Encefalopatia Hepatica

GUA DE PRCTICA CLNICA gpc
Diagnstico y Tratamiento de
E NCEFALOPATA H EPTICA
en el Adulto
Evidencias y Recomendaciones
Catlogo Maestro de Guas de Prctica Clnica: IMSS-
IMSS-685-
685-13
1
Diagnstico y Tratamiento de Encefalopata Heptica en el Adulto
Avenida Paseo de la Reforma 450, piso 13,

Colonia Jurez, Delegacin Cuauhtmoc, C. P. 06600, Mxico D. F.
www.cenetec.salud.gob.mx
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Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud
Esta gua de prctica clnica fue elaborada con la participacin de las instituciones que conforman el Sistema Nacional de Salud, bajo la
coordinacin del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud. Los autores han hecho un esfuerzo por asegurarse de que la
informacin aqu contenida sea completa y actual; por lo que asumen la responsabilidad editorial por el contenido de esta gua,
declaran que no tienen conflicto de intereses y en caso de haberlo lo han manifestado puntualmente, de tal manera que no se afecte
su participacin y la confiabilidad de las evidencias y recomendaciones.
Las recomendaciones son de carcter general, por lo que no definen un curso nico de conducta en un procedimiento o
tratamiento. Las recomendaciones aqu establecidas, al ser aplicadas en la prctica, podran tener variaciones justificadas con
fundamento en el juicio clnico de quien las emplea como referencia, as como en las necesidades especficas y preferencias de cada
paciente en particular, los recursos disponibles al momento de la atencin y la normatividad establecida por cada Institucin o rea de
prctica.
En cumplimiento de los artculos 28 y 29 de la Ley General de Salud; 50 del Reglamento Interior de la Comisin Interinstitucional del
Cuadro Bsico y Catlogo de Insumos del Sector Salud y Primero del Acuerdo por el que se establece que las dependencias y entidades
de la Administracin Pblica Federal que presten servicios de salud aplicarn, para el primer nivel de atencin mdica, el cuadro bsico
y, en el segundo y tercer nivel, el catlogo de insumos, las recomendaciones contenidas en las GPC con relacin a la prescripcin de
frmacos y biotecnolgicos debern aplicarse con apego a los cuadros bsicos de cada Institucin.
Este documento puede reproducirse libremente sin autorizacin escrita, con fines de enseanza y actividades no lucrativas, dentro del
Sistema Nacional de Salud. Queda prohibido todo acto por virtud del cual el Usuario pueda explotar o servirse comercialmente,
directa o indirectamente, en su totalidad o parcialmente, o beneficiarse, directa o indirectamente, con lucro, de cualquiera de los
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insercin de textos o logotipos.
Deber ser citado como: Gua de Prctica Clnica Diagnstico y Tratamiento de Encefalopata Heptica en el Adulto.
Adulto. Mxico:
Secretara de Salud, 2013
Esta gua puede ser descargada de Internet en: http://www.cenetec.salud.gob.mx/interior/catalogoMaestroGPC.html
2
CIE: 10: K72.9 Encefalopata Heptica.

(NCOP Insuficiencia Heptica)
GPC: Diagnstico y Tratamiento de Encefalopata Heptica en el Adulto
Coordinadores, Autores y Validadores

Coordinadores:
Coordinadores:
Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de Miembro del Consejo Mexicano
Dr. Juan Humberto
Mdico Internista y Geriatra IMSS UMAE. Instituto Mexicano del Seguro Social. de Medicina Interna y Consejo
Medina Chvez
Mxico, DF. Mexicano de Geriatra.
Autores :
Mdico de Base adscrito al servicio de Medicina

Dr. Edmundo Daniel Certificado por el Consejo
Mdico Internista IMSS Interna. Hospital General de Zona 2.
Ros Meja Mexicano de Medicina Interna.
Aguascalientes, Aguascalientes.
Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de Miembro del Consejo Mexicano
Dr. Juan Humberto
Mdico Internista y Geriatra IMSS UMAE. Instituto Mexicano del Seguro Social. de Medicina Interna y Consejo
Medina Chvez
Mxico, DF. Mexicano de Geriatra.
Mdico de Base adscrito al servicio de Medicina
Dr. Luis ngel Manica Certificado por el Consejo
Mdico Internista IMSS Interna. Hospital Rural Villamar. Emiliano Zapata
Grau Mexicano de Medicina Interna.
Michoacn.
Mdico de Base adscrito al Servicio de Geriatra del Miembro del Consejo Mexicano
Dr. Everest Barrientos
Mdico Internista y Geriatra IMSS Hospital General de Zona con Medicina familiar 1 de Medicina Interna y Consejo
Lpez
de Durango, Durango. Mexicano de Geriatra.
Mdico de Base adscrito al Servicio de

Dr. Samuel Ayn Miembro del Consejo Mexicano
Mdico Gastroenterlogo IMSS Gastroenterologa del Hospital General Regional 1
Ahumada de Gastroenterologa
de Tijuana, Baja California.
Dra. Manuela Chvez Miembro del Consejo Mexicano
Mdico Gastroenterlogo IMSS Gastroenterologa del Hospital General Regional 1
Snchez de Gastroenterologa
de Chihuahua, Chihuahua.
Validacin interna:
Miembro del Consejo Mexicano

Mdico de Base adscrito al Servicio de Endoscopia de Gastroenterologa y del
Joselyn Assereth
Mdico Gastroenterlogo IMSS Digestiva del Hospital General de Zona con UMAA Consejo Mexicano de Endoscopia
Mrquez Gutirrez
7, Lagos de Moreno, Jalisco. y A la Asociacin Mexicana de
Gastroenterologa.

Cynthia Guadalupe Miembro del Consejo Mexicano
Mdico Gastroenterlogo IMSS Gastroenterologa del Hospital General de Zonal 1
Virgen Michel de Gastroenterologa
de Cancn, Quintana Roo.
3
ndice
COORDINADORES, AUTORES
AUTORES Y VALIDADORES ................................................................
................................................................................................
......................................................................
...................................... 3
1. CLASIFICACIN ................................................................
................................................................................................
................................................................................................
......................................................................................
...................................................... 5
2. PREGUNTAS A RESPONDER
RESPO NDER ................................................................
................................................................................................
................................................................................................
..................................................................
.................................. 6
3. ASPECTOS
ASPECTOS GENERALES ................................................................
................................................................................................
................................................................................................
.........................................................................
......................................... 7
3.1 JUSTIFICACIN ...................................................................................................................................................................... 7
3.2 OBJETIVO .............................................................................................................................................................................. 8
3.3 DEFINICIN ........................................................................................................................................................................... 9
4. EVIDENCIAS Y RECOMENDACIONES
RECO MENDACIONES ................................................................
................................................................................................
................................................................................
................................................ 10
4.1 ETIOPATOGENIA DE ENCEFALOPATA HEPTICA .................................................................................................................. 11
4.2 FACTORES PRECIPITANTES DE ENCEFALOPATA HEPTICA .................................................................................................. 13
4.3 DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE ENCEFALOPATA HEPTICA ................................................................................................. 14
4.4 MANIFESTACIONES CLNICAS Y CLASIFICACIN DE LA ENCEFALOPATA HEPTICA ............................................................... 15
4.5 DIAGNSTICO DE LA ENCEFALOPATA HEPTICA ................................................................................................................. 18
4.5.1 Diagnstico Clnico ................................................................................................................................................ 18
4.5.2 Diagnstico Paraclnico ......................................................................................................................................... 19
4.6 TRATAMIENTO DE LA ENCEFALOPATA HEPTICA................................................................................................................ 22
4.7 CRITERIOS DE REFERENCIA.................................................................................................................................................. 28
5. ANEXOS ................................................................
................................................................................................
................................................................................................
...............................................................................................
............................................................... 29
5.1 PROTOCOLO DE BSQUEDA ................................................................................................................................................ 29
5.1.1 Primera Etapa ......................................................................................................................................................... 29
5.1.2 Segunda Etapa ....................................................................................................................................................... 31
5.2 ESCALAS DE GRADACIN .................................................................................................................................................... 32
5.3 ESCALAS DE CLASIFICACIN CLNICA .................................................................................................................................. 35
5.4 DIAGRAMAS DE FLUJO ........................................................................................................................................................ 41
5.5 TABLA DE MEDICAMENTOS ................................................................................................................................................. 42
6. GLOSARIO ................................................................
................................................................................................
................................................................................................
............................................................................................
............................................................ 43
7. BIBLIOGRAFA ................................................................
................................................................................................
................................................................................................
.....................................................................................
..................................................... 45
8. AGRADECIMIENTOS
AGRADECIMIENTOS ................................................................
................................................................................................
................................................................................................
...........................................................................
........................................... 49
9. COMIT ACADMICO ................................................................
................................................................................................
................................................................................................
.........................................................................
......................................... 50
10. DIRECTORIO SECTORIAL
SECTO RIAL Y DEL CENTRO DESARROLLADOR
DESARROLLADOR ................................................................
.......................................................................
....................................... 51
11. COMIT NACIONAL DE GUAS DE PRCTICA CLNICA ................................................................
................................................................................
................................................ 52
4
1. Clasificacin
Catlogo Maestro: IMSS-

IMSS- 685-
685- 13
Profesionales de la
Mdico Internista, Medico Geriatra, Mdico Gastroenterlogo.
salud
Clasificacin de la
CIE-10: K72.9 Encefalopata heptica, No Clasificada en Otra Parte (NCOP) Insuficiencia Heptica.
enfermedad
Categora de GPC Segundo y tercer nivel
Usuarios
Mdico Internista, Gastroenterlogo, Urgencilogo, Geriatra, Intensivista, Mdico familiar, nutricionista.
potenciales
Tipo de
organizacin Instituto Mexicano del Seguro Social
desarrolladora
Poblacin blanco Hombres y mujeres mayores de 16 aos
Fuente de
financiamiento / Instituto Mexicano del Seguro Social
Patrocinador
Intervenciones y
Exmenes de anlisis clnicos sricos y urinarios
actividades
Estudios de imagen: Tomografa computada de crneo.
consideradas
Mejorar la calidad de la atencin en los pacientes con encefalopata heptica.
Impactar favorablemente en el pronstico y calidad de vida.
Impacto esperado
Reduccin de costos por disminucin de la estancia hospitalaria.
en salud
Reduccin de ingresos hospitalarios por manejo oportuno en la consulta externa.
Disminucin de riesgos de accidentes laborales, vialidad y en domicilio
Elaboracin de la Gua de Prctica Clnica: de las preguntas a responder y conversin a preguntas clnicas estructuradas, bsqueda y
1 revisin sistemtica de la literatura: recuperacin de guas internacionales o meta anlisis, o ensayos clnicos aleatorizados y/o estudios de
Metodologa
cohorte publicados que den respuesta a las preguntas planteadas, de los cuales se seleccionaran las fuentes con mayor puntaje obtenido,
en la evaluacin de su metodologa, las de mayor nivel en cuanto a gradacin de evidencias y recomendaciones de acuerdo con la escala.
Mtodo de
Mtodos empleados para colectar y seleccionar evidencia
integracin
Protocolo sistematizado de bsqueda: Algoritmo de bsqueda reproducible en bases de datos electrnicas, en centros elaboradores o
compiladores de guas, de revisiones sistemticas, meta anlisis, en sitios Web especializados. Bsqueda manual de la literatura.
Nmero de fuentes documentales utilizadas: 51

