REKAPITULASI HARIAN PENGUMPULAN

PERAWAT KETERAMPILA

KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama : FLORENSIA GIMAN, AMK
2 NIP : 19760407 200903 2 004
3 Nomor Seri KARPEG :
4 Tempat dan Tanggal Lahir : ORONG, 07 APRIL 1976
5 Jenis Kelamin : PEREMPUAN
6 Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya : DIII KEPERAWATAN
7 Jabatan Perawat : PERAWAT PELAKSANA
8 Masa Kerja Golongan Lama : 4 TAHUN 10 BULAN
9 Masa Kerja Golongan Baru : 07 TAHUN 01 BULAN

UNIT KERJA : PUSKESMAS MANO, DINAS KESEHATAN KABUPATEN MANGGARAI TIMUR

No UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI

1 2 1 2 3 4 5 6 7 8 9
I UNSUR UTAMA
1. PENDIDIKAN
A. Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat
gelar/ijasah
1. Sarjana Muda/Akademi/Diploma III
2. Diploma II
3. SLTA/Diploma I
Jumlah :
B. Mengikuti Pendidikan dan Pelatihan Fungsional di
Bidang Kesehatan dan Mendapat Surat Tamat
Pendidikan dan Latihan (STTPL)
1. Lamanya lebih dari 960 jam
2. Lamanya antara 641-960 jam
3. Lamanya antara 481-640 jam
4. Lamanya antara 161-480 jam
 5. Lamanya antara 81-160 jam
6. Lamanya antara 30-80 jam
Jumlah :
1 2 1 2 3 4 5 6 7 8 9
2. PELAYANAN KEPERAWATAN
A. Memberikan Asuhan Keperawatan
Individu/Keluarga/Kelompok Masyarakat
1. Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa
pengkajian dasar pada
a. Individu 1 2 2 2
b. Keluarga 1 3
c. Kelompok 2
d. Masyarakat
Menerima konsultasi pengkajian keperawatan
2. berupa : 1
a. Pengkajian analisa data untuk merumuskan
Melaksanakan
3. diagnosa
keperawat
an
a. Individu 1 3 5
b. Keluarga 1 2 4
c. Kelompok 5
d. Masyarakat
4. Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada
:a. Individu 1 7 3 2
b. Keluarga 1 9 4 3
c. Kelompok 5 2
d. Masyarakat 1
5. Melaksanakan tindakan keperawatan :
a. Tindakan keperawatan dasar
1) Kategori I 3 7 3 2
2) Kategori II 4 9 4 3
3) Kategori III 2 5 2
4) Kategori IV 1 1
 b. Tindakan keperawatan kompleks
1) Kategori I
2) Kategori II
3) Kategori III
6. Melakukan penyuluhan
a. Menyusun program dengan metode sederhana 1 1
b. Melakukan penyuluhan kepada individu 2 1
1 2 1 2 3 4 5 6 7 8 9
c. Melakukan penyuluhan kepada keluarga 2 1
d. Melakukan penyuluhan kepada kelompok 2
e. Melakukan penyuluhan kepada masyarakat
7. Menyelenggarakan pelatihan kader dengan :
a. Menyusun rancangan pelatihan untuk kader
b. Menerima konsultasi penyusunan program
pelatihan kader
c. Melaksanakan pelatihan kader
d. Membimbing kader di lapangan
8. Pertolongan persalinan
a. Normal tanpa episiotomi
b. Normal dengan episiotomi
c. Persalinan dengan pertolongan khusus
9. Melaksanakan tugas anestesi
a. Operasi kecil
b. Operasi sedang
c. Operasi besar
d. Operasi khusus
10. Melaksanakan tugas instrumentator/asistensi
a. Operasi kecil
b. Operasi sedang
c. Operasi besar
d. Operasi khusus
11. Melaksanakan tugas limpah
12. Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana pada:
 a. Individu 3 5
b. Keluarga 2 4
c. Kelompok 4 5
d. Masyarakat
13. Menerima konsultasi evaluasi keperawatan sederhana
pada :
a. Individu
b. Keluarga
Jumlah :
B. Mengelola pelayanan keperawatan
1 2 1 2 3 4 5 6 7 8 9
1. Bertugas sebagai pengelola di Rumah Sakit sebagai :
a. Pengawas
b. Pengawas keliling
c. Kepala Ruangan
d. Ketua Tim Perawatan
2. Bertugas sebagai pengelola di Puskesmas sebagai :
a. Penanggung jawab Puskesmas
b. Penanggung jawab Puskesmas Pembantu
c. Kordinator Puskesmas / KIA
/ Ruang Rawat Inap Puskesmas
Jumlah :
C. Melaksanakan tugas jaga dan siaga
1. Tugas jaga dan siaga di Rumah Sakit untuk:
a. Tugas jaga sore
b. Tugas jaga malam
c. Tugas jaga on call
2. Tugas jaga dan siaga di Puskesmas perawatan untuk:
a. Tugas jaga sore
b. Tugas jaga malam
c. Tugas jaga on call
Jumlah :
D. Melaksanakan tugas khusus :
 1. Tugas di daerah terpencil
2. Tugas di unit pelayanan kesehatan yang mempunyai
risiko
tinggi
3. Tugas kunjungan pembinaan keluarga/kelompok /
masyarakat di daerah sulit transportasi
4. Tugas siaga di sarana kesehatan khusus/sepi pasien

