMC tambm
foram transformados em porcentagem de 0-100, de melhora, piora ou no alterao, e
apresentados em uma tabela.

60
5. R ESULTADOS

Os resultados sero apresentados considerando os dados da Etapa I, de descrio do

perfil sociodemogrfico e da caracterstica dos encaminhamentos e queixas dos CrUs; e da Etapa
II, de avaliao da adaptao e do uso do protocolo no treinamento dos TEs.

5.1. E T A P A I: D E S C R I O D O P E R F I L SO C I O D E MO GR F I C O E C A R A C T E R S T I C A
D O S E N C A M I N H A M E N T O S E Q U E I XA S D O S C R U S

Nesta etapa, sero apresentados os dados dos CrUs, diferenciados em variveis

sociodemogrficas e caractersticas do encaminhamento para os servios, das queixas iniciais
que levaram procura do servio e das queixas obtidas pela aplicao de instrumentos nos
cuidadores (CBCL e SNAP) e nas crianas (MASC e CDI). Considerou-se para as anlises
estatsticas que o valor de p<0,05 caracteriza uma diferena estatisticamente relevante,
destacada em negrito nas tabelas.

5.1.1. P E RF I L S O CI O D E M O G R F I CO ( N =112)
As 11 variveis que caracterizaram o perfil sociodemogrfico dos CrUs foram
diferenciadas em: (a) 4 variveis dos CrUs (idade, sexo, escolaridade e procedncia); (b) 4
variveis dos cuidadores (idade, escolaridade, relao com CrUs, e tipo de famlia), e (c) 3
variveis da situao socioeconmica da famlia (ocupao do chefe de famlia, renda familiar e
classe social).

Na tabela 5, apresentada a distribuio das quatro variveis includas para caracterizar

os dados das crianas e adolescentes, por servio (AMBULANSIA=SP e NAT=DF). Foram utilizados
os testes estatsticos de Igualdade de Mdia para avaliar o quanto a idade mdia dos CrUs das
duas cidades era equivalente, e o Teste de Fisher para avaliar a similaridade da distribuio das
variveis: faixas etrias, sexo e escolaridade, nas duas cidades.

61
 Tabela 5. Distribuio dos CrUs quanto a idade, sexo, escolaridade e procedncia, por
servio (n=112).
Varivel Geral SP DF p
Idade
Mdia (DP) 11,3 (2,71) 12,5 (2,93) 9,9 (1,40) <0,001**
Distribuio (Frequncia)
6-9 anos (n) 31,3% (35) 16,1% (10) 50% (25)
10-14 anos (n) 50,0% (56) 50% (31) 50% (25) <0,001**
15 ou mais anos (n) 18,8% (21) 33,9% (21) 0% (0)
Sexo
Feminino (n) 36,9% (48) 46,8% (29) 38% (19)
0,443
Masculino (n) 63,1% (64) 53,2% (33) 62% (31)
Escolaridade
Fundamental Incompleto (n) 82,0% (91) 68,9% (42) 98% (49)
Ensino Mdio Incompleto (n) 16,2% (18) 29,5% (18) 0% (0) <0,001**
Ensino Mdio Completo (n) 1,8% (2) 1,6% (1) 2% (1)
Procedncia
Cidade do servio (n) 53,6% (60) 85,5% (53) 14% (7)
Estado do servio (n) 9,8% (11) 14,5% (9) 4% (2)
Outro estado (n) 36,6% (41) 0% (0) 82% (41)
*p<0,05; **p0,01

Conforme demonstrado na tabela 5, houve um predomnio da faixa etria de 10 a 14

anos (50%), do gnero masculino (63,1%) e de crianas que estavam cursando o ensino
fundamental (82%). No que se refere procedncia dos usurios, nota-se que em SP houve um
predomnio de CrUs moradores da capital (85,5%), local do servio estudado; enquanto no DF a
maioria morava em municpios do Estado de Gois (82%), que fazem divisa com o Distrito
Federal.

O Teste de Igualdade de Mdia indicou uma diferena estatisticamente significativa

entre servios estudados em relao idade mdia das CrUs (p<0,001). Essa diferena foi
tambm encontrada na distribuio das CrUs nas faixas etrias nos dois servios pelo teste
Fisher (p<0,001), uma vez que no DF houve uma concentrao das CrUs em duas faixas etrias (6
a 9 e 10 a 14 anos), diferentemente de SP. Segundo o teste de Fisher, as CrUs dos dois servios
tambm se diferenciaram estatisticamente quanto escolaridade (p<0,001), j que em SP houve
uma maior distribuio das CrUs entre o ensino fundamental e mdio, enquanto no DF a
populao ficou concentrada no ensino fundamental. Considerando que a escolaridade
acompanha a idade, se um nmero maior de CrUs de SP so mais velhas, natural que estas
apresentem maior escolaridade do que as do DF.

Alm dos dados especficos das CrUs, tambm se avaliou o cuidador, considerando sua
idade, relao com a criana, escolaridade e tipo de famlia. Na tabela 6, apresentada a
distribuio desses dados. Foram utilizados os mesmos testes estatsticos da anlise anterior,

62
sendo que nestes dados o Teste de Igualdade de Mdia mediu o quanto a idade mdia dos
cuidadores das duas cidades era equivalente e o Teste de Fisher a similaridade da distribuio
das variveis dos cuidadores nas duas cidades.

Tabela 6. Distribuio dos cuidadores quanto a idade, relao com os CrUs, escolaridade
e tipo de famlia, por servio (n=112).
Varivel Geral SP DF P
Idade
Mdia (DP) 41,2 (9,44 ) 44,2 (8,25) 38,3 (8,59) <0,001**
Frequncia
23-34 anos (n) 21,4% (24) 11,3% (7) 34% (17)
35-44 anos (n) 43,8% (49) 38,7% (24) 50% (25)
0,001**
45-54 anos (n) 25,0% (28) 37,1% (23) 10% (5)
55 ou mais anos (n) 9,8% (11) 12,9% (8) 6% (3)
Escolaridade
No estudou (n) 1,9% (3) 0% (0) 2% (1)
Fundamental Incompleto (n) 26,3% (42) 16,1% (10) 22% (11)
Fundamental Completo (n) 13,8% (22) 11,3% (7) 8% (4)
Ensino Mdio Incompleto (n) 7,5% (12) 8,1% (5) 8% (4)
0,354
Ensino Mdio Completo (n) 28,1% (45) 29% (18) 42% (21)
Superior Incompleto (n) 6,3% (10) 11,3% (7) 2% (1)
Superior Completo (n) 12,5% (20) 19,4% (12) 12% (6)
Ps-graduao Completa (n) 0,0% (0) 0% (0) 0% (0)
Relao com CrUs
Pai biolgico (n) 87,5% (98) 83,9% (52) 92% (46)
Pai adotivo (n) 4,5% (5) 6,5% (4) 2% (1)
Av/av (n) 4,5% (5) 3,2% (2) 6% (3) 0,332
Familiar (n) 2,7% (3) 4,8% (3) 0% (0)
Outros (n) 0,9% (1) 1,6% (1) 0% (0)
Tipo de Famlia
Monoparental (n) 34,8% (39) 37% (23) 32% (16)
0,900
Biparental (n) 65,2 % (73) 62,9% (39) 68% (34)
*p<0,05; **p0,01

Na anlise dos dados dos cuidadores demonstrados na Tabela 6, observa-se um

predomnio da faixa etria de 35 a 44 anos (43,8%), de pais biolgicos (87,5%), com ensino
mdio (28,1%), em unio estvel famlia biparental (65,2%). Um nmero maior de cuidadores
de SP (19,4%), mais do que os do DF (12%), tinha curso superior completo; e um nmero maior
de cuidadores do DF (22%), mais do que em SP (16,1%), tinha apenas ensino fundamental
incompleto.

O Teste de Igualdade de Mdia e o Teste de Fisher indicam diferena estatstica entre as

mdias de idades dos cuidadores e a distribuio dos cuidadores nas faixas etrias das duas
cidades, respectivamente p<0,001 e p=0,001. Esta diferena explicada pelo fato de os

63
cuidadores de SP serem mais velhos do que os do DF, uma vez que, em SP, 75,8% tinha idade
entre 35 e 54; e no DF 84% tinha entre 23 e 44 anos (84%). Nota-se que essa diferena de idade
dos cuidadores coerente ao dado referente idade dos filhos, visto que as CrUs de DF eram
mais novas do que as de SP, conforme os dados apresentados na Tabela 5. Observa-se que,
segundo o teste de Fisher, houve uma similaridade em relao ao tipo de famlia biparental
(p=0,900) entre os dois servios.

Na Tabela 7, so apresentados os dados socioeconmicos, caracterizados por ocupao

do chefe de famlia, renda familiar e classe social. Nessas variveis, utilizou-se apenas o Teste de
Fisher para verificar a similaridade de distribuio dos dados dos CrUs nos dois servios.

Tabela 7. Distribuio dos dados socioeconmicos quanto ocupao do chefe da famlia, renda
familiar e classe social, por servio (n=112).

Varivel Geral SP DF P
Ocupao do chefe de famlia
Foras Armadas, Policiais e Bombeiros Militares (n) 0,9% (1) 1,6% (1) 0% (0)
Membros superiores do poder pblico (n) 0,9% (1) 1,6% (1) 0% (0)
Profissionais das cincias e das artes (n) 4,5% (5) 4,8% (3) 4,1% (2)
Tcnicos de nvel mdio (n) 17,1% (19) 17,7% (11) 16,3% (8)
Trabalhadores de servios administrativos (n) 11,7% (13) 11,3% (7) 12,2% (6)
Trabalhadores de servios e do comrcio (n) 27,0% (30) 24,2% (15) 30,6% (15) 0,925
Trabalhadores agropecurios (n) 1,8% (2) 1,6% (1) 2% (1)
Trabalhadores da produo de bens e servios industriais (n) 6,3% (7) 4,8% (3) 8,2% (4)
Trabalhadores de manuteno e reparao (n) 0,9% (1) 1,6% (1) 0% (0)
Aposentados (n) 12,6% (14) 14,5% (9) 10,2% (5)
Desempregado (benefcio) (n) 11,7% (13) 11,3% (7) 12,2% (6)
Renda Familiar
No tem (n) 0,9% (1) 1,6% (1) 0% (0)
1 salrio mnimo (n) 11,6% (13) 3,2% (2) 22% (11)
De 2 a 4 salrios mnimos (n) 58,0% (65) 59,7% (37) 56% (28)
0,016*
De 5 a 8 salrios mnimos (n) 24,1% (27) 27,4% (17) 20% (10)
De 9 a 12 salrios mnimos (n) 1,8% (2) 3,2% (2) 0% (0)
>12 salrios mnimos 3,6% (4) 4,8% (3) 2% (1)
Classe Social
A (n) 2,7% (3) 1,6% (1) 4% (2)
B (n) 41,1% (46) 41,9% (26) 40% (20)
0,349
C (n) 49,1% (55) 53,2% (33) 44% (22)
D (n) 5,4% (6) 3,2% (2) 8% (4)
E (n) 1,8% (2) 0% (0) 4% (2)
*p<0,05; **p0,01

Os dados apresentados na Tabela 7 mostram que houve um predomnio de

trabalhadores de servios e do comrcio (27,5%), renda familiar de 2 a 4 salrios mnimos (58%)
e classe social C (49,1%). A comparao da distribuio das variveis nas duas cidades pelo
Teste de Fisher indicou uma diferena estatisticamente significativa apenas em renda familiar

64
(p=0,016), sendo que mais cuidadores do DF reportaram receber apenas 1 salrio mnimo (22%)
em comparao com os de SP (3,2%). Observa-se tambm que este mesmo teste indicou uma
similaridade quanto varivel ocupao do chefe de famlia, pelo Teste de Fisher (p=0,925).

A partir desses dados conclui-se que, no que se refere s variveis selecionadas para
caracterizar o perfil sociodemogrfico, a clientela dos dois servios no pode ser considerada
equivalente em relao idade e escolaridade das crianas/adolescentes, idade dos
cuidadores e renda familiar. Ressalta-se que os dados da clientela dos dois servios foram mais
diferentes entre a variveis dos CrUs, uma vez que apenas uma varivel (sexo/gnero) foi
similar. Todavia, nas demais variveis do cuidador e do nvel socioeconmico houve uma maior
semelhana, uma vez que, de acordo com o Teste de Fisher, das quatro variveis analisadas dos
cuidadores, em trs os dados foram equivalentes, e nos dados socioeconmicos, das trs
variveis analisadas, em duas os dados se assemelharam estatisticamente.

Na sequncia, sero abordadas as caractersticas do encaminhamento para o servio e

das queixas (inicial e atual), fechando a anlise da Etapa I.

5.1.2. C A R A C T E R S T I C A S D O S E N C AM I N H AM E N TO S E D AS Q UE I X AS

A tabela 8 dispe variveis de encaminhamento para o servio e da queixa inicial obtidas

com os cuidadores e as CrUs (n=112). O teste estatstico de Fisher foi utilizado para avaliar a
similaridade da distribuio desses dados nos dois servios.

65
Tabela 8. Distribuio do encaminhamento e da queixa inicial segundo relato dos cuidadores,
por servio (n=112).
Varivel Geral SP DF p
Encaminhamento
Servios de Psicologia (n) 8,0% (9) 9,7% (6) 6,0% (3) 0,729
Servio Hospitalar (n) 9,8% (11) 1,6% (1) 20,0% (10) 0,002*
Posto de Sade (n) 13,4%(15) 6,5% (4) 22,0% (11) 0,024*
Mdicos
Clnico geral (n) 2,7% (3) 1,6% (1) 4,0% (2) 0,585
Psiquiatra (n) 11,6% (13) 8,1% (5) 16,0% (8) 0,241
Neurologista (n) 2,7% (3) 0,0% (0) 6,0% (3) 0,086
Fonoaudiloga (n) 0,9% (1) 0,0% (0) 2,0% (1) 0,446
Escola (n) 3,6% (4) 4,8% (3) 2,0% (1) 0,627
Espontneo (n) 7,1% (8) 6,5% (4) 8,0% (4) 1,000
Famlia (n) 2,7% (3) 4,8% (3) 0,0% (0) 0,252
Conhecido (n) 8,0% (9) 8,1% (5) 8,0% (4) 1,000
Mdia (n) 18,8% (21) 33,9% (21) 0,0% (0) <0,001**
Outros (n) 4,5% (5) 8,1% (5) 0,0% (0) 0,064
No consta (n) 6,3% (7) 6,5% (4) 6,0% (3) 1,000
Queixas Iniciais (frequncia de CrUs)
Dificuldades cognitivas (n) 41,1% (46) 25,8% (16) 61,2% (30) <0,001**
Dificuldades emocionais e comportamentais (n) 79,5% (89) 74,2% (46) 87,8% (43) 0,095
Dificuldades de relacionamento interpessoal (n) 25,9% (29) 9,7% (6) 46,9% (23) <0,001**
Dificuldades da vida diria (n) 30,4% (34) 6,5% (4) 61,2% (30) <0,001**
Dificuldades da esfera sexual (n) 6,3% (7) 1,6% (1) 12,2% (6) 0,043*
Sintomas fsicos (n) 21,4% (24) 1,6% (1) 46,9% (23) <0,001**
Distrbios orgnicos (n)s 11,6% (13) 1,6% (1) 24,5% (12) <0,001**
Distrbios da alimentao e sono (n) 27,7% (31) 4,8% (3) 57,1% (28) <0,001**
Dependncia qumica (n) 3,6% (4) 0,0% (0) 8,2% (4) 0,035*
Distrbios psiquitricos (n) 24,1% (27) 27,4% (17) 20,4% (10) 0,505
*p<0,05; **p0,01

Na anlise dos dados dos encaminhamentos apresentados na Tabela 8, observa-se que

servios (hospital e posto de sade) ou profissionais de sade (mdicos) foram os maiores
encaminhadores (40,2%) das CrUs para os servios ambulatoriais. Os cuidadores relataram
vrias queixas motivadoras para a procura do atendimento, sendo a mdia geral de 2,7 queixas
por criana. Os dados indicam, no entanto, que os cuidadores do DF relataram mais queixas por
criana (4,2) do que os de SP (1,5). No entanto, houve um predomnio no relato dos cuidadores
da queixa Dificuldades emocionais e comportamentais (79,5%), definida no instrumento por
agressividade, ansiedade, isolamento social, depresso, choro frequente, dependncia,
imaturidade, temores, entre outros.

O resultado do Teste de Fisher indicou uma diferena estaticamente relevante entre os

dois servios nas variveis do encaminhamento: servio hospitalar (p=0,002), posto de sade

66
(p=0,024) e mdia (<0,001). Justifica-se esta diferena de distribuio por um nmero maior de
usurios do DF, em relao aos de SP, terem sido encaminhados por servios hospitalares e
posto de sade e em SP um nmero maior encaminhado pela mdia. Na anlise do Teste Fisher,
tambm se observa uma semelhana entre os dados das duas cidades apenas nas queixas
Dificuldades emocionais e comportamentais (p=0,095) e Dificuldades psiquitricas (p=0,505). O
Teste de Fisher indica que a distribuio dos dados dos CrUs nas queixas iniciais foi a varivel na
qual os CrUs das duas cidades mais se diferenciaram considerando todas as variveis analisadas
na Etapa I, apesar da queixa inicial mais frequente dos dois servios no se diferenciar.

Alm dos dados apresentados sobre a queixa inicial relatada, verificaram-se tambm as
queixas identificadas pelos cuidadores, a partir da aplicao do CBCL e do SNAP, e pelas crianas
e adolescentes a partir da aplicao dos questionrios de autorrelato MASC e CDI. Estes dados
esto apresentados na Tabela 9. Na anlise foi considerada a distribuio dos escores clnico e
no clnico de cada instrumento por servio. Estes dados foram comparados pelo Teste de
Fisher, que avaliou a distribuio das variveis entre os dois servios. Esclarece-se aqui que
alguns cuidadores no preencheram todos os dados agrupados na Soma das Escalas de
Competncia do CBCL, de maneira que se incluiu na tabela o nmero de CrUs que tiveram os
dados analisados nessa escala. Nas demais escalas do CBCL, foi considerado o nmero total de
CrUs (n=112), enquanto, conforme explicado na seo de Mtodo (pg. 58), os dados do SNAP,
CDI e MASC foram obtidos apenas com 69 cuidadores ou CrUs, distribudos em 19 em SP e 50 no
DF.

67
Tabela 9. Distribuio dos escores dos instrumentos aplicados nos cuidadores e nas crianas e
adolescentes.
Varivel Geral SP DF p
CBCL 6-18 (n=112)
Competncia em Atividades (n=109)
No clnico (n) 45,0% (49) 45,8% (27) 44% (22)
Escalas de Competncia

1,000
Clnico (n) 55,0% (60) 54,2% (32) 56% (28)
Competncia Social (n=111)
No clnico (n) 60,4% (67) 62,9% (39) 57,1% (28)
0,563
Clnico (n) 39,6% (44) 37,1% (23) 42,9% (21)
Competncia Escolar (n=106)
No clnico (n) 67,0% (71) 68,4% (39) 65,3% (32)
0,836
Clnico (n) 33,0% (35) 31,6% (18) 34,7% (17)
Soma da Escalas de Competncias (n=103)
No clnico (n) 17,5% (18) 20,4% (11) 14,3% (7)
0,449
Clnico (n) 82,5% (85) 79,6% (43) 85,7% (42)
Ansiedade/Depresso
No clnico (n) 27,7% (31) 29% (18) 26% (13)
0,833
Clnico (n) 72,3% (81) 71% (44) 74% (37)
Retraimento/Depresso
No clnico (n) 32,1% (36) 33,9% (21) 30% (15)
0,689
Clnico (n) 67,9% (76) 66,1% (41) 70% (35)
Queixas Somticas
No clnico (n) 52,7% (59) 50% (31) 56% (28)
0,571
Clnico (n) 47,3% (53) 50% (31) 44% (22)
Problemas de Sociabilidade
Escalas de Problemas de Comportamento

No clnico (n) 49,1% (55) 46,8% (29) 52% (26)

0,704
Clnico (n) 50,9% (57) 53,2% (33) 48% (24)
Problemas com o Pensamento
No clnico (n) 42,9% (48) 43,5% (27) 42% (21)
1,000
Clnico (n) 57,1% (64) 56,5% (35) 58% (29)
Problemas de Ateno
No clnico (n) 51,8% (58) 56,5% (35) 46% (23)
0,342
Clnico (n) 48,2% (54) 43,5% (27) 54% (27)
Violao de Regras
No clnico (n) 77,7% (87) 80,6% (50) 74% (37)
0,495
Clnico 22,3% (25) 19,4% (12) 26% (13)
Comportamento Agressivo
No clnico (n) 48,2% (54) 51,6% (32) 44% (22)
0,452
Clnico (n) 51,8% (58) 48,4% (30) 56% (28)
Escala de Internalizao
No clnico (n) 10,7% (12) 12,9% (8) 8% (4)
0,543
Clnico (n) 89,3% (100) 87,1% (54) 92% (46)
Escala de Externalizao
No clnico (n) 36,6% (41) 41,9% (26) 30% (15)
0,238
Clnico (n) 63,4% (71) 58,1% (36) 70% (35)
Escala Total de Problemas
Emocionais/Comportamentais
No clnico (n) 17,0% (19) 16,1% (10) 18% (9)
0,806
Clnico (n) 83,0% (93) 83,9% (52) 82% (41)
SNAP (n=69)
TDAH-D
No clnico (n) 72,5% (50) 47,4% (9) 82% (41)
0,007*
Clnico (n) 27,5% (19) 52,6% (10) 18% (9)

68
 Cont. Tabela 9
TDAH-H/Im
No clnico (n) 71% (49) 57,9% (11) 76% (38)
0,151
Clnico (n) 29% (20) 42,1% (8) 24% (12)
TOD
No clnico (n) 92,8% (64) 84,2% (16) 96% (48)
0,124
Clnico (n) 7,2% (5) 15,8% (3) 4% (2)
MASC T (n=69)
No clnico (n) 58% (40) 68,4% (13) 54% (27)
0,175
Clnico (n) 42% (29) 31,6% (6) 46% (23)
CDI (n=69)
No clnico (n) 68,1% (47) 63,2% (12) 70% (35)
0,579
Clnico (n) 31,9% (22) 36,8% (7) 30% (15)
*p<0,05; **p0,01

Como demonstra a Tabela 9, a maioria dos CrUs atingiram perfil clnico, segundo a
percepo parental, em 10 das 15 escalas do CBCL analisadas, sendo que os ndices clnicos
foram mais frequentes nas Somas das Escalas de Competncias (82,5%), na Escala de
Ansiedade/Depresso (72,3%), na Escala de Internalizao (89,3%) e em Total de Problemas
Emocionais/Comportamentais (83%). Tanto no SNAP aplicado nos pais como nos instrumentos
de autorrelato (MASC e CDI), houve um predomnio de CrUs que no atingiram escores clnicos.

Na comparao da distribuio dos escores no clnicos e clnicos dos instrumentos, pelo

Teste de Fisher, observou-se uma diferena estatstica significativa entre os dois servios apenas
no SNAP, no subconjunto que avalia desateno (p=0,007). Essa diferena se deve pelo fato que
as respostas de 52, 6% das CrUs atingiram escores clnicos em desateno em SP e apenas 18%
no DF.

Em relao ao Encaminhamento e Queixa Inicial, observou-se que nos dois servios

houve um baixo encaminhamento das escolas e um maior encaminhamento dos servios e
profissionais de sade. Apesar das diferenas na distribuio das Crs nas opes previstas de
queixas iniciais pelo instrumento, nota-se que a queixa predominante foi a mesma nos dois
servios. Por sua vez, na queixa obtida pelos instrumentos, o resultado do Teste Fisher indicou
diferena apenas em um subconjunto do SNAP. Em algumas escalas do CBCL, os dados foram
equivalentes: Competncia em Atividades (p=1,000) e Problemas de Pensamento (p=1,000).
Alm disso, houve uma discordncia importante, no entre os dados dos CrUs mas entre as
informaes relatadas pelas CrUs no MASC e dos cuidadores no CBCL, no que se refere ao grau
de ansiedade. Enquanto 72,3% dos CrUs, a partir da percepo dos cuidadores no CBCL,
atingiram escore clnico para Escala de Ansiedade/Depresso, apenas 42% dos CrUs atingiram
escore semelhante no MASC.

69
 A partir deste levantamento, as crianas de SP com indicao para a Etapa II deste
estudo foram includas no grupo de interveno (GrI) e as do DF foram includas no GrI ou no
grupo controle de lista de espera (GrC).

5.2. E T A P A II: A V A L I A O D A A D A P T A O E D O U S O D O P R O T O C O L O N O
T R E I N A M E N T O D O S TE S

A anlise dos dados da Etapa II foi diferenciada em: (a) descrio das competncias
gerais e especficas da TCC apresentadas pelos TEs, a partir do CTS; (b) avaliao dos estagirios
sobre o uso do protocolo como uma ferramenta de treinamento de alunos para o atendimento
de crianas ansiosas; (c) comparao dos ganhos teraputicos das crianas que participaram do
GrI e do GrC; (d) comparao dos escores T mdios do CBCL 6-18 nas quatro fases de avaliao,
a partir da percepo parental e dos escores mdios do MASC, a partir do autorrelato; e (e)
ndice de mudana confivel que calcula o quanto os resultados clnicos podem ser atribudos a
interveno.

5.2.1. D E S C RI O D AS C O M PE T N CI AS GE R AI S E E S PE C F I C AS DA TCC
A P RE S E N T AD AS PE L O S TE S , A P A R TI R D O CTS

Os dados obtidos pelo CTS foram analisados considerando: (a) as porcentagens mdias e
desvio padro do desempenho do TEs, pelas respostas dos prprios TEs, dos pares e dos juzes;
(b) o resultado do teste estatstico Kruskal-Wallis, que avaliou o quanto os dados dos trs
informantes foram equivalentes estatisticamente nas quatro partes do instrumento; e (c) o
resultado do teste de Fisher, que foi utilizado na Parte III do instrumento, para avaliar se houve
diferena entre os informantes no que se refere aos itens que analisaram problemas especiais
na sesso e fatores no usuais.

Na Figura 8, esto apresentados os dados das porcentagens mdias e desvios padres

das respostas dos informantes nas quatro partes do CTS: Parte I Habilidades Gerais, Parte II
Habilidades Especficas, Parte III Consideraes Adicionais e Parte IV Avaliaes Gerais.

70
Figura 8. Porcentagens mdias e desvios-padro (dp) do desempenho dos TEs no CTS, a partir da
avaliao dos prprios TEs, dos pares e dos juzes.

Conforme apresentado na Figura 8, observa-se que em Habilidades Teraputicas Gerais

(Parte I), o desempenho mdio dos TEs ficou acima de 59% em todas as habilidades avaliadas.
Na Parte I do CTS, os pares avaliaram os TEs como mais competentes do que os demais
informantes em Agenda (mdia=82,2%; dp=20,04), em Feedback (mdia=73,2%; dp=18,47) e
em Compreenso (mdia=75,2%; dp=18,76); j os juzes, em Colaborao (mdia=86,8%;
dp=14,73) e em Ritmo e uso eficiente do tempo (mdia=85,4%; dp=23,22); enquanto os alunos
se avaliaram como mais competentes apenas em Efetividade Interpessoal (mdia=79,5%;
dp=15,45). Houve uma concordncia entre informantes em relao ao melhor desempenho
avaliado na Parte I, sendo a habilidade Colaborao mais bem avaliada por todos (mdia
geral=83,5%; p=0,656). Em relao ao pior desempenho demonstrado pelo TE, houve uma
divergncia entre os informantes. Os TEs avaliaram Compreenso como a habilidade em que

71
mais tiveram dificuldade (mdia=67,9%; dp=14,37), enquanto os pares elegeram Ritmo e uso
eficiente do tempo (mdia=70,0%; dp=20,27) e os juzes, Feedback (mdia=59,7%; dp=25,97).

No teste de Kruskal-Wallis, identificaram-se duas diferenas estatisticamente

significativas entre juzes e TEs e entre juzes e pares. A primeira delas foi em relao a Agenda,
respectivamente p=0,050 e p<0,001, devido aos juzes avaliarem o desempenho dos TEs pior do
que os demais. E a segunda, em Ritmo e uso eficiente do tempo (p=0,010 e p=0,002), por
motivo inverso, pois os juzes avaliaram o desempenho dos TEs mais positivamente do que os
demais. A diferena de avaliao entre os informantes pares e juzes em Agenda pode ser
explicado por um fator no associado interveno nem ao treinamento. Diferentemente dos
pares e dos TEs, que avaliaram o desempenho dos terapeutas pela observao ao vivo, o juiz o
fez pela observao da sesso em vdeo. Como em vrias sesses, a filmadora foi ligada aps o
estabelecimento do que seria tratado na sesso, isto justificaria a diferena nessa categoria. O
teste Kruskal-Wallis tambm indica que houve uma semelhana estatstica alta entre os
informantes em relao habilidade Efetividade Pessoal (p=0,985).

Ainda na Figura 8, nota-se que, com relao aos dados avaliados em Habilidades
Teraputicas Especficas TCC (Parte II), a mdia de desempenho dos TEs ficou um pouco mais
alta que na Parte I acima de 63%, independentemente do informante, apesar de ter havido
uma maior discordncia entre eles. Na Parte II, diferentemente da Parte I, os juzes avaliaram
mais positivamente os TES, do que os pares e os prprios TEs. Das cinco habilidades avaliadas,
em trs os juzes avaliaram os TEs mais competentes do que os demais informantes: Estratgias
para mudana (mdia=96,5%; dp=27,79), Aplicaes das tcnicas cognitivo-comportamentais
(mdia=78,5%; dp=22,78) e Tarefa de casa (mdia=97,2%; dp=9,41). O desempenho dos TEs nas
duas habilidades restantes foi mais bem avaliado pelos pares: Descoberta Guiada
(mdia=69,8%; dp=16,71) e Focalizando em temas centrais ou comportamentos (mdia=80,0%;
dp=21,01). Houve uma menor concordncia entre os informantes no que diz respeito ao melhor
desempenho dos TEs. Segundo os prprios TEs, o melhor desempenho foi na competncia
Estratgias para mudana (mdia=92,3, dp=19,88), enquanto para os pares foi em Focalizando
em temas centrais ou comportamentos (mdia=80,0, dp=21,01) e para os juzes Tarefa de casa
(mdia=97,2, dp=9,41). Contudo, todos concordaram que os TEs tiveram dificuldades no uso da
Descoberta Guiada. A discordncia entre os pares e autoavaliao/juzes em relao
competncia Estratgia para mudanas foi indicada pelo teste estatstico de Kruskal-Wallis
como estatisticamente significante (valor p=0,001), devido aos pares avaliarem de forma mais
negativa este desempenho nos TEs do que os outros informantes.

72
 Na Parte III, que avalia o quanto houve problemas especiais no atendimento e o quanto
estes problemas no so usuais na TCC, observa-se na Figura 8 que houve uma diferena entre
avaliadores tanto em relao a quanto os pacientes eram difceis quanto na habilidade dos TEs
para lidar com os problemas. Os TEs consideraram os pacientes atendidos como mais difceis e
se perceberam menos hbeis para resolver os problemas ocorridos na sesso, em relao
avaliao dos pares e dos juzes. Em uma escala crescente de 0 a 6, utilizada para aferir o grau
de habilidade com que o terapeuta lidou com os problemas especiais, a autoavaliao apontou
uma nota mdia de 3,3, que corresponde a 55,6% da pontuao mxima possvel; enquanto os
pares relataram 3,9, que corresponde a 64,6%. Os juzes avaliaram que os TEs foram mais
habilidosos no manejo destas dificuldades do que os prprios TEs e do que os pares, uma vez
que a nota mdia atribuda por eles foi de 5,6, que corresponde a 93,3% da nota mxima. Estas
diferenas entre avaliadores foram consideradas estatisticamente relevantes tanto no teste de
Fisher, em relao aos problemas especiais no atendimento (valor p=0,001), quanto no teste de
Kruskal-Wallis, que avaliou o quo habilmente o terapeuta manejou estes problemas, entre a
avaliao dos prprios TEs x pares (p=0,032) e TEs x juzes (valor p<0,001) e entre pares x juzes
(p<0,001). Nenhum dos informantes considerou os problemas identificados como no usuais no
processo psicoterpico.

Por fim, na Parte IV, de avaliao geral das competncias, em uma escala crescente de 0
a 6 utilizada para aferir o grau do desempenho do TE como terapeuta cognitivo-
comportamental, a autoavaliao apontou uma nota mdia de 3,8, que corresponde a 62,8% da
pontuao mxima possvel, que foi menor do que a nota mdia aferida pelos pares (4,4) e pelos
juzes (4,3), que correspondem respectivamente a 73% e 72,2%. Essa diferena de avaliao dos
TEs em relao aos demais avaliadores foi considerada pelo teste de Kruskal-Wallis como
estatisticamente relevante (p=0,014). Na questo se voc estivesse conduzindo um estudo de
resultados em terapia cognitivo-comportamental, voc acha que deveria selecionar o TEs
avaliado para participar deste estudo, utilizando uma escala crescente de 0 a 4, novamente os
TEs se avaliaram com menos chances de serem selecionados do que os demais informantes,
apesar de no haver uma diferena estatstica (p=0,151). A autoavaliao apontou uma nota
mdia de 2,8, que corresponde a 69,2% da pontuao mxima possvel, a dos pares foi de 3,2,
que corresponde a 79,7% e dos juzes, de 3,1, que corresponde a 77,1%. Em se tratando do
quanto foi difcil trabalhar com o GrI, houve uma diferena entre os avaliadores ao utilizar uma
escala crescente de 0 a 6, uma vez que os pares indicaram como mdia 2,8 de dificuldade, que
corresponde a 46,2% da pontuao mxima possvel, enquanto os TEs avaliaram como mdia de

73
2,4, que corresponde a 39,7% e os juzes, uma mdia ainda menor de 1,6, que corresponde a
27,1%. De acordo com o teste Kruskal-Wallis, esta diferena foi ainda mais significante entre
pares e juzes (p=0,002). No entanto, na avaliao do desempenho geral dos TEs, houve
semelhana entre os avaliadores, de modo que em uma escala crescente de 0 a 5, a
autoavaliao apontou uma nota mdia de 3,2, que corresponde a 63,8% da nota mxima; a dos
pares, 3,7, que corresponde a 73,8% da nota mxima; e dos juzes, 3,7, que corresponde a 74,2
da nota mxima (p=0,058).

Aos juzes tambm foi solicitado que avaliassem a fidelidade dos TEs ao manual. Na
avaliao mdia dos juzes, a fidelidade ao protocolo por parte dos TEs foi de 3,7, que
corresponde a 93,6% de adeso ao tratamento preconizado. Isso aumenta a chance do
resultado do tratamento estar associado ao protocolo utilizado e no a outras variveis.

Alm da avaliao do desempenho a partir do CTS, tambm foi questionada a adaptao

do protocolo para uso no treinamento de terapeutas e atendimento de crianas ansiosas com os
TEs a partir da aplicao de um questionrio. A seguir, apresentaremos estes dados.

5.2.2. A V AL I A O D O S E S TA G I RI O S S O BR E O US O D O P RO T O C O L O CO M O UM A
F E RR A M E N T A D E T RE I N A M E N T O D E AL UN O S P A R A O A TE N D I M E N TO D E C RI AN AS
AN S I O S AS

Para avaliar os dados sobre o protocolo foram realizadas trs anlises dos dados obtidos
do Inventrio do Estagirio. As duas primeiras abordam os dados das questes objetivas. A
primeira anlise compara a frequncia das respostas em uma escala de 0-100, dos TEs das duas
cidades, considerando as opes possveis, conforme a escala utilizada para cada uma das
questes fechadas. Alm da anlise da frequncia, estes mesmos dados foram testados pelo
teste de Fisher, para avaliar o quanto as respostas dos TEs nas duas cidades foram
estatisticamente semelhantes (p>0,05) ou diferentes (p<0,05), considerando a opes de
resposta do instrumento. Estes dados so demonstrados na Figura 9. A segunda anlise foi
realizada por meio da porcentagem mdia e do desvio padro das respostas dos TEs, sem
diferenciar a cidade. Estes dados sero apresentados na Figura 10. Nestes dados, tambm foi
realizado o teste estatstico Mann-Whitney, que indica se houve uma diferena estatstica nas
mdias das respostas dos TEs em cada questo fechada. Finalmente, a terceira anlise descreve
os dados relatados pelos TEs nas questes abertas, considerando o contedo de cada uma.

74
 Q1. O quanto voc se sentiu confortvel em usar o protocolo? Q4. O quanto voc se sentiu engessado ao usar o protocolo ?
SP DF p=0,706 p=0,452
66,7% SP DF 66,7% 7
57,1%

33,3%
28,6% 28,6% 28,6% 28,6%
16,7% 14,3% 16,7% 14,3%
0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0%

Nada Um pouco Satisfatoriamente Muito Bastante Nada Um pouco Um tanto bom Muito Totalmente

Q2. O quanto voc acha que o protocolo o ajudou na interveno ? Q5. O quanto voc ficava to preocupado em seguir as atividades do protocolo
p=0,437 que se esquecia de dar ateno para questes trazidas pelos pacientes?
SP DF 83,3%
SP DF 71,4%
p=0,098
50,0%
42,9%
28,6% 28,6%
16,7% 14,3% 16,7% 16,7% 14,3% 16,7%
0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0%

Nada Um pouco Satisfatoriamente Muito Bastante Nada Um pouco Um tanto bom Muito Totalmente

Q3. O quanto voc acha que o protocolo o atrapalhou na interveno? Q6. O quanto voc conseguiu ter flexibilidade no uso do protocolo nas sesses?
57,1%
SP DF 83,3%
SP DF 50,0%
p=0,693 p=1,000

57,1% 33,3%
28,6%

28,6%
14,3% 16,7%
14,3% 16,7%
0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0%

Nada Um pouco Mais ou menos Muito Demais Nem um pouco Um pouco Satisfatoriamente Muito Completamente

Figura 9. Comparao da frequncia das respostas dos TEs sobre o protocolo, segundo as opes de resposta (%), nas duas cidades (n=13).

