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Sndromes compressivas dos membros superiores

Sunderland Alteraes patolgicas iniciais em um nervo perifrico seria da compresso da microcirculao


deste.A
presso de 50-60mmHg aplicado a um tronco nervoso suficiente
para obstruir o fluxo vascular intraneural.
Os locais mais frequentes de compresso de n.perifrico no MS:
Razes cervicais e plexo braquial - no desfiladeiro crvico-torcico
Cotovelo: n.mediano e n.radial
Punho:n.mediano e ulnar

As sndromes compressivas so divididas em:

Altas ou proximais:
o Sndrome do desfiladeiro torcico(S.D.T.)
o Compresso do n.supra-escapular
Baixas ou distais:
n.mediano:
sndrome do tnel do carpo
sndrome do pronador
sndrome do intersseo anterior
n.ulnar:
sndrome do canal de Guyon
sndrome do tnel cubital

n.radial:
sndrome do intersseo posterior
sndrome do tnel radial
Sndromes compressivas altas

O canal crvico-torcico uma passagem na raiz do pescoo que permite a passagem do plexo
braquial e dos grandes vasos da regio cervical e mediastino a axila.As razes mais acometidas so C7-C8 e
T1.

Limites anatmicos deste canal:


Anterior clavcula, manbrio esternal
Medial coluna,traquia e esfago
Lateral 1 costela
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04 sndromes decorrem da compresso do complexo vasculo-nervoso no pescoo(Sndrome do
desfiladeiro torcico):
Sndrome do escaleno anterior
Sndrome da costela cervical
Sndrome costoclavicular(1 costela clavcula)
Sndrome da hiperabduo ou Sndrome do peitoral
menor insero do peitoral menor no coracide(menos
frequente).

Sndrome do desfiladeiro torcico

a mais complexa sndrome compressiva dos MMSS e a menos


frequente.Apresenta componente arterial e venoso: dor e parestesias na regio
cervical e membro superior at a 4 e 5
dedos, resultante da compresso de nervos
e vasos.Esses sintomas aumentam com a
abduo do brao.
Epidemiologia: 4 : 1
30-40 anos
Diviso didtica:
Proximal sndrome do escaleno anterior
Mdia sndrome costoclavicular
Distal sndrome de hiperabduo

Essa compresso pode ser por fatores congnitos ou


adquiridos.
Fatores adquiridos:
posturais que levam a depresso da
escpula ou enfraquecimento da musculatura de suporte,fraturas
consolidadas viciosamente e pseudartroses de clavcula.

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Fatores que agravam: Obesidade,hipertrofia das mamas e
hipertrofia dos m.escalenos.

Fatores congnitos: Anormalidades sseas ou de tecidos


moles;variao na insero do m.escaleno.Existem 9 bandas congnitas
que podem produzir compresso vasculo-nervosa no desfiladeiro
torcico.A mais comum a que cruza a concavidade da 1 costela.
Bandas fibrosas congnitas e seus subtipos

Sndrome do escaleno anterior :

, meia idade,lado D e desenvolvimento muscular pobre

Causas: fadiga,trauma,mudana postural,plexo ps-fixado,esforo muscular e anomalias musculares e


vasculares.

Sndrome da costela cervical:

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Costela ou proeminncia da apfise transversa de C7 como causa de dor.Comprimento > 5cm gera
sintomas na fase adulta.

Sndome costo-clavicular:

Compresso entre a clavcula e 1 costela.Comum em sequela de fratura, aumento da convexidade


lateral, hiperextenso do pescoo com abduo e queda dos ombros.

Sndrome da 1 costela
Costela bfida.

Sndrome da hiperabduo ou S.peitoral menor

Ocorre a compresso do plexo entre a apfise coracide e peitoral menor quando brao em
hiperabduo.Acomete o n.mediano,porm tem diagnstico diferencial com sndrome do escaleno.

A S.D.F classificada em 3 tipos:

1. Neurolgica verdadeira sinais definidos;exame complementar confirmatrio

2. Neurolgica controversa sinais definidos com manobras irritativas, mas sem evidncia de sinais
clnicos ou confirmada por exames complementares.

3. Vascular

Quadro clnico: Dor no pescoo ou ombro com formigamento em todo o MS(ou antebrao e mo).Borda
medial do antebrao,brao e ulna so os mais acometidos,j que o tronco inferior o principal stio de
compresso.
Comprometimento motor: principalmente m.tenar
Compresso do plexo superiormente: diagnstico diferencial com radiculopatia cervical. Razes
inferiores: 90% e vasos subclvios:10% casos.
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Dor em hemitrax posterior e dor no seio.

Exames : Rx coluna cervical / RM ou TC


Rx trax pseudo artrose da clavcula
Eco-doppler da artria suclvia
Eletroneuromiografia STC
Angiografia sintomas vasculares predominantes.

O diagnstico essencialmente clnico.


Avaliar posicionamento escapular
Diferenciar: STC / hrnias cervicais / neurite cubital /
Sndrome ombro-mo / distrofias simpticas.
Avaliar supraclavicular: tumor de Pancoast
Testes de Healstead:
Teste de Ross:
Manobra de Adson:
Manobra de Allen

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Essas manobras apresentam-se positivas em pessoas normais so discutveis.
Compresso venosa: mais frequente manifestao vascular.Ingurgitamento vanoso e edema antebrao e
trombose da veia subclvia.A embolizao perifrica a principal complicao arterial da subclvia.

Tratamento:

Conservador melhora da musculatura que sustenta a escpula.O tto cirrgico s est indicado em
pacientes com sinal de comprometimento vascular importante.
Fatores ergonmicos
Perda de peso
Melhora da qualidade muscular
Exerccios de reeducao postural
Os pacientes no observam melhora antes de 2 meses de tto devendo continuar a reabilitao pelo
menos 6 meses.
O tto conservador no tem bons resultados se compresso importante e ,principalmente atrofia em
m.intrseca da mo.

Cirrgico: indicao em 5 categorias:


Falha do tto conservador supervisionados.
Dor intratvel neurolgica
Dficit neurolgico origem motora
Trombose veia subclvia
Sinais importantes de insuficincia arterial
Na sndrome neurolgica verdadeira com dficit motor cirrgico
Na sndrome neurolgica atpica,cirurgia apenas aps 6 meses.Tto conservador sem sucesso.

Tipos de abordagem cirrgica:

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Supraclavicular: Mais usada para costela cervical,bandas fibrosas e escalenectomia.
Axilar(ROOS) - mais recomendada para comprometimento de razes baixas e resseco de costelas
A simples escalenectomia ineficaz, independente do acesso.Resseco da 1 costela.
Reabilitao: cinesioterapia + eletrotriofototerapia .No possvel padronizar o tempo nem a durao
do tratamento.
Objetivos: Alvio da dor crioterapia
Relaxamento muscular
Preveno de deformidades.

Compresso do n.supraescapular: Ocorre na incisura supra-clavicular. um nervo misto com a parte


sensitiva inervando a cpsula posterior do ombro e fibras motoras para os msculos supra e infra-espinhosos.
Clnica: dor em queimao na face posterior do ombro que pode irradiar para brao ou regio
cervical.Pode haver atrofia do m.supra e infraespinhosos.
Exames: ENMG essencial, embora possa ser normal
Infiltrao anestsica na incisura supra-escapular melhora temporria.

Diagnstico diferencial com todas as patologias que produzem dor no ombro,principalmente na parte
posterior(capsulites,tendinites,bursites,etc) e sndrome do quadriltero(n.axilar comprometido).

Tto: cirrgico por acesso posterior desinsere o trapzio da


escpula e afastado superiormente e o infra-spinhoso inferiormente
visualizando a incisura escapular.Resseca o lig transverso e alargamento
da incisura(RASK) para evitare recidivas.

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Sndromes compressivas baixas

1. STC
2. sndrome do intersseo anterior
3. sndrome do tnel cubital
4. sndrome do canal de Guyon
5. sndrome do tnel radial
6. sndrome do intersseo posterior

Sndrome do tnel do carpo(STC)


Epidemiologia:
, 40-60 anos mas pode ocorrer em qualquer idade ou sexo.
a mais frequente sndrome compressiva de nervo perifrico.
Comprometimento unilateral mais frequente e mo dominante mais afetada Pardini
70% casos bilaterais Osvandr Lech

O tnel do carpo:
Assoalho ossos do carpo
Parede radial tub escafide e tub trapzio(FRC)
Parede ulnar - pisiforme e hmulo do hamato(FUC)
Teto retinculo flexor
Componentes do tnel 9 tendes :
Flexores superf e profundo do 2,3,4 e 5 dedos
Flexor longo do polegar
N.mediano
Pode existir estruturas anmalas: art mediana,m.palmar profundo,ventres musculares dos flexores
superficisis dedos.

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Tnel do carpo e canal de Guyon

n.ulnar no canal de Guyon e


Lig piso-hamato

Clnica: parestesia o sintoma mais frequente.Dor,


alterao da sensibilidade da mo,geralmente noturna ou ao
amanhecer que melhora ao massagear os punhos e mo.O
dedo mdio o 1 e o mais envolvido.A dor e parestesia
podem irradiar para brao,ombro e regio peitoral.A

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sndrome noturna patognomnica( redistribuio do lquido extracelular).

Fisiopatologia: aumento de volume na presso interna no tnel do carpo,comprimindo o nervo(ou


aumento de volume do prrpio nervo) e as caractersticas inelsticas do punho.O nervo mediano diminui sua
circulao capilar e fica isqumico.O nervo pode ficar isqumico sem edema:flexo de dedos e punho
repetida.

Etiologia: inflamatria :
1. Sinovite
2. Anomalias congnitas
3. Causas metablicas e endcrinas: gestao e diabetes
4. Tumorao e leses pseudotumorais
5. Traumticos
6. Posturais ou esforos repetitivos
7. Infecciosos
8. Iatrognicos
O nervo pode estar sofrendo compressa mais proximal na coluna cervical,desfiladeiro torcico ou cotovelo e
uma menor presso no punho pode desencadear a sndrome sndrome do duplo esmagamento (double
crush).

Exame fsico:
Disestesias no territrio do n.mediano e atrofia da m.tenar.Testa-se a sensibilidade do n.mediano e
comparar com o do dedo mnimo(n.ulnar autonmico) e tambm com a mo oposta..A informao mais
valiosa vem do polegar e indicador pois o mdio e anular tem inervao sobreposta.

Teste de Durkan - teste de compresso direta do n.mediano por 30 seg com o polegar ou um bulbo de
tensimetro.
Teste de Phalen flexo volar aguda do punho por 1 minuto .Ocorre compresso do nervo pelo
retinculo com formigamento na rea do mediano(polegar,indicador e face lateral do anular.)

Teste de Phalen invertido - fllexo dorsal

Teste de Phalen modificado flexo forada do polegar,indicador e dedo mdio.

Sinal de Tinel percursso do n.mediano no canal do carpo e parestesias na rea do nervo.

Teste do torniquete torniquete inflado no brao acima da presso venosa por 1 minuto.

Testes sensitivos toque leve,toque com agulha e discriminao entre 2 pontos.

Teste vibratrio e monofilamentos - Mais sensveis para discriminar 2 pontos e tato leve.Alteram
nos casos de compresso moderada e mais antigos.

Eletroneuromiografia - latncia motora > 4mili seg e latncia sensitiva distal > 3,5 mili seg.O
paciente solicitado a fazer oposio entre polegar e 5 dedo pra avaliar a m.tenar
Os msculos inervados pelo mediano na mo devem estar normais FLP,FPI,FSD,FRC
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O teste de Phalen o mais sensvel
O teste de Tinel o mais especfico e menos sensvel
Durkan mais especfico(90%) e sensvel(87%) que o ine e Phalen

Rx punho - incidncia do tnel view


AP / perfil / oblqua do punho

Exames laboratoriais:VHS,glicemia,cido urico, T3 e T4.Palpa-se o pescoo,axila e antecbito e


teste para compresso de razes nervosas cervicais, S.D.T. e compresso do n.mediano no cotovelo.

RM- imagens detalhadas

Tipos de STC:
Leve - teste conduo sensitiva normal,conduo motora normal.
Moderado retardo sensitivo e motora
Grave ausncia sensitiva e tempo de cosuo motora dobrada.