Guas seleccionadas: 3
Revisiones sistemticas: 11
Ensayos controlados aleatorizados: 5
Reporte de casos: 0
Otras fuentes seleccionadas: 32
Validacin por pares clnicos

Validacin del protocolo de bsqueda: Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de Unidades Mdicas de Alta Especialidad.
IMSS
Mtodo de Validacin de la gua: Instituto Mexicano del Seguro Social
validacin: Validacin interna:
interna Instituto Mexicano del Seguro Social
Revisin institucional:
institucional Instituto Mexicano del Seguro Social
Conflicto de
Todos los miembros del grupo de trabajo han declarado la ausencia de conflictos de inters
inters
Registro IMSS-685-13
Fecha de publicacin: 12/Diciembre/2013. Esta gua ser actualizada cuando exista evidencia que as lo determine o de manera
A ctualizacin
programada, a los 3 a 5 aos posteriores a la publicacin.
Para mayor informacin sobre los aspectos metodolgicos empleados en la construccin de esta gua se puede contactar al CENETEC a travs del
portal: http://cenetec.salud.gob.mx/
5
2. Preguntas a Responder
1. Cul es la prevalencia, incidencia y el pronstico de encefalopata heptica?
2. Cules son los factores precipitantes de encefalopata heptica?
3. Cules son las manifestaciones clnicas de la encefalopata heptica?
4. Qu estudios paraclnicos son de utilidad en el abordaje diagnstico de la encefalopata

heptica?
5. Cmo se clasifica la encefalopata heptica?
6. Cul es el diagnstico diferencial de la encefalopata heptica?
7. Qu estrategias son tiles en la prevencin de la encefalopata heptica?
8. Cul es el tratamiento de primera lnea en el manejo de la encefalopata heptica?
6
3. Aspectos Generales
3.1 Justificacin
La encefalopata heptica es una complicacin frecuente en los pacientes con insuficiencia heptica,
y ha demostrado ser un evento importante en la historia natural de la enfermedad y en el pronstico
de la misma. (Stewart, 2007).
Las enfermedades del sistema digestivo fueron la 5 causa ms frecuente de mortalidad general en
Mxico en el 2011, de las cuales las enfermedades del hgado representan el primer lugar (32,728
defunciones por ao) (INEGI, 2011). Se estima que aproximadamente 5.5 millones de
estadounidenses tienen cirrosis heptica. La encefalopata heptica ocurre en al menos 30% a 45%
de los pacientes con cirrosis y del 10% al 50% de los pacientes con cortocircuitos portosistmicos
intrahepticos transyugulares. La encefalopata heptica mnima se presenta en el 60% de los
pacientes con cirrosis heptica, por ello la importancia de un diagnstico temprano. (Khungar,
2012).
La incidencia anual de pacientes hospitalizados por encefalopata heptica en EUA en el periodo de

2005 a 2009 se report desde 20,918 pacientes en 2005 hasta 22,931 pacientes en 2009. La
mortalidad anual promedio fue de 14.1% a 15.6%. El promedio de estancia hospitalaria fue de 8.1
a 8.5 das. El gasto total por paciente hospitalizado fue desde $46,663 a $63,108 dlares y los
gastos nacionales relacionados con el tratamiento de la encefalopata heptica aumentaron
$4,676.7 millones de dlares en 2005 a $7,244.7 millones de dlares en 2009 (Stepanova,
2012). Otro estudio reporta un incremento de 21% en los egresos hospitalarios por encefalopata
heptica en EUA de 2009 a 2010 (345,887 vs 419,389 dlares), adems de un incremento mayor
al 50% en el costo de tratamiento por paciente del 2004 al 2010 ($22,511 vs $37,598 dlares)
(Neff, 2013).
La encefalopata heptica impacta en la calidad de vida de los pacientes. Un estudio descriptivo

demostr que los pacientes con antecedente de encefalopata heptica tenan un 87.5% de
desempleo comparado con 19% de los pacientes sin ese antecedente (p<0.00001), un nivel
econmico ms bajo y mayor necesidad de un cuidador. (Khungar, 2012).
La encefalopata heptica grado III o mayor se asoci a un incremento de 3.7 veces en el riesgo de
muerte (p<0.01) en los pacientes con cortocircuitos portosistmicos intrahepticos transyugulares,
mientras que la encefalopata heptica grado II o mayor, increment el riesgo de muerte 3.9 veces
(p<0.01) en pacientes hospitalizados (Stewart, 2007). En otro estudio que incluy pacientes con
encefalopata heptica en una unidad de cuidados intensivos, la sobrevida a 1 ao fue menor a 50%
y a 3 aos menor de 25% (Fichet, 2009).
Por lo anterior, es de suma importancia la identificacin y tratamiento oportuno de la encefalopata

heptica en todas sus etapas por lo que es necesario estandarizar el uso ptimo de recursos para el
diagnstico y tratamiento con el fin de disminuir mortalidad, estancia y costos hospitalarios adems
de mejorar la calidad de vida de los pacientes.
7
3.2 Objetivo
La Gua de Prctica Clnica Diagnstico y Tratamiento de Encefalopata Heptica en el Adulto

forma parte de las guas que integrarn el Catlogo Maestro de Guas de Prctica Clnica, el cual se
instrumentar a travs del Programa de Accin Especfico: Desarrollo de Guas de Prctica Clnica, de
acuerdo con las estrategias y lneas de accin que considera el Programa Nacional de Salud 2007-
2012.
La finalidad de este catlogo es establecer un referente nacional para orientar y estandarizar la toma
de decisiones clnicas basadas en recomendaciones sustentadas con la mejor evidencia disponible.
Esta gua pone a disposicin del personal del segundo y tercer nivel de atencin las recomendaciones
basadas en la mejor evidencia disponible con la intencin de estandarizar las acciones nacionales
sobre:
Citar la prevalencia, incidencia y el pronstico de la encefalopata heptica.

Sealar los factores precipitantes para el desarrollo de encefalopata heptica.
Enunciar las caractersticas clnicas de encefalopata heptica.
Determinar los estudios paraclnicos tiles para el abordaje diagnstico de la encefalopata
heptica.
Mencionar la clasificacin clnica de la encefalopata heptica.
Mencionar el diagnstico diferencial de la encefalopata heptica.
Determinar las estrategias adecuadas en la prevencin de la encefalopata heptica.
Sealar el tratamiento de primera lnea en encefalopata heptica.
Lo anterior favorecer la mejora en la efectividad, seguridad y calidad de la atencin mdica,

contribuyendo de esta manera al bienestar de las personas y de las comunidades, que constituye el
objetivo central y la razn de ser de los servicios de salud.
8
3.3 Definicin
Encefalopata heptica describe el espectro de anormalidades neuropsiquitricas potencialmente
reversibles en pacientes con disfuncin heptica aguda o crnica, despus de haber excluido otras
anormalidades neurolgicas y/o metablicas.
La definicin es simple de aplicar en pacientes previamente sanos que se presentan con enfermedad
heptica aguda y sntomas neuropsiquitricos completos, sin embargo, es ms difcil de aplicar en
aquellos con insuficiencia heptica crnica que tienen solo signos leves de alteracin de la funcin
cerebral, particularmente en el contexto en el que la causa subyacente se asocia a manifestaciones
neurolgicas (hepatopata por alcohol o enfermedad de Wilson). (Ferenci, 2013)
9
4. Evidencias y Recomendaciones
Las recomendaciones sealadas en esta gua son producto del anlisis de las fuentes de informacin
obtenidas mediante el modelo de revisin sistemtica de la literatura. La presentacin de las
Evidencias y Recomendaciones expresadas corresponde a la informacin disponible y organizada
segn criterios relacionados con las caractersticas cuantitativas, cualitativas, de diseo y tipo de
resultados de los estudios que las originaron.
Las evidencias y recomendaciones provenientes de las GPC utilizadas como documento base se
gradaron de acuerdo a la escala original utilizada por cada una. En caso de evidencias y/o
recomendaciones desarrolladas a partir de otro tipo de estudios, los autores utilizaron la escala:
Escala de Shekelle Modificada.
Modificada.
Smbolos empleados en las tablas de Evidencias y Recomendaciones de esta gua:
Evidencia E
Recomendacin R
Punto de buena
prctica
En la columna correspondiente al nivel de evidencia y recomendacin, el nmero y/o letra

representan la calidad de la evidencia y/o fuerza de la recomendacin, especificando debajo la
escala de gradacin empleada; las siglas que identifican el nombre del primer autor y el ao de
publicacin se refiere a la cita bibliogrfica de donde se obtuvo la informacin, como se observa en
el ejemplo siguiente:
Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado
La valoracin del riesgo para el desarrollo de UPP a Ia

E travs de la escala de BRADEN tiene una capacidad Shekelle
predictiva superior al juicio clnico del personal de salud Matheson, 2007
10
4.1 Etiopatogenia de Encefalopata Heptica
Los mecanismos fisiopatolgicos involucrados en la

encefalopata heptica son:
Hiperamonemia.
Falsos neurotransmisores.
Citocinas inflamatorias.
Estrs oxidativo. III
Estrs nitrosativo. (E. Shekelle)
E

Neuroesteroides.
Receptores de benzodiacepinas.
Prakash, 2010
Perazzo, 2012
Productos bacterianos e infeccin bacteriana.
Hiponatremia.
Neuroinflamacin.
(ver anexo 5.3, Figura 1)
La hiperamonemia y la respuesta inflamatoria son los

principales mecanismos etiopatognicos de III
E encefalopata heptica. Ambos procesos producen (E. Shekelle)
alteraciones en el sistema nervioso central (SNC) que Prakash, 2010
son responsables de las manifestaciones clnicas de la Jain, 2012
enfermedad.
Las bacterias intestinales son el principal productor de

III
amonio, siendo un subproducto de las protenas
E ingeridas, por lo que a mayor consumo de protenas
mayor produccin de amonio. De igual forma a mayor
(E. Shekelle)
Bleibel, 2012
Eltawil, 2012
nmero de bacterias mayor produccin de amonio.
La hiperamonemia acta como neurotoxina, afectando

la barrera hematoenceflica y el trasporte de III
E aminocidos aromticos con deterioro en la sntesis de (E. Shekelle)
serotonina y dopamina, adems de la produccin de Clcko-Michalska, 2012
falsos neurotransmisores deteriorando la funcin
GABArgica, serotoninrgica y glutamatorgica.
11
Los astrocitos son responsables de la remocin del

III
amonio por medio de la glutamina sintetasa. La
E hiperamonemia crnica produce cambios estructurales
en los astrocitos disminuyendo la proteccin neuronal
(E. Shekelle)
Bleibel, 2013
Clcko-Michalska, 2012
y aumentando la produccin de radicales de oxgeno y
Cichoz-Lach, 2013
de nitrgeno.
El edema cerebral resultante de la hiperamonemia es