75
 Q7. O quanto voc acha que as ferramentas preconizadas no protocolo Q10. O quanto voc achou que o programa entediava ou cansava voc ou o
ajudaram os pacientes atendidos a aprenderem a manejar a ansiedade? terapeuta do dia?
SP DF 83,3% SP DF 66,7% p=0,282
71,4% p=1,000 57,1% 7
33,3%
28,6%
14,3%
14,3% 14,3% 16,7%
0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0%

Nada Um pouco Satisfatoriamente Muito Bastante Nem um pouco Um pouco As vezes Muito Bastante

Q8. O quanto o protocolo era claro de compreender e fcil de aplicar? Q11. O quanto voc acredita que usar o protocolo em um prximo
SP DF atendimento?
50,0% p=0,685 p=1,000
SP DF 50,0%
42,9%
33,3%
28,6% 28,6% 28,6% 33,3%
28,6%
16,7% 14,3% 16,7% 14,3%
14,3%
0,0% 0,0% 0,0%
0,0% 0,0% 0,0%
De forma alguma Pouco provvel Provavelmente Muito Certamente
Nem um pouco Um pouco Satisfatoriamente Muito Completamente provavelmente

Q9. O quanto voc achou que o protocolo entediava ou cansava as crianas Q12. O quanto voc se divertiu ao usar o protocolo?
atendidas? p=0,037*
p=0,054 SP DF
SP DF 85,7%
100,0%
50,0%
33,3%
14,3% 16,7% 28,6% 28,6% 28,6%
14,3%
0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0%

Nem um pouco Um pouco As vezes Muito Bastante Nada Um pouco Satisfatoriamente Muito Demais

Cont. Figura 9

76
 Q13. O quanto voc acha que o uso do protocolo facilitou aprender a usar o Q15. Como voc avalia o programa Gato Corajoso aplicado nesta pesquisa como
modelo cognitivo-comportamental? um tratamento de escolha para atendimento de crianas ansiosas?
57,1%
SP DF p=0,437 SP DF
83,3% 50,0% p=1,000

33,3%
28,6%
42,9%

28,6% 28,6% 16,7%

14,3%
16,7%
0,0% 0,0% 0,0% 0,0%
0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0%
De jeito nenhum Pouco aplicvel Aplicvel Muito Aplicvel Completamente
Nada Um pouco Satisfatoriamente Muito Bastante
Aplicvel

Q14. O quanto voc acha que o uso do protocolo ajudou voc atender crianas? Q16. Como voc avalia o programa Gato Corajoso aplicado nesta pesquisa para
o treino de TEs estagirios?
p=0,559
SP DF SP DF
100,0% 50,0% p=1,000
42,9%

33,3%
57,1% 28,6% 28,6%

16,7%

14,3% 14,3% 14,3%

0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0%
0,0% 0,0% 0,0% 0,0%
Nada Um pouco Satisfatoriamente Muito Completamente
Pssimo Razovel Bom Muito Bom Excelente

Cont. Figura 9

77
 Conforme consta na Figura 9, a maioria dos TEs avaliou que se sentiu muito ou
bastante confortvel com o uso do protocolo (Q1: SP-71,4%; DF-83,4%); e que o uso deste os
ajudou muito ou bastante na aplicao da interveno (Q2: SP-71,5%; DF-83,3%), na
compreenso do modelo da TCC (Q13: SP 71,5%; DF-83,3%) e no atendimento infantojuvenil
(Q14: SP- 71,4%; DF- 100%). Houve, tambm, uma percepo predominante de que as
ferramentas preconizadas no protocolo ajudaram os pacientes atendidos a aprenderem a
manejar a ansiedade (Q7: SP 71,4%; DF- 83,3%), de que o protocolo era satisfatoriamente ou
muito claro de entender e de aplicar (Q8: SP 42,9%; DF- 83,3%) e que houve flexibilidade
satisfatria na aplicao da interveno (Q6: SP 57,1%; DF- 50%). Apesar da avaliao positiva
em relao ao uso deste tipo de interveno manualizada, a maioria dos TEs relatou que esta
ferramenta atrapalhou um pouco a interveno (Q3: SP 57,1%; DF- 83,3%). Os TEs do DF se
sentiram, mais do que os de SP, um pouco engessados com o uso do protocolo (Q4: 66,7%),
provavelmente porque ficaram preocupados em seguir as atividades do protocolo e se esqueciam
de dar ateno para questes trazidas pelos pacientes (Q5: 50%), e por acharem que o protocolo
entediava ou cansava um pouco as crianas atendidas (Q9: 50%).

Em sntese, pode-se afirmar que, na opinio dos TEs, o protocolo auxiliou no atendimento
realizado com as crianas ansiosas, embora alguns tenham se sentido mais confortveis com o
formato padronizado do que outros. Nas questes que investigaram o grau de aplicabilidade do
protocolo para o atendimento de crianas ansiosas e para o treino de TEs, no geral (SP+DF) a
maioria avaliou o instrumento como, respectivamente, muito aplicvel (54%) e excelente ou
muito bom (77%). O teste de Fisher indicou uma diferena estatisticamente significativa apenas
na Q12, que avaliou o quanto os TEs se divertiram ao usar o protocolo (valor p=0,037). Todos os
TEs do DF citaram que se divertiram muito na aplicao do protocolo, enquanto os de SP
relataram que se divertiram satisfatoriamente (28,6%), muito (28,6%) ou demais (28,6%).

A avaliao das mdias das respostas dos dois servios (SP+DF), em uma escala de 0-100,
s mesmas questes demonstrada na Figura 10. importante ressaltar que na figura, pelo
contedo das questes, desejvel que o resultado seja mais alto nas apresentadas em azul e
que seja mais baixo nas demonstradas em vermelho.

78
Figura 10. Porcentagem mdia e desvio padro (dp) das respostas dos TEs sobre o protocolo, em
cada questo fechada.

Observa-se, na Figura 10, que os TEs avaliam que o protocolo tem utilidade no
treinamento de terapeutas (Q15: mdia=78,8%; dp=17,22) e para o atendimento de crianas
ansiosas (Q16 : mdia=76,9%; dp=18,99). Ademais, o protocolo foi identificado pela maioria como
um facilitador para interveno (Q2: mdia=73,1; dp= 16,01) e para o aprendizado da TCC (Q13:
mdia=73,1%; dp= 16,01), e ajudou a atender crianas (Q14: mdia=71,2%; dp= 17,22). Os TEs
citaram que se divertiram na aplicao do protocolo nas crianas (Q12: mdia=71,2%; dp= 20,02).

Entre as questes que avaliaram aspectos negativos do protocolo (Q3, Q4, Q5, Q9 e Q10),
em mdia os TEs acharam que o maior prejuzo foi em relao a Q5 (mdia= 34,6%; dp=24,02),
pela preocupao em seguir o protocolo e, com isso, no perceber informaes importantes na
sesso.

O teste de Mann-Whitney no indicou nenhuma diferena estatstica, considerando a

mdia entre as respostas dos TEs das diferentes cidades. A maior semelhana estatstica nesta
anlise foi quanto ao uso do protocolo em um prximo atendimento demonstrada tanto no teste
de Mann Whiteney como no teste de Fisher (p=1,000), uma vez que 84,7% dos TEs afirmou que
usaria novamente o protocolo (provavelmente ou certamente).

Alm das perguntas fechadas, foram avaliadas quatro perguntas abertas. No que se refere
ao uso do protocolo para atendimentos de crianas, os TEs listaram como pontos fortes: trazer
estratgias claras para ensinar as crianas a identificarem e lidarem melhor com as suas
dificuldades; ser sistematizado e organizado, facilitando a atuao do terapeuta; propiciar uma

79
excelente compreenso do que seria a ansiedade e quais estratgias para manej-la, passo a
passo; as atividades de carter ldico que auxiliaram na aprendizagem dos conceitos propostos;
proporcionar a integrao e troca grupal; ensinar as estratgias para crianas de forma ldica; a
adeso das crianas ao atendimento; e o fato de, apesar de ser estruturado, ter flexibilidade.
Alm disso, mencionaram como pontos fracos: deixar pouco espao para o que emerge da
criana, sendo necessrio escolher ouvir o que elas trazem ou seguir com as atividades do
protocolo; o risco de algumas crianas ficarem de lado se o terapeuta no estiver atento; o
nmero reduzido de sesses; a baixa adeso das crianas s tarefas de casa; e ser muito complexo
e com muitos detalhes, o que atrapalhava s vezes o rendimento e a organizao do grupo.

No que se refere ao uso do protocolo para treinamento de TEs, foram considerados

pontos fortes: oferecer um modelo a ser seguido que proporciona segurana para quem tem
pouca experincia; ensinar novas tcnicas ao terapeuta e formas para ajudar a criana a entender
seu comportamento diante de situaes de ansiedade; alm de discutir os casos na superviso.
Alm disso, os TEs mencionaram como pontos fracos: a possibilidade de deixar o terapeuta
dependente das regras definidas; no favorecer a criao e adaptao com aquilo que o paciente
traz; ser focal demais; no abrir espao para problemas que podem aparecer em outra rea; e
exigir muito trabalho e organizao dos TEs.

Os TEs citaram as seguintes dificuldades na aplicao do protocolo: adequar as atividades

ao tempo, principalmente quando as crianas queriam continuar uma atividade mas o tempo no
permitia; obter a ateno do grupo, uma vez que em alguns momentos as crianas ficavam
dispersas; lidar com as questes pessoais das crianas e das mes; no saber o que dizer diante de
algumas perguntas ou comentrios das crianas ou mes; e a organizao dos TEs e supervisora
na preparao do material antes da sesso.

Como sugesto para prximos treinamentos, apontaram: diminuir o nmero de atividades

por sesso e aumentar o nmero de sesses do protocolo, para que o estagirio possa trabalhar
melhor as atividades, sem se preocupar tanto com a tarefa seguinte e o tempo; e organizar
melhor os prmios sociais e o material impresso a ser trabalhado com as crianas em cada sesso
no incio do treinamento.

A avaliao do uso do protocolo e das competncias adquiridas pelos TEs tambm foi
verificada com o resultado da interveno, realizada pela comparao dos dados dos
instrumentos intragrupos (grupos de interveno e grupo controle) e do intergrupo (grupo com
ele mesmo). A seguir, discutiremos a comparao dos dados dos instrumentos dos Cr, alocados no

80
GrI e GrC nas Fases 1 e 2 e os dados dos Cr do GrI nas Fases 3 e 4.

5.2.3. COMPARAO D O S G AN H O S T E R A P U TI C O S D AS CRI A N AS Q UE

P A R TI CI P A R AM D O G R I E D O G R C N O CBCL E N O MASC

Alm das competncias avaliadas pelo CTS e da avaliao dos alunos sobre o protocolo,
outra forma de avaliar o treino dos terapeutas por meio dos resultados clnicos dos que
receberam a interveno. A seguir, ser apresentada a comparao dos dados clnicos das Crs do
GrI e do GrC. Esta anlise foi realizada mediante a distribuio dos escores mdios e desvios
padres e mediante testes estatsticos (Mann-Whitney, Fisher e Wilcoxon), considerando: os
dados do CBCL 6-18 apenas na Soma das Escalas de Competncia, da Escala Individual de
Ansiedade/Depresso, e as Somas das Escalas de Problemas (Internalizao, Externalizao e
Total de Problemas); e os dados do MASC.

5.2.3.1. D A D O S D O CBCL 6-18: P E R C E P O P A R E N T A L

O escore T mdios e desvio padro do CBCL 6-18 dos Cr do GrI nas quatro fases de
avaliao, e do GrC, nas duas primeiras fases avaliadas est apresentado na Figura 11, na qual no
eixo Y o nmero em vermelho representa o ponto de corte do escore T clnico considerado para
cada escala do CBCL 6-18. Lembrando que, na Soma das Escalas de Competncia, o escore T 41
indica perfil menos clnico e, na escala de Ansiedade/Depresso, escore T 66 e, na Somas das
Escalas de Problemas (Internalizao, Externalizao e Total de Problemas), escore T 64 indicam
perfis menos clnicos.

81
 Figura 11. Comparao das variaes das mdias e desvios padres das escalas do CBCL 6-18,
nas fases de avaliao.

Na Figura 11, observa-se que entre as Fases 1 e 2 j houve uma diferena entre os dados
do GrI e do GrI x GrC. Na comparao dos dados das Fases 1 e 2, houve uma maior variao
estatisticamente relevante entre as mdias das Crs do GrI, do que das do GrC, nas Escalas de
Ansiedade/Depresso (GrI: escore mdio= -10,5%; dp=9,77 x GrC: mdia=2,3; dp=10,31), de
Internalizao (GrI: mdia= -7,8%; dp=7,02 x GrC: mdia=2,7%; dp= 8,24), e de Total de

82
Problemas (GrI: mdia= -7,7%; dp=9,16 x GrC: mdia=1,6%; dp=8,11). Essas diferenas foram
consideradas no teste de Mann Whiteney como estatisticamente significativas pelo valor do p ser
menor do que 0,05 na Escala Individual de Ansiedade/Depresso (p=0,001), na Escala de
Internalizao (p=0,001) e na Escala de Total de Problemas (p=0,003). Isso indica que as Cr do GrI
apresentavam diferenas estatisticamente relevantes sugestivas de melhora clnica, quando
comparadas com elas mesmas nas Fases 1 e 2 e quando comparadas com as Cr do GrC.

Na comparao entre os dados do GrI x GrC, j na Fase 2, foi atribudo escore T no clnico
na Escala Individual de Ansiedade/Depresso para 6 crianas das 20 que participaram do GrI e
para 1 criana das 11 do GrC, e na Escala de Internalizao para 2/20 crianas do GrI e 0/11 do
GrC.

Na comparao das mdias dos participantes do GrI no CBCL 6-18 nas Fases 1, 2, 3 e 4,
demonstrada na Figura 11, observa-se que houve uma melhora crescente entre as fases, em
todas as escalas do CBCL avaliadas. No entanto, apenas no follow-up de 6 meses (Fase 4), nota-se
que o escore T mdio dos participantes do GrI atingiu escore no clnico na Escala de
Ansiedade/Depresso (escore T mdio: 60,4; dp:7,23), na Escala de Externalizao (escore T
mdio: 57,3; dp:7,47) e na Escala de Total de Problemas (escore T mdio: 59,9; dp:7,14). Os
escores T mdios das Escalas de Competncia (escore T mdio: 39,1; dp:10,16) e de Internalizao
(escore T mdio: 60,6; dp:7,05) ficaram bem prximos da linha que demarcou o corte clnico
nessa mesma fase. Na avaliao dos dados na Fase 4, foi atribudo escore T no clnico na Escala
Individual de Ansiedade/Depresso para 7 das 20 Crs do GrI, que equivale a 35% dos
participantes; e na Escala de Internalizao para 10/20 Crs, que equivale a 50% dos participantes.

Os resultados do teste de Wilcoxon demonstram que estas diferenas entre as fases de

avaliao foram estatisticamente significantes. Essa afirmativa s no vale no CBCL para os dados
da Soma das Escalas de Competncia (p=0,500), quando comparadas as variaes entre as Fases 1
e 2 e Fases 1 e 3. Este teste tambm confirma que a diferena entre os dados das Fases 1 x Fase 4
foi a mais estatisticamente significativa em todas as escalas do CBCL, inclusive na Soma das
Escalas de Competncia (p=0,011).

5.2.3.2. D A D O S D O MASC: A U T O R R E L A T O

A distribuio das mdias e dos desvios padres do MASC, nas quatro fases de avaliao,
apresentada na Figura 12, seguindo a anlise semelhante a descrita no tpico anterior.

83
Figura 12. Comparao da variao entre as mdias e desvios padres do MASC, nas fases de
avaliao.

Na figura 12, observa-se que nas Fases 1 e 2 no houve uma variao estatisticamente
significante das mdias entre as Crs do GrI (mdia= -6,9%; dp=15,51) e do GrC (mdia=-8,6%; dp=
13,79), uma vez que todas as Crs atingiram escores no clnicos na Fase 2.

Na Fase 1 do GrI, foi atribudo escore clnico no MASC para 60% das Crs e no GrC para
54,5%. Estes dados foram analisados pelo teste de Fisher, que indicou equivalncia entre os dois
grupos (p=1,000). Na Fase 2, 55% das Crs do GrI atingiram escore no clnico para o MASC e 72,7%
das do GrC apresentaram o mesmo resultado. Novamente o teste de Fisher no indicou que essa
diferena era relevante (p=0,452). O teste Mann-Whiteney confirma essa informao ao indicar
que no houve diferena nas mdias entre os Cr do GrI e do GrC nos dados do MASC entre as
Fases 1 e 4 (p=0,396). Estes dados indicam que, diferentemente do observado no CBCL, quando
comparadas as Fase 1 e 2, os dados das Crs do GrI e GrC no se diferenciaram.

Na comparao das mdias e desvios padres dos dados do MASC, nas quatro fases de
avaliao apresentadas na Figura 12, observa-se que os dados do GrI, nas Fases 2, 3 e 4, os
escores mdios dos participantes do GrI no MASC mantiveram-se na faixa no clnica ao longo do
tempo. O resultado do teste Wilcoxon mostra que variao da mdia do Crs no MASC foi
estatisticamente significativa apenas entre as Fases 1 x 3 (p<0,001).

Alm dos indicadores quantitativos j apresentados, os dados tambm foram avaliados

considerando o ndice de mudana confivel (IMC), para determinar o quanto a mudana dos
participantes do GrI foi relevante clinicamente e o quanto ela pode ser atribuda interveno
realizada.

84
5.2.3.3. N D I C E D E M U D A N A C O N F I V E L

H diversas formas de se avaliar a efetividade de um tratamento. O mtodo mais

usualmente empregado, com o propsito de avaliar se o tratamento produz melhoras nos
pacientes, a anlise estatstica baseada na comparao das medidas grupais obtidas antes e
depois do tratamento, assim como entre as medidas dos pacientes que receberam a interveno
e os dados relativos queles que no receberam o mesmo tratamento, seja por terem
permanecido na lista de espera ou por terem recebido um tratamento alternativo. Este mtodo
apresenta limitaes nos estudos clnicos, pois os bons resultados no significam que a melhora
verificada decorra necessariamente da interveno (Kazdin, 2008b).

Em outras palavras, o mtodo descrito no suficiente para assegurar a validade interna

da interveno sob anlise, uma vez que no permite demonstrar de forma conclusiva que os
resultados obtidos podem ser atribudos aos procedimentos e tcnicas utilizadas. Dessa forma,
til recorrer a uma anlise de dados que considere o nvel de confiabilidade das alteraes
ocorridas entre as medidas pr e ps-interveno, caso a caso, como propiciado pelo denominado
ndice de Mudana Confivel (IMC).

Assim, para complementar a anlise estatstica apresentada, incluiu-se a anlise desse

ndice, para comparar os resultados individuais dos participantes do GrI (n=20), entre a Fases 1 e a
Fase 4. A Figura 13 a representao grfica desta anlise, na qual so retratadas seis figuras,
cada uma representando os dados das cinco escalas do CBCL e uma escala do MASC. Cada ponto
nas figuras representa um determinado Cr do GrI, posicionada no grfico de acordo com os
escores obtidos nas duas fases comparadas, representadas pelos eixos x (Fase 1) e y (Fase 4). Os
pontos que sobrepem a linha vermelha indicam os Cr para os quais no houve alterao nas
duas fases consideradas, ou seja, situaes em que as medidas da Fase 4 se equivaleram s
medidas da Fase 1.

No caso da Escala de Competncia, os pontos posicionados acima da linha vermelha

indicam um aumento do escore e, consequentemente, uma melhora na competncia social; ao
contrrio, os pontos abaixo da linha vermelha indicam uma reduo do escore, ou seja, uma piora
na competncia social. Nas demais escalas do CBCL e do MASC, a anlise grfica segue lgica
inversa descrita. Assim, os pontos posicionados abaixo da linha vermelha indicam reduo do
escore e, portanto, melhora dos pacientes; por sua vez, os pontos situados acima da linha
vermelha indicam aumento do escore, e piora da condio clnica dos indivduos.

85
 Alm disso, h em cada figura uma faixa cinza que abrange a linha vermelha central.
Essa faixa delimita a rea de confiana, de tal forma que, em todos os casos, uma mudana
(melhora ou piora) somente ser considerada confivel caso o ponto esteja fora da faixa.
Portanto, em termos grficos, esta localizao que ir indicar se a melhora verificada pode ser
realmente atribuda interveno, permitindo uma avaliao da efetividade do tratamento.

Figura 13. Representao visual da anlise do IMC relativo aos dados dos participantes do GrI
no CBCL e no MASC na Fase 1 x Fase 4.

Conforme demonstra a Figura 13, nas escalas do CBCL e no MASC, os Crs atingiramescores
indicativos de melhora clnica na comparao da Fase 4 com a Fase 1, resultado concordante com
a anlise estatstica apresentada ao longo deste trabalho. Observa-se, tambm, que um nmero

86
maior de Crs aparece fora da faixa cinza nas escalas do CBCL, indicando mudana confivel,
embora o mesmo fato no seja observado na figura que representa visualmente os dados do
MASC.

Para aumentar a preciso desta anlise, os dados do IMC foram transformados em

porcentagem de melhora, de no alterao e de piora, conforme se apresenta na Tabela 10, a
seguir.

Tabela 10. Quantificao das mudanas confiveis de acordo com a variao dos
instrumentos na Fase 1 x 4.
(1)
Instrumentos ndice de Mudana Confivel
melhora no altera piora
Competncia Social 0,0% (0) 88,2% (15) 11,8% (2)
Ansiedade/Depresso 35,0% (7) 65,0% (13) 0,0% (0)
CBCL Problemas de Internalizao 40,0% (8) 60,0% (12) 0,0% (0)
Problemas de Externalizao 15,0% (3) 85,0% (17) 0,0% (0)
Total de Problemas 30,0% (6) 70,0% (14) 0,0% (0)
MASC 5,0% (1) 95,0% (19) 0,0% (0)
(1)
definido por Jacobson, N.S.e alli 1984, 1986, 1988

No caso da anlise sobre os dados apresentados na Tabela 10, observa-se que houve uma
maior mudana confivel nas escalas do CBCL que avaliavam o foco da interveno. Na Escala
Individual de Ansiedade/Depresso, em que se observa que 35% dos Crs apresentaram melhoras
confiveis, assim como 40% dos Crs na Escala de Internalizao. A mudana nestas duas escalas
tambm refletiu em melhora de 30% dos Crs na Escala de Total de Problemas.

87
6. D ISCUSSO E C ONCLUSES
Este estudo teve o objetivo de elaborar e avaliar uma proposta de treinamento de TEs no
atendimento de crianas com ansiedade excessiva, inscritas em servios-escola ambulatoriais,
com um tratamento baseado em evidncia e reconhecido internacionalmente para o
atendimento desta queixa clnica Manual Coping Cat, adaptado para a realidade brasileira.

O treino dos TEs foi estabelecido considerando prticas de treinamento e interveno

baseada em evidncias. O modelo de treinamento utilizado foi o apresentado por Bennett-Levy
(2006) e consiste de trs fases para o desenvolvimento de habilidades do terapeuta, adaptado por
Friedberg e cols. (2009) para o treino de TCC no atendimento infantojuvenil. Tanto na primeira
Fase Terica como na segunda Fase Prtica, foi utilizado, principalmente, o protocolo Coping Cat
para o treino de habilidades da abordagem em TCC e para o treino de habilidades clnicas para o
atendimento de crianas ansiosas. Para o treino terico, a terceira etapa Fase Reflexiva consistiu
da exposio das crianas a situaes ansiognicas previstas no protocolo, etapa na qual os alunos
tinham que criar situaes ou atividades para o enfrentamento de cada criana, considerando a
lista de situaes ansiognicas (0-5).

A seguir discutiremos as concluses destes estudos considerando as seis hipteses iniciais

colocadas na pg. 39.

6.1. O perfil da clientela dos servios-escola deste estudo se assemelhar com os

da psicologia em relao aos dados sociodemogrficos e socioeconmicos, mas
se diferenciar quanto a queixa?

Os alunos de graduao, ao longo do curso, tm contato com a clientela infantojuvenil,

que busca atendimento nas clnicas-escola de psicologia e, em princpio, diferencia-se um pouco
dos que buscam atendimento nos servios de sade. Nesse processo de conhecer a clientela, que
caracterizou a Etapa I do treinamento, como j esperado, observaram-se nos dados coletados
uma predominncia do gnero masculino, j conhecida pelos alunos estagirios por seguir a
mesma tendncia dos dados obtidos em servios-escola de psicologia (e.g. Ancona-Lopez, 1983;
Campezatto & Nunes, 2007; Cunha & Benetti, 2009; Melo & Perfeito, 2006; Romaro & Capito,
2003; Silvares, 1998). O mesmo pode ser dito em relao faixa etria de maior predominncia
encontrada, que foi de 6 a 14 anos (e.g. Romaro & Capito, 2003; Santos & Alonso, 2004; Cunha &
Benetti, 2009).

88
 Como os estudos em servio-escola de psicologia j apontaram (e.g. Ancona-Lopez, 1983;
Campezatto & Nunes, 2007; Silvares, 1998), a grande maioria dos usurios dos servios de SP e DF
morava distante do ambulatrio onde recebiam o atendimento. Este fato contraria a orientao
do Ministrio da Sade, que estabelece que o municpio oferea cuidados em sade mental o
mais prximo possvel do local de moradia dos cidados. Esta prestao de servio em nvel local,
de fato, favorece a interveno precoce e contribui para aumentar a adeso ao tratamento (OMS,
2002); contudo, h poucos servios especializados para esta clientela, o que torna esta proposta
ainda pouco factvel. Diante do exposto, atender a clientela no servio onde j usuria, como
feito neste estudo, pode ser uma alternativa a ser considerada para aumentar a adeso ao
atendimento psicoterpico.

Uma contribuio deste estudo foi a de avaliar o perfil do cuidador, pouco investigado em
outros estudos. Os dados obtidos indicaram que a maioria da clientela morava com os cuidadores
biolgicos em unio estvel, com idade entre 34 a 44 anos, escolaridade de ensino mdio,
trabalhadores de servios, renda familiar de 2 a 4 salrios mnimos, pertencentes classe C. Estes
dados foram similares aos encontrados no estudo em servio-escola de psicologia, de Cunha e
Benetti (2009) e de Melo e Perfeito (2006). A escolaridade, situao conjugal e renda salarial
parental tm sido identificadas como fatores de proteo ou de risco para o curso normal do
desenvolvimento na populao infantojuvenil (Poletto e cols., 2004; Marsh & Graham, 2005).
Sabe-se que famlia monoparental, com baixa escolaridade e renda utiliza mais prticas
disciplinares punitivas, apresentam com maior frequncia histria de transtornos psiquitricos
nos pais e esto mais expostas a situaes estressoras do que as biparentais com perfil
semelhante, famlia predominante neste estudo (Poletto e cols., 2004). Segundo Kazdin e Wassel
(1999) e Kazdin (2000), a baixa aderncia dos pais no tratamento, devido a fatores como baixa
escolaridade, psicopatologia e estresse familiar, pode neutralizar ou atenuar os resultados
teraputicos. Por isso, essas informaes so relevantes para o mapeamento da interveno, que
pode inclusive definir o tipo de participao dos pais, que podem ser includos como
colaboradores, coterapeutas, ou como pacientes passveis de interveno individual ou treino de
pais (Kendall e cols., 1995).

Entre os dados dessa clientela que se diferenciaram da clientela padro da psicologia,

cita-se o encaminhador para o servio e a queixa, conforme previsto inicialmente. Enquanto nos
servios tradicionais de psicologia o maior encaminhador a escola, devido a queixas
externalizantes (Ancona-Lopez, 1983; Romaro & Capito, 2003; Santos & Alonso, 2004; Silvares,
1998), neste estudo o maior encaminhador foi outros servios ou profissional de sade, devido a

89
queixas emocionais e comportamentais. Dados semelhantes a estes foram encontrados por
Fernandes (2010) em um servio-escola hospitalar em Rio Preto-SP. No CBCL, 89,3% das CrUs
atingiram escore clnico na Escala de Internalizao, enquanto 63,4% para Escala de
Externalizao.

Outros estudos atuais tm demonstrado o aumento do encaminhamento por parte de

outros servios de sade, principalmente nos casos do servio de atendimento fazer parte de um
servio de sade, como o caso dos servios estudados, que estavam inseridos em um ambiente
hospitalar (e.g., Delvan & cols., 2010; Louzada, 2003). O fato de 34% dos CrUs de SP buscarem o
servio devido a divulgao na mdia no surpreendeu, uma vez que as crianas pr-triadas do
AMBULANSIA foram convocadas por uma chamada pblica. Ademais, este servio est mais
envolvido com pesquisas do que os de psicologia e do que o DF, sendo a chamada pblica um
recurso para recrutamento bastante til de divulgao e recrutamento de participantes.

6.2. O perfil da clientela de SP e DF, com queixa de ansiedade, ser semelhante?

A clientela dos dois servios includos neste estudo se assemelhou estatisticamente em

relao ao gnero, no encaminhamento para o servio por servios de hospitalares e postos de
sade na queixa motivadora para a busca do atendimento. Houve uma maior semelhana entre
as Crs nas queixas obtidas pelos instrumentos aplicados, que indicaram o predomnio de baixa
competncia social e problemas internalizantes. Os cuidadores se assemelharam quanto a
escolaridade (ensino mdio completo), relao com a criana (pais biolgicos), em unio estvel,
trabalhadores de servio e do comrcio, renda familiar de 2 a 4 salrios mnimos e provenientes
da classe social C.

Os dados que fizeram com que as crianas usurias e os cuidadores mais se

diferenciassem foram: idade e escolaridade. As Crs de SP eram mais velhas do que as do DF e
consequentemente tinham maior escolaridade e pais mais velhos. O que j era esperado, uma vez
que SP atende at 18 anos, e do DF at 14 anos. Alm desses diferenciadores principais, notou-se
que mais CrUs do DF do que de SP tinham renda familiar de um salrio mnimo, o que poderia ser
justificado por sua menor escolaridade, e em SP um nmero maior de Crs chegou at o servio via
divulgao na mdia. Os cuidadores do DF tambm relataram ter procurado o servio de
atendimento por mais queixas iniciais do que os de SP. Esta diferena talvez possa ser atribuda
caractersticas do servio, uma vez que o servio do DF atende queixas diversas, enquanto o de SP
especializado no atendimento de crianas ansiosas.

90
 6.3. Os terapeutas-estagirios apresentaro ao longo do treinamento
competncias clnicas gerais e especficas a TCC identificadas por eles
mesmos, pelos pares e pelos juzes?

Em relao s habilidades clnicas dos TEs apresentadas ao longo da interveno,

observou-se, com a percepo dos prprios terapeutas, pares e juzes independentes, que os TEs
apresentaram competncias mdias gerais e especficas acima da mdia, sendo que os pares
avaliaram os TEs mais positivamente nas Habilidades Gerais e os juzes, nas Habilidades
Especficas.

Houve uma concordncia entre os avaliadores, TEs, pares e juzes, quanto ao bom
desempenho dos TEs em Colaborao, avaliada na Parte I do CTS, e um pior desempenho em
relao habilidade Descoberta Guiada, na Parte II do instrumento. Ressalta-se, porm, que os
TEs se avaliaram tambm com dificuldade no Ritmo e uso eficiente do tempo. Essa dificuldade
tambm foi citada na avaliao do protocolo, demonstrado que os alunos tiveram dificuldade de
administrar o tempo e as atividades previstas na sesso.

Apesar de os trs grupos de avaliadores terem identificados que ocorreram alguns

problemas especiais no decorrer dos atendimentos, estes problemas no foram considerados
como no usuais por nenhum dos informantes. Novamente aqui, os juzes avaliaram melhor o
desempenho dos TEs no manejo das dificuldades que ocorreram na sesso, do que os demais
avaliadores. Na avaliao geral, os juzes avaliaram os TEs de forma mais positiva do que os pares
e eles mesmos. Considerando que a TCC no definida pela aplicao de um conjunto de
tcnicas, e sim pela integrao de habilidades que incluem avaliao, base terica sobre os
princpios bsico da abordagem, e prtica adaptada aos alvos teraputicos e as caractersticas da
clientela atendida, especula-se que o treinamento dos TEs possibilitou aos alunos uma maior
compreenso da abordagem clnica utilizada neste estudo.

6.4. O protocolo auxiliar os alunos a aprender a abordagem cognitivo-

comportamental e a atender as crianas ansiosas?

Segundo Trinidad (2007), a imerso do aluno na prtica clnica a melhor forma de se

ensinar TCC, uma vez que esperado que os terapeutas da TCC apresentem habilidades melhor
compreendidas quando se est vivenciando a situao. No caso do atendimento de criana
ansiosa, isso incluiu avaliar cada caso para verificar o que poderia estar gerando a ansiedade;
fazer uma hierarquia dos medos com a criana e o cuidador; ensinar as crianas a identificarem as
alteraes fsicas, diferenciarem os pensamentos catastrficos dos de enfrentamento, para

91
aumentarem os comportamentos de enfrentamento; preparar o material a ser utilizado na
sesso; discusso com o paciente sobre o que seria trabalhado na sesso; e preparar e
acompanhar as crianas nas exposies.

Na avaliao do protocolo, os alunos confirmam a afirmao de Trinidad (2007) citada

acima. O uso do tratamento manualizado na prtica clnica foi considerado pelos alunos como til
para o treinamento clnico em TCC, para aprender a usar o modelo da TCC e para o atendimento
de crianas ansiosas. A maioria dos TEs citou ter se sentido confortvel com o uso do manual e
sugeriu o aumento do nmero das sesses para a aplicao da interveno, para facilitar a
adequao das atividades ao tempo.

Os pontos fortes do programa de atendimento para crianas ansiosas mais citados pelos
alunos tambm so concordantes aos citados na literatura (Barrett, Dadds & Rapee, 1996;
Barrett, Webster & Turner, 1999; Kendall, 1992; Kendall & Choudhury, 2003; Flannery-Schroeder,
Chondhury, & Kendall, 2005), a saber: (a) protocolo traz estratgias claras, descritas passo a
passo, do que trabalhar com as crianas; e (b) sistematiza e organiza a interveno, facilitando,
assim, a atuao do terapeuta. Kendall e cols. (1998) indicam que os terapeutas inexperientes
devem usar o manual de forma mais rgida. Neste caso, mais do que terapeutas experientes, os
manuais servem para orientar os alvos e sugerir procedimentos que foram validados
empiricamente, fazendo com que os alunos consigam resultados clnicos semelhantes aos
profissionais experientes. No entanto, Friedberg e cols. (2009) e Kendal e cols. (2008) alertam que
o uso do protocolo deve ser de forma criativa e flexvel, sugerindo que a interveno deve sofrer
adaptaes sempre que seja necessrio para que se alcance a melhor compreenso da criana
sobre o seu problema e como manej-lo.

6.5. Ao final da aplicao do protocolo as crianas tero menores ndices

de problemas emocionais e comportamentais, quando comparadas com
elas mesmas no incio do trabalho e com o grupo controle?

Alm da avaliao do desempenho do terapeuta e a percepo do protocolo, o

treinamento oferecido aos alunos foi avaliado pelos resultados clnicos das Crs que participaram
do GrI e do GrC. A literatura aponta que utilizar os resultados clnicos dos participantes da
interveno a forma mais objetiva de se avaliar o impacto do treinamento de terapeutas
(Michael, & cols., 2005; Weisz, & cols., 1987; Weisz, & cols ,1995).

Conforme as metanlises em psicologia clnica infantojuvenil, as Crs melhoraram mais na

dificuldade-alvo trabalhada, que, neste caso, foi a ansiedade (Kazdin, 1990; Weisz, & cols.,1987,

92
Weisz, & cols., 1995). Na comparao dos dados pr-tratamento e o ps-tratamento das Crs que
participaram da interveno, observou-se que na escala do CBCL de Ansiedade/Depresso seis
crianas que atingiram perfil clnico no pr-tratamento passaram a atingir perfil no clnico ps-
tratamento. O mesmo ocorreu com duas crianas na Escala de Internalizao. Contudo, nenhuma
que atingiu escore clnico para Externalizao apresentou perfil clnico diferente no ps-
tratamento.

Os resultados clnicos das Crs apontam que as que participaram do GrI apresentaram
perfis clnicos diferentes delas mesmas e do grupo controle, na comparao pr-tratamento e
ps-teste. Na avaliao ps-teste, houve diferena apenas nos dados do CBCL em todas as escalas
analisadas houve uma melhora nas Crs que participaram do GrI, enquanto no GrC ou no houve
alterao, ou houve piora, a saber: na Escala de Competncia enquanto 15% das Crs do GrI
deixaram de atingir escore clnico, no houve diferena entre as Crs do GrC; para Escala de
Ansiedade/Depresso, 30% das do GrI deixaram de atingir escore clnico, e apenas 9,1%
obtiveram a mesma diferena no grupo controle; na Escala de Internalizao, 10% das crianas do
GrI deixarem de atingir escore clnico, e nenhuma do GrC; na Escala de Total de Problemas, 10%
das Crs do GrI deixarem de atingir escore clnico, enquanto as Crs do GrC pioraram, uma vez que
10% a mais passou a atingir escore clnico. Apesar de menos Crs terem atingindo escore clnico no
ps-tratamento no MASC, no houve diferena entre os dados do GrI e GrC.

6.6. Os ganhos da interveno sero mantidos ao longo de trs e seis

meses?

Conforme observado por Flannery-Shroeder e cols.(2005), a crianas continuaram a

melhorar ao longo do tempo. Os resultados clnicos das Crs do GrI entre as fases de pr-
tratamento e ps-tratamento com as de follow-up de 3 e 6 meses foram ainda mais promissores,
principalmente quando comparados os dados da Fase 1 (pr-tratamento) e da Fase 4 (follow-up
de 6 meses).

Na avaliao do CBCL do follow-up de 6 meses, na Escala de Competncia Social, 20% das

crianas deixaram de atingir escore clnico; na Escala de Ansiedade/Depresso, 65% ; na Escala de
Internalizao, 50%; e na Escala de Externalizao, 27%. Novamente demonstrado que apesar
das queixas externalizantes tambm terem diminudo, os cuidadores relatam maior mudana na
dificuldade trabalhada na interveno, medidas pelas Escalas de Ansiedade/depresso e de
Internalizao. O resultado do IMC indica que este resultado foi confivel e pode ser atribuvel

93
interveno.

6.7. Concluses finais

Os dados do CTS, a satisfao dos TEs com o uso do protocolo e a melhora dos pacientes
atendidos, tanto na comparao com eles mesmos antes da interveno e no follow-up de 6
meses, como com os dados do GrC, sugerem que:
1. O treinamento oferecido aos alunos por meio de um protocolo de atendimento
para ansiedade infantil foi til para atendimento clnico de crianas ansiosas, por deixar os alunos
mais seguros do que fazer na sesso, ao orient-los o que fazer, diminuindo o impacto da falta de
experincia dos TEs em atendimento infantil e em atendimento grupal.
2. O treinamento de profissionais iniciantes em intervenes manualizadas pode ser
uma boa forma de difundir um conhecimento clnico baseado em evidncia, de impacto na
melhora clnica do paciente atendido. Os alunos tiveram uma boa aceitao do modelo de
interveno manualizada e relataram que provavelmente o utilizaro em um prximo
atendimento.
3. O treinamento clnico para atendimento grupal em TCC de crianas ansiosas, ao
invs do atendimento individual, pode ter uma boa relao custo-benefcio, ao permitir o
atendimento efetivo de um maior nmero pacientes e ao favorecer a formao dos alunos de
psicologia que considere as demandas do mercado de trabalho, onde o atual maior empregador
o servio de sade pblico, que possuem uma alta demanda.
4. A melhora das Crs atendidas pode indicar a adequao do treinamento e do
modelo de atendimento utilizado no contexto ambulatorial, tanto pelos resultados clnicos ps-
tratamento como pela a consistncia da melhora ao longo do tempo. Considerando a ansiedade
patolgica uma das dificuldades mais comuns na infncia e adolescncia, adaptar ou oferecer um
tipo de atendimento psicolgico, passvel de ser utilizado no contexto da clnica usual de
atendimento, pode ser de grande utilidade na clnica e na formao dos alunos.
5. Os resultados clnicos obtidos pelo CBCL no foram confirmados pelo MASC, o que
nos leva a questionar se esta diferena pode ser atribuda sensibilidade do respondente do
instrumento (pais x crianas) ou a sensibilidade do instrumento (CBCL x MASC).

Acrescenta-se que este trabalho ofereceu a oportunidade de se criar uma ponte entre a
pesquisa clnica e a prtica, ao apontar a possibilidade do uso flexvel de um protocolo
manualizado utilizado em pesquisa clnica para o contexto natural. Esta integrao entre pesquisa
e prtica e a disseminao dos dados promissores desta ponte tm sido cada vez mais citadas e

94
incitadas entre os pesquisadores clnicos, como Addis (2002), Kazdin (2008a, b) por diminuir o
hiato entre pesquisa clnica e prtica clnica em sade mental infantojuvenil. H ainda hoje poucos
servios investigando a eficcia dos tratamentos usuais e a aplicao dos procedimentos de
pesquisa, associados a melhora clnica no contexto acadmico, nos ambulatrios ou servio de
sade mental.