3. PENGABDIAN MASYARAKAT
A. Melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan
1. Melaksanakan kegiatan penanggulangan / bencana
alam
/ wabah di lapangan
2. Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI, Yayasan
Kanker, YPAC, Olahraga, dll)
1 2 1 2 3 4 5 6 7 8 9
Jumlah :
B. Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan
1. Mengamati penyakit / wabah di lapangan
2. Supervisi bidang kesehatan
Jumlah :
C. Melaksanakan kegiatan penanggulangan penyakit / wabah
tertentu menjadi anggota tim penanggulangan penyakit
tertentu :
1. Sebagai ketua
2. Sebagai anggota
Jumlah :
4. PENGEMBANGAN PROFESI
A. Membuat karya tulis / karya ilmiah bidang keperawatan /
kesehatan
1. Karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey dan
evaluasi di bidang keperawatan atau kesehatan yang
dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
 diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh Lembaga
Ilmu Pengetahuan Indonesia
2. Karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey dan
evaluasi di bidang keperawatan atau kesehatan yang
tidak dipublikasikan tetapi didokumentasikan pada
perpustakaan unit kerja masing-masing :
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh Lembaga
Ilmu Pengetahuan Indonesia
3. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan
gagasan sendiri dalam bidang keperawatan/kesehatan
yang dipublikasikan pada
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh Lembaga
1 2 1 2 3 4 5 6 7 8 9
Ilmu Pengetahuan Indonesia
4. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan
gagasan sendiri dalam bidang keperawatan/kesehatan
yang tidak dipublikasikan tetapi didokumentasikan pada
perpustakaan unit kerja masing-masing
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
b. Dalam bentuk majalah
5. Menyampaikan prasarana berupa tinjauan, gagasan
dan
atau ulasan ilmiah dalam bidang keperawatan atau
kesehatan
Jumlah :
B. Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang kesehatan
C. Menerjemahkan / Menyadur buku-buku dan bahan-bahan
lain di bidang keperawatan / kesehatan
Terjemahan/saduran di bidang keperawatan /
1. kesehatan
 yang dipublikasikan dalam bentuk :
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh Lembaga
Ilmu PengetahuandiIndonesia
Terjemahan/saduran bidang keperawatan /
2. kesehatan
yang tidak dipublikasikan dalam bentuk :
a. Buku
b. Masalah
3. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam
penerbitan
Jumlah :
D. Menyusun pedoman pelaksanaan keperawatan
E. Menyusun Petunjuk Teknis pelayanan keperawatan
5. PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN
A. Menjadi anggota tim penilai jabatan fungsional perawat
B. Menjadi anggota organisasi profesi perawat
1. Tingkat internasional sebagai :
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif
1 2 1 2 3 4 5 6 7 8 9
2. Tingkat nasional sebagai :
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif
3. Tingkat propinsi/Kab./Kota sebagai:
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif
Jumlah :
C. Menjadi anggota komite/sub komite keperawatan
1. Tingkat internasional/nasional sebagai :
a. Ketua
b. Wakil ketua
c. Sekretaris
 Jumlah :
D. Mengajar/Melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai
E. Mengikuti seminar/lokakarya internasional/nasional sebagai:
a. Pemasaran
b. Pembahas/Moderator/Narasumber
c. Peserta
Jumlah :
F. Memperoleh piagam kehormatan Tanda Kehormatan satya
lencana karya satya
a. Tiga Puluh (30) Tahun
b. Dua Puluh (20) Tahun
c. Sepuluh (10) tahun
Jumlah :
G. Peran serta dalam delegasi ilmiah dalam bidang
keperawatan / kesehatan sebagai :
a. Ketua
b. Wakil Ketua
Jumlah :
H. Membimbing dalam bidang keperawatan di kelas / lahan
praktek
a. Calon perawat kesehatan / bidan
b. Calon SO/DIII Keperawatan / Kebidanan / Kesehatan
Jumlah :
1 2 1 2 3 4 5 6 7 8 9
I. Menilai/menguji dalam bidang keperawatan /
kesehatan di kelas / lahan praktek
a. Calon perawat kesehatan / bidan
b. Calon SO/DIII Keperawatan / Kebidanan / Kesehatan
Jumlah :
J. Menilai/Menguji karya tulis ilmiah praktek kepada :
a. Calon perawat kesehatan / bidan
b. Calon SO/DIII Keperawatan / Kebidanan / Kesehatan
Jumlah :
K. Memperoleh gelar keserjanaan lainnya yaitu bidang tugasnya :
a. Sarjana/Diploma IV
b. Sarjana Muda/Diploma II/Diploma III
Jumlah :