III
secundario a mecanismos citotxicos, incluido el
E reclutamiento de acuaporinas tipo 4, siendo menos
importantes los mecanismos vasognicos y los cambios
(E. Shekelle)
Clcko-Michalska, 2012
Bodega, 2012
de barrera hematoenceflica.
Una de las fuentes de produccin de amonio es el

III
E musculo esqueltico, por lo que pacientes con etapas
avanzadas de insuficiencia heptica puede existir
(E. Shekelle)
Sundaram, 2009
hiperamonemia por catabolismo muscular.
III
El rin es responsable de sntesis y excrecin de
E amonio, por lo tanto, los cambios en la filtracin
glomerular, alcalosis metablica y la deplecin de
(E. Shekelle)
Khungar, 2012
Bleibel, 2013
volumen pueden contribuir a la hiperamonemia.
Perazzo, 2012
Se ha demostrado depsito de manganeso en los

III
E ganglios basales de los pacientes con encefalopata
heptica, lo que explica las manifestaciones de tipo
(E. Shekelle)
Prakash, 2010
extrapiramidal.
E Los productos metablicos de algunas bacterias como

mercaptanos y fenoles pueden desencadenar
encefalopata heptica sin presentar hiperamonemia.
III
(E. Shekelle)
Cichoz-Lach, 2013
12
4.2 Factores Precipitantes de

de Encefalopata Heptica
Los factores precipitantes de encefalopata heptica

son:
Deshidratacin.
Hemorragia de tubo digestivo.
Infecciones.
Constipacin.
Aumento en la ingesta aminocidos de tipo aromtico.
Frmacos de accin en SNC.
III
E

Hipopotasemia.
Hiponatremia.
Dao renal.
(E. Shekelle)
Munoz, 2008
Obstruccin urinaria.
Ciruga.
Cortocircuitos intrahepticos portosistmicos
transyugulares (TIPS siglas en Ingls).
Lesin heptica aguda.
Carcinoma hepatocelular.
Enfermedad heptica terminal.
(Ver
Ver Anexo 5.3, Cuadro 1).
1
III
Las infecciones son el precipitante ms comn de
E encefalopata heptica, teniendo 5 veces ms riesgo de
infecciones los pacientes hospitalizados.
(E. Shekelle)
Munoz, 2008
Khungar, 2012
Las citocinas inflamatorias liberadas en dao celular

E (infeccin, ciruga, hemorragia gastrointestinal etc.)
producen un reclutamiento celular que atraviesa la
III
(E. Shekelle)
barrera hematoenceflica con la consecuente afeccin Cichoz-Lach, 2013
a nivel del SNC y el desarrollo de encefalopata Khungar, 2012
heptica.
En pacientes con edema y ascitis en quienes se induce

III
E abundante diuresis con deplecin de volumen puede
producir deshidratacin, alcalosis metablica y
(E. Shekelle)
Khungar, 2012
trastornos hidroelectrolticos que precipitan el
Munoz, 2008
desarrollo de encefalopata heptica.
13
La hemorragia gastrointestinal puede aumentar la

III
E produccin de precursores de amonio (aminocidos,
pptidos y protenas) por lo tanto es un factor
(E. Shekelle)
Munoz, 2008
desencadenante.
Los pacientes con diabetes mellitus y/o desnutricin

C
R son proclives a presentar encefalopata heptica, por lo
que se recomienda poner mayor nfasis en esta
(E. Shekelle)
Munoz, 2008
poblacin.
La constipacin intestinal es un factor precipitante de

encefalopata heptica debido a mayor permanencia de III
R las protenas de la dieta a las bacterias de la luz (E. Shekelle)
intestinal, provocando mayor produccin y absorcin Khungar, 2012
de amonio.
R Se recomienda evitar el uso de sedantes o hipnticos

en estos pacientes por los efectos depresores en el
C
(E. Shekelle)
SNC porque estos pueden desencadenar la Khungar, 2012
encefalopata heptica.
4.3 Diagnstico diferencial de Encefalopata Heptica
El diagnstico diferencial de encefalopata heptica es

E difcil y debe ser por exclusin, por ende, debe
realizarse con patologas de manifestaciones clnicas
III
(E. Shekelle)
similares. Torre-Delgadillo, 2009
(Ver
Ver anexo 5.3, Cuadro 2). 2
14
El diagnstico diferencial que se debe contemplar ante

la presencia de un cuadro similar es: III
Encefalopatas metablicas. (E. Shekelle)
Hemorragia intracraneal. Munoz, 2008
Evento vascular cerebral isqumico. Bleibel, 2012
Infecciones del sistema nervioso central.
E

Neoplasias.
Delirium tremens.
Alcoholismo.
Estado postictal.
Sndrome de Wernicke-Korsakoff.
Demencia (Alzheimer, fronto-temporal, Pick, vascular).
(Ver
Ver anexo 5.3, Cuadro 2).
2
4.4
4.4 Manifestaciones Clnicas y Clasificacin de la
Encefalopata Heptica
Los pacientes con encefalopata heptica manifiestan III

E caractersticas fsicas y bioqumicas encontradas en la
insuficiencia heptica crnica.
(E. Shekelle)
Ferenci, 2013
Las caractersticas clnicas asociadas a insuficiencia

heptica pueden incluir:
Desgaste muscular.
E

Ictericia. III
Ascitis. (E. Shekelle)
Eritema palmar. Ferenci, 2013
Edema.
Telangectasias en araa.
Hedor heptico.
Algunas manifestaciones como el desgaste muscular,

telangectasias en araa y eritema palmar estn
E usualmente ausentes en pacientes previamente sanos
que se presentan con falla heptica fulminante, ya que
III
(E. Shekelle)
Ferenci, 2013
su desarrollo requiere de un periodo relativamente
largo de disfuncin heptica.
15
La historia clnica generalmente revela la causa

precipitante. Estas incluyen:
Hipovolemia.
Sangrado gastrointestinal.
E

Hipocalemia y/o alcalosis metablica.
Hipoxia.
III
(E. Shekelle)
Uso de sedantes o hipnticos. Ferenci, 2013
Hipoglucemia. (Transgresin diettica).
Infeccin (incluyendo peritonitis bacteriana
espontanea).
Menos frecuente hepatoma y/o oclusin vascular
(trombosis de vena heptica o portal ).
Las alteraciones en el patrn de sueo diurno III

E (insomnio o hipersomnia) son comunes y tpicamente
preceden a la aparicin del resto de sntomas.
(E. Shekelle)
Ferenci, 2013
Otros signos neurolgicos pueden incluir:

Bradicinesia.
Asterixis. III
E

Hiperreflexia. (E. Shekelle)
Postura de descerebracin transitoria y dficit Ferenci, 2013
neurolgicos focales (hemiplejia), se observan con
mucho menor frecuencia.
Las funciones afectadas en el pacientes con

encefalopata heptica se engloban en 4 reas de
relevancia clnica: III
E

Funcin intelectual.
Conciencia.
(E. Shekelle)
Sakamoto, 2012
Cambios de personalidad.
Manifestaciones neuromusculares.
Subtipos clnicos de encefalopata heptica:

Tipo A (asociada a falla heptica aguda).
Tipo B (asociada a corto-circuito porto-sistmico).
E Tipo C (asociado a cirrosis).

o Episdica. (recurrente, espontanea,
III
(E. Shekelle)
precipitada). Poh, 2012
o Persistente. (leve, grave, dependiente de
tratamiento)
o Mnima.
(Ver
Ver anexo 5.3, Cuadro 3).
16
Los pacientes con encefalopata heptica con cambios

sutiles que pueden pasar desapercibidos en el examen
E fsico y solo son detectados a travs de pruebas
psicomotrices, solan ser referidos como encefalopata
III
(E. Shekelle)
Ferenci, 2013
subclnica, aunque el trmino actual es encefalopata
encefalopata
heptica mnima.
mnima
La encefalopata heptica en la que los cambios III

E clnicos son obvios se le da el trmino de
encefalopata
encefalopata heptica manifiesta.
(E. Shekelle)
Sakamoto, 2012
La encefalopata heptica episdica se subdivide en:

Encefalopata
Encefalopata heptica recurrente:
recurrente dos o ms
episodios en 1 ao.
IV
Encefalopata heptica precipitada:
precipitada existe un factor
E

(E. Shekelle)
precipitante identificado. Ferenci, 2002
Encefalopata heptica espontnea:
espontnea: no existe un
factor precipitante identificado.
Encefalopata heptica persistente:

persistente : aquella que IV
E tiene ms de 4 semanas de duracin. Se considera (E. Shekelle)
encefalopata leve al grado I y severa a los grados II-IV. Ferenci, 2002
E La prevalencia de la encefalopata manifiesta en

cirrosis va de un 30-40% y es mayor de acuerdo a la
III
(E. Shekelle)
severidad del dao heptico. Wakim-Fleming, 2011
Existe evidencia que la evolucin del paciente con

III
E cirrosis ser desde un estado mental normal a travs de
encefalopata mnima, encefalopata manifiesta hasta
(E. Shekelle)
Bajaj, 2009
una potencial degeneracin hepato-cerebral.
Se considera que de un 60 a 80% de los pacientes con III

E cirrosis que son evaluados presentan alteraciones
cognitivas o encefalopata mnima.
(E. Shekelle)
Kappus, 2012
Los pacientes con encefalopata heptica mnima

tienen riesgo de progresar a encefalopata manifiesta y III
E ocasionar un dao potencial a s mismos o la (E. Shekelle)
comunidad cuando conducen vehculos o manejan Bajaj, 2008
maquinaria pesada.
17
La progresin de encefalopata heptica mnima a III

E manifiesta es 3.7 veces mayor que en pacientes sin el
diagnstico de encefalopata heptica mnima.
(E. Shekelle)
Wakim-Fleming, 2011
Algunos autores proponen evaluar a todos los III

E pacientes cirrticos para identificar encefalopata
heptica mnima.
(E. Shekelle)
Ortiz, 2005
Los cambios clnicos que pudieran orientar a

ca encefalopata heptica mnima son:
Pobre interaccin social. III
E

Cambios de personalidad. (E. Shekelle)
Bajo rendimiento en el trabajo. Wakim-Fleming, 2011
Infracciones recientes de trnsito.
Accidentes de vehculo motorizado.
4.5
4.5 Diagnstico
Diagnstico de la Encefalopata Heptica
4.5.1 Diagnstico Clnico
El diagnstico de encefalopata heptica es de

exclusin ya que se debe descartar otras encefalopatas III
E metablicas. Igualmente investigar otras causas (E. Shekelle)
orgnicas neurolgicas de encefalopata, sobre todo si Torre-Delgadillo, 2009
no hay mejora clnica.
Existen muchas pruebas especializadas disponibles

E para el diagnstico de encefalopata heptica, sin
embargo, en la prctica, el diagnstico se establece
III
(E. Shekelle)
Ferenci, 2013
usualmente por caractersticas clnicas y de laboratorio.
Aunque la mayora de los sistemas de puntaje para la

E evaluacin del paciente con encefalopata heptica se
consideran arbitrarios, siguen siendo una herramienta
III
(E. Shekelle)
Sakamoto, 2012
de utilidad en la prctica clnica diaria.
18
Los Criterios de West Haven (CWH) evalan la

severidad y clasifica en cinco grados la encefalopata
E heptica dependiendo del estado de conciencia y
respaldado por la evaluacin de otras funciones
III
(E. Shekelle)
cerebrales afectadas incluyendo una evaluacin Sakamoto, 2012
subjetiva de las funciones intelectuales, personalidad, Blei, 2001
cambios del comportamiento y manifestaciones
neuromusculares. (Ver
Ver Anexo 5.3, Cuadro 4).
Escala simplificada de West Haven.

