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Trauma e Bsicas

BSICAS ......................................................................................................................................................5
HISTOLOGIA ..............................................................................................................................................5
CONTRAO MUSCULAR ............................................................................................................................6
METABOLISMO SSEO ................................................................................................................................7
PLACA DE CRESCIMENTO ........................................................................................................................... 7
AVALIAO DO CRESCIMENTO................................................................................................................... 8
CONSOLIDAO ......................................................................................................................................... 9
MARCHA ....................................................................................................................................................9
INFECES ..............................................................................................................................................11
PIOARTRITE E OSTEOMIELITE ...................................................................................................................11
Osteomielite aguda ..............................................................................................................................11
Osteomielite subaguda ........................................................................................................................13
Osteomielite crnica ............................................................................................................................15
Pioartrite ............................................................................................................................................. 15
VIAS PARA PUNO E DRENAGEM ..........................................................................................................17
Quadril ................................................................................................................................................17
Joelho ..................................................................................................................................................18
Tornozelo ............................................................................................................................................. 18
Ombro ..................................................................................................................................................19
Cotovelo............................................................................................................................................... 19
Punho................................................................................................................................................... 19
ARTRITE GONOCCICA (NEISSERIA GONORRHOEAE) ............................................................................... 19
TUBERCULOSE ..........................................................................................................................................20
Coluna - molstia de Pott ................................................................................................................... 20
Articulaes ......................................................................................................................................... 21
Osteomielite ......................................................................................................................................... 21
DISCITE ....................................................................................................................................................21
OSTEOMIELITE VERTEBRAL ......................................................................................................................22
TENOSSINOVITE INFECCIOSA DA MO......................................................................................................22
MIOSITE ................................................................................................................................................... 22
ABSCESSO DE PSOAS ................................................................................................................................22
SIFILIS ......................................................................................................................................................23
INFECO PLVICA E DE SACROILACAS ..................................................................................................23
CONCEITOS GERAIS ............................................................................................................................. 24
TCNICA E CLASSIFICAO AO ............................................................................................................... 24
Princpios AO ......................................................................................................................................24
CLASSIFICAO AO ................................................................................................................................. 25
CLASSIFICAES PARA LESO DE PARTES MOLES ....................................................................................25
Classificao AO para leses de partes moles ....................................................................................25
Classificao de Tscherne para fratura fechada (Fr. C)..................................................................... 26
Classificao de Tscherne para fratura exposta (Fr O)......................................................................26
FLICTENAS ............................................................................................................................................... 26
LESO POR ARMA DE FOGO ..................................................................................................................... 27
AMPUTAES ........................................................................................................................................... 27
MESS score (Johanssen 1990) ........................................................................................................... 28
POLITRAUMATISMOS ................................................................................................................................28
COMPLICAES DE FRATURAS ................................................................................................................. 28
PSEUDOARTROSE ......................................................................................................................................29
Pseudoartrose do 1/3 proximal da ulna com luxao da cabea radial ............................................. 30
Pseudoartrose do antebrao ................................................................................................................30
Pseudoartrode do colo do fmur ......................................................................................................... 31
Pseudoartrose do fmur....................................................................................................................... 31
ENXERTO SSEO....................................................................................................................................... 31
FRATURA EM CRIANAS ........................................................................................................................... 31
OSTEOPOROSE ..........................................................................................................................................32
AGRESSO INFANTIL ................................................................................................................................32
FRATURA DE ESTRESSE ............................................................................................................................34

!1
TRAUMATISMOS DO MEMBRO SUPERIOR ................................................................................... 36
LESES DE PLEXO BRAQUIAL................................................................................................................... 36
FRATURAS DA ESCPULA ......................................................................................................................... 40
Fratura do coracide ..........................................................................................................................41
Fratura do acrmio ............................................................................................................................. 42
Fratura de escpula em crianas ........................................................................................................42
FRATURA DE CLAVCULA ..........................................................................................................................42
Fratura de clavcula peditrica........................................................................................................... 44
LUXAO ACROMIOCLAVICULAR............................................................................................................. 45
Luxao acrmio clavicular peditrica ..............................................................................................47
LUXAO ESTERNOCLAVICULAR ............................................................................................................. 47
FRATURA DE MERO PROXIMAL ..............................................................................................................48
Fratura de mero proximal em crianas ............................................................................................. 51
FRATURA DE DIFISE UMERAL ................................................................................................................. 53
Fratura da difise de mero peditrica ..............................................................................................55
Fratura diafisria de mero distal em crianas ..................................................................................56
Fratura do processo supracondilar..................................................................................................... 56
FRATURA DO MERO DISTAL ....................................................................................................................57
Anatomia do cotovelo e avaliao radiolgica................................................................................... 57
Conceitos gerais ..................................................................................................................................58
Fraturas supracondilianas no adulto ................................................................................................. 59
Fratura supracondiliana em crianas................................................................................................. 59
Fraturas transcondilianas ................................................................................................................... 62
Fraturas intercondilianas ....................................................................................................................62
Fraturas condilianas no adulto ........................................................................................................... 63
Fraturas condilianas em crianas....................................................................................................... 64
Fratura de captulo - Mouchet ............................................................................................................67
Fratura de trclea ............................................................................................................................... 68
Fratura dos epicndilos ......................................................................................................................69
FRATURA DO ANTEBRAO PROXIMAL ......................................................................................................71
Fratura de olcrano ............................................................................................................................71
Fratura da cabea de rdio................................................................................................................. 72
Fratura do processo coronide em crianas ....................................................................................... 75
FRATURAS DAS DIFISE DOS OSSOS DO ANTEBRAO ............................................................................... 75
Fratura de ossos do antebrao em crianas ....................................................................................... 77
Fratura isolada da ulna (nightstick) ................................................................................................... 78
Fratura-luxao de Monteggia ........................................................................................................... 78
Fratura-luxao de Monteggia em crianas ....................................................................................... 79
Fratura de Galeazzi em crianas ........................................................................................................79
FRATURAS DO PUNHO............................................................................................................................... 80
Fratura dos ossos do antebrao distal em crianas ............................................................................83
FRATURA DOS OSSOS DO CARPO ..............................................................................................................84
Escafide ............................................................................................................................................. 84
Semilunar............................................................................................................................................. 85
Fratura do piramidal........................................................................................................................... 85
FRATURA DOS METACARPOS ....................................................................................................................86
Base do 1o metacarpo ......................................................................................................................... 86
Leso do ligamento colateral ulnar (Gamekeeper)............................................................................. 86
FRATURA DE FALANGE E METACARPOS ....................................................................................................87
Falange mdia ..................................................................................................................................... 87
Fratura do colo e difise metacarpal ..................................................................................................87
Fratura do 5o metacarpo ....................................................................................................................87
Luxao das metacarpofalangeanas ................................................................................................... 87
Dedo em martelo ................................................................................................................................. 87
FRATURAS DA MO DE CRIANAS ............................................................................................................88
COLUNA ....................................................................................................................................................89
GERAL ......................................................................................................................................................89
Epidemiologia das fraturas ................................................................................................................. 89
Anatomia e biomecnica ..................................................................................................................... 89
Avaliao radiolgica ......................................................................................................................... 93
Fisiopatologia da leso medular......................................................................................................... 96
Avaliao clnica do TRM ................................................................................................................... 96

!2
Princpios de tratamento da fratura de coluna ................................................................................... 99
Princcios de tratamento do TRM ..................................................................................................... 100
Fratura de coluna cervical e TRM em crianas ................................................................................102
COLUNA CERVICAL ALTA ....................................................................................................................... 103
Fratura do cndilo occipital ............................................................................................................. 103
Dissociao occipitocervical............................................................................................................. 103
Fratura do Atlas ................................................................................................................................104
Leses atlantoaxiais ..........................................................................................................................105
Fratura de odontide......................................................................................................................... 106
Espondilolistese traumtica do xis fratura do enforcado ............................................................107
Fratura do corpo do xis................................................................................................................... 108
Tcnicas cirrgicas............................................................................................................................108
COLUNA CERVICAL BAIXA ..................................................................................................................... 109
Outras leses cervicais baixas...........................................................................................................114
FRATURAS TORACOLOMBARES ...............................................................................................................114
FRATURA DE SACRO ............................................................................................................................... 120
TRAUMATISMOS DO MEMBRO INFERIOR ..................................................................................120
FRATURA DE BACIA ................................................................................................................................120
FRATURA DE BACIA EM CRIANAS ......................................................................................................... 124
FRATURA DE ACETBULO ......................................................................................................................124
LUXAO DE QUADRIL ..........................................................................................................................127
Luxao posterior do quadril ............................................................................................................127
Luxao Anterior ............................................................................................................................... 128
FRATURA DA CABEA FEMORAL ............................................................................................................129
FRATURA DE COLO DE FMUR ................................................................................................................129
FRATURA DO COLO FEMORAL EM CRIANAS ......................................................................................... 131
FRATURAS TRANSTROCANTRICAS ........................................................................................................132
FRATURA SUBTROCANTRICA ................................................................................................................133
FRATURA DE DIFISE FEMORAL ............................................................................................................. 134
Fratura de difise femoral em crianas ............................................................................................136
FRATURA DE FMUR DISTAL................................................................................................................... 136
Fratura de fmur distal em crianas ................................................................................................. 138
FRATURA DE PATELA ..............................................................................................................................139
Fratura de patela em crianas ..........................................................................................................141
Luxao aguda da patela em crianas ..............................................................................................141
FRATURA DA ESPINHA TIBIAL ................................................................................................................142
FRATURA DO TUBRCULO TIBIAL EM CRIANAS ....................................................................................142
LUXAO TRAUMTICA DO JOELHO ......................................................................................................143
FRATURA DE PLANALTO TIBIAL ..............................................................................................................143
Fratura de tbia proximal em crianas............................................................................................. 144
FRATURA DE OSSOS DA PERNA............................................................................................................... 144
Fratura de ossos da perna em crianas ............................................................................................147
FRATURA DE PILO TIBIAL ..................................................................................................................... 148
Fratura de pilo tibial na criana..................................................................................................... 148
LESO LIGAMENTAR DO TORNOZELO..................................................................................................... 148
FRATURAS DE TORNOZELO ..................................................................................................................... 150
Fratura de tornozelo em crianas ..................................................................................................... 152
Fraturas Tillaux juvenil ..................................................................................................................... 153
Fratura triplanar ............................................................................................................................... 153
Tratamento das fraturas do tornozelo infantil ..................................................................................154
FRATURA DE TLUS ............................................................................................................................... 155
Fraturas do colo do tlus ..................................................................................................................155
Fratura do processo lateral do tlus ................................................................................................. 156
Fratura da cabea do tlus ............................................................................................................... 156
Fratura de tlus em crianas ............................................................................................................156
LESES OSTEOCONDRAIS DO TLUS ......................................................................................................157
FRATURA DE CALCNEO ........................................................................................................................158
Fratura de calcneo em crianas ......................................................................................................161
FRATURA DO NAVICULAR ....................................................................................................................... 161
FRATURA DO CUBIDE ........................................................................................................................... 161
FRATURA LUXAO DE LISFRANC ......................................................................................................... 161
FRATURA DE METATARSOS ..................................................................................................................... 162

!3
Fratura proximal do 5o ..................................................................................................................... 162

!4
Bsicas
Histologia
- Composio do osso:
- 1/3 orgnico: (98% matriz e 2% clulas)
- 2/3 mineral: principalmente hidroxiapatita
- Osso compacto - Canal de Volkman: permite comunicao
entre canais Harvesianos !

!
! Canal Harvesiano

- Lamela intesticial ! - Peristero !

!
!
- Osteoblastos: somente um ncleo
- Osteoclastos: ! - Ostecitos !
- multinucleados
!

!
!
- Cartilagem hialina: ! - Cartilagem
- 65% gua elstica !
- 5% condrcitos ! !

!
- Fibrocartilagem - Pericndrio
!
!
- Condrcito

!5
Contrao muscular

- msculos estriados:
- clulas cilndricas e multinucleadas
- dimetro de 10 a 100 micrmetros
- Tecido conjuntivo
- Endomsio: recobre cada fibra
- Perimsio: envolve fascculos (agrupamento de
fibras)
- Epimsio: envolve todo o msculo
!
- Miofibrilas:
- Banda A ou anisotrpica faixa escura
- muda de aspecto sob luz polarizada
- Zona H: zona mais clara em seu centro
- Banda I ou isotrpica : faixa clara
- aspecto no muda sob luz polarizada
- Linha Z: tranversal escura no centro da !
banda I
- Sarcomero: intervalo entre 2 linhas Z - (menor unidade motora na fibra)
- Partem filamentos finos da linha Z: actina
- Troponina e tropomiosina: envolvem a actina
- Miosina: formam os filamentos grossos do centro do sarcmero
- Possui regies que formam pontes entre os filamentos grossos e finos
- Contrao muscular
- Repouso: ligao de miosina actina bloqueada por tropomiosina
- Liberao de acetilcolina pelo neurnio motor ! liberao de Ca++
- Ca++ liga-se a subunidade C da troponina ! deslocamento da tropomiosina e ligao miosina-
actina
- ATP liga-se a miosina ! complexo miosina-ATP ! ligao miosina-ATP com actina
- Liberao do ATP: movimento
- Tipos de fibras musculares
Tipo I Tipo IIA Tipo IIB
Outro nome Vermelha, contrao Branca, contrao rpida ...
lenta

Metabolismo Oxidativo lento Oxidativo rpido, glicoltico Glicoltico rpido


Velocidade de contrao
Fora de contrao
Fatigabilidade Resistente Fadigvel Mais fadigvel
Capacidade aerbia Alta Mdia Baixa
Capacidade anaerbia Baixa Mdia Alta
Unidade motora Pequena Grande Maior
- Tipos de fibra X esporte
- Corredores de curta distncia: proporo alta de fibras tipo II
- Resistncia: proporo alta de fibras tipo I
- unidade motora: motoneurnio e as fibras por ela inervada
- 1 neurnio motor: pode inervar de 10 a 2.000 fibras
- mesma unidade motora: todas as fibras so homogneas
- distribudas atravs do msculo e raramente esto dispostas adjacentes umas s outras
- Treinamento:
- Trade da mulher atleta: osteoporose, amenorria e anoreixa
- Maior risco de leso ligamentar na fase ovulatria

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Metabolismo sseo
- Necessidade de clcio
- Lactentes 2.000 mg/dia - Mulher > 50 anos: 1.500 mg/dia
- Mulher > 30 anos: 1.000 mg/dia
- Regulao do clcio e fosfato
PTH 1,25(OH)2D Calcitonina
(+) produo Ca++ srico Ca++ srico Ca++ srico
Pi srico
PTH

(-) produo Ca++ srico Ca++ srico Ca++ srico


1,25(OH)2D Pi srico
PTH
Ao no rgo alvo
- intenstino Sem ao direta (+) absoro de Ca++ e Pi ?
- rim (+) produo de 1,25(OH)2D ? ?
(+) reabsoro de Ca++
(-) reabsoro de Pi
- osso (+) reabsoro (+) reabsoro (-) reabsoro
Efeito final PTH 1,25(OH)2D Calcitonina
- Ca++ srico
- Pi srico ---

Placa de crescimento
- Poro cartilagnea
- Zona de reserva ou germinativa: produo de matriz e armazenamento
- Nutrida por difuso
- Leso: distrbio de crescimento
- Tenso de O2 e pH baixos
- Zona proliferativa: diviso celular
- Nutrida por vasos epifisrios
- Alta tenso de O2
- Produo de glicognio
- Zona hipertrfica: avascular
- Preparao para calcificao
- a mais lesada pois h pouca matriz
- Dividida em:
- Zona de maturao
- Zona degenerativa
- Zona de calcificao temporria !
- Zona de calcificao endocondral
- Poro ssea:
- Esponjosa primria
- Esponjosa secundria
- Poro fibrosa:
- Contornando a periferia
- Fossa de Ranvier: estrutura triangular microscpica na periferia da fise
- espessamento em dimetro da fise
- Anel pericondral de La Croix: conteno e suporte da juno osteoartilaginosa
- Doenas por rea da placa de crescimento
Zona Doena Defeito

Reserva Ananismo diastrfico Sntese do colgeno tipo II

!7
Pseudoacondroplasia Processamento e transporte de proteoglicanas
Sndrome de Kneist Processamento de proteoglicanas
Proliferativa Gigantismo de GH
Acondroplasia Proliferao celular
Hipocondroplasia Proliferao celular (menos grave)
Desnutrio, irradiao, da proliferao celular e sntese de matriz
de glicocorticoesterides
Zona hipertrfica
- maturao
Mucopolissacaridoses Deficincia enzimtica
- degenerativa
- calcificao Raquitismo, osteomalcia Insuficincia de Ca++ e/ou P
provisria

Metfise
- esponjosa primria Condrodisplasia Extenso de clulas hipertrficas na metfise
metafisria
OMA
- esponjosa secundria Osteopetrose Anormalidade de osteoclastos
OI Anormalidade do colgeno
Escorbuto Formao inadequada de colgeno
Displasia metafisria Remodelao externa anormal

Avaliao do crescimento
- Classificao de Tanner para caractersticas sexuais secundrias
Masculino Feminino
Estgio I Crescimento restante 5-6 cm / ano 5-6 cm / ano
Testculo / mama < 4 ml ou < 2,5 cm Sem desenvolvimento
Plo pubiano Sem Sem
Estgio II Crescimento restante 5-6 cm / ano 7 / 8 cm / ano
Testculo / mama 4 ml ou 2,5-3,2 cm Broto mamrio
Plo pubiano Mnimo Mnimo
Estgio III Crescimento restante 7-8 cm / ano 8 cm / ano
Testculo / mama 12 ml ou 3,6 cm Alargamento areolar e elevao da mama
Plo pubiano Sobre o pubis Sobre o pubis
Plo axilar Sem Presente
Outros Mudana da voz Acne
Estgio 4 Crescimento restante 10 cm / ano 7 cm / ano

Testculo / mama 4,1 a 4,5 cm Alargamento areolar


Plo pubiano Como adulto Como adulto

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Plo axilar Presente Presente
Outros Acne
Estgio 5 Crescimento restante Nenhum Nenhum
Todos Como adulto Como adulto

Consolidao
- Estabilidade absoluta: consolidao primria, sem formao de calo
- Estabilidade relativa: formao de calo
- Formao do calo sseo
- Fase inflamatria: inicia logo aps a fratura
- formao do hematoma com exsudato inflamatrio
- neoangiognese
- participao de PMN, macrfagos e, tardiamente, fibroblastos
- osteoclastos removem fragmentos de ossos necrticos
- Calo mole: 3 semanas
- Tecido fibroso substitui o hematoma
- mobilidade da fratura que previne encurtamento mas permite algum desvio angular
- Calo duro: at o 3-4 ms
- substituio do calo mole por ossificao endocondral e intramembranosa
- Remodelao: meses a anos
- ocorre at que o osso tenha retornado a sua situao anterior
- Vascularizao do calo
- Ocorre a partir de partes moles ! no desvitalizar
- Fresamento do canal no reduz vascularizao do calo mas reduz a vascularizao da cortical

Marcha
- Termos
- Ciclo da marcha: toque do calcneo at repetir o toque do calcneo do mesmo mebro
- Comprimento da passada: distncia percorrida no tempo de um ciclo da marcha
- Comprimento do passo: do comprimento da passada
- Cadncia: nmero de passos por minuto
- Velocidade da marcha: velocidade em uma mesma direo em cm/seg
- Centro de gravidade
- Homem adulto: inserseco do plano frontal com o sagital 55% da altura, a partir do solo
- Ponto a 5 cm na frente de S2
- Quanto mais jovem, mais alto est o centro de gravidade
- Deslocamento
- Para cima: mais alto na fase de apoio mdio: 1 polegada para cima
- Para baixo: mais baixo no toque do calcneo: 1 polegada para baixo
- Para os lados: deslocalmento para o lado do membro no apoio: 1 polegada
- Deslocamento mximo na fase de apoio mdio
- Ciclo da marcha
- Fase de apoio (ou fase de posio ou de acomodao de posio): 60%
- Destes 60%, 25% com os dois ps apoiados (duplo apoio)
- Fase de apoio reduz com o aumento da velocidade at desaparacer na corrida
- Subdiviso
- Apoio do calcanhar - 15%
- Aplanamento do p !

!
- Acomodao intermediria ou apoio mdio 15%
- Despreendimento do calcanhar - Fase de impulso (30%)
- Despreendimento do hlux !

!
- Fase de balano (ou oscilao): 40%

!9
- Balano inicial ou acelerao 10% da fase de oscilao
- Flexo mxima do joelho: 65 - encurtar o membro
- Balano mdio ou oscilao intermediria: 80% da fase de oscilao
- Comea quando membro do balano ultrapassa o do apoio
- Balano final ou desacelerao: 10% da fase de oscilao
- Determinantes da marcha
- Mecanismos para manuteno da trajetria suave do centro de gravidade
- Rotao plvica
- 4 para frente no balano e 4 para trs no apoio
- Rotao ocorre no quadril
- Inclinao plvica
- Inclinao para baixo no lado oposto ao membro no apoio, de 5
- Deslocamento lateral da pelve
- Centro de gravidade desvia 1 polegada na direo do membro no apoio
- Posies do joelho
- Fixao dupla do joelho
- Choque do calcneo: joelho em extenso
- Incio da flexo (mdia de 15) at a fase de apio mdio
- Apoio mdio: extende por perodo curto e volta a fletir para despreender o
calcanhar
- Flexo plantar do tornozelo de 20: joelho flete 40 para evitar de aumentar o centro
de gravidade
- Joelho e tornozelo: flexo plantar do tornozelo ! flexo do joelho
- Marcha patolgica
- Deficincia muscular
- Gluto mdio: abdutor principal do quadril
- Eleva a pelve do lado oposto
- Se deficiente: sinal de Trendelenburg (+)
- Mais evidente na fase de apoio mdio
- Glteo mximo: extensor principal do quadril
- Doente hiperestende seu tronco para trazer o centro de gravidade para posterior
- Mais evidente na fase de apoio mdio
- Quadrceps
- Deficincia: marcha quase normal quando nivelada
- Joelho pode ser bloqueado na extenso total
- Se contratura em flexo: joelho cede na fase de apoio, a no ser que o doente flexione o
tronco para frente na fase de apoio do membro afetado
- Pode levar a instabilidade relativa do joelho
- Doente pode suportar a coxa com a mo
- Trceps sural: propulso final no despreendimento dos dedos na fase de apoio
- Se debilitado: marcha em calcneo ou marcha do p plano
- Pr-tibiais
- P cado
- Doente roda externamente e eleva o p para um nvel mais alto com flexo do quadirl e
joelho
- Ponta do sapato pode arranhar o solo: marcha escarvante
- Fase de apoio: p no consegue aplanar de maneira uniforme e cai bruscamente
- Musculatura posterior da coxa (semitendneo, semimembranoso e bceps femoral)
- Apoio do calcanhar abrupto com hiperextenso do joelho
- Distbios rotacionais
- Mtodo de Staheli
- DVH com joelhos fletidos a 90
- Rotao interna e externa
- DDH, pernas estendidas
- Rotao dos tornozelos com a patela como guia para rotao
- Marcha atxica
- Ataxia medular: perda da sensibilidade de posio e orientao espacial
- Marcha adequada com os olhos abertos
- Marcha alargada, comnha atirando os ps para os lados
- Primeiro apio no calcneo e depois nos dedos com pisada dupla
- Ataxia cerebelar
- Presente com olhos abertos ou fechados
- Marcha instvel, irregular e de base alargada

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- Pode ter tremores ou movimentos oscilatrios no corpo
- Ataxia mista: ex. ataxia de Friedreich
- Ausncia de reflexo patelar, sinal de Babinski (+), nistagmo e outros achados
- Marcha distrfica
- Inclinao lateral e rotao da pelve exagerada para compensar falta de fora
- Sinal de Gowers

Infeces
Pioartrite e osteomielite
- Critrios para osteomielite: 2 de:
- Secreo purulenta aspirada do osso - Sintomas clssicos
- Cultura ssea ou hemocultura positiva - Sinais radiogrficos
- Critrios para pioartrite: 5 de 6
-Dor articular com piora mobilizao - Derrame articular - Temperatura > 38,3C
-Ausncia de outros processos - Sintomas - Resposta (+) a
patolgicos sistmicos antibitico
- Osteomielite e pioartrite podem ocorrer simultaneamente
- < 18 meses: h vasos para a condroepfise que predispe a osteomielite e artrite sptica
- Nas mais velhas: pode ocorrer nas metfises intra-articulares
- Fmur proximal, mero proximal, tbia distal lateral e rdio proximal
- Infeco metafisria: local mais comum para OMA
- Curvas agudas nos vasos que chegam a reas com lagos venosos
- Diagnstico
- Secreo purulenta raramente encontrada na osteomielite com < 3 dias de sintomas
- Na puno da pioartrite, pus j encontrado dentro de 24 horas
- Avaliar histria de doenas precedentes ao quadro articular
- Rash e outros sinais so importantes no diferencial com doenas reumatolgicas
- Laboratorial
- Leucograma no sensvel e nem especfico ( de leuccitos com desvio a esquerda)
- Protenas de fase aguda: til
- VHS: No aumenta com trauma
- No confivel se: perodo neonatal, de anemia, falciforme ou uso de corticoesterides
- Eleva-se em 48-72 do inicio a infeco
- Retorna ao normal no perodo de 2-4 semanas do final da infeco
- Continua a subir por 3-5 dias do inicio do antibitico adequado
- Se aumentar aps o 5 dia: falha em eliminar a infeco
- PCR: Aumenta com trauma
- Aumenta com 6 horas do incio do estmulo - Pico em 36-50 horas
- Meia vida curta (47) horas com queda rpida aps terapia bem sucedida
- Hemocultura: indispensvel: 30-50% demonstram o organismo
- Puno:
- Bipsia de osso
- Puno articular:
- Alm do gram e culturas, somente a contagem de leuccitos e diferenciais so
importantes
- Gram: identifica os organismos em 1/3 dos casos
Osteomielite aguda
- Maior frequncia em lactentes e crianas - Desnutrio, falta de higiene
- Homens 4:1 - Presena de foco primrio
- Histria de trauma
Disseminao
- Maioria hematognica
- Predileo por metfises prximas s placas de crescimento com maior atividade
- Placa de crescimento bloqueia a disseminao da infeco para a epfise, na criana
- Aos 8 meses de idade, fise torna-se barreira que completada aos 18 meses de vida
- Irrigao separada da epfise e metfise
- Vasos epifisrios fazem curva abrupta prximo fise e drena em lago venoso

!11
- Se a infeco continua, forma-se um abscesso subperiostal
- Infeco espalha-se pelos canais de Volkmann at o espao superiostal
- h elevao periostal e um novo osteide formado abaixo do peristeo elevado
- na criana, peristeo mais solto e facilita a disseminao da infeco
- Elevao periostal ! reduo do suprimento sanguneo ! formao de seqestro
- Se a metfise intra-articular, pode ocorrer pioartrite:
- fmur,mero e rdio proximal, tbia distal lateral
- Geralmente no h disseminao intra-medular em imunoicompetentes
Agentes:
- S.aureus: agente mais isolado
- Pneumococos, Salmonella, Estreptococos grupo B, H. influenzae, Pseudomonas, Bacilos entricos,
M. tuberculosis e Candida
Grupo etrio Comum Incomum Raro
RN S. aureus H. influenzae Candida
Estreptococo do grupo B como S.
agalactiae
E. coli
1 ms e 3 anos de S. aureus H. influenzae Candida
idade Estreptococos Pseudomonas M. tuberculosis

> 3 anos S.aureus Pseudomonas M. tuberculosis


Estreptococos Candida
- Salmonella: agente comum em anemia falciforme, mas o mais comum ainda o S. aureus
- OBS: 18% dos doentes com osteomielite por H. influenzae ! meningite concomitante.
- Dar ATB que atinge LCR
Locais de acometimento: qualquer osso
- Ordem de acometimento:
- Metfise distal do fmur e proximal da tbia
- Metfise proximal do fmur, distal do rdio e distal do mero
Quadro Clnico
- Sintomas variveis
- febre alta, calafrios, vmitos e desidratao
- nos RN e lactentes: no existe esta resposta sistmica
- afebril, irritadio, com recusa alimentar e sem ganho de peso
- Dor ssea, edema, calor local, espasmo muscular e posio antlgica
- Pseudoparalisia, marcha antlgica e dificuldade de sustentar o membro
- Pode haver derrame simptico na articulao
RX:
- Edema de tecidos moles o mais precoce 3 dias
- Radiografia deve ser obtida para tecidos moles e bilateral
- menos til para detectar infeces do esqueleto axial pela interposio de partes moles
- Aumento do espao articular
- Alteraes sseas com 5-7 dias do incio dos sintomas
- Sinais de reabsoro e formao periostal ssea
- reas irregulares de rarefao
- 15 dias: exsudato infamatrio local ! aspecto enevoado da cavidade medular
Cintilografia
- (+) em 24-48 horas e da capitao pode persistir por at 6 meses
- Tecncio - 99m: 1 escolha - Glio 67 (maior especificidade)
- Menor acurcia no RN (40%)
- Mtodo de escolha se suspeita de focos mltiplos
- Nas infeces sseas ocorre hipercaptao no local acometido
- Nas pioartrites h captao nos dois lados da articulao
- No diferencia adequadamente causas infecciosas de inflamatrias
- Hipocaptao pode sugerir rea desvascularizada como um seqestro
Ressonncia magntica
- Baixo sinal em T1 torna-se um hipersinal em T2
- Ocorre por do edema da medular
USG
- Disteno articular por lquido: no diferencia ps de lquido sinovial

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- Determinar alteraes de partes moles peri osteomielite e guiar aspirado
- puno ! cultura e gram
- local: ponto de maior dor
- se no for encontrado ps subperiostal, avanar a agulha para a cortical e espao intertrabecular
na rea metafisria
- puncionar articulao se houver derrame articular para diferenciar de artrite sptica
Diagnstico diferencial
- Trauma: de PCR sem aumento de VHS
- Tumor
- Mais comum: leucemia
- RX: bandas metafisrias lucentes so tpicas da leucemia
- Sintomas constitucionais complicam o diagnstico diferencial
- 30% crianas tem dor ssea
- Outros sinais de leucemia: dor ssea mltipla, sangramento, leucopenia, anemia,
plaquetopenia
- Sarcoma de Ewing
- Infarto sseo:
- Doena de Gaucher: doena rara em que ocorre infarto sseo agudo, similar a amemia
falciforme
- Anemia falciforme
Tratamento
- Antibioticoterapia por, pelo menos, 21 dias at melhora do VHS e sem sinais de infeco
- Tratamento somente com antibioticoterapia: pode ser feito se sem formao de abscesso
- Indicao do tratamento cirrgico na osteomielite
- Presena de abscesso - Falha na melhora com antibioticoterapia adequada
- Anatomopatolgico: fazer diferencial com neuroblastoma metasttico e Ewing
- Osteomielite crnica
- Protocolo IOT
- Oxacilina + Gentamicina: 2 semanas IV e 2 semanas VO
- Oxacilina 100-200 mg/kg/dia de 6 em 6 horas
- Gentamicina 3-5 mg/kg/dia de 8 em 8 horas
- Imobilizao do membro afetado
- Drenagem cirrgica (Cultura)
Osteomielite subaguda
- instalao insidiosa de dor, claudicao, - hemoculturas negativas
edema - cultura (+), geralmente para S. aureus
- histria por 2 semanas a 3 meses - localizao mais comum:
- leuccitos geralmente normais - metfise de ossos longos e clavcula
- VHS mas no to quanto na OMA
- PCR geralmente normal
Etiologia:
- tratamento prvio inadequado para infeco - relao agente-hospedeiro
aguda
Achados laboratoriais: pouco importantes
- hemoculturas positivas em 8% - cultura de osso: 65% (+)
- foco pode ser estril em 25% dos casos
Avaliao radiolgica
- RX: alteraes so vistas no momento do diagnstico, sem antecedente de doena aguda
- abscesso de Brodie tpico
- Leso circunscrita com predileo pela metfise de ossos tubulares
- Pode variar de 1 a 4 cm de dimetro
- Leso ltica, com ostelise, destruio cortical, reao periosteal e edema de partes moles
- Contedo purulento ou mucide
- Cintilografia quase sempre (+) com hipercaptao local
- RNM: til para diferenciar subaguda de leso neoplsica
- Sinal da penumbra T1
Classificao de Roberts
Tipo Localizao Descrio Diferencial

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IA Metafisria Borda esclertica ou esclertica e mal Granuloma eosinoflico
IB Metafisria definida Abscesso de Brodie
II Metafisria Eroso da cortical metafisria Sarcoma osteognico
III Diafisria Reao periostal cnica localizada Osteoma osteide
IV Diafisria Casca de cebola Sarcoma de Ewing
V Epifisria Borda esclertica ou esclertica e mal Condroblastoma
definida
VI Vertebral Eroso e colapso do osso afetado Tuberculose, hemangioma,
fungos
- Tipos IA e IB so os mais comuns, seguida pelo tipo V
- Tratamento: pode dispensar cirurgia se resposta adequada ao antibitico
- curetagem cirrgica - coleta de culturas e anatomopatolgico
- irrigao da rea acometida - antibioticoterapia por 6 semanas
- Acompanhamento: RX normaliza em 6 meses

!14
Diferencial entre osteomielite aguda e subaguda
Aguda Subaguda
Localizao Metfise Difise, metfise, epfise e atravs da fise
Dor Intensa Leve a moderada
Sintomas sistmicos Febre, prostrao ---
Perda de funo Importante Nenhuma, ou mnima
Antibitico precedente Ocasional 30-40%
RX inicial Normal Frequentemente anormal
HMG Alterado Frequentemente normal
Hemocultura 50% + 8% +
Cultura de osso 90% + 60% +

Osteomielite crnica
Classificao de Cierny-Mader
- Tipo anatmico
- Estgio 1: medular
- Estgio 2: superficial
- Estgio 3: localizada
- Estgio 4: difusa
- Classe fisiolgica
- A: saudvel
- B
- BS: comprometimento sistmico
- BL: comprometimento local !

!
- BLS: comprometimento local e sistmico
- C: tratamento pior do que a doena
Pioartrite
- Destruio articular
- Leuccitos liberam proteases, peptidases e colagenases
- Bactrias como S. aureus e diversas gram (-) liberam enzimas proteolticas extracelulares
- Agentes: depende da idade e em a 1/3 no se identifica o agente causal
- Neonatal:
- S. aureus
- Estreptococo do grupo B
- Gram negativos em 10-15%
- Candida albicans no raro
- Risco aumenta se criana tiver feito uso de antibioticoterapia prolongada e tem menos
sintomas do que das bacterianas
- 1 ms - 5 anos: S. aureus; H. influenzae - 31%
- HIB: incidncia reduzida pela cobertura vacinal. 30% tem meningite associada
- Adultos: Staphilococcus aureus (36%); Streptococcus sp. (21%); E. coli (14%)
- em falciforme, aumenta a freqncia de Salmonella sp e outras enterobactrias
Vias de Contaminao

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- Hematognica - Contigidade - Inoculao Direta (punes, infiltraes)
Localizao
- Joelho - 41% - Tornozelo - 14% - Ombro - 4%
- Quadril - 23% (maiores conseqncias) - Cotovelo - 12%
Patologia
- Edema, hiperemia, da produo de lquido sinovial - Necrose avascular
- Alteraes destrutivas e degenerativas na cartilagem - Incio com cerca de 50.000 PMN
- mais extensa no contato entre as superfcies articulares - Acmulo de ps na cavidade
- Lisossomos dos PMN, enzimas proteolticas do S. aureus
- Subluxao ou luxao por da distenso intra articular
Quadro Clnico
- Sinais de toxemia, febre e queda do estado geral ! podem ser ausentes no RN
- ADM dolorosa: movimentao passiva dolorosa
- Posio antlgica
- Quadril: Flex.: 45, Abd.: 15 e Rot. Ext.: 15 - Tornozelo: 10 a 20 de flexo
- Joelho e Cotovelo: 30 a 60 de flexo plantar
- Ombro: 30 a 65 de abduo com flexo e rotao - Punho: posio neutra
neutras
Exames Subsidirios
- Hemograma: leucocitose, PMN
- VHS e PCR: controle de convalescena, prognstico
- Hemocultura: 30% de positividade solicitar sempre
- Aglutinao pelo ltex: H. influenzae, meningococcus, pneumococo e estrepto B
- RX:
- Distenso da cpsula articular e - da distncia entre as extremidades sseas
periartricular - Procurar por evidncia de osteomielite
- Gordura e sombra deslocadas pela adjacente
distenso
- Cabea femoral subluxada lateralmente
- USG: lquido intra-articular
- Cintilografia: sensibilidade boa com especificidade baixa
- Tc 99m: da captao periartricular nos 2 osso da articulao
- Se osteomielite associada: acmulo na metfise
- Glio-67: uso para casos duvidosos: identifica leuccitos
- Puno articular
- > 50.000 leuccitos: sugestivo mas no 100% sensvel e especfico
- polimorfonucleares > 75% sugestivo de pioartrite
- Gram (30%) - protena
- Cultura (50-60%) - glicose 50 g/dL < sangue
Diagnstico diferencial
- Artrite sptica do quadril e sinovite txica
- Sinovite txica: causada por uma artrite ps infecciosa
- Histria mais prolongada e com melhora e piora cclica
- Ambas: histria de dor no quadril progressiva com sinais similares
- VHS pode estar em ambas
- Artrite reumatide juvenil: principalmente quando h monoartrite aguda
- Histria geralmente mais insidiosa e o paciente continua a deambular
- Edema >>> do que restrio de ADM
- Exames laboratoriais no so teis no diferencial
- Febre reumtica: seqela de infeco ps estreptoccica do grupo A
- Dor geralmente em articulaes grandes, evanescente e migratria
- Dor desproporcional ao edema
- Histria de infeco sugestiva de estreptococos
- Diagnstico de febre reumtica por critrio de Jones:
- 2 menores e 1 maior ou 2 maiores
- Maiores

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- Cardite - Coria - Eritema marginatum
- Artrite - Ndulos de subcutneo
- Menores
- Bloqueio de ramo ao ECG - Artralgia - de PCR ou VHS
- Histria de febre reumtica
- Prpura de Henoch-Schnlein
- Vasculite de origem desconhecida - Artrite
- 2-11 anos - Manifestao articular:
- Rash purprico no trombocitopnico - Joelho e tornozelo so mais acometidos
- Dor abdominal - Edema, dor periartricular
- Nefrite - Derrame pequeno
Tratamento
- Antibioticoterapia emprica
- Neonatos
- Risco para S. aureus, Streptococcus do grupo B, gonococo e E. coli
- Ceftriaxone ou cefotaxime + oxacilina
- Crianas no imunizadas < 2 anos
- Agentes: S. aureus, H. influenzae, Streptococcus do grupo A
- Cefuroxime, cefrtiaxone ou cefotaxime + oxacilina
- Crianas imunizadas ou > 2 anos: S. aureus, pneumococo ou Streptococcus do grupos A
- Oxacilina ou cefazolina
- Protocolo IOT
- Oxacilina ( 1 g EV de 6 /6 horas ) + Gentamicina (3-5 mg/kg de 8/8 horas)
- 2 semanas EV e + 4 semanas VO
- Monoterapia aps resultado da cultura
- Drenagem Cirrgica
- Trao ou Goteira
Prognstico:
- tempo entre o incio dos sintomas e - existncia de osteomielite associada
tratamento
- articulao afetada: quadril pior
- idade do paciente: lactentes tm pior prognstico do que crianas mais velhas
Complicaes
- Multifocal - Pioartrite crnica - Necrose da cabea do fmur
- Envolvimento articular - Subluxao do quadril
- Alta morbidade por destruio articular ou de placa de crescimento

Vias para Puno e Drenagem


Quadril
Puno
- Lateral
- 45o imediatamente inferior e anterior ao grande trocnter, avanando a agulha medial e
proximalmente junto ao osso por 5-10 cm
- Anterior
- Palpar a artria femoral na altura do ligamento inguinal
- Inserir a agulha cerca de 2,5 cm lateral e distal a este ponto a 45o com a pele
- Medial
- Flexo e abduo da coxa
- Agulha inferiormente ao tendo do adutor longo e com o auxlio da TV
- Avanar a agulha em plano inferior ao da artria femoral at tocar a cabea ou colo femoral
Drenagem
- Anterior: via preferida para criana pequena (reduz leso vascular e risco de luxao ps-operatria)
- Inciso oblqua, 1 cm abaixo da EIAS
- Exposio do sartrio e tensor da fscia lata
- Identificao da borda lateral do reto femoral
- Afastamento do reto medialmente
- Exposio e inciso da cpsula
- Posterior (Ober)

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- Inciso oblqua na linha do colo femoral, do trocanter maior at EIPS
- Divulso das fibras do glteo mximo
- Ligadura dos ramos dos vasos glteo inferiores
- Individualizao dos rotadores externos
- Identificao e inciso da cpsula na insero plvica para proteger vasos para a cabea femoral
- Lateral:
- Inciso Longitudinal de 7,5 a 12,5 cm, paralela borda anterior trocanter maior
- Inciso do tensor da fscia lata
- Desinsero da poro anterior do vasto lateral
- Afastamento dos abdutores
- Inciso da cpsula articular
- Medial:
- Inciso de 7,5 a 12,5 cm na face medial da coxa
- Exposio do grcil e adutor longo
- Disseco romba posterior ao adutor longo
- Exposio e inciso da cpsula articular
Joelho
Puno de Joelho
- Insero da agulha na poro lateral do polo superior da patela 45
- Avanar pelo retinculo lateral at articulao
Drenagem:
- Via posterior: deve ser evitada pelo risco de disseminao por planos profundos
- Anterior
- Incises de 7,5 cm at 10 cm na poro medial e lateral do tendo patelar
- Inciso da cpsula e sinvia
- Acesso pstero-medial e lateral (Henderson)
- Joelho fletido, inciso de 7,5 cm na poro pstero-lateral, anterior fbula e tendo do bceps
- Proteger nervo fibular
- Extenso da inciso pelo trato iliotibial e cpsula
- inciso pstero-medial anterior aos tendes do semimembranoso e pata de ganso
- Extenso da disseco pela cpsula
- Inciso da cpsula posterior ao ligamento colateral medial
- Acesso Pstero-Medial (Klein)
- Bursa entre semimembranoso e cabea medial do gastrocnmio: comunicao com a cpsula
- joelho fletido, inciso de 10 cm lateral ao tendo semimembranoso
- Inciso da fscia superficial e identificao dos msculos isquiotibiais
- Identificar a bursa e expor a cpsula
- Acesso Pstero-medial e lateral (Kelikian)
- Inciso longitudinal posterior de 7,5 a 10 cm sobre o tendo do semimembranoso
- Identificar intervalo do gastrocnmio
- Inciso no semimembranoso, abrindo janela articular com seco do corno posterior do menisco
medial
- Realizar mesmo procedimento com o bceps na poro lateral
Tornozelo
Puno de Tornozelo
- Edema dificulta encontro do ponto de flutuao
- Insero da agulha 2,5 cm proximal e 1,3 cm medial extremidade do malolo lateral
Drenagem:
- ntero-lateral:
- Inciso de 5 a 7,5 cm sobre a articulao, cerca de 2 cm medial ao malolo lateral
- Disseco lateral aos tendes extensores e fibular terceiro
- Inciso da cpsula longitudinalmente
- Pstero-lateral: melhor acesso
- P mantido em dorsiflexo alonga o compartimento posterior
- Inciso 5 cm proximal borda inferior do malolo lateral, lateral ao aquiles, at o calcneo
- Identificar e proteger o nervo sural e veia safena parva lateralmente
- Rebater tendes fibulares lateralmente
- Inciso da cpsula proximal ao ligamento fbulotalar anterior
- ntero-medial:
- Inciso de 7,5 cm na poro anterior do tornozelo, medial borda do tendo tibial anterior
- Estender at a cpsula
- Pstero-medial:

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- Inciso de 7,5 a 10 cm, medial e paralelo ao tendo de aquiles
- Rebater o flexor longo do hlux e feixe neurovascular
- Extenso da inciso at a cpsula
Ombro
- Puno de Ombro
- Anterior: ponto entre o coracide e superfcie ntero-lateral do acrmio, direcionando a agulha
posteriormente pela cpsula
- Posterior: subacromial, posterior cabea do mero
- Vias de drenagem
- Anterior:
- Inciso de 7,5 a 10 cm pela borda anterior do acrmio sobre o centro da cabea umeral
- Divulso das fibras do deltide
- Seco e reparo do subescapular
- Abertura da cpsula sob viso direta
- Drenagem posterior:
- Inciso de 7,5 a 10 cm na base da espinha da escpula, estendendo distalmente e
lateralmente
- Disseco entre o infra-espinhoso e redondo menor
- Inciso da cpsula
Cotovelo
- Puno: agulha posterior, lateralmente ao olcrano
- Drenagem
- Medial:
- Inciso sobre o epicndilo medial, 5 cm proximal e 2,5 cm distal
- Ampliar espao entre trceps e braquial
- Isolamento do nervo ulnar
- Elevao do peristeo e exposio da cpsula
- Lateral: Inciso sobre o epicndilo lateral
- Separar trceps do extensor radial longo do carpo
- Exposio da cpsula
- Posterior
- Incises longitudinais paralelas ao olcrano, de 7 cm
- Aprofundar at borda medial e lateral da aponeurose tricipital at compartimento posterior
da articulao
- Inciso da cpsula
Punho
- Puno: entre 1 e 2, 3 e 4 e 4 e 5 compartimento extensor
- Drenagem
- Medial:
- Inciso de 5 cm sobre a cabea ulnar, entre flexor e extensor ulnar do carpo
- isolar ramo dorsal do nervo ulnar
- Expor ligamento colateral ulnar e da fibrocartilagem triangular
- Abrir distalmente ao processo estilide
- Lateral:
- Inciso de 5 cm entre abdutor longo e extensor curto do polegar volarmente, e o extensor
longo dorsalmente
- Inciso pela tabaqueira anatmica (a. radial)
- Abrir ligamento colateral radial e cpsula
- Dorsal: entre extensor longo do polegar e do indicador ou entre extensor ulnar do carpo e do 5
- Abrir ligamento carpal dorsal e cpsula

Artrite gonoccica (Neisseria gonorrhoeae)


- Transmisso sexual ou vertical
- Canal de parto ! em conjuntivite e abscessos em couro cabeludo
- Pode ter diversas apresentaes
- Adolescentes
- Disseminao pelo TGU - infeco do TGU pode ser assintomtica
- A forma disseminada est associada a gestao e menstruao ( atividade progesterognica)
- Apresentao clssica:
- Leso inicial: mcula eritematosa que pode desaparecer ou desenvolver-se como vescula
pequena, seguida de centro necrtico que forma uma pstula

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- Tenossinovite: geralmente superfcie dorsal do punho e mo
- Poliartralgia migratria (80% dos casos): joelho o mais afetado
- Febre alta e calafrios em
- Tratamento: penicilina ou ceftriaxone
- Se pioartrite: drenagem cirrgica, principalmente se acometer o quadril

Tuberculose
- tuberculose extra-pulmonar: mais comum em < 5 anos e imunodeprimidos
- infeco primria: geralmente foco pulmonar
- Bipsia: inflamao granulomatosa com ou sem isolamento do agente
- Diagnstico
- Deve-se sempre considerar HIV - PPD: pouco valor no Brasil
- Cultura: demorada para dar resultado
- Apresentaes na infncia
- Dactilite tuberculosa ou spina ventosa
- < 5 anos - Maioria negra - Encurtamento e contraturas
- Pode acometer vrios dedos - Pouca dor - RX: rarefao cstica
- MTC, MTT e falanges - Edema
- Diferencial: encondroma solitrio, encondromatose mltipla, dactilite sifiltica
Coluna - molstia de Pott
- 50% das tuberculoses osteoarticulares
- Foco primrio ! via hematognica ! corpo vertebral no osso subcondral
- disseminao pelo resto do corpo e corpos adjacentes pelo descolamento do ligamento
longitudinal anterior ou mesmo do posterior
- mais freqentemente na coluna torcica baixa e lombar alta
- L1 a mais comum - T10 a mais associada a dficit
- Diferencial com outras infeces
- Inicialmente poupa o disco
- discos so envolvidos quando dois corpos vertebrais adjacentes so afetados
- formao de abscesso paravertebral caracterstico
- Desenvolvimento de calcificao no absesso praticamente diagnstico
- RX:
- Primeiro sinal: osteopenia do osso subcondral
- Destruio do corpo vertebral com encunhamento
- Espao discal pode ficar preservado, apesar do comprometimento da vrtebra adjacente
- RNM: diagnstico precoce
- Diagnstico: exame anatomopatolgico e cultura
- Tratamento
- Fase ativa: quimioterapia especfica
- 6 meses
- Esquema trplice nos 2 primeiros (pirazinamida, isoniazida e rifampicina)
- Duplo nos demais (isoniazida e rifampicina)
- Cirrgico: no resposta ao tratamento medicamentoso
- Desbridamento deve ser feito por via anterior
- Se acometimento de > 2 discos: pode ser necessrio via anterior e posterior
- indicaes
- dficit neurolgico progressivo - falha no tratamento clnico
- instabilidade da coluna - tratamento da cifose
- Comprometimento neurolgico
- Fase ativa: leso neurolgica geralmente por compresso por abcesso
- Tratamento deve ser conservador com quimioterapia e repouso
- Se sem melhora em 1 ou 2 meses: descompresso e estabilizao
- Fase de sequela: descompresso anterior e estabilizao por enxerto
- Paralisia de Pott Campbell
- Desenvolvimento de dficit neurolgico indicao forte para tratamento cirrgico
- Seddon: 70-95% dos doentes com paralisia de Pott recuperam
- Prognstico pior com comprometimento vascular, penetrao da dura por infeco e
transeco da medula por espcula ssea

!20
- Se paralisia > 6 meses, baixa chance de melhora
- Classificao de Hodgson
- Grupo A: paraplegia com doena - Grupo B: paraplegia da doena curada
ativa - .1: transeco da medula por espcula
- .1: presso externa na medula ssea
- .2: penetrao da dura pela - .2: constrico da medula por tecido
infeco fibroso
Articulaes
- joelho e quadris - diferencial com artrites crnicas difcil
- proliferao sinovial, osteopenia, formao de pannus e eroso do osso subcondral
- achatamento do espao articular e eroso subcondral cstica
- pode ser difcil de diferenciar de sinovite pigmentar vilonodular ou ARJ
Osteomielite
- instalao menos aguda e com sintomas menos graves
- epfise e metfises - rara em difises
- pode formar abscessos frios (abscessos sem sinais inflamatrios)
- leses geralmente metafisrias mas podem ocorrer nas epfises
- placa fisria tem menos funo de barreira do que nas infeces piognicas

Discite
- Circulao do disco vem do corpo vertebral adjacente
- Criana pequena: vasos atravessam a placa vertebral e entram no nulo ! chance maior de discite
- Aos 8 anos: vasos desaparecem ! chance maior de osteomielite
- Discite na criana: infeco espinal mais comum da criana e de prognstico bom
- Tipos de apresentao clnica
- < 3 anos, com dificuldade para deambular
- Criana deambula com o tronco para frente e mos nas coxas para suporte
- 7-15 anos: dor abdominal, reduo do apetite
- Dor pode irradiar anteriormente - Sinais fsicos abdominais so ausentes
- Dor lombar: apresentao clssica
- Perda da lordose normal - O incio pode ser rpido ou insidioso
- Dor percusso - Febre geralmente baixa ou ausente
- RX: normal nos primeiros dias
- Eroso da placa terminal vertebral
- Com a evoluo: pinamento do disco
- Casos mais graves: comprometimento do osso subcondral das vrtebras adjacentes
- Cintilografia: permite diagnstico precoce
- TC bom para delimitar as alteraes anatmicas nos corpos vertebrais
- VHS geralmente > 40 mm
- Puno ou bipsia: podem ter alta morbidade mas sempre feito no IOT
- doena geralmente benigna e pode ser tratada nas crianas sem puno
- puno deve ser feita se falha na resposta ao tratamento conservador
- diagnstico diferencial
- Tratamento: inicialmente conservador
- Internao, repouso, internao
- Antibioticoterapia EV para S. aureus por 3 semanas
- Observar sinais neurolgicos que podem indicar um abscesso epidural
- Suspenso com melhora dos sintomas e normalizao do VHS
- Diagnstico diferencial
- Tumor/infeco: no difcil pelo RX
- No granuloma eosinoflico h colapso do corpo vertebral com preservao do espao discal
- Discite no adulto: geralmente iatrognica e mais grave
- Cintilografia menos importante por interefncia do procedimento feito na coluna
- RNM o exame de escolha
- Tratamento
- Conservador: antibioticoterapia por 6 meses a 1 ano

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Osteomielite vertebral

- Ao contrrio da discite, mais comum no adulto - Crianas so mais velhas


- Mais comum: S. aureus
- Comprometimento maior do corpo mas disco tambm comprometido
- Quadro clnico
- Dor constante que no melhora ao repouso
- Febre no constante e est ausente em 50%
- RX: sem alteraes nos primeiros 10 dias
- Osteoporose regional, pinamento discal, abscesso paravertebral
- Eroso do osso subcondral: 1 a 2 semanas aps incio dos sintomas
- TC: til para demonstrar abscesso - RNM: exame de preferncia - Cintilografia
- Laboratorial
- VHS: geralmente > 40 mm - Hemocultura pode isolar o agente
- Bipsia: mtodo para confirmar diagnstico
- Tratamento
- Inicialmente: sempre conservador
- Repouso no leito e antibioticoterapia especfica
- Cura: desaparecimento dos sintomas e normalizao dos exames laboratoriais
- Cirrgico: casos que no respondem ao tratamento conservador
- Comprometimento neurolgico
- Desbridamento da leso, descompresso e artrodese se necessrio
- Abscesso peridural: complicao grave que pode ser fatal
- Tratamento cirrgico, principalmente se comprometimento neurolgico

Tenossinovite infecciosa da mo
- Infeco na bainha tendnea dos tendes flexores
- Resultado da disseminao de infeces da polpa digital ou ferimento das pregas flexoras
- Sinais cardinais de Kanavel para tenossinovite supurativa
- Dolorimento sobre a bainha envolvida - Dor tentativa de hiperextenso dos dedos
- Posio rgida do dedo em flexo - Edema da parte envolvida
- Tratamento
- Precoce (<48 horas): tratamento com antibitico
- Drenagem cirrgica: presso do compartimento pode elevar
- Tendes sofrem isquemia
- Tcnicas
- Aberta: cicatrizao e reabilitao prolongadas
- Pode no recuperar ADM completa
- Fechada: mais usada ! !