Mengetahui,

Kepala Ruangan / Unit / Puskesmas

Yustina S. Findoro
NIP: 196510009 198603 2 014
AN PENGUMPULAN ANGKA KREDIT
WAT KETERAMPILAN

NGGARAI TIMUR
BULAN: JANUARI 2015
TANGGAL
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 Jumlah
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 Jumlah

2 2 2 2 12
3 1 3 10
1 2 5
1 1

4 4 2 2 4 24
3 3 4 2 2 20
2 3 10
1 1 2

8 4 1 3 6 7 4 45
9 5 3 5 7 8 3 4 60
4 2 3 2 2 20
1 1 1 4

8 4 1 3 6 7 4 48
9 5 3 5 7 8 3 4 64
4 2 3 2 2 22
1 1 1 5
 1 3
1 1 1 2 1 1 2 12
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 Jumlah
1 1 2 1 2 10
1 2 5
1 1

5 5 5 5 5 25
 4 4 2 2 4 1 25
3 3 4 2 2 20
2 3 14
1 1 2

10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 Jumlah

0
 0

10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 Jumlah

1 1
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 Jumlah
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 Jumlah
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 Jumlah
..
Perawat

FLORENSIA GIMAN, AMK

NIP. 19760407 200903 2 004
 REKAPITULASI HARIAN PENGUMPULAN AN
PERAWAT KETERAMPILAN

KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama : FLORENSIA GIMAN, AMK
2 NIP : 19760407 200903 2 004
3 Nomor Seri KARPEG :
4 Tempat dan Tanggal Lahir : ORONG, 07 APRIL 1976
5 Jenis Kelamin : PEREMPUAN
6 Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya : DIII KEPERAWATAN
7 Jabatan Perawat : PERAWAT PELAKSANA
8 Masa Kerja Golongan Lama : 4 TAHUN 10 BULAN
9 Masa Kerja Golongan Baru : 07 TAHUN 01 BULAN