Alm do uso do protocolo, notou-se que incluir trs terapeutas no atendimento grupal foi
de grande auxlio no treinamento ao possibilitar que: (a) dois observadores avaliassem o
desempenho do terapeuta em cada sesso e dessem valorosos feedbacks; e (b) o maior preparo
prvio das sesses, seja das atividades clnicas como separar o material da sesso e a criao
criativa compartilhada das atividades de exposio, ou o preparo das gravaes das sesses.

6. 8. Limitaes deste estudo

Devido ao nmero reduzido de terapeutas treinados (n=13) e de crianas atendidas

(n=20), no se pode generalizar os dados obtidos neste estudo para outros contextos, nem para
outras clientelas, mesmo este estudo tendo sido realizado em diferentes cidades. Os dados so
apenas sugestivos de que o treinamento realizado foi efetivo para que os alunos de graduao
apresentassem competncias clnicas associadas a resultados clnicos nas crianas ansiosas; e de
que o protocolo utilizado tem aplicabilidade efetiva nas crianas ansiosas brasileiras.

Contudo, apesar da inexperincia clnica relatada pelos TEs, tanto em TCC como no
atendimento de crianas; e do uso de uma medida de habilidades clnicas dos TEs aplicadas ao
longo da interveno (CTS), no foi possvel aplicar uma medida de pr-treinamento. De maneira
que no h como afirmar que os alunos passaram a apresentar as habilidades aferidas apenas
devido ao treinamento recebido. Uma alternativa passvel de ser utilizada em outros estudos de
comparar as competncias dos TEs obtidas por este estudo com o treino usual que os alunos
recebem na graduao, ou at mesmo comparar o treinamento com uma variao na parte de
prtica clnica, como atender as crianas com o protocolo x sem o protocolo. Com um nmero
maior de TEs, provavelmente seria possvel verificar se de fato o atendimento manualizado
neutraliza os fatores intrnsecos dos TEs que podem gerar melhora do cliente, citados como
moderadores do tratamento e no pesquisados neste estudo de forma especfica.

Diferentemente dos estudos de pesquisa clnica realizados em contexto acadmico, as

Cr foram selecionadas e avaliadas nas quatros fases, principalmente a partir do CBCL, e no por
uma avaliao diagnstica aplicada por profissionais cegos quanto ao objetivo do estudo.

95
Considerando isso, no possvel dizer que os participantes destes estudos apresentavam
transtornos de ansiedade antes da interveno e, consequentemente, no possvel dizer que,
aps a interveno ou com a interveno, eles deixaram de apresentar um quadro de Eixo I. Outra
limitao deste estudo que no foi possvel randomizar as Crs para as duas condies deste
estudo: GrI e GrC. Tambm no foi possvel uso de outros informantes, como o professor, ou
outras medidas de autorrelato, que poderia esclarecer ou at indicar outros resultados do que os
obtidos. Apesar de estas duas limitaes poderem ser explicadas pela aplicao desta pesquisa no
contexto natural, no acadmico, no qual a disponibilidade de tempo dos profissionais para
contribuir com atividades extratrabalho; o uso de mltiplos informantes, como professor, no ser
fcil; e a espera dos pacientes levar a uma maior desistncia; esclarece-se de que o uso destes
recursos, no possveis neste estudo, enfraquece a magnitude dos dados obtidos de melhora
clnica associada ao treinamento.

96
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105
ANEXOS
A NEXO 1. F ICHA DE I DENTIFICAO
Servio:
AMBULANSIA - USP NAT-DF
Encaminhamento para o servio: 1. servios de psicologia 2. hospitais 3. postos de sade 4. mdico
clnico geral 5. mdico psiquiatra 6. mdico neurologista 7. assistente social 8. fonoaudilogo 9. instituies
escolares 10. demanda espontnea 11. familiares 12. conhecidos 13. paciente/cliente do servio-escola 14.
rdio/jornal/TV 15. outra(s) fonte(s)

I. Dados de identificao PROT.:______________

ID: _______
1. Dados do cliente:
Nome: ______________________________________________________________________
Data de Nascimento: ____/___/___ Idade:________ Sexo: 1. Feminino 2. Masculino
Escola: 1. Particular 2. Conveniada 3. Pblica 3.1. municipal 3.2. estadual 3.3 federal
Nome da
Escola:_________________________________________________________________________________________
Escolaridade:
1. no estuda 2. Escola Especial 3. Escola Infantil 4. Ensino Fundamental incompleto 5. Ensino
Fundamental completo (da 2 a 9 ano) 6. Ensino Mdio incompleto 7. Ensino Mdio completo (da 1 a 3 srie)
Endereo:
Cidade: _________________________ Estado:________ Telefones p/ contato:_____________________________

Queixa:
1. dificuldades em processos cognitivos (de aprendizagem, de ateno, de compreenso ou de memria)
2. dificuldades no comportamento afetivo (agressividade, ansiedade, isolamento social, depresso, choro frequente,
dependncia, imaturidade, temores etc.)
3. dificuldades de relacionamento interpessoal
4. dificuldades na vida diria (desorganizao etc.)
5. dificuldades na esfera sexual
6. apresenta sintomas fsicos
7. apresentam distrbios orgnicos
8. distrbios de alimentao ou sono
9. apresenta dependncia qumica
10. apresenta distrbios psiquitricos. Qual? _______________________________________________
11. apresentam problemas no trabalho
Queixa relatado pelo: 1.prprio paciente 2. cuidador/cnjuge 3.tutor 4.Outro. Quem?

2. Dados do Cuidador:
Nome: ________________________________________________________________________
Relao com o cliente: 1. pai/me biolgica 2. pai/me adotivos 3. av/av 4. tia/tio 5. vizinho 6.
professor
7. tutor 6. outro.Qual?_________________________________
Data de Nascimento: ____/___/___ Idade:________ Sexo: 1. Feminino 2. Masculino
Escolaridade: 1. analfabeto 2. Escola Especial 3. Escola Infantil 4. Ensino Fundamental incompleto 5.
Ensino Fundamental completo (da 2 a 9 ano) 6. Ensino Mdio incompleto 7. Ensino Mdio completo (da 1 a 3 srie)
8. Ensino Superior incompleto 9. Ensino Superior completo 10. Ps-Graduao incompleto 11. Ps-
Graduao completo
Estado Civil: 1. solteiro 2. casado/em unio estvel 3. separado/divorciado 4. vivo

Dados socioeconmicos
I. Renda familiar:
1. possuem nenhuma renda 2. at 1 SM 3. de 2 a 4 SM 4. de 4 a 8 SM
5. de 8 a 12 SM
6. acima de 12 SM 7. dado no disponvel
II. Critrio Brasil 2008: Sistema de Pontos: O sistema de pontuao baseado na posse de bens de
consumo durveis, instruo do chefe da famlia e outros fatores, como a presena de empregados
domsticos.

1. Responder sobre a quantidade dos itens:

Quantos televisores em cores = ____ Quantas mquinas de lavar = _____
Quantos videocassetes e/ou aparelhos de DVD = ____ Quantas geladeiras = _____
Quantos rdios = _____ Quantos freezers (independente ou 2 porta da
geladeira) = ____
Quantos banheiros = _____ Quantos automveis = ____

107
Quantas empregadas mensalistas = _____
Pontuar cada item: Na tabela abaixo, verifique quantos pontos vale a quantidade de cada um dos itens e
assinale quantos pontos voc alcanou em cada item. Veja que a quantidade de cada item est indicada no
alto da tabela e a pontuao para cada quantidade est indicada no corpo da tabela (parte sombreada) Por
exemplo, ter 01 aparelho de TV em cores vale 01 ponto, ter 02 aparelhos vale 02 pontos e assim por diante.
No tem T E M (Quantidade)
Posse de Itens 1 2 3 4 ou +
Televisores em cores 0 1 2 3 4
Videocassete/ DVD 0 2 2 2 2
Rdios 0 1 2 3 4
Banheiros 0 4 5 6 7
Automveis 0 4 7 9 9
Empregadas mensalistas 0 3 4 4 4
Mquinas de lavar 0 2 2 2 2
Geladeira 0 4 4 4 4
Freezer (*) 0 2 2 2 2
(*) Independente ou 2 porta da geladeira

2. Responder sobre o grau de instruo

GRAU DE INSTRUO DO CHEFE DE FAMLIA PONTOS NOMENCLATURA ATUAL
Analfabeto/Primrio incompleto 0 Analfabeto / at 3 Srie Fundamental
Primrio completo/Ginasial incompleto 1 4 Srie Fundamental
Ginasial completo/Colegial incompleto 2 Fundamental Completo
Colegial completo/Superior incompleto 4 Mdio Completo
Superior completo 8 Superior Completo

Ocupao
3.1. Foras Armadas, Policiais e Bombeiros Militares, Membros das Foras Armadas; Policiais militares; Bombeiros
militares.
3.2. Membros superiores do poder pblico, dirigentes de organizaes de interesse pblico e de empresas e
gerentes, Membros superiores e dirigentes do poder pblico; Dirigentes de empresas e organizaes (exceto de
interesse pblico); Dirigentes e Gerentes em empresas de servios de sade, Dirigentes e Gerentes em empresas
de educao, Dirigentes e Gerentes em empresas de servios culturais, sociais e pessoais; Gerentes.
3.3.Profissionais das cincias e das artes, Pesquisadores e profissionais policientficos; Profissionais das cincias
exatas, fsicas e da engenharia; Profissionais das cincias biolgicas, da sade e afins; Profissionais do ensino;
Profissionais das cincias jurdicas; Profissionais das cincias sociais e humanas; Comunicadores, artistas e
religiosos.
3.4. Tcnicos de nvel mdio,Tcnicos polivalentes; Tcnicos de nvel mdio das cincias fsicas, qumicas,
engenharia e afins;Tcnicos de nvel mdio das cincias biolgicas, bioqumicas, da sade e afins; Professores
leigos e de nvel mdio; Tcnicos de nvel mdio em servios de transportes; Tcnicos de nvel mdio nas cincias
administrativas; Tcnicos de nvel mdio dos servios culturais, das comunicaes e dos desportos
3.5. Trabalhadores de servios administrativos, Escriturrios; Trabalhadores de atendimento ao pblico
3.6. Trabalhadores dos servios, vendedores do comrcio em lojas e mercados, Trabalhadores dos servios;
Vendedores; Prestadores de servios do comrcio.
3.7. Trabalhadores agropecurios, florestais, da caa e pesca, Produtores na explorao agropecuria;
Trabalhadores na explorao agropecuria; Pescadores e extrativistas florestais; Trabalhadores da mecanizao
agropecuria e florestal.
3.8. Trabalhadores da produo de bens e servios industriais, Trabalhadores da indstria extrativa e da construo
civil; Trabalhadores da transformao de metais e compsitos; Trabalhadores da fabricao e instalao
eletroeletrnica; Montadores de aparelhos e instrumentos de preciso e musicais; Joalheiros, vidreiros, ceramistas
e afins; Trabalhadores das indstrias txteis, do curtimento, do vesturio e das artes grficas; Trabalhadores das
indstrias de madeira e do mobilirio;
Trabalhadores de funes transversais.
3.9. Trabalhadores da produo de bens e servios industriais, Trabalhadores em indstrias de processos
contnuos e outras indstrias, Trabalhadores de instalaes siderrgicas e de materiais de construo;
Trabalhadores de instalaes e mquinas de fabricao de celulose e papel; Trabalhadores da fabricao de
alimentos, bebidas e fumo; Operadores de produo, captao, tratamento e distribuio (energia, gua e
utilidades).
3.10. Trabalhadores de manuteno e reparao, Operadores de outras instalaes industriais; Trabalhadores em
servios de reparao e manuteno mecnica;Polimantenedores.

No tem ocupao: ( )Benefcio ( ) Aposentado

TOTAL: _______ Classe: 1. A1 2. A2 3. B1 4. B2 5. C1 6. C2 7. D 8. E

108
A NEXO 2. M ODELO M ULTIDIMENSIONAL DE A NSIEDADE I NFANTIL

Nunca Raramente s vezes Sempre

verdade acontece acontece acontece
sobre me comigo comigo comigo
1. Eu me sinto tenso ou nervoso 0 1 2 3
2. Eu costumo pedir permisso para fazer as coisas 0 1 2 3
3. Eu me preocupo que as outras pessoas dem 0 1 2 3
risada de mim
4. Eu fico com medo quando os meus pais saem 0 1 2 3
5. Sinto falta de ar 0 1 2 3
6. Eu fico atento se h algum perigo 0 1 2 3
7. A idia de ficar longe de casa me assusta 0 1 2 3
8. Eu fico tremendo ou inquieto 0 1 2 3
9. Eu me esforo para obedecer meus pais e 0 1 2 3
professores
10. Eu tenho medo que os outros gozem de mim 0 1 2 3
11. Eu tento ficar perto da minha me ou meu pai 0 1 2 3
12. Eu tenho tontura ou sensao de desmaio 0 1 2 3
13. Eu verifico as coisas antes de faz-las 0 1 2 3
14. Eu me preocupo em ser chamado na classe 0 1 2 3
15. Eu me sinto desassossegado (sobressaltado) 0 1 2 3
16. Eu tenho medo que os outros achem que eu sou 0 1 2 3
bobo
17. Eu deixo as luzes acesas noite porque tenho 0 1 2 3
medo
18. Eu sinto dores no peito 0 1 2 3
19. Eu evito sair sem minha famlia 0 1 2 3
20. Eu me sinto estranho, esquisito, ou fora da 0 1 2 3
realidade
21. Eu tento fazer coisas que vo agradar os outros 0 1 2 3
22. Eu me preocupo com o que os outros pensam de 0 1 2 3
mim
23. Eu evito assistir filmes ou programas de TV que 0 1 2 3
assustam
24. Meu corao dispara ou falha 0 1 2 3
25. Eu evito as coisas que me aborrecem 0 1 2 3
26. Eu durmo junto de algum da minha famlia 0 1 2 3
porque tenho medo
27. Eu me sinto inquieto e nervoso 0 1 2 3
28. Eu tento fazer tudo exatamente do jeito certo 0 1 2 3
29. Eu me preocupo em no fazer coisa boba ou que 0 1 2 3
me envergonhe
30. Eu fico com medo quando ando de carro ou de 0 1 2 3
nibus
31. Eu sinto mal estar no estmago 0 1 2 3
32. Se eu fico aborrecido ou com medo, eu conto logo 0 1 2 3
para algum
33. Eu fico nervoso se eu tenho que fazer alguma 0 1 2 3
coisa em pblico
34. Tenho medo de tempo ruim, escurido, altura, 0 1 2 3
animais ou insetos
35. Minhas mos tremem 0 1 2 3
36. Eu preciso ter certeza que as coisas esto 0 1 2 3
seguras
37. Eu tenho dificuldade em chamar outras crianas 0 1 2 3
para brincar comigo
38. Minhas mos ficam suadas ou frias 0 1 2 3
39. Eu sinto vergonha 0 1 2 3

109
A NEXO 3. I NVENTRIO DE
Por favor, marque com um X as alternativas abaixo de alguns pensamentos ou
comportamentos seus durante as duas ltimas semanas.
1.
Eu fico triste de vez em quando.
Eu fico triste muitas vezes.
Eu fico triste o tempo todo.
2.
Nunca nada vai dar certo para mim.
Eu no tenho certeza se as coisas
vo dar certo para mim.
VaI dar tudo certo para mim.
3.
Eu fao quase tudo certo.
Muitas coisas eu fao errado.
Eu fao tudo errado.
4.
Eu me divirto com muitas coisas.
Eu me divirto com algumas coisas.
No me divirto com nada.
5.
Eu sou ruim o tempo todo.
Muitas vezes eu sou ruim.
Eu sou ruim uma vez ou outra.
6.
Eu penso que coisas ruins podem
acontecer para mim, de vez em quando.
Eu me preocupo que coisas ruins
aconteam comigo.
Eu tenho certeza que coisas
horrveis vo acontecer comigo.
7.
Eu me detesto.
Eu no gosto de mim.
Eu gosto de mim.
8.
Todas as coisas ruins acontecem
por minha culpa.
Muitas coisas ruins acontecem por
minha culpa.
As coisas ruins geralmente no
acontecem por minha culpa.
9.
Eu no penso em me matar.
Eu penso em me matar mas eu no
faria isso.
Eu quero me matar.
10.
Tenho vontade de chorar todos os
dias.
D EPRESSO I NFANTIL (CDI)
12.
Eu gosto de estar com outras pessoas.
Muitas vezes eu no gosto de estar com
outras pessoas.
Eu no tenho vontade de estar com
ningum.
13.
Eu no consigo me decidir sobre nada.
difcil tomar decises.
Eu me decido sobre as coisas
facilmente.
14.
Minha aparncia legal.
Tem umas coisas que eu no gosto na
minha aparncia.
Eu sou feio(a).
15.
Eu tenho sempre que me forar para
fazer minhas lies escolares.
Muitas vezes eu tenho que me forar a
fazer minhas tarefas escolares.
No tenho problemas para fazer as
tarefas escolares.
16.
Eu tenho problemas para dormir todas
as noites.
Muitas vezes tenho problemas para
dormir.
Eu durmo bem.
17.
Eu me canso de vez em quando.
Muitos dias eu fico cansado.
Estou sempre cansado.
18.
Eu no estou a fim de comer na maioria
dos dias.
Muitos dias eu no tenho vontade de
comer.
Eu como bem.
19.
No me preocupo com dores.
Muitas vezes eu me preocupo com
dores.
Eu sempre me preocupo com dores.
20.
Eu no me sinto sozinho.
Muitas vezes eu me sinto sozinho.
Eu sempre me sinto sozinho.
110
 21 26.
Nunca me divirto na escola. Eu geralmente fao o que me mandam
fazer.
S me divirto na escola uma vez ou Eu geralmente no fao o que me
outra. mandam fazer.
Muitas vezes me divirto na escola. Eu nunca fao o que me mandam fazer.
22. 27.
Eu tenho muitos amigos (amigas). Eu me dou bem com as pessoas.
Eu tenho amigos (amigas), mas Muitas vezes eu me meto em brigas.
queria ter mais.
Eu no tenho amigos (amiga). Eu me meto em brigas o tempo todo.
23. Tenho certeza que algum me ama.
Minhas notas na escola esto boas.
Minhas notas na escola no esto Obs.:
to boas como antes.
Estou indo mal em matrias que
antes eu ia bem.
24.
Nunca vou ser to bom quanto os
outros.
Se eu quiser posso ser to bom
quanto os outros.
Eu sou to bom quanto os outros.
25.
Ningum me ama de verdade.
No tenho certeza se algum me
ama.
Nunca me divirto na escola.
S me divirto na escola uma vez ou
outra.
Muitas vezes me divirto na escola.
22.
Eu tenho muitos amigos (amigas).
Eu tenho amigos (amigas), mas
queria ter mais.
Eu no tenho amigos (amiga).
23.
Minhas notas na escola esto boas.
Minhas notas na escola no esto
to boas como antes.
Estou indo mal em matrias que
antes eu ia bem.
24
Nunca vou ser to bom quanto os
outros.
Se eu quiser posso ser to bom
quanto os outros.
Eu sou to bom quanto os outros.
25.
Ningum me ama de verdade.
No tenho certeza se algum me
ama.
Tenho certeza que algum me ama.
Nunca vou ser to bom quanto os
outros.

TOTAL: ________________

111
A NEXO 4. C OGNITIVE T HERAPY S CALE OU L ISTA DE Por favor no deixe nenhum item em branco. Em todos os itens, enfoque a habilidade do
V ERIFICAO DE C OMPETNCIA PARA T ERAPEUTAS terapeuta, levando em considerao quo difcil o paciente parece ser.

C OGNITIVO -C OMPORTAMENTAIS (CTS) Parte I. HABILIDADES TERAPUTICAS GERAIS

Terapeuta: ___________________ Data da sesso: __________________
Avaliador: ___________________ Data da avaliao: ________________ ___1. AGENDA
Sesso # : _____ 0 O terapeuta no estabeleceu uma agenda
2 A agenda estava vaga ou incompleta
Instrues: Para cada vez, avalie o terapeuta numa escala de 0 a 6 e registre o nmero na 4 O terapeuta trabalhou com o grupo para estabelecer uma agenda mutuamente
linha prxima ao nmero do item. So apresentadas descries para pontos de escala satisfatria que inclua problemas alvo, especficos (p.ex., ansiedade na escola).
igualados. Se voc acreditar que o terapeuta estiver situado entre duas descries, 6 O terapeuta trabalhou com o grupo para estabelecer uma agenda apropriada com
selecione o nmero intermedirio (1, 3, 5). Por exemplo, se o terapeuta tiver estabelecido metas especficas, adequada para o tempo disponvel. Estabeleceu prioridades e
uma boa agenda, mas no estabeleceu prioridades, atribua um grau 5 mais do que 4 ou 6. seguiu a agenda
Se as descries para um dado item ocasionalmente no parecerem se aplicar sesso
que voc est avaliando, sinta-se livre para desconsider-las e usar a escala mais geral ____ 2. FEEDBACK
abaixo: 0 O terapeuta no pediu feedback para determinar a compreenso ou a resposta do
grupo sesso.
0 1 2 3 4 5 6 2 O terapeuta eliciou algum feedback do grupo mas no perguntou o suficiente para
Pobre Medocre Minimamente Bom Satisfatrio Muito Excelente se assegurar de que os componentes do grupo tenha compreendido a linha de
adequado bom raciocnio durante a sesso ou para se certificar se o grupo estava satisfeito com a
sesso.
Instrues: Para cada vez, avalie o terapeuta numa escala de 0 a 6 e registre o nmero na 4 O terapeuta fez perguntas suficientes para se certificar de que o grupo
linha prxima ao nmero do item. So apresentadas descries para pontos de escala compreendeu a linha de raciocnio durante a sesso e para determinar as reaes
igualados. Se voc acreditar que o terapeuta estiver situado entre duas descries, do grupo sesso. O terapeuta ajustou o prprio comportamento em resposta ao
selecione o nmero intermedirio (1, 3, 5). Por exemplo, se o terapeuta tiver estabelecido feedback, quando apropriado.
uma boa agenda, mas no estabeleceu prioridades, atribua um grau 5 mais do que 4 ou 6. 6 O terapeuta foi especialmente ajustado em eliciar e responder ao feedback verbal e
Se as descries para um dado item ocasionalmente no parecerem se aplicar sesso no-verbal durante a sesso (p.ex., eliciou reaes sesso, verificou regularmente
que voc est avaliando, sinta-se livre para desconsider-las e usar a escala mais geral a compreenso, ajudou a sumariar os tpicos principais ao fim da sesso).
abaixo:
____ 3. COMPREENSO

0 1 2 3 4 5 6
0 O terapeuta falhou repetidamente em compreender o que os componentes do
Pobre Medocre Minimamente Bom Satisfatrio Muito Excelente
adequado bom grupo disseram explicitamente e assim errou o alvo. Habilidades empticas pobres

112
2 O terapeuta foi usualmente hbil em refletir ou refrasear o que os
componentes do grupo disseram explicitamente, mas falhou em
responder em comunicaes mais sutis. Habilidade limitada para
escutar e empatizar.
4 O terapeuta pareceu compreender geralmente a realidade interna dos
componentes do grupo como refletida seja pelo que eles explicitamente disseram e
por comunicaes mais sutis. Boa habilidade para escutar e empatizar.
6 O terapeuta pareceu compreender a realidade interna dos componentes do grupo
de modo completo e foi capaz de comunicar essa compreenso o grupo atravs de
respostas verbais e no-verbais apropriadas (p.ex., o tom da resposta do terapeuta
indicava uma compreenso simptica da mensagem do grupo). Habilidades
excelentes de escuta e empatia
____ 4. EFETIVIDADE INTERPESSOAL
0 O terapeuta teve habilidades interpessoais pobres. Pareceu hostil, rebaixado ou de
algum outro modo destrutivo para o grupo.
2 O terapeuta no pareceu destrutivo, mas teve problemas interpessoais
significativos. Por vezes, o terapeuta pareceu desnecessariamente inseguro,
indiferente, insincero ou teve dificuldade em transmitir confiana e competncia.
4 O terapeuta manifestou um grau satisfatrio de calor, interesse, confiana,
genuinidade e profissionalismo. Nenhum problema interpessoal significativo.
6 O terapeuta demonstrou nveis timos de calor, interesse, genuinidade e
profissionalismo, apropriados para este grupo em particular nessa sesso.
____ 5. COLABORAO
0 O terapeuta no tentou estabelecer uma colaborao com o grupo.
2 O terapeuta tentou colaborar com o grupo, mas teve dificuldades ou em definir um
problema que o grupo considerasse importante ou em estabelecer rapport.
4 O terapeuta foi capaz de colaborar com o grupo, focalizar num problema em que
consideraram em conjunto importante e estabeleceram rapport.
6 A colaborao pareceu excelente; o terapeuta encorajou os componentes do grupo
tanto quanto possvel para assumirem um papel ativo durante a sesso (p.ex.,
oferecendo escolhas) de modo que funcionassem como uma equipe.
____ 6. RITMO E USO EFICIENTE DO TEMPO
0 O terapeuta no fez nenhuma tentativa
2 A sesso teve alguma direo, mas o terapeuta teve problemas significantes com
estruturao e ritmo (p.ex., muito pouca estrutura, inflexibilidade sobre a estrutura,
ritmo lento rpido demais)
4 O terapeuta teve sucesso razovel em usar o tempo de forma eficiente. O terapeuta
manteve um controle apropriado sobre o fluxo da discusso e o ritmo.
6 O terapeuta usou o tempo eficientemente por conseguir afastar com tato
discusses perifricas e improdutivas e por dar um ritmo sesso to rapidamente
quanto apropriado o grupo
PARTE II. CONCEITUAO, ESTRATGIA E TCNICA
____ 7. DESCOBERTA GUIADA
0 O terapeuta apoiou-se principalmente em discusso, persuaso ou ensino. O
terapeuta pareceu interrogar o grupo, colocando-o na defensiva ou forando o
prprio ponto de vista sobre grupo.
2 O terapeuta se apoiou fortemente em persuaso e discusso mais do que numa
descoberta guiada. Entretanto, o estilo do terapeuta foi suficientemente apoiador
para o grupo no parecer se sentir atacado ou defensivo
4 O terapeuta, na maioria das vezes, ajudou o grupo a ver novas perspectivas atravs
da descoberta guiada (p.ex., examinando evidncias, considerando alternativas,
pesando vantagens e desvantagens) mais do que por discusso. Usou
questionamento apropriadamente
6 O terapeuta foi especialmente habilidoso em usar a descoberta guiada durante a
sesso para explorar problemas e ajudar o grupo a chegar s suas prprias
concluses. Alcanou um equilbrio excelente entre questionamento habilidoso e
outros modos de interveno
____ 8. FOCALIZANDO EM TEMAS CENTRAIS OU COMPORTAMENTOS
0 O terapeuta no tentou eliciar pensamentos especficos, suposies, imagens
significados ou comportamentos.
2 O terapeuta usou tcnicas apropriadas para eliciar cognies ou comportamentos;
entretanto, o terapeuta teve dificuldades em encontrar um foco ou enfocou
113
 cognies/comportamentos que eram irrelevantes para os problemas centrais do
grupo
4 O terapeuta focalizou cognies ou comportamentos especficos e relevantes para
os problemas visados. Entretanto, o terapeuta poderia ter focalizado cognies ou
comportamentos mais centrais que prometessem mais progresso
6 O terapeuta focalizou muito habilmente pensamentos-chave, suposies,
comportamentos etc. que eram os mais relevantes para a rea problemtica
e que ofereciam considervel promessas de progresso
____ 9. ESTRATGIAS PARA A MUDANA (Nota: Para este item, focalizar a qualidade da
estratgia do terapeuta para a mudana, no em quo efetivamente a estratgia foi
implementada ou se mudanas reais ocorreram).
0 O terapeuta no selecionou tcnicas cognitivo-comportamental-comportamentais.
1 O terapeuta selecionou tcnicas cognitivo-comportamentais; entretanto, ou a
estratgia geral para produzir a mudana pareceu vaga ou no pareceu promissora
em ajudar o grupo.
2 O terapeuta pareceu ter uma estratgia geralmente coerente para a mudana que
mostrou-se uma promessa razovel e incorporou estratgias cognitivo-
comportamentais.
3 O terapeuta seguiu uma estratgia para mudana consistente que pareceu muito
promissora e incorporou as tcnicas cognitivo- comportamentais mais apropriadas.
____ 10. APLICAES DE TCNICAS COGNITIVO-COMPORTAMENTAL-COMPORTAMENTAIS
(Nota: Para este item, focalizar em quo habilidosamente as tcnicas foram aplicadas, no
em quo apropriadas eram para o problema visado ou se a mudana realmente ocorreu).
0 O terapeuta no aplicou tcnicas cognitivo-comportamental-comportamentais.
2 O terapeuta usou tcnicas cognitivo-comportamental-comportamentais mas
aconteceram falhas significativas no modo em que foram aplicadas.
4 O terapeuta aplicou tcnicas cognitivo-comportamental-comportamentais com
percia moderada
6 O terapeuta empregou tcnicas cognitivo-comportamental-comportamentais muito
habilmente e com percia.
.____ 11. TAREFAS DE CASA
0 O terapeuta no tentou incorporar tarefas de casa relevantes para a terapia
cognitivo-comportamental.
1 O terapeuta teve dificuldades significativas em incorporar tarefas de casa (p.ex., no
reviu tarefas de casa prvias, no explicou as tarefas de casa em detalhes
suficientes, atribuiu tarefas de casa inapropriadas).
2 O terapeuta reviu tarefas de casa prvias a atribuiu tarefas de casa padro em
terapia cognitivo-comportamental relevantes para temas enfrentados na sesso. As
tarefas de casa foram explicadas com detalhe suficiente.
3 O terapeuta reviu as tarefas de casa prvias e cuidadosamente atribuiu tarefas de
casa retiradas da terapia cognitivo-comportamental para a semana seguinte. A
atribuio pareceu costurada para ajudar o grupo a incorporar novas
perspectivas, testar hipteses, experimentar os novos comportamentos discutidos
durante a sesso.
PARTE III. CONSIDERAES ADICIONAIS
12. (a) Problemas especiais surgiram durante a sesso (p.ex., no-
adeso a tarefas de casa, problemas interpessoais entre o terapeuta e o paciente,
desesperana em continuar a terapia, recada?).
SIM NO
Se sim:
0 O terapeuta no lidou adequadamente com problemas especiais que surgiram.
2 O terapeuta lidou com problemas especiais adequadamente, mas usou estratgias e
conceituaes inconsistentes com a terapia cognitivo-comportamental.
4 O terapeuta tentou lidar com problemas especiais usando uma perspectiva cognitiva e
foi moderadamente habilidoso em usar as tcnicas.
6 O terapeuta foi muito habilidoso em manejar problemas especiais usando uma
perspectiva da terapia cognitivo-comportamental.
13. Existiram fatores no usuais nessa sesso que voc sentiu justificado o
afastamento do terapeuta de um ponto de vista padro medido por esta escala?
SIM (por favor explique abaixo) NO
114
PARTE IV.AVALIAES GERAIS E COMENTRIOS 16. Quo difcil voc sentiu este grupo para trabalhar?

14. Como voc avaliaria o terapeuta dessa sesso como um terapeuta cognitivo- 0 1 2 3 4 5 6
comportamental? Nada Moderadamente Muito Extremamente
difcil difcil receptivo receptivo
0 1 2 3 4 5 6
Pobre Medocre Minimamente Bom Satisfatrio Muito Excelente 17.COMENTRIOS E SUGESTES PARA O DESENVOLVIMENTO DO TERAPEUTA
adequado bom

AVALIAO GERAL:
15. Se voc estivesse conduzindo um estudo de resultados em terapia cognitivo- Escala de avaliao:
comportamental, voc acha que voc deveria selecionar esse terapeuta para participar 0 1 2 3 4 5
nesse momento (assumindo que essa sesso seja tpica?) Inadequado Medocre Satisfatrio Bom Muito excelente
0 1 2 3 4 bom
Definitivamente Provavelmente Incerto Provavelmente Definitivamente
no no Limtrofe sim sim

115
 Observaes:
A NEXO 5. C HEC KLIST DOS JUZES (CTS)
Terapeuta: ___________________ Data da sesso: __________________
Juiz: ________________________ Data da avaliao: ________________
Sesso # 8
ETAPA II:
Favor avaliar o quanto o terapeuta seguiu o objetivo da sesso de acordo com o protocolo
(ETAPA I) e o desempenho na sesso considerando a abordagem cognitivo- Instrues: Para cada vez, avalie o terapeuta numa escala de 0 a 6 e registre o nmero na
comportamental (ETAPA II) linha prxima ao nmero do item. So apresentadas descries para pontos de escala
igualados. Se voc acreditar que o terapeuta estiver situado entre duas descries,
ETAPA I: selecione o nmero intermedirio (1, 3, 5). Por exemplo, se o terapeuta tiver estabelecido
uma boa agenda, mas no estabeleceu prioridades, atribua um grau 5 mais do que 4 ou 6.
Avalie o quanto o terapeuta seguiu o protocolo de 0 a 4: Se as descries para um dado item ocasionalmente no parecerem se aplicar sesso
que voc est avaliando, sinta-se livre para desconsider-las e usar a escala mais geral
0 1 2 3 4 abaixo:
Nada Um pouco satisfatoriamente Muito Completamente
0 1 2 3 4 5 6
Pobre Medocre Minimamente Bom Satisfatrio Muito Excelente
Nesta sesso o terapeuta deveria: adequado bom
___Revisar a Tarefa eu consigo e Tarefa amigo
___Fortalecer o vnculo Por favor no deixe nenhum item em branco. Em todos os itens, enfoque a habilidade do
___Ajudar as crianas a identificarem os diferentes tipos de sentimentos e terapeuta, levando em considerao quo difcil o paciente parece ser.
distinguirem os sentimentos de ansiedade e preocupao dos outros sentimentos.
___Encorajar as crianas a identificarem as pistas fisiolgicas (e.g., expresses Parte I. HABILIDADES TERAPUTICAS GERAIS
faciais, postura corporal) para identificarem as emoes. (Passo 1: Mostrando-se
ansioso e preocupado?)
___1. AGENDA
___Estabelecer a Tarefa Eu Consigo e Tarefa Amigo da semana
0 O terapeuta no estabeleceu uma agenda
2 A agenda estava vaga ou incompleta
AVALIAO GERAL:
4 O terapeuta trabalhou com o grupo para estabelecer uma agenda mutuamente
satisfatria que inclua problemas alvo, especficos (p.ex., ansiedade na escola).
Circule o nmero que representa na sua opinio o quanto o protocolo foi seguido nesta 6 O terapeuta trabalhou com o grupo para estabelecer uma agenda apropriada com
sesso: metas especficas, adequada para o tempo disponvel. Estabeleceu prioridades e
seguiu a agenda
0 1 2 3 4
Nada Um pouco satisfatoriamente Muito Completamente

116
____ 2. FEEDBACK
0 O terapeuta no pediu feedback para determinar a compreenso ou a resposta do
grupo sesso.
2 O terapeuta eliciou algum feedback do grupo mas no perguntou o suficiente para
se assegurar de que os componentes do grupo tenha compreendido a linha de
raciocnio durante a sesso ou para se certificar se o grupo estava satisfeito com a
sesso.
4 O terapeuta fez perguntas suficientes para se certificar de que o grupo
compreendeu a linha de raciocnio durante a sesso e para determinar as reaes
do grupo sesso. O terapeuta ajustou o prprio comportamento em resposta ao
feedback, quando apropriado.
6 O terapeuta foi especialmente ajustado em eliciar e responder ao feedback verbal e
no-verbal durante a sesso (p.ex., eliciou reaes sesso, verificou regularmente
a compreenso, ajudou a sumariar os tpicos principais ao fim da sesso).
____ 3. COMPREENSO
0 O terapeuta falhou repetidamente em compreender o que os componentes do
grupo disseram explicitamente e assim errou o alvo. Habilidades empticas pobres
2 O terapeuta foi usualmente hbil em refletir ou refrasear o que os
componentes do grupo disseram explicitamente, mas falhou em
responder em comunicaes mais sutis. Habilidade limitada para
escutar e empatizar.
4 O terapeuta pareceu compreender geralmente a realidade interna dos
componentes do grupo como refletida seja pelo que eles explicitamente disseram e
por comunicaes mais sutis. Boa habilidade para escutar e empatizar.
6 O terapeuta pareceu compreender a realidade interna dos componentes do grupo
de modo completo e foi capaz de comunicar essa compreenso o grupo atravs de
respostas verbais e no-verbais apropriadas (p.ex., o tom da resposta do terapeuta
indicava uma compreenso simptica da mensagem do grupo). Habilidades
excelentes de escuta e empatia
____ 4. EFETIVIDADE INTERPESSOAL
0 O terapeuta teve habilidades interpessoais pobres. Pareceu hostil, rebaixado ou de
algum outro modo destrutivo para o grupo.
2 O terapeuta no pareceu destrutivo, mas teve problemas interpessoais
significativos. Por vezes, o terapeuta pareceu desnecessariamente inseguro,
indiferente, insincero ou teve dificuldade em transmitir confiana e competncia.
4 O terapeuta manifestou um grau satisfatrio de calor, interesse, confiana,
genuinidade e profissionalismo. Nenhum problema interpessoal significativo.
6 O terapeuta demonstrou nveis timos de calor, interesse, genuinidade e
profissionalismo, apropriados para este grupo em particular nessa sesso.
____ 5. COLABORAO
0 O terapeuta no tentou estabelecer uma colaborao com o grupo.
2 O terapeuta tentou colaborar com o grupo, mas teve dificuldades ou em definir um
problema que o grupo considerasse importante ou em estabelecer rapport.
4 O terapeuta foi capaz de colaborar com o grupo, focalizar num problema em que
consideraram em conjunto importante e estabeleceram rapport.
6 A colaborao pareceu excelente; o terapeuta encorajou os componentes do grupo
tanto quanto possvel para assumirem um papel ativo durante a sesso (p.ex.,
oferecendo escolhas) de modo que funcionassem como uma equipe.
____ 6. RITMO E USO EFICIENTE DO TEMPO
0 O terapeuta no fez nenhuma tentativa
2 A sesso teve alguma direo, mas o terapeuta teve problemas significantes com
estruturao e ritmo (p.ex., muito pouca estrutura, inflexibilidade sobre a estrutura,
ritmo lento rpido demais)
4 O terapeuta teve sucesso razovel em usar o tempo de forma eficiente. O terapeuta
manteve um controle apropriado sobre o fluxo da discusso e o ritmo.
6 O terapeuta usou o tempo eficientemente por conseguir afastar com tato
discusses perifricas e improdutivas e por dar um ritmo sesso to rapidamente
quanto apropriado o grupo
117
PARTE II. CONCEITUAO, ESTRATGIA E TCNICA
____ 7. DESCOBERTA GUIADA
0 O terapeuta apoiou-se principalmente em discusso, persuaso ou ensino. O
terapeuta pareceu interrogar o grupo, colocando-o na defensiva ou forando o
prprio ponto de vista sobre grupo.
2 O terapeuta se apoiou fortemente em persuaso e discusso mais do que numa
descoberta guiada. Entretanto, o estilo do terapeuta foi suficientemente apoiador
para o grupo no parecer se sentir atacado ou defensivo
4 O terapeuta, na maioria das vezes, ajudou o grupo a ver novas perspectivas atravs
da descoberta guiada (p.ex., examinando evidncias, considerando alternativas,
pesando vantagens e desvantagens) mais do que por discusso. Usou
questionamento apropriadamente
6 O terapeuta foi especialmente habilidoso em usar a descoberta guiada durante a
sesso para explorar problemas e ajudar o grupo a chegar s suas prprias
concluses. Alcanou um equilbrio excelente entre questionamento habilidoso e
outros modos de interveno
____ 8. FOCALIZANDO EM TEMAS CENTRAIS OU COMPORTAMENTOS
0 O terapeuta no tentou eliciar pensamentos especficos, suposies, imagens
significados ou comportamentos.
2 O terapeuta usou tcnicas apropriadas para eliciar cognies ou comportamentos;
entretanto, o terapeuta teve dificuldades em encontrar um foco ou enfocou
cognies/comportamentos que eram irrelevantes para os problemas centrais do
grupo
4 O terapeuta focalizou cognies ou comportamentos especficos e relevantes para
os problemas visados. Entretanto, o terapeuta poderia ter focalizado cognies ou
comportamentos mais centrais que prometessem mais progresso
6 O terapeuta focalizou muito habilmente pensamentos-chave, suposies,
comportamentos etc. que eram os mais relevantes para a rea problemtica
e que ofereciam considervel promessas de progresso
____ 9. ESTRATGIAS PARA A MUDANA (Nota: Para este item, focalizar a qualidade da
estratgia do terapeuta para a mudana, no em quo efetivamente a estratgia foi
implementada ou se mudanas reais ocorreram).
0 O terapeuta no selecionou tcnicas cognitivo-comportamental-comportamentais.
1 O terapeuta selecionou tcnicas cognitivo-comportamentais; entretanto, ou a
estratgia geral para produzir a mudana pareceu vaga ou no pareceu promissora
em ajudar o grupo.
2 O terapeuta pareceu ter uma estratgia geralmente coerente para a mudana que
mostrou-se uma promessa razovel e incorporou estratgias cognitivo-
comportamentais.
3 O terapeuta seguiu uma estratgia para mudana consistente que pareceu muito
promissora e incorporou as tcnicas cognitivo- comportamentais mais apropriadas.
____ 10. APLICAES DE TCNICAS COGNITIVO-COMPORTAMENTAL-COMPORTAMENTAIS
(Nota: Para este item, focalizar em quo habilidosamente as tcnicas foram aplicadas, no
em quo apropriadas eram para o problema visado ou se a mudana realmente ocorreu).
0 O terapeuta no aplicou tcnicas cognitivo-comportamental-comportamentais.
2 O terapeuta usou tcnicas cognitivo-comportamental-comportamentais mas
aconteceram falhas significativas no modo em que foram aplicadas.
4 O terapeuta aplicou tcnicas cognitivo-comportamental-comportamentais com
percia moderada
6 O terapeuta empregou tcnicas cognitivo-comportamental-comportamentais muito
habilmente e com percia.
.____ 11. TAREFAS DE CASA
0 O terapeuta no tentou incorporar tarefas de casa relevantes para a terapia
cognitivo-comportamental.
1 O terapeuta teve dificuldades significativas em incorporar tarefas de casa (p.ex., no
reviu tarefas de casa prvias, no explicou as tarefas de casa em detalhes
suficientes, atribuiu tarefas de casa inapropriadas).
2 O terapeuta reviu tarefas de casa prvias a atribuiu tarefas de casa padro em
terapia cognitivo-comportamental relevantes para temas enfrentados na sesso. As
tarefas de casa foram explicadas com detalhe suficiente.
3 O terapeuta reviu as tarefas de casa prvias e cuidadosamente atribuiu tarefas de
casa retiradas da terapia cognitivo-comportamental para a semana seguinte. A
atribuio pareceu costurada para ajudar o grupo a incorporar novas
perspectivas, testar hipteses, experimentar os novos comportamentos discutidos
durante a sesso.
118
PARTE III. CONSIDERAES ADICIONAIS
12. (a) Problemas especiais surgiram durante a sesso (p.ex., no-
adeso a tarefas de casa, problemas interpessoais entre o terapeuta e o paciente, 15. Se voc estivesse conduzindo um estudo de resultados em terapia cognitivo-
desesperana em continuar a terapia, recada?). comportamental, voc acha que voc deveria selecionar esse terapeuta para participar
SIM NO nesse momento (assumindo que essa sesso seja tpica?)
0 1 2 3 4
Se sim: Definitivamente Provavelmente Incerto Provavelmente Definitivamente
1 O terapeuta no lidou adequadamente com problemas especiais que surgiram. no no Limtrofe sim sim
3 O terapeuta lidou com problemas especiais adequadamente, mas usou estratgias e
conceituaes inconsistentes com a terapia cognitivo-comportamental. 16. Quo difcil voc sentiu este grupo para trabalhar?
5 O terapeuta tentou lidar com problemas especiais usando uma perspectiva cognitiva e
foi moderadamente habilidoso em usar as tcnicas. 0 1 2 3 4 5 6
7 O terapeuta foi muito habilidoso em manejar problemas especiais usando uma Nada Moderadamente Muito Extremamente
perspectiva da terapia cognitivo-comportamental. difcil difcil receptivo receptivo

