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OMBRO E COTOVELO

INDICE
1 ANATOMIA DO OMBRO 3
1.1 ANATOMIA DO PLEXO BRAQUIAL 4
2 EXAME FSICO DO OMBRO 6
3 INCIDENCIAS RADIOGRAFICAS DO OMBRO 10
4 FRATURAS DA CLAVCULA 11
5 FRATURAS DA ESCPULA 22
6 FRATURAS DO MERO PROXIMAL 26
7 FRATURAS DA DIFISE DO MERO 42
7.1 FRATURA DE HOLSTEIN LEWIS ( PARALISIA DO NERVO 54
8 FRATURAS DO MERO DISTAL 56
9 LUXAO DO OMBRO 67
10 LUXAO ACRMIO CLAVICULAR (LAC) 85
11 LESO PLEXO BRAQUIAL 98
12 SNDROME DO DESFILADEIRO CRVICO-TORCICO 103
13 LESO DO MANGUITO ROTADOR 106
14 SNDROME DO IMPACTO 121
15 OMBRO DOLOROSO 130
15.1 CAPSULITE ADESIVA OU OMBRO CONGELADO 130
15.2 TENDINITE CALCREA 135
16 ANATOMIA DO COTOVELO 139
17 EXAME FSICO COTOVELO 142
18 FRATURAS DA CABEA DO RDIO 145
19 FRATURA DE OLECRANO 152
20 RIGIDEZ NO COTOVELO 154
21 EPICONDILITE 156
22 SNDROMES COMPRESSIVAS DOS MEMBROS 161
SUPERIORES

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1. ANATOMIA DO OMBRO

Nas atividades esportivas, o ombro o terceiro local mais comumente lesionado, aps o joelho e
o tornozelo e estas leses podem resultar de um evento traumtico direto ou do esforo repetitivo. De
forma geral, qualquer atividade que requeira a utilizao do brao acima da cabea, pode levar a um
estresse sobre os tecidos da articulao gleno-umeral (articulao do ombro), at o ponto de ocasionar
uma leso. Alm disso, o ombro a articulao de maior mobilidade de nosso corpo, devido a sua
anatomia nica, em que a cabea umeral volumosa se articula com a glenide pequena, predispondo
assim a leses, justificando a grande importncias das estruturas que compem esta articulao
capsuloligamentares que do estabilidade a ela.

ANATOMIA

A articulao do ombro, gleno-umeral, formada pela glenide, que tem formato de uma
virgular, invertida, tendo uma superfcie articular que um quarto do tamanho da cabea umeral. J a
superfcie articular da cabea umeral retrovertida em cerca de 30 graus em relao ao eixo transverso
do cotovelo. A escpula roda para direcionar a glenide superior, inferior, medial e lateralmente, para
acomodar as mudanas de posio da cabea umeral, fazendo com que esta permanea centrada na
glenide na maioria dos movimentos do ombro. Se esta centralizao for perturbada, poder resultar
em instabilidade.

A clavcula articula-se medialmente com o esterno e lateralmente com o acrmio (estrutura da


escpula), formando a articulao acromioclavicular e a clavcula atua como estabilizadora da
articulao do ombro e a nica conexo ssea entre a extremidade superior e o esqueleto axial. A
cpsula da articulao do ombro pode ser a mais frouxa de todas as articulaes, no entanto em certas
posies de fundamental importncia na estabilidade.

As estruturas capsuloligamentares, compostas pelos ligametnos coracoumeral, ligamento


glenoumeral superior, mdio e inferior, bem como o labrum, so fundamentais na estabilidade articular.

O labrum da glenide atua tanto como local de fixao das estruturas capsuloligamentares como
uma extenso da cavidade articular, fazendo o aprofundamento da glenide em torno de cinqenta
porcento e evitando a subluxao. Ns dividimos os musculos do ombro em trs grupos funcionais:
glenoumeral, toracoumeral e os que cruzam tanto o ombro como o cotovelo. O manguito rotador
composto por quatro msculos supraespinhoso, infraespinhoso, subescapular e redondo menor.

O Supraespinhoso ativo durante o abduo. O infraespinhoso e o redondo menor atuam na


rotao externa e extenso do mero. O subescapular atua na rotao interna e flexo do mero. O
deltide o mais largo dos msculos glenoumerais, e tem como principal funo a abduo.

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O redondo maior contrai com latssimo dorsal e os dois msculos funcionam como uma unidade
na extenso, rotao interna e aduo do mero. Os msculos toracoumerais peitoral maior e o
latssimo dorsal so fortes mobilizadores do ombro e contribuem estabilizando a articulao
glenoumeral. O bceps braquial, possuindo duas cabeas de origem, uma originando do coracide e
com o msculo coracobraquial forma o tendo conjunto. A cabea longa do bceps tem sua origem na
margem articular da glenide, tubrculo supraglenoidal e passa pelo sulco bicipital saindo da
articulao em direo ao mero.

1.1 ANATOMIA DO PLEXO BRAQUIAL

FIGURE 1:LSS, lower subscapular nerve; MABC, medial antebrachial cutaneous nerve; MBC, medial brachial
cutaneous nerve; TD, thoracodorsal nerve; USS, upper subscapular nerve.

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Formado pelos nervos espinhais ou razes: C5,C6,C7,C8,T1


c/ C4: pr fixado
c/ T2: ps fixado
Aps emergncia pelos forames vertebrais, as razes passam entre o m escaleno anterior e
mdio, formando os troncos: Superior C5 e C6 (movimentos do ombro e flexo do cotovelo)
Mdio C7 (extensor do cotovelo, punho e intrnsecos polegar e dedos)
Inferior C8 e T1 (flexor extrnsecos e mm intrnseca)
Os troncos se dividem em pores anteriores e posteriores
As 3 divises posteriores formam o : cordo posterior
As divises anteriores do tronco superior e mdio formam o: cordo lateral
A diviso anterior do tronco inferior forma o: cordo medial
Em baixo do peitoral os cordes envolvem a artria axilar que serve de referncia nominal
aos cordes lateral, medial e posterior ( conforme a relao com a artria axilar)
A partir do cordo formam-se os principais nervos do MS
Cordo lateral: nervo musculocutneo
Parte do cordo lateral une-se a parte do cordo medial: nervo mediano
Cordo posterior: nervo axilar e radial
Cordo medial: nervo ulnar
Parte do cordo medial une-se a parte do cordo lateral: nervo mediano
Nervo torcico longo: formado diretamente dar razes de C5,C6 e C7 (escpula alada)
Nervo supra escapular: ramo direto do tronco superior
Nervo frnico formado pelas razes de C3 e C4 e serve de parmetro anatmico durante
o acesso ao plexo

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2. EXAME FSICO DO OMBRO


I-INSPEO :

A- Marcha : uniformidade e simetria da movimentao do ombro( o membro superior movimenta-se


sincrnicamente com o membro inferior contralateral)
B- Despir a camisa : pode evidenciar uma tentativa de movimento ineficaz porm indolor( limitao
lgica)
C- Pele: vesculas, cicatrizes, descoloraes, etc.
D- Deformidades: abaulamentos, assimetria (brao abduzido, aduzido ,em rotao interna) ,
E- Clavcula : alteraes tipo fraturas ou at mesmo ausncia .
F- Deltide : confere o contorno arredondado ao ombro.Em casos de luxao anterior, a gr.
tuberosidade desloca-se alterando este contorno. Se houver atrofia do deltide ela torna-se mais saliente.
G- Escpula : se ajusta ao gradil costal contribuindo para uma discreta cifose da coluna torcica.
Deve-se procurar por assimetrias da escpula.

II-PALPAO : ( o examinador situa-se atrs do paciente sentado )

A- Ossea : ( feita no sentido Lateral - Medial)


1-Incisura supra-esternal
2-Juntura Esterno - clavicular
3-Clavcula : 2/3 mediais convexo e o 1/3 lateral cncavo (anteriormente)
4-Processo Coracide : pressiona-se firmemente o sulco deltopeitoral .
5-Articulao Acrmio - clavicular : palpao facilitada com a movimentao do ombro
6-Acrmio : ( pice do ombro)
7-Grande Tuberosidade : partir do lbio lateral de 6
8-Incisura Bicipital : situa-se antero-medialmente 7( a palpao facilitada se o brao
for rodado externamente expondo tambm 9 ). A poro longa do biceps passa a !
9-Pequena Tuberosidade : situa-se ao mesmo nvel de 4.
10-Espinha da Escpula : situa-se posteriormente ao acrmio formando um arco contnuo com ele
terminando na borda medial da escpula( 05cm de T3)
Obs : a escpula em posio de repouso cobre da 2a 7a costela
11-Bordo medial e lateral da escpula.

B- Partes Moles : (avaliar tnus , consistncia , tamanho , atrofia ou hipertrofia ) . Zonas :


1-Bainha Rotatria ( manguito rotador) : sua insero palpada com a extenso do ombro j que se
localiza-se sob o acrmio na grande tuberosidade.
2-Bursa Subacromial e Subdeltidiana : deve-se procurar por espessamentos e creptaes durante a
movimentao do ombro .
3-Axilar ( passam o plexo braquial e a art axilar): abduza o brao do paciente e introduza os dedos
indicador e mdio at o oco axilar . Em seguida aduza o brao para relaxar a pele axilar e aprofudar mais os dedos
:

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ant: musculo peitoral maior / post: musculo grande dorsal / lat: incisura bicipital (palpa-se a art braquial ) /
med: musculo serratil anterior
4-Cintura Escapular : palpa-se o esternocleidomastideo , peitoral maior , deltide , bceps , trapzio ,
rombide menor e maior , grande dorsal , serratil anterior .

III-GRAU DE MOBILIDADE:

1-Ativa : teste de Apley


2-Passiva : usado para avaliar se a dificuldade de movimentos pelo :
- esforo muscular (hipotonia , contratura ) : neste caso o exame normal
- sem esforo muscular : aqui o teste + devendo-se suspeitar de bloqueio intra (interrupo de
movimento brusco) ou extra- articular( presena de atrito articular ao se exercer presso externa ). Tipos de
movimentos:
>Abduo(180o ) : movimento conjugado da articulao glenoumeral(sozinha at 20o ) e escpulo-torcica
chega 120o ( a partir da o mero rodado externamente para chegar aos 180o ). /Aduo(45o ) .
>Flexo (90o ) / Extenso(45o )
>Rotao Interna (55o ) / Rotao Externa(45o ).

IV-EXAME NEUROLGICO :

1-Flexo :
-primrios : -poro anterior do deltide( n. axilar -C5 )
-coracobraquial (n. musculocutneo- C5;C6 )
-secudrios: -bceps / - peitoral maior

2-Extensores :
-primrios : -poro posterior do deltoide(n. axilar -C5;C6 )
-grande dorsal (n. toracodorsal-C6;C7;C8)
-teres maior (n. infraescapular - C5;C6)
-secundrios : -triceps (poro longa) / -teres menor

3-Abduo :
-primrios : -supra-espinhoso (n. supra-escapular-C5;C6 )
-poro mdia do deltide( n. axilar C5;C6 )
-secundrios : -poro anterior e posterior do deltide / -serrtil anterior

4-Adutores :
-primrios : - peitoral maior(n. torcico medial e antero-lateral , C5;C6;C7;C8;T1)
-grande dorsal (n. toracodorsal C6;C7;C8)
-secundrios : -teres maior / - poro anterior do deltide

5-Rotao externa :
-primrios : -infra-espinhoso (n. supra-escapular C5;C6)

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-teres menor(n. axilar C5)


-secundrios : -poro posterior do deltide

6-Rotao interna :
-primrios : -sub escapular (n. subescapular inf. e sup. C5;C6 )
-peitoral maior (n. torcico medial eantero-lateral , C5;C6;C7;C8;T1 )
-grande dorsal (n. toracodorsal C6;C7;C8)
-teres maior (n. subescapular inferior C5;C6)
-secundrios : - poro anterior do deltide

7-Elevao da escpula :

8-Retrao da escpula :
-primrios : - trapzio / -elevador da escpula -primrios : romboides maior e menor
-secundrios : -rombide maior e menor -secundrios : trapzio

9-Extenso da escpula :
-primrios : - serrtil anterior(n. torcico longo,C5;C6;C7)

10-Reflexos : o biciptal e o triciptal devem ser testados ( vide cotovelo )

11-Sensib:dermtomo

12-Testes especiais

A Avaliao do tendo supraespinhoso :


- teste do impacto de Neer : MS em extenso e rotao neutra, sendo elevado passivamente( no
plano da escapula), levando ao choque do tubrculo do mero contra o acrmio.
- Teste de Jobe : elevao ativa do MS em extenso e rotao interna contra uma resistncia oposta
pelo examinador. A positividade dada pela dor na face anterior do ombro associada ou no diminuio da fora
motora
-
B Avaliao do tendo infraespinhoso :
- teste de Patte : MS em abduo de 90o e flexo do cotovelo de 90o . o pcte fora a rotao externa
contra uma resistncia imposta pelo examinador. Se houver leso do IE o pcte apresentar dor e/ou limitao da
rotao externa.
- teste da cancela : MS ao lado do tx c/ cotovelo em flexo de 90o , o brao rodado externo pelo
examinador e mantido nesta posio pelo IE e redondo menor. Caso haja leso GRAVE destes tendes o brao
roda interno como se fosse uma cancela se fechando

C Avaliao do tendo subescapular :


- teste de gerber: o pcte coloca o dorso da mo nvel de L5 e procura afast-la das costas mediante
rotao interna. A positividade do tese dada pela incapacidade de fazer ou manter o afastamento
- teste do subescapular : o pcte fora a mo no abdome (com o brao no plano coronal) se o tendo
estiver lesado o cotovelo se deslocar posteriormente .

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D Avaliao do tendo biciptal :


- teste do palm up(Speed) : flexo ativa do MS em extenso e rotao externa, contra resistncia. A
positividade dada pela dor no sulco bicipital c/ ou s/ limitao funcional .

- teste de Yergason(avalia a estabilidade do tendo biciptal na incisura bicipital): flete o cotovelo ->
roda externo o brao -> puxa o cotovelo p/ baixo . A positividade dada pela dor (pois o tendo se deslocou do
sulco ) .

C Avaliao da estabilidade articular :

- teste de apreenso(avalia o deslocamento do ombro) : abduo -> rotao externa ( se + o pcte


apresentar uma fascies de medo e no deixar prosseguir o exame) .

- teste da gaveta anterior e posterior : o examinador atrs do pcte com uma mo espalmada sobre o
ombro e a outra segurando a cabea umeral deslocando-a anterior e posteriormente. A positividade dada pela dor
+ deslocamento > 25% .

- teste de Fukuda : MS em aduo, flexo e rotao interna, se houver instabilidade posterior a


cabea do umero resvala na borda posterior da glenide e subluxa.

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3. INCIDNCIAS RADIOGRAFICAS DO
OMBRO

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4. FRATURAS DA CLAVCULA
:
So fraturas freqentes do corpo humano(4%) rpresentando 35% das fraturas da
cintura escapular.As fraturas do 1/3 mdio so as mais freqentes.
Mais comum em homens que mulheres at os 50 anos.A partir da equilibrada entre
homens e mulheres.
Osso em forma de S que se parecia com a clave de f,da o nome.
Primeiro osso do corpo humano ossificar e o nico faz-lo por ossificao
membranosa. Posteriormente forma-se uma placa fisria lateral e medial(esta responsvel
por 80% do crescimento longitudinal do osso)
A clavcula protege o plexo braquial,veia jugular e art subclvia.Sua sup superior faz
parte do tringulo posterior do pescoo contm o plexo braquial e art subclvia
Pessoas que tm suas clavculas removidas podem ter uma vida normal.

Funes normais da clavcula:

1. Esteio sustenta o m.superior afastando o ombro do esterno e caixa


torcica/ aumenta a fora dos movimentos do cngulo superior.

2. Suspenso Os lig esternoclaviculares e esternocleidomastideo


permitem que a clavcula sustentem a carga para baixo na parte medial.

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3. Ponto de apoio para o MS

Exame clnico equimoses e deformaes evidentes.


Rx em AP sozinho d o diagnstico.
Um Rx apical oblquo 45 caudal e outro cranial podem ser teis.Uma toalha enrolda sob
a escpula contralateral proprociona verdadeiro AP ao encostar a escpula na chapa.O fx
apontado 20 em relao a cabea,o que afasta a imagem da clavcula do trax.
Fraturas associadas da escpula ipsilateral e costelas superiores,ou no caso de impacto
de alta energia o RX trax obrigatrio.
As fraturas da extremidade lateral e medial so melhor avaliadas com a incidncia de
Seredipity deslocamento anterior ou posterior.
Fraturas laterais podem precisar de chapa com brao estressado por peso de 4.5g para
se avaliar a integridade dos coracoclaviculares.
Avaliar acrmio-clavicular Rx axilar ou oblqua apical a 15 do ombro Incidncia de
Zanca.
Leses associadas: pneumotrax(3%), leses do plexo braquial(o nervo ulnar o mais
acometido nas fraturas do 1/3 mdio), vasculares(vasos subclvios frequentemente consiste
em dilacerao intimal e a clnica pode ser pobre inicialmente.Pode ser necessrio aferir a TA
nas 2 extremidades superiores)

Anatomia lig medial


Lig capsulares
Lig interclavicular
Lig costoclavicular

Anatomia lig lateral


Lig coracoclaviculares
Lig acromioclaviculares

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Anatomia muscular
Ponto de origem dos m.peitoral maior e esternoiodeo
Clavcula supero-medial origem do esternocleidomastodeo
Sup inferior do 1/3 mdio m.subclvio
Parte lateral da clavcula anterior deltide anterior
Clavcula pstero-superior m.trapzio
m.platisma
anatomia neurovascular n.supraclaviculares

Biomecnica das fraturas as foras de deslocamento da fratura

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Medial

I- deslocamento sup parte medial esternocleidomastodeo


II desloc inferior e medial m.peitoral maior e latssimo do dorso
III desloc inferior lateral peso do brao e lig coracoclaviculares
Lateral
O trapzio se ope ao deslocamento inferior do segmento lateral o principal
estabilizador nas fraturas do 1/3 mdio.
Deslocamento sup segmento lateral esternocleidom e trapzio
Deslocamento medial do segmento distal m.peitoral maior,menor e latssimo do
dorso.
Deslocamento inferior segmento distal peso do brao

Mecanismo de leso
Allman queda com a mo estendida para a frente ou queda sobre o ombro(87%)
O trauma direto a principal causa
O mecanismo primrio da falha a compresso trauma na face lateral do ombro

Fraturas patolgicas cncer de pescoo e mama aps radioterapia.

Classificaes:

Allman mais usado


Tipo I ft tero mdio
Tipo II ft tero lateral
Tipo III ft tero medial

Neer subdividiu o tipo II em:


Tipo I lig coracoclaviculares intactos
Tipo II lig coracoclaviculares arrancados(lateral) e trapezide intacto(medial)
Tipo III extenso intra-articular

Rockwood tambm subdividiu o tipo II em :


Tipo IIa conide e trapezide presos ao lateral
Tipo IIb conide dilacerado.

II CLASSIFICAO DE CRAIG: Associa a classificao de Neer e Rockwood com


melhor detalhamento.

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Fig.

Fig.

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Fig. Fig.

 GRUPO I Fraturas do 1/3 mdio ( 80% ) Fig. 01

 GRUPO II Fraturas do 1/3 lateral ( 12 a 15 % ) :


Tipo I desvio mnimo ( interligamentar ) - Fig. 02
Tipo II desvio secundrio a fratura medial aos ligamentos
coracoclaviculares
(maior risco para o desenvolvimento da pseudoartrose)
IIA ) Conide e Trapezide inseridos Fig. 03
IIB ) Conide roto, Trapezide inserido Fig. 04
Tipo III fraturas de superfcies articulares Fig.05
Tipo IV ligamentos intactos fixados ao peristeo ( crianas ), com desvio
do fragmento proximal Fig. 06
Tipo V cominutivas, com ligamentos no inseridos proximal nem
distalmente, fragmento inferior de cominuio.

 GRUPO III Fraturas do 1/3 medial ( 5 % ) :


Tipo I desvio mnimo
Tipo II desvio importante ( ligamentos rotos )
Tipo III intraarticulares
Tipo IV separao epifisria ( crianas e adultos jovens )
Tipo V cominutivas.

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III TRATAMENTO:

Fraturas mediais raras.A msioria consiste em separao da epfise medial tipo IV do


grupo III de Craig..O tto conservador o mais recomendado.O deslocamento posterior que
ameace as estruturas deve ser operado.TC e Serendipity mostram esse deslocamento.O
segmento medial o mais comum de fraturas patolgicas devido a proximidade com pescoo e
cabea.Se leso n.acessrio RAFI

Fraturas 1/3 mdio mais comuns.Bons resultados so obtidos mesmo sem


acolaborao do paciente.As crianas tem melhores resultados.Tem incidncia de
pseudartrose em 13%.Pode-se usar talas em 8 ou tipia(melhor toleradas) com resultados
semelhantes.
Tala em 8 mo dominante ipsilateral a fratura
Tipia mo dominante contralateral a fratura.
Os exerccios sero a elevao para fretne e rotao externa.Contra-indicado exerccios
pendulares.

Geralmente as fraturas da clavcula so tratadas incruentamente, mediante imobilizao


em 8(cuidado na regio axilar devido ao maceramento da pele ou compresso dos vasos e
nervos). Nas fraturas com pequeno desvio podem ser reduzidas com anetsico local( paciente
sentado e posteriorizao do ombro) seguido da imobilizao

Reduo fechada paciente sentado,coloca-se joelho entre as escpulas e lenol em


8 para puxar as escapulas para fora
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As indicaes para osteossntese so: leso neurovascular associada,,angulao ou


cominuio graves e anomalias neurovasculares sobrejacentes(Parkinson,convulses) que
impedem a imobilizao. perfurao da pele, fraturas expostas, fraturas irredutveis, fraturas do
1/3 lateral(principalmente se associada leso ligamentar), fratura patolgica e falha do
tratamento incruento( grandes desvios).

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A pseudartrose deve ser evitada com a fixao de pelo menos 6 corticais em cada fgto.
Antes tentar a reduo incruenta.Se no conseguir usar placa de 3.5mm DCP ou de
recosntruo.
Vantagens da placa compresso do foco de fratura
Se asa de borboleta,placa como neutralizador
Controle rotacional da fratura
Mobilidade precoce
Desvantagem posio subcutnea

Tcnica posio em cadeira de praia.Preparar todo o membro inclusive o externo


para um acesso de emergncia e crista ilaca contralateral(melhor para paciente andar no ps
op) para enxerto.Inciso sobre a fratura at o osso com retalho de pele grosso.Coloca-se a
placa.

Ps op tipia por 2 sem


Consolidao- 6-12 sem

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Fixao intramedular Tem esttica melhorada ,menor disseco de tecidos moles e


facilidade de retirada.Retirados em mdia 12,7 sem.Se apresentar pseudartrose ,muda a
sntese para placa.

Fraturas laterais Rx sob estresse com peso.


Tto conservador- Embora raras so responsveis por metade dos casos de
pseudartrose.

Neer classificou essas fraturas em 3 tipos:


I lig coracoclaviculares fixados ao segmento medial.Mais comuns 3:1 e
resultantes de traumas mais triviais
II lig coracoclaviculares destacados do medial e lig trapezide fixado ao
segmento distal.So mais instveis e decorrentes de 4 foras de deslocamento:
Peso do brao
Trao peitoral maior,peitoral menor e latssimo do dorso
Rotao escapular
Trao do trapzio

Padres incomuns de fratura


Fratura fisria medial tipo IV do grupo III .O fechamento dessa fise pode ser at os 25
anos.A nica indicao absoluta a presena de comprometimento vascular ou larngeo
agudo,decorrente de deslocametno posterior.

Fraturas do 1/3 mdio da difise com separao verificar a fixao cirrgica de 1 ou


ambos os pontos de fratura.

Ombro flutuante fratura simultnea da clavcula e colo glenoidal.Recomenda-se tto


conservador para faturas com deslocamento medial inferior a 3cm da cavidade
glenoidalConsiderar cirurgia:
Deslocamento medial da cavidade glenoide>3cm
Deslocamento da clavcula com indicao cirrgica
Traumatismos mltiplos e necessidade de apoiar peso do corpo no MMS
Verso anormal da glenide >40

Complicaes:
Comprometimento neurovascular
Refratura
Artrose ps treumtica -
Consolidao viciosa encurtamento >2cmresultados ruins ou angulao >60
Pseudartrose as fraturas tipo II constituem fator de risco.Melhor tto lacas + enxerto
Encurtamento >20mm

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Deslocamento >20mm
Trauma inicial grave
Idade avanada
Reduo cirrgica primria
Refratura
Tcnica cirrgica para pseudartrose mesma para a colocao da plac.Ao atingir
a fratura procura identificar a fratura,limpeza do foco e colocao enxerto.Um cordo pode ser
usado para se medir o tamanho da clavcula.Padres da pseudartrose:
Obliqidade do plano coronal esculpe-se o enxerto cortical na forma de um
paralelogramo ou pedra angular dependendo da fratura..Coloca-se uma placa superior sobre o
lado de tenso do osso ou placas de 3.5mm em pseudartroses mais curtas.
Obliqidade no plano axial - o enxerto dever ser adaptado e comprimido atravs
da placa superior.Placas 3.5mm para pseudartroses mais curtas e naquelas mais largas a
placa colocada obliquamente sobre o osso ou torcida de forma que medialmente fique mais
anteriormente sobre a clavcula e mais lateralmente sobre a sup superior.
Ps op exerccios pendulares so contra indicados.Prioriza-se a sustentao e no a
imobilizao.Aps 6sem exerccios isomtricos de fortalecimento e aps 2 meses exerccios
progressivos de resistncia.Levantar peso 3 meses.Esporte de contato 6mesesRetirar as
placas aps 12m e evitar esportes de contato 3meses aps.

Complicaes do tto pseudartrose:


Problemas com material osteossntese
Infeco
Deiscncia da inciso
Hipertrofia das cicatrizes.

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5. FRATURAS DA ESCPULA

INTRODUO
So pouco freqentes (3 a 5% das leses da cintura escapular), provocadas por
trauma de alta energia.

DIAGNSTICO
Geralmente feito tardiamente ou no realizado em pacientes vtimas de
trauma de alta energia com leses associadas (fratura ipsilateral de costela com
hemopneumotrax a associao mais comum).
Caso exista suspeita, devem-se realizar as radiografias de frente, perfil e ou axilar
ou ainda a Tomografia.
Deve-se lembrar que as fraturas do corpo da escpula so mais prevalentes que
as demais localizaes (na seqncia: colo da glenide. Espinha da escpula, glenide e
acrmio tm igual ocorrncia).

CLASSIFICAO Baseia-se na localizao do trao da fratura em: corpo, colo


da glenide, glenide, espinha da escpula, acrmio e processo coracide.

FRATURAS DA ESCPULA

CLASSIFICAO DE ADA E MILLER

 TIPO I-A Acrmio


 TIPO I-B Base do acrmio, espinha
 TIPO I-C Processo coracide

 TIPO II-A Colo lateral base do acrmio, espinha


 TIPO II-B Colo, estendido base do acrmio ou espinha
 TIPO II-C Colo transverso

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OMBRO E COTOVELO

 TIPO III
Glenide, intra-
articular

 TIPO IV
Corpo

INDICAES PARA TRATAMENTO CIRRGICO

TIPO DE DESVIO
FRATURA
I-A, I-B Mais de 5 a 8 mm
II-A, B e C Mais de 40o de desvio angular no plano transverso ou
coronal; 1 cm ou mais de desvio da superfcie da glenide
III 3 a 5mm de degrau na superfcie articular

FRATURAS DA GLENIDE IDEBERG

 TIPO I Avulso anterior


 TIPO II Fratura transversa ou oblqua com fragmento inferior
 TIPO III Fratura envolvendo o tero superior da glenide e o
coracide
 TIPO IV Fratura horizontal estendendo-se pelo corpo todo at a
borda axilar
 TIPO V Tipos II e IV combinados

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OMBRO E COTOVELO

Ideberg publicou a classificao para as fraturas da glenide que, aps


modificao por Goss, apresenta-se da seguinte maneira:

1. Tipo I: envolve a margem da glenide e freqentemente est


associada luxao do ombro (Goss: Ia margem anterior, Ib margem
posterior)
2. Tipo II: a fratura que desloca a superfcie articular do colo
da glenide
3. Tipo III: a fratura atinge a margem superior da escpula e
freqentemente est associada fratura do acrmio, ou da clavcula, ou
luxao acromioclavicular
4. Tipo IV: a fratura da superfcie articular, com um trao que
atinge a superfcie medial da escpula
5. Tipo V: Subdividida em Va (combinao dos tipos II e IV), Vb
(combinao dos tipos III e IV), Vc (combinao dos tipos II, III e IV)
6. Tipo VI: alta cominuio sem um trao de fratura definido

FRATURAS DO CORPO DA ESCPULA

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OMBRO E COTOVELO

Trauma de alta energia. So de tratamento conservador, pois os desvios no


causam problemas. O paciente deve ser imobilizado com um tracobraquial, enquanto os
sintomas persistirem.