UNIT KERJA : PUSKESMAS MANO, DINAS KESEHATAN KABUPATEN MANGGARAI TIMUR

No UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI

1 2 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
I UNSUR UTAMA
1. PENDIDIKAN
A. Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat
gelar/ijasah
1. Sarjana Muda/Akademi/Diploma III
2. Diploma II
3. SLTA/Diploma I
Jumlah :
B. Mengikuti Pendidikan dan Pelatihan Fungsional di
Bidang Kesehatan dan Mendapat Surat Tamat
Pendidikan dan Latihan (STTPL)
1. Lamanya lebih dari 960 jam
2. Lamanya antara 641-960 jam
3. Lamanya antara 481-640 jam
4. Lamanya antara 161-480 jam
 5. Lamanya antara 81-160 jam
6. Lamanya antara 30-80 jam
Jumlah :
1 2 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
2. PELAYANAN KEPERAWATAN
A. Memberikan Asuhan Keperawatan
Individu/Keluarga/Kelompok Masyarakat
Melaksanakan pengkajian keperawatan
1. berupa
pengkajian dasar pada
a. Individu 1 1 2 2
b. Keluarga 1 1 2 1
c. Kelompok 1
d. Masyarakat
Menerima konsultasi pengkajian
2. keperawatan berupa :
a. Pengkajian analisa data untuk
Melaksanakan
3. merumuskan diagnosa
keperawat
an
a. Individu 1 1 2 2
b. Keluarga 1 1 2 1
c. Kelompok 1
d. Masyarakat
4. Merencanakan tindakan keperawatan
sederhana
a. Individu pada : 2 2 4 4
b. Keluarga 3 3 6 6
c. Kelompok 1 2 3
d. Masyarakat 1
5. Melaksanakan tindakan keperawatan :
a. Tindakan keperawatan dasar
1) Kategori I 2 2 4 4
2) Kategori II 3 3 6 6
3) Kategori III 1 2 3
4) Kategori IV 1
 b. Tindakan keperawatan kompleks
1) Kategori I
2) Kategori II
3) Kategori III
6. Melakukan penyuluhan
a. Menyusun program dengan metode sederhana 1 1
b. Melakukan penyuluhan kepada individu 2 2
1 2 1 2 3 4 5 6 7 8 9 11
c. Melakukan penyuluhan kepada keluarga 2
d. Melakukan penyuluhan kepada kelompok 1
e. Melakukan penyuluhan kepada masyarakat
7. Menyelenggarakan pelatihan kader dengan :
a. Menyusun rancangan pelatihan untuk kader
b. Menerima konsultasi penyusunan program
pelatihan kader
c. Melaksanakan pelatihan kader
d. Membimbing kader di lapangan 5
8. Pertolongan persalinan
a. Normal tanpa episiotomi
b. Normal dengan episiotomi
c. Persalinan dengan pertolongan khusus
9. Melaksanakan tugas anestesi
a. Operasi kecil
b. Operasi sedang
c. Operasi besar
d. Operasi khusus
10. Melaksanakan tugas instrumentator/asistensi
a. Operasi kecil
b. Operasi sedang
c. Operasi besar
d. Operasi khusus
11. Melaksanakan tugas limpah
12. Melaksanakan evaluasi keperawatan
sederhana pada:
 a. Individu 1 1 2
b. Keluarga 1 1 2
c. Kelompok 1
d. Masyarakat
13. Menerima konsultasi evaluasi keperawatan
sederhana
pada :
a. Individu
b. Keluarga
Jumlah :
B. Mengelola pelayanan keperawatan
1 2 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1. Bertugas sebagai pengelola di Rumah Sakit sebagai :
a. Pengawas
b. Pengawas keliling
c. Kepala Ruangan
d. Ketua Tim Perawatan
2. Bertugas sebagai pengelola di Puskesmas sebagai :
a. Penanggung jawab Puskesmas
b. Penanggung jawab Puskesmas Pembantu
c. Kordinator Puskesmas / KIA
/ Ruang Rawat Inap Puskesmas 1
Jumlah :
C. Melaksanakan tugas jaga dan siaga
1. Tugas jaga dan siaga di Rumah Sakit untuk:
a. Tugas jaga sore
b. Tugas jaga malam
c. Tugas jaga on call
2. Tugas jaga dan siaga di Puskesmas
perawatan untuk:
a. Tugas jaga sore
b. Tugas jaga malam
c. Tugas jaga on call
Jumlah :
D. Melaksanakan tugas khusus :
 1. Tugas di daerah terpencil
2. Tugas di unit pelayanan kesehatan yang
mempunyai
risiko
tinggi
3. Tugas kunjungan pembinaan
keluarga/kelompok / sulit transportasi
masyarakat di daerah
4. Tugas siaga di sarana kesehatan khusus/sepi pasien