Tr
ata
me
nto
:

Co
nservador:
Repouso das atividades
Imobilizao para punho tala noturna importante para casos leves e moderados
Infiltrao de corticides
(tala e infiltrao funcionam em casos leves com 6 meses de durao)
Aines
Diuricos associados a um dos anteriores
Fisioterapia TENS / parafina
Controle da doena sistmica
Estudo de kaplan Glickel e Eaton identificaram os fatores importantes para sucesso do tratamento
conservador.
Idade > 50 anos
Durao > 10 meses
Parestesia constante
Tenossinovite flexora estenosante
Phalen + em < 30 seg
2/3 evoluiram para cura clnica quando nenhum destes fatores presentes.
As mais importantes homens> 40 anos com base em observao.Gelberman dividiu a STC em 4
fases:
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Inicial responde ao corticide
Intermediria
Avanada liberao do tnel do carpo
Aguda

Cirrgico: no resposta ao tratamento conservador ou atrofia da m.tenar


Anestesia local e toniquete
Inciso volar ulnar ao nvelo do tnel do carpo,curva e prolongando-se mais
proximalmete cruzando a prega volar em agudo.Evita-se incisar o n.cutneo
palmar e abre-se o retinculo flexor.Aps a descompresso completa, visualiza-
se a circulao dos vasos do mesmo.A observao do aspecto da sinvia dos
t.flexores,paredes do tnel e estreuturas anmalas diferem da conduta.

Sinovectomia total ou parcial


Estruturas anmalas congnitas deixadas intactas pois a abertura do retinculo
suficiente.
Estruturas tumorais / pseudotumorais - ressecadas,exceto as do prrpio nervo
Schwarnoma ou neurilenoma.
Endoneurlise / neurlise interna - evitadas pis lesam as mesmas.

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Liberao artroscpica:

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Ps op - calha gessada curta de punho por 2 semanas.Dedos livres para movimentar.Exerccios ativos
e passivos para ADM ;Aps 4-6 semanas fortalecimento do punhoAtletas podem retornar logo que a dor
permita,em eral 3-4 meses aps a operao.

Complicaes: 2-15%
1. Incompleto alvio dos sintomas mais frequente
2. Leso ramo cutneo palmar com ramos motores
e sensitivos do n.mediano
3. Dor na cicatriz cirrgica volar desaparece em 3-6 meses
4. Distrofia simptico-reflexa tratar com bloqueio de gnglios estrelados
5. Rgidez dos dedos

Pacientes com alteraes sensitivas graves e prolongadas antes da cirurgia,podem passar para uma
fase de curva hiperesttica dolorosa por vrios meses antes da sua recuperao.Fibras no mielinizadas que
conduzem a dor se recuperam mais rpido que as fibras mielinizadas que conduzem sensao outras.A fora
dos m.tenares so recuperados lentamente e o paciente no demonstra oposio eficiente - transferncia
tendinosa.

Sndrome do pronador
Conceito:Sndrome compressiva do n.mediano no 1/3 proximal do antebrao.

Etiologia: Compresso pelo m.pronador,aponeurose bicipital ou arco fibroso do FSD,anomalias


musculares,traumas.So as mesmas da S. intersseo anterior.

Quadro clnico: Semelhantea STC podendo at apresentar hipotrofia tenar.Difere por


no ter teste de Phalen +.O tnel + no punho, mas pode ser + mais proximal e
cursar com alterao de sensibilidade na rea do tringulo palmar, o que no
ocorre na STC.
uma compresso dinmica(em certas posturas ou posies ) e por isto
raramente causa alteraes eletromiogrficas.

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Diagnstico: Clnico.Reproduzir os sintomas com a extenso do cotovelo e pedindo para o paciente fazer a
pronao contra resisncia.O cotovelo deve estar estendido
Testes:
1. pronao antebrao contra resistncia
2. flexo independente do flexor superficial do dedo mdio
3. flexo-supinao do cotovelo contra a resistncia
4. teste de compresso fora o polegar imediatamente proximal e lateral sobre a borda proximal
do pronador redondo.Dor e parestesias aps 30 seg no trajeto do n.mediano +.
5. dor a palpao,dureza ou
aumento do m.pronador
redondo.Tinel +
proximalmente.

Tratamento:

Conservador inicialmente
-Gesso axilopalmar com cotovelo
em 90 de flexo,antebrao em pronao e flexo
parcial do punho por 2-3 semanas.
- AINES e miorrelaxantes
- Fisioterapia
Cirrgico: na falha do tto conservador
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- Bloqueio e torniquete na raiz do membro
- Inciso anterior oblqua sobre o pronador redondo
- Explorao do n.mediano sobre o lacertus fibrosus

Se dvida entre STC e S.pronador, explorar os dois.

Ps op: Tala gessada axilopalmar com cotovelo em flexo, antebrao em pronao ou neutro e punho
em posio neutra por 2 semanas.

Complicaes: mais frequentes: leso de pele e retrao cicatricial.

Sndrome do nervo intersseo anterior

a sndrome decorrente da compresso o n.intersseo anterior no


1/3 proximal do antebrao.Este nervo ramo do n.mediano que tem
origem a 4-6 cm distais ao cotovelo e tem como caractersticas:
Puramente motor:
m.flexor longo do polegar
m.flexor profundo do indicador
m.flexor profundo do dedo mdio
m.pronador quadrado
Pode acontecer de inervar todos os flexores superficiais e profundos
ou receber contribuio do n.ulnar para o indicador e dedo mdio
Anastomose de Martin-Gruber(mediano-ulnar que ocorre em 15% das
pessoas.Destas, 50% ocorre entre o intersseo anterior e ulnar).

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Etiologia: compresso
m.acessrios - m.Gantzer(acessrio do flexor longo do polegar)
alteraes vasculares trombose
bandas tendinosas
msculos anmalos
tumores, abcessos e hematomas
iatrogenias drogas injetveis,reduo de fraturas
fraturas supracondilianas mero ou 1/3 proximal do antebrao

Diagnstico:
Dor atpca e temporria no antebrao com alterao da fora
de pina entre o polegar e indicador sem alterao sensitiva.
Spinner:Fraqueza dos msculos mencionados com dificuldade para a pina fina e contato unha-
unha(dificuldades para fletir as interfalangeanas distais do indicador,mdio e polegar.A paralisia do pronador
quadrado dificilmente percebida devido a atuao do pronador redondo.

Teste de impresso com hidrato de tricetoidrindeno

Diagnstico diferencial:
Leso do t.flexor longo do polegar e profundo do 2 e 3 dedos.Traumas ou degenerao:
AR,Kienbock,necrose de Volkmann,...

Tratamento:
Conservador inicialmente
Tala axilopalmar com cotovelo em flexo, antebrao e punho em neutro.
AINES

Cirrgico: aps falha do tto conservadort.Esperar 12 semanas para melhora clnica ou


eletroneuromiogrfica sem sucesso.
Mesma inciso usada para s. do pronador - oblqua e volar no 1/3 proximal do antebrao.

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Ps op: Semelhante a s.pronador.
Complicaes: mesmas que na s.pronador
*zona autnoma do mediano: falange distal do 3e 4 quirodctilos.

Sndrome do tnel cubital


Conceito: compresso do n.ulnar no cotovelo.
Formao do tnel:
Assoalho lig colateral ulnar
Lados: 02 cabeas do flexor ulnar do
carpo
Lig. Arqueado cobre o canal
O nervo ulnar suscetvel a compresso neste canal com
aumento da presso com a simples flexo do
cotovelo.At os 90 de flexo, a presso aumenta no sulco
condilar e canal cubital.O nervo achata e alonga
quase 5mm.
O n.ulnar tambm pode ser comprimido na arcada de
Struthers,septo intermuscular ou proximal ao sulco
condilar.

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Etiologia:
Trauma
Processos degenerativos
Infeco
Cubitus valgus
Diagnstico:
Dormncia ou formigamento no territrio do
n.ulnar.A dor no comum.Garra ulnar 4e 5
dedos(no presente se FPD para 4 e 5 funcionais).Os axnios sensitivos esto mais laterais e mais
suscetveis a compresso assim como os fascculos que inervam os m.intrsecos esto na parte pstero-lateral
Os fascculos que inervam o flexor profundo do
e tambm vulnerveis.
4,5 e flexor ulnar do carpo esto mediais e passveis de
compresso.
Testes clnicos:
Teste de flexo cotovelo +
Teste no cotovelo medial +
Rx determinaod e cbito valgo e ostefitos
Eletromiografia + velocidade de conduo do nervo

Tratamento: Cirrgico, conservador se insucesso.

Tcnicas:
1.Descompresso simples do canal
2.Transposio anterior do n.ulnar
3.Epicondilectomia
4.Transposio submuscular

1.Descompresso do canal:
Liberar o nervo at ~8cm acima do cotovelo para ter certeza
que a arcada de Struthers foi aberta.O canal aberto e removido qualquer
irregularidade do mesmo.Epineurectomia para liberar o nervo
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comprimido no se fazendo a neurlise interna.Faz-se a flexo-extenso
do cotovelo e se o nervo subluxado ou comprimido transposio do
nervo para anterior.
2.Transposio anterior do n.ulnar: O nervo posto anterior
ao epicndilo medial.O teto do canal fechado para o nervo no
retornar ao mesmo. o tto de escolha para valgo do
cotovelo,osteoartrite,neurite na flexo prolongada.Aps o
procedimento o nervo pe testado na flexo-extenso cotovelo para ver
se desliza novamente.

Desvantagem nervo fica desprotegido.

3.Epicondilectomia:indicada nos casos onde no h subluxao, mas apenas a compresso no sulco condilar
flexo.Deve-se liberar a aponeurose do flexor ulnar do carpo.Coloca-se o periosteo ou aponeurose na rea
cruenta para evitar atrito com o nervo.

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A melhor poca para o procedimento antes das
alteraes motoras.

Zona autgena do ulnar: falange mdia e distal do 5 dedo.Anestesia completa leso total.

Paralisia do nervo ulnar Na prtica apenas 3 msculos podem ser testados: FUC, Abdutor do 5 e 1
intersseo dorsal.A paralisia do nervo afeta o FPD do 4 e 5 ,FUC, lumbricais do 4 e 5,todos os
intersseos,adutor do polegar.Todos os msculos curtos do 5.Variaes podem ocorrer na anastomose de
Martin-Gruber(antebrao) ou na anastomose de Riche-Conaei palma.Quando o nervo lesado no punho,
apenas o oponente do polegar ou cabea lateral ou superficial do FCP e os 2 lumbricais esto funcionais.

4.Transposio submuscular: liberao do nervo desde o septo intermuscular at a fscia do FUC.Desinsere


a origem comum dos flexores e pronador redondo no epicndilo medial.O nervo transposto para jun to do
mediano.O complexo muscular reinserido no epicndilo medial.

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Sndrome do canal de Guyon
Conceito: Compresso do n.ulnar no canal de Guyon.

O canal:
Parede lateral hmulo do hamato
Teto: ligamento piso-hamato e palmar curto
Aps sair do canal o nervo se divide em 2 ramos: superficial e profundo
Superficial sensitivo
Profundo motor e passa pelo m.abdutor e flexor do 5 dedo e se aprofunda na plama da mo
acompanhando o ramo profundo da art. Ulnar.NA palma proximal se curva para lateral e emite ramos para 3
e 4 lumbricais e todos os intersseos.A parte terminal inerva o m.adutor do polegar e cabea profunda do
FCP.

Etiologia: A nocompresso do n.ulnar


canal de Guyon 5 vezes menos comumque a compresso no cotovelo
devido a existncia de poucas estruturas neste canal(nervo,artria ,nervo)
Trauma direto
Uso repetitivo da borda ulnar
Fratura do hamato,piramidal e base do 4 e 5 MTC
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Anomalias congnitas:palma curto anmalo, duplicaes hipotenares,espessamento do lig piso-
hamato,...
Cisto sinovial,trombose ou aneurisma da art,ulnar

Clnica e diagnstico:
Comprometimento motor mais comum
Comprometimento sensitivo

Garra ulnar + enfraquecimento d apina ,alterao do adutor do polegar,flexor curto polegar e 1 intersseo
dorsal

Diferenciar de compresses altas: testa a sensibilidade no dorso ulnar da mo pois o ramo cutneo dorsal
bifurca-se antes passando pelo canal de Guyon sendo preservado nas compresses baixas.