Miosite
- Infeco muscular espontnea
- Diagnstico diferencial: neoplasia, osteomielite, hematoma, contuso de musculatura profunda
- VHS quase sempre - hemocultura ocasionalmente (+)
- USG e TC: localizam a doena e auxiliam na coleta de material para cultura
- RNM: d informaes das partes moles regionais e a melhor para avaliao
- Fase inicial: instalao insidiosa de dor febre baixa
- Sintomas aumentam progressivamente
- Tratamento bem sucedido com antibiticos
- Fase tardia: flutuao com sintomas sistmicos mais graves
- Pode necessitar de drenagem

Abscesso de psoas
- Primrio ou secudrio a apendicite ou doena inflamatria intestinal
- Diferencial com pioartrite de quadril difcil

!22
- Sinal do psoas: til para diferenciar de pioartrite
- Rotao interna e externa com quadril em flexo e extenso
- Melhora da dor com flexo: sinal do psoas (+)

Sifilis
- Formas: adquirida ou congnita
- Disseminao: hematognica
- ssea congnita: no acomete articulao
- Ocorre na metfise e difise: tbia, fmur, mero e ossos do crnio
- Nascimento: estgma pode estar presente ou desenvolver em 1 ou 2 mees
- Quadro clnico
- Envolvimento simtrico - Metafisite sifiltica
- Espiroqueta pode ser isolada - Fratura patolgica
- Necrose e ps - Aspecto serrilhado justa epifisrio
- Tecido sseo normal substitudo por tecido de granulao
- Alargamento fisrio
- Eroso e infarto na zona de calcificao provisria
- Linha densa ou radioluscente
- Disseminao da infeco ssea
- Atravs do canal medular
- do crtex ao peristeo: reao periostal em toda a difise
- Adolescente: osteoperiostose sifiltica
- Edema denso e circunscrito sobre o lado convexo do osso
- Na tbia: aposio de osso subperiostal ! tibia em sabre
- Periostite e osteoperiostite: forma aguda do estgio tardio da sfilis
- Diferena com osteomielite piognica: ausncia de dor
- Tratamento: penicilina
- Doena articular
- Osteocondrite sifiltica de Parrot: primeiros 3 meses de vida
- Forma de epifisite que acomete mais frequentemente os membros superiores
- Ombros, punho e joelhos
- Edema e dor na regio justa epifisria
- Pode ocorrer separao epifisria completa ! pseudoparalisia de Parrot
- RX: espessamento periostal, alargamento fisrio, metfise em taa
- Reao de Wassermann: fortemente (+) no aspirado articular
- Tratamento: doses adequadas de penicilina
- Prognstico: pode evoluir com deformidade angular ou de comprimento
- Articulao de Clutton: manifestao tardia, 6-16 anos
- Insidiosa com hidrartrose simtrica dos joelhos - Ocasionalmente cotovelos
- Sem febre - Manuteno da deambulao
- Artrocentese: leucocitose 10.000-45.000 com predomnio linfoctico
- Prognstico: evoluo com recuperao em alguns anos sem dano articular permanente
- No responde a antibioticoterapia

Infeco plvica e de sacroilacas


- sintomas variveis
- exame fsico
- dor compresso da sacrilaca (teste de - FABER (flexo, abduo e rotao
Gaenslen) externa)
- diagnstico diferencial
- pioartrite do quadril
- dor maior rotao interna na pioartrite e rotao externa na sacroilite
- apendicite
- RX: sem alteraes nas 1as 2 semanas
- Sinal mais precoce: desaparecimento das margens subcondrais e eroso ! achado tardio
- Cintilografia, TC e RNM so mais teis
- Tratamento: geralmente podem ser tratadas sem cirurgia

!23
Conceitos gerais
Tcnica e classificao AO
Princpios AO
1. reduo da fratura para restabelecer relao anatmica
2. estabilidade por fixao ou suporte de acordo com a personalidade da leso
3. preservao do suprimento sangneo para tecidos moles e osso
4. mobilizao precoce
- Fixao externa
- Forma mais segura de fixao nos doentes politraumatizados com ISS > 40
- Maior rigidez
- Distncia X baixa
- Distncia Z baixa
- Distncia Y alta
- Maior nmero de barras
- Biplanar
- Zonas de segurana
- Tbia
- Proximal: 220
- 1/3 mdio: 140
- Distal: 120 ! ! !
- Converso

- Haste intramedular: melhor se no fresada e em at 2 semanas com pinos limpos


- Se > 2 semanas: remover fixador, curetar trajetos e manter membro na goteira at
melhora das condies de pele
- Outra forma: trocar fixador externo por um pinless
- Placa: pode-se manter o fixador por 1 ou 2 semanas a mais
- Estabilidade relativa: consolidao com calo hipertrfico
- permite alguma mobilidade no foco de fratura
- todos os mtodos de fixao, menos os com compresso
- melhor indicao: fraturas multifragmentrias de ossos longos
- Haste intramedular
- Haste slida: menor risco de infeco do que
as tubulares
- Fresamento: pode levar a complicaes
pulmonares nos politraumatismos
- Nunca fresar com garrote
- Circulao ssea ! radiador ! !
- Estabilidade absoluta
- Parafuso de trao
- No devem ficar muito apertados pois podem falhar permanentemente com pouco estresse
- Geralmente so associados a placas de neutralizao para proteger os parafusos
- Placa de compresso
- Banda de tenso: converte foras de tenso em compresso
- Deve ser feita no lado de tenso
- Permite movimento imeditato
- Locais em que pode ser utilizada:
- difise de fmur, trocanter maior, tuberosidade maior, malolo medial, olcrano, patela,
deformidades angulares diafisrias
- Esttica: aquela que d compresso desde o momento de aplicao (malolo medial)
- Dinmica: aquela em que a compresso aumenta com movimento (patela)
- Pr-requisitos
- Padro de fratura que permite suportar compresso
- Cortical oposta intacta
- Fixao slida para resistir foras de tenso
- Implantes
- Deformidade elstica: capacidade em deformar e retornar situao original
- Deformidade plstica: resulta em deformao irreversvel
- Fora: resistncia deformao sem falhar

!24
- Rigidez: grau de deformidade pela carga
- Ductilidade: tolerncia deformidade plstica (determina o quanto a placa pode ser moldada)
- Funo das placas
- Neutralizao: usada para evitar estresse sobre parafusos de compresso
- Compresso
- Banda de tenso: colocada no lado de tenso do osso
- Ponte: manuteno do alinhamento
- Usada como tutor interno
- Pode ser colocada em onda em algumas situaes
- Reduz interferncia com o suprimento vascular por evitar contato direto
- Permite acesso excelente para enxertia
- Altera a carga para tenso pura na placa
- Placa deve ser longa para aumentar rea de trabalho
- Orifcios da placa podem ser reas de concentrao de estresse
- Placas LC-DCP, PC-Fix e LISS no concentram estresse nos orifcios !
- Suporte: carrega carga funcional

Classificao AO

1-mero
.1: proximal .2: mdio .3: distal
2-Antebrao e mo
.1: proximal .2: mdio .3: distal
.4: carpo .5: MTC .6: falanges
3-Fmur
.1: proximal .2: mdio .3: distal
4-Perna
.1: proximal .2: mdio .3: distal
5-Coluna
.1: cervical .2: torcica .3: lombar
6-Bacia
7-Retrop
8-Antep
9-Crnio !

Classificaes para leso de partes moles


Classificao AO para leses de partes moles
- Escala:
- 1: normal (exceto para fraturas expostas)
- 2-4: aumento progressivo da gravidade da leso
- 5: situao especial
- Leso de pele (fratura fechada)
- IC 1: Sem leso de pele
- IC 2: Contuso sem lacerao
- IC 3: Desenluvamento localizado
- IC 4: Desenluvamento extenso
- IC 5: Necrose por contuso !

!25
- Leso de pele (fratura exposta)
- IO 1: Leso de pele de dentro para fora
- IO 2: < 5 cm, bordas contusas
- IO 3: > 5 cm, bordas desvitalizadas
- IO 4: Contuso de espessura total,
abraso, desenluvamento extenso, perda ! !
de pele
- Leso miotendnea
- MT 1: sem leso muscular
- MT 2: leso localizada, somente um compartimento
! !
- MT 3: dois compartimentos
- MT 4: defeito muscular, lacerao tendnea, contuso
extensa
- MT 5: sndrome compartimental, leso por esmagamento, !
! !
rea de leso extensa
- Leso neurovascular
- NV 1: sem leso neurovascular
- NV 2: leso nervosa isolada
- NV 3: leso vascular localizada
- NV 4: leso vascular segmentar extensa !

- NV 5: leso neurovascular combinada, incluindo amputao subtotal ou completa


Classificao de Tscherne para fratura fechada (Fr. C)
Grau Leso de partes moles Leso ssea
Grau 0 Mnima Padro simples
Traumatismo indireto
Grau 1 Abraso / contuso superficial Padro leve
Grau 2 Abraso profunda com contuso de pele ou msculo Padro grave
Traumatismo direto
Sndrome compartimental iminente
Grau 3 Contuso extensa ou esmagamento Padro grave
Leso grave a msculos
Pode ter sndrome compartimental
Classificao de Tscherne para fratura exposta (Fr O)
- Grau I: lascerao de pele por leso de dentro para fora por espcula ssea
- Contuso leve da pele
- Geralmente traumatismo indireto
- Fratura tipo A (tipo B ou C no classificada como grau I)
- Grau II
- Qualquer lacerao com contuso circunferencial ou contaminao moderada
- Qualquer tipo de fratura
- Qualquer leso grave de partes moles sem leso neurovascular
- Grau III
- Leso grave de partes moles com leso de vaso maior e/ou nervo perifrico
- Contaminao com alto risco de infeco
- FAF de alta velocidade
- Grau IV
- Amputao subtotal (< de contato entre as partes) ou total

Flictenas

- Pode ocorrer por edema - Resultado de clivagem no plano derme-epiderme


- Fluido representa transudato estril
- Giordano et al: sem diferena no resultado das diversas formas de tratamento
- Aspirao - Desbridamento com curativo - Deixar a flictena intacta

!26
- Recomendao: manter flictenas ntegras
- Se ruptura: desbridamento e curativo
- Lquido claro: mais superficial
- Mantm-se claro se derme retiver clulas da epiderme
- Lquido sanguinolento: mais profundo
- Torna-se sanguinolento se derme completamente sem clulas da epiderme
- Maior risco de infeco do que se lquido claro
- Complicaes infecciosas em incises por flictenas com sangue
- Deve-se modificar a inciso para evitar reas de flictenas

Leso por arma de fogo


- Retirar projtil se: intra-articular ou intrabursal
- Trs tipos distintos
- Pistola ou rifle de velocidade baixa
- Dano tecidual pequeno com contaminao baixa
- Desbridamento amplo no necessrio
- Rifle de velocidade alta
- Dano extenso de partes moles
- Exposio ampla e desbridamento agressivo
- Calibre alto a queima roupa
- Dano extenso de partes moles e osso
- Tratamento pode ser feito com osteossntese definitiva

Amputaes
- Sugestes para amputao primria do membro inferior - Manual AO
- Absolutas
- Isquemia > 6-8 horas - P cadavrico ao exame inicial
- Amputao completa - Leses de outros rgos com choque e risco de vida
- Leso do citico ou tibial posterior irreparvel associado a Gustillo IIIC
- Relativas
-
Gustillo IIIC - Esmagamento do membro e p ipsilateral
-
Gustillo IIIC em doente > 50 anos - Falta de condies do hospital para preservao
-
Leso completa de nervo maior
- Perda ssa significativa com dano grave ao joelho ou tornozelo
- Aberta: pele no fechada sobre o final do coto
- Sempre necessrio outro procedimento para o fechamento
- Objetivo: prevenir ou eliminar a infeco
- Indicaes: infeces ou tramatismo grave com contaminao
- Tipos conforme o retalho de pele
- Invertido: considerado de escolha
- ferida fechada secundariamente em 10-14 dias, sem
encurtamento do coto !
-Circular: cicatrizao prolongada e depende de trao de pele
- Geralmente so tratadas com reamputao na reviso
- Transtibial
- Desenho do retalho anterior e posterior, de tamano igual, com o comprimento de do dimetro
anteroposterior no nvel do corte sseo
- Corte anterior e posterior
- Identificar o fibular superficial entre o extensor longo dos dedos e fibular curto
- Corte do compartimento anterior com identificao da artria tibial anterior e fibular profundo
- Corte sseo da tbia com obliquidade anterior e corte da fbula 1,2 cm proximal
- Corte do compartimento posterior com identificao dos vasos fibulares e tibial posterior e nervo
tibial
- Retalho do gastrocnmio e solear sobre o coto sseo com sutura da fscia profunda ao peristeo
anterior
- Syme
- Seco da tbia e fbula 0,6 cm proximal linha articular
- Manuteno do coxim gorduroso do calcneo
- Sarmiento

!27
- Seco da tbia e fbula 1,3 cm proximal ao tornozelo
- Faz-se exciso bimaleolar
- Boyd
- Amputao do mediop, talectomia e anteriorizao do calcneo
- Artrodese calcaneotibial
- Chopart
- Pouco utilizada por causa da deformidade em equino
- Reinsero tendnea para evitar o equino
MESS score (Johanssen 1990)
Leso ssea e de partes moles Choque
Energia baixa (fratura simples, pistola) 1 PA sistlica > 90 mmHg 0
Energia moderada (fratura exposta ou mltiplas, luxao) 2 Hipotenso transitria 1
Energia alta (acidente automobilstico, rifle) 3 Hipotenso persistente 2
Energia muito alta (alta velocidade + contaminao grosseira) Idade
4 < 30 anos 0
Isquemia do membro * 30 50 anos 1
Reduo ou ausncia de pulso com perfuso normal 1 > 50 anos 2
Sem pulso, parestesias, reduo do enchimento capilar 2
Membro frio, paralisado, insensvel 3

* Dobrar pontuao se isquemia > 6 horas


- > 7: viabilidade baixa do membro

Politraumatismos
- Politrauma:
- Leso em pelo menos dois sistemas orgnicos que colocam a vida em risco
- ISS > 16
- ISS (injury severity score)
- Gravidade da leso: classificada de 1-6
- Regio anatmica
- Cabea - Trax - Extremidades, incluindo a pelve
- Face - Abdome - Estruturas externas
- Avaliao: soma-se o quadrado das 3 maiores pontuaes das regies anatmicas
- Pontuao mxima: 75
- Se alguma regio tiver 6 pontos: alto risco de vida classificado como ISS 75
- Princpios de tratamento
- Considerar tratamento precoce definitivo das fraturas X controle de danos
- Evitar procedimentos primrios > 6 horas e cirurgias grandes entre o 2 o e 4o dias
- Converso do fixador externo para haste intramedular: melhor nas primeiras 2 semanas
- Controle de danos
- Fratura articular fechada: fixador externo transatricular
- Fratura articular aberta: reconstruo com tcnica minimamente invasiva da articulao +
fixador externo
- Prioridades no tratamento definitivo das fraturas
- Tbia, fmur, pelve, coluna e membros superiores

Complicaes de fraturas
- TVP: 50% das fraturas de MMII
- Destes: 10% ! embolia pulmonar
- Destes: 2% morrero da embolia
- TVP assintomtica em 70% das embolias
- Trade de Virchow: leso endotelial, estase venosa e hipercoagulabilidade
- Quadro clnico:
- dor na perna - eritema - edema - calor local
- dilatao do sistema venoso superficial
- Sinal de Homans:
- dor na panturrilha com dorsiflexo forada e abrupta do tornozelo com o joelho fletido
- Risco de TVP

!28
- Cirurgia eletiva de quadril e joelho - Politrauma - Quimioterapia
- Durao e extenso da cirurgia - Idade > 60 anos - Gestao
- Grau e durao da imoblizao - Anestesia geral - Uso de estrgeno
- Doenas sistmicas de base - Histria familiar
- TEP
- 50% diagnosticado ps morte
- 90% surge do sistema venoso profundo
- Quadro clnico: inespecfico ! necessita avaliao de imagem
- Embolia pulmonar menor: 1: dispnia transitria, dor pleurtica, hemoptise
- Embolia pulmonar maior: dispnia intensa sinais de ICC direita
- Hipotenso, sncope, insuficincia circulatria perifrica
- Arritmia, febre, ICC de causa desconhecida, confuso mental, broncoespasmo
- Choque
I II III IV
Perda de sangue (%) 15% 20-25% 30-35% > 40%
Volume 750 ml 1.000-1.250 ml 1.500-1800 ml > 2.000 ml
FC < 100 100-120 120-140 > 140
FR 14-20 20-30 30-40 > 35
- Tipo I e II: cristalides
- Tipo III e IV: cristalides + sangue
- Cristalides:
- Adulto: 2 litros EV rpido
- Ringer lactato prefervel por < acidose hiperclormica
- Criana: 20 ml/Kg a cada 20 minutos
- Transfuso: hematcrito < 25% ou Hb < 8 g/dL
- Embolia gordurosa
- Maior causa de morbidade e mortalidade por fratura nos politraumatizados (50%)
- Doenas associadas: DM, queimadura, infeco grave, osteomielite, tumor, transfuso
- Quadro clnico: Trade: hipxia, petquias e confuso mental
- Laboratorial
- Gasometria arterial: pO2 < 60 - Trombocitopenia < 150.000
- RX: infiltrado pulmonar em tempestade de neve
- ECG: arritima, inverso da onda T, BRD
- Tratamento:
- suporte ventilatrio - reposio volmica
- fixao precoce da fratura - manter pO2 > 90 mmHg

Pseudoartrose
Classificao de Judet & Judet
- Hipervasculares: fragmentos viveis
- Pata de elefante: hipertrficas
- Fixao instvel / carga prematura
- Casco de cavalo: moderadamente hipertrficas
- Calo insuficiente para unio
- Fixao moderadamente instvel
- Oligotrficas: no h calo
- Fratura desviada com distrao dos fragmentos
- Fixao interna mal posicionada !

!29
- Avasculares
- Cunha de toro
- Fragmento intermedirio com vascularizao ruim
- Unido apenas a um fragmento principal
- Cominutivas
- 1 fragmentos intermedirios sem vascularizao
- Sem qualquer sinal de calo !
- Defeituosas (falha ssea)
- Perda de fragmento da difise - Extremidades viveis mas atrfica
- Chama de vela: tecido cicatricial sem poder osteognico preenche a falha ssea
Classificao de Paley
- Tipo A: perda ssea < 1 cm
- A1: mvel
- A2: rgida
- A2.1: rgida sem deformidade - A2.2: rgida com deformidade fixa
- Tipo B: perda ssea > 1 cm
- B1: Falha ssea sem encurtamento - B3: Encurtamento e falha ssea
- B2: Encurtamento sem falha
Tratamento
- Hipervasculares: podem ser tratadas isoladamente por fixao estvel dos fragmentos
- Avasculares: requerem decorticao e enxerto sseo para consolidao
- de acordo com Paley
- Tipo A: Recuperao do alinhamento seguido por compresso
- Tipo B: Podem necessitar de osteotomia cortical e transporte sseo ou alongamento global
- Princpios
- Boa reduo - Enxertia ssea suficiente - Estabilizao dos fragmentos
- Pseudoartrose infectada
- tratamento
- convencional ou clssica: requer 1 ou mais anos
- converter pseudoartrose infectada em no infectada at sem secreo por meses
- promover a consolidao por enxerto sseo
- Ativo ou moderno: 1 - restaura-se a continuidade ssea; 2 trata infeco
- Ilizarov: para eliminar a infeco deve-se aumentar a vascularizao
- feita uma corticotomia e aplicao do mtodo de Ilizarov
- Tcnica de Papineu: pouco utilizada atualmente
- Desbridamento com resseco do osso infectado
- Cicatrizao por segunda intenso
- Quando melhora da infeco: enxertia de osso no local da resseco
- Trocas frequentes do curativo
- Se necessrio, cobertura com enxerto de pele aps resoluo da infeco
Pseudoartrose do 1/3 proximal da ulna com luxao da cabea radial
- pseudoartrose de longa evoluo da ulna proximal: associao com luxao da cabear radial
- no feita a reduo da luxao ! resseco do colo e cabea radial
- fragmento da ulna fixado com haste intramedular ou placa de compresso + enxerto de ilaco
Pseudoartrose do antebrao
- Ossos do antebrao
- Resseco das bordas dos fragmentos com encurtamento de at 4 cm
- Se no for possvel encurtar < 4 cm ! enxerto para preenchimento do defeito
- Placa de compresso + enxerto esponjoso, se possvel
- Defeitos da cabea radial, colo do rdio e 5 cm distais da ulna so ressecados
- Defeito grande dos 2/3 distais do rdio
- Transferncia da ulna distal para o rdio distal
- Perde a prono-supinao mas melhora a funo
- Rdio ou ulna isolados
- Se fratura dos ossos do antebrao com uma pseudoartrose e uma consolidao viciosa
- Resseco da consolidao viciosa para equalisar comprimentos
- Se fratura isolada ou sem consolidao viciosa do outro osso
- Melhor enxertar o defeito do que encurtar o lado intacto

!30
Pseudoartrode do colo do fmur
- 10-20% dos casos - Diagnstico com 1 ano mas pode ser predito j com 6 meses
- TC ou RNM so teis para avaliao da consolidao e viabilidade da cabea femoral
- Indicao de tratamento
- Cabea vivel: < 60 anos com cabea vivel: osteotomia de angulao
- Cabea no vivel:
- < 21 anos: artrodese - 21 60 anos: prtese ou artrodese - 60 anos: prtese
- Tipos de tratamento
- Osteosstese: troca de fixao interna
- At 2-3 semanas aps a leso, pode-se tratar como fratura aguda
- Osteotomias
- De desvio (McMurray): logo proximal ao trocanter menor
- No mais utilizada
- De angulao (Schanz): pelo trocanter menor ou logo distal
- Objetivo: mudar a inclinao do trao de fratura
- Valgizao no deve ser excessiva ! reduz brao dos abdutores
- Atroplastia
- Artrodese
Pseudoartrose do fmur
- Maioria pode ser tratada com haste intramedular
- Se haste prvia, trocar por uma de dimetro maior

Enxerto sseo
Estrutura
- Cortical: se necessidade de fora estrutural
- Substituio leva at 6 semanas aps implante e at 1 ano para ganho de fora mecnica
- Esponjoso: menos fora mecnica
- Pode ser usado para cobrir falhas sseas
- Corticoesponjoso
Mltiplas faixas de enxerto esponjoso: o mais osteognico disponvel
- pode ser tirado em tiras ou morcelizado para cobrir falhas sseas
Tcnicas:
- single-onlay (Campbell)
- osso cortical obtido geralmente da tbia ou fbula
- colocado no local do defeito sseo e preso com placa
- dual-onlay: uso de um enxerto de cortical de cada lado fixados com parafusos atravessando a
pseudoartrose
- inlay: enxerto colocado dentro da medular ssea
- enxerto macio de deslizamento de Gill: usado como ponte em falhas sseas
- deslizamento de enxerto com da circunferncia ssea e cerca de 10-15 cm de comprimento
Locais para retirada:
- crista ilaca: osso subcutneo e baixa morbidade pela retirada
- permite uso de osso esponjoso e cortical
- outros locais para osso esponjoso
- estilide do rdio - face anterior do trocanter maior - tbia proximal
- olcrano - cndilo femoral distal - tbia distal

Fratura em crianas
- Classificao de Salter-Harris
- Tipo I: Fratura transfisria pela zona hipertrfica, sem trao para metfise ou
epfise
- RX: se sem desvio, somente edema de partes moles
- Locais mais comuns: falange, MTC, tbia distal e ulna distal
- RNM ou artrografia podem ser teis !
- USG pode auxiliar no fmur proximal e cotovelo
- Prognstico: geralmente sem distrbio de crescimento

!31
- Tipo II: componente fisrio com linha de fratura que sai pela metfise oposta
- Pouco risco de distbio de crescimento
- Fragmento metafisrio: Thurston-Holland !
- Tipo III: fratura comea da epfise e atravessa a fise
- Superfcie articular acometida
- Envolve a camada germinativa e proliferativa ! risco de distrbio de
crescimento !
- Geralmente necessita de reduo anatmica e estabilizao
- Tipo IV: fratura em cisalhamento vertical
- Extende da superfcie articular at a metfise
- Viola a placa de crescimento
- Desvio pode levar a consolidao cruzada ! alterao de crescimento !
- Frequente no malolo medial
- Tipo V: fratura compresso com RX incial normal
- Associada a fechamento fisrio precoce
- RNM pode auxiliar no diagnstico !
- Tipo VI (descrito por Rang): variante da tipo IV extra-articular
- Falanges e dedos
- Somente um centro de ossificao secundrio: surge entre 3-4 anos
- Falanges: epfises proximais
- Localizao das epfises dos metacarpos
- 1 MTC: proximal - 2-5 MTC: distal
- Fratura do polegar
- SH-III da falange do polegar: funciona como leso do ligamento colateral ulnar do adulto
- Necessita de reduo aberta e fixao interna
- Classificao de leso fisria
- Por localizao anatmica
- Central: deformidade em tenda da superfcie articular ou deformidade angular se localizao
excntrica
- Leva a discrepncia
- Perifrica: causa deformidade angular e encurtamento varivel
- Linear: de ponta a ponta caractersticas de leso central e perifrica

Osteoporose

- ndice de Sigh: AP verdadeiro


- Graduao de osteoporose
- Grau 6: normal
- Grau 3: osteoporose
- Grau 1: osteoporose grave ! ! !
- Ordem da reduo do trabeculado
- Trocantrico
- De tenso
- De compresso
- Densitometria: ! ! !

- Entre 1 e 2,5 desvios-padro: osteopenia - 2,5 desvios-padro: osteoporose

Agresso infantil

- Geralmente < 3 anos - < 1 ano: risco maior de homicdio


- Leses por chacoalhamento: 30% ficam com sequelas e 30% morrem
- Fator de risco
- Materno e materno

!32
- Idade < 20 anos - Problemas de orientao da criana
- Baixo nvel educacional - Histria de doena psiquitrica
- Materno
- Ausncia do pai na infncia - Histria de abuso sexual
- Geral
- Histria de abuso infantil dos pais - Uso de cool ou drogas dos pais
- Divrcio ou separao da me dos pais - Histria materna de depresso
- Histria materna de separao da me
- Exame fsico
- Queimadura circular
- Queimadura no dorso da mo
- Queimadura dos membros inferiores por imerso
- No intencional: queimadura por igual criana estende a perna para sair da gua
- Intencional: criana flete a perna para no entrar na gua (poupa fossa popltea)
- Leso de partes moles na ndega, tronco, face e poro proximal dos membros
- TCE e fratura de coluna: raro por traumatismo no acidental
- TCE: causa mais comum de morte
- Academia Americana de Pediatria: RX AP e perfil do crnio obrigatrio no trauma de crnio
- Suspeita de leso intra-craniana: TC ou RNM
- Sndrome da criana chacoalhada: hemorragia intracraniana e edema cerebral
- Leso abdominal: 2 causa mais comum de bito
- Especificidade para traumatismo esqueltico por abuso
- Alta - Moderada

- Qualquer leso metafisria - Fraturas mltiplas, especialmente bilateral


- Fratura da costela posterior - Fraturas de evolues diferentes
- Fratura de escpula - Separao epifisria
- Fratura de processo espinhoso - Fratura do corpo vertebral ou subluxao
- Fratura de esterno - Fratura digital
- Fratura de crnio complexa
- Baixa especificidade

- Fratura de clavcula - Fratura de ossos longos - Fratura de crnio linear


- Fraturas comuns
- Fraturas diafisrias: no h padro predominante e h variao da frequncia entre autores
- Fratura espiral: geralmente por movimento de toro violento
- Fratura transversa: traumatismo angular ou direto
- Mais comum: fratura transversa do fmur ou mero
- Sinais de abuso: presena de calo exuberante avaliao
- Fraturas mltiplas com estgios variados de cicatrizao
- Calcificao justacortical: vista sem fratura por separao periostal por fora torcional
- Fratura de fmur: suspeita na criana pequena
- Abuso em 80% das crianas < 2 anos e em 2/3, eram o nico sinal do abuso
- Valor preditivo alto nas crinas abaixo de 1 ano
- Fratura epifisria e metafisria: classicamente associada com violncia infantil
- Criana chacoalhada pelas extremidades com trao ou rotao violenta
- Fratura metafisria: caracterizada por impaco em direo epfise com grande
produo de osso periostal

!33
- Corner fracture ou em ala de balde: patognommica para
agresso
- Geralmente por trao no membro superior ou chacoalhada
- Sem desvio da epfise com fratura em lasca da borda da
metfise
- No a mais comum
- Escpula e clavcula lateral associadas !
- Fratura posterolateral de costela
- Fratura de processo transverso da coluna torcica

Fratura de estresse

- Mais comum em mulheres - Mais comum em adolescentes e adultos jovens


- Dor relacionada a carga - Instalao insidiosa e progressiva
- Dor inicialmente leve e presente durante a atividade
- Associado a troca de treino, de calado, de volume ou intensidade ou tcnica
- Exame fsico
- Dor palpao do local - Dor percusso
- Pode ter edema - Localizao anatmica tpica
- Fatores de risco
-Tamanho sseo menor - Dorsiflexo limitada do tornozelo
-Condicionamento fsico de base ruim - Aumento de rotao externa do quadril
-Maguinitude do treinamento e freqncia - Amenorria
- Densidade ssea baixa: significativo somente para mulheres atletas
- No serve para rastreamento
- Diagnstico: no necessita de exame de imagem se histria tpica
- RX: sensibilidade baixa com especificidade alta
- Alteraes raramente aparecem < 2-3 semanas aps sintomas
- Geralmente no aparecem at 3 meses dos sintomas
- Alteraes
- Formao de osso periosteal - Padro horizontal ou oblquo de esclerose
- Calo endosteal - Trao de fratura com rea de espessamento
cortical
- Cintilografia: se RX inconclusivo
- 3 fases: teste mais sensvel (quase 100%)
- Imediata: avalia perfuso ssa - 2-4 horas: acmulo sseo
- 2-5 minutos: avalia hiperemia regional
- Diagnstico
- Periostite: (+) somente na ltima fase
- Fratura por estresse: (+) em todas as fases
- Na cicatrizao: normalizao da fase inicial para a ltima
- Captao pode persistir por at 1 ano no bom para acompanhamento
- Diferencial: osteoma osteide, tumores sseos, osteomielite, infarto sseo
- RNM: pode fazer o diferencial da cintilografia (+), se dvida
- Melhor visto no T2 com supresso de gordura
- Mais especfica do que a cintilografia !
Grau Cintilografia RNM
1 rea pequena Edema periostal leve a moderado em T2 com supresso de gordura
Mau defiinida Sinal medular normal
2 Atividade moderada Edema periostal moderado a grave
Melhor definida Edema medular em T2 com supresso de gordura

!34
3 de atividade Edema periostal moderado a grave em T2 com supresso
Cortical-medular larga Edema medular em T1 e T2 com supresso
4 intenso transcortical Linha de fratura visvel
- TC: bom para deciso de tratamento em ossos como navicular
- Fratura sacral e da pars pode ser bem avaliada por TC
- Princpios de tratamento
- 1 fase: Repouso modificado para permitir remodelamento
- Eliminar do estresse nos atletas, treinamento alternativo
- 2 fase: quando houver melhora significativa da dor ou ausncia
- Membros inferiores: geralmente 2 semanas aps sem dor para caminhar
- Condicionamento aerbico com repouso e treinamento cruzado
- Tratamento por regio
- Pelve
- Ramo pbico: no raro em corredoras
- Dor na regio inguinal que piora no apoio unipodlico
- Tratamento: modificao no treino
- Fratura sacral: predomina na corredora de longa distncia
- Colo femoral
- Fratura no lado de compresso: leso do colo inferior ou medial
- Mais jovens
- Fratura no lado tenso: superior
- Mais velhos - Maior risco de falhar e desviar
- Quadro clnico: dor na virlha ou coxa anterior
- Piora rotao do quadril
- RNM melhor do que cintilografia nesta regio
- Estgio 1 ou 2 (sem fissura cortical): protocolo de repouso modificado
- Estgio 3 na face de compresso: fissura cortical sem desvio
- Podem ser tratadas conservadoramente
- Estgio 3 na face de tenso: pode ser tratado conservadoramente
- Muitos autores recomendam a fixao pelo risco de desvio
- Estgio 4: alargamento da fissura cortical ou desvio da fratura completa
- Tratamento cirrgico
- Doente jovem com fratura desviada: tratamento na urgncia
- Difise femoral: geralmente medial ou posteromedial
- So estveis e melhoram com tratamento no operatrio
- Difise da tibia: mais comum
- Local de acometimento mais comum: cortical de compresso posteromedial
- Geralmente no 1/3 proximal ou distal
- Fratura anterior do 1/3 mdio: rara, geralmente associada a salto
- Palpao do espessamento cortical se crnico
- Frequentemente progridem para pseudoartrose ou fratura completa
- Diferencial:
- inflamao da origem do tibial posterior ou solear
- inflamao da insero da fscia na regio posteromedial (canelite ou sndrome do
estresse medial da tbia)
- Tratamento: geralmente responde bem a medidas no operatrias
- Inicialmente repouso com muletas ou imobilizao
- Nos casos crnicos: tratamento no operatrio tem menor chance de sucesso
- Pode-se indicar perfurao no local da pseudoartrose
- Haste intra-medular para casos refratrios
- Alguns: tratamento de escolha para pseudoartrose da cortical anterior
- Malolo medial
- Fratura tpica com orientao vertical que origina da juno entre o malolo e o pilo
- Grau 1 e 2: rtese e retirada do impacto com retorno funo em 6-8 semanas
- Grau 3 e 4: tratamento conservador apropriado mas pode necessitar de 4-5 meses
- Leso crnica: pode necessitar de cirurgia: perfurao + fixao com parafuso
- Atleta de elite: fixar com parafuso
- Navicular
- Dor vaga medial do arco do p com dor palpao do navicular
- Fratura ocorre no plano sagital, no 1/3 central
- Tratamento conservador por 6 semanas

!35
- Fixao se no consolidar
- Metatarsos
- Comum em corredores e no ballet
- Mais comum: colo do 2
- Dor gradual e progressiva no antep com dor palpao
- Tratamento com mudana de atividade

- Difise proximal do 5: comum em jogadores de basquete


- Cicatrizao lenta e com alta taxa de recorrncia
- Local: poro 1,5 proximal da difise
- Tratamento
- Fratura aguda com 2-3 semanas de durao !
- Sem esclerose medular com ausncia ou pouca atrofia cortical
- Tratamento conservador por 6-8 semanas com gesso sem carga
- Carga no gesso: associado a refratura e pseudoartrose
- Atletas: tratamento cirrgico com enxerto + fixao
- Sintomas crnicos ou recorrentes
- Alteraes sugestivas de retardo de consolidao ou pseudoartrose
- Retardo de consolidao: fratura pela cortical medial e lateral com alguma
esclerose medular
- Pode consolidar com imobilizao gessada sem carga
- Recuperao pode durar 6 meses
- Considerar tratamento cirrgico para encurtar tempo de tratamento
- Pseudoartrose: linha de fratura muito larga com formao ssea periostal e
esclerose medular completa
- Patela: raro
- Geralmente transversa e melhora com imobilizao em extenso por 4 semanas
- Fbula: geralmente 1 a 2 polegadas da linha do tornozelo
- Muito menos comum do que as de tbia
- Geralmente responde a tratamento no operatrio
- modificao do perfil de atividade
- gesso curto, sem carga com aumento progressivo de atividade
- Calcneo: tratamento conservador eficaz em quase todos os casos
- mero
- Jogadores de baseball, tnis, levantamento de peso
- Tratamento com repouso modificado

Traumatismos do membro superior


Leses de plexo braquial
- Anatomia
- Nervo torcico longo: inerva serrtil
- Nervo escapular dorsal: inerva os rombides

!36
!
- Mecanismo de trauma mais comum: trao
- Diferenciao das leses entre intra-foraminais e extra-foraminais importante
- Intra-foraminais: no possvel fazer reconstruo por perda do corpo do neurnio
- Eletroneuromiografia: somente 3 a 4 semanas aps o trauma - se antes: achados com pouca validade
- Presena de potencial de ao no territrio que esteja sem sensibilidade:
- Estmulo completa o circuito passando pelo gnglio sensitivo ! leso do nervo proximal
- Significa leso intra- - Raiz no poder ser utilizada para reconstruo do
foraminal plexo
- Avaliao clnica
- Paralisa flcida
- Se paralisia total: energia ! maior chance de leso intra-foraminal
- Fatores de mau prognstico
- Horner: ptose, miose e enoftalmia
- Representa compromentimento do gnglio estrelado, localizado junto a coluna cervical
- Leso de fibras simpticas que so avulsionadas com a raiz de T1
- se associado a amputao traumtica do brao, desconsiderar o reimplante
- escpula alada: leso do n. escapular dorsal - fratura de clavcula
(rombides) e torcico longo (serrtil anterior) - fratura de processos transversos cervicais
- dor neuroptica intensa - ausncia de Tinel
- paralisia do diafragma
- alteraes vasculares isqumicas da mo por acometimento do sistema nervoso autnomo por
acometimento dos gnglios paravertebrais
- Exames de imagem
- Mielografia: til nas avulses
- confiabilidade alta que melhora com mieloTC
- pseudomeningocele: sinal de avulso intra-foraminal
- RNM: leses radiculares mais distais
- Tratamento: discutido com a classificao de Green
- Se < 3 anos: pode-se indicar procedimentos neurocirrgicos
- Leses de mau prognstico devem ter cirurgia indicada precocemente, aps 3-4 semanas
Classificao - Green

!37
- Tipo I: leses abertas
- Cortantes:
- Leso vascular: cirurgia imediata
- Sem leso vascular: explorao cirrgica o mais precoce o possvel
- Avaliar gravidade do dficit neurolgico
- Prognstico melhor para tronco superior e mdio
- Reconstruo com bom prognstico ! raramente intra-foraminal
- FAF pode haver praxia por leso por onda de choque que melhora sem tratamento cirrgico
- Sem leso vascular: tratamento inicial conservador
- Aguardar 3 semanas ! ENMG
- 2 exame aps 3-4 semanas: sem melhora ! indicar SO
- Sem melhora com 3 meses e dficit grande ! explorao cirrgica
- Prognstico da reconstruo melhor por geralmente ser extra-foraminal
- Tipo II: leses fechadas (trao)
- A: supraclaviculares: mais graves
- 1. pr ganglionares (supraglanglionares)
- razes e nervos devem ser identificados na urgncia
- se abordagem tardia, fazer mielografia antes da explorao
- 2. ps ganglionares (infraganglionares): associadas a leses vasculares
Pr-ganglionar Ps-ganglionar
Inspeo - Brao flcido, escpula alada, Horner - Brao flcido
- Paralisia do serrtil anterior, rombides, - Paralisia dos msculos dos
diafragma, e msculos dos MMSS MMSS
Tinel - (-) - (+)
Mielografia > 1 ms - pseudomielomeningoceles traumticas, - normal
de leso obliterao do detalhe da raiz
ENMG aps 3 sem - Denervao paravertebral e da mm. do - Denervao da musculatura
MMSS dos MMSS
Conduo nervosa - Motora (-), sensitiva pode estar (+) - Motora e sensitiva (-)
Resposta axonal - normal - (-)
- B: infraclaviculares: menos graves
- Tratamento geralmente conservador com espera de 3 a 6 meses para tratamento cirrgico
- Causas de leso: traumtica, compresso por calo, pseudoartrose de clavcula
- C: combinadas
- D: paralisia ps anestsica: cirurgia no relacionada a PB causada por posicionamento do doente
- Tipo III: leses por radiao
- quadro clinico: parestesia, dor e dficit funcional progressivo
- dor tende a ser mais intensa nas infiltraes tumorais do que pelo efeito da radioterapia
- Horner indica infiltrao tumoral
- Tipo IV: paralisia obsttrica (restante no Resumo de Ortopedia)
- Trao excessiva no momento do - Associado a frcipes e desproporo cefalo-
parto pelvica
- Quadro clnico: movimentao assimtrica de MMSS
- Diferencial: fratura clavcula e luxao glenoumeral
- Classificao:
- Tipo I: C5-6 paralisia de Erb (mais comum)
- Ombro:
- sem rotao externa (ausncia do n. supraescapular) ! deformidade em RI
- abduo do ombro (componente superior do fascculo posterior) ! aduo
- Tipo II: Leso completa ou difusa do PB (mais grave, maior energia)
- Tipo III: C8-T1 paralisia de Klumpke (rara na forma pura)
- Distncia longa entre a leso e msculos ! degenerao da placa motora
- Mau prognstico
- Tratamento:manter a ADM
- Explorao microcirrgica: paralisia total sem sinais de recuperao neurolgica
- Momento da cirurgia: entre 3-6 meses

!38
Razes Msculos afetados Perda funcional Perda sensitiva
C5-6 Deltide, supra, infra, bceps, Ombro: rotao lateral, Polegar e indicador
braquial, coracobraquial, abduo, flexo
braquiorradial, extensor radial do Cotovelo: flexo
carpo, peitoral maior e clavicular Punho: extenso
C5-6-7 Anteriores + triceps, ERCC, ERLC, + extenso dos dedos e Polegar, indicador e
FRC, ECD, ELP, ECP, AbLP polegar mdio
C5-6-7 Anteriores + triceps, ERCC, ERLC, + extenso dos dedos e Polegar, indicador e
FRC, ECD, ELP, ECP, AbLP polegar mdio
C(7) (ECD, ELP) FSD, FPD, FLP, (Extenso dos dedos) (Dedo mdio), mnimo e
C8-T1 lumbricais, intersseos, tenares e flexo do polegar e dos anular
hipotenares dedos, intrnsecos
mediano e ulnar
C5-T1 Todos acima Todos acima Anestesia global, exceto
brao medial
Prioridades no tratamento
- Priorizar a estabilizao do ombro, pina, e flexo do cotovelo
- Segundo Kimura: 1: flexo do cotovelo, 2 estabilizao do ombro, 3 sensibilidade protetora
(poro lateral do mediano), 4 flexo do punho e dedos (reconstruo medial do mediano), 5
extenso do cotovelo e punho e melhor estabilizao do ombro (fascculo posterior), 7
sensibilidade ulnar
- Estabilizao do ombro
- Neurocirrgico
- Reconstruo do nervo supra-escapular
- Se no for possvel reconstruo intra-plexual, neurotizao com ramo anterior do acessrio
- Ortopdico: transferncia do trapzio pr deltide
- Flexo do cotovelo
- Neurocirrgico
- Reconstruo do nervo msculo cutneo prioritria em relao ao radial
- Se no for possvel reconstruo intra-plexual, utilizao de ramos motores intercostais ou
parte do ulnar
- Ortopdico
- Transferncia do trceps pr bceps
- Se perda tambm da musculatura extensora do cotovelo: peitoral maior pr bceps
- Se leso proximal com preservao da musculatura do antebrao
- Transferncia proximal da origem da musculatura flexora do antebrao para estabilidade
do cotovelo
- Sensibilidade protetora: reconstruo da parte lateral do nervo mediano
- Pode-se utilizar ramos sensitivos cervicais
- Flexo do punho e dos dedos: reconstruo da parte medial do nervo mediano
- Reconstruo do fascculo posterior
- Promover a movimentao de extenso do cotovelo e punho
- Melhora a estabilizao do ombro
- Sensibilidade do nervo ulnar: ltima prioridade
- Prognstico ruim pela distncia dos rgos efetores
Tratamento cirrgico
- No aguardar > 6 meses
- Neurlise: liberao do tecido cicatricial, neuromas, hematomas organizados
- abertura do epineuro
- indicado se leso parcial com neuroma em continuidade e conduo distal aps estmulo
- Neurorrafia: sutura direta do nervo possvel em casos recentes, por agentes cortantes
- Enxerto nervoso
- sural, at 35 cm - n. cutneo lateral do brao - n. ulnar: se sem expectativa de retorno
- Neurotizao: transfere-se razes boas para razes lesadas
- normalmente utiliza-se nervos intercostais
- pode ser intra ou extraplexual
- intraplexual: razes avulsionadas com as razes lesadas extra-foraminais para reconstruo
dos troncos principais

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- extraplexual: alguns nervos so utilizados para reconstruo do plexo
- ramos sensitivos cervicais: reconstruo sensitiva da parte lateral do mediano
- nervo acessrio: ramos anteriores servem para troncos motores
- til para supra-escapular (estabilidade do ombro)
- nervos intercostais: mistos: utilizados para reconstruo de nervos motores
- uso comum para reconstruo do msculo cutneo
- raiz de C7 contra-lateral
- Transferncias musculares: quando no possvel abordar o plexo braquial

Fraturas da escpula
- Desenvolvimento
- Formao no 3 trimestre de gestao - Ossificao intramembranosa
- Aparece em C4-C7 e desce durante o desenvolvimento - Mltiplos pontos de ossificao
- Anatomia
- Articulao acromioclavicular
- Estabilizada em parte por 2 ligamentos coracoclaviculares
- Conide: mais medial - Trapezide: mais lateral
- Incisura escapular coberta pelo ligamento transverso
- Nervo supra-escapular: abaixo do ligamento
- Artria supra-escapular: acima do ligamento
- Complexo suspensrio sseo-tendneo do ombro de Goss
- Estrutura ssea superior e inferior: clavcula mdia e escpula lateral
- Complexo circular: ligamento acromioclavicular, acrmio, glenide, processo coracide,
ligamentos coracoclaviculares e clavcula distal
- Instabilidade e desvio se leso de 2 pontos do complexo circular
- Via de acesso posterior
- Feita com desinsero do deltide, entre o intervalo do rendondo menor e infraespinhoso
Mecanismo de leso:
- Indireta: queda sobre a mo espalmada fratura do colo e glenide intra-articular
- Direta: alta energia: queda sobre a escpula ou direto ao acrmio ou coracide
- Associado a leses graves
- Luxao glenoumeral pode levar a fratura de glenide - Trao muscular pode causar avulso
Epidemiologia
- Rara: 0,4% das fraturas - 35-45 anos - corpo 49-89% - colo 10-60%
Quadro clnico:
- brao aduzido e protegido de qualquer movimento, especialmente da abduo
- ombro pode estar achatado se o colo ou acrmio estiverem fraturados
- equimose menor do que a esperada
- inspirao dolorosa nas fraturas do processo coracide (peitoral menor) e do corpo (serrtil anterior)
- fratura de corpo: edema profundo pode ser doloroso e produzir pseudo-ruptura do manguito rotador
(sangramento intramuscular)
- Sinal de Comolli: edema triangular no dorso ! deve ser descomprimido
Leses associadas:
- fratura de clavcula ipsilateral - TCE
- contuso pulmonar, pneumotrax - fratura de costela
- fratura de clavcula associada a fratura de colo ou glenide - leso vascular
- leso de plexo braquial supra clavicular (mau prognstico se associada a leso do acrmio)
Classificaes
- Zdravkovic & Damholt
- Tipo I: corpo
- Tipo II: fraturas das apfises (coracide e acrmio)
- Tipo III: fraturas do ngulo superior lateral, incluindo fratura do colo e glenide
- a mais difcil de ser tratada
- Adan e Miller
- Classe I: fratura do coracide, acrmio e pequenas fraturas do corpo
- Classe II: glenide e colo
- Classe III: fratura maiores no corpo da escpula
Avaliao radiolgica

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- RX:
- AP e lateral da escpula - Perfil axilar: melhor para glenide
- Stryker notch: melhor para coracide
- AP de trax
- Dissociao escapulo-torcica: traumatismo grave, direto, associado a leso neurovascular
- suspeita se:
- borda medial desviada lateralmente - LAC de grande magnitude
- fratura de clavcula com desvio grande
- TC: necessria para detalhamento da fratura e caracterizao da fratura intra-articular
Diagnstico diferencial
- linha epifisria: pode estar mantida at os 25 anos - os acromiale
- forame escapular normal: falha de ossificao entre o corpo e o colo - displasia da glenide
Tratamento:
- fratura do colo da glenide extra-articular: tipia
- insero do trceps no tubrculo infraglenoidal pode desviar distalmente e inclinar o fragmento
- reduo aberta e fixao se angulao > 40 ou deslocamento > 1 cm
- Placa ou parafuso de trao, dependendo do tamanho do fragmento
- Tratamento cirrgico se associado a fratura de clavcula e/ou costelas (cintura escapular instvel)
- Primeira etapa: fixar a clavcula: DCP 3,5 ou placa de reconstruo 3,5
- Geralmente h reduo da fratura do colo, sem necessidade de outra fixao
- fratura do corpo e da espinha: tipia
- fratura da glenide intra-articular: avaliao por srie trauma, West-point e perfil axilar
- Classificao de Ideberg
Tipo Descrio Tratamento
Tipo I - Fratura isolada da borda - se >25%:
- RC+FI com parafusos
Ia: - Anterior canulados de 3,5 mm
- se luxao associada:
Ib: - Posterior
- SO imediata
Tipo II - transversa ou oblqua pela fossa da glenide com - tratamento conservador se:
fragmento da glenide inferior triangular - glenoumeral estvel
- cabea centrada
Tipo III - fratura oblqua pela glenide com sada na borda - degrau < 3-5 mm
mdio superior da escpula
- pode seguir o trajeto da antiga linha fisria
- associado a fratura de clavcula, acrmio ou LAC
Tipo IV - atravessa todo o corpo at a margem costal
Tipo V - combinao de outros tipos
Va: - II + IV
Vb: - III+IV
Vc: - II+III+IV
Tipo VI - Cominuta da fossa da glenide
- Tcnica:
- Bordas isoladas (anterior e/ou inferior):
- Fragmentos maiores fixados com 1 ou 2 parafusos esponjosos 4,0
- Fratura da fossa da glenide: maioria transversa astravs da glenide
- Parafusos de trao esponjosos 4,0 ou canulados
- Se fragmento grande: placa 1/3 de cana na borda inferior lateral fixada com corticais 3,5
Fratura do coracide
- Classificao de Ogawa
- I: proximal aos ligamentos coracoclaviculares
- Geralmente tem separao acromioclavicular associada, fratura de clavcula, fratura de
escpula superior ou fratura de glenide que pode necessitar fixao cirrgica
- II: distal aos ligamentos coracoclaviculares

!41
- Cirurgia
- se associao com luxao acromioclavicular grau III
- se desvio de 5 mm a 8 mm
Fratura do acrmio
Classificao de Kuhn Tratamento
- Tipo I: sem desvio - Conservador
- Tipo II desvio sem reduo do espao subacromial - Conservador
- Tipo III: reduz espao subacromial - Cirrgico
- Maioria no tem desvio: tratamento conservador
- Tratamento cirrgico
- Fraturas que reduzam o espao acrmio umeral: banda de tenso posterior
- Se desvio de 5 mm a 8 mm
Fratura de escpula em crianas
Classificao e tratamento: classificada tambm por Ideberg (ver adulto)
- Local de acometimento
- Corpo (35%): geralmente conservador; Cirrgico se desvio > 10 mm
- Colo (27%)
- Isolada: estvel ! Conservador
- Se associada a fratura de clavcula: leso do complexo suspensrio do ombro
- Tratamento cirrgico: Fixao isolada da clavcula ou tambm do colo
- Coracide (7%)
- Desviadas: + leso da acromioclavicular ou 1/3 distal da clavcula ! Fixao interna
- Espinha
- Acrmio
- Sem desvio
- Com desvio: cirurgia se leso do complexo suspensor
- Com estreitamento subacromial: pode evoluir com impacto ! tratamento cirrgico
- Glenide
- Colo da glenide: Cirurgia se > 10 mm de desvio ou 40 de angulao
- Toda a fossa: ver classificao de Ideberg
- S a borda
- Assintomtico: conservador
- + subluxao ou instabilidade: cirrgico
- Critrios
- > 10 mm de desvio - 25% anterior ou 33% posterior
Tratamento:
- I e II: baseado na presena de instabilidade
- Nos adultos, instabilidade se:
- desvio > 10 mm ou fratura que envolve 25% da borda anterior ou 33% da borda posterior
- VI: geralmente tratada conservadora pela cominuio
- Tratamento cirrgico: > 5 mm de desvio intra-articular

Fratura de clavcula
Anatomia
- Articulao acromioclavicular
- Ligamentos coracoclaviculares: estabilizadores primrios fortes
- Conide: posteromedial - Trapezide: anterolateral
- Ligamentos acromioclaviculares: estabilizador secundrio fraco
- Articulao esternoclavicular
- Estabilizada por ligamentos fortes
- Ligamento intra-articular discal - Ligamento interclavicular
- Capsular anterior e posterior - Ligamento costoclavicular
- Clavcula

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- primeiro osso a ossificar (5a semana de vida) - epfises calcificam-se entre os 12 e 19
- nico por ossificao intramembranosa anos e fundem-se aos 22 e 25 anos
- maior resistncia: crnio-caudal - 1/3 mdio: rea de menor resistncia e
- 2 fises: medial (80% do crescimento) e lateral ausncia de ligamentos
- profundamente clavcula: plexo braquial e
vasos
Mecanismo de trauma
- queda sobre o ombro - traumatismo direto - queda sobre a mo espalmada
(87%) (7%) (6%)
- No h correlao entre o local da fratura e o mecanismo de trauma
Quadro clnico
- dor, brao aduzido e suportado pelo membro contra-lateral - afastar pneumotrax
- borda proximal da clavcula pode perfurar a pele
Avaliao radiolgica
- 1/3 proximal e 1/3 mdio: AP e angulao ceflica de 45o
- 1/3 distal:
- AP com estresse (10 lb) bilateral para avaliar - Oblqua anterior e posterior a 45o
ligamentos

Classificao de Allman Classificao AO: AO: 06


Grupo Local Idade mdia
-I 1/3 mdio 13
- II 1/3 distal 47
- III 1/3 proximal 59

Classificao de Rockwood
Grupo I: (80%) 1/3 mdio
Grupo II: (15%) 1/3 distal
- Tipo I - desvio mnimo - a mais comum das do grupo II
- fratura entre os ligamentos
- Tipo II - desvio por trao de fratura medial aos coracoclaviculares
- A - Conide e trapezide ntegros
- B - Conide rompido e trapezide ntegro
- instabilidade
- para baixo: peso do brao, do peitoral maior e menor, grande dorsal
- rotacional: escpula
- para cima: esternocleidomastoideo e trapzio
- Tipo III - fratura intra-articular - pode ser confundida com LAC I
- Tipo IV - ligamentos intactos ligados ao peristeo (crianas) com desvio do
fragmento proximal
- Tipo V - fraturas cominutas
Grupo III - 1/3 proximal