FRATURAS DO ACRMIO
Conseqncia de um trauma direto na regio lateral do ombro, ou quando ocorre
uma ascenso exagerada da cabea do mero (pode haver associao com ruptura do
Manguito). No devem ser acometidas com o os acromiale.
Tipo I uma fratura sem desvio (tipia por trs semanas).
Tio II com desvio e pode ser dividida em dois subtipos: com e sem reduo do
espao subacromial.
O tratamento cirrgico est indicado para aquelas com desvio ou diminuio do
espao subacromial. A fixao recomendada a banda de tenso ou a placa e parafusos.

FRATURAS DO CORACIDE
Podem ser isoladas (trauma direto), ou acompanhadas de luxao
acromioclavicular com os ligamentos coracoclaviculares intactos.

FRATURAS DA GLENIDE
As fraturas do colo tm indicao de tratamento conservador, exceto quando a
relao entre a cabea do mero e o acrmio estiver alterada. Nos casos em que h indicao
cirrgica, a via de escolha a posterior.
O tratamento cirrgico deve ser indicado tambm nas fraturas do colo da glenide
associadas fratura da clavcula (ombro flutuante)
As fraturas da superfcie articular da glenide so as que tm o maior ndice de
indicao cirrgica. Est indicado quando h desvios maiores que 01 cm, na presena de
instabilidade do ombro, ou quando h acometimento de 25% da margem anterior; ou 33% da
margem posterior da glenide.
Nas fraturas intra-articulares complexas, o tratamento cirrgico indicado quando
h mais de 05mm de desvio entre s fragmentos da superfcie articular, ou subluxao da
articulao do ombro.
Podem ser utilizadas trs vias: anterior, posterior e combinada. A anterior
utilizada nas fraturas isoladas da margem anterior da glenide, o acesso posterior para as
fraturas isoladas na margem posterior da glenide ou fraturas desviadas do colo da glenide. A
combinada utilizada nas fraturas complexas para a reconstruo da margem anterior e
posterior.
No ps-operatrio, desejvel que se comece os exerccios passivos logo nos
primeiros dias, quando a dor se torna suportvel para os exerccios.
Nos resultados considerados insatisfatrios, o achado mais comum a limitao
dos movimentos, que pode ocorrer como conseqncia da gravidade das leses, e tambm de
ossificao heterotpica.

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OMBRO E COTOVELO

6. FRATURAS DO MERO PROXIMAL

Epidemiologia
2 fratura mais frequente do MS.S perde para o rdio distal.
4-5% de todas as fraturas
Mais comum das fraturas umerais 45%
2-3 mulheres:1 homem

Mecanismos de trauma

Mais comum - queda da prpria altura com a mo estendida.


Mecansimo de Codman - rotao excessiva do brao principalmente em abduo.O
mero tranca contra o acrmio, em posio de pivotagem, e pode ocorrer fratura.
Trauma direto na face lateral do ombro pode resultar em ft tubrculo maior.
Choques eltricos e convulses ft-luxaes
Osteoporose representa o fator principal,principalmente em idosos.Em jovens exigem
mais energia .
Fraturas patolgicas metstases

Assim que os fragmento se separam, as foras musculares atuam no


deslocamento.
A difise deslocada anterior e medial pelo peitoral maior
Tub maior puxado posteriormente pelo infra-espinhal e superiormente pelo supra-
espinhal.
O subescapular pode retrair medialmente o fgto isolado do tub menor ou girar
internamente a parte da cabea ao qual continua ligado apenas o tub menor.

Quadro clnico: dor , edema, crepitao, equimose e impotncia funcional. O brao


mantido em abduo e rotao interna,apoiando-se no trax.Se a fratura localiza-se no colo
cirrgico, os movimentos de rotao podem estar presentes confundindo o examinador.
O exame neurovascular importante investigar n.axilar(mais frequent lesado e
musculocutneo) pulso radial, alterao de sensibilidade no deltide ,...
Amnsia,leses bilaterais ou ft-lux posterior pensar em convulses/choque eltrico.
Quaisquer anis devem ser retirados da mo ipsilateral.

Diagnstico diferencial bursite hemorrgica aguda


Lacerao traumtica do manguito rotador
Lux acrmio-clavicular

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OMBRO E COTOVELO

Tendinite calcificante
Radiologia(srie trauma)

AP verdadeiro da escpula(relao entre a cabea umeral, glenide e acrmio).AP


verdadeiro diferente de AP torax.
Perfil da escpula em Y-o feixe de rx entra paralelo ao plano da escpula e Axilar(
luxao do ombro, deslocamento das tuberosidades) avalia luxaes de deslocamentos das
tuberosidades.Com 30 j d para fazer o Rx.
TC avalia cominuio da cabea,pseudartrose, envolvimento da glenide.
RM mostra a relao dos fgtos com o manguito rotados,porm informa pouco sobre o
osso cortical sendo pouco solicitada.

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OMBRO E COTOVELO

Manguito rotador

Tubrculo maior Localiza-se pstero-lateral ao mero.Local insero do supra-


espinhal,infra-espinhal e redondo menor

Tub menor Face anterior do mero.Local de insero do m.subescapular

O sulco bicipital separa os 2 tubrculos e abriga o tendo da cabea longa do bceps e


artria arqueada ramo da circunflexa umeral anterior.

*O osso onde os tendes do manguito se inserem,constitudos pelas fibras de Sharpey,


forma um dos elementos mais fortes do mero prox osteoportico.

Colo anatmico fica entre a cabea e as tuberosidades.

Colo cirrgico fica abaixo das tuberosidades e conecta a cabea umeral a difise.

A cabea se inclina 130 em relao a difise e a superfcie articular varia de 37-57mm.


A retroverso cabea umeral(30) tem grande variedade e influencia de sobremaneira a
colocao de prteses que chega a ser quase individualizada para cada caso.

Inervao: A inervao do ombro fornecida pelo plexo braquial.o nervo axilar o mais
lesado(aps emergir do espao quadrangular emite um um ramo para o deltide e outro para o
redondo menor), o nervo supraescapular(passa pelo espao supraescapular - 5), nervo
musculocutneo(raro)

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OMBRO E COTOVELO

Vascularizao: Artria axilar e seus ramos laterais e circunflexas umerais anterior e


posterior.A circunflexa umeral anterior ramifica-se atravs da art axilar ,na borda inferior do
t.subescapular,ao qual envia um ramo.Em seguida d origem a art.arqueada que avana ao
redor da difise e se une a circunflexa umeral posterior.Esta avana posteriormente pelo
espao quadrilateral acompanhada pelo n.axilar.As leses arteriais frequentemente atingem a
art axilar:
Peitoral maior puxa o fgto sseo em direo ao vaso
As circunflexas e a art axilar formam uma trifurcao enovelada incapaz de
afastar as bordas sseas
A lux glenoumeral afunda a cabea umeral nesta rea e tensiona a art
axilar.

O principal suprimento para a cabea umeral fornecido pela art. circ umeral anterior
atravs do seu ramo(art arqueada) que alimenta toda a cabea menos uma parte da rea
posterior

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OMBRO E COTOVELO

CLASSIFICAO

Kocher supratuberculares,pertuberculares,infratuberculares e subtuberculares

Outras: Watson-Jones,De Mourgers,Dehne,De Palma e Cautilli,Codman

Neer 1970 sistema mais confivel

uma classificao anatmica baseada nas radiografias indicada para as fraturas


baseada em 04 fragmentos passiveis de separao devido s linhas de unio
epifisria(inicialmente descritos por Codman)

-grande tuberosidade -pequena tuberosidade


-colo anatmico(cabea umeral) -colo cirrgico(difise )

Cerca de 80% das fraturas do mero proximal so SEM DESVIO ou com deslocamento
mnimo( so consideradas em 01 parte se os fragmentos apresentarem < 45O ou desvio <
01cm,independente do n. de traos).Os autores recomendam o tto conservador com exceo
as fraturas por avulso da tuberosidade maior pois desvia pela trao do supra-espinhal. As
fraturas com deslocamento mnimo independente do nmero dos fragmentos so consideradas
em 01 parte e portanto no se encaixam na classificao. O tratamento baseado na
classificao :

I- Duas partes : a fratura do TM ou Tm ou colo anatmico ou do colo cirrgico criando


2 fragmentos

II- Trs partes :colo + 1 dos tubrculos (TM ou Tm) criando 3 frgmentos.

III- Quatro partes : colo + TM + Tm ( neste o risco de necrose vascular da cabea


grande)

=> OBS I : em casos de fraturas luxao indica-se o direcionamento da cabea(anterior


ou posterior) e utiliza-se a classificao de Neer

=> OBS II : as fraturas do colo anatmico so raras e possui um prognstico ruim pois o
suprimento sanguneo para a cabea femoral encontra-se totalmente interrompido

=> OBS III: : 1) impresso na superfcie articular geralmente aps luxao posterior(
compromete 20% , 20 45% ou mais de 45% da superfcie articular )
2) Head Splint : a fratura longitudinal da cabea umeral

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OMBRO E COTOVELO

CLASSIFICAO DA AO

Esta classificao enfatiza o suprimento vascular dos segmentos articulares estando


mais relacionada com o prognstico da fratura :

Tipo A : extra - capsular envolvendo apenas 1 foco de fratura(02 segmentos )sem


isolamento vascular . Risco baixo para necrose avascular :

- A1 : fratura da tuberosidade maior

- A2 : fratura metafisria impactada

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OMBRO E COTOVELO

- A3 : fratura metafisria no impactada

Tipo B : parcialmente intra articular acometendo 02 focos de fratura( 03 segmentos)


com isolamento vascular parcial do segmento articular.

- B1 : fratura metafisria impactada


I - impaco lateral com fratura da tuberosidade maior
II - impaco medial com fratura da tuberosidade menor
III - impaco posterior com fratura da tuberosidade maior

- B2 : fratura metafisria no impactada


I - sem desvio rotacional da epfise
II - com desvio rotacional da epfise
III - multifragmentria metafisria com uma das tuberosidades

- B3 : fratura com luxao glenoumeral

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OMBRO E COTOVELO

I - fratura cervical vertical com luxao antero - medial


II - fratura cervical vertical com fratura da tuberosidade
maior e luxao antero medial
III - fratura da tuberosidade menor com luxao posterior

Tipo C : totalmente intrarticular podendo acometer 3 focos de fratura(04 segmentos)


com isolamento vascular total do segmento articular . Risco de necrose elevado.

- C1 : fratura articular com ligeiro desvio


I - fratura cefalotuberositria com desvio em valgo
II - fratura cefalotuberositria com desvio em varo
III - fratura do colo anatmico

- C2 : fratura articular com acentuado desvio


I - fratura cefalotuberositria com desvio em valgo
II - fratura cefalotuberositria com desvio em varo
III - fratura transceflica e tuberositria com desvio em varo

- C3 : fratura articular com luxao


I - fratura do colo anatmico
II - fratura do coloanatmico e tuberosidades
III - fragmentao cefalotuberositria
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OMBRO E COTOVELO

TRATAMENTO

Fratura sem desvio ou desvio mnimo: repouso e imobilizao por 02 03 semanas


com tipia seguido de reabilitao sob superviso (devido ao risco de desviar os
fragmentos).Estimular a movimentao da mo e punho.Se rx indicarem ausncia de desvios
aps3-4 sem comear exerccios ativos(elevao com polia,rotao externa e extenso).A
idade avanada,por si s no deve ser considerado para tto conservador.So poucas as
indicaes para cirurgia nestas fraturas:
Leses neurovasculares ipsilaterais que exijam interveno
Ft expostas

Fraturas em 02 partes (10%):

- do colo cirrgico ou do colo anatmico: Em idosos com menor


demanda,qualquer angulao pode ser tolerada, desde que haja contato sseo.inicialmente
opta-se pela reduo incruenta(trao, flexo, aduo para relaxar o m.peitoral) com pinagem

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OMBRO E COTOVELO

percutnea(pacientes jovens) se houver dificuldade (ex. interposio da cabea longa do


bceps ou cpsula ) indica-se a reduo aberta com amarria(fios metlicos ou ethibond) ou
pinos de Flatow. Nas fraturas cominutivas a reduo aberta s est indicada se for instvel e
com desvio.
Redutvel e estvel mesmo tto que desvio mnimo
Redutvel e estvel pinos percutneos
Irredutvel RCFI inciso deltopeitoral
Ps op exerccios passivos imediatamente.Elevao plano da escpula com polia,rot
externa com basto,exerccios pendulares e ADM para mo e cotovelo.
As ft do colo anatmico so raras e no tem dados para orientao.

- da grande tuberosidade: A cabea umeral roda internamente pela ao do


subescapular e o TM desloca-se posterior e superiormente pela trao do supra espinhoso
portanto a reduo incruenta (sem cirurgia) difcil exceto nos casos de associao com
luxao anterior da cabea umeral onde a reduo da luxao leva reduo da fratura.
Tratadas frequentemente por trao e abduo.Deve-se tentar salvar o tubrculo,sendo as
suturas melhor que parafusos(osso amolecido) Nas fraturas isoladas indica-se a reduo
aberta e amarria (fio metlico ou ethibond) alm de reparo do manguito rotador( comum a
associao com leso do manguito)

ATUALMENTE D SE ACEITA AT 5mm DE DESLOCAMENTO DO


TUBRCULO MAIOR.UM OUTRO AUTOR PROPE 3mm.

Indicao para cirurgia (McLaughlin)


Deslocamento <5mm resultado adequado
Entre 5-10mm convalescncia e incapacitao.20%
chance de tto posterior
>10mm sempre cirrgico
*em regra, mais de 10mm retrao posterior ou 5mm de deslocamento superior impem
reparo precoce.O deslocamento melhor avaliado na incidncia axilar e TC.

Via de acesso ao TM superior atravs do deltide. Por 6-7cm comprimento na


parte cutnea e 3-4cm no deltide at o foco de fratura.
Ps op incio imediato de elevao passiva,rot externa com basto e exerccios
pendulares.Proibidos exerccios ativos por 6 sem.Evitar rot interna por 3meses,mas
alongamento terminal com total elevao e ativos contra resistncia iniciados na 6
sem.Fortalecimento e alongamento total no 3 ms.

Placa Philos(proximal humerus

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OMBRO E COTOVELO

- pequena tuberosidade: so raras e podem ser acompanhadas de luxao


posterior. O deslocamento tende a ser medial causado pelo suberscapular.A cabea rodada
externamente pelo manguito rotador.Trata-se conservadoramente exceto se houver bloqueio
da rotao interna, neste caso indica-se a reduo cirrgica(parafuso) ou resseco do
fragmento com reinsero do subescapular.
Via de acesso anterior deltopeitoral com cuidado ao mobilizar o subescapular
e Tm devido ao axilar.
ps op incio imediato de exerccios de flexo at 90 em rot interna.Aps 6
sem rot externa at 45 e elevao completa auxiliada por polia.Fortalecimento e
alongamento total no 3 ms.

Quando a fratura dos tubrculos est associada a ft-lux em 02 partes - uma vez
reduzida a lux glenoidal, o tub maior volta ao seu lugar se se no voltar fixao cirrgica.As fr
tub menor ocorrem mais na lux posterior e tambm a reduo da lux geralmente recoloca os
fgtos.

Fraturas em 03 partes: O deslocamento do colo cirrgico costuma ser dramtico,ao


passo que um ligeiro grau de deslocamento dos tubrculos pode passar despercebido.O
empuxo no compensao pelo subescapular gira a cabea internamente(subluxao
rotatria).So fraturas instveis devido ao tracionamento da musculatura(supraescapular,
subescapular, peitoral maior) desviando os fragmentos. Indica-se a reduo cirrgica com
amarria(fio metlico ou ethibond) e pinos intramedulares (Flatow). Em pacientes com
osteoporose cuja a osteossntese ser comprometida pela qualidade ssea, no intuito de
mobilizar mais precocemente opta-se pela prtese parcial.
Pinos percutneos so difceis com a amarria do tubrculo por inciso
deltopeitoral mais indicados.

Fratura em 04 partes: a cabea no se articula com a glenide estando totalmente


desvascularizada, portanto a melhor opo a prtese parcial (exciso da
cabea)especialmente se for colocada na fase aguda(evita atrofia de partes moles) e se a
anatomia for respeitada.

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OMBRO E COTOVELO

Importante localizar o tub menor se no houver fgtos acoplados a cabea clsssificar a


ft em 04 partes.
Em pacientes < 40 anos com alguma insero de partes moles pode-se tentar a reduo
incruenta, visto que o resultado funcional da artroplastia de ombro no bom, o paciente
possui limitao da rotao externa e da elevao do brao( < 70). Existe alguns autores que
optam pela osteossntese com pinos intramedulares e amarria

A melhor radiografia para avaliar este padro AP.As axilares podem confundir.

Controvrcias da fixao internaX artroplastia

Mole e Roche pode-se tolerar at 30 de inclinao da cabea ou 1cm de


deslocamento dos tubrculos.Acima disso cirurgia..A identificao das fraturas valgo
impactadas importante para prever a necrose.
Via de acesso deltopeitoral
A cabea elevada com elevador e tubrculos so reunidos e costurados entre si
abaixo da cabea.Os tub podem ser fixados com pinos ou parafusos
Ps op exerccios pendulares por 2 sem seguidos por ADM.
Alongamento total 8 sem.

Cabea fendida artroplastia com via deltopeitoral.As prteses devero ser cimentadas
e a quilha lateral da mesma fica1-1,5cm atrs da mesma e 20 de retroverso
aconselhvel.Os tubrculos devem ser reuniodos atravs de orifcios da aleta, ms no unidos
diretamente a prtese.

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OMBRO E COTOVELO

Fraturas especiais:

- fraturas impactadas da cabea umeral: defeito < 20%(reduo da incruenta da


luxao), defeito entre 20 50%(transferncia da pequena tuberosidade junto com o
subescapular p/ preencher o defeito) e > 50%( prtese de ombro )

- fraturas de head splitting : bastante rara, e a reconstruo cirrgica no indicada


pois o material de snteses danificar a superfcie glenoidal, portanto a prtese uma boa
opo(independente de faixa etria)

O uso de 2 pinos descendentes do tub maior,penetrando na cabea e mais


02 ascendendo a partir da difise parece fornecer a configurao mais estvel.

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OMBRO E COTOVELO

Vias de acesso
Superior atravs do deltde
Posterior
Transacromial
Deltopeitoral abordagens mais extensas,assim como artroplastias

Complicaes

Instabilidade subluxao inferior transitria comum atonia muscular e acmulo de


sangue na articulao.tto tipia,exerccios isomtricos para deltide e observao.

Consolidao viciosa
1-Tub maior
2-Colo cirrgico
3-Complexas colo e tubrculos

Pseudartrose colo cirrgico mais comum.

Necrose avascular da cabea umeral valgo-impactadas necrosam mais.

Infeco raras.Maior com uso de pinos.

Leso vascular e nervosa Doppler e arteriografias podem ser necessrias.

Artrose

Outras tenossinovite bicipital

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OMBRO E COTOVELO

Problemas da artroplastia - eroso da cavidade glenide,ossif


heterotpica,arrancamento e separao dos tubrculos.

FRATURAS DO MERO PROXIMAL EM CRIANAS

I- Ncleos de ossificao : - art. glenoumeral : a cavitao ocorre entre 6 a 7 semanas


fetais
- epfise: 6o ms aps o nacimento
- gr. tuberosidade : entre os 07 meses aos 03 anos de idade
- peq. tuberosidade : 02 anos aps a grande tuberosidade
OBS : estes dois ncleos se coalescem aos 5 a 7 anos de idade. Entre 20 22 anos
ocorre a fuso da epfise superior com a difise.

II INCIDNCIAS:

A fise proximal do mero responsvel por 80% do crescimento longitudinal do osso.


So fraturas mais comum em homens entre 11 15 anos

Mecanismo de trauma mais comum: fora resultante para cima atravs da difise do
mero com o brao em aduo, extenso e rotao externa .

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OMBRO E COTOVELO

II- CLASSIFICAO :

De acordo c/ o deslocamento ( Neer e Horowitz) :

I : menos de 05 mm II : at 1/3 da largura da difise


III : at 2/3 da largura da difise
IV : > 2/3 da largura da difise at o deslocamento total(menos comum)

De acordo c/ o envolvimento fisrio ( Salter - Harris ) :


o tipo I mais comum em neonatos e o tipo II em adolescentes.
O tipo III, IV , V, dificilmente so vistas, pois leses por esmagamento ou diviso da fise
so mais difceis devido a mobilidade desta articulao e tambm por fatores mecnicos.

III TRATAMENTO :

Lactentes e crianas pequenas(< 05 anos): imibilizao por 03 04 semanas. Qualquer


mau alinhamento ou angulao sero corrigidos com o crescimento e remodelao. Se o brao
estiver muito encurtado e abduzido pode-se tentar uma correo mnima mediante manobras
de reduo. Observe que quanto maior o potencial de crescimento do mero proximal mais
aceitvel sero as deformidades.

Crianas > 06 anos: angulao > 20 tenta-se a reduo fechada(no necessrio uma
reduo antmica). Caso fique instvel fixa-se com FK indo do acrmio at a epfise
superior(fixa o mero ao acrmio).

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OMBRO E COTOVELO

7. FRATURAS DA DIFISE DO MERO

1-3% das fraturas


50% no 1/3 mdio(em geral transversas)
20-30% no 1/3 distal( em geral oblquas ou espirais)

Anatomicamente compreende a rea que vai desde a insero do peitoral maior at


a crista supracondileana do mero.A seco transversa do osso vai da forma circular proximal
at a forma triangular na difise distal.O mero tem uma sup posterior, uma antero-lateral e
outra antero-medial.
O canal do mero comea a se estreitar a 3cm da borda superior da fossa do
olecrano e se enche de osso denso a 1,5cm acima da fossa.

Os septos faciais dividem o brao nos compartimentos anterior e posterior.


O compartimento posterior:
trceps.
O n.radial entra no compartimento posterior abaixo do
redondo maior e acompanha a superfcie profunda do trceps,ao
longo do intervalo entre as cabeas longa e lateral.O nervo fica
separado do osso por 1-5cm de massa muscular ficando apoiado no
mero apenas em um curto trecho prximo a crista supracondilar.
O compartimento anterior:
m.flexores do cotovelo
m.bceps e m.braquial
m. coracobraquial
art.braquial e n.musculocutneo e mediano
*o ulnar tem origem no anterior e passa para posterior
*o radial tem origem no posterior e passa para anterior

A classificao descritiva e baseada em vrios fatores :

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OMBRO E COTOVELO

Diagnstico
Rx AP e lateral da difise bem como a radiografia do cotovelo e punho
TC E RM acrescentam pouco
Cintilografia metstases

1) Comunicao com o meio externo: aberta ou fechada


2) Grau da fratura : completa ou incompleta
3) Nvel da fratura :

A - acima da insero do peitoral maior (abduo do fragmento proximal pelo manguito)


B - entre a insero do peitoral maior e a insero do deltide(aduo do fragmento
proximal pelo peitoral maior)
C - abaixo da insero do deltide(abduo do fragmento proximal pelo deltide)

4) Linha de fratura : Longitudinal, transversa, oblqua, espiral, segmentar, cominuta

5) Leso associada : nervo radial(mais comum testa-se a dorsiflexo do punho, a


extenspo do polegar e avaliao sensitiva do dorso da mo), mediano ou ulnar (pesquisado
antes de qualquer manipulao incruenta no foco de fratura), vascular ( artria e veia braquial )

6) Condio do osso : normal ou patolgico( neoplasias ; infeco ; doena metablica)

CLASSIFICAO DA AO:
Tipo A : trao simples e nico

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OMBRO E COTOVELO

A1- espiride A2 - oblquo A3 transversa

Tipo B : fraturas em cunha(asa de borboleta)

B1 toro B2 - flexo B3 fragmentada

Tipo C: fraturas complexas

C1 - toro C2 segmentares C3 cominutivas

TRATAMENTO :

I- CONSERVADOR :
Fixao toraco-braquial
Trao por gravidade

- Tala em U ou tipo pina de confeiteiro : se inicia na axila passa sob o cotovelo


cobrindo a poro externa do brao at a regio cervical . O membro superior fica preso em um
suporte tipo colarinho e punho por 15 dias sendo em seguida substitudo por uma tipia
simples por 05 semanas. Uma outra opo substituir a pina de confeiteiro aps 15 dias por
uma rtese funcional tipo Sarmiento por 05 semanas. A fisioterapia iniciada aps 15 dias

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OMBRO E COTOVELO

com movimentos pendulares do ombro , cotovelo e punho. Pode ser aceitvel at 20 de


angulao anterior e 30 em varo e 2.5 cm de encurtamento e rotao de at 15.

Rx AP e lateral com paciente em p e a extremidade suspensa pela tipia 1sem e


2 sem aps.
A tipia s deve ser abandonada aps total consolidao da fratura,nunca antes
de 8 sem.
O paciente dever dormir na posio reclinada de Flower e ao sentar-se evitar
apoiar-se .
*O melhor mtodo de tto conservador para as fraturas do mero a rtese que
colocada 10-14 dias aps a fratura se alinhamento aceitvel.

Os exerccios ativos de amplitude de movimento,bem como a circunduo do


ombro devero ser iniciados assim que as dores desaparecerem..

II CIRURGICO :
A) Indicaes Absolutas:
- Fraturas expostas( seguindo os conceitos gerais de seu tratamento)
- Fraturas com leso do nervo radial(5 10%) ou aps tentativa de reduo
incruenta ( tipo Holstein Lewis). Observe que 75% das leses do nervo radial
associadas fraturas fechadas do mero recuperam-se espontaneamente, mesmo

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OMBRO E COTOVELO

assim indica-se a explorao do nervo nas leses pois se estiver seccionado faz-
se o reparo imediato(controverso)
- Angulao >15 com impossiibilidade de manter alinhamento com rtese
- Fraturas com suspeita de leso vascular( artria braquial )
- Pacientes com leses mltiplas
- Fraturas diafisrias bilaterais
- Fraturas patolgicas
- Fraturas mltiplas ipsilateral(cotovelo flutuante)
- Leso da medula
B) Indicaes Relativas:
- Fraturas transversas ou oblquas curtas instveis( maior risco em
desenvolver diastse levando ao retardo de consolidao ou pseudoartrose)
- Pseudoartrose / - Obesidade / - Dificuldade em manter a reduo
- Doena de Parkinson /

No se deve aceitar nenhuma angulao em varo >15 ,a menos que o paciente


se conforme com a deformidade..As angulaes antero-posterior ou em valgo raramente
incomodam.

Tipos de osteossntese

- Placa e Parafuso: fornece uma fixao interna rgida alm de dar compresso no
foco de fratura se necessrio(fraturas transversas deslocadas possui tendncia dar distase).
Utiliza-se placas DCP(4.5 mm) colocada antero lateral ou posterior com parafusos pegando um
mnimo de 06 corticais distais e proximais ao foco. O enxerto do ilaco indicado nas fraturas
cominutivas.

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Abordagens antero-laterais (Henry) - mais indicada para ft do 1/3 mdio e


proximal.Paciente em posio supina com membro apoiado em mesa lateral.Inciso inicia no
processo coracide avanando em direo ou tubrculo do deltide e prolongando distalmente
ao longo da margem lateral do bceps.A inciso da fscia profunda e retrao do bceps iso
expor o m.braquial.O n.musculocutneo ir emergir entre o bceps e braquial, na rea distal da
inciso.A abertura das fibra do braquial ir expor o mero e previne a desnervao do braquial
(lateral n.radial e medial n.musculocutneo.

