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Altas ou proximais:
o Sndrome do desfiladeiro torcico(S.D.T.)
o Compresso do n.supra-escapular
Baixas ou distais:
n.mediano:
sndrome do tnel do carpo
sndrome do pronador
sndrome do intersseo anterior
n.ulnar:
sndrome do canal de Guyon
sndrome do tnel cubital
n.radial:
sndrome do intersseo posterior
sndrome do tnel radial
Sndromes compressivas altas
O canal crvico-torcico uma passagem na raiz do pescoo que permite a passagem do plexo
braquial e dos grandes vasos da regio cervical e mediastino a axila.As razes mais acometidas so C7-C8 e
T1.
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Fatores que agravam: Obesidade,hipertrofia das mamas e
hipertrofia dos m.escalenos.
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Costela ou proeminncia da apfise transversa de C7 como causa de dor.Comprimento > 5cm gera
sintomas na fase adulta.
Sndome costo-clavicular:
Sndrome da 1 costela
Costela bfida.
Ocorre a compresso do plexo entre a apfise coracide e peitoral menor quando brao em
hiperabduo.Acomete o n.mediano,porm tem diagnstico diferencial com sndrome do escaleno.
2. Neurolgica controversa sinais definidos com manobras irritativas, mas sem evidncia de sinais
clnicos ou confirmada por exames complementares.
3. Vascular
Quadro clnico: Dor no pescoo ou ombro com formigamento em todo o MS(ou antebrao e mo).Borda
medial do antebrao,brao e ulna so os mais acometidos,j que o tronco inferior o principal stio de
compresso.
Comprometimento motor: principalmente m.tenar
Compresso do plexo superiormente: diagnstico diferencial com radiculopatia cervical. Razes
inferiores: 90% e vasos subclvios:10% casos.
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Dor em hemitrax posterior e dor no seio.
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Essas manobras apresentam-se positivas em pessoas normais so discutveis.
Compresso venosa: mais frequente manifestao vascular.Ingurgitamento vanoso e edema antebrao e
trombose da veia subclvia.A embolizao perifrica a principal complicao arterial da subclvia.
Tratamento:
Conservador melhora da musculatura que sustenta a escpula.O tto cirrgico s est indicado em
pacientes com sinal de comprometimento vascular importante.
Fatores ergonmicos
Perda de peso
Melhora da qualidade muscular
Exerccios de reeducao postural
Os pacientes no observam melhora antes de 2 meses de tto devendo continuar a reabilitao pelo
menos 6 meses.
O tto conservador no tem bons resultados se compresso importante e ,principalmente atrofia em
m.intrseca da mo.
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Supraclavicular: Mais usada para costela cervical,bandas fibrosas e escalenectomia.
Axilar(ROOS) - mais recomendada para comprometimento de razes baixas e resseco de costelas
A simples escalenectomia ineficaz, independente do acesso.Resseco da 1 costela.
Reabilitao: cinesioterapia + eletrotriofototerapia .No possvel padronizar o tempo nem a durao
do tratamento.
Objetivos: Alvio da dor crioterapia
Relaxamento muscular
Preveno de deformidades.
Diagnstico diferencial com todas as patologias que produzem dor no ombro,principalmente na parte
posterior(capsulites,tendinites,bursites,etc) e sndrome do quadriltero(n.axilar comprometido).
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Sndromes compressivas baixas
1. STC
2. sndrome do intersseo anterior
3. sndrome do tnel cubital
4. sndrome do canal de Guyon
5. sndrome do tnel radial
6. sndrome do intersseo posterior
O tnel do carpo:
Assoalho ossos do carpo
Parede radial tub escafide e tub trapzio(FRC)
Parede ulnar - pisiforme e hmulo do hamato(FUC)
Teto retinculo flexor
Componentes do tnel 9 tendes :
Flexores superf e profundo do 2,3,4 e 5 dedos
Flexor longo do polegar
N.mediano
Pode existir estruturas anmalas: art mediana,m.palmar profundo,ventres musculares dos flexores
superficisis dedos.
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Tnel do carpo e canal de Guyon
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sndrome noturna patognomnica( redistribuio do lquido extracelular).
Etiologia: inflamatria :
1. Sinovite
2. Anomalias congnitas
3. Causas metablicas e endcrinas: gestao e diabetes
4. Tumorao e leses pseudotumorais
5. Traumticos
6. Posturais ou esforos repetitivos
7. Infecciosos
8. Iatrognicos
O nervo pode estar sofrendo compressa mais proximal na coluna cervical,desfiladeiro torcico ou cotovelo e
uma menor presso no punho pode desencadear a sndrome sndrome do duplo esmagamento (double
crush).
Exame fsico:
Disestesias no territrio do n.mediano e atrofia da m.tenar.Testa-se a sensibilidade do n.mediano e
comparar com o do dedo mnimo(n.ulnar autonmico) e tambm com a mo oposta..A informao mais
valiosa vem do polegar e indicador pois o mdio e anular tem inervao sobreposta.
Teste de Durkan - teste de compresso direta do n.mediano por 30 seg com o polegar ou um bulbo de
tensimetro.
Teste de Phalen flexo volar aguda do punho por 1 minuto .Ocorre compresso do nervo pelo
retinculo com formigamento na rea do mediano(polegar,indicador e face lateral do anular.)
Teste do torniquete torniquete inflado no brao acima da presso venosa por 1 minuto.
Teste vibratrio e monofilamentos - Mais sensveis para discriminar 2 pontos e tato leve.Alteram
nos casos de compresso moderada e mais antigos.
Eletroneuromiografia - latncia motora > 4mili seg e latncia sensitiva distal > 3,5 mili seg.O
paciente solicitado a fazer oposio entre polegar e 5 dedo pra avaliar a m.tenar
Os msculos inervados pelo mediano na mo devem estar normais FLP,FPI,FSD,FRC
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O teste de Phalen o mais sensvel
O teste de Tinel o mais especfico e menos sensvel
Durkan mais especfico(90%) e sensvel(87%) que o ine e Phalen
Tipos de STC:
Leve - teste conduo sensitiva normal,conduo motora normal.
Moderado retardo sensitivo e motora
Grave ausncia sensitiva e tempo de cosuo motora dobrada.