- Tipo I desvio mnimo Tipo IV separao epifisria


- Tipo II desvio grande com leso dos ligamentos Tipo V cominuta
Tipo III intra-articular

Tratamento
- Fratura diafisria
- Maioria conservador por 4-6 semanas para conforto
- Objetivo:imobilizar o ombro para que o fragmento distal fique em cima, lateral e para trs

!43
- deprimir o fragmento medial - permitir que o cotovelo e a mo sejam utilizados
- manter a reduo
- suporte: forma mais simples com tipia ou velpeau
- reduo incruenta: trazer o fragmento distal para cima e para trs e imobilizao com
enfaixamento em 8
- OBS: no h diferena funcional entre 8, tipia ou velpeau
- Imobilizao retirada com melhora clnica e no radiolgica
- Iindicaes cirrgicas
- Absolutas:
- encurtamento 2 cm - iminncia de ruptura de pele ou fratura irredutvel
- fratura exposta - fratura patolgica + paralisia de trapzio
- perda neurolgica associada
progressiva - dissociao escpulo torcica
- comprometimento vascular - fratura associada do colo da escpula
- Relativas:
- intolerncia imobilizao - desvio > 2 cm
- fratura bilateral - doena neurolgica (Parkinson, convulso, TCE)
- fraturas ipsilaterais - politrauma
- cosmticas - ombro flutuante
- Tratamento cirrgico
- Via de acesso: preferncia para golpe de sabre
- Incises paralelas clavcula se exposta com leso neste sentido ou necessidade de
explorao neurovascular
- Posicionamento da placa: anterior ou superior
- Anterior: menor risco de leso vascular mas maior risco de leso do plexo
- Mtodos de sntese: RC+FI com cerclagem, pino intramedular, placa
- 1/3 distal (grupo II)
- alguns autores recomendam RC+FI primria pelo ndice de pseudoartrose alto
- indicaes:
- dor atribuda a pseudoartrose - leso neurovascular
- disfuno do manguito rotador, fraqueza ou fadiga
- Tcnica
-Reduo provisria mantida por FK transacromial
-Banda de tenso em forma de 8 + 2 FK que no devem penetrar na !
articulao
- Forma escolhida para fratura distal pelo AO
- Alternativa: placa tubular 1/3 de cana, placa de reconstruo ou placa T de pequenos
fragmentos, placa + parafuso de Bosworth
Complicaes
- pseudoartrose: rara, igual s demais fraturas
- principal sintoma dor
- 25% apresentam sintomas no plexo braquial por compresso pela mobilidade do calo fibroso
- risco para pseudoartrose:
- fraturas do 1/3 distal - traumatismo grave - refratura
- imobilizao inadequada - desvio acentuado
- consolidao viciosa: sem grandes preocupaes
- encurtamento > 15 mm pode levar a quadros dolorosos
- complicaes neurovasculares
- calo pode comprometer vasos subclvios, cartida (sncope) e plexo braquial
- a veia subclvia tem a maior freqncia de complicaes por trombose
- leses de plexo braquial: pode ter manifestao tardia pelo calo
- no momento do trauma: leso do fascculo lateral por trao
- indicao de tratamento cirrgico para a clavcula
- tardias: neuropraxia compressiva do fascculo medial com sintomas no territrio do n. ulnar
- tem prognstico mais favorvel
Fratura de clavcula peditrica
- Epidemiologia

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- H>M - 1/3 mdio mais comum: 76-85%
- 8-15% das fraturas peditricas - 1/3 distal: 10-21%
- RN: fratura mais comum do parto
- Fatores de risco: frcipe, ocitcitos, distcia
- Mecanismo de trauma
- Parto: presso excessiva de lateral para medial nos ombros
- Preveno no parto: descolar o ombro posterior antes
- Mais velhas:
- Direta: queda sobre o ombro - Indireta: queda sobre a mo espalmada (menos
comum)
- Quadro clnico:
- Parto:
- Deformidade - Assimetria do reflexo de Moro
- Pseudoparalisia: diferencial com leso de plexo braquial
- Diferencial: torcicolo congnito, instabilidade atlanto-axial
- Fratura de clavcula: cabea voltada para o lado da fratura para relaxar o esternocleidomastoideo
Avaliao radiolgica
- USG: til em neonatos para fraturas ocultas e luxaes esternoclaviculares
- RX
- AP: qualquer faixa etria
- 1/3 mdio:
- oblqua apical: 45 lateral e 20 ceflico - lordtica apical: ortogonal ao AP
- viso em direo ceflica de 20-40
- 1/3 distal: Perfil axilar
- 1/3 proximal: serendipity: 40 de angulao ceflica
- TC: mtodo melhor para avaliao
Classificao de Allman
- Baseado na localizao anatmica da fratura
- Grupo I: 1/3 mdio: fraturas laterais ao esternocleidomastoideo e medial aos coracoclaviculares
- Relacionadas ao parto: no operatrio. Se dor, alfinete na roupa por < 2 semanas
- Crianas: figura em oito ou velpeau
- Indicao cirrgica:
- desvio grave, fratura irredutvel que ameaa a integridade da pele, leso neurovascular e
exposta
- leso associada de acrmio, coracide ou colo da escpula
- Grupo II: 1/3 distal
- Geralmente sem leso dos ligamentos e da articulao acromioclavicular
- Maioria apresenta-se como pseudoluxao acromioclavicular
- Sem desvio ou pouco desvio I, II, III: Tratamento no operatrio com tipia ou 8
- Desviadas tipo IV, V, VI: controverso. tratamento cirrgico com recolocao do osso no
peristeo e sutura do peristeo
- Grupo III: 1/3 proximal: medial ao esternocleidomastoideo
- Maioria ocorre pela fise
- Sem desvio: conservador (sintomtico)
- Desvio anterior: conservador
- Reduo: no necessria.
- Manobra: trao longitudinal com o ombro abduzido 90 com presso sobre a fratura
- Desvio posterior: risco de leso de mediastino
- Se compresso de mediastino: reduo imediata com Backaus com trao longitudinal do
membro. Se no reduzir, reduo aberta

Luxao acromioclavicular
Anatomia
- substituio da cartilagem hialina por fibrocartilagem: 17 anos no acrmio e aos 24 anos na clavcula
- muitas luxaes so, na verdade, deslocamentos fisrios
Estabilizadores da articulao
- estabilidade dinmica: deltide, trapzio: inseridos na clavcula e acrmio
- ligamentos capsulares:
- acromioclaviculares (superior, inferior, anterior e posterior). O superior o mais resistente

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- ligamentos extra-capsulares:
- ligamentos coracoclaviculares: principais estabilizadores verticais
- conide (posteromedial) - trapezide (anterolateral)
- ligamento esterno-clavicular: estabilidade inferior para a poro distal da clavcula
Mecanismo de trauma:
- traumatismo direto: mesmo mecanismo para LAC e fratura de clavcula
- causa mais comum de leso da articulao acrmio clavicular
- queda sobre o ombro + membro em aduo
- acrmio direcionado inferior e medialmente
- traumatismo indireto: queda sobre a mo estendida
- leso dos ligamentos acromioclaviculares
- no lesa os coracoclaviculares pois neste mecanismo eles esto relaxados
Classificao de Rockwood
Tipo Caractersticas RX Quadro clnico
Tipo I (35%) - distenso dos - dor e edema
acromioclaviculares - sem deformidade

Tipo II (22%) - ruptura dos - do espao - dor moderada


acromioclaviculares acromioclavicula - instabilidade antero-
- disteno dos r < 25% posterior
coracoclaviculares
Tipo III (39%) - ruptura dos - do espao - deslocamento inferior do
acromioclaviculares e coracoclavicular ombro
coracoclaviculares de 25-100% - membro em aduo em
- desinsero dos mm. posio elevada
da clavcula - clavcula proeminente
- instabilidade vertical e
horizontal
Tipo IV - ruptura dos - espao - luxao posterior e dor
acromioclaviculares coracoclavicular mais evidente
- clavcula luxada pode estar - pesquisar luxao
atravs do trapzio normal esternoclavicular
- luxao posterior associada
da clavcula
Tipo V - ruptura dos - do espao - grande deformidade
acromioclaviculares e coracoclavicular - dor intensa
coracoclaviculares de 100-300% - leses de plexo braquial
- desinsero muscular associadas
Tipo VI - ruptura dos - luxao inferior - ombro plano
acromioclaviculares da clavcula - perda da estrutura normal
com luxao inferior - proeminncia do
da clavcula acrmio com degrau
- subcoracide - leso de coracoclaviculares
- subacromial - coracoclaviculares ntegros
RX:
- AP com carga bilateral com 10 a 15o de angulao ceflica
- perfil axilar ! avaliar luxao posterior da clavcula (tipo IV)
Tratamento:
- Tipo I: sintomtico com tipia: liberado para atividades em 2 semanas
- Tipo II: tipia e repouso por 2 semanas: trabalhos pesados aps 6 semanas
- Tipo III:
- cirrgico se atividade fsica intensa, < 25 anos ou deformidade grave na clavcula distal
- conservador: pouca atividade ou membro no dominante
- tipia, bandagens, rteses, enfaixamento em oito
- Tipo IV, V, e VI: tratamento cirrgico
- tipo IV: indicao cirrgica se reduo impossvel por interposio das fibras do trapzio

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- Rockwood:
- explorar e desbridar a - colocao de parafusos entre a clavcula e a base do
articulao coracide
- reaproximar os ligamentos- reaproximao do deltide e trapzio
- Formas de tratamento cirrgico
- Fixao acromioclavicular intra articular
- FK ou parafusos atravs da acromioclavicular (cortical 3,5 ou esponjoso 4,5 canulado)
- Fixao acromioclavicular extra articular
- Bosworth: Parafuso a 3,8 cm da borda lateral da clavcula base do coracide
- Parafuso 6,5 mm com arruela que deve ser removido 8-10 semanas aps a cirurgia
- Amarrilho subacromial
- Reconstruo ligamentar
- Weaver e Dunn: exciso de 2 cm distal da clavcula e transferncia do ligamento
coracoacromial para o canal intramedular da clavcula
Luxao acrmio clavicular peditrica
- Classificao de Rockwood similar ao do adulto
- Maioria so metafisrias ou fisrias
- Ossificao distal no ocorre at 18-19 anos
- Fratura pode ter apresentao como pseudoluxao da acrmio clavicular
- Geralmente no h ruptura dos ligamentos, mas do peristeo onde o ligamento se insere

Luxao esternoclavicular
Anatomia
- luxao rara - articulao irregular - estabilidade conferida por ligamentos

- posterior clavcula nesta regio:

- veia jugular interna - artria e veia inominada - esfago


- nervo vago - traquia
- Ligamentos:
- ligamento do disco intra-articular
- ligamento costoclavicular (rombide) apresenta fascculos anterior e posterior
- ligamentos interclaviculares- entre as clavculas e o esterno
- ligamento capsular: mais forte e importante (esternoclavicular anterior)
Mecanismo de trauma
- direto: raro
- sobre a poro proximal (anteromedial) da clavcula ! luxao posterior
- A clavcula empurrada para trs do esterno em direo ao mediastino
- indireto: mais comum:
- fora aplicada na face posterolateral do ombro e transmitida para a EC atravs da clavcula
- compresses sobre o ombro
- posterolaterais ! luxaes posteriores
- poro medial da clavcula est deslocada posteriormente ou postero-superiormente
- anterolaterais ! luxaes anteriores
- a grande maioria das luxaes EC so anteriores e unilaterais
- poro medial da clavcula deslocada anteriormente ou antero-superiormente
Quadro clinico
- entorse: dor leve - subluxao: edema e dor moderado
- luxao:
- dor intensa - cabea pode estar desviada para o lado acometido
- impotncia funcional - desconforto quando o doente deita
- brao lesado colocado junto ao tronco
nas posteriores: avaliar sinais e sintomas por compresso de estruturas do mediastino
-
- congesto venosa no pescoo ou extremidade superior, dispnia e disfagia
Avaliao radiogrfica
- AP so difceis de interpretar - Hobbs
- Serendipity: AP com 40o de inclinao ceflica
Classificao Etiolgica e tratamento !

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A. Leses traumticas
- Entorse: gelo, tipia por 3-4 dias
- Subluxao: tentar reduo por manipulao levando-se o ombro para trs
- se houver reduo, imobilizao em 8 + tipia por 4-6 semanas
- se no houver reduo ou perda da reduo:
- alguns orientam tratamento cirrgico e outros ignoram
- Luxao aguda: cpsula e ligamentos intra-articulares esto rompidos
- Luxao anterior
- reduo fechada
- paciente em DDH com coxim entre os ombros ! presso sobre a clavcula deslocada
anteriormente
- se reduo estvel: enfaixamento em 8 e tipia
- maioria instvel:
- alguns fazem tratamento cirrgico
- FK, cerclagem, reconstruo ligamentar com fscia lata ou tendes e exciso
da poro medial da clavcula
- outros tratam sintomas
- Luxao posterior
- reduo fechada: doente em DDH + coxim entre os ombros
- trao com o brao em abduo e extenso discreta
- pode ser necessrio manipular a poro medial da clavcula com os dedos
- se no conseguir: anestesia e puxar a clavcula com pina de campos
- aps reduo: manter 8 + tipia por 4-6 semanas
- tratamento cirrgico: igual ao anterior mas indicao mais liberal
- Leses fisrias: maioria SH I ou II
- Fise medial a ltima a fundir do corpo (23-25 anos)
- Ligamentos esternoclaviculares inserem-se na epfise e fise fica desprotegida
- Desvio geralmente anterior; posterior mais grave com possvel leso de mediastino
- Diagnostico diferencial importante pois a maioria remodela com tratamento conservador
- Luxao recorrente: raro, luxao com baixa energia
- Luxao no reduzida: no diagnosticada ou no reduzida
B. Leses atraumticas
- subluxaes ou luxaes espontneas: geralmente indolor
- uma ou ambas podem se deslocar anteriormente durante movimentos acima da cabea
- associada a frouxido em outras articulaes - tratamento conservador
- subluxao ou luxao congnita ou relacionada ao desenvolvimento: conservador, na maioria
- artrite: artroplastia da EC, exciso do 1/3 proximal da clavcula associada a estabilizao do restante
primeira costela
- infeco: drenagem articular + resseco da poro medial se osteomielite
Complicaes
- Luxao anterior: esttica, alteraes degenerativas
- Luxao posterior
- lacerao da v. cava superior - compresso da cartida - ruptura esfago
- congesto venosa no pescoo - compresso da clavcula - rouquido
- compresso do plexo braquial - fistula traqueo-esofgica - pneumotrax

Fratura de mero proximal


Epidemiologia
- 4-5% de todas as fraturas - relacionada osteoporose (mais importante)
- fratura umeral mais comum - feminino 2 : 1 masculino
- incidncia aumentando na populao idosa - obesos
- etilismo - gastrectomizados
Anatomia:
- articulao de > mobilidade do corpo - glenide: 25% da cabea umeral
- estabilizao feita principalmente por msculos, cpsula e ligamento
- Tendo da cabea longa do bceps: pode ficar interposto entre os fragmentos
- Ramo ascendente lateral da circunflexa umeral anterior passa posterior ao tendo
- Dano pode levar a necrose avascular

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- Vascularizao: artria axilar
- distal ao peitoral maior:
- artria subescapular
- corre com o nervo subescapular para o
manguito
- cabea umeral:
- artria circunflexa umeral anterior (3)
- ramo ascendente: artria arqueada: !
- maior contribuio para irrigao
- artria circunflexa umeral posterior (3): poro da tuberosidade maior e da cabea umeral
- Nervo axilar: prximo ao mero proximal risco de leso
- Atravessa a borda anterior do subescapular antes de passar inferiormente glenoumeral para
a borda posterior do mero proximal, atravessando o espao quadrangular
- Inervao do deltide e sensibilidade cutnea lateral do ombro
- Desvios nos segmentos
- tuberosidade maior: desviada superior e posteriormente - supraespinhal e rotadores externos
- tuberosidade menor: desviada medialmente - subescapular
- difise umeral: desviada medialmente - peitoral maior
- insero do deltide: abduo do fragmento proximal
Mecanismos de leso:
- mais comum: queda sobre o membro superior extendido, em mulher idosa osteoportica
- pacientes jovens: aps traumatismo de alta energia
- menos comum:
- aduo excessiva do ombro em osteoportico
- traumatismo direto, geralmente associado com fratura de tuberosidade maior
- choque eltrico ou convulso - fratura patolgica
Avaliao clnica:
- membro superior aduzido, rodado interno e seguro pela mo contra lateral
- Dor, edema, ADM dolorosa e creptao - Instabilidade pode estar presente
- Avaliao neurovascular: - Equimose na parede torcica ou flanco
- Funo do axilar: sensibilidade na face lateral do brao proximal.
- Teste motor no possvel pela dor
- Translao inferior do fragmento distal pode resultar em atonia do deltide que resolve aps 4
semanas. Se persistente, diferenciar de leso do nervo axilar
RX:
- Srie trauma: AP, lateral da escpula, perfil axilar
- Perfil axilar: melhor para fratura da glenide e luxao
- TC: til para avaliar envolvimento articular e leso do labrum glenoidal
- RNM: til na evoluo para avaliar integridade do manguito rotador
Classificao de Neer:
- 4 partes: tuberosidade maior, tuberosidade menor, difise, cabea umeral
- parte desvio de > 1 cm ou > 45o de - pelo menos 2 incidncias so necessrias
angulao
- desvio de 0,5 cm para tuberosidade maior
Classificao AO:
Tipo A: extra articular, unifocal
- A1: avulso da tuberosidade
- A2: fratura da metfise impactada
- A3: fratura de metfise no impactada A1 A2 A3
Tipo B: extra articular, bifocal
- B1: metfise impactada
- B2: metfise no impactada
- B3: com luxao glenoumeral B1 B2 B3

Tipo C: fraturas articulares


- C1: desvio pequeno, impactada em valgo
- C2: desvio grande, impactada
- C3: com dissociao glenoumeral C1 C2 C3

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Tratamento:
- fraturas sem desvio (80%): imobilizao em tipia
- mobilizao precoce com 7-10 dias se fratura estvel ou impactada
- Indicaes cirrgicas Manual AO
- Tuberosidades com desvio > 0,5 cm - Diastase > 1 cm - Desvio angular > 40 o
- Se > 60 anos: > 1,0 cm
- Fraturas C1: risco de osteonecrose > 50%
- Tcnica
- Via de acesso: deltopeitoral para a maioria
- Transdeltodea: fraturas das tuberosidades e leso do manguito rotador
- Local para colocao de placa: posterior ao tendo longo do bceps e ao ramo da circunflexa
anterior
- 2 partes:
- fraturas do colo anatmico: raras e de tratamento difcil por reduo fechada
- RC+FI em jovens ou prtese - altos ndices de necrose
- fratura de colo crgico:
- reduo: trao, flexo e aduo
- brao ento abduzido ligeiramente e a difise impactada embaixo da cabea
- se reduo adequada: tipia e enfaixamento
- instvel: fixao com pinos percutneos
- se no estiver OK: reduo cruenta e fixao interna
- via deltopeitoral longa e amarrilho em 8 com fio metlico de calibre 18 ou sutura
inabsorvvel com nylon 5.
- se m qualidade ssea ou cominuio: fixao intramedular
- Fraturas irredutveis: geralmente por interposio de partes moles
- RC e FI com pinos, haste flexvel com banda de tenso, placa ou parafuso
- fratura da tuberosidade maior:
- se desviadas: RC+FI reparo do manguito por via transdeltodea
- banda de tenso ou parafuso canulado
- se no, pode desenvolver pseudoartrose e impacto subacromial
- se associada a luxao anterior, pode-se reduzir a luxao e tentar tratar no cirurgicamente
- fratura da tuberosidade menor:
- pode ser tratada conservadoramente se o fragmento desviado no bloquear a rotao interna
- 3 partes: instveis por foras musculares oponentes
- RI e manuteno da reduo difcil - Cuidado para preservar vascularizao
- Desviadas necessitam de RC+FI - Pacientes mais idosos: prtese
- 4 partes: Osteonecrose em 13-34%
- RI difcil
- RC+FI pode ser tentada se <40 anos, cabea umeral localizada na fossa glenoide e houver
continuidade de partes moles
- Nas impactadas em valgo h melhor prognstico
- Fixao pode ser obtida com mltiplos fios de Kirschner ou parafusos
- Hemiartroplastia com prtese de Neer cimentada o tratamento de escolha em idosos
Fratura luxao:
- Sem desvio do colo anatmico + luxao
- Fixao do colo antes da reduo no evita a osteonecrose
- 2 partes: tratamento fechado aps reduo a no ser que um desvio residual seja encontrado
- 3-4 partes: reduo aberta e fixao interna <40 anos ou hemiartroplastia nos idosos
- cuidado com leso de plexo braquial e artria axilar: esto na proximidade do fragmento da
cabea umeral nas luxaes anteriores
- luxao recidivante rara aps cicatrizao da fratura
- Fratura-luxao do colo anatmico: hemiartroplastia recomendada pela incidncia alta de miosite
ossificante com a tentativa repetitiva de reduo fechada ou se reduo aberta e FI demorada
Fraturas da superfcie articular: so mais vistas com luxao posteiror
- defeitos:
- < 20: reduo fechada - 20-45%: FI - > 45% prtese
- RC e FI deve ser inicialmente considerada em pacientes < 40 anos
Diviso da cabea ! prtese
- em jovens, tentar reduo aberta e fixao interna

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Complicaes:
- Vascular: Raro - 5-6% leso de artria axilar proximal circunflexa anterior
- da incidncia em idosos com aterosclerose por perda de elasticidade da parede do vaso
- pulso radial (+) no garante a integridade da artria axilar - contribuio colateral da artria
radial
- leso neurolgica:
- Plexo: raro (6%)
- N. axilar: mais lesado
- Suceptvel na fratura luxao anterior
- Leso completa que no melhora em 2-3 meses ! explorao
- leso de trax: luxao intratorcica pode ocorrer com fratura do colo cirrgico
- afastar pneumotrax e hemotrax
- miosite ossificante: incomum
- associado com fratura-luxao crnica no reduzida com vrias tentativas de reduo fechada
- rigidez: pode necessitar de lise de aderncia
- osteonecrose: 3-14% das fraturas de 3 partes; 13-34% da de 4 partes
- Risco maior nas tipo B e, especialmente, no tipo C
- C1: > 50% de osteonecrose
- Artroplastia primria tem resultado melhor em B2.3 e C3 se < 10-20 anos de sobrevida
- Funo geralmente boa, apesar de osteonecrose parcial
- pseudoartrose:
- mais frequente em 2 partes com desvio do colo cirrgico com interposio de tecidos moles
- outras causas: trao excessiva, desvio grave da fratura, doena sistemica, qualidade ssea baixa,
fixao inadequada e infeco
- consolidao viciosa
Fratura de mero proximal em crianas
-
raro. < 5% das fraturas - metfise: 5-12 anos - grande potencial de
peditricas remodelao
Desenvolvimento
- nascimento: j h centro epifisrio proximal - peristeo posteromedial firme e anterolateral
primrio fraco
- aparecimento dos centros de ossificao - parte da metfise intra-articular
- cabea umeral: 6 ms
- tuberosidade maior: 1-3 anos
- tuberosidade menor: 4-5 anos
- duas tuberosidades colalescem aos 7 anos e fundem-se cabea entre 7-13 anos
- Fise umeral proximal: 80% do crescimento longitudinal do mero
- Fechamento:
- 14-17 anos nas mulheres - 16-18 anos nos homens
- Mais comum na zona hipertrfica, sem comprometer crescimento
- Fise estende-se medialmente pela cartilagem articular numa posio intra-articular
a maioria extra-articular
- - se envolverem toda a fise, sero intra-articulares
- desvio geralmente anterior e lateral do fragmento diafisrio
Mecanismo de trauma
- comum relacionada ao parto
- hiperextenso ou rotao do brao - Risco: GIG, apresentao plvica
- Crianas e adolescentes
- traumatismo direto: golpe sobre o ombro na borda posterior
- traumatismo indireto: queda sobre a mo espalmada
- 6 mecanismos
- extenso forada - extenso forada com rotao lateral ou medial
- flexo forada - flexo forada com rotao lateral ou medial
- patolgica: rara
- tumores benignos e malignos
- neuropatia do ombro 2ria a Arnold-Chiari, mielomeningocele ou siringomielia
Quadro clnico:
- RN: pode ser pouco sintomtica e passar desapercebida
- Choro ao mobilizar a extremidade

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- Pseudoparalisia
- Diferencial:
- leso de plexo braquial, artrite sptica, fratura de clavcula, luxao posterior,
pseudoparalisia de Parrot (sfilis)
- Mais velhos: histria de trauma com deformidade evidente
- Membro em rotao interna e aduo (compensar a trao do peitoral maior no fragmento distal)
- Luxao posterior: rotao externa muito dolorosa
- Se fratura da tuberosidade maior: abduo para reduzir desvio pelo supra escapular (raro)
Avaliao radiolgica
- USG: Neonatos
- RX: cabea umeral aparece no RX > 6 meses
- AP: mudana da relao entre a metfise umeral, escpula e acrmio
- Padres de desvio
- Fise:
- Manguito desvia a epfise para abduo, flexo e rotao externa
- Metfise: desvio anterior e medial pelo peitoral maior
- Metafisria
- Proximal ao peitoral maior
- Fragmento proximal: abduzido, fletido e rodado externo pelo manguito
- Fragmento distal: proximal pelo deltide
- Peitoral maior: anterior e medial
- Entre insero do deltide e peitoral maior
- Fragmento proximal:aduzido pelo peitoral maior
- Fragmento distal: proximal pelo deltide
- Distal insero do deltide:
- Fragmento proximal: abduzido pelo deltide e anterior pelo peitoral maior
- Fragmento distal: proximal e medial pelo bceps e trceps
Classificao:
- Salter Harris: quando acomete a fise
- Tipo I: ocorre mais frequentemente < 5 anos - Tipo III: raro
- Tipo II: maioria nos > 11 anos - Tipo IV: nunca descrita
- Fratura da metfise: geralmente entre 5-12 anos
- Classificao de Neer-Horowitz
- Localizao, grau de deslocamento (de acordo com o dimetro da difise) e grau de estabilidade
-Grau I: < 5 mm - Grau III: at 2/3 da difise
-Grau II: at 1/3 da - Grau IV: > 2/3 da difise, incluindo o deslocamento total
difise
Tratamento:
- Raramente cirrgico
- RN: reduo incruenta, controle com USG e imobilizao com alfinete na roupa por 2-3 semanas
- Crianas: sem desvio ou Neer I e II: conservador
- Potencial de remodelao reduz com a idade e o desvio aceitvel tambm
- Desviadas:
- < 11 anos: boa evoluo com qualquer desvio
- > 11 anos:
- Neer III, IV: devem ser reduzidas
- Trao longitudinal em abduo, flexo e rotao externa
- Neer IV: imobilizada com gesso em posio de saudao
- Neer I e II podem ser reduzidas e imobilizadas ou fixadas com fios
- Desvio aceitvel:
- < 50% de translao - < 20 angulao
- Manobras de reduo
- Trao longitudinal com brao em abduo, flexo e rotao externa
- Manipulao direta
- Indicao cirrgica:
- Fratura exposta, poli traumatismo, leso neurovascular, irredutveis, desvios em adolescentes
- Fratura com desvio inaceitvel da tuberosidade menor ou maior
- Fixao com fios
- Fragmento distal: da insero do trceps para a epfise
Complicaes:
- mero varo: raro, tipicamente neonatos e < 5 anos

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- dficit funcional pequeno ! osteotomia proximal se necessrio
- Osteonecrose da cabea umeral: raro em crianas

Fratura de difise umeral


- Embriologia: invaso vascular na 8 semana
- Formao endocondral
- Centro de ossificao secundria das pores terminais no ossificadas at o nascimento
- ssea
- Metfise proximal: triangular - mais larga do que fina
- Distal: achatada e alargada para formar a regio condilar
- Msculos
- Peitoral maior: insero lateral e distal fossa biciptal na borda anterior
- Grande dorsal e peitoral maior: insero na borda superior e medial do mero
- Deltide: insero na tuberosidade deltidea
- Coracobraquial: origem no coracide e insero na borda anteromedial do mero na juno do
1/3 mdio e inferior
- Braquial: origem do mero anterior da difise
- extende-se da insero do peitoral maior at a regio supracondilar
- a forma do corte transverso muda de cilndrico para achatado no sentido AP
- irrigao: ramos perfurantes da artria braquial
- artria nutrcia principal penetra no mero medial distal ao meio da difise
- Desvios
Local da fratura Fragmento proximal Fragmento distal
Acima do peitoral maior Abduo com rotao externa Proximal pelo deltide
pelo manguito Medial pelo peitoral maior
Entre o peitoral maior e o Medial pelo peitoral, redondo Lateral e proximal pelo deltide
deltide maior e grande dorsal

Abaixo do deltide Abduzido e fletido pelo deltide Medial e proximal pelo bceps e
trceps
Mecanismo de leso
- direto: mais comum
- projteis ou acidentes veiculares ! fratura transversa ou cominuta
- indireto: queda sobre a mo espalmada resultando em fratura espiral ou oblqua
- especialmente no idoso
- raramente por contrao extrema durante lanamentos
- padro de fratura depende do tipo de fora aplicada:
- compressiva: fratura de mero distal ou proximal - angular: fratura transversa da difise
- torsional: espiral da difise
- torsional e angular: trao oblquo, geralmente acompanhado por asa de borboleta
Avaliao clnica:
-dor, edema, deformidade e encurtamento - exame neurovascular: nervo radial
- casos de edema intenso: avaliao seriada para sndrome compartimental
- frequentemente instabilidade grosseira com creptao
Radiolgica:
- RX AP e lateral com incluso de ombro e cotovelo - TC, cintilografia e RNM raramente
- RX contralateral pode ajudar no planejamento indicadas
operatrio
- Fratura de Holstein-Lewis: fratura oblqua curta do 1/3 distal da difise com paresia potencial do
nervo radial aps reduo fechada
Classificao AO: 1.2
Tipo A: simples
- A1: espiral
- A2: oblqua (>30o)
- A3: transversa (<30o) A1 A2 A3

!53
Tipo B: fratura em cunha
- B1: Cunha espiral
- B2: Cunha de flexo
- B3: Cunha cominuta B1 B2 B3

Tipo C: fratura complexa


- C1: complexa espiral
- C2: complexa segmentar
- C3: irregular (cominuio significativa) C1 C2 C3
Tratamento:
- no cirrgico: 90%
- desvios aceitveis: 20o angulao anterior, 30o varo, 0 valgo, 3 cm de baioneta
- gesso pendente: 1/3 mdio com encurtamento, principalmente com trao espiral ou oblquo
- contra-indicao relativa: transversas e oblquas curtas (pontencial de distrao)
- o gesso deve ser leve e 2 cm acima do foco de fratura, at o punho
- brao deve estar submetido a gravidade e paciente deve dormir sentado
- Correo de deformidades:
- Varo: ala na regio dorsal do punho - Angulao posterior: a tipia
- Valgo: ala na regio volar do punho - Angulao anterior: a tipia
- troca por rtese funcional em 1 a 2 semanas
- goteira de coaptao: depende de trao para reduo
- d > estabilidade do que gesso pendente
- indicaes: encuramento mnimo, tranversa ou oblqua curta que pode desviar com gesso
pendente
- desvantagem: irritao axilar, pontecial de escorregamento
- troca por rtese funcional em 1 a 2 semanas
- velpeau: idosos ou crianas que no toleram outro mtodo
- fraturas no desviadas ou minimamente desviadas que no necessitam de reduo
- troca por rtese funcional em 1 a 2 semanas - exerccios pendulares com 1 a 2 semanas
- pina de confeiteiro: principalmente para fraturas que podem sofrer distrao com gesso pendente
- permite exerccios com o cotovelo, punho, mo e ombro
- desvantagens: difcil fazer, gesso pesado, irritao de pele, desconforto, posio inconveniente
- rtese funcional: quando trocado para rtese, uso por 8 semanas, at unio radiolgica
Tratamento crurgico: associado com risco de infeco, paresia radial e pseudoartrose
- indicaes:
- politraumatizados - cotovelo flutuante - fratura patolgica
- reduo fechada - fratura segmentar - leso vascular associada
inadequada - fratura bilateral - fratura exposta
- pseudoartrose
- disfuno do nervo radial aps - leso neurolgica aps traumatismo
manipulao penetrante
- indicaes relativas
- fraturas espirais longas ou transversas - dficit neurolgico, doena de Parkinson
- leses do plexo braquial - falta de cooperao por abuso de lcool e drogas
- paralisia nervosa primria - obesidade
- incapacidade de manter a reduo
- abordagem cirrgica:
- anterolateral (Henry): preferida para 1/3 proximal do mero.
- No h plano internervos: braquiorradial e poro lateral do braquial (nervo radial)
- Nervo radial identificado no intervalo entre o braquial e o braquiorradial
- Cuidado com o nervo radial nas fraturas do 1/3 distal
- anterior: usada para placa ponte
- Intervalo internervos
- Proximal: entre deltide (axilar) e peitoral maior (nervo peitoral medial e lateral)
- Distal: entre as fibras mediais do braquial (musculocutneo) e fibras laterais do
braquial (nervo radial)
- posterior (Henry): excelente exposio para a maioria do mero mas no pode ser extendida para
o ombro

!54
- intervalo muscular entre a cabea lateral e longa do trceps
- Mais usada para as fraturas do 1/3 distal
- Melhor para placa de compresso: deixa a placa no local de tenso
Reduo aberta e fixao com placa de compresso: melhores resultados funcionais
- reduo direta da fratura com fixao estvel sem violao do manguito
- indicaes
- mero com canal medular pequeno ou deformidade pr-existente
- fratura proximal ou distal da difise - fratura com extenso intra-articular
- fratura que necessita de explorao para avaliao e tratamento de leso neurolgica ou vascular
- pseudoartrose
- Placa: DCP estreita de 4,5, com fixao de 6 a 8 corticais
Fixao intramedular:
- vantagens sobre a placa:
- mais prxima do eixo mecnico com menos cargas angulares e falha do material de sntese
- "stress-shielding" por ser um mecanismo de distribuio de carga
- < taxa de refratura aps remoo do implante por < osteopenia cortical
- indicaes:
- fratura segmentar em que a placa necessitaria de disseco grande de partes moles
- fratura umeral em osso osteopnico - fratura umeral patolgica
- deve estar localizada entre o colo cirrgico e a transio entre a difise e a metfise distal
- bloqueio: fazer os 2 proximais e os 2 distais
- antergrado: via transdeltodea
- ponto de entrada: fossa medial tuberosidade maior
- retrotrgrado
- inciso dorsal de 8 cm a partir da ponta do olcrano e divulso do trceps
- ponto de entrada no centro do tringulo da fossa do olcrano
- 3 furos so feitos perpendiculares superfcie dorsal com broca de 3,2 mm e ento alargados
para fazer uma entrada larga e angulada no sentido do eixo longitudinal do mero
Fixao externa:
- pseudoartrose infectada - queimados com fratura
- defeito sseo grande - fratura exposta com grande perda de partes moles
Reabilitao ps operatria
- exerccios para mo e punho logo aps - ADM de cotovelo e ombro quando melhora da
cirurgia dor
Complicaes:
- leso de nervo radial: 5-18%
- geralmente em fratura do 1/3 mdio
- tambm associada a fratura do 1/3 distal do tipo Holstein-Lewis que pode lacerar ou encarceirar
o nervo quando passa pelo septo intermuscular
- leso geralmente neuropraxia (90%) ou axonotmese. A funo melhora em 3 a 4 meses
- Paresia progressiva aps reduo fechada pode ser indicar explorao precoce
- Explorao tardia se no houver melhora em 3 a 4 meses
- leso vascular: raro
- fratura da difise que lascera ou impala a artria braquial ou por traumatismo penetrante
- pseudoartrose: at 15%
- falta de consolidao em 4 meses ps leso
- fatores de risco: fratura do 1/3 proximal ou distal, trao transverso, distrao da fratura,
interposio de tecidos moles, imobilizao inadequada
- consolidao viciosa: pode ocorrer sem conseqncias maiores
Fratura da difise de mero peditrica
- Epidemiologia:
- < 10% das fraturas umerais da criana - Mais comum < 3 anos e > 12 anos
Mecanismo de trauma
- Parto: comum na apresentao plvica em GIG
- pseudoparalisia
- Crianas:
- Direto: fratura primariamente transversa - Indireto - Patolgica
Tratamento

!55
- Neonatal: imobilizao em extenso para evitar deformidade em rotao interna
- Complicao: deformidade em rotao interna
- Crianas
- Alinhamento aceitvel
- < 5 anos: 70 angulao e desvio total - > 12 anos: 40 angulao e 50% aposio
- 5-12 anos: 40-70 angulao - Encurtamento em baioneta de 1-2 cm
- Adolescente: 20o angulao AP, 30o varo, 0 valgo, 3 cm de baioneta
- Conservador: na maioria causa rotao interna de 3 -12 graus., sem comprometer funo
- Tipia: galho verde com pouco desvio ou trus - Pina de confeiteiro
- Gesso pendente: peso do gesso ! trao longitudinal
- Gesso toracobraquial: fratura instvel
- Cirrgico:
- Indicaes:
- Politraumatismo, leses bilaterais, leses arteriais, sndrome compartimental, fratura
patolgica, fratura exposta, reduo inadequada, outras leses ipsilaterais, leso
neurovascular
- Reduo aberta e fixao interna: 6 corticais proximais e distais
- Haste intramedular: entrada logo acima da fossa do olcrano fazer distal
- Somente para adolescentes mais velhos por causa da fise
- Fios intramedulares
- Tcnica de Hackethal
- Via posterior; orifcio logo proximal fossa do olcrano
- Colocao de fios de Kirschner de tamanho progressivamente menor para
preencher o canal
- 2 por via lateral
- 1 por via medial e outro lateral
- Associada a praxia do radial
- Primria (no momento da fratura)
- Explorao imediata se leso aberta
- Explorao entre 8 semanas a 6 meses se fechada
- Se at 18 meses, pode recuperar alguma funo
- Secundria (aps manipulao): explorao imediata ou tardia
- Complicaes
- Leso do nervo radial ou ulnar, pseudoartrose, mal alinhamento, sndrome compartimental, leso
vascular
Fratura diafisria de mero distal em crianas
- No deve ser confundida com supracondiliana
- Difise distal mais triangular e com peristeo mais fino do que na supracondiliana
- Mais instvel - Osso cortical cicatriza mais lentamente do que o metafisrio
- Anatomia:
- Ancneo, massa flexora pronadora originam-se no epicndilo:
- posio do antebrao interfere com a posio da fratura
- Risco de leso da artria braquial
- Mecanismo de trauma: Geralmente por traumatismo direto e toro
- Tratamento
- Conservador: possvel. No necessita de flexo grande do cotovelo
- Tendncia a consolidao viciosa em varo
- Reduo deve ser feita com pronao ou supinao do antebrao, avaliado por radioscopia
- Cirrgico: fraturas instveis como na supracondiliana
Fratura do processo supracondilar
-Processo supracondilar (a): projeo ssea ou carilaginosa congnita anteromedial
-Ligamento de Struthers (b): arco fibroso que conecta o processo supracondilar com
o epicndilo medial, de onde as fibras do pronador redondo e do coracobraquial
podem surgir
- o nervo mediano e a artria braquial atravessam por este arco
- fratura rara, com incidncia de 0,6% a 2,7% mas muitas resultam em dor
significativa, compresso do nervo mediano ou artria braquial
Mecanismo de leso: traumatismo direto sobre a borda anterior do mero distal
Avaliao clnica:

!56
- dor e edema na borda anteiror do mero distal associada a projeo ssea frequentemente palpvel na
projeo proximal do cotovelo
- exame neurovascular essencial: artria braquial e nervo mediano
Radiogrfica: RX AP+lateral
Tratamento:
- maioria: imobilizao sintomtica, seguido de ganho de ADM
- compresso do mediano ou artria braquial pode necessitar de cirurgia
Complicaes: miosite ossificante; esporo sseo

Fratura do mero distal


Anatomia do cotovelo e avaliao radiolgica
Anatomia
- Estabilidade: ligamentos colaterais do cotovelo e
cpsula articular
- o ligamento colateral medial o mais forte na poro
anterior
- face anterior do cotovelo: nervo mediano e artria
braquial
- face lateral: nervo radial
- pstero-medial: nervo ulnar
- circulao extra-ssea: artria braquial
- estruturas intra-articulares
- cpsula: aderida logo distalmente ao processo
coronide e olcrano
- toda a cabea radial intra-articular
- epicndilos so extra-articulares !
- face anterior mais forte e ficam rgidas em
extenso
- Coxim de gordura
- 3 reas de acmulo
- Anterior: sai fora da fossa coronide
- Posterior
- totalmente na profundidade da fossa olecraniana
com o cotovelo fletido
- Mais importante para avaliar fratura oculta !
- Sobre o supinador: Sugere fratura do colo do rdio
- Avaliao radiolgica
- AP
- A- Angulo de Baumann
- Angulao da linha fisria entre o
cndilo lateral e metfise umeral distal !
- Normal: 10-15 ou < 5 de diferena
com lado normal
- B- ngulo mero-ulnar

!
- Mais preciso para definir angulo de carregamento
- C- ngulo meta diafisrio: menos preciso para definir ngulo de carregamento
- Perfil

!57
- Lgrima (A)
- Projeo lateral do mero distal acima do captulo
- Linha densa anterior representa a margem da fossa
coronide
- Borda inferior: centro de ossificao do captulo !
- Angulao do cndilo lateral com a difise umeral (B): 45
- Linha umeral anterior (C)
- Pela borda anterior da difise umeral distal
- Deve passar no 1/3 mdio do centro de ossificao do
captulo !
- Linha mais confivel para detectar fraturas ocultas
- Linha coronide (D)
- Borda do processo coronide deve tocar levemente a poro anterior do cndilo lateral
- Jones
Ossificao CRMTOL / CRMOTL (duas fontes no Rockwood 6 edio)
- Ncleos de ossificao do membro superior
Masculino Feminino
Captulo 5 m 4m
Cabea do rdio 5 a 4a
Epicndilo medial 7a 5a
Trclea 9 a 8a
Olcrano 10 a 8a
Epicndilo lateral 12 a 11 a
- Processo central-distal
- Inicia no centro e progride distalmente
Masculino Feminino
Captulo 1 a 1a
Cabea radial 5a 6a
Epicndilo medial 5a 7,5 a
Olcrano 8,7 a 10,5 a
Trclea 9 a 10,7 a
Epicndilo lateral 10 a 12 a

!
Conceitos gerais
Epidemiologia:
- fratura intercondilar do mero distal a mais frequente
- suprancondiliana tipo extenso: >80% das supracondilianas dos adultos
- suprancondiliana tipo flexo: 2 a 4% das supracondilianas do adulto
- fraturas de um nico cndilo do mero distal: 5% das fraturas do mero distal, mais comum lateral
Anatomia
- mero distal pode ser dividido em coluna medial e lateral, compostas por epicndilo e cndilo
- desvio mais comum quando um cndilo perde continuidade com sua coluna de sustentao
- no h msculos presos ao cndilo para se opor aos presos ao epicndilo
- superfcies articulares do captulo e trclea projetam-se distalmente e anteriormente a 45
- o centro do arco de rotao da superfcie articular de cada cndilo fica no mesmo eixo horizontal
- mal alinhamento dos cndilos muda o arco de rotao, limitando a flexo e extenso
Classificao AO
Tipo A: extra articular
- A1: avulso apofisria
- Fixao raramente necessria
- Leso principal: geralmente luxao
- Fragmentos grandes: parafuso 3,5 A1 A2 A3
- A2: metafisria simples
- A3: metafisria multifragmentar

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Tipo B: articular parcial
- B1: sagital lateral
- B2: sagital medial
- B3: frontal
- Tipo B: coluna lateral simples e isolada: placa B1 B2 B3
nica ou parafusos

Tipo C: articular completa


- C1: articular simples, metafisria simples
- C2: articular simples, metafisria multifragmentar
- C3: articular multifragmentar
- Tipo C: duas placas ortogonais (DCP 3,5 ou C1 C2
reconstruo 3,5) C3

Fraturas supracondilianas no adulto


Tipo extenso: extra-articular por definio
- se envolvimento articular: fratura transcondiliana ou intercondiliana com extenso proximal
Mecanismo de leso: queda sobre a mo espalmada foras de abduo ou aduo
Avaliao clnica:
- sinais e sintomas variam com o grau de edema e desvio
- deve manter a relao dos cndilos ao olcrano normal
- creptao com ADM e instabilidade grosseira pode estar presente
- avaliao neurovascular: leso artria braquial, nervo mediano, nervo radial
- avaliao para compartimental
Avaliao radiolgica:
- RX AP+P do cotovelo; oblquas S/N
- Fraturas no desviadas: sinal do coxim gorduroso anterior ou posterior
- Fraturas com desvios mnimos: pode resultar em no ngulo normal de 45o com relao difise
- Na supracondiliana tipo extenso, a linha de fratura corre obliquamente de anterodistal para
posteroproximal na radiografia lateral
- Fraturas intercondilianas so mais comum nos adultos do que as supracondilianas, o RX AP deve ser
feito para avaliar cisalhamento vertical na regio intercondiliana
Tratamento:
- no operatrio:
- fraturas no desviadas ou com desvio mnimo
- fraturas com cominuio grave em idosos com baixa capacidade funcional (saco de ossos)
- goteira posterior longa com 90% de flexo usada se o edema e situao neurovascular permitir,
com o antebrao em posio neutra
- imobilizao com goteira posterior ou rtese funcional por 1 a 2 semanas e ento inicia-se ADM
- pode-se tirar a goteira aps 6 semanas, quando h envidncia de cicatrizao radiolgica
- at 20o de perda de ngulo condilar pode ser aceito sem comprometimento de funo
- se for usado trao, pode-se usar um pino de olcrano, nos casos de fratura exposta ou com
muito edema
Tratamento cirrgico: para desviadas, com leso vascular ou abertas
- fios percutneos no do fixao rgida
- RI pode ser difcil com edema ++++, necessita de gesso ps-operatrio e no permite ADM
- Reduo aberta com FI com uma placa em cada coluna, ou paralela ou em 90o: permite ADM rpida
- Artroplastia total de cotovelo: considerada em pacientes idosos que so ativos com funo boa pr
leso em que a cominuio impede a reconstruo
- Exerccios de ADM deve ser iniciado assim que o paciente tolerar a terapia
Complicaes: Volkmann, rigidez
Fratura supracondiliana em crianas
- pico de incidncia: entre 5 e 7 anos - lado no dominante - meninos 3 > 2 meninas
- Predisponentes
- frouxido ligamentar ! hiperextenso
- relao das estruturas da articulao em hiperextenso
- cpsula anterior e a poro anterior dos ligamentos colaterais tornam-se tensos em hiperextenso
e servem para reforar as forcas de tenso anterior
- padro arquitetnico da rea supracondiliana: poro mais fina ocorre na profundidade da fossa
olecraniana, onde a ponta do olcrano forada durante a hiperextenso
- osso nessa regio mais fraco durante a 2a parte da 1a dcada de vida pela remodelao fisria

!59
Mecanismo: queda de altura: 70%
Fraturas mais associadas: rdio distal, fraturas de escafide e mero proximal
Complicaes:
- pulso ausente em 12 a 15% dos pacientes na entrada - Volkmann: 0,5%
- insuficincia vascular que necessita de cirurgia relativamente raro (2-4%)
- leso neurolgica
- nervo radial o mais lesado nos estudos antigos
- nervo mediano o mais comumente lesado, particularmente o interosseo anterior
- nervo ulnar mais lesado por iatrogenia durante o tratamento ou nas fraturas em flexo
Fratura supracondiliana tipo extenso
- Tipo mais comum 98% e que tem complicaes mais srias
- angulao anterior na rea supracondiliana em fraturas incompletas
- fragmento distal posterior ao fragmento proximal em fraturas completas
Mecanismo de leso: queda sobre a mo espalmada com o cotovelo em extenso total
- olcrano faz um fulcro na sua fossa
- cpsula articular transmite a fora de extenso para o mero distal, logo proximal fise, com o
cotovelo hiperestendido
- desvio posterior com o fragmento proximal impalando as estruturas anteriores
Papel do peristeo:
- como a fratura supracondiliana desvia posteriormente, o peristeo anterior falha e rasga do fragmento
distal desviado
- a perda da integridade periostal anterior: falha freqente na formao de calo anterior na cicatrizao
precoce da fratura ! pouca implicao clnica
- Pronao do antebrao aps reduo de fratura desviada posteromedialmente estabiliza a falha
lateral, tensionando o peristeo medial
- Fraturas desviadas lateralmente so mais estveis em supinao
Desvio postero-lateral versus posteromedial
- Se queda sobre o antebrao supinado ! desvio do fragmento posterolateral
- Risco de leso de mediano e artria braquial
- Se queda com antebrao pronado ! desvio posteromedial - mais comum (75%)
- Risco de leso de nervo radial
RX:
- AP de toda a extremidade: comparativo pode ser feito para avaliao das epifises em ossificao
- lateral:
- fratura minimamente desviada: sinal do coxim de gordura por efuso intra-articular
- deslocamento do centro de ossificao do captulo em relao linha umeral anterior evidncia
da hiperextenso do fragmento distal
- se houver suspeita de fratura no visvel no AP ou no perfil, pedir oblquas
Classificao de Gartland e tratamento- baseada na aparncia radiolgica da fratura
Tipo I: no desviada - ngulo de Baumann normal
- imobilizao com goteira posterior em 90o
- se houver extenso do fragmento distal, identificado pela falta de intersseco da linha umeral
anterior com o captulo, a fratura deve ser reduzida com hiperflexo do cotovelo de 120o com pino
- Causa mais comum de cubito varo o tratamento inadequado de fraturas do tipo I e II
- Posio aceitvel:
- Linha umeral anterior transeccionando o captulo - Fossa do olcrano ntegra
- ngulo de Baumann de 70 a 78o ou igual ao lado contra-
lateral
Tipo II: fratura no transladada com cortical posterior intacta
- linha umeral anterior no intersecciona com o captulo
- algum desvio rotacional e angulao em varo, determinado pelo ngulo de Baumann, pode estar
presente
- colapso da coluna medial deve ser identificado ! pode levar a deformidade em varo
- reduo fechada: trao, correo da deformidade rotacional
- deformidade em extenso corrigida com presso sobre o olcrano e cndilos umerais posteriores
- o alinhamento do fragmento distal verificado no AP e lateral
- com o cotovelo em hiperflexo, faz-se incidncia de Jones
- imobilizao deve ser com cotovelo > 90 e pronao
- se houver edema importante, obliterao do pulso com flexo, leso neurovascular ou outras
leses associadas no mesmo membro ! fixao interna
Tipo III (sem contato cortical)

!60
- pode ser com desvio posteromedial ou posterolateral
- no h contato cortical e migrao proximal do fragmento distal
- se houver sinais de comprometimento circulatrio ou sndrome compartimental ! reduo imediata
e estabilizao esqueltica
- na ausncia de leses vasculares agudas, pode-se usar reduo incruenta e trao
Determinao da eficincia da reduo
- pode ser avaliada por meios clnicos:
- aps reduo: flexo quase completa do cotovelo
- Avaliao radiolgica comparativa: diferencia > 5o ! reduo inadequada
Indicao cirrgica
- incapacidade de reduo fechada
- instabilidade: a fratura tipo III intrinsecamente instvel
- gesso precisa ser hiperfletido e o edema de partes moles pode impedir a imobilizao
- alta incidncia de complicaes em doentes tratados unicamente com gesso
Cirurgia
- Fixao percutnea com fio: reduo aberta ou fechcada
- pinos laterais e mediais angulados em 30o e 40o com o plano sagital, 10o posteriores com o plano
coronal
- os fios devem atingir o crtex umeral distal oposto
- so mantidos por 3-6 semanas
- 2 fios laterais
- em crianas de 2-4 anos: epicndilo medial pouco desenvolvido
- pode ser usado para fratura tipo II
- Trao: se no houver reduo com trao adequada em poucos dias ! manipulao retardada
Manipulao:
- trao com o cotovelo em extenso e o antebrao em supinao
- assistente estabiliza o fragmento proximal
- aps ganho do comprimento, a fratura hiperextendida
- com a trao mantida, a angulao em varo e valgo corrigida
- angulao do fragmento distal corrigido com flexo do cotovelo
- ao mesmo tempo aplica-se uma fora posterior poro anterior do brao sobre o fragmento
proximal e uma fora anterior aplicada posteriormente sobre o fragmento distal
- o fragmento proximal mantido firme com a pronao do antebrao
- se tratamento conservador: imobilizao com gesso em figura em 8 em hiperflexo > 120o
Complicaes: alta incidncia
- neurolgicas 7%
- nervo radial mais atingido pelo deslocamento posteromedial do fragmento distal
- nervo mediano: por desvio posterolateral. Pode haver leso de artria braquial associada
- leso no nervo intersseo anterior: mais comum
- dficit de flexor longo do polegar e flexor profundo dos dedos no indicador
- sem alterao sensitiva
- nervo ulnar: rara nas fraturas tipo extenso
- leso vascular: melhor mtodo ! avaliao muscular
- sndrome compartimental
- perda de arco de movimento
- miosite ossificante: rara
- deformidade em varo: 9-58% - deformidade principalmente esttica
- deformidade em valgo: maior perda funcional ! pode haver paralisia tardia do nervo ulnar
- esttica: cbito varo ou valgo; hiperextenso do cotovelo
Fratura supracondiliana tipo flexo
-raras - 7-10% - incomum em adultos - queda sobre a parte posterior do cotovelo
- se fragmento distal deslocado para lateral pode haver leso do nervo radial
- associado a leses abertas pois o fragmento proximal perfura o trceps e a pele
- leso vascular associada rara (2-4%)
Mecanismo de leso: fora dirigida contra a face posterior do cotovelo em flexo
Avaliao clnica:
- cotovelo em flexo com resistncia tentiva de extenso
- olcrano, epicndilos lateral e medial mantm relao espacial mas o tringulo deslocado
anteriormente difise umeral
Avaliao radiolgica:
- AP e lateral: linha de fratura oblqua de anteroproximal para posterodistal
- Fragmento distal desviado anteriormente e fletido