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Para se ampliar mais proximal a inciso segue entre o m.deltide e m.peitorais,liberando


o tendo do bceps se necessrio.Dessa forma o radial sai da via acesso,mas deve sempre se
preocupar com sua presena posterior.

Abordagem posterior mais indicada para ft distais ou para explorao do


radial.Paciente deitado de bruos ou de lado ou de costas com brao apoiado sobre o
trax.Uma inciso longitudinal atravessando pele e fscias profundas ir expor o
trceps.Proximalmente o intervalo entre cabeas longas e curta ir expor o radial.Procurar
identificar o tronco principal do nervo e seus vasos.Existe um intervalo muscular que separa o
nervo do osso por 1-5cm e este s entra em contato com o osso acima da crista
supracondilar.O cirurgio deve procurar o nervo dentro desta faixa muscular.O implante deve
ser colocado por baixo do n.radial aps a exposio ssea com a desinsero das fibras
musculares.A placa originalmente desenvolvida para esta sntese a placa DCP larga de
4.5mm,mas placa DCP estreita tambm oferece bons resultados.Sempre que possvel fazer
compresso interfragmentar.Fraturas cominudas tem boa indicao para placas em ponte.As
placas colocadas posteriormente raramente causam problemas enquanto a placa anterio
mais

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complicada(anteriormente tem uma crista estreita para placas e lateralmente tem o


tuberosidade deltide)
A colocao da placa na face antero-lateral com moldagem a melhor
opo.Recomenda-se 3 bicorticais em cada lado da fratura sendo importante que a placa
tenha pelo menos 6 orifcios.

As complicaes mais comuns deste acesso so a paralisia


do radial iatrognica e infeces.

Abordagem lateral(Mills)

Problemas da RAFI do mero

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Placas em ponte melhora estes problemas no mexe no hematoma fraturrio,menor


leso de partes moles

- Fixao intramedular: As hastes podem ser antergradas e retrgradas e quanto ao


tipo de implante rgidas e flexveis.As antergradas esto mais associadas a dor e limitao do
ombro enquanto as retrgradas associam-se mais a refraturas.

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As hastes retrgradas so boas para fraturas dos 1/3 prox e 1/3 mdio da
difise.O dimetro umeral <7mm impedem a colocao das hastes de Hender e ser meljor
usar placas.O paciente deve ficar de bruos, de costa ou de lado sendo usada mesa
radiotransparente na rea do peito e ombros sendo as vezes necessrio virar a mesa(p da
mesa para o anestesista)
Pratica-se inciso posterior na linha mdia comeando no olecrano e
prolongando-se para proximal por 6-8cm.Incisa-se o trceps e evitar leso do radial-lateral e
n.ulnar-medial.Uma vez que o canal do mero comea a se estreitar a 3 cm da fossa do
olecrano, a cortical posterior deve ser aberta com uma broca ou fresa a 2.5cm proximal a fossa
do olecrano.A abertura dever ter no mnimo 10mm largura e 15-20mm comprimento.
Hastes de Rush
Hastes de Kirschner
Hastes de Hackenthal
Hastes de Ender mais populares.Tem dimetro de 3.5mm sendo pr
encurvadas em forma de C ou S sendo chanfradas para melhor insero e orifcio na outra
extremidade para extrao.Deve ser inserida de modo que a aps assentada a extremidade
dianteira fique medial ou lateral e a outra,que plana, fique assentada no osso.Empurra-se a
haste at faltar 1cm e a 1 haste s deve ser assentada aps a introduo da 2 haste onde os
orifcios devem ser interconectados com arame(fio de ao 18) e torcido para travar as hastes.
Insero antergrada O isolamento do campo operatrio dever abranger todo
o ombro.A inciso comea na borda antero-lateral
ou anterior do acrmio e prolongada distalmente por
4-5 cm.Incisa-se o deltide por 5cm com cuidado
para no lesar o n.axilar.O portal de insero fica a
2cm do tub maior.Faz-se 2 orifcios abertos com
broca 6.4mm separados 2-3mm.As hastes podem
ser empurradas at os epicndilos.No
recomendado lesar o manguito..A ruptura do
manguito rotador na zona avascular, a menos de
1cm do ponto de insero do tubrculo maior
poder tere cicatrizao inadequada.

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OMBRO E COTOVELO

O portal de acesso ideal fica a 1cm do tub


maior, adjacente a cartilagem articular da cabea
umeral..
No travamento das hastes deve ter
cuidado com o n.cutaneo latearal do antebrao
anteriormente que pode ser lesado pelo parafuso.

Insero retrgrada das hastes travadas no recomendada para fraturas distais.Portal


de 10mm oblquo em relao ao eixo do osso.
As mais indicadas so as hastes com bloqueio da rotao (HIB) podendo ser usada via
antergrada(pela cabea umeral- risco de leso domanguito) ou retrgrada(preferencial no
lesa o manguito)
Hastes de Seidel foram substitudas por hastes travadas
Na maioria dos pacientes usa-se as hastes de menor dimetro disponvel,sem
fresagem e com um mnimo de escareamento do canal.A haste no deve ficar protusa.

- Fixadores externos: indicao absoluta nas fraturas expostas e pseudoartrose


infectada do mero. Indicao relativa nas fraturas muito cominutivas ou segmentares ou nos
pacientes que precisem ser mobilizados precocemente. A tcnica consiste de 02 pinos
proximais e distais ao foco de fratura fixando as duas corticais(lateral e medial).Os pinos do
fgto proximal podem ser colocados mdio-lateralmente.Os pinos distais podem se colocados
laero-medialmente ou pstero-anterior em um plano perpendicular aos proximais..Cuidado com
o n.radial que segue plano pstero-anterior.Pode ser a maneira mais rpida de estabilizar uma
fratura para que o cirurgio vascular atue.

ft expostas I e II de Gustilo fix interna aps debridamento e limpeza

ft expostas III por PAF alta velocidade fix externo que pode ser substitudo por
sntese interna assim que aferida permitir(7-14 dias).Aps o debridamento cefalosporina
1 gerao por 5 dias

corredores de segurana:

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COMPLICAES:

Leso do nervo radial : ocorre em 6-15% das fraturas diafisrias do mero, sendo mais
comum nas fraturas do 1/3 mdio que nas fraturas de Holstein Lewis. Ao exame fsico
pesquisa se a funo do nervo radial pela extenso do punho fechado e das art MTF(com as
art IFP fletidas). As leses do nervo radial no 1/3 distal do mero pode acometer apenas o
nervo intersseo posterior neste caso a dorsoflexo do punho est mantida pelo extensor
radial longo do carpo. Sinal de Tinel que muda de posio.A recuperao do nervo de
1mm/dia.A recuperao do braquiorradial a 1 a acontecer porm a extenso do punho
mais fcil de verificar,contudo tanto a extenso do punho quanto do polegar so mais
demoradas.

*Realizar Eletroneuromiografia no justificvel no 1 ms

Em leses nervosas associadas fraturas fechadas(sem manipulao) pode-se


aguardar at 03 meses para a explorao cirrgica(pois este tempo suficiente para
recuperao de uma neuropraxia ou axonotmese).
A tala em extenso do punho melhora a fora e funo da mo e dever ser feita em
todos os pacientes,mas todos devem ser orientados a exercitar passivamente a flexo dos
dedos.

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Leses vasculares: presente em 3% dos casos de fraturas do mero. A osteossntese


deve ser feita rapidamente antes do procedimento vascular desde que a leso esteja
tamponada e a extremidade no apresente risco eminente(o cirurgio vascular define)

Consolidao viciosa : geralmente no leva limitao funcional devido aos aceitveis


vistos acima .

Pseudo-artrose: A fratura consolida entre 8-10 sem. Se no consolidar em 3-4m


retardo de consolidao.Se 6-8m pseudartrose.
Pode ser hipertrfica ou atrfica e <2% com rtese.% com placas e 8% com hastes.

Fatores predisponentes: fraturas expostas, segmentares, mal reduzidas ou mal fixadas


cirurgicamente, pacientes com idade avanada, diabticos, obesos, desnutridos, em uso de
corticides ou anticoagulantes.
O tto por excelncia para pseudartrose avascular a resseco da pseudartrose
,encurtamento do osso e juntar as extremidades sangrantes colocando fixao rgida com
placa com 6 corticais prox e 6 distais a fratura..Enxertos sseos se aplicam a pseudartrose
atrfica.A estimulao eltrica ainda controversa e no resolve os problemas de
instabilidade.
A osteoporose pode exigir a colocao de cimento sendo colocado ainda mole com os
parafusos.
O tratamento consiste de nova osteossintese(placa ou HIB) + enxertia ssea cortico
esponjosa(exceto nas pseudoartroses hipertrficas, onde a estabilizao ssea suficiente).
Nas pseudo artroses infectadas utiliza-se fixador externo + desbridamento extenso do
tecido comprometido + curativos freqentes + antibiticoterapia adequada. Posteriormente
passada a evidncia de infeco(controlada pelo VHS e Ptn C reativa) pode-se realizar
osteossntese com placas e parafusos ou aguardar a consolidao com o prprio fixador
externo.

7.1 FRATURA DE HOLSTEIN LEWIS ( PARALISIA DO NERVO RADIAL)

Dentre as complicaes das fraturas da difise do mero, a leso do nervo


radial provavelmente a mais comum
Isso se deve provavelmente pelo seu curso espiral atravs da parte
posterior da difise media do mero, e de sua posio relativamente fixa na parte distal
do brao, ao penetrar no septo intermuscular lateral, anteriormente, em seu ingresso no
antebrao.
Cerca de 5 a 10% dos pacientes apresentam sintomas de leso do nervo
radial, principalmente nas fraturas espirais do tero distal do mero

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Quando o fragmento distal desviado para lateral, a sobreposio do


nervo sobre o fragmento, e sendo o nervo fixado ao fragmento proximal pelo septo
intermuscular lateral, o nervo fica comprimido entre as estruturas aps a manobra de
reduo.
A leso geralmente se da por uma contuso do nervo ou ligeiro
estiramento, raramente ocorre a seco do nervo pelo fragmento sseo, salvo excees
ROCKWOOD: O autor recomenda a observao dos casos de fraturas do
mero com paralisia do nervo radial por um perodo de 3 a 4 meses, ate mesmo nas
fraturas de holstein Lewis, alegando que normalmente retorna a funo do nervo, e que,
as reparaes tardias do nervo apresentam resultados melhores que as reparaes
agudas
CAMPBELL: O autor recomenda aguardar de 3 a 4 meses a evoluo das
leses do nervo radial, porem ele indica cirurgia de imediato para explorao do nervo
nos casos de fratura exposta com leso previa do nervo, nas fraturas de Holstein Lewis,
o no caso em que h indicao absoluta de interveno cirrgica no primeiro tempo.

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8. FRATURAS DO MERO DISTAL

I GENERALIDADES :

O osso se alarga distalmente na dimenso coronal at o dimetro mximo entre


os epicndilos lateral e medial. formado por 2 colunas:medial e lateral que so unidas por um
esteio de ligao trclea e captulo..O captulo a rea mais distal da coluna lateral
enquanto o epicndilo medial(no articular) o limite da coluna medial e constitui o limite
proximal do tnel cubital.O epicondilo medial tambm tem a insero do lig mais forte do
cotovelo colateral ulnar.
O epicndilo medial est no
mesmo eixo da difise ,ao passo que o
lateralprojeta-se ligeiramente para
adiante em relao ao mesmo eixo.
Fossa radial recesso
anterior acima do captulo para recebere
a cabea radial
Fossa do processo
coronide rea reentrante e fina acima
do colo da trclea e sua contrapartida
posterior a fossa do olecrano.
A linha tangencial a
articulao forma 4-8 de valgo em
relao ao eixo da difise.

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Corresponde uma das mais complicadas e desafiadoras fraturas do MMSS pois


uma leso articular que se no tratada corretamente leva uma rigidez do cotovelo . Possui
uma incidncia de 6% nos traumas do cotovelo.
=> Watson Jones : Poucas fraturas so mais difceis de tratar

II MECANISMO DE LESO

Ensaios com cadveres demonstraram que a carga axial que atravessa o


cotovelo quando a articulao esta flexionada >90 .Quando essa carga aplicada com
cotovelo a 90 - fratura do olcrano
Corresponde ao impacto da ulna no sulco troclear levando separao dos cdilos
medial e lateral entre si e da difise umeral. A fratura pode ser em T ou em Y e os cdilos
esto rodados no plano axial. O desvio pode ser significativo pois no h msculos inseridos
nos cndilos para se opor trao dos msculos do antebrao inseridos nos epicndilos .
Alem disso o bceps anteriormente e o trceps posteriormente tracionam a ulna proximal
podendo levar ao encurtamento do antebrao. No momento do trauma o cotovelo posiciona-se
em :
a) Flexo : trauma direto nvel do olcrano c/ contrao dos msculos do ante-brao .
Os cndilos fraturados se dispem anteriores difise umeral.
b) Extenso : impacto da ulna na face posterior da trclea levando uma fratura supra-
intracondilar. Os cndilos fraturados se dispem posterior difise umeral

III CLASSIFICAO :
=> Riseborough e Radin :
- Tipo I : fratura sem desvio entre os cdilos

- Tipo II : fratura com separao entre o captulo e a trclea s/ rotao

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- Tipo III : fratura c/ desvio e rotao dos cndilos

- Tipo IV : cominuio grave da superfcie articular c/ separao total dos cndilos

=> CLASSIFICAO DA AO :
EXTRA - ARTICULAR :
A1: Epicondilianas : 1) lateral
2) medial no encarcerada
3) medial encarcerada

A2 : Metafisrias simples : 1) oblquas no sentido interno


2) oblquas no sentido externo
3) transversa

A3 : Metafisrias cominutas 1) asa de boboleta


2) asa de borboleta fragmentada
3) complexas

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B) ARTICULAR PARCIAL :
- B1 : Sagital lateral : 1) capitulo
2) transtroclear simples
3) transtroclear multifragmentria

-B2 : Sagital medial : 1) transtroclear simples ( pelo lado medial )


2) transtroclear simples ( pelo sulco articular)
3) transtroclear multifragmentria

- B3 : Frontal : 1) capitulo
2) troclea
3) capitulo e troclea

ARTICULAR COMPLETA :

-C1: Simples + metafisria simples :


1) desvio minimo
2) desvio grande
3) epifisria em T

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-C2 : Simples + metafisria cominuta :


1) asa de borboleta intacta
2) asa de borboleta fragmentada
3) complexa

-C3 : Completa multifragmentria :


1) metafisria simples
2) metafisria em cunha
2) metafisria complexa

Diagnstico dores e edema no 1/3 distal do brao e cotovelo

Uma fratura do mero distal aquela que se situa no quadrado de Muller cuja a base
corresponde a distncia de epicndilo a epicndilo no rx AP.

Exame neurovascular -

O Rx de boa qualidade AP e PERFIL so suficientes para avaliao do desvio e


cominuio( o padro da fratura em T ou Y ). A TC pode ser til em caso de dvida em
relao ao grau de cominuio .
As crianas costumam ter uma nica linha de fratura atravessando a difise
enquanto em adultos predomina a cominuio

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IV TRATAMENTO - Cirrgico em termos gerais

A) Conservador : indicado em idosos , debilitados clinicamente ou com fraturas


inadequadas para fixao interna . Existem 03 tipos :

1) aparelho gessado : utilizado apenas no tipo I de RR c/ o cotovelo 90o (tala


gessada axilo palmar na primeira semana p/ regresso do edema podendo continuar o uso ou
partir p/ gesso fechado( posteriormente fendido) ou tala em concha bivalve Orthoplast pois
entre 02 03 semanas se inicia a movimentao ativa. Se houver desvio a manipulao
fechada no recomendada uma vez que leva reduo inadequada e mesmo no tipo I de
RR existem casos de desvio posteriormente .

2) trao( olecraniana ) ; o mtodo mais popular de tratamento fechado sendo


muito usado no passado para obter reduo ou mant-la aps manipulao . Sabe-se que a
trao longitudinal unicamente no reduzir os cndilos rodados axialmente . Com o
aperfeioamento das tcnicas cirrgicas atualmente este mtodo indicado apenas p/
pacientes idosos c/ leso tipo IV ou impossibilitados para reduo aberta .

Mtodo de Keon-Cohen

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3) saco de ossos : coloca-se o brao em uma tipia c/ maior grau de flexo


possvel ( pois mais fcil conseguir extenso do que flexo durante a fisioterapia ) associado
ao cotovelo pendente( o efeito da gravidade leva os fragmentos da fratura se assentarem em
uma posio mais natural ). A movimentao pendular do ombro feita com 07 10 dias e a
extenso do cotovelo medida que o edema e a dor regridem . A fratura se consolida-se com
06 semanas. Esta tcnica usada apenas em paciente idoso com leso tipo IV de RR (precisa
de movimentao precoce) pois ela leva perda residual da extenso alem da instabilidade e
fraqueza no cotovelo .

Mtodo de Hugh Owen Thomas prender o brao que fica suspenso por
faixa ao redor do pescoo,to flexionado quanto possvel.O cotovelo pende e a gravidade faz a
ligamentotaxia..Estimula-se inicialmente a movimentao de dedos e punho e exerccios
pendulares de ombro aps 10 dia.A consolidao se processa com 6 sem e ao redor da 3
sem inicia-se os movimentos para extenso..
Um fixador externo com 3 pinos na ulna de 2.5mm e 2-3 pinos no mero de
3.5mm a 4.5mm podem ser usados com trao dos fragmentos.

B) Cirrgico : no paciente jovem importante obter a reduo anatmica da


superfcie articular nos pacientes mais velhos o objetivo a movimentao articular precoce .

Contra-indicao a cirurgia Problemas clnicos


M condio de partes moles
Osteoporose extrema

1) pino em gesso : mtodo raramente usado atualmente.Consistia em trao


olecraniana + fixao percutnea dos cndilos + gesso fechado axilo-palmar . Este mtodo foi
usado por poucos cirurgies no passado pois no permitia movimentao precoce .

2) reduo aberta limitada com fixao interna : mtodo j raramente usado no


passado que consistia em reduo aberta e fixao dos cndilos entre si e tratamento
conservador para o componente supracondileano( trao ou aparelho gessado ) .

3) Reduo Aberta e Fixao Interna : o mtodo de escolha para a maioria


das fraturas tipo II e III de RR .
Exige plano pr operatrio.paciente em posio bruos e de lado.A posio supina
ocasional politraumatizado,contuso pulmonar.
Via de acesso posterior comeando sobre o eixo do mero e contornando
suavemente a face medial ou lateral e prolongando-se para a ulna por 2.5cm.
A exposio do foco fraturrio pode ser feita mediante osteotomia do olcrano em V tipo
Chevron ( preconizada pela AO ) , desinsero do trceps ou apenas afastando o trceps (
preconizada por Rcw) .

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O olecrano pode previamente ser perfurado com macho 6.5mm ou 7.3mm.Se o


parafuso no der pega pode ser feira banda de tenso.
Quando o conjunto final exigir que o parafuso de compresso seja tambm o parafuso
mais distal da placa moldada de forma a se adaptar a coluna,a moldagem dever ser realizado
antes de colocar o parafuso.
Inicialmente monta-se os fragmentos com fios de kirschner em seguida fixa os cndilos
entre si com parafusos p/ pequenos fragmentos e o complexo condilar reduzido fixado
difise umeral mediante placa 1/3 de cano( 05 06 furos ) medialmente e placa de
reconstruo acetabular 3,5( 05 06 furos ) em coluna postero-lateral estando perpendicular
placa medial .
Se houver espao na juno supracondileana devido cominuio usa-se enxerto
sseo .
O cotovelo em uso de tala gessada comea a mobilizao ativa na primeira semana
pos-operatria .

=> =>

De um modo geral o objetivo converter uma fratura C3 em C2.


A estabilidade do mero pode ser aumentada com placas em ngulo reto ema em
relao a outra
Placas de reconstruo 3.5mm uma na face posterior da coluna lateral e outra colocada
na face medial da coluna medial.O parafuso de compresso colocado onde a fratura mais
distal.A exceo que quando a fratura da coluna medial mais distal pode ser vantajoso
colocar a placa mais posterior na coluna medial com placa moldada.Essa montagem d
impacto no tnel cubital e exige transposio do n.ulnar.
Se a fratura se prolongar at a difise ou cominuio na metfise placa DCP ou CDCL
em lugar de 1-2 placas de reconstruo.

Fraturas especficas

Captulo

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OMBRO E COTOVELO

Envolve a parte terminal intra-articular da coluna lateral sem afetar o epicndilo ou


metfise.

Tipo I - Ft de Hahn Steinthal (AO B3.1-2) - afeta grande segmento do captulo e


pequena rea da trclea.O cisalhamento ocorre com cotovelo totalmente estendido.
Tipo II - Ft de Kocher-Lorens (AO B3.1-1) envolve a cartilagem articular e
osso subjacente subcondral..Esse tipo mais raro e cursa em 69% casos com ruptura do
colateral ulnar.Ocorre cisalhamento com cotovelo flexionado.
Diagnstico as fratura do captulo se caracterizam por dor e inchao na face lateral do
cotovelo e hipersensibilidade a extenso,flexo e rotao do antebrao.A presena de um
coxim gorduroso pode ser o nico indcio.

Ao Rx
pode ser
visualizado o incio do arco duploatravs de um rx lateral do cotovelo.
Tto ft captulo sem deslocamento imob gessada por 3 sem seguido por
movimentao protegida
Com deslocamento RCFI parafusos de minifragmentos
2.3,, rebaixados ao nvel da cartilagem articular.
Abordagem pstero-lateral(principal usada) ou anterior.

Anterior paciente na posio supina com inciso entre o braquial e


braquiorradial(proximalmente) e pronador redondo(distalmente) tendo cuidado de preservar o
n.lateral cutneo do antebrao..Identifica-se e protege-se o n. radial e suas divises.
importante o colateral ulnar ntegro.

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Fraturas dos epicndilos

Os adultos raramente sofrem fraturas do epicndilo lateral.A maioria por trauma


direto ttda com tala por 3 sem.
As fraturas do epicndilo medial so igualmente raras e tambm por trauma
direto.Deslocamentos >1cm indica cirurgia.

Complicaes
Neurite ps op 15%.N.ulnar o mais envolvido
Snd tnel cubital
Snd pronador redondo
Irritao pelo material mais comum quando cerclagem em 8
Psedartrose /consolidao viciosa

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OMBRO E COTOVELO

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OMBRO E COTOVELO

9. LUXAO DO OMBRO

I Estabilidade glenoumeral :

A articulao escapuloumeral
considerada a mais instvel do corpo devido ao pequeno contato de superfcie entre a glenide
( rasa ) e a cabea do mero( superfcie articular 03 vezes maior que a glenide ). Diante disso
existem uma srie de mecanismos que proporcionam estabilidade ao ombro sendo divididos
em :
passivos : isto , no necessitam de energia para estabilizar o ombro
ativos : isto , exige gasto de energia para manter a estabilidade
glenoumeral

A) Mecanismos Passivos : Alem da


funo muscular existem outros mecanismos
estabilizadores do ombro :

1) conformidade da articulao
:A escpula tem 30-45 de anteverso em relao
ao plano coronal do corpo.A cavidade glenide tem
5 de retroverso;a cabea umeral tem 20-30
retroverso e 130-150 de inclinao cranial.

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OMBRO E COTOVELO

A fossa glenide pode variar de um indivduo para outro em tamanho ,


concavidade(aumentada por um rebordo fibroso chamado de labio ou labrum glenoidal) e
inclinao anterior da glenide .Na maioria dos casos de instabilidade traumtica do ombro o
labrum est lesado.
O labrum estrutura fibrocartilaginosa triangular que tem a funo de aumentar a
cavidade glenide.Estudos atuais mostam que a histologia do labrum sugere que o mesmo
seja um espeamento da cpsula articular.Portanto a principal estrutura responsvel pela
estabilidade anterior a cpsula articular.

2) volume finito da articulao e presso negativa intra-articular: a


pequena quantidade de lquido sinovial (< 1ml ) associado boa vedao da cpsula articular(
de forma que lquido de fora no entra ) cria um vcuo relativo c/ fora contrria ao sentido do
deslocamento umeral . semelhante resistncia que o mbolo de uma seringa sofre ao
aspirar um lquido

3) adeso e coeso : a estabilizao diminui quando as superfcies


articulares se aproximam e as foras de viscosidade do lquido entram em ao aumentando a
coeso entre a glenide e o mero porm facilitando o deslizamento no sentido ant posterior
emelhante ao mecanismo de adeso entre 02 lmina de microscpio quando midas .

4) cpsula articular : a cpsula grande , frouxa e redundante.

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OMBRO E COTOVELO

5) ligamentos
glenoumerais :
- sup ( origina-se da
borda ant - sup da glenide )
- mdio ( orig do
tubrculo supra - glenoideo
ou colo escapular )
- inf (orig do lbio ant
- inf da glenide, o
estabilizador mais
importante do ombro em
abduo e rotao externa )
.

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OMBRO E COTOVELO

Todos os ligamentos inserem-se na tuberosidade menor do mero de sup - inf . Estes


lig podem se originar apenas do colo escapular e neste caso a instabilidade maior pois
aumentam os espaamentos entre eles (recesso sinovial ) podendo explicar a instabilidade
bilateral do ombro( congnita )

6) ligamento coracoumeral : vai da borda lateral do processo coracide


ao lig transverso( este liga a tuberosidade maior menor delimitando o sulco biciptal )

7) Lig coracoacromial

B- Mecanismos Ativos : A estabilidade dinmica do ombro fornecida pelos msculos


do manguito rotador e o tendo longo do biceps atraves de uma contrao voluntria e
coordenada( por exemplo quando o musc peitoral maior e o deltide elevam e flexionam o
ombro existe uma fora contrria este movimento realizada pelo subescapular , infra -
espinhal e teres menor )

II Classificao da instabilidade glenoumeral :

A) Grau de instabilidade :
- luxao : separao completa das superfcies articulares
- subluxao : separao incompleta das superfcies articulares

B) Cronologia da instabilidade :
- aguda : se vista dentro do primeiro dia
- crnica : vista aps o primeiro dia
- recorrente : sub ou luxao em vrias ocasies

C)Fatores contributivos :
- traumticas ( maioria ) : geralmente unilateral
- atraumticas : cursam c/ instabilidade bilateral do ombro .Podem
ser voluntria ou involuntria.

D) Direo da instabilidade :
- anterior (85%casos ocorre em 1,5-2% da populao e 7% em grupo
selecionado de atletas) divide-se em:
1. subcoracidea( mais comum )
2. subglenoidal
3. subclavicular(sob a clavcula e medial ao
processo coracide)

Sullivan G. Savaris Pgina 70


OMBRO E COTOVELO

4. intratorcica(trauma direto em direo


pstero-anterior no ombro.Queda ao solo com membro
em rot externa e abduo.Raro - a cabea do mero
fica entre as costelas e a cavidade torcica )
- posterior (raras.Choque eltrico,crise epilptica.Trauma Antero-
posterior.Cabea umeral para posterior.Tem que fazer Rx axilar.Divide-se em:
subacromial( mais comum , sob o acromio ) ,
subglenidea e subespinhal( medial ao acromio e embaixo da
espinha da escpula ) .

- inferior (luxatio erecta aberta): Fora violenta com brao em


abduo mxima.Cabea umeral alojada na axila em posio extra-articular.O paciente chega
segurando o brao em posio elevada.O mero virado de cabea para baixo com toda
cabea umeral abaixo da fossa glenidea ( trauma de grande energia )

- superior : Tipo raro.Necessrio que ocorra fratura do acrmio ou leso do


manguito rotador.O peso do brao reduz a luxao. o desvio do mero para
cima estando acima do nvel do acromio c/ o brao encurtado e aduzido .
Associa-se c/ fratura do acromio , processo coracide , clavcula , articulao
acrmioclavicular ou tuberosidade umeral .

Soslowsky(1997) os m.supra-espinhal e cabea longa do bceps so importantes


estabilizadores que evitama subluxao inferior da glenoumeral e que a tenso exercida pela
cabea longa do bceps no tende a exercer depresso sobre a cabea umeral.

