Form model D.

K
SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : RSUD Dr. R. SOEDARSONO

ALAMAT LENGKAP INSTANSI : JL. Dr. WAHIDIN SUDIRO HUSODO No. 1-4
KOTA PASURUAN
INSTANSI INDUK *) : PEMERINTAH KOTA PASURUAN
BENDAHARAWAN / PEMBUAT D. GAJI : RSUD Dr. R. SOEDARSONO KOTA PASURUAN

I. DATA PEGAWAI :
1. Nama lengkap : ANIK FUADAH, AMK
2. N I P : 19800823 200312 2 003
3. Pangkat / Golongan (ruang) : Penata Muda ( III/a )
4. T.m.t Golongan (ruang) : 01 Oktober 2011
5. Tempat / tanggal lahir : Trenggalek, 23 Agustus 1980
6. Jenis kelamin **) : Perempuan
7. Agama / Kebangsaan : Islam / Indonesia
8. Alamat lengkap : Jl. -
RT / RW (RK) : 002 / 002
Desa / Kelurahan : Rejoso / Rejoso
Kecamatan : Binangun
Kabupaten / Kota : Blitar
9. T.M.T Capeg : 01 Desember 2003
10. Jenis Kepegawaian **) : Pejabat Negara / PNSP / PNSP dpb. I / PNSP dpb. II / PNSP dpk.
I /PNSP dpk. II / PNSD. I/ PNSD. I dpb. II/ PNSD dpk. II / PNSD
II/ PNS dpb. Inst. Lain (swasta) PNS dpk. Ins. lain (swasta /
PNSD dpb Pusat / PNSD dpk. Pusat.
11. Status Kepegawaian **) : Capeg / Peg. Tetap / MPP / Pen. Uang Tunggu/Peg. Scorsing Cuti
luar tanggungan Negara (Perusahaan Daerah) / Peg. Sementara
(Perusahaan Daerah) / Peg. Bulanan (Pens. Peg. Negeri dpk.
Jabatan semula).
12. Digaji menurut (PP /SK) : SK Walikota No. 823.3 / 11 / 423.202 / 2011
Gaji Pokok Rp. 2.009.000,-
13. Besarnya Penghasilan : Rp. 3.228.900,-
14. Jabatan Strukturil / Fungsi : Perawat Pelaksana Lanjutan
15. Jumlah keluarga tertanggung : Tiga ( 3 ) Orang
16. SK. Terakhir yang dimiliki : Kenaikan Gaji Berkala No. 822.3 / 722 / 423.202 / 2013
17. Masa kerja golongan : 08 Tahun 00 bulan
Masa kerja keseluruhan : 10 Tahun 00 bulan

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu), saya bersedia
dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua
tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui / Mengesyahkan Pasuruan, Agustus 2014

DIREKTUR RSUD Dr. R. SOEDARSONO Pegawai yang bersangkutan,

KOTA PASURUAN

dr. SUDARMANTO ANIK FUADAH, AMK

Pembina TK. I Penata Muda
NIP. 19630612 198912 1 001 NIP. 19800823 200312 2 003

Catatan :

*) Instansi Induk adalah instansi asal dan dari mana pegawai ybs. Mendapat pembinaan kepegawaian secara langsung maupun tidak langsung.
**) Coret yang tidak perlu
- dpb. I/II diperbantukan pada daerah Tk. I/II
- dpb. I/II dipekerjakan pada daerah Tk. I/II
- dpb=diperbantukan ; dpk=dipekerjakan
DATA KELUARGA (YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI)

A. KAWIN SYAH DENGAN ISTERI / SUAMI

TANGGAL ISTERI / PENGHASILAN
NO. NAMA ISTERI / SUAMI TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR N.I.P / N.I.K PEKERJAAN
PERKAWINAN SUAMI KE / BLN.
1. MOCHTAR FAUZI BLITAR 09 Nopember 1978 19781109 200604 1 018 PNS 01 Nopember 2001 I Rp. 2.800.000,-

B. ANAK-ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN

Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar dibawah ini, yaitu :
Anak kandung (ak) Anak tiri (at) Anak angkat (aa) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam Daftar Gaji.
Anak kandung (ak) Anak tiri (at) Anak angkat (aa) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam daftar gaji.

DARI DAPAT / SUDAH/ BELUM MASIH / PUTUSAN

TEMPAT TANGGAL STATUS JENIS
No. NAMA ANAK ISTERI / TIDAK TIDAK PENGADILAN
LAHIR LAHIR ANAK KELAMIN KAWIN BEKERJA
SUAMI KE TUNJ SEK./KULIAH (KHUSUS aa)
Zian Revindo Hasbul Trenggalek 30 7 2002 AK I L Dapat _ _ Sekolah -
1
Wafi
Zian Khafid Filqobdli Blitar 16 12 2009 AK I L Dapat - - Sekolah -
2
Taftazani