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HISTORIA CLNICA

I. ANAMNESIS DIRECTA

1. FECHA DE ENTREVISTA: 11-04-2017


2. INFORMANTE: paciente, digno de crdito.
3. FILIACIN:
Nombres y Apellidos : Jesika Arana Gill.
Edad : 29 aos
Sexo : Femenino
Raza : Mestiza
Estado Civil : conviviente
Religin : Catlica
Grado de Instruccin : Superior completo-
Ocupacin : Supervisora de calidad en fabrica.
Fecha y Lugar de Nacimiento : 07-02-1988 .
Procedencia : Ascope.

4. MOLESTIA PRINCIPAL: Control Prenatal

5. ENFERMEDAD ACTUAL:

Paciente Primigesta de 33 semanas x FUR, acude a consultrio externo de Gineco obstetrcia, para control prenatal.
Refiere no presentar dolor abdominal , no contracciones, no Perdida de liquido amnitico, no sangrado vaginal,
refiere que percibe movimentos fetales , no cefalea, no tinitus, no epigastralgia.

6. FUNCIONES BIOLGICAS:
Apetito: conservado
Sed: Conservada
Orina: Amarillo claro (5 veces/da), sin dolor
Deposiciones: 1 v/da (heces semislidas de color marrn claro)
Sueo: 6 h/da. conservado
FUR: 28/08/16 de regular cantidad.

7. ANTECEDENTES PERSONALES:

El 21/02/17: Hb: 10.6, recibi tratamiento


Vacunas previas completas
No fuma
No alcohol
No drogas

A) ANTECEDENTE FISIOLOGICO:

Menarqua: 10 aos
Caractersticas de la menstruacin:
Duracin: 7 dias
Cantidad: regular
G:1 P:0000
PRS: 21 aos
Anticonceptivos: pildoras
8. ANTECEDENTES FAMILIARES:

Cancer mama (abuela materna)


Alergia al polvo (abuela paterna)

9. VIDA RUTINARIA
Desayuna 8:00 am Desayuna
Almuerza 1:00 pm Arroz + papas sancochadas o menestras + uma porcion pequena de carne.
Cena : uma taza de Avena 8:00 pm

II. EXAMEN FISICO

1. Signos vitales:

Temperatura: 37,2 C
Pulso: 66 puls. x min.
Presin Arterial: 100/60 mm Hg
Frecuencia Respiratoria: 18 resp. x min.
Peso : 63 kg Talla: 1,53
2. Apreciacin General del Paciente:
Paciente despierta en aparente buen estado general, regular estado nutricional, buen estado de hidratacin y buen
estado de higiene. Orientada en persona, espacio y tiempo, en posicin sentada indiferente. Colaboradora al
examen. Afebril.
3. Trax: Simtrico con dimetro antero posterior menor que el transverso es mvil a la respiracin. No hay tiraje
supraclavicular ni retracciones intercostales.
4. Cardiovascular:
Ruidos cardiacos rtmicos regulares , no soplos.
pulsos perifricos de moderada intensidad, simtricos, sincrnicos.
5. Abdomen: Gravido AU: 32 cm LCD , LCF: 144 x min. Movimientos Fetales presentes
PPL (--). PRU: (--), no dolor abdominal, rebote(-)
6. Mamas: simtricas No lesiones ni tumoraciones visibles y/o palpables, no secrecin.
7. Genitales externos:
Escaso vello pubiano, sin lesiones visibles.
8. Sistema Msculo Esqueltico: Columna vertebral central, no dolor a la palpacin.
Rodillas: no crpitos. No se encuentran signos inflamatorios sobre articulaciones.
Extremidades con volumen conservado con movimientos activo y pasivo conservados.
9. Sistema Nervioso:
Examen del estado de conciencia: despierto, orientada en persona espacio y tiempo.
Examen de la Facies
Inspeccin: simtrica y expresiva: arruga la frente bilateral, gestos simtricos al rerse,
Expresin facial: Estado dinmico, gesticulacin automtica y voluntaria conservadas.