!61
Tratamento
- tipo I: imobilizao - tipo II: reduo em extenso - tipo III: geralmente reduo aberta
Complicaes:
- rigidez - leso do nervo ulnar - perda do ngulo de carregao - cbito valgo
Fraturas transcondilianas
- frequentemente em idosos com osteopenia
- inclui fraturas que atravessam os dois cndilos mas esto dentro da cpsula articular
Mecanismo de leso:
- queda sobre a mo espalmada com ou sem abduo ou aduo
- fora aplicada ao cotovelo em flexo
Avaliao clnica: cotovelo mantido em flexo com creptao e instabilidade grosseira
- avaliao neurovascular: compartimental e compresso na fossa cubital
Radiologia: RX AP e lateral do cotovelo
- Fratura geralmente passa proximal superfcie articular, na linha epifisria antiga, atravessando a
fossa do olcrano e o coronoide
- Fratura de posadas: fratura transcondilar com desvio anterior do fragmento distal, acompanhada de
deslocamento da cabea radial e da ulna proximal
Tratamento no cirrgico: fratura no desviada ou minimamente desviadas
- goteira posteiror por 3 a 5 semanas, seguido de ganho de ADM
Tratamento cirrgico: fraturas abertas, instveis ou desviadas
- fraturas com desvio grosseiro deve ser reduzida na emergncia, com colocao de goteria posterior
para estabilizao provisria para reduzir o risco de leso neurovascular
- tratamento cirrgico pode variar de RI + FI percutnea at RC + fixao com placa
- ngulo condilar diafisrio de 45 deve ser restabelecido para manter arco funcional do cotovelo
- fixao do fragmento articular distal pode ser difcil ou impossvel.
- Artroplastia de cotovelo pode ser considerada nos idosos com bom estado funcional pr leso em que
a fixao adequada no pode ser obtida
Complicaoes:
- fratura fica na fossa do olcrano e coronide: produo excessiva de calo ! reduo da ADM
- Deslocamento do rdio e da ulna do fragmento articular pode resultar em pseudoartrose ou anquilose
Fraturas intercondilianas
- Tipo mais comum nos adultos - cominuio comum
- fragmento fraturado geralmente desviado por fora muscular de trao para lado medial (massa
flexora) e lateral (massa extensora), que roda a superfcie articular proximalmente
- ambos os cndilos geralmente desviados em T ou Y - complicada para tratamento
Mecanismo de leso:
- fora contra a face posterior do cotovelo com flexo > 90o, empurrando a ulna contra a trclea
Avaliao clnica:
- cotovelo fletido com antebrao mantido em pronao com o brao encurtado
- creptao com ADM e mobilidade independente do cndilo medial e lateral
- a relao espacial com o olcrano e cndilos pode estar distorcida
Avaliao radiolgica: AP, lateral e oblquo
Classificao de Riseborough e Radin
- Tipo I: no desviada entre o captulo e a - Tipo III: com desvio, com rotao
trclea - Tipo IV: cominuio articular grave
- Tipo II: com desvio, sem rotao
Tratamento: individualizado de acordo com qualidade ssea, idade do paciente e grau de cominuio
No operatrio:
- idosos com osteopenia grave e cominuio
- pacientes com condies morbidas graves
- imobilizao gessada: reduo inadequada e imobilizao prolongada
- trao por pino de olcrano: trao sozinha no corrige a rotao dos fragmentos
intercondilianos no plano axial (trao: somente quando RC no for possvel)
- Tipo IV: saco de ossos:
- Imobilizao do membro superior suspenso por uma tipia com cotovelo fletido
- Efeito da gravidade alinha a fratura
- Exerccios pendulares do ombro com incio no 10 dia e ADM do colovelo com a melhora do
edema e dor, geralmente em 3 semanas

!62
Tratamento cirrgico:
- RC e fixao interna
- Fixao para restaurar a congruncia articular e fixar o compontente supracondiliano
- Mtodos de fixao so parafusos interfragmentrios com fixao de placa ortogonal
- uma placa colocada medialmente e outra posterolateralmente, 90o da placa medial
- artroplastia total do cotovelo: fraturas muito comuinutas e em fraturas com osso osteoportico
Tratamento por tipo
Tipo I: goteira axilopalmar em 90o de flexo
- mobilizao ativa na 2a ou 3a semana com gesso bivalvado
Tipo II e III
- jovem
- RC+FI rgida por acesso Bryan-Morrey ou osteotomia em V do olcrano (Chevron)
- a poro intercondiliana primeiramente fixada com FK ou parafusos e ento a poro
supracondiliana montada com 2 placas ortogonais
Tipo IV:
- jovens: reconstruo da superfcie articular - idosos: trao ou saco de ossos
Complicaes:
- artrite ps-traumtica - falha da sntese - perda de extenso
Fratura intercondiliana em T em crianas
- Linha de fratura: origem na fossa central da trclea e cruza proximalmente para a fossa do olcrano e
do coronide onde se divide e separa das colunas medial e lateral do mero distal
- Raro em crianas
- Mecanismo de trauma: fulcro do olcrano e processo coronide na trclea
- Classificao para crianas
- Tipo I: desvio mnimo
- Tipo II: desviadas sem cominuio do fragmento metafisrio
- Tipo III: desviadas com cominuio dos fragmentos metafisrios
- OBS: nos adolescentes so classificadas como nos adultos
- Tratamento: cirrgico ! restaurao da congruncia articular
Fraturas condilianas no adulto
- raras em adultos; mais comum nas crianas - < 5% das fraturas de mero distal
- Cndilo lateral: mais comum do que medial
- inclui captulo e epicndilo lateral
- Cndilo medial: inclui a trclea e o epicndilo medial
Mecanismo de leso: abduo ou aduo do antebrao com extenso do cotovelo
Avaliao clnica:
- Edema, perda do ngulo normal de carreamento do cotovelo - ADM dolorosa com creptao
- Movimento independete do cndilo lateral ou medial
Avaliao radiolgica: RX AP+lateral
- Fratura condilar extende-se da superfcie articular proximalmente at a regio supracondlar
Classificao de Milch
- Tipo I: crista troclear lateral intacta
- Tipo II: crista troclear lateral parte do fragmento lateral ou medial ! menos estvel
- translocao radioulnar se leso dos ligamentos capsuloligamentares no lado contralateral
Tratamento: necessrio manter a congruncia articular
Conservador: indicado para fraturas no desviadas ou minimamente desviadas
- goteira com flexo a 90o e o antebrao em supinao para fratura lateral ou pronao para fratura
condilar medial
Cirrgico: indicado para fraturas abertas ou desviadas
- fixao com parafusos com ou sem reparo do ligamento colateral
- prognstico depende do grau de cominuio, grau de reduo e estabilidade da fixao interna
- ADM quando possvel
Complicaes
- fratura condilar lateral:
- Reduo inadequada ou falha de sntese pode resultar em cubito valgo
- Risco maior com fratura associada de captulo com exciso de fragmento
- Pode resultar em paresia ulnar tardia que necessita de transposio
- fratura condilar medial:
- incongruncia articular residual pior pelo envolvimento da fossa troclear e pode resultar em:

!63
- artrite ps-traumtica, especialmente com fraturas envovlendo a fossa troclear
- sintomas de nervo ulnar por formao de calo excessiva ou pseudoartrose
- cubito varo com reduo inadequada ou falha na fixao
Fraturas condilianas em crianas
- Mais comum aps a do rdio distal - Anel pericondral mais fraco logo antes da puberdade
- Fratura da apfise do epicndilo medial: pico 11-15 anos
- Associada a luxao posterior do cotovelo
- Fratura da fise condilar lateral: 6 anos
- Fratura da fise condilar medial: rara 8-12 anos
- Fratura envolvendo toda a fise umeral distal: neonatos at 3 anos
Fratura do cndilo lateral
- podem estar associadas a luxao do cotovelo, fratura do olcrano e da cabea radial
- podem ser classificadas por localizao anatmica, e estgio de deslocamento
Classificao de Milch
- Milch I: a mais rara dos dois tipos
- Origem do trao na metfise, cruza a fise e atravessa o centro
de ossificao e sai pelo sulco captulo-troclear ! !
- estabilidade do cotovelo mantida: a trclea permanece Milch I Milch II
intacta SH IV SH - II
- corresponde ao Salter-Harris tipo IV
- Milch II: trao de fratura com origem na metfise posterolateral, passa pela fise at a profundidade da
trclea ! instabilidade do cotovelo
- No passa pela epfise condilar lateral ou centro de ossificao
- Salter-Harris tipo II
Estgio de deslocamento
- Estgio I: sem deslocamento - superfcie articular intacta
- Estgio II: fratura completa atravs da superfcie articular
- fragmento proximal fica mais deslocado e pode permitir o
deslocamento lateral do olcrano
- Estgio III: fragmento condilar rodado
- totalmente deslocado lateral e proximalmente ! permite a
translocao do olcrano e da cabea do rdio
Quadro clnico: essencial para o diagnstico
- Pouca deformidade
- Correlao de aumento da dor com maior desvio
- Dor flexo do punho
RX:
- fratura isolada da fise do cndilo lateral: !
- relao entre captulo e cabea do rdio se perde e o desvio da regio proximal da ulna lateral
- fraturas de toda a fise: relao mantida
- desvio da regio proximal da ulna e do rdio, assim como o cndilo lateral para o lado medial
Tratamento
- Conservador (40%)
- Desvio < 2 mm com sinais de integridade de partes moles: goteira gessada axilopalmar
- Risco de desvio tardio: edema e leso de partes moles
- repetir RX em 5 dias, se Ok, repetir RX em 5 dias
- se OK; manter imobilizao por 3 semanas
- Reduo fechada e fixao percutnea
- Reduo com supinao do antebrao e extenso do cotovelo + estresse em varo
- Fraturas com desvio de 2-4 mm sem instabilidade (ao estresse em varo sob anestesia)
- No recomendada para desvio tipo III
- Reduo aberta e fixao: menor risco de desvio da fratura e no consolidao
- Estgio II instvel e III
- estgio III ou qualquer fratura instvel ou > 24 horas de evoluo
- Via de Kocher: cuidado na disseco posterior ! entrada do nico suprimento sanguneo
epfise do cndilo lateral
- Fixao com 2 fios de Kirschner cruzados ou paralelos
Complicaes
- retardo de consolidao

!64
- posio satisfatoria mas unio - se assintomtico: progressivo de ADM
retardada
- pseudoartrose: raro
- existe desvio progressivo do fragmento de fratura
- fragmento mvel pode ser palpado ou paciente tem dor ou fraqueza no cotovelo
- segundo Flynn: fratura no consolidada em 12 semanas ! pseudoartrose
- associada a deformidade em cubito valgo e paresia de ulnar
- fragmento desvia proximal e lateralmente ! no s deformidade angular mas tambm
translocao lateral do rdio e ulna proximal
- critrios para tratamento cirrgico
- fragmento metafisrio grande - fise condilar aberta e vivel
- desvio da superficie articular
- formao de esporo lateral: uma das deformidades mais comuns
- no produz deformidade funcional - pode causar pseudo cubito varo
- cubito varo
- incidencia alta: at 40% - geralmente no leva a disturbio funcional significativo
- igual para conservador ou - ocorre por estimulao da fise do cndilo lateral pela
cirurgico fratura
- cubito valgo: meno comum
- raramente tem significado clnico - normalmente associado a pseudoartrose
- leso neurolgica aguda: rara
- leso de intersseo posterior na reduo - leso do nervo radial
aberta
- leso neurolgica tardia
- paresia ulnar tardia
- associado a cubito valgo - geralmente insidioso, com perda motora antes da sensitiva
- 20 anos aps a fratura - tratamento: transposio do nervo ulnar
- osteonecrose: geralmente iatrognica pelo tratamento cirrgico
- parada de crescimento - consolidao viciosa - miosite ossificante: raro
- deformidade em rabo de peixe
Fraturas do cndilo medial
- crista lateral da trclea: ossificada a partir da epfise lateral
- crista medial ossificada pelo centro de ossificao secundrio da epfise condilar medial
- 2 componentes
-intra-articular: superfcie articular da - extra-articular: metfise e epicndilo medial
trclea
- rara em crianas < 1%
- pouco mais tardia que a do lateral (8-14 anos)
- fratura em espelho da fratura condilar lateral: deformidade resultante em cbito varo
- fragmento metafisrio geralmente inclui o epicndilo medial intacto junto com a origem dos flexores
- rotao do fragmento aumenta com a extenso do cotovelo
- irrigao do epicndilo medial e metfise medial: extra-articular junto com os flexores
- centro de ossificao lateral da crista medial da trclea tem que atravessar a superfcie medial da fise
condilar
- linha de fratura penetra na fossa da trclea tornando o cotovelo instvel
Mecanismo de trauma:
- direto: queda sobre o cotovelo fletido
- indireto: queda sobre a mo espalmada ou avulso em valgo
Classificao
Quanto a localizao

!65
- Milch I: SH- II
- linha de fratura atravessa o pice da trclea
- incisura semilunar bate no cndilo
! !
- Milch II: SH-IV
Milch I Milch II
- linha da fratura atravessa a fossa captulo troclear
SH-II SH-IV
- cabea radial bate no cndilo
Quanto ao desvio (Kilfoyle)
- Estgio I: incompleta da metfise do cndilo medial em direo fise
- Sem significado clnico se no houver fratura da coluna supracondilar medial
- Crianas menores
- Estgio II: completa, atinge a superfcie articular mas normalmente sem desvio
- Estgio III: fragmento desviado e rodado (final da adolescncia)
Mecanismo de leso
- queda sobre o cotovelo fletido
- queda sobre o cotovelo extendido com estresse em valgo (avulso)
Avaliao
- pode ser confundida com fratura epicondilar medial: epicondilar geralmente no tem instabilidade
-pode ter instabilidade em valgo - se intra-articular: instabilidade tambm em varo
- sinal do Fat Pad sugere fratura condilar
Tratamento
- Estagio I: imobilizao em goteira - Rx semanal at calo sseo
- estgio II e III: reduo aberta via anteromedial e fixao com 2 FK paralelos
- evitar superfcie posterior do fragmento condilar e borda medial da crista troclear (irrigao)
Complicaes
- necrose avascular do fragmento - paralisia do nervo ulnar
- pseudoartrose ! cbito varo
Fraturas envolvendo toda a fise distal do mero
freqente em crianas < 7 anos de idade; incidncia desconhecida
- - extra-articular
- quanto menor a criana, maior o volume do mero distal que ocupado pela epfise distal
- com maturidade, linha fisria distal progride distalmente em V entre as fises condilares medial e
lateral
- o suprimento vascular da crista medial da trclea atravessa a fise ! risco de necrose avascular
- maioria em extenso (fragmento distal posterior)
- Epfise do mero distal
- Inclui o centro de ossificao secundrio do epicndilo medial at os 6-7 anos nas meninas e 8-9
anos nos meninos
Mecanismo de leso desconhecido
- queda sobre a mo espalmada e cotovelo estendido - parto
- fise menos resistente rotao do que flexo e tenso - maus tratos
Caractersticas da fratura: dimetro AP mais largo do que na regio supracondilar e no h muita rotao
Quadro clnico:
- RN ou lactentes: pseudoparalisia, pouco edema e crepitao
- Mais velhos: edema intenso, incapacidade funcional e dor
- Pouca deformidade
- Relao mantida entre os epicndilos e o olcrano
- Avaliao neurovascular importante ! edema na fossa cubital ! compartimental
Classificao de De Lee - com base no grau de ossificao do cndilo lateral
Idade Salter-Harris Caractersticas
A 0-1 ano I Antes do centro de ossificao 2rio do cndilo lateral aparecer
B 1-3 anos I Ossificao da epfise condilar lateral
C 3-7 anos II Presena de fragmento de metfise, geralmente lateral
RX: Difcil de avaliar
- AP, lateral e oblquo
- Muito jovens
- Relao entre o centro de ossificao primrio do mero ao rdio e ulna proximal

!66
- Rdio e ulna mantm relao anatmica mas so desviados posterior e medialmente em
relao ao mero distal
- Aps ossificao da epfise condilar lateral: desvio mais oblquo
- Manuteno da relao entre a cabea radial e a epfise condilar lateral
- Desvio posteromedial com relao metfise umeral
Tratamento:
- fraturas com < 5 dias de evoluo
- manipulao em extenso para corrigir o desvio medial
- estabilizao com antebrao em pronao e hiperflexo de 120o
- checar reduo pelo ngulo de carregamento
- no grupo C: em crianas maiores: reduo sob anestesia geral e fixao com FK paralelos
laterais
- fraturas > 5 dias e sem movimento no foco:
- imobilizao simples do cotovelo e tratar seqelas no futuro
Fratura de captulo - Mouchet
- < 1% das fraturas de cotovelo
- fratura que envolve somente a superfcie articular verdadeira do cndilo lateral do mero
- rara em crianas, mais comum nos adultos
- ocorrem no plano coronal com fratura de cisalhamento, paralelo ao mero anterior
- pouco ou nenhum tecido mole aderido resulta em fragmento articular livre que pode desviar
Mecanismo de leso: queda sobre a mo espalmada com o cotovelo em graus variados de flexo
- fora transmitida pela cabea radial no captulo
- ocasionalmente associado a fratura de cabea radial
Avaliao clnica:
- ADM limitada com crepitao, hemartrose e/ou derrame articular
- desvio anterior do fragmento articular no coronoide ou na fossa radial: bloqueio de flexo
- desvio posteiror do fragmento frequentemente no faz bloqueio mecnico mas funcional pois h dor
pelo fragmento na cpsula posterior
Radiologia: RX AP+lateral
Classificao
- Tipo I: fragmento Hahn- - Tipo II: Fragmento Kocher- - Tipo III: cominuta
Steinthal Lorenz
Classificao AO
- Captulo: B3.1
- B3.1-1: Kocher-Lorentz
- Fratura articular pura com pouco ou nenhum osso subcondral mnimo aderido
- Associada a leso do ligamento colateral ulnar em 70%
- Associada a fratura da cabea radial
- B3.1-2: Hahn-Steinthal
- componente sseo grande do captulo, algumas vezes com envolvimento troclear
Leses associadas: fratura de cabea ou colo do rdio
Tratamento:
- no operatrio: primariamente para fraturas no desviadas
- imobilizao com goteira por 3 semanas
- operatrio: restaurao da reduo anatmica com reduo aberta e FI
- indicado para fratura tipo I ou 1.3.B3.1-2 desviada
- parafusos de Herbert colocados por via posterolateral ou posterior
- fixao deve ser estvel para ADM precoce
- exciso: fraturas muito cominutas do tipo I e para a maioria das do tipo II
- migrao proximal do rdio com dor na radioulnar distal raro
- relativamente contra-indicada na presena de instabilidade do cotovelo
- permite ADM precoce com menos morbidade
- recomendado no tratamento de fraturas antigas no tratadas com perda de ADM
Complicaes:
- osteonecrose: raro
- artrite ps-traumtica
- incidncia se incapacidade de restaurar a congruncia articular e com a exciso de fragmento
- cbito valgo: associada com paresia ulnar tardia
- pode ser resultado de exciso de fragmento articular com fratura condilar lateral ou fratura da
cabea radial associada
- perda de ADM (flexo): associada a fragmento condral ou sseo preso na fossa coronoide ou radial

!67
Fratura do captulo em crianas
- > 12 anos; raro em crianas - parada de crescimento fisrio
- envolve somente a superficie articular verdadeira do cndilo lateral
- em alguns casos pode acometer a superficie articular da crista lateral da trclea
Classificao
- 2 padres
- Tipo I: Hahn-Steinthal: mais comum
- geralmente contm uma poro grande de osso esponjoso do cndilo lateral
- geralmente a crista lateral da troclea est includa
- Tipo II: Kocher-Lorenz: pouco osso subcondral
- pode representar um pedao da cartilagem articular de uma osteocondrite dissecante de base
- rara em crianas
- mecanismo de leso:
- superficie articular anterior do condilo lateral cisalhada pela cabea radial
- predisposio: cubito valgo ou recurvatum
- diagnstico
- pouco edema - difcil ver no AP
- flexo restrita pelo fragmento - se fragmento pequeno: mais fcil ver nos obliquos
- se fragmento grande: visvel no perfil - leses associadas: fratura de colo ou cabea radial
- tratamento: exciso do fragmento ou reduo aberta e fixao interna
Fratura de trclea
- extremamente rara - associada com luxao de cotovelo
- Mecanismo de leso: fora de cisalhamento tangencial produzida durante a luxao
- Avaliao clnica: achados inespecficos como dor, restrio de ADM e creptao
- Radiologia: AP + Lateral do cotovelo
- Tratamento:
- no desviadas: goteira posterior por 3 semanas seguida de ganho de ADM
- desviadas: RC+FI com FK ou parafuso- fragmentos no fixveis devem ser excisados
- Complicaes: artrite ps traumtica; restrio de ADM
Fratura da trclea em crianas
- Somente da poro articular
- Suspeita: do espao articular aps reduo de luxao
- Sugere fratura troclear ou do captulo
- RNM, artrografia, artroTC
Necrose avascular da trclea
- 3 doenas diferentes por distrbio de crescimento dos centros de ossificao da trclea
- Classificao
- Idioptica: Doena de Hagemann: osteonecrose assptica da trclea
- Sem histria de trauma associada
- Congnita
- Ps-traumtica
- Associada a:
- Fratura distal da fise condilar lateral: deformidade em rabo de peixe
- Fratura da fise condilar medial - Fraturas supracondilianas - Fraturas em T
- Irrigao
- Crista medial da trclea: 2 fontes de sangue separadas, sem anastomose
- Vasos laterais: suprem o pice da trclea e a borda lateral da crista
- Atravessam a placa de crescimento para entrar na borda posterior do centro de
ossificao da trclea
- Vasos mediais: suprem a borda medial da crista e a poro medial da epfise troclear
- Entram medialmente pela superfcie no articular da trclea
- Padres de necrose
- Tipo A deformidade em rabo de peixe
- Defeito central - Geralmente no h deformidade angular
- Envolvimento somente da poro lateral da crista medial ou pice da trclea
- Mais comum: alteraes degenerativas precoces e reduo da ADM
- Tipo B deformidade malgna em varo

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- Necrose envolve toda a - Pode causar deformidade angular em varo
trclea progressiva
- Tratamento: somente das seqelas
Fratura dos epicndilos
- fratura rara nos adultos - geralmente por trauma direto
Fratura de epicndilo medial
- mais comuns que as laterais - fuso do centro de ossificao > 20 anos de idade
- podem ocorrer at os 20 anos - alguns nunca fundem
Mecanismo:
- crianas e adolescentes: avulso durante luxao posterior do cotovelo
- adultos: mais comum por traumatismo direto
- pode ocorrer como fratura isolada ou em associao com luxao
Avaliao clnica
- dor, edema e creptao sobre o epicndilo medial - fragmento pode comprimir o nervo ulnar
- dor com flexo ativa no punho e pronao do antebrao
- ADM pode ser limitada por fragmento incarcerado dentro da articulao do cotovelo
Radiologia: AP + P
Tratamento:
- No desviados ou minimamente desviados
- imobilizao por 10 a 14 dias em goteira com antebrao em pronao e punho e cotovelo fletido
Desviadas
- manipulao e imobilizao
- pode resultar em unio fibrosa mas no resulta em fraqueza de antebrao ou perda funcional do
cotovelo, mesmo que o fragmento permanea desviado
- reduo aberta e fixao interna: parafuso ou FK:
- sintomas do nervo ulnar, instabilidade do cotovelo ao estresse em valgo, fraqueza de
flexores do punho, pseudoartrose sintomtica do fragmento desviado
- exciso: indicada para fragmentos no fixveis internamente que podem ficar presos no espao
articular
Complicaes
- artrite ps-traumtica
- fraqueza da massa flexora: pode ser resultado de pseudoartrose ou unio viciosa com desvio distal
grave
Fraturas apofisrias do epicndilo medial
Epidemiologia:
- 9-14 anos - H/M: 4:1 - 50% associadas a luxao do cotovelo
Anatomia:
- o epicndilo medial uma apfise de trao para os ligamentos colaterais medial e flexores do punho
- no contribui para o comprimento umeral
- foras aplicadas so mais de tenso do que de compresso
- o fragmento geralmente desvia-se medialmente
- pode ficar encarcerado na articulao (15-18%)
- no incio da ossificao, faz parte da fratura epifisria umeral total distal
- Ligamentos: 2 ligamentos colaterais maiores tm origem nesta apfise
- Ligamento colateral ulnar
- Composto de 3 bandas separadas
- Anterior: mais importante do cotovelo ! firme em
extenso
- Oblqua
- Posterior: firme em flexo
- OBS: colateral radial d menos estabilidade pois insere-se no
ligamento orbicular e no no osso
Mecanismo de leso !
- direto: traumatismo na face posterior ou posteromedial do epicndilo
medial
- indireto:
- secundrio luxao do cotovelo: ligamento colateral ulnar fornece fora de avulso
- ocorre avulso por trao pelos msculos flexores (13-14 anos queda de brao)

!69
- fora em valgo e extenso durante a queda sobre a mo espalmada
- estresse por arremesso: visto em jogadores de baseball
Quadro clnico
- aumento dos sintomas com flexo do punho - avaliar nervo ulnar
- pode-se avaliar a instabilidade em valgo com teste de estresse com o cotovelo fletido a 15o
Leses associadas: colo radial, olcrano ou processo coronide
Classificao
- Aguda
- No desviadas: linha fisria permanece intacta
- Edema, dor local sobre o epicndilo medial
- Minimamente desviadas: maior fora
- Crepitao - Perda de paralelismo da borda esclertica lisa da fise
- Radioluscncia da rea da linha apofisria aumentada em largura
- Desviadas
- Encarceiradas sem luxao do cotovelo
- Bloqueio de extenso - Cotovelo incompletamente reduzido
- Encarceiradas com luxao do cotovelo
- Leses por estresse
Avaliao
- Estabilidade: teste de estresse em valgo
- RX: cuidado com apfise ausente: geralmente encarceiramento articular
Tratamento
- Sem desvio ou minimamente desviada: imobilizao para conforto
- Se fragmento encarceirado: manipulao fechada ou resseco aberta
- Com desvio em pessoas de baixa demanda
- retirada da imobilizao e mobilidade precoce 3-5 dias
- 5-7 dias se associado a luxao
- Indicaes cirrgicas
- Absoluta: encarceiramento
- Relativa: instabilidade ou disfuno do nervo ulnar
Complicaes
- disfuno no nervo ulnar - calcificao do ligamento colateral medial
- no reconhecimento do fragmento intra-articular - esttico
- limitao da extenso - pseudoartrose
- miosite ossificante - at 50% nos com desvio importante
Fratura de epicndilo lateral
- extremamente rara
- Mecanismo de leso:
- traumatismo direto nos adultos - pr-puberdade: podem ter fratura avulso
- Avaliao clnica: dor sobre o epicndilo lateral e com extenso contra-resistida do punho
- Radiolgica: AP + lateral do cotovel
- Tratamento: imobilizao com mobilizao precoce
- similar ao tratamento de cndilo lateral sem desvio
- Complicaes: pseudoartrose
Fratura apofisria do epicndilo lateral
- Rara - No se torna ossificada at a 2 dcada
- Apfise epicondilar lateral cartilaginosa: ossifica entre 10-11 anos.
- o centro de um 3 na borda lateral
- Tratamento: Sem encarceramento ! imobilizao simples para conforto
- Complicaes: encarceramento do fragmento
Leses por estresse de tenso crnica (Little League Elbow)
- Compresso no cndilo lateral ! osteocondrite
- Tenso excessiva no epicndilo medial com tendinite secundria
- Quadro clnico
- Reduo na extenso do cotovelo
- Dor epicondilar medial acentuada com valgo em extenso
- RX:
- Densidade do osso do mero distal pela cronicidade do estresse

!70
- Linha fisria irregular e alargada
- Se estresse prolongado: hipertrofia do mero distal com acelerao do crescimento sseo
- Tratamento: repouso at ficar indolor

Fratura do antebrao proximal


Fratura de olcrano
- centro de ossificao aparece aos 10 anos e funde-se aos 16 anos
- forma a fossa sigmide maior junto com o coronide
- cartilagem articular interrompida por linha transversa de osso no ponto mdio entre o olcrano e o
coronide
- Frequentemente associada a outras leses
- Mecanismo de trauma:
- Direto: queda sobre a ponta do cotovelo ! fratura cominuta
- Indireto queda sobre a mo estendida com o cotovelo em flexo + contrao do trceps
- fratura transversa / oblqua
- Combinao de direto e indireto: contrao muscular + trauma
- resulta em fratura cominuta + desvio
Quadro clinico
- algum componente intra-articular com derrame hemorrgico
- sulco palpvel - arco de movimento doloroso e limitado
- incapacidade de estender o cotovelo ativamente contra a gravidade ! descontinuidade do trceps ?
- avaliao do nervo ulnar
RX: AP, perfil verdadeiro do cotovelo
- obliqua no adequada
Classificao de Colton modificada
- I. Fratura sem desvio (< 2 mm)
- Sem aumento desta distncia com flexo de 90o
- Capacidade de estender ativamente contra a gravidade
- Tratamento: imobilizao em gesso longo com flexo de 90 por 3-4 semanas
- II. Desviadas
- A: fratura avulso - C: fratura cominuta
- B: fratura transversa ou oblqua - D: Fratura luxao
Classificao AO
- A: extra-articular
- A1: Somente ulna
- A2: Somente rdio
- A3: Rdio e ulna ! A1 ! A2 ! A3
- B: envolvimento articular do rdio ou da ulna
- B1: ulna fraturada, rdio intacto
- B2: rdio fraturado, ulna intacta
- B3: fratura articular do rdio ou ulna com fratura extra-
articular do outro ! B1 ! B2 ! B3

- C: Envolvimento articular do rdio e da ulna


- C1: fratura simples do rdio e ulna
- C2: fratura simples do rdio ou ulna, multifragmentar do
outro ! C1 ! C2 !
- C3: fratura multifragmentar de ambos C3
Tratamento
- Mtodos de tratamento
- Banda de tenso: fraturas relativamente simples
- Pode ser combinada com parafusos ou fios de Kirscher
- Parafusos oblquos podem ser teis nas fraturas oblquas
- Placa e parafuso: fraturas cominutas, Monteggia e fraturas luxaes de olcrano
- Exciso do fragmento e avano do trceps:
- No pode ser feito se fratura estender para o processo coronide
- Se coronide e tecidos moles anteriores ntegros: exciso de at 80%
- Indicaes: pseudoartrose, fratura com cominuio no reparvel, em idosos, no articular

!71
Fratura de olcrano em crianas
Anatomia:
- nascimento
- metfise da ulna proximal estende-se at da incisura semilunar
- 9 anos: ossificao do olecrano desenvolve-se na rea de insero do trceps
- 14 anos: fuso da epfise com a metfise
- centro de ossificao separado denominado patella cubitti desenvolve-se no tendo do trceps em
sua insero com a ponta do olecrano
- pode ocorrer na
- apfise proximal: rara - poro metafisria
- grande parte da insero do trceps est distal fise - explica a raridade da leso
- Mecanismo de leso: golpe direto
Classificao
- leses da apfise do olcrano
- Tipo I: apofisite
- Tipo II: fratura de estresse incompleta
- Tipo III: fratura completa
- A: avulso apofisria pura: crianas mais novas
- B: combinao apfise-metfise: mais velhas. SH-II
RX:
- pode ser difcil o diagnstico se a fratura antes da ossificao da epfise olecraniana
- nica evidencia poder ser o deslocamento de um fragmento pequeno ossificado metafisrio
Tratamento: nmero pequeno de casos ! no h mtodo de tratamento adequado descrito
- Apofisite ou fratura por estresse sem desvio: suspenso da atividade
- Desviadas:
- Desvio mnimo com reduo satisfatria com extenso do cotovelo: imobilizao em extenso
- Completamente desviada: banda de tenso
Complicaes
- hipertrofia de epfise com formao de esporo - parada do crescimento apofisrio
- pseudoartrose
Fraturas da metfise do olcrano
- raras - associadas a outras fraturas do cotovelo
Anatomia:
-olcrano: rea metafisria com crtex - peristeo imaturo e espesso pode evitar o
delgado desvio
- frouxido ligamentar: cotovelo a hiperflexo na queda com o membro superior estendido
- fora compressiva que trava na fossa umeral distal
Classificao
- Grupo A: em flexo
- Mais comum - Fratura intra-articular - Queda sobre o cotovelo semifletido
- Fratura transversa e perpendicular ao eixo longo do olcrano
- Tratamento:
- Desvio mnimo (maioria): imobilizao simples com 70-80 de flexo
- Desvio grande: imobilizao em extenso ou cirrgico
- Grupo B: em extenso
-
Maioria extra-articular e em galho verde - 1. padro em valgo
-
Associada a outras fraturas do cotovelo - 2. padro em varo
- Tratamento: necessita de alinhamento e angulao adequada do olcrano
- Grupo C: cisalhamento
- Traumatismo direto aplicado na poro posterior do olcrano
- Fragmento distal desvia para anterior - Fratura transversa ou oblqua
- Diferenciao do tipo flexo: fragmento proximal geralmente no desviado proximalmente
- Tratamento: melhor reduzidas em flexo. Maioria conservador
Fratura da cabea de rdio
- cabea do rdio: estabilizador do cotovelo e antebrao

!72
- maior transmisso de fora em extenso e - move em rotao e na flexo/extenso
pronao
- intra-articular
- restritor de migrao proximal do rdio
- Carga do rdio transferida pelo ligamento intersseo
- Pode alongar ao longo do tempo e dar sintomas de articulao radioulnar distal
- Banda central: 70% da rigidez da membrana interssea aps excisso da cabea radial
- grupo de bandas acessrias
- avaliao radiolgica: AP + P + oblquas
- Se sinal do Fat Pad sem fratura visvel:
- incidncia rdio-captulo: antebrao em rotao neutra e tubo angulado cefalicamente
- leso do ligamento intersseo pode estar associada (Essex-Lopresti)
- Dolorimento sobre a radioulnar distal - Edema de antebrao
- Classificao AO
- A: extra-articular
- A1: Somente ulna
- A2: Somente rdio
- A3: Rdio e ulna ! A1 ! A2 ! A3
- B: envolvimento articular do rdio ou da ulna
- B1: ulna fraturada, rdio intacto
- B2: rdio fraturado, ulna intacta
- B3: fratura articular do rdio ou ulna com fratura extra-
articular do outro ! B1 ! B2 ! B3

- C: Envolvimento articular do rdio e da ulna


- C1: fratura simples do rdio e ulna
- C2: fratura simples do rdio ou ulna, multifragmentar do
outro ! C1 ! C2 !
- C3: fratura multifragmentar de ambos C3
- Classificao de Mason modificada para cabea e colo do rdio
- Tipo I: fratura pequena ou marginal com desvio mnimo
- Desvio intra-articular < 2 mm - Pronao e supinao limitadas somente pela dor
- Tratamento: imobilizao em tipia por 3-4 dias seguido de ADM de prono-supinao
- Com luxao posterior do cotovelo associada: mobilizao precoce ainda necessria
- Deve-se definir o grau de extenso segura
- Imobilizao por 7-10 dias seguido de mobilizao
- Tratamento deve ser direcionado mais luxao do que a fratura de cabea de rdio
- Tipo II: fratura com desvio
- ADM pode estar mecanicamente limitada incongruncia articular
- Tratamento: escolha difcil
- Sem bloqueio mecnico, crepitao ou incongruncia articular > 2 mm: similar ao tipo I
- Mason: desvio ou angulao > 25% da cabea radial: exciso
- Maioria dos autores: reduo aberta e fixao interna se desvio > 2 mm
- > 50% de cabea necessria para fixao
- Com bloqueio mecnico: fixao X exciso
- Sem evidncia de leso interssea associada: no considerar artroplastia
- Alta demanda: fixao interna - Baixa demanda: exciso
- Com leso do ligamento intersseo associada (Essex-Lopresti)
- Preservao da cabea radial essencial
- Exciso ! migrao proximal do rdio
- Com luxao do cotovelo fratura de coronide
- Geralmente a combinao de fratura de cabea de rdio e luxao no resulta em
instabilidade grave
- Se dor sobre os ligamentos colaterais mediais: maior risco de instabilidade
- Se houver necessidade de tratamento cirrgico:
- tentar preservar a cabea radial + reparo do complexo ligamentar posterolateral
- Se necessitar de exciso, fazer s o reparo do complexo ligamentar lateral
- Antebrao deve ser pronado durante o reparo

!73
-Fratura de coronide
- Preservar a cabea mesmo que fratura do coronide seja pequena
- Se fratura significativa (Regan-Morrey III): fixao interna de ambos
- Tipo III: fratura cominuta (no reconstruvel)
- Exciso melhorar movimento: deve ser feita precoce para melhores resultados
- exciso total melhor do que parcial
- Tratamento
- Sem leses associadas: exciso
- Com leso associada
- Leso do ligamento intersseo (Essex-Lopresti): prtese de cabea radial
- Bloqueio com fio da radioulnar distal no previne migrao proximal tardia
- Tipo IV: associada com luxao do cotovelo
- Tcnica de exciso da cabea radial
- Inciso lateral
- Risco de leso do nervo intersseo posterior
- Inciso no deve estende-se mais do que 5 cm distal do epicndilo
- Antebrao deve estar em pronao completa durante a exciso da cabea radial
- Deve-se preservar o complexo ligamentar posterolateral
- Entra-se na articulao na borda anterior do ancneo
- Nervo intersseo posterior fica mais vulnervel
- Preservao do nervo intersseo posterior
- Mais protegido pela penetrao na borda posterior do ancneo
- H leso do complexo ligamentar posterolateral e deve ser reparado no final da via
- Tcnica de fixao da cabea radial
- Via lateral, anterior ao ancneo (risco de leso do nervo intersseo posterior)
- FK delicado para manter a reduo da fratura
- Zona de segurana para implante 90o centrado no equador com pronossupinao neutra
- Placa de 2,0 2,7 em T ou L se necessrio fixar cabea ao colo
- Complexo lateral deve ser reparado
- Tcnica de artroplastia da cabea radial
- Via lateral, anterior ao ancneo (risco de leso do nervo intersseo posterior)
- Resseco do colo no nvel da fratura
- Se colo intacto, transeco proximal tuberosidade biciptal
- Antebrao deve estar sempre pronado
Fratura da cabea do rdio em crianas
- Cabea radial ou epfise raramente fraturada em crianas
- 90% acomete o colo ou a fise - Colo parcialmente intra-articular
- Quadro clnico: dor prono-supinao
- Crianas podem queixar-se de dor no punho
- RX: AP + perfil
- Pronao e supinao podem fornecer outras informaes sobre a fratura
- Classificao do autor
- Grupo I: desvio primrio da cabea radial
- Cabea radial desviada por angulao, rotao, translocao ou separao completa do colo
- Em valgo: queda com o cotovelo estendido e valgo
- Deformidade angular da cabea radial ou metfise do colo
- Fraturas associadas:
- Fratura do olcrano em galho verde (equivalente a Monteggia tipo I)
- Fratura avulso da apfise do epicndilo medial
- Tipo A: SH-I ou II
- Na SH-II, o fragmento metafisrio fica no lado de compresso
- Tipo B (rara): SH IV - nico tipo que envolve a superfcie articular
- Tipo C: Completamente metafisria
- Transversa ou oblqua
- Tipo D: Durante a reduo de luxao
- Tipo E: Durante a luxao
- Grupo II: fratura do colo; cabea mantm congruncia com a radioulnar proximal
- Mecanismos
- Foras angulares: sempre produzem equivalentes a Monteggia III
- Rotacionais
- Tratamento com manipulao do colo para realinhar com a cabea
- Grupo III: leses por estresse

!74
- Tratamento
- Reduo aceitvel:
- angulao: at 30 (15-45) - sem translao
- desvio: 3 mm - 50-60 de pronao e supinao ao exame clnico
- Imobilizao simples: at 30
- Reduo fechada: 30-60
- No complicadas com 30-60
-
Tcnica de Patterson
- Assistente segura o brao proximal e o mero distal para dar fulcro
medial para estresse em varo aplicado no cotovelo.
- Cirurgio faz trao distal com o antebrao supinado
- Fora em varo aplicada
- Cirrgico
- Reduo com fio percutneo ou intramedular
- Reduo aberta: resultado pior do que o tratamento fechado ! !
- Complicaes:
- Necrose avascular (10-20%): associada a reduo aberta
- Cbito valgo - Pseudoartrose

Fratura do processo coronide em crianas


- At 6 anos: maior parte formada por cartilagem epifisria e fisria
- 2 picos: 8-9 anos e 12-14 anos
- Associado a luxao de cotovelo, fratura de olcrano, epicndilo medial e lateral
- Mecanismo:
- Avulso pelo braquial - Secundrio a luxao do cotovelo que reduz espontaneamente
- RX: AP + perfil + oblquos
- Viso rdio-captulo d boa viso do perfil do coronide
- Classificao de Regan e Morrey
- Tipo I: avulso da ponta do processo coronide
- Tipo II: fragmento nico ou cominuto 50% do processo coronide
- Tipo III: fragmento nico ou cominuto > 50% do processo coronide
- Tratamento
- I e II sem leso associada: mobilizao precoce
- Tipo III: instvel ! fixao interna

Fraturas das difise dos ossos do antebrao


- principal estabilizador da radioulnar distal: fibrocartilagem triangular
- membrana interssea: > parte do suporte longitudinal do rdio se exciso da cabea radial
- rdio e ulna so unidos por trs msculos: supinador, pronador redondo, pronador quadrado
- msculos tendem a o espao intersseo quando h fratura
Foras deformantes
Fragmento proximal Fragmento distal
1/3 - bceps e supinador ! flexo e - pronador redondo e quadrado ! pronao
proximal supinao

- bceps, supinador e pronador - pronador quadrado ! pronao


1/3 mdio redondo:
- neutro
- braquiorradial ! dorsiflexo e desvio
radial
1/3 distal - pronador quadrado, flexores e extensores
do carpo e abdutor do polegar tambm
causam deformidade
Fraturas especficas
- Fratura de Monteggia: fratura da difise da ulna + luxao da cabea radial
- Fratura isolada da ulna: nightstick
- Fratura de Galeazzi: fratura do 1/3 distal do rdio associado a luxao da radioulnar

!75
Mecanismo de trauma: geralmente direto e de alta energia
Quadro clnico:
- diagnstico geralmente bvio - dor, deformidade, impotncia
- dficit neurolgico no comum com fraturas funcional
fechadas
Avaliao:
- avaliao radial, mediano e nervo ulnar - avaliar risco de sndrome compartimental
- leso neurolgica no comum
RX: AP + P + (oblquo)
- fraturas de 1/3 mdio do rdio e ulna variam dependendo do mecanismo e grau de energia da leso
- baixa energia: transverso ou oblqua curta - alta energia: cominuta ou segmentar
- Radiografar cotovelo e punho
- incidncia da tuberosidade biciptal ajuda a reconhecer o desvio do fragmento proximal do rdio
- supinao completa: tuberosidade medial - posio neutra: tuberosidade posterior
- pronao completa: tuberosidade lateral
- linha pela difise, colo e cabea do rdio deve passar pelo centro do captulo em qualquer radiografia
- fraturas diafisrias no desviadas de ambos os ossos rara
Classificao AO
- A: Fratura simples de um dos ossos
- A1: fratura simples da ulna com rdio
intacto
- .1: fratura oblqua ! A1 ! A2 ! A3
- .2: fratura transversa
- .3: associada a luxao (Monteggia)
- A2: fratura simples do rdio com ulna - A3: fratura simples de ambos os ossos
intacta - .1: fratura radial no 1/3 proximal
- .1: fratura oblqua - .2: fratura radial no 1/3 mdio
- .2: fratura transversa - .3: fratura radial no 1/3 distal
- .3: associada a luxao (Galeazzi)
- B: Fratura em cunha de um dos ossos
- B1: fratura em cunha da ulna
- .1: cunha intacta
- .2: cunha fragmentada ! B1 ! B2 ! B3
- .3: associado a Monteggia
- B2: fratura em cunha do rdio - B3: fratura de ambos
- .1: em cunha intacta - .1: em cunha na ulna com rdio simples
- .2: em cunha fragmentada - .2: em cunha no rdio com ulna simples
- .3: associado a Galeazzi - .3. em cunha em ambos
- C: fraturas complexas
- C1: fratura complexa da ulna
- .1: bifocal da ulna com rdio intacto
- .2: bifocal da ulna com fratura do rdio ! C1 ! C2 ! C3
- .3: fratura irregular da ulna
- C2: fratura complexa do rdio - C3: fratura em ambos os ossos
- .1: bifocal do rdio com ulna intacta - .1 fratura bifocal de ambos
- .2: bifocal do rdio com fratura da ulna - .2 fratura bifocal de 1 e irregular do
- .3: fratura irregular do rdio outro
- .3 fratura irregular de ambos
Tratamento:
- Arco radial: importante ser mantido
- Deformidade plstica: Pode ocorrer em adultos com perda de rotao
- Se perda > 20: manipulao sob anestesia
- Fratura sem desvio: raras em adulto
- Podem ser tratadas com gesso longo em posio - Radiografias semanais para
neutra controle

!76
- Com desvio
- reduo fechada e imobilizao externa: resultados incertos
- raramente utilizado - somente se doente sem condies cirrgicas
- reduo cruenta e fixao interna
- indicaes para tratamento aberto
- fraturas instveis com desvio do rdio e da ulna em adultos
- fraturas com desvio do rdio ou da ulna > 10o de angulao
- subluxao da articulao radioulnar proximal ou distal
- fraturas de Monteggia - Fraturas expostas
- fraturas fe Galeazzi - Sndrome compartimental
- Com perda de osso: enxerto se perda de at 6 cm
- Fratura segmentar
- Rdio: se no houver placa longa o suficiente, utilizar duas placas em planos diferentes
- Ulna: se no houver placa longa: pode-se tratar com haste intramedular
- Fixao com hastes medulares
- Pinos de Rush, fios de Kirschner, Steinmann, hastes de Lottes, hastes em V de Kntscher
- Falta de consolidao em 20% e maus resultados funcionais
- Fixao com placa e parafusos: padro ouro
- Placa de compresso 3,5: mnimo de 8 furos
- Pode-se usar 1/3 de cana se fratura segmentar da ulna com placas sobrepostas
- Parafusos no devem ficar < 1 cm da fratura
- Placa radial: volar ou volar-radial - Placa ulnar
Enxerto se perda > 1/3 da circunferncia do osso
-
Remoo da placa se:
-
- Proeminncia subcutnea que causa desconforto
- Inteno do paciente de retornar a esportes de contato
- Retirada somente aps 18 meses
- Fixadores externos
Complicaes:
- Pseudoartrose - osteomielite - sinostose radioulnar
- refratura - leso vascular e nervosa - sndrome compartimental
Fratura de ossos do antebrao em crianas
-
muito comum 45% de todas as fraturas - 80% > 5 anos
peditricas - 15% associada a fratura supracondiliana
- masculino 3 : 1 feminino
Mecanismo de trauma
- indireto: queda sobre a mo espalmada
- a rotao do antebrao definir a direo da angulao
- pronao: angulao dorsal - supinao: angulao volar
- direto
Avaliao radiolgica: RX AP + P punho, antebrao e cotovelo
Tratamento:
- maioria:
- reduo incruenta
- imobilizao gessada
- 1/3 proximal: em supinao - 1/3 mdio: neutro - 1/3 distal: em pronao
- o
deformidade angular corrigida 1 por ms
- melhor prognstico para correo quanto mais distal a fratura e mais jovem a criana
- deformidade rotatria no corrigida adequadamente
- desvio aceitvel
- < 4 anos: < 20o - 4-8 anos: reduo entre 10-20o
- aposio em baioneta < 1 cm se < 8-10 anos
- se > 10 anos, tratar como adulto
- Fratura em galho verde
- 10 de deformidade fixa no 1/3 mdio ou distal no leva a dficit de rotao
- Geralmente tem componente rotatrio associado

!77
- Se pice dorsal ! antebrao deve ser supinado
- Se pice volar ! antebrao deve ser pronado
- Completar a fratura: controverso
Fratura isolada da ulna (nightstick)
- Mecanismo de trauma: traumatismo direto com brao usado para proteger a cabea
- Fratura sem desvio ou minimamente desviada: comuns
- Fratura em distal: consolidao adequada aps gesso longo
- Se angulao < 10 com pouco desvio: tratada sem reduo
- Se houver perda da reduo: RC + FI
- fraturas com desvio: > 10o de angulao em qualquer plano; desviadas > 50% da ulna
- placa de compresso para fixao
- fraturas de 1/3 mdio ou distal: haste triangular como opo
Fratura-luxao de Monteggia
- Fratura do 1/3 proximal da ulna com luxao da cabea radial
- 0,4% das fraturas de antebrao em crianas
- pico de incidncia em crianas de 4-10 anos
Anatomia
- Ligamentos que ficam tensos em supinao
- Ligamento anular: mais importante
- Local de insero dos colaterais radiais
- Ligamento quadrado (ou de Denuc)
- Entre o rdio e a ulna, logo distal ao anular
- Limita rotao
- Ligamento oblquo (ou de Weitbrecht)
- Da ulna proximalmente ao rdio distalmente
- Membrana interssea !