Tr
ata
me
nto
:
Co
nservador:
Repouso das atividades
Imobilizao para punho tala noturna importante para casos leves e moderados
Infiltrao de corticides
(tala e infiltrao funcionam em casos leves com 6 meses de durao)
Aines
Diuricos associados a um dos anteriores
Fisioterapia TENS / parafina
Controle da doena sistmica
Estudo de kaplan Glickel e Eaton identificaram os fatores importantes para sucesso do tratamento
conservador.
Idade > 50 anos
Durao > 10 meses
Parestesia constante
Tenossinovite flexora estenosante
Phalen + em < 30 seg
2/3 evoluiram para cura clnica quando nenhum destes fatores presentes.
As mais importantes homens> 40 anos com base em observao.Gelberman dividiu a STC em 4
fases:
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Inicial responde ao corticide
Intermediria
Avanada liberao do tnel do carpo
Aguda
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Liberao artroscpica:
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Ps op - calha gessada curta de punho por 2 semanas.Dedos livres para movimentar.Exerccios ativos
e passivos para ADM ;Aps 4-6 semanas fortalecimento do punhoAtletas podem retornar logo que a dor
permita,em eral 3-4 meses aps a operao.
Complicaes: 2-15%
1. Incompleto alvio dos sintomas mais frequente
2. Leso ramo cutneo palmar com ramos motores
e sensitivos do n.mediano
3. Dor na cicatriz cirrgica volar desaparece em 3-6 meses
4. Distrofia simptico-reflexa tratar com bloqueio de gnglios estrelados
5. Rgidez dos dedos
Pacientes com alteraes sensitivas graves e prolongadas antes da cirurgia,podem passar para uma
fase de curva hiperesttica dolorosa por vrios meses antes da sua recuperao.Fibras no mielinizadas que
conduzem a dor se recuperam mais rpido que as fibras mielinizadas que conduzem sensao outras.A fora
dos m.tenares so recuperados lentamente e o paciente no demonstra oposio eficiente - transferncia
tendinosa.
Sndrome do pronador
Conceito:Sndrome compressiva do n.mediano no 1/3 proximal do antebrao.
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Diagnstico: Clnico.Reproduzir os sintomas com a extenso do cotovelo e pedindo para o paciente fazer a
pronao contra resisncia.O cotovelo deve estar estendido
Testes:
1. pronao antebrao contra resistncia
2. flexo independente do flexor superficial do dedo mdio
3. flexo-supinao do cotovelo contra a resistncia
4. teste de compresso fora o polegar imediatamente proximal e lateral sobre a borda proximal
do pronador redondo.Dor e parestesias aps 30 seg no trajeto do n.mediano +.
5. dor a palpao,dureza ou
aumento do m.pronador
redondo.Tinel +
proximalmente.
Tratamento:
Conservador inicialmente
-Gesso axilopalmar com cotovelo
em 90 de flexo,antebrao em pronao e flexo
parcial do punho por 2-3 semanas.
- AINES e miorrelaxantes
- Fisioterapia
Cirrgico: na falha do tto conservador
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- Bloqueio e torniquete na raiz do membro
- Inciso anterior oblqua sobre o pronador redondo
- Explorao do n.mediano sobre o lacertus fibrosus
Ps op: Tala gessada axilopalmar com cotovelo em flexo, antebrao em pronao ou neutro e punho
em posio neutra por 2 semanas.
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Etiologia: compresso
m.acessrios - m.Gantzer(acessrio do flexor longo do polegar)
alteraes vasculares trombose
bandas tendinosas
msculos anmalos
tumores, abcessos e hematomas
iatrogenias drogas injetveis,reduo de fraturas
fraturas supracondilianas mero ou 1/3 proximal do antebrao
Diagnstico:
Dor atpca e temporria no antebrao com alterao da fora
de pina entre o polegar e indicador sem alterao sensitiva.
Spinner:Fraqueza dos msculos mencionados com dificuldade para a pina fina e contato unha-
unha(dificuldades para fletir as interfalangeanas distais do indicador,mdio e polegar.A paralisia do pronador
quadrado dificilmente percebida devido a atuao do pronador redondo.
Diagnstico diferencial:
Leso do t.flexor longo do polegar e profundo do 2 e 3 dedos.Traumas ou degenerao:
AR,Kienbock,necrose de Volkmann,...
Tratamento:
Conservador inicialmente
Tala axilopalmar com cotovelo em flexo, antebrao e punho em neutro.
AINES
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Ps op: Semelhante a s.pronador.
Complicaes: mesmas que na s.pronador
*zona autnoma do mediano: falange distal do 3e 4 quirodctilos.
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Etiologia:
Trauma
Processos degenerativos
Infeco
Cubitus valgus
Diagnstico:
Dormncia ou formigamento no territrio do
n.ulnar.A dor no comum.Garra ulnar 4e 5
dedos(no presente se FPD para 4 e 5 funcionais).Os axnios sensitivos esto mais laterais e mais
suscetveis a compresso assim como os fascculos que inervam os m.intrsecos esto na parte pstero-lateral
Os fascculos que inervam o flexor profundo do
e tambm vulnerveis.
4,5 e flexor ulnar do carpo esto mediais e passveis de
compresso.
Testes clnicos:
Teste de flexo cotovelo +
Teste no cotovelo medial +
Rx determinaod e cbito valgo e ostefitos
Eletromiografia + velocidade de conduo do nervo
Tcnicas:
1.Descompresso simples do canal
2.Transposio anterior do n.ulnar
3.Epicondilectomia
4.Transposio submuscular
1.Descompresso do canal:
Liberar o nervo at ~8cm acima do cotovelo para ter certeza
que a arcada de Struthers foi aberta.O canal aberto e removido qualquer
irregularidade do mesmo.Epineurectomia para liberar o nervo
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comprimido no se fazendo a neurlise interna.Faz-se a flexo-extenso
do cotovelo e se o nervo subluxado ou comprimido transposio do
nervo para anterior.
2.Transposio anterior do n.ulnar: O nervo posto anterior
ao epicndilo medial.O teto do canal fechado para o nervo no
retornar ao mesmo. o tto de escolha para valgo do
cotovelo,osteoartrite,neurite na flexo prolongada.Aps o
procedimento o nervo pe testado na flexo-extenso cotovelo para ver
se desliza novamente.