13. Existiram fatores no usuais nessa sesso que voc sentiu justificado o
17.COMENTRIOS E SUGESTES PARA O DESENVOLVIMENTO DO TERAPEUTA
afastamento do terapeuta de um ponto de vista padro medido por esta escala?
SIM (por favor explique abaixo) NO

PARTE IV.AVALIAES GERAIS E COMENTRIOS

AVALIAO GERAL:
Escala de avaliao:
14. Como voc avaliaria o terapeuta dessa sesso como um terapeuta cognitivo-
0 1 2 3 4 5
comportamental? Inadequado Medocre Satisfatrio Bom Muito excelente
bom
0 1 2 3 4 5 6
Pobre Medocre Minimamente Bom Satisfatrio Muito Excelente
adequado bom

119
A NEXO 6. I N VENTRIO PARA O E STAGIRIO

Dados do Estagirio : Gato Corajoso

( ) SP: Grupo: ( ) I ( ) II

( ) BSB: Grupo: ( ) III ( ) IV

Data da avaliao: ____/___/___

Avaliador: ___________________________________

Hoje iremos avaliar a superviso recebida por voc durante estas 12 semanas e o protocolo no
qual voc foi treinado e supervisionado para utilizar no atendimento das crianas. Este inventrio
annimo. Aps o preenchimento deste eu irei lacr-lo na sua frente e encaminharei para Profa.
Edwiges Silvares, que entregar para outra pessoa lanar os dados. A coordenadora deste projeto
s ter acesso deste material aps a anlise total dos dados. No tendo em suas mos em
nenhum momento este inventrio com ela. Todos estes cuidados foram tomados para voc ficar o
mais confortvel possvel, para responder de forma honesta o que voc realmente achou da
superviso recebida e do protocolo utilizado.

Obrigado por participar!

120
AVALIAO GERAL:
1. O quanto voc se sentiu confortvel em usar o protocolo?
0 1 2 3 4
Nada Um pouco Satisfatoriamente Muito Completamente
bem
2. O quanto voc acha que o protocolo o ajudou na interveno?
0 1 2 3 4
Nada Um pouco Satisfatoriamente Muito Completamente
bem

3. O quanto voc acha que o protocolo o atrapalhou na interveno?

0 1 2 3 4
Nada Um pouco Suficientemente Muito Completamente

4. O quanto voc se sentiu engessado ao usar o protocolo?

0 1 2 3 4
Nada Um pouco Suficientemente Muito Completamente

5. O quanto voc ficava to preocupado em seguir as atividades do protocolo que esquecia-se de dar ateno para
questes trazidas pelos pacientes?
0 1 2 3 4
Nada Um pouco Suficientemente Muito Completamente

6. O quanto voc conseguiu ter flexibilidade no uso do protocolo nas sesses?

0 1 2 3 4
Nada Um pouco Satisfatoriamente Muito Completamente
bem
7. O quanto voc acha que as ferramentas preconizadas no protocolo ajudaram os pacientes atendidos a aprenderem a
manejar a ansiedade?
0 1 2 3 4
Nada Um pouco Suficientemente Muito Completamente

8.O quanto o protocolo era claro de compreender e fcil de aplicar?

0 1 2 3 4
Nada Um pouco Suficientemente Muito Completamente

9. O quanto voc achou que o protocolo entediava ou cansava as crianas atendidas?

0 1 2 3 4
Nada Um pouco Suficientemente Muito Completamente

10. O quanto voc achou que o programa entediava ou cansava voc ou o terapeuta do dia?
0 1 2 3 4
Nada Um pouco Suficientemente Muito Completamente

11. O quanto voc acredita que usar o protocolo em um prximo atendimento?

0 1 2 3 4
De forma Pouco Provavelmente Muito Certamente
alguma provvel provavelmente

12. O quanto voc se divertiu ao usar o protocolo?

0 1 2 3 4
Nada Um pouco Suficientemente Muito Completamente

13. O quanto voc acha que o uso do protocolo facilitou aprender a usar o modelo cognitivo-comportamental?

121
 0 1 2 3 4
Nada Um pouco Satisfatoriamente Muito Completamente
14. O quanto voc acha que o uso do protocolo ajudou voc atender crianas?

0 1 2 3 4
Nada Um pouco Satisfatoriamente Muito Completamente

15. Como voc avalia o programa Gato Corajoso aplicado nesta pesquisa como um tratamento de escolha para
atendimento de crianas ansiosas
0 1 2 3 4
De jeito Pouco Aplicvel Muito Completamente
nenhum aplicvel Aplicvel Aplicvel

16. Como voc avalia o programa Gato Corajoso aplicado nesta pesquisa para o treino de terapeutas estagirios

0 1 2 3 4
Pssimo Razovel Bom Muito Excelente
Bom
17. Considerando o protocolo como uma ferramenta para atendimento de crianas ansiosas, na sua opinio qual o
ponto forte dele:______________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
E os pontos fracos:____________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
18. Considerando o protocolo como treino de terapeutas estagirios para o atendimento de crianas ansiosas, na sua
opinio qual o ponto forte deste tipo de ferramenta de treinamento
clnico:________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
E os pontos fracos:____________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
19. Para voc o que foi mais difcil?
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
20. Profissionalmente o que voc vai levar desta experincia?
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
21. Quais so as suas sugestes para um prximo treinamento com este protocolo?
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________

122
A NEXO 7. T ERMO DE CONSENTIMENT O LIVRE E ESCLARECID O : TE S

Voc est sendo convidado a participar do projeto: Treino de Terapeutas-Estagirios no

Atendimento de Crianas Ansiosas. O nosso objetivo com este trabalho elaborar e avaliar uma proposta
de treinamento de estagirios no atendimento de crianas ansiosas, inscritas em clnicas-escola, a partir de
uma ferramenta reconhecida internacionalmente para o atendimento destas crianas Manual Coping Cat-
, adaptado para a realidade brasileira, a partir do levantamento da clientela do servio e da aplicao da
interveno.

Voc receber todos os esclarecimentos necessrios antes e no decorrer da pesquisa e lhe

asseguramos que seu nome no aparecer, sendo mantido o mais rigoroso sigilo atravs da omisso total
de quaisquer informaes que permitam identific-lo(a)

A sua participao poder ser apenas pela aplicao de alguns questionrios, a saber CBCL, SNAP
IV, CDI, MASC e Raven Infantil, nos pacientes encaminhados pelo setor de sade mental do NAT/HRAS, com
o tempo estimado de preenchimento de cinquenta minutos; ou tambm pela aplicao da interveno
psicolgica na abordagem cognitivo-comportamental, aplicada em grupo em crianas ansiosas de 9 a 13
anos ou nos pais.

O resultado deste trabalho ir contribuir para o atendimento do servio e a capacitao de outros

profissionais da psicologia no atendimento da ansiedade infantil. O tratamento no oferecer desconforto,
nem risco sade as crianas, nem a voc. O atendimento ser aplicado a partir da adaptao de um
manual reconhecido internacionalmente, realizado em 10 sesses semanais e em grupo. Alm disso, os
atendimentos sero filmados, gravados e avaliados por experts na rea clnica, para que possamos analisar
os dados e avaliar o seu desempenho ao longo do atendimento. Voc receber superviso semanal, com
durao de 2h cada para realizar o referido atendimento. Aps o tratamento, estas filmagens sero
arquivadas como material de pesquisa pela pesquisadora. Tanto as filmagens como os dados observados
sobre o seu desempenho s podero ser usados para ensino e pesquisa.

Voc no ter nenhum gasto por participar desta pesquisa. Os resultados da pesquisa sero
divulgados no Setor de Sade Mental do HRAS, e para cada um de vocs, podendo ser publicados
posteriormente. Os dados e materiais utilizados na pesquisa ficaro sobre a guarda do pesquisador.

A sua participao no obrigatria e a qualquer momento voc poder interromper a sua

participao, se assim achar conveniente. Caso tenha qualquer dvida em relao pesquisa, por favor
telefone para:Dr(a) Fabiana Gauy, no telefone: (61) 82032393, no horrio: das 8h as 18h. Antes de comear
este trabalho com voc, este projeto foi Aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa da SES/DF. As dvidas
com relao assinatura do Termo de consentimento livre e esclarecido ou os direitos do sujeito da
pesquisa podem ser obtidos atravs do telefone: (61) 3325-4955.

Caso esteja de acordo em participar, favor assinar abaixo. Uma cpia deste termo que tem duas
folhas ficar com voc.
Muito obrigada!
Braslia, ___ de __________de _________

____________________________________________

Fabiana Vieira Gauy - Pesquisador Responsvel

123
Acredito ter sido suficientemente informado a respeito das informaes que li ou foram lidas para mim
descrevendo o estudo "Treino de Terapeutas-Estagirios no Atendimento de Crianas Ansiosas". Discuti
com o presente responsvel pelo projeto sobre a deciso de participar nesse estudo. Ficaram claros para
mim quais os propsitos do estudo, os procedimentos a serem realizados, seus desconfortos e riscos, as
garantias de confidencialidade e os esclarecimentos permanentes. Ficou claro tambm que minha
participao ser isenta de despesas. Concordo voluntariamente em participar deste estudo e poderei
retirar o consentimento a qualquer momento, antes ou durante o mesmo, sem penalidades ou prejuzo ou
perda de qualquer benefcio que eu possa ter adquirido.

--------------------------------------------------------------------
Data / /
Assinatura do estagirio

(Somente para o responsvel do projeto)

Declaro que obtive de forma apropriada e voluntria o Consentimento Livre e Esclarecido deste estagirio
para a participao neste estudo.

------------------------------------------------------------------------- Data / /
Fabiana Vieira Gauy - Responsvel pelo estudo

124
A NEXO 8. M ANUAL DO TREINAMENTO : E TAPA I

Projeto Ansiedade
Manual de Treinamento: ETAPA I

Fabiana Gauy

Orinetao: Edwiges SIlvares

Apoio: FAPESP

125
Caros Alunos,

O treinamento da Etapa I ser dividido em:

Levantamento do perfil da clientela do HRAS, onde

aplicaremos o questionrio de levantamento adaptado do
Inventrio de Levantamento de Atividades das Clnicas-escola
,e o CBCL. A partir destes dados iremos selecionar a amostra
para Fase 2;
Seleo dos participantes, onde aplicaremos o CBCL, MASC,
SNAP, CDI e Raven Infantil.

A apresentao deste manual foi dividida em 2 partes:

SEO 1: Breve introduo sobre o tema clnica-escola e descrio

da pesquisa.

SEO 2: Descrio de como coletar os dados e corrigir os

instrumentos (Ficha de Identificao, SNAP-IV, MASC e CDI).

Fabiana Gauy
Coordenadora do Projeto Ansiedade

126
SEO 1: BREVE INTRODUO SOBRE SERVIOS-ESCOLA E DESCRIO DA PESQUISA

Nos ltimos 60 anos, resultados de pesquisas j demonstraram contundentemente os efeitos de significncia

estatstica e clnica da psicoterapia para uma variedade de pacientes e queixas (e.g. Kazdin, 1991; Kazdin, 2003; Stein &
Lambert, 1995; Weiss, & Weiz, 1995). Pesquisas nesta rea tambm demonstram que o papel do terapeuta crucial e
est associado diretamente nos resultados da interveno (Shirk & Phillips, 1991; Stein & Lambert, 1995).

O caminho percorrido para se tornar um terapeuta competente lento, rduo e complexo e envolve treino de
habilidades especficas e a construo da identidade profissional, que se efetiva, comumente, mediante a aquisio
terica e a prtica clnica supervisionada (Shirk & Phillips, 1991; Stein & Lambert, 1995). Nas universidades
brasileiras a prtica clnica do aluno de graduao se d ordinariamente no ltimo ano de graduao, momento em que
se entende que o aluno j possui um contedo terico mnimo. A partir deste momento ele inicia o atendimento de
forma livre em um servio-escola de psicologia, geralmente no ambiente da Faculdade, e recebe superviso de um
professor expert. Este modelo circunscrito clnica-escola da Faculdade gera crticas no apenas no Brasil como em
outros pases. Segundo Charous (1996), em uma reviso sobre o treinamento do sculo 21 em sade mental e em
assistncia a sade, cita que os alunos de graduao tm pouca experincia nas reas de sade. O que para a autora
uma falha na formao acadmica e clnica, e a leva a criticar o grau de adequao (goodness of fit) dos treinamentos
clnicos tradicionais para alunos de graduao. Sugere a necessidade dos treinos de alunos de graduao envolver o
trabalho clnico em servios de sade utilizando um modelo prtico-cientfico para: (a) maior efetividade no
treinamento para futuro trabalho em sade, (b) expanso das contribuies especializadas do profissional da psicologia
nos tratamento de sade mental, e (c) aplicao da metodologia de pesquisa clnica para avaliar a eficcia e o resultado
dos tratamentos psicolgicos nestes ambientes de sade.

Ademais, os estudos na rea infanto-juvenil apontaram que as intervenes comportamentais (aqui se inclui
tanto as comportamentais quanto as cognitivo-comportamentais) parecem apresentar resultados mais efetivos tanto
quando comparadas com outras intervenes no comportamentais (e.g., Durlak & Wells, 1998; Weiss & Weiz, 1995),
como quando comparadas com grupo de espera (e.g., Barrett, Dadds & Rapee, 1996; Flannery-Schoeder & Kendall,
2000; Flannery-Schoeder, Choudhury & Kendall, 2005), em diversos quadros clnicos, incluindo ansiedade. No entanto,
poucos so os professores supervisores clnicos nesta abordagem.

Outro aspecto citado por Michael e cols (2005), em um estudo de reviso, refere-se a interao intrigante entre
treino profissional e tipo de problema. Os dados obtidos por eles apontaram que, quando a interveno foi realizada
para clientela de externalizantes, os resultados foram melhores quando aplicados por paraprofissionais, aqui se incluem
pais e professores, do que quando aplicados por profissionais e estudantes de graduao. J nos casos internalizantes,
mais nos ansiosos do que nos deprimidos, os resultados foram melhores quando aplicados por profissionais e
estudantes de graduao. Notou-se neste estudo pouca diferena entre profissionais e estudantes. Os referidos autores
sugerem que, o fato dos estudantes receberem superviso e da interveno seguir um protocolo de atendimento, pode
levar uma homogeneizao da interveno entre profissionais e estudantes. Tanto o uso de manuais de interveno,
quanto o treinamento considerando queixas especficas, tambm tem sido, recorrentemente, negligenciado na
formao do aluno.

Na ltima dcada, os estudos em servios-escola brasileiros apresentaram propostas de mudanas, a saber:

mapeamento do perfil da clientela (Silvares e cols., 2006); atendimentos clnicos predominantemente grupais (Lhr &
Silvares, 2006); inverso do fluxo atual do atendimento ao realizar a interveno em ambientes naturais (e.g., escolas,
ambulatrios), como uma estratgia para facilitar o acesso interveno e aumentar a adeso (Silvares, 1998); e
implantao de intervenes preventivas (Silvares e cols, 2006). No entanto, no h nenhuma proposta especfica
referente ao treinamento de terapeutas-estagirios. Tendo a servio-escola o papel primrio de treinar competncias
no estagirio, observa-se a urgncia de se avaliar que aes de treinamento seriam mais efetivas para aumentar as
habilidades clnicas do estagirio, a adeso da clientela atendida e os resultados teraputicos.

Este projeto abordar este tema considerando o treinamento do estagirio para o atendimento de crianas
ansiosas, uma vez que a ansiedade tem alta incidncia na populao infanto-juvenil (Asbahr, 2004; Castillo, e cols.,
2000; Fleitlich & Goodman, 2000; Harrinson, Boyle & Farley, 1999); tem alto impacto no desempenho acadmico e nos
relacionamentos interpessoais (Barrett, Webster, & Turner, 1999; Flannery-Schoeder & Kendall, 2000; Flannery-

127
Schoeder, Choudhury & Kendall, 2005); fator de risco para outros transtornos, que, se no tratados, tem curso crnico
e recadas frequentes, de alto impacto ao longo da vida (Barrett, Webster, & Turner, 1999); e est associada ao
abandono prematuro do tratamento (Michael, Huelsman, & Crowley, 2005).

Bennett-Levy (2006) demonstra que, nos ltimos vinte anos, alguns programas de treinamento mostraram-se
mais eficazes do que outros, e de que h uma associao entre competncia do terapeuta e resultados teraputicos
obtidos. O autor apresenta um modelo de trs sistemas para o desenvolvimento de habilidades do terapeuta: terico
(declarative), prtico (procedural) e reflexivo (reflective). O primeiro se refere ao conhecimento didtico obtido a partir
da leitura, da observao e da superviso. O segundo se refere aplicao prtica da habilidade treinada no primeiro. E
o terceiro se refere reflexo, dentro e fora da sesso, associada prtica clnica, que fomentadora e criadora de
conceitos e de teorias. Segundo este autor, os programas de treinamento devem incluir uma combinao variada de
estratgias, que favoream o sistema reflexivo e o engajamento pessoal do terapeuta no desenvolvimento de
habilidades.

Stein e Lambert (1995) em um estudo de meta-anlise examinaram a relao entre experincia do terapeuta,
treinamento e resultado teraputico. Relatam que grande parte dos estudos nesta rea pesquisa separadamente os
efeitos da terapia e os efeitos do tratamento, no associados os dois temas. Posto esta considerao, identificam as
seguintes limitaes, a saber: a maioria dos estudos no avalia em medidas o comportamento treinado dentro de um
contexto processual, alguns sugerem que o efeito do treinamento diminui nos contextos clnicos naturais, e programas
de treinamento curto no permitem que o aluno de fato internalize ou incorpore as novas habilidades treinadas. Os
autores encontraram um modesto tamanho de efeito associado treinamento de terapeutas, e maior treinamento
relacionado a menor abandono; e apontam o uso de manual ou protocolo de atendimento como associado ao aumento
a habilidade dos terapeutas, uma vez que esta ferramenta torna o caminho psicoterpico mais concreto ao oferecer um
guia aos alunos do que fazer.

Os manuais de tratamento cognitivo-comportamental existem desde 1960, contudo, nos ltimos 25 anos houve
um grande aumento de propostas. Os manuais, ou protocolos, sugerem passo-a-passo o que fazer em cada sesso,
conforme o problema-alvo; podem ser aplicados por diferentes profissionais e alunos, ou por paraprofissionais; so
empiricamente validados; e tm valor para pesquisa e ensino (Duncan, Nicol, & Anger, 2004). O uso de protocolos em
pesquisa clnica, segundo Kendall e Flanenry-Schroeder (1998), oferece inmeras vantagens, como aumentar a validade
interna do procedimento e a integridade do tratamento, permitir comparao de tratamentos em diferentes contextos
e formatos a partir da padronizao do procedimento aplicado, facilitar o treinamento de terapeutas, e dar a
oportunidade de replicao e comparao de resultados. Devem ser utilizados aps treinamento dos terapeutas,
acompanhados de superviso, e aplicados de forma no rgida, de acordo com as necessidades e as comorbidades
identificadas.

Os protocolos existentes para interveno em crianas ansiosas: (a) orientam o que fazer em cada sesso; (b)
foram empiricamente e extensamente avaliados e aplicados em diferentes estudos; (c) preconizam grupos homogneos
quanto idade e/ou ao gnero; (d) podem ser aplicados, com pequenas variaes, para clientela de diferentes
escolaridades e situaes socioeconmicas; (e) podem ser aplicados em atendimento individual e grupal, com no
mnimo trs participantes e no mximo doze; (f) levam a melhora a longo prazo; (g) incluem os pais na interveno; e
(h) preconizam um trabalho focal e breve, de 12 a 16 sesses (Barrett, Dadds & Rapee, 1996; Barrett, Webster &
Turner, 1999; Kendall, 1992; Kendall & Choudhury, 2003; Flannery-Schroeder, Chondhury, & Kendall, 2005).

Cita-se o protocolo Coping Cat, publicado por Philip Kendall em 1992, como o precursor para o atendimento de
crianas ansiosas. Desde a sua publicao, este protocolo foi validado e adaptado para diferentes pases. O
atendimento para crianas ansiosas consiste em 16 sesses, no caso de atendimento individual, e 18 sesses, de
atendimento grupal, com frequncia semanal, e dois grandes objetivos divididos em duas etapas: (a) ensinar a
reconhecer os sinais fsicos associados ansiedade, como taquicardia e respirao acelerada, e a identificar os
processos cognitivos associados ansiedade excessiva, como se eu estou com taquicardia, logo estou em perigo!,
denominados distores cognitivas; e (b) treinar estratgias cognitivas para manejo de ansiedade, relaxamento e
habilidades de enfrentamento. Destas sesses, trs incluem os pais com o objetivo de encorajar a responsabilidade
ativa tanto da criana quanto da famlia no enfrentamento do problema, e o treino de comunicao efetiva das
emoes, explorao de crenas e expectativas em relao ao problema do filho e negociao de problemas.

128
 Por todos os motivos supracitados, entende-se que esta ferramenta tem boa aplicao no treino de terapeutas
de clnicas-escola, ao orientar os supervisores e terapeutas iniciantes, ter aplicabilidade em contexto natural (e.g.
ambulatrios de sade mental), e promover o atendimento mais breve e uma maior rotatividade da clientela,
diminuindo, assim, a lista de espera para atendimento e, possivelmente, o abandono do tratamento. Ademais, no h
nenhuma publicao nacional at o momento abordando este tema de tamanha relevncia no que se refere ao
atendimento em sade mental infanto-juvenil, sugerindo a relevncia e urgncia do estudo na rea.

1. Programa de treinamento

Um programa de atendimento deve abordar no somente as necessidades dos pacientes e das famlias, mas
tambm o treinamento dos terapeutas, supervisores e corpo clnico envolvido. Todas as partes devem estar cientes do
projeto e preparadas para assegurar para em conjunto oferecer o melhor atendimento possvel.

H um consenso, a partir de evidencias clnicas, de que a terapia cognitivo-comportamental um tratamento

psicolgico eficaz para a ansiedade. Diferentes estudos apontam que, para ser um bom terapeuta cognitivo-
comportamental, so necessrias algumas competncias especficas. Sudak, Beck e Wright (2003) sugerem dez
ingredientes essenciais: conceituar o caso clnico com diferentes transtornos; desenvolver uma aliana teraputica
forte, ativa e colaboradora; usar a conceitualizao cognitiva no processo teraputico; monitorar continuamente os
progressos do paciente; estruturar as sesses para maximizar os progressos; ter como foco auxiliar o paciente a
resolver ou enfrentar os problemas associados s metas teraputicas, a partir de um conjunto de tcnicas; identificar e
ajudar os pacientes a modificarem as distores cognitivas cruciais; facilitar as mudanas comportamentais; trabalhar
diretamente na adeso ao tratamento; e enfatizar a preveno de recadas.

Pretorius (2006) cita que, a superviso d oportunidade de discutir as emoes e cognies dos pacientes, de
conceituar o caso, de considerar o melhor tratamento e tcnicas para que as metas sejam alcanadas; e de discutir e
reconhecer as emoes e cognies do prprio terapeuta diante das situaes clnicas, e que isso auxilia no treino de
habilidades a serem utilizadas com o paciente. Para isso, indica que a discusso dos casos deve seguir o seguinte
formato: apresentao das dificuldades do terapeuta, levantamento das hipteses tericas do caso e das respostas
emocionais do terapeuta, para, enfim, se discutir a abordagem teraputica a ser seguida. Recomenda o uso de
gravaes e medidas de competncia, como Cognitive Therapy Scale e Revised Version of the Cognitive Therapy Scale,
para o treino das habilidades tericas, prticas e reflexivas citadas por Bennett-Levy (2006).

Stein e Lambert (1995) no que se refere ao treinamento apontam a necessidade de se abordar: instrues
tericas didticas, noes de curso do desenvolvimento e psicopatologia, modificao comportamental, e teoria da
aprendizagem social. Sugerem que as teorias e tcnicas de interveno e avaliao devem ocorrer antes da prtica
clnica.

1.1. Objetivos do treinamento

A psicoterapia para crianas, segundo Kazdin (2003), desafia os profissionais devido a seis caractersticas
intrnsecas a esta populao:

1. Grande parte dos problemas emocionais ou comportamentais passveis de serem tratados em psicoterapia
so maximizaes de dificuldades normais do desenvolvimento. Em princpio, devem ser alvo de tratamento
psicoterpico aquelas dificuldades extremas, que fazem partem de um conjunto de problemas de alto impacto na vida
diria e no atenuadas pela maturidade. Identificar estas dificuldades e diferenci-las das demais dificuldades
transitrias ou do desenvolvimento intriga os profissionais da rea.
2. A criana raramente identifica sofrimento ou sintomas psicolgicos em si mesma, o que faz com que a maioria
seja encaminhada apenas quando h problemas identificveis por adultos normalmente, naqueles casos que h
perturbao do ambiente, como nos problemas externalizantes (e.g., agressividade). Desta forma, os problemas tidos
como emocionais ou internalizantes (e.g., isolamento, ansiedade) so negligenciados pelos pais e professores. Pela
dificuldade da criana em identificar em si mesma o problema, muitas vezes o desafio envolv-la no tratamento e
demonstrar a necessidade de mudanas.
3. A dependncia da criana em relao ao adulto a torna vulnervel a mltiplos fatores que no esto sob seu
prprio controle, como discrdia conjugal, sade mental dos pais, estresse familiar, dificuldades socioeconmicas. Estes
fatores tanto podem expor a criana a adversidades ao longo do desenvolvimento, como podem interferir no sucesso

129
da psicoterapia. Assim, a psicoterapia apenas uma parte da interveno, sendo necessrio despender esforos junto
aos pais e s disfunes familiares que podem estar mantendo ou contribuindo para a dificuldade da criana.
4. Atender criana foge do prottipo da terapia tradicional (cliente atendido individualmente pelo terapeuta),
uma vez que exige que o terapeuta inclua na interveno pais, professores, irmos e pares, de forma individual ou
combinada. O desafio aqui envolver estas pessoas na mudana da criana.
5. Reter crianas e os familiares na terapia o maior desafio. Em torno de 40 a 60% das crianas, adolescentes e
adultos abandonam o tratamento. Uma vez que a criana muitas vezes no se percebe com problema e depende de
outros para ser levada para a terapia, fcil perceber dois problemas que podem contribuir para a desistncia: a
resistncia da criana e a dificuldade dos pais pelo esforo e custo exigido semanalmente para a manuteno da criana
no tratamento.
Posto isso, observa-se que quando se atende crianas importante o terapeuta ter uma noo sobre: (a)
desenvolvimento normal e psicopatologia desenvolvimental, (b) psicopatologia infanto-juvenil, e (c) terapia cognitivo-
comportamental, que sero o foco do treinamento terico, que posteriormente sero praticadas a partir da avaliao
dos casos, da aplicao da interveno manualizada e da superviso clnica.

Assim, este trabalho ter como objetivo treinar terapeutas para o atendimento grupal de crianas ansiosas
em um servio-escola de sade metal em So Paulo, e faz parte de um projeto da aluna de doutorado Fabiana Gauy, do
Instituto de Psicologia, que tem a orientao da Profa. Edwiges Silvares. Posto isso, este programa foi delineado com
uma perspectiva de uma investigao de pesquisa, no qual inclui-se critrios especficos de seleo dos alunos que
passaro pelo treinamento que ter duas etapas: terica e prtica. A primeira parte consiste em 20h de curso com
aulas expositivas. A segunda parte, 96 h de levantamento da clientela totalizando 116 horas de treinamento.

1.1.2. Parte terica

A parte terica deste treinamento incluir 5h de treinamento com o foco nas informaes gerais do projeto de pesquisa
e treinamento nas medidas de levantamento da clientela atendida e na aplicao do CBCL6-18 (Achenbach, 2004) (Fase
1) e 17h de treinamento com o foco em abordar o desenvolvimento normal e patolgico, transtornos de ansiedade e
comorbidades.

1.1.3. Parte prtica

A parte prtica ser realizada a partir do levantamento da clientela atendida no servio e da seleo dos
participantes para interveno e grupo controle. A seleo dos participantes ser iniciada em julho e finalizada em
setembro.

2. Seleo dos alunos

Sero selecionados 10 terapeutas-estagirios. Foram critrios de seleo dos TEs: (a) interesse em TCC com
criana e adolescente; (b) estar no perodo de estgio curricular, preferencialmente a partir do quinto perodo; e (c) ter
disponibilidade de horrio para receber o treinamento e superviso, e para aplicar a interveno.

3. Medidas de avaliao

1
3.1. Medidas de levantamento
Estas medidas fazem parte do Projeto Temtico j referido e consistem em inventrios on-lines a ser aplicados no
coordenador da clnica-escola, nos supervisores e nos estagirios, conforme descrito abaixo, no intuito de mapear os
servios-escola brasileiros.
1. Ficha de Identifiao, que consiste em um questionrio dividido em trs partes: a primeira, de identificao
da clnica-escola; a segunda, com 11 itens, avalia o funcionamento; e a terceira, com 21 itens, avalia o perfil da clientela,
diferenciando aspectos sociodemogrficos e aspectos clnicos;

3.2. Medidas clnicas

1
Estas medidas fazem parte do Projeto Temtico Clnicas-escolas de Psicologia no Brasil.

130
 A avaliao dos transtornos da infncia envolve julgamento do desenvolvimento normal e patolgico, tendo
como referncia a variao do desempenho de um grupo representativo. Esse trabalho se torna complexo,
principalmente pelas dificuldades de expresso verbal e de conhecimento sobre as prprias emoes e aes da
populao infantil. Isso faz com que os pais tenham um papel crucial na identificao e comunicao das dificuldades da
infncia, uma vez que a convivncia domstica possibilita a observao do comportamento problema no momento e no
ambiente em que ele ocorre. Considerando isso, diferentes medidas a serem aplicadas nos pais e crianas foram
escolhidas por serem empiricamente validada e pela representatividade na literatura internacional.

1. Inventrio dos Comportamentos de Crianas e Adolescentes entre 6 a 18 anos (Child Behavior Checklist,
CBCL6/18 anos), traduzido e validado parcialmente no Brasil por Bordin, Mari e Caeiro (1995), que avalia, em 138 itens,
a percepo parental da competncia social, diferenciada em participao e desempenho em atividades recreativas,
sociais e acadmicas; e dos problemas, diferenciados em internalizantes, externalizantes e total de problemas. Os
dados so analisados em escores clnico, limtrofe e no clnico. Este instrumento considerado pela literatura um dos
mais confiveis para a avaliao de dificuldades comportamentais e emocionais para a clientela infanto-juvenil de 6 a
18 anos. Achenbach (2004) demonstrou que o inventrio original possui uma alta consistncia interna, fidedignidade de
teste-reteste e boa validade de construto de critrios;

2. Modelo Multidimensional de Ansiedade Infantil (Multidimensional Anxiety Scale for Children - MASC) uma
escala que avalia ansiedade infanto-juvenil com 39 afirmativas nas quais a criana tem que marcar a opo que melhor
representa como ela teme entre as quatro possibilidades nunca, raramente, s vezes e frequentemente. Os referidos
itens avaliam ansiedade de separao, ansiedade social, sintomas fsicos e medo especficos (March e cols., 1997). Foi
validada por Michelle Nunes e aguarda publicao;

3. Inventrio de Depresso Infantil (CDI), elaborado por Kovcs em 1983 nos Estados Unidos, a partir de uma
adaptao do BDI (Inventrio de Depresso de Beck) para identificar alteraes afetivas, de humor, da capacidade de
sentir prazer, das funes vegetativas, de auto-avaliao e de outras condutas interpessoais em crianas e adolescentes
em 20 itens, no qual a criana ou adolescentes tem que escolher uma entre as trs opes de respostas oferecidas. Na
verso brasileira de Gouveia e cols. (1995) e na avaliao mais recente de Coutinho, Carolino e Medeiros (2008) o
instrumento obteve parmetros psicomtricos aceitveis;

4. MTA-SNAP-IV (SNAP-IV), elaborada para uma pesquisa multicntrica americana, uma escala que avalia
TDAH e TOD em 26 afirmativas, construdas a partir dos critrios diagnsticos do DSM-IV, nas quais a criana tem que
marcar a opo que melhor representa como ela se comporta entre as quatro possibilidades nem um pouco, s um
pouco, bastante e demais, o instrumento original americano tem propriedades psicomtricas consideradas slidas e foi
adaptado para o Brasil por Mattos e cols. em 2006.

5. Raven Infantil - Matrizes Progressivas Coloridas, avalia a inteligncia geral de crianas de 5 anos a 11 anos e
meio, a partir de 36 itens divididos em trs sries. Os itens do teste so apresentados sob a forma de um desenho ou
matriz, disposta em ordem de dificuldade crescente. A tarefa da criana consiste em escolher, entre as alternativas
colocadas na metade inferior da pgina, a que melhor completa a parte que falta no desenho Os totais parciais de cada
srie permitem determinar a consistncia da pontuao, que indica a validade do resultado. O total de acertos
convertido em percentil. Pode ser aplicado individualmente ou coletivamente, em grupos de 8 a 9 crianas (Angelini,
Alves, Custdio, Duarte, & Duarte, 1999).

4. Materiais

Sero utilizados: 01 filmadora e material de filmagens para registro de todas as sesses de interveno e
equipamentos para edio e reproduo do material filmado; cpias dos instrumentos a serem aplicados; 34 pastas
com caneta; 40 lpis preto; 10 borrachas; 12 cpias do manual do terapeuta; 34 cpias do material do protocolo, que
inclui 34 cpias do livro de exerccio a ser aplicado na sesso e 34 cpias do caderno de exerccio com tarefas a serem
realizadas em casa pelas crianas; cpias dos pontos a serem utilizados como reforadores; e material ldico diverso
para uso na sesso e como reforo.

131
REFERNCIAS

Achenbach, T.M. (2004). Manual of the Child Behavior Checklist. Burlington: Department of Psychiatry, University of
Vermont.
Asbahr, F. R. (2004). Anxiety disorders in childhood and adolescence: clinical and neurobiological
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Consulting Clinical Psychology, 64, 333-342.
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Bennett-Levy, J. (2006). Therapist skills: A cognitive models of their acquisition and refinement. Behavioural and
Cognitive Psychoterapy, 34, 57-78.
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Consulting and Clinical Psychology, 63(2), 317-320.

132
SEO 2. CORREO DOS DADOS COLETADOS NO LEVANTAMENTO
Para Comear:

Um dia antes: selecionem quem vai imprimir o material que ser ser usado (Ficha de Identificao, CBCL,
SNAP-IV, MASC e CDI (imprimir frente-verso)

No dia de coleta: chegue no horrio combinado, no primeiro dia voc receber o material permanente e de
uso para esta fase (crach, prancheta, pasta e caneta). Vocs devem ir de jaleco e sero responsveis pelo material
recebido.

Chequem com o pessoal do local quantos pacientes sero atendidas naquele dia e anotem o nome do
cuidador e do filho. Distribuam os pacientes. Em seguida, abordem os cuidadores da sua responsabilidade. Os dois
instrumentos sero aplicados neles. Para abordarem se apresentem.