Para o diagnstico preciso entender:


1. Mecanismo
2. Posio do brao deslocado:
ABD+ RE LUX.ANTERIOR
ABD + RI LUX.POST
ABD>100 - LUX.INF
3. Facilidade da reduo
4. Recorrncia
5. Tipo e durao imob ombro
6. Sinais e sintomas nervosos
7. Limitao funcional

III -Incidncia :

O ombro a articulao mais lesada do corpo humano ( 45% de todas as luxaes ) :

Sullivan G. Savaris Pgina 71


OMBRO E COTOVELO

Luxaes glenoumerais anteriores ( 84% ) e posteriores ( 2% )


Luxaes acromioclaviculares ( 12% ) e esternoclaviculares ( 2,5 % )

IV - Mecanismo de leso :

A) Instabilidade atraumtica : desenvolve - se c/ mnima ou nenhuma leso


- Voluntria e involuntria .
B) Instabilidade traumtica :

- anterior: abduo + extenso + rotao externa do brao . Presente cabea do


mero palpvel anteriormente e uma depresso no ombro posterior . Possui limitao da
rotao interna , aduo e abduo completa .

- posterior : convulses ,choque eltrico levando contrao intensa dos


rotadores internos do ombro ou aduo + rotao interna do brao. Apresenta achatamento
anterior alem de proeminncia anterior do processo coracide e posterior da cabea umeral.
Possui limitao da abduo e rotao externa .

- inferior :a hiperabduo causa coliso do colo umeral c/ o acrmio que faz


uma alavanca na cabea forando-a para baixo. O brao fica em abduo de 110o 160o e a
cabea umeral pode ser palpada na parede toracica lateral .

- superior : aduo + fora para cima contra o acromio.

C) recidivante Ocorre em 80% dos casos traumticos primrios.Depende da


idade(*), intensidade do trauma inicial,tipo e tempo de imobilizao e reabilitao funcional.

V Exame fsico:

Na inspeo:A posio do brao varia de acordo com a direo da luxao( visto


acima ) porm o "sinal da dragona " visto tanto na luxao anterior como na posterior (
corresponde proeminncia do acrmio c/ um vazio anatmico logo abaixo ).
Exame vascular ( palpao do pulso radial e teste de Allen )

Fig 47.12

Exame neurolgico ( pesquisar sensibilidade e motricidade de ramos do plexo


braquial(n.axilar,radial,mediano e ulnar, principalmente o axilar .)
Testes especiais: pem prova a estabilidade da articulao:
teste da gaveta

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OMBRO E COTOVELO

teste do sulco
teste do fulcro
teste da manivela(apreenso)
jerk test
push - pull test

VI Avaliao radiogrfica:

Os Rx devem ser tirados no plano da escpula , isto 45o do filme ( que a mesma
angulao da glenide com o corpo da escpula) p/ evitar superposio da cabea umeral.
realizada a srie trauma:

a. - AP verdadeiro( o ombro normal 45o do filme )

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OMBRO E COTOVELO

b. - Perfil da escpula ( o ombro acometido em perfil 45o c/ o feixe de


Rx que perpendicular ao filme )
West-point e Stryker

c. - Axilar ( o filme na face superior do ombro c/ o Rx 90o c/ o filme


passando entre o Tx e o brao abduzido).

Na instabilidade recorrente faz-se Rx sob estresse( realizando os testes do ex fsico )


Havendo dvidas diagnsticas mesmo c/ estas incidncias realiza-se uma TC.
Artro-TC - auxilai no diagnstico das desinseres capsulares
RM Alm disto, mostra leso do manguito

VII - Complicaes :

A) Luxaes Anteriores Traumticas :

1- instabilidades recorrentes : quanto mais jovem for o paciente maior a


possibilidade(95%). Em pacientes acima de 40 anos esta taxa cai para 10%, pois nos
jovens a luxao tende a avulsionar os ligamentos glenoumerais e o labrum(que no
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OMBRO E COTOVELO

cicatriza) enquanto que em pessoas mais velhas ( > 40 anos ) apenas estiram a
cpsula .

2- Leso de Bankart : desinsero da poro anterior da cpsula articular e


do labrum na fossa glenidal nas luxaes anteriores. Presente em 85% dos casos de
luxao recidivante.

3- Leso de Hill Sacks: afundamento do osso cortical no canto supero


lateral da cabea umeral(mole) quando em contato c/ a borda glenoidal anterior(dura)
nas luxaes anteriores. Nestas leses quanto maior o afundamento menor ser a
fora de alavanca para as prximas reluxaes.Ocorre com o brao em abduo e
rotao externa.

4- Fraturas(10%): lbio glenoidal anterior ou posterior, grande tuberosidade ,


do processo coracide e do acrmio .

5- Slap Lesion: a desinsero do rebordo superior do labrum(onde insere-se


o tendo longo do bceps). Mais comum em jovens esportistas sendo dividida em 04
estgios. O teste de OBrien pode ser usado como diagnstico(mas no
patognomnico). A RNM o padro ouro.RX e TC no mostram.Artroscopia o
melhor mtodo de diagnstico e tto mas invasivo como exame para triagem.

Sullivan G. Savaris Pgina 75


OMBRO E COTOVELO

6- leses do manguito rotador ( a frequncia aumenta aps os 40 anos devido


maior rigidez dos tecidos musculares) : podem acompanhar as luxaes anteriores
e inferiores . Deve-se suspeitar da leso (aps a luxao) em pacientes acima de 40
anos , com grande desvio da cabea umeral ou com um retorno lento da funo ativa
aps reduo. Investiga-se com USG , RNM , e/ou Artrografia . Imobilizar apenas por
5-10 dias.

Bankart+ Slap difcil tto

7- leses vasculares ( raras ): a mais comum a leso da art axilar, apesar


disto ser raro( pois encontra-se relativamente fixada na borda lateral do musc peitoral
menor ). Podem ser lesadas no momento da luxao ( mais comum lux inferior ) ou na
reduo.

8- leses nervosas(30%) : bem mais frequente que a leso vascular.O nervo


axilar o mais comumente lesado pois ele origina-se do cordo posterior do plexo
braquial cruzando anteriormente o musc subescapular , em seguida angula-se
posteriormente contornando a articulao glenoumeral inf em sentido pos-lat para
iervar o deltide e redondo menor. As leses nervosas podem ser por:
neuropraxia (leve )
axonotmese
neurotmese( grave c/ seco nervosa total)

Sullivan G. Savaris Pgina 76


OMBRO E COTOVELO

A conduta em caso de leso nervosa a reduo imediata e exame fsico


neurolgico completo.Acompanhamento semanal por 5-6 semanase fazer ENMG.Imobilizar por
2-3 sem e comear imob passiva.Cirurgia indicada em > 3meses sem melhora.Melhores
resultados entre 3-6 meses.

Instabilidade glenoumeral posterior:

Epidemiologia - Rara.Maioria idiopatica.posio de arco e flexa + lanamento de dardos


predispe
Perguntar sempre ao paciente:
Houve trauma?
Reduziu sozinho?
Pode reproduzir a luxao?
Outras articulaes so frouxas?
O ostopedista deve ter 04 conceitos bsicos:
Int posterior ocorre com membro superior a 90 flexo,rot interna e fazendo fora
Subluxao posterior e mais frequente que a luxao traumtica posterior.
Frequentemente associada a instabilidade multidirecional
menos diagnosticada que a anterior
Idagnstico: comparao bilateral + testes
Translao AP
Gaveta Ant/post
Teste fukuda
Sinal do sulco
Teste recolocao ant / post
Tto consservador o ideal.Reforo dos rot externos e rot internos e toda a
musculatura estabilizadora da cintura escapular.Tto cirrgico pssimos resultados

Fig 47.40 e quadro 47.2 pg 1004

Sullivan G. Savaris Pgina 77


OMBRO E COTOVELO

B) Luxaes Posteriores Traumticas :

1- Leses de Bankart Invertidas : correspondem desinsero do labrum ou


da cpsula articular posterior .

2- Leses sseas : fraturas da borda glenoidal posterior , fraturas por


compresso da poro antero-medial da cabea umeral ( Leso de Hill-Sachs Inversa
)

VIII - Tratamento :

A) Luxao Anterior : Devem ser reduzidas o mais rpido possvel podendo usar
narcticos ou relaxantes musculares para facilitar a reduo . Tais medicaes quando em
excesso podem causar depresso respirattia portanto recomenda-se ter uma via de acesso
endovenosa e instrumentos para intubao prontamente dsponvel. Existem diversas tcnicas
divididas sob a forma de Trao e Alavancagem(esta pode lesar partes moles ) . Aps a
reduo deve-se solicitar um Rx para avaliar as ralaes anatmicas e possveis fraturas. O
ombro mantem-se imobilizado( em aduo e rotao interna c/ Velpeau) por 03 semanas(
jovens ) e 02 semanas ( adultos) seguido de fisioterapia. Em idosos no h necessidade de
imobilizao e sim de reabilitao imediata.

a) trao e contratrao ( preferido por Rockwood ) : faixa de lenol em torno


do Tx p/ a contratrao => 05 min aps a medicao inicia-se uma trao suave no brao
comprometido(podendo-se fazer rot int e ext p/ desencaixar a cabea do rebordo glenidal).
Em alguns pcte a reduo chega passar desapercebida pelo mdico e pcte
a.1 contratrao lateral

b) mtodo de Milch : pcte em supinao , abduz e roda externo o brao , com


o polegar empurrando a cabea do mero para a glenide .

Sullivan G. Savaris Pgina 78


OMBRO E COTOVELO

contratrao lateral

c) mtodo de Hipocrates : no recomendado pois uma tcnica de alavancagem .


( Contratrao na axila c/ o p + trao no punho ipsilateral ).

d) mtodo de Kocher : tambem uma tcnica de alavancagem . Trao


continua do brao + cotovelo em 90o + rotao externa do brao + flexo do brao e aduo
sobre o Tx + rotao interna do brao levando reduo .

e) tratamento cirrgico: visto que o ndice de recidiva muito alto(95%)em


pacientes jovens est indicada a cirurgia em luxaes primrias mediante artroscopia com
reinsero do labrum. O paciente permanece imobilizado por 2 semanas realizando exerccios
isomtricos e aps o perodo reabilitao total. Outras indicaes: luxaes irredutveis (raro )
por contrao intensa da musculatura ou interposio de partes moles ; fratura da grande
tuberosidade c/ desvio( > 45o ou desvio > 01 cm) ; fraturas do rebordo glenideo anterior ( se
acometer mais de 25% da borda glenoidal cirrgico )

B) Luxao Posterior :
Neste caso a imobilizao aps a reduo ser diferente pois o brao mantido em
aparelho gessado em cinturo "tipo aperto de mo ", isto , em ligeira extenso e em rotao
neutra por 03 semanas . Aps o perodo encaminha-o para fisioterapia .

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OMBRO E COTOVELO

a) mtodo de Stimson : pcte em decbito ventral + brao pendente na borda da


mesa c/ pesos fixados no punho ( 2 a 3 kg ). Leva de 15 20 min para ocorrer a reduo .

b) mtodo preferido por Rockwood : pcte em supinao + trao axial no brao + rot
int do brao(caso a cabea esteja travada no rebordo glenoidal pois estira a capsula post) +
trao lateral do mero( p/ destravar a cabea ) + rotao externa delicada .

c) tratamento cirrgico: a cirurgia para as luxaes primrias tem um ndice maior de


recidiva (Chechia 40%), necessitando no pos operatrio um controle neurolgico rigoroso
para evitar novas convulses. Outra indicaes: luxao irredutvel ; fratura do rebordo da
glenide superior ( mais de 25% cirrgico ) e/ou da tuberosidade menor ( c/ grande desvio ).

C) Luxao Recorrente : os pcte so divididos em 02 grandes grupos :

a) Traumticos(TUBS - Traumtica Unidirecional Bankart Surgery) :o pcte tem


uma histria de trauma prvia iniciando o problema das instabilidades recorrentes que so
unidirecionais e apresentam uma leso anatmica definida exingindo cirurgia p/ alcanar a
estabilizao . Ex : sendo a leso anterior ocorre ruptura dos lig glenoumerais( Leso de
Bankart). Em suma existem muitas tcnicas cirrgicas( abertas ou artroscpicas ) para tratar as
luxaes recorrentes incluindo:
reforos capsulares( capsuloplastia de Neer )
utilizao do musculo subescapular p/ reparao(
Magnunson-Stack , Putti-Platt )
transferncia da extremidade do processo coracide(Bristow )

b) atraumticas (AMBRII- Atraumtico com frouxido Multidirecional geralmente


Bilateral e a Reabilitao sendo capsuloplastia de Neer(inferior) o tto de escolha.O

Sullivan G. Savaris Pgina 80


OMBRO E COTOVELO

outro I mostra que o tto cirrgico com fechamento do intervalo dos rotadores outra
opo.
Reabilitao Inferior transferncia capsular ) : neste grupo os pcte no apresentam uma
histria de trauma prvio importante p/ desencadear a leso.
A instabilidade multidirecional e bilateral e a reabilitao o tratamento de primeira
escolha caso precise de cirurgia utiliza-se a transferncia capsular inferior .

Instabilidade multidirecional

=>A luxao traumtica determina a disseco do labrum e este no mais


cicatrizar(Bankart). fcil supor que a maioria dos luxados primrio se tornaro
recidivantes.
<20 anos 95%
>40 - 50 anos 10%
=> diagnstico RM ou artro-TC

=> Conceito:Corresponde translao aumentada da articulao glenoumeral


sintomtica em mais de uma direo(anterior,posterior e inferior). Se for assintomtica
considerada Hiperelasticidade, no sendo portanto uma doena e sim uma variao da
normalidade.Se dor = instabilidade(patologia)

=>Epidemiologia: Comparao com as luxaes recidivantes traumticas: ocorrem mais


precocemente, maior incidncia de histrico familiar e bilateralidade,mais comum em mulheres

=> Alem de pacientes jovens com frouxido ligamentar generalizada, pode ocorrer
tambm em esportistas(microtraumas de repetio levando ao estiramento progressivo da
cpsula). Idia defendida por Neer e comprovada.Alguns postulam estiramento progressivo e
outros propes mudanas na propriedade do
colgeno como causa.Contudo, ombros com
instabilidade multidirecional tambm apresentam
leses de Bankart e Hill-Schs

A instabilidade inferior normalmente est


associada a instabilidade multidirecional
sintomtica.

=>O diagnstico difcil sendo baseado em :

Sullivan G. Savaris Pgina 81


OMBRO E COTOVELO

- histria clnica: luxao do ombro espontnea aps trauma mnimo,


insegurana em realizar atividades de rotina(paciente sente que o ombro sair do lugar),
luxaes anteriores tratadas por auto reduo, queixas de frouxido em outras articulaes,
dor no ombro com o brao em posies variadas.
Geralmente adolescente ou adulto jovem sedentrio ou atleta.No sabe precisar
corretamente a idade dos sintomas.Queixas vagas de cansao,dificuldades,sensao que o
ombro vai cair.

- exame fsico: evidncias de frouxido ligamentar generalizada, sinal do


sulco(frouxido glenoumeral inferior0 e outras manobras que evidenciem instabilidades
glenoumerais .Determinar a direo da instabilidade.
Inferior dor ou parestesia ao carregar malas
Posterior sintoma ao abrir uma porta ou atividade com brao a frente do corpo
Anterior dificuldade para realizar atividade com brao abduzido e rodado
externo
Avaliar perfil psicolgico inibio,baixa estima podem indicar necessidade de chamar
ateno
Teste gaveta ant e post
Teste do sulco
Teste de Fukuda
Avaliar frouxido lig
Reexaminar sempre a cada consulta
Antes de qualquer cirurgia, exame fsico sob anestesia geral abrigatria!

Imaginologia:
Sria trauma
Tomografia mostra leso glenide
Artro-TC leso acima + vol capsular
Artro-RM leses citadas + vol capsular
RM todas arteriores + Slap

Classificao artroscpica de Nicoletti:


Ipo I anatomia normal da insero e dos lig +leso Bankart
Excelente para tto artroscpico
Tipo II variaes anatmicas da insero e do tnus dos ligamentos
Bankart pode estar ausente e pode haver apenas leso lig inferior
Excelente ara cirurgia aberta.

A maioria dos pacientes tem falhas no diagnstico.Diagnsticos mais atribudos:


Luxao unidirecional ant/post

Sullivan G. Savaris Pgina 82


OMBRO E COTOVELO

Luxao voluntria
Sndrome do impacto
Tendinite da cabea longa do bceps
Ruptura do manguito rotados
Deficincia da Glenide
Deve ser afastada hipermobilidade articular Erlers-Danlos e S.Marfan

=> Os ombros com instabilidade multidirecional podem apresentar tambm as leses de


Bankart ,Hill sacks e Slap lesions. Portanto a artrorressonncia nuclear magntica demonstra
todos estes achados.

=>Tratamento:

-
conservador: consiste na reabilitao dos estabilizadores dinmicos do ombro e modificaes
de hbitos esportivos ou do trabalho. Tratamento de eleio no perodo mnimo de 01 ano, se
a instabilidade for voluntria provavelmente ser a nica forma de trat- lo pois o perfil
psicolgico do paciente contra indica a cirurgia posteriomente .Fortalece os rot internos e
externos e modifica hbitos (trabalho/ esportes)

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OMBRO E COTOVELO

- cirrgico: indicado nos casos refratrios ao tratamento conservador. Opes:


cirurgia aberta, artroscpica e o uso de laser(retrao capsular). A cirurgia deve corrigir a
instabilidade anterior, posterior e inferior sendo a tcnica de Neer(capsuloplastia em T) a que
melhor atende estes objetivos.As cirurgias clssicas para instabilidade unidirecional falham
na multidirecional

- A reconstruo artroscpica pode


ser realizada, sendo porm difcil
diminuir o volume da cpsula de forma
tridimensional. Esta tcnica melhor
realizada nas luxaes unilaterais

Tecnicas cirgicas

Instab anterior do ombro

Opero de Bankart 45-33


Montgomery e Jobe 45-35
Retensionamento horizontal(Altchek) 45-36
Putti-Platt (Tcnica de Osmond-Clarke) 45-37
Magnunson e Starck 45-38
Bristow - 45-39
Osteotomia subcapital de Weber 45-43
Tcnica de Neer 45-44
Tcnica de OBrien 45-46
Tcnica de Rockwood 45-47

Instabilidade posterior

Retendionamento da cpsula posterior(Hawkins Janda) 45-50


Desvio capsular posterior atravs da via de Neer 45-51 45-53 45-55
Desvio capsular com bloco sseo posterior 45-56
Reconstruo com desvio capsular e osteotomia glenoidal posterior 45-58
Procedimento de McLaughlin 45-60 e modificado por Neer 45-61

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OMBRO E COTOVELO

10. LUXAO ACRMIO CLAVICULAR (LAC)

ANATOMIA:

GENERALIDADES:

A articulao AC uma art.diartrodial faz parte da cintura escapular junto com a


art.glenoumeral,esternoclavicular.Contm um menisco fibrocartilaginoso.As 3 so consideradas
art.verdadeiras .A falsa art a escapulotorcica.
A art AC apresenta de 5-8 de movimentao e as funes:
Suspender a escpula e MS
Transmitir a ao da clavcula guiar a rot escapular
Proteger o plexo braquial
A clavcula gira cerca de 40-50 ao redor de seu eixo longitudinal, durante a abduo do
MS.Conforme gira, impe rotao escapulotorcica devido ao seu acoplamento a
escpula atravs dos lig conoide e trapezide.

Para exercer sua funo, necessita dos seus lig intactos:


Lig acromioclaviculares superior / inferior /posterior e inferior. Reforam a cpsula
articular.Os lig sup(mais forte de todos) e inf so reforados pela fscia deltotrapezoidal.Tem
como funo estabilizar a art em uma direo AP(89%).O ponto de insero destes fica a
1,5cm da articulao.
Lig coracoclaviculares So os principais lig de suspenso do membro superior. espesso e
resistente,com sua fibras indo da sup externa e inferior da clavcula at a base do processo
coracide da excpula. formado por 2 lig:conide(forma de cone medial sua base insere-
se no tubrculo do conide,na sup pstero inf ca clavcula) e trapezide(trapezoidal lateral
deriva do processo coracide anterior e lateral ao ponto de insero do lig conide,ligeiramente
posterior a insero do t.peitoral menor).O trapezide restritor primrio da compresso

Sullivan G. Savaris Pgina 85


OMBRO E COTOVELO

axial(75%) e restritor secundrio de translao superior. O conide restritor primrio das


translaes sup e anterior e responsvel por 62% da estabilidade nfero-superior.
Lig coracoacromial atua como piv da rotao antero-posterior da clavcula.
Correspodem 3% de todas as leses da cintura escapular e 10% das luxaes do ombro.
Mais comum em homens 5:1 a 10: 1 na 2 dcada de vida
Dentre as luxaes claviculares 90% ocorrem na articulao acromioclavicular sendo o
restante na articulao esternoclavicular

Mecanismo de leso:
Trauma direto ou queda sobre o ombro com o brao em aduo(causa mais comum)
Trauma indireto a fora transmitida pela mo,cotovelo e mero at o acrmio,afetando os
lig acromioclaviculares primariamente

Classificao:

Allman

tipoI leso aprcial dos lig.AC


tipo II leso completa dos AC e parcial dos coracoclaviculares
tipo III leso dos AC e coracoclaviculares completa.

Rockwood -1984

Sullivan G. Savaris Pgina 86


OMBRO E COTOVELO

Tipo I somente entorse dos lig AC

Tipo II leso da cpsula e lig AC,coracoclaviculares intactos e subluxao vertical da


clavcula < 50% (subluxao)

Tipo III leso da cpsula, lig AC e coracoclaviculares, lux completa da articulao AC com
deslocamento superior (luxao total)

Tipo IV tipo III com deslocamento posterior (luxao posterior)

Tipo V tipo III + elevao superior entre 100-300% com destacamento completo do deltide e
trapzio(lux superior)

Tipo VI tipo III + deslocamento inferior da clavcula para baixo do acrmio e processo
coracide.(luxao inferior)

As leses tipo I e II so 2x mais comuns que as demais.A partir do tipo III ocorre desinsero
do trapzio e deltide na clavcula distal.

Sullivan G. Savaris Pgina 87


OMBRO E COTOVELO

Quadro clnico: dor, edema, equimose local , limitao lgica do ombro, sinal da tecla(reduo
da clavcula por presso digital de cima p/ baixo semelhante ao tocar uma tecla de piano,
presente na maioria das LAC III e V). O paciente localiza a dor com o membro oposto e
mantm o brao junto ao corpo ao moviment-lo.Observe que nas LAC completa o ombro
que desce e no a clavcula que sobe. Isto ocorre porque so os ligamentos
trapezide,conide e AC que mantem a escpula suspensa de encontro com a
clavcula(enquanto esta mantida na posio pelo trapzio e pelos fortes ligamentos
esternoclaviculares)coracoclavicular devido a subida da clavcula.

Radiologia:

- AP verdadeiro - paciente em p ou sentado com dorso apoiado contra o chassi radiogrfico


e braos pendendo ao lado do corpo.Ocorre sobreposio da clavcula distal e acrmio por
isso recomendada incidncai de Zanca.

- Axilar(avalia desvio posterior da clavcula) feita na suspeita da luxao AC.Chassi sobre a


face superior do ombro medialmente o suficiente para expor o mximo o 1/3 sup da clavcula.

- Zanca(elimina a superposio da art acrmioclavicular com a espinha da escpula 15 de


inclinao ceflica nas incidncia AP) com 03 05 kg de peso amarrado ao punho do

Sullivan G. Savaris Pgina 88


OMBRO E COTOVELO

paciente(avalia a integridade dos lig trapezide e conde mediante o aumento da distncia


coracoclavicular- bom para diferenciar tipo II de III). As incidncias devem ser bilaterais para
comparao. Nas LAC tipo III pode haver fratura do processo coracide ao invs de ruptura
dos lig c-c(separao acrmio clavicular completa porm com espao coracoclavicular normal).
A melhor incidncia para visualizar a fratura do processo coracide a incidncia de Stryker

- Incidncia de Stryker para avaliar o processo coracide.Suspeitar desta fratura se no AP


indicar luxao AC,mas a distncia coracoclavicular for normal ou igual aquela do lado oposto
ileso.Essa incidncia bota o processo coracide em perfil.Colocar cotovelo para cima e mero
acompanhando eixo longitudinal do corpo.

Visualizao:

Sullivan G. Savaris Pgina 89


OMBRO E COTOVELO

- Radiografias sob estresse para diferenciar tipo II de III.Coloca-se peso nos mmss

Achados radiogrficos:

Tipo I Rx normal, exceto por edema de partes moles.No tem alargamento,separao e


deformidade.

Tipo II extremidade lateral da clavcula levemente elevada.AC alargada trao pelo


trapzio.O espao coracoclavicular idntico ao no lesado.

Tipo III extremidade lateral clavcula totalmente deslocada para cima da borda superior do
acrmio e espao coracoclavicular consideravelmente maior(25-100%) que o do ombro
normal.Pode ter fratura da clavcula distal ou processo coracide visualizada na incidncia de
Stryker.

Tipo IV deslocamento posterior visualizado na incidncia axilar lateral.TC pode ser de grande
valia para diagnstico.

Tipo V o achado radiogrfico caracterstico aumento de 100-300% do espao

Tipo VI Tem 2 tipos de luxao inferior:


- Subacromial Rx revela diminuio da distncia coracoclavicular e clavcula distal
abaixo do acrmio.
- Subcoracide caracaterizada pela distncia coracoclavicular invertida com clavcula
deslocada inferiormente em relao ao processo coracide.

Outros exames: USG mostra instabilidade AC,hematomas,incongruncia articular e mostra


vestgios dos ligamentos.

Achados normais largura da AC no plano coronal 1-3mm


Espao articular diminui com idade 0.5mm em >60 anos normal /
>7mm em homens e >6mm em mulheres jovens patolgico.

Sullivan G. Savaris Pgina 90


OMBRO E COTOVELO

Distncia entre clavcula e processo coracide varia de 1,1 a 1,3mm.Um


aumento de 50% desta distncia representa uma luxao completa.At 25% j foi compatvel
com luxao completa.

TRATAMENTO:

Conservador: repouso,analgesia e rteses por 4 sem e retorno ao esporte com 3meses.


tipo I e II de Rockwood, mediante tipia simples por 2 sem tipo I e 4-6 sem tipo II +
crioterapia, seguido de mobilidade articular .rtese de Kenny-Howard indicada para tipo II por
3 sem.SE dor crnica por esportes de contato, pode-se usar analgesia e infiltrao.Na
persistncia de dor pode ser indicada a cirurgia : resseco da clavcula distal(procedimento
de Mumford) por via aberta ou artroscpica.

Cirrgico: indicado nos tipos IV, V, VI.

Reparaes AC intra-articulares fios K e Steinmann - Fios K


colocam-se 2 que so mantidos por 6 sem.

Reparaes coracoclaviculares extra-articulares parafusos de


Bosworth / suturas com fios no absorvveis

Exciso da clavcula distal Mumford (0,5-1cm)

Transferncias musculares dinmicas transferncia da cabea


curta do bceps para clavcula

Wave Dunn modificada transferncia do lig coracoacromial


associada a sutura com fios no absorvveis entre clavcula e processo

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OMBRO E COTOVELO

coracide,sem exciso da clavcula distal nos casos agudos e exciso


desta nos crnicos.Pode estar indicada a reconstruo de um novo lig
coracoclavicular.

tipo III de Rockwood sugerem tto


conservador ou
cirrgico.Conservador se
indivduo sedentrio,ombro no
dominante e
idosos.Cirrgico em jovens,ativos,praticantes de esportes de arremesso e aqueles que
trabalham com abduo ou elevao >90.
* aqueles tratados conservador retornaram mais cedo ao trabalho e melhor
recuperao.Aqueles com desvio>2cm so melhor tratados com cirurgia.

Fatores de Copeland:

A tcnica cirrgica:

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OMBRO E COTOVELO

Intra-articular -Fios K de 1,8mm colocados percutaneamente e recomenda-se a


reconstruo do trapzio e deltide lesados.Os pinos podem ser colocados a partir da borda
lateral do acrmio, atravessando a articulao e atingindo a clavcula, cruzando a articulao.A
ponta do pino que se projeta da lateral do processo acromial dever ser sempre angulada,para
reduzir a possibilidade de migrao medial

Extra-articular parafuso de Bosworth colocado percutaneamante com inciso na face


superior do ombro, a 3,8cm medial a extremidade da clavcula..Perfura a clavcula e um
assintente reduz a AC.Usava uma sovela para perfurar perfurar a cortical superior da base do
processo coracide atravs de fluoroscopia.O parafuso era deixado permanentemente e no
era eito reparo dos coracoclaviculares, nem explorada a AC.