3.Epicondilectomia:indicada nos casos onde no h subluxao, mas apenas a compresso no sulco condilar
flexo.Deve-se liberar a aponeurose do flexor ulnar do carpo.Coloca-se o periosteo ou aponeurose na rea
cruenta para evitar atrito com o nervo.
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A melhor poca para o procedimento antes das
alteraes motoras.
Zona autgena do ulnar: falange mdia e distal do 5 dedo.Anestesia completa leso total.
Paralisia do nervo ulnar Na prtica apenas 3 msculos podem ser testados: FUC, Abdutor do 5 e 1
intersseo dorsal.A paralisia do nervo afeta o FPD do 4 e 5 ,FUC, lumbricais do 4 e 5,todos os
intersseos,adutor do polegar.Todos os msculos curtos do 5.Variaes podem ocorrer na anastomose de
Martin-Gruber(antebrao) ou na anastomose de Riche-Conaei palma.Quando o nervo lesado no punho,
apenas o oponente do polegar ou cabea lateral ou superficial do FCP e os 2 lumbricais esto funcionais.
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Sndrome do canal de Guyon
Conceito: Compresso do n.ulnar no canal de Guyon.
O canal:
Parede lateral hmulo do hamato
Teto: ligamento piso-hamato e palmar curto
Aps sair do canal o nervo se divide em 2 ramos: superficial e profundo
Superficial sensitivo
Profundo motor e passa pelo m.abdutor e flexor do 5 dedo e se aprofunda na plama da mo
acompanhando o ramo profundo da art. Ulnar.NA palma proximal se curva para lateral e emite ramos para 3
e 4 lumbricais e todos os intersseos.A parte terminal inerva o m.adutor do polegar e cabea profunda do
FCP.
Clnica e diagnstico:
Comprometimento motor mais comum
Comprometimento sensitivo
Garra ulnar + enfraquecimento d apina ,alterao do adutor do polegar,flexor curto polegar e 1 intersseo
dorsal
Diferenciar de compresses altas: testa a sensibilidade no dorso ulnar da mo pois o ramo cutneo dorsal
bifurca-se antes passando pelo canal de Guyon sendo preservado nas compresses baixas.
Trajeto: o n.radial percorre o mero posteriormente no 1/3 proximal e mdio.Do 1/3 distal passa para anterior
e neste local pode ser comprimido.
1/3 dista do brao: m.coracobraquial e m.extensor radial longo do carpo
Ao nvel do cotovelo, o n.radial se bifurca em ramo superficial e profundo(intersseo posterior) que ocorre ao
nvel do capitulo(2-5 cm proximal ou distal a esta articulao).
O m.extensor radial curto do carpo, na maioria dos casos, inervado
por um ramo motor que surge aps a diviso do n.intersseo
posterior.Isso permite diferenciar a leso alta de uma baixa
Sndrome do intersseo posterior
Etiologia:
Traumtica Fratura-luxao do cotovelo
Fratura-luxao da cabea radial
Inflamatrio: sinovite rdio-umeral
Tumorao ou leso pseudotumoral
Anatomia: bandas fibrosas que prendem o nervo junto a articulao radio-umeral,arcada de Frohse
,hipertrofia do ERCC
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Iatrognica: osteossntese do 1/3 proximal rdio
Doenas sistmicas: periartrite nodosa, diabetes, envenenamento por chumbo,arsnio,...
Clinicamente:
ausncia de extenso da MCF 3,4 e 5 dedos.Neste caso diagnstico diferencial com
S.Vanghon-Jackson (ruptura do t.extensor do dorso do punho com atrito radioulnar distal da AR).
Diagnstico dor atpica na regio posterior do antebrao e m.extensora e ao nvel do epicndilo lateral do
mero que piora com movimentos e melhora no repouso.
Extenso do punho,extenso dos dedos e supinao do antebrao - dor
Em especial, a extenso completa do dedo mdio e cotovelo reproduzem a dor.O dedo mdio o mais
fiel pela insero do ERCC .
Tto cirrgico:
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SINDROME DO DESFILADEIRO TORCICO
Consiste numa sndrome compressiva alta aonde os vasos subclvios e axilares, e os troncos do
plexo braquial, durante a sua passagem pela transio cervicobraquial, podem estar sendo
comprimidos em vrios pontos diferentes:
o Triangulo formado entre os msculos escaleno anterior e mdio
o Entre a clavcula e o msculo subclvio anteriormente, e a primeira costela posteriormente
o Entre o processo coracoide e o msculo peitoral menor anteriormente e a membrana costo-
coracoidiana posteriormente
QUADRO CLINICO
As queixas mais comuns so decorrentes da compresso do plexo, queixas vasculares em 10% dos
casos
Dor cervical irradiada para o ombro e face medial do MS
Dficit do nervo ulnar ou mediano
Desconforto com o brao elevado e abduzido
Parestesias noturnas
DIAGNSTICO
Exame fsico:
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o Manobra de Adson: palpa-se o pulso radial, realiza-se a abduo do brao e rotao
interna, pede-se que o paciente vire o pescoo para o lado do brao e prenda a respirao, o
teste positiva se houver diminuio ou ausncia do pulso
o Manobra de Write: realiza-se a hiper abduo do ombro examinado levando aos sintomas (
diminuio do pulso e/ou parestesia), os vasos subclvios e o plexo so comprimidos entre
o coracoide e o peitoral menor, com sintomas mais freqentes do nervo mediano.
o Manobra de Roos: ombros fletidos a 90, cotovelos estendidos, abrir e fechar as mos por 3
minutos com reproduo dos sintomas
TRATAMENTO
Conservador: medidas analgsicas, exerccios para fortalecimento dos msculos da regio cervical
e escapular.