Eletromiografias confirmam o diagnstico

Tratamento: cirrgico principalmente se alterao motora presente.No responde ao tratamento


conservador.
1. A cirurgia limita-se a liberao do nervo com a abertura do teto do canal(lig palmar curto,lig piso-
hamato,poro superficial de retinculo dos flexores.
2. A via de acesso volar, na borda ulnar do punho cruzando a prega volar em agudo, evitando retrao
cicatricial.
3. Bloqueio local ou plexo braquial
4. Torniquete
Ps op - calha gessada com punho em posio funcional por 2 semanas.
Zona autonmica do radial sobre o 1 intersseo dorsal(entre o 1 e 2 MTC).
Sndrome do tnel radial

Pode ocorrer por compresso devido a 5 estruturas anatmicas:


Origem do extensor radial curto do carpo
Borda distal do supinador
Aderncias na cabea do rdio
Exame arterial recorrente e arcada de Frohse
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Entrada no m.supinador

Trajeto: o n.radial percorre o mero posteriormente no 1/3 proximal e mdio.Do 1/3 distal passa para anterior
e neste local pode ser comprimido.
1/3 dista do brao: m.coracobraquial e m.extensor radial longo do carpo
Ao nvel do cotovelo, o n.radial se bifurca em ramo superficial e profundo(intersseo posterior) que ocorre ao
nvel do capitulo(2-5 cm proximal ou distal a esta articulao).
O m.extensor radial curto do carpo, na maioria dos casos, inervado
por um ramo motor que surge aps a diviso do n.intersseo
posterior.Isso permite diferenciar a leso alta de uma baixa
Sndrome do intersseo posterior

Epidemiologia: 1H: 1 M,membro dominante e 4 a a dcadas de vida

Ramo motor do radial aps sua


bifurcao prxima a cabea radial.Tem 3 ramos:
Curto, longo(lateral) e medial
Inerva os msculos:
1. extensor do polegar
2. extensor prprio do
indicador ramo
medial
3. extensor curto do
polegar e abdutor
longo polegar
ramo lateral
4. extensor comum dos
dedos,extensor
prprio do 5 dedo e
extensor ulnar do carpo ramo curto.

Tambm faz sensibilidade: punho distal ao retinculo extensor


Articulao radiocarpal / inercarpal e carpometacarpal

Etiologia:
Traumtica Fratura-luxao do cotovelo
Fratura-luxao da cabea radial
Inflamatrio: sinovite rdio-umeral
Tumorao ou leso pseudotumoral
Anatomia: bandas fibrosas que prendem o nervo junto a articulao radio-umeral,arcada de Frohse
,hipertrofia do ERCC
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Iatrognica: osteossntese do 1/3 proximal rdio
Doenas sistmicas: periartrite nodosa, diabetes, envenenamento por chumbo,arsnio,...

Diagnstico diferencial: AR com ruptura tendo extensor dedos


Sndrome do extensor do indicador

A compresso do n.intersseo pode ser parcial pseudoparalisia


Compressa do ramo curto: paralisa extensor dos dedos,EUC extensor do 5 .

Clinicamente:
ausncia de extenso da MCF 3,4 e 5 dedos.Neste caso diagnstico diferencial com
S.Vanghon-Jackson (ruptura do t.extensor do dorso do punho com atrito radioulnar distal da AR).

Tratamento: Se paralisia cirrgico


Via de acesso pstero-lateral
Prognstico bom se < 18 meses

Ps op - a recuperao da paralisia com 3meses da


liberao.
18meses transparncias tendinosas

Spinner: paralisia completa: m.extensor dos dedos,EUC e


abdutor do polegar
paralisia incompleta apenas alguns.

No caso e leso baixa,paralisia da m.extensora ,exceto o


extensor longo radial do carpo fazendo a extenso do punho com desvio radial.O n.intersseo posterior passa
entre as 2 cabeas do m.supinador.Neste nvel, a borda proximal da cabea superficial do supinador forma um
arco invertido(arcada de Frohse) por onde entra o intersseo posterior.A artria recorrente radial penetra junto
e tanto a arcada como os vasos podem comprimir o nervo neste local.
O n.radial superficial pode ser comprimido no 1/3 dista do antebrao levando dor e alterao sensitiva
na rea dorsal do 1 espao intermetacarpiano e polegar(rea sensitiva do radial).Isso pode confundor com DE
Quervain ou epicondilite lateral.

Diagnstico dor atpica na regio posterior do antebrao e m.extensora e ao nvel do epicndilo lateral do
mero que piora com movimentos e melhora no repouso.
Extenso do punho,extenso dos dedos e supinao do antebrao - dor
Em especial, a extenso completa do dedo mdio e cotovelo reproduzem a dor.O dedo mdio o mais
fiel pela insero do ERCC .

Tratamento invariavelmente conservador

TG axilopalmar com cotovelo a 90 e antebrao e punho em enutro com dedos livres


para movimentar.
AINES, fisioterapia
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TENS

Bibliografia: Osvandr Lech, Pardini e Campbell.

Tto cirrgico:

Fracasso do tto conservador


Via de acesso pstero-latearl ao nvel do epicndilo lateral,cabea do rdio e prolongamento por 3-4
cm dorsal ao antebrao
Antes da cirurgia, palpar epicndilo lateral,articulao radiocapitular e tnel radial para pesquisar
cotovelo d etenista.Se + tambm abord-lo
Descomprimir o nervo

Ps op tala gessada axilopalmar com antebrao e punho em neutro por 2 semanas


Retorno ao esporte em 3-4 meses.

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SINDROME DO DESFILADEIRO TORCICO

Consiste numa sndrome compressiva alta aonde os vasos subclvios e axilares, e os troncos do
plexo braquial, durante a sua passagem pela transio cervicobraquial, podem estar sendo
comprimidos em vrios pontos diferentes:
o Triangulo formado entre os msculos escaleno anterior e mdio
o Entre a clavcula e o msculo subclvio anteriormente, e a primeira costela posteriormente
o Entre o processo coracoide e o msculo peitoral menor anteriormente e a membrana costo-
coracoidiana posteriormente

FATORES QUE CONTRIBUEM PARA A COMPRESSO:


o Fatores dinmicos:
A elevao do brao leva a uma diminuio do espao costoclavicular e tambm
tende a comprimir a artria axilar contra o processo coracide, a inatividade leva a
fraqueza dos msculos cervico-escapulares e permitem que os ombros caiam, o
que contribui para comprimir as estruturas
o Fatores congnitos:
Costela cervical
Anomalia da insero dos msculos escalenos
Escoliose levando a desvios
o Outros fatores:
Pseudo-artrose da clavcula com calo exuberante
Tromboses arteriais ou venosas
compresses diretas por tumores ( Pancoast)

QUADRO CLINICO

As queixas mais comuns so decorrentes da compresso do plexo, queixas vasculares em 10% dos
casos
Dor cervical irradiada para o ombro e face medial do MS
Dficit do nervo ulnar ou mediano
Desconforto com o brao elevado e abduzido
Parestesias noturnas

DIAGNSTICO

Exame fsico:
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o Manobra de Adson: palpa-se o pulso radial, realiza-se a abduo do brao e rotao
interna, pede-se que o paciente vire o pescoo para o lado do brao e prenda a respirao, o
teste positiva se houver diminuio ou ausncia do pulso
o Manobra de Write: realiza-se a hiper abduo do ombro examinado levando aos sintomas (
diminuio do pulso e/ou parestesia), os vasos subclvios e o plexo so comprimidos entre
o coracoide e o peitoral menor, com sintomas mais freqentes do nervo mediano.

o Manobra de Roos: ombros fletidos a 90, cotovelos estendidos, abrir e fechar as mos por 3
minutos com reproduo dos sintomas

RX pesquisar presena de costelas cervicais, anomalias da 1 costela


TC presena de bandas fibrosas anormais entre o processo transverso de C7 e a primeira costela
Angiografia nos casos compressivos vasculares
ENMG avaliao ao nvel do canal cervicotoracico

TRATAMENTO

Conservador: medidas analgsicas, exerccios para fortalecimento dos msculos da regio cervical
e escapular.

Cirrgico: Na falha do tratamento conservador

o Neurolise/descompresso do plexo braquial e vasos


o Resseco da costela cervical
o Resseco da primeira costela
o Tratamento da causa primara ( ex: tumor de pancoast)

ULNAR Flexor ulnar do carpo


Flexor profundo 4 e 5
dedos
Flexor curto do polegar
(poro profunda)
Adutor do polegar
Abdutor do 5 dedo
Intersseos palmares Aduo dos dedos
Intersseos dorsais Abduo dos dedos
Lumbricais do 4 e 5 Flexo MCF
dedos Extenso FM e FD
RADIAL Extensores do punho Extensor dos dedos
(ramo profundo/motor: Extensor radial longo do
NIP) carpo

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Extensor radial curto do
carpo
Extensor ulnar do carpo
Extensor do 5 dedo
Braquiorradial Flexo antebrao
Abdutor longo do polegar
Extensor longo do polegar
Extensor curto do polegar
Extensor do 2 dedo
Supinador
Ancneo Extenso e aduo
brao
Trceps Extenso do
antebrao
MEDIANO Flexores superficiais Pronador redondo
Flexor radial do carpo
Palmar longo
Flexor superficial dos
dedos
Flexores profundos (NIA) Flexor profundo do 2 e 3
dedos
Flexor longo do polegar
Pronador quadrado
Abdutor curto do polegar
Flexor curto do polegar
(poro superficial)
Oponente do polegar
Lumbricais do 1 e 2 Flexo MCF
dedos Extenso FM e FD
MUSCULOCUTNEO Bceps Flexor do antebrao
Craco braquial Aduo do brao
Braquial Flexo do antebrao
AXILAR Deltide
Redondo menor
SUPRA ESCAPULAR Supra espinhal
Infra espinhal
SUBESCAPULAR Subescapular
Redondo maior
TORCICO LONGO Serrtil anterior
DORSAL ESCAPULAR Mm elevador da escpula
Rombides maior e menor
TRACO DORSAL Grande dorsal

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NERVO ULNAR 1. ramo para o m.flexor ulnar do carpo; 2. Ramo da metade ulnar do
flexor profundo dos dedos; 3. Ramo cutneo dorsal; 4. Ramo superficial ou sensitivo para a
face palmar do 5o e metade ulnar palmar do 4o; 5. Ramo profundo para musculatura intrnseca;

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NERVO MEDIANO 1. PR; 2. PL; 3. FRC; 4. FSD; 5. Nervo interosseo anterior; 6. Metade
radial do FP dos dedos; 7. FLP; 8. PQ; 9. Ramo cutneo palmar; 10. Ramo motor do msculo
tnar; 11. Ramo para o 1o msculo lumbrical; 12. Ramo para o segundo msculo lumbrical.

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NERVO RADIAL 1. Msculo braquiorradial; 2. ERLC; 3. ERCC; 4. Supinador curto; 5.
Extensor comum dos dedos; 6. Extensor prprio do 5o; 7. EUC; 8. Abdutor longo do polegar;
9. ECP; 10. ELP; 11. Extensor prprio do indicador; 12. Ramo sensitivo da face dorsorradial
da mo.