Script : Boa tarde! Meu nome X, eu sou estudante de psicologia e fao parte do Projeto Ansiedade. Estaremos nos
prximos meses tentando conhecer quem atendido pelo ambulatrio. Para isso importante sabermos alguns dados
de seu filho, outros seus, e os principais problemas dele. Faremos este levantamento com todos cuidadores dos
pacientes. Para isso eu vou as questes desse formulrio para voc e vou escrever suas respostas Se o mdico chamar
para o atendimento enquanto estivermos conversando, no tem problema. Podemos interromper e continuar depois da
consulta. Eu fiquei responsvel de aplicar o questionrio em algumas pessoas, por isso gostaria que se o mdico a
chamasse o Sr. (a) me esperasse. Caso no seja possvel podemos agendar para prxima vez que voc retornar.
Obrigada(o) por participar. Ser muito importante sabermos deste dados..

Quando os respondentes lem bem o suficiente geralmente comeam a responder s questes sem esperar
que cada uma seja lida. Pergunte se eles preferem responder sozinhos. Quando eles entregarem o material. D uma
conferida! No entanto, para aqueles que no conseguem ler bem, esse procedimento evita constrangimentos e
informaes imprecisas, enquanto mantm a padronizao para os informantes que preenchem o inventrio de
maneira independente.

Em dupla convidem o cuidador e seu filho para se sentarem um pouco afastados do grupo, caso isso seja
possvel. Um aluno ficar com o cuidador e outro com a criana. Dem a eles uma cpia dos instrumentos para ele
seguir a leitura. Comece aplicando a Ficha de Identificao e depois o CBCL, conforme a ordem das folhas grampeadas.
No filho aplique o CDI e depois o MASC. Ao terminar, passe para o prximo paciente.

Importante: Na aplicao da Ficha de identificao certifique-se que no deixou nada em branco. No item queixa avise
o cuidador que ser refere a aquela dificuldade que o levou a procurar o servio. Os pais podem responder mais de uma
queixa. Caso voc tenha alguma dvida, mais comum neste item queixa e no item ocupao, anote a resposta do
cuidador para conversarmos depois. Na sequncia passe para o CBCL.

Aps coleta: complete suas anotaes, avalie a classe social pela tabela do critrio Brasil. Entregue o material
para o responsvel pela digitao e correo do material.

133
Como corrigir

Ficha de Identificao

Referente situao socioeconmica da famlia: so duas categorias, a saber (a) renda familiar; e (b) classe
social. Marcar com 1 a categoria que representar o dado coletado, e com 0 nas demais (Tabela 8). A seguir
detalharemos cada uma destas categorias.

(a) O item Renda familiar foi dividido em salrios mnimos em 7 colunas: NT- no tem renda; at 1 SM ( R$
465,00); de 2 SM a 4 SM (R$930,00 a R$ 1860,00); de 5 SM a 8 SM (R$ 2325,00 a R$ 3720,00); de 9 SM a 12 SM (R$
4185,00 a R$ 5580,00); > 12 SM mais do que R$ 5580,00; e No sabe quando o relator no tem o dado.

(b) O item Critrio Brasil (2008) foi dividido em 8 colunas indicativas do IBGE. Estas oito classes sociais so
caracterizadas a partir do levantamento dos bens da famlia e da escolaridade do chefe de famlia (Quadro 1 e 2).

Quadro 1. Sistema de pontos do Critrio Brasil (2008)

O sistema de pontuao baseado na posse de bens de consumo durveis, instruo do chefe da famlia e outros
fatores, como a presena de empregados domsticos.

1. Responder sobre a quantidade dos itens:

Quantos televisores em cores = ____ Quantas mquinas de lavar = _____
Quantos videocassetes e/ou aparelhos de DVD = ____ Quantas geladeiras = _____
Quantos rdios = _____
Quantos freezers (independente ou 2 porta da geladeira) = ____
Quantos banheiros = _____ Quantos automveis = ____
Quantas empregadas mensalistas = _____

2. Responder sobre o grau de instruo

Analfabeto / at 3 Srie Fundamental
4 Srie Fundamental
Fundamental Completo
Mdio Completo
Superior Completo

134
Quadro 4. Pontuao do Critrio Brasil (2008)

Pontuar cada item: Na tabela abaixo, verifique quantos pontos vale a quantidade de cada um dos
itens e assinale quantos pontos voc alcanou em cada item. Veja que a quantidade de cada item
est indicada no alto da tabela e a pontuao para cada quantidade est indicada no corpo da
tabela (parte sombreada) Por exemplo, ter 01 aparelho de TV em cores vale 01 ponto, ter 02
aparelhos vale 02 pontos e assim por diante.

No tem T E M (Quantidade)

1 2 3 4 ou

Posse de Itens +

Televisores em GRAU DE NOMENCLAT

0 1 2 3 4 INSTRUO DO PONTO URA ATUAL
cores CHEFE DE S
FAMLIA
Videocassete/ Analfabeto /
0 2 2 2 2 Analfabeto/Primrio at 3 Srie
0
DVD incompleto Fundamental
Primrio 4 Srie
Rdios 0 1 2 3 4
completo/Ginasial 1 Fundamental
incompleto
Ginasial Fundamental
Banheiros 0 4 5 6 7
completo/Colegial 2 Completo
incompleto
Colegial Mdio
Automveis 0 4 7 9 9
completo/Superior 4 Completo
incompleto
Empregadas Superior
0 3 4 4 4 Completo
Superior completo 8
mensalistas

Mquinas de
0 2 2 2 2
lavar
POTUAO
Geladeira 0 4 4 4 4
Classe A1 42 a 46 pontos Classe C1 18 a 22
Freezer (*) 0 2 2 2 2
pontos
(*) Independente ou 2 porta da geladeira Classe A2 35 a 41 pontos Classe C2 14 a 17
pontos
Classe B1 29 a 34 pontos Classe D 8 a 13
pontos
Classe B2 23 a 28 pontos Classe E 0 a 7 pontos

135
Clculo:
No TEM
tem (Quantidade)
1 2 3 4
(A) Posse de ou
Itens +
(B) GRAU DE NOMENCLATURA
INSTRUO ATUAL
Televisores em cores 0 1 2 3 4 PONTOS
DO CHEFE
DE FAMLIA
Analfabeto/Primrio Analfabeto / at 3
Videocassete/ DVD 0 2 2 2 2 0
incompleto Srie Fundamental
Primrio 4 Srie Fundamental
Rdios 0 1 2 3 4 completo/Ginasial 1
incompleto
Ginasial Fundamental
Banheiros 0 4 5 6 7 completo/Colegial 2 Completo
incompleto
Colegial Mdio Completo
Automveis 0 4 7 9 9 completo/Superior 4
incompleto
Empregadas Superior Completo
0 3 4 4 4 Superior completo 8
mensalistas
Mquinas de lavar 0 2 2 2 2
Soma A: (1+0+2+4+0+0+2+4+0) = 13 pontos
Geladeira 0 4 4 4 4

Freezer (*) 0 2 2 2 2
Soma A + B: (13 + 1) = 14 pontos

CLASSE C2

136
 Instrues para pontuao na escala de avaliao SNAP-IV

A escala de avaliao SNAP-IV uma reviso de Swanson, Nolan e Pelham (SNAP) Questionrio
(Swanson et al, 1983). Os itens do DSM-IV (1994) critrios para TDAH so includos para os dois
subconjuntos de sintomas: desateno (artigos #1-#9) e hiperatividade /impulsividade (artigos #11-#19).
Tambm, so includos os critrios do DSM-IV para transtorno desafiador opositivo (TDO) (artigos #21-#28)
uma vez que ele Frequentemente est presente nas crianas com TDAH. Foram somados itens para resumir
o domnio da desateno (#10) e o domnio da hiperatividade/impulsividade (#20) do TDAH. Dois outros
itens foram somados: um item do DSM-III-R (#29) que no foi includo na lista do DSM-IV para o TDO, e um
artigo para resumir o domnio TDO (#30).

A SNAP-IV baseada em uma taxa de avaliao de 0 a 3: nem um pouco = 0, um pouco = 1,

bastante = 2 e demais = 3. Os escores das subescalas da SNAP-IV so calculados pela soma dos escores dos
itens dos subconjuntos e dividido pelo nmero de itens dos subconjuntos. O escore para cada subconjunto
expresso dentro de uma mdia de avaliao para cada item, como mostrado para avaliao do TDAH do tipo
desatento (subconjunto TDAH-D) no exemplo abaixo:

ADHD-D ADHD-H/Im TDO

#1 _____ #11 _____ #21 _____
#2 _____ #12 _____ #22 _____
#3 _____ #13 _____ #23 _____
#4 _____ #14 _____ #24 _____
#5 _____ #15 _____ #25 _____
#6 _____ #16 _____ #26 _____
#7 _____ #17 _____ #27 _____
#8 _____ #18 _____ #28 _____
#9 _____ #19 _____

Total D = _____ H/Im = _____ TDO = _____

Mdia = _____ = _____ = _____

Professor Pais

Nota de corte com ndice de 5% TDAH-D 2,56 1,78

TDAH-H/Im 1,78 1,.44
TDO 1,38 1,88

137
 Instrues para pontuao na escala de avaliao CDI

Fonte: Walthier, DellAglio, & Bandeira (2008). Anlise fatorial do Inventrio de Depresso Infantil
(CDI) em amostra de jovens brasilieros. Avaliao Psicolgica, 7(1) 75-84.

138
Instrues para pontuao na escala de avaliao MASC

139
140
141
A NEXO 9. T ERMO DE CONSENTIMENT O LIVRE E ESCLARECID O : C UIDADORES E
C R U S /C RS

O(a) senhor(a) e seu filho esto sendo convidados a participar do projeto: Treino de Terapeutas-
Estagirios no Atendimento de Crianas Ansiosas, que faz parte do trabalho de doutorado da
pesquisadora, aluna do Instituto de Psicologia da Universidade de So Paulo, sob a orientao da Profa.
Edwiges Silvares.

O nosso objetivo com este trabalho elaborar e avaliar uma proposta de treinamento de
estagirios no atendimento de crianas ansiosas, inscritas em clnicas-escola, a partir de uma ferramenta
reconhecida internacionalmente para o atendimento de crianas Manual Coping Cat-, adaptado para a
realidade brasileira, a partir do levantamento da clientela do servio e da aplicao da interveno.

A sua participao poder ser apenas mediante o preenchimento de alguns questionrios, que
voc responder no setor de sade mental do NAT/HRAS, com o tempo estimado de preenchimento de
cinquenta minutos; ou tambm atravs da interveno psicolgica na abordagem cognitivo-
comportamental, aplicada no seu filho. Quando for aplicado os questionrios no existe obrigatoriamente,
ou um tempo pr-determinado, para responder o questionrio. Informamos que a Senhor(a) pode se
recusar a responder qualquer questo que lhe traga constrangimento. O resultado deste trabalho ir
contribuir para o atendimento do servio e a capacitao de profissionais da psicologia no atendimento da
ansiedade infantil.

Caso o seu filho seja encaminhado para o atendimento psicolgico, saiba que o tratamento no
oferecer desconforto, nem risco sade do(a) seu filho(a). O atendimento ser aplicado a partir da
adaptao de um manual reconhecido internacionalmente, realizado em 10 sesses semanais e em grupo.
Alm disso, os atendimentos sero filmados e gravados para que possamos analisar os dados. Aps o
tratamento e a anlise dos dados, as filmagens sero arquivadas como material de pesquisa pela
pesquisadora, no laboratrio de terapia comportamental do Instituto de Psicologia-USP/SP. Tanto as
filmagens como os dados observados sobre o seu filho s podero ser usados para ensino e pesquisa. Voc
no ter nenhum gasto por participar desta pesquisa. Os resultados da pesquisa sero divulgados aqui no
Setor de Sade Mental e no HRAS, podendo ser publicados posteriormente. Os dados e materiais utilizados
na pesquisa ficaro sobre a guarda e responsabilidade da pesquisadora.

O(a) senhor(a) receber todos os esclarecimentos necessrios antes e no decorrer da pesquisa e

lhe asseguramos que seu nome e o do seu filho no aparecer, sendo mantido o mais rigoroso sigilo atravs
da omisso total de quaisquer informaes que permitam identific-lo(a). Alm disso, a sua participao
no obrigatria e nem ir interferir no atendimento que seu filho receber no servio. A qualquer
momento voc poder interromper a sua participao ou do seu filho, se assim achar conveniente. Caso
tenha qualquer dvida em relao pesquisa, por favor telefone para:Dr(a) Fabiana Gauy, no telefone: (61)
82032393, no horrio: das 8h as 18h, ou no e-mail fabianagauy@usp.br. Antes de comear este trabalho
com vocs, este projeto foi encaminhado para o Comit de tica em Pesquisa da SES/DF. As dvidas com
relao assinatura do TCLE ou os direitos do sujeito da pesquisa podem ser obtidos atravs do telefone:
(61) 3325-4955.

Caso esteja de acordo em participar, favor assinar abaixo. Uma cpia deste termo ficar com voc.
Muito obrigada!
Braslia, 09 de outubro de 2010.

____________________________________________

Fabiana Vieira Gauy - Pesquisador Responsvel

142
Acredito ter sido suficientemente informado a respeito das informaes que li ou foram lidas para mim
descrevendo o estudo "Treino de Terapeutas-Estagirios no Atendimento de Crianas Ansiosas". Discuti
com o presente responsvel pelo projeto sobre a deciso de participar nesse estudo. Ficaram claros para
mim quais os propsitos do estudo, os procedimentos a serem realizados, seus desconfortos e riscos, as
garantias de confidencialidade e os esclarecimentos permanentes. Ficou claro tambm que minha
participao ser isenta de despesas e que terei garantia do acesso a tratamento psicolgico caso seja
necessrio. Concordo voluntariamente em participar deste estudo e poderei retirar o consentimento a
qualquer momento, antes ou durante o mesmo, sem penalidades ou prejuzo ou perda de qualquer
benefcio que eu possa ter adquirido.

--------------------------------------------------------------
Data / /
Nome/Assinatura

(Somente para o responsvel do projeto)

Declaro que obtive de forma apropriada e voluntria o Consentimento Livre e Esclarecido deste cuidador e
seu filho para a participao neste estudo.

------------------------------------------------------------------------- Data / /
Fabiana Vieira Gauy - Responsvel pelo estudo

143
A NEXO 10. T ERMMETRO DO M EDO

144
A NEXO 11. P AINEL COM O ACRSTIC O

145
A NEXO 12. A CRSTI CO I MANTADO

146
A NEXO 13. C RCULO MGICO

147
A NEXO 14. J OGO T POR U MA

148
A NEXO 15. A GENDA

Exemplo:

149
A NEXO 16. B ANCO DE PONTOS E T AREFA A MIGO

150
A NEXO 17. L OGOMA RCA DO P ROTOCOLO

151
A NEXO 18 C AMI SETA E BOTTON

152
A NEXO 19. C ERTIFICADO PARA PART ICIPANTES - CRIANAS (E XEMPLO )

153
A NEXO 20. C ERTIFICADO PARA PART ICIPANTES -A LUNOS (E XEMPLO )
FRENTE

VERSO

154
A NEXO 21. M ANUAL DO TREINAMENTO : E TAPA II

155
156
I NTRODUO

O presente manual descreve em 10 sesses de terapia grupal para tratamento de transtornos de

ansiedade em crianas e adolescentes.

O programa combina a abordagem cognitivo-comportamental ao integrar elementos da abordagem

comportamental (e.g. exposio, relaxamento, e role-plays) com da cognitiva (e.g. reestruturao cognitiva,
soluo de problemas), com um formato de grupo homogneo quanto a gnero e idade. Este tratamento
grupal assemelha-se com o protocolo para atendimento individual para tratamento de jovens ansiosos
descritos em Kendall, Kane, Howard e Siqueland (1989) e avaliado em pesquisa por Kane e Kendall (1989) e
por Kendall (1994).

O motivo para usar o formato grupal se deve a trs fatos. Primeiro, o uso do formato grupal para
crianas ansiosas tem uma justificativa terica, uma vez que essas crianas apresentam uma dificuldade
social marcante, principalmente nos quadros de fobia social e de ansiedade generalizada. O tratamento
grupal tem sido recomendado para crianas tmidas, socialmente retradas e isoladas (Yalom, 1975;
Toseland, & Rivas, 1984) e para aquelas que apresentam dificuldade de relacionamento interpessoal
(Northen, 1982). Alm disso, o tratamento grupal oferece: oportunidades de iniciao e manuteno de
relacionamentos, modelagem e modelao, reforo por pares, feedback positivo, aprendizagem indireta e
reforo social. Segundo, a eficcia da abordagem grupal tem sido demonstrada como similar ou melhor do
que o individual (ver Toseland & Siporin, 1986, para reviso). Terceiro, h poucos tratamentos que podem
disputar a efetividade do custo-benefcio do tratamento grupal.

A meta principal do tratamento oferecer s crianas habilidades necessrias para o enfrentamento

bem sucedido de diversas situaes provocadoras de ansiedade. O tratamento consiste em ajudar as
crianas a reconhecerem sinais gatilhos de ansiedade e a usar estas pistas para manejar a ansiedade
mediante estratgias propostas pelo programa de tratamento.

Crianas so tambm encorajadas a identificar autoinstrues negativas e recebem instrues de

como iniciar autoinstrues mais positivas e construtivas. E por fim, o uso de premiao e pontuao por
ela mesma enfatizado. Especificamente, o programa enfatiza enormemente os seguintes elementos de
tratamento:

Educao afetiva
Reconhecimento das reaes corporais devido a ansiedade
Identificao e modificao do autorrelato ansioso
Treino do relaxamento
Modelagem e modelao
Role-plays e tcnicas de reforamento contingente
Tarefas de casa (atividades Como Estou Indo)
Treinamento de aproximao sequenciada de tarefas e de metas
Treinamento de exposio graduada e prtica de novas habilidades adquiridas em situaes
eliciadoras de ansiedade.

Muitas estratgias de intervenes grupais so tambm enfatizadas, a fim de encorajar

responsabilidades, soluo de problemas e coeso entre os membros do grupo:

157
 Participao grupal em uma sequncia de tarefas aprendidas pela interao entre os diferentes
participantes de acordo com a boa vontade e habilidade social de cada um;
Sesses estruturadas encorajam a expresso de ansiedade em um ambiente tolerante e respeitoso;
Uso de tarefas coeso grupal e jogos que fortalea a relao entre os membros do grupo;
Tarefas de casa designadas para aumentar a coeso grupal (Tarefas Amigo)

Consistente com o protocolo de atendimento individual (ver Kendall e cols., 1992), o programa de
grupo tambm dividido em dois segmentos: treino de habilidades especficas e prtica das habilidades
aprendidas. Alm disso, o terapeuta encontra-se separadamente com os pais dos membros do grupo na
quarta e na quinta sesso de grupo. Sesses individuais entre terapeuta e membros do grupo podem ser
providenciadas para aquelas crianas com dificuldades para acompanhar o grupo ou para aquelas que
faltaram alguma sesso.
O tratamento dividido em duas partes. A primeira parte da interveno, que ocorre nas cinco
sesses iniciais, trabalha os componentes cognitivos/educativos do tratamento. Durante a interveno,
conceitos e habilidades so apresentados pouco a pouco, aumentando gradativamente a dificuldade. O
papel do terapeuta oferecer um modelo de enfrentamento, a partir de role-plays e tarefas especficas
(Ollendick & Cerny, 1981), dos vrios conceitos introduzidos no grupo. Gradualmente, as crianas sero
encorajadas a comear a participar nestes procedimentos, primeiramente junto com o terapeuta e depois
sozinhas. Estratgias cognitivo-comportamentais so apresentadas com um plano de quatro passos para
enfrentar a ansiedade. Para facilitar a lembrana dos passos o seguinte acrstico usado:

Mostrando sentimentos de medo e ansiedade?

Esperando que coisas ruins aconteam?

Demonstrando atitudes e aes.

Oba! Resultados e recompensas.

Como exposto pelo o acrstico, muitos conceitos importantes so apresentados sequencialmente

para a criana durante o seguimento de treinamento do programa. Comeando com a percepo de
reaes fsicas diante dos sentimentos e desenvolvendo o reconhecimento de quais reaes so especficas
da ansiedade. As crianas so treinadas para usar estas reaes fsicas como pistas para ansiedade.

Em seguida, as crianas so encorajadas a se concentrar em suas autoinstrues e, depois, a fazer

modificaes em seus autorrelatos de forma apropriada. Isto apresentado mediante uma sequncia de
histria em quadrinhos com bales de pensamento em branco para as crianas completarem. A nfase
dada devido necessidade de criar um plano para o mais efetivo enfrentamento das experincias que
causem a ansiedade.

O ltimo conceito introduzido a autopremiao e autorreforo, mesmo para sucessos parciais.

Alm disso, as tarefas COMO ESTOU INDO so passadas para criana como atividade de casa para reforar
as informaes apresentadas na sesso. As tarefas Amigo so usadas para aumentar a coeso do grupo,
assim como para aprimorar as habilidades sociais dos membros do grupo. As crianas usam o livro e o
caderno de exerccio para facilitar o aprendizado (Kendall, 1983).

A segunda parte do tratamento (seguimento prtico) consiste em aplicar as recm adquiridas

habilidades em uma variedade de exposies graduais a situaes eliciadoras de ansiedade. Estas situaes
so adaptadas para os medos individuais das crianas. provvel que em cada grupo possa haver uma
grande variedade de medos e preocupaes nas crianas. O terapeuta deve ser sensvel as dificuldades

158
individuais de cada criana, assim como, trabalhar em um nvel mais global com o grupo. O seguimento
prtico comea com exposies dentro do grupo, progride para exposies envolvendo o grupo como um
todo, para enfim expor individualmente os membros do grupo. A aplicao de estratgias de exposio ao
vivo fornece experincias de sucesso que so incompatveis com as expectativas prvias e oferece
evidncias (para criana, grupo e outros) de que a mudana est acontecendo.

Finalmente, a ltima sesso inclui a realizao de um comercial filmado sobre o que foi aprendido
em relao a como lidar com a ansiedade. O comercial desenvolvido pelo grupo e promove cooperao,
soluo de problemas e coeso da equipe. Alm disso, o comercial til para consolidar a informao
aprendida durante o tratamento e reforar o papel e a participao de cada criana dentro do grupo. Cada
membro do grupo receber uma cpia do comercial para levar para casa.

As seguintes descries, sesso por sesso, detalham os vrios aspectos do tratamento. Em cada
caso, em seguida declarao do objetivo geral da sesso e das metas e atividades especficas. No
pretendendo ser uma transcrio do tratamento, o manual foi projetado para servir como um modelo de
orientao para aplicao de estratgias de tratamento.

NOTAS QUE ACOMPANHAM O MANUAL

Como lidar com as ausncias na sesso de grupo? Se a criana faltou a uma sesso de grupo, a criana
agendada para uma sesso individual para cobrir o material perdido ou solicitada a chegar na prxima
sesso cerca de 20 a 30 mais cedo. Se a criana aparenta ter dificuldade de cumprir os horrios com o
grupo o formato dever ser revisto. Alm disso, se uma criana menos madura cognitivamente tiver
dificuldade em processar a informao a uma taxa compatvel com a do grupo, uma sesso individual de
reviso agendada.

Os grupos sero mistos quanto ao gnero? Devido a idade das crianas que so alvos do programa de
tratamento (idade entre 9 a 13 anos) e a sensibilidade a revelao sobre medos e preocupaes so
recomendados grupos de um nico gnero.

Qual o tamanho ideal do grupo?

O tamanho do grupo deve variar entre trs e cinco membros. Grupos maiores que cinco, quando possvel,
iriam requerer a presena de um coterapeuta. Entretanto, os grupos devem permanecer pequenos o
suficiente para assegurar que um vnculo bsico e sentimento de unidade do grupo sejam facilmente
alcanados, pois estes so aspectos essenciais a estratgia de tratamento em grupo.

O que fazer se o grupo composto por crianas com diferentes idades e habilidades? Encorajar as
crianas mais velhas ou mais avanadas a orientar aqueles que necessitam ajuda adicional, estimulando e
fortalecendo as prprias habilidades e a confiana nas mesmas.

159
Sesso 1 para Pais

Objetivo geral: Explicar o tratamento para os pais, incentivar a cooperao dos pais ao
tratamento e obter informaes adicionais de cada criana, de forma que o terapeuta
possa encaminhar melhor as necessidades das crianas.

Material: Contrato de Trabalho

Atividades e Tarefas:

Fornecer informao adicional sobre o tratamento: O terapeuta expe o programa de

tratamento e explica de forma geral onde a criana est no tratamento e quais os
prximos passos. As questes dos pais so incentivadas e respondidas.

Dar aos pais uma oportunidade de discutir as suas preocupaes com os filhos ou sobre
outros fatores que poderiam afetar as dificuldades das crianas e a capacidade de ser
beneficiar do tratamento: com questes semiestruturadas, o terapeuta convida os pais a
fornecerem informao histrica e/ou atual que eles sentem que ser til para o
terapeuta compreender a criana.

Aprender mais sobre as situaes nas quais a criana se torna ansiosa e suas reaes
fsicas a preocupaes e ansiedade: usando o que foi aprendido nas sesses anteriores o
terapeuta discorre de forma geral sobre as suas impresses das situaes que so
problemticas para a criana e sobre as tpicas respostas somticas e cognitivas das
crianas frente a ansiedade. O terapeuta convida os pais a compartilhar suas impresses.

Fornecer maneiras especficas para os pais se envolverem no programa: os pais so

orientados a contatar o terapeuta se acreditam que tem informaes adicionais que
pensem ser teis ou se eles alguma duvida. Dependendo da idade da criana e da
qualidade do apoio paterno, o terapeuta pode pedir a ajuda dos pais em outras reas
especificas relacionada a criana no curso do tratamento. Por exemplo, os pais podem
ser chamados a ajudar com uma tarefa de casa durante a parte prtica do tratamento.

160
Sesso 1

Objetivo geral: Explicitar a informao bsica a respeito do programa e construir vnculo entre o grupo e o
terapeuta, assim como entre os membros do grupo.

Material:

01 Jogo de Caixa Mgica de Perguntas para crianas

01 Jogo Subida Maluca
Livro O frio pode ser quente?
Cpia do Contrato de Trabalho para crianas e pais
Caderno de atividades
Fantoche de Gato (opcional)
Prancheta para cada um (opcional)
Pasta para cada um
Lpis e borracha
Prmios de participao (lpis e pasta)
Lista de Verificao de Competncia para Terapeutas Cognitivo-Comportamentais
Quadro da agenda do dia com os quadradinhos de Conhecer cada um, Contrato de Trabalho e Tarefa Eu
Consigo.

Atividades e Tarefas:
Monte a Agenda do dia passando os cartes para as crianas: Conhecer cada um, Contrato de Trabalho e
Tarefa Eu Consigo.

Atividade 1: Abertura do grupo ................................................................. 15 a 20 min

Para construir o vnculo entre os membros do grupo e entre grupo e terapeuta: essencial que o terapeuta
aja com tranquilidade, pois frequentemente crianas ansiosas so evitativas, receosas e cautelosas e
tipicamente no familiarizadas com questes que envolvam os prprios pensamentos ou autoinstrues.

O vnculo e a coeso entre os membros do grupo e o terapeuta so crticos para o sucesso da terapia, e
tempo suficiente deve ser dedicado ao estabelecimento de relaes de confiana entre os membros do
grupo e o terapeuta.

Recebam as crianas e as convidem para se sentarem no cho. Tentem fazer o aquecimento perguntando
sobre se tiveram alguma dificuldade para chegar, sobre o tempo, etc.

V com calma e no se apressem para falar sobre o que as deixam ansiosas ou sobre o motivo que do
tratamento. Tenham como objetivo maior que seja divertida a sesso!

Inicie se apresentado e depois solicite uma breve apresentao dos membros do grupo. Exemplo: Bom
dia!!! Hoje ns iremos conversar com vocs sobre um grupo de atendimento psicolgico para 9 a 13 anos.
Alguns de vocs continuaro neste grupo e outros sero atendidas em outro dia. Ns ficaremos juntos hoje
das 10h ao 12h. Durante este perodo ns queremos nos apresentar e conhecer um pouco de vocs. Depois
iremos falar sobre como este grupo de atendimento ir funcionar. Passe no crculo de crianas os
quadradinhos para montar a o Quadro da Agenda do Dia.

Caso as crianas estejam tensas os terapeutas podem fazer um tour rpido apresentando no servio.
Mostre onde podem beber gua, onde esto os pais, onde o banheiro. O terapeuta pode usar a
brincadeira Siga o mestre enquanto passeia pelo servio.Deve-se incentivar as crianas a fazerem

161
perguntas ou pode durante a explicao fazer perguntas para as crianas, proporcionando uma
atmosfera na qual as crianas sentem-se livres para exporem suas dvidas, preocupaes e problemas.
Este clima de abertura deve ser cultivado ao longo do tratamento.

Atividade 2: Apresentao do participantes......................................... 40 a 45 min

Em seguida explique a meta da sesso: informar sobre o atendimento e a apresentao dos participantes:
Podemos comear a nos conhecermos? (os terapeutas se apresentam falando o nome, idade, estado civil,
onde estuda e onde mora). Agora ns faremos uma brincadeira para sabermos um pouco de vocs.

Inicialmente brinquem de telefone sem fio apenas com o nome. O terapeuta, coterapeuta e observadores
devem ficar entre as crianas e mudar de propsito o nome delas para a brincadeira ficar mais divertida.
Quem est no final fala o nome que chegou ao ouvido dele e a criana corrige caso esteja errado. Passa
para o prximo e assim por diante.

Depois peguem o jogo caixa mgica, tire as cartas da caixa e deixe-as viradas para baixo. Convide as crianas
para pegarem uma carta e lerem para o grupo, e quem quiser responde a pergunta, at terminar todas as
11 cartas separadas. Encorajem a participao de todos os membros do grupo.

Durante este perodo o terapeuta dever ressaltar as diferenas e as semelhanas entre eles e enfatizar
para as crianas que o ponto de vista delas muito importante. Pea as elas para trocarem algumas
informaes sobre elas mesmas: histrias ou atividades divertidas, viagem de famlia, eventos divertidos
sobre a escola. Para facilitar isso o terapeuta pode destacar as similaridades entre as histrias das
crianas em um esforo para construir a coeso do grupo e ajudar as crianas a se sentirem semelhantes
aos outros membros..Variao: Pode-se usar as figuras com imagens ambguas para conversar sobre
isso). Novamente, recompense a participao, encoraje a verbalizao e faa, novamente, questes fceis
de responder

O terapeuta deve acentuar as similaridades entre os membros do grupo mediante do uso do jogo da
semelhana e das diferenas e da leitura do livro O frio pode ser quente?.

Ler o livro: O frio pode ser quente?. O terapeuta deve conversar que algumas vezes as pessoas vem
coisas de forma diferente (fornea exemplos concretos como uma parede de tijolos que muito grande
para uma pessoa baixa, pode ser muito baixa para uma pessoa alta, a comida que a favorita de uma
pessoa, pode causar enjo em outra). Demonstre o potencial para diferentes pontos de vista discutindo as
comidas mais e menos preferidas. O terapeuta deve mostrar tolerncia e respeito pelas diferenas
individuais, pois isso dar o clima de abertura/receptividade s opinies e experincias dos outros. Enfatize
que ns estamos interessados no que voc v, sente e pensa sobre vrias situaes. O ponto de vista de
cada criana valorizado.

Introduza a discusso do contrato: Vocs se lembram do que falamos no incio de nosso encontro? Falamos
que iramos nos apresentar e depois que iramos conversar um pouco sobre como iremos trabalhar juntos.
Vocs acham que j nos conhecemos um pouco? Podemos passar para a prxima etapa?

Atividade 3: Explicao do grupo ................................................................ 5 a 10 min

O grupo ter de 10 encontros e ns trabalharemos com um time. Eu (terapeuta) serei como um treinador
de um time e vocs os jogadores. No incio de cada encontro vocs sabero o que iremos trabalhar em cada
dia. Iremos jogar, brincar e conversar sobre emoes, o que pensamos e o que fazemos. Ao final de cada
encontro passaremos um desafio para vocs fazerem em casa. Estes desafios ajudaro. Hoje sabemos que

162
quem faz estas atividades em casa se sente melhor mais rpido e ficam bem por mais tempo. Quem fizer
estas atividades ganhar 2 pontos e a cada 3 encontros vocs podero trocar os pontos por prmios que
iremos combinar.

Alm dos nossos encontros, conversaremos com os pais em grupo, como hoje, e individualmente com os pais
e com vocs quando isso for necessrio. Para terminar, importante vocs no faltarem. Teremos apenas
10 encontros! Caso isso acontea apesar de tentarem evitar entrem em contato conosco para agendarmos
um horrio extra. Tentaremos fazer com que os nossos encontros sejam bem divertidos!! Alguma dvida?.

Atividade 4: Atividade Ldica e contrato ......................................................... 45 min

JOGO: Escadas e escorredores

Peguem o jogo Escadas e Escorregadores e pergunte se alguma criana conhece o jogo. Se sim, pea para
ela explicar as regras do jogo e corrija se for o caso. Caso ningum conhea explique as regras do jogo.
Joguem o dado para decidirem quem comea.

Aps terminarem o jogo, vire o tabuleiro e pergunte para as crianas o que tinha mais escadas ou
escorregadores. Trabalhe as distores, caso haja. Faa uma associao das escadas com algo que os
ajudam e dos escorregadores com que os atrapalham. Pea para abrirem de novo o caderno de exerccio e
solicite que registrem uma escada e um escorregador para eles iniciarem a lista. A ser continuada em casa.
Comentem que o atendimento tem como objetivo diminuir os escorregadores e aumentar as escadas.

Pea para eles escolherem um jogo para prxima semana. Revise o que foi trabalho no dia e as informaes
trocadas por cada criana, esclarea que cada um se conhecer mais importante para o terapeuta. O grupo
pode jogar o jogo Eu me lembro para preparar-se para finalizar a sesso.

Jogo Eu me Lembro: As crianas tentam lembrar sobre o que cada um falou na sesso e o que fizeram (e.g.,
nome, preferncias, etc).

Seguindo o jogo Eu me lembro, vem uma discusso sobre sigilo e as excees a ele. A importncia de no
revelar informaes dos membros do grupo ao outros deve ser enfatizada. Neste momento o terapeuta
circula o Contrato para ser lido juntamente com as crianas e explicado para elas. Caso todos entendam e
concordem, solicitado para que assinem ao final da folha. Um contrato fica com a criana e outro com o
terapeuta. Apesar deste acordo fazer parte da entrevista inicial importante enfatizar de novo para que a
criana entenda a sua importncia.

Comece a fazer uma lista de Amigos, com o nome e telefone dos membros do grupo para ser distribudo
para todos os membros. Pea para que o grupo escolha um jogo que iro jogar na prxima sesso.

Atividade 5: Tarefa de casa ...................................................................................... 10min

Explique que as tarefas de casa chamaro Eu consigo. As crianas so estimuladas a completar as tarefas
Eu consigo em casa, mais esclarecido que no haver penalidades nos casos de esquecimento.

Alm da tarefa Escadas e Escorregador, h outra atividade Eu consigo do caderno exerccio devero
escrever um breve exemplo de uma ocasio em que sentiro realmente felizes, no tristes ou preocupadas.
Ser solicitada s crianas que elas tentem pensar e concentrar no que deixou elas confortveis e o que elas
sentiram e pensaram na ocasio. Para ajudar as crianas a entender a tarefa o terapeuta oferece um

163
exemplo de uma situao em que ele se sentiu realmente bem e descreve a ocasio em termos do que ele
sentiu e pensou. Ento um membro do grupo pode ser selecionado para dar outro exemplo.

As crianas sero informadas que quer fizer o desafio ganhar 2 pontos por ter completado a tarefa Eu
consigo. Os pontos ganhos podem ser usados para trocar por prmio a cada 3 encontros, e a criana
poder selecionar as recompensas que deseja ganhar. Opes para recompensas para as duas primeiras
oportunidades (depois das sesses 3 e 6) so pequenos brinquedos, passatempo, livros ou jogos.

Ateno: O terapeuta e participantes podem fazer uma lista de recompensa na qual a criana pode escolher
o prmio. As recompensas disponveis aps a sesso 9 so premiaes sociais, como festas e passeios em
grupo. No caso das crianas possurem totais diferentes de pontos, sero dadas oportunidades para que as
crianas com menos pontos possam fazer mais pontos. Estas oportunidades podem incluir participao
verbal, atividades de liderana, ou outra atividade adequada ao nvel da criana em particular. O terapeuta
assegura que as crianas recebam as recompensas ao mesmo tempo, evitando competio e sentimento
ruins.

O terapeuta deve pedir para que cada criana faa um plano que o ajude a fazer a tarefa e a lembrar de
trazer o caderno de exerccio para prxima sesso. Cada membro do grupo recebe uma pequena
recompensa (e.g., lpis colorido) pela participao na primeira sesso.

Atividade 6: Formulrio de Feedback.......................................................................5min

Entregar para cada um preencher o formulrio de Feedback do encontro do dia.

Fiquem atentos se algum teve dificuldade para ler ou escrever e na interao entre os participantes.

Sesso 2

Objetivo geral: Fortalecer o vnculo. Ajudar as crianas a identificarem os diferentes tipos de sentimentos e
distinguirem os sentimentos de ansiedade e preocupao dos outros sentimentos. Encorajar as crianas a
identificarem as pistas fisiolgicas (e.g., expresses faciais, postura corporal) para identificarem as
emoes. (Passo 1: Mostrando-se ansioso e preocupado?)

Material:

02 Pontos para cada um que fizer a tarefa (Eu Consigo e Escadas e Escorregadores)
01 Lousa para escrever (ou flip chart) com giz ou pincel atmico
Pincel para quadro branco
Lpis e borracha para cada um
Jogo escolhido na sesso anterior
Caderno de atividades
Cartolina
Revistas
Tesouras sem ponta
01 Pster Gato Corajoso Passo#1
Lpis de cor
01 Ampulheta
Banco de pontos com os nomes de cada um

164
Painel Tarefa Amigo
Tarefa Amigo
Lista de Verificao de Competncia para Terapeutas Cognitivo-Comportamentais
Painel com Acrstico MEDO (Passo #1)
Quadro da agenda do dia com os quadradinhos de Reviso da tarefa Eu Consigo, Reconhecer Respostas
Fisiolgicas, Identificar Emoes, Tarefa Eu Consigo e Tarefa Amigo.

Atividades e Tarefas:

Monte a Agenda do dia passando os cartes para as crianas: Reviso da tarefa Eu Consigo, Reconhecer
Respostas Fisiolgicas, Identificar Emoes, Tarefa Eu Consigo e Tarefa Amigo.

Atividade 1: Reviso da tarefa................................................................................15 a 20min

Breve reviso dos nomes dos componentes: Jogo Eu me Lembro para aquecer o grupo. O terapeuta deve
facilitar e encorajar interaes verbais entre os membros do grupo.

Recolha a tarefa Escadas e Escorregadores e entregue a Caa-Palavra e o Ligue-Ligue para crianas para
introduzir o tema da sesso. Enquanto o terapeuta revisa a tarefa Eu Consigo circulando pela sala para
ver as resposta de cada criana, o coterapeuta ajuda as crianas com o Caa-Palavra e o Ligue-lIgue.

Na reviso da tarefa o terapeuta deve discutir o sentimento associado a uma situao agradvel/prazerosa.
O terapeuta questiona como a criana se sentiu o que ela pensou e como ela agiu. Aps a reviso da tarefa
d os pontos e marque no banco de pontos juntamente com a criana. Caso alguma no tenha feito,
explicar porque a tarefa importante e incentivar que a criana faa a tarefa.

Na sequncia explique o que ser trabalhado na sesso: (a) conversar sobre as emoes e (b) descobrir as
pistas fisiolgicas (e.g., expresses faciais, postura corporal) das emoes, passando no crculo de crianas
os quadradinhos para montar a o Quadro da Agenda do Dia.