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Extensor radial curto do
carpo
Extensor ulnar do carpo
Extensor do 5 dedo
Braquiorradial Flexo antebrao
Abdutor longo do polegar
Extensor longo do polegar
Extensor curto do polegar
Extensor do 2 dedo
Supinador
Ancneo Extenso e aduo
brao
Trceps Extenso do
antebrao
MEDIANO Flexores superficiais Pronador redondo
Flexor radial do carpo
Palmar longo
Flexor superficial dos
dedos
Flexores profundos (NIA) Flexor profundo do 2 e 3
dedos
Flexor longo do polegar
Pronador quadrado
Abdutor curto do polegar
Flexor curto do polegar
(poro superficial)
Oponente do polegar
Lumbricais do 1 e 2 Flexo MCF
dedos Extenso FM e FD
MUSCULOCUTNEO Bceps Flexor do antebrao
Craco braquial Aduo do brao
Braquial Flexo do antebrao
AXILAR Deltide
Redondo menor
SUPRA ESCAPULAR Supra espinhal
Infra espinhal
SUBESCAPULAR Subescapular
Redondo maior
TORCICO LONGO Serrtil anterior
DORSAL ESCAPULAR Mm elevador da escpula
Rombides maior e menor
TRACO DORSAL Grande dorsal
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NERVO ULNAR 1. ramo para o m.flexor ulnar do carpo; 2. Ramo da metade ulnar do
flexor profundo dos dedos; 3. Ramo cutneo dorsal; 4. Ramo superficial ou sensitivo para a
face palmar do 5o e metade ulnar palmar do 4o; 5. Ramo profundo para musculatura intrnseca;
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NERVO MEDIANO 1. PR; 2. PL; 3. FRC; 4. FSD; 5. Nervo interosseo anterior; 6. Metade
radial do FP dos dedos; 7. FLP; 8. PQ; 9. Ramo cutneo palmar; 10. Ramo motor do msculo
tnar; 11. Ramo para o 1o msculo lumbrical; 12. Ramo para o segundo msculo lumbrical.
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NERVO RADIAL 1. Msculo braquiorradial; 2. ERLC; 3. ERCC; 4. Supinador curto; 5.
Extensor comum dos dedos; 6. Extensor prprio do 5o; 7. EUC; 8. Abdutor longo do polegar;
9. ECP; 10. ELP; 11. Extensor prprio do indicador; 12. Ramo sensitivo da face dorsorradial
da mo.
PARDINI
1) MEDIANO
a) STC
Compresso ao nvel carpo (tnel inelstico)
Mais freqente
Limites:
-assoalho: ossos carpo
-parede radial: tubrculo escafide e tubrculo trapzio
-parede ulnar: hamulo hamato e pisiforme
-teto: retinaculo flexor (espessamento fibroso inelstico)
Componentes:
-flexores sup e prof do 2o 3o 4o e 5o
-flexor longo polegar
-nervo mediano
-estruturas anmalas: art mediana, mm palmares profundos (anomalos), lumbrical extenso,
Mais freqente mulheres (70%)
4a a 6a dcada
SINTOMAS:
DOR
Alterao sensibilidade
Noturna ou amanhecer
Melhora com massagem
Dedo mdio: 1o e mais envolvido
Irradiao proximal at o ombro
Unilateral (66%)
Mo dominante mais freqente (51%)
FISIPATOLOGIA
Aumento de presso e volume no tnel associado ao aumento do prprio nervo
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ETIOLOGIA
Inmeros fatores: AR, gota , amiloidose, anomalias congnitas, metabolilcos,
endcrinos (DM),fraturas, tumores, trauma
Exame fsico: alt. Da musculatura intrnseca, alt. Sensitiva, disestesias e parestesias na regio
do mediano, mas pode ter queixa sensitiva em toda mo, mas as queixas noturnas confirmam a
localizao
Phalen por 1 minuto, phalen invertido, phalen modificado(flexo forcada do polegar, 2 e 3
dedo com o punho em flexo, Tinel, Torniquete( por 1 minuto), discriminacao entre dois
pontos, Durcan ( digito pressao por 30 segundos)
EMG latncia motora acima de 4ms, sensitiva acima de 3,5 ms confirmara a leso do mediano
2/3 tem alteracao motora, 85 a 90% tem altera;ao sensitiva (alteracao antidromica)
RX em tnel view
Dcs sitemicas: VHS, curva glicemica, ac rico ,t3, t4
Tto conservador repouso, imobilizao neutra ou extenso, alguns infiltram, outros diurticos,
Ft com estimulao eltrica e uma opcao. Na gestante, regride aps nascimento da criana
Dcs sistmicas devem ser controladas
30 a 50 % dos casos melhoram
cirurgia: falha do tto conservador ou atrofia da musculatura tnar. Anestesia local(Beer)Deve
se evitar a leso do ramo cutneo palmar do mediano. Sinovectomia total ou parcial, se
necessrio. Estruturas anmalas so mantidas intactas, o que no ocorre com as leses
pseudotumorais e tumorais como SChwanoma
COMPLICACOES: no so freqentes, ocorrem de 2 a 15% dos casos. As mais freq:
incompleto alivio dos sintomas devido a incompleta liberao do retinaculo. Outras: leses do
s ramos cutneo palmar e sensitivos, distrofia, hiperssensibilidade na cicatriz, rigidez dos
dedos. A parestesia do 3o e hiperssensibilidade cicatricial passam em ate 6 meses
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ii. QC:
1. semelhante ao STC
2. dor vaga, atb, punho e mo
3. alt sensibilidade na mo na rea do mediano
4. se avanado: atrofia musculatura tnar
5. phallen negativo
6. tinel no tero proximal antebrao
7. alterao sensibilidade no triangulo palmar
8. pode estar junto com STC
9. ENMG tem que ser dinmica?
iii. DIAGNOSTICO
1. clinico, avaliaes repetidas sn
2. pronacao contra resist com cotov em ext (Poe cabea umeral do
musc pronador)
iv. TRATAMENTO:
1. inicialmente conservador: imobilizao em pronacao e flexo do
punho 2 a 3 sem
2. ainh e relaxantes
3. fisioterapia
4. cirurgia: so na falha do trat conservador. Explorao do mediano e
dos locais de possveis compresses, seccionando locais de
compresso. Resseco da cabea umeral do pr red (no encontrou
diminuio de forca). Se duvida, entre STC, explorao dupla.
v. COMPLICACOES
1.
2) ULNAR
CLASSIFICACAO DE McGOWAN:
Grau I: parestesia ou hiperestesia
Grau II: sintomas do Grau I mais fraqueza muscular de grau leve ou moderado de
atrofia de msculos interosseos
Grau III: alteraes sensitivas e atrofia intensa dos interosseos e fraqueza
muscular.
EXAME FISICO:
Deve ser iniciado pela coluna cervical (hrnia, radiculopatias, desfiladeiro torcico)
O n. Ulnar deve ser completamente palpado (doena de hansen), alem do Tinel em seu
trajeto.