- Rockwood fazia a transferncia do lig coracoacomial para dentro da medular da


clavcula,colocando um parafuso coracoclavicular para estabiliz-la at a cicatrizao do
ligamento.O parafuso era deixado 8sem e tinha que ser retirado.

Veja algumas tcnicas:

Reparao de luxao crnica:

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OMBRO E COTOVELO

Transferncia do ponto de insero acromial do lig

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OMBRO E COTOVELO

coracoacromial(CA)

Reparo de uma luxao AC do tipo VI:

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OMBRO E COTOVELO

Ps operatrio membro na tipia por 3 semanas e analgesia com gelo local e


neuroestimulao eltrica transcutnea(TENS).Exerccios de flexo-extenso do cotovelo e

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OMBRO E COTOVELO

punho.Se integridade da gelnoumeral permite exerccios de rotao lateral e medial


progressivamente.Aps 3 sem,exerccios de elevao do membro superior.Aps 6 sem, retira
pinos intra-articulares.Com 2 meses, inicia exerccios de fortalecimento do membro superior.

Complicaes do tratamento conservador: dor crnica na cintura escapular devido


disfuno do trapzio, sndrome do impacto(anteriorizao da escpula), alteraes da
clavcula distal.

Complicaes do tratamento cirrgico: instabilidade ou subluxao, ossificao


subclavicular, dor residual, limitao funcional, distrofia simptico reflexa, ostelise do 1/3 distal
da clavcula, migrao ou infeco de fios metlicos, artrose acromioclavicular,etc.

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OMBRO E COTOVELO

11. LESO PLEXO BRAQUIAL

ANATOMIA E PATOLOGIA
Formado pelos nervos espinhais ou razes: C5,C6,C7,C8,T1
c/ C4: pr fixado
c/ T2: ps fixado
Aps emergncia pelos forames vertebrais, as razes passam entre o m escaleno anterior e
mdio, formando os troncos: Superior C5 e C6 (movimentos do ombro e flexo do
cotovelo)
Mdio C7 (extensor do cotovelo, punho e intrnsecos polegar e dedos)
Inferior C8 e T1 (flexor extrnsecos e mm intrnseca)
Os troncos se dividem em pores anteriores e posteriores
As 3 divises posteriores formam o : cordo posterior
As divises anteriores do tronco superior e mdio formam o: cordo lateral
A diviso anterior do tronco inferior forma o: cordo medial
Em baixo do peitoral os cordes envolvem a artria axilar que serve de referncia nominal
aos cordes lateral, medial e posterior ( conforme a relao com a artria axilar)
A partir do cordo formam-se os principais nervos do MS
Cordo lateral: nervo musculocutneo
Parte do cordo lateral une-se a parte do cordo medial: nervo mediano
Cordo posterior: nervo axilar e radial
Cordo medial: nervo ulnar
Parte do cordo medial une-se a parte do cordo lateral: nervo mediano
Nervo torcico longo: formado diretamente dar razes de C5,C6 e C7 (escpula alada)
Nervo supra escapular: ramo direto do tronco superior
Nervo frnico formado pelas razes de C3 e C4 e serve de parmetro anatmico durante
o acesso ao plexo
MECANISMOS DE LESO
Ombro forado p/ baixo e cabea para outro lado (poro alta)
Ombro froado em abduo: razes inferiores mais vulnerveis
ASPECTOS CLNICOS
Indivduos jovens e sexo masculino
EXAME FSICO
Leses parciais ou totais
Leses parciais:
- Altas (C5,C6 e C7) Erb Duchene
Perda de movimento do ombro e flexo do cotovelo (C5 e C6)

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OMBRO E COTOVELO

Perda da extenso do cotovelo, punho, polegar e MF dedos (C7)

- Baixas (C8 e T1) Klumpke


Acometimento da mo
Leses totais: mais freqentes, caracterizadas por um membro balante e anestesia total
(exceto int brao:T2)
Sinais de mau prognstico
1) Sinal de Horner:
- miose, ptose e enoftalmia
- indica leso grave da razes de C8 e T1, resultando da leso do ramo comunicante com o
gnglio estrelado
2) Dor intensa na extremidade (provvel avulso radicular). A dor da avulso da medula
no pode ser tratada nem pela cirurgia e nem pela amputao do membro
3) Fratura do processo transverso (leso alta energia)
Posio de danarina balinesa: postura anormal da cabea caracterizada pela projeo da
cabea e pescoo para o lado so. Indica desequilbrio da musculatura paravertebral or
denervao dos msculos profundos do pescoo
Teste de Tinel: presena de choque percursso. Se presente na fossa clavicular nas
primeiras semanas, evidencia que h alguma regenerao axonal proximal. o parmetro
mais animador para indicao de tratamento cirrgico
Luxao inferior do ombro pode estar presente e causar avulso do nervo axilar dentro do
deltide
Deve ser avaliada a circulao do membro (pode haver rotura da artria subclvia ou axilar)
A supresso na inervao simptica deixar a pele seca
Escpula alada: insuficincia do mm serrtil anterior inervado pelo torcico longo ((C5,C6 e
C7 diretamente)
Exame dos dermtomos

EXAMES COMPLEMENTARES
1)RX
RX coluna cervical, trax, clavcula e escpula
RX trax em inspirao e expirao: avaliar atividade do diafragma
Fraturas dos processo transversos indicativa de leso por alta energia (prognstico
menos favorvel)
2) Mielografia contrastada (substituda pela mielotomo)
3) Mielotomografia
4) Ressonncia Magntica
Presena de pseudomielomeningocele correlacionada com avulso de razes. No
patognomnica j que a imagem indica que a dura mater foi tracionada e no propriamente
leso da raiz

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OMBRO E COTOVELO

Se o exame for realizado poucos dias aps o acidente h alto ndice de falso-positivo
Outras evidncias de leso grave:
-aparncia vazia da raiz
-desvio da medula em relao linha mdia
5) Eletroneuromiografia (ENMG)
Avaliao do estado funcional da unidade motora. constituda pela:
- eletroneurografia (ENG): estudo da conduo sensitiva e motora. Pode ser
realizada precoce
-eletromiografia (EMG): estudo da fibra muscular atravs de eletrodos de
agulha.Realizar no mn 21 dias
(prazo equivalente ao trmino da degenerao walleriana)
6) Potencial Somatosensitivo (PESS)
Obtidos atravs da estimulao dos nervos ou dermtomos com captao de resposta
produzida na medula ou crtex sensitivo atravs de eletrodos de superfcie

CLASSIFICAES
I) Leffert:
1- leso aberta
2- leso fechada
A- Supraclavicular
1) supraganglinica
2) infraganglinica
B- Infraclavicular
C- Combinada
D- Paralisia ps anestsica
3- leso por radiao
4- paralisia obsttrica

II) Millesi
Nvel 1- supraganglinica, fibras motoras degeneram e sensitivas mantm condutividade,
sem neuroma, tinel
Nvel 2- infraganglinica, degenerao fibras motoras e sensitivas, h neuroma e tinel+
Nvel 3- leso tronco e cordes
Nvel 4- leso abaixo dos cordes ou combinadas (supra e infraclaviculares)

III) Seddon (3 graus funcionais da leso neural)


1) neuropraxia: sem alterao na morfologia neural. Bloqueio de conduo
por alterao no metabolismo. Paralisia motora e recuperao em
semanas
2) axonotmese: interrupo axonal sem leso do endoneuro. Pode
recuperar

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OMBRO E COTOVELO

3) neurotmese: leso total do nervo com destruio de estruturas internas.


No ocorre regenerao espontnea. Tratamento cirrgico

IV) Sunderland
Grau 1- neuropraxia de Seddon
Grau 2- axonotmese, c/ leso mielnica e preservao endoneuro
Grau 3- axonotmese, c/ leso endoneuro e preservao perineuro
Grau 4- axonotmese, c/ leso perineuro e preservao epineuro
Grau 5- neurotmese

INDICAES CIRRGICAS
Perodo ideal para a cirurgia: 2 a 3 ms aps a l eso
Deve ser realizada at o 6 ms, pis a partir dest e perodo o msculo a ser reinervado
necessita aguardar o tempo do percurso de regenerao axonal

DECISES E PRIORIDADES CIRRGICAS


Nos casos de leso completa, devido impossibilidade de reconstruo de todos os
elementos lesados, em ordem de prioridade:
1- Flexo do cotovelo: bceps
2- Estabilizao do ombro: manguito rotador
3- Pina braquiotorcica: peitoral maior
4- Sensibilidade da mo: cordo lateral (mediano)
5- Extenso do punho e flexo dos dedos: cordo posterior (radial) e lateral (mediano)
Msculos mais proximais tm maior capacidade de reinervao se comparado aos distais

TCNICAS DE RECONSTRUO
1- NEURLISE (Sunderland 3 )
Quando h continuidade anatmica externa e/ou interna
Neurlise externa (epineurlise): liberao de aderncias perineurais com remoo do
epineuro externo na rea de maior fibrose
Neurlise interna (interfascicular):abertura obrigatria do epineuro e liberao de
aderncias fibrticas ao nvel do epineuro interno
2- ENXERTO DE NERVOS (Sunderland 4 ou 5)
Quando h continuidade externa sem organizao fascicular interna ou rotura
O coto da raiz ou segmento proximal precisa ter aspecto sadio (ausncia de atrofia e fibrose
e presena de sangramento)
Sutura com no mnimo 2 pontos com naylon 9.0 ou 10.0. Pode- se usar cola de fibrina
Nervo Sural

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OMBRO E COTOVELO

-fonte de enxerto mais utilizada, pode-se obter 40cm de nervo de cada lado
Cutneo medial do antebrao
Ramo sensitivo radial
Cutneo femoral lateral
Nervo ulnar vascularizado
-em situaes em que houve avulso das razes de C8 e T1
3- NEUROTIZAO OU TRANSFERNCIA DE NERVOS
Avulses de razes so leses irreparveis
A restaurao da funo distal poder ser obtida atravs da transferncia proximal de um
outro nervo originalmente destinado a outra funo terminal
Pode ser:
- intrapexual: raiz doadora pertence ao prprio plexo
-extrapexual: nervo doador est fora do plexo
Pode ser feita atravs de sutura direta entre os nervos doador e receptor ou pela
implantao direta do nervo dentro do msculo denervado
Nervos doadores disponveis para sutura trmino-terminal (possibilidade de perda total ou
parcial de sua antiga funo):
- N. espinhal acessrio (X par craniano): nervo motor para esternocleidomastideo (ECM) e
trapzio sendo encontrado na borda lateral do ECM e nesse ponto j enviou o ramo para o
trapzio e por isso a funo deste msculo preservada. Usado para reinervar os nervos
supra escapular e musculocutneo
- N. intercostais (T3 a T6): reinervao no nervo musculocutneo (ramo motor p/ o bceps)
- Plexo cervical
-N. frnico: preocupao pela diminuio da capacidade pulmonar diminuda aps a cirurgia.
Pode ser neurotizado para os nervos musculocutneo, mediano, radial, ulnar, supra escapular
e axilar
-Ramo medial do peitoral maior: transferido p/ o musculocutneo
- Raiz contralateral de C7
4- TRANSPLANTE DE MSCULO
Aps 1 ano o msculo no mais capaz de ser reinervado, ento o transplante de msculo
deve ser considerado
Grcil, reto femoral, grande dorsal com microanastomoses arteriais e venosas e coaptao
de seus ramos motores aos nervos espinhais acessrios ou intercostal podem substituir o
bceps
Grande dorsal tambm com microanastomoses ou pediculado ipsilateral (nas leses
parciais) podem restituir a flexo do cotovelo)

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OMBRO E COTOVELO

12. SNDROME DO DESFILADEIRO CRVICO-


TORCICO

DEFINIO
O canal crvico-torcico a comunicao que h na raiz do pescoo e permite a
passagem do plexo braquial e dos grandes vasos da regio cervical e mediastinal at a axilia.
Os limites anatmicos deste canal so formados anteriormente pela clavcula e o
manbrio esternal, medialmente pela coluna, traquia e esfago e lateralmente pela primeira
costela.
O plexo braquial passa entre o escaleno anterior e mdio, tendo como base a primeira
costela, at aparecer na poro inferior da fossa clavicular. formado pelas razes anteriores
da quinta a oitava vrtebra cervical e da primeira torcica, podendo receber contribuio de C4
ou T2.

ETIOLOGIA
A compresso dos nervos do plexo braquial e dos grandes vasos (este ltimo muito
menos freqente) na regio do canal crvico-torcico podem ocorrer por vrias causas:
alteraes congnitas, traumas e outros distrbios funcionais. possvel que estes nervos
sejam comprimidos pelos msculos escalenos, pela clavcula e abaixo do peitoral menor.
As razes de C7-C8 e T1 so mais comumente comprometidas, razo pela qual as
queixas habitualmente tm distribuio no territrio do nervo ulnar exceo feita
compresso ao nvel do pequeno peitoral, chamada Sndrme da Hiperabduo, que
compromete mais a rea do nervo mediano.

DIAGNSTICOS DIFERNCIAIS
Afeces da coluna cervical hrnia de disco -,neurite cubital, sndrome do tnel do
carpo, osteoartrite, tumor de Pancoast ou doenas do sistema nervoso central.

SNDROME DO ESCALENO ANTERIOR


Ocorre com maior freqncia em pessoas de meia-idade, sexo feminino, lado direito e
naqueles pacientes com postura inadequada e pobre desenvolvimento neuromuscular.
O espasmo do msculo escaleno anterior seria a explicao para o quadro compressivo
mecnico, o que possvel demonstrar atravs do alvio dos sintomas, aps bloqueio
anestsico local. Poderia ser formado por: fadiga, trauma, mudana significativa da postura,
plexo ps-fixado, esforo ocupacional, anomalias musculares ou vasculares.

SNDROME DA COSTELA CERVICAL

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OMBRO E COTOVELO

Atribui-se a presena de costela ou proeminncia da apfise transversa de C7 como


causa de dor ou disfuno da regio do pescoo, ombro e mo. Quando seu comprimento
superior a 05 cm, projetam-se para frente o tronco inferior e a artria subclvia. Clinicamente
observa-se que os sintomas aparecem aps a fase adulta.

SNDROME COSTOCLAVICULAR
Compresso entre a costela e clavcula. As causas mecnicas podem ser: aumento da
convexidade da primeira costela ou regio lateral da clavcula, consolidao viciosa de fraturas
da clavcula ou posio inadequada de indivduos que trabalham com o membro superior
elevado. O espao tambm se estreita na hiperextenso do pescoo associado abduo e
queda dos ombros.

SNDROME DA PRIMEIRA COSTELA


Anomalias congnitas da primeira costela, como espinha bfida, ou variaes
anatmicas desta estrutura podem levar compresso neurovascular.

SNDRMO DA HIPERABDUO OU SNDROME DO PEITORAL MENOR


A artria e veia subclvias, assim como o plexo, so comprimidos entre a apfise
coracide e o peitoral menor, quando o brao est em hiperabduo (quadro clnico compatvel
com compresso do nervo medialno)

QUADRO CLNICO
Amplo, geralmente com sintomas de compresso nervosa do tronco inferior do plexo e
da artria e veias subclvias.
Geralmente a queixa de dor no pescoo, ombro, parte medial do brao e antebrao,
freqentemente irradiado para baixo na distribuio do nervo ulnar, parestesia noturna e piora
com o uso do membro em posies que diminuam o espao da fossa supraclavicular.
O diagnstico clnico baseado nas queixas do paciente, alm:
Manobra de Adson (diminuio do pulso elevao do membro)
Com os ombros fletidos acima de 90, cotovelos estendidos, exercitam-se
energicamente as mos. Em poucos segundos, reproduz-se os sintomas
da sndrome.
Ausculta procura de sopros. O RX da coluna cervical e trax usado para se
visualizar a presena de costela cervical, megapfise ou anomalia da primeira costela. A TC
importante para avaliar a presena de bandas fibrosas anormais entre o processo transverso
de C7 e a primeira costela.
Angiografia para avaliao de aneurismas ou m formao.
A ENMG e a velocidade de conduo do nervo ulnar so importantes para o
diagnstico.

TRATAMENTO

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OMBRO E COTOVELO

No tratamento da Sndrome do Escaleno, o uso de calor, analgsico, relaxantes


musculares, exerccios de fortalecimento dos ombros e cintura escapular, modificao dos
hbitos, com correo postural e mudana de posio de dormir, daro a maioria dos
pacientes alvio de seus sintomas.
Na falta de resposta aps, em mdia, trs meses, pode-se indicar a cirurgia.
O acesso supraclavicular mais usado nos casos de resseco da costela cervical,
bandas fibrosas e quando a opo uma simples escalenectomia.
O acesso transaxilar hoje o mais utilizado para casos em que haja comprometimento
de razes baixas (C8 T1), entretanto com possibilidade de srias complicaes.
O acesso posterior usado em casos de reintervenes, quando se quer ressecar mais
amplamente a primeira costela, na sua origem, e s vezes a segunda costela.
A simples escalenectomia tem-se mostrado ineficaz, j que existe alta incidncia de
recidiva no ps-operatrio imediato. A resseco da primeira costela ou costela cervical, tem
sido ento advogada pela maioria dos autores.

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OMBRO E COTOVELO

13. LESO DO MANGUITO ROTADOR

Epidemiologia:
As rupturas do manguito rotador e a tendinite por impacto representam dois dos acometimentos
mais comuns do ombro. Apesar de serem tratadas muitas vezes como duas entidades distintas, o
maior numero de rupturas do manguito rotador representa um estagio final da tendinite por impacto.
As leses do manguito s muito frequentes em praticantes de atividades com o brao acima da
cabea favorecendo o impacto entre os tendes do manguito e o arco coracoacromial.
A articulao glenoumeral uma articulao instvel.Sua estabilidade vem das estruturas
capsuloligamentares e tendneas., em particular o lig glenoumeral inferior e manguito rotador:
O manguito abraa a cabea umeral como uma coifa e refora a cpsula articular a ela
aderente. formado pela confluncia de 4 tendes:
Subescapular origem na face anterior da escpula e insere-se acima do tubrculo
menor.Inervado pelo n.subescapular sup e inferior.
Supra-espinhal origem na fossa supra-espinhal da escpula posterior,passa por baixo do
acrmio e art.acromioclavicular e insere-se na face anterior do tub.maior.Inervado pelo supra-
escapular aps passsar pela incisura supra-escapular..
Infra-espinhal origem na fossa infra-espinhal da escpula posterior e insere-se na face
pstero-lateral do tub.maior.Inervado pelo supra-escapular aps passar pela incisura espinoglenide.
O redondo menor origina-se na face inferior lateral da escpula e insere-se na face inferior do
tubrculo.Inervado por um ramo do n.axilar.
Os msculos rotadores do ombro so depressores da cabea umeral e desaceleradores do
membro superior e juntos a cabea longa do bceps (estabilizador anterior), seguram a cabea umeral
durante a ao dos msculos motores primrios do ombro(deltide,redondo maior e grande dorsal).

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OMBRO E COTOVELO

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OMBRO E COTOVELO

Na elevao do MS,que antero-lateral ocorre deslizamento da bolsas serosas por baixo do arco
coracoacromial e art acromio-clavicular.O espao sob o arco coracoacromial(estreito antero-
inferiormente)delimita com a parte inferior da art acromioclavicular o desfiladeiro do supra-
espinhal.Este espao depende da posio do brao.

Etiopatogenia
mais comum o manguito sofrer impingement (choque entre grande tub e arco
coracoacromial) e esgaar-se , podendo com o tempo lacerar-se e degenerar-se de forma gradual.A
posio em que o ombro realiza a miaioria de suas funes am elevao e flexo, e no em
abduo..
O arco coracoacromial formado por 3 estruturas:sup inferior e anterior do acrmio,lig
coracoacromial e art acromioclavicular.A rea do impacto na rea crtica do supra-espinhal e cabea
longa do bceps.
rea crtica de Codman ligeiramente prxima a insero do supra-espinhal.Representa o
local de incio da patologia.A sua hipovascularizao citada como predisponente.
A ruptura do manguito pode ser parcial, total,aguda ou crnica e traumtica ou
degenerativa.Com um manguito enfraquecido, a contrao do deltide acarreta uma asceno da
cabea umeral e maior compresso do manguito contra o arco coracoacromial.Outro fator que podem
comprimir o manguito so os espores degenerativos,espessamento crnico da bursa
,espessamento do manguito(depsitos de clcio) e teso na cpsula posterior do ombro e fruxido
ligamentar.A prpria morfologia do manguito o predispe a sndormes compressivas.

A morfologia acromial, descrita por Morrinson e Bigliani consiste em


3 tipos:
Tipo I (32%) - achatado ou plano
Tipo II (42%)- discreta concavidade / curvo
Tipo III (26%) ganchoso(mais associado a leso do manguito)

A leso do manguito rotador pode manifestar-se conforme os


fatores desencadeantes:
Extrnsecos impacto mecnico
Intrseco hipovascularizao
Tendinopatias primrias aumento volume das
estruturas(bursite)
Tendinopatias secundria estreitamento espao
seubacromial(calcificao lig coracoacromial, fratura
deslocada da grande tuberosidade.

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OMBRO E COTOVELO

Observa-se s.impacto em atletas no s pela fadiga muscular, comom pela participao de


m.toracoescapulares que devem mover e estabilizar a escpula firmemente.So vrios os
motivos para o desequilbrio muscular: perturbao do etabolismo pela inflamao, hipxi e
acmulo de c.ltico(cel muscular tipo I) ou alterao do padro de estimulao gama do
msculo.

Quadro clnico:
Os sinais fsicos variam de acordo com o grau da doenca que acomete o manguito rotador.
Pacientes com o manguito rotador intacto, mas com tendinite, terao os sinais de sfndrome do impacto
(Neer, Hawkins) e um arco de dor de 60 a 120 graus de abducao. A medida que o grau de doenca do
manguito rotador aumenta, existe uma progressao da tendinite para a fibrose, para rupturas parciais e,
finalmente, para rupturas totais que aumentam de tamanho com o passsar do tempo. A medida que o
grau de envolvimento do manguito rotador aumenta, o quadro do exame fTsico sofre mudancas. Os
pacientes com rupturas do manguito rotador vao manifestar os sinais da sindrome do impacto, assim
como atrofia muscular, fraqueza na elevacao e rotacao externa e crepitacao. Uma grande ruptura vai
impedir o paciente de sustentar o braco numa posicao elevada..A clnica consta de :

1. Rigidez defeitos de espessura total ou parcial.


2. Fraqueza e dor (dor em face lateral do ombro)
3. incapacidade funcional( de severa a arco de
moovimento normal)
4. Instabilidade superior na maioria dos casos
5. Atrito crepitao sintomtica.

Classificao:
A configuracao do tamanho de lesao vai variar da
forma em L para oval ou triangular. Rupturas com
separacao tambem podem estar presentes, cada qual
exigindo um metodo diferente de manuseio e de
reparacao. Quase todos os rompimentos, no entanto,
comeam na tuberosidade maior, progredindo
medialmente (as vezes posteriormente) e, entao,
anteriormente, tendo eventualmente uma das
configuracoes descritas.
O manuseio se dirige ao fechamento das lesoes e,
Eventualmente, a reaproximacao junto a um sulco no nvel
do antigo colo anatomico do umero . Rupturas parciais sao
clas-sificadas de acordo com a sua localizacao na

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OMBRO E COTOVELO

articulao(classificaa de Snider):
Existem as rupturas de:
1. bursa (Fig. 4-3A)
2. as rupturas intra-articulares (Fig. 4-3B)
3. as intersticiais (Fig. 4-3C), ou o rom-pimento parcial da porcao intermediaria
do manguito rotador.
Gravidade da leso: parcial(A e B) e total(C).
Os rompimentos sao habitualmente classificados de acordo com a localizacao,
proporc.ao e extensao do envolvimento.

As rupturas sao sub-divididas em :


1-pequenas (menos de 1 cm), envolvendo o supra-espinhoso (Fig. 4-1/4)
2- medias (1 a 3 cm), envolvendo o supra-espinhoso (Fig. 4-1B)
3- grande (3 a 5 cm), envolvendo o supra-espinhoso (Fig. 4-1 C); e macicas (maiores
do que 5 cm), envolvendo o supra-espinhoso, o infra-espinhoso e o subescapular (Fig. 4-
1D).

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OMBRO E COTOVELO

Neer descreveu 3 estgios de evoluo:

Exame fsico:
Testes de impacto:

1. Testes de Neer elevao plano da escpula em neutro de rotao


2. Teste de Hawkins ombro abduzido,cotovelo em 90 flexo e faz rot interna
3. Teste de Yocum
4. arco doloroso elevao em rot interna com dor entre 70-120
5. manobra da distrao elevao na horizontal com tracionamento do brao sobre axila e sem
dor

Testes para manguito no so patognomnicos quando presentes.Corroboram o


diagnstico.

Palpao da bursa e do manguito


Teste de Patte para infra-espimnhal
Teste de Jobe para supra-espinhal
Teste de Gerber para subescapular
Teste de Speed palma para cima
Teste da Xilocana alvio imediato da dor(teste de escolha para manguito e demonstra a
eficcia pr-op)

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OMBRO E COTOVELO

Exames de imagem
Rx simples avalia alteraes degenerativas
Avalia a forma do acrmio
Avalia a asceno da cabea umeral
USG excelente.Avalia a integridade do manguito.
(-) - Examinador-dependente.
(+) permite avaliao dinmica
Artrografia Mais usada no passado.Invasiva.
RM(paro ouro) alm de ver integridade do manguito, prev operabilidade(avalia ventre
muscular ou infiltrao gordurosa)

Tratamento :
No cirrgico - mais usado como abordagem inicial

O tto
conservad
or feito
por 6 sem
a 3
meses(out
ro autor:
mnimo de
6
meses).Se insucesso cirurgia

Cirrgico: <70 anos visa funo


> 70 anos visa a melhora da dor

O arsenal:

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OMBRO E COTOVELO

1. Via aberta
2. Via artroscpica
3. MIPPO(mini-inciso) 3cm
A literatura ainda no definiu qual a melhor:
a. Piores resultados com leses maiores e macias:
b. Artroscopia e mini-inciso sem muita diferena
c. Artroscopia e cirurgia aberta aberta tem menos re-rutura
i. Aberta 69% intactos em1 ano e 53% artroscpico
ii. <3 cm:74% intactos por via aberta em 1 ano e 84%
artroscpico
iii. >3cm : 62% intactos por via aberta em 1 ano e 24%
artroscpico
Consiste basicamente em:
1. Desbridamento(em geral,>60 anos e baixa demanda visa melhora da dor.Osteoartrose a
operao prvia so fatores negativos.No garante recuperao.A funo deve estar
compensada.

Desbridar intra-articular planificao das leses superficiais dos tendes e lbio


glenoidal e na extirpao do tecido sinovial inflamado.
Desbridar subacromial retirada de tecido burdal aumentado e planificao de leses
superficiais de tendes.
2. Seco do lig coracoacromial
3. Acromioplastia antero-inferior acromiomioplastia retirada do local de impacto
4. Simples exrese de ostefitos AC ou associada a exrese da extremidade da
clavcula(artrose AC)
5. Reparao parcial tentar refazer os pilares anteriores e posteriores do manguito.Melhora a
migrao ceflica da cabea.
6. Transferncia tendinosa indicada em jovens com leso irreparvel e sintomticos(grande
demanda)
6.1 - Grande dorsal pstero-superiores
6.2 - Anteriores peitoral maior
6.3 - Antes devem ser avaliados por RM ,os ventres musculares destes tendes e ter
boa mobilidade articular.
a) Leses irreparveis infiltrado gorduroso supra-espinhal(Grau III ou IV de
Goutalier)
b) Intervalo acromio-umeral(< 7mm) cabea ascendida

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OMBRO E COTOVELO

O processo de indicacao do tratamento


cirurgico podera ser diflcil. Existem varias opcoes cirurgicas para estes pacientes, dependendo do grau
da patologia.
- Nos pacientes com a tendinite de impacto e com o manguito rotador intacto, uma
acromioplastia artroscopica ou aberta sera suficiente.