Atividade 2: Atividade Ldica................................................................................45 min

Jogar a atividade escolhida. Pea para as crianas ficarem atentas ao que sentem durante o jogo e
expresso de emoo dos demais colegas (quando perde, quando ganha, quando espera a vez, etc).
(Enquanto o grupo joga o coterapeuta separa os cartes de emoes e respostas fisiolgicas).

Atividade 3: Sentimentos e Respostas Fisiolgicas.......................................45 min

Mostre o cartaz do Gato Corajoso #1 e discuta com as crianas as diferentes intensidades de tenso e que
emoes estariam associadas a cada figura. Em seguida, liste com o grupo as diferentes emoes que eles
conhecem (e.g., surpresa, tristeza, raiva) e escreva no quadro ou em um cartaz, ou pea que cada criana v
at o quadro e anote uma ou mais emoo. O terapeuta deve encorajar as crianas a se lembrarem o
mximo de emoes que conseguirem. Veja se todos conhecem as emoes listadas. Depois faa uma nova
lista do que elas sentem no corpo quando sentem aquelas emoes (e.g., dor de barriga, corao apertado,
taquicardia).

Introduza a ideia de dramatizao para as crianas solicitando que faam dois grupos. Cada grupo vai
decidir quem ir fazer a dramatizao enquanto os demais tentam adivinhar. Aquele que ir fazer a

165
dramatizao pega um dos cartes com emoes. Use a ampulheta para marcar o tempo. Caso o grupo no
consiga adivinhar o outro grupo pode tentar. Passe a vez para o prximo grupo.

O terapeuta deve estar alerta para algumas dificuldades que as crianas possam ter para diferenciarem e
reconhecer algumas emoes. Se for preciso gaste um tempo maior at que tenha certeza de que as
crianas entenderam o conceito. Neste caso, elas podem tentar apenas adivinhar ou dar dicas (e.g., seu
time ganhou o campeonato dica para feliz, ou o seu irmo comeu o seu bombom sem pedir dica para
raiva). Converse sobre as pistas que cada um teve para adivinhar quando o sentimento dramatizado era
ansiedade, medo ou preocupao. E o que cada um sente no corpo quando tem estas emoes. A partir
desta discusso introduza o primeiro passo do Acrstico MEDO (M ostrando-se ansioso e preocupado?).
Para finalizar mostre o cartaz e cole as letras para completar a frase do acrstico. Ateno: No incomum
as crianas ansiosas terem dificuldades para diferenciarem ansiedade de raiva e preocupao de depresso.
Ademais algumas crianas podem ficar muito ansiosas e no conseguirem dramatizar, no insista!

Variao: Ao invs da dramatizao distribua revistas, tesouras e cartolina e pea para que elas
identifiquem e recortem figuras que expressam emoes e resposta fsicas e faam um painel com as
figuras na cartolina.

Em seguida pea para fazerem duplas para demonstrarem no desenho do corpo onde e como eles sentem
no corpo que esto ansiosos.

Jogo Eu me Lembro: As crianas tentam lembrar sobre o que cada um aprendeu e achou mais importante
na sesso.

Atividade 4: Tarefa de casa ...................................................................................... 10min

Discuta que anotar as experincias que provoquem e no provoque ansiedade e preocupao ajuda tanto o
terapeuta como a criana a perceber as diferena de quando est feliz e relaxada de quando est tornando-
se ansiosa e preocupada.

Pea que as crianas para prxima semana descrevam duas experincias: o dia que ficaram mais ansiosas
na semana e o dia que ficaram relaxadas. E de tentarem adivinhar a emoo de algum escolhido.

Ateno: O terapeuta dever enfatizar que a criana no precisar compartilhar a experincia com o grupo
caso no queira, mas que ser encorajada para comentar as experincias com o grupo ao longo do
atendimento.

Pratique na sesso: Inicialmente o terapeuta imagina-se em uma situao que provoque ansiedade nele (a)
e ento a descreve na forma como deve ser descrita no caderno de exerccio. Depois faz o mesmo ao
descrever uma situao em que estava feliz e relaxado. O terapeuta, ento, pede um voluntrio do grupo
para fazer o mesmo. Enfatize como a criana sabe que estava ansiosa (pistas) e associe os pensamentos e as
emoes.

Tarefa Amigo: Para facilitar a coeso do grupo, cada membro associado a um amigo. Caso haja um
nmero mpar de membros o terapeuta pode ser o amigo de um dos membros. As crianas so instrudas a
falar com seus amigos uma vez durante a semana para buscarem a informao solicitada pelo terapeuta. As
crianas podem ser instrudas a descobrirem se os seus amigos tm animais de estimao, irms ou irmos,
quais so os desenhos favoritos, etc. Estas tarefas no inicio da tarefa consistem de questes fechadas,

166
provocadoras de baixa ansiedade, isto , aquelas que requerem um sim ou um no, ou uma simples palavra
como resposta. Ao longo do tratamento estas tarefas vo se tornando gradualmente mais difceis, exigindo
mais argumentao e respostas mais elaboradas e completas (e.g., que coisas deixam voc ansioso?). So
inicialmente facilitadas mediante o uso de roteiros que conduzem a criana na atividade. Os roteiros podem
ser particularmente teis para crianas evitativas ou socialmente ansiosas. Se um membro do grupo no
completa a tarefa durante a semana, nem uma penalidade sofrida. O membro encorajado a completar a
tarefa (ou outra semelhante) durante a sesso. Os membros do grupo acumulam pontos por completarem
as tarefas os quais so acumulados e podem ser trocados por recompensas sociais. Comente que quem
fizer a tarefa ganhar um prmio extra (estrelas) e que ser registrado no Painel Tarefa Amigo. Pea para
eles escolherem o im de GATO para marcar no painel

Atividade 5: Formulrio de Feedback.......................................................................5min

Entregar para cada um preencher o formulrio de Feedback do encontro do dia. Para o coterapeuta e o
observador: avaliar o terapeuta do dia na Escala Cognitiva (Young & Beck, 1988)

Preparao para sesses com os pais:

As crianas so lembradas que um dos terapeutas ir encontrar novamente os pais na prxima semana, e
que isto no ir interferir no tempo do grupo. O terapeuta reafirma as crianas que no passar aos pais
informaes pessoais que foram discutidas no grupo, uma vez que ele estar interessado em conversar
com ele sobre o que eles esto achando do tratamento e explicar o acrstico do MEDO. As crianas sero
informadas que o encontro com os pais tem como objetivo descrever para eles as habilidades que esto
sendo ensinadas no grupo e ver se eles tm alguma dvida ou pergunta sobre o tratamento

Sesso 3

Objetivos gerais: Revisar diferena entre ansiedade e preocupao das demais emoes. Ensinar a criana
sobre as respostas somticas da ansiedade e auxili-la a identificar o que cada um sente (respostas
somticas) quando est ansiosa.

Introduzir a funo de pensamentos pessoais e seu impacto nas respostas em situaes de ansiedade,
ajudar cada criana a comear a reconhecer as autoinstrues (expectativas, questes automticas e
atribuies) em situaes de ansiedade e ajudar cada criana a comear a desenvolver e usar
autoinstrues que gerem menos ansiedade. (Passo 2 do acrstico - Esperando que coisas ruins
aconteam?)

Material:

02 Pontos para a tarefa EU CONSIGO para cada um que fizer

Quadro para escrever (ou flip chart)
Pincel atmico para quadro branco
Lpis e borracha para cada um
Caderno de atividades
Termmetro do MEDO
20 Cartes com Bales de pensamentos
Pster MEDO: com o Passo # 1 e 2
01 Roteiro para Tarefa Amigo (Roteiro 2) para cada um
Montar o Banco de Pontos com o nome das crianas e os pontos j alcanados

167
Painel Tarefa Amigo e ims
Prmios para trocar
Lista de Verificao de Competncia para Terapeutas Cognitivo-Comportamentais
Quadro da agenda do dia com os quadradinhos de Reviso da tarefa Eu Consigo e da Tarefa Amigo,
Identificando Respostas Fisiolgicas, Dilogo Interno, Tarefa Eu Consigo e Tarefa Amigo.

Atividades e Tarefas:
Monte a Agenda do dia passando os cartes para as crianas: Reviso da tarefa Eu Consigo e da Tarefa
Amigo, Identificando Respostas Fisiolgicas, Dilogo Interno, Tarefa Eu Consigo e Tarefa Amigo.

Atividade 1: Reviso da tarefa................................................................................15 a 20 min

O terapeuta revisa a tarefa da semana anterior individualmente, enquanto o restante do grupo completa a
Lista do Medo. Deixe as caixas de lpis de cor acessvel. Na reviso da tarefa Eu Consigo encoraje as crianas
para identificarem as diferenas entre a situao em que estavam relaxados daquela que estavam ansiosos
(emoo, respostas fisiolgicas e pensamentos). Comentem sobre os diferentes graus de ansiedade
provocados por uma situao (Mostre o Termmetro do Medo). Estimule as crianas a falarem e
identificarem as sensaes semelhantes e diferentes entre elas. Distribua os pontos para aqueles que
fizeram a tarefa. Registre os pontos do dia no Banco de pontos.

Reviso da tarefa Amigo: avalie os sucessos e falhas na execuo da tarefa. Estimule a discusso das
respostas para a questo proposta. Novamente, o terapeuta deve apontar semelhanas entre os membros
e modelar o respeito pelas diferenas. Recompense a concluso das tarefas e ande duas casas no Mapa do
Tesouro.

Revise o Passo#1 (Mostrando-se ansioso e preocupado?) e insira o tema de hoje: identificao dos medos e
dilogo interno (Passo #2), passando os quadradinhos da agenda para cada criana e depois montando o
quadro da Agenda do Dia

Atividade 2: Reforo do contedo da sesso anterior ................................25min

Utilize as cartas do Jogo T Por Uma para revisar a sesso anterior. As regras do jogo so similares ao do
CANCAN (Ver no Anexo as regras). Aps o jogo pea para as crianas agruparem as cartas com respostas
emocionais e fisiolgicas e associ-las a pensamentos. Por exemplo: Ningum gosta de mim (pensamento)
Tristeza Dor de cabea.

Atividade 3: Incio da hierarquia da ansiedade..............................................50min

O terapeuta deve compartilhar com as crianas as situaes em que ele fica ansioso, o que sentem e
pensam (servindo de modelo de enfrentamento). Pea as crianas para identificarem as diferentes
respostas somticas que experimentaram quando estavam com ansiedade. Para facilitar a revelao solicite
que as crianas faam duplas e que perguntem um ao outro sobre as respostas somticas que sentem
diante das situaes ansiognicas. Cada membro do grupo recebe uma prancheta com o Formulrio 2 para
anotar. Pea para que eles escolham duas situaes das que foram registradas e pea para que utilizem o
Termmetro do MEDO para avaliarem o quanto cada situao leva a ansiedade de 0 a 5. Entregue para
cada um o termmetro do MEDO. Esta situao favorece que cada membro do grupo compreenda mais
sobre o que sente no corpo quando est ansioso e a perceberem que os outros tambm sentem algo
similar. Relembre o Passo 1 do acrstico MEDO.

168
Pratique usar respostas somticas como pistas do aumento da ansiedade: discuta com o grupo o fato de
que as respostas somticas deles podem ser sinais teis de que eles esto ficando ansiosos, e que saber que
esto ansiosos pode ajud-los a usar as habilidades de enfrentamento que eles iro aprender nas sesses
seguintes. O terapeuta discute com o grupo que notar estas respostas fsicas nos outros pode levar a
compreenso de que todas as pessoas ficam nervosas. Est percepo ajuda a aliviar as preocupaes
daquelas crianas que acreditam que so as nicas que ficam nervosas.

Comece a discutir que crianas diferentes tm diferentes tipos de preocupaes e medos, apesar de que
todos se sentem preocupados ou ansiosos de vez me quando. Em seguida, feito uma atividade na qual
cada criana revela seus medos em bales annimos. Coloque os cartes bales no meio da roda para
que eles possam escrever quantos quiserem. Depois leia os bales em voz alta pelo terapeuta. O terapeuta
deve estar atento a necessidade de aceitar cada conjunto particular de preocupao de uma criana, desta
forma modelando a aceitao, respeito e tolerncia dos membros do grupo frente aos diferentes tipos de
medo. O terapeuta sugere que as crianas podem se ajudar, uma vez que uma atividade/situao em que
uma criana poderia evitar por medo (e.g., andar de elevador), a outra criana pode se sentir confortvel.
Isto prepara para o estgio da parte prtica do tratamento, no qual as crianas sero incentivadas a orientar
as outras em reas em que so especialmente fortes. Eles tambm so incentivados a usarem semelhanas
entre os membros para facilitar o sentimento de adequado e aceito, bem como aumentar a unio do grupo.

O coterapeuta compila uma lista de todos os medos revelados (e outros originados da

experincia do terapeuta com outras crianas ansiosas), e distribui uma cpia da lista na sesso
4, de tal forma que cada criana possa iniciar a construo de sua prpria lista de hierarquia de
situaes de ansiedade. Esta lista recolhida e atualizada pelo terapeuta quando necessrio.
Para facilitar a seleo para exposio ao vivo que ocorrer na parte pratica do tratamento. Se as
crianas tem medo em comum as exposies iro incluir o enfrentamento conjunto do medo
(e.g., medo de separao podem ser manejado pelo grupo com a experincia de viajar para um
lugar desconhecido com poucas coordenadas).

Desenvolver a coeso do grupo: Para potencializar os efeitos de unio do grupo na revelao de medos, o
terapeuta conduz o grupo em uma atividade de construo de coeso. Por exemplo: o grupo brinca com um
jogo no qual o objetivo no pode ser alcanado sem a cooperao e participao de todos os membros do
grupo, ou o grupo pode agendar uma festa ou viagem juntos para um local combinado.

Atividade 4:Avaliando dilogos internos ...................................................30 min

Nesta semana vamos conversa sobre tipos de pensamentos que a pessoas tm em diferentes situaes. Por
exemplo, se eu ganhar um ratinho numa rifa, provavelmente pensarei Estou to animado que mal posso
esperar para brincar com isso. Estes pensamentos esto conversando comigo, portanto, algumas vezes,
eu os chamo de dilogo interno.

Cartoons com bales de pensamento vazios so mostrados para o grupo. Junto com o terapeuta, o grupo d
exemplos de possveis pensamentos para diferentes situaes dos cartoon. Eles devem mostrar cenas
simples onde os pensamentos dos personagens sejam bvios, e devem incluir alguns diferentes tipos de
sentimentos. Os exemplos devem incluir uma criana abrindo um presente de aniversrio ou uma criana
que derrubou o sorvete.

169
O terapeuta ento apresenta uma situao que no estressante, mas ambgua, ou seja, os pensamentos
associados com a experincia podem variar de pensamentos de enfrentamento a pensamentos ansiosos, e
o terapeuta trabalha para ilustrar que dependendo de qual pensamento a pessoa tem, seu comportamento
vai variar. Bales de pensamento e diferentes cartoons so utilizados. O grupo estimulado a desenvolver
dois conjuntos de possveis pensamentos para cada balo de pensamento e discutir a mudana no
comportamento por causa dos diferentes pensamentos. O terapeuta repete esta sequncia usando
situaes cada vez mais geradoras de ansiedade. O terapeuta deve concentrar o foco em autoinstrues de
ansiedade, no de raiva ou depresso, e deve esclarecer a situao se as crianas comearem a confundir
esses pensamentos. Apresente o segundo passo do acrstico Esperando que o pior acontea?

Retome as situaes de ansiedade ou a lista de medo e tente junto com as crianas a identificar os
possveis pensamentos associados a estas situaes revisando o tema da sesso.

Atividade 5: Discusso dos Prmios e Pontos ................................................. 10min

Apresente os Prmios e os pontos que cada um valer para troca (e.g., bombom 3 pontos, caneta colorida 6
pontos, etc). Pea para que eles preencham no caderno a folha de Prmios de acordo com o que for
discutido e decidido pelo grupo. Negocie para que eles pensem que na prxima ser a troca dos pontos por
prmios. Incentive que a criana no troque todos os pontos de uma vez, e que guarde alguns pelo menos
para a prxima sesso para que consiga trocar por um prmio melhor.

Jogo Eu me Lembro: As crianas tentam lembrar sobre o que cada um aprendeu e achou mais importante
na sesso.

Atividade 6: Tarefa de casa ...................................................................................... 15min

pedido s crianas que escrevam, ou registrem de alguma forma, as duas experincias de maior ansiedade
que tiverem na semana seguinte. Elas so instrudas a prestar ateno especialmente nos pensamentos,
assim como nas respostas somticas durante cada experincia.

Tarefa Amigo: Cada membro do grupo recebe o novo amigo para entrar em contato ao longo da semana.
Cada membro ter ento dois amigos para ligar e outros dois que ligao para ele. A questo a ser
perguntada deve ter resposta fechada (i.e., sim ou no). Pea para elas anotarem o nome das crianas e a
pergunta a ser realizada. Ela pode fazer uma nica pergunta para as duas crianas ou uma pergunta
diferente para cada uma. As crianas so solicitadas a registrar a resposta dos amigos para apresentar na
sesso seguinte. Estas tarefas so elaboradas para aumentar a habilidade social da criana, reduzir a
ansiedade social por meio da repetio e facilitar a unio do grupo pela disseminao de informao e fatos
sobre cada um dos participantes. Como deve ser ressaltado durante o tratamento o terapeuta nota
semelhanas entre os membros do grupo.

Atividade 7: Formulrio de Feedback.......................................................................5min

Entregar para cada um preencher o formulrio de Feedback do encontro do dia. Para o coterapeuta e o
observador: avaliar o terapeuta do dia na Escala Cognitiva (Young & Beck, 1988)

Preparao para sesso: O terapeuta deve preparar o CD de relaxamento para cada membro do grupo.

170
Sesso 2 para Pais

ENCONTRO COM OS PAIS

Objetivos gerais: Avaliar o acompanhamento dos filhos, fazer um levantamento das situaes
de baixa, mdia e alta ansiedade para os filhos e para eles, e ensinar para os pais os quatro
passos do acrstico e o relaxamento.

Material:

Cadernos de exerccios

Termmetro do Medo

Atividades e Tarefas:

Solicitar informao geral do andamento do filho(a)

Dar aos pais uma oportunidade de discutir as suas preocupaes com os filhos ou sobre outros
fatores que poderiam afetar as dificuldades das crianas e a capacidade de ser beneficiar do
tratamento: com questes semiestruturadas, o terapeuta convida os pais a fornecerem
informao histrica e/ou atual que eles sentem que ser til para o terapeuta compreender a
criana.

Fazer um levantamento de situaes de baixa, mdia e alta ansiedade para os filhos e para eles.

Ensinar como usar o acrstico e o relaxamento para ajudar o filho(a) e a si mesmo(a) diante das
situaes desencadeadora de ansiedade

Fornecer maneiras especficas para os pais se envolverem no programa: os pais so orientados a

contatar o terapeuta se acreditam que tem informaes adicionais que pensem ser teis ou se
eles alguma duvida. Dependendo da idade da criana e da qualidade do apoio paterno, o
terapeuta pode pedir a ajuda dos pais em outras reas especificas relacionada a criana no
curso do tratamento. Por exemplo, os pais podem ser chamados a ajudar com uma tarefa de
casa durante a parte prtica do tratamento.

Entregar para eles um caderno de exerccios para utilizarem o acrstico (2 situaes na

semana), CD de relaxamento e o registro do relaxamento dirio para ser entregue na prxima
semana.

171
Sesso 4

Objetivos gerais: Comear a criar uma hierarquia de situao de ansiedade para cada membro do grupo.
Introduzir o treino de relaxamento e seu uso no controle da tenso associada a ansiedade. Revisar a
percepo de pistas somticas que mostrem que a criana est tensa e ansiosa. Demonstrar para crianas a
relao entre as pistas somticas e exerccios de relaxamento. Introduzir o Passo #3: Demonstrando
atitudes e aes. E ajudar cada criana a comear a desenvolver e usar autoinstrues que gerem menos
ansiedade.

Material:

02 Pontos para a tarefa

01 Cpia da lista com os medos registrados na Lista de Medos, nos bales da sesso anterior para cada um
e da listas de situaes temidas feitas pelos pais de cada criana
01 CD de relaxamento para cada criana
Termmetro do Medo
01 Roteiro para falar ao telefone com o Amigo (pg.) para cada um
Colchonetes
Livro Trs Ursos (Wright, 2005)
Pster Crculo Mgico
Instrues para o relaxamento
Caderno de atividades
Tarefa AMIGO
Painel com acrstico (Passo #1, 2,e 3)
Banco de pontos com os pontos e nomes no devido lugar
Painel Tarefa Amigo
Lista de Verificao de Competncia para Terapeutas Cognitivo-Comportamentais
Quadro da agenda do dia com os quadradinhos de Reviso da Tarefa Eu Consigo e Tarefa Amigo,
Reconhecendo respostas fisiolgicas, Relaxamento, Demonstrando atitudes e aes, Tarefa Eu Consigo e
Tarefa Amigo.

Conhecimento das sesses com os pais: Conte para as crianas que voc encontrou com os pais deles
conforme comunicado e planejado. Assegure a eles que voc pode dizer que os pais realmente se
preocupam com eles e ficaro orgulhosos com as habilidades que eles esto comeando a aprender. E que
foi ensinado para eles os 4 passos da estratgia medo que ele j conhecem dois passos e conhecero hoje
o terceiro passo. Comente que tambm foi ensinado para os pais o relaxamento que eles iro aprender
hoje. Incentive as questes das crianas sobre o encontro com os pais.

Atividades e Tarefas:

Monte a Agenda do dia passando os cartes para as crianas: reviso da tarefa Eu Consigo e Tarefa
Amigo, Reconhecendo respostas fisiolgicas, Relaxamento, Demonstrando atitudes e aes, Tarefa Eu
Consigo e Tarefa Amigo.

Atividade 1: Reviso da tarefa................................................................................15 a 20 min

O terapeuta revisa as tarefas de casa individualmente. Os demais membros do grupo preenchem o folheto:
Esperando Coisas Ruins?, no qual vrias situaes de ansiedade so descritas e solicitado as crianas

172
diferenciem os pensamentos de ansiedade ou catastrfico e de enfrentamento. Esta tarefa posteriormente
ser revisada em grupo, aps a reviso das tarefas de casa e tarefa Amigo.

Enquanto o terapeuta revisa as tarefas ele discute com cada criana as experincias de ansiedade descritas
no caderno. A discusso se concentra tambm em como a criana percebeu que estava ansiosa e qual foi o
seu dilogo interno ansioso, usando uma verso modificada de procedimento de atendimento chamada
coluna tripla: trs colunas intituladas situao, reaes corporais e pensamentos so desenhadas no
caderno da criana com espao a esquerda para uma 4 e 5 coluna. O terapeuta explica que as colunas
vazias so para as duas habilidades restantes a serem aprendidas, das quais uma ser discutida nesta
sesso.

Situao Reaes Pensamentos

Corporais

Reviso da tarefa Amigo: De novo, discuta os problemas vividos e envolva o grupo na estratgia de
soluo de problemas. Recompense as crianas andando casas no Mapa do Tesouro por completarem as
tarefas de casa e as tarefas Amigo. Novamente, o terapeuta deve apontar semelhanas entre os membros
e modelar o respeito pelas diferenas.

Atividade 2: Reforo do contedo da sesso anterior ................................40 min

O terapeuta explica que o objetivo do programa no eliminar totalmente o sentimento de ansiedade (j

que todo mundo experimenta esta sensao de vez em quando), mas equipara as crianas com
habilidades/ferramentas que podem usar quando estiverem nervosas.

Em seguida leia o livro: Trs Ursos (Wright, 2005). Mostre que como no livro ficamos preocupado mesmo
sem precisar. Depois de ler a estria use o pster crculo mgico, onde as crianas so incentivadas a
identificarem a situao ativadora problema do Urso Marrom, e para criarem diferentes respostas
fisiolgicas e emoes que ele pode ter sentido, e os possveis pensamentos e o comportamento. Depois
passe para alguma situao que eles registraram na tarefa Eu consigo. Veja quem gostaria de compartilhar
com o grupo. Use o crculo mgico at que todas tenham entendido a reconhecer e discriminar as
situaes, respostas fsicas/emocionais, pensamento e comportamento associadas a ansiedade.

Usando um super-heri da vida real ou um que o grupo crie (e.g., Gato Corajoso ou mascote do grupo), o
terapeuta e as crianas podem criar juntos uma estria sobre como este personagem se sentiu ansioso, mas
enfrentou a sua preocupao e superou o desafio. A escolha do super-heri/mascote envolve a discusso
sobre as escolhas potencias e as caractersticas que as torna apropriadas ou no. A estria criada usando
o procedimento de mltiplos narradores, onde o terapeuta cria uma situao e cada criana continua a
estria at a sua concluso. Este procedimento incentiva a participao de todos os membros do grupo e
permite que cada um sinta que contribuiu de uma maneira importante.

Atividade 3: Relaxamento........................................................................................20 min

Introduza a ideia de que algumas reaes somticas associada a ansiedade envolve tenso muscular. Sugira
que quando uma pessoa fica ansiosa algumas partes do corpo ficam tensas, e que algumas respostas
somticas associadas a ansiedade so resultados desta tenso muscular.

173
Pea aos membros do grupo para pensarem em uma situao na qual eles estavam realmente calmos e
felizes. Pea a eles que se imaginem na cena e concentrem-se em como o seu corpo se sente. Discuta com o
grupo a diferena ente como o corpo deles sente quando esto tensos de quando esto relaxados.

Reforce esta ideia pedindo aos membros do grupo a deixar o pulso firme apertando as mos enquanto o
terapeuta conta at 5 e para se concentrarem em como se sentem. Ento diga as crianas para relaxarem
os punhos, e por cinco segundos concentre-se na sensao de relaxamento e de calor em suas mos. O
terapeuta usa seu discernimento para escolher a criana que far a atividade primeiro usando o membro
do grupo que ir modelar uma abordagem efetiva para o aprendizado do relaxamento.

Introduza o exerccio da Boneca de Pano e do Rob. Pea as crianas para discutirem o movimento do rob
e da boneca de pano. O terapeuta modela a forma como os robs se movem enquanto caminham e pede
aos membros do grupo para fazerem o mesmo. O terapeuta explica que quando as pessoas esto tensas
elas se sentem duras e desconfortveis devido a rigidez muscular. Discuta como o corpo gasta energia
excessiva quando est tenso. Explique que este trabalho extra faz com que o corpo fique cansado mais
facilmente. O terapeuta ento imita o jeito de andar de uma boneca de pano, o qual se assemelha ao
caminhar de uma pessoa com os msculos completamente relaxados. As crianas so incentivadas a
fazerem o mesmo. Segue-se ento um breve jogo no qual o terapeuta ou algum membro do grupo ordena
para que o grupo alterne entre o jeito de andar da boneca de pano e do rob.

Discuta a ideia de que quando algum se sente ansioso e preocupado comum que algumas partes do seu
corpo fiquem tensa ou muito tensa. Se ele relaxar estas partes tensas estar dando o primeiro passo para
enfrentar a ansiedade. Pea as crianas para que discutam experincias anteriores de relaxamento com o
grupo.

Introduo dos procedimentos de relaxamento:

Explique a respirao diafragmtica pedindo para que eles levem o ar para barriga estufando-a, e soltando
o ar pela boca devagar. Pea para puxarem o ar, conte 1,2, 3, segure o ar 1, 2, 3 e solte o ar 1, 2, 3, 4, e 5.
Em seguida pea para que se deitem no cho

Apague as luzes da sala e pea as crianas para que fiquem em uma posio confortvel. Explique que voc
ir fazer um exerccio para ajud-los a aprender a relaxar, e pea para que eles fechem os olhos. A primeira
habilidade de treinamento de relaxamento a respirao profunda. Solicite para que as crianas usem a
respirao expandindo o abdmen, e ento soltem o ar vagarosamente, prestando ateno em como os
seus corpos se sentem enquanto o ar sai. Este procedimento repetido 3 vezes. Pea as crianas para
concentrarem em como os seus corpos sentem depois de algumas respiraes notando as sensaes de
relaxamento e sugerindo para criana que este um jeito rpido de relaxar quando eles percebem que
esto ficando ansiosos. Sugira que esta tcnica pode ser mais til como a primeira estratgia de
enfrentamento das situaes de ansiedade.

Novamente, pea as crianas para deixar os pulsos rgidos contando at 5, e ento relaxar contando at 5,
atentando-se para sensao de relaxamento e calor nas suas mos. Seguindo em direo aos braos e
continuando em direo aos seus corpos.

Continue o exerccio de relaxamento concentrando-se nos diversos grupos musculares (e.g., mos, barriga,
ombros, faces, pernas) nos quais as crianas relataram a experincia de tenso. Os exerccios de
relaxamento Olledick e Cerny (1981), so recomendados:

174
 Exemplo de Instruo para o Relaxamento

Quando voc se sentir tenso, ansioso, nervoso ou com medo voc pode usar o relaxamento
para ficar mais tranquilo. Primeiro eu gostaria que voc respirasse bem devagar levando o ar
at a sua barriga e soltando o ar devagar pela sua boca sem soprar. Deixe o ar sair suavemente
pela sua boca. Puxe o ar at eu contar 3, segure o ar e solte at eu contar 5. Vamos l: Puxe o ar
1, 2, 3. Segure 1, 2, 3. Agora solte o ar devagar 1, 2, 3, 4, 5. Respire de novo pelo nariz 1, 2, 3,
segure 1, 2, 3, e solte devagar 1, 2, 3, 4, 5. Mais uma vez, puxe o ar 1, 2, 3, segure 1,2,3 e solte
1, 2, 3, 4, 5. Observe as suas mos. Aperte agora a sua mo direita como se estivesse
espremendo um limo com ela, 1, 2, 3, 4, 5. Relaxe a sua mo 1, 2, 3, 4, 5. Respire 1,2,3, e
relaxe 1,2,3,4,5. A outra mo agora. Aperte 1,2,3,4,5. Relaxe 1,2,3,4,5. Levante os ombros no
sentido das orelhas, 1, 2, 3, 4, 5. Relaxe os ombros 1, 2, 3, 4, 5. Respire 1,2,3, e relaxe 1,2,3,4,5.
Leve os braos para cima da sua cabea com se voc quisesse encostar na parede,1,2,3,4,5.
Relaxe 1,2,3,4,5. Braos para frente do corpo, como se voc fosse uma mmia, 1,2,3,4,5.
Relaxe 1,2,3,4,5. Movimente a cabea para um lado, 1,2,3,4,5. Para o outro lado, 1, 2, 3, 4, 5.
Relaxe 1, 2, 3, 4, 5. Respire 1,2,3, e relaxe 1,2,3,4,5. Movimente a cabea para frente, 1,2,3,4,5.
Relaxe 1,2,3,4,5. Movimente para trs, 1, 2, 3, 4, 5. Relaxe, 1, 2, 3, 4, 5. Respire 1,2,3,4.,5 e
relaxe 1,2,3,4,5. Estique os braos para frente como se voc fosse uma mmia e contraia os
braos, 1,2, 3, 4,5; . Relaxe 1, 2, 3, 4, 5. Respire 1,2,3, e relaxe 1,2,3,4,5. Contraia a barriga,
1,2,3,4,5. Relaxe 1,2,3,4,5. Aperte os joelhos com se apertasse algo no meio deles, 1,2,3,4,5.
Relaxe, 1, 2, 3, 4, 5. Respire 1,2,3, e relaxe 1,2,3,4,5. Contraia as pernas e os dedos dos ps,
1,2,3,4,5. Relaxe 1,2,3,4,5. Isso! Respire e relaxe. Observe o seu corpo. Eu vou contar de 5 a 1 e
pouco a pouco v mexendo o seu corpo. Cinco, movimente as pernas, 0k. Quatro, movimente
os braos, ok. Trs, movimente devagar o rosto para um lado, para o outro, ok. Dois, d um
longa espreguiada levando os braos para cima da cabea, ok. Um, abra os seus olhos. Muito
bem! Espero que voc tenha conseguido relaxar!

O exerccio no deve durar mais do que 15, porque improvvel que as crianas consigam manter a
ateno por mais tempo. Informe ao grupo que cada criana receber uma gravao de relaxamento ao
final da sesso para que possa praticar em casa. Explique ao grupo que estes procedimentos exigem prtica
e que eles podem necessitar completar os exerccios em algumas ocasies separadas antes que comecem a
se sentir relaxados ao seguirem os procedimentos.

Reforce e desenvolva a percepo do grupo de como e por que o relaxamento pode ser benfico: o
terapeuta explica que os exerccios de treinamento do relaxamento so feitos para ajudar as crianas a
entender se o que eles se sentem estar tenso ou relaxado e ajudar as crianas a aprender a relaxar mais
rapidamente. Explique que nas situaes de ansiedade da vida real eles normalmente no tero a chance
de fazerem o exerccio de relaxamento, mas provavelmente podero respirar algumas vezes e concentrar-
se no relaxamento dos grupos musculares que costuma sentir tensos quando esto ansiosos.

Atividade 4: Enfrentamento as reaes corporais, emoes e dilogos internos internos..............20 min

O terapeuta resume as duas estratgias de enfrentamento previamente ensinadas, lembrando ao grupo

que eles agora percebem que os seus corpos respondem com certas reaes quando eles ficam ansiosos, e
eles tambm produzem dilogos internos ou autoinstrues de ansiedade. Use a experincia de alguns
cadernos como exemplo.

175
Sugira ao grupo que eles podem aprender os passos para mudar as suas respostas em situaes de
ansiedade. Reconhecer as respostas corporais e identificar as autoinstrues de ansiedade usando os
primeiros dois passos para aprender como agir em situaes ainda que se sintam ansiosas. O terapeuta
sugere ao grupo que quando estiverem em uma situao de ansiedade ou preocupao mais fcil lidar
com a ansiedade se sabem quais passos seguir. Monte no painel com a ajuda das crianas os dois primeiros
passos. Em seguida coloque o terceiro passo: Demonstrando atitudes e aes. Converse que o relaxamento
ajuda no Passo #3. Resuma:

Primeiro passo:
Meu corpo est me dizendo que estou ansioso e com medo?
Relaxe! Acalme-se Use as suas estratgias de relaxamento, como a respirao diafragmtica ou concentrar-
se para relaxar os msculos tensos.
Segundo Passo:
O que est no meu balo de pensamento? O que eu espero que acontea ?
Eu tenho razo para pensar que isto ir acontecer? Isso j aconteceu antes? O que mais eu posso pensar
nesta situao? (Desenvolver auto-instrues de enfrentamento e aplic-las para ajudar a conceituao de
situaes com no amendrotadora).

O terapeuta introduz que alm do relaxamento tentar avaliar de forma diferente tambm ajuda e faz parte
do Passo #3. De que forma o Urso Marrom poderia mudar os pensamentos dele?

Passe para cada um uma lista com todos os medos registrados na Lista de Medos, nos bales da sesso
anterior para cada um e da listas de situaes temidas feitas pelos pais de cada criana. Pea para que eles
avaliem cada uma com o Termmetro do MEDO. Pea que escrevam na folha de Situaes de baixa
ansiedade aquelas que levam ansiedade 0 a 1 e pratique a habilidade:

Pratique a habilidade
O terapeuta modela, usando auto-instrues de enfrentamento, um personagem em uma situao
de baixa ansiedade, descrevendo quais so seus pensamentos, questionando se so pensamento
realistas ou no perguntando questes como isso provvel de acontecer? Isso j aconteceu
antes?, e decidindo que talvez ele esteja se preocupando demais com esses eventos.
O terapeuta e o grupo dramatizam diferentes situaes, numa ordem crescente de ansiedade. Os
membros do grupo so selecionados para atuar em papis que vivem circunstncias geradoras de
ansiedade. As dramatizaes devem ressaltar os pensamentos dos personagens e suas tentativas de
avaliar a legitimidade dos seus pensamentos. Os membros do grupo ajudam os personagens a
considerar alternativas de pensamentos sobre a situao de ansiedade e devem incentivar a
mudana de pensamento do personagem, de ansiosos para de enfrentamento.

Jogo Eu me Lembro: As crianas tentam lembrar sobre o que cada um aprendeu e achou mais importante
na sesso.

Atividade 5: Tarefa de casa .................................................................................... 15min

O terapeuta explica de novo sobre a necessidade de praticar o relaxamento descrevendo a capacidade de

relaxar como uma habilidade a ser aprendida e no algo que pode ser feito automaticamente. solicitado

176
as crianas que pratiquem os procedimentos de relaxamento usando suas gravaes no mnimo 3 vezes
durante as semanas seguintes. As crianas so estimuladas a encontrar um local confortvel para praticar,
longe de barulhos ou outras formas de distrao. O objetivo praticar ao menos 3 vezes e registrar a
experincia no caderno. Alem disso, solicitado as crianas que escrevam sobre duas situaes de
ansiedade e registrem os pensamentos e pistas somticas que eles identificaram.

Tarefa Amigo: A atividade perguntar ao amigo duas questes que sero elaboradas pela prpria
criana. O terapeuta orienta aos membros do grupo a registrarem questes e respostas, e inicia uma breve
discusso sobre possveis assuntos para a tarefa. Os participantes so incentivados ao oferecer suas ideias
voluntariamente.

Atividade 6 Formulrio de Feedback......................................................................5min

Entregar para cada um preencher o formulrio de Feedback do encontro do dia. Para o coterapeuta e o
observador: avaliar o terapeuta do dia na Escala Cognitiva (Young & Beck, 1988)

Preparao para prxima sesso: Lembrar as crianas que a semana que vem ser agendado um
horrio para cada criana e os respectivos pais serem atendidos para uma nova avaliao e para
prepar-los para a nova etapa do atendimento. Explique para eles que vocs iro discutir sobre a
lista de medos de cada um e que a partir das sexta sesso vocs iro trabalhar bastante as
ferramentas que eles aprenderam. E que na sesso que vem eles iro aprender a ltima
ferramenta.

Sesso 5

Objetivos gerais: Desenvolver habilidade de enfrentamento e manejo da ansiedade e introduzir o conceito

de autopremiao baseada no desempenho. Revisar o treino de relaxamento e os outros passos do plano
de enfrentamento da ansiedade

Material:

02 Pontos para a tarefa Eu Consigo para cada um que fizer

01 Cpia das folhas Situao de Ansiedade j apresentados na sesso anterior para cada um
01 Cpia das Situaes de Mdia Ansiedade e Alta Ansiedade para cada um classificar
Termmetro do Medo
Jogo Guerra do Stress (Separe algumas cartas para usar no jogo)
Lista para discusso de como eles podem se autorreforarem (VIDE CADERNO DE EXERCCIOS)
Tiras de quadrinhos
Caderno de atividades
Painel com acrstico (Passo #1, 2,3 e 4)
Banco de pontos com os pontos e nomes no devido lugar
Painel da Tarefa Amigo
Lista de Verificao de Competncia para Terapeutas Cognitivo-Comportamentais
Quadro da agenda do dia com os quadradinhos de Reviso da Tarefa Eu Consigo e Tarefa Amigo,
Demonstrando atitudes e aes, Oba! Resultados e recompensas, Tarefa Eu Consigo e Tarefa Amigo.

Atividades e Tarefas:

177
Monte a Agenda do dia passando os cartes para cada um: Reviso da Tarefa Eu Consigo e da Tarefa
Amigo, Demonstrando atitudes e aes, Oba! Resultados e Recompensas, Tarefa Eu Consigo e Tarefa
Amigo.

Atividade 1: Reviso da tarefa..........................................................................................15 min

Inicie uma discusso sobre as experincias de ansiedade das crianas. Pea a cada criana para relatar uma
de suas experincias registradas com um desenvolvimento de plano de ao ao enfrentar uma situao de
ansiedade, reforando at mesmo tentativas parciais de enfrentamento. Pea aos membros do grupo para
sugerir outras alternativas de aes ou atitudes que poderia ser consideradas.