Deve-se avaliar o ADM do cotovelo, lembrando-se que a manutensao da flexo pode
desencadear alterao neurologia, semelhante a manobra de Phalen par a STC.
Rx complementar
ENMG e VCN (velocidade de conduo nervosa) mostraro tanto o nvel de leso como
o grau de acometimento. VCN menor que 50 m/s e muito sugestivo.
TRATAMENTO
O tratamento conservador esta indicado nos casos iniciais (AINH, mudana na posio
do cotovelo, tala mantendo a articulao ao redor dos 40 graus de flexo).
Entre as opes cirrgicas (Graus II e III), destacam-se:
NEUROLISE: simples exposio e liberao do nervo na regio do septo intermuscular,
preservando sua circulao, e na regio do canal ulnar o ligamento de Osborne e seccionado
longitudinalmente, deixando livre sua penetrao nas duas pores do flexor ulnar do carpo. E
indispensvel que apos a neurolise seja pesquisado se existe estabilidade do nervo no canal.
TRANSPOSICAO SUBCUTANEA: inciso de aprox. 12 cm (8 cm proximais ao
epicndilo medial) na face medial do brao. Apos sua liberao completa, ele e transposto
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anteriormente ao epicndilo medial, onde e estabilizado com sutura do retalho de pele anterior
ao epicndilo medial. Tala por 10 a 14 dias. Geralmente bons resultados.
TRANSPOSICAO SUBMUSCULAR: o nervo e liberado como descrito anteriormente,
entretanto ocorre fibrose acentuada em torno do nervo transposto, sendo muito trabalhosa sua
liberao por estar envolta pelo grupo muscular.
TRANSPOSICAO INTRAMUSCULAR: principalmente para os casos de reviso
quando ha tecido cicatricial ao redor do nervo.
DESCOMPRESSAO (NEUROLISE) E EPICONDILECTOMIA: liberao do nervo
mais resseco do epicndilo medial, deixando que o nervo procure seu prprio leito (cuidado
para no ressecar o ligamento colateral medial, instabilizando o cotovelo)
3) RADIAL
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Inerva o trceps, o ancneo, o braquirradial, o supinador e o extensor radial do carpo.
Seus ramos terminais incluem o NIP e o nervo radial superficial que e exclusivamente
sensitivo.
Este nervo e puramente motor, inerva os extensores dos dedos e o extensor ulnar do
carpo. Ele e mais vulnervel ao nvel do msculo supinador.
Causas: AR, trauma, fraturas, TU.
Clinicamente a queixa e de dor na face lateral do cotovelo. A dor e progressiva,
fraqueza muscular NAO e comum, confundindo com epicondilite lateral. Entretanto a dor e
mais distal sobre o braquiorradial ou extensor curto do carpo (6 a 7 cm do epicndilo).
Com o cotovelo em extenso e solicitado que estenda o terceiro dedo contra resistncia,
provocando dor no trajeto do nervo.
Leso do nervo ao passar sob o supinador pela arcada de Frohse e chamada de
Sndrome do canal do supinador ou do tnel radial. Geralmente e comprimido por tumores
(benignos ou malignos)
O tratamento conservador consiste em uso de talas mantendo os dedos em extenso. Se
a clinica persistir por mais ou menos 06 meses indica-se a cirurgia por uma via de acesso
entre o BR e o ECCR e o ECD. Cortando a origem do supinador estabelece um
relaxamento da arcada de Frohse.
COMPRESSOES AGUDAS
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COMPRESSAO NERVOSA CRONICA
CONDICOES PREDISPONENTES
ELETRONEURO
DEFINIO
O canal crvico-torcico a comunicao que h na raiz do pescoo e permite a passagem do plexo
braquial e dos grandes vasos da regio cervical e mediastinal at a axilia.
Os limites anatmicos deste canal so formados anteriormente pela clavcula e o manbrio esternal,
medialmente pela coluna, traquia e esfago e lateralmente pela primeira costela.
O plexo braquial passa entre o escaleno anterior e mdio, tendo como base a primeira costela, at
aparecer na poro inferior da fossa clavicular. formado pelas razes anteriores da quinta a oitava vrtebra
cervical e da primeira torcica, podendo receber contribuio de C4 ou T2.
ETIOLOGIA
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A compresso dos nervos do plexo braquial e dos grandes vasos (este ltimo muito menos freqente)
na regio do canal crvico-torcico podem ocorrer por vrias causas: alteraes congnitas, traumas e outros
distrbios funcionais. possvel que estes nervos sejam comprimidos pelos msculos escalenos, pela
clavcula e abaixo do peitoral menor.
As razes de C7-C8 e T1 so mais comumente comprometidas, razo pela qual as queixas
habitualmente tm distribuio no territrio do nervo ulnar exceo feita compresso ao nvel do pequeno
peitoral, chamada Sndrme da Hiperabduo, que compromete mais a rea do nervo mediano.
DIAGNSTICOS DIFERNCIAIS
Afeces da coluna cervical hrnia de disco -,neurite cubital, sndrome do tnel do carpo,
osteoartrite, tumor de Pancoast ou doenas do sistema nervoso central.
SNDROME COSTOCLAVICULAR
Compresso entre a costela e clavcula. As causas mecnicas podem ser: aumento da convexidade da
primeira costela ou regio lateral da clavcula, consolidao viciosa de fraturas da clavcula ou posio
inadequada de indivduos que trabalham com o membro superior elevado. O espao tambm se estreita na
hiperextenso do pescoo associado abduo e queda dos ombros.
QUADRO CLNICO
Amplo, geralmente com sintomas de compresso nervosa do tronco inferior do plexo e da artria e
veias subclvias.
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Geralmente a queixa de dor no pescoo, ombro, parte medial do brao e antebrao, freqentemente
irradiado para baixo na distribuio do nervo ulnar, parestesia noturna e piora com o uso do membro em
posies que diminuam o espao da fossa supraclavicular.
O diagnstico clnico baseado nas queixas do paciente, alm:
Manobra de Adson (diminuio do pulso elevao do membro)
Com os ombros fletidos acima de 90, cotovelos estendidos, exercitam-se
energicamente as mos. Em poucos segundos, reproduz-se os sintomas da sndrome.