- Leses equivalentes a Monteggia:


- Leses com mecanismo de trauma, padres radiolgicos e mtodos de tratamento associados
Classificao de Bado
Tipo Cabea do rdio Fratura da ulna
I (70%) Luxao anterior Qualquer nvel, com angulao anterior

- Mecanismo: pronao forada do antebrao ou golpe direto sobre a ulna na face


posterior
- Equivalentes do tipo I
- luxao anterior isolada da cabea radial
- fratura da ulna e rdio proximal, incluindo do colo do rdio
- luxao do cotovelo com ou sem fratura do rdio proximal

II Luxao posterior ou Fratura com angulao posterior


(15%) posterolateral
- Muito rara em crianas
- Mecanismo: carga longitudinal com flexo de 60
- Equivalentes do tipo II
- Fratura epifisria da cabea radial ou fratura do colo do rdio
- Luxao posterior do cotovelo
III Luxao lateral ou anterolateral Fratura da metfise ulnar
(20%)
- Associada a leso do nervo radial, principalmente do intersseo posterior
- Associao com obstruo reduo da cabea radial
- Ocorre praticamente s em criana
- Mecanismo de leso:
- Estresse em varo no cotovelo em combinao com queda sobre a mo espalmada
- Combinao de hiperextenso + pronao
- golpe direto sobre a face interna do cotovelo
IV Luxao anterior + fratura do 1/3 Fratura da ulna no mesmo nvel da fratura do rdio
(5%) proximal do rdio

!78
- Raro em crianas
- Mecanismo: hiperpronao ou traumatismo direto
Fratura-luxao de Monteggia em crianas
Caractersticas e tratamento
- Leses do tipo I
- Mecanismos de leso (3)
- Teoria do traumatismo direto: Traumatismo direto sobre a borda posterior do antebrao
- Teoria da hiper pronao
- Teoria da hiperextenso
- Hiperextenso: queda sobre a mo espalmada com momento anterior
- Luxao da cabea radial: rdio deslocado anteriormente por contrao do bceps
- Fratura da ulna: peso do corpo transferido para a ulna que falha em tenso com fratura
oblqua
- Tratamento
- Conservador: correo da deformidade ulnar, manter reduo estvel da cabea radial e
aliviar as foras musculares deformantes
- 1 etapa: reduo da ulna:
- Restabelecer comprimento com trao longitudinal em supinao relaxada
- Correo da deformidade angular com presso direta
- Deve-se corrigir deformidade plstica de fratura em galho verde
- Evita recorrncia de luxao da cabea radial
- Desvio aceito: at 10 de angulao com reduo concntrica da cabea radial
- 2 etapa: reduo da cabea radial
- Flexo do cotovelo a 90 + presso sobre a regio anterior da cabea radial
- Imobilizao com 110 a 120 de flexo, prono-supinao neutra
- Cirrgico: falha na reduo ulnar ou na cabea radial
- Tipo II
- Tratamento:
- Conservador
- Reduo fechada por trao longitudinal com 60 de flexo
- Imobilizao em extenso
- Cirrgico: sem indicaes precisas
- Tipo III: risco de leso do nervo radial, particularmente do intersseo posterior
- Tratamento:
- Conservador na maioria dos pacientes: imobilizao com flexo de 110
- Tipo IV: quadro clnico similar a do tipo I
- Tratamento
- Transformar tipo IV em tipo I para reduzir a cabea radial
- Estabilizao da fratura radial, restaurao do alinhamento ulnar e reduo concntrica da
cabea radial
- Conservador: pode ser tentado se fraturas em galho verde
Complicaes
- No reconhecimento da luxao da cabea radial
- Leso neurolgica
- Leso de nervo radial: 10-20%
- Complicao mais comum da fratura de Monteggia
- Mais comum do intersseo posterior - Mais associado a tipo I e III
- Leso de nervo ulnar: raro
- Leso de nervo mediano: baixo
- Leso do nervo intersseo anterior
- Miosite ossificante
Fratura de Galeazzi em crianas
- Fratura da necessidade
- 1/3 mdio a distal do rdio com ulna intacta e leso da rdioulnar distal
- leso dos ligamentos da rdio ulnar distal ou
- fratura fisria da ulna distal: mais comum (equivalente a Galeazzi)
- Relativamente raro em crianas, com pico de incidncia entre 9-12 anos !
- Mecanismo de trauma:
- Carga axial + rotao extrema do antebrao
- Pronao: pice dorsal ! ulna desviada dorsalmente

!79
- Mecanismo mais comum do adulto
Supinao: pice volar ! ulna desviada volarmente
-
- Pode ocorrer na criana
- No adulto: carga axial + hiperpronao
- Quadro clnico
- Deformidade radial geralmente evidente - Leso neurovascular rara
- Limitao da rotao e flexo extenso do punho - Proeminnica da cabea ulnar
- Classificao
- Pela direo do desvio do rdio ou da direo da ulna
- Classificao de Walsh:
- Desvio volar da ulna: mais comum - Desvio dorsal da ulna
- Tratamento
- Diferentemente do adulto, pode ser tratada conservadoramente
- Geralmente fratura do rdio em galho verde e estvel aps reduo
- Estruturas que podem interpor na rdio ulnar:
- Rockwood: peristeo (mais comum), tendes extensores, complexo da fibrocartilagem
triangular ou outras estruturas ligamentares
- Jupiter: mais comum o extensor ulnar do carpo
- Adolescentes: tratar com reduo aberta e fixao interna

Fraturas do punho
- Anatomia
- Rdio distal
- Inclinao ulnar: 13-30 (23) - 61% ulna com comprimento = ao rdio
- Angulao palmar: 10-12 (4-22)
- Epidemiologia
- 1/6 de todas as fraturas Correlao alta com densidade mineral do colo do fmur
- 3 picos
- 5-14 anos - Homens < 50 anos: por - Mulheres > 40 anos: por
trauma insuficincia
- Fratura de Colles
- Mulheres idosas com osteoporose
- Mecanismo: queda com hiperextenso e supinao do punho
- o mesmo mecanismo que provoca a fratura de escafide em homens jovens e, na criana,
fratura da epfise o rdio distal ou fratura em trus da metfise radial
- Exame fsico:
- desvio radial da mo - desvio dorsal do fragmento distal
- deformidade em forma de garfo - da largura do punho por deslocamento da ulna
- Mtodos de tratamento
- Gesso: deve ser feito em supinao de 30 para no perder supinao aps tratamento e
evitar subluxao da radioulnar
- Fio de Kirschner: fratura deve sempre ter suporte externo
- No mnimo 2, no mximo 4
- Um dorsal e outro radial
- Fixador externo
- Tcnica: Inciso limitada dorsorradial sobre a base do 2 MTC
- Tratamento conservador
- Reduo: mecanismo inverso
- Evitar o uso imediato do gesso at que haja reduo do edema
- pina de confeiteiro enquanto um assistente segura o punho em flexo e desvio ulnar
- repete-se o RX para ver adequao da reduo
- se persistir com reduo inadequada, pode-se tentar novamente
- Em 7 a 14 dias, novo RX e geralmente a pina pode ser substituda pelo gesso
- Aps 6 semanas, pode-se trocar o gesso por uma outra imobilizao
- Complicaes:

!80
- neuropatia do nervo - enrijecimento da mo - sndrome
mediano - distrofia simptico compartimental
- recorrncia da deformidade reflexa
- Fratura de Smith do rdio distal
- Desvio volar do fragmento radial distal - Freqncia de 1/10 da de Colles
- Extremamente instvel e pode causar muitos problemas se tratada como Colles
- Deve ser diferenciada da fratura luxao de Barton
- a reduo aberta e fixao com placa necessria para a fratura-luxao de Barton
- Smith: em algumas situaes pode ser tratada conservadoramente
- Mecanismo: traumatismo direto ao dorso do punho
- Exame fsico:
- Proeminncia dorsal da poro distal do fragmento proximal
- Mo desviada para o lado radial
- Reduo:
- Pronao do antebrao e extenso do punho: desimpactar qualquer fragmento entre a fratura
- Antebrao supinado e o punho fletido levemente e mantido com desvio ulnar
- Reduo boa: imobilizao com gesso longo com o antebrao em supinao e o punho em
flexo discreta
- Acompanhamento de perto: tende a desviar e pode necessitar de tratamento cirrgico
- Fratura do estilide da ulna
- No h recomendao adequada para tratamento ! fixar se radioulnar distal instvel
- Critrios de instabilidade
Desvio dorsal Encurtamento Cominuio
Primria > 20 > 1 cm (+)
Secundria > 10 > 0,5 cm
- Critrios de instabilidade segundo manual AO:
-Cominuio dorsal > 50% da - Angulao dorsal inicial > - Desvio inicial > 1
largura 20 cm
- Cominuio metafisria palmar - Desvio articular - Encurtamento > 5
- Fratura ulnar associada - Osteoporose grave mm
- Classificao, prognstico e tratamento com relao rdioulnar distal Manual AO
- Tipo I: radioulnar estvel e congruente aps reduo do rdio
- A: fratura da ponta do estilide - B: fratura do colo estvel

! !
- Envolvimento articular (-)
- Prognstico: bom
- Tratamento: A+B: tratamento funcional
- Exerccios de prono-supinao encorajados precocemente
- Nota: fratura extra-articular instvel da ulna no nvel metafisrio ou difise distal
necessita de fixao estvel
- Tipo II instvel (subluxao ou luxao da cabea ulnar)
- A. leso do complexo da - B. fratura avulso da base
fibrocartilagem triangular e/ou do estilide
ligamentos capsulares palmares e
! !
dorsais
- Envolvimento articular (-)
- Prognstico
- instabilidade crnica - limitao dolorosa da supinao se no reduzida
- alteraes artrticas tardias possveis
- Tratamento
- A: reduo fechada da subluxao
- Tala em pina de confeiteiro em 45 de supinao por 4-6 semanas
- A+B: tratamento cirrgico
- Reparo da fibrocartilagem triangular ou fixao do estilide com banda de tenso

!81
- Tipo III potencialmente instvel (subluxao possvel)
- A: fratura intra-articular - B. fratura intra-articular da cabea
da fossa sigmide da ulna
! !
-
Envolvimento articular: (+)
-
Prognstico: subluxao dorsal possvel com desvio dorsal em die punch ou fragmento
dorsoulnar
- Risco de osteoartrose precoce e limitao grave da rotao do antebrao se no reduzida
- Tratamento
- A: reduo anatmica dos fragmentos da fossa sigmide.
- Se tendncia a subluxao residual, imobilizar como no tipo II
- B: funcional aps tratamento para melhorar remodelao da cabea ulnar
- OBS: se radioulnar permanecer dolorosa:
- resseco ulnar parcial, Darrach ou Sauv- Kapandji
Classificaes
- Classificao Universal
- I: Extra articular sem desvio - III: Intra-articular sem desvio
- II: Extra-articular com desvio - IV: Intra-aricular com desvio
- A: Redutvel estvel - A: Redutvel estvel
- B: Redutvel instvel - B: Redutvel instvel
- C: Irredutvel - C: Irredutvel
- Classificao de Frykmann
Sem estilide da ulna Com estilide da ulna
Extra-articular Tipo I Tipo II
Rdio-crpica Tipo III Tipo IV
Rdio-ulnar Tipo V Tipo VI
Ambas Tipo VII Tipo VIII
Classificao AO
- A: Extra-articular
- A1: extra-articular da ulna, rdio intacto
- A2: extra-articular do rdio, ulna intacta
- .1: sem angulao ! A1 ! A2 ! A3
- .2: com angulao dorsal (Pouteau-Colles)
- .3: com angulao voltar (Goyrand-Smith)
- A3: extra-articular multifragmentria do rdio
- B: Articular parcial do rdio
- B1: sagital
- B2: borda dorsal (Barton)
- B3: borda volar (Barton reverso) ! B1 ! B2 ! B3
- C: Articular completa do rdio
- C1: articular e metafisria simples
- C2: articular simples e metafisria multifragmentria
- C3: articular multifragmentria ! C1 ! C2 ! C3
- Via de acesso dorsal
- Geralmente para fratura extra-articular e intra-articular com desvio dorsal
- Para fratura do radial / estilide B1.1 e B1.2: entre o 1 e 2 compartimento extensor
- Cuidado com ramos do nervo radial superficial
- Artria radial em risco quando cruza ao redor do estilide na tabaqueira
- Reduo anatmica: melhor entre o 2 e 3 compartimentos
- Pelo 3 compartimento: metfise dorsal
- Tranposio radial do flexor longo do polegar
- Estilide da ulna: inciso dorso-ulnar ao estilide
- Via de acesso volar
- Inciso
- Reparo: tendo bicipital at braquiorradial

!82
- Inciso da prega flexora anterior do cotovelo, lateral ao bceps, at o processo estilide do
rdio
- Plano internervos:
- Proximal: entre braquiorradial (n. radial) e pronador redondo (n. mediano)
- Distal: entre o braquiorradial (n. radial) e o flexor radial do carpo do carpo (n. mediano)
- Disseco superficial
- Identificar o nervo radial superficial que corre logo abaixo do braquirradial
- Braquiorradial: recebe ramos da artria radial (artria radial recorrente)
- Ramos podem ser ligados para facilitar a mobilizao do braquiorradial
- Artria radial: fica abaixo do braquiorradial no 1/3 mdio do antebrao
- Disseco profunda
- 1/3 proximal
- Lateral ao tendo do bceps (artria radial passa medial)
- Rdio coberto pelo supinador nervo intersseo posterior passa atravs dele
- Supinao: move o nervo lateralmente e posteriormente
- Supinador deve ser rebatido lateralmente
- No colocar afastador na regio posterior da cabea do rdio
- 1/3 mdio: cobertura do rdio feita pelo pronador redondo e flexor superficial dos dedos
- 1/3 distal: desinsero do pronador quadrado da borda lateral do rdio
Fratura dos ossos do antebrao distal em crianas
- Fratura mais comum - Membro no dominante - 3x mais comum em meninos
Leses fisrias
- Fratura da fise do rdio distal mais comum do que da ulna
- Pico de incidncia: estiro do crescimento
- > 50% da fratura fisria do rdio distal: associao com fratura da ulna
- Geralmente estilide mas pode ser galho verde ou fratura completa
- Maioria so SH-II com Thurstond-Holland dorsal
- Mecanismo:
- Queda sobre a mo espalmada ! angulao dorsal
- Ocasionamente, queda sobre a mo fletida
- Fratura por estrese
- Quadro clnico: dor e deformidade
- Avaliar mediano e ulnar - Afastar sndrome compartimental (rara)
- RX
- Fratura metafisria mais comum, seguida pela fisria
- Fratura intra-articular rara
- Fraturas sem desvio: sinal da gordura do pronador
- Leses associadas: mo e cotovelo
- Tratamento
- Sem reduo: sem desvio
- Reduo fechada
- Remodelao adequada se > 2 anos restantes de crescimento e deformidade < 20
- Reduo aberta
- Fratura irredutvel, fratura aberta, SH-III e IV com desvio > 1 mm, triplanar
- SH-I ou SH-II no redutvel: via de acesso pelo peristeo rompido
- Sndrome do tnel do carpo aguda
- Se perda da reduo aps 7 dias: considerar risco de nova reduo para crescimento
Fratura metafisria
- Local mais comum de fratura - 11-12 anos em meninas e 12-13 anos em meninos
- Geralmente por queda com o punho dorsifletido
- Padres:
- Torus, galho verde
- Desvio dorsal com pice volar
- No so classificadas por grau de instabilidade
- Instabilidade: falha na manuteno da reduo fechada adequada (30% dos casos)
- Risco para perda da reduo
- Fratura do rdio e ulna no mesmo - Fratura do rdio - Gesso ruim
nvel isolada - Translao >
- pice volar com angulao > 30 - Aposio em baioneta 50%

!83
- Deformidade aceitvel: h menos remodelao da deformidade no plano frontal
Plano sagital
Plano frontal
Meninos Meninas
04-09 20 15 15

09-11 15 10 5
11-13 10 10 0
> 13 5 0 0
- Tratamento
- Incompleta / galho verde
- Imobilizao simples se desvio aceitvel
- Reduo fechada
- Maior parte dos desvios tem componente rotacional associado
- pice volar: supinao - pice dorsal: pronao
- Posio da imobilizao
- Racional
- Em pronao: para as de pice volar
- Alguns recomendam para todas as fraturas: relaxa o braquiorradial
- Em supinao: para as de pice dorsal
- Neutro: menor risco de perda de rotao a longo prazo
- Um estudo randomizado: supinao: melhor cicatrizao final

Fratura dos ossos do carpo


Escafide
Anatomia
- 2 pedculos principais
- Ramo volar da artria radial (20-30%)
- Ramo dorsal da artria radial (80%)
- Irrigao retrgrada e terminal
Epidemiologia
- 10-70 anos, mais comum em homens jovens
- Osso do carpo mais fraturado
Mecanismo de trauma:
- Queda sobre a mo espalmada com hiperextenso e desvio radial
- Fratura geralmente em tenso !
- Polo proximal trava na fossa escafide do rdio e o polo distal move-se excessivamente dorsal
- Sndrome de Fenton: fratura do escafide + fratura do capitato
Classificao
Classificao de Mayo
- 1: Tuberosidade - 2. Superfcie articular - 3: 1/3 distal
distal
- 4: Cintura 1/3 mdio - 5: Polo proximal

!84
Classificao de Herbert
- Tipo A: Fratura aguda estvel
- A1: Fratura da tuberosidade
- A2: Incompleta pelo colo
!
- Tipo B: Fratura aguda instvel
- B1: Fratura oblqua distal
- B2: Fratura completa do colo
- B3: Fratura do polo proximal
- B4: Fratura luxao trans-escafo-peri-
semilunar
- B5: cominuta
- Tipo C: Unio retardada
- Tipo D: Pseudoartrose
- D1: unio fibrosa
- D2: pseudoartrose
Diagnstico ! !

- Dor na tabaqueira anatmica, palpao do escafide e pistonagem do polegar


- Se dvida de fratura: imobilizar por 2 semanas e repetir RX
- TC e cintilografia podem auxiliar no diagnstico
Fratura no desviada de escafide
- gesso antebraquiopalmar com incluso do polegar com o punho flexo neutra e desvio radial
- reavaliao a cada 2 semanas
- retirada com 8 semanas para reavaliao do paciente.
- punho indolor e boa amplitude de movimento: gesso removido
- persistncia da dor: gesso por mais 4 a 6 semanas.
- Gesso no deve ficar > 3 meses. Se sintomas aps este perodo, considerar cirurgia
Fratura com desvio, instvel
- > 1 mm ou angulao escafosemilunar > 45 (30-60) ou angulao seminulocapitato > 15
- ngulo intra-escafide no lateral > 45 ou no frente < 35
Pseudoartrose de escafide
- Tratamento cirrgico indicado aps 12-16 semanas sem consolidao
- Pseudoartrose fibrosa - estvel (Herbert D1)
- No unio fibrosa firme que previne deformidade
- Comprimento e forma do escafide permanecem preservadas
- Risco de osteoartrose mnimo - Pode progredir para no unio instvel
- Tratamento: deve ser indicado porque d bons resultados nesta fase
- Pseudoartrose - instvel (Herbert tipo D2)
- Osso esclertico com eroso sinovial, cistos fibrosos
- Discrepncia de tramanho dos fragmentos
- Leva a instabilidade com colapso progressivo e deformidade
- Prognstico depende da viabilidade dos fragmentos sseos
- Pode-se avaliar a presena de osteonecrose por cintilografia ou RNM
- Tratamento
- Enxerto de Russe (palmar) - Enxerto de Matti (dorso radial)

Semilunar
- 2 osso mais fraturado do carpo
- Mecanismo de trauma
- Maioria por dorsiflexo
- Capitato impulsionado contra o corno palmar e empurra o semilunar em direo ulna
Fratura do piramidal
- 3 mais fraturado

!85
Fratura dos metacarpos
Base do 1o metacarpo
- Incidncia de Robert: AP verdadeiro do polegar e da 1 carpo-metacrpica
Anatomia: - Ligamentos mais importantes
- 3 tendes passam pela regio: - oblquo volar
- abdutor longo do polegar, extensor curto do polegar e - capsular dorsal
extensor longo do polegar - ligamentos intermetacarpais
- Metacarpo distal: aduzido e supinado pelo adutor do polegar
- Metacarpo desviado radialmente e proximalmente pelo abdutor longo do polegar
A: extra-articular transversa
B: extra-articular oblqua
C: Bennett (articular parcial)
D: Rolando articular completa
Tratamento:
- No cirrgico: !
- Fratura intra-articular sem desvio - Extra-articular com at 20 de angulao
- Reduo incruenta e fixao interna: Bennett extra-articular ou Rolando
- Reduo cruenta e fixao interna: Bennett irredutvel ou Rolando sem cominuio
Bennett
Mecanismo:
- trauma axial contra o metacarpiano parcialmente fletido
- difise desviada
- lateralmente pelo abdutor longo do polegar
- medialmente pelo adutor do polegar
- poro medial da base mantida pelo ligamento oblquo anterior
Tratamento:
- RI + FI percutnea
- Tcnica de Wagner
- FK na base do metacarpo e atravs do trapzio !
- Goteira para polegar por 4 semanas
Rolando
- Resulta em fratura intra-articular em T ou Y - RC + FI somente se os fragmentos forem
- Prognstico ruim grandes
- Trao e imobilizao e movimentao precoce
Leso do ligamento colateral ulnar (Gamekeeper)
-Muito comum - Queda com a mo espalmada com desvio radial e abduo palmar do polegar
- Dor, edema e equimose na articulao metacarpofalangenaa
- Leso do ligamento ocorre na falange proximal
- Stener: aponeurose adutora interposta entre o ligamento rompido e o seu local de insero na base da
falange proximal
- Protocolo de atendimento
- RX:
- Fratura avulso 2 mm: avulso ligamentar completa sem leso de Stener
- Cicatriza com imobilizao
- Se Salter-Harris tipo I ou II: no fazer RX com estresse
- RX com estresse: diferena de 30 com relao ao outro lado: leso completa
- Tratamento
- Leso incompleta: imobilizao por 4-6 semanas
- Leso aguda completa: tratamento cirrgico
Leso do gamekeeper em crianas
- Avulso do ligamento na base da falange proximal do polegar
- Similar do adulto
- Geralmente com fratura SH-III
- Ligamento fica preso ao fragmento epifisrio
- Pode desviar para fora da aponeurose adutora ! leso de Stener
- Necessita de reduo aberta para recuperao da superfcie articular e estabilidade

!86
Fratura de falange e metacarpos
- prevenir rotao: esparadrapagem com o dedo vizinho ou goteira com o dedo vizinho
- evitar prejuzo na articulao metacarpofalangiana e nas interfalangianas para evitar perda de funo
- Tratamento:
- articulao metacarpofalangiana em flexo mxima de 70 a 90
- O efeito dos extensores extrnsecos do metacarpo: reduzidos com dorsiflexo de 45o do punho
- articulaes interfalangeanas so mantidas em posio funcional
- Aps reduo do edema, o paciente deve ser encorajado a fletir os dedos ativamente
- A extenso deve ser evitada at a consolidao da fratura.
- Aps a 3a semana, o gesso removido
Falange mdia
- Desvios: pela insero do flexor superficial e profundo e do aparelho extensor
- distal: pice volar
- proximal: pice dorsal
!
- Fratura de > 40% volar: instvel
- Perda da insero dos ligmentos volares ! fragmento instvel em extenso
!

Fratura do colo e difise metacarpal


- Geralmente tratadas conservadoramente
- Fixao interna: fratura de mltiplos metacarpos e fratura aberta
- Correo rotacional: mais importante
Fratura do 5o metacarpo
- aceita 40o de desvio palmar do colo do metacarpo e 20o da difise pois tem boa mobilidade
- Tratamento:
- Imobilizao em posio funcional por 10 dias
- Flexo da metacarpofalangiana e pequena flexo nas interfalangeanas para manter a cpsula
destas articulaes sob tenso mxima
- Prognstico: geralmente totalmente recuperados aps 4 semanas e aptos ao retorno ao trabalho
Luxao das metacarpofalangeanas
- Dorsal a mais comum
- Simples: redutveis e com postura de hiperextenso
- Na verdade, so subluxaes
- Complexas: irredutveis, com interposio de placa volar
- Mais comum no indicador
- Trao longitudinal pode converter uma luxao simples em complexa
- Sinal radiolgico patognomnico: presena de sesamides no espao articular
Dedo em martelo
- Deformidade em pescoo de cisne - Leso do tendo extensor terminal
- Classificao
- Tipo I: fechado com perda da continuidade do tendo com ou sem fratura avulso pequena
- Mais comum
- Importante diferenciar do tipo IV pois subluxao mudar o tratamento
- Tratatamento conservador
- Tipo II: Lacerao proximal ou na IFD com perda da continuidade tendnea
- Reparo tendneo direto com ou seu fixao com fios de Kirschner
- Tipo III: Abraso profunda com leso da pele, tecido subcutneo e substncia tendnea
- Cobertura cutnea e fixao da IFD
- Tipo IV:
- A: fratura transfisria
- B: leso com hiperflexo com fratura da superfcie articular de 20-50%
- C: leso com hiperextenso com fratura da superfcie articular geralmente > 50% , com
subluxao
- Reduo aberta e fixao com tcnica de pull-out se fratura > 1/3 da superfcie articular
ou subluxao

!87
Fraturas da mo de crianas
- Falange distal
- Mecanismo de trauma mais comum: esmagamento
- Descolamento fisrio
- Clinicamente parece dedo em martelo !
- Tratamento
- Conservador: maioria
- Desvio leve a moderado de fratura extrafisria
- Leso fisria com desvio dorsal pequeno
- Drenagem do hematoma: > 50% da placa ungueal ou dor abaixo da unha
- Reparo do leito ungueal:
- Lascerao bvia do leito ungueal
- Potencialmente para hematoma > 50% da placa ungueal
- Elevao da placa ungueal
- Reparo com fios absorvveis 6-0 ou 7-0
- Recolocao da placa ungueal ou outro substituto
- Cirrgico
- Fratura extrafisria instvel com desvio grande: geralmente FK
- Fratura fisria com fragmento dorsal > 50% da epfise
- Subluxao da IFD
- Deslocamento epifisrio
- Fratura de Seymor
- Fratura irredutvel que necessita de reduo aberta
- Matriz estril deve ser retirada do foco de fratura e reparada abaixo do eponquio
- Dedo de Jersey: avulso do flexor profundo
- Necessita de reparo aberto
- Geralmente leso no identificada no momento do trauma
- Fratura dos metacarpos
- Epifisria e fisria: raro, geralmente do 5 MTC
- Colo metacarpal: a mais comum em crianas
- Anloga fratura do boxer- Mais comum no 4 e 5
- So justa-fisrias e tem potencial de remodelao significativo
- Difise: relativamente comuns
- Isolada: suporte pelos ligamentos intermetacarpais que limitam o encurtamento e desvio
- 1 e 5 podem sofrer mais desvios
- Base metacarpal: raras em crianas
- Escafide
- Ossificao do carpo
- Capitato: 1 osso a ossificar
- Ossificao ocorre em sentido horrio (mo esquerda)
- Escafide: comea a ossificar aos 5 anos, de distal para proximal
- Leso carpal mais comum na criana
- Fratura extremamente rara na 1 dcada de vida - Pico de 15 anos de idade
- Mecanismo de leso: diferente entre adultos e crianas
- Colo mais comum nos adultos do que nas crianas mas na criana no esporte de contato
- Mesmo risco de pseudoartrose e osteonecrose
- Mais comum: 1/3 distal, geralmente por trauma direto
- Tratamento
- Fratura presumida: imobilizao e reavaliao em 2 semanas
- Fratura confirmada
- Sem desvio: imobilizao gessada
- Posio controversa
- Desvio ulnar contra-indicado por causar distrao no foco de fratura
- Com desvio
- Fixao com parafuso: pode ser feita em adolescentes
- Indicao: > 1 mm de desvio ou angulao > 10

!88
Coluna
Geral
Epidemiologia das fraturas
- frequentemente acomete mltiplas vrtebras no contguas - 6% dos traumas
(20%) - maioria tem leses
- tem algum grau de comprometimento neurolgico associadas
- sexo masculino 4:1 - idade mdia 25 anos
- causas
- acidente automobilstico (>50%) - FAF (15%)
- quedas (25%): risco 2,8x de leso medular em > 65 anos - esportes (10%)
- local de leso medular
- cervical 50-64% - torcico 17-19% - lombar 20-24%
- grau de comprometimento: : leso neurolgica completa na avaliao inicial
- paraplegia geralmente completa e tetraplegia incompleta
- crianas podem ter leso medular sem alterao radiogrfica (SCIWORA)
- 42% < 9 anos - 8% 15-17 anos
- mais novos tem leso completa em 70% dos casos
- contuso medular sem falha da coluna
- pode ocorrer em idosos com espondilose cervical
- padro tpico: sndrome medular central incompleta
- Risco de fratura de coluna cervical
- dficit neurolgico focal - Mecanismo de trauma - TCE grave
- inconscincia - Idade > 50 anos
- Fratura da coluna lombar e torcica
- Maioria isolada relacionada a - 60%: transio T11 e L2 com dficit em 1/4
osteoporose
- Fratura de coluna em outros nveis: contguo ou separado 3-5%
- fratura mltipla: nmero maior de leso primria torcica superior e mdia
- 42% das fraturas secundrias ocorrem no extremo da coluna
- Pardes
- A: primria entre C5-C7 e secundria em T12 ou lombar
- B: primria entre T2-T4 e secundria na coluna cervical
- C: primria entre T12-L2 e secundria em L4 ou L5
Anatomia e biomecnica
Circulao medular
- artria espinal anterior nica e 2 posteriores reforadas em cada nvel pelas artrias
radiculomedulares
- artria de Adamkiewicz: ramo magno radicular anterior: principal vaso que supre a medula baixa
- surge de T-9 a T12 (75%) ou de L1-L2 (10%) - esquerda em 78%
- T4 a T9 tem vascularizao menor
Anatomia da coluna cervical alta
- trs componentes: base do crnio, atlas e xis sem estabilidade inerente
- 60% da rotao; 40% flexo-extenso - Opstion: borda posterior do forame
- Basion: borda anterior do forame magno
magno

!89
- depende de ligamentos para manter o alinhamento
- ligamento alar: superfcie medial dos cndilos occipitais ponta do
odontide
- funo chave na proteo do movimento craniocervical normal
- restritores primrios da rotao da unidade ocipitoaxial
- limita a flexo lateral !
- no restringe a extenso
- junto com a membrana tectorial, limita a flexo
- ligamento apical: protuberncia do basion at a ponta superior do
odontide
- estruturas ligamentares longitudinais: cruzam a juno craniocervical
- anterior e posterior
- membrana tectorial: continuao rostral do ligamento longitudinal
posterior !
- camada superficial e profunda
- ligamento cruzado
- entre a camada profunda da membrana tectorial e o ligamento
apical
- componente longitudinal fino que liga o basion ao corpo do xis
- ligamento transverso
- entre a camada profunda da membrana tectorial e o ligamento apical
- dos limites superiores das massas laterais do atlas
- estabiliza o movimento atlantoaxial junto com o complexo ligamentar cruzado
- reduz a flexo, translao e distrao atlantoaxial sem impedir a rotao
- posteriormente: no h estruturas ligamentares bem desenvolvidas como o ligamento interespinhoso
ou um ligamento amarelo
- membranas atlantoaxial e atlantocipital: barreira fina protetora
Atlas: vrtebra mais frgil
- susceptvel a fratura exploso com baixa energia de carga axial
- fratura do anel do atlas: indicador de presena de leso espinal em outro local
- hiperextenso pode levar a falha de qualquer estrutura
- flexo: 80% das fraturas do odontide por forar o ligamento transverso contra o odontide
- Na criana
- Centros de ossificao ao nascimento
- 3 centros de ossificao
- Corpo
- 2 arcos neurais
- Arco anterior: 20% ao nascimento; 80% no primeiro ano
- Arco posterior: fechado aos 3 anos
- Anel de C1 fica no tamanho adulto aos 4 anos. Artrodese nesta idade no deve levar a estenose
- Sincondrose que liga os arcos neurais ao corpo so melhor vistas no transoral
- Fecham com 7 anos e devem ser diferenciados de fraturas
- leso ligamentar
- alar so os de maior risco de ruptura com a cabea fletida e rodada
- rotao da cabea
- > 50% em qualquer direo: suspeita de insuficincia do ligamento alar
- > 56%: ruptura do ligamento alar
xis
- Na criana
- 4 centros de ossificao separados
- Odontide
- 2 ncleos de ossificao primrios laterais
- 1 ncleo de ossificao secundrio, apical
- Corpo
- 2 para cada arco neural: fuso entre 3-6 anos
- Sincondrose entre o odontide e o corpo: diferenciar de fratura
- Fuso com 7 anos de idade - Pode manter-se como linha esclertica at os 11 anos
- Odontide
- Vascularizao
- Ramos da artria vertebral: ramos ascendentes extracanal anterior e intracanal posterior
- Arcada apical do processo odontide

!90
- Anastomose dos ramos da artria vertebral com ramos das artrias temporais e farngeas
- Articulaes do odontide so sinoviais
- Posterior: com o ligamento transverso - Anterior: com o corpo de C1
Anatomia da coluna cervical baixa
- Corpo vertebral (vb)
- Pedculos (p): conectam o corpo lmina e massas
laterais
- Processo transverso (tp)
- Fossa do processo transverso (g)
- Forame transverso (ft)
- Forame intervertebral (if)
- Massa lateral (lm)
- Lmina (l)
- Processo espinhoso (sp) !
- Processo uncinado (up)
- Articula com a borda inferior da vrtebra superior
- Forma a articulao de Luschka ou uncovertebral
- Colunas
- Anterior (ac) - Mdia (mc) - Posterior (pc)

- Ncleo pulposo (np)


- Ligamento longitudinal anterior (all)
- Ligamento longitudinal posterior (pll)
- Ligamento nucal (ln)
- Medula (sc)
- Ligamento supraespinhoso (ssl)
- Nervos espinais (sn)
- Razes nervosas (nr) e Artria vertebral (va)
- Passam perto das massas laterais e pedculos
- Risco de leso ao passar parafusos
- Na criana
- C3 e C7 com padro similar de ossificao
- Centro de ossificao para o corpo
- Um para cada arco neural
- Fuso posterior entre 3-6 anos !

- 5 centros de ossificao secundria que podem ficar abertos at 25 anos


- Artria vertebral geralmente passa pelo forame do processo transverso de C6-C1
- Supre o segmento de cada vrtebra
- Em 5% das pessoas, tambm passa pelo processo transverso de C7
- Razes
- medula geralmente no preenche mais do que 50% do canal
- raiz de C1 emerge perpendicularmente a medula
- localizada posteriormente ao cndilo occipital, superior a lmina do Atlas
- raiz de C2: maior do que C1: localizada posterior e caudal s articulaes atlantoaxiais
Teoria das 3 colunas de Dennis (C3 a L5)
- Ligamentos resistem s foras de distrao
- Estruturas sseas resistem s foras de
compresso
- coluna anterior !
- complexo ligamentar anterior
- ligamento longitudinal anterior e poro anterior do disco e nulo fibroso
- anterior do corpo vertebral
- coluna mdia: ponto crtico na manuteno da estabilidade vertebral
- complexo ligamentar mdio
- ligamento longitudinal posterior e poro posterior do disco e nulo fibroso
- posterior do corpo vertebral
- coluna posterior:
- complexo ligamentar posterior

!91
- Cpsula facetria - Ligamento nucal
- Ligamentos interespinais - Ligamento supraespinhoso
- pedculos, facetas, lminas, processos posteriores
Movimento da coluna cervical baixa
- da flexo-extenso e rotao acima e abaixo de C2
- Orientao das articulaes facetarias posteriores da coluna cervical baixa: 45 no plano coronal
- Permite mais mobilidade do que em outros locais da coluna
- Outros locais de movimento: corpos vertebrais e articulao uncovertebral
Biomecnica da leso cervical
- Canal estreito: > o risco de leso medular
- Velocidade da fora compressiva: inversamente proporcional compresso necessria para causar
leso
- Energia cintica da leso ! despolarizao imediata das membranas axonais ! choque medular
- Traumatismo fechado: contuso do tecido neural
- Pode causar sndrome medular central ps-traumtica
- Limitantes do movimento
Compresso Distrao
Coluna anterior Coluna posterior
Flexo - corpo, disco - complexo ligamentar posterior

Coluna posterior Distrao


Extenso - facetas e massas laterais - complexo ligamentar anterior
- corpo vertebral - Cpsula facetria contralateral
Flexo lateral - massa lateral ou complexo facetrio - nulo fibroso
- Resistncia:
- Distrao: ligamentos
- Compresso:
- Corpo vertebral, disco, articulao uncovertebral das colunas mdia e anterior
- Facetas e massas laterais da coluna posterior
Biomecnica da leso cervical
- Mecanismos similares podem resultar em diferentes padres de leso
- Leses por impacto: falha da coluna vertebral precede o movimento da cabea
- Alinhamento vertebral local, magnitude e fora determinam o padro
- Cabea move-se secundariamente
- Compresso axial e extenso reduzem o volume do canal vertebral
- Foras rpidas provocam maior desvio transitrio dos fragmentos de fratura e compresso do canal
- Foras mais lentas levam a falha pelos tecidos moles
- Fora rotacional contribui para leso de discos e ligamentos
- Leses ocorrem mais frequentemente nas reas juncionais da coluna
- Estabilidade
- Todas as estruturas anteriores + 1 posterior - Todas as estruturas posteriores + 1 anterior
- Estruturas: Corpo vertebral, articulao facetaria, disco intervertebral, ligamento maior
- Distrao entre vrtebras: necessita de leso quase completa de todos os elementos estruturais
- Mais instvel - Pode necessitar de compresso
- Geralmente com dficit neurolgico grave - Risco alto no transporte
- No se deve usar trao
- Luxao facetaria bilateral: similarmente instvel
- Necessita de leso dos ligamentos interespinhosos, ambas as cpsulas, ligamento longitudinal
posterior e nulo fibroso
- Luxao facetaria unilateral
- Leso a elementos anteriores podem ocorrer mas disco intervertebral e cpsula da faceta contra-
lateral geralmente esto intactas
- Estruturas intactas fazem com que a reduo seja difcil nas luxaes facetarias unilaterais
- Resseco > 50% da cpsula facetria ou facetectomia ! hipermobilidade em flexo e toro
- Laminectomia combinada com > 25% facetectomia mobilidade em flexo-extenso, rotao e
encunhamento
- Laminectomia de nveis mltiplos podem levar a instabilidade e deformidade progressiva
- Nas crianas

!92
- Juno entre o corpo vertebral e a placa terminal similar a fise de osso longo
- Placa terminal inferior mais susceptvel a leso do que a superior que protegida pelo
processo uncinado em desenvolvimento
- Leso geralmente similar a Salter-Harris tipo I
- Fatores predisponentes a leso
- Frouxido ligamentar - Maior mobilidade da coluna superior
- Angulao facetria mais horizontal
Biomecnica da torcica e lombar
- Fraturas geralmente no levam a dficit - Exploso: grau de energia tem correlao com
dficit
- Tipo extenso: rara nestes locais
- Ocorre com maior freqncia em doentes com espondilite anquilosante ou hiperostose espinal
difusa idioptica
- Leso por flexo-distrao ou do cinto de segurana
- Trax faz fulcro no cinto e causa flexo extrema com distrao no nvel vertebral
- Pode estar associada a ruptura intestinal, fgado, bao, vasos maiores e leso urolgica em 65%
- Convulses tnico-clnicas podem causar fraturas em exploso
- Facetas:
- Coluna torcica: mais coronais: permitem mais rotao axial
- Coluna lombar: mais sagitais: permitem mais flexo-extenso
Avaliao radiolgica
- RX no necessrio se:
- Glasgow 15 - sem dor cervical
- traumatismo fechado isolado - sem dficit neurolgico
- RX:
- Todos com: intoxicao, TCE, doena neurolgica ou psiquitrica, alteraes do exame fsico
- Avaliao inicial: lateral da coluna cervical, AP trax e AP bacia
- Coluna cervical no doente estvel
- Perfil
- Deve visualizar: occipcio at transio C7-T1
- Se no for possvel: nadador ou TC
- Alinhamento
- Linhas longitudinais
- Corpos vertebrais
- Lminas: particularmente til para afastar leso entre C1 e C2
- Processos espinhosos
- Tecidos moles pr-vertebrais: de volume por sangramento
- Distncia entre atlas e odontide
- normal < 3 mm em crianas e < 5 mm em adultos
- Ligamento transverso: limita subluxao anterior do atlas com relao ao xis
- > 5 de flexo atlantoaxial: indicativo de insuficincia do ligamento transverso
- translao > 9 mm em adultos: falha de todos os ligamentos craniocervicais
chaves
- AP: deve ver de C3-T4
- Mudana no alinhamento das articulaes uncovertebrais e processos espinhosos
- Transoral
- Excluir fratura do arco de C1 e processo odontide
- distncia entre o odontide e o basion pode identificar uma dissociao occipitocervical
- Oblquas: pode identificar leses das articulaes facetarias, pedculos e massas laterais
- Leses occipitocervicais: frequentemente perdidas ao RX simples
- Distncia entre o odontide e a base do crnio pode identificar uma dissociao
occipitocervical
- TC pode ser til nos doentes no responsivos
- Flexo-extenso: pode ser perigosa no momento do traumatismo
- Espasmo muscular pode esconder leso ligamentar
- Indicado para dor cervical > 2 semanas com RX inicial normal
- Somente pode ser feita com doente alerta e movimentao voluntria
- Toracolombar e sacral : AP, P e AP bacia
- Sinais de instabilidade ao RX

!93
- Luxao ou subluxao vertebral - Alargamento das articulaes interapofisrias
- Aumento da distncia interpedicular nos planos transverso ou vertical
- Ruptura da linha posterior do corpo vertebral
- TC:
- Indicaes: superior RNM para leses sseas
- fratura ou suspeita ao RX - visualizao incompleta pelo RX
- RX no consegue diferenciar fratura em exploso das por compresso nas toracolombares
- TC se:
- Fratura do processo transverso
- da distncia interpedicular: sugere fratura exploso
- Fratura compresso do corpo vertebral
- RNM: no deve atrasar a reduo de luxao cervical em doente com dficit
- Leso medular incompleta - dficit neurolgico progressivo
- Pode detectar leses de partes moles e disco
- Tcnica de supresso de gordura: melhorar avaliao de leso ligamentar posterior
- Importante para planejamento cirrgico para decidir via de acesso e descompresso do disco
- Doentes com luxao facetria frequentemente tem leso discal traumtica
- Dficit neurolgico progressivo: pensar em siringomielia traumtica
- de sinal: associado a pior prognstico
- Se feita nas primeiras 24hs, repetir em 3 dias para deteco do componente hemorrgico
- Padres de leso medular aguda RNM - Kulkarni
- Tipo I: hemorragia intra-espinal aguda
- T1: sinal heterognio - T2: sinal
- Raramente melhora grau de Frankel
- Tipo II: edema medular agudo
- T1: sinal normal
- T2: hipersinal
- Tipo III: contuso
- T1: sinal normal
- T2: hiposinal central (hemorragia) - geralmente melhoram
circundada por halo de hipersinal (edema) ! pelo menos 1 grau de
Frankel

!
- Hematoma epidural
- Fase aguda
- T1: Geralmente sinal - T2: hiposinal pela desoxiemoglobina
intermedirio
- Fase subaguda 3-7 dias
- Hipersinal em T1 e T2: dominncia da metaemoglobina extracelular
- Leso ligamentar: poucos prtons mobilizveis ! universalmente com hiposinal
- Melhor avaliados pela densidade de prtons ou saturao de gordura
- Descontinuidade ligamentar ! ruptura
- Outros indcios: edema sseo (hipersinal em T2) no local da insero
- Leso ssea: melhor avaliada pela TC
-
Permite demonstrar edema sseo - Diferencia fraturas patolgicas por tumor
- Determinao do tempo de fraturas osteoporticas
- Sem dficit: aguardar a RNM
- Reduo pode ser feita, mesmo que haja leso de disco
- Paciente no responsivo
- RX simples: adequado para liberar coluna tracolombar
- Esperar acordar para examinar a coluna cervical

!94
- Se no puder esperar: RNM ou cintilografia
- Diferencial de fratura osteoportica benigna e fratura patolgica por neoplasia
Osteoportica benigna Fratura patolgica
Medula ssea do corpo Sinal parcialmente acometido Sinal totalmente alterado na
vertebral preservao das caractersticas maiora das vezes
normais em parte da medular
Pedculos vertebrais Raramente acometidos Quase sempre

Ruptura discal Frequente Rara


Retropulso do fragmento Possvel Ausente
sseo
Massa epidural Ausente Possvel
Intensificao com gadolneo Medular com captao homognia, Medular com captao
totalmente isodensa aos outros corpos heterognia, geralmente com
vertebrais captao maior aos demais
corpos vertebrais
Controle evolutivo Resoluo do edema sseo em 4-8 Persistncia da anormalidade
semanas de sinal da medular
Coluna cervical alta
- Estruturas a serem identificadas
- Basion - Cndilos occipitais - Ponta do odontide
- Opisthion - Processos mastides - Atlas e axis
- Congruncia da articulao occipitocervical e atlantoaxial
- Alargamento do espao pr-vertebral nos adultos
- Linha de Wackenheim
- continuao caudal do clvus
- ponta do odontide deve estar < 1-2
mm da linha
- Intervalo atlas-odontide
- Adulto: 3 mm
- Odontide deve ser paralelo ao
crtex posterior do atlas
- Insuficincia do ligamento
transverso
- Intervalo > 3-5 mm ou perda do
paralelismo atlanto odontide
- Espao disponvel para medula:
- Adulto: > 13 mm
- Linha espinolaminar anterior !
- Entre o crtex anterior da lmina do
atlas e xis e C3
- Os pontos dos crtex de C1, C2 e C3 devem ser no mximo 2 mm da linha
- Razo de Powers: indicado para avaliar luxao cranial anterior
- Basion ! parede anterior do arco posterior do atlas = 9
- Opstion ! parede posterior do arco anterior do atlas
- Se > 1: disjuno atlanto-occipital
- No sensvel para disjuno posterior ou longitudinal ou se mal formao ou fratura de C1
- Transoral
- Simetria de cndilos occipitais, massas laterais de C1 e superfcie articular superior de C2
- Odontide centrado entre massas laterais de C1, sem translao, distrao ou sobreposio entre
C1 e C2
- Leso occipitocervical
- Distncia do basion para a ponta superior do odontide < 12 mm
- Intervalo do crtex posterior de C2 para o basion (PAL-B) < 4 mm
- Teste de trao: Deve ser considerado antes da manobra de flexo-extenso
- Imagem sem trao e outra com 2,2 Kg por trao craniana

!95
- No deve ter aprecivel
- para 4,5 Kg
- Imagens em flexo-extenso
- No deve ter variao > 2 mm em todos os testes
Coluna cervical baixa
- Edema de partes moles: sugestivo de leso
- > 7 mm C2-C3 - > 21 mm C6-C7
- Evidncia de instabilidade
- Lateral
- Translao anterior ou posterior > 3,5 - Rotao ou alargamento das facetas
mm - Alargamento dos processos
- > 11 angulao segmentar interespinhosos
- Frente
- Deformidade angular - Mal alinhamento do processo espinhoso

- Critrios de instabilidade de White e Panjabi


- Pontos
- 2 para:
- destruio de elementos anteriores
- destruio de elementos posteriores
- Angulao > 11
- teste de trao (+)
- trao progressiva at 1/3 do peso
- (+): distrao > 1,7 mm ou angulao >
7,5
- leso medular
- translao > 3,5 mm
- 1 ponto para:
- leso de raiz !
- achatamento do disco
- antecipao de cargas altas na coluna
cervical
- > 5: leso considerada instvel
- RNM:
- Leso de 3 restritores de partes moles como ligamento longitudinal anterior, posterior,
interespinhoso, ligamento capsular facetrio tem correlao com instabilidade
- TC: exame mais sensvel para detectar leso ssea
Fisiopatologia da leso medular
- Leso primria
- causa degenerao walleriana nas colunas dorsais ascendentes e tratos motores descendentes
- independe da leso secundria ou vascular - pode resultar em cavidade cstica
- Leso secundria
- Resulta da reao biolgica pela leso - Subaguda: vrias horas a dias
- Aguda: primeiras horas - Crnica: semanas a meses
- Grau de leso
- Concusso: leso fisiolgica sem alteraes - Contuso: hemorragia tecidual e
anatmicas edema
- Lacerao: perda da continuidade de elementos estruturais
Avaliao clnica do TRM
- Choque neurognico
-Hipotenso com bradcardia - Extremidades quentes
-Perda do estmulo simptico - Dbito urinrio normal
- Tratamento com drogas vaso ativas (cuidado com intoxicao hdrica)
- Avaliao neurolgica (American Spinal Injury Association ASIA)
- Fora de 10 msculos de cada lado do corpo
- Discriminao de dor em 28 pontos especficos em cada lado

!96
- Classificao funcional de Frankel modificada pela ASIA
Grau Escore motor Dficit sensitivo
A 0/5 Completa
B 0/5 Incompleta
C <3/5 Incompleta
D 3/5 Incompleta
E 5/5 Normal
- Choque medular: geralmente resolvido em 24 horas
- Suspenso de todas as funes abaixo da leso, incluindo reflexos
- Despolarizao de membranas axonais pela energia cintica da leso
- Presena de reflexos indica ausncia de choque medular
- Nvel de leso neurolgica
- Nvel mais caudal ao segmento com funo motora e normal em ambos os lados
- Completa: ausncia de sensibilidade e motricidade no seguimento sacral inferior
- Sensitivo: juno anal mucocutnea
- Motor: contrao esfincteriana voluntria
- Incompleta: preservao parcial de funes motoras ou sensitivas abaixo do nvel da leso
- Poupana sacral um importante fator prognstico
Nveis motores, sensitivos e reflexos profundos
Nvel Motor Sensitivo Reflexos
C5 flexores do cotovelo (bceps, braquial) Borda lateral da fossa Bceps
antecubital
C6 Extensores do punho (extensor radial curto e Polegar Braquiorradial
longo do carpo)
C7 extensor do cotovelo (trceps) 3 dedo Trceps
C8 flexor dos dedos 5 dedo
(flexor profundo dos dedos do dedo mdio)
T1 Abdutor dos dedos (abdutor do dedo mnimo) Borda medial da fossa
antecubital
T4 Linha mamilar
T7 Processo xifide
T10 Umbigo
T12-L1 Regio inguinal Cremastrico

L1-L2 Adutores do quadril


L2 Flexores do quadril (iliopsoas) Anteromedial da coxa
L3 Extensores do joelho (quadrceps) Cndilo femoral
medial
L4 Dorsiflexo do p (tibial anterior) Malolo medial Patelar
L5 Extensor longo do hlux Hlux proximal Nenhum
L5-S1 Flexo plantar do p Aquileu
S1 Flexo plantar do hlux (gastrocnmio, solear) Superfcie externa do
calcanhar
S2-S4 Perianal Bulbocavernoso
- Dficit leve: manobras deficitrias

!97
- Membros superiores: manobra dos braos estendidos - Membros inferiores: Mingazzini
Reflexos patolgicos
Reflexo Local da leso Estmulo Resposta normal Resposta anormal
Babinski Neurnio motor face plantar do p Flexo plantar dos Extenso dos dedos
superior proximal lateral para dedos
distal medial

Oppenheim Passar objeto duro Extenso do hlux


sobre a crista da tbia com e dos dedos
- Conseqncia funcional
- Completa - Incompleta - Transiente

Padres de leses incompletas


- A: medular central
- B: Brown-Squard
- C: sndrome medular anterior
- D: sndrome medular posterior
- Medular central !

- Mais comum - Paralisia quase flcida de todas as extremidades


- Mau prognstico para recuperao - Poupana sacral e habilidade para fletir os dedos
dos ps
- Mais comum em doentes idosos, com osteoartrose, que sofre leso em extenso
- Pode ocorrer em jovens com leso por flexo
- Leso da substncia cinzenta ao nvel da leso e substncia branca do trato corticoespinal
contguo
- Trato corticoespinal do brao mais central e mais afetado
- > 50% retomam controle intestinal, deambulam e melhoram funo motora das mos
- Quadro clnico:
- Paresia ou paralisia flcida dos membros superiores leso de motoneurnio inferior
- Paralisia espstica dos membros inferiores leso de motoneurnio superior
- Preservao da sensiblidade profunda em rea de anestesia trmica e dolorosa: dissociao
sensorial ou siringomilica
- recupera continncia urinria e fecal - Se retorno da marcha: espstica
- uso funcional das mos raramente recobrado
- Brown-Squard: melhor prognstico
- avaliao inicial pode ser confundida com AVC
- representa leso de uma metade da medula
- geralmente por fratura laminar ou pedicular unilateral, traumatismo penetrante ou rotacional com
luxao facetria unilateral
- 90% recobram a continncia urinria e fecal e deambulao
- Cruzamento cranial do trato corticoespinal descendente e cruzamento caudal do trato
espinotalmico
- Ipsilateral: perda motora, proprioceptiva e discriminatria
- Contra-lateral: distrbio sensitivo e ttil
- Percepo do tato: geralmente presevada de ambos os lados pois depende dos tratos
espinotalmico, grcil e cuneiforme
- No nvel da leso: ocorre alteraes de sensibilidade e motricidade ipsilaterais
- Sndrome medular anterior: dano de 2/3 anteriores da medula
- Geralmente hiperflexo: disco ou fragmento comprimem a artria espinal anterior e medula
- leso dos tratos espinotalmicos e corticoespinais
- resulta em perda motora e sensitiva completa abaixo da leso com liberao piramidal
- no nvel da leso: paralisia flcida, arreflexia, amiotrofia e fasciculaes
- propriocepo e sensibilidade vibratria mantida por poupar as colunas dorsais
- dano pode ser primrio da estrutura branca e a recuperao boa se melhorar nas 1as 24 hs
- se no melhorar em 24 horas: mau prognstico
- Sndrome medular posterior: rara
- funo motora e sensibilidade a dor e temperatura normais
- propriocepo, sensibilidade vibratria e profunda perdidas

!98
- maioria dos pacientes com dificuldade marcha
- Ataxia que piora com a ocluso dos olhos: sinal de Romberg
- Incapacidade de reconhecimento da forma de objetos pelo tato (anestereognosia)
- Nas leses parciais dos funculos posteriores:
- Sinal de Lhermitte: flexo do tronco ! sensao de choque que se irradia pelas costas ou
pelos quatro membros
- frequente na esclerose mltipla, tabes dorsal (forma de neurossfilis), DM
- Sndrome do cone medular
- Leso da medula sacral e razes lombares dentro do canal medular
- Arreflexia de membros inferiores - Pode ter reflexo bulbocavernoso preservado
- Arreflexia vesical e intestinal
- Sndrome da cauda eqina
- Leso de razes lombossacras dentro do canal medular
- Arreflexia de membros inferiores - Alteraes vesicais e intestinais
- SCIWORA Spinal Cord Injury With Out Radiographic Abnormality
- Leventhal: disparidade de elasticidade
- disteno de cartilagem at 5 cm sem ruptura e a medula at 0,6 cm
- Comumente < 10 anos
- Falha na camada hipertrfica com distrao da coluna e leso isqumica
- Procurar por sangramento intra-abdominal nos doentes tetraplgicos
- Liberao da coluna
- Combinao de avaliao clnica e radiolgica
- Liberao sem RX se:
- Avaliao
- Glasgow 15
- Fraturas e luxaes geralmente acompanhadas de:
- Dor cervical, cefalia e dolorimento nucal
- Dficits:
- Tetraplegia completa
- leses incompletas
- leso rara: sndrome cervicomedular
- paralisia cruzada
- similar a sndrome central medular mas com msculos superiores
mais afetados do que a funo da mo
- hemiplegia cruzada: fraqueza de brao ipsilateral com perna contra-lateral
- Podem ter alteraes da funo do tronco cerebral
- Hematomielia: pode a zona de leso nas horas iniciais aps o acidente
- O tamanho da leso ser bem conhecido com 1 semana
- Recuperao: a maioria tem algum grau de recuperao
- A habilidade de deambular tem correo com a quantidade de substncia branca aps a leso
- Complicaes
- Pulmonares: principal causa de morbidade e mortalidade
- Correlacionadas com grau de comprometimento da musculatura respiratria
- Acima de C3: totalmente dependentes de ventilao mecnica
- De C3-C5: diafragma pode estar ou no funcionante, sem inspirao intercostal
- C5-C8: funo do diagfragma sem inspirao intercostal
- TVP e TEP
Princpios de tratamento da fratura de coluna
- Tratamento inicial
- pode necessitar de trao esqueltica, salvo as por distrao
- leso por distrao: melhor tratados com apoio lateral da cabea ou fixao em halo
- se dissociao craniocervical ou leso cervical com distrao:
- compresso para reduo e no trao
- reduo a estabilidade e previne piora do dficit neurolgico
- deve ser feita o mais precoce o possvel
- Leso aberta
- Profilaxia para ttano - Cobertura antibitica ampla - Desbridamento
- Reduo fechada
- Cervical: segura e efetiva at 70% do peso corpreo
- Teoricamente descomprime o canal e leso secundria

!99
- Melhora estabilidade, deteriorao do dficit e pode melhorar estado neurolgico
- No deve ser feita em doente com mecanismo de distrao
- Fazer compresso se mecanismo de distrao
- Deve esperar RNM nos doentes inconscientes !
- hrnia de disco deve ser tratada antes da reduo
- Tcnica para colocao do halo
- Anel deve permitir 1-2 cm de espao entre o anel e o crnio
- Halo discretamente caudal ao maior permetro ceflico, acima da sombrancelha e orelha
- Pino anterior: sobre a borda lateral da sobrancelha, na crista supra-orbitria,
anteromedial fossa temporal
- Cuidado: no colocar pino no msculo temporal
- Risco de leso do nervo supraorbitrio e supratroclear se colocado no 1/3 medial
- Pino posterior: evitar penetrao do seio mastide
- Pinos opostos devem ser apertados simultaneamente
- Torque de 6-8 inch-pounds
- Reduo:
- 5,0 Kg para a cabea e 2,2 Kg por nvel afetado
- Aumento do peso 1 Kg a cada 30 minutos at reduo, ento retorno aos 5 Kg
- Deve-se apertar os pinos a cada 24 horas
- Em crianas
- No deve ser usado em < 18 meses
- Fontanelas podem estar abertas e h risco de desvio das suturas no fundidas
- Usa-se de 8-10 pinos com torque de 2 inch-pounds
- Falhas da reduo
- Presena de hrnia discal traumtica - Espasmo para cervical excessivo
- Fratura facetria
- Torcica: reduo deve ser feita cirrgica
Tratamento no operatrio da coluna cervical
- maioria dos doentes
- contra-indicao: leso instvel, puramente ligamentar em doente com esqueleto maduro
- Mtodos:
- Repouso no leito: casos raros de pacientes que no podem ser operados ou usar rtese
- rtese externa
- Fratura mnima ou no desviada da coluna superior
- Colar flexvel- Colar rgido como Philadelphia ou Minerva
- Halo craniano com trao esqueltica
- Alm de reduo permite manuteno da estabilidade
- Pode ser usado para ganhar alguma estabilidade at que outro mtodo conservador seja
usado
- Um protocolo comum 3 semanas de trao seguida por imobilizao com halovest
- Halovest: forma mais estvel de fixao externa
- Permite manipulao e correo de desalinhamento
- Permite algum grau de mobilidade que pode no ser suficiente para tratar fraturas instveis
- Pode ser usado como mtodo de reduo temporria
- Durao depende do tipo de leso e idade do paciente: em geral 2-4 meses
- Tambm so usados como adjuvantes ps-operatrios
Princcios de tratamento do TRM
- Preveno primria: preveno dos acidentes que levam ao TRM
- Preveno secundria: medidas a partir do acidente para evitar piora do dficit
- medidas que propiciem o aumento da possibilidade de recuperao
- acaba com a alta hospitalar
- Preveno terciria: fase mais complexa
- Envolvimento da famlia e da sociedade para reintegrao social
Tratamento farmacolgico do TRM
- Protocolo NASCIS (National Acute Spinal Cord Injury Study) III
- Iniciar em at 8 horas
- Metilprednisolona 30 mg/Kg em 15 minutos na 1 hora
- 5,4 mg/kg / hora de manuteno
- Manter por 24 horas se iniciado em 3 horas
- Manter por 48 horas se iniciado entre 3-8 horas
- Profilaxia para TVP, HDA e lcera de presso