Haven
Grado Manifestaciones neurolgicas
0 --- Sin alteraciones de la conciencia, funcin intelectual o
comportamiento.
III
E 1 --- Euforia, ansiedad, alteracin en clculo (suma).
2 --- Letargo o apata, desorientacin mnima en tiempo y (E. Shekelle)
lugar, cambios sutiles de personalidad, alteracin en clculo Sakamoto, 2012
(resta).
3 --- Somnolencia a semi-estupor, pero con respuesta al
habla, confusin y gran desorientacin.
4 --- Coma; sin respuestas al habla o al dolor.
Se recomienda evaluar de manera rutinaria el grado de

C
R encefalopata heptica debido a que las respuestas a
las intervenciones teraputicas pueden ser
(E. Shekelle)
Poh, 2012
cuantificadas y reproducibles de manera confiable.
A pesar de numerosos estudios de neuroimagen

III
E disponibles, las escalas clnicas permanecen como la
mejor herramienta para determinar la eficacia a la
(E. Shekelle)
Poh, 2012
respuesta teraputica en encefalopata heptica.
4.5.2 Diagnstico Paraclnico
Las pruebas neuropsicolgicas son un mtodo

A
E establecido para cuantificar deterioro cognoscitivo
debido a varias formas de encefalopata, incluyendo
(GRADE)
(GRADE)
Randolph, 2009
encefalopata mnima.
19
Las pruebas paraclnicas para encefalopata incluyen un III

E amplio sistema de clasificaciones que evalan la
funcin neurofisiolgica y
(E. Shekelle)
neuropsicolgica, Torre-Delgadillo, 2009
bioqumicas y de imagen.
III
E La evaluacin neuropsicolgica es de gran utilidad
sobre todo en la encefalopata heptica mnima.
(E. Shekelle)
Poh, 2012
Las pruebas rpidas para la evaluacin

neuropsicolgica son:
III
E

El score psicomtrico para encefalopata heptica
(PHES).
R-BANS.
(E. Shekelle)
Poh, 2012
PES-Syndrome test (Sndrome de Hipertensin Porto-
Sistmica).
Se recomienda utilizar la prueba neurofisiolgica de

PHES para deteccin de encefalopata heptica
mnima, consiste en la aplicacin de cinco pruebas.
C
R 1.
2.
Unir con una lnea nmeros consecutivos
Unir con una lnea nmeros y letras consecutivas. (E. Shekelle)
Shekelle)
Aguilar-Reina, 2012
3. Unir con una lnea nmeros con figuras.
4. Marcar un punto en el centro de los crculos contenidos
en una hoja de papel.
5. Hacer un recorrido entre dos lneas. (Ver
Ver Anexo 5.3,
Figura 2).
2
Otra prueba de fcil realizacin y que permite obtener

los resultados de forma inmediata, es la prueba
E Reitan
Reitan
Reitan que consiste en la conexin de nmeros con
una lnea, se considera til ya que el principal problema
III
(E. Shekelle)
Ferenci, 2013
de las pruebas psicomtricas son que carecen de
especificidad y requieren tiempo para realizarlas.
La desventaja de estas pruebas se atribuye a la

III
E subjetividad en la evaluacin clnica, problemas en la
aplicacin, el anlisis de las pruebas, lo que contribuye
(E. Shekelle)
Poh, 2012
a que una sola prueba no sea especfica.
Las pruebas de evaluacin neuropsicolgica se B

R recomiendan en pacientes con insuficiencia heptica (E. Shekelle)
crnica para descartar encefalopata heptica mnima. Torre-Delgadillo, 2009
20
III
E La medicin de amonio en sangre puede ser de apoyo
diagnstico y evaluar la respuesta al tratamiento sin (E.
Poh, 2012
Shekelle)
ser una herramienta especfica para esta patologa.
El nivel de amonio no siempre se correlaciona con el

III
E grado de encefalopata heptica, su uso aun es
controversial ya que hay artculos que si confirman
(E. Shekelle)
Poh 2012
esta relacin y otros no.
Un 10% de los pacientes con encefalopata heptica

E tienen niveles normales de amonio y un 69% tienen
elevacin de estos niveles sin presentar
III
(E. Shekelle)
Ong, 2003
manifestaciones clnicas de encefalopata.
C
R No se recomienda la toma rutinaria de amonio en
sangre para el diagnstico de encefalopata heptica.
(E. Shekelle)
Poh, 2012
El electroencefalograma (EEG) es el mtodo III

E diagnstico ms objetivo para el diagnstico de
(E. Shekelle)
Torre-Delgadillo, 2009
El EEG sugiere encefalopata heptica con la presencia III

E de ms del 35% de frecuencia theta (lentificacin
progresiva fronto-parieto-occipital).
(E. Shekelle)
El EEG tiene la desventaja que al igual que la III

E clasificacin clnica, tiene variaciones inter e
intraobservador.
(E. Shekelle)
Se sugiere el uso de EEG como herramienta de apoyo C

R para el diagnstico de encefalopata heptica, en caso
de duda diagnstica..
(E. Shekelle)
Las tcnicas de imagen no se utilizan como pruebas de III

E rutina en el diagnstico de encefalopata heptica,
excepto para hacer diagnstico diferencial.
(E. Shekelle)
McPhail, 2012
Se sugiere la realizacin de Tomografa Computarizada C

R y/o Resonancia magntica cerebral ante sospecha
clnica de lesiones intracraneales concomitantes.
(E. Shekelle)
McPhail, 2012
21
4.6 Tratamiento de la Encefalopata Heptica
Las medidas generales del tratamiento de la
E encefalopata heptica incluyen:

Deteccin y tratamiento de factores precipitantes.
III
(E. Shekelle)
Mejorar el estado mental con tratamiento Bajaj, 2010
farmacolgico.
Correccin de factores precipitantes:

precipitantes:
Prevencin de cadas.
Apoyo nutricional.
Tratamiento y prevencin de hemorragia digestiva.
E

Control de infecciones.
Correccin anormalidades hidroelectrolticas.
III
(E. Shekelle)
Khungar, 2012
Manejo de constipacin.
Suspender medicamentos con efecto sedante.
Tratar insuficiencia renal.
Considerar intubacin orotraqueal (grados III y IV).
Se considera razonable restringir la conduccin C

R vehculos automotores a pacientes con encefalopata
persistente asociada a cirrosis.
(E. Shekelle)
Ferenci, 2013
La deshidratacin por diarrea, vmito o diuresis

excesiva es un factor precipitante comn y corregible
III
E de encefalopata heptica. Los signos clnicos de
deshidratacin, la elevacin de creatinina y otras
(E. Shekelle)
Munoz, 2008
pruebas de laboratorio consistentes con
hemoconcentracin establecen el diagnstico.
En caso de deshidratacin se recomienda la suspensin

R de diurticos, administracin de solucin salina y
terapia para corregir la causa subyacente de prdida de
C
(E. Shekelle)
Munoz, 2008
lquidos y electrolitos.
22
Recomendaciones nutricionales:
Se recomienda un aporte calrico de 30-35
kcal/kg/da.
o Carbohidratos 50-60%.
o Protenas 20-30% (1-1.5 g/kg/da).
o Grasas 10-20%. C
R

Restriccin de sodio a menos de 2 g/da.
Hacer 4-6 tomas al da incluyendo una antes de dormir.
(E. Shekelle)
Garca, 2012
Suplementar vitaminas (A, D, E, K, complejo B), zinc y
calcio si es necesario.
Considerar aumentar las protenas de origen vegetal,
lcteas y los aminocidos de cadena ramificada.
A
R Se debe ofrecer una dieta normoproteica y evitar la
restriccin de protenas.
(E. Shekelle)
Cordoba, 2004
La investigacin de hemorragia gastrointestinal puede

C
R requerir estudio de sangre oculta en heces y/o
aspirado gstrico con sonda nasogstrica. Cabe
recordar que debe tratarse de manera apropiada.
(E. Shekelle)
Khungar, 2012
Se deben investigar fuentes de infeccin en todos los

pacientes, despus de realizar la toma de muestras es C
R razonable iniciar antibiticos de amplio espectro en los (E. Shekelle)
pacientes que presentan fiebre, leucocitosis o Munoz, 2008
encefalopata heptica grado III y IV.
En pacientes con ascitis y encefalopata heptica se

C
R recomienda realizar paracentesis para descartar la
presencia de peritonitis bacteriana espontanea, una
(E. Shekelle)
Khungar, 2012
vez descartado otros sitios de posible infeccin.
Se debe buscar y corregir de manera rutinaria

C
R hipopotasemia. Es importante tener en cuenta que el
uso de lactulosa puede ocasionar hipopotasemia
(E. Shekelle)
Khungar, 2012
secundaria a perdidas por diarrea.
La hiponatremia puede exacerbar la encefalopata

III
E heptica pero tambin suele ser causa de afeccin
neurolgica, especialmente con niveles menores de
(E. Shekelle)
Khungar, 2012
120 mmol/L.
23
C
R La constipacin es considerada causa de encefalopata
heptica y debe ser tratada con laxantes o enemas.
(E. Shekelle)
Khungar, 2012
En caso de encefalopata heptica, se debe investigar C

R el uso de benzodiacepinas o narcticos y suspenderlos
si se estn utilizando.
(E. Shekelle)
Khungar, 2012
En pacientes con encefalopata heptica grado III-IV

donde se sospeche intoxicacin por benzodiacepinas o
C
R narcticos, se puede requerir flumazenil o naloxona
para revertir sus efectos. La dosis recomendada de
(E. Shekelle)
flumazenil es de 2 mg administrados en 5 a 10
minutos.
La meta del tratamiento farmacolgico es mejorar el

III
estado mental al disminuir los niveles de amonio. Esto
E se puede lograr al disminuir su produccin alterando la
flora bacteriana o aumentando su excrecin.
(E. Shekelle)
Munoz, 2008
Los disacridos no absorbibles reducen la absorcin de

amonio a nivel del colon por efecto catrtico y
E disminuyen su produccin al acidificar el contenido
intraluminal, disminuyendo la cantidad de bacterias
III
(E. Shekelle)
productoras de ureasa y generadoras de amonio. Su Torre-Delgadillo, 2009
uso es aplicable en encefalopata heptica crnica tipo
C, tanto en la manifiesta como en la mnima.
Lactulosa se considera efectiva para encefalopata

heptica en: Ib
E Prevencin primaria.
(E. Shekelle)
Sharma, 2012
Tratamiento del evento agudo
Agrawal, 2012
Profilaxis secundaria.
Existe evidencia contundente de que los disacridos no