Ausculta procura de sopros. O RX da coluna cervical e trax usado para se visualizar a presena
de costela cervical, megapfise ou anomalia da primeira costela. A TC importante para avaliar a presena de
bandas fibrosas anormais entre o processo transverso de C7 e a primeira costela.
Angiografia para avaliao de aneurismas ou m formao.
A ENMG e a velocidade de conduo do nervo ulnar so importantes para o diagnstico.
TRATAMENTO
No tratamento da Sndrome do Escaleno, o uso de calor, analgsico, relaxantes musculares, exerccios
de fortalecimento dos ombros e cintura escapular, modificao dos hbitos, com correo postural e mudana
de posio de dormir, daro a maioria dos pacientes alvio de seus sintomas.
Na falta de resposta aps, em mdia, trs meses, pode-se indicar a cirurgia.
O acesso supraclavicular mais usado nos casos de resseco da costela cervical, bandas fibrosas e
quando a opo uma simples escalenectomia.
O acesso transaxilar hoje o mais utilizado para casos em que haja comprometimento de razes baixas
(C8 T1), entretanto com possibilidade de srias complicaes.
O acesso posterior usado em casos de reintervenes, quando se quer ressecar mais amplamente a
primeira costela, na sua origem, e s vezes a segunda costela.
A simples escalenectomia tem-se mostrado ineficaz, j que existe alta incidncia de recidiva no ps-
operatrio imediato. A resseco da primeira costela ou costela cervical, tem sido ento advogada pela
maioria dos autores.
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NERVO ULNAR 1. ramo para o m.flexor ulnar do carpo; 2. Ramo da metade ulnar do
flexor profundo dos dedos; 3. Ramo cutneo dorsal; 4. Ramo superficial ou sensitivo para a
face palmar do 5o e metade ulnar palmar do 4o; 5. Ramo profundo para musculatura intrnseca;
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NERVO MEDIANO 1. PR; 2. PL; 3. FRC; 4. FSD; 5. Nervo interosseo anterior; 6. Metade
radial do FP dos dedos; 7. FLP; 8. PQ; 9. Ramo cutneo palmar; 10. Ramo motor do msculo
tnar; 11. Ramo para o 1o msculo lumbrical; 12. Ramo para o segundo msculo lumbrical.
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NERVO RADIAL 1. Msculo braquiorradial; 2. ERLC; 3. ERCC; 4. Supinador curto; 5.
Extensor comum dos dedos; 6. Extensor prprio do 5o; 7. EUC; 8. Abdutor longo do polegar;
9. ECP; 10. ELP; 11. Extensor prprio do indicador; 12. Ramo sensitivo da face dorsorradial
da mo.
PARDINI
4) MEDIANO
a) STC
Compresso ao nvel carpo (tnel inelstico)
Mais freqente
Limites:
-assoalho: ossos carpo
-parede radial: tubrculo escafide e tubrculo trapzio
-parede ulnar: hamulo hamato e pisiforme
-teto: retinaculo flexor (espessamento fibroso inelstico)
Componentes:
-flexores sup e prof do 2o 3o 4o e 5o
-flexor longo polegar
-nervo mediano
-estruturas anmalas: art mediana, mm palmares profundos (anomalos), lumbrical extenso,
Mais freqente mulheres (70%)
4a a 6a dcada
SINTOMAS:
DOR
Alterao sensibilidade
Noturna ou amanhecer
Melhora com massagem
Dedo mdio: 1o e mais envolvido
Irradiao proximal at o ombro
Unilateral (66%)
Mo dominante mais freqente (51%)
FISIPATOLOGIA
Aumento de presso e volume no tnel associado ao aumento do prprio nervo
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ETIOLOGIA
Inmeros fatores: AR, gota , amiloidose, anomalias congnitas, metabolilcos,
endcrinos (DM),fraturas, tumores, trauma
Exame fsico: alt. Da musculatura intrnseca, alt. Sensitiva, disestesias e parestesias na regio
do mediano, mas pode ter queixa sensitiva em toda mo, mas as queixas noturnas confirmam a
localizao
Phalen por 1 minuto, phalen invertido, phalen modificado(flexo forcada do polegar, 2 e 3
dedo com o punho em flexo, Tinel, Torniquete( por 1 minuto), discriminacao entre dois
pontos, Durcan ( digito pressao por 30 segundos)
EMG latncia motora acima de 4ms, sensitiva acima de 3,5 ms confirmara a leso do mediano
2/3 tem alteracao motora, 85 a 90% tem altera;ao sensitiva (alteracao antidromica)
RX em tnel view
Dcs sitemicas: VHS, curva glicemica, ac rico ,t3, t4
Tto conservador repouso, imobilizao neutra ou extenso, alguns infiltram, outros diurticos,
Ft com estimulao eltrica e uma opcao. Na gestante, regride aps nascimento da criana
Dcs sistmicas devem ser controladas
30 a 50 % dos casos melhoram
cirurgia: falha do tto conservador ou atrofia da musculatura tnar. Anestesia local(Beer)Deve
se evitar a leso do ramo cutneo palmar do mediano. Sinovectomia total ou parcial, se
necessrio. Estruturas anmalas so mantidas intactas, o que no ocorre com as leses
pseudotumorais e tumorais como SChwanoma
COMPLICACOES: no so freqentes, ocorrem de 2 a 15% dos casos. As mais freq:
incompleto alivio dos sintomas devido a incompleta liberao do retinaculo. Outras: leses do
s ramos cutneo palmar e sensitivos, distrofia, hiperssensibilidade na cicatriz, rigidez dos
dedos. A parestesia do 3o e hiperssensibilidade cicatricial passam em ate 6 meses
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ii. QC:
1. semelhante ao STC
2. dor vaga, atb, punho e mo
3. alt sensibilidade na mo na rea do mediano
4. se avanado: atrofia musculatura tnar
5. phallen negativo
6. tinel no tero proximal antebrao
7. alterao sensibilidade no triangulo palmar
8. pode estar junto com STC
9. ENMG tem que ser dinmica?
iii. DIAGNOSTICO
1. clinico, avaliaes repetidas sn
2. pronacao contra resist com cotov em ext (Poe cabea umeral do
musc pronador)
iv. TRATAMENTO:
1. inicialmente conservador: imobilizao em pronacao e flexo do
punho 2 a 3 sem
2. ainh e relaxantes
3. fisioterapia
4. cirurgia: so na falha do trat conservador. Explorao do mediano e
dos locais de possveis compresses, seccionando locais de
compresso. Resseco da cabea umeral do pr red (no encontrou
diminuio de forca). Se duvida, entre STC, explorao dupla.
v. COMPLICACOES
1.
