ANKIETA

Ankieta przeznaczona dla osb chtnych do prac termomodernizacyjnych lub/i do zmiany rda
ogrzewania

POTENCJALNY UCZESTNIK PROJEKTU

TERMOMODERNIZACJA

Imi: ................................................................... Nazwisko: ...............................................................

Wojewdztwo: ................................................... Powiat: ..................................................................
Gmina: ............................................................... PESEL: .....................................................................
Kod: ................................................................... Miejscowo: ..........................................................
Ulica: ................................................................... Nr domu: ................. Nr lokalu: ............................
Telefon: ............................................................. Telefon komrkowy ..............................................
Adres e-mail: .......................................................................................................................................
Dane osobowe bd przeznaczone tylko do uytku wewntrznego Gminy w ramach tworzonego
Planu Gospodarki Niskoemisyjnej.

DANE O OBIEKCIE
Pooenie budynku:
Kod: ................................................................... Miejscowo: ..........................................................
Ulica:.................................................................. Nr domu: ................... Nr lokalu: ............................
Nr dziaki: ......................................................... Nr KW: ......................................................................

Budynek objty projektem jest wasnoci (zgodnie z Aktem wasnoci ziemi, Ksiga Wieczyst,
Postanowieniem sdu):...............................................................
(imie i nazwisko)

Dane o obiekcie

Rodzaj cian (cega, pustak itp.) ..

Przybliona powierzchnia cian do ocieplenia..

ILO OSB ZAMIESZKJCA BUDYNEK

Liczba osb na stae korzystajcych z domu .

RDA OGRZEWANIA BUDYNKU

Powierzchnia uytkowa budynku: ................................... m2
Ilo kondygnacji budynku . w tym:
piwnica parter I pitro II pitro poddasze uytkowe
[ ] [ ] [ ] [ ] [ ]
Sposb ogrzewania budynku:
a) kocio wglowy - zasypowy b) kocio na ekogroszek/mia z podajnikiem
c) kocio gazowy d) kocio olejowy
d) kocio na biomas drewno/zrbki/pellet e) ogrzewanie elektryczne
f) inny
Rok produkcji kota .
Moc zainstalowanego kota .. kW
Przyblione roczne zuycie paliwa (t/m3/l/kWh), w tym,
w okresie zimowym (t/m3/l/kWh)

PROPONOWANE NOWE RDO CIEPA