SNDROMES COMPRESSIVAS BAIXAS OU DISTAIS (MO)

PARDINI

1) MEDIANO
a) STC
Compresso ao nvel carpo (tnel inelstico)
Mais freqente
Limites:
-assoalho: ossos carpo
-parede radial: tubrculo escafide e tubrculo trapzio
-parede ulnar: hamulo hamato e pisiforme
-teto: retinaculo flexor (espessamento fibroso inelstico)
Componentes:
-flexores sup e prof do 2o 3o 4o e 5o
-flexor longo polegar
-nervo mediano
-estruturas anmalas: art mediana, mm palmares profundos (anomalos), lumbrical extenso,
Mais freqente mulheres (70%)
4a a 6a dcada
SINTOMAS:
DOR
Alterao sensibilidade
Noturna ou amanhecer
Melhora com massagem
Dedo mdio: 1o e mais envolvido
Irradiao proximal at o ombro
Unilateral (66%)
Mo dominante mais freqente (51%)
FISIPATOLOGIA
Aumento de presso e volume no tnel associado ao aumento do prprio nervo
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ETIOLOGIA
Inmeros fatores: AR, gota , amiloidose, anomalias congnitas, metabolilcos,
endcrinos (DM),fraturas, tumores, trauma

Exame fsico: alt. Da musculatura intrnseca, alt. Sensitiva, disestesias e parestesias na regio
do mediano, mas pode ter queixa sensitiva em toda mo, mas as queixas noturnas confirmam a
localizao
Phalen por 1 minuto, phalen invertido, phalen modificado(flexo forcada do polegar, 2 e 3
dedo com o punho em flexo, Tinel, Torniquete( por 1 minuto), discriminacao entre dois
pontos, Durcan ( digito pressao por 30 segundos)
EMG latncia motora acima de 4ms, sensitiva acima de 3,5 ms confirmara a leso do mediano
2/3 tem alteracao motora, 85 a 90% tem altera;ao sensitiva (alteracao antidromica)
RX em tnel view
Dcs sitemicas: VHS, curva glicemica, ac rico ,t3, t4
Tto conservador repouso, imobilizao neutra ou extenso, alguns infiltram, outros diurticos,
Ft com estimulao eltrica e uma opcao. Na gestante, regride aps nascimento da criana
Dcs sistmicas devem ser controladas
30 a 50 % dos casos melhoram
cirurgia: falha do tto conservador ou atrofia da musculatura tnar. Anestesia local(Beer)Deve
se evitar a leso do ramo cutneo palmar do mediano. Sinovectomia total ou parcial, se
necessrio. Estruturas anmalas so mantidas intactas, o que no ocorre com as leses
pseudotumorais e tumorais como SChwanoma
COMPLICACOES: no so freqentes, ocorrem de 2 a 15% dos casos. As mais freq:
incompleto alivio dos sintomas devido a incompleta liberao do retinaculo. Outras: leses do
s ramos cutneo palmar e sensitivos, distrofia, hiperssensibilidade na cicatriz, rigidez dos
dedos. A parestesia do 3o e hiperssensibilidade cicatricial passam em ate 6 meses

b) Sd pronador: freq confundida com sd tnel do carpo.


i. Causas (geralmente dinmica, em determinadas posies):
1. fx cominutivas cabea do radio
2. traumas diretos
3. hematomas
4. anomalias anatmicas
5. atividades que do hipertrof pronador redondo
6. outras anomalias (banda fibrosa pronador red)
7. desvio do curso do n mediano (para posterior ao m pr red)
8. espessamento dos fex sup ou lacertus fibrosus

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ii. QC:
1. semelhante ao STC
2. dor vaga, atb, punho e mo
3. alt sensibilidade na mo na rea do mediano
4. se avanado: atrofia musculatura tnar
5. phallen negativo
6. tinel no tero proximal antebrao
7. alterao sensibilidade no triangulo palmar
8. pode estar junto com STC
9. ENMG tem que ser dinmica?
iii. DIAGNOSTICO
1. clinico, avaliaes repetidas sn
2. pronacao contra resist com cotov em ext (Poe cabea umeral do
musc pronador)
iv. TRATAMENTO:
1. inicialmente conservador: imobilizao em pronacao e flexo do
punho 2 a 3 sem
2. ainh e relaxantes
3. fisioterapia
4. cirurgia: so na falha do trat conservador. Explorao do mediano e
dos locais de possveis compresses, seccionando locais de
compresso. Resseco da cabea umeral do pr red (no encontrou
diminuio de forca). Se duvida, entre STC, explorao dupla.
v. COMPLICACOES
1.

2) ULNAR

Sndrome do canal ulnar

E a sndrome compressiva mais comum ao nvel do cotovelo e a segunda no MS


(STC e a primeira), habitualmente causando desconforto ao paciente, podendo levar a
diminuio da forca.
ANATOMIA RELEVANTE: desce no brao pelo compartimento anterior,
geralmente medial a artria braquial no tero mdio do brao. Nesta regio ele
aproxima-se da cabea medial do trceps, passa pelo septo intermuscular atravs da
arcada de Struthers, que e uma banda musculofascial de 1,5 a 2,0 cm de largura, e
aproximadamente 08 cm acima do epicndilo medial.
Apos deixar o canal penetra no antebrao entre as duas pores do flexor ulnar do
carpo, onde passapor uma espessa banda fibrosa descrita como ligamento de Osborne.
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Existem varias causas:
Hipertrofia da cabea medial do trceps (atletas)
Ressalto do nervo sobre o epicndilo medial (neurite por atrito)
Deformidade em valgo acentuada
Apresentao Clinica:
Parestesia ou hiperestesia na mo, localizada na regio hipotnar e nos dedos
mnimos e metade medial do anular, dificuldade para abrir garrafas, que sugerem
diminuio de forca muscular. As alteraes sensitivas ocorrem mais precocemente que
as musculares, embora ocasionalmente a incapacidade de aduzir o dedo mnimo (Sinal
de Wartenberg) possa estar presente.

CLASSIFICACAO DE McGOWAN:
Grau I: parestesia ou hiperestesia
Grau II: sintomas do Grau I mais fraqueza muscular de grau leve ou moderado de
atrofia de msculos interosseos
Grau III: alteraes sensitivas e atrofia intensa dos interosseos e fraqueza
muscular.

EXAME FISICO:

Deve ser iniciado pela coluna cervical (hrnia, radiculopatias, desfiladeiro torcico)
O n. Ulnar deve ser completamente palpado (doena de hansen), alem do Tinel em seu
trajeto.
Deve-se avaliar o ADM do cotovelo, lembrando-se que a manutensao da flexo pode
desencadear alterao neurologia, semelhante a manobra de Phalen par a STC.
Rx complementar
ENMG e VCN (velocidade de conduo nervosa) mostraro tanto o nvel de leso como
o grau de acometimento. VCN menor que 50 m/s e muito sugestivo.

TRATAMENTO

O tratamento conservador esta indicado nos casos iniciais (AINH, mudana na posio
do cotovelo, tala mantendo a articulao ao redor dos 40 graus de flexo).
Entre as opes cirrgicas (Graus II e III), destacam-se:
NEUROLISE: simples exposio e liberao do nervo na regio do septo intermuscular,
preservando sua circulao, e na regio do canal ulnar o ligamento de Osborne e seccionado
longitudinalmente, deixando livre sua penetrao nas duas pores do flexor ulnar do carpo. E
indispensvel que apos a neurolise seja pesquisado se existe estabilidade do nervo no canal.
TRANSPOSICAO SUBCUTANEA: inciso de aprox. 12 cm (8 cm proximais ao
epicndilo medial) na face medial do brao. Apos sua liberao completa, ele e transposto
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anteriormente ao epicndilo medial, onde e estabilizado com sutura do retalho de pele anterior
ao epicndilo medial. Tala por 10 a 14 dias. Geralmente bons resultados.
TRANSPOSICAO SUBMUSCULAR: o nervo e liberado como descrito anteriormente,
entretanto ocorre fibrose acentuada em torno do nervo transposto, sendo muito trabalhosa sua
liberao por estar envolta pelo grupo muscular.
TRANSPOSICAO INTRAMUSCULAR: principalmente para os casos de reviso
quando ha tecido cicatricial ao redor do nervo.
DESCOMPRESSAO (NEUROLISE) E EPICONDILECTOMIA: liberao do nervo
mais resseco do epicndilo medial, deixando que o nervo procure seu prprio leito (cuidado
para no ressecar o ligamento colateral medial, instabilizando o cotovelo)

a) SINDROME DO CANAL DE GUYON


i. Coberto pelo lig piso-hamato e musc palmar curto
ii. Entre hmulo do hamato e pisiforme
iii. Aps canal divide-se em
1. superficial (sensitivo)
2. produndo (motor) todos os intrnsecos
iv. ETIOLOGIA:
1. 5x menos comum que compresso no cotovelo (nenhuma das poucas
extr do canal de guyon tem sinovial (nervo artria e veia)
2. TRAUMA DIRETO: fraturas e uso repetitivo
3. cisto sinovial, aneurismas artrias regionais, tumores do n ulnar, m
palmaris brevis (variao)
v. QC
1. teste de ALLEN tem que ser feito sempre para ver permeabilidade
arterial
2. pode ter comprometimento sensitivo e/ou sensitivo, mas o mais
comum e o APENAS MOTOR
3. inicialmente garra, e depois enfraquecimento da pina
4. EMG: velocidade diminuda
vi. TRATAMENTO:
1. cirrgico (no responde a tratamento conservador). Liberar nervo a
brindo teto do canal, e extruturas anmalas se presentes. Via volar
na borda ulnar do punho. Imob pos 2 sem.

3) RADIAL

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Inerva o trceps, o ancneo, o braquirradial, o supinador e o extensor radial do carpo.
Seus ramos terminais incluem o NIP e o nervo radial superficial que e exclusivamente
sensitivo.
Este nervo e puramente motor, inerva os extensores dos dedos e o extensor ulnar do
carpo. Ele e mais vulnervel ao nvel do msculo supinador.
Causas: AR, trauma, fraturas, TU.
Clinicamente a queixa e de dor na face lateral do cotovelo. A dor e progressiva,
fraqueza muscular NAO e comum, confundindo com epicondilite lateral. Entretanto a dor e
mais distal sobre o braquiorradial ou extensor curto do carpo (6 a 7 cm do epicndilo).
Com o cotovelo em extenso e solicitado que estenda o terceiro dedo contra resistncia,
provocando dor no trajeto do nervo.
Leso do nervo ao passar sob o supinador pela arcada de Frohse e chamada de
Sndrome do canal do supinador ou do tnel radial. Geralmente e comprimido por tumores
(benignos ou malignos)
O tratamento conservador consiste em uso de talas mantendo os dedos em extenso. Se
a clinica persistir por mais ou menos 06 meses indica-se a cirurgia por uma via de acesso
entre o BR e o ECCR e o ECD. Cortando a origem do supinador estabelece um
relaxamento da arcada de Frohse.

Sndromes Compressivas do Membro Superior

QC: diminuicao da forca, alteracao da sensibilidade, dor noturna e localizacao


em alguns pontos especiais.

O desenvolvimento do quadro esta asociado a crise isquemica do epi e


pperineuro, por tanto nao ha necessidade de grandes cimpressoes para provocar
alteracao na conducto nervosa.

COMPRESSOES AGUDAS

Paralisia do sabado a noite. A compressao leva a neuropraxia do radial. Se a


isquemia for prolongada, ocorre a fraqueza e perda da sensibilidade ocorrendo
primeiro nas fibras mais largas e depois nas menores. A isquemia sendo retirada, a
funcao volta ao normal.

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COMPRESSAO NERVOSA CRONICA

Sao as compressoes mais comuns. No MS e a STC e a neuropata do n.


Lunar no cotobelo.Varios mecanismos sao descritos, compressao em um tunel
osteofibroso, excesiva angulacao, estiramento ou compressao por forcas externas.
Edema e fibrose sao comuns.

CONDICOES PREDISPONENTES

Pac. Com neuropata generalizada, que pode ser genetica, inflamatoria ou de


origen toxico-metabolica, doenca tireoidiana, diabetes melito e acromegalia sao
particularmente sensiveis a sndromes compressivas.

ELETRONEURO

E indicada para identificar a instabilidade da membrana e pode ser util para


estabelecer a gravidade da lesao bem como perceber o Grau de recuperacao

SINDROME DO PRONADOR REDONDO

E resultante da compressao do nervo mediano entre as duas cabecas do


pronador redondo e sob o arco do flexor superficial dos dedos e pode resultar de
trauma, fratura ou hipertrofia do pronador redondo. E atribuido tambem a uma
anomala brida fibrosa entre o pronador e o flexor superficial. Algumas vezes o
nervo pode ser comprimido pelo lacertus fibrosus, uma banda facial que vai do
bceps a fascia do antebraco.
Suas caracteristicas sao difusas no antebraco, sinal de Tinel e positivo em
50% dos casos, parestesias no territorio do mediano, fraqueza do flexor do polegar
e do abdutor, com funcao normal do pronador. Diminuicao da flexao da IFD do
indicador e polegar.
ENMG geralmente normal
Geralmente o tratamento e conservador (tala, AINH). Caso nao responda, a
cirurgia deve explorar o mediano desde o lacertus fibrosus ate a entrada no tunel
do flexor superficial.
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A compressao pelo ligamento de Struthers ou pelo processo supracondilar e
muito rara.
Piora dos sntomas quando o cotobelo e estendido

SINDROME DO N. INTEROSSEO ANTERIOR

E vista quando o nervo e comprimido distalmente ao pronador redondo. O


paciente queixa-se de dor no antebraco e no cotovelo, mas nenhum sintoma
sensitivo. A fraqueza e limitada ao flexor longo do polegar, flexor profundo do
indicador e pronador quadrado. Quando existe anastomose de Martin Gruber entre
o mediano e o ulnar existira tambem fraqueza dos intrinsecos.
Nos estudos rotineiros, os estudos da velocidade de conducto nervosa e
eletroneuromiografia sao normais.
As causas incluem brida fibrosa, ligamento arqueado de fearn e Goodfellow,
a cabeca do pronador redondo, ou a cabeca accesoria do flexor longo do polegar
(msculo de Gantzer)
Manobra de Kiloh-Nevin serve para verificar a presenca ou nao do flexor
longo do polegar e do flexor profundo do indicador.