Reflejo profundos: Rotuliano presente y bicipital presente


Reflejos patolgicos: Signo de Babinski y sucedneos ausentes.
Examen de la sensibilidad: Sensibilidad superficial conservada
Examen de la coordinacion: Axial: Marcha y Bipedestacin conservadas
Segmentaria: Movimientos regulares con metra (realiza prueba ndice-nariz), cronometra (no se golpea al
realizar prueba de Steward-Holmes), diadococinesia (prueba palma-dorso de la mano) y sinergia
conservadas.
Examen de Trofismo
Inspeccin: Piel hmeda, delgada. Palpacin: masas musculares conservadas en volumen.
Examen de los signos Menngeos: No rigidez de nuca. Signo de Kerning, Brudzinski negativos.
Examen de los Nervios Craneales
Olfatorio I: conservado (distingue olores fuertes de alcohol con la de la comida)
ptico II: Campo Visual: conservado bilateral. Agudeza Visual: conservado.
Visin de colores y Fondo de ojo: No evaluados.
Oculomotores III, IV y VI.
Pupilas: circulares, isocoricas, de 4 mm. de dimetro. Reflejo fotoreactivo y consensual presentes.
PPM con movimientos Oculares: individuales de Ojos, conjugados y convergencia conservados.
TRIGMINO V: Reflejo Corneal presente bilateral
Funcin Motora conservada, msculo temporal y maseteros firmes, movimientos de la masticacin
conservados. Funcin Sensitiva: Sensibilidad Tctil, Tcnica y dolorosa conservadas.
FACIAL VII
Inspeccin Facial: Cejas, Hendiduras palpebrales, surco nasogeniano y comisura simtricas.
Funcin Motora: Movimientos faciales conservados y simtricos, al silbar, soplar rerse. Al cerrar
fuertemente gestos simtricos.

AUDITIVO VIII
Rama Coclear: Prueba de Cuchicheo: conservado bilateralmente.
GLOSOGARNGEO y VAGO IX y X
Funcin Sensitiva: Sensacin tctil conservada en 1/3 posterior de la lengua.
Examen del Gusto: No evaluado. Reflejo de deglucin y Nauseoso: Conservados
Funcin Motora: Conservada, vula en lnea meda y se eleva durante la deglucin y
articulacin sin problema.
ESPINAL XI: Esternocleidomastoideo, Trapecio: Simtricos, firmes, fuerza muscular conservada.
HIPOGLOSO XII Lengua: Simtrica, sin desviaciones, movimientos y fuerza muscular conservados.

Datos de laboratorio:

Hb: 10,9 g/dl.


Creatinina: 0.4
Grupo sanguneo y factor: o Rh +
VDRL/RPR : NO REACTIVO
ELISA: NEGATIVO

DATOS BSICOS

1. Mujer, 29 aos.
2. Primigesta de 33 semanas x FUR
3. 7 mo Control prenatal
4. Hb: 10,9
5. MVF presentes, no PLA, no SV
6. No edemas, no cefalea, no epigastralgia, no tinitus.
7. Signos vitales normales: PA: 100/60 mmHg, FC:66 x, FR: 16x
8. AU: 32 cm, LCD, LCF: 144 x, no dolor abdominal.

PROBLEMAS DE SALUD

1. Primigesta 33 semanas x FUR


2. No trabajo de parto
3. Anemia leve

HIPOTESIS DIAGNOSTICA

1. Primigesta de 33 semanas x FUR


2. No trabajo de parto
3. Anemia leve por hemodilucin:
4. Anemia leve por dficit nutricional.
EXAMENES DIAGNOSTICOS:

- Hemoglobina, hematocrito, constantes corpusculares: para determinar posible causa de la anemia y asi mismo
tener un control.
- Creatinina: para evidenciar algn grado de nefropata y asi mismo comparar este valor con el hallado en el 1er
trimestre.
- Examen de orina y urocultivo: para descartar bacteriuria asintomtica y asi brindar tratamiento si lo amerita.
- Ecografia obsttrica: para valorar el tamao y bienestar fetal.

SUSTENTACION DE HIPOTESIS DIAGNOSTICAS:

- ANEMIA LEVE POR HEMODILUCIN:

Durante el embarazo ocurre un aumento de la volemia hasta en un 45% , la que alcanza su mximo valor en las
28-32 semanas, a pesar de un amuento de la eritropoyesis, la fraccin que mas aumenta es el plasma (70%) en
relacin al hematocrito (30%). Este aumento desproporcional ocasiona una hemodilucin, de modo que l
recuento de hemates en sangre disminuye (anemia fisiolgica del embarazo).

- ANEMIA LEVE X DFICIT NUTRICIONAL:

La dieta normal aporta 5-15 mg de hierro elemental , pero a nivel intestinal solo se absorbe un 10% (0,5-1,5
mg), con depsitos previos al embarazo de 300-500 mg, por lo que durante el embarazo se requiere de
suplementos de hierro. Si estos la gestante de nuestro caso no los ha consumido o lo ha hecho de forma irregular
nos explicara el porque de esta hiptesis diagnostica.

LEVE MODERADA SEVERA


HEMOGLOBINA 9-11 7-9 <7

- Sintomas:
La clnica depende de:
- Reserva funcional
- Intensidad
- Etiologia de la anemia.

a) Grado leve: fatigabilidad, palpitaciones, somnolencia.


b) Grado moderado: taquicardia palidez, sudoracin, disnea de esfuerzo
c) Grado severo: inestabilidad hemodinmica.
- Deficiencia de hierro:
o Demanda de hierro en el embarazo es de;
350 mg para el feto y placenta
450 mg para incremento de masa de Hb
250 mg para las eprdidas durante el embarazo
250 mg para las perdidas basales.