Reviso da tarefa Amigo: De novo, discuta os problemas vividos e envolva o grupo na estratgia de
soluo de problemas. Pergunte aos membros do grupo se eles conseguiram fazer as perguntas sem usar o
roteiro. Valorize as tentativas independentemente dos resultados. Discuta com o grupo que eles podem
reduzir o uso do roteiro da tarefa ate que eles no precisem mais. Recompense as crianas andando casas
no Mapa do Tesouro por completarem as tarefas de casa e as tarefas Amigo. Novamente, o terapeuta
deve apontar semelhanas entre os membros e modelar o respeito pelas diferenas.

Atividade 2: Reviso da sesso anterior .................................................................40 min

Revise o treino de relaxamento: reserve 15 para um exerccio de relaxamento, usando parte do tempo para
revisar os grupos musculares. Discuta com o grupo sobre suas experincias de usar o relaxamento como
uma primeira resposta em situaes de ansiedade, amplie a ideia de um rpido exerccio de relaxamento tal
como algumas respiraes diafragmticas e relaxamento de msculos que tendem a ficar tensos.

Jogue o Jogo Guerra do Stress. E depois usando o Crculo Mgico retome os passos do acrstico com os
temas das cartas do Jogo e com as situaes da semana. Na parte do comportamento aborde a mudanas
de atitudes e no pensamento as novas perspectivas. Lembre-os do livro O quente pode ser frio. Demonstre
que quando a atitude e os pensamentos mudam a emoo tambm muda.

Desenvolva um plano para enfrentar a ansiedade

Este plano ser especifico para cada tipo de situao e para as preferncias das crianas por estratgias
que sero teis a elas. Pea que membros do grupo posicionem a frase (Demonstrando atitudes e
aes) na frente da letra D do pster Medo. Em seguida, descreva para o grupo como desenvolver um
plano para mudar alguma coisa usando os dois cartazes com as seguintes questes:
(a) Questo 1. O que eu posso fazer para tornar esta situao menos assustadora? (explore as
alternativas para mudar a situao. Faa uma lista de todas as alternativas possveis, mesmo aquelas
que obviamente no so as melhores); e
(b) Questo 2. Quais seriam as melhores coisas a fazer (determine qual a alternativa prefervel e
executvel).
O terapeuta mostra outra situao de soluo de problemas simples e concreta, e o grupo
incentivado a sugerir alternativas e decidir o que fazer. Para facilitar este processo, as alternativas
podem ser listadas em um grande quadro. O terapeuta ressalta o nmero de alternativas para mostrar
para as crianas de que em uma situao de ansiedade elas tm varias opes (i.e., escolhas de
comportamento). O grupo ento decide coletivamente qual a melhor alternativa. Ao longo do
exerccio o terapeuta tambm explica ao grupo que esta habilidade requer prtica e que no deve
esperar timos desempenhos imediatamente.

178
Atividade 3: Soluo de problemas............................................................................... 25min

Inicialmente retome a lista de situaes de baixa ansiedade do grupo. O terapeuta escolhe uma das
situaes para modelar os quatro passos usando o painel e o circulo mgico e convida o grupo para segui-
lo. Eventualmente o grupo solicitado para participar de dramatizao usando a sala como cenrio, mas o
terapeuta deve estar preparado com situaes relevantes caso o grupo no contribua com ideias.

Em seguida faa outra lista de situaes que geram maior ansiedade. As novas habilidades so
aplicadas a situaes de ansiedade mais elevadas. Usando o modelo do terapeuta, seguido por
dramatizaes, para ilustrar a habilidade. Explique ao grupo que pode haver situaes onde h algumas
aes que so alternativas preferenciais (e.g., receber injeo de um mdico) explicado que nestas
situaes a pessoa pode precisar modificar a sua atitude.

Para revisar os conceitos de atitudes e pensamentos de ansiedade em comparao com os de

enfrentamento, o grupo pode debater entre eles sobre pensamentos ansiosos e outros sugerindo
pensamento de enfrentamento para vrias situaes de ansiedade. Os grupos devem se alternar de forma
equivalente ao longo do debate para que as crianas adquiram prtica para os dois tipos de argumentao.
O terapeuta monitora os pensamentos fazendo correes e esclarecendo conceitos quando necessrio.

Atividade 4: Prtica de autoavaliaes e recompensas em caso de sucesso.....25 min

Introduza a ideia de autoavaliao descrevendo como as crianas podem decidir se esto ou no satisfeita
com os seus esforos. Sugira que as pessoas costumam se autoavaliarem, dando a si mesmos prmios ou
punies pelos prprios comportamentos, embora elas possam no saber disso. Fornea exemplos
concretos de ambas as avaliaes, de acordo com as experincias individuais dos participantes (e.g., para
um pequeno jogador: imagine que voc fez um ponto que ajudou o seu time a ganhar um ponto, voc teve
sucesso no que voc tentou fazer? Como voc se sentiu? O que voc faria a seguir? No que voc pensaria?).
Ressalte de que no seria razovel esperar fazer um ponto em todos os jogos, e que no fazer um ponto
sempre no justificativa para se punir. Ressalte que um resultado exitoso no pr-requisito para
recompensa. Por exemplo: uma criana que treina duro para se preparar e se esfora bastante para o jogo e
perde, pode ser mais merecedora de recompensa pelo esforo realizado do que aquela que faz o ponto,
mas no se preparou.

Apresente dois cenrios: um no qual uma criana enfrenta com sucesso um problema simples e se
autoavalia positivamente; e outro no qual a criana dever enfrentar uma situao de maior dificuldade,
onde suas aes podem ter pequeno impacto na soluo de problema, mas onde ela pode se sentir bem ou
mal sobre os seus pensamentos a respeito da situao. Discuta a diferena para ajudar o grupo a aprender
que possvel eles se autoavaliarem positivamente mesmo em situaes com resultado desfavorvel alm
do seu controle.

Discuta novamente os diversos tipos de recompensas um tapinha nas costa, sentir-se bem por dentro, um
sorriso, ou uma atividade especial. Pea para que eles escrevam na Lista de autorreforadores no caderno
de exerccio.

Apresente aos participantes tiras de quadrinhos com bales de pensamentos em branco que mostram os
personagens realizando alguma atividade, fazendo autoavaliao e recompensando a eles mesmos. Pea as
crianas para preencherem os bales de pensamentos. As dificuldades das situaes retratadas devem
aumentar gradualmente.

179
O terapeuta fornece um modelo de enfrentamento, descrevendo ao menos um cenrio no qual ele teve
xito ao enfrentar uma situao de ansiedade, se autoavaliou positivamente e escolheu uma recompensa
apropriada. Exemplos de recompensas podem incluir dizer a si mesmo que o trabalho foi bem feito,
escrever sobre a conquista em um dirio ou carto de crditos, contar a um amigo, ou gastar mais tempo
no seu passatempo preferido. Os participantes so incentivados em pensar em situaes similares
envolvendo ansiedade, que eles enfrentaram com sucesso, se o grupo for receptivo os cenrios podem ser
dramatizados. O terapeuta pode usar se necessrio os cartes cenrios para que as crianas discutam e
escolha algum para dramatizar.

Todos os participantes so estimulados a participarem da discusso sobre as possveis recompensas. O

terapeuta ento descreve no mnimo um cenrio no qual o personagem faz alguma coisa certa, mas
gostaria de fazer outras coisas melhores, demonstrando autorrecompensa por sucesso parcial (perfeio
no necessria para recompensa). O grupo convidado para discutir ou dramatizar situaes semelhantes
nas quais o resultado no um completo sucesso. A discusso deve incluir o valor das tentativas de
enfrentamento. O terapeuta ento descreve um cenrio no qual o personagem enfrenta bem os seus
sentimentos de ansiedade, mas o resultado negativo apesar dos seus esforos. Demonstrando a
autorrecompensa pelo seu xito no uso do plano de 4 passo, mesmo no caso de resultados negativo.

O terapeuta resume as duas estratgias de enfrentamento previamente ensinadas, lembrando ao grupo

que eles agora percebem que os seus corpos respondem com certas reaes quando eles ficam ansiosos, e
eles tambm produzem dilogos internos ou autoinstrues de ansiedade. Use a experincia de alguns
cadernos como exemplo.

Jogo Eu me Lembro: As crianas tentam lembrar sobre o que cada um aprendeu e achou mais importante
na sesso.

Atividade 6: Tarefa de casa ...................................................................................... 10min

Pea para cada participante para registrar duas situaes de ansiedade que viveram e para darem
especial ateno nas suas experincias de autoavaliao e premiao. Especificamente pea as crianas
para se concentrarem se eles se autoavaliaram no sucesso parcial ou apenas no sucesso total, seus
sentimentos a seguir, e que recompensas foram escolhidas.

Tarefa Amigo: entregue s crianas uma questo semiestruturada para perguntarem ao seu
amigo. Eles so orientados a registrarem as respostas do amigo. solicitado que faam uma segunda
questo de prosseguimento e que registre. O terapeuta ir modelar o uso do plano de 4 passos da tarefa
amigo. As crianas que esto tendo dificuldades em completar as Tarefas Amigo so encorajadas a pedir
ajuda quelas que no esto com dificuldades. Os participantes que completam estas tarefas com
facilidade so estimulados a compartilhar as estratgias de enfrentamento e a se envolverem na soluo de
problemas para ajudar aquelas com dificuldades. Se necessrio, as tarefas podem ser dramatizadas para
prtica entre as sesses.

Atividade 7: Formulrio de Feedback.......................................................................5min

Entregar para cada um preencher o formulrio de Feedback do encontro do dia. Para o coterapeuta e o
observador: avaliar o terapeuta do dia na Escala Cognitiva (Young & Beck, 1988).

Preparao para prxima sesso: Preparar cartes vale-prmios para troca de pontos.

180
Sesso 3 com os pais e crianas individualmente

Objetivo geral:

Completar a avaliao intermediria do tratamento. Revisar com eles o uso que eles fizeram
do acrstico e do relaxamento e as possveis dificuldades. Alm disso, revisar e resumir as
habilidades dos filhos apresentadas durante a primeira metade do tratamento e trabalhar
com os pais no projeto de experincias ao vivo dos filhos, moldadas de acordo com as
necessidades individuais.

Material:

Lista de medo de cada criana

Im do Acrstico

Atividades e Tarefas:

O terapeuta deve completar a avaliao considerando que as avaliaes de acompanhamento

so realizadas individualmente com os pais e as crianas.

Responder as questes a cerca do tratamento e obter informaes com os pais para

desenvolver melhores estratgias de enfrentamento.

Descreva o progresso geral das crianas para cada pai e criana, revisando os pontos fortes e
fracos da criana. Apresente a lista de medos e discuta com os pais e as crianas.

Pergunte aos pais sobre questes adicionais e preocupaes que possam ter. Estimule os pais
a procurarem o terapeuta com questes, comentrios ou novidades que eles possam ter no
futuro. Ressalte a importncia da comunicao entre terapeutas e pais, e enfatize o papel
desta informao no sucesso do tratamento com as suas crianas.

Discuta com os pais a mudana nas atividades da primeira para a segunda metade do
tratamento. Descreva a natureza e o propsito das exposies ao vivo e obtenha informaes
relevantes dos pais que podero ser teis na escolha do contedo e das situaes de
ansiedade durante a segunda metade do tratamento. Revise com os pais o acrstico MEDO e
o plano de 4 passos. Estimule a criana a ajudar a descrever os passos para os pais. Ao final
entregue o im com o acrstico.

ATENO: Crie situaes na sesso para usar o acrstico em tempo real. Fazer um relato escrito
desta avaliao e entregar para supervisora.

181
Sesso 6

Objetivo Geral: Descrever as alteraes no tipo de atividades, devido mudana de tratamento para
prtica, realizar um evento do grupo para comemorar a nova etapa e as habilidades aprendidas at agora, e
para aumentar a coeso e a filiao grupal. Praticar o plano de enfrentamento de 4 passos em condies de
baixa ansiedade, tanto imaginrias quanto ao vivo. (Nota: as prticas ao vivo nesta sesso envolvem todo o
grupo).

Material:

02 Pontos para a tarefa CEI para cada um que fizer a tarefa

Ims para tarefa Amigo
Pster MEDO completo
Prmios para trocar
Prmios sociais para tarefa amigo
Formulrio de Feedback
Preparao para confraternizao (jogo, lanche, etc)
Caderno de exerccios (pg.)
Formulrio de Feedback
Lista de Verificao de Competncia para Terapeutas Cognitivo-Comportamentais

Atividades e Tarefas:
Monte a Agenda do dia passando os cartes para cada um: Reviso da Tarefa Eu Consigo e da Tarefa
Amigo, Mostrando-se preocupado?, Esperando que coisas ruins aconteam?, Demonstrando atitudes e
aes, Oba! Resultados e Recompensas, Tarefa Eu Consigo e Tarefa Amigo.

Preparao Pr-sesso

Os terapeutas devem selecionar vrias situaes que so susceptveis de provocar leve ansiedade
nos membros do grupo e que podem ser utilizadas para prtica imaginria e ao vivo.
As exposies ao vivo comeam com o grupo como um todo enfrentando situaes provocadoras
de ansiedade (tanto na sesso como em situaes reais) e, em seguida, os progressos das
exposies ao vivo envolvem situaes individuais (tanto no consultrio quanto em situaes reais).
Exposies de grupo ao vivo so baseadas em receios comuns aos membros, sempre que possvel.
J as exposies individuais so adaptadas a cada membro do grupo, considerando os medos nicos
e especficos.

Atividade 1: Reviso da tarefa .......................................................................................... 15 a 20 min

Cada membro do grupo convidado a apresentar a sua experincia ansiosa da semana e a detalhar em
descrio a utilizao dos 4 passos. O terapeuta toma o cuidado de reforar todas as tentativas de
enfrentamento e oferece sugestes e / ou correes nas estratgias de resoluo de problemas aos
membros do grupo.

Reviso das tarefas Amigo: inclui discutir os sucessos/dificuldades na realizao da tarefa. Discuta com o
grupo se o grau de ansiedade sentida na realizao da tarefa foi reduzida. Salientar que esta exposio
repetida responsvel pela reduo na ansiedade. Generalizar este conceito para outras situaes ou
tarefas temidas.

182
Atividade 2: Reviso das habilidades aprendidas .............................................................. 60 min

O grupo est em uma nova etapa na qual passa a praticar as novas competncias aprendidas nas sesses
anteriores. Em vez de aprender sobre sentimentos, pensamentos e estratgias, o foco ser praticar aquilo
que foi aprendido. Em princpio, as sesses prticas de envolver todo o grupo na prtica do plano de
enfrentamento de 4 passos em situaes de moderada ansiedade. Nas sesses seguintes, os participantes
praticam individualmente, a partir do plano de 4 passos, situaes que lhes causam ansiedade. As
exposies comeam como imaginrias e prosseguem como situaes reais. Elas tambm so graduadas no
nvel de ansiedade que elas provocam.

Hora de praticar

Grupo evento social: Envolva o grupo em uma agradvel atividade social - um parque, um jantar,
excurso, jogos - qualquer atividade considerada prazerosa por todos. Incentive a discusso da
formao da Amizade dentro do grupo. Reforce o trabalho em equipe realizado pelos participantes.
Mais importante ainda, ver que cada membro do grupo est se divertindo.

Atividade 3: Conceito de exposies imaginrias e ao vivo...................................... 40 min

Descreva o conceito de exposies imaginrias e ao vivo em termos que as crianas vo compreender.

Discuta como grupo que medos e ansiedade so normalmente dominados atravs de exposies repetidas.
Utilize exemplos (e.g., tarefas amigo, primeiro dia de escola, aprender a andar de bicicleta) para ilustrar que
o medo pode ser superado pelo enfrentamento da situao temida. Ressalte a importncia de permanecer
na situao tempo suficiente, de tal maneira que o medo comece a regredir.

Alm de enfrentar o medo por um tempo adequado, eles tambm devem enfrentar aquela situao
repetidamente. Compare isso com os comportamentos de evitao, que parecem ajudar inicialmente, mas
que pioram as coisas (isto , produzem mais medo) no longo prazo. Repetidas exposies so um pouco
desagradveis no curto prazo, mas extremamente benficas (ou seja, reduzem / eliminam os medos), no
longo prazo. Para ter certeza de que os membros do grupo compreenderam os conceitos de durao,
repetio, e evitao, use uma linguagem simples e ilustraes vvidas.

Hora de praticar

Exposio Imaginria (baixa ansiedade): O terapeuta prepara situaes de baixa ansiedade, em que vrios membros
do grupo identificaram como problemticas. O terapeuta descreve uma cena que provoque ansiedade e simula estar na
situao, modelando em voz alta os pensamentos ao longo da situao - utilizando o plano de 4 passos e o acrstico
MEDO para ajudar a lembrar de todos os passos. Em seguida, o terapeuta pede ao grupo para pensar em um cenrio
um pouco diferente, mas semelhante, incentivando cada membro a contribuir com o plano de 4 passos a ser realizado.
O terapeuta indica o uso dos 4 passos, conforme necessrio.
Exposio ao Vivo no Consultrio (baixa ansiedade): O grupo convidado a praticar suas novas habilidades, em
situao real praticada no procedimento de dramatizao. Cada membro do grupo participa da exposio, recebendo
do grupo, ou, se necessrio, do terapeuta, uma parte da tarefa a ser completada. Por exemplo, a tarefa pode ser pegar
uma chave com uma pessoa desconhecida, em um local desconhecido. Um membro do grupo pede direes, outro leva
o grupo para o quarto onde a chave vai ser buscada, outro membro pergunta pela chave e outro leva o grupo para a
porta que a chave destranca e abre-o. O terapeuta deve se assegurar de que cada parte da misso relevante para as
necessidades de cada criana (e g., uma criana socialmente ansiosa incumbida da tarefa de pedir a chave; uma
criana com ansiedade de separao recebe a tarefa de encontrar o caminho). Como este o primeiro esforo para a
prtica do exerccio no consultrio, o grupo encorajado a usar os seus cartes MEDO, conforme necessrio. O
terapeuta acompanha o grupo na realizao do exerccio. Se a tarefa do grupo interrompe-se em qualquer ponto,
incentive a soluo de problemas e recorde ao grupo a se auto-recompensar pelos xitos parciais alcanados.

183
Atividade 4: Preparao do grupo para a sesso 7 ........................................... 15 a 30 min

Com a participao do grupo, o terapeuta escolhe uma ou duas situaes que so suscetveis de provocar
ansiedade moderada em cada membro do grupo e que podem ser utilizados para prtica ao vivo na
prxima sesso. Estas exposies no iro ocorrer no consultrio, mas em situaes reais. Explique ao
grupo que eles estaro praticando em uma situao mais difcil e incentive uma perspectiva positiva, de
aventura a ser realizada.

Se houver tempo, faa exerccios de relaxamento com o grupo para fechar a sesso, com um lembrete
para continuarem em casa a prtica com suas gravaes de relaxamento.

Atividade 5: Discusso dos Prmios e Pontos ................................................. 10min

Apresente os Prmios e os pontos que cada um valer para troca. Pea para que eles preencham no
caderno a folha de Prmios de acordo com o que for discutido e decidido pelo grupo. Negocie para que eles
pensem que na prxima ser a troca dos pontos por prmios sociais. Incentive que a criana no troque
todos os pontos de uma vez, e que guarde alguns pelo menos para a prxima sesso para que consiga
trocar por um prmio melhor. D prmios extras pela participao na tarefa Amigo. Converse sobre os
reforadores naturais associados ao prmio (e.g. trocar os pontos por adesivos reforo arbitrrio;
conseguir enfrentar os medos reforo natural).

Troca dos prmios escolhidos. Lembre-os que a prxima troca na sesso 9 ser de prmios sociais.

Jogo Eu me Lembro: As crianas tentam lembrar sobre o que cada um aprendeu e achou mais importante
na sesso.

Atividade 6: Tarefa de casa.................................................................................................15min

Pea aos membros do grupo para registrar uma experincia de ansiedade semelhante praticada durante a
sesso - incluindo cada passo do plano utilizando o acrstico para lembrarem-se dos 4 passos. Os membros
do grupo tambm so convidados a desenhar e trazer para a prxima sesso uma imagem de um
personagem de desenho favorito ou figura imaginria figura que possa ajudar as crianas a enfrentar as
situaes quando esto se sentindo ansiosas.

Tarefa Amigo: Instrua cada membro do grupo a fornecer informaes sobre si mesmo para os seus amigos.
Assim, eles no iro fazer perguntas aos seus amigos, mas sim fornecer informaes aos seus amigos. O
terapeuta deve propositadamente deixar a descrio da tarefa um pouco ambgua para aumentar o nvel de
ansiedade que os membros do grupo iro experimentar. Pea para que eles comecem a discutir sobre o
encerramento da Projeto e expliquem que filmaremos um mensagem final (individual ou grupal) deles na
ltima sesso (pode ser em dupla, individual ou incluir o grupo todo).

Atividade 7: Formulrio de Feedback.......................................................................5min

Entregar para cada um preencher o formulrio de Feedback do encontro do dia. Para o coterapeuta e o
observador: avaliar o terapeuta do dia na Escala Cognitiva (Young & Beck, 1988)

184
Sesso 7

Objetivo Geral: Praticar a aplicao das habilidades de enfrentamento em situaes ao vivo que provoque
de baixo a moderado nveis de ansiedade em cada participante. (Obs.: as situaes ao vivo nesta sesso
envolvem os participantes individualmente. Os demais membros atuam como observadores ou
participantes dependendo da natureza dos medos individuais de cada criana. Cada criana participa de
uma situao ao vivo que moldada para o enfrentamento da ansiedade e medo particular). Compare a
autopontuao de desempenho com as pontuaes de desempenho com a dos observadores usando
gravaes em vdeo como ajuda.

Material:

02 Pontos para a tarefa CEI para cada um que fizer a tarefa

Ims para tarefa Amigo
Pster MEDO completo
Estrelas adesivas
Filmadora
Livro Leonardo
Preparao para exposio
Caderno de exerccios (pg.)
Formulrio de Feedback
Lista de Verificao de Competncia para Terapeutas Cognitivo-Comportamentais

Atividades e Tarefas:
Monte a Agenda do dia passando os cartes para cada um: Reviso da Tarefa Eu Consigo e da Tarefa
Amigo, Mostrando-se preocupado?, Esperando que coisas ruins aconteam?, Demonstrando atitudes e
aes, Oba! Resultados e Recompensas, Tarefa Eu Consigo e Tarefa Amigo.

Atividade 1: Reviso da tarefa .......................................................................................... 15 min

Pea a um membro do grupo que conduza a reviso das tarefas de casa. Discuta no mnimo uma situao
de experincia de ansiedade registrada por cada criana em seu caderno e o personagem escolhido para
ajudar no enfrentamento. Assegure que a discusso concentre-se ao mximo no plano elaborado para
enfrentar a situao, a autoavaliao e recompensa. Ressalte para o grupo que uma pessoa pode ter medo
de mais de uma coisa em uma mesma situao e pode precisar de usar um plano de enfrentamento para
cada uma.

Reviso das tarefas Amigo: Discuta as experincias do grupo em aprender mais sobre seus amigos. O
terapeuta debate como a revelao de informaes por uma pessoa faz com que a outra pessoa fale mais
de si mesma. Inicie uma discusso sobre como este processo ocorre na formao de amizades. As crianas
devem demonstrar para o grupo as informaes que eles passaram aos seus amigos. O terapeuta pode usar
esse tempo para refinar as habilidades sociais da criana, dando sugestes e parabenizando pelas
interaes bem feitas. Os participantes devem se envolver na discusso e podem fornecer informao
sobre como outras reaes e comportamentos afetam a eles. Esta informao pode ser til para aqueles
participantes que continuem a ter dificuldades com essas tarefas. Recompense as crianas pela cooperao
e congratule o condutor da reviso da tarefa de casa pelo seu trabalho.

Atividade 2: Enfrentamento ao vivo (moderada ansiedade)....................................90 min

185
Ler com o grupo o livro: Leonardo e discutir com o grupo sobre o assunto do livro.

Descreva a mudana de formato a partir da exposio ao vivo (de situaes grupais para situaes
individuais). Lembre ao grupo que agora eles iro agir sozinhos em situaes de ansiedade, contudo eles
ainda podem contar com o grupo para conselhos, apoio e incentivo.

Pratique as habilidades de enfrentamento em situaes que causem de baixo a moderado nveis de

ansiedade para cada participante usando dramatizao. Lembre as crianas de usarem a imagem ou o
personagem que escolheram para ajudar no enfrentamento. O terapeuta prepara um conjunto de objetos
para criar uma cena e pede para cada membro do grupo que dramatize sua prpria situao. Quando
personagens adicionais forem necessrios os demais membros podem atuar como figurantes para criar um
cenrio realista. O terapeuta fornece indicaes quando necessrio para incentivar o uso dos 4 passos. Este
procedimento assegura uma dupla exposio para cada participante. Pois eles iro participar das prprias
situaes de ansiedade e das situaes dos seus colegas. Nota: Alguns minutos devem ser usados para o
treino de relaxamento se o terapeuta perceber que algum participante est tendo dificuldade para
controlar o seu nvel de ansiedade diante a dramatizao.

Pratique o plano de enfrentamento de 4 passos em situaes ao vivo no consultrio que devem induzir
nveis moderados de ansiedade em cada criana: o nvel de dificuldade das situaes ao vivo deve ser
mensurados com o nvel da respectiva criana participante. Assim, crianas mais avanadas praticam
situaes de alto grau de ansiedade. Enquanto crianas menos avanadas praticam situao de moderada
ansiedade. As situaes so escolhidas considerando a hierarquia de medo de cada criana. Os
participantes praticam suas situaes de ansiedade sequencialmente.

Faa um exerccio de treino de relaxamento na situao da forma que for possvel, concentrando-se nas
reas de tenso que os participantes costumam sentir. Breves exerccios de relaxamento podem ser usados
a qualquer momento durante a sesso, caso algum participante tenha dificuldades com sua ansiedade. O
terapeuta apresenta um modelo de enfrentamento, ressaltando os aspectos da situao que podem ser
difceis para cada criana, personalizando partes do plano para lidar com as dificuldades e preocupaes
especficas de cada criana. Os participantes devem ser encorajados a fornecer ajuda ao terapeuta durante
o processo.

Cada participante estimulado a discutir suas prprias respostas somticas e pensamentos, e, junto com o
grupo, fazer modificaes em suas autoinstrues. O terapeuta deve cuidar para que esse procedimento
ocorra de forma organizada.

O grupo ento desenvolve estratgias reais para enfrentamento de situaes a aplica essas estratgias. O
terapeuta assegura o envolvimento de cada membro do grupo (i.e., tenha um papel integral) na tarefa,
abstendo-se de atribuir as partes aos participantes. Esta tarefa deixada para o grupo. Apenas se
necessrio o terapeuta deve intervir. Aps completar o manejo das estratgias, ajude os participantes a
avaliar seus desempenhos e determinar a recompensa apropriada. Esteja certo de ajudar cada participante
a identificar o sucesso em qualquer parte do plano de 4 passos e no focarem somente no resultado final
quando eles avaliarem o prprio trabalho.

186
 Hora de praticar

O terapeuta apresenta um modelo de enfrentamento verbalizando os seus pensamentos e

sentimentos sobre os aspectos particulares da situao que sabidamente so os mais difceis para
criana, cuidadosamente desenvolvendo estratgias e modificando auto-instrues de ansiedade.
Avalie no Termmetro do Medo o quanto esto ansiosos. Os participantes no envolvidos na situao
so convidados para contribuir com idias e estratgias. A criana que est fazendo a exposio
estimulada a discutir suas reaes somticas e seus pensamentos, e a fazer modificaes nas auto-
instrues de ansiedade. A criana estimulada a respirar algumas vezes e a tentar relaxar.

Cada criana pode desenvolver estratgias reais de enfrentamento e utiliz-las. O

desempenho gravado em vdeo pelo terapeuta. A criana participante e os demais membros do
grupo avaliam o desempenho, o quo bem a criana se saiu no enfrentamento da situao,
imediatamente aps o termino da exposio. Pea ento para que a criana avalie no Termmetro do
Medo o quanto a criana est ansiosa no momento. Apresente o vdeo para o grupo que reavaliam o
desempenho da criana exposta. O terapeuta ressalta algumas diferenas de pontuao da criana
participante e as diferenas de pontuao dadas pelo grupo em relao a pontuao dada pela prpria
criana. Passem para a prxima criana. OBS.: proponha exposio que a criana consiga enfrentar.
Fale para ela que ela pode pedir ajuda para qualquer terapeuta ou colega. Fique atento para
facilitar o enfrentamento. Incentive, tora e nos 4 passos oriente o que melhor fazer a partir do
levantamento das possveis dificuldades. Ajude as crianas a avaliarem esta situao com um
desafio a ser enfrentado e no um problema a ser temido.

Tem sido demonstrado que a reavaliao do prprio desempenho aps assistido em vdeo
leva a pontuaes mais altas. Estimule cada criana participante a recompensar a si mesmo de forma
adequada. Este processo repetido com todos os membros do grupo.

Jogo Eu me Lembro: As crianas tentam lembrar sobre o que cada um aprendeu e achou mais importante
na sesso.

Atividade 3: Tarefa de casa.................................................................................................15min

Cada participante solicitado a registrar duas experincias de ansiedade anotando as suas aes para cada
etapa do plano de enfrentamento de 4 passos. Pea para que eles coloquem o im com o acrstico em um
lugar bem visvel para lembr-los. Caso achem melhor podem fazer um carto para andar na carteira. Sugira
que eles usem figuras de revistas ou desenhos que se relacionem ao nome do grupo, ao acrstico MEDO e a
um smbolo de SEM MEDO, e fornea a eles os recursos necessrios. explicado ao grupo que a 4 sesses
restantes, e deve ser estimulado uma discusso dos sentimentos em relao ao grupo e ao tratamento.

Tarefa Amigo: Os participantes devem discutir com o amigo do grupo sobre o que acharam do tratamento:
as partes favoritas, as menos favoritas e os sentimentos a respeito da concluso do tratamento.

Atividade 4: Formulrio de Feedback.......................................................................5min

Entregar para cada um preencher o formulrio de Feedback do encontro do dia. Para o coterapeuta e o
observador: avaliar o terapeuta do dia na Escala Cognitiva (Young & Beck, 1988)

187
Sesso 4 com os pais

Objetivo geral:
Avaliar

Avaliar com os pais as dificuldades que esto tendo com o uso do acrstico e do
relaxamento, e a evoluo dos filhos; incentiv-los a ajudar os filhos e eles mesmos no
enfrentamento dos medos; e preparar para o trmino do programa.

Material: Caderno de exerccio e Plano de Ao

Atividades e Tarefas:

O terapeuta deve avaliar as possveis dificuldades dos pais no uso do acrstico e do

relaxamento. Trabalhar soluo de problemas.
Avaliar as tarefas dos pais no caderno de exerccio.
Responder as questes a cerca do tratamento e obter informaes como os pais para
desenvolver melhores estratgias de enfrentamento:
Descreva o progresso geral das crianas nesta nova etapa de exposio e avaliar se o
enfrentamento em cada aumentou. Avalie as mudanas na escola e em casa.
Pergunte aos pais sobre questes adicionais e preocupaes que possam ter. Tente
usar o acrstico e o plano de ao para ajud-lo a lidar com os problemas. Estimule os
pais a procurarem o terapeuta com questes, comentrios ou novidades que eles
possam ter no futuro. Ressalte a importncia da comunicao entre terapeutas e pais,
e enfatize o papel desta informao no sucesso do tratamento com as suas crianas.
Refazer o relaxamento.

Sesso 8

Objetivo Geral: Iniciar a prtica de aplicao das habilidades de enfrentamento da ansiedade em situaes
ao vivo que produzam altos nveis de ansiedade em cada criana (Nota: as exposies ao vivo desta sesso
envolvem os participantes individualmente).

Material:

02 Pontos para a tarefa CEI para cada um que fizer a tarefa

Ims para tarefa Amigo
Pster MEDO completo
Preparao para exposio
Caderno de exerccios (pg.)
Formulrio de Feedback
Lista de Verificao de Competncia para Terapeutas Cognitivo-Comportamentais

188
Atividades e Tarefas:

Monte a Agenda do dia passando os cartes para cada um: Reviso da Tarefa Eu Consigo e da Tarefa
Amigo, Mostrando-se preocupado?, Esperando que coisas ruins aconteam?, Demonstrando atitudes e
aes, Oba! Resultados e Recompensas, Tarefa Eu Consigo e Tarefa Amigo.

Atividade 1: Reviso da tarefa .......................................................................................... 20 min

Pea a um membro do grupo que conduza a reviso das tarefas de casa. Discuta no mnimo uma situao
de experincia de ansiedade registrada por cada criana em seu caderno e o personagem escolhido para
ajudar no enfrentamento. Assegure que a discusso concentre-se ao mximo no plano elaborado para
enfrentar a situao, a autoavaliao e recompensa. Ressalte para o grupo que uma pessoa pode ter medo
de mais de uma coisa em uma mesma situao e pode precisar de usar um plano de enfrentamento para
cada uma.

Reviso das tarefas Amigo: Discuta a natureza do contato entre os amigos. O terapeuta pergunta sobre
o uso dos passos MEDO nas situaes em que os participantes no sabiam o que dizer aos amigos. O uso
dos passos MEDO parabenizado. O terapeuta pergunta sobre os contatos e os assuntos conversados. Ele
encoraja a manuteno dos relacionamentos aps o trmino do tratamento. Recompense os participantes
por sua cooperao e participao.

Atividade 2: Enfrentamento ao vivo (alta ansiedade)..............................................80 min

Pratique por exposio imaginria, dramatizao e/ou verbalmente o plano de enfrentamento de 4 passos
em situaes ao vivo que tendem a gerar altos nveis de ansiedade em cada criana: Novamente, prepare
situaes de elevada ansiedade, especificamente moldadas para os medos de cada criana, para serem
realizadas em locais onde os membros do grupo devem experimentar alto nvel de estresse. Cada criana
participa das situaes de ansiedade individualmente; entretanto, se o tempo no for bastante, as crianas
podem participar de suas situaes ao mesmo tempo.

Hora de praticar

Prepare situaes de elevada ansiedade, especificamente moldadas para os medos de

cada criana, para serem realizadas em locais onde os membros do grupo devem experimentar
alto nvel de estresse. Cada criana participa das situaes de ansiedade individualmente;
novamente, se o tempo no for bastante, as crianas podem participar de suas situaes ao
mesmo tempo. Faa um exerccio de treino de relaxamento na situao, conforme for
apropriado. A criana que est praticando na situao estimulada a discutir suas reaes
somticas e pensamentos, e a fazer modificaes em suas auto-instrues de ansiedade. Os
participantes podem ajudar se for absolutamente necessrio; ainda, a criana participante
encorajada a usar o plano de 4 passos de forma independente. A criana deve desenvolver
estratgias reais para enfrentar a situao e utiliz-las. Incentive cada criana a avaliar seu
desempenho e recompensar a si mesma de forma adequada. Este processo repetido com
todos os participantes.

Planeje a gravao do comercial de TV: o grupo lembrado sobre o vdeo divertido para ajudar a contar a
outras crianas sobre como manejar ansiedade. O terapeuta assegura que os participantes trabalhem
juntos responsavelmente, de tal forma que cada membro tem participao no planejamento do comercial.

189
Jogo Eu me Lembro: As crianas tentam lembrar sobre o que cada um aprendeu e achou mais importante
na sesso.

Atividade 3: Tarefa de casa.................................................................................................15min

Cada participante solicitado a registrar duas experincias de ansiedade, anotando suas atividades para
cada etapa do plano de enfrentamento de 4 passos. Os participantes e o terapeuta determinam o que cada
criana deve preparar em casa para a gravao do comercial durante a sesso seguinte, como cenrios e
figurinos. Os membros do grupo recebem os recursos necessrios e so lembrados de que a ltima sesso
envolver a gravao de um comercial real de televiso. Lembre ao grupo que restam duas sesses e
discuta os sentimentos de todos a respeito do trmino do grupo. Incentive a manuteno das amizades
formadas durante o tratamento.

Tarefa Amigo: Cada participante deve entrar em contato com seu amigo e incentivado a desenvolver seu
prprio plano do que dizer.

Atividade 4: Formulrio de Feedback.......................................................................5min

Entregar para cada um preencher o formulrio de Feedback do encontro do dia. Para o coterapeuta e o
observador: avaliar o terapeuta do dia na Escala Cognitiva (Young & Beck, 1988)

Sesso 9

Objetivo Geral: Continuar a prtica de aplicao das habilidades de enfrentamento da ansiedade em

situaes ao vivo que produzam altos nveis de ansiedade em cada criana (Nota: as exposies ao vivo
desta sesso envolvem os participantes individualmente).

Material:

02 Pontos para a tarefa CEI para cada um que fizer a tarefa

Ims para tarefa Amigo
Pster MEDO completo
Preparao para exposio
Prmios sociais para trocar
Vale-prmios
Caderno de exerccios (pg.)
Formulrio de Feedback
Lista de Verificao de Competncia para Terapeutas Cognitivo-Comportamentais

Os terapeutas devem pensar como agradecer cada criana e o colega pelo andamento do grupo.

Atividades e Tarefas:

Monte a Agenda do dia passando os cartes para cada um: Reviso da Tarefa Eu Consigo e da Tarefa
Amigo, Mostrando-se preocupado?, Esperando que coisas ruins aconteam?, Demonstrando atitudes e
aes, Oba! Resultados e Recompensas, Tarefa Eu Consigo e Tarefa Amigo.

190
Atividade 1: Reviso da tarefa .......................................................................................... 20 min

Como na sesso anterior o grupo orientado para conduzir a reviso das tarefas de casa. Assim, eles so
responsveis por escolher um lder e por detalhar o uso do plano de 4 passos de maneira organizada e
eficiente. O terapeuta deve auxiliar caso seja necessrio.

Reviso das tarefas Amigo: Discuta a natureza do contato entre os amigos e os assuntos conversados no
intervalo da sesso. O terapeuta pergunta sobre o uso dos passos MEDO nas situaes em que os
participantes no sabiam o que dizer aos amigos. O uso dos passos MEDO parabenizado. Encoraje a
manuteno dos relacionamentos aps o trmino do tratamento. Comente que a semana que vem ser a
ltima sesso do grupo. Lembre que em janeiro e maro eles voltaram para uma avaliao, mas no ser
mais em grupo. Incentive que eles mantenham contato por telefone, ORKUT, MSN. E que um pode ajudar o
outro mesmo no estando juntos no grupo. Converse sobre o trmino do programa. Recompense os
participantes por sua cooperao e participao.

Atividade 2: Enfrentamento ao vivo (alta ansiedade).......................................................70 min

Pratique por exposio imaginria, dramatizao e/ou verbalmente o plano de enfrentamento de 4 passos
em situaes ao vivo que tendem a gerar altos nveis de ansiedade em cada criana: Novamente, prepare
situaes de elevada ansiedade, especificamente moldadas para os medos de cada criana, para serem
realizadas em locais onde os membros do grupo devem experimentar alto nvel de estresse. Cada criana
participa das situaes de ansiedade individualmente; entretanto, se o tempo no for bastante, as crianas
podem participar de suas situaes ao mesmo tempo.

Hora de praticar

Prepare situaes de elevada ansiedade, especificamente moldadas para os medos de

cada criana, para serem realizadas em locais onde os membros do grupo devem experimentar
alto nvel de estresse. Cada criana participa das situaes de ansiedade individualmente;
novamente, se o tempo no for bastante, as crianas podem participar de suas situaes ao
mesmo tempo. Faa um exerccio de treino de relaxamento na situao, conforme for
apropriado. A criana que est praticando na situao estimulada a discutir suas reaes
somticas e pensamentos, e a fazer modificaes em suas auto-instrues de ansiedade. Os
participantes podem ajudar se for absolutamente necessrio; ainda, a criana participante
encorajada a usar o plano de 4 passos de forma independente. A criana deve desenvolver
estratgias reais para enfrentar a situao e utiliz-las. Incentive cada criana a avaliar seu
desempenho e recompensar a si mesma de forma adequada. Este processo repetido com
todos os participantes.

