FORMATO ANEXO 01

SOLICITUD PARA LA ACREDITACIN DE DISPONIBILIDAD HDRICA

Decreto Supremo N 022-2016-MINAGRI

Sr. Administrador Local de Agua ...............................................................................................................................

Datos del solicitante (Entidad que requiere la acreditacin de disponibilidad Hdrica):
Nombre o razn social ...............................................................................................................................................
Organizacin beneficiario O Unidad Formuladora O Ejecutora del proyecto O Otro (especificar)...........................
Documento de idenlidad (RUC)...............................................
Datos del representante (Persono que realiza el trmite)
Nombre y apellidos .................................................................................................................................................
con nmero de DNI / Carnet Extranjera ............................................ telfono de residencia N : ..................................
celular N .........................correo electrnico ..................................................................................... y domiciliado en
........................................................................... ..........distrilo ................................ provincia .........................
Depar1amento/regin..................................................
Solicito acreditacin de disponibildad hdrlca
Informacin tcnica para la acreditacin de disponibilidad hdrica ...
Tipo de uso: Poblacional O Agrario O
Poblacin aproximado ............... habitantes: rea bajo riego..................... hectreas

Nota: En caso contar con derecho. indicar nmero de resolucin...............................................................................

Nombre Proyecto: ................................................................................................................................................................................

Naturaleza del Proyecto: (para ser llenado por el ALA)

D Creacin o instalacin de servicios de saneamiento en el mbito rural.

D Ampliacin del servicio de saneamiento en el mbito rural
D Mejoramiento de servicio de saneamiento o de suministro de agua con fines agrarios
D Recuperacin o rehabilitacin del servicio de saneamienlo o de suministro con fines agrarios
D Mejoramiento y ampliacin del servicio de saneamiento
Ubicacin del proyecto: departamento/regin........................... provincia..................... distrito .................................
centro poblado ................................................. casero .........................................anexo .......................................
Fuente de Agua:
Nota: De exislir ms de una fuente. llenar el presente campo por cado fuente natural
Superficial O. Subterrnea O
Tipo: Ro O Manantial O Puquial O Lago O Laguna O Quebrada O RiachueloO; Arroyo O Oconal
O Acufero O Otro

Nombre de la fuente de agua:

..................m: Norte: .......... ........... ......................m. Altitud .............................msnm

Mar en: Derecha

Volumen de a rovechamiento demanda ............................ m3 /ao

Para fuente subterrnea con et siguiente rgimen de explotacin:

1 Caudal (1/s): 1 h/d: d/m: m/o:

Para fuente superficial o subterrnea con la siguiente distribucin mensual (m 3 ):

Ene: Feb: Mar: Abr: May: Jun:

Jul: Ago: Set: Oct: Nov: Die:

Anexar
Vas de acceso: Breve descnpc1n de los vas de acceso poro llegar o lo fuente de aguo y lugar de uso.
Planos o croquis que permito 1denhficor el punto de captacin aguo
Nota: Poro el coso de aguo subterrneo. me comprometo o oduntor los resultados. como mnimo. de dos (02) secciones geofsicos en el
trmite poro autorizacin de eecucin de obras.

Firmo: .......... . ....... ................................................ .... Huella ndice derecho