5) ULNAR
CLASSIFICACAO DE McGOWAN:
Grau I: parestesia ou hiperestesia
Grau II: sintomas do Grau I mais fraqueza muscular de grau leve ou moderado de
atrofia de msculos interosseos
Grau III: alteraes sensitivas e atrofia intensa dos interosseos e fraqueza
muscular.
EXAME FISICO:
Deve ser iniciado pela coluna cervical (hrnia, radiculopatias, desfiladeiro torcico)
O n. Ulnar deve ser completamente palpado (doena de hansen), alem do Tinel em seu
trajeto.
Deve-se avaliar o ADM do cotovelo, lembrando-se que a manutensao da flexo pode
desencadear alterao neurologia, semelhante a manobra de Phalen par a STC.
Rx complementar
ENMG e VCN (velocidade de conduo nervosa) mostraro tanto o nvel de leso como
o grau de acometimento. VCN menor que 50 m/s e muito sugestivo.
TRATAMENTO
O tratamento conservador esta indicado nos casos iniciais (AINH, mudana na posio
do cotovelo, tala mantendo a articulao ao redor dos 40 graus de flexo).
Entre as opes cirrgicas (Graus II e III), destacam-se:
NEUROLISE: simples exposio e liberao do nervo na regio do septo intermuscular,
preservando sua circulao, e na regio do canal ulnar o ligamento de Osborne e seccionado
longitudinalmente, deixando livre sua penetrao nas duas pores do flexor ulnar do carpo. E
indispensvel que apos a neurolise seja pesquisado se existe estabilidade do nervo no canal.
TRANSPOSICAO SUBCUTANEA: inciso de aprox. 12 cm (8 cm proximais ao
epicndilo medial) na face medial do brao. Apos sua liberao completa, ele e transposto
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anteriormente ao epicndilo medial, onde e estabilizado com sutura do retalho de pele anterior
ao epicndilo medial. Tala por 10 a 14 dias. Geralmente bons resultados.
TRANSPOSICAO SUBMUSCULAR: o nervo e liberado como descrito anteriormente,
entretanto ocorre fibrose acentuada em torno do nervo transposto, sendo muito trabalhosa sua
liberao por estar envolta pelo grupo muscular.
TRANSPOSICAO INTRAMUSCULAR: principalmente para os casos de reviso
quando ha tecido cicatricial ao redor do nervo.
DESCOMPRESSAO (NEUROLISE) E EPICONDILECTOMIA: liberao do nervo
mais resseco do epicndilo medial, deixando que o nervo procure seu prprio leito (cuidado
para no ressecar o ligamento colateral medial, instabilizando o cotovelo)
6) RADIAL
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Inerva o trceps, o ancneo, o braquirradial, o supinador e o extensor radial do carpo.
Seus ramos terminais incluem o NIP e o nervo radial superficial que e exclusivamente
sensitivo.
Este nervo e puramente motor, inerva os extensores dos dedos e o extensor ulnar do
carpo. Ele e mais vulnervel ao nvel do msculo supinador.
Causas: AR, trauma, fraturas, TU.
Clinicamente a queixa e de dor na face lateral do cotovelo. A dor e progressiva,
fraqueza muscular NAO e comum, confundindo com epicondilite lateral. Entretanto a dor e
mais distal sobre o braquiorradial ou extensor curto do carpo (6 a 7 cm do epicndilo).
Com o cotovelo em extenso e solicitado que estenda o terceiro dedo contra resistncia,
provocando dor no trajeto do nervo.
Leso do nervo ao passar sob o supinador pela arcada de Frohse e chamada de
Sndrome do canal do supinador ou do tnel radial. Geralmente e comprimido por tumores
(benignos ou malignos)
O tratamento conservador consiste em uso de talas mantendo os dedos em extenso. Se
a clinica persistir por mais ou menos 06 meses indica-se a cirurgia por uma via de acesso
entre o BR e o ECCR e o ECD. Cortando a origem do supinador estabelece um
relaxamento da arcada de Frohse.
COMPRESSOES AGUDAS
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COMPRESSAO NERVOSA CRONICA
CONDICOES PREDISPONENTES
ELETRONEURO
DEFINIO
O canal crvico-torcico a comunicao que h na raiz do pescoo e permite a passagem do plexo
braquial e dos grandes vasos da regio cervical e mediastinal at a axilia.
Os limites anatmicos deste canal so formados anteriormente pela clavcula e o manbrio esternal,
medialmente pela coluna, traquia e esfago e lateralmente pela primeira costela.
O plexo braquial passa entre o escaleno anterior e mdio, tendo como base a primeira costela, at
aparecer na poro inferior da fossa clavicular. formado pelas razes anteriores da quinta a oitava vrtebra
cervical e da primeira torcica, podendo receber contribuio de C4 ou T2.
ETIOLOGIA
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A compresso dos nervos do plexo braquial e dos grandes vasos (este ltimo muito menos freqente)
na regio do canal crvico-torcico podem ocorrer por vrias causas: alteraes congnitas, traumas e outros
distrbios funcionais. possvel que estes nervos sejam comprimidos pelos msculos escalenos, pela
clavcula e abaixo do peitoral menor.
As razes de C7-C8 e T1 so mais comumente comprometidas, razo pela qual as queixas
habitualmente tm distribuio no territrio do nervo ulnar exceo feita compresso ao nvel do pequeno
peitoral, chamada Sndrme da Hiperabduo, que compromete mais a rea do nervo mediano.
DIAGNSTICOS DIFERNCIAIS
Afeces da coluna cervical hrnia de disco -,neurite cubital, sndrome do tnel do carpo,
osteoartrite, tumor de Pancoast ou doenas do sistema nervoso central.
SNDROME COSTOCLAVICULAR
Compresso entre a costela e clavcula. As causas mecnicas podem ser: aumento da convexidade da
primeira costela ou regio lateral da clavcula, consolidao viciosa de fraturas da clavcula ou posio
inadequada de indivduos que trabalham com o membro superior elevado. O espao tambm se estreita na
hiperextenso do pescoo associado abduo e queda dos ombros.