Atividade 3: Preparao do Comercial e da confraternizao final.........................15min

O terapeuta combina com as crianas o que eles faro no comercial de TV, e incentiva as crianas dividirem
papeis e tarefas. Lembre-os que a melhor forma de aprender ensinar e o comercial ter este objetivo:
deles ensinarem para outras crianas como elas podem enfrentar os medos como eles fizeram no grupo. O
terapeuta assegura que os participantes trabalhem juntos responsavelmente, de tal forma que cada
membro tem participao no planejamento do comercial. O mesmo feito em relao a confraternizao .
Antecipe as possveis dificuldades e como resolve-las.

191
Os participantes e o terapeuta determinam o que cada criana deve preparar em casa para a gravao do
comercial durante a sesso seguinte, como cenrios e figurinos. Os membros do grupo recebem os recursos
necessrios e so lembrados de que a ltima sesso envolver a gravao de um comercial real de
televiso. Lembre ao grupo que resta apenas uma sesso e discuta os sentimentos de todos a respeito do
trmino do grupo. Incentive a manuteno das amizades formadas durante o tratamento.

Jogo Eu me Lembro: As crianas tentam lembrar sobre o que cada um aprendeu e achou mais importante
na sesso.

Atividade 4: Tarefa de casa.................................................................................................10min

Cada participante solicitado a registrar duas experincias de ansiedade, anotando suas atividades para
cada etapa do plano de enfrentamento de 4 passos. Pea para que cada um escreva com as prprias
palavras o que sentia e pensava antes do grupo comear e o que aprendeu no grupo, e que faa um
agradecimento a cada um e a si mesmo pelo o que foi aprendido. Lembre as crianas que o objetivo do
programa no era ficar livre da ansiedade, mas aprender a conviver com ela. E que cada um est mais
preparado para enfrentar os seus medos desde que continuem a treinar os 4 passos.

Tarefa Amigo: Cada participante dever entrar em contato com cada amigo e terapeuta para agradecer e
explicar de que forma aquela pessoa o ajudou no grupo, e incentivado a desenvolver seu prprio plano do
que dizer. Cada terapeuta oferece um modelo agradecendo o esforo especfico de cada criana e cada
colega conforme preparado previamente. NOTA: lembre o grupo que os ganhos do time representam o
esforo de cada e a confiana inspirada pelo grupo.

Atividade 5: Formulrio de Feedback.......................................................................5min

Entregar para cada um preencher o formulrio de Feedback do encontro do dia. Para o coterapeuta e o
observador: avaliar o terapeuta do dia na Escala Cognitiva (Young & Beck, 1988)

Sesso 10

Objetivo Geral: Revisar e resumir o programa de treinamento, e comear a trazer o encerramento para os
relacionamentos teraputicos.

Material:

02 Pontos para a tarefa CEI para cada um que fizer a tarefa

01 Estrela para tarefa Amigo para cada um que fizer a tarefa
Pster MEDO completo
Quadro da Tarefa Amigo
Caderno de exerccios (pg.)
Preparar o material para o encerramento
Quebra-cabea com a foto do Time
Material para o comercial
Filmadora
Notebook
Data-show

192
Atividades e Tarefas:

Atividade 1: Reviso da tarefa .......................................................................................... 15 min

O grupo orientado para conduzir a reviso das tarefas de casa. Assim, eles so responsveis por escolher
um lder e por detalhar o uso do plano de 4 passos de maneira organizada e eficiente. A discusso deve
enfatizar cada sucesso que tenha sido obtido. Recompense os participantes por sua cooperao e
participao.

Atividade 2: Gravao do comercial .................................................................................. 50 min

Converse com o grupo para os acertos finais para filmagem, e adicione os materiais que os participantes
prepararam em casa queles j prontos. Tente realizar um ensaio e faa mais de um, se necessrio. Grave
um breve comercial e reveja junto com o grupo. Pergunte aos participantes se eles gostariam de
compartilhar o vdeo com seus pais, e convide-os a assistir junto com o grupo se for o caso.

Atividade 3: Evento social do grupo .................................................................................. 25 min

Reserve tempo suficiente na sesso para envolver todos em um evento social do grupo, como uma festa,
um jantar ou um passeio no campo. Durante o evento, incentive a discusso sobre os relacionamentos
formados durante o tratamento e estimule sua manuteno. Agradea aos participantes por todo seu
esforo e promova uma discusso sobre os ganhos obtidos no tratamento tanto os objetivos individuais e
do grupo que foram atingidos.

Agende um encontro com os pais de cada criana durante as prximas duas semanas, e lembre-os de que
eles precisaro comparecer: a sesso final um encontro de avaliao, uma oportunidade para o
terapeuta revisar o progresso de cada criana com seus pais e ela prpria, e uma chance para o
terapeuta despedir-se individualmente de cada criana. Pea aos pais para trazerem o nmero de
telefone, o endereo e outros dados de contato atualizados, para eles mesmos e para contato durante o
seguimento. Explique cuidadosamente para cada criana o que ir acontecer na sesso de avaliao e
planeje a incluso de um breve ritual de despedida envolvendo o terapeuta e a criana .

193
Sesso 5 : encontro final criana e pais

Objetivo Geral:
Completar a avaliao final do tratamento, revisar e resumir o programa de tratamento, fazer
planos com os pais para ajudar a criana a manter os ganhos e a generalizar a novas habilidades
adquiridas tanto de enfrentamento da ansiedade como de relacionamento entre pares.

Material:

CBCL, MASC, CDI, SNAP, Inventrio de satisfao do consumidor e certificado

Atividades e Tarefas:
necessrio que outra pessoa ajude o terapeuta nesta sesso de avaliao. A avaliao do
tratamento com os membros do grupo dever ser conduzida individualmente com cada
participante. A avaliao no programa de tratamento consiste em:
(a) Descrever os progressos das crianas junto com os pais, revisando as facilidades e
dificuldades das crianas no programa.

(b) Revisar para os pais o acrstico MEDO e o plano de 4 passos e encorajar a criana a ajudar a
descrev-lo para os pais. Encoraj-los a incentivarem a criana a usar o plano de enfrentamento
quando comearem a se sentirem ansiosos.

(c) Pergunte aos pais se gostaria de fazer alguma pergunta adicional. Quando eles parecerem
confortveis, solicite que deixem a sala por alguns minutos ficando apenas a criana com o
terapeuta.

(d) Aplicar na me: o CBCL - pea para ela considerar com a criana est na ultima semana e o
Inventrio de satisfao do consumidor (Marinho, 1997). Aplicar na criana: MASC, SNAP e CDI.

(e) Compartilhe com a criana um pequeno ritual de despedida. Isto pode incluir a entrega de
um certificado ou outra forma de comemorao pelo trmino do programa de tratamento. Durante
este momento, compartilhe coisas que marcaram durante o tratamento e solicite que a criana faa
o mesmo. Incentive a criana a continuar praticando as novas habilidades para aumentar a confiana
no sucesso obtido por elas. Diga a criana que o terapeuta ir ligar daqui 3 semanas para ver como
esto as coisas e perguntar se ele gostaria de uma ligao de ajuste ou uma sesso. entregue para
criana o telefone de contato para falar com o terapeuta caso seja necessrio algum ajuste antes das
trs semanas.

194
Caderno de
Atividades
 Este caderno seu!
Escreva o seu nome, idade, data de nascimento, endereo e telefone nos espaos abaixo:

Nome: ____________________________________________________________________________

Idade: _________________ Data de Nascimento: ___/___/___ Telefones: ________________________

Endereo: __________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

Terapeutas:

1. Nome: _________________________________________Telefone: __________________

2. Nome: _________________________________________Telefone: __________________

3. Nome: _________________________________________Telefone: __________________

Agora aqui anote o nome, idade, data de nascimento e telefone nos Amigos do Grupo nos espaos
abaixo:

Nome: __________________________________________ Aniversrio: ___/___

Telefones: _____________________________ E-mail: __________________________________

Nome: __________________________________________ Aniversrio: ___/___

Telefones: _____________________________ E-mail: __________________________________

Nome: __________________________________________ Aniversrio: ___/___

Telefones: _____________________________ E-mail: __________________________________

Nome: __________________________________________ Aniversrio: ___/___

Telefones: _____________________________ E-mail: __________________________________

Nome: __________________________________________ Aniversrio: ___/___

Telefones: _____________________________ E-mail: __________________________________

Nome: __________________________________________ Aniversrio: ___/___

Telefones: _____________________________ E-mail: __________________________________

196
Contrato de trabalho: Criana
Objetivos:

1. Ajudar voc e o grupo a reconhecer as emoes, as respostas fisiolgicas e os pensamentos que

levam a ansiedade.
2. Ensinar e treinar voc e o grupo a enfrentar os problemas que so consequncias da ansiedade, a
partir de uma interveno psicolgica na abordagem cognitivo-comportamental
3. Criao de um ambiente amigvel de discusso, de ajuda e de troca de experincias sobre as
dificuldades de cada um.

Local das sesses:

Nmero de sesses com voc e o grupo: vocs sero atendidos em 10 sesses semanais, e 3 sesses de
seguimento (um ms depois; trs meses; e seis meses).

Nmero de sesses com os pais: alm de vocs iremos conversar s com seus pais em 4 sesses, a 1 no
sbado dia ___/___/201_, das 10h s 11h, e outras vezes no mesmo dia e horrio que voc vir nas sesses
3,7 e 9 sesso. Conversaremos com voc e seus pais juntos antes da 6 sesso e depois da 10 sesso.
Ateno: Caso seja necessrio, sesses individuais com voc, pais ou ambos podem ser agendadas.

Dia e horrio das sesses: o seu atendimento ser na segunda das 8h15 s 10h15.

Incio e trmino das sesses semanais: nosso grupo ir iniciar no dia ___/___ e terminar no dia __/___.

Faltas: Este tratamento precisa que voc venha a todas as sesses programadas, afinal so apenas 10
encontros!! Quando voc falta isto ir te atrapalhar. Alm disso, seremos um time. Em um time todo
jogador essencial, assim a sua falta tambm ir atrapalhar o andamento do grupo. Caso haja uma
necessidade de faltar, avise-nos o quanto antes, por telefone, para que seja possvel marcar uma reposio
em outro horrio. Se voc faltar mais de duas vezes infelizmente ter que deixar o grupo.

Banco de pontos: Voc ser desafiado a fazer algumas atividades fora do grupo que se chamam: EU
CONSIGO. Estas atividades ajudaro voc a enfrentar os medos, preocupaes e ansiedade mais rpido e
por mais tempo. Esta uma forma de voc utilizar outros lugares para treinar o que foi trabalhado na
sesso. As atividades sero passadas sempre no final de cada sesso e antes de cada uma iremos conversar
sobre o que voc fez. Cada atividade realizada valer 2 pontos, que podem ser trocados por prmios, que
iremos combinar, a cada trs sesses. Cada prmio ter um valor e exigir que a voc alcance um nmero
de pontos para obt-la. Voc tambm poder ganhar pontos extras pelo ser esforo e participao.

Sigilo: como seremos um time, importante confiarmos um no outro. Para isso essencial que voc no
comente para ningum o que os outros falaram ou fizeram no grupo. O que acontece no grupo fica no
grupo. Lgico que voc pode comentar o que voc fez ou falou.

Braslia, 4 de outubro de 2010.

Assinatura do participante: ______________________________________________________

197
 Banco de Registro de Pontos

Eu Consigo
Sesso 1 Sesso 2 Sesso 3

TROCA* Sesso 4 Sesso 5

Sesso 6 TROCA Sesso 7

Sesso 8 Sesso 9 TROCA*

198
 Prmios
Recompensas Pontos
1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

199
 Prmios Sociais
Recompensas Pontos
1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

200
Sesso #1

201
 Eu Consigo: Sesso #1
Escorregadores Escadas

202
 Eu Consigo: Sesso #1

Descreva um momento desta semana quando voc se sentiu realmente bem.

Quando voc no estava chateada(o) ou preocupada(o). Lembre-se de descrever a
situao na qual voc estava, o que voc pensou e o que voc sentiu.

Situao: ________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

O que pensei: _____________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

O que senti: ______________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Traga na prxima sesso

203
 Formulrio de Feedback*
*Adaptado de Friedberg e cols, 2004 por Fabiana Gauy

1) O quanto o grupo me ajudou hoje?

Muito Um pouco Nada

7 6 5 4 3 2 1

2) O quanto me diverti hoje?

Muito Um pouco Nada

7 6 5 4 3 2 1

3) Hoje, Eu aprendi:

4) O quanto eu posso usar o que aprendi

Na escola
Muito Um pouco Nada

7 6 5 4 3 2 1
Em casa
Muito Um pouco Nada

7 6 5 4 3 2 1
Com meus amigos
Muito Um pouco Nada

7 6 5 4 3 2 1

5) Caso voc tenha alguma reclamaes, sugestes ou comentrios escreva aqui:

204
Sesso #2

205
 CAA-PALAVRAS
Nome: ___________________________________________ Data: ____/____/____

N C A L M N R A F I N O P Q R A
O F E E R U T N E D O D R A R M
J R A I V A D S E R T I D R F O
O D R E V T A I M E D O T U I R
E A F E A A L E G R I A R T N O
D R A G S A U D A D E S C G V R
V E R G O N H A F T E D I O E G
E E X C I T A D O F G E U E J U
R E R D E V B E B N M I M R A L
U I O P T R I S T E Z A E I O H
P R E O C U P A A O R S T U O
Encontre as seguintes palavras:

Alegria Tristeza Cimes Orgulho

Excitado Amor Medo Nojo

Tdio Saudades Raiva Vergonha

Ansiedade Preocupao dio Inveja

206
 Ligue-Ligue
Nome: _________________________________ Data: ____/____/_____
Quando as pessoas sentem certas emoes como alegria ou tristeza, elas sentem algumas
mudanas no corpo. Por exemplo, quando as pessoas esto tristes, geralmente elas choram.
Voc pode tambm apontar uma pessoa que est envergonhada porque ela ficou
ruborizada. Tente associar os sentimentos abaixo com as reaes corporais que voc acha
que pode acontecer quando algum est se sentindo daquele jeito. Lembre-se de que um
sentimento pode ter mais de uma reao corporal.

REAES CORPORAIS

EMOO Tenso

Mos frias
Triste
Face ruborizada
Surpreso
Tremor
Feliz
Mos molhadas
Irritado
Dor de barriga
Nervoso
Desconforto na barriga
Amedrontado Mal estar fsico
Nojo Dor de cabea
Preocupado Vmito

Orgulhoso Olhos arregalados

Ansioso Corao disparado

Dificuldade para relaxar

Inquietao

207
Dupla: _____________________________________

Onde e como vocs sentem as emoes no corpo?

Raiva
Tristeza
Alegria
Medo
Preocupao

Traga na prxima sesso

208
 Eu Consigo: Sesso #2
Escreva sobre duas situaes que aconteceram com voc esta semana. Uma situao deve
ser um momento no qual voc se sentiu relaxado, e outra que voc se sentiu ansioso, com
medo ou preocupado. Lembre-se de descrever as situaes, em que voc estava pensando
e o que voc estava sentindo.
Fique atento na diferena das duas situaes!

Situao # 1 (relaxado):

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

O que pensou::_______________________________________________________________
O que sentiu:________________________________________________________________
Situao # 2 (ansioso):

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

O que pensou::_______________________________________________________________

O que sentiu:________________________________________________________________

Tarefa Detetive dos Sentimentos

Observe algum nesta semana. Pode ser algum da sua famlia, ou um amigo. Como pode
voc dizer o que esta pessoa est sentindo se ela no falar a voc?

Nome da outra pessoa: _____________________________________________

Situao: _________________________________________________________

Os sentimentos da outra pessoa: ______________________________________

O que voc viu que foi uma pista/dica do que a outra pessoa estava sentindo?

__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

209
 Formulrio de Feedback*
*Adaptado de Friedberg e cols, 2004 por Fabiana Gauy

1) O quanto o grupo me ajudou hoje?

Muito Um pouco Nada

7 6 5 4 3 2 1

2) O quanto me diverti hoje?

Muito Um pouco Nada

7 6 5 4 3 2 1

3) Hoje, Eu aprendi:

4) O quanto eu posso usar o que aprendi

Na escola
Muito Um pouco Nada

7 6 5 4 3 2 1
Em casa
Muito Um pouco Nada

7 6 5 4 3 2 1
Com meus amigos
Muito Um pouco Nada

7 6 5 4 3 2 1

5) Caso voc tenha alguma reclamaes, sugestes ou comentrios escreva aqui:

210
 Sesso#3

LEMBRETE:
Primeiro passo:
Meu corpo est me dizendo que estou ansioso e
com medo?
Utilize as mudanas do seu corpo para perceber
que voc est ansioso. Avalie com o Termmetro
do MEDO o quanto voc est ansioso de 0 a 5.

Segundo Passo:
O que est no meu balo de pensamento? O que
eu espero que acontea ?
Observe o que voc est falando para voc
mesmo. Aprenda a perceber o seu dilogo
interno.

211
 Lista do Medo
Nome: _________________________________________________________________

Abaixo h uma lista de diversas situaes (ou objetos) que muitas crianas tm medo. Marque um X na
coluna ao lado da situao ou objeto, e avalie o quanto ela deixa voc com medo utilizando o
termmetro do medo de 1 a 5 .
Situao ou objeto Marque com x Termmetro do
se tiver medo medo
(1-5)
Estar longe dos familiares
Sair mal na prova
Brigar com os pais
Andar de elevador
Fazer prova
Ir a uma loja sozinho(a)
Fazer um pedido para o garom
Conhecer pessoas novas
Encontrar um amigo dos pais
Levar uma bronca da professora
Ser suspenso da escola
Ir para escola
Dar a resposta errada
Cometer um erro
Ter que falar em pblico
Ficar doente
Morrer
Uns dos pais adoecerem
Um dos pais morrerem
Ir a aniversrios
Dormir na casa de amigos(as)
Andar de avio
Andar de metr ou nibus
Ficar perdido
Sua festa de aniversrio
Ir ao mdico ou dentista
Ver sangue
Nadar ou gua
Cachorro ou gato
Cobras
Trovo e relmpago
Ficar no escuro
Ficar sozinho em casa
Ser o centro das atenes
Dormir na cama sozinho
Imprevistos

212
 Situao ou objeto Marque com x Avalie o medo
se tiver medo (1-3)
Combinar com algum de encontrar e a pessoa se
atrasar e no avisar, ou no atender o telefone
Ser esquecido pelos pais em algum lugar
Ser alvo de provocaes na escola pelos colegas
Deixar o lanche cair
Ir para casa de uma amigo
Dormir na casa de algum
Estrias folclricas ou Lendas urbanas (exemplo:
chupa-cabra, curupira, loira do banheiro)

213
 Eu Consigo: Sesso #3
Durante esta semana descreva duas situaes nas quais voc se sentiu com
medo ou nervoso. Ento, d a essa situao uma nota, usando
sua escala. Preste ateno tambm aos seus pensamentos.

Situao # 1 ____________________________________________________

Reao do meu corpo/Sentimentos____________________________________

_________________________________________________________________

Termmetro do Medo: ___________

Pensamento______________________________________________________

_________________________________________________________________

Situao # 2

_________________________________________________________________

Reao do meu corpo/Sentimentos____________________________________

_________________________________________________________________

Termmetro do Medo: ___________

Pensamento______________________________________________________

________________________________________________________________

Traga na prxima sesso

214
 Formulrio de Feedback*
*Adaptado de Friedberg e cols, 2004 por Fabiana Gauy

1) O quanto o grupo me ajudou hoje?

Muito Um pouco Nada

7 6 5 4 3 2 1

2) O quanto me diverti hoje?

Muito Um pouco Nada

7 6 5 4 3 2 1

3) Hoje, Eu aprendi:

4) O quanto eu posso usar o que aprendi

Na escola
Muito Um pouco Nada

7 6 5 4 3 2 1
Em casa
Muito Um pouco Nada

7 6 5 4 3 2 1
Com meus amigos
Muito Um pouco Nada

7 6 5 4 3 2 1

5) Caso voc tenha alguma reclamaes, sugestes ou comentrios escreva aqui:

215
 Sesso #4

LEMBRETE:
Primeiro passo:
Meu corpo est me dizendo que estou ansioso e
com medo?
Relaxe! Acalme-se ! Use as suas estratgias de
relaxamento, como a respirao diafragmtica ou
concentrar-se para relaxar os msculos tensos.

Segundo Passo:
O que est no meu balo de pensamento? O que
eu espero que acontea ?
Eu tenho razo para pensar que isto ir
acontecer? Isso j aconteceu antes? O que mais
eu posso pensar nesta situao? (Desenvolver
auto-instrues de enfrentamento e aplic-las
para ajudar a conceituao de situaes com no
amendrotadoras)

216
 Esperando Coisas Ruins?
Lembra que conversamos os bales de pensamentos? Nos seus "bales de
pensamentos" esto o que voc pensa e o que voc diz para voc mesmo dentro da sua
cabea. Chamamos esta conversa de dilogo interno. Voc j deve ter percebido que o
que voc pensa ou diz para voc mesmo ningum escuta, mas o que talvez voc ainda
no saiba que os seus pensamentos e dilogos internos afetam como voc age.
Vamos dar um exemplo: se voc est preocupado(a) ou ansioso(a) com o teste de
matemtica e com isso ficar pensando que no ir conseguir, provavelmente voc ficar
ansioso(a) e talvez desista de estudar diante da primeira dificuldade. Chamamos isso de
pensamento catastrfico ou ansioso. Agora se voc pensar que pode enfrentar a
situao e conseguir mudar os seus pensamentos, uma vez que voc no tem dados
suficientes de saber que no ir conseguir antes de tentar, a chance de voc conseguir
se concentrar nos estudos e sair melhor na prova aumenta. Chamamos isso de
pensamentos de enfrentamento.

Abaixo h uma lista de pensamentos. Veja se voc consegue reconhecer quais so

pensamentos catastrficos e quais so pensamentos de enfrentamento. Marque um x no
pensamento.

Pensamento Pensamento de
catastrfico enfrentamento
Situao 1: Voc ir encontrar uma pessoa que nunca viu antes
"Eu seu que est pessoa vai achar que eu sou bobo(a)"
"Se eu disser 'oi!', a pessoa ir pensar que eu s gentil"
"Eu no sou gosto de conhecer pessoa novas"

Situao 2: Voc chama seu amigo da escola para vocs brincarem l fora, mas ele diz que no pode
sair, nem brincar hoje
"Talvez o meu amigo ainda no tenha terminado a tarefa ainda"
"Acho que ele no gosta de mim"
"Ele talvez esteja com algum problema, posso deixar para brincar
outro dia e perguntar para ele se posso ajud-lo em algo"

Situao 3: Voc ter que fazer uma apresentao na escola

"Se eu errar o melhor continuar apresentando"
"Se eu errar as pessoas iro rir de mim"
"Dar tudo certo hoje! Eu j passei por isso antes"

Situao 4: Voc est sozinho sem os seus pais e ouve um barulho

"Meu Deus! um ladro"
"Eu penso que melhor ligar para um amigo porque eu estou
nervoso"
"Eu nunca mais vou ficar sozinho de novo!!"

217
 Eu Consigo: Sesso #4

Durante esta semana descreva duas situaes nas quais voc se sentiu com
ansiedade, medo, preocupado ou nervoso. Ento, d a essa situao uma nota,
usando o termmetro. Preste ateno tambm aos seus pensamentos.

Situao # 1
__________________________________________________
__________________________________________________

Reao do meu corpo/Sentimentos____________________________

_________________________________________________________________

Termmetro do Medo: ___________

Pensamento______________________________________________________

_________________________________________________________________

Situao # 2
__________________________________________________
__________________________________________________

Reao do meu corpo/Sentimentos____________________________

_________________________________________________________________

Termmetro do Medo: ___________

Pensamento______________________________________________________

________________________________________________________________

Traga na prxima sesso

218
 Registro do Relaxamento
Data O quanto voc ficou Observao
relaxada (0-5)?

Traga na prxima sesso

219
Liste situaes de baixa ansiedade (grau 1)

220
 Formulrio de Feedback*
*Adaptado de Friedberg e cols, 2004 por Fabiana Gauy

1) O quanto o grupo me ajudou hoje?

Muito Um pouco Nada

7 6 5 4 3 2 1

2) O quanto me diverti hoje?

Muito Um pouco Nada

7 6 5 4 3 2 1

3) Hoje, Eu aprendi:

4) O quanto eu posso usar o que aprendi

Na escola
Muito Um pouco Nada

7 6 5 4 3 2 1
Em casa
Muito Um pouco Nada

7 6 5 4 3 2 1
Com meus amigos
Muito Um pouco Nada

7 6 5 4 3 2 1

5) Caso voc tenha alguma reclamaes, sugestes ou comentrios escreva aqui:

221
 Eu Consigo: Sesso #5

LEMBRETE:
Aprenda a premiar voc mesmo(a) pelo seu
esforo. Na pgina 33 liste formas legais de
fazer isso.

Voc uma pessoal muito especial!!!

Lembre-se SEMPRE disto e valorize o que
voc conseguiu por menor que tenha sido.

SORRIA!!!

222
 Passo 3: Situao 1

Voc perdeu seus sapatos em algum lugar da casa, Voc tem que encontr-los ou chegar
atrasada na escola

Questo 1: O que eu posso fazer para tornar esta situao menos assustadora?

(explore as alternativas para mudar a situao. Faa uma lista de todas as alternativas
possveis, Mesmo aquelas que obviamente no so as melhores).

Questo 2: Quais seriam as melhores coisas a fazer? (determine qual a alternativa

prefervel e executvel).

Passo 3: Situao 2

Voc estava brincando com o seu jogo ou brinquedo preferido, mas sem querer voc o estraga.

Questo 1: O que eu posso fazer para tornar esta situao menos assustadora?

(explore as alternativas para mudar a situao. Faa uma lista de todas as alternativas
possveis, mesmo aquelas que obviamente no so as melhores).

Questo 2: Quais seriam as melhores coisas a fazer (determine qual a alternativa prefervel e
executvel).

223
 Eu Consigo: Sesso #5
Pratique os trs passos: Mostrando-se ansioso e preocupado?, Esperando que o pior
acontea?, Demonstrando atitudes e aes.Durante esta semana descreva duas situaes
nas quais voc se sentiu com medo ou nervoso. Preste ateno tambm aos seus
pensamentos.

*Situao # 1
_________________________________________________________________
Reao do meu corpo/Sentimentos____________________________________
_________________________________________________________________
Termmetro do Medo: ___________
Pensamento______________________________________________________
Lidando com os pensamentos________________________________________
_________________________________________________________________
Aes e atitudes que podem ajudar____________________________________
_________________________________________________________________
Resultados e Recompensas__________________________________________
________________________________________________________________

*Situao # 2
_________________________________________________________________
Reao do meu corpo/Sentimentos____________________________________
_________________________________________________________________
Termmetro do Medo: ___________
Pensamento______________________________________________________
Lidando com os pensamentos________________________________________
_________________________________________________________________
Aes e atitudes que podem ajudar____________________________________
_________________________________________________________________
Resultados e Recompensas__________________________________________
________________________________________________________________

224
Liste situaes de mdia ansiedade (grau 2)

225
Lista de Tipos de Recompensas Que Eu Posso Me
Dar:
1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14

15.

226
 Formulrio de Feedback*
*Adaptado de Friedberg e cols, 2004 por Fabiana Gauy

1) O quanto o grupo me ajudou hoje?

Muito Um pouco Nada

7 6 5 4 3 2 1

2) O quanto me diverti hoje?

Muito Um pouco Nada

7 6 5 4 3 2 1

3) Hoje, Eu aprendi:

4) O quanto eu posso usar o que aprendi

Na escola
Muito Um pouco Nada

7 6 5 4 3 2 1
Em casa
Muito Um pouco Nada

7 6 5 4 3 2 1
Com meus amigos
Muito Um pouco Nada

7 6 5 4 3 2 1

5) Caso voc tenha alguma reclamaes, sugestes ou comentrios escreva aqui:

227
 Sesso #6

LEMBRETE:
Vamos passar para outra etapa da
interveno. A partir de agora voc ir
treinar os quatro passos para enfrentar os
seus medos:

Mostrando-se ansioso ou preocupado?

Esperando que o pior acontea?

Demonstrando atitudes e aes

Oba!! Resultados e Recompensas

228
 PLANO DE AO
Objetivo: __________________________________________________________________ Data: ___/____/____

Plano de ao Data para comear Possveis problemas Estratgias para Resultado

solucionar os problemas

229
 Hora de praticar: Situaes fceis!!
Voc se lembra do plano MEDO?

Primeiro, uma rpida reviso. Escreva abaixo o plano MEDO. Se puder, escreva sem olhar no painel:

M______________________________________________

E______________________________________________

D______________________________________________

O______________________________________________

Vamos hoje comear a praticar o enfrentamento de situaes fceis. O quanto voc acha ficou
preocupado(a)/ansioso(a)agora? Circule usando o TERMMETRO do MEDO

Anote aqui: ________________

Como j conversamos em uma situao podem existir vrias que te deixam preocupado. Pense em
todas que conseguir se lembrar e avalie como poderia enfrent-las:

Possveis problemas Estratgias

____________________________________ ______________________________________

____________________________________ ______________________________________

230
____________________________________ ______________________________________

____________________________________ ______________________________________

____________________________________ ______________________________________

____________________________________ ______________________________________

____________________________________ ______________________________________

____________________________________ ______________________________________

____________________________________ ______________________________________

Depois de avaliar o que o deixaria nervoso(a) ou ansioso(a) e pensar nas estratgias, avalie
novamente o quanto voc est preocupado(a)/ansioso(a)agora? Circule usando o TERMMETRO do
MEDO

Anote aqui: ________________

231
 Eu Consigo: Sesso #6
Pratique os trs passos: Mostrando-se ansioso e preocupado?, Esperando que o pior
acontea?, Demonstrando atitudes e aes.Durante esta semana descreva duas situaes
nas quais voc se sentiu com medo ou nervoso. Preste ateno tambm aos seus
pensamentos.

*Situao # 1
_________________________________________________________________
Reao do meu corpo/Sentimentos____________________________________
_________________________________________________________________
Termmetro do Medo: ___________
Pensamento______________________________________________________
Lidando com os pensamentos________________________________________
_________________________________________________________________
Aes e atitudes que podem ajudar____________________________________
_________________________________________________________________
Resultados e Recompensas__________________________________________
________________________________________________________________

*Situao # 2
_________________________________________________________________
Reao do meu corpo/Sentimentos____________________________________
_________________________________________________________________
Termmetro do Medo: ___________
Pensamento______________________________________________________
Lidando com os pensamentos________________________________________
_________________________________________________________________
Aes e atitudes que podem ajudar____________________________________
_________________________________________________________________
Resultados e Recompensas__________________________________________
________________________________________________________________

232
 Registro do Relaxamento
Data O quanto voc ficou Observao
relaxada (0-5)?

Traga na prxima sesso

233
Liste situaes de mdia ansiedade (grau 3)

Traga na prxima sesso

234
Liste situaes de alta ansiedade (grau 4 e 5)

Traga na prxima sesso

235
 Formulrio de Feedback*
*Adaptado de Friedberg e cols, 2004 por Fabiana Gauy

1) O quanto o grupo me ajudou hoje?

Muito Um pouco Nada

7 6 5 4 3 2 1

2) O quanto me diverti hoje?

Muito Um pouco Nada

7 6 5 4 3 2 1

3) Hoje, Eu aprendi:

4) O quanto eu posso usar o que aprendi

Na escola
Muito Um pouco Nada

7 6 5 4 3 2 1
Em casa
Muito Um pouco Nada

7 6 5 4 3 2 1
Com meus amigos
Muito Um pouco Nada

7 6 5 4 3 2 1

5) Caso voc tenha alguma reclamaes, sugestes ou comentrios escreva aqui:

236
 Sesso #7

Vamos treinar os quatro passos para

enfrentar os seus medos:

Mostrando-se ansioso ou preocupado?

Esperando que o pior acontea?

Demonstrando atitudes e aes

Oba!! Resultados e Recompensas

237
 Eu Consigo: Sesso #7
Pratique uma situao usando os ______passos

*Situao # 1_________________________________________________
____________________________________________________________
PASSO # 1 Mostrando Sentimentos
Reaes do meu corpo/sentimento _______________________________
____________________________________________________________
PASSO #2 Esperando coisas ruins acontecerem
Pensamento ansiosos___________ _______________________________
____________________________________________________________
Lidando com os pensamentos____________________________________
____________________________________________________________
PASSO #3 Demonstrando aes e atitudes
Aes e Atitudes que podem ajudar______________________________
____________________________________________________________
PASSO # 3 Demonstrando atitudes e aes_________________________
____________________________________________________________
PASSO #4Oba! Resultados e Recompensas
Resultados e Recompensas______________________________________
____________________________________________________________

*Situao # 2_________________________________________________
____________________________________________________________
PASSO # 1 Mostrando Sentimentos
Reaes do meu corpo/sentimento _______________________________
____________________________________________________________
PASSO #2 Esperando coisas ruins acontecerem
Pensamento ansiosos___________ _______________________________
____________________________________________________________
Lidando com os pensamentos____________________________________
____________________________________________________________
PASSO #3 Demonstrando aes e atitudes
Aes e Atitudes que podem ajudar______________________________
____________________________________________________________
PASSO # 3 Demonstrando atitudes e aes_________________________
____________________________________________________________
PASSO #4Oba! Resultados e Recompensas
Resultados e Recompensas______________________________________
____________________________________________________________

238
 Registro do Relaxamento
Data O quanto voc ficou Observao
relaxada (0-5)?

Traga na prxima sesso

239
 Formulrio de Feedback*
*Adaptado de Friedberg e cols, 2004 por Fabiana Gauy

1) O quanto o grupo me ajudou hoje?

Muito Um pouco Nada

7 6 5 4 3 2 1

2) O quanto me diverti hoje?

Muito Um pouco Nada

7 6 5 4 3 2 1

3) Hoje, Eu aprendi:

4) O quanto eu posso usar o que aprendi

Na escola
Muito Um pouco Nada

7 6 5 4 3 2 1
Em casa
Muito Um pouco Nada

7 6 5 4 3 2 1
Com meus amigos
Muito Um pouco Nada

7 6 5 4 3 2 1

5) Caso voc tenha alguma reclamaes, sugestes ou comentrios escreva aqui:

240
 Sesso #8

LEMBRETE:
Vamos treinar os quatro passos para
enfrentar os seus medos:

Mostrando-se ansioso ou preocupado?

Esperando que o pior acontea?

Demonstrando atitudes e aes

Oba!! Resultados e Recompensas

241
 Hora de praticar: Situaes de difceis

Situao:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Descreva como voc est se sentindo e o que voc est pensando:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Avalie o quanto voc est ansioso neste momento:

Avalie aqui: ________________

Agora imagine que algum nesta situao poderia se dar muito mal. Qual a pior coisa que poderia
acontecer? Descreva abaixo:

________________________________________________________________________________

242
________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Que sugestes voc daria para esta pessoa que poderiam ajud-la nesta
situao:
________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Agora descreva o que voc aprendeu que te ajudar a enfrentar as suas

dificuldades
________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Avalie o quanto voc ficaria ansioso se tivesse que enfrentar esta situao:

Avalie aqui: ________________

243
 Eu Consigo: Sesso #8
Situao # 1_________________________________________________
____________________________________________________________
PASSO # 1 Mostrando Sentimentos
Reaes do meu corpo/sentimento _______________________________
____________________________________________________________
PASSO #2 Esperando coisas ruins acontecerem
Pensamento ansiosos___________ _______________________________
____________________________________________________________
Lidando com os pensamentos____________________________________
____________________________________________________________
PASSO #3 Demonstrando aes e atitudes
Aes e Atitudes que podem ajudar______________________________
____________________________________________________________
PASSO # 3 Demonstrando atitudes e aes_________________________
____________________________________________________________
PASSO #4Oba! Resultados e Recompensas
Resultados e Recompensas______________________________________
____________________________________________________________

*Situao # 2_________________________________________________
____________________________________________________________
PASSO # 1 Mostrando Sentimentos
Reaes do meu corpo/sentimento _______________________________
____________________________________________________________
PASSO #2 Esperando coisas ruins acontecerem
Pensamento ansiosos___________ _______________________________
____________________________________________________________
Lidando com os pensamentos____________________________________
____________________________________________________________
PASSO #3 Demonstrando aes e atitudes
Aes e Atitudes que podem ajudar______________________________
____________________________________________________________
PASSO # 3 Demonstrando atitudes e aes_________________________
____________________________________________________________
PASSO #4Oba! Resultados e Recompensas
Resultados e Recompensas______________________________________
____________________________________________________________

244
 Registro do Relaxamento
Data O quanto voc ficou Observao
relaxada (0-5)?

245
 Formulrio de Feedback*
*Adaptado de Friedberg e cols, 2004 por Fabiana Gauy

1) O quanto o grupo me ajudou hoje?

Muito Um pouco Nada

7 6 5 4 3 2 1

2) O quanto me diverti hoje?

Muito Um pouco Nada

7 6 5 4 3 2 1

3) Hoje, Eu aprendi:

4) O quanto eu posso usar o que aprendi

Na escola
Muito Um pouco Nada

7 6 5 4 3 2 1
Em casa
Muito Um pouco Nada

7 6 5 4 3 2 1
Com meus amigos
Muito Um pouco Nada

7 6 5 4 3 2 1

5) Caso voc tenha alguma reclamaes, sugestes ou comentrios escreva aqui:

246
 Sesso #9

LEMBRETE:
Vamos treinar os quatro passos para
enfrentar os seus medos:

Mostrando-se ansioso ou preocupado?

Esperando que o pior acontea?

Demonstrando atitudes e aes

Oba!! Resultados e Recompensas

247
 Eu Consigo: Sesso #9
Pratique uma situao usando os ______passos

*Situao # 1_________________________________________________
____________________________________________________________
PASSO # 1 Mostrando Sentimentos
Reaes do meu corpo/sentimento _______________________________
____________________________________________________________
PASSO #2 Esperando coisas ruins acontecerem
Pensamento ansiosos___________ _______________________________
____________________________________________________________
Lidando com os pensamentos____________________________________
____________________________________________________________
PASSO #3 Demonstrando aes e atitudes
Aes e Atitudes que podem ajudar______________________________
____________________________________________________________
PASSO # 3 Demonstrando atitudes e aes_________________________
____________________________________________________________
PASSO #4Oba! Resultados e Recompensas
Resultados e Recompensas______________________________________
____________________________________________________________

*Situao # 2_________________________________________________
____________________________________________________________
PASSO # 1 Mostrando Sentimentos
Reaes do meu corpo/sentimento _______________________________
____________________________________________________________
PASSO #2 Esperando coisas ruins acontecerem
Pensamento ansiosos___________ _______________________________
____________________________________________________________
Lidando com os pensamentos____________________________________
____________________________________________________________
PASSO #3 Demonstrando aes e atitudes
Aes e Atitudes que podem ajudar______________________________
____________________________________________________________
PASSO # 3 Demonstrando atitudes e aes_________________________
____________________________________________________________
PASSO #4Oba! Resultados e Recompensas
Resultados e Recompensas______________________________________
____________________________________________________________

248
 Registro do Relaxamento
Data O quanto voc ficou Observao
relaxada (0-5)?

249
A NEXO 22. A PROVA O DO C OMIT DE TICA DE SP

247
248
A NEXO 23. A PROVA O DO C OMIT DE TICA DO DF

249