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com/679/cardiologie/item131/
Cardiologie
Plan
Objectifs CNCI
- Gnralits
Dfinition
AOMI = stnose artrielle athrosclrotique des membres infrieurs
!! Dfinition selon index de pression systolique (HAS 06): IPS < 0.9 = AOMI
Epidmiologie
p = 2-3% 60ans et 5% 70ans / souvent asymptomatique
Mortalit due au terrain polyvasculaire: MCV avec RRx2
Facteurs de risques = FdR CV (cf item 129)
- Etiologies
Athrosclrose +++
De loin ltiologie la plus frquente: 90% des cas dAOMI
!! Patient polyvasculaire: toujours considrer le terrain dans sa globalit
rechercher les autres localisations / prendre en charge tous les FdR CV (PMZ)
Autres tiologies
Vascularites
M. de Buerger (thrombo-angite oblitrante): associes un Raynaud
M de Takayashu: artrite inflammatoire des artres de gros calibre
Toutes les vascularites auto-immunes: Behet / LED /Horton, etc. (cf item 116)
Mdialcalose
= calcifications au niveau de la mdia des artres (distales ++)
sur terrain diabtique dans la plupart des cas / !! IPS > 1.3
- Diagnostic
Examen clinique
Interrogatoire
Terrain: FdR CV +++ / atcd athrosclrose / CoM du tabac (BPCO)
Prises: bta-bloquant / anti-agrgant (pour une autre pathologie)
Anamnse: circonstances de survenue / anciennet / volutivit
Signes fonctionnels
Claudication intermittente +++
Douleurs des MI leffort / prciser le primtre de
marche
Douleurs de dcubitus: la nuit / type de brlure / jambe hors du lit
Dysfonction rectile: !! trs bon signe prcoce dAOMI: toujours
rechercher
Examen physique
Mesure de lindex de pression systolique (IPS) +++ (PMZ)
!! LE critre diagnostique pour lAOMI dsormais (HAS 06)
IPS = PAs (cheville) / PAs (bras) = 0.9 1.3 (N) / AOMI si IPS < 0.90
Palpation des pouls: orientation topographique
sige de la douleur pouls aboli sige de lobstruction
fesses + cuisses fmoral / bilatral carrefour aortique
(bilatral) /
impuissance
fesse / cuisse fmoral / unilatral a. iliaque
unilatral
mollet poplit a. fmorale
superficielle
pied pdieux a. tibiale antrieure
tibial postrieur a. tibiale postrieure
Signes dinsuffisance artrielle / signes de gravit
Abolition des pouls (cf supra) / souffle sur les trajets artriels / du TRC
Troubles trophiques: peau froide / dpile / ulcres artriels (cf item
137)
- Evolution
Histoire naturelle
Aggravation progressive +++ : diminution du primtre de marche
Puis apparition de douleurs de dcubitus ischmie permanente
Complications
Troubles trophiques: ulcres artriels +/- gangrne distale (cf item 137)
Ischmie aigu de membre: thrombotique: par rupture de plaque (cf item 208)
C athromateuses: toutes les autres localisations +++ : IDM / AVC / AAA, etc.
C de lartriographie: syndrome des emboles de cholestrol (cf item 134)
A long terme: rcidive: roblitration de laxe revascularis dans 30% des cas
- Traitement
Prise en charge
Hospitalisation si ischmie chronique permanente ou ischmie aigu
En ambulatoire si ischmie deffort asymptomatique ou symptomatique
Mesures hygino-dittiques / ducation du patient
Arrt du tabac: aide au sevrage: substition (cf item 45) (PMZ)
Exercice physique: rgulier et adapt (marche 30min quotidienne)
Rgime dittique: de prvention de lathrome (cf item 179)
Contrle des FdR CV (PMZ)
PA: objectif PA < 140/90 mmHg / IEC mme si pas dHTA (cf item 130)
diabte: objectif HbA1c < 6.5% / quilibre glycmique +/- ADO (cf item 233)
dyslipidmie: objectif LDLc < 1g/L / statines et rgime dittique (cf item 129bis)
obsit: objectif IMC < 25 kg/m2 / rgime dittique hypocalorique, etc (cf item 179)
Radaptation vasculaire +++
En 1re intention ds que le patient est symptomatique
3x 1h/semaine pendant 3 mois en ambulatoire ou centre spcialis
Tt mdicamenteux
Devant une AOMI deffort symptomatique ou non +++
Les 3 sont systmatiques / mme si AOMI asymptomatique (HAS 05) / A VIE
Anti-agrgant plaquettaire: aspirine 75-150mg/j (ou clopidogrel 75mg/j)
Statine: ex: atovorstatine (Tahor) / objectif = LDLc < 1g/L