- Em pacientes no Estagio II da doenca, com rupturas pequenas ou parciais do manguito rotador


e tendinite traumatica, as opes aumentam. 0 dilema de lidar com a ruptura parcial mantida. E
suficiente a descompressao parcial ou em que grau de laceracao parcial (ou seja, 75%) devera
ser realizada alguma forma de reconstrucao, alem da descompressao. A medida que a
patologia progride e a lesao cresce, a maioria dos cirurgies tende para a cirurgia aberta
Na presena de laceraes macias, o cirurgio deve, muitas vezes, considerar o
desbridamento apenas, acompanhado as vezes de acro-mioplastia tanto aberta quanto
por artroscopia.

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OMBRO E COTOVELO

- Todas estas tcnicas requerem uma avaliaoo pr-operatria extensa, incluindo


artrograma, ressonancia magnetica, ou ambos. A ressonancia magnetica permite o
estagiamento da doenca, no que respeita ao tamanho da ruptura.

- Qualquer que seja o procedimento, manipulao cuidadosa do deltoide e uma


descompressao adequada so necessrias para assegurar o exito no tratamento das
patologias do manguito rotador.

Acromiomioplastia visa descomprimir as estruturas envolvidas

Abordagem artroscpica
Via aberta

Cuidados:Ateno ao acrmio,art AC,lig coracoacromial e ao processo coracide.

Indicaes: falha tto conservador + tendinite por impacto + e manuteno do


movimento.A conduta conservadora deve ser mantida por no mnimo 6 meses.

Contra-indicaes:instabilidade(trat-la primeiro).Capsulite adesiva instabilidade


relativa.

Prognstico 80-90% de melhora

Posicionamento - cadeira de praia ou semi sentada + bolsa abaixo da escpula e


fixada cabea com fita adesiva.

Vias de acesso :Tem 2 vias de acesso


para exposio do acrmio anterior e do
espao subacromial:

- Com desinsero do deltide - via de


acesso supero-lateral perpendicular as
linhas de Langer.Comea no antero-
lateral do acrmio e prolonga-se at o
antero-medial.),5cm atrs da face
anterior do acrmio(Fig 4-5).

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OMBRO E COTOVELO

- Sem desinsero do deltide inciso longitudinal e 2cm posterior a face anterior do


acrmio,seguido antero-lateral na linha das fibras do deltide sobre a face anterior do acrmio
seguindo antero-lateralmente na linha de fibras do deltide sobre a face anterior do acrmio.O
deltide divulsionado ,no sentido de suas fibras, para cima at a face asuperior do
acrmio.(Fig 4.6).

Procedimento acromioplastia antero-inferior (com ostetomo).O corte triangular com


pice do tringulo para a sup inferior do acrmio a 1,5cm posteriormente a margem anterior.Se
o corte for vertical, pode descomprimir inadequadamente.Se horizontal, pode causar uma
fratura acromial.O acrmio fixado por pina de Kocher e lig coracoacromial seccionado

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OMBRO E COTOVELO

Ps-op - mobilizar desde o 1 dia passivamente at a 1 semana.Exerccios de


fortalecimento na 2-4 semana.O retorno da fora e mobilidade mormal, geralmente em 3
meses.

Reparao do manguito

Indicaes: dor,degrau de movimentao ativa diminudo,reduo da fora e uma leso


completa do manguito rotador.A dor a maior indicao de tto operatrio tanto para as
leses parciais e totais.Comprometimento > 50% do tendo do manguito rotador exciso
elptica da poro acometida.Azul de metileno no local pode mostrar maior
comprometimento.Por artroscopia, determina-se fcil as leses articulares, mas as leses
no interior das partes moles mais difcil..As leses da bursa, nas suas pores laterais
so, as vezes, difceis de estadiar devido a fibrose.

Contra-indicaes: capsulite adesiva(tratar antes).Se artrite glenoumeral, fazer a


hemiartroplastia simultnea reparao do manguito.Se leso grande, hemiartroplastia.
Prognstico:80-90% funo sem dor.

Posicionamento cadeira de praia ou semi-sentada.Decbito lateral se artroscopia


simultnea..Antes de reparar a leso , fazer acromiomioplastia..Suturas com fio
inabsorvvel,polister.Evitar excesso de suturas e disseco romba com os dedos no
espao subacromial

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OMBRO E COTOVELO

Uma fixao do tendo ao osso apropriada.Vrios tipos de sutura(em looping


preferida
Pontos de Mason-Allen(4-30 e 4-31), ponto de colcho(4-33), ponto de Snyder(4-
35).Raramente ncoras.

Se degenerao grave do t.bceps na passagem por seu sulco, tenodese(>50%


comprometimento)..Geralmente o bceps deixado intacto,particularmente se deslocado
medial(fig 4-37)

A chave do sucesso um tecido bom


,mobilizao adequada,sulco
apropriado,fixao ao sulco com
suturas inabsorvveis e boa tcnica de
sutura.Se defeito e retrao grandes,
transferncia do subescapular.(fig 4-
38).Apenas os 2/3 superiores do tendo ,livres

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OMBRO E COTOVELO

da cpsula, so transpostos e rodados superiormente.

Quando os mtodos tradicionais falharem, usar a poro longa do bceps como


enxerto.ou sutura da extremidade do tendo ao
bceps(fig 4-45).O tendo transladado 1,5cm
lateral e posteriormente, da sua posio anatmica
dentro do seu curso.Um novo sulco feito e feita a
tenodese.
Em leses macias do manguito irreparveis,
somente o desbridamento , as vezes, o
procedimento mais apropriado.

Tenodese do bceps
Indicaes: patologia durante cirurgia do manguito
ou fratura mero proximal.O leso aguda da poro
longa do bceps.

Prognstico: 80% casos, boa evoluo.Flexo do cotovelo enfraquecida por uma


restrio da supinao que no chega a 30%.

Posicionamento: cadeira de praia

Via de acesso: inciso longitudinal anterior iniciada a 2-3 cm inferiormente a borda


anterior do acrmio.Brao a 10 de rotao interna,sulco bicipital em posio
anterior.Deltide divulsionado.

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OMBRO E COTOVELO

Procedimento: liberao do tendo e exposio ao sulco.Usada broca de alta


velocidade para decorticar a rea.O tendo refixado ao sulco.

Ps-op mov passiva no 2 dia de ps-op.Extenso progressiva at quanto a dor


permitir.Exerccios de fortalecimento em 4-6 semanas,sem que se tem esforos
pesados,sejam atlticos ou para trabalho pesado at 2-3 meses.

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OMBRO E COTOVELO

14. SNDROME DO IMPACTO


Anatomia do ombro

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OMBRO E COTOVELO

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OMBRO E COTOVELO

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OMBRO E COTOVELO

Considerada a afeco mais freqente da cintura escapular, a qual acomete mulheres entre 4-
5 dcadas de vida e eventualmente bilateral

I ANATOMIA :

A) Arco Duro : - poro antero-inferior do acrmio(1)* / - ligamento coracoacromial(2)


- processo coracide(3) / - articulao acromioclavicular(4)

B) Arco Mole : - tendo do subescapular(5) / - tendo do supraespinhoso(6)


- tendo do infraespinhoso(7) / - tendo do redondo menor(8)
- tendo da cabea longa do bceps(9) / - bursa subacromial( mais lateral)

O acrmio pode variar na sua curvatura lateral em reto(I), curvo(II), ganchoso(III)

O tipo I o mais comum

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OMBRO E COTOVELO

II GENERALIDADES :
Charles Neer descreveu essa patologia e a classificou .Criou ainda o teste de Neer e
popularizou o teste da xilocana para diferenciar a dor subacromial de outra patologias do
ombro.
At recentemente considerava-se que a dor e limitao funcional do ombro fosse devido
bursite , reumatismo ou mau jeitoe o tratamento consistia na trade : fisioterapia + AINES +
infiltrao. Atualmente sabe-se que a dor no ombro corresponde segunda maior incidncia
em consultrio ortopdico cuja causa so variadas leses do manguito rotador. Esta
elucidao diagnstica deve-se ao aumento da prtica de esportes na terceira idade(
principalmente os que utilizam o MMSS ) alm da modernizao dos exames .
95% das leses do manguito so provocadas pela sndrome do impacto

DIAGNSTICO DIFERENCIAL:
Radiculite cervical
Tendinite calcrea
Capsulite adesiva
Doenas degenerativas do ombro
Osteoartrose acromioclavicular
Compresso nervosa

III ETIOPATOGENIA :
Caracteriza-se por compresso exercida pelo arco coracoacromial(acrmio,lig coracide
e processo coracide ) sobre o manguito rotador, sobretudo tendo do supra-espinhal,cabea
longa do bceps na goteira bicipital e bursa subacromial.
A patognese das sindrome do impacto que culmina c/ leso do manguito composta por:

- Impaco( impigement) : corrresponde compresso da insero do tendo do


supraespinhoso , tendo da cabea longa do bceps e bursa subacromial com o arco duro
durante a flexo do membro superior . Alem disso quanto mais curvo for a borda lateral do
acrmio do paciente maior o risco de lesionar o manguito

- Hipovascularizo : a chamada rea Crtica de Codman corresponde uma regio da


insero do tendo do msculo supraespinhoso ( poro articular ) que alm de ser
comprimida contra o arco duro menos vacularizada que a poro bursal deste tendo .
Portanto a isquemia mecnica sofrida durante impaces nesta regio fator determinante

- Degenerao: o manguito rotador envelhece biologicamente por isso que a maioria das
leses ocorre aps os 40 anos. A simples hipovascularizao o ponto inicial da leso.

IV CLASSIFICAO :

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OMBRO E COTOVELO

A sindrome do impacto pode ser classificada quanto :

A) Etiologia : - Extrnseco: impaco mecnica


- Intrseco : hipovascularizao

B) Evoluo :
Impacto primrio
- Fase I : edema e hemorragias reversveis. Ocorre em pacientes jovens devido
ao excesso do uso do MMSS em esportes e trabalho (LER ). O tto conservador.

- Fase II : fibrose e tendinite do manguito rotador . Ocorre de maneira crnica


e intermitente c/ idade entre 25 40 anos . O tratamento inicial conservador e a
acromioplastia (aberta ou artroscpica) pode ser indicada nesta fase como profilaxia ( evitar a
ruptura do manguito rotador ) .

- Fase III : ruptura completa do manguito c/ alteraes sseas tpicas como


esclerose ssea devido ao contato do acrmio c/ a cabea umeral(imagem em espelho ), cisto
subcondrais, ostefitos na poro antero-inferior do acrmio( podendo haver contato c/ o
umero ). O diagnstico clnico e pode ser confirmado por USG ou artroressonncia. O
tratamento cirrgico ( acromioplastia + reconstruo do manguito rotador )
Impacto secundrio
Caracterizado pela perda de espao subacromial em razo da instabilidade funcional e
glenoumeral ou escapulotorcica..Tambm pode acontecer pela presena de os acromiale ou
deficincia dos estabilizadores da cabea umeral.

V QUADRO CLNICO :
Tratando-se de uma patologia que envolve a compresso de estruturas
subacromiais(manguito,tendo da cabea longa do bceps e bursa subacromial), a sndrome
principalmente caracterizada por dor.
- Dor: proporcional ao grau de inflamao do msculo agravando noite( devido ao
estiramento de partes moles). Pode irradiar-se p/ regio escapular e at o cotovelo(caso
ultrapasse o cotovelo deve-se investigar uma patologia da coluna cervical).
- Limitao funcional : evidenciado pelo teste do Arco Doloroso( dor na abduo do brao
entre 70 120o em rotao interna devido ao impacto subacromial ) ; Teste de Distrao de
Fukuda( flexo do brao c/ trao longitudinal NO haver dor ) ; Teste Irritativo de Neer(
flexo rpida do brao em rotao interna DOR devido ao impacto subacromial) ; Teste
Irritativo de Patte ( abduo do brao 90o c/ o pcte forando a rotao externa contra
resistncia avalia o supraespinhoso) ; Teste Irritativo de Jobe(flexo do brao contra
resistncia c/ o polegar apontado p/ baixo avalia o supraespinhoso); Crepitao ( a ruptura
da bursa subacromial geralmente presente nas fases II e III ); Sinal do brao cado(o MS

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OMBRO E COTOVELO

elevado passivamente at 120 150 e o pcte no consegue mant-lo, caractersticos das


leses macias- 10% ) ,Teste impacto de Hawkins-Kennedy-Membro elevado a 90 com
rotao neutra e cotovelo fletido a 90 sendo passivamente rodado internamente pelo
examinador,nessa posio o tubrculo maior projetado contra o ligamento coracoacromial e
o tub menor aproxima-se da ponta do processo coracide,podendo reproduzir o impacto
coracide,Teste de Yocum acusa leso da acromioclavicular atravs do apoio da mo do
paciente no ombro contralateral e elevao do membro pelo cotovelo, o que causa atrito do
supra-espinhal sob o arco coracromial e acromioclavicular .,Teste da palma para cima
exclusivo para avaliar a poro longa do bceps a travs da extenso,supinao e fora no
sentido da abduo contra a resistncia do examinador.
- Capsulite adesiva(14%): ocorre devido limitao lgica do ombro
- tendinite ou ruptura da cabea longa do bceps

VI EXAMES COMPLEMENTARES :
- Teste da Xilocana : injeta-se 10 ml de xilocana no espao subacromial e o pcte se no
possuir ruptura total do manguito ou ombro congelado conseguir movimentar o ombro
- Rx : AP verdadeiro , AXILAR(avalia a presena de os acromiale , PERFIL da escpula ,
Lateral do acrmio(10o de inclinao caudal em relao espinha da escpula- avalia
curvatura do acrmio e calcificao do lig coracoacromial) . O espao subacromial,medido pelo
intervalo acromioumeral tem uma largura de 9-10mm.<6mm considerado patolgico.

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OMBRO E COTOVELO

- USG : Examinador dependente e no detecta leses menores que 01 cm nem leses


parciais.O adelgaamento focal do manguito ou no visaulizao de um segmento do manguito
so achador USG.
- Artrografia(contra-indicada em alrgicos ao iodo) invasiva e est sendo descartada.
- RNM : o exame mais sensvel para leses do manguito rotador

VI TRATAMENTO :
A) Conservador : indicado para os graus I e II de Neer ( inflamao da bursa e tendo ).

O tto conservador dividido em :alvio da dor,alongamento capsular,reforo muscular

Alvio da dor - AINES + Repouso do MS(se necessrio usa-se tipia) + Crioterapia(fase


aguda) + Fisioterapia (aps fase aguda est indicada o estiramento capsular c/ reforo
muscular dos rotadores internos e externos e cabea longa do bceps pois possibilita que a
cabea umeral se afaste do acrmio). A infiltrao c/ corticide e xilocana pode est
indicada em casos refratrios 10 dias de tratamento( no mximo uma vez pois o corticide
altera a estrutura do colgeno). Alguns preferem o uso do corticide IM

Alongamento capsular fisioterapia

Reforo muscular cinesioterapia aps articulao indolor e mobilidade completa


Rotadores internos peitoral maior,subescapular,redondo maior e grande dorsal
Rotadores externos infra-espinhal e redondo menor
mm. escapulares

B)TTo Cirrgico - para os casos de insucesso do tto conservador:


<70 anos prioriza a funo
>70 anos prioriza a dor

Reparao de leso completa do manguito rotador


Dor no ombro por mais de um ano
Teste da xilocana positivo
Sndrome do impacto fase II
Consolidao viciosa da grande tuberosidade
Ruptura isolada da cabea longa do bceps

Tcnicas cirrgicas aberta,mini-open e artroscopia complet, prtese e


transferncia tendinosa

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OMBRO E COTOVELO

VII
COMP
LICA
ES

A
vulso
do
m.delt
ide
Rigidez ps operatria
Re-ruptura
Necrose e infeco - pela cirurrgia ou pelos corticides

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OMBRO E COTOVELO

15. OMBRO DOLOROSO

15.1 CAPSULITE ADESIVA OU OMBRO CONGELADO

Epidemiologia 2% populao
2 mulheres:1 homem
10-20% diabticos(36% insulino dependentes)
Aumento da incidncia com diabetes melito(at 5x mais),discopatia
cervical,hipertireoidismo,distrbios intratorcicos e traumatismos,perfil depressivo.
Faixa etria 40-70 anos

Definio - Termo relacionado a uma cpsula articular espessada e contrada, tensionada em


torno da cabea umeral com relativa ausncia de lquido sinovial e alteraes inflamatrias
crnicas na camada subsinovial da cpsula

Etiopatogenia Baseada em exames anatomo-patolgicos bem documentados,indica no ser


nica a natureza da leso que provoca a retrao, mas retrao capsular o denominador
comum.

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OMBRO E COTOVELO

Predisposio constitucional pessoas que no agentam estresse e perfil os[iquico favorvel.

Tipos(Classificao de Zuckerman):

Primrio sem eventos predisponentes ou ausncia de evento causal.


Secundrio aps evento traumtico ou associada a outras doenas

CA secundria pode ser:


Intrseca desencada por leso no prprio ombro(tendinites dos
manguito,tenossinovite da cabea longa bceps,artrose acrmio-clavicular,...)
Extrnseca Associada a alteraes dstantes do ombro(fraturas do
rdio,AVC,leso nervos plexo braquial,...)
Sistmica Associada a doenas sistmicas como diabetes,doenas da
tireide,...

Clnica No existem critrios universalmente aceitos.Inicialmente comea com a perda da


rotao medial,seguida pela perda da flexo e rotao lateral.Com freqncia os pacientes
fazem rotao medial at o sacro,perda de 50% rotao lateral e menos de 90 de abduo.

comum a todos os pacientes um perodo de imobilidade fator isolado mais significativo

Capsulite adesiva primria

Meia idade
Sem predileo por sexo
Lado esquerdo
Diagnstico diferencial com luxao posterior crnica do ombro

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OMBRO E COTOVELO

Consiste em 3 fases:

1 fase hiperlgica Dor difusa e gradual e progride durante semanas a meses.A dor piora a
noite e piora se paciente dormir sobre o lado afetado.Como o paciente usa menos o
brao,segue-se uma dor que conduz ao congelamento.Movimentos de abduo e rotao
interna e externa so perdidos.Dura de 2-9m,mdia 1-3mDiagnstico diferencial leso
manguito,fase aguda da tendinite calcrea.

2 fase Enrijecimento ou congelamento Inicia as dificuldades com a vida diria onde


homens tm dificuldade para pegar a carteira e mulheres de fechar o suti..Evolui com dor
menos intensa e no contnua,porm piorada a noite e piorada com o movimento.Bloqueio
completo da abduo e rot interna e externa.Dura 4-12m.Diagnstico diferencial com leso
manguito,s.impacto e leses do bceps,luxao inveterada..Bloqueio subacromial suficiente
para desfazer a duvida e se esta persistir,artrografia(exame chave)

3 fase Descongelamento Caracterizada por liberao progressiva dos movimentos.Pode


durar muitos meses(9-24m).Com o aumento do movimento a dor diminui.O retorno do
movimento gradual.

Todas estas 3 fases duram cerca de 6meses a 2 anos.

Outro autor prope 4 estgios:


Estgio I pr-adesivo sinovite inflamatria
Estgio II sinovite adesiva aguda sinovite proliferativa e incio do colabamento das
paredes do recesso capsular

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OMBRO E COTOVELO

Estgio III maturao regreso da capsulite e colabamento recesso axilar


Estgio IV crnico aderncias maduras,restringindo fortemente a mobilidade da
cabea umeral
OBS estudos recentes demonstram a importncia da fibrose,espessamento e encurtamento
do lig coracoumeral.

Diagnstico:

Exames RX simples obrigatrio como 1 abordagem.Avalia depsitos,integridade ssea e


articular,osteopenia de desuso,...

USG idntifica espessamento do lig coracoumeral e leses concomitantes de manguito e


t.bceps

Artrografia ombro exame chave mais importante pois mostra a reduo vol articular e
obliterao do recesso axilar.

Artro-RM suspeitas de outra leses no diagnosticadas

Capsulite adesiva secundria

Ocorre um evento precipitante.No segue perfeitamente os eventos do tipo


primrio.Geralmente os testes diagnsticos so normais exceto em portadores de diabetes e
doena tireoidiana..A cintilografia ssea positiva em alguns pacientes.
A artrografia demosntram um volume articular reduzido com margens irregulares.Volume
articular inferior a 10 ml e no preenchimento da prega axilar so indicativos de ombro
congelado.

Tratamento Por se tratar de condio autolimitada,permanece por 12-18 m sem deixar


seqela a longo prazo em 90% casos.O envolvimentop do ombro dominante fator preditivo
de melhora.O melhor tratamento a preveno,mas a interveno precoce tem importncia
fundamental.

Fase hiperlgica analgsico,corticides,tryptanol,bloqueio anestsuco do n. supra-escapular


repetidos semanalmente com 8ml de anestsico original,fisioterapia crioterapia 30 min
3x/dia,TENS,ultrassonografia e exerccios pendulares.

Fase enrijecimento Aines e tryptanol mantidos conforme necessidade,exerccios


pendulares,exerccios subaquticos em piscina aquecida,mensagens positivas ao

Sullivan G. Savaris Pgina 133


OMBRO E COTOVELO

paciente,distenso hidrulica da cpsula articular,manipulao sob anestesia(bloqueio do


plexo braquial,abduo do brao no plano da escpula com epicndilo ao znite.Escuta-se e
sente a crepitao de ruptura da fibrose,faz-se a rotao interna e externa com cuidado para
no fraturar mero.Aps a manipulao, o brao mantido em abduo mxima e preso,pelo
punho a cabeceira da maca e depois a do leito.Crioterapia por 30 min, a cada 2h para diminuir
os fenmenos hemorrgicos e inflamatrios.Fica internado 2 dias e recebe alta sob forte
analgesia.

TTo cirrgico falha do tto conservador.Faz-se ligamentocapsulotomia e sinovectomia


atroscpica. Manipulao fechada anestesia geral ou bloqueio interescaleno.Manipular o
ombro com brao de alavanca curto, com escpula fixa.Usar o epnimo FEAR
flexo,extenso,abduo,aduo,rotao lateral e medial.A liberao audvel da aderncia
bom prognstico.Sempre fazer Rx AP e lateral axilar no intra-operatrio.

Complicaes fratura mero proximal ou luxao.Evitar em osteopnicos ou fraturas


recentemente consolidadas.

Liberao artroscpica 83% melhora.

Deve ser evitada a abduo para que no ocorram impactos, at que o movimento da
articulao se torne mais flexvel.Ocorre desaparecimento dos sintomas em 12-18m.

Sullivan G. Savaris Pgina 134


OMBRO E COTOVELO

A liberao aberta das contraturas(exciso da parte intra-articular do t.bceps e liberao do


t.escapular..A liberao do intervalo rotador sugerida em um grupo de pacientes.

TTo ps op reabilitao aps a manipulao.Fisioterapia no dia seguinte e continua


diariamente por 2-4 semanas no mnimo.rtese a noite com abduo durante 3 sem

15.2 TENDINITE CALCREA

Conceito patologia caracterizada por um processo inflamatrio com fases de agudizao que
acometem o manguito rotador, principalmente o t.Supra-espinhal.

Etiologia - desconhecida.Codman props teoria vascular em que a degenerao das fibras


precedem a calcificao.Zona avascular prximo a insero do supra-espinhal.Outros autores
no demonstraram essa relao.A maioria dos depsitos de clcio no tendo parece ocorrer
no lado articular.

Epidemiologia mulheres > 50 anos, mas podem acometer atletas entre 30-50 anos
Bilateral em 20% casos.

Sullivan G. Savaris Pgina 135


OMBRO E COTOVELO

Tem 3 fases:
1 fase Estgio de pr-calcificao o local da calcificao sofre metaplasia
fibrocartilaginosa.Assintomticos.

2 fase Estgio de calcificao o clcio deposita-se em vesculas na matriz.Essa parte


inicial conhecida como fase de formao.Com a fuso das vesculas na matriz em depsitos
maiores, a fibrocartilagem substituda e erodida.O paciente entra em uma fase de repouso
a dor pode ser mnima e termina com o incio da fase de reabsoro onde surgem canais
vasculares na periferia do depsito seguidos de reabsoro do clcio esse estgio muito
doloroso.A essa altura os depsitos de clcio assemelham-se a pasta de dente.Como o clcio
absorvido, o espao morto preenchido por tecido de granulao.

3 fase Fase de reconstituio(ps depsito) Tecido de granulao amadurece e


transforma-se em colgeno refazendo o tendo.

Diagnstico: Rx ,USG e RM

Fisiopatologai da T calcrea:

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OMBRO E COTOVELO

Apenas pacientes na fase de reabsoro devem ser tratados para o depsito.

TTo conservador fisioterapia exerccios,corticides,AINES.Nenhum destes mtodos tem


eficcia comprovada.

TTo cirrgico indicaes:


Progresso dos sintomas
Dor que interfere com as atividades quotidianas
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OMBRO E COTOVELO

Ausncia de melhora depois do tto conservador

Perfuraes guiadas por fluoroscopia marca a pele da regiocom maior sensibilidade.Coloca


a agulha e as partculas de clcio so empurradas para o interior da agulha.Usar anestsico
local.Injees de hidrocortisona so teis .Quando o lquido da seringa ficar limpo,usar agulha
de calibre maior.

TTo ps-perfurao exerccios pendulares antes de terminar a anestesia local e repetir de 2-


2hs.Bolsa de gelo no ombro.Nos 2-3 dias iniciais iniciar a fisioterapia, incluindo exerccios
ativos.AINES por 5-7 dias.O alvio melhor quanto maior o depsito

Exciso do depsito de clcio Inciso do deltide com acesso ao manguito rotador.Evitar o


n.axilar.Curetagem completa da rea necrosada do tendo at o clcio .Se o depsito muito
profundamente, fazer incises paralelas atravs do tendo at loalizar o clcio e puno com
agulha n.18.
TTo ps-op Fisioterapia

Tcnica artroscpica (melhor) uso de Shaver para retirar o clcio.Acromioplastia e liberao


do lig coracoacromial em paciente com evidncia pr-op de impacto.

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OMBRO E COTOVELO

16. ANATOMIA DO COTOVELO

A articulao do cotovelo um gnglimo ou articulao em dobradia. Possui trs


articulaes: mero-ulnar, entre a trclea do mero e a incisura troclear da ulna, mero-
radial, entre o captulo do mero e a cabea do rdio e rdio-ulnar proximal, entre a
cabea do rdio e a incisura radial da ulna.
As superfcies articulares so reunidas por uma cpsula que espessada medial
e lateralmente pelos ligamentos colaterais ulnar e radial.
Cpsula Articular - Circunda toda a articulao e formada por duas partes:
anterior e posterior. A parte anterior uma fina camada fibrosa que recobre a face
anterior da articulao. A parte posterior fina e membranosa e consta de fibras
oblquas e transversais.
Ligamento Colateral Ulnar - um feixe triangular espesso constitudo de duas
pores: anterior e posterior, unidas por uma poro intermediria mais fina.
Ligamento Colateral Radial - um feixe fibroso triangular, menos evidente que o
ligamento colateral ulnar.
A articulao rdio-ulnar proximal uma juntura trocide ou em piv, entre a
circunferncia da cabea do rdio e o anel formado pela incisura radial da ulna e o
ligamento anular.
Ligamento Anular - um forte feixe de fibras que envolve a cabea do rdio,
mantendo-a em contato com a incisura radial da ulna. Da borda inferior do ligamento
anular sai um feixe espesso de fibras que se estende at o colo do rdio, denominado
ligamento quadrado.

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OMBRO E COTOVELO

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OMBRO E COTOVELO

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OMBRO E COTOVELO

17. EXAME FSICO COTOVELO

I- INSPEO :

1-ngulo de carregamento(c) : os braos em posio anatomica (em extenso c/ a palma da


mo voltada anteriormente) o brao e antebrao formam um em valgo nvel do cotovelo(
Homens : 5o / Mulheres : 10 15o ). Devem ser simtricos bilateralmente
-cubitus valgus : c > 5 15o (leses epifisrias no epicndilo lateral)
-cubitus varo( mais frequente que o c. valgus) : diminuio do c ( fraturas supracondileanas)
2-Intumescncias : localizadas ( bursite do olecrano ) /generalizadas (compromete toda a
articulao com o cotovelo em flexo de 45o acomoda o mximo de volume c/ o mnimo de
dor).
3-Cicatrizes : podem causar contraturas articulares restringindo os movimentos do cotovelo

II-PALPAO SSEA : ( ao lado do pcte c/ ext. e abd. do brao + flexo do cotovelo- 90o )

1-Epicndilo medial : projeo ssea mais saliente no mero terminal medial.