SINDROME DE DUPLA COMPRESSAO (OSTEMANN)

Cexistencia de duas compressoes ao longo de um mesmo nervo. A mais comum


relacionada ao cotobelo sao a sndrome do pronador com o tunel do carpo e a
radiculopatia cervical com o tunel do lunar. No tto cirurgico os dois sitios de
compressao devem ser liberados.
SNDROME DO DESFILADEIRO CRVICO-TORCICO

DEFINIO
O canal crvico-torcico a comunicao que h na raiz do pescoo e permite a passagem do plexo
braquial e dos grandes vasos da regio cervical e mediastinal at a axilia.
Os limites anatmicos deste canal so formados anteriormente pela clavcula e o manbrio esternal,
medialmente pela coluna, traquia e esfago e lateralmente pela primeira costela.
O plexo braquial passa entre o escaleno anterior e mdio, tendo como base a primeira costela, at
aparecer na poro inferior da fossa clavicular. formado pelas razes anteriores da quinta a oitava vrtebra
cervical e da primeira torcica, podendo receber contribuio de C4 ou T2.

ETIOLOGIA

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A compresso dos nervos do plexo braquial e dos grandes vasos (este ltimo muito menos freqente)
na regio do canal crvico-torcico podem ocorrer por vrias causas: alteraes congnitas, traumas e outros
distrbios funcionais. possvel que estes nervos sejam comprimidos pelos msculos escalenos, pela
clavcula e abaixo do peitoral menor.
As razes de C7-C8 e T1 so mais comumente comprometidas, razo pela qual as queixas
habitualmente tm distribuio no territrio do nervo ulnar exceo feita compresso ao nvel do pequeno
peitoral, chamada Sndrme da Hiperabduo, que compromete mais a rea do nervo mediano.

DIAGNSTICOS DIFERNCIAIS
Afeces da coluna cervical hrnia de disco -,neurite cubital, sndrome do tnel do carpo,
osteoartrite, tumor de Pancoast ou doenas do sistema nervoso central.

SNDROME DO ESCALENO ANTERIOR


Ocorre com maior freqncia em pessoas de meia-idade, sexo feminino, lado direito e naqueles
pacientes com postura inadequada e pobre desenvolvimento neuromuscular.
O espasmo do msculo escaleno anterior seria a explicao para o quadro compressivo mecnico, o
que possvel demonstrar atravs do alvio dos sintomas, aps bloqueio anestsico local. Poderia ser formado
por: fadiga, trauma, mudana significativa da postura, plexo ps-fixado, esforo ocupacional, anomalias
musculares ou vasculares.

SNDROME DA COSTELA CERVICAL


Atribui-se a presena de costela ou proeminncia da apfise transversa de C7 como causa de dor ou
disfuno da regio do pescoo, ombro e mo. Quando seu comprimento superior a 05 cm, projetam-se para
frente o tronco inferior e a artria subclvia. Clinicamente observa-se que os sintomas aparecem aps a fase
adulta.

SNDROME COSTOCLAVICULAR
Compresso entre a costela e clavcula. As causas mecnicas podem ser: aumento da convexidade da
primeira costela ou regio lateral da clavcula, consolidao viciosa de fraturas da clavcula ou posio
inadequada de indivduos que trabalham com o membro superior elevado. O espao tambm se estreita na
hiperextenso do pescoo associado abduo e queda dos ombros.

SNDROME DA PRIMEIRA COSTELA


Anomalias congnitas da primeira costela, como espinha bfida, ou variaes anatmicas desta
estrutura podem levar compresso neurovascular.

SNDRMO DA HIPERABDUO OU SNDROME DO PEITORAL MENOR


A artria e veia subclvias, assim como o plexo, so comprimidos entre a apfise coracide e o
peitoral menor, quando o brao est em hiperabduo (quadro clnico compatvel com compresso do nervo
medialno)

QUADRO CLNICO
Amplo, geralmente com sintomas de compresso nervosa do tronco inferior do plexo e da artria e
veias subclvias.

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Geralmente a queixa de dor no pescoo, ombro, parte medial do brao e antebrao, freqentemente
irradiado para baixo na distribuio do nervo ulnar, parestesia noturna e piora com o uso do membro em
posies que diminuam o espao da fossa supraclavicular.
O diagnstico clnico baseado nas queixas do paciente, alm:
Manobra de Adson (diminuio do pulso elevao do membro)
Com os ombros fletidos acima de 90, cotovelos estendidos, exercitam-se
energicamente as mos. Em poucos segundos, reproduz-se os sintomas da sndrome.
Ausculta procura de sopros. O RX da coluna cervical e trax usado para se visualizar a presena
de costela cervical, megapfise ou anomalia da primeira costela. A TC importante para avaliar a presena de
bandas fibrosas anormais entre o processo transverso de C7 e a primeira costela.
Angiografia para avaliao de aneurismas ou m formao.
A ENMG e a velocidade de conduo do nervo ulnar so importantes para o diagnstico.

TRATAMENTO
No tratamento da Sndrome do Escaleno, o uso de calor, analgsico, relaxantes musculares, exerccios
de fortalecimento dos ombros e cintura escapular, modificao dos hbitos, com correo postural e mudana
de posio de dormir, daro a maioria dos pacientes alvio de seus sintomas.
Na falta de resposta aps, em mdia, trs meses, pode-se indicar a cirurgia.
O acesso supraclavicular mais usado nos casos de resseco da costela cervical, bandas fibrosas e
quando a opo uma simples escalenectomia.
O acesso transaxilar hoje o mais utilizado para casos em que haja comprometimento de razes baixas
(C8 T1), entretanto com possibilidade de srias complicaes.
O acesso posterior usado em casos de reintervenes, quando se quer ressecar mais amplamente a
primeira costela, na sua origem, e s vezes a segunda costela.
A simples escalenectomia tem-se mostrado ineficaz, j que existe alta incidncia de recidiva no ps-
operatrio imediato. A resseco da primeira costela ou costela cervical, tem sido ento advogada pela
maioria dos autores.

ULNAR Flexor ulnar do carpo


Flexor profundo 4 e 5
dedos
Flexor curto do polegar
(poro profunda)
Adutor do polegar
Abdutor do 5 dedo
Intersseos palmares Aduo dos dedos
Intersseos dorsais Abduo dos dedos
Lumbricais do 4 e 5 Flexo MCF
dedos Extenso FM e FD
RADIAL Extensores do punho Extensor dos dedos
(ramo profundo/motor: Extensor radial longo do
NIP) carpo
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Extensor radial curto do
carpo
Extensor ulnar do carpo
Extensor do 5 dedo
Braquiorradial Flexo antebrao
Abdutor longo do polegar
Extensor longo do polegar
Extensor curto do polegar
Extensor do 2 dedo
Supinador
Ancneo Extenso e aduo
brao
Trceps Extenso do
antebrao
MEDIANO Flexores superficiais Pronador redondo
Flexor radial do carpo
Palmar longo
Flexor superficial dos
dedos
Flexores profundos (NIA) Flexor profundo do 2 e 3
dedos
Flexor longo do polegar
Pronador quadrado
Abdutor curto do polegar
Flexor curto do polegar
(poro superficial)
Oponente do polegar
Lumbricais do 1 e 2 Flexo MCF
dedos Extenso FM e FD
MUSCULOCUTNEO Bceps Flexor do antebrao
Craco braquial Aduo do brao
Braquial Flexo do antebrao
AXILAR Deltide
Redondo menor
SUPRA ESCAPULAR Supra espinhal
Infra espinhal
SUBESCAPULAR Subescapular
Redondo maior
TORCICO LONGO Serrtil anterior
DORSAL ESCAPULAR Mm elevador da escpula
Rombides maior e menor
TRACO DORSAL Grande dorsal

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NERVO ULNAR 1. ramo para o m.flexor ulnar do carpo; 2. Ramo da metade ulnar do
flexor profundo dos dedos; 3. Ramo cutneo dorsal; 4. Ramo superficial ou sensitivo para a
face palmar do 5o e metade ulnar palmar do 4o; 5. Ramo profundo para musculatura intrnseca;

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NERVO MEDIANO 1. PR; 2. PL; 3. FRC; 4. FSD; 5. Nervo interosseo anterior; 6. Metade
radial do FP dos dedos; 7. FLP; 8. PQ; 9. Ramo cutneo palmar; 10. Ramo motor do msculo
tnar; 11. Ramo para o 1o msculo lumbrical; 12. Ramo para o segundo msculo lumbrical.

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NERVO RADIAL 1. Msculo braquiorradial; 2. ERLC; 3. ERCC; 4. Supinador curto; 5.
Extensor comum dos dedos; 6. Extensor prprio do 5o; 7. EUC; 8. Abdutor longo do polegar;
9. ECP; 10. ELP; 11. Extensor prprio do indicador; 12. Ramo sensitivo da face dorsorradial
da mo.

SNDROMES COMPRESSIVAS BAIXAS OU DISTAIS (MO)

PARDINI

4) MEDIANO
a) STC
Compresso ao nvel carpo (tnel inelstico)
Mais freqente
Limites:
-assoalho: ossos carpo
-parede radial: tubrculo escafide e tubrculo trapzio
-parede ulnar: hamulo hamato e pisiforme
-teto: retinaculo flexor (espessamento fibroso inelstico)
Componentes:
-flexores sup e prof do 2o 3o 4o e 5o
-flexor longo polegar
-nervo mediano
-estruturas anmalas: art mediana, mm palmares profundos (anomalos), lumbrical extenso,
Mais freqente mulheres (70%)
4a a 6a dcada
SINTOMAS:
DOR
Alterao sensibilidade
Noturna ou amanhecer
Melhora com massagem
Dedo mdio: 1o e mais envolvido
Irradiao proximal at o ombro
Unilateral (66%)
Mo dominante mais freqente (51%)
FISIPATOLOGIA
Aumento de presso e volume no tnel associado ao aumento do prprio nervo
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ETIOLOGIA
Inmeros fatores: AR, gota , amiloidose, anomalias congnitas, metabolilcos,
endcrinos (DM),fraturas, tumores, trauma

Exame fsico: alt. Da musculatura intrnseca, alt. Sensitiva, disestesias e parestesias na regio
do mediano, mas pode ter queixa sensitiva em toda mo, mas as queixas noturnas confirmam a
localizao
Phalen por 1 minuto, phalen invertido, phalen modificado(flexo forcada do polegar, 2 e 3
dedo com o punho em flexo, Tinel, Torniquete( por 1 minuto), discriminacao entre dois
pontos, Durcan ( digito pressao por 30 segundos)
EMG latncia motora acima de 4ms, sensitiva acima de 3,5 ms confirmara a leso do mediano
2/3 tem alteracao motora, 85 a 90% tem altera;ao sensitiva (alteracao antidromica)
RX em tnel view
Dcs sitemicas: VHS, curva glicemica, ac rico ,t3, t4
Tto conservador repouso, imobilizao neutra ou extenso, alguns infiltram, outros diurticos,
Ft com estimulao eltrica e uma opcao. Na gestante, regride aps nascimento da criana
Dcs sistmicas devem ser controladas
30 a 50 % dos casos melhoram
cirurgia: falha do tto conservador ou atrofia da musculatura tnar. Anestesia local(Beer)Deve
se evitar a leso do ramo cutneo palmar do mediano. Sinovectomia total ou parcial, se
necessrio. Estruturas anmalas so mantidas intactas, o que no ocorre com as leses
pseudotumorais e tumorais como SChwanoma
COMPLICACOES: no so freqentes, ocorrem de 2 a 15% dos casos. As mais freq:
incompleto alivio dos sintomas devido a incompleta liberao do retinaculo. Outras: leses do
s ramos cutneo palmar e sensitivos, distrofia, hiperssensibilidade na cicatriz, rigidez dos
dedos. A parestesia do 3o e hiperssensibilidade cicatricial passam em ate 6 meses

b) Sd pronador: freq confundida com sd tnel do carpo.