!100
- Contra-indicaes relativas
- < 14 anos - Gestao - Infeco significativa
- Ferimento penetrante - Diabetes no controlado
- Outras medicaes
- Tirilazade: resultados similares a metilprednisolona testado no NASCIS III
- Gangliosdeos: no deve ser administrado em associao a metilprednisolona
- Se associao: resultado pior do que com cada droga isolada
- Naloxone: sem efeito benfico com relao ao placebo estudada no NASCIS II
- Bloqueadores de canal de Ca++: sem recomendao para uso clnico
- Antagonistas NMDA (N-metil D-aspartato): ainda no est disponvel para uso
- Antioxidantes e bloqueadores de radicais livres: sem evidncias
Tratamento cirrgico
- Janela de oportunidade de 3-6 horas da leso
- Via anterior pode prejudicar vascularizao da coluna
- Enxertos anteriores podem deslocar se instabilidade posterior ou deformidade grosseira do corpo
vertebral, a no ser que suplementado por fixao
- Placa anterior igual a posterior no trauma
- Placa anterior d estabilizao imediata, mesmo com leso ligamentar posterior
- Leso toracolombar
- 3 colunas tratadas com instrumentao anterior: estabilizar posteriormente ou usar rtese externa
rgida
- Nas fraturas por exploso, reconstruo anterior mais estvel
- Descompresso: raramente necessria na coluna superior
- Somente se falha na reduo indireta e se h manuteno de compresso neurolgica
- Elementos posteriores da juno craniocervical no devem ser removidos de rotina
- Cervical anterior e instrumentao
- Pacientes com sintomas de compresso neurolgica anterior
- Osteossntese
- 2 indicaes: odontide tipo II e, ocasionalmente, fratura do enforcado tipo II
- Artrodese: procedimento principal
- Geralmente por via posterior
- Mais comum a artrodese atlantoaxial, seguida da occipitocervical. Raramente C1-C3
- Via anterior: C2-C3 para fratura do enforcado IIa
Vias de acesso:
- Posterior: mais comum
- laminectomia de C1, descompresso da fossa posterior, neurlise de C2, artrodese
- vantagens: exposio anatmica simples
- possibilidade de extenso do procedimento cranialmente e caudalmente se necessrio
- transoral
- indicao: compresso medular por efeito de massa persistente de elementos da coluna anterior
- exposio ruim - no permite reconstruo anterior
- permite a resseco do odontide - alto risco de infeco
- via anterior
- indicaes principais:
- fixao com parafuso de fratura de odontide tipo II
- artrodese de C2-C3 com placa anterior para fratura do enforcado tipo IIa
- artrodese anterior das facetas de C1-C2 como resgate para falha nas tentativas de fuso
atlantoaxial posterior
- Via de acesso esquerda mais preferida: trajeto mais previsvel do larngeo recorrente
- Tubrculo carotdeo anterior (tubrculo de Chassaignac) ! C6
- Manipulao excessiva do nervo longus colli pode lesar cadeia simptica
- Tcnica de Robinson e Smith
- permite exposio da base de C2 at juno cervicotorcica
- til para fixao do odontide com parafusos e para placa C2-C3
- inciso da borda do esternocleidomastoideo at a linha mdia
- transeco do platisma
- visualizao do intervalo entre o esterno hiide medialmente e o esternocleidomastoideo
lateralmente
- inciso longitudinal da fscia cervical profunda
- liberao da borda medial do esternocleidomastoideo
- identificao da artria cartida por palpao e retrao lateral cuidadosa

!101
- disseco lateral cartida deve ser evitada por risco de lesar a jugular interna e nervo vago
- inciso longitudinal da camada profunda da fscia cervical mdia, medial bainha carotdea
- desvio medial do esfago e traquia
- abertura longitudinal da fscia pr vertebral na linha mdia
- elevao do ventre muscular do longus colli da sua aderncia vertebral
- disseco lateral sobre o longus colli pode levar a leso de cadeia simptica
- Complicaes:
- Leso de nervo larngeo recorrente: ocorre quando via usada para acesso da cervical baixa
- Tcnicas de fixao
- Amarrilho com fio
- Parafuso de massa lateral
- Parafusos ligados a placas ou hastes - Massa lateral dividida em
- Melhora da rigidez sobre os mtodos de - Pode ser unicortical ou bicortical
amarrilho
- Distrao para coluna toracolombar
- Haste de Jacobs
- Haste de Harrington
- Haste e gancho ancorado na lmina inferior da vrtebra cranial e superior da caudal
- Fixao dos ganchos 3 vrtebras acima 2 abaixo da fratura
- Se leso das 3 colunas, necessrio reconstruir a coluna posterior antes de colocar a haste
para evitar leso por distrao
- Pode-se usar haste de compresso para fraturas por distrao
- Complicao: soltura da haste
- Fixao segmentar para coluna toracolombar
- Haste de Luque com fios sublaminares: duas hastes em L
- Fios sublaminares colocados na lmina em ambos os lados e envolvidos sobre as hastes
- Fios colocados em mltiplos nveis distribuindo a fora corretiva
- Baixa resistncia em compresso ou distrao
- Uso limitado no trauma
- Texas Scottish Rite Hospital System
- Haste de Cotrel-Dubousset
- Parafusos pediculares: reduz o nmero de segmentos que necessita de artrodese
- dificuldade tcnica
- maior experincia na coluna lombar
- na regio cervical, limitado a C2 e C7
- artria vertebral geralmente no encontrada nestes nveis
- associaes: parafuso + haste ou parafuso + placa
- rtese ps operatria
- Indicada para qualquer procedimento com fixao sem estabilidade inicial
Emergncia
- presena de leso medular com fratura-luxao de coluna superior sugere descompresso cirrgica e
estabilizao
- leso ligamentar: pouca chance de cicatrizao adequada sem tratamento cirrgico mas pode ser feita
em algumas situaes
- algumas devem ser tratadas de forma cirrgica desde o comeo: tipo II de odontide
Complicaes
- Leso neurolgica como resultado de fratura cervical alta: menos comum do que cervical baixa ou
torcica
- Das fraturas cervicais altas com leso medular, a mais comum a de odontide tipo II
- Leso vascular
- Deve ser considerada em todas s leses por distrao
- Em qualquer fratura envolvendo o forame transverso
- Leses odontide tipo III por hiperflexo podem levar a trombose da cartidas
- Recomendao: profilaxia
Fratura de coluna cervical e TRM em crianas
- Maioria cervical em < 11 anos
- Risco de leso:
- Coluna imatura hipermvel - Cabea grande
- Facetas so mais horizontais ! < resistncia para translao anterior
- Local de leso

!102
- Fratura pela placa terminal - Sincondroses - Ligamentos
- Adolescente igual ao adulto
- Leso neurolgica rara
- Mais comum < 8 anos - Se parcial, melhor prognstico do que no adulto
- Infarto medular ps traumtico
- Praticamente restrita a adolescentes e crianas
- Dficit com incio aps algumas horas at dias aps o trauma
- RNM: leso medular no territrio da artria espinal anterior
- < 8 anos
- Dissociao atlanto-odontide - Fratura de Jefferson
- Fratura de odontide - Espondilolistese de C2

Coluna cervical alta

- Atlas e xis - Ligamentos e estruturas sseas entre a base do crnio e C3


- Fratura mais comum em C1 e C2
Fratura do cndilo occipital
-Alta energia e rara - Jovens, sexo masculino
- Paralisia de pares cranianos inferiores podem ser os nicos sintomas
- Hipoglosso passa na base dos cndilos, pelo canal para o n. hipoglosso
- Posterolateralmente aos cndilos:
- Processo jugular: veia jugular interna e IX,X,XI pares cranianos
Mecanismos
- Compresso axial
- Rotao externa + avulso da superfcie articular pelos ligamentos alares
Diagnstico
- RX transoral - TC de cortes finos com cortes sagital e coronal: mais fcil
- Se dvida quanto a instabilidade: pode-se fazer radioscopia
Classificao de Anderson e Montesano
- Tipo I: fratura por impaco, cominuta, da ponta do cndilo
- Estvel
- Tipo II: fratura oblqua da superfcie condilar para a base do crnio
- Geralmente instvel e por mecanismo de cisalhamento
- Tipo III: avulso
- Identificada por fratura transversa pelo cndilo occipital
- Provavelmente instvel pelo componente de leso ligamentar
- Leso dos ligamentos alares e membrana tectorial
- Pode ser componente sseo de dissociao craniocervical
Tratamento:
- I e II: colar rgido por 8 semanas
- III: instvel: halo craniano ou halovest por 12 semanas
- Se instabilidade aps tratamento conservador: fuso occipcio-C2
Complicaes: !

- 31% leso de pares cranianos inferiores - dor cervical, cefalia, restrio ADM
- Pode estar associada a dissociao craniocervical
Dissociao occipitocervical
- Raro; geralmente fatal - Maioria com desvio posterior
- RX simples: exame para rastreamento
- Edema de partes moles pr-vertebral
- Articulao occipitocervical com diastase ou incongruncia
- Estabilidade difcil de avaliar por RX
- Sinais de instabilidade:
- Translao ou distrao > 2 mm em qualquer plano
- Leso neurolgica

!103
- Traumatismo cerebrovascular concomitante
- Pode-se fazer teste com trao cervical sob radioscopia para teste de estabilidade
- Se suspeita forte: TC de cortes finos ou RNM
Tratamento
- Trao cervical contra-indicada para tratamento.
- Aplicao imediata de halovest indicada para estabilizao
- uma emergncia cirrgica se estabilizao externa no for adequada
- Artrodese primria precoce com fixao interna estvel deve ser
feita
- Tcnica de Wertheim e Bohlman
- Inciso na linha mdia do ocipcio a C3
- Exposio subperiostal dos elementos posteriores at C2
- Evitar disseco lateral > 1,5 cm (artria vertebral)
- Orifcio transverso na linha mdia do occipcio no inion !
- Se o inion no existir: fazer orificio prximo ao forame
magno
- Outro orifcio pelo processo transverso de C2
- Passagem de fio pelo orifcio do inion para fixao do enxerto
- Passagem de fios sublaminares abaixo do anel de C1 e pelo orifcio de C2
- Colocao de enxerto estruturado do ilaco e fixao com os fios
- Imobilizao com halovest no ps-operatrio
- se descoberta tardiamente e no reduzida: fazer artrodese in situ
- complicaes: se no descoberta: morte ou deteriorizao neurolgica
Fratura do Atlas
- Raramente leso neurolgica associada fratura
- Associao alta com leso de outras reas da coluna: 43% associadas a fratura de C2
- Divididas em estveis ou instveis
- Avaliao radiolgica
- Fraturas dos arcos anterior e posterior geralmente vistas ao RX lateral
- Sinal indireto de fratura: hematoma ! espao pr-vertebral > 10 mm
- Transoral: afastamento das massas laterais
- Melhor avaliada por TC
- RNM: til para avaliao das leses de partes moles
- Classificao de Levine e Edwards
- Sistema de 5 partes
- Fratura apofisria isolada: fratura extra-articular do processo
transverso
- Mecanicamente estveis
- Fratura do forme vertebral sugere leso da artria vertebral
- Tratamento com colar cervical para analgesia !

- Isolada do arco posterior:


- mais provvel por hiperextenso e so estveis
!

- Isolada do arco anterior


- Subdividida em:
- Minimamente desviada
- Mecanismo de hiperextenso Cominuta
- Instvel !

- Exploso fratura de Jefferson


- Carga axial ! divide o anel do atlas em vrios fragmentos
- Distncia da separao entre as massas laterais: mais importante
do que o nmero de partes
- H relao entre o grau de desvio e pseudoartrose !
- Insuficincia completa do ligamento transverso
- Critrio de Spence: se sobreposio da massa lateral de C1 sobre C2 > 6,9 mm
- Reduo pode ser obtida com trao esqueltica

!104
- Pode ser perdida com halovest: reproduz o mecanismo de trauma (compresso
axial)
- Massa lateral: fratura cominuta ou split unilateral, intra-articular
- Causada por flexo lateral ou foras rotacionais
- Instvel
Tratamento: !
- Fratura isolada do arco anterior e posterior do atlas: rtese se desvio mnimo
- se desvio: reduo fechada com trao craniana seguida de halo
- Fraturas combinadas do arco posterior e anterior ou das massas laterais
- Desvio das massas laterais
- < 2 mm: imobilizao por 10-12 semanas com Filadlfia
- 2-7 mm: trao com halo por 1-7 dias ! halovest por 12 semanas
- > 7 mm com leso do ligamento transverso por arrancamento
- Trao com halo para reduo
- Trao por 6 semanas ! halovest por mais 6 semanas
- > 7 mm com leso da substncia do ligamento transverso
- Artrodese quando possvel
- Tratamento clssico: artrodese occipito-C2 imediata
- Outras opes:
- Artrodese C1-C2 aps consolidao do arco posterior
- Magerl: permite artrodese C1-C2 imediata
- Necessita da integridade das massas laterais de C1 e pedculos de C2
- Poupa articulao ocipcio-C1: 50% da flexo-extenso
- Associada a fratura de C2
- se fratura do atlas desviada + odontide tipo II:
- artrodese primria atlantoaxial com parafusos transarticulares
- tratamento da fratura de C1 com imobilizao antes da cirurgia para a fratura de C2
Complicaes: Artrite, instabilidade
Leses atlantoaxiais
- Ps-traumtica isolada rara - Causada pela artrite reumatide mais comum
- Desvio mais comum: C1 anterior sobre C2
- Subluxao rotatria fixa
- Causas:
- Traumatismos leves a moderados - Expontnea
- Secundariamente a processos infecciosos do trato respiratrio
- H movimentao em bloco de C1 e C2
- Avaliao no RX transoral: pode ser simulada no torcicolo reversvel
- Melhor exame: TC em posio neutra + em rotao cervical contra-lateral
- RX:
- indcio de leso do ligamento transverso ao RX simples:
- distncia do intervalo atlas-odontide
- adultos < 3 mm; crianas < 5mm
- distncia at 10 mm: pode ocorrer com leso isolada do ligamento transverso
- > 10 mm: h incompetncia tambm dos ligamentos alares e outros secundrios
- crtex ventral do odontide no paralelo ao crtex posterior do atlas
- se instabilidade no for evidente ao RX simples, fazer com flexo e extenso
- dependendo da gravidade da subluxao: algum grau de excentricidade do odontide entre as
massas laterais de C1
- Intervalo lateral normal atlas-odontide no deve exceder 2 mm de qualquer lado do processo
odontide no AP
- Nenhum lado deve desviar mais do que 1 mm
- dissociao atlantoaxial pode ser identificada no RX lateral pela falta de sobreposio da ponta
do odontide atrs do anel de C1
- a distncia dos cndilos occipitais para suas facetas superiores do atlas deve ser simtrica e no
deve exceder 2 mm
- as articulaes atlantoaxiais devem estar prximas entre elas, demonstrar simetria em ambos os
lados e ter distncia de 3 mm ou menos entre elas
- RNM: pouco til para o diagnstico
- 3 padres de instabilidade
- Categoria A: desvio rotacional no plano axial

!105
- Mais frequentemente no - TC de cortes finos importante para o
traumtica diagnstico
- Traumtica varia de subluxao leve at luxao completa
- Classificao de Fielding e Hawkins
- Tipo I: rotao sem translao (< 3 mm)
- Ligamento transverso intacto
- Tipo II: subluxao unilateral da massa lateral de 3-5 mm
- Ligamento transverso insuficiente
- Tipo III: subluxao unilateral > 5 mm
- Risco de vida - Ruptura dos ligamentos alares
- Tipo IV: desvio posterior de C1-C2: Risco de vida
- Tratamento: reduo por trao e imobilizao externa
- Categoria B: instabilidade translacional no plano sagital
- Por insuficincia do ligamento transverso - Inerentemente instveis
- Geralmente por queda sobre a face posterior da cabea
- Deve-se diferenciar de leso ligamentar pura de avulso ssea
- Classificao de Dickman
- Tipo I: leso ligamentar pura
- No cicatriza sem fixao interna ! cirurgia precoce
- Artrodese C1-C2
- Se arco posterior de C1 estiver fraturado:
- halo por 8-12 semanas antes de artrodese convenviconal
- Gallie: direciona fora com vetor posterimente para puxar C1 para reduo
- Redesvio anterior de C1 no possvel pelo bloqueio pelo odontide
- H menos perda de correo do que tcnicas de bloqueio sseo
- Tcnica
- Inciso mediana do ocipcio a C4 ou C5
- Exposio subperiostal do arco posterior do atlas e lmina de C2
- Decorticao de C1 e C2 no necessria
- Passagem de fio abaixo do arco do atlas
- Enxerto corticoesponjoso do ilaco colocado contra a lmina de C1 e
arco de C1 abaixo do fio
- Passagem de uma ponta do fio pelo processo espinhoso de C2
- Imobilizao ps-operatria rgida por 12 semanas
- Brooks e Jenkins: bloqueio sseo
- C1 pode redesviar para anterior
- Tcnica
- Exposio de C1-C2 por via mediana e disseco subperiostal
- Passagem de fio 2-0 em cada lado, 1 do atlas, de ceflico para caudal
e depois, abaixo da lmina de C2 para passagem do fio de ao
- Retirada de 2 enxertos de 1,25 a 3,5 cm
- Moldagem do enxerto para preencher o espao entre o arco do atlas e
cada lmina de C2 que so fixados com os fios
- Ps-operatrio igual ao Gallie
- Tipo II: avulso ssea
- Tratamento inicial com rtese cervical rgida
- Cirurgia se: pseudoartrose ou instabilidade aps 3-4 meses de tratamento
- Avaliao de estabilidade pode necessitar de exame dinmico
- Tratamento: Artrodese atlantoaxial primria com fixao interna
- Categoria C: dissociao atlantoaxial multiplanar vertical
- Separao traumtica de ambos os ligamentos alares - Altamente instveis
- Tratamento: instrumentao occipitocervical
Fratura de odontide
- Alta energia: 20-40 anos, sexo masculino (3:1)
- Quadro clnico: desde dor cervical at tetraplegia com paralisia do centro respiratrio
- RX simples mostra a maioria das fraturas de odontide tipo I e II e quase todas do tipo III
- RX e flexo e extenso no devem ser feitos
- Incidncia de Waters modificada: AP com angulao cranial
- Avalia melhor a poro superior do odontide

!106
- Fratura cervical mais comum em crianas
- Ocorre geralmente na sincondrose, distal base do odontide Salter tipo I
- Tratamento geralmente conservador com prognstico bom
Classificao de Anderson e DAlonzo
- Tipo I: fratura avulso da ponta do odontide (raro)
- Avulso pelo ligamento alar
- Pode significar leso ligamentar craniocervical mais grave
- Tratamento com rtese cervical se isolada !
- Tratamento cirrgico:
- Se instabilidade residual aps tratamento conservador
- Artrodese posterior C1-C2 tipo Brooks ou Gallie
- Tipo II: no colo do odontide em rea coberta pelo ligamento
transverso
- Mais comum
- Tratamento controverso !
- Altas taxas de pseudoartrose no tratamento conservador
- Risco: desvio posterior, idade > 50 anos, trao > 5 mm
- Tratamento:
- Fixao primria com parafusos
- Artrodese C1-C2
- Se desvio posterior do odontide
- Considerar leso do anel de C1
- Tcnica de Gallie tem resultado pior do que Brooks e Jenkins nesta situao
- Minimamente desviadas ou sem desvio podem ser tratadas com imobilizao com halo
- Tipo IIa: modificao por Hadley: altamente instvel: cominuio segmentar na base do odontide
- Tipo III: extenso caudal no osso esponjoso do xis
- Alta energia 5-10% de leso neurolgica
- Tratamento no operatrio com 90% de consolidao
!
- Minimamente desviada: rtese
- Desviada: reduo fechada com trao seguida de imobilizao com halo
Caractersticas
- Fatores que aumentam o risco de pseudoartrose
- Angulao > - 60 anos - mtodo de tratamento - Tabagismo
10 - diagnstico incorreto
- desvio posterior tardio - desvio dos fragmentos > 6
mm
- Todas so consideradas instveis
- Fixao com parafuso: opo raramente necessria
- fratura simples desviada e redutvel com boa qualidade ssea
- Se no: artrodese atlantoaxial primaria com parafusos transarticulares
Complicaes
- Pseudoartrose: causa de leso neurolgica secundria
- Definida com ausncia de ponte ssea aps 4 meses de tratamento
Espondilolistese traumtica do xis fratura do enforcado
- Perda da integridade do arco do xis afeta predominantemente a zona estreita da pars interarticularis
- Mecanismo de hiperextenso
- Ocipcio forado contra a o arco posterior do atlas que forado contra o pedculo de C2
- Pode ser associada com leso complexa de tecidos moles
- Em crianas, mais comum < 2 anos
- Fazer RNM para afastar hrnia discal traumtica
- 2 tipo mais freqente de fratura do xis, aps a do odontide
- Quadro clnico
- Dor cervical - Instabilidade - Neuralgia de Arnold: dor occipital,
raro

!107
- Classificao de Effendi modificada por Levine
- Tipo I: desvio mnimo, com translao anterior de at 3 mm
- Relativamente estvel
- Por traumatismo axial Se unilateral instvel
- rtese cervical rgida por 12 semanas !
- Tipo II: desviada: > 10 angulao e > 3 mm de desvio
- Fratura vertical pelo arco de C2
- Hiperextenso + carga axial seguida de flexo
- Halo craniano por 3-6 semanas seguido por halovest at 3 ms !

- Tipo IIa: desviada com leso do complexo discoligamentar C2-C3


- Angulao grave com pouca translao
- Fratura mais horizontal e mais instvel do que tipo II
- Mecanismo predominante de flexo e distrao
- Espao discal posterior alargado !
- Identificao muda o tratamento ! no fazer trao
- Pode aumentar o espao discal e causar desvio
- Halovest com compresso leve aplicado com radioscopia
- Tipo III: luxao facetria C2-C3: luxao facetria uni ou
bilateral
- Relativamente raro
- Geralmente necessita de tratamento cirrgico
- Instvel e no redutvel por meios fechados !
- Frequentemente associada a dficit neurolgico
Avaliao da instabilidade Grau Translao Angulao
- Determinada pela quantidade de I < 3,5 mm < 11
- translao sagital de C2-C3 II < 3,5 mm > 11
- angulao entre as placas terminais III > 3,5 mm < 11
Tratamento IV > 3,5 mm > 11
- No operatrio: rtese ou halo V Rara leso completa do disco
- Tratamento principal para espondilolistese
traumtica tipo I ou II
- Cirrgico
III: reduo aberta posterior e artrodese
- - IIa e II com desvio: estabilizao anterior
C2-C3 C2-C3
- Fios bilaterais oblquos facetrios
- Reduo fechada ineficaz
Complicaes:
- 25-70% de mortalidade no acidente - leso neurolgica de 3-10% de pacientes
Fratura do corpo do xis
- Classificao de Fujimura
- Tipo I: similar a fratura em lgrima tipo extenso da placa terminal anteroinferior:
- Geralmente estvel
- Tipo II: fratura de cisalhamento horizontal pelo corpo vertebral de C2 e mais distal do que a
fratura tipo III de odontide
- Tipo III: fratura exploso do corpo vertebral
- Tipo IV: fratura em clivagem sagital
- Pode ser altamente instvel
- Tratamento da fratura isolada do corpo do xis
- Tratamento cirrgico raramente necessrio
- Tratamento com rtese ou halo aps reduo com trao
Tcnicas cirrgicas
- Fixao transarticular C1-C2 com parafuso
- Indicaes:
- Instabilidade C1-C2 e fraturas de odontides de tratamento cirrgico
- Integridade do arco de C1 no necessria para a artrodese
- Limitao: localizao da artria vertebral

!108
- Riscos de leso vascular ou neurolgica reduzidos com avaliao TC pr-operatria do forame
transverso
- Tcnica de Magerl e Seeman
- Inciso posterior na linha mdia para exposio de
C1-C3
- Identificao dos reparos para entrada do parafuso
- borda inferointerna do processo articular inferior
de C2
- Perfurao atravs do stimo na sua poro
posteromedial com sada pela massa articular de C2
com entrada na massa articular de C1
!
- Medida do tamanho do parafuso
- Macheamento e fixao com cortical 3,5 mm ou
canulado
- Aps fixao com parafuso, fuso posterior por Gallie
ou Brooks
- Ps operatrio: boa estabilidade. Usar colar cervical
- Fixao com parafuso anterior de fratura do odontide
- Contra-indicaes
- Fratura oblqua, paralela direo do parafuso
- Fratura instvel do atlas associada
- Fartura patolgica ou no unio do odontide com estoque sseo ruim para fixao

Coluna cervical baixa

- 50% dos leses espinais - bimodal. 15-24 anos e > 55


- > 25% das que resultam em dficit - raro em crianas mais comum em
neurolgico adolescentes
- Maioria por acidente automobilstico, seguido de queda, violncia, mergulho e esportes
- Crianas pode ocorrer como
- SH-I pela placa terminal inferior (superior protegida pelo processo uncinado)
- SH-II
- Leso ligamentar posterior
- Falha por foras de distrao e flexo ! alargamento do espao interespinhoso na flexo
- Pode causar luxao facetria unilateral ou bilateral
- Geralmente no cicatriza com imobilizao externa
- Pode causar dor crnica, dficit progressivo e/ou deformidade progressiva
- Tratamento: artrodese cervical posterior com amarrilho interespinhoso ou amarrrilho
oblquo da faceta articular
- Luxao facetria
- Unilateral: geralmente por flexo e rotao
- Considerada estgio II das leses por flexo-distrao
- Local mais comum C5-C6
- Pode ter leso isoldada de raz ou dficit neurolgico incompleto
- Pode ser puramente ligamentar ou ter fratura facetria associada
- Reduo fechada: 50% de sucesso
- Se bem sucedida: imobilizao com halovest por 3 meses
- Se insucesso: reduo aberta e artrodese posterior
- Bifacetria: leses por flexo-rotao
- Consideradas estgio III das flexo-distrao
- Subluxao anterior de 50% do corpo vertebral
- Mais comumente associado a dficit neurolgico
- Reduo por meios fechados mais fcil mas mais instveis
- Deve-se fazer a fixao interna
- Leses por hiperextenso (25-50%)
- Fora mxima de hiperextenso em C5-C6
- Pouca ou nenhuma alterao ao RX, mesmo com instabilidade ou dficit neurolgico grave
- Tipos
- Avulso do anel apofisrio: coluna imatura
- Geralmente sem dficit ou outras leses de partes moles
- Ocorre fuso do fragmento com o corpo vertebral

!109
- Fratura em lgrima por extenso
- Fratura avulso do ngulo ntero-inferior do corpo vertebral
- Fragmento pequeno, <1/4 do dimetro AP e altura > do que largura
- Sem luxao associada do corpo vertebral
- Deslocalmento por extenso
- Hiperextenso sem carga axial associada- Geralmente entre C5-C6
- Pode ter dficit neurolgico grave com sinais radiogrficos leves
- Hiperextenso ! leso do ligamento longitudinal anterior ! ruptura do disco
intervertebral ou fratura-avulso prxima ao nulo fibroso
- Ruptura do nulo fibroso: pode ser representada por gs na poro anterior
- H anterolistese do corpo vertebral superior leso discal
- Fratura avulso: tpica da hiperextenso
- Avulso da insero das fibras de Sharpey ! imagem linear radioluscente a partir do
plat inferior com medida AP > altura
- Estiramento por hiperextenso
- Se estenose cervical ou espondilite anquilosante ! pode ter dficit, mesmo sem ruptura
do ligamento longitudinal anterior
- Geralmente h sndrome medular central
- Fratura laminar
- Leses por hiperextenso com rotao
- Fratura do pilar
- Fratura vertical do pilar articular: impaco da massa envolvida pelo processo articular
superior
- RX lateral: incongruncia facetria posterior pela retropulso do fragmento posterior
- Linha de fratura linear na faceta inferior da massa envolvida
- Fratura-separao pedculo laminar
- Fratura do pedculo e lmina ! macio articular fica livre e flutuante
- Pode causar subluxao anterior do corpo vertebral
- Subluxao anterior: geralmente por traumatismo com hiperflexo
- Fratura pediculolaminar exceo: se tratada como hiperflexo ! mau resultado
- Tipo I: mais sutil
- Limitada a fratura pouco desviada - Geralmente identificada TC
- Sem translao vertebral
- Tipo II:
- Igual ao tipo I mas com rotao maior da massa articular ! ruptura da cpsula e
subluxao anterior da vrtebra
- Tipo III: + reduo do espao intersomtico
- Tipo IV: anatomia das massas e facetas completamente alteradas
- Faceta inferior da vrtebra cranial pode estar desviada para cima
- Faceta ausente: leso grave em que a faceta no pode ser identificada
- Leso instvel
- Leses por hiperflexo: uma das formas mais comuns de leso cervical
- Leso ligamentar
- Leso por ordem de frequencia: supra-espinhoso, interespinhoso, amarelos, cpsula articular
facetria, ligamento longitudinal posterior e poro posterior do nulo fibroso
- Leso ligamentar completa: pode indicar tratamento cirrgico
- Pode ter leso medular com dficit transitrio. Tetraplegia rara
- RX: geralmente normais
- Cifose focal acentuada com lordose nos demais nveis
- Aumento da distncia interespinhosa: patolgica se > 150%
- Fratura dos mineradores de carvo (Clay-Shoveler)
- Fratura oblqua do processo espinhoso de C6 at T3 ! avulso pelo
ligamento supra-espinhoso
- Pode ocorrer em um ou mais nveis; mais comum em C6 e C7
- RX: no perfil pode ter sinal do processo espinhoso duplo !
- Leses por hiperflexo instveis
- Luxao facetria bilateral

!110
- Ruptura completa das estruturas da coluna posterior e mdia com
leso varivel da anterior
- Reduo do dimetro do canal espinal e dos foramens de
conjugao
- RX perfil:
- desalinhamento espinal com anterolistese da vrtebra superior !
> do dimetro do corpo
- Flexo: aumento da anterolistese
- Extenso: anterolistese ainda persiste
- Cifose focal caracterstica
- Leses associadas:
- fratura triangular da borda anterosuperior da vrtebra inferior ! indica fratura
avulso com incompetncia do ligamento longitudinal anterior
- TC: pode causar sinal da faceta nua
- Fratura em lgrima por hiperflexo + carga axial: mais comum em C5
- Corpo vertebral dividido em poro maior posterior e menor ntero-inferior
- Retrolistese do fragmento posterior ! compresso medular anterior
- Se no houver listese
- Pista: do espao interfacetrio e entre as lminas e processos espinhosos
- Leses por flexo e rotao
- Luxao unilateral da faceta:
- Leso do ligamento interespinhoso e cpsula articular interapofisria
- Se leso do ligamento longitudinal posterior e poro posterior do nulo fibroso !
anterolistese e instabilidade mecnica
- Geralmente estvel
- Se dficit neurolgico ou fratura das facetas ! instabilidade mecnica ou neurolgica
- RX: diagnstico difcil e perdido em 50% dos casos ao RX inicial
- AP:
- Rotao dos processos espinhosos acima do nvel da leso
- Flexo cervical lateral
- Oblquas:
- Lado lesado: desalinhamento facetrio, reduo do forame de conjugao e fratura
das facetas e pedculos
- Perfil:
- Fratura de corpos vertebrais e processos espinhosos
- Subluxao anterior da vrtebra superior < 50%
- Rotao das facetas no nvel do deslocamento com perda da superposio
- Vertebra superior vista em posio oblqua
- Alterao abrupta do espao laminar
- Sinal da gravata (Bow tie): presente em 33%
- Formado pelo desvio facetrio anterior e a faceta normal inferior
- Diagnstico mais fcil com TC ou RNM
- Leses por hiperflexo lateral
- Acunhamento lateral unilateral do corpo vertebral e faceta articular
- Achados mais comuns no AP e oblquas
- Leses por carga axial
- Fratura-exploso: relacionadas a flexo com carga axial
- Ocorre onde possvel retificao voluntria da coluna: juno occipto-cervical, coluna cervical
inferior (mais comum) e transio toracolombar
- Geralmente h retropulso dos fragmentos sseos da margem vertebral pstero-superior
- Traumatismo cervical associado a doenas
- Espondilose: TRM com traumatismos leves
- Fuso intersomtica adquirida ou congnita: maior risco de leso medular
Classificao
Allen e Ferguson

!111
Compresso-flexo
- Estgio I: fratura compresso da coluna anterior
- Sem leso ligamentar posterior
- Estgio II: Fratura em bico
- Estgio III: Bico com fratura em lgrima
- Pode acometer o disco caudal fratura, ligamento
interespinhoso e cpsula da facetria
- Estgio IV: retrolistese < 3 mm do corpo vertebral
- Indica leso ligamentar
- Estgio V: retrolistese > 3 mm
- Leso ligamentar grave !
- Tratamento
- Estgio I e II: geralmente com rtese cervical
- Estgio III: pode ser tratado com halo se cifose limitada e leso ligamentar posterior mnima
- Estgio IV:
- Sem dficit:estabilizao por via posterior com fuso de um nvel acima e um nvel abaixo
- Com dficit e compresso do saco tecal anterior: corpctomia anterior e placa
- Estgio V:
- Corpctomia anterior + placa ou estabilizao anterior + posterior dependendo do grau de
instabilidade
Compresso vertical - Leva a fratura em exploso
- Estgio I: encunhamento da placa terminal superior ou
inferior
- falha mais central que anterior
- Estgio II: fratura de ambas as placas terminais
!
- Pode ter fratura minimamente desviada pelo centro
- Estgio III: estgio II + fragmentao do centro
- Pode ter desvio de fragmento para o canal
- Tratamento
- Estgio I sem dficit: colar cervical rgido
- Estgio II: colar rgido ou halovest
- Estgio III: com dficit: corpctomia anterior e instrumentao, seguida de imobilizao externa
Compresso-extenso
- fratura dos elementos posteriores e leso ligamentar
anterior
- Estgio I: fratura laminar unilateral
- Estgio II: fratura laminar bilateral
- Pode envolver mltiplos nveis
- Estgio III: fratura do arco bilateral sem desvio
- Estgio IV: fratura do arco bilateral parcialmente desviada
- Estgio V: fratura do arco bilateral totalmente desviada
- Tratamento
!
- Estgio I e II: geralmente com rtese cervical
- Estgio III: pode ser tratado com halovest
- Estgio IV e V: reduo cervical posterior e instrumentao
Distrao-flexo seat belt
- Distrao posterior com a coluna em flexo ! subluxao ou
luxao facetria
- Estgio I: < 25% de luxao facetria
- Pode ter contuso da placa terminal superior do corpo vertebral
inferior
- Estgio II: luxao facetria unilateral (<25% de subluxao do
corpo)
- Estgio III: luxao facetria bilateral com 50% de subluxao do !
corpo
- Estgio IV: luxao facetria bilateral com desvio total do corpo
vertebral
- Tratamento
- Reduo fechada sempre que possvel
- Sem dficit e reduo bem sucedida: RNM para avaliar disco extruso (alta incidncia 11-54%)

!112
- Sem herniao: artrodese posterior
- Se herniao: discectomia cervical anterior e instrumentao
- Reduo sem sucesso e sem herniao:
- Reduo aberta posterior seguida de instrumentao posterior
Distrao-extenso
- Leso ligamentar anterior com fraturas associadas e fraturas da coluna posterior
- Freqente em pacientes com espondilite anquilosante e hiperostose esqueltica idioptica
- Estgio I:
- Leso do ligamento longitudinal anterior
- RX: aumento do espao discal
- ou fratura transversa do corpo
- Estgio II: desvio significativo e leso da coluna posterior !
- Tratamento
- Estgio I:
- Envolvendo principalmente leso ssea: reduo esqueltica + halo
- Leso discal: discectomia anterior e placa
- Estgio II: descompresso anterior e instrumentao: reduo inicial fechada
Flexo lateral: rara
- Coluna ipsilateral em distrao com compresso contralateral
- Estgio I: fratura central assimtrica com fratura unilateral do arco
- Estgio II: com desvio do corpo e falha ligamentar contra-lateral
- Tratamento
- Estgio I: colar cervical rgido
- Estgio II: instrumentao posterior !
Classificao AO
- A: compresso
- Caractersticas radiolgicas
- da altura do corpo vertebral - Split do corpo vertebral
- Encunhamento
- A.1: impaco
- A.2: separao (split)
- A.3: exploso
- B: distrao
- Caractersticas radiolgicas
- Aumento da distncia entre os processos espinhosos
- Translao anterior - Deformidade ciftica
- B.1: leso posterior com corpo vertebral ntegro
- B.1.1: estiramento grave
- B.1.2: luxao facetria sem fratura
- B.1.3: fratura-luxao
- B.2: leso posterior por trao + fratura do corpo vertebral tipo A
- B.2.1: + fratura do corpo vertebral por compresso
- B.2.2: + fratura do corpo vertebral por separao
- B.2.3: + frautra do corpo vertebral por exploso
- B.3: leso por distrao anterior (extenso-distrao)
- B.3.1: sem luxao
- B.3.2: luxao posterior
- B.3.3: luxao anterior (listese ou extenso)
- C: Rotao
- Caractersticas radiolgicas
- Mau alinhamento dos processos espinhosos e unciformes
- Assimetria do disco intervertebral
- C.1: Fratura-luxao facetria unilateral
- C.2: Luxao facetria unilateral pura
- C.3: Fratura do macio lateral (pura + tipo A + tipo B)
- Tratamento cirrgico
- Via posterior
- Indicaes

!113
- Luxaes irredutveis aps - Leso predominantemente da coluna posterior
trao - Ausncia de fratura da lmina
- Luxaes crnicas
- Amarrilho em 8: funciona como banda de tenso
- Necessita da integridade das estruturas anteriores
- No serve para leses de mltiplos nveis
- Placas: parafusada nas massas articulares
- Via anterior
- Leso predominantemente da coluna anterior - Fraturas em exploso
- Presena de compresso por disco intervertebral ou fragmento sseo
Outras leses cervicais baixas
Leses em chicote
- Dor cervical significante
- Mecanismo bifsico
- Primeira fase: coluna forma curva em S
- Coluna cervical superior entra em flexo e a inferior e extenso
- Cabea jogada para trs
- a fase em que ocorre a maioria das leses
- Segunda fase: coluna entra em hiperextenso
- Diagnstico difcil na identificao de leso tecidual
- Disco: mais comum em C5-C6
- Necessita de mecanismo de rotao + compresso ou flexo que leve a luxao ou fratura
facetria associada
- Raramente ocorre de forma isolada
- Classificao da Quebec Task Force
- Grupo 0: sem queixas cervicais
- Grupo 1: dor cervical, sem sinais fsicos
- Grupo 2: sinais musculoesquelticos com diminuio da mobilidade e dor localizada
- Grupo 3: sinais neurolgicos (alteraes de reflexos, diminuio da mobilidade e dor localizada)
- Grupo 4: fratura ou fratura-luxao sinais neurolgicos
- Raramente tem alteraes radiogrficas
- RX dinmico aps fase de espasmo muscular necessrio para afastar leso ligamentar
- Tratamento: fisioterapia com fortalecimento e ganho de ADM
Leses esportivas
- Leso medular ou quadriplegia transitria pode ocorrer em esportes de contato
- Geralmente resolve em 10-15 minutos mas pode demorar at 48 horas
- Associada a estenose de canal cervical, protruso discal, herniao, instabilidade cervical

Fraturas toracolombares
- Em crianas: iguais a do adulto aps os 10 anos
- Fraturas da coluna torcica superior: alta energia
- Raras ! resistncia pelas costelas - Risco de leso neurolgica grave
- Risco de leso vertebral em nveis no contguos
- RX:
- Perfil: viso limitada de T1 a T4
- Incidncia do nadador modificada pode auxiliar na avaliao
- AP: sinais sugestivos de fratura:
- Alargamento de mediastino ou massa paravertebral
- Diferencial com leso de aorta
- Na leso de aorta: bronquio principal esquerdo deprimido
- Opacidade pleural apical em RX
- Fratura de esterno
- Fragmento superior deslocado posteriormente ! fratura esternal indireta
- Altamente associada a fratura de coluna torcica
- Est associada a risco maior de instabilidade
- TC: auxilia na suspeita de fratura
- Fratura-compresso
- Comuns na osteoporose
- Diferencial: fratura patolgica ! pode ser diferenciado por RNM
- Por foras axiais ou de flexo ou ambas

!114
-Fraturas no osteoporticas: mais comum entre T6-T7
- Anteriores ou laterais
- RX simples: de partes moles paravertebrais, ruptura cortical, do espao interespinhoso
proporcional ao acunhamento anterior, zona de esclerose sob o plat fraturado
- Podem ser estveis se confinadas coluna anterior
- Fraturas luxaes
- Leses graves e instveis com risco alto de dficit neurolgico
- Raramente: fratura dos pedculos com separao do corpo do arco posterior sem dficit
- Fraturas da coluna toracolombar: um dos segmentos mais comumente lesados
- Fatores predisponentes
- Mobilidade grande- Ausncia de estruturas de suporte auxiliares
- Alterao da orientao das facetas de sagital para coronoal
- Capacidade de retificao voluntria do segmento
- Fratura compresso
- Hiperflexo com compresso da coluna anterior, sem acometimento das demais colunas
- Mais comum: L1 e L2 seguidas por T12, T7 e L3
- RX: achado mais comum: reduo da altura do corpo vertebral na anterior
- TC: ausncia de retropulso dos fragmentos
- Tratamento conservador se no houver perda > 40% da altura do corpo vertebral
- Fratura-exploso
- Leso das colunas anterior e mdia por compresso ou sobrecarga axial, geralmente
associada a flexo
-Mais comum: T12, L1 e L2 - Geralmente associada a dficit neurolgico
- RX:
- encunhamento moderado a grave do corpo vertebral
- fratura uni ou bilateral das lminas
- aumento da distncia interpedicular ! sinal de fratura dos elementos posteriores
- em 50% a 100% dos doentes
- envolvimento da plantaforma articular inferior
- estreitamento do canal espinal secundrio a retropulso de fragmentos
- reduo > 50% do canal espinal: ruptura do ligamento longitudinal posterior
- reduo da altura da posterior do corpo (encontrado em 60% dos doentes)
- Fratura por flexo-distrao (seat belt)
- Chance: fratura horizontal da vrtebra sem leso ligamentar
- RX: achados dependem das estruturas envolvidas
- Distrao no nvel da fratura posterior ou nos locais de ruptura ligamentar
- Preservao ou aumento do corpo vertebral
- Cifose focal discreta
- Leses dos ligamentos posteriores: aumento da distncia interespinhosa
- da altura dos forames intervertebrais e alargamento
- subluxao superior e travamento das facetas
- Flexo de > 20 ou inclinao lateral > 10 nas vrtebras lombares superiores se:
- Leso ligamentar que se estende anteriormente ao nvel das facetas ou poro
posteiror do nulo fibroso
- TC: risco de no ver a fratura nos cortes axiais ! solicitar coronais e sagitais
- Fratura-luxao: 3 colunas lesadas
- Dficit neurolgico frequente grave
- Mais comuim: T6-T7 e juno toracolombar
- Subdiviso por Denis
- Tipo A: flexo-rotao - Tipo C: leso grave por flexo e distrao
- Tipo B: cisalhamento
- Coluna lombar baixa: vrtebras inferiores a L2
- Relativamente raras - Mais comuns em politraumatizados
- Avulso do anel apofisrio
- Leso traumtica em crianas e adolescentes - Poucos sinais neurolgicos
- Causa de dor lombar e irradiada para membros focais
inferiores - 90% tem hrnia discal
associada
Classificao Magerl (AO/ASIF) para fratura toracolombar

!115
- A: Compresso
- Resulta de compresso mas pode ter elemento de
flexo
- Envolve primariamente os corpos vertebrais
- Pode ter fratura de elemento posterior mas sem
subluxao !
- A1. Fratura em cunha de compresso
- A1.1 impaco da placa vertebral
- Parede posterior ntegra com encunhamento < 5
- A1.2 fratura por encunhamento
- Parede posterior ntegra com encunhamento > 5
- A1.3 colpso do corpo vertebral
- Ocorre em osteoporose - Perda simtrica sem extruso dos fragmentos
- A2. Split: disco pode causar pseudoartrose
- A2.1 sagital - A2.2 coronal - A2.3 pincer fracture
- A3. Exploso, sem leso ligamentar posterior
- Fragmentos da parede posterior pode causar dficit - Instveis a flexo-compresso
- A3.1 incompletas
- Parte superior ou inferior cominuta com a outra ntegra
- A3.2 split-exploso
- da vrtebra, geralmente superior, cominuta, e a outra com fenda no plano sagital
- A3.3 completas: cominuio em todo o corpo
- B: Distrao
- Com distrao pura, pode haver pouca translao
- Indcios de leso por distrao
- Deformidade ciftica
- Palpao de do espao interespinhoso
- Hematoma e dor acentuada na regio !
posterior
- Se flexo: > distrao na direo posterior
- Produz B1 e B2, que pode ter translao anterior
- Pode ter compresso anterior com fratura similar ao tipo A
- Diferena: distrao posterior nas tipo B
- Se extenso:
- Distrao > anterior ! B3
- Pode ter fratura do arco posterior (espondilolise de extenso) ou falha de tecidos moles
subluxao posterior ou luxao
- B1. Pelos tecidos moles posteriores: instveis em flexo
- Associada a subluxao bilateral, luxao, fratura da faceta articular
- B1.1 ruptura transversa do disco
- B1.2 associada fratura do tipo A ! instvel tambm compresso axial
- B2. Pelo arco posterior: instvel em flexo
- Ruptura da coluna posterior atravs da lmina, pedculos ou stimo
- B2.1 fratura transversa da vrtebra Chance
- B2.2 espondillise com leso do disco
- B2.3 espondillise com fratura do tipo A
- B3. Anterior, pelo disco espondilolise por extenso
- Instveis extenso e estveis compresso axial aps reduo
- B3.1 subluxao em hiperextenso
- Leso ligamentar pura - Indcio: alargamento do espao discal RNM
- B3.2 espondillise com hiperextenso
- H aumento do espao do canal medular - Raramente h leso medular
- B3.3 luxao posterior

!116
- C: Multidirecional com translao
- 1. Luxao anteroposterior
- 2. Subluxao de flexo com rotao
- 3. Exploso rotacional
- Todas tem elemento de translao
- C1: rotao + leso tipo A !
- C1.1 fratura da borda, rotacional
- C1.2 fratura com separao, rotacional
- C1.3 fratura exploso, rotacional
- C2: rotao + leso tipo B
- C2.1 leses B1 com rotao
- C2.2 leses B2 com rotao
- C2.3 leses B3 com rotao
- C3: leso por cisalhamento + rotao
- C3.1 fratura tipo fatia
- C3.2 fratura oblqua
- Se no plano sagital: C1
- Translao lateral: C2
- Rotao: C3
- Se fora de compresso associada, pode simular A3:
- diferenciada pelo componente rotatrio ! lesa o complexo osteoligamentar
posterior, tornando-a instvel
- Gravidade e instabilidade aumenta de A ! C mas no necessariamente entre os subgrupos
- Tratamento:
- Indicaes absolutas para tratamento cirrgico
- Leses abertas com exposio da medula - Dficit neurolgico progressivo
espinal - Risco de leso neurolgica por
- Dficit neurolgico aps intervalo sem instabilidade
sintomas
- Fraturas irredutveis por meios conservadores
- Tipo A: gande maioria estvel
- Conservador:
- < 40%-50% de perda de altura - Compresso do canal < 40-50%
- Cifose < 25-30 - Sem dficit neurolgico
- A3: tratamento conservador: igual a A1 e A2
- Tratamento cirrgico
- Sem dficit: pode-se fazer por via posterior com parafuso de pedculo
- Artrodese curta, 1 nvel acima e outro abaixo
- Pode-se fazer por via anterior
- Tipo B
- Tratamento conservador: B2.1 Chance
- Repouso no leito seguido por imobilizao com hiperextenso
- Tratamento cirrgico indicado, exceto para B2.1- Chance
- Feito por via posterior: se corpo vertebral ntegro: pode-se fazer fixao monosegmentar
- Via anterior: indicada nas fraturas com compresso do canal > 50% ou fraturas que
requerem reconstruo da parte anterior do corpo vertebral
- Isoladamente contra-indicada pela leso ligamentar posterior
- B3: artrodese anterior associada com fixao posterior com funo de banda de tenso
- Nas luxaes posteriores: necessrio fixao anterior e posterior
- Tipo C: fazer via anterior e posterior
Classificao de Denis
- Baseado na anlise do RX e TC
- Conceito de 3 colunas
Envolvimento das colunas
Tipo de fratura
Anterior Mdia Posterior
Compresso Compresso --- --- ou distrao
(nas graves)

!117
Exploso Compresso Compresso --- ou distrao
Flexo-distrao ou --- ou compresso Distrao Distrao
cinto de segurana
Fratura-luxao Compresso e/ou rotao, Distrao e/ou rotao, Distrao e/ou rotao,
cisalhamento cisalhamento cisalhamento
Mecanismos
- Compresso
- Flexo anterior ou lateral ! falha da coluna anterior com a mdia intacta (centro de rotao)
- RX com reduo na altura da coluna anterior com a posterior normal
- Normalmente estveis e raramente associada a dficit
- Tratamento:
- Geralmente tratadas de forma sintomtica
- Deambulao precoce em rtese de hiperextenso
- Instabilidade mecnica:
- perda > 50% de altura do - retardar carga e suporte em gesso de
corpo vertebral hiperextenso
- angulao > 30 - raramente: RC + FI
- mltiplas fraturas - Se superior a T6: estabilidade pelas caixa
adjacentes torcica
- No usar rtese ou usar com apoio
mandibular
- Exploso
- Falha compressiva do corpo anterior e posterior com falha das colunas anterior e mdia
- RX:
- Lateral: da altura do corpo - AP: da distncia interpedicular
- Pode ter fratura dos elementos posteriores
- Alguns subtipos podem ter componentes de angulao e rotao
- Geralmente a coluna posterior est intacta mas pode ter distrao posterior com leso ao
complexo ligamentar posterior, criando uma fratura instvel
- Pode haver fragmentos intra-canal
- 5 subtipos
- A: ambas as placas terminais (40% das fraturas por exploso)
- fora de compresso axial ! cominuio dos pedculos e elementos posteriores
- B: placa terminal superior (40%)
- flexo + compresso axial com retropulso da borda pstero-superior do corpo vertebral
- C: placa termina inferior: fora de flexo + compresso
- D: A + rotao
- E: translao lateral: compresso lateral
- Tratamento: repouso no leito para a maioria
- Estveis podem ser tratadas com gesso em hiperextenso
- Denis D e E so mais instveis e menos apropriadas para tratamento conservador
- Indicao cirrgica
- Leso neurolgica - Escoliose > 10
- Perda de altura > 50% - Ruptura ligamentar posterior
- Instrumentao deve fazer distrao e extenso
- Fazer TC aps reduo:
- Se compresso residual com dficit progressivo ! descompresso anterior
- Flexo-distrao (Seat Belt)
- Secundrio a leso por distrao das 3 colunas. Coluna anterior geralmente o centro de rotao
- Subtipos
- A: Somente leso ssea: fratura de Chance (raramente tem dficit neurolgico)
- B: Somente leso ligamentar
- C: Dois nveis com trao transpondo a coluna mdia atravs do osso
- D: Dois nveis com trao transpondo a coluna mdia atravs de partes moles
- Alta incidncia de associao com leso de rgos intra-abdominais
- RX:

!118
- AP: da distncia dos processo - Perfil: da altura posterior do corpo no
interespinais perfil
- Tratamento
- Chance: colete com hiperextenso
- Cirurgia: falha na reduo
- Se falha das colunas mdia e posterior por leso ligamentar: artrodese posterior com
sistema de compresso
- Se coluna mdia no puder suportar carga: fazer via anterior e posterior
- Fratura-luxao
- Leso de todas as colunas por combinao de compresso, tenso, rotao ou cisalhamento
- Geralmente h leses sseas e ligamentares
- Subtipos
- Flexo-rotao
- Coluna anterior falha por compresso e rotao
- Coluna mdia e posterior: falha por rotao
- Flexo-distrao
- Falha das 3 colunas em tenso
- Diferenciada da fratura de Chance pela translao significativa
- Altamente instvel
- Associada a dficit neurolgico, leso de dura e leso intra-abdominal
- Cisalhamento
- Posteroanterior
- Segmento superior do corpo vertebral desviado anteriormente com relao ao
inferior
- Corpo vertebral geralmente fica intacto
- Orientao da articulao facetria impede desvio anterior do arco posterior
resultando em fraturas mltiplas pelo arco posterior
- A lmina desligada do corpo vertebral que desloca-se anteriormente
- Anteroposterior
- Arco posterior pode ser desviado posteriormente sem que as facetas inferiores
limitem o desvio
- Tratamento
- Realinhar a coluna e dar suporte posterior para mobilizao precoce
- Irredutveis podem necessitar de reduo aberta
Instabilidade
- Mecnica
- Perda de altura de 50% do corpo - Angulao da juno toracolombar > 20
- Falha de 2 das 3 colunas de Denis ! instabilidade aguda
- Instabilidade neurolgica
Tratamento
- Conservador para as por compresso e algumas em exploso
- Algumas classificadas como instveis podem ser tratadas conservadoramente
- Leses ligamentares tem mau prognstico para tratamento conservador
- Doentes devem ser avaliados com RX para estabilidade antes de serem mobilizados
- No devem ser tratados de forma conservadora:
- Leses ligamentares - de dor ou desalinhamento apesar do tratamento conservador
- Luxao completa - Piora de dficit neurolgico
- Cirrgico
- Leses instveis - Dficit neurolgico progressivo
- Nos com dficit completo, podem ser operados para mobilizao
Conservador Cirurgia
Observao rtese Gesso Repouso Anterior Posterior Ambos
Fratura isolada de X
elemento posterior
Fratura compresso X X X
simples s/ leso
ligamentar

!119
Fraturas compresso X X X
mltiplas s/ leso
ligamentar
Fratura exploso sem X X X X X
leso ligamentar
Leso flexo-distrao X X X X
Fratura-Luxao X X X

Fratura de sacro
- Mecanismos
- queda de altura: geralmente fratura sacral transversa
- Tipo I e II: compresso lateral ou cisalhamento vertical
- Tipo III: queda de altura com impacto sobre o sacro
- a posio da coluna lombar determina o tipo de fratura sacral
- vertical, transversa ou cominuies com forma de U ou H
- Classificao de Denis
- Zona I: trao de fratura na regio alar, mais lateral do sacro
- No atinge o canal central - Leso neurolgica de 5,9%
- Zona II: passa pelos forames sacrais: dficit neurolgico em 28%
- Comprometimento esfincteriano raro
- Zona III: fraturas raras, transversas, comprometendo o canal central do sacro
- Leso neurolgica em 56% com risco alto de incontinncia
- Tratamento de acordo com a fratura do anel plvico

Traumatismos do membro inferior


Fratura de bacia

Anatomia
- Forame citico maior
7 nervos 3 conjuntos de vasos
N. citico Artria/veia gltea superior
N. glteo superior Artria/veia
N. glteo inferior Artria/veia
N. pudendo interno
N. cutneo femoral posterior 1 msculo
N. do quadrado da coxa Piriforme
N. obturador externo
- Ligamentos
- 4 grupos !