1a
E absorbibles como la lactulosa son la terapia de primera
lnea para el tratamiento y profilaxis secundaria de
(E. Shekelle)
Agrawal, 2012
La dosis utilizada de lactulosa en encefalopata
E heptica y profilaxis secundaria es de 30-45 ml (20-

30 gr) de 3 a 4 veces al da. Esta dosis debe de
III
(E. Shekelle)
ajustarse teniendo como objetivo lograr 2 a 3 Khungar, 2012
evacuaciones suaves al da.
24
En pacientes con encefalopata heptica que no est

disponible la va oral, se recomienda el uso de enemas
R de lactosa, mezclando 200 gr de lactosa con 800-

1000 ml de agua, manteniendo por lo menos 5
C
(E. Shekelle)
minutos en recto y el paciente en decbito lateral Torre-Delgadillo, 2009
izquierdo. Pudiendo utilizarse lactulosa 300ml
mezclado en 1000 ml de agua.
Los antibiticos no absorbibles han tenido eficacia en III

E el tratamiento de encefalopata heptica al disminuir el (E. Shekelle)
nmero de bacterias productoras de amonio en el Khungar, 2012
intestino.
El antibitico neomicina, se ha utilizado en al manejo III

E de encefalopata heptica pero por su ototoxicidad y
nefrotoxicidad est en desuso.
(E. Shekelle)
Khungar, 2012
III
Metronidazol es efectivo en encefalopata heptica
E pero se limita su uso por desarrollo de resistencia
bacteriana y neuropata perifrica.
(E. Shekelle)
Khungar, 2012
III
E Otra opcin es el uso de vancomicina pero tiene el

inconveniente de desarrollar resistencia bacteriana.
(E. Shekelle)
Khungar, 2012
En pacientes con un evento agudo de encefalopata

A
R heptica no respondedores a disacridos no absorbibles
se recomienda el uso de antibiticos orales (nemocina,
(E. Shekelle)
Eltawil, 2012
metronidazol, vancomicina).
Las dosis recomendadas de antibiticos orales en el
R manejo de la EH son:
Neomicina 1-2 gr al da dosis mxima 6 gr/da.
C
(E. Shekelle)
Metronidazol 250 mg va oral cada 6-12 hrs. Torre-Delgadillo, 2009
Vancomicina 2 gr/da va oral.
La rifaximina es un antibitico oral no absorbible que

Ib
E ha demostrado ser efectivo en el tratamiento de la
encefalopata heptica. Se puede utilizar por periodos
(E. Shekelle)
Bass, 2010
mayores de 6 meses para mantener la remisin.
25
Ia
La eficacia de rifaximina es equivalente a los (E. Shekelle)
E disacridos no absorbibles aunque con un mejor perfil Wu, 2013
de seguridad (menor diarrea, distencin y dolor Ia
abdominal). (E. Shekelle)
Eltawil, 2012
La dosis eficaz de rifaximina demostrada para el Ib

E tratamiento de la encefalopata heptica manifiesta y
mnima es de 1100-1200 mg/da.
(E. Shekelle)
Bass, 2010
Los probiticos alteran la flora bacteriana intestinal Ib

resultando en disminucin de la produccin de amonio (E. Shekelle)
E y su absorcin, debido a un descenso en el pH Agrawal, 2012
intraluminal. Adems de reducir la translocacin III
bacteriana y la subsecuente endotoxemia y mejorar la (E. Shekelle)
circulacin hiperdinmica. Khungar, 2012
Ib
Se ha demostrado que los probiticos mejoran la (E. Shekelle)
E encefalopata heptica mnima y la encefalopata Agrawal, 2012
heptica manifiesta. Se pueden utilizar adems en la Ia
prevencin de recurrencias. (E. Shekelle)
Holte, 2012
III
Las especies de probiticos ms eficaces son
E Lactobacilli y Bifidobacteria.
(E. Shekelle)
Khungar, 2012
L-ornitina-L-aspartato (LOLA) disminuyen los niveles III

E de amonio al proveer sustratos para el ciclo de la urea y
la sntesis de glutamina.
(E. Shekelle)
Khungar, 2012
LOLA es eficaz en los pacientes con encefalopata Ia

E grado I y II, sin demostrar mejora en los pacientes con
encefalopata mnima.
(E. Shekelle)
Jiang, 2009
Las dosis de LOLA son variables, se han utilizado de 5 Ia

E a 40 gr con un promedio de 18 gr/da y un promedio
de duracin de tratamiento de 7 das.
(E. Shekelle)
Sorez, 2009
26
El uso de LOLA no est contraindicado de forma III

E absoluta en pacientes con dao renal, aunque su uso
debe ser cauteloso en este grupo de pacientes.
(E. Shekelle)
Otras medidas teraputicas que se han utilizado sin

demostrar eficacia son: Ia
Aminocidos de cadena ramificada. (E. Shekelle)
Flumazenil (excepto en encefalopata precipitada por Als-Nielsen, 2003
E
benzodiacepinas). Als-Nielsen, 2004
Zinc (excepto en pacientes con deficiencias Chavez, 2013
nutricional). Cordoba, 2004
Restriccin diettica de protenas. Als-Nielsen, 2004
Agentes dopaminrgicos (bromocriptina). Jiang, 2009
Naloxona (excepto en encefalopata precipitada por
opioides).
En caso de encefalopata heptica que no responde al

tratamiento se deber considerar:
Falla en detectar o tratar sepsis.
Patologa de sistema nervioso central o endocrina no
identificada (hemorragia, hipotiroidismo).
Uso de sedantes de vida media larga. Punto de Buena Prctica
Uso excesivo de laxantes que favorezcan
deshidratacin y perdida de agua libre.
Dao renal especialmente que requiera uso de terapia
sustitutiva de la funcin renal.
Deficiencia profunda de Zinc (especialmente con el uso
excesivo de laxantes).
En pacientes con encefalopata heptica refractaria al

Ib
E tratamiento puede ser de utilidad el uso de dilisis
extracorprea de albmina por medio de MARS
(E. Shekelle)
Hassanein, 2007
(Molecular Adsorbent Recirculating System).
El trasplante heptico ortotpico es el tratamiento III

E definitivo de la encefalopata heptica, por lo que estos
pacientes deben ser considerados para este Bajaj, 2009
(E. Shekelle)
procedimiento. Khungar, 2012
Una vez que el paciente presenta encefalopata

IIb
E heptica manifiesta y no es sometido a trasplante
heptico, la sobrevida a un ao es del 42% y a tres
(E. Shekelle)
Bustamante, 1999
aos del 23%.
27
La estrategia teraputica menos costosa (costo-

utilidad) en los pacientes con encefalopata heptica 1b
E es el uso de lactulosa, representa una reduccin de los (Oxford)
costos al comparase con rifaximina, neomicina y Huang, 2007
trasplante heptico.
El uso de lactulosa como monoterapia y el uso de
E rifaximina adyuvante (en pacientes refractarios a la

lactulosa) son las estrategias ms efectivas y menos
1b
(Oxford)
costosas en el tratamiento de la encefalopata Huang, 2007
heptica.
4.7
4.7 Criterios de referencia
En las unidades de Segundo Nivel de Atencin que no

cuenten con la infraestructura suficiente para el
cumplimiento de las recomendaciones de la presente
gua, debern referir al paciente para su atencin a otra
Punto de Buena Prctica
unidad de mayor capacidad resolutiva, en los trminos
de la regionalizacin de los servicios y los lineamientos
delegacionales en la materia.
28
5. Anexos
5.1 Protocolo de Bsqueda

La bsqueda sistemtica de informacin se enfoc a documentos obtenidos acerca de la temtica
Diagnstico y Tratamiento de Encefalopata Heptica en el Adulto.
Adulto La bsqueda se realiz en
PubMed y en el listado de sitios Web para la bsqueda de Guas de Prctica Clnica.
Criterios de inclusin:
Documentos escritos en Ingls y espaol.
espaol.
Documentos publicados los ltimos 10 aos.
aos
Documentos enfocados Diagnstico y Tratamiento
Criterios de exclusin:
Documentos escritos en otro idioma que no sea espaol o ingls.
Estrategia de bsqueda
5.1.1
5.1.1 Primera Etapa
Esta primera etapa consisti en buscar documentos relacionados al tema Encefalopata heptica en
PubMed. Las bsquedas se limitaron a humanos, documentos publicados durante los ltimos 10
aos, en idioma ingls o espaol, del tipo de documento de Guas de Prctica Clnica, ensayos
clnicos controlados, metanlisis y revisiones sistemticas. Se utiliz el trmino Hepatic
encephalopathy validado por MeSh.. Esta etapa de la estrategia de bsqueda dio 26 resultados,
resultados de
los cuales se utilizaron 14 documentos para la elaboracin de la gua.
Bsqueda Resultado
"Hepatic Encephalopathy/classification"[Mesh] OR "Hepatic Encephalopathy/
complications"[Mesh] OR "Hepatic Encephalopathy/diagnosis" [Mesh] OR
"Hepatic Encephalopathy/diet therapy"[Mesh] OR "Hepatic Encephalopathy/drug
therapy"[Mesh] OR "Hepatic Encephalopathy/mortality" [Mesh] OR "Hepatic
26 documentos
Encephalopathy/prevention and control"[Mesh] OR "Hepatic Encephalopathy/
14 utilizados
surgery"[Mesh] OR "Hepatic Encephalopathy/therapy"[Mesh] OR "Hepatic
Encephalopathy/ultrasonography" [Mesh] ) Filters: Controlled Clinical Trial; Meta-
Analysis; Systematic Reviews; Practice Guideline; Full text available; published in
the last 10 years; Humans; English; Spanish; Adult: 19+ years
29
Algoritmo de bsqueda:
1. Hepatic encephalopathy[Mesh]
2. Classification [Subheading]
3. Complications [Subheading]
4. Diagnosis [Subheading]
5. Drug therapy [Subheading]
6. Mortality [Subheading]
7. Prevention and control [Subheading]
8. Surgery [Subheading]
9. Therapy [Subheading]
10. Ultrasonography [Subheading]
11. #2 OR #3 OR #4 OR # 5 OR # 6 OR # 7 OR # 8 OR # 9 OR # 10
12. #1 AND #11
13. 2003[PDAT]: 2013[PDAT]
14. # 12 AND # 13
15. Humans [MeSH]
16. # 14 AND # 15
17. English [lang]
18. Spanish [lang]
19. # 16 AND # 17 AND # 18
20. Controlled Clinical Trial [ptyp]
21. Systematic Reviews [ptyp]
22. Meta-Analysis [ptyp]
23. Practice Guideline [ptyp]
24. # 20 OR # 21 OR # 22 OR # 23
25. #19 AND #24
26. Adult +19 years [MeSH Terms]
27. # 25 AND # 26
28. # 1 AND (#2 OR #3 OR #4 OR # 5 OR # 6 OR # 7 OR # 8 OR # 9 OR # 10) AND ( # 13
AND # 15) AND (# 17 OR # 18) AND ((# 20 OR # 21 OR # 22 OR # 23) AND # 26
30
5.1.
5.1.2 Segunda Etapa
Una vez que se realiz la bsqueda de guas de prctica clnica en PubMed y al haberse encontrado
pocos documentos de utilidad, se procedi a buscar guas de prctica clnica en sitios Web
especializados.
En esta etapa se realiz la bsqueda en sitios de Internet en los que se buscaron guas de prctica
clnica, en 4 de estos sitios se obtuvieron 1054 documentos,
documentos de los cuales se utilizaron 35
documentos para la elaboracin de la gua.
En esta etapa se realiz la bsqueda en sitios Web en los que se buscaron Guas de Prctica Clnica o
revisiones sistemticas o documentos tiles para la elaboracin de la gua con el trmino Hepatic
encephalopathy.
encephalopathy . A continuacin se presenta una tabla que muestra los sitios Web de los que se
obtuvieron los documentos que se utilizaron en la elaboracin de la gua.
# de resultados # de documentos
Sitios Web
obtenidos utilizados
National Guideline Clearinhouse 18 0
TripDatabase 946 24
The Cochrane Collaboration 80 12
National Institute for Health an Clinical Excellence 10 1
Total 1054 37
31
5.2 Escalas de Gradacin

