NOME COMPLETO: ________________________________________________________________
R.G.: ___________________ EXPEDIO: ____ / ____ / ____ C.P.F.: _______________________ DATA DE NASCIMENTO ____ / ____ / ____ PROFISSO: _________________________________ NATURALIDADE: __________________________ NACIONALIDADE: ________________________ NOME DO PAI: ____________________________________________________________________ NOME DA ME: ____________________________________________________________________ ENDEREO: ______________________________________________________________________ CEP: ____________________ CIDADE: _________________________________ ESTADO:_______ DECLARO PARA OS DEVIDOS FINS E SOB AS PENAS DA LEI QUE NA PRESENTE DATA O MEU ESTADO CIVIL : ( ) SOLTEIRO (A) ( ) DIVORCIADO (A) ( ) VIVO (A) ( ) SEPARADO (A) ( ) CASADO (A) em Regime de Separao Absoluta de Bens previsto nos artigos 1687 e 1688, e que no estou enquadrado(a) nas condies previstas nos artigos 1.723 a 1.727 do Cdigo Civil Brasileiro em vigor, e Lei n 9.278, de 10/05/96, pertinentes a Unio Estvel. ( ) CASADO (A) em Regime de Comunho Parcial de Bens, previsto nos artigos 1658 a 1666 do Cdigo Civil Brasileiro. ( ) CASADO (A) em Regime de Comunho Universal de Bens, previsto nos artigos 1667 a 1671 do Cdigo Civil Brasileiro.
________________________________________________________ Local e Data
________________________________________________________ Declarante (com firma reconhecida)