i. Causas (geralmente dinmica, em determinadas posies):
1. fx cominutivas cabea do radio
2. traumas diretos
3. hematomas
4. anomalias anatmicas
5. atividades que do hipertrof pronador redondo
6. outras anomalias (banda fibrosa pronador red)
7. desvio do curso do n mediano (para posterior ao m pr red)
8. espessamento dos fex sup ou lacertus fibrosus

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ii. QC:
1. semelhante ao STC
2. dor vaga, atb, punho e mo
3. alt sensibilidade na mo na rea do mediano
4. se avanado: atrofia musculatura tnar
5. phallen negativo
6. tinel no tero proximal antebrao
7. alterao sensibilidade no triangulo palmar
8. pode estar junto com STC
9. ENMG tem que ser dinmica?
iii. DIAGNOSTICO
1. clinico, avaliaes repetidas sn
2. pronacao contra resist com cotov em ext (Poe cabea umeral do
musc pronador)
iv. TRATAMENTO:
1. inicialmente conservador: imobilizao em pronacao e flexo do
punho 2 a 3 sem
2. ainh e relaxantes
3. fisioterapia
4. cirurgia: so na falha do trat conservador. Explorao do mediano e
dos locais de possveis compresses, seccionando locais de
compresso. Resseco da cabea umeral do pr red (no encontrou
diminuio de forca). Se duvida, entre STC, explorao dupla.
v. COMPLICACOES
1.

5) ULNAR

Sndrome do canal ulnar

E a sndrome compressiva mais comum ao nvel do cotovelo e a segunda no MS


(STC e a primeira), habitualmente causando desconforto ao paciente, podendo levar a
diminuio da forca.
ANATOMIA RELEVANTE: desce no brao pelo compartimento anterior,
geralmente medial a artria braquial no tero mdio do brao. Nesta regio ele
aproxima-se da cabea medial do trceps, passa pelo septo intermuscular atravs da
arcada de Struthers, que e uma banda musculofascial de 1,5 a 2,0 cm de largura, e
aproximadamente 08 cm acima do epicndilo medial.
Apos deixar o canal penetra no antebrao entre as duas pores do flexor ulnar do
carpo, onde passapor uma espessa banda fibrosa descrita como ligamento de Osborne.
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Existem varias causas:
Hipertrofia da cabea medial do trceps (atletas)
Ressalto do nervo sobre o epicndilo medial (neurite por atrito)
Deformidade em valgo acentuada
Apresentao Clinica:
Parestesia ou hiperestesia na mo, localizada na regio hipotnar e nos dedos
mnimos e metade medial do anular, dificuldade para abrir garrafas, que sugerem
diminuio de forca muscular. As alteraes sensitivas ocorrem mais precocemente que
as musculares, embora ocasionalmente a incapacidade de aduzir o dedo mnimo (Sinal
de Wartenberg) possa estar presente.

CLASSIFICACAO DE McGOWAN:
Grau I: parestesia ou hiperestesia
Grau II: sintomas do Grau I mais fraqueza muscular de grau leve ou moderado de
atrofia de msculos interosseos
Grau III: alteraes sensitivas e atrofia intensa dos interosseos e fraqueza
muscular.

EXAME FISICO:

Deve ser iniciado pela coluna cervical (hrnia, radiculopatias, desfiladeiro torcico)
O n. Ulnar deve ser completamente palpado (doena de hansen), alem do Tinel em seu
trajeto.
Deve-se avaliar o ADM do cotovelo, lembrando-se que a manutensao da flexo pode
desencadear alterao neurologia, semelhante a manobra de Phalen par a STC.
Rx complementar
ENMG e VCN (velocidade de conduo nervosa) mostraro tanto o nvel de leso como
o grau de acometimento. VCN menor que 50 m/s e muito sugestivo.

TRATAMENTO

O tratamento conservador esta indicado nos casos iniciais (AINH, mudana na posio
do cotovelo, tala mantendo a articulao ao redor dos 40 graus de flexo).
Entre as opes cirrgicas (Graus II e III), destacam-se:
NEUROLISE: simples exposio e liberao do nervo na regio do septo intermuscular,
preservando sua circulao, e na regio do canal ulnar o ligamento de Osborne e seccionado
longitudinalmente, deixando livre sua penetrao nas duas pores do flexor ulnar do carpo. E
indispensvel que apos a neurolise seja pesquisado se existe estabilidade do nervo no canal.
TRANSPOSICAO SUBCUTANEA: inciso de aprox. 12 cm (8 cm proximais ao
epicndilo medial) na face medial do brao. Apos sua liberao completa, ele e transposto
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anteriormente ao epicndilo medial, onde e estabilizado com sutura do retalho de pele anterior
ao epicndilo medial. Tala por 10 a 14 dias. Geralmente bons resultados.
TRANSPOSICAO SUBMUSCULAR: o nervo e liberado como descrito anteriormente,
entretanto ocorre fibrose acentuada em torno do nervo transposto, sendo muito trabalhosa sua
liberao por estar envolta pelo grupo muscular.
TRANSPOSICAO INTRAMUSCULAR: principalmente para os casos de reviso
quando ha tecido cicatricial ao redor do nervo.
DESCOMPRESSAO (NEUROLISE) E EPICONDILECTOMIA: liberao do nervo
mais resseco do epicndilo medial, deixando que o nervo procure seu prprio leito (cuidado
para no ressecar o ligamento colateral medial, instabilizando o cotovelo)

a) SINDROME DO CANAL DE GUYON


i. Coberto pelo lig piso-hamato e musc palmar curto
ii. Entre hmulo do hamato e pisiforme
iii. Aps canal divide-se em
1. superficial (sensitivo)
2. produndo (motor) todos os intrnsecos
iv. ETIOLOGIA:
1. 5x menos comum que compresso no cotovelo (nenhuma das poucas
extr do canal de guyon tem sinovial (nervo artria e veia)
2. TRAUMA DIRETO: fraturas e uso repetitivo
3. cisto sinovial, aneurismas artrias regionais, tumores do n ulnar, m
palmaris brevis (variao)
v. QC
1. teste de ALLEN tem que ser feito sempre para ver permeabilidade
arterial
2. pode ter comprometimento sensitivo e/ou sensitivo, mas o mais
comum e o APENAS MOTOR
3. inicialmente garra, e depois enfraquecimento da pina
4. EMG: velocidade diminuda
vi. TRATAMENTO:
1. cirrgico (no responde a tratamento conservador). Liberar nervo a
brindo teto do canal, e extruturas anmalas se presentes. Via volar
na borda ulnar do punho. Imob pos 2 sem.

6) RADIAL

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Inerva o trceps, o ancneo, o braquirradial, o supinador e o extensor radial do carpo.
Seus ramos terminais incluem o NIP e o nervo radial superficial que e exclusivamente
sensitivo.
Este nervo e puramente motor, inerva os extensores dos dedos e o extensor ulnar do
carpo. Ele e mais vulnervel ao nvel do msculo supinador.
Causas: AR, trauma, fraturas, TU.
Clinicamente a queixa e de dor na face lateral do cotovelo. A dor e progressiva,
fraqueza muscular NAO e comum, confundindo com epicondilite lateral. Entretanto a dor e
mais distal sobre o braquiorradial ou extensor curto do carpo (6 a 7 cm do epicndilo).
Com o cotovelo em extenso e solicitado que estenda o terceiro dedo contra resistncia,
provocando dor no trajeto do nervo.
Leso do nervo ao passar sob o supinador pela arcada de Frohse e chamada de
Sndrome do canal do supinador ou do tnel radial. Geralmente e comprimido por tumores
(benignos ou malignos)
O tratamento conservador consiste em uso de talas mantendo os dedos em extenso. Se
a clinica persistir por mais ou menos 06 meses indica-se a cirurgia por uma via de acesso
entre o BR e o ECCR e o ECD. Cortando a origem do supinador estabelece um
relaxamento da arcada de Frohse.

Sndromes Compressivas do Membro Superior

QC: diminuicao da forca, alteracao da sensibilidade, dor noturna e localizacao


em alguns pontos especiais.

O desenvolvimento do quadro esta asociado a crise isquemica do epi e


pperineuro, por tanto nao ha necessidade de grandes cimpressoes para provocar
alteracao na conducto nervosa.

COMPRESSOES AGUDAS

Paralisia do sabado a noite. A compressao leva a neuropraxia do radial. Se a


isquemia for prolongada, ocorre a fraqueza e perda da sensibilidade ocorrendo
primeiro nas fibras mais largas e depois nas menores. A isquemia sendo retirada, a
funcao volta ao normal.

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COMPRESSAO NERVOSA CRONICA

Sao as compressoes mais comuns. No MS e a STC e a neuropata do n.


Lunar no cotobelo.Varios mecanismos sao descritos, compressao em um tunel
osteofibroso, excesiva angulacao, estiramento ou compressao por forcas externas.
Edema e fibrose sao comuns.

CONDICOES PREDISPONENTES

Pac. Com neuropata generalizada, que pode ser genetica, inflamatoria ou de


origen toxico-metabolica, doenca tireoidiana, diabetes melito e acromegalia sao
particularmente sensiveis a sndromes compressivas.

ELETRONEURO

E indicada para identificar a instabilidade da membrana e pode ser util para


estabelecer a gravidade da lesao bem como perceber o Grau de recuperacao

SINDROME DO PRONADOR REDONDO

E resultante da compressao do nervo mediano entre as duas cabecas do


pronador redondo e sob o arco do flexor superficial dos dedos e pode resultar de
trauma, fratura ou hipertrofia do pronador redondo. E atribuido tambem a uma
anomala brida fibrosa entre o pronador e o flexor superficial. Algumas vezes o
nervo pode ser comprimido pelo lacertus fibrosus, uma banda facial que vai do
bceps a fascia do antebraco.
Suas caracteristicas sao difusas no antebraco, sinal de Tinel e positivo em
50% dos casos, parestesias no territorio do mediano, fraqueza do flexor do polegar
e do abdutor, com funcao normal do pronador. Diminuicao da flexao da IFD do
indicador e polegar.
ENMG geralmente normal
Geralmente o tratamento e conservador (tala, AINH). Caso nao responda, a
cirurgia deve explorar o mediano desde o lacertus fibrosus ate a entrada no tunel
do flexor superficial.
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A compressao pelo ligamento de Struthers ou pelo processo supracondilar e
muito rara.
Piora dos sntomas quando o cotobelo e estendido

SINDROME DO N. INTEROSSEO ANTERIOR

E vista quando o nervo e comprimido distalmente ao pronador redondo. O


paciente queixa-se de dor no antebraco e no cotovelo, mas nenhum sintoma
sensitivo. A fraqueza e limitada ao flexor longo do polegar, flexor profundo do
indicador e pronador quadrado. Quando existe anastomose de Martin Gruber entre
o mediano e o ulnar existira tambem fraqueza dos intrinsecos.
Nos estudos rotineiros, os estudos da velocidade de conducto nervosa e
eletroneuromiografia sao normais.
As causas incluem brida fibrosa, ligamento arqueado de fearn e Goodfellow,
a cabeca do pronador redondo, ou a cabeca accesoria do flexor longo do polegar
(msculo de Gantzer)
Manobra de Kiloh-Nevin serve para verificar a presenca ou nao do flexor
longo do polegar e do flexor profundo do indicador.