2-Linha supracondileana mdia : acima de 1, no muito saliente pois est coberta pelo
flexores do punho.
3-Olecrano : parte posterior do cotovelo c/ formato cnico
4-Borda ulnar : abaixo de 3.
5-Fossa olecraniana : melhor palpada durante a ext. parcial do cotovelo(pois recebe 3 na ext.
total )
6-Epicndilo lateral : menos saliente que 1
7-Linha supracondileana lateral : maior e mais saliente que 2 estendendo-se at a
tuberosidade deltide.
Obs: na ext. do cotovelo 1 , 3 (proeminncia) e 6 formam uma linha reta e em flexo um
tringulo issceles
8-Cabea do rdio : cerca de 2,5 cm distais 6( postero-medial aos extensores do punho).
Mais facilmente palpada durante a prono-supinao do ante-brao( 3/4 da cabea ser
palpada ) .

III-PALPAO DE PARTES MOLES : ( extenso e abduo do ante-brao + flexo-90o do


cotovelo )

1-Face medial : -nervo ulnar : situado no sulco entre o epicndilo medial e o olecrano
-msculos flexores do punho(pronadores): Para orientar-se em relao
distribuio destes 04 msculos ,coloca-se a mo sobre a ante-brao c/ a eminncia tenar
sobre o epicndilo medial sendo 1o qrd = pronador redondo(pr) ; o 2o qrd = flexor radial do

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OMBRO E COTOVELO

carpo(flr) ; 3o qrd = palmar longo(pl) e 4o qrd =flexor ulnar do carpo(fuc).O pl pode ser palpado
nvel do punho ao flexionar o 1o qrd de encontro ao 5o qrd se sobressaindo. O flr ser
palpado nvel distal serrando , fletindo e desviando o punho radialmente ,ele se sobressair
em relao ao pl.
-ligamento colateral medial : no palpado diretamente, mas a rea em que
origina-se (epc. medial) e se insere (encaixe troclear da ulna)
-linfonodos supraclaviculares : sugestivo de infeco na mo e ante-brao( se
palpveis)
2-Face Posterior : - bursa do olcrano : s palpada apenas se estiver inflamada(espessada e
edemaciada )
-msculo trceps : melhor examinado com o pcte apoiado em uma mesa
como se estivesse usando uma muleta sendo palpado a poro longa( postero-medial ),
poro curta (postero-lateral ), poro medial (abaixo da poro longa ), aponeurose do trceps
(olecrano terminal ).
3-Face Lateral :-msculos extensores do punho(chumao triplo) : braquioradial( vai do epc lat.
ao processo estilide do rdio) = palpvel na regio antero -lateral do ante-brao quando o
pcte cerra o punho ->flexiona o cotovelo-> ante-brao em posio neutra-> empurra baixo p/
cima o tampo de uma mesa. / extensor radial longo(vai da crista supracondilar lat. base do 2o
mtc) e curto do carpo(vai do epc lat. base do 3o mtc) =cerra o punho -> faz-se resistncia
extenso -> ambos aparecem no punho nvel do 2o e 3o mtc.
-lig. colateral lateral : vai do epc lateral at o lig. anular (da cabea do rdio )
-lig. anular :envolve a cabea do rdio p/ mant-la articulando-se c/ a ulna .
4-Face Anterior : - fossa cubital : limita-se lat(braquioradial);med.(pronador redondo); de med -
> lat passam n.mediano ->art. Braquial -> tendo biciptal( p/ palp-lo cerra-se o punho e
flexiona o ante-brao em supinao contra resistencia imposta ou contra um tampo de mesa )
-> n. musculocutneo( sob o braquior.)

IV- GRAU DE MOBILIDADE : (flexo-extenso ->articulao mero-ulnar e mero-radial / prono-


supinao->articulao radio-ulnar )

1-Ativo : - flexo(135o ): o paciente tenta tocar a face anterior do ombro com a mo .


-extenso(0o em machos / 0o -5o em fmeas ,isto , em hiperextenso ).
-supinao(90o ) e pronao(90o ) : flexo do cot.->junto cintura -> roda o punho
cerrado inicialmente em posio neutra(c/ o polegar apontando para cima ou segurando um
lpis p/ cima).
2-Passivo : (so utilizados quando o paciente no consegue realizar os testes ativos )
-flexo-extenso : cotovelo rente cintura uma mo do examinador no olcrano e outra no
punho realiza-se os movimentos de flexo e extenso do ante-brao.
-pronossupinao : na mesma posio acima descrita, flexiona-se o cotovelo e faz-se a
pronosupinao.

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OMBRO E COTOVELO

V-EXAME NEUROLGICO :

1-Testes Musculares : => flexores : - primrios: braquial(n. musculocutneo -C5;C6) /bceps(


apenas quando o ante-brao encontra-se em supinao-n. musculocutneo C5;C6)./-
secundrios : supinadores e braquioradial
=>extensores : -primrios :trceps (n. radial- C7) / -secundrios :
ancneu .
=>supinao : -primrios : bceps ( n. musculocutneo, C5;C6) e
supinador (n. radial C6) / secundrios : braquioradial ./Neste caso deve-se fixar o cotovelo c/ a
mo, na cintura p/ evitar a rot. ext .
=>pronao : - primrios :pronador redondo(n. mediano C6) e pronador
quadrado(ramo intersseo anterior do mediano,C8;T1) /- secundrios : flexor radial do carpo.
2-Testes Reflexos : => bicipital(C5) : segura o cotovelo pela face medial( repousando o ab do
pcte sobre o do examinador), apia o 1o qrd sobre o tendo bicipital e percute-o atravs da
unha do seu polegar .
=> braquio-radial (C6): ainda na mesma posio supra-citada percuta o
tendo do braquio-radial na extremidade distal do rdio
=> tricipital(C6) : ainda na mesma posio percuta o tendo do trceps na
fossa olecraniana. Observe que em todos os exames deve-se avaliar o lado contra-lateral p/
comparar.
3-Testes Sensitivos : => C5: face lateral do brao(n. axilar) / -C6 : face lateral do ante-brao(n.
musculocutneo) ; 1o ,2o e1/2 do 3odedo./-C7: 3o qrd /-C8 : 4o e 5o dedos ; face media do ab(n.
antibraquial cutneo) /- T1: face mdia do brao(n. braquial cutneo).

VI-TESTES ESPECIAIS :

1-Teste de Estabilidade Ligamentar: com o cotovelo 15 de flexo (pois relaxa cpsula


anterior alm de retirar o olecrano da fossa) : => lig. colateral lateral : esforo em varo
=> lig. colateral medial :esforo em valgo
2-Teste de Tinel : => corresponde uma dgito-percusso sobre um nervo (como ex. o n.
ulnar)
3-Teste do Cotovelo do Tenista ou epicondilite lateral :
- Cozen: extenso ativa do punho contra resistncia imposta pelo exminador
- Mill: com o cotovelo em extenso o examinador fora o punho(que est em extenso) p/
flexo

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OMBRO E COTOVELO

18. FRATURAS DA CABEA DO RDIO

EPIDEMIOLOGIA
Mulheres 2:1
85% 20 a 60 anos
20% dos traumas cotovelo
1/3 das fx cotovelo
leses associadas: lx posterior e dissociao radio ulnar distal aguda (DRULA)

ANATOMIA
cabea do rdio intraarticular sem conexo com tecidos moles
fossa sigmidea: 70o
15o ngulo cabea/colo
ligamento anular: mantem a cabea na fossa sigmidea

BIOMECNICA
artic ulnoumeral: flexo-extenso (flexo 120o)
cotovelo= dobradia = gnglimo
cpsula: principal estabilizador a distrao (70% da estabilidade) em extenso
complexo ligamentar medial pp estabilizador em flexo (78%)
stress varo: componentes sseos resistem (ext ou flex)
stress valgo: extenso: componentes sseos, cpsula, complexo ligamentar medial so
responsveis igualmente, em flexo o complexo lig medial mais responsvel.
Com leso do complexo lig medial, a cabea do radio o pp estabilizador em valgo
Em extenso com carga axial: radio-umeral: 60% e a ulno-umeral 40% resistncia da carga
Na pronao h maior transmisso de forca na radio umeral portanto maior chance de
leso da cabea do radio

MECANISMO TRAUMA

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OMBRO E COTOVELO

Queda mo espalmada, pronao, flexo incompleta (80o),


stress valgo
Este mecanismo fora a cabea a luxar posterior e fora a
borda Antero-lateral da cabea
Exploso da cabea depende da pronao e flexo
Extenso completa: fx do coronide
Estiramento memb interssea: pode levar a leso
completa= dissociao radio ulnar aguda descrita por
Essex Lopresti (DRULA). O nico elemento estabilizador
a cabea do radio e deve ser reconstrudo ou substitudo
Luxao posterior h impacto da cabea contra o capitulo,
se houver leso cpsula anterior + desinsero braquial da
apfise coronide torna a leso instvel devendo ser
tratada a leso ao mesmo tempo da fx.

LESES ASSOCIADAS
70% das fx so isoladas
1) luxao cotovelo
2) fx proximal ulna
3) fx avulso da apfise coronide: devem ser fixadas (pp qdo a cabea do radio
ressecada)
4) fx captulo ( mais difcil diagnostico): difcil a fixao devido ao pequeno tamanho
5) leso do complexo ligamentar medial: freqente. Diagnstico quase sempre tardio e
ocorre em 4% das tipo 1 , 21% das do tipo 2, 85% das do tipo 3
6) DRULA: (essex lopresti): a mais temida = dissociao radio ulnar distal aguda

DIAGNSTICO
Coxim gorduroso: edema no tringulo lateral do cotovelo (cabea radio, olecrano e
epicondilo lateral)
Dor ou bloqueio prono-supinaao
Examinar regio medial do cotovelo e radio-ulnar distal
Na lx do cotovelo avaliar instabilidade posterior aps reduo
RX:
1. AP antebrao (cotovelo)
2. Perfil do cotovelo
3. Obliqua as vezes necessria, medio pronao, cotovelo 90o
TC e RNM : ocasionalmente

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OMBRO E COTOVELO

CLASSIFICAO
Mason: no eficiente p/ sugerir tto, boa p/ fx simples
1) sem desvio
2) fx marginal com desvio
3) cominutiva ou envolvendo toda a
cabea
4) qquer tipo anterior + luxao
(modificada por Johnston)

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OMBRO E COTOVELO

Morey:
a) Simples
b) Complexas (tipo 4 de mason): avalia as
leses associadas
AO
Includas nas fx proximais do radio e ulna:
1) Simples/ cominutas
2) Extra articular / intra-articular
3) Isolada / associada a fx proximal da ulna

TRATAMENTO
Incruento: imobilizao gessada com mobilizao o mais precoce
Cirrgico: tentar ao mximo preservar a cabea
Prtese: instabilidade pstero lateral ou DRULA em que no possvel da fixao
da cabea

TIPO 1
Estveis: sem desvio a pronao e nem supinao do antebrao (escopia)
Estveis: tipia que permite mobilidade ativa no limite da dor
Aspirao da articulao melhora a dor e diminui a formao de aderncias
Instveis: tala gessada dorsal 2 a 4 semanas seguido de mobilizao, cirurgia
pode ser indicada para permitir mobilizao precoce.
TIPO2
Depende do desvio, tamanho do segmento fraturado e bloqueio ou ressalto a
mobilizao passiva
Fragmento < 25% do tamanho da cabea com pouco desvio: tto incruento
Fragmento > 25% ou afundados ou > 2mm de desvio: cirurgia
Bloqueio ou ressalto = incongruncia articular: pesquisar atravs da puno com
anestsico local para diferenciar bloqueio mecnico do bloqueio lgico
Cirurgia: RAFI o mais indicado. 2 ou 3 parafusos ou mini placa em T ou L. Se
necessrio enxerto do defeito do colo. O melhor p/ colo parafuso.
Cas: fixao percutnea com fios de k.

TIPO3
Sem luxao ou DRULA: resseco cabea do radio c/ ou s/ prtese o mais
precoce possvel.
TIPO 4
Complicadas pela lx do cotovelo ou DRULA
Reduo da lx e tto da fx como nos casos anteirores
Instabilidade posterior: pode ser decorrente da avulso do braquial anterior e
cpsula anterior, com ou sem fx coronide. Fixar via Antero medial. Reinserir a
cpsula ou o msculo quando no houver fragmento sseo.

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OMBRO E COTOVELO

DRULA: preservar a cabea ou substituir com prtese. Se aps a reduo


houver instabilidade axial, fixar a radioulnar distal em supinao mxima por 3 a
4 semanas com fio K 2,5. Prognstico reservado pode resultar rigidez articular
ou instabilidade residual. O quanto antes operar, melhor o prognstico

In acute longitudinal radioulnar dissociation (ALRUD), the


ligamentous linkage between the radius and ulna may be injured to varying degrees. A:
There may be only a sprain without complete disruption. B: Complete dissociation with
longitudinal translation and distal radioulnar joint dislocation.

Na osteossntese da cabea do radio observar a zona de segurana.

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OMBRO E COTOVELO

Obs: leso osteocondral do capitulo= panner

Fratura da cabea do radio associada a luxao do cotovelo

Resulta de queda com cotovelo estendido e brao abduzido, criando uma fora em
valgo no cotovelo.
Podem resultar em instabilidade recorrente por leso das estruturas estabilizadoras
mediais e laterais. Todos os esforos devem ser feitos para salvar a cabea do radio,
para preservar se papel estabilizador secundrio do cotovelo. Se houver frouxido em
valgo aps retirada da cabea do radio, deve-se repara o complexo ligamentar medial.

Fratura da cabea e colo do radio em crianas

A fratura do colo so normalmente fraturas Salter Harris III ou IV pode ocorrer


por uma fora em valgo com o antebrao estendido, fora de afastamento durante um
deslocamento ou reduo do cotovelo ou deslocamentos com fratura como nas
variantes de Monteggia. No primeiro normalmente ocorre fratura do olecrano tambm
ou avulso do epicndilo medial. A mobilidade precoce o tratamento nas fraturas em
que o desvio menor do que 30o e a translao menor que 5mm. As fraturas com
desvio entre 30o e 60o requerem reduo fechada, e no justificam reduo aberta.

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OMBRO E COTOVELO

Somente nas desviadas mais de 60o ou translao acima de 5mm deve-se realizar
reduo aberta se falha da fechada. Para realizar a reduo incruenta deve-se rodar o
cotovelo at que o desvio mximo da fratura possa ser palpado ou visualizado sob
fluororoscopia, com o cotovelo estendido aplica-se ento estresse em varo para abrir o
lado lateral e uma presso digital sobre o fragmento angulado (manobra de Patterson).
Pode-se tambm fazer a manipulao com o cotovelo em flexo. Um polegar
colocado anterior sobre a cabea radial deslocada e, com pronao, fora-se o
fragmento ao seu lugar. So tcnicas difceis quando h impaco. A tcnica cirrgica
mais frequante mente utilizada com FK que serve de alavanca ou fio intramedular. As
seqelas dessa fratura incluem a parada do crescimento excessivo da cabea, a
sinostose RU e a rigidez do cotovelo.

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OMBRO E COTOVELO

19. FRATURA DE OLECRANO


ANATOMIA
O centro de ossificao do olecrano aparece por volta de 10 anos de idade e sua
fuso com cerca de 16 anos.
Proximal a partir da base do coronoide e insero do trceps braquial.

MECANISMO DE LESAO
Trauma direto ou indireto.

QUADRO CLINICO
Dor, edema, pode-se palpar o sulco da fratura com limitao dos movimentos
(extenso principalmente).

RADIOGRAFIA
Perfil verdadeiro: crucial para avaliao adequada da fratura, cominuicao.

CLASSIFICACAO DE COLTON
I. sem desvio e estvel
II. desviadas
A. avulsao
B. transversa/obliqua
C. cominuta
D. fratura-luxacao

TRATAMENTO
o estveis e sem desvio: com gap de no maximo 2mm e no muda com a flexo-
extensao de 90o . Imobilizao gessada axilopalmar por 3 a 4 semanas seguido
de mobilizao passiva e quando houver consolidao radiogrfica em cerca de
6 a 8 semanas pode-se liberar para ganho de FM.
o Fraturas em avulsao desviadas: banda de tenso ou exciso com reinsercao do
tendo tricipital.
o Fraturas transversas: banda de tenso
o Fraturas obliquas: placa de reconstruo ou DCP de pequenos fragmentos ou
LCDCP.

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OMBRO E COTOVELO

o Fratura cominuta: placa com ou sem enxerto sseo ou exciso com reinsercao
do trceps.
o Fratura-luxacao: RAFI

COMPLICACOES
o Rigidez 50%
o Artrose
o Pseudoartrose 5%
o Infeco

EXCISAO DO OLECRANO
A. Indicaes: pseudoartrose, extensa cominuicao onde no e possvel
realizar RAFI, idosos, extra-articulares, expostas
B. Pode-se excisar ate 80% se for leso isolada. Se tiver leso das
estruturas anteriores ou instabilidade, no deve ser realizada
primariamene
C. Reinserir o tendo tricipital
D. Vantagens: fcil, elimina a possibilidade de retarde de unio ou artrose
E. Desvantagens: fraqueza do trceps, instabilidade do cotovelo, perda do
arco de movimento

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20. RIGIDEZ NO COTOVELO

Comum aps fraturas ou artrites


Causas
o Proximidade dos musc com a cpsula
o Grau de incongruncia da articulao
o Grande chance de fraturas cominutas
No totalmente compensada por movimentos do punho e ombro
Amplitude mnima para AVD: 30-130 flexo-ext, 50 de pronossup
Etiologia
o Traumas
o Artrites
o Alt congnitas (raras) (artrogripose, lux cong cab radio, PC, tce,
queimaduras, traumatismos do musc braquial).
CLASSIFICACAO
o Extrinseca (sem patologias intra-articulares) ex: pele, musc,
capsula
o Intrinseca (rara isolada)
o Mista (maioria)
Trat conservador (melhor se iniciado antes de 3 meses)
o Evitar destenv rigidez aps leso no cotovelo
o Orteses
o Manipulao sob anestesia no e eficaz e pode provocar fx
o Exerccios passivos no do ossicacao heterotopica
o Orteses:
 Melhor: esttica ajustavel. Uso dirio 21 hs, tira a noite.
Alterna flex e ext a cada 3h
Trat cirrgico
o Aps 2-3 meses
o Aberto ou artroscpico
o Riscos artroscopia
 Leso de todos os nervos (mais ulnar e radial)
o Liberaes musculares e de pele raramente tem efeito. O melhor
so as liberaes capsulares
o Liberao artroscopica
 Dec lat ou ventral
 Cotovelo fletido
 No cotov rgido a cpsula distende muito pouco
 5 a 9 portais, com 3 opcoes de liberao
deslocamento capsular do mero
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OMBRO E COTOVELO

capsulotomia: eficaz, mas com risco moderado


capsulectomia: a mais eficaz e perigosa
 outerbridge-kashiwagi: fenestrar a fossa olecraniana
o 3 vias
 ant: mais perigosa
 medial: eficaz, em pacientes com ossificao herterotopica e
nerurite ulnar
 lateral: mais comum mtodo da coluna
lib origem ERLC, e braquiorradial, trceps, parte
lateral da cpsula
 combinada lateral e medial
OSSIFICACAO HETEROTOPICA
o Assoc com tce (quase 90%)
o Ocorre em menos que 10% das fx-lux cotov
o Cintilo pode ser feita
o FA no e til e no se relaciona com recidiva
o Ocorre nos primeiros meses aps leso
o Em crianas, tem resoluo expontanea
o Profilax pos op, e inedometacina ou irradiao em baixas doses
o Devido aos efeitos colat da irradiacao, prefere-se profilaxia com
indometacina ou nada
4 estagios odriscoll
o sangramento (minutos ou horas)
o edema (horas ou dias)
o formao de tec granulao (dias ou semanas) dep matriz ssea
extracel
o fibrose: tecido de granulao amadurece
no pos-op que no pode usar maq de compr continua ou curativo
compressivo, usar posio de estatua da liberdade
TRAT CIR DA CONTRATURA INTRINSECA
o Semelhante ao da extr
o Lib colat ulnar e pivoteamento da artic
o Forrar artic com tecidos moles se houver menos da metade da sup
artic ou tiver aplanado a artic. Faz com aloenxerto de tendo de
Aquiles, ou enxerto drmico ou fascia autologa

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OMBRO E COTOVELO

21. EPICONDILITE

GENERALIDADES:

A epicondilite lateral do cotovelo tambm conhecida como cotovelo de tenista


geralmente atribuda ao esforo fsico intenso e/ou repetitivo. Possui uma alta
incidncia na populao adulta entre seus 35 aos 55 acometendo igualmente homens e
mulheres.

ANATOMIA APLICADA:

No epicndilo lateral se originam partir de um tendo nico o extensor radial curto do


carpo e parte superficial do supinador de forma que a trao destes msculos que
gera o quadro doloroso do cotovel de tenista. O msculo braquiorradial e o extensor
longo do carpo tem origens anatomicamente separadas no epicndilo lateral e no
esto envolvidos na fisiopatologia da doena.

FISIOPATOLOGIA:

Os dados demogrficos mostram que 95%dos pacientes portadores de epicondilite no


praticam esporte o que refora a teoria que o quadro pode ser causado por uma
alterao degenerativa(envelhecimento biolgico) e no por trauma direto ou esforo
de repetio No tem clulas inflamatria e sim TECIDO
ANGIOFIBROBLASTICO..Portanto a epicondilite pode vir associada um quadro
tendinite generalizada apresentando ruptura do tendo de Aquiles, do msculo supra-
espinhoso e tendinite de DeQuervain quadro este conhecido como Sindrome
Mesequimal. Mas a epicondilite tambm pode associar-se com outros quadros como
:epicondilite medial ,dedo em gatilho ,osteoartrite de quadril ,hrnia de disco lombar ,
etc.

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OMBRO E COTOVELO

QUADRO CLNICO:

Basicamente composto de dor intensa e persistente em epicondilo lateral que se


irradia para os msculos extensores gerando limitao funcional(por causa da dor) no
antebrao do paciente. O exame fsico mostrar :

-Dor local palpao


-Dor extenso resistida do punho ou dedo mdio (testes de Cozen e Mills )
-Dor supinao resistida

DIAGNSTICO DIFERENCIAL:

- Sindrome do Supinador(mais
importante): o msculo supinador possui
dois planos um com origem no epicndilo
lateral e o outro(mais interno) na parte
supero lateral da ulna. Ambos os planos
terminam na extremidade superior do
rdio(enrrolando-se sobre ela).O Arco de
Frohse formado pela borda espessada
do plano superficial do supinador e sob
ele passa o nervo intersseo posterior.
Portanto a compresso deste nervo pode
causar dor localizada semelhante do
Sullivan G. Savaris Pgina 157
OMBRO E COTOVELO

cotovelo de tenista devido proximidade entre o epicondilo lateral e a Arcada de


Frohse.

- Outras: sinovite do cotovelo , gota , bursite retroolecraniana , osteocondrite dissecante


, radiculopatia cervical , etc.

EXAMES SUBSIDIRIOS:
Rx raramente tem importncia
ENMG muito falso negativo para compresso do intersseo posterior
USG operador dependente

CLASSIFICAO:

CLASSIFICAO ARTROSCPICA

TRATAMENTO:

Sullivan G. Savaris Pgina 158


OMBRO E COTOVELO

1-CONSERVADOR: deve ser tentado em todos os casos pois apresenta um ndice de


cura de 80%. As medidas incluem:

A-Repouso: - evitar ao mximo movimentos repetitivos


-alterar a ergonomia no local de trabalho isto , deixar o cotovelo apoiado
maior parte do tempo possvel
-usar uma banda de contenso( no tero proximal do antebrao) para
diminuir o ponto de trao muscular exercido no epicondilo lateral .

B-Fisioterapia:
- crioterapia sobre o local quatro vezes ao dia
- exerccios ativos do punho inicialmente sem peso durante 10min.
quatro vezes ao dia.

C-Medicao : deve-se usar AINES e em casos crnicos vasodilatadores


perifricos (pois o tecido angiofibroblstico formado hipovascularizado dificultando a
ao da medicao).

2-CIRRGICO: est indicado quando o tratamento conservador falhou aps 06 a 08


meses de evoluo ou quando ocorrem vrias recidivas dificultando o cotidiano do
paciente(INCLUSIVE DOR AO REPOUSO). Apenas um cada vinte pacientes so
submetidos ao tratamento cirrgico. Existem vrias tcnicas
cirrgicas(abetta,percutnea ou artroscpica) e dentre elas destacam-se:

A-liberao da origem dos extensores e epicondilectomia lateral.

B-resseco parcial do ligamento anular(cirurgia de Bosworth)


C-resseco do tecido angiofibroblstico na insero do extensor radial curto do
carpo associado multiplas perfuraes no epicondilo lateral ,para aumentar o aporte
sanguineo local(cirurgia deThomas Wolf)

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OMBRO E COTOVELO

D Tto artroscpico

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OMBRO E COTOVELO

22. SNDROMES COMPRESSIVAS DOS


MEMBROS SUPERIORES

Sunderland Alteraes patolgicas iniciais em um nervo perifrico seria da


compresso da microcirculao deste.A presso de 50-60mmHg aplicado a um tronco
nervoso suficiente para obstruir o fluxo vascular intraneural.

Os locais mais frequentes de compresso de n.perifrico no MS:


Razes cervicais e plexo braquial - no desfiladeiro crvico-torcico
Cotovelo: n.mediano e n.radial
Punho:n.mediano e ulnar

As sndromes compressivas so divididas em:

Altas ou proximais:
o Sndrome do desfiladeiro torcico(S.D.T.)
o Compresso do n.supra-escapular
Baixas ou distais:
n.mediano:
sndrome do tnel do carpo
sndrome do pronador
sndrome do intersseo anterior

n.ulnar:
sndrome do canal de Guyon
sndrome do tnel cubital

n.radial:
sndrome do intersseo posterior
sndrome do tnel radial

Sndromes compressivas altas

O canal crvico-torcico uma passagem na raiz do pescoo que permite a


passagem do plexo braquial e dos grandes vasos da regio cervical e mediastino a
axila.As razes mais acometidas so C7-C8 e T1.

Limites anatmicos deste canal:


Anterior clavcula, manbrio esternal
Medial coluna,traquia e esfago
Lateral 1 costela

Sullivan G. Savaris Pgina 161


OMBRO E COTOVELO

04 sndromes decorrem da compresso do complexo vasculo-nervoso no


pescoo(Sndrome do desfiladeiro torcico):
Sndrome do escaleno anterior
Sndrome da costela cervical
Sndrome costoclavicular(1 costela clavcula)
Sndrome da hiperabduo ou Sndrome do peitoral menor insero do
peitoral menor no coracide(menos frequente).

Sndrome do desfiladeiro torcico

a mais complexa sndrome compressiva dos MMSS e a menos


frequente.Apresenta componente arterial e venoso: dor e parestesias na regio cervical
e membro superior at a 4 e 5 dedos, resultante da compresso de nervos e
vasos.Esses sintomas aumentam com a
abduo do brao.

Epidemiologia: 4 : 1
30-40 anos
Diviso didtica:
Proximal sndrome do
escaleno anterior
Mdia sndrome
costoclavicular
Distal sndrome de
hiperabduo

Essa compresso pode ser por fatores


congnitos ou adquiridos.
Fatores adquiridos: posturais que levam a depresso da escpula ou
enfraquecimento da musculatura de suporte,fraturas consolidadas viciosamente e
pseudartroses de clavcula.

Fatores que agravam: Obesidade,hipertrofia das mamas e hipertrofia dos


m.escalenos.

Fatores congnitos: Anormalidades sseas ou de tecidos moles;variao na


insero do m.escaleno.Existem 9 bandas congnitas que podem produzir compresso
vasculo-nervosa no desfiladeiro torcico.A mais comum a que cruza a concavidade
da 1 costela.

Sullivan G. Savaris Pgina 162


OMBRO E COTOVELO

Bandas fibrosas congnitas e seus subtipos

Sndrome do escaleno anterior :

, meia idade,lado D e desenvolvimento muscular pobre

Causas: fadiga,trauma,mudana postural,plexo ps-fixado,esforo muscular e


anomalias musculares e vasculares.