CUADRO I. LA ESCALA MODIFICADA DE SHEKELLE Y COLABORADORES
Clasifica la evidencia en niveles (categoras) e indica el origen de las recomendaciones emitidas por
medio del grado de fuerza. Para establecer la categora de la evidencia utiliza nmeros romanos de I
a IV y las letras a y b (minsculas). En la fuerza de recomendacin letras maysculas de la A a la D.
Categora de la evidencia Fuerza de la recomendacin

Ia. Evidencia para meta-anlisis de los estudios
clnicos aleatorios.
A. Directamente basada en evidencia categora I
Ib. Evidencia de por lo menos un estudio clnico
controlado aleatorios.
IIa. Evidencia de por lo menos un estudio

controlado sin aleatoridad.
B. Directamente basada en evidencia categora II
IIb. Al menos otro tipo de estudio o recomendaciones extrapoladas de evidencia I
cuasiexperimental o estudios de cohorte.
III. Evidencia de un estudio descriptivo no

C. Directamente basada en evidencia categora
experimental, tal como estudios comparativos,
III o en recomendaciones extrapoladas de
estudios de correIacin, casos y controles y
evidencias categoras I o II
revisiones clnicas.
IV. Evidencia de comit de expertos, reportes D. Directamente basadas en evidencia categora

opiniones o experiencia clnica de autoridades IV o de recomendaciones extrapoladas de
en la materia o ambas. evidencias categoras II, III
Modificado de: Shekelle P, Wolf S, Eccles M, Grimshaw J. Clinical guidelines. Developing guidelines. BMJ 1999;
3:18:593-659
32
Cuadro 2. Clasificacin de las recomendaciones y nivel de evidencia del grade working

group (GRADE)
VALOR DE RECOMENDACIN
CATEGORIA DEFINICION
A Buen respaldo de evidencia para recomendar su uso.
B Moderado respaldo de evidencia que hacen que se recomiende su uso.
C Pobre evidencia para respaldar su recomendacin.
CALIDAD DE EVIDENCIA
GRADO DEFINICION
I Evidencia >=1 para estudios adecuadamente aleatorizados, estudios controlados

Evidencia >=1 para estudios clnicos, sin aleatorizacin, para cohortes, estudios
II analticos de casos y controles, mltiples series de casos o resultados dramticos para
experimentos no controlados
Evidencia de opiniones de autoridades respectivas, basadas en experiencias clnicas,
III
estudios descriptivos o reportes de comits de expertos
Modificado de: Sterns RH. Treatment of hypernatremia. UpToDate versin 21.2 Febrero 7 2013; (acceso 05
de marzo de 2013). Disponible en URL: http://www.uptodate.com/home/grading-tutorial#
33
Cuadro 3. Clasificacin de la calidad de la evidencia

evi dencia y grado de recomendacin.
Centre for Evidence-
Evidence - based Medicine, Oxford
Oxford para estudios econmicos y anlisis de
decisiones
Grado de Nivel de
Fuente
recomendacin evidencia
Revisin sistemtica de estudios econmicos de nivel 1(alta
1a
calidad), con homogeneidad.
Anlisis basados en los costes clnicos o en sus alternativas;
1b revisiones sistemticas de la evidencia; e inclusin de anlisis
A
de sensibilidad.
Anlisis en trminos absolutos de riesgos y beneficios
1c clnicos: claramente tan buenas o mejores, pero ms baratas,
claramente tan malas o peores pero ms caras.
Revisin sistemtica de estudios econmicos de nivel 2
2a
(mediana calidad) con homogeneidad.
Anlisis basados en los costes clnicos o en sus alternativas;
2b revisiones sistemticas con evidencia limitada; estudios
B
individuales, inclusin de anlisis de sensibilidad.
2c Investigacin de resultados en salud
Anlisis sin medidas de costes precisas pero incluyendo un
3b
anlisis de sensibilidad.
C 4 Anlisis que no incluye anlisis de sensibilidad
Opinin de expertos sin valoracin crtica explcita, ni basada
D 5
en teoras econmicas.
Adaptado de: Marzo-Castillejo M, Viana-Zulaica C. Calidad de la evidencia y grado de recomendacin. Guas
Clnicas, 2007; 7: 1-14.
34
5.3 Escalas de Clasificacin Clnica
Cuadro 1.
1. Factores precipitantes de encefalopata heptica
Aumento en la produccin de nitrgeno Estrs sistmico
Hemorragia de tubo digestivo. Infecciones (Incluyendo peritonitis
Constipacin. bacteriana espontnea y hepatitis viral)
Falla renal. Ciruga.
Hemotransfusin. Retencin aguda de orina.
Metablicas Vascular
Hipovolemia/deshidratacin. Cortocircuitos portosistmicos.
Hipopotasemia. Oclusin vascular (Vena heptica o
Alcalosis metablica. trombosis de la vena porta).
Hiponatremia.
Hipoxia. Frmacos
Hipotensin. Sedantes.
Anemia. Narcticos.
Hipoglucemia. Hepatotxicos.
Deterioro de la funcin heptica.
Carcinoma hepatocelular.
Adaptado de: Munoz SJ. Hepatic Encephalopathy. Med Clin N Am, 2008. 92:795-812.
35
Cuadro 2.
2. Diagnstico diferencial de Encefalopata heptica
Tipo de trastorno Manifestacin de sospecha Prueba diagnostica
diagnostica
Trastorno Neurolgico o Lesin intracraneal.
Hematoma subdural.
Hematoma epidural.
Neuroinfeccin / absceso cerebral.
Enfermedad vascular cerebral (isqumica Signos neurolgicos focales, Tomografa Computada o
o hemorrgica). historia de traumatismo Resonancia Magntica
craneal. Nuclear.
Neoplasias.
Leucocitosis y/o fiebre. Puncin lumbar y cultivo
Traumatismo craneoenceflico.
Estado postictal.
Delirium /estado confusional
Otras encefalopatas metablicas
Uremia
Hipoglucemia
Trastorno hidroelectroltico.
Hiponatremia Historia clnica con
antecedentes de
Hipoxia enfermedades como Perfil bioqumico y
Hipercapnia diabetes, insuficiencia renal, medicin de gases en
Cetoacidosis pulmonar etc., uso de sangre
Intoxicacin por metales pesados frmacos depresores del
sistema nervioso central.
Intoxicacin: Alcohol, narcticos,
hipnticos, antidepresivos, neurolpticos
y salicilatos.
Hiperamonemia no relacionada a falla heptico o cortocircuitos portosistmicos
Hemorragia gastrointestinal.
Infeccin urinaria con organismos
productores de ureasa.
Perfil bioqumico, examen
Nutricin parenteral. Historia clnica.
general de orina
Ureterosigmoidostomia.
Ejercicio intenso /Dao muscular severo.
Altos dosis de quimioterapia.
Sndromes relacionados al etilismo
Intoxicacin aguda Historia de etilismo y estado Niveles sricos de alcohol o
Sndrome de abstinencia confusional agudo. Signos prueba teraputica con
Encefalopata de Wernicke de ataxia y afeccin oculo- tiamina en sndrome de
motora. Wernicke
Antecedentes o presencia de Electroencefalograma
Estado epilptico convulsiones.
Adaptado de: Torre-Delgadillo A, Bosques-Padilla F, Cortez-Hernndez C, Rivera-Ramos J, Uribe-Esquivel M.

Guas clnicas de diagnstico y tratamiento de la encefalopata heptica. Rev Gastroenterol Mex, 2009,74(2):
164-9. Y de: Munoz SJ. Hepatic Encephalopathy. Med Clin N Am 92 (2008) 795-812.
36
Cuadro3
Cuadro 3. Clasificacin clnica de la encefalopata heptica.
Tipo de encefalopata
Nomenclatura Subcategoras Subdivisiones
heptica
Encefalopata asociada a falla
A heptica aguda
Encefalopata asociada a bypass
B porto-
porto-sistmico y sin enfermedad
hepatocelular intrnseca.
Precipitada
HE episdica Espontanea
Recurrente
Encefalopata asociada con cirrosis Leve
C heptica e hipertensin portal o Severa
cortocircuitos sistmicos HE persistente
Dependiente de
tratamiento
HE mnima
Adaptado de: Ferenci P, Lockwood A, Mullen K, et al. Hepatic encephalopathy- definition, nomenclature,
diagnosis, and quantification. Final report of the working party at the 11th World Congresses of
Gastroenterology, Vienna, 1998. Hepatology 2002;35:716.
37
Cuadro 4. Estadios de encefalopata de acuerdo a la Escala de West Haven (Score de

Conn).
Grado de Estado de Funcin Cambios de Anormalidades
encefalopata conciencia intelectual personalidad neuromusculares
0= Normal Sin anormalidades Sin anormalidades Sin anormalidades Sin anormalidades
Alteraciones en el Temblor, alteracin