SINDROME DE DUPLA COMPRESSAO (OSTEMANN)

Cexistencia de duas compressoes ao longo de um mesmo nervo. A mais comum


relacionada ao cotobelo sao a sndrome do pronador com o tunel do carpo e a
radiculopatia cervical com o tunel do lunar. No tto cirurgico os dois sitios de
compressao devem ser liberados.
SNDROME DO DESFILADEIRO CRVICO-TORCICO

DEFINIO
O canal crvico-torcico a comunicao que h na raiz do pescoo e permite a passagem do plexo
braquial e dos grandes vasos da regio cervical e mediastinal at a axilia.
Os limites anatmicos deste canal so formados anteriormente pela clavcula e o manbrio esternal,
medialmente pela coluna, traquia e esfago e lateralmente pela primeira costela.
O plexo braquial passa entre o escaleno anterior e mdio, tendo como base a primeira costela, at
aparecer na poro inferior da fossa clavicular. formado pelas razes anteriores da quinta a oitava vrtebra
cervical e da primeira torcica, podendo receber contribuio de C4 ou T2.

ETIOLOGIA

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A compresso dos nervos do plexo braquial e dos grandes vasos (este ltimo muito menos freqente)
na regio do canal crvico-torcico podem ocorrer por vrias causas: alteraes congnitas, traumas e outros
distrbios funcionais. possvel que estes nervos sejam comprimidos pelos msculos escalenos, pela
clavcula e abaixo do peitoral menor.
As razes de C7-C8 e T1 so mais comumente comprometidas, razo pela qual as queixas
habitualmente tm distribuio no territrio do nervo ulnar exceo feita compresso ao nvel do pequeno
peitoral, chamada Sndrme da Hiperabduo, que compromete mais a rea do nervo mediano.

DIAGNSTICOS DIFERNCIAIS
Afeces da coluna cervical hrnia de disco -,neurite cubital, sndrome do tnel do carpo,
osteoartrite, tumor de Pancoast ou doenas do sistema nervoso central.

SNDROME DO ESCALENO ANTERIOR


Ocorre com maior freqncia em pessoas de meia-idade, sexo feminino, lado direito e naqueles
pacientes com postura inadequada e pobre desenvolvimento neuromuscular.
O espasmo do msculo escaleno anterior seria a explicao para o quadro compressivo mecnico, o
que possvel demonstrar atravs do alvio dos sintomas, aps bloqueio anestsico local. Poderia ser formado
por: fadiga, trauma, mudana significativa da postura, plexo ps-fixado, esforo ocupacional, anomalias
musculares ou vasculares.

SNDROME DA COSTELA CERVICAL


Atribui-se a presena de costela ou proeminncia da apfise transversa de C7 como causa de dor ou
disfuno da regio do pescoo, ombro e mo. Quando seu comprimento superior a 05 cm, projetam-se para
frente o tronco inferior e a artria subclvia. Clinicamente observa-se que os sintomas aparecem aps a fase
adulta.

SNDROME COSTOCLAVICULAR
Compresso entre a costela e clavcula. As causas mecnicas podem ser: aumento da convexidade da
primeira costela ou regio lateral da clavcula, consolidao viciosa de fraturas da clavcula ou posio
inadequada de indivduos que trabalham com o membro superior elevado. O espao tambm se estreita na
hiperextenso do pescoo associado abduo e queda dos ombros.

SNDROME DA PRIMEIRA COSTELA


Anomalias congnitas da primeira costela, como espinha bfida, ou variaes anatmicas desta
estrutura podem levar compresso neurovascular.

SNDRMO DA HIPERABDUO OU SNDROME DO PEITORAL MENOR


A artria e veia subclvias, assim como o plexo, so comprimidos entre a apfise coracide e o
peitoral menor, quando o brao est em hiperabduo (quadro clnico compatvel com compresso do nervo
medialno)

QUADRO CLNICO
Amplo, geralmente com sintomas de compresso nervosa do tronco inferior do plexo e da artria e
veias subclvias.

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Geralmente a queixa de dor no pescoo, ombro, parte medial do brao e antebrao, freqentemente
irradiado para baixo na distribuio do nervo ulnar, parestesia noturna e piora com o uso do membro em
posies que diminuam o espao da fossa supraclavicular.
O diagnstico clnico baseado nas queixas do paciente, alm:
Manobra de Adson (diminuio do pulso elevao do membro)
Com os ombros fletidos acima de 90, cotovelos estendidos, exercitam-se
energicamente as mos. Em poucos segundos, reproduz-se os sintomas da sndrome.
Ausculta procura de sopros. O RX da coluna cervical e trax usado para se visualizar a presena
de costela cervical, megapfise ou anomalia da primeira costela. A TC importante para avaliar a presena de
bandas fibrosas anormais entre o processo transverso de C7 e a primeira costela.
Angiografia para avaliao de aneurismas ou m formao.
A ENMG e a velocidade de conduo do nervo ulnar so importantes para o diagnstico.

TRATAMENTO
No tratamento da Sndrome do Escaleno, o uso de calor, analgsico, relaxantes musculares, exerccios
de fortalecimento dos ombros e cintura escapular, modificao dos hbitos, com correo postural e mudana
de posio de dormir, daro a maioria dos pacientes alvio de seus sintomas.
Na falta de resposta aps, em mdia, trs meses, pode-se indicar a cirurgia.
O acesso supraclavicular mais usado nos casos de resseco da costela cervical, bandas fibrosas e
quando a opo uma simples escalenectomia.
O acesso transaxilar hoje o mais utilizado para casos em que haja comprometimento de razes baixas
(C8 T1), entretanto com possibilidade de srias complicaes.
O acesso posterior usado em casos de reintervenes, quando se quer ressecar mais amplamente a
primeira costela, na sua origem, e s vezes a segunda costela.
A simples escalenectomia tem-se mostrado ineficaz, j que existe alta incidncia de recidiva no ps-
operatrio imediato. A resseco da primeira costela ou costela cervical, tem sido ento advogada pela
maioria dos autores.

ULNAR Flexor ulnar do carpo


Flexor profundo 4 e 5
dedos
Flexor curto do polegar
(poro profunda)
Adutor do polegar
Abdutor do 5 dedo
Intersseos palmares Aduo dos dedos
Intersseos dorsais Abduo dos dedos
Lumbricais do 4 e 5 Flexo MCF
dedos Extenso FM e FD
RADIAL Extensores do punho Extensor dos dedos
(ramo profundo/motor: Extensor radial longo do
NIP) carpo
Extensor radial curto do
carpo
Extensor ulnar do carpo
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Extensor do 5 dedo
Braquiorradial Flexo antebrao
Abdutor longo do polegar
Extensor longo do polegar
Extensor curto do polegar
Extensor do 2 dedo
Supinador
Ancneo Extenso e aduo
brao
Trceps Extenso do
antebrao
MEDIANO Flexores superficiais Pronador redondo
Flexor radial do carpo
Palmar longo
Flexor superficial dos
dedos
Flexores profundos (NIA) Flexor profundo do 2 e 3
dedos
Flexor longo do polegar
Pronador quadrado
Abdutor curto do polegar
Flexor curto do polegar
(poro superficial)
Oponente do polegar
Lumbricais do 1 e 2 Flexo MCF
dedos Extenso FM e FD
MUSCULOCUTNEO Bceps Flexor do antebrao
Craco braquial Aduo do brao
Braquial Flexo do antebrao
AXILAR Deltide
Redondo menor
SUPRA ESCAPULAR Supra espinhal
Infra espinhal
SUBESCAPULAR Subescapular
Redondo maior
TORCICO LONGO Serrtil anterior
DORSAL ESCAPULAR Mm elevador da escpula
Rombides maior e menor
TRACO DORSAL Grande dorsal

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NERVO ULNAR 1. ramo para o m.flexor ulnar do carpo; 2. Ramo da metade ulnar do
flexor profundo dos dedos; 3. Ramo cutneo dorsal; 4. Ramo superficial ou sensitivo para a
face palmar do 5o e metade ulnar palmar do 4o; 5. Ramo profundo para musculatura intrnseca;

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Resumo Sbot

NERVO MEDIANO 1. PR; 2. PL; 3. FRC; 4. FSD; 5. Nervo interosseo


anterior; 6. Metade radial do FP dos dedos; 7. FLP; 8. PQ; 9. Ramo cutneo
palmar; 10. Ramo motor do msculo tnar; 11. Ramo para o 1o msculo
lumbrical; 12. Ramo para o segundo msculo lumbrical.

Paulo Ricardo 57
Resumo Sbot

NERVO RADIAL 1. Msculo braquiorradial; 2. ERLC; 3. ERCC; 4.


Supinador curto; 5. Extensor comum dos dedos; 6. Extensor prprio do 5 o; 7.
EUC; 8. Abdutor longo do polegar; 9. ECP; 10. ELP; 11. Extensor prprio do
indicador; 12. Ramo sensitivo da face dorsorradial da mo.

SNDROMES COMPRESSIVAS BAIXAS OU DISTAIS (MO)

PARDINI

7) MEDIANO
a) STC
Compresso ao nvel carpo (tnel inelstico)
Mais freqente
Limites:
-assoalho: ossos carpo
-parede radial: tubrculo escafide e tubrculo trapzio
-parede ulnar: hamulo hamato e pisiforme
-teto: retinaculo flexor (espessamento fibroso inelstico)
Componentes:
-flexores sup e prof do 2o 3o 4o e 5o
-flexor longo polegar

Paulo Ricardo 58
Resumo Sbot

-nervo mediano
-estruturas anmalas: art mediana, mm palmares profundos (anomalos),
lumbrical extenso,
Mais freqente mulheres (70%)
4a a 6a dcada
SINTOMAS:
DOR
Alterao sensibilidade
Noturna ou amanhecer
Melhora com massagem
Dedo mdio: 1o e mais envolvido
Irradiao proximal at o ombro
Unilateral (66%)
Mo dominante mais freqente (51%)
FISIPATOLOGIA
Aumento de presso e volume no tnel associado ao aumento do
prprio nervo
ETIOLOGIA
Inmeros fatores: AR, gota , amiloidose, anomalias congnitas,
metabolilcos, endcrinos (DM),fraturas, tumores, trauma

Exame fsico: alt. Da musculatura intrnseca, alt. Sensitiva, disestesias e


parestesias na regio do mediano, mas pode ter queixa sensitiva em toda mo,
mas as queixas noturnas confirmam a localizao
Phalen por 1 minuto, phalen invertido, phalen modificado(flexo forcada do
polegar, 2 e 3 dedo com o punho em flexo, Tinel, Torniquete( por 1 minuto),
discriminacao entre dois pontos, Durcan ( digito pressao por 30 segundos)
EMG latncia motora acima de 4ms, sensitiva acima de 3,5 ms confirmara a
leso do mediano
2/3 tem alteracao motora, 85 a 90% tem altera;ao sensitiva (alteracao
antidromica)
RX em tnel view
Dcs sitemicas: VHS, curva glicemica, ac rico ,t3, t4
Tto conservador repouso, imobilizao neutra ou extenso, alguns infiltram,
outros diurticos, Ft com estimulao eltrica e uma opcao. Na gestante,
regride aps nascimento da criana
Dcs sistmicas devem ser controladas
30 a 50 % dos casos melhoram

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Resumo Sbot

cirurgia: falha do tto conservador ou atrofia da musculatura tnar. Anestesia


local(Beer)Deve se evitar a leso do ramo cutneo palmar do mediano.
Sinovectomia total ou parcial, se necessrio. Estruturas anmalas so mantidas
intactas, o que no ocorre com as leses pseudotumorais e tumorais como
SChwanoma
COMPLICACOES: no so freqentes, ocorrem de 2 a 15% dos casos. As
mais freq: incompleto alivio dos sintomas devido a incompleta liberao do
retinaculo. Outras: leses do s ramos cutneo palmar e sensitivos, distrofia,
hiperssensibilidade na cicatriz, rigidez dos dedos. A parestesia do 3o e
hiperssensibilidade cicatricial passam em ate 6 meses

b) Sd pronador: freq confundida com sd tnel do carpo.


i. Causas (geralmente dinmica, em determinadas posies):
1. fx cominutivas cabea do radio
2. traumas diretos
3. hematomas
4. anomalias anatmicas
5. atividades que do hipertrof pronador redondo
6. outras anomalias (banda fibrosa pronador red)
7. desvio do curso do n mediano (para posterior ao m
pr red)
8. espessamento dos fex sup ou lacertus fibrosus

ii. QC:
1. semelhante ao STC
2. dor vaga, atb, punho e mo
3. alt sensibilidade na mo na rea do mediano
4. se avanado: atrofia musculatura tnar
5. phallen negativo
6. tinel no tero proximal antebrao
7. alterao sensibilidade no triangulo palmar
8. pode estar junto com STC
9. ENMG tem que ser dinmica?
iii. DIAGNOSTICO
1. clinico, avaliaes repetidas sn
2. pronacao contra resist com cotov em ext (Poe cabea
umeral do musc pronador)
iv. TRATAMENTO:
1. inicialmente conservador: imobilizao em pronacao
e flexo do punho 2 a 3 sem

Paulo Ricardo 60
Resumo Sbot

2. ainh e relaxantes
3. fisioterapia
4. cirurgia: so na falha do trat conservador. Explorao
do mediano e dos locais de possveis compresses,
seccionando locais de compresso. Resseco da
cabea umeral do pr red (no encontrou diminuio
de forca). Se duvida, entre STC, explorao dupla.
v. COMPLICACOES
1.