QUADRO CLNICO
Amplo, geralmente com sintomas de compresso nervosa do tronco inferior do plexo e da artria e
veias subclvias.
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Geralmente a queixa de dor no pescoo, ombro, parte medial do brao e antebrao, freqentemente
irradiado para baixo na distribuio do nervo ulnar, parestesia noturna e piora com o uso do membro em
posies que diminuam o espao da fossa supraclavicular.
O diagnstico clnico baseado nas queixas do paciente, alm:
Manobra de Adson (diminuio do pulso elevao do membro)
Com os ombros fletidos acima de 90, cotovelos estendidos, exercitam-se
energicamente as mos. Em poucos segundos, reproduz-se os sintomas da sndrome.
Ausculta procura de sopros. O RX da coluna cervical e trax usado para se visualizar a presena
de costela cervical, megapfise ou anomalia da primeira costela. A TC importante para avaliar a presena de
bandas fibrosas anormais entre o processo transverso de C7 e a primeira costela.
Angiografia para avaliao de aneurismas ou m formao.
A ENMG e a velocidade de conduo do nervo ulnar so importantes para o diagnstico.
TRATAMENTO
No tratamento da Sndrome do Escaleno, o uso de calor, analgsico, relaxantes musculares, exerccios
de fortalecimento dos ombros e cintura escapular, modificao dos hbitos, com correo postural e mudana
de posio de dormir, daro a maioria dos pacientes alvio de seus sintomas.
Na falta de resposta aps, em mdia, trs meses, pode-se indicar a cirurgia.
O acesso supraclavicular mais usado nos casos de resseco da costela cervical, bandas fibrosas e
quando a opo uma simples escalenectomia.
O acesso transaxilar hoje o mais utilizado para casos em que haja comprometimento de razes baixas
(C8 T1), entretanto com possibilidade de srias complicaes.
O acesso posterior usado em casos de reintervenes, quando se quer ressecar mais amplamente a
primeira costela, na sua origem, e s vezes a segunda costela.
A simples escalenectomia tem-se mostrado ineficaz, j que existe alta incidncia de recidiva no ps-
operatrio imediato. A resseco da primeira costela ou costela cervical, tem sido ento advogada pela
maioria dos autores.
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NERVO ULNAR 1. ramo para o m.flexor ulnar do carpo; 2. Ramo da metade ulnar do
flexor profundo dos dedos; 3. Ramo cutneo dorsal; 4. Ramo superficial ou sensitivo para a
face palmar do 5o e metade ulnar palmar do 4o; 5. Ramo profundo para musculatura intrnseca;
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Resumo Sbot
Paulo Ricardo 57
Resumo Sbot
PARDINI
7) MEDIANO
a) STC
Compresso ao nvel carpo (tnel inelstico)
Mais freqente
Limites:
-assoalho: ossos carpo
-parede radial: tubrculo escafide e tubrculo trapzio
-parede ulnar: hamulo hamato e pisiforme
-teto: retinaculo flexor (espessamento fibroso inelstico)
Componentes:
-flexores sup e prof do 2o 3o 4o e 5o
-flexor longo polegar
Paulo Ricardo 58
Resumo Sbot
-nervo mediano
-estruturas anmalas: art mediana, mm palmares profundos (anomalos),
lumbrical extenso,
Mais freqente mulheres (70%)
4a a 6a dcada
SINTOMAS:
DOR
Alterao sensibilidade
Noturna ou amanhecer
Melhora com massagem
Dedo mdio: 1o e mais envolvido
Irradiao proximal at o ombro
Unilateral (66%)
Mo dominante mais freqente (51%)
FISIPATOLOGIA
Aumento de presso e volume no tnel associado ao aumento do
prprio nervo
ETIOLOGIA
Inmeros fatores: AR, gota , amiloidose, anomalias congnitas,
metabolilcos, endcrinos (DM),fraturas, tumores, trauma
Paulo Ricardo 59
Resumo Sbot
ii. QC:
1. semelhante ao STC
2. dor vaga, atb, punho e mo
3. alt sensibilidade na mo na rea do mediano
4. se avanado: atrofia musculatura tnar
5. phallen negativo
6. tinel no tero proximal antebrao
7. alterao sensibilidade no triangulo palmar
8. pode estar junto com STC
9. ENMG tem que ser dinmica?
iii. DIAGNOSTICO
1. clinico, avaliaes repetidas sn
2. pronacao contra resist com cotov em ext (Poe cabea
umeral do musc pronador)
iv. TRATAMENTO:
1. inicialmente conservador: imobilizao em pronacao
e flexo do punho 2 a 3 sem
Paulo Ricardo 60
Resumo Sbot
2. ainh e relaxantes
3. fisioterapia
4. cirurgia: so na falha do trat conservador. Explorao
do mediano e dos locais de possveis compresses,
seccionando locais de compresso. Resseco da
cabea umeral do pr red (no encontrou diminuio
de forca). Se duvida, entre STC, explorao dupla.
v. COMPLICACOES
1.
8) ULNAR
CLASSIFICACAO DE McGOWAN:
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Resumo Sbot
EXAME FISICO:
TRATAMENTO
Paulo Ricardo 62
Resumo Sbot
9) RADIAL
Paulo Ricardo 63
Resumo Sbot
COMPRESSOES AGUDAS
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Resumo Sbot
CONDICOES PREDISPONENTES
ELETRONEURO
Paulo Ricardo 65
Resumo Sbot
Paulo Ricardo 66
Resumo Sbot
trao dos extenores ao nvel destas articulaes, impediendo que as articulaes mais
distais se estendam.
A preenso se faz normalmente em trs fases:
1. Extenso dos dedos
2. Flexo de MP com extenso das articulaes distais
3. Flexo das articulaes distais
A principal incapacidade decorrente da garra ulnar a perda da fase II.
A depresso dos espaos intermetacarpianos ocorre devida a atrofia da musculatura
intrnseca.
O Sinal de Froment corresponde instabilidade
da pina entre o polegar e o segundo dedo, devido a
paralisia dos msculos da regio tnar inervados pelo
nervo ulnar ( metade do flexor curto e adutor do
polegar).
Paulo Ricardo 67