Patrn invertido de Euforia
1=cambios calculo de la
sueo. Insomnio/ Depresin
leves periodos cortos concentracin,
hipersomnia irritabilidad
de atencin Asterixis grado 1
Cambios de
Amnesia de Asterixis grado 2-3,
personalidad,
2= cambios Respuesta lenta, eventos recientes, Hiperreflexia,
ansiedad, apata,
moderados letargo desorientacin en ataxia, dificultad
comportamiento
tiempo para hablar
inapropiado
Incapacidad para
Somnolencia/ el clculo,
3= Cambios Comportamiento Clonus, rigidez,
semiestupor Desorientacin en
severos bizarro, paranoia, ira. nistagmos, babinski
Confusin lugar.
Coma, midriasis
4= Coma Estupor/inconciencia Sin intelecto ninguno
Opisttonos
Adaptado de: Blei AT. Hepatic encephalopathy. In: Kaplowitz N, editor. Liver and biliary diseases, 2nd ed.
Baltimore (MD): Williams & Wilkins; 1996. p. 623.
38
Figura 1. Los diferentes factores y mecanismo involucrados en la patognesis de la

heptica.
Encefalopata
heptica
Mediadores
inflamatorios
Adaptado de: Cichoz-Lach H, Michalak A. Current pathogenetic aspects of hepatic encephalopathy and
noncirrhotic hyperammonemic encephalopathy. World J Gastroenterol. 2013;19(1):26-34.
39
Figura 2. PHES (Psychometric Hepatic Encefalopathy Score). En el cuadro A y B se muestran

muestran la prueba numrica (prueba de
RBANS).
Adaptado de: Aguilar-

Aguilar-Reina J. Encefalopata heptica.
heptica. Medicine,
Medicine , 2012;
2012;11(11): 652-
652-9.
40
5.4 Diagramas de Flujo
ALGORITMO DE DIAGNSTICO Y
TRATAMIENTO DE ENCEFALOPATA
HEPTICA
PACIENTE CON
INSUFICIENCIA HEPTICA
CRNICA
MANIFESTACIONES
NEUROPSIQUITRICAS ? ESTUDIO DE
SI (Criterios de West NO ENCEFALOPATA
Haven) HEPTICA MNIMA
Diagnstico PRUEBAS
alternativo mas NEUROPSIQUITRICAS
SI probable ? NO O EEG POSITIVAS ?
NO
Lesin intracraneal SI
- Infeccin (meningitis ) ESTUDIO DE
- Otras encefalopata ENCEFALOPATA
metablicas HEPTICA MANIFIESTA
- Sndromes relacionados
al alcohol
- Estado epilptico TRATAMIENTO GENERAL
DE INSUFICIENCIA
HEPTICA
ENCEFALOPATA
DETECTAR Y TRATAR HEPTICA
TRATAR CAUSA FACTORES MNIMA
ESPECFICA PRECIPITANTES *
*FACTORES PRECIPITANTES:
-Infecciones.
-Hemorragia intestinal.
-Deshidratacin.
-Anormalidades electrolticas.
Grado de -Sedantes, hipnticos y narcticos.
encefalopatia? -Diurticos.
-Constipacin.
-Dieta rica en Protenas.
GRADO 3 Y 4 GRADO 1 Y 2
- Lactulosa va nasogstrica **SEGUNDA ELECCIN:

30-45 ml cada 6-8 horas - Lactulosa via oral 30-45 - Neomicina: 500 mg c/ 6 horsa
- Lactosa 200gr o lactulosa 300 ml ml cada 6-8 horas** - Metronidazol : 250 mg c/6 horas
en 700 ml en enema de agua**
41
5.5 tabla de Medicamentos

Medicamentos mencionados indicados en el tratamiento de encefalopata heptica del Cuadro Bsico del IMSS
Clave Principio activo Dosis recomendada Presentacin Efectos adversos Interacciones Contraindicaciones
010.000.4176.00 Neomicina 1 a 3 gramos en dosis Tableta o cpsula de 250 mg. Cefalea, letargo, Anticoagulantes orales en que
dividida cada 6 horas Envase con 10 tabletas. ototoxocidad, nusea, vmito. potencia la accin del anticoagulante. Hipersensibilidad al frmaco,
nefrotoxicidad, exantema, Con cefalotina aumenta la obstruccin intestinal.
urticaria. nefrotoxicidad. Con dimenhidrinato Precauciones: Insuficiencia renal,
se pueden enmascarar los sntomas colitis ulcerativa.
de ototoxicidad.
010.000.1308.00 Metronidazol 500 a 750 mg cada 8 Tabletas de 500 mg. Envase con Vrtigo, cefalea, nusea, Con la ingestin de alcohol se Hipersensibilidad al frmaco.
010.000.1308.01 horas 20 y 30 tabletas vmito, anorexia, clicos, produce el efecto antabuse, con la
diarrea, calambres ciclosporina puede aumentar los
abdominales, depresin, riesgos de neurotoxicidad. Potencia Precauciones: No ingerir alcohol
insomnio. efecto de antagonistas de la vitamina durante el tratamiento, insuficiencia
K. heptica o renal.
010.000.1310.00 Metronidazol 500 a 750 mg cada 8 Suspensin oral. Cada 5 ml Vrtigo, cefalea, nusea, Con la ingestin de alcohol se Hipersensibilidad al frmaco.
horas equivalen a 250 mg. Envase con vmito, anorexia, clicos, produce el efecto antabuse, con la
120 ml. diarrea, calambres ciclosporina puede aumentar los
abdominales, depresin, riesgos de neurotoxicidad. Potencia Precauciones: No ingerir alcohol
insomnio. efecto de antagonistas de la vitamina durante el tratamiento, insuficiencia
K. heptica o renal.
010.000.4251.00 Vancomicina 15 mg/kg/da divididos Cada frasco mpula con polvo Ototoxicidad, nusea, fiebre, Con aminoglucsidos, amfotericina B
Hipersensibilidad al frmaco.
cada 12 horas contiene: Clorhidrato de hipersensibilidad, y cisplatino aumenta el riesgo de
Precauciones: Insuficiencia renal e
vancomicina equivalente a 500 superinfecciones. nefrotoxicidad.
insuficiencia heptica.
mg de vancomicina.
040.000.4054.00 Flumazenil 0.3 a 0.6 mg IV, cada 6 Cada ampolleta contiene: Ansiedad, palpitaciones, Bloquea los efectos centrales de las
horas por 24 horas. Flumazenil 0.5 mg. Envase con miedo. benzodiacepinas, por medio de la
Hipersensibilidad al frmaco.
una ampolleta con 5 ml (0.1 interaccin competitiva a nivel de los
mg/ml). receptores.
040.000.0302.00 Naloxona 0.4 a 2 mg cada 3 Cada ampolleta contiene: Hipotensin arterial sistmica, Ninguna de importancia clnica.
minutos, hasta obtener el Clorhidrato de naloxona 0.4 mg taquicardia, nusea, vmito,
Hipersensibilidad al medicamento.
efecto teraputico. Dosis diaforesis, fasciculaciones,
mxima 10 mg/da. edema pulmonar, irritabilidad.
42
6. Glosario
Adulto mayor.
mayor En trminos legales y convencionales la edad cronolgica se utiliza para fijar obligaciones y
reconocer derechos. Asignar roles sociales y esperar comportamientos personales, hay prcticas, experiencias
y disposiciones legales. En nuestro pas se consideran adultos mayores a partir de los 60 aos de edad.
Astrocito: principales y ms numerosas clulas gliales, se encargan de la nutricin y proteccin neuronal.
Coma: estado patolgico, reversible o no, caracterizado por la prdida de conciencia y por una ausencia de
respuesta frente a los estmulos externos, pero con la conservacin de las funciones respiratoria y circulatoria.
Demencia: es la prdida progresiva de las funciones cognoscitivas, debido a daos o desrdenes cerebrales
ms all de los atribuibles al envejecimiento normal.
Deterioro cognoscitivo: Alteracin de varias funciones cognoscitivas en un grado superior del esperado para
la edad, el estado de salud integral y el nivel cultural de la persona.
EEG: Electroencefalograma. La electroencefalografa es una tcnica de exploracin neurofisiolgica que

registra la actividad bioelctrica cerebral. Un encefalograma (EEG) es el registro obtenido mediante esta
tcnica. Y se pueden observar los distintos tipos de ondas cerebrales en estado de vigilia, durante el sueo, en
reposo o bajo ciertas condiciones de activacin.
Estrategia: Mtodo para resolver o controlar un problema.
Evaluacin: Parte del proceso de control, que consiste en el anlisis crtico, cualitativo y cuantitativo de los
resultados obtenidos con respecto a las metas o normas establecidas, con el fin de determinar las causas de
las variaciones y definir las posibles medidas correctivas.
Factor de riesgo: condicin que incrementa la probabilidad de desarrollar una enfermedad; su asociacin
tiene efectos aditivos para desarrollar alteraciones de la salud.
Imagen por resonancia magntica (IRM): La resonancia magntica consiste en la obtencin de imgenes
radiolgicas de la zona anatmica que se desea estudiar mediante el empleo de un campo electromagntico
(imn), un emisor/receptor de ondas de radio (escner) y un ordenador.
Incidencia: es una magnitud que cuantifica la dinmica de ocurrencia de un determinado evento en una
poblacin dada.
Institucionalizado o institucionalizacin:
institucionalizacin: El hogar es el medio fsico, familiar y social donde el adulto mayor
se ha desarrollado a lo largo de su vida. La institucionalizacin tiende a desvincular al adulto mayor de su
medio familiar y en consecuencia debe realizar esfuerzos para adaptarse a un nuevo medio como sera una
residencia asistida.
Letargia: estado de somnolencia profunda y prolongada.
Morbilidad: es la cantidad de individuos que son considerados enfermos o que son vctimas de enfermedad
en un espacio y tiempo determinados.
Mortalidad: nmero de fallecimientos de una poblacin en concreto por cada 1000 habitantes durante un
periodo de tiempo determinado.
43
PES: Portosystemic Encephalophaty Syndrome; es una prueba de evaluacin neuropsicolgica que evala la
memoria, atencin visual y auditiva y de orientacin, por medio de preguntas y pruebas numricas.
PET: Tomografa por emisin de positrones. Tcnica mdica de diagnstico por imagen. Se basa en
inyectar en la sangre un radiofrmaco para detectar la actividad metablica en una parte u rgano del cuerpo.
Detecta los fotones gamma emitidos por la colisin entre un positrn del radiofrmaco y un electrn del
cuerpo.
PHES:
PHES: Prueba de evaluacin neuropsicolgica por sus siglas en ingls Psycometric-Hepatic-Encephalophaty-
Sum-Score. Consiste en la aplicacin de cinco pruebas. Los pacientes deben unir con una lnea nmeros
consecutivos, nmeros y letras consecutivas, nmeros con figuras, marcar un punto en el centro de los
crculos contenidos en una hoja de papel y hacer un recorrido entre dos lneas.
Prevalencia: Proporcin de individuos en una poblacin que padecen una enfermedad en un periodo de
tiempo determinado.
RBANS: Repeatable Battery for the Assessment of Neuropsychological Status (RBANS). Son pruebas de
conexin numrica A, B y, es una de las pruebas ms utilizadas, sencillas, rpida y de menor costo se
considera adecuada si se logra realizar en 75 segundos y se considera inadecuada si se realiza con un tiempo
mayor a 375 segundos.
Tomografa Computarizada TC: Siglas de Tomografa axial computarizada. Tcnica de exploracin

radiolgica que consiste en la obtencin de imgenes de partes del cuerpo humano en planos muy finos. La
tcnica se basa en la aplicacin de rayos X para que atraviesen una determinada parte; los rayos son
absorbidos de modo diferente segn la densidad de los diferentes tejidos por lo que atraviesa, y la resultante
de cada uno de ellos (rayos) es recogido por un conjunto de detectores que transmiten la informacin a un
ordenador para que procese toda la informacin, elabore y cree unas imgenes muy ntidas de la zona
radiografiada.
44
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Treatment of Hepatic Encephalopathy: A Meta-Analysis. Gastroenterol Res Pract. 2013;2013:236963.
48
8. Agradecimientos
Se agradece a las autoridades del Instituto Mexicano de Seguro Social las gestiones realizadas
para que el personal adscrito al centro o grupo de trabajo que desarroll la presente gua asistiera a
los eventos de capacitacin en Medicina Basada en la Evidencia y temas afines, coordinados por el
Instituto Mexicano de Seguro Social y el apoyo, en general, al trabajo de los autores.
Instituto Mexicano de Seguro Social / IMSS
Secretaria
Srita. Luz Mara Manzanares Cruz Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de UMAE
Mensajero
Sr. Carlos Hernndez Bautista Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de UMAE
49
9. Comit Acadmico
Instituto Mexicano del Seguro Social, Divisin de Excelencia Clnica Coordinacin de