Sndrome da costela cervical:

Costela ou proeminncia da apfise transversa de C7 como causa de


dor.Comprimento > 5cm gera sintomas
na fase adulta.

Sndome costo-clavicular:

Compresso entre a clavcula e


1 costela.Comum em sequela de
fratura, aumento da convexidade
lateral, hiperextenso do pescoo com
abduo e queda dos ombros.

Sullivan G. Savaris Pgina 163


OMBRO E COTOVELO

Sndrome da 1 costela
Costela bfida.

Sndrome da hiperabduo ou S.peitoral menor

Ocorre a compresso do plexo entre a apfise coracide e peitoral menor


quando brao em hiperabduo.Acomete o n.mediano,porm tem diagnstico
diferencial com sndrome do escaleno.

A S.D.F classificada em 3 tipos:

1. Neurolgica verdadeira sinais definidos;exame complementar confirmatrio

2. Neurolgica controversa sinais definidos com manobras irritativas, mas sem


evidncia de sinais clnicos ou confirmada por exames complementares.

3. Vascular

Quadro clnico: Dor no pescoo ou ombro com formigamento em todo o MS(ou


antebrao e mo).Borda medial do antebrao,brao e ulna so os mais acometidos,j
que o tronco inferior o principal stio de compresso.
Comprometimento motor: principalmente m.tenar
Compresso do plexo superiormente: diagnstico diferencial com radiculopatia
cervical. Razes inferiores: 90% e vasos subclvios:10% casos.
Dor em hemitrax posterior e dor no seio.

Exames : Rx coluna cervical / RM ou TC


Rx trax pseudo artrose da
clavcula
Eco-doppler da artria suclvia
Eletroneuromiografia STC
Angiografia sintomas vasculares
predominantes.

O diagnstico essencialmente clnico.


Avaliar posicionamento escapular
Diferenciar: STC / hrnias cervicais /
neurite cubital / Sndrome ombro-mo /
distrofias simpticas.
Avaliar supraclavicular: tumor de
Pancoast
Testes de Healstead:

Sullivan G. Savaris Pgina 164


OMBRO E COTOVELO

Teste de Ross:
Manobra de Adson:
Manobra de Allen

Essas manobras apresentam-se positivas em pessoas normais so discutveis.


Compresso venosa: mais frequente manifestao vascular.Ingurgitamento vanoso e
edema antebrao e trombose da veia subclvia.A embolizao perifrica a principal
complicao arterial da subclvia.

Tratamento:

Conservador melhora da musculatura que sustenta a escpula.O tto cirrgico


s est indicado em pacientes com sinal de comprometimento vascular importante.
Fatores ergonmicos
Perda de peso
Melhora da qualidade muscular
Exerccios de reeducao postural
Os pacientes no observam melhora antes de 2 meses de tto devendo continuar
a reabilitao pelo menos 6 meses.
O tto conservador no tem bons resultados se compresso importante e
,principalmente atrofia em m.intrseca da mo.

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OMBRO E COTOVELO

Cirrgico: indicao em 5 categorias:


Falha do tto conservador supervisionados.
Dor intratvel neurolgica
Dficit neurolgico origem motora
Trombose veia subclvia
Sinais importantes de insuficincia arterial
Na sndrome neurolgica verdadeira com dficit motor cirrgico
Na sndrome neurolgica atpica,cirurgia apenas aps 6 meses.Tto conservador
sem sucesso.

Tipos de abordagem cirrgica:

Supraclavicular: Mais usada para costela cervical,bandas fibrosas e


escalenectomia.
Axilar(ROOS) - mais recomendada para comprometimento de razes baixas e
resseco de costelas
A simples escalenectomia ineficaz, independente do acesso.Resseco da 1
costela.
Reabilitao: cinesioterapia + eletrotriofototerapia .No possvel padronizar o
tempo nem a durtao do tratamento.
Objetivos: Alvio da dor crioterapia
Relaxamento muscular
Preveno de deformidades.

Sullivan G. Savaris Pgina 166


OMBRO E COTOVELO

Compresso do m.subescapular: Ocorre no mecanismo supra-clavicular. um nervo


misto com a parte sensitiva inervando a cpsula posterior do ombro e fibras motoras
para os msculos supra e infra-espinhosos.
Clnica: dor em queimao na face posterior do ombro que pode irradiar para
brao ou regio cervical.Pode haver atrofia do m.supra e infraespinhosos.
Exames: ENMG essencial, embora possa ser normal
Infiltrao anestsica na incisura supra-escapular melhora
temporria.

Diagnstico diferencial com todas as patologias que prodsuzem dor no


ombro,principalmente na parte posterior(capsulites,tendinites,bursites,etc) e sndrome
do quadriltero(n.axilar comprometido).

Tto: cirrgico por acesso posterior desinsere o trapzio da escpula e afastado


superiormente e o infra-spinhoso inferiormente visualizando a incisura
escapular.Resseca o lig transverso e alargamento da incisura(RASK) para evitare
recidivas.

Sndromes compressivas baixas

1. STC
2. sndrome do intersseo anterior
3. sndrome do tnel cubital
4. sndrome do canal de Guyon
5. sndrome do tnel radial
6. sndrome do intersseo posterior

Sndrome do tnel do carpo(STC)


Epidemiologia:
, 40-60 anos mas pode ocorrer em qualquer idade ou sexo.
a mais frequente sndrome compressiva de nervo perifrico.
 Comprometimento unilateral mais frequente e mo dominante mais
afetada Pardini
 70% casos bilaterais Osvandr Lech

O tnel do carpo:
Assoalho ossos do carpo
Parede radial tub escafide e tub trapzio(FRC)
Parede ulnar - pisiforme e hmulo do hamato(FUC)
Teto retinculo flexor
Componentes do tnel 9 tendes :
Flexores superf e profundo do 2,3,4 e 5 dedos
Flexor longo do polegar

Sullivan G. Savaris Pgina 167


OMBRO E COTOVELO

N.mediano
Pode existir estruturas anmalas: art mediana,m.palmar profundo,ventres
musculares dos flexores superficisis dedos.

Tnel do carpo e canal de Guyon

n.ulnar no canal de Guyon e


Lig piso-hamato

Clnica: parestesia o sintoma mais


frequente.Dor, alterao da sensibilidade da
mo,geralmente noturna ou ao amanhecer que
melhora ao massagear os punhos e mo.O dedo
mdio o 1 e o mais envolvido.A dor e parestesia

Sullivan G. Savaris Pgina 168


OMBRO E COTOVELO

podem irradiar para brao,ombro e regio peitoral.A sndrome noturna


patognomnica( redistribuio do lquido extracelular).

Fisiopatologia: aumento de volume na presso interna no tnel do


carpo,comprimindo om nervo(ou aumento de volume do prrpio nervo) e as
caractersticas inelsticas do punho.O nervo mediano diminui sua circulao capilar e
fica isqumico.O nervo pode ficar isqumico sem edema:flexo de dedos e punho
repetida.

Etiologia: inflamatria :
1. Sinovite
2. Anomalias congnitas
3. Causas metablicas e endcrinas: gestao e diabetes
4. Tumorao e leses pseudotumorais
5. Traumticos
6. Posturais ou esforos repetitivos
7. Infecciosos
8. Iatrognicos
O nervo pode estar sofrendo compressa mais proximal na coluna cervical,desfiladeiro
torcico ou cotovelo e uma menor presso no punho pode desencadear a sndrome
sndrome do duplo esmagamento (double crush).

Exame fsico:
Disestesias no territrio do n.mediano e atrofia da m.tenar.Testa-se a
sensibilidade do n.mediano e comparar com o do dedo mnimo(n.ulnar autonmico) e
tambm com a mo oposta..A informao mais valiosa vem do polegar e indicador pois
o mdio e anular tem inervao sobreposta.

Teste de Durkan - teste de compresso direta do n.mediano por 30 seg com o


polegar ou um bulbo de tensimetro.
Teste de Phalen flexo volar aguda do punho por 1 minuto .Ocorre
compresso do nervo pelo retinculo com formigamento na rea do
mediano(polegar,indicador e face lateral do anular.)

Teste de Phalen invertido - fllexo dorsal

Teste de Phalen modificado flexo forada do polegar,indicador e dedo


mdio.

Sinal de Tinel percursso do n.mediano no canal do carpo e parestesias na


rea do nervo.

Teste do torniquete torniquete inflado no brao acima da presso venosa por


1 minuto.

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OMBRO E COTOVELO

Testes sensitivos toque leve,toque com agulha e discriminao entre 2


pontos.

Teste vibratrio e monofilamentos - Mais sensveis para discriminar 2 pontos


e tato leve.Alteram nos casos de compresso moderada e mais antigos.

Eletroneuromiografia - latncia motora > 4mili seg e latncia sensitiva distal >
3,5 mili seg.O paciente solicitado a fazer oposio entre polegar e 5 dedo pra avaliar
a m.tenar
Os msculos inervados pelo mediano na mo devem estar normais
FLP,FPI,FSD,FRC

O teste de Phalen o mais sensvel


O teste de Tinel o mais especfico e menos sensvel
Durkan mais especfico(90%) e sensvel(87%) que o ine e Phalen

Rx punho - incidncia do tnel view


AP / perfil / oblqua do punho

Exames laboratoriais:VHS,glicemia,cido urico, T3 e T4.Palpa-se o


pescoo,axila e antecbito e teste para compresso de razes nervosas cervicais,
S.D.T. e compresso do n.mediano no cotovelo.

RM- imagens detalhadas

Tipos de STC:
Leve - teste conduo sensitiva normal,conduo motora normal.
Moderado retardo sensitivo e motora
Grave ausncia sensitiva e tempo de cosuo motora dobrada.

Tratamento:

Conservador:
 Repouso das atividades

Sullivan G. Savaris Pgina 170


OMBRO E COTOVELO

 Imobilizao para punho tala noturna importante para casos


leves e moderados
 Infiltrao de corticides
(tala e infiltrao funcionam em casos leves com 6 meses de
durao)
 Aines
 Diuricos associados a um dos anteriores
 Fisioterapia TENS / parafina
 Controle da doena sistmica
Estudo de kaplan Glickel e Eaton identificaram os fatores importantes para sucesso
do tratamento conservador.
Idade > 50 anos
Durao > 10 meses
Parestesia constante
Tenossinovite flexora estenosante
Phalen + em < 30 seg
2/3 evoluiram para cura clnica quando nenhum destes fatores presentes.
As mais importantes homens> 40 anos com base em observao.Gelberman
dividiu a STC em 4 fases:
Inicial responde ao corticide
Intermediria
Avanada liberao do tnel do carpo
Aguda

Cirrgico: no resposta ao tratamento conservador ou atrofia da m.tenar


Anestesia local e troniquete
Inciso volar ulnar ao nvelo do tnel do carpo,curva e
prolongando-se mais proximalmete cruzando a prega volar
em agudo.Evita-se incisar o n.cutneo palmar e abre-se o
retinculo flexor.Aps a descompresso completa, visualiza-
se a circulao dos vasos do mesmo.A observao do
aspecto da sinvia dos t.flexores,paredes do tnel e
estreuturas anmalas diferem da conduta.

Sullivan G. Savaris Pgina 171


OMBRO E COTOVELO

Sinovectomia total ou parcial


Estruturas anmalas congnitas deixadas intactas pois a
abertura do retinculo suficiente.
Estruturas tumorais / pseudotumorais - ressecadas,exceto
as do prrpio nervo Schwarnoma ou neurilenoma.
Endoneurlise / neurlise interna - evitadas pis lesam as
mesmas.

Liberao artroscpica:

Sullivan G. Savaris Pgina 172


OMBRO E COTOVELO

Ps op - calha gessada curta de punho por 2 semanas.Dedos livres para


movimentar.Exerccios ativos e passivos para ADM ;Aps 4-6 semanas
fortalecimento do punhoAtletas podem retornar logo que a dor permita,em eral 3-4
meses aps a operao.

Complicaes: 2-15%
1. Incompleto alvio dos sintomas mais frequente
2. Leso ramo cutneo palmar com ramos motores e
sensitivos do n.mediano
3. Dor na cicatriz cirrgica volar desaparece em 3-6 meses
4. Distrofia simptico-reflexa tratar com bloqueio de gnglios
estrelados
5. Rgidez dos dedos

Pacientes com alteraes sensitivas graves e prolongadas antes da


cirurgia,podem passar para uma fase de curva hiperesttica dolorosa por vrios
meses antes da sua recuperao.Fibras no mielinizadas que conduzem a dor se
recuperam mais rpido que as fibras mielinizadas que conduzem sensao outras.A

Sullivan G. Savaris Pgina 173


OMBRO E COTOVELO

fora dos m.tenares so recuperados lentamente e o paciente no demonstra oposio


eficiente - transferncia tendinosa.

Sndrome do pronador
Conceito:Sndrome compressiva do n.mediano no 1/3 proximal do antebrao.

Etiologia: Compresso pelo m.pronador,aponeurose bicipital ou arco fibroso do


FSD,anomalias musculares,traumas.So as mesmas da S. intersseo anterior.

Quadro clnico: Semelhante a STC podendo at apresentar hipotrofia tenar.Difere por


no ter teste de Phalen +.O tnel + no punho, mas pode ser + mais proximal e cursar
com alterao de sensibilidade na rea do tringulo palmar, o que no ocorre na STC.
uma compresso dinmica(em certas posturas ou posies ) e por isto
raramente causa alteraes eletromiogrficas.

Sullivan G. Savaris Pgina 174


OMBRO E COTOVELO

Diagnstico: Clnico.Reproduzir os sintomas com a extenso do cotovelo e pedindo


para o paciente fazer a pronao contra resisncia.O cotovelo deve estar estendido
Testes:
1. pronao antebrao contra resistncia
2. flexo independente do flexor superficial do dedo mdio
3. flexo-supinao do cotovelo contra a resistncia
4. teste de compresso fora o polegar imediatamente proximal e lateral
sobre a borda proximal do pronador redondo.Dor e parestesias aps 30
seg no trajeto do n.mediano +.
5. dor a palpao,dureza ou aumento do m.pronador redondo.Tinel +
proximalmente.

Tratamento:

Conservador inicialmente
-Gesso axilopalmar com
cotovelo em 90 de flexo,antebrao em
pronao e flexo parcial do punho por 2-
3 semanas.
- AINES e miorrelaxantes
- Fisioterapia
Cirrgico: na falha do tto
conservador
- Bloqueio e torniquete na
raiz do membro
- Inciso anterior oblqua
sobre o pronador redondo
- Explorao do n.mediano

Sullivan G. Savaris Pgina 175


OMBRO E COTOVELO

sobre o lacertus fibrosus

Se dvida entre STC e S.pronador, explorar os dois.

Ps op: Tala gessada axilopalmar com cotovelo em flexo, antebrao em


pronao ou neutro e punho em posio neutra por 2 semanas.

Complicaes: mais frequentes: leso de pele e retrao cicatricial.

Sndrome do nervo intersseo anterior

a sndrome decorrente da compresso o n.intersseo anterior no 1/3 proximal


do antebrao.Este nervo ramo do n.mediano que tem origem a 4-6 cm distais ao
cotovelo e tem como caractersticas:
Puramente motor:
 m.flexor longo do polegar
 m.flexor profundo do indicador
 m.flexor profundo do dedo mdio
 m.pronador quadrado
Pode acontecer de inervar todos os flexores superficiais e profundos ou receber
contribuio do n.ulnar para o indicador e dedo mdio Anastomose de Martin-
Gruber(mediano-ulnar que ocorre em 15% das pessoas.Destas, 50% ocorre entre o
intersseo anterior e ulnar).

Etiologia: compresso
 m.acessrios - m.Gantzer(acessrio do flexor longo do polegar)
 alteraes vasculares trombose
 bandas tendinosas
 msculos anmalos
 tumores, abcessos e hematomas
 iatrogenias drogas injetveis,reduo de fraturas
 fraturas supracondilianas mero ou 1/3 proximal do antebrao

Sullivan G. Savaris Pgina 176


OMBRO E COTOVELO

Diagnstico:
Dor atpca e temporria no antebrao com alterao da fora de pina entre o
polegar e indicador sem alterao sensitiva.

Spinner:Fraqueza dos msculos mencionados com dificuldade para a pina fina e


contato unha-unha(dificuldades para fletir as interfalangeanas distais do
indicador,mdio e polegar.A paralisia do pronador quadrado dificilmente percebida
devido a atuao do pronador redondo.

Teste de impresso com hidrato de tricetoidrindeno

Diagnstico diferencial:
Leso do t.flexor longo do polegar e profundo do 2 e 3 dedos.Traumas ou
degenerao: AR,Kienbock,necrose de Volkmann,...

Tratamento:
Conservador inicialmente
Tala axilopalmar com cotovelo em flexo, antebrao e punho em neutro.
AINES

Cirrgico: aps falha do tto conservadort.Esperar 12 semanas para melhora


clnica ou eletroneuromiogrfica sem sucesso.
Mesma inciso usada para s. do pronador - oblqua e volar no 1/3
proximal do antebrao.

Ps op: Semelhante a s.pronador.


Complicaes: mesmas que na s.pronador

Sullivan G. Savaris Pgina 177


OMBRO E COTOVELO

*zona autnoma do mediano: falange distal do 3e 4 quirodctilos.

Sndrome do tnel cubital

Conceito: compresso do n.ulnar no cotovelo.


Formao do tnel:
Assoalho lig colateral ulnar
Lados: 02 cabeas do flexor ulnar
do carpo
Lig. Arqueado cobre o canal
O nervo ulnar suscetvel a compresso neste
canal com aumento da presso com a simples
flexo do cotovelo.At os 90 de flexo, a
presso aumenta no sulco condilar e canal
cubital.O nervo achata e alonga quase 5mm.
O n.ulnar tambm pode ser comprimido na
arcada de Struthers,septo intermuscular ou
proximal ao sulco condilar.

Etiologia:
Trauma
Processos degenerativos
Infeco
Cubitus valgus

Diagnstico:
Dormncia ou formigamento no territrio do
n.ulnar.A dor no comum.Garra ulnar 4e 5
dedos(no presente se FPD para 4 e 5
funcionais).Os axnios sensitivos esto mais laterais e mais suscetveis a compresso
assim como os fascculos que inervam os m.intrsecos esto na parte pstero-lateral e
tambm vulnerveis.Os fascculos que inervam o flexor profundo do 4,5 e flexor ulnar
do carpo esto mediais e passveis de compresso.
Testes clnicos:
Teste de flexo cotovelo +
Teste no cotovelo medial +

Sullivan G. Savaris Pgina 178


OMBRO E COTOVELO

Rx determinaod e cbito valgo e ostefitos


Eletromiografia + velocidade de conduo do nervo

Tratamento: Cirrgico, conservador se insucesso.

Tcnicas:
1.Descompresso simples do canal
2.Transposio anterior do n.ulnar
3.Epicondilectomia
4.Transposio submuscular

1.Descompresso do canal:
Liberar o nervo at ~8cm acima do cotovelo para ter certeza que a arcada
de Struthers foi aberta.O canal aberto e removido qualquer irregularidade do
mesmo.Epineurectomia para liberar o nervo comprimido no se fazendo a neurlise
interna.Faz-se a flexo-extenso do cotovelo e se o nervo subluxado ou comprimido
transposio do nervo para anterior.

2.Transposio anterior do n.ulnar: O nervo posto anterior ao epicndilo medial.O


teto do canal fechado para o nervo no retornar ao mesmo. o tto de escolha para
valgo do cotovelo,osteoartrite,neurite na flexo prolongada.Aps o procedimento o
nervo pe testado na flexo-extenso cotovelo para ver se desliza novamente.

Desvantagem nervo fica desprotegido.

Sullivan G. Savaris Pgina 179


OMBRO E COTOVELO

3.Epicondilectomia:indicada nos casos onde no h subluxao, mas apenas a


compresso no sulco condilar flexo.Deve-se liberar a aponeurose do flexor ulnar do
carpo.Coloca-se o periosteo ou aponeurose na rea cruenta para evitar atrito com o
nervo.
A melhor poca para o procedimento
antes das alteraes motoras.

Zona autgena do ulnar: falange mdia e


distal do 5 dedo.Anestesia completa leso
total.

Paralisia do nervo ulnar Na prtica apenas 3 msculos podem ser testados: FUC,
Abdutor do 5 e 1 intersseo dorsal.A paralisia do nervo afeta o FPD do 4 e 5 ,FUC,
lumbricais do 4 e 5,todos os intersseos,abdutor do polegar.Todos os msculos
curtos do 5.Variaes podem ocorrer na anastomose de Martin-Gruber(antebrao) ou
na anastomose de Riche-Conaei palma.Quando o nervo lesado no punho, apenas

Sullivan G. Savaris Pgina 180


OMBRO E COTOVELO

o oponente do polegar ou cabea lateral ou superficial do FCP e os 2 lumbricais esto


funcionais.

4.Transposio submuscular: liberao do nervo desde o septo intermuscular at a


fscia do FUC.Desinsere a origem comum dos flexores e pronador redondo no
epicndilo medial.O nervo transposto para jun to do mediano.O complexo muscular
reinserido no epicndilo medial.

Sndrome do canal de Guyon

Conceito: Compresso do n.ulnar no canal de Guyon.

O canal:
Parede lateral hmulo do hamato
Teto: ligamento piso-hamato e palmar curto
Aps sair do canal o nervo se divide em 2 ramos: superficial e profundo
Superficial sensitivo
Profundo motor e passa pelo m.abdutor e flexor do 5 dedo e se aprofunda na
plama da mo acompanhando o ramo profundo da art. Ulnar.NA palma proximal se
curva para lateral e emite ramos para 3 e 4 lumbricais e todos os intersseos.A parte
terminal inerva o m.adutor do polegar e cabea profunda do FCP.

Sullivan G. Savaris Pgina 181


OMBRO E COTOVELO

Etiologia: A compresso do n.ulnar no canal de Guyon 5 vezes menos comumque a


compresso no cotovelo devido a existncia de poucas estruturas neste
canal(nervo,artria ,nervo)
Trauma direto
Uso repetitivo da borda ulnar
Fratura do hamato,piramidal e base do 4 e 5 MTC
Anomalias congnitas:palma curto anmalo, duplicaes
hipotenares,espessamento do lig piso-hamato,...
Cisto sinovial,trombose ou aneurisma da art,ulnar

Clnica e diagnstico:
Comprometimento motor mais comum
Comprometimento sensitivo

Garra ulnar + enfraquecimento d apina ,alterao do adutor do polegar,flexor curto


polegar e 1 intersseo dorsal

Diferenciar de compresses altas: testa a sensibilidade no dorso ulnar da mo pois o


ramo cutneo dorsal bifurca-se antes passando pelo canal de Guyon sendo preservado
nas compresses baixas.

Eletromiografias confirmam o diagnstico

Tratamento: cirrgico principalmente se alterao motora presente.No responde


ao tratamento conservador.
1. A cirurgia limita-se a liberao do nervo com a abertura do teto do canal(lig
palmar curto,lig piso-hamato,poro superficial de retinculo dos flexores.
2. A via de acesso volar, na borda ulnar do punho cruzando a prega volar em
agudo, evitando retrao cicatricial.
3. Bloqueio local ou plexo braquial
4. Torniquete
Ps op - calha gessada com punho em posio funcional por 2 semanas.

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OMBRO E COTOVELO

Zona autonmica do radial sobre o 1 intersseo dorsal(entre o 1 e 2 MTC).


Sndrome do tnel radial

Pode ocorrer por compresso devido a 5 estruturas anatmicas:


Origem do extensor radial curto do carpo
Borda distal do supinador
Aderncias na cabea do rdio
Exame arterial recorrente e arcada de Frohse
Entrada no m.supinador

Trajeto: o n.radial percorre o mero posteriormente no 1/3 proximal e mdio.Do 1/3


distal passa para anterior e neste local pode ser comprimido.
1/3 dista do brao: m.coracobraquial e m.extensor radial longo do carpo
Ao nvel do cotovelo, o n.radial se bifurca em ramo superficial e profundo(intersseo
posterior) que ocorre ao nvel do capitulo(2-5 cm proximal ou distal a esta articulao).
O m.extensor radial curto do carpo, na maioria dos casos, inervado por um
ramo motor que surge aps a diviso do n.intersseo posterior.Isso permite diferenciar
a leso alta de uma baixa

Sndrome do intersseo posterior

Epidemiologia: 1H: 1 M,membro dominante e 4 a a dcadas de vida

Ramo motor do radial aps sua


bifurcao prxima a cabea radial.Tem 3
ramos:
Curto, longo(lateral) e medial
Inerva os msculos:
1. extensor do polegar
2. extensor prprio do
indicador ramo
medial
3. extensor curto do
polegar e abdutor
longo polegar ramo
lateral
4. extensor comum dos dedos,extensor prprio do 5 dedo e extensor
ulnar do carpo ramo curto.

Tambm faz sensibilidade: punho distal ao retinculo extensor


Articulao radiocarpal / inercarpal e
carpometacarpal

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OMBRO E COTOVELO

Etiologia:
Traumtica Fratura-luxao do cotovelo
Fratura-luxao da cabea radial
Inflamatrio: sinovite rdio-umeral
Tumorao ou leso pseudotumoral
Anatomia: bandas fibrosas que prendem o nervo junto a articulao radio-
umeral,arcada de Frohse ,hipertrofia do ERCC
Iatrognica: osteossntese do 1/3 proximal rdio
Doenas sistmicas: periartrite nodosa, diabetes, envenenamento por
chumbo,arsnio,...

Diagnstico diferencial: AR com ruptura tendo extensor dedos


Sndrome do extensor do indicador

A compresso do m.intersseo pode ser parcial pseudoparalisia


Compressa do ramo curto: paralisa extensor dos dedos,EUC extensor do 5 .

Clinicamente:
ausncia de extenso da MCF 3,4 e 5 dedos.Neste caso diagnstico
diferencial com S.Vanghon-Jackson (ruptura do
t.extensor do dorso do punho com atrito radioulnar distal
da AR).

Tratamento: Se paralisia cirrgico


Via de acesso pstero-lateral
Prognstico bom se < 18 meses

Ps op - a recuperao da paralisia com 3meses


da liberao.
18meses transparncias tendinosas

Spinner: paralisia completa: m.extensor dos


dedos,EUC e abdutor do polegar
paralisia incompleta apenas alguns.

No caso e leso baixa,paralisia da m.extensora ,exceto o extensor longo radial


do carpo fazendo a extenso do punho com desvio radial.O n.intersseo posterior
passa entre as 2 cabeas do m.supinador.Neste nvel, a borda proximal da cabea
superficial do supinador forma um arco invertido(arcada de Frohse) por onde entra o
intersseo posterior.A artria recorrente radial penetra junto e tanto a arcada como os
vasos podem comprimir o nervo neste local.

Sullivan G. Savaris Pgina 184


OMBRO E COTOVELO

O n.radial superficial pode ser comprimido no 1/3 dista do antebrao levando dor
e alterao sensitiva na rea dorsal do 1 espao intermetacarpiano e polegar(rea
sensitiva do radial).Isso pode confundor com DE Quervain ou epicondilite lateral.

Diagnstico dor atpica na regio posterior do antebrao e m.extensora e ao nvel do


epicndilo lateral do mero que piora com movimentos e melhora no repouso.
Extenso do punho,extenso dos dedos e supinao do antebrao - dor
Em especial, a extenso completa do dedo mdio e cotovelo reproduzem a
dor.O dedo mdio o mais fiel pela insero do ERCC .

Tratamento invariavelmente conservador

 TG axilopalmar com cotovelo a 90 e antebrao e punho em enutro


com dedos livres para movimentar.
 AINES, fisioterapia
 TENS

Bibliografia: Osvandr Lech, Pardini e Campbell.

Tto cirrgico:

Fracasso do tto conservador


Via de acesso pstero-latearl ao nvel do epicndilo lateral,cabea do rdio e
prolongamento por 3-4 cm dorsal ao antebrao

Sullivan G. Savaris Pgina 185


OMBRO E COTOVELO

Antes da cirurgia, palpar epicndilo lateral,articulao radiocapitular e tnel


radial para pesquisar cotovelo d etenista.Se + tambm abord-lo
Descomprimir o nervo

Ps op tala gessada axilopalmar com antebrao e punho em neutro por 2


semanas
Retorno ao esporte em 3-4 meses.

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