- Conectam o sacro ao lio - Conectam os 2 ossos pbicos


- Conectam o sacro ao squio - Unem o sacro ao cccix
Mecanismo de trauma
- Baixa energia: geralmente fratura de elemento isolado do anel plvico
- mais comum: leses de ramo pbico
- leso nica de ramo pbico no to freqente
- em geral associada a leso de pouca importncia da sacroilacas ou 2 elemento do pbis
ipsilateral
- fratura avulso das apfises da EIAS e EIAI e tuberosidade isquitica:
- pode ocorrer em atletas jovens por contrao abrupta
- fratura isolada do sacro: raro
- resulta de traumatismo axial ou posterior direto
- geralmente transversa. Se no for transversa, procurar outras fraturas
- Fratura isolada da asa do ilaco: impacto lateral

!120
- Alta energia: geralmente h perda da integridade do anel plvico
Classificao de Tile AO: 6.1
- Tipo A: estvel
- A1: fratura da pelve no envolvendo o anel - Geralmente no necessita de
- A2: fratura do anel estvel, minimamente cirurgia
desviada
- A3: fratura transversa do sacro
- Tipo B: instabilidade rotacional e verticalmente estvel
-B1: livro aberto - Estabilizao do anel anterior
- Snfise aberta < 2 cm: no necessrio fixar geralmente suficiente
- Snfise aberta > 2 cm: fixador externo
simples ou placa sinfisria
- Placa preferida se for feita laparotomia
- B2: compresso lateral ipsilateral
- B3: compresso lateral contra-lateral (ala de
balde)
- Reduo com FE ou reduo aberta se
discrepncia dos MMII de at 1,5 cm
- Tipo C: instabilidade rotacional e vertical
- C1: rotacionalmente e verticalmente instvel unilateral - Fixao externa ou RC + FI
- C2: rotacionalmente e verticalmente instvel bilateral
- C3: associada a fratura do acetbulo
Classificao de Young
- Modificao da classificao de Tile - Outras leses associadas a CL I e II
- Risco de hemorragia significativa: APC II e III
- Compresso lateral (CL): resultado de imploso ou colapso da pelve por fora lateral
- Caracterstica anterior: mais fcil de ser notada e patognomnica
- Melhor vista no inlet: fratura transversa em, pelo menos, um ramo pbico
- Pode ocorrer no lado do impacto, contra-lateral ou bilateralmente
- Se fratura bilateral, pelo menos uma tem que ser transversa
- 4 tipos de leso do anel anterior na compresso lateral
- Fratura unilateral de ramo pbico leso de snfise
- Fratura de ramo bilateral leso de snfise
- Classificao de subtipos feito pela avaliao posterior
- Compresso lateral tipo I: padro mais comum
- Compresso do sacro com impaco esponjosa
- avaliao das bordas dos foramens sacrais para
descontinuidade
- Melhor vista no inlet
- So estveis !
- Compresso lateral tipo II: fora maior
- Fratura da poro posterior da asa do ilaco
- Pode acometer pores da sacroilaca estendendo-se
cranialmente pela asa do ilaco e deixando uma poro do
lio firmemente aderida ao sacro
- Fragmento anterior mais mvel para rotao interna do que
a do tipo I
- Estvel rotao externa e foras verticais !
- Compresso lateral tipo III

!121
- Mecanismo: doente preso em local rgido com fora
rotacional sobre a vtima
- Resulta em compresso lateral no local do impacto
primrio e leso por rotao externa na SI contralateral
- Leso de sacroilaca contralateral com leso dos
ligamentos sacroilaco anterior, sacrotuberoso e
sacroespinhoso !
- Lado do impacto secundrio mais instvel
- Maioria das leses neurolgicas e hemorrgicas ocorrem no lado do alargamento da SI
- Compresso anteroposterior (APC)
- Foras anteriormente sobre a pelve ou indiretamente sobre os MMII ou tuberosidade isquitica
- Resulta em leso tipo livro aberto ou rotao externa
- Leso caracterstica: abertura da snfise ou fratura longitudinal do ramo pbico
- Grau de complicaes tm correlao direta com grau da classificao de Young
- Compresso anteroposterior tipo I
- Energia baixa a moderada
- Estiramento dos ligamentos constritores da pelve,
especialmente os sacroilacos anteriores
- Abertura de < 2 cm da snfise pbica
- Alargamento geralmente imperceptvel da sacroilaca
- Exame fsico com quase nenhum movimento rotao !
externa
- Compresso anteroposterior tipo II
- Lacerao dos ligamentos sacroilacos anteriores e
ligamentos do assoalho plvico (sacrotuberoso e
sacroespinhoso)
- Abertura anterior da sacroilaca, leso ao anel anterior
(geralmente diastase da snfise) melhor visto no inlet
- Risco alto de hemorragia
!
- Ocasionalmente v-se uma avulso de uma das inseres
sseas dos ligamentos sacroespinhosos
- Podem ser unilaterais ou bilaterais e geralmente h mobilidade rotao interna e,
ocasionalmente externa, ao exame fsico
- Funcionam como uma leso em livro aberto verdadeira
- Leso dos constritores anteriores: anel sseo anterior, ligamentos sacroespinhosos,
sacrotuberais e ligamentos sacroilacos anteriores
- Preservao dos ligamentos sacroilacos posteriores
- Compresso anteroposterior tipo III
- Maior fora, pelve continua a rodar externamente at que a
poro posterior da asa do ilaco faa contato com o sacro e o
fulcro resultante rasgue os ligamentos sacroilacos
posteriores
- Frequentemente desconectam e desviam a hemipelve
lateralmente ao sacro !
- Maior risco de sangramento de todos os tipos
- Parecem o padro de cisalhamento vertical tpico mas sem deslocamento cefaloposterior
- Cisalhamento vertical
- Mecanismo: queda de altura
- Desvio cefaloposterior melhor visto no inlet
- o que diferencia da APC III
- Leso anterior pela snfise pbica mas pode ocorrer fratura de
ramo
- Desvio superior melhor visto no outlet
- Posteriormente a leso pode ocorrer pelo sacro ou sacroilaca !
- H instabilidade vertical

!122
- Mecanismo de leso combinado
- Maioria: associao de cisalhamento vertical e compresso lateral
- Mais difcil para tratamento
Avaliao radiolgica:
- AP bacia
- Outlet (caudal 40o): Avaliao do desvio vertical da hemipelve
- Sinais sutis de leso do anel plvico e alargamento da articulao !
SI
- Inlet (ceflico 40o): avaliao do anel plvico
- Viso perpendicular da linha arqueada - Desvio AP do anel posterior
- Leses sutis do sacro - Grau e direo do desvio rotacional
- TC: d informaes indiretas sobre leses ligamentares
- Usado na maioria dos pacientes para avaliar o lio posterior, articulao sacro ilaca e sacro
Sangramento:
- Anatomia vascular:
- relao entre artria ilaca interna e ramos com a borda anterior da sacroilaca e ligamentos
- Sangramento das superfcies da fratura
- Leso de pequenos vasos locais
- Ruptura de vasos maiores, principalmente da artria ilaca interna
- Risco de sangramento
- nas APC II e III - nas LC-I e LC II
Fratura plvica exposta
- Mortalidade precoce por sangramento e tardia por spse
- Leso pelve-perineal complexa mais comum com leses APC e esmagamento
- Linhas gerais de tratamento
- Compresso para sangramento
- Hemipelvctomia pode ser feita em risco extremo de vida
- Limpeza e desbridamento pode ser limitada pelo sangramento ! reviso em 24-48 horas
- Desvio de trnsito: colostomia deve ser na linha mdia e no lateral
- Estabilizao da fratura a ltima etapa da leso aguda
Tratamento
- Desvio mnimo e estabilidade ligamentar (LC e APC I) podem ser tratadas com proteo de carga
- Carga protegida do lado da leso posterior estvel
- Desvio do anel anterior sem desvio posterior (AP II e LC I desviada):
- Reduo e estabilizao do anel anterior
- Desvio do anel posterior (LC II, III, APC III e CV): estabilizao anterior e posterior
- Mtodos
- Trao: medida temporria para instabilidade do anel posterior. Raramente usada
- Fixador externo
- Fixao interna
- Leso da snfise pbica:
- RC + FI para leso da snfise em paciente com leso do anel posterior
- Via de Pfannenstiel; reduo com pina; placa de reconstruo de 4 furos colocada na
superfcie superior da snfise
- Fratura dos ramos pbicos
- FI limitada ao ramo superior
- feita em combinao com a fixao plvica posterior
- Via de Pfannenstiel, Stopp ou ilioinguinal
- Placa de reconstruo 3,5 ou parafuso medular
- Asa do ilaco: estabilizao com parafuso de trao ou placa de 3,5 mm
- Leso de sacroilaca: RI + FI com parafusos canulados
- Fratura sacral: RI + FI com canulados.
- Cuidado para no comprimir muito fraturas cominutas

!123
Fratura de bacia em crianas

- Fratura da asa do lio (fratura de Duverney)


- Relativamente rara
- Trauma direto
- Desvio geralmente lateral mas pode ocorrer medial ou proximal
- Tratamento: direcionado para outras leses
- Repouso no leito, geralmente com a perna abduzida !

Fratura de acetbulo

- Anatomia
- Face lateral forma um Y invertido
- Perna do Y forma a coluna anterior e posterior
- Coluna anterior
- Inclui a parede anterior
- Da crista ilaca snfise pbica
- Coluna posterior
- Do topo da incisura isquitica, desce pelo acetbulo, forame
obturador e ramo pbico inferior
- Inclui parede posterior e tuberosidade isquitica
- Domo acetabular: rea de carga que inclui poro das duas colunas !

- Associao alta com fratura de membro inferior e anel plvico


- Leso de Morel-Lavallee: hematoma grande, com necrose gordurosa
- ndices de infeco secundria altos ! drenagem antes do tratamento
definitivo da fratura
- Avaliao
- Exame retal e vaginal: importante para afastar fratura exposta
- Avaliao neurolgica: leso do citico em 12-38%
- geralmente da diviso fibular !
- Mecanismo: geralmente de alta energia
- Pode ocorrer por baixa energia em idosos
Posio da cabea femoral Fratura
- aduzida - poro superior do domo
- abduzida - poro inferior do domo

- rodada interna - coluna posterior


- rodada externa - coluna anterior
Avaliao radiolgica
- RX: 3 incidncias: AP + obturatriz, alar

!124
- Obturatria: coluna anterior e parede posterior - Alar: coluna posterior e parede
anterior

!
!

!
!

- AP:
- Quebra da linha ileopectnea:
- fratura da coluna anterior
- Quebra da linha ilioisquitica:
- quebra da coluna posterior
- Quebra anel obturatrio:
- separao entre as 2 colunas

!
!
- Avaliao de fratura em rea de carga - Matta (Roof arc angle):
- Linha vertical no centro de rotao do acetbulo e outra linha do centro de rotao do
acetbulo at a fratura no domo
- Se < 45 em qualquer incidncia: rea de carga
- TC: Considera-se rea de carga se fratura no espao de 1 cm distal ao teto do acetbulo
Classificao
- considera-se que o acetbulo formado por duas colunas e duas paredes
- as que envolvem isoladamente a coluna anterior, posterior ou ambas so chamadas de transversas
- fraturas em T acometem ambas as colunas e as separam

!125
Classificao de Letournel
- Tipos simples (5 tipos)
- Coluna anterior
- Parede anterior
- Coluna posterior
- Parede posterior
- Transversa !
- 2 colunas, sem
separao entre elas
- Tipos associados (5 tipos)
- Tipo T:
- 2 colunas com
separao entre elas
- Transversa + parede
posterior
- Coluna posterior + parede !
posterior
- Coluna anterior + hemitransversa posterior
- Ambas as colunas: acetbulo flutuante ( uma tipo T mais alta)
Classificao AO
- 62 Via de acesso

- A: articular parcial, envolvendo somente


uma das 2 colunas

- A1: fratura da parede posterior Kocher-Langenbeck


- A2: Fratura da coluna posterior Kocher-Langenbeck
- A3: Fratura da coluna ou parede lio-inguinal
anterior
- B articular parcial envolvendo um
componente transverso
- B1: Transversa pura Depende da obliquidade do componente
transverso, direo de rotao e da coluna com
maior desvio
- maioria: Kocher-Langenbeck
- B2: em forma de T Maior desvio anterior: ilioinguinal
Maior desvio posterior: Kocher Langenbeck

- B3: Coluna anterior e hemitransversa Maior desvio anterior e coluna posterior alta:
posterior ilioinguinal
Coluna posterior baixa: inciso dupla

- C: Articular completa: ambas as colunas

- C1: variedade alta com extenso para Ilioinguinal


a crista ilaca

- C2: variedade baixa, extendo-se para a


borda anterior do lio

- C3: extenso para a sacroilaca Iliofemoral


Tratamento:
- Cirrgico
- Indicaes
- incongruncia articular > 2 mm em rea de - fratura das colunas com
carga instabilidade
- corpo livre intra-articular - 100 de flexo e 10 de abduo
- fratura luxao da cabea femoral
- Contra-indicao relativa: osteoporose significativa

!126
- Abordagem deve ser feita pelo maior desvio
- Na parede posterior, no usar parafusos de trao pois pode haver traos de fraturas no
identificveis
- Vias de acesso
- Iliofemoral: fratura de parede ou coluna anterior, cujo desvio ceflico
- No permite acesso eminncia iliopectnea
- D para passar parafusos de trao na coluna anterior mas no placa
- Exposio direta de toda a borda externa do lio e da coluna posterior at o squio
- Ilioinguinal: fraturas com desvio anterior em que o acesso a toda a coluna anterior necessrio
- Permite chegar at a snfise
- D para tratar a maioria das fraturas de duas colunas mas somente se o fragmento posterior
for grande e em um pedao
- Kocher-Langenbeck: parede posterior e coluna posterior
- Risco maior de leso de artria e nervo glteo superior ao sair da incisura isquitica maior, e
nervo citico: dificulta acesso para a asa do ilaco superior
- H maior risco de formao de ossificao heterotpica do que a via anterior
- Tcnicas de reduo e fixao interna
- Primeiro: reduo da sacroilaca e fratura sacral
- Trao intra-operatria: reduo por ligamentotaxia
- Nas fraturas tipo C: reconstruo da periferia para a regio central
- Prognstico Matta
- Melhor se desvio at 1 mm - Intermedirio se entre 1-3 mm - Ruim > 3 mm
Complicaes
- Leso de nervo citico - Leso de artria e nervo glteo superior

Luxao de quadril

- 50% dos casos apresentam outras fraturas - posterior 10x mais comum do que anterior
Posio Leso

- Flexo, aduo e rotao interna - Luxao posterior pura

- Flexo parcial, menos aduo e rotao interna - Fratura luxao posterior

- Hiperabduo e extenso - Luxao anterior

- requisitos para luxao: leso do ligamento redondo e parte da cpsula


Luxao posterior do quadril
- traumatismo sobre o joelho fletido com o quadril fletido
- quanto maior a flexo, maior a chance de luxao simples
- abduo: maior chance de fratura luxao da borda postero-superior
Quadro clnico:
- encurtamento, rotao interna e - associado a fratura de joelho ipsilateral e difise
aduo femoral
- leso do citico em 10% dos casos
Classificao de Thompson e Epstein para luxao posterior
- Tipo I: Luxao sem fratura ou fratura menor
- Tipo II: Luxao com fratura nica com fragmento grande da borda posterior do acetbulo
- Tipo III: Luxao com fratura cominuta da borda, fragmento grande
- Tipo IV: Luxao com fratura do assoalho acetabular
- Tipo V: Luxao com fratura da cabea femoral
- Subclassificado por Pipkin
- Tipo I: Luxao posterior com fratura da cabea femoral caudal fvea
- Tipo II: Luxao posterior com fratura da cabea femoral cranial fvea
- Tipo III: Fratura da cabea femoral com fratura do colo associada
- Tipo IV: I, II ou III com fratura do acetbulo associada
Tratamento:
- Reduo incruenta

!127
- Allis: - Stimson
- DDH
- quadril estabilizado
- trao no eixo da deformidade
- flexo do quadril a 90o e rotao
!

!
- Bigelow
- DDH, pelve fixa, trao no eixo da deformidade com antebrao no cavo poplteo
- Coxa aduzida e rodada internamente fletida a 90o
- Abduo e rotao externa para reduzir a cabea
- Padres passveis de tratamento conservador
- Sem fratura associada e reduo congruente
- Fratura da parede posterior clinicamente estvel e com reduo congruente
- Pipkin tipo I ou II com reduo congruente
- Indicaes de reduo aberta
- Leso iatrognica do citico - Reduo incongruente com fragmento encarcerado
- Luxao irredutvel - Reduo incongruente com interposio de partes moles
- Thompson e Epstein Tipo I: RI
- Thompson e Epstein Tipo II, III, IV: controverso
- Geralmente conservador
- Rockwood indica SO para tipo II com fragmento intra-articular ou para restabelecer congruncia
- Thompson e Epstein Tipo V:
- Pipkin I: RI + retirada do fragmento se obstruo da reduo ou perda de congruncia articular
- Pipkin II: retirada do fragmento se < 1/3 da superfcie
- Pipkin III: RC+FI ou artroplastia (idade)
- Pipkin IV: fratura acetabular dita o tratamento
- Fratura de parede posterior fixada se reduo instvel ou > 30%
Luxao Anterior
- queda com abduo e rotao externa da perna
- grau de flexo determina se luxao ser superior ou inferior
Quadro clnico:
- membro encurtado, abduzido, rodado externamente, fletido nas inferiores e extendido nas superiores
- pode haver leso de nervos e vasos femorais
Avaliao radiolgica
- Deve ser visvel em uma nica radiografia
- Procurar por incongruncia da cabea femoral com o teto do acetbulo
- Anterior X posterior
- Se luxao anterior: cabea maior: A cabea pode estar medial ou inferior ao acetbulo
- Se posterior, cabea menor
- Rotao
- Rotao interna: trocanter menor e colo femoral melhor visto
- Aps a reduo, fazer avaliao com 5 incidncias: AP, inlet, outlet e ambas as oblquas 45 (Judet)
Classificao
-Tipo I: luxaes superiores - Tipo II: luxaes inferiores
- IA: sem fratura associada - IIA: sem fratura associada
- IB: fratura da cabea ou colo femoral - IIB: fratura da cabea ou colo femoral
- IC: fratura do acetbulo - IIC: fratura do acetbulo
Tratamento:
- manobras de reduo
- Stimson
- DVH com membros inferiores pendentes e joelho 90o flexo
- Fora no sentido inferior, associada a movimentos de rotao

!128
- Allis
- DDH
- Joelhos fletidos
- Pelve estabilizada
- Fora lateral na face interna da coxa enquanto se traciona o fmur
- Flexo do quadril e manobras de aduo e rotao interna !
- Bigelow reversa
- Quadril em flexo e abduo parcial em DDH
- Trao rpida leva a reduo
- Se no funcionar, roda-se o quadril internamente e faz extenso
- Tratamento cirrgico: insucesso na reduo fechada ou fragmento interposto

Fratura da cabea femoral


- Fragmentos < 1 cm2 abaixo do ligamento redondo no precisam de reduo anatmica se ADM livre
- Se restrio de ADM:
- Fragmento pequeno: resseco
- Fragmento grande: fixao com parafuso de pequenos fragmentos
- Cirurgia sempre indicada se fragmentos soltos ou partes moles interpostas ! osteoartrose rpida
- Fragmento osteocondral cranial ao ligamento redondo: geralmente parte da rea de carga
- C1.3, C3.1: reduo anatmica e fixao obrigatria
- Mesmo que aparentemente reduzido, deve ser fixado
- Fraturas com depresso (C2.1-C2.3): considerar elevar o defeito e preencher com enxerto autgeno
- Fratura cisalhamento + colo femoral (C3.2, C3.3): pior prognstico
- Melhor tratada com artroplastia total primria ou, em casos selecionados, artrodese

Fratura de colo de fmur

- mulheres idosas, osteoporose - ocorrem mais cedo do que as transtrocantricas


- intracapsulares
Mecanismo de trauma:
- idosos: queda da prpria altura - jovens: traumatismo de alta energia
Exame fsico
- dor no quadril e encurtamento
- rotao externa do membro inferior, menos intensa do que nas transtrocantricas
Avaliao radiolgica
- AP + P do quadril - AP com rotao interna de 15 facilita o diagnstico
- 8% das radiografias podem ser normais. Na dvida TC ou RNM
Classificao
Pauwels Radiolgica: pouca utilidade atualmente
- Tipo I: fratura com 30o com a horizontal
- Tipo II: 50o (12% de pseudoartrose e 33% de necrose
assptica) !
- Tipo III: 70o (8% de pseudoartrose e 30% de necrose
assptica)
Classificao de Garden Tratamento

- Tipo I: Incompleta ou impactada - 3 parafusos canulados em tringulo invertido


- Sistema trabecular do colo inferior - 5 mm da articulao
ntegro - Parafuso inferior com entrada na do
- Geralmente abduzida trocanter menor na cortical lateral
- Pinos com mximo 10 de angulao e
- Tipo II: Completa, sem desvio distncia de pelo menos 15 mm
- Angulao frontal mxima de 130
- Tipo III: Completa com desvio parcial - Fixao interna com placa DHS e parafuso
- Retinculo de Weitbrecht est ntegro canulado anti-rotatrio
- DHS no superior aos parafusos canulados

!129
- Tipo IV: Desvio total, geralmente em varo
- Indicaes de hemiartroplastia primria
- idosos com > 75 anos, expectativa de vida < 5 anos e inativos
- mal estado geral que impossibilita outra cirurgia
- fratura patolgica sem envolvimento acetabular
- necessidade de recuperao rpida (doenas neurolgicas, etc.)
- Fratura basocervical: DHS com parafuso anti rotatrio superior aos parafusos mltiplos
Fratura patolgica
- Fixao profiltica:
Leso ltica dolorosa > 50%
- - Dor irresponsiva a tratamento radioterpico
- Leso ltica dolorosa envolvendo uma extenso do crtex do que a seco do dimetro do osso
ou > 2,5 cm
- Fratura por estresse
- Por tenso: poro superior: so instveis e tem risco de desvio. indicada estabilizao
- Por compresso: poro inferior do colo femoral: retirada de carga
Tratamento:
- O tempo da fratura ao tratamento cirrgico modifica os ndices de necrose avascular
- A indicao entre FI e artroplastia deve ser feita com base na idade fisiolgica do doente
- Tcnicas de reduo fechada
- Whitman: trao na mesa ortopdica
- Trao longitudinal, seguida de rotao interna e abduo
- Se falhar: reduo com flexo
- Leadbetter
- Flexo de 90 do quadril e trao com aduo leve do colo femoral
- Rotao interna da coxa
- Perna circunduzida em abduo (mantendo RI) e trazida para o nvel da mesa em extenso
- Smith-Peterson: mtodo preferido por Rockwood:
- Trao com quadril com flexo leve com contra-presso na pelve
- Seguida de rotao interna, abduo e extenso
- McElvenny
- Quadril em extenso e trao dos MMII em mesa ortopdica
- Rotao externa do membro fraturado, trao, rotao interna e aduo para neutro
- Avaliao da reduo
- ndice de alinhamento de Garden no RX AP e P
- ngulo entre sistema trabecular medial/cortical medial diafisrios no AP de 160o
- eixo da cabea e colo no perfil de 180o ngulo aceitvel est entre 155 a 180o
- critrios de Arnoud
- ausncia de desvio em varo - recomenda-se reduo em valgo para maior
- angulao posterior < 20o estabilidade
- Critrios de Lindequist e Tornkvist
Qualidade Diastase Varo Valgo Lateral
Bom < 2 mm 0 15 0-10
Regular 2-5 mm < 5 < 25 10-20
Inaceitvel > 5 mm > 5 > 25 > 20
- Casos especiais
- Fratura de colo associada a fratura diafisria
- Fratura do colo sem desvio
- Fixao temporria do colo de fmur, fresamento cuidadoso do canal femoral e
colocao de haste cefalomedular com parafusos para a cabea: de escolha
- Fixao retrgrada da difise femoral com fixao convencional do colo
- Fixao com haste cefalomedular com parafusos anteriores ao colo
- Fratura do colo com desvio
- Duas escolas
- Colo femoral deve ser tratado 1
- Fixao com placa ou haste retrgada 1 do fmur
- Doentes com Paget
- Fratura do colo femoral menos comum do que transtrocantrica no Paget

!130
- Fratura mais comum na fase vascular precoce do que na esclertica tardia
- Tratamento
- Sem desvio: fixao interna
- Com desvio: prtese pelo risco alto de no consolidao
- Sem degenerao acetabular: hemiartroplastia
- Com degenerao acetabular: ATQ
- Doentes com Parkinson
- Maior morbidade do que doentes sem Parkinson
- Osteoporose e contraturas ! dificultam fixao interna estvel
- Tratamento
- Parkinson no controlado:
- Sem desvio: fixao interna
- Desviada: artroplastia parcial
- ATQ: risco alto de luxao
- Parkinson controlado em doente jovem: fixao interna
- Doentes com hemiplegia espstica
- Relativamente comum afeta 10%
- Graus variados de contratura em aduo e flexo ! dificulta reduo e via de acesso
- Tratamento
- Espasticidade mnima com pouca contratura e deambulador ! reduo e FI
- Espasticidade intensa: hemiartroplastia
- ATQ: associado a risco alto de luxao
- Doentes com hiperparatireoidismo
- Hiperparatireoidismo: geralmente achado ocasional no exame de sangue
- Incidncia de fraturas de 10%
- Maior risco de trao de fratura vertical ! risco de no consolidao
- Tratamento:
- Estoque sseo bom: reduo e fixao interna
- Linha de fratura vertical: osteotomia com fixao interna
- Doentes mais idosos ou estoque ruim: artroplastia primria

Fratura do colo femoral em crianas

- Irrigao da cabea femoral


- vasos do ligamento redondo: praticamente sem importncia at
8 anos
- contribui com 20% no adulto
- ramos da circunflexa medial e lateral (vassos metafisrios)
- ao nascimento: atravessam o colo femoral
- gradativamente de tamanho com o desenvolvimento da !
cartilagem
- praticamente inexistente aos 4 anos
reduo dos ramos metafisrios: vasos epifisrios laterais predominam
-
- vasos epifisrios laterais: 2 ramos: posterosuperior e posteroinferior da circunflexa
medial
Mecanismo de trauma: alta energia
Classificao de Delbet modificada por Colona
- Tipo I: transepifisria
- Com (IA) ou sem (IB) luxao da cabea femoral - Tipo menos comum
- Se luxao, 100% de necrose avascular
- Tratamento
- < 2 anos de idade
- Sem desvio ou desvio mnimo: pode-se fazer gesso
- Gesso em abduo leve e rotao neutra: pelo risco de desvio em varo e RE
- Com desvio: reduo fechada com trao, abduo e rotao interna
- Estvel: gesso - Instvel: fixao
- > 2 anos: sempre cirrgico
- Tipo II: transcervical (45-50% das fraturas de fmur proximal em criana)
- 43% de necrose avascular
- associada ao deslocamento e a disteno capsular secundria formao de hematoma

!131
- RI + fixao interna
- Reduo com trao longitudinal, abduo e rotao interna
- At 8 anos: colocar 2 parafusos - > 8 anos: 3 parafusos
- Pode-se fazer gesso se sem desvio e < 5 anos mas recomenda-se fixao
- Tipo III: cervicotrocantrica (2o tipo mais comum)
- Zona mais fraca na regio de unio do colo ao trocanter maior
- Anloga basocervical do adulto - Sem desvio: gesso em abduo
- 20% de necrose avascular - Com desvio: RI + FI com pinos de Knowles
- o
Tipo IV: intertrocantrica (3 mais comum)
- Menor taxa de complicao
- Frequentemente cominuta mas potencial osteognico alto e risco baixo de pseudoartrose
- Anloga basocervical do adulto - Trao seguida de gesso em abduo
- Queda de altura ou atropelamentos - Se no puder ser mantida reduzida: FI
Complicaes
- necrose avascular: complicao mais comum (I: 100%; II=50%; III=27%; IV=14%)
-Classificao de Ratliff
- Tipo I: envolvimento de toda a cabea
- Tipo II: envolvimento parcial
- Tipo III: rea de necrose da linha de fratura para a fise !
- coxa vara: reduo inadequada
- fechamento da fise capital com hipercrescimento da fise do trocanter
- se criana > 8 anos com ngulo colo-diafisrio < 110 e coxa vara presente por > 2 anos
- considerar osteotomia valgizante subtrocantrica: restaurar comprimento e fora abdutora

Fraturas transtrocantricas

- Extra-capsulares - 4x mais comum do que as de colo de fmur


- Ocorrem na regio entre os trocanteres - Ocorrem em populao mais idosa
Mecanismo de trauma:
- Idosos: baixa energia, queda da prpria altura - Jovens: alta energia
- Estabilidade: bom contato cortical postero-medial
- Instveis: com cominuio postero-medial ou oblqua reversa
- Basocervical: maior risco de osteonecrose do que as transtrocantrias: nem sempre extra-articular
Quadro clnico:
- dor, impotncia funcional - encurtamento, rotao externa, equimose
Boyd e Griffin
- Tipo I: Sem desvio, sem cominuio - Tipo III variante (Tronzo): fratura
- Tipo II: Estveis, cominuio mnima, com transversa do trocanter maior
desvio - Tipo IV: Componente subtrocantrico
- Tipo III: Cominuio posterior, instvel
Classificao de Tronzo (1973)
- Tipo I: Incompleta
- Tipo II: Fratura completa sem cominuio, desvio
- Tipo III: Fratura cominuta e impactada proximalmente
- Parede posterior fraturada - Fragmento grande do trocanter menor
- Tipo III variante: Tipo III + trocanter maior fraturado e separado
- Tipo IV: Cominuio da parede posterior, com desvio e distrao dos fragmentos principais
- Tipo V: Obliqidade reversa, separao do trocanter maior
Classificao AO 3.1.A
- A1: simples com suporte medial bom
- A1.1: pela linha intertrocantrica
- A1.2: pelo trocanter maior
- A1.3: abaixo do trocanter menor !

!132
- A2: multifragmentar com fratura medial e dorsal
- A2.1: com um fragmento intermedirio
- A2.2: com vrios fragmentos intermedirios
- A2.3: extenso > 1 cm abaixo do trocanter menor !
- A3: + fratura da cortical lateral (reversa)
- A3.1: oblqua simples
- A3.2: transversa simples
- A3.3: multifragmentar !
Tratamento
- Reduo: trao longitudinal com perna rodada externa, seguida de RI
- Parafuso deslizante a tcnica mais adequada para este tipo de fratura
- Fraturas estveis: geralmente 135
- Manual AO: indicada para fraturas tipo A1 e A2.1
- Parafuso no centro da cabea
- TAD (tip apex distance):
- somatria da distncia da ponta do parafuso para o
pice da cabea femoral no AP e perfil.
- Deve ser < 25 mm
- PFN: melhor para fraturas instveis A2.3 e A3
- Bloqueio distal: deve ser esttico
- Instveis !
- Perda da cortical posteromedial
- Nos idosos, fragmento posteromedial ignorado
- Nos jovens, deve-se tentar estabilizar antes ou aps o parafuso deslizante
- A reduo do fragmento deve ser feita sem trao: iliopsoas insere-se no trocanter menor
- Obliqidade reversa: tratada como intertrocantrica com extenso subtrocantrica
- Fratura basocervical: uso de DHS com parafuso anti-rotatrio superior a parafusos canulados
- Fratura intertrocantrica com extenso subtrocantrica
- 1: reduo provisria da fratura subtrocantrica com parafusos de trao ou cerclagem
- Trao
- Passagem do parafuso DHS e uso de placa longa
- Outra opo uso de haste intramedular
- Fratura desviada do trocanter maior associada: banda de tenso
- Artroplastia: opo ruim
- Nas fraturas cominutas, a prtese deve substituir o calcar
- Possveis indicaes:
- Doena degenerativa ipsilateral (ATQ) - Tentativa de reduo aberta e FI sem sucesso
- Fratura isolada do trocanter maior
- Geralmente em idosos por traumatismo direto
- Tratamento geralmente no cirrgico se funo abdutora preservada
- At 1 cm pode ser aceito - Se > 1 cm: banda de tenso
- Fratura isolada do trocanter menor
- Mais comum em adolescentes - Fratura patolgica em idosos
- Geralmente por contrao forada o iliopsoas com avulso da apfise

Fratura subtrocantrica

- Entre o trocanter menor e uma linha 5 cm distal a ele - Jovens: alta energia
- Idosos: fratura patolgica
- Quadro clnico: dor, impotncia funcional e deformidade com desvio em varo
- Foras deformantes
- Poro proximal: abdutores, flexores e rotadores externos do quadril
- Se todos presos: fragmento proximal sofre flexo, abduo e rotao externa

!133
- Poro distal: deformada por adutores
RX: rea da leso + uma articulao acima e uma abaixo
Classificao de Seinsheimer
- Baseada no nmero de fragmentos e caractersticas do trao
- Tipo I: Sem desvio (< 2mm)
- Tipo II: Duas partes
- IIA: fratura femoral transversa
- IIB: fratura espiral com o trocanter menor fixado ao
fragmento proximal
- IIC: fratura espiral com o trocanter menor fixado ao
fragmento distal
- Tipo III: Trs partes
- IIIA: espiral. trocanter menor faz parte do 3 fragmento
- IIIB: espiral. 3 fragmento em asa de borboleta lateral
- Tipo IV: Fraturas cominutivas com 4 ou mais fragmentos
- Tipo V: Subtrocanterianas intertrocantricas !
Classificao de Fielding e Magliato
- baseada na localizao do trao principal em relao ao trocanter menor
- Tipo I: no nvel do trocanter menor
- Tipo II: dentro de 2,5 cm abaixo
- Tipo III: 2-5 a 5 cm
Tratamento:
- < 2,5 cm do trocanter menor: haste femoral proximal
- > 2,5 cm: interlocking !
- fraturas altas que envolvem a fossa piriforme: uso de DHS + enxerto sseo na regio posteromedial
Classificao AO: classifica como fratura diafisria (3.2)

Fratura de difise femoral

- Sinais clnicos de fratura geralmente evidentes - Fratura isolada pode levar a choque leve
- Mecanismo de trauma de alta energia
Anatomia
Compartimentos Msculos Nervos Vasos
Anterior Quadrceps, sartrio Femoral Artria e veia femoral
iliopsoas, pecteno Cutneo lateral da coxa
Medial Adutor curto, longo e Nervo obturatrio Artria e veia femoral
magno, obturador externo, profunda
grcil Artria e veia obturatria
Posterior Bceps femoral Nervo citico Ramos da artria femoral
Semitendinoso Cutneo posterior da profunda
Semimembranoso coxa
Poro do adutor magno
Avaliao radiolgica
- RX: AP + P fmur - RX: AP de bacia: obrigatrio
- RX AP de trax: til para comparao caso haja embolia gordurosa
Classificao AO: 3-2
- A: Simples
- 1: espiral
- 2: oblqua
- 3: transversa !
- B: Cunha
- 1: espiral
- 2: em flexo
- 3: fragmentada !

!134
- C: Complexa
- 1: complexa espiral
- 2: complexa segmentar
- 3: complexa irregular !

Classificao de Winquist e Hansen


- Grau 0: sem cominuio
- Grau I: asa de borboleta pequena ou cominuto
- > 50% de contato cortical entre os fragmentos
diafisrios
- Grau II: asa de borboleta grande ou cominuto
- > 50% de contato cortical
- Grau III: asa de borboleta grande ou segmento cominuto
- < 50% de contato cortical
- Grau IV: cominuio cortical completa sem contato
cortical
- Segmentarmente cominuta !
- Classificao utilizada para deciso sobre haste:
- Grau 0 e I: no necessita de bloqueio
- Grau II: instabilidade rotacional: recomenda-se
travamento
- Grau III e IV: necessitam de travamento para evitar encurtamento e rotao
Tratamento
- Placa: menos usado atualmente pelo desenvolvimento dos pinos intra-medulares
- Indicaes:
- Leso arterial ipsilateral - Ausncia de haste intramedular
- Fratura diafisria com extenso - Fratura ipsilateral de colo ou
metafisria supracondilar
- Se falha ssea > 1 cm: enxerto sseo
- Se for retirar material, aguardar 18-24 meses
- Haste intramedular travada: mtodo de escolha atualmente
- Antergrado: entrada na fossa piriforme
- Retrgrado: entrada na linha intercondilar, 0,5 a 1 cm anterior ao LCP
- Ponto de entrada deve ter 5-10 de valgo
- Indicaes
- Fratura de fmur + tbia ipsilateral
- Fraturas de fmur proximal ou quadril que necessitam de outras tcnicas para fixao
- Contra-indicaes
- Tratamento de fraturas < 5 cm do trocanter menor - Infeco
- Presena de restrio de flexo > 45
- Fratura patolgica
- Fixao profiltica: leso > 3 mm de comprimento ou > 60% do dimetro femoral
Complicaes
- Sndrome compartimental (raro)
- Fasciotomia
- Compartimento posterior e anterior: inciso lateral
- Compartimento medial: via medial
- Infeco
- Na presena de haste intramedular
- Se haste estiver fixando a fratura de forma rgida, deve ser deixada
- Estabilidade testada durante a limpeza
- Fratura consolida em 4-6 meses, mesmo com infeco
- Durante este perodo, infeco deve ser controlada com antibiticos
- Aps consolidao: retirada da haste e fresamento do canal
- Se sem fixao estvel:
- Se haste no bloqueada ! converso para haste bloqueada
- Se haste bloqueada no estvel ! trocar para haste mais larga
- Se poro grande da difise necrtica e infectada: retirada da haste e limpeza agressiva
- Pode-se usar trao temporariamente
- Consolidao viciosa

!135
- Comum aps tratamento com trao ou rtese
- Geralmente com encurtamento, rotao interna e varo
- Arqueamento anterior compensado pelo quadril e joelho
- Encurtamento at 1,5 cm compatvel com boa funo
- Se correo do encurtamento for necessria: mais fcil encurtar o outro lado
- Deformidade em rotao externa bem tolerada (< 15)
Fratura de difise femoral em crianas
- masculino 2,6 : 1 feminino - 30% agresso < 4 anos
- 1,6% das fraturas em crianas - Fratura em galho verde no sugere agresso
- 2 picos: infncia e meio da adolescncia
Mecanismo:
- traumatismo direto: acidente veicular, atropelamento, queda de altura, abuso infantil
- traumatismo indireto: rotacional
- fratura patolgica: osteogenesis imperfecta, fibroma no ossificante, cisto sseo, tumores
Classificao
- Descritiva:
- Aberta ou fechada - Transversa, espiral ou oblqua - Cominuta ou no cominuta
- desvios aceitos:
Idade Varo / valgo AP Encurtamento
At 2 anos 30 30 1,5 cm
2-5 anos 15 20 2 cm
6-10 anos 10 15 1,5 cm
> 11 anos 5 10 1 cm
Tratamento:
- < 6 meses:
- Estvel: pode-se usar Pavlik (ideal para 1/3 mdio e por traumatismo de parto)
- Instvel: encurtamento > 1-2 cm ou angulao > 30 ! gesso
- Trao raramente necessria nesta idade
- 6 meses 6 anos:
- < 2 cm de encurtamento: gesso imediato 90/90
- > 2 cm ou instabilidade que no pode ser reduzida imediatamente:
- trao cutnea ou esqueltica por 3-10 dias seguida de gesso
- 6-11 anos: controverso
- Estvel com desvio mnimo: gesso
- Maiores com fraturas instveis: trao seguida de gesso
- Fixao se politrauma, TCE, joelho flutuante ou leso vascular
- 11-15 anos: at 1 cm de encurtamento
- trao femoral distal seguida de fixao intramedular
- fixao externa
Fratura metafisria proximal e distal
- subtrocantrica: trao seguida de gesso at 6 anos
- fixao com placa e parafuso > 6 anos

Fratura de fmur distal

- 6% das fraturas do fmur - 1/3 politraumatizados - Somente 1/5 leso isolada


- Leses associadas

- Leses vasculares em 3% e nervosas em 1% - Fratura de patela: 15%


- Meniscos e fraturas condrais: 12%

Mecanismo de trauma
- Alta energia com fora em varo, valgo ou rotacional com carga axial
- Em idosos pode ocorrer com traumatismo de baixa energia
Quadro clnico
- Encurtamento, angulao com pice posterior e desvio posterior do fragmento distal

!136
- Foras deformantes produzidas pelo quadrceps, isquiotibiais e gastrocnmio
- Varo pode ser causado pelo adutor
- Risco de leso da artria femoral e popltea mas freqncia baixa
Classificao AO
- Tipo A: extra-articular
- 1- simples
- 2- cunha metafisria
- 3- metafisria complexa !
- Tipo B: articular parcial (unicondilar)
- 1- cndilo lateral (fratura no plano sagital)
- 2- cndilo medial (fratura no plano sagital)
- 3- frontal (fratura no plano coronal): Hoffa !
- Tipo C: Completa articular (bicondilar)
- 1- Articular simples e metafisria simples (padro em T ou Y)
- 2- Articular simples e metafisria multifragmentar
- 3- Articular multifragmentar !
Avaliao radiolgica
- RX joelho AP+P: Intra-articular complexa: pedir oblquas 45
- Coxa AP+P; AP bacia; Quadril AP+P
Tratamento conservador:
- Trao seguida de rtese em extenso, rotao externa e valgo
- Indicaes:
- Doentes que no toleram o procedimento cirrgico
- Fraturas sem desvio, impactadas ou incompletas
- Deformidade mais comum: desvio em varo !
- Osteoporose grave Fratura de Hoffa
- Doenas neurolgicas graves associadas
- Reduo aceitvel:
- 7o varo/valgo - 1,5 cm de encurtamento
- 7-10o de desvio AP - 2 mm de desvio articular
Tratamento cirrgico
- Indicaes
- fratura intra-articular com desvio - politrauma - leses ligamentares
- fraturas associadas no mesmo membro - fratura exposta - leso vascular
- fraturas irredutveis
- Via de acesso
- Lateral
- Medial
- Fraturas limitadas ao cndilo medial (B2 e B3)
- Fraturas cominutas C3 quando uma placa medial colocada alm da placa lateral
- Anterolateral: alternativa para abordagem lateral
- Vantagem de expor melhor a superfcie articular dos 2 cndilos sem necessidade de
osteotomia do tubrculo tibial
- Reduo
- Com joelho estendido
- Trao do gastrocnmio e trao do adutor magno ! recurvato e encurtamento
- Joelho fletido a 60: deformidade corrigida
- Parafusos
- Geralmente associado a outro mtodo mas pode ser usado sozinho
em fratura no cominuta tipo B
- Pode-se usar um parafuso de apoio:
- Parafuso colocado no osso no fraturado proximal com uma
rosca no pice da fratura
- Previne migrao proximal da fratura
- S serve para fraturas de trao simples !

!137
- Tipo C:
- Reconstruo inicial depende de parafusos e de proteo com
placa
- Devem ser colocados proximalmente placa planejada !
- Placa de lmina de 95
- Deve ser colocada paralela articulao femoral distal
- Borda lateral do fmur no cndilo lateral
- 1,5 a 2 cm de distncia da superfcie articular
- anterior da anterior do cndilo
- 8 pontos de pega cortical na poro proximal da placa !
- Parafuso condilar dinmico (DCS)
- Vantagem: permite controlar flexo e extenso do fragmento
- Desvantagem: no tem controle rotacional to bom
- Local de colocao igual a placa lmina mas a 2 cm da articulao
- Placa de apoio condilar: no h estabilidade angular
- Implante preferido para fraturas complexas 33-C3
- Vantagem: posicionalmento individual dos parafusos sobre uma rea ampla
- Suporte do cndilo lateral
- Desvantagem: necessita tambm de placa medial se a cortical medial estiver cominuta
- Placa de compresso
- Fraturas em que o fragmento metafisrio bem proximal
- Se conseguir 8 corticais no fragmento distal pode ser usada isoladamente
- Haste intramedular
- Ideal para fraturas extra-articulares (A)
- Ocasionalmente para intra-articulares simples (C1 e C2)
- Se fratura bem proximal, pode ser feita antergrada
- Retrgrada: ! !
- Inciso parapatelar medial
- Ponto de entrada 0,5 a 1 cm do LCP
- 5-10 de valgo
- Bloqueio feito de distal para proximal
Complicaes ! !
- Desalinhamento em varo e m rotao:
- mais comum aps placa condilar ou DCS do que com placa de sustentao
- Se ponto de insero da lmina ou DCS muito posterior: bloco condilar desloca-se medialmente
- Indicao para osteotomia corretiva
- Devem ser corrigidos
- Desalinhamento em valgo/varo > 10 - Deformidade rotacional > 15
Fratura de fmur distal em crianas
-
70% do crescimento no fmur ocorre na fise - Ligamentos e tendes tem insero na epfise
distal - Nervo citico divide-se no fmur distal
- 2/3 das fraturas acontecem em adolescentes - SH-V rara mas o fmur distal o local mais
- No h proteo da fise comum
- Padro mais comum: SH-II com desvio no plano coronal ou desvio em valgo
Mecanismo de trauma
- Crianas 2-10 anos: alta energia - Adoslecentes > 11 anos: traumatismo esportivo
- Direto: incomum
- Indireto
-Varo/valgo - Hiperextenso / hiperflexo
- Geralmente a fratura fisria sai pela metfise no lado de compresso resultando em SH II
Quadro clnico
- Dor, impotncia funcional, deformidade - Joelho em flexo por espasmo de isquiotibiais
Desvio
- Anterior: resulta de hiperextenso
- incidncia de leso vascular pelo desvio posterior da metfise proximal
- Posterior: raro, causada por hiperflexo

!138
- Medial: geralmente por fora em valgo e SH tipo II - Lateral: fora em varo
Tratamento
- No operatrio: no desviadas
- Gesso longo com 15-20 de flexo do joelho
- Uso de muletas tocando o cho com o p com 3-6 semanas
- Cirrgico
- Reduo incruenta
- Posio da imobilizao depende do desvio
- Medial / lateral: imobilizao com 15-20 de flexo
- Anterior: inicialmente com 90 de flexo
- Posterior: imobilizar em extenso
- Reduo cruenta
- Indicaes
- SH II irredutvel: fixar com canulados 4,0 / 6,5 mm pelo Thurston-Holland
- Interposio geralmente pelo peristeo
- Tipo III e IV onde a congruncia articular deve ser mantida
- Orientao geral: evitar leso da fise se possvel
- Se precisar transfixar a fise, faz-la com fios lisos e perpendicularmente
- Remover a fixao o mais cedo o possvel
Complicaes
- Leso de artria popltea < 2% - Instabilidade do joelho 40%
- Praxia de fibular comum 3% - Deformidade angular
- Encurtamento (24%)
- Escanograma seriado 6/6 meses para predizer a quantidade de encurtamento
- Se estimativa < 2,5 cm: no tratar
- Se 2,5-5 cm: epifisiodese do fmur contra-lateral
- > 5 cm alongamento com FE

Fratura de patela

- 1% de todas as fraturas - 2H:1M - 20 a 50 anos


Biomecnica
- Brao de alavanca pela altura da patela: + 60% da fora para ganhar a extenso completa (15
finais)
Mecanismo de trauma:
- Direto: mais comum - queda sobre o joelho ou golpe direto
- Indireto: trao do quadrceps
- Geralmente trao transverso com leso dos retinculos
- Leva a leso maior de retinculo do que o traumatismo direto
- Desvio depende da quantidade de leso do retinculo
- Extenso ativa perdida na maioria dos casos
Quadro clnico:
- traumatismo direto: dor, edema e reduo da fora
- o membro inferior em rotao externa ou interna pode indicar leso concomitante.
- Presena da extenso no afasta fratura da patela
- Se dvida sobre fratura exposta: teste de sobrecarga da articulao do joelho com SF0,9%
Avaliao radiogrfica
- AP, lateral, axial de patela

!139
- AP
- Patela no centro do sulco femoral
- Distncia do polo inferior da patela aos cndilos
femorais < 2 cm
- Perfil:
- Polo superior abaixo da superfcie anterior da difise
femoral com o joelho a 90
- Mtodo de Insall:
- Razo: maior comprimento diagonal da patela
comprimento do tendo patelar
- 1.0 = normal
- < 0,8: patela alta
- Pode ser sinal de ruptura do tendo patelar
- Patela baixa:
- Pode ser sinal de ruptura do quadrceps !
Classificao AO: Patela: 45
- A: extra-articular; se mecanismo extensor rompido: tratamento cirrgico
- B: articular parcial
- Se mecanismo extensor intacto e sem incongruncia: conservador
- Cirrgico se houver incongruncia articular ou risco de luxao secundria
- C: articular completa, mecanismo extensor rompido: tratamento cirrgico
Classificao descritiva
- Fratura polar: fratura avulso da base ou do pice
- Grau de desvio: correlao com leso de tecidos moles
- Pode ser entendida como ruptura do quadrceps ou do tendo patelar
- Verticais: trauma direto em um joelho parcialmente fletido
- Raramente apresenta desvio
- Estreladas: alta energia diretamente patela com leso associada dos cndilos femorais
-
Fora compressiva direta (30-35%) - > sem desvio
- Risco de leso da superfcie articular
- Transversa 50%-80%: fora tensil aplicada ao mecanismo extensor
- 80% no 1/3 mdio ou distal da patela
- Dano leve superfcie articular femoral ou patelar e o mecanismo extensor permanece intacto
- Longitudinal ou marginal
Investigao radiolgica: RX, TC, cintilografia
Tratamento
- Conservador: no desviadas com mecanismo extensor intacto
- Imobilizao em extenso por 4-6 semanas
- Cirrgico (30%) mas para a maioria dos tipos de fratura
- Indicaes
- Leso do mecanismo extensor - Fratura desviada
- Fratura osteocondral com corpos livres intra-articulares
- Anatomia cirrgica
- Ramo infrapatelar do nervo safeno: cruza de medial at a borda anterolateral da cabea tibial
- Risco de leso com incises tranversas
- Opes:
- Banda de tenso: ideal para fraturas transversas
- 2 FK 1,6 ou 2 ou parafuso esponjoso 4,0 mm
- 5 mm da cortical anterior e nas linhas que separam a patela em 1/3s
- Gelco passado pelo quadrceps e tendo patelar para passar fio 1.0 ou 1,2 mm
- Fio em figura de 8
- Fragmentos pequenos podem ser fixados com parafuso de trao ou FK para permitir a
banda de tenso entre os fragmentos maiores
- Cerclagem: fraturas multifragmentadas
- Aps cerclagem, faz-se a banda de tenso
- Patelectomia parcial
- Reparo do tendo patelar: Mersilene ou Ethibond com Bunnel ou Krakow lateral
- Aproximao do tendo deve ser no nvel da articulao
- Patelectomia parcial + banda de tenso
- Patelectomia total
- Tendo excedente deve ser retirado por imbricao ou tcnica de sutura

!140
- Sutura deve estar tensa a 90 para evitar dficit de extenso
- Reparo de defeito tendneo
- Reforo com fscia ou ligamento - Plstica em V de Shorbe e Dobson
- Fraturas sem desvio
- degrau articular < 2 mm - Extenso ativa contra-gravidade presente
- < 3 mm diastase - Tubo gessado por 3 a 6 semanas
- Marginais verticais sem deslocamento da faceta lateral: no necessita de imobilizao gessada
- Perda de extenso ativa ou desviadas: RC + FI
- Se no houver reduo adequada pode-se fazer patelectomia parcial
- Tratamento segundo manual AO
- 45 A: fratura extra-articular do plo
- Parafusos de trao + amarrilho com banda de tenso ou cercalgem tuberosidade
- Sutura transssea do tendo avulsionado + cerclagem entre a patela e a tuberosidade tibial
para reforar a sutura
- 45 B: fratura vertical, articular parcial
- Sem desvio: conservador
- Com desvio, simples: parafusos de trao transverso + cerclagem
- Multifragmentar: cerclagem circunferencial + banda de tenso
- 45-C: fratura articular completa, transversa
- FK + amarrilho com banda de tenso
- Com 3 fragmento: parafusos de trao ou fio de Kirschner + banda de tenso
- 4 fragmentos: FK, parafusos + banda de tenso
- Patelectomia total ou parcial
- Complicaes
- Pseudoartrose
- Atraso de consolidao: 2 meses sem consolidao
- Rara; mais comum em fraturas transversas ou cominutas mau fixadas
- Maioria bem tolerada nos idosos
- Osteoartrose ps-traumtica
Fratura de patela em crianas
- muito raro - centro de ossificao em incio entre 3-5 anos e completa com 10-13 anos
Quadro clnico: varia com a gravidade
- dor, impotencia funcional, derrame e edema - defeito palpvel - patela alta
- Avaliao radiolgica
- RX: geralmente faz o diagnstico
- Pode ser falso negativo na avulso do polo inferior ! procurar patela alta
- Mecanismo de leso
- Direto: mais comum - Marginal: geralmente medial (subluxao
- Indireto: contrao abrupta do patelar)
quadrceps
- Classificao
- Transversa - Marginal - Longitudinal - Estrelada
- Sleeve: somente ocorre em esqueleto imaturo - Avulso
- Tratamento: mesmo princpio dos adultos
- Conservador: sem desvio ou incompleta
- Cirrgico: diastase > 4 mm ou 3 mm de desvio articular
Luxao aguda da patela em crianas
- Anormalidade articular em 2/3:
- Hipermobilidade - Patela alta
- Displasia do 1/3 distal do vasto medial oblquo - Subluxao do joelho
- 1 episdio: entre 12-18 anos, geralmente unilateral e lateral
- Mecanismo: toro do joelho em flexo
- Quadro clnico
- Geralmente reduzido avaliao
- Dor na borda medial - Hipermobilidade lateral

!141
- Reduo
- Mais fcil com quadril em extenso ! relaxar isquiotibiais
- Estenso progressiva do joelho at reduo
- Tratamento sem complicaes
- Tala por 2 semanas
- Exerccios isomtricos de quadrceps
- Fisioterapia quando ADM passiva at 60 e sem derrame
- Derrame persistente, edema ou dor: pensar em leso osteocondral ! RNM ou artroscopia
- Complicaes
- Fratura osteocondral: luxao de patela a causa mais comum
- Associado a gotculas de gordua aspirao da hemartrose
- Ocorre no cndilo lateral do fmur e na face posteromedial da patela

Fratura da espinha tibial


- Geralmente entre 6-15 anos
- Associao freqente com instabilidade do joelho ! pesquisar leso de LCA
- Mecanismo de trauma:
- indiretos, torcionais: fraturas das espinhas tibiais por rotao e hiperextenso
- diretos: fratura da eminncia intercondilar
- Quadro clnico: hemartrose, flexo de joelho de 20, dor palpao da interlinha anterior
- RX: AP + P + Tnel
- Classificao de Meyers & McKeever
- I: desvio pequeno com boa aposio ssea
- Gesso com flexo de 15 por 4-6 semanas
- II: desvio da poro anterior com poro posterior ntegra
- Reduo incruenta com aspirao da hemartrose para extenso do joelho
- Imobilizao em extenso; se no reduzir ! RC
- III: separao completa do fragmento
- Quase sempre com interposio do menisco medial
- Reduo cruenta e fixao
- Prognstico: instabilidade do LCA pode ocorrer, mesmo com reduo anatmica

Fratura do tubrculo tibial em crianas


- Meninos 14-16 anos
- Fise to tubrculo est mais vulnervel entre 13-16 anos quando fecha de posterior para anterior
- Diferencial de Osgood-Schlatter
Mecanismo de leso: geralmente indireto por acelerao ou desacelerao envolvendo o quadrceps
Fatores predisponentes
- Patela baixa - Encurtamento de isquiotibiais - Osgood-Schlatter Anomalias fisrias
Avaliao
- Dor com limitao para extenso do joelho - Patela alta se desvio
- Edema e dor sobre o tubrculo tibial
Avaliao radiolgica: rotao interna discreta pode facilitar o diagnstico
Classificao de Watson-Jones
- Tipo I: Fragmento avulsionado pequeno e desviado proximalmente
- Tipo II: Centro de ossificao secundrio j fundido com a epfise tibial proximal
- Fratura na juno
- Tipo III: Linha de fratura passando pela epfise tibial e para a articulao
Tratamento
- Conservador: tipo I sem desvio ! gesso por 6 semanas
- Cirrgico: tipo I desviada, tipo II e tipo III
- Interposio: geralmente pelo peristeo
- Reduo anatmica para evitar patela alta ou baixa
- Estabilizao com FK ou parafusos + sutura no peristeo
- Prognstico
- Geralmente no h distrbio de - Crianas mais jovens: pode ter recurvato
crescimento

!142
Luxao traumtica do joelho

- Raro - Leso de 2 cruzados + 1 - Risco de leso da artria popltea ! arteriografia


colateral
- Leso do LCA: pela substncia do ligamento em 50%
- Leso do LCP: avulso do fmur em 75%
- Muitas no so reconhecidas pela reduo expontnea
- Leses associadas
-Leso meniscal: 20% - Fratura osteocondral: 5%
- Leso vascular: 4,8%
- 1 prioridade no tratamento
- Principalmente na luxao anterior
- Exame fsico confivel arteriografia somente para ausncia de pulsos no membro
inferior
- Tratamento
- Cirurgia imediata
- Interposio na reduo - Leso aberta
- Leso arterial - Sndrome compartimental
- Se leso arterial: reconstruir somente ligamentos perifricos que estiverem na via de acesso
- LCP o ligamento prioritrio na reconstruo

Fratura de planalto tibial


- 60% lateral, 15% medial, 25% bicondilar
Mecanismo de trauma
- traumatismo de alta energia - cargas axiais associados a foras de varo e valgo
Avaliao radiolgica
- Sinais de leso ligamentar
- Avulso da cabea da fbula
- Fratura de Segond: avulso capsular lateral

! !
!