Unidades Mdicas de Alta Especialidad / CUMAE
Coordinador de Unidades Mdicas de Alta Especialidad

Dr. Arturo Viniegra Osorio Jefe de Divisin
Dra. Laura del Pilar Torres Arreola Jefa de rea de Desarrollo de Guas de Prctica Clnica
Dra. Adriana Abigail Valenzuela Flores Jefa del rea de Implantacin y Evaluacin de Guas de
Prctica Clnica
Dra. Mara del Roco Rbago Rodrguez Jefa de rea de Innovacin de Procesos
Dra. Rita Delia Daz Ramos Jefa de rea de Proyectos y Programas Clnicos
Dra. Judith Gutirrez Aguilar Jefa de rea
Dra. Mara Luisa Peralta Pedrero Coordinadora de Programas Mdicos
Dr. Antonio Barrera Cruz Coordinador de Programas Mdicos
Dra. Virginia Rosario Corts Casimiro Coordinadora de Programas Mdicos
Dra. Aid Mara Sandoval Mex Coordinadora de Programas Mdicos
Dra. Yuribia Karina Milln Gmez Coordinadora de Programas Mdicos
Dra. Mara Antonia Basavilvazo Coordinadora de Programas Mdicos
Rodrguez
Dr. Juan Humberto Medina Chvez Coordinador de Programas Mdicos
Dr. Ricardo Jara Espino Coordinador de Programas Mdicos
Lic. Ana Belem Lpez Morales Coordinadora de Programas de Enfermera
Lic. Hctor Dorantes Delgado Coordinador de Programas
Lic. Abraham Ruiz Lpez Analista Coordinador
Lic. Ismael Lozada Camacho Analista Coordinador
50
10. Directorio Sectorial y del Centro Desarrollador
Directorio sectorial Directorio institucional.
Secretara de Salud Instituto Mexicano del Seguro Social

Dra. Mercedes Juan Dr. Javier Dvila Torres
Secretaria de Salud Director de Prestaciones Mdicas
Instituto Mexicano del Seguro Dr. Jos de Jess Gonzlez Izquierdo

Social Titular de la Unidad de Atencin Mdica
Dr. Jos Antonio Gonzlez Anaya
Director General Dr. Jaime Antonio Zaldvar Cervera
Coordinador de Unidades Mdicas de Alta Especialidad
Instituto de Seguridad y Servicios
Sociales de los Trabajadores del Estado Dra. Leticia Aguilar Snchez
Lic. Sebastin Lerdo de Tejada Covarrubias Coordinadora de reas Mdicas
Director General
Dr. Arturo Viniegra Osorio
Sistema Nacional para el Desarrollo Divisin de Excelencia Clnica
Integral de la Familia
Lic. Laura Vargas Carrillo
Titular del Organismo SNDIF
Petrleos Mexicanos
Dr. Emilio Ricardo Lozoya Austn
Director General
Secretara de Marina Armada de Mxico

Almte. Vidal Francisco Sobern Sanz
Secretario de Marina
Secretara de la Defensa Nacional

Gral. Salvador Cienfuegos Zepeda
Secretario de la Defensa Nacional
Consejo de Salubridad General

Dr. Leobardo Ruz Prez
Secretario del Consejo de Salubridad General
51
11. Comit Nacional de Guas de Prctica Clnica
Dr. Luis Rubn Durn Fontes Presidente
Subsecretario de Integracin y Desarrollo del Sector Salud
Dr. Pablo Antonio Kuri Morales Titular
Subsecretario de Prevencin y Promocin de la Salud
Dr. Guillermo Miguel Ruz-Palacios y Santos Titular
Titular de la Comisin Coordinadora de Institutos Nacionales de Salud y Hospitales de Alta Especialidad
Dr. Gabriel Jaime OShea Cuevas Titular
Comisionado Nacional de Proteccin Social en Salud
Dr. Alfonso Petersen Farah Titular
Secretario Tcnico del Consejo Nacional de Salud
Dr. Leobardo Carlos Ruz Prez Titular
Secretario del Consejo de Salubridad General
General de Brigada M. C. ngel Sergio Olivares Morales Titular
Director General de Sanidad Militar de la Secretara de la Defensa Nacional
Contraalmirante SSN, M.C. Pediatra Rafael Ortega Snchez Titular
Director General Adjunto de Sanidad Naval de la Secretara de Marina Armada de Mxico
Dr. Javier Dvila Torres Titular
Director de Prestaciones Mdicas del Instituto Mexicano del Seguro Social
Dr. Jos Rafael Castillo Arriaga Titular
Director Mdico del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado
Dr. Rodolfo Rojas Rub Titular
Subdirector de Servicios de Salud de Petrleos Mexicanos
Lic. Mariela Amalia Padilla Hernndez Titular
Directora General de Integracin del Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia
Dr. Ricardo Camacho Sanciprian Titular
Director General de Rehabilitacin del Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia
Dr. Jos Meljem Moctezuma Titular
Comisionado Nacional de Arbitraje Mdico
Dr. Jos Ignacio Santos Preciado Titular
Director General de Calidad y Educacin en Salud
Dra. Laura Elena Gloria Hernndez Titular
Directora General de Evaluacin del Desempeo
Lic. Juan Carlos Reyes Oropeza Titular
Director General de Informacin en Salud
M. en A. Mara Luisa Gonzlez Rtiz Titular y Suplente del Presidente del CNGPC
Directora General del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud
52
Dr. Agustn Lara Esqueda Titular 2013-

2013- 2014
Secretario de Salud y Bienestar Social y Presidente Ejecutivo de los Servicios de Salud en el Estado de Colima
Dr. Juan Lorenzo Ortegn Pacheco Titular 2013-
2013- 2014
Secretario de Salud y Director General de los Servicios Estatales de Salud en Quintana Roo
Dr. Ernesto Echeverra Aispuro Titular 2013-

2013- 2014
Secretario de Salud y Director General de los Servicios de Salud de Salud de Sinaloa
Dr. Enrique Ruelas Barajas Titular
Presidente de la Academia Nacional de Medicina
Dr. Alejandro Reyes Fuentes Titular
Presidente de la Academia Mexicana de Ciruga
Dr. Eduardo Gonzlez Pier Asesor Permanente
Presidente Ejecutivo de la Fundacin Mexicana para la Salud, A.C.
M. en C. Vctor Manuel Garca Acosta Asesor Permanente
Presidente de la Asociacin Mexicana de Facultades y Escuelas de Medicina, A.C.
Dr. Francisco Pascual Navarro Reynoso Asesor Permanente
Presidente de la Asociacin Mexicana de Hospitales, A.C.
Ing. Ernesto Dieck Assad Asesor Permanente
Presidente de la Asociacin Nacional de Hospitales Privados, A.C.
Dr. Sigfrido Rangel Frausto Asesor Permanente
Presidente de la Sociedad Mexicana de Calidad de Atencin a la Salud
M. en C. Mercedes Macas Parra Invitada
Presidente de la Academia Mexicana de Pediatra
Dr. Esteban Hernndez San Romn Secretario Tcnico
Director de Evaluacin de Tecnologas en Salud, CENETEC
53

Encefalopatia Hepatica

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GUA DE PRCTICA CLNICA gpc

Avenida Paseo de la Reforma 450, piso 13,

Publicado por CENETEC

Esta gua puede ser descargada de Internet en: http://www.cenetec.salud.gob.mx/interior/catalogoMaestroGPC.html

CIE: 10: K72.9 Encefalopata Heptica.

Coordinadores, Autores y Validadores

Mdico de Base adscrito al servicio de Medicina

Mdico de Base adscrito al Servicio de

Miembro del Consejo Mexicano

Mdico de Base adscrito al Servicio de

Catlogo Maestro: IMSS-

Nmero de fuentes documentales utilizadas: 51

Validacin por pares clnicos

1. Cul es la prevalencia, incidencia y el pronstico de encefalopata heptica?

2. Cules son los factores precipitantes de encefalopata heptica?

3. Cules son las manifestaciones clnicas de la encefalopata heptica?

4. Qu estudios paraclnicos son de utilidad en el abordaje diagnstico de la encefalopata

5. Cmo se clasifica la encefalopata heptica?

6. Cul es el diagnstico diferencial de la encefalopata heptica?

7. Qu estrategias son tiles en la prevencin de la encefalopata heptica?

8. Cul es el tratamiento de primera lnea en el manejo de la encefalopata heptica?

La incidencia anual de pacientes hospitalizados por encefalopata heptica en EUA en el periodo de

La encefalopata heptica impacta en la calidad de vida de los pacientes. Un estudio descriptivo

Por lo anterior, es de suma importancia la identificacin y tratamiento oportuno de la encefalopata

La Gua de Prctica Clnica Diagnstico y Tratamiento de Encefalopata Heptica en el Adulto

Citar la prevalencia, incidencia y el pronstico de la encefalopata heptica.

Lo anterior favorecer la mejora en la efectividad, seguridad y calidad de la atencin mdica,

Smbolos empleados en las tablas de Evidencias y Recomendaciones de esta gua:

En la columna correspondiente al nivel de evidencia y recomendacin, el nmero y/o letra

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

La valoracin del riesgo para el desarrollo de UPP a Ia

4.1 Etiopatogenia de Encefalopata Heptica

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

Los mecanismos fisiopatolgicos involucrados en la

(ver anexo 5.3, Figura 1)

La hiperamonemia y la respuesta inflamatoria son los

Las bacterias intestinales son el principal productor de

La hiperamonemia acta como neurotoxina, afectando

Los astrocitos son responsables de la remocin del

El edema cerebral resultante de la hiperamonemia es

Una de las fuentes de produccin de amonio es el

Se ha demostrado depsito de manganeso en los

E Los productos metablicos de algunas bacterias como

4.2 Factores Precipitantes de

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

Los factores precipitantes de encefalopata heptica

Las citocinas inflamatorias liberadas en dao celular

En pacientes con edema y ascitis en quienes se induce

La hemorragia gastrointestinal puede aumentar la

Los pacientes con diabetes mellitus y/o desnutricin

La constipacin intestinal es un factor precipitante de

R Se recomienda evitar el uso de sedantes o hipnticos

4.3 Diagnstico diferencial de Encefalopata Heptica

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

El diagnstico diferencial de encefalopata heptica es

El diagnstico diferencial que se debe contemplar ante

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

Los pacientes con encefalopata heptica manifiestan III

Las caractersticas clnicas asociadas a insuficiencia

Algunas manifestaciones como el desgaste muscular,

La historia clnica generalmente revela la causa

Las alteraciones en el patrn de sueo diurno III

Otros signos neurolgicos pueden incluir:

Las funciones afectadas en el pacientes con