8) ULNAR

Sndrome do canal ulnar

E a sndrome compressiva mais comum ao nvel do cotovelo e a


segunda no MS (STC e a primeira), habitualmente causando
desconforto ao paciente, podendo levar a diminuio da forca.
ANATOMIA RELEVANTE: desce no brao pelo compartimento
anterior, geralmente medial a artria braquial no tero mdio do brao.
Nesta regio ele aproxima-se da cabea medial do trceps, passa pelo
septo intermuscular atravs da arcada de Struthers, que e uma banda
musculofascial de 1,5 a 2,0 cm de largura, e aproximadamente 08 cm
acima do epicndilo medial.
Apos deixar o canal penetra no antebrao entre as duas pores
do flexor ulnar do carpo, onde passapor uma espessa banda fibrosa
descrita como ligamento de Osborne.
Existem varias causas:
Hipertrofia da cabea medial do trceps (atletas)
Ressalto do nervo sobre o epicndilo medial (neurite por
atrito)
Deformidade em valgo acentuada
Apresentao Clinica:
Parestesia ou hiperestesia na mo, localizada na regio hipotnar
e nos dedos mnimos e metade medial do anular, dificuldade para abrir
garrafas, que sugerem diminuio de forca muscular. As alteraes
sensitivas ocorrem mais precocemente que as musculares, embora
ocasionalmente a incapacidade de aduzir o dedo mnimo (Sinal de
Wartenberg) possa estar presente.

CLASSIFICACAO DE McGOWAN:

Paulo Ricardo 61
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Grau I: parestesia ou hiperestesia


Grau II: sintomas do Grau I mais fraqueza muscular de grau leve
ou moderado de atrofia de msculos interosseos
Grau III: alteraes sensitivas e atrofia intensa dos interosseos e
fraqueza muscular.

EXAME FISICO:

Deve ser iniciado pela coluna cervical (hrnia, radiculopatias,


desfiladeiro torcico)
O n. Ulnar deve ser completamente palpado (doena de hansen), alem
do Tinel em seu trajeto.
Deve-se avaliar o ADM do cotovelo, lembrando-se que a manutensao
da flexo pode desencadear alterao neurologia, semelhante a manobra
de Phalen par a STC.
Rx complementar
ENMG e VCN (velocidade de conduo nervosa) mostraro tanto o
nvel de leso como o grau de acometimento. VCN menor que 50 m/s e
muito sugestivo.

TRATAMENTO

O tratamento conservador esta indicado nos casos iniciais (AINH,


mudana na posio do cotovelo, tala mantendo a articulao ao redor dos 40
graus de flexo).
Entre as opes cirrgicas (Graus II e III), destacam-se:
NEUROLISE: simples exposio e liberao do nervo na regio do
septo intermuscular, preservando sua circulao, e na regio do canal ulnar o
ligamento de Osborne e seccionado longitudinalmente, deixando livre sua
penetrao nas duas pores do flexor ulnar do carpo. E indispensvel que
apos a neurolise seja pesquisado se existe estabilidade do nervo no canal.
TRANSPOSICAO SUBCUTANEA: inciso de aprox. 12 cm (8 cm
proximais ao epicndilo medial) na face medial do brao. Apos sua liberao
completa, ele e transposto anteriormente ao epicndilo medial, onde e
estabilizado com sutura do retalho de pele anterior ao epicndilo medial. Tala
por 10 a 14 dias. Geralmente bons resultados.
TRANSPOSICAO SUBMUSCULAR: o nervo e liberado como descrito
anteriormente, entretanto ocorre fibrose acentuada em torno do nervo
transposto, sendo muito trabalhosa sua liberao por estar envolta pelo grupo
muscular.

Paulo Ricardo 62
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TRANSPOSICAO INTRAMUSCULAR: principalmente para os casos


de reviso quando ha tecido cicatricial ao redor do nervo.
DESCOMPRESSAO (NEUROLISE) E EPICONDILECTOMIA:
liberao do nervo mais resseco do epicndilo medial, deixando que o nervo
procure seu prprio leito (cuidado para no ressecar o ligamento colateral
medial, instabilizando o cotovelo)

a) SINDROME DO CANAL DE GUYON


i. Coberto pelo lig piso-hamato e musc palmar curto
ii. Entre hmulo do hamato e pisiforme
iii. Aps canal divide-se em
1. superficial (sensitivo)
2. produndo (motor) todos os intrnsecos
iv. ETIOLOGIA:
1. 5x menos comum que compresso no cotovelo
(nenhuma das poucas extr do canal de guyon tem
sinovial (nervo artria e veia)
2. TRAUMA DIRETO: fraturas e uso repetitivo
3. cisto sinovial, aneurismas artrias regionais, tumores
do n ulnar, m palmaris brevis (variao)
v. QC
1. teste de ALLEN tem que ser feito sempre para ver
permeabilidade arterial
2. pode ter comprometimento sensitivo e/ou sensitivo,
mas o mais comum e o APENAS MOTOR
3. inicialmente garra, e depois enfraquecimento da
pina
4. EMG: velocidade diminuda
vi. TRATAMENTO:
1. cirrgico (no responde a tratamento conservador).
Liberar nervo a brindo teto do canal, e extruturas
anmalas se presentes. Via volar na borda ulnar do
punho. Imob pos 2 sem.

9) RADIAL

Inerva o trceps, o ancneo, o braquirradial, o supinador e o extensor


radial do carpo. Seus ramos terminais incluem o NIP e o nervo radial
superficial que e exclusivamente sensitivo.

Paulo Ricardo 63
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Este nervo e puramente motor, inerva os extensores dos dedos e o


extensor ulnar do carpo. Ele e mais vulnervel ao nvel do msculo
supinador.
Causas: AR, trauma, fraturas, TU.
Clinicamente a queixa e de dor na face lateral do cotovelo. A dor e
progressiva, fraqueza muscular NAO e comum, confundindo com
epicondilite lateral. Entretanto a dor e mais distal sobre o braquiorradial ou
extensor curto do carpo (6 a 7 cm do epicndilo). Com o cotovelo em
extenso e solicitado que estenda o terceiro dedo contra resistncia,
provocando dor no trajeto do nervo.
Leso do nervo ao passar sob o supinador pela arcada de Frohse e
chamada de Sndrome do canal do supinador ou do tnel radial.
Geralmente e comprimido por tumores (benignos ou malignos)
O tratamento conservador consiste em uso de talas mantendo os dedos
em extenso. Se a clinica persistir por mais ou menos 06 meses indica-se a
cirurgia por uma via de acesso entre o BR e o ECCR e o ECD. Cortando a
origem do supinador estabelece um relaxamento da arcada de Frohse.

Sndromes Compressivas do Membro Superior

QC: diminuicao da forca, alteracao da sensibilidade, dor noturna


e localizacao em alguns pontos especiais.

O desenvolvimento do quadro esta asociado a crise isquemica


do epi e pperineuro, por tanto nao ha necessidade de grandes
cimpressoes para provocar alteracao na conducto nervosa.

COMPRESSOES AGUDAS

Paralisia do sabado a noite. A compressao leva a neuropraxia


do radial. Se a isquemia for prolongada, ocorre a fraqueza e perda da
sensibilidade ocorrendo primeiro nas fibras mais largas e depois nas
menores. A isquemia sendo retirada, a funcao volta ao normal.

COMPRESSAO NERVOSA CRONICA

Paulo Ricardo 64
Resumo Sbot

Sao as compressoes mais comuns. No MS e a STC e a


neuropata do n. Lunar no cotobelo.Varios mecanismos sao
descritos, compressao em um tunel osteofibroso, excesiva
angulacao, estiramento ou compressao por forcas externas. Edema e
fibrose sao comuns.

CONDICOES PREDISPONENTES

Pac. Com neuropata generalizada, que pode ser genetica,


inflamatoria ou de origen toxico-metabolica, doenca tireoidiana,
diabetes melito e acromegalia sao particularmente sensiveis a
sndromes compressivas.

ELETRONEURO

E indicada para identificar a instabilidade da membrana e pode ser


util para estabelecer a gravidade da lesao bem como perceber o Grau
de recuperacao

SINDROME DO PRONADOR REDONDO

E resultante da compressao do nervo mediano entre as duas


cabecas do pronador redondo e sob o arco do flexor superficial dos
dedos e pode resultar de trauma, fratura ou hipertrofia do pronador
redondo. E atribuido tambem a uma anomala brida fibrosa entre o
pronador e o flexor superficial. Algumas vezes o nervo pode ser
comprimido pelo lacertus fibrosus, uma banda facial que vai do
bceps a fascia do antebraco.
Suas caracteristicas sao difusas no antebraco, sinal de Tinel e
positivo em 50% dos casos, parestesias no territorio do mediano,
fraqueza do flexor do polegar e do abdutor, com funcao normal do
pronador. Diminuicao da flexao da IFD do indicador e polegar.
ENMG geralmente normal

Paulo Ricardo 65
Resumo Sbot

Geralmente o tratamento e conservador (tala, AINH). Caso nao


responda, a cirurgia deve explorar o mediano desde o lacertus
fibrosus ate a entrada no tunel do flexor superficial.
A compressao pelo ligamento de Struthers ou pelo processo
supracondilar e muito rara.
Piora dos sntomas quando o cotobelo e estendido

SINDROME DO N. INTEROSSEO ANTERIOR

E vista quando o nervo e comprimido distalmente ao pronador


redondo. O paciente queixa-se de dor no antebraco e no cotovelo,
mas nenhum sintoma sensitivo. A fraqueza e limitada ao flexor
longo do polegar, flexor profundo do indicador e pronador
quadrado. Quando existe anastomose de Martin Gruber entre o
mediano e o ulnar existira tambem fraqueza dos intrinsecos.
Nos estudos rotineiros, os estudos da velocidade de conducto
nervosa e eletroneuromiografia sao normais.
As causas incluem brida fibrosa, ligamento arqueado de fearn e
Goodfellow, a cabeca do pronador redondo, ou a cabeca accesoria
do flexor longo do polegar (msculo de Gantzer)
Manobra de Kiloh-Nevin serve para verificar a presenca ou
nao do flexor longo do polegar e do flexor profundo do indicador.

SINDROME DE DUPLA COMPRESSAO (OSTEMANN)

Cexistencia de duas compressoes ao longo de um mesmo nervo. A


mais comum relacionada ao cotobelo sao a sndrome do pronador
com o tunel do carpo e a radiculopatia cervical com o tunel do lunar.
No tto cirurgico os dois sitios de compressao devem ser liberados.

GARRA ULNAR (Pardini)

a expresso morfolgica mais caracterstica da paralisia do n. ulnar,


correspondendo a hiperextenso das articulaes metacarpofalangeanas do quartoe quinto
dedos, com flexo de suas interfalangeanas. Pela falta de musculatura intrnseca,
estabilizando as articulaes metacarpofalangeanas, temos o esgotamento do poder de

Paulo Ricardo 66
Resumo Sbot

trao dos extenores ao nvel destas articulaes, impediendo que as articulaes mais
distais se estendam.
A preenso se faz normalmente em trs fases:
1. Extenso dos dedos
2. Flexo de MP com extenso das articulaes distais
3. Flexo das articulaes distais
A principal incapacidade decorrente da garra ulnar a perda da fase II.
A depresso dos espaos intermetacarpianos ocorre devida a atrofia da musculatura
intrnseca.
O Sinal de Froment corresponde instabilidade
da pina entre o polegar e o segundo dedo, devido a
paralisia dos msculos da regio tnar inervados pelo
nervo ulnar ( metade do flexor curto e adutor do
polegar).

Paulo Ricardo 67