IEC: ex: ramipril (Triatec) / !! systmatique mme si PA normale
En cas dischmie chronique permanente: urgence thrapeutique (3)
anticoagulation par HNF / aspirine en IV / antalgie: morphiniques ++
puis artriographie et revascularisation en urgence (cf infra)
!! Remarques
Vasodilatateur artriel: nest plus recommand en 1re intention
Si patient coronarien: vrifier quil a bien son BB, sinon le mettre ! (PMZ)
Si patient en post-stent: associer clopidogrel-aspirine pendant 1 mois +++
Revascularisation
Indication
En urgence en cas dischmie chronique permanente (ex-ischmie critique)
Aprs 3 mois de Tt mdical bien conduit si AOMI deffort symptomatique
Modalits
!! Toujours aprs ralisation de lartriographie diagnostique
Angioplastie percutane + stent
En 1re intention surtout si stnose courte et proximale
!! NPO: clopidogrel pendant 1 mois au dcours du stent
Tt chirurgical: plusieurs options
Pontage vasculaire: en cas de lsions multiples et diffuses +++
Endartriectomie: si lsion focale / surtout carrefour fmoral
Tt des complications
Tt dun ulcre artriel: soins locaux / !! NJO SAT-VAT (PMZ) cf item 137
Tt dune ischmie aigu de membre: HNF et revascularisation cf item 208
En cas de troubles trophiques avec ncrose: amputation en dernier recours
Mesures associees
Prise en charge 100% (ALD 03) +++
Education du patient: information / observance du patient (PMZ)
Surveillance
Frquence des Cs: avec MT +/- cardiologue / 1x/an A VIE
Clinique: primtre de marche / pouls / douleur de dcubitus / troubles trophiques
Paraclinique: 1x/an : ECG de repos / glycmie jeun / EAL / cratinine
- Gnralits
Dfinition
AAA = dilatation localise de laorte abdominale de diamtre > 3cm (N ~ 2cm)
Peut tre fusiforme (symtrique / ++) ou sacciforme (asymtrique)
Physiopathologie
Athrosclrose zone de moindre rsistance: tension paritale: diamtre
Cercle vicieux: un AAA ne peut que saggraver: + 0.5cm/an en moyenne
Facteurs de risque = FdR CV
Sexe masculin ++ / atcd familiaux
Tabagisme / artriopathie priphrique
MCV / HTA / hypercholestrolmie
!! Diabte: nest pas un FdR dAAA (serait mme protecteur)
- Etiologies
Athrosclrose +++
Responsable de 98% des AAA / p = 7% des hommes aprs 50ans
Par destruction des fibres lastiques de la mdia (R donc diamtre )
Autres tiologies (rares)
Artrites inflammatoires
Maladie de Horton: sujet g ++ / panartrite giganto-cellulaire / cf item 119
Maladie de Kawasaki: enfants ++ / rechercher anvrisme des coronaires / cf item
94
Maladie de Tokayashu: femmes jeunes ++ / AAA rares / formes occlusives
Anvrismes congnitaux: maladie de Marfan (Ao ascendante +++) / dElher-Danlos
Anvrismes infectieux: anvrisme syphilitique
- Diagnostic
Examen clinique
Interrogatoire
Terrain: recherche des FdR CV / autres localisations athromateuses
Comorbidits: autres localisations athromateuses: AOMI, angor, HTA, AVC
Signes fonctionnels
Asymptomatique +++ : dcouverte fortuite dans la majorit des cas
Battement abdominal: parfois ressenti par le patient
- Complications
- Traitement
Prise en charge
Hospitalisation en urgence en chirurgie si AAA douloureux ou rupture
Hospitalisation pour Tt chirurgical programm si anvrisme > 5cm
Sinon: prise en charge ambulatoire pour la surveillance
Mesures hygino-dittiques / contrle des FdR CV
Arrt du tabac: aide au sevrage: substition (cf item 45) (PMZ)
Exercice physique: rgulier et adapt (marche 30min quotidienne)
Contrle des FdR CV (PMZ)
PA: objectif PA < 140/90 mmHg / IEC mme si pas dHTA (cf item 130)
diabte: objectif HbA1c < 6.5% / quilibre glycmique +/- ADO (cf item 233)
dyslipidmie: objectif LDLc < 1g/L / statines et rgime dittique (cf item 129bis)
obsit: objectif IMC < 25 kg/m2 / rgime dittique hypocalorique, etc (cf item
179)
Tt mdicamenteux
= prise en charge du risque cardio-vasculaire
Anti-agrgant plaquettaire +++ : aspirine 75-150mg/j (ou clopidogrel 75mg/j)
Statine: ex: atovorstatine (Tahor) / objectif = LDLc < 1g/L
IEC: ex: ramipril (Triatec) / !! systmatique mme si PA normale
Tt chirurgical +++
Indications