- Leso de Pellegrini-Stieda:
- calcificao ao longo da insero do ligamento colateral medial
- visto tardiamente e representa leso ao ligamento colateral medial

!
Classificao
Schatzker
-Tipo I: cisalhamento lateral
- Jovem com osso esponjoso resistente
- Geralmente com leso meniscal
- Tipo II: cisalhamento lateral + depresso
- 4 dcada de vida
!
- Fora de flexo lateral + carga axial
- Tipo III: depresso lateral
- Tipo IV: cisalhamento medial
- Varo e carga axial
- incidncia de leso de LCA, colateral lateral, nervo fibular e
vasos poplteos !
- Tipo V: bicondilares - risco de leso vascular
- Tipo VI: bincondilar com extenso para difise - Risco de leso vascular
Classificao AO

!143
- Tipo A: extra-articular
- 1- simples, avulso
- 2- metafisria simples
- 3- metafisria complexa !
- Tipo B: parcial articular
- 1- cisalhamento puro
- 2- depresso pura
- 3- cisalhamento-depresso !

- Tipo C: articular completa


- 1- articular simples e metafisria simples
- 2- articular simples e metafisria complexa
- 3- articular multifragmentria !
Manual AO
- Leso arterial:
- Mais associadas aos tipos 41-B1.3 e 41-B3.3
- Frequentemente apresentam joelho com muita instabilidade
- Traumatismos de alta energia: 41-C1, C2 e C3, especialmente se fragmento pstero-medial
- Anatomia cirrgica
- Planalto tibial medial: mais baixo do que o lateral
- Cuidado para no penetrar na articulao com parafusos de lateral para medial
- Complicaes
- Ferida cirrgica: mais importantes e comuns
Fratura de tbia proximal em crianas
- idade mdia 14 anos - maioria masculino - padro mais comum: SH-II
- fise bem protegida por partes moles
- medial: ligamento colateral medial que insere-se na metfise - lateral: fbula
- posteromedial: insero do semimembranoso - anterior: tubrculo tibial
- Mecanismo de trauma
- indireto: mais comum - direto: acidente veicular
- hiperextenso, abduo ou hiperflexo
- Avaliao clnica
- impotncia funcional - avaliao neurovascular essencial
- deformidade - afastar sndrome compartimental
- Avaliao radiolgica
- RX AP + P - Pode-se fazer RX com estresse
- Tratamento
- Conservador
- No desviadas: gesso longo com 30 flexo por 4-6 semanas
- Desviadas: reduo cuidadosa para evitar leso do nervo fibular ou artria popltea
- Cirrgico
- Irredutveis ou desviadas cuja estabilidade no pode ser mantida
- Usa-se fios percutneos pela fise no tipo I ou paralelos a fise no tipo SH II
- Reduo aberta + fixao interna para SH III e IV
- Prognstico: sequelas menos graves do que do fmur distal

Fratura de ossos da perna

- mais freqente de osso longo - idade mdia: 37 anos (homens 31; mulheres 54)
- homens > mulheres
- Quadro clnico: dor, impotncia funcional, deformidade, edema e hematoma
- Estudo radiolgico: RX AP + P
- difise torna-se mais fina na poo distal:
- risco de leses torcionais com fratura em espiral na juno do 1/3 mdio e 1/3 distal

!144
Compartimentos Msculos Vasos e nervos
Anterior Tibial anterior, extensor longo do hlux, extensor Artria tibial anterior
longo dos dedos, fibular terceiro Nervo fibular profundo
Lateral Fibular longo e curto Nervo fibular superficial

Posterior superficial Gastrocnmio, plantar, solear ---


Posterior profundo Flexor longo dos dedos Artria tibial posterior
Flexor longo do hlux Nervo tibial posterior
Classificao
Classificao AO: 4-2
- A: Simples
- 1: espiral
- 2: oblqua
- 3: transversa !
- B: Cunha
- 1: espiral
- 2: em flexo
- 3: fragmentada !

- C: Complexa
- 1: complexa espiral
- 2: complexa segmentar
- 3: complexa irregular !
Tscherne para fraturas fechadas
Grau Leso de partes moles Leso ssea
Grau 0 Mnima Padro simples
Traumatismo indireto
Grau 1 Abraso / contuso superficial Padro leve
Grau 2 Abraso profunda com contuso de pele ou msculo Padro grave
Sndrome compartimental iminente
Grau 3 Contuso extensa ou esmagamento Padro grave
Leso grave a msculos
Pode ter sndrome compartimental
Tratamento
- Critrios de reduo
- Rockwood:
- 5o varo-valgo - 10o AP - 10o rotao - 1 cm encurtamento
- Conservador: gesso inguinopodlico / PTB
- Cirrgico
- Haste intramedular: melhor para 1/3 mdio
- difcil de ser usado para 1/3 proximal, principalmente nas morfologias B ou C da AO
- difcil de ser usado para fraturas a 5 cm do tornozelo (pilo extra-articular)
- complicaes
- dor no joelho: mais comum - leso neurolgica
- leso vascular: cuidado com popltea se usar parafuso anteroposterior proximal
- falha de material: falha maior em interlocking no fresado e de menor dimetro
- placa
- fixador externo
- utilizado para fraturas expostas com alto risco de infeco
- fraturas de 1/3 proximal e 1/3 distal no candidatas a haste intramedular
Tcnica da haste intramedular
- 2 raio alinhado com a tuberosidade tibial e similar ao lado contra-lateral

!145
- ponto de entrada 1-1,5 cm abaixo da interlinha articular
- inciso de pele
- longitudinal sobre a patela e tuberosidade tibial - mais popular
- desvantagens:
- corre perpendicular s linhas de Langers
- geralmente forma cicatriz que causa desconforto para ajoelhar
- pode lesar nervo cutneo que leva a hipoestesia na face lateral da perna
- transversa: plano entre a interlinha articular e a tuberosidade tibial
- corre paralelamente a linhas de Langers
- tendo patelar: insere-se levemente lateral
- pode-se fazer via transtendo patelar ou para tendo patelar pela borda medial
- sovelamento em direo ao centro do canal medular e paralelo ao eixo maior da tbia
- passagem do guia olivado no canal medular at a metfise distal de forma que fique centrada no AP
- se no fresado: passa-se a haste pelo canal medular
- se fresado: fresa-se o canal com aumento progressivo de 0,5 mm
- deve estar sem garrote para fresar para evitar necrose trmica
- travamento proximal e distal
- no h evidncia que fraturas diafisrias necessitam de > 1 parafuso proximal e > 1 distal
- distal: passar de medial para lateral
- ps operatrio
- fresada de 10 ou 11 mm: carga precoce - no fresada: aguardar 6-8 semanas
Tcnica para placa
- Inciso
- anterolateral 1cm lateral borda anterior
- permite inciso a toda a tbia
- Placa: DCP 4,5 mm ou LC-DCP (low contact)
- deve-se ter 6 corticais perfuradas acima e abaixo do foco de fratura
- se osso osteoportico: usar placa maior com maior nmero de parafusos
- a placa deve ser colocada na borda subcutnea da superfcie anteromedial da tbia
- amputao
- indicaes segundo Lange et al:
- absolutas
- transeco do nervo tibial
- traumatismo contuso com isquemia quente > 6 horas
- relativas
- politraumatismo grave - prognstico ruim de partes moles
- traumatismo ipsilateral grave do p
- Escala Mangled Extremity Severity Score (MESS)
- baseada no tipo de leso esqueltica e de partes moles, isquemia do membro, grau de
choque e idade do paciente
Complicaes das fraturas de difise de tbia
- tecidos moles: causa da maioria das complicaes
- sndrome compartimental
- fratura de difise tibial: a que mais frequentemente leva a sndrome compartimental
- incidncia geral 4,3% - risco maior em homens jovens
- maioria acontece em fraturas fechadas - diagnstico deve ser precoce
- quadro clnico: dor e dor ao alongamento passivo dos msculos
- nos doentes no responsivos: medir presso intracompartimental
- valores
- Isolada > 30 mmHg
- ou < 30 mmHg se comparada presso diastlica
- Comparao com a presso diastlica: menos cirurgias desnecessrias
- Ponta do cateter deve estar prxima ao local da fratura: local com > presso
- Somente o compartimento anterior tem que ser monitorado
- Distrofia simptico reflexa
- Consolidao viciosa
- Reduo adequada:
- 5 de angulao ou rotao
- 1 cm de encurtamento
- Se inadequada: risco de osteoartrose de joelho e tornozelo
- Devem ser reoperados:

!146
- doentes que perderem a reduo
- todos com consolidao viciosa sintomtica
- todos com angulao ou rotao > 10 graus
- Pseudoartrose
Fratura de ossos da perna em crianas
- Idade mdia de 8 anos - 50-70% ocorrem no 1/3 distal
- 3 fratura diafisria mais comum (aps fmur e rdio/ulna)
- Fratura da metfise proximal: entre 3-6 anos
- Mecanismo de trauma: fora aplicada na face lateral com o joelho extendido
- Cortex medial falha em tenso
- Geralmente h deformidade em valgo, que tambm a sequela mais comum
- Causas de tibia valga proximal ps traumtica
- Reduo inadequada ou perda da reduo - Leso da fise lateral
- Expanso medial do calo - Estimulao da fise medial
- Leso da insero da pata de ganso
- Osteotomia: se necessria, deve ser feita na puberdade para evitar recidiva
- Outra opo: hemiepifisiodese
- Tratamento
- Sem desvio: gesso longo com joelho em extenso e moldagem em varo
- Com desvio
- Reduo fechada para reduo anatmica ou com varo leve
- Se no conseguir: reduo aberta + imobilizao
- Difise
- Fratura oblqua ou espiral
- fbula intacta: evita o encurtamento mas angulao em varo ocorre em 60% em 2 semanas
- Fratura transversa: com fibula intacta raramente h desvio
- Fbula fraturada: risco de desvio em valgo
- Tratamento: maior parte tratada com manipulao e gesso
- Pode-se deixar, inicialmente, o tornozelo com
- 20 de flexo plantar para fraturas do 1/3 mdio e distal
- 10 de flexo plantar para fraturas do 1/3 proximal
- Gesso inguinopodlico com 45 de flexo para controle rotacional e evitar carga
- Desvio aceitvel
< 8 anos > 8 anos

Valgo 5 5
Varo 10 5
Angulao anterior 10 5
Angulao posterior 5 0
Encurtamento 1 cm 0,5 cm
Rotao 5 5
- Fratura da metfise distal: geralmente so em galho verde
- Cortex anterior impactado enquanto o posterior desviado
- Pode ocorrer deformidade em recurvato
- Gesso incial deve ter flexo plantar para impedir recurvato
- Complicaes
- Sndrome compartimental
- Deformidade angular: remodelao geralmente incompleta
- Deformidade rotacional: deve ser corrigida se > 10
- Fbula pode ficar intacta se correo < 20
- Fraturas especiais
- Fratura do engatinhador: < 6 anos
- Rotao externa do p com o joelho fixo ! fratura espiral da tbia com fbula intacta
- Tratamento com gesso
- Fratura da roda de bicicleta

!147
- p preso no aro - leso grave de partes moles
- cominuio intensa ou espiral

Fratura de pilo tibial


- fibula distal: estrutura mais importante da articulao do tornozelo
- mantida na incisura da tbia pela membrana interssea e tibiofibulares anterior e posterior
- fratura de pilo: ligamentos geralmente ntegros
- deltide: quase sempre intacto ! permite reduo por ligamentotaxia
- talofibulares podem estar rompidos, especialmente na leso em varo com fbula intacta
- Planejamento operatrio: condies de partes moles determinam o tipo de tratamento
- Princpios para reconstruo em um estgio
- 1 Reconstruo da fbula
- 2 Reconstruo da superfcie articular tibial
- 3 Enxerto osseo necessrio em 80% das do tipo C
- 4 Sustentao com placa de suporte medial / anterior
- Casos de leses crticas de partes moles: sequencial
- 1 estgio: fixador externo - 2 estgio: RC + FI
- Momento da cirurgia
- Partes moles devem suportar 2-3 horas de cirurgia
- Somente leses mnimas de partes moles podem ser estabilizadas nas 1as 6-8 horas
- Todas as outras: aguardar de 7-10 dias
- Via de acesso
- Deixar 6-7 cm entre a inciso lateral e a medial
Classificao de Ruedi-Allgower
- I: desvio mnino
- II: desvio com incongruncia articular sem cominuio,
- III: desvio com incongruncia articular e cominuio
Tratamento:
- objetivos:
- manter o comprimento e estabilidade da fbula - restaurar o defeito sseo
- restaurar a superfcie articular - apoio da tbia medial
Fratura de pilo tibial na criana
- Qualquer fratura do pilo tibial com envolvimento articular e fisrio com desvio > 5 mm
- Classificao de Letts
- Tipo I: cominuio mnima, sem desvio fisrio
- Tipo II: cominuio com desvio < 5 mm
- Tipo III: cominuio com desvio > 5 mm
- Tratamento
- Se cirrgico, operar nas 1as 12 horas ou aps 5-7 dias, com melhora do edema

Leso ligamentar do tornozelo


- Tornozelo: mais estvel com dorsiflexo do p do que com flexo plantar
- Entorse lateral: forma mais comum dos atletas
- Mecanismo: inverso do p com flexo plantar
- Ruptura ou alongamento ligamentar lateral ! instabilidade em inverso
- Fator de risco: frouxido ligamentar, leso ligamentar prvia
- Leso ligamentar
- Ligamento fibulotalar anterior: mais comum
- Perpendicular ao eixo longo da tbia com p em dorsiflexo neutra e paralelo com
flexo plantar
- Leso completa: aumento da angulao talar com o p em flexo plantar mas no dorsal
- Ligamento calcneofibular
- o mais associado a leso do fibulotalar anterior
- Leso completa: aumento da mobilidade subtalar com p neutro ou dorsifletido
- P fica estvel em flexo plantar
- Leso do fibulotalar anterior + calcneofibular: leva a instabilidade do tornozelo
- Leso do fibulotalar posterior: aumento da dorsiflexo sem comprometer a estabilidade
- Problema mais importante: instabilidade crnica ! alteraes degenerativas
- Avaliao clnica

!148
- Diferenciao entre grau I e II no importante mas importante diferenciar do grau III
- Importante diferenciar leso isolada do FTA de leso do FTA + sindesmose
Grau agudo Leso anatmica Histria Exame fsico
I Entorse do FTA Inverso, dor subaguda Edema e dor leve no TFA,
Continua atividade esportiva tornozelo estvel
II Ruptura parcial do Inverso, dor aguda, no Edema e dor moderada,
FTA continua atividade esportiva tornozelo estvel
III Ruptura completa do Inverso com estalido, dor Edema e dor intensa,
FTA aguda intensa e incapacidade tornozelo instvel
para andar
Subclassifica Leso anatmica Histria Exame fsico
o
Leso CF Leso do FTA + CF Mecanismo com dorsiflexo + dor no CF, aumento da
angulao de varo do tlus
Instabilidade Frouxido ligamentar Entorses recorrentes, falseio, Edema e dolorimento no
crnica persistente apreenso complexo lateral + leso
recorrente
Instabilidade do tornozelo
em qualquer grau de leso
Leso medial Leso parcial ou Mecanismo de abduo ou Edema e dolorimento
completa do deltide everso, dor sobre o tornozelo medial, instabilidade em
medial valgo
Leso da Leso do tibiofibular Mecanismo em rotao externa, Edema e dolorimento sobre
sindesmose anterior, posterior e dor sobre a sindesmose a sindesmose, dor no teste
membrana interssea de compresso ou rotao
distal externa forada
Leso subtalar Leso do CF, Entorse frequente, dor no seio Aumento da ADM subtalar,
talocalcneo e do tarso, dificuldade em cho dolorimento no seio do
cervical irregular tarso
- Testes de estresse
- Gaveta anterior: para integridade do FTA
- Feito com tornozelo neutro e em flexo plantar
- Bom para instabilidade crnica mas pode ser falso (-) na avaliao aguda
- Teste da angulao talar: fixao da tibia distal e do retrop com a mo oposta
- Fora em varo para angular do tlus
- Resultado comparativo com o lado contra-lateral
- Teste com dorsiflexo neutra: testa funo do CF
- Teste com flexo plantar: testa funo do FTA
- da inverso do calcneo: pode significar instabilidade do tornozelo e/ou subtalar
- Teste de estresse em rotao externa: dor na sindesmose anterior
- Avaliao do ligamento bifurcado
- Dor lateral difusa no retrop e mediop sem equimose
- Dolorimento no trajeto do bifurcado
- Dor com estabilizao do retrop e mobilizao forada do antep
- Avaliao de imagem
- RX AP + P + mortisse: afastar fraturas e leses osteocondrais
- RX sob estresse
- Rotao externa: sindesmose
- Estresse em varo
- Dorsiflexo neutra: CF - Flexo plantar: FTA
- RNM
- Traumatismo agudo: todos tratados com RICE
- ADM controlada e carga protegida
- Grau I e II: sintomtico com nfase para ADM precoce, fora e coordenao
- Tratamento cirrgico: reparo primrio e tardio com resultado similar

!149
- Indicao: insucesso do tratamento conservador

Fraturas de tornozelo
Regras de Otawa para tornozelo
- RX quando: dor prxima aos malolos se 1 situaes presentes:
- idade > 55 anos - dor na poro posterior ou na ponta de qualquer
- incapacidade para suportar malolos
peso
Avaliao radiolgica
- AP + P + Mortisse
- Alinhamento
- ngulo talocrural
- linha paralela superfcie articular da tbia ! ! !
distal
- outra conectando a ponta dos malolos
- 8-15 ou 2-3 comparado ao lado contra-lateral
Espao claro medial
-
- distncia entre a borda lateral do malolo medial e a borda medial do
tlus
- deve ser igual ao espao claro superior
- > 4 mm ! patolgico: desvio lateral do tlus
- Abertura da sindesmose
- distncia entre a parede medial da fbula e a superfcie incisural da
tbia
- deve ser < 6 mm no AP e no mortisse
Anatomia ligamentar !
- Ligamentos da sindesmose
- tibiofibular anteroinferior: do tubrculo de Tillaux-Chaput ao malolo lateral
- tibiofibular posterior com componentes profundo e superficial (mais forte)
- ligamento intersseo
- colateral medial - colateral lateral
- superficial - fibulotalar anterior
- tibio navicular - fibulocalcneo
- tibio calcneo: mais forte dos da poro superficial - fibulotalar posterior
- tibio talar posterior
- profundo: tibio talar anterior
- estabilizador primrio medial do tornozelo
Estruturas que cruzam o tornozelo:
- 5 nervos - 2 artrias e veias maiores - 13 tendes
Via de acesso
- via lateral
- pode lesar:
- nervo safeno distalmente - nervo fibular superficial proximalmente
Lauge-Hansen
- caracterstica radiogrfica para definir o mecanismo de trauma
- primeira palavra: posio do p
supinao
- - pronao
- ligamento deltide est relaxado - ligamento deltide est tenso
- leso inicial lateral - primeira leso medial
- segunda palavra: mecanismo de trauma
- rotao externa, abduo ou aduo
- Supinao-rotao externa (mais comum 40%-70%)
- Estgio I: Avulso do tibiofibular anterior fratura avulso da insero tibial ou fibular
- Estgio II: Fratura espiral da fbula distal de anteroinferior para postero-superior
- Estgio III: Leso do ligamento tibiofibular posterior ou fratura do malolo posterior
- Estgio IV: Fratura transversa tipo avulso do malolo medial ou leso do ligamento deltide

!150
- variao instvel da fratura de tornozelo mais freqente
- Supinao-aduo (comum)
- Ligamentos laterais frequentemente so rompidos sem outras leses
- Se fratura de fbula: transversa e abaixo do nvel da linha articular
- Leso do lado medial quando acontece tipicamente uma fratura vertical do malolo medial
- Estgio I: fratura transversa tipo avulso da fbula distal sindesmose ou ruptura dos ligamentos
colaterais laterais
- Estgio II: fratura vertical do malolo medial
- Pronao-rotao externa
- Estruturas mediais sob tenso
- Estgio I: fratura do malolo medial transversa ou ruptura do ligamento deltide
- Estgio II: Leso do ligamento tibiofibular anterior fratura avulso da sua insero
- Estgio III: fratura espiral da fbula distal no nvel ou acima da sindesmose de antero-
superior para posteroinferior
- Estgio IV: ruptura do ligamento tibiofibular posterior ou fratura avulso da tbia posterolateral
- Pronao-abduo (5-20%)
- Estruturas mediais avulsionadas e a leso lateral por foras angulares que geralmente levam
fratura transversa da fbula que geralmente cominuta lateralmente
- Estgio I: fratura transversa do malolo medial ou ruptura do ligamento deltide
- Estgio II: ruptura do ligamento sindesmtico ou fratura avulso da sua insero
- Estgio III: fratura transversa ou oblqua curta da fbula distal no nvel ou acima da
sindesmose
- Geralmente tem cominuio lateral ou fragmento em asa de borboleta
Classificao Weber-AO
- baseada no nvel da fratura da fbula
- A: abaixo da sindesmose
- geralmente conservador
- B: no nvel da sindesmose
- tratada com estabilizao do
malolo lateral
- C: acima da sindesmose
- geralmente necessita de fixao
da sindesmose alm da fixao
do malolo lateral
Classificao de Tile
- Estveis
- desvio da fratura insuficiente para
comprometer funo de longo prazo
- sem subluxao do tlus
- se fratura de fbula, avaliar lado
medial
- sem leso de deltide ou fratura de
malolo medial: estvel
- se dor ou sinais inflamatrios
mediais sem fratura: RX com
estresse com rotao externa e
avaliar subluxao
- Instveis
- subluxao do tlus !
- angulao talar
Tratamento conservador
- estveis
- simetria perfeita do espao claro medial
- sem edema ou dor palpao medial
- se dor: radiografia sob estresse
- gesso curto 4-6 semanas e carga com melhora dos sintomas
- instveis
- se tlus centrado na mortalha e suspeita de instabilidade feita atravs do exame fsico ou
demonstrada somente em radiografia com estresse:
- gesso longo por 4 semanas para controle de foras rotacionais
- se tlus desviado lateralmente, o p deve ser rodado interno para manter a reduo
- um gesso com molde em 3 pontos, pode evitar novo deslocamento

!151
- RX controle deve demonstrar reduo perfeita
- o comprimento da fbula e desvio devem ser completamente reduzidos
- RX repetido semanalmente por 4 semanas
- gesso longo por 6 semanas seguido por 4 semanas de gesso curto para caminhar
- fratura bimaleolar
- reduo exata de ambos os lados do tornozelo para garantir bom resultado final por mtodo
fechado
Tratamento cirrgico:
- estvel: raramente indicado
- instvel
- diastase tibiofibular: fixar sindesmose - falha na manuteno de boa reduo
- fragmentos grandes de malolo medial
- Lado medial:
- leso do ligamento deltide no requer explorao de rotina
- explorar se do espao medial, dificuldade com reduo exata da fbula
- tibial posterior pode ser causa de interposio
- Fragmento posterolateral ou fraturas maleolares posteriores
- Fragmento postero-lateral (Volkmann): ocorre nas tipo B e raramente nas tipo C
- Ligada ao malolo lateral pelo ligamento sindesmal posterior
- Se < 25% da superfcie articular: no necessita de fixao se no houver subluxao
- Sindesmose
- Fragmento de Tillaux-Chaput: fixar com parafuso
- Teste de estresse com rotao externa: se alargamento medial > 2 mm ! fixao
- Parafuso removido com 6-8 semanas
- Se falha da sindesmose exclusivamente ligamentar: manter por 10-12 semanas
Fratura de tornozelo em crianas
- fechamento assimtrico da fise
- importante para fraturas de Tillaux e triplanar
- 1o poro mdia - 2o poro medial - 3o poro lateral
- 25-38% de todas as leses fisrias; 3 (1: falanges; 2 rdio distal)
- leso fisria da tbia: 8-15 anos - leso fisria da fbula: 8-14 anos
- leso ligamentar rara pois mais resistente do que a fise
- aps 15-16 anos: padro de adulto
- deformidades relacionanadas ao crescimento mais comuns com SH-III e SH-IV
Mecanismo de leso: traumatismo direto ou indireto
Avaliao clnica
- dor, deformidade, incapacidade funcional, equimose e edema
- instabilidade ligamentar pode estar presente
- fragmento de Tillaux: fragmento sseo da tbia lateral que avulsionado durante a leso
Avaliao radiolgica
- RX
- AP + P + mortisse
- Sobreposio tibiofibular
- Aparece no AP com 5 anos para ambos os sexos
- Aparece no mortisse com 10 anos para e 16 anos para
- Espao claro tibiofibular: de 2-8 mm (23% tem espao > 6 mm considerado anormal em
adultos)
- TC til para avaliao de fraturas intra-articulares como Tillaux ou fratura triplanar
- Linhas de Park-Harris: aparecem de 6-12 semanas aps a fratura
- Se no forem paralelas ou apresentarem defeitos, indicam leso fisria
Classificao de Dias e Tachdjian
- Supinao inverso (mecanismo mais comum)
- Maior incidncia de complicaes
- Estgio I: avulso da fbula distal (SH I ou II)
- Ocasionalmente a fratura transepifisria
- Raramente h falha ligamentar
- Estgio II: fratura da tbia
- SH III ou IV da fise tibial medial
- Raramente SH I ou II ou fratura passa pelo malolo medial abaixo da fise !

!152
- Pronao-Everso-Rotao Externa
- SH-I ou II da tbia simultanemanete a fratura transversa da fbula
- Fragmento distal tibial desviado lateralmente
- Thurston-Holland lateral ou posterolateral
- 15-20% das fraturas peditricas em tornozelo
- Deformidade em valgo !
- Supinao-flexo plantar
- Desvio da epfise posteriormente
- Geralmente SH I ou II da fise distal da tbia !
- No h fratura da fbula descrita com este mecanismo
- Fratura da tbia difcil de ser vista no RX AP !

- Supinao-rotao externa
- Estgio I: Salter-Harris tipo II da tbia distal ou metafisria
- Fragmento desviado posteriormente como na supinao-flexo plantar
mas o fragmento de Thurston-Holland visvel no AP com a linha de
fratura extendendo-se de distal e lateral para proximal e medial
- Estgio II: !
- Fratura espiral da fbula de anteroinferior para posterossuperior
- diferente da leso SER do adulto
- Compresso axial: SH-V da tbia distal
- leso rara com prognstico ruim - diagnstico da leso geralmente tardio
Fraturas Tillaux juvenil
- SH III da tibial anterolateral
- Rotao externa faz o ligamento tibiofibular anterior avulsionar o
fragmento
- Incio da 2a dcada: poro medial fechada e a lateral aberta
- TC ajuda a diferenciar de fratura triplanar
- Tratamento: !
- Reduo incruenta sob anestesia com com rotao interna do p
- Reduo aceitvel: < 2 mm de desvio deve ser confirmada por TC
- Gesso inguinopodlico por 3 semanas
- Bota gessada com salto por 3 semanas
- Se aps reduo: desvio > 2 mm: RC + fixao com FK percutneo ou parafuso esponjoso
- Fixao: no h preocupao com o crescimento pois ocorre na idade do fechamento fisrio
Fratura triplanar
- Ocorre em 3 planos: transverso, coronal e sagital
- Fuso da fise tibial do centro para anteromedial a posterolateral e finalmente para lateral
- Pico 13-15 anos em e 12-14 anos em
- Mecanismo: rotao externa do p e tornozelo
- Fratura fibular possvel: geralmente oblqua de anteroinferior para pstero-superior
- RX
- Perfil: SH II
- AP: SH III: trao vertical na rea central da epfise +
abertura da pina
- TC essencial
- descritos tipos de 2-3 partes
- 2 partes: > 10 anos - maior parte dos casos
- medial, quando o fragmento coronal ! !
posteromedial
- ou lateral, quando o fragmento coronal posterolateral
- 3 partes: fragmento anterolateral que se assemelha a Tillaux juvenil (SH III)
- Quadrante anterolateral da epfise
- Poro medial e posterior da epfise
- Metfise tibial
- Tratamento
- < 2 mm de desvio e extra-articular: gesso longo
- Em rotao interna para fratura lateral - Em everso para fratura medial

!153
- > 2 mm: reduo aberta
Tratamento das fraturas do tornozelo infantil
- Fratura da tbia distal
- SH tipo I: qualquer um dos 4 mecanismos
- Sem desvio: gesso longo por 3-4 semanas seguido de gesso para andar
- SH tipo II: qualquer um dos mecanismos. o mais comum
- Sem desvio: gesso longo por 3-4 semanas seguido de gesso para andar
- Desvio aceitvel: desconhecido
- At 2 anos para o fechamento da fise
- 15 de angulao plantar para fraturas desviadas posteriormente
- 10 de valgo para fratura desviada lateralmente
- 0 de varo para fratura desviada medialmente
- Alargamento fisrio < 3 mm
- < 2 anos para o fechamento da fise: < 5 de desvio
- Tenta-se reduo fechada seguida pela reduo aberta se necessrio
- Fixao com parafusos percutneos se o Thurston-Holland permitir
- Se fragmento pequeno: fixao com fio de Kirschner liso atravs da fise
- Se fratura no vista de 7-10 dias aps a leso: provavelmente deve-se deixar o desvio
residual
- SH III e IV: so causadas pela supinao-inverso
- Sem desvio (< 1mm): pode ser tratado conservadoramente Confirmar com TC
- Com desvio: reduo anatmica
- Reduo fechada pode ser tentada mas com risco de falha
- Tentada se desvio de 2 mm com everso do p e presso sobre o fragmento
- Se obtida: gesso ou fixao percutnea com fios de Kirschner + gesso
- Reduo aberta
- Inciso limitada e fixao com parafuso canulados
- Sntese deve passar entre a articulao e a epfise
- Outras opes: sntese com FK liso, parafuso cortical e esponjoso de pequenos
fragmentos, canulado 4 mm
- Aps a reduo, a fratura SH I e II da fbula geralmente reduz e fica estvel
- Fratura crnica: deve ser reduzida se desvio > 2 mm
- Fratura de malolo lateral
- SH I ou II
- Minimamente desviada: reduo fechada e gesso para andar por 4-6 semanas
- Desvio aceito: 50% de translao
- SH III e IV: geralmente reduz e fica estvel com a reduo da fratura do malolo tibial
- Se instvel: fixao com fio liso intramedular ou oblquo
- Fratura avulso do malolo lateral:
- Por inverso - Pode no consolidar com gesso
- Em geral ficam com dor, sem instabilidade ! exciso da no unio
- se instabilidade: reconstruo do complexo ligamentar lateral
- Fratura de malolo medial
- SH I e II: reduo fechada o tratamento de escolha
- pode ser necessrio abrir por interposio de partes moles
- se < 10 anos, alguma angulao aceitvel pela remodelao
- se reduo aberta, pode-se usar parafuso transmetafisrio de compresso ou FK paralelo e
proximal fise
- gesso longo por 3 semanas seguido de curto por 3 semanas
- SH III ou IV: reduo anatmica necessria
- desvio intra-articular > 2 mm inaceitvel
- reduo aberta e fixao interna
- via anteromedial com parafusos esponjosos paralelamente abaixo e acima da fise
- imobilizao ps-operatria com gesso curto por 6 semanas
Complicaes
- Deformidade angular: pode ocorrer por fechamento prematuro da fise
- especialmente aps SH III ou IV
- em varo: mais comum em leso por supinao-inverso com fechamento da fise medial
- em valgo: mais comum aps SH-II por rotao externa
- fechamento da fise fibular por m reduo ou interposio de partes moles
- Rotacional
- reduo inadequada de fratura triplanar

!154
- deformidade extra-articular pode ser corrigida por osteotomia mas as intra-articulares no
- Discrepncia de comprimento de MMII
- complica 10-30% dos casos, dependendo da idade dos pacientes
- 2-5 cm pode ser tratado por epifisiodese do lado oposto
- se esqueleto maduro: osteotomia
- Artrite ps-traumtica: reduo inadequada da superfcie articular de SH III e IV

Fratura de tlus

- Raras - No h insero muscular - 60% coberto por cartilagem


- Suprimento vascular
- Artrias: anastomose entre as 3 no canal do tarso, inferior ao colo
- artria tibial posterior
- artria para o canal do tarso - 1/3 medial do corpo do tlus
- ramos deltides
- artria tibial anterior: ramos para o colo talar dorsal + ramos para o seio do tarso
- artria fibular: ramos para os processos posteriores + ramos para o seio do tarso
- Por local anatmico
- Cabea: Ramos da artria dorsal do p (tibial anterior) + Artria do seio do tarso
- Corpo: melhor irrigado do que o colo
- Ramos do canal e do seio do tarso
- Ramos deltides (tibial posterior) para o 1/3 medial
- Ramos da artria fibular para o processo posterior
- Via anterolateral: reduz risco de leses ao suprimento sanguneo
- Osteotomia fibular auxilia no acesso
- Via anteromedial
- til se desvio posterior do corpo do tlus ou fratura maleolar medial
- Pode-se fazer osteotomia do malelo medial para melhor acesso
Mecanismos:
- hiperdorsiflexo do p sobre a perna - raramente trauma direto no dorso do p
Avaliao radiolgica
- Diferenciar os trigonum de fratura

Fraturas do colo do tlus


RX:
- AP, P, oblquo do p
- AP, mortisse e lateral do tornozelo
- Canale: melhor para ver o colo do tlus
- tornozelo em eqino mximo
- p sobre o cassete e pronado 15 graus
- tubo do raio-x em direo ceflica de 15 graus da vertical ! !
Classificao de Hawkins
- Tipo I: fratura vertical sem desvio do colo talar
- Gesso curto por 8-12 semanas, sem carga nas primeiras 4 semanas
- Necrose avascular: 0-13%
- Tipo II: com desvio e subluxao ou luxao da subtalar. Tornozelo alinhado
- Reduo anatmica e imobilizao - Necrose avascular: 20-50%
- Tipo III: fratura com desvio do colo talar e luxao do corpo do tlus em relao tibiotalar e
subtalar
- Reduo fechada ou aberta - FI com 2 FK ou parafusos de compresso
- Necrose avascular: 83-100%
- Tipo IV: com luxao da cabea talar (inclusa na classificao)
- Fraturas raras - Reduo anatmica + FI

!155
Tratamento
- Todas as desviadas devem ser reduzidas anatomicamente e fixadas o mais rpido o possvel
- Desvios moderados associados a sofrimento de partes moles e necrose
- Reduo: trao no retrop e flexo plantar do antep
- Se reduo adequada: fixao percutnea ou aberta com parafusos por via posterior
- Se aberta: vias mais comuns: anteromedial e anterolateral
- Anterolateral: reduz risco de dano ao suporte vascular para o tlus
- Tendes extensores rebatidos medialmente
- Usado parafusos de 4,0 ou 6,5 mm esponjoso ou 3,5 mm cortical
- Insercao por via posterior d maior estabilidade mecnica
- Complicaes
- Necrose avascular: tratamento controverso - Consolidao em varo: 50% das tipo 2
Fratura do processo lateral do tlus
Classificao de Hawkins
- Tipo I: fratura extra articular em lasca
- Tipo II: fragmento grande envolvendo a articulao talofibular + subtalar
- Tipo III: fratura cominuta envolvendo as duas articulaes
Fratura da cabea do tlus
- Rara, geralmente intra-articular com artrose talonavicular tardia
- mecanismo:
- compresso da cabea com p em flexo plantar e fora no sentido longitudinal atravs dos
metatarsianos e navicular
- tratamento:
- sem desvio: gesso - cominuta: exciso
- com desvio: reduo + gesso - fragmentos grandes: FI + FK
Fratura de tlus em crianas
- extremamente raro - centro de ossificao 8 ms in utero
- maioria ocorre no colo do tlus
Mecanismo de leso
- dorsiflexo forada do tornozelo: tipicamente leva a leso extra-articular do colo do tlus
- fratura isolada do domo talar e corpo foi descrita mas extremamente rara
Quadro clnico: ADM dolorosa e edema de retrop
Classificao de Hawkins
- I: sem desvio - III: associada a luxao subtalar e do tornozelo
- II: associada a subluxao ou luxao - IV: tipo III + subluxao ou luxao
subtalar talonavicular
Tratamento
- no cirrgico:
- fraturas tipo I
- gesso longo com joelho fletido em 30 para evitar a carga
- mantido por 6-8 semanas com radiografias seriadas
- operatrio
- fraturas desviadas (> 5 mm de desvio ou > 5 de mal alinhamento no AP)
- minimamente desviadas, do tipo II podem ser tratas com sucesso com RI + gesso com flexo
plantar do antep com o retrop em inverso ou everso, dependendo do desvio.
- Fraturas desviadas geralmente podem ser tratadas com fixao interna por um acesso posterior
Complicaes
- Osteonecrose
- Relacionado ao grau de desvio inicial e o tempo at a reduo
- Tende a ocorrer em at 6 meses da leso
- Sinal de Hawkins: osteopenia subcondral no talus vascularizado sem
carga
- Geralmente demonstra viabilidade talar
- A ausncia deste sinal no afasta osteonecrose
- Incidncia !
- tipo I: 0-27% II: 42% III e IV: > 90%

!156
Leses osteocondrais do tlus
- Mais comum no sexo
- Mecanismo: associado a entorse do tornozelo
- Ocorre em 2-6% dos entorses do tornozelo, geralmente por inverso do tornozelo
- Leses mediais: mais comuns do que laterais
- Geralmente posteriores - Mais profundas, cncavas e sem desvio
- Leses laterais: geralmente anteriores
- Rasas e planas, geralmente desviadas - Pode causar bloqueio articular
- Mais sintomticas do que mediais
- Anatomia patolgica
- Estvel: permite revascularizao
- Instvel: fragmento osteocondral aderido por fibrocartilagem
- Pode sofrer necrose e remodelao do osso subcondral e formao de cisto
- Quadro clnico
- Osteocondrite: dor e edema aps entorse ou fratura
- Achados mais comuns ao exame fsico
- Dor ntero-lateral ou pstero-medial do tornozelo
- Reduo da ADM - Derrame articular
- Diagnstico diferencial
- Fraturas intra-articulares ocultas - Coalizo tarsal - Artrose degenerativa
- Instabilidade lateral do tornozelo - Tendinite dos fibulares - Infeco
- Sndrome do impacto ntero-lateral - Disfuno da subtalar
- Classificao
- Classificao radiogrfica de Bernt e Harty
- Estgio I: rea pequena de osso subcondral compactado
- Estgio II: fragmento osteocondral parcialmente destacado
- Estgio III: fragmento completamente destacado e sem desvio
- Estgio IV: fragmento completamente desviado
- Avaliao radiolgica
- RX: demonstram a leso em 70% dos doentes
- RNM: mais sensvel e especfica
- Classificao
- Estvel:
- Estgio I: cartilagem intacta, aderida ao osso trabecular por fibrose ou
fibrocartilagem
- Instvel
- Estgio II: tecido de granulao
- Estgio III: lquido sinovial
- Estgio IV: presena de defeito condral
- TC
- Classificao
- Estgio I: leso cstica no domo do tlus, sem compromento da superfcie articular
- Estgio II: cstica e comunica-se com a superfcie articular mas fragmento osteocondral
adjacente no se encontra desviado
- Estgio III: leso osteocondral aberta no desviada
- Estgio IV: leso osteocondral aberta e fragmento desviado
- Tratamento
- Leso assintomtica: no tratar
- Sintomas aps tratamento adequado de entorse por 3 meses ! RNM
- RNM
- Sintomticas agudas estgio I (estveis): tratamento conservador com restrio prtica
esportiva e proteo durante a marcha por vrios meses
- Sintomticas agudas estgio II: restrio de atividade e aparelho gessado suropodlico por 6
semanas
- Sintomticas agudas estgio III: tratamento mais difcil
- 33% no evoluem bem com o tratamento conservador
- Tratamento cirrgico: exciso da leso e perfurao do osso subcondral
- Agudas do estgio IV: tratamento cirrgico
- Reposicionar e fixar grandes fragmentos osteocondrais no leio original

!157
- Fragmentos menores devem ser removidos
- Leses crnicas
- Fragmentos necrticos ou completamente destacados: remoo do material necrtico e
perfurao do osso subcondral
- Se traumtica: leso tem melhor resultado se operada < 12 meses

Fratura de calcneo
- osso mais fraturado do tarso
Anatomia
- tuberosidade: projeo posterior
- processos plantares (2): origem da fscia plantar e msculos curtos do p
- sustentculo do tlus: projeo medial que suporta o tlus
- Imagens
- lateral:
- muito importante - maioria dos acessos so
laterais
- borda mais posterior: tuberosidade
- processo lateral: poro da borda superior lateral
que estende-se em direo ao navicular
- processo lateral da tuberosidade: insero da
fscia plantar
- fossa para o tendo fibular longo
- do calcneo: margem lateral da faceta posterior !

- Superior - Medial

!
!
Mecanismo de trauma: queda de altura em 90%
- associado a fratura de coluna lombar e a fratura bilateral
Avaliao radiolgica
- RX
- Dorsoplantar
- Lateral: avaliar depresso articular
- ngulo de Bhler: 25-40
- linha paralela a superfcie articular do calcneo + linha
da borda posterior da faceta posterior para a margem
superior da tuberosidade do calcneo
- Em crianas - comparativo. < do que 25-40o (normal do
adulto)
- ngulo de Gissane ou ngulo crucial
- juno entre a poro descendente e ascendente da
faceta posterior (100o) !
- Axial (Harris): dorsiflexo mxima
- Avalia alargamento do retrop, perda de altura e extenso intra-articular
- Outras
- Obliqua lateral
- Borda medial do p no cassete
- Rotao medial do retrop de 45o, para longe do cassete
- RX centrado 2,5 cm abaixo e 2,5 cm anterior ao malolo lateral
- D informao da faceta anterior da subtalar e do processo anterior do calcneo

!158
- Incidncia de Broden
- Projeo para faceta articular posterior
- Rotao interna da perna de 45o
- Tubo angulado de 10-40o ceflico
- Viso direta da faceta posterior da
subtalar !
- Coluna S/N: Fratura associada em 10%
- Tomografia computadorizada
- Corte usado para classificao de Sanders
Classificao e tratamento
- Extra-articulares: 25%-30%
- No envolvem a faceta posterior
- Pode ter envolvimento periartricular ou extenso para
a calcaneocubodea mas so classificadas como extra-
articulares se no afetarem a faceta posterior !
- Mecanismo de trauma: queda leve, torcional, avulso
- Processo anterior: por inverso forada
- Com o da aduo e flexo plantar, h tenso pelo ligamento
bifurcado que conecta o processo anterior do tlus ao navicular e ao
cubide
- Abduo forada: fratura compresso da superfcie anterior !
- RX: melhor visto na oblqua
- Tratamento:
- > 25% da superfcie articular: Fragmentos grandes: RC + FI
- < 25% da superfcie articular: imobilizao com carga protegida
- Fratura da tuberosidade do calcneo
- Por avulso do trceps, traumatismo direto
-Desvio ! perda do mecanismo do trceps sural - Dor difusa no retrop
- Pode ler leso grave da perfuso da pele
- Tratamento
- Sem desvio: conservador
- Gesso em eqino por 6 semanas
- Cirrgico:
- Tenso na pele
- Desvio significativo
- Reduo pode ser feita com flexo plantar e pina de reduo
- Fixao com parafusos mltiplos
- Fratura do processo medial do calcneo
- Origem do abdutor do hlux, do flexor dos dedos e fscia plantar
- mecanismo: cisalhamento por fora direta
- Fratura do sustentculo do tlus
- somente do sustentculo: rara
- combinao de carga axial com inverso forada do p
- sintomas: dor imediatamente abaixo do malolo - piora com a hiperextenso do
medial hlux
- Tratamento
- Sem desvio: imobilizao por 6 semanas
- Com desvio
- Reduo fechada
- Inverso e flexo plantar do p com fora direta aplicada ao sustentculo
- Se ainda com desvio: RC + FI
- fraturas do corpo do calcneo
- poupa as facetas articulares - pode causar artrite secundria
- Biomecnica: similar a leso facetaria posterior
- Alta energia
- Tratamento:
- Conservador para a maioria
- ADM precoce sem carga por 4-6 semanas

!159
- Indicao SO: Alargamento grave, perda intensa de altura
- Fratura do tubrculo fibular e processo lateral do calcneo
- Raras - Por flexo plantar + inverso ou traumatismo direto
- Tratamento: sintomtico ! carga com bota removvel
- Fraturas intra-articulares (75%)
- queda de altura
- risco de compartimental (10%) das fraturas de calcneo:
- destes 50% ! dedos em garra e disfuno neurolgica
- 50% das fraturas de calcneo tem outras leses associadas
- Articulao subtalar: facetas posterior, mdia e anterior
- Calcaneocubodea
Classificao de Sanders tomogrfica
- Cortes coronais para fraturas intra-articulares
- Tipo I: sem desvio
- Tipo II: 2 partes intra-articulares
- A: lateral; B: central; C: medial
- Tipo III: 3 partes com 2 linhas de fratura
- AB; BC; AC
- Tipo IV: 4 fragmentos e 3 linhas de fratura !
Classificao de Essex-Lopresti
- 2 tipos bsicos de padres de fratura
- Linha de fratura primria: de plantar medial para dorso lateral
- Tipo lngua
- Linha de fratura secundria: do ngulo de Gissane
posteriormente !
- Resultado
- Um fragmento grande postero spero-lateral
- Contm a borda lateral da faceta posterior e o crtex dorsal da tuberosidade
- Tende a rodar distalmente, deprimindo a poro distal para plantar e elevando a
poro posterior dorsalmente
- Tipo depresso (mais comum)
- Linha de fratura secundria:
- Geralmente deprimido plantarmente !
-
Do ngulo crucial de Gissane e roda ao redor da face posterior da faceta posterior para
criar um fragmento da tuberosidade contendo a poro menor da faceta articular
posterior
Tcnicas para tratamento
- TC essencial
- Fechado
- Sem manipulao
- Se deformidade compatvel com uma boa funo
-
Aparncia normal sem pinamento dos - Vasculopatia perifrica grave
fibulares - Idosos com doena crnica
- Fratura intra-articular no desviada grave
- Sem carga por 6-8 semanas sem manipulao
- Semi-aberta
- Mtodos:
- Trao calcnea esqueltica
- Reduo mediolateral com pina de reduo
- No permite reduo adequada dos fragmentos
- Essex-Lopresti e King: para fratura em lngua
- pino sagital na tuberosidade calcnea usado como joystick percutneo, logo lateral
insero do aquileu
- aps reduo, pino progredido atravs da poro anterior ou da calcneo cubodea
- Tornetta: para fratura em lngua
- Reduo com auxlio de fio e fixao com 2 parafusos canulados
- Aberta
- Via lateral - Via medial - Via combinada

!160
- Ordem de prioridade na cirurgia
- Reduo e fixao da faceta posterior
- Correo da altura e largura
- Reduo e fixao das fraturas da calcaneocubodea e articulao facetria anterior e mdia
- Fragmento do sustentculo a chave para a reduo
- Inciso por via lateral em L
- Retalho levanta os fibulares
- Exposio da parede lateral at a calcaneocubodea
- Seco do fibulocalcneo para acesso faceta posterior da subtalar
- Reduo dos fragmentos com relao ao sustentculo
- Reduo da faceta posterior
- Falha ssea deve ser preenchida com enxerto
- Reduo da faceta anterior e calcaneocubodea
- Placa na parede lateral
- Artrodese primria: Sanders tipo IV se cartilagem articular no puder ser salva
Fratura de calcneo em crianas
- ossificao mais precoce do p
- centros de ossificao
- primria 7 ms intra-tero - secundria: 10 anos e fuso aos 16
- rara. Geralmente > 9 anos
Mecanismo de trauma: queda de altura
- tratamento
- Restrio de carga no necessria em crianas muito pequenas com fratura sem desvio
- Nas mais velhas, qualquer desvio intra-articular
- Se conservador: sem carga

Fratura do navicular

- Tibial posterior pode interpor - Geralmente associada a outras leses


articulares
- Trs tipos de leso
- Avulso cortical
- Traumatismo torcional com leso anterior do deltide
- Tratamento: bota gessada para marcha por 6 semanas
- Se > 20-30% do osso: cirurgia
- Fratura da tuberosidade
- Leso em everso com tendo tibial posterior sendo arrancado
- Se associada a esmagamento do cubide: pode indicar luxao ou subluxao oculta da
Lisfranc
- Tratamento: bota gessada para marcha
- Se desvio proximal > 1 cm: cirurgia
- Fraturas do corpo
- Associada a outras leses mediotarsais
- Sem desvio: bota gessada - Desvidadas: tratamento cirrgico

Fratura do cubide
- Leso mais comum: efeito quebra-nozes
- Se impaco mnima: bota gessada
- Se perda do comprimento ou alinhamento da coluna lateral: evoluo com disfuno ao redor da
calcaneocubodea e do tendo fibular longo
- RC + FI ou artrodese primria

Fratura luxao de Lisfranc


Anatomia
- permite pronao e supinao
- todos os metas so unidos pelo ligamento metatarsal transverso
- base dos 4 metas laterais so unidos por ligamentos plantares fortes
- ligamento de Lisfranc entre o cuneiforme medial para a base do 2o meta

!161
- no h ligamento entre o 1o e o 2o meta
- 5o raio o mais mvel
- 1o raio permite 20o de flexo plantar
- ambas permitem abduo
- artria pediosa atravessa a articulao de Lisfranc
Avaliao radiolgica
- RX AP e P
- Alinhamento entre a borda medial do 2o meta e a borda medial do cuneiforme intermdio
- Alinhamento entre a borda medial da base do 4o meta e a superfcie articular do cubide
Mecanismo de trauma:
- fora de toro no antep - cargas axiais - esmagamentos
Classificao de Qunu e Kss
- homolateral: todos os metas deslocam-se na mesma direo - divergente
- isoladas: 1 ou 2 metas deslocam-se em relao aos demais
Tratamento: reduo fechada ou aberta + FI
- Desvio aceitvel
- < 2 mm - ngulo talometatarsiano < 15

Fratura de metatarsos
Fratura proximal do 5o
Classificao de Dameron, Lawrence & Botte
Zona I: compreende a articulao tarso metatrsica
- 90% das fraturas !
- Avulso pela corda lateral da aponeurose plantar
- tratamento conservador com analgesia e imobilizao com gesso
- Fratura intra-articular desviada opta-se por reduo abeta + FI
Zona II: fratura na juno metfise-difise
- rea de 1,5 cm entre a Zona I e a Zona III
- tratamento igual da zona I mas com consolidao mais lenta
- cirurgia se desvio > 5 mm
Zona III: mais freqentemente causada por estresse em atletas
- tratamento conservador ruim pelo tempo prolongado de
consolidao
- Mais relacionadas a pseudoartrose
- Geralmente de indicao cirrgica

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