3. PENGABDIAN MASYARAKAT
A. Melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan
1. Melaksanakan kegiatan penanggulangan /
bencana alam
/ wabah di lapangan
2. Membantu dalam kegiatan kesehatan
(PMI, Yayasan
Kanker, YPAC, Olahraga, dll)
1 2 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Jumlah :
B. Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan
1. Mengamati penyakit / wabah di lapangan
2. Supervisi bidang kesehatan
Jumlah :
C. Melaksanakan kegiatan penanggulangan penyakit /
wabah menjadi anggota tim penanggulangan penyakit
tertentu
tertentu :
1. Sebagai ketua
2. Sebagai anggota
Jumlah :
4. PENGEMBANGAN PROFESI
A. Membuat karya tulis / karya ilmiah bidang
keperawatan /
kesehatan
1. Karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian,
survey
evaluasidan
di bidang keperawatan atau kesehatan yang
dipublikasikan
a. Dalam bentuk: buku yang diterbitkan
dan
 diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh
Lembaga
Ilmu Pengetahuan Indonesia
2. Karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian,
survey
evaluasidan
di bidang keperawatan atau kesehatan yang
tidak dipublikasikan tetapi didokumentasikan pada
perpustakaan
a. Dalam bentukunit kerja
buku masing-masing
yang diterbitkan :
dan
diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh
Lembaga
Ilmu Pengetahuan Indonesia
3. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan
ilmiah
gagasandengan
sendiri dalam bidang keperawatan/kesehatan
yang
a. dipublikasikan
Dalam bentuk bukupada
yang diterbitkan
dan
diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh
1 Lembaga
2 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Ilmu Pengetahuan Indonesia
4. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan
ilmiah
gagasandengan
sendiri dalam bidang keperawatan/kesehatan
yang tidak dipublikasikan tetapi didokumentasikan pada
perpustakaan unit kerja masing-masing
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
b. Dalam bentuk majalah
5. Menyampaikan prasarana berupa tinjauan,
gagasan danilmiah dalam bidang keperawatan atau
atau ulasan
kesehatan
Jumlah :
B. Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang
C. kesehatan
Menerjemahkan / Menyadur buku-buku dan bahan-bahan
lain di bidang keperawatan / kesehatan
Terjemahan/saduran di bidang
1. keperawatan / kesehatan
 yang
a. dipublikasikan
Dalam bentuk bukudalam
yangbentuk :
diterbitkan
dan
diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh
Lembaga
Ilmu PengetahuandiIndonesia
Terjemahan/saduran bidang
2. keperawatan / kesehatan
yang tidak dipublikasikan dalam bentuk :
a. Buku
b. Masalah
3. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang
dimuat dalam
penerbitan
Jumlah :
D. Menyusun pedoman pelaksanaan keperawatan
E. Menyusun Petunjuk Teknis pelayanan keperawatan
5. PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN
A. Menjadi anggota tim penilai jabatan fungsional perawat
B. Menjadi anggota organisasi profesi perawat
1. Tingkat internasional sebagai :
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif
1 2 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
2. Tingkat nasional sebagai :
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif
3. Tingkat propinsi/Kab./Kota sebagai:
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif
Jumlah :
C. Menjadi anggota komite/sub komite keperawatan
1. Tingkat internasional/nasional sebagai :
a. Ketua
b. Wakil ketua
c. Sekretaris
 Jumlah :
D. Mengajar/Melatih pada pendidikan dan pelatihan
E. pegawai seminar/lokakarya internasional/nasional sebagai:
Mengikuti
a. Pemasaran
b. Pembahas/Moderator/Narasumber
c. Peserta
Jumlah :
F. Memperoleh piagam kehormatan Tanda Kehormatan
satya
lencana karya satya
a. Tiga Puluh (30) Tahun
b. Dua Puluh (20) Tahun
c. Sepuluh (10) tahun
Jumlah :
G. Peran serta dalam delegasi ilmiah dalam bidang
keperawatan / kesehatan sebagai :
a. Ketua
b. Wakil Ketua
Jumlah :
H. Membimbing dalam bidang keperawatan di kelas /
lahan
praktek
a. Calon perawat kesehatan / bidan
b. Calon SO/DIII Keperawatan / Kebidanan / Kesehatan
Jumlah :
1 2 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
I. Menilai/menguji dalam bidang keperawatan /
kesehatan di kelas / lahan praktek
a. Calon perawat kesehatan / bidan
b. Calon SO/DIII Keperawatan / Kebidanan / Kesehatan
Jumlah :
J. Menilai/Menguji karya tulis ilmiah praktek kepada :
a. Calon perawat kesehatan / bidan
b. Calon SO/DIII Keperawatan / Kebidanan / Kesehatan
Jumlah :
K. Memperoleh gelar keserjanaan lainnya yaitu bidang
tugasnya
a. :
Sarjana/Diploma IV
b. Sarjana Muda/Diploma II/Diploma III
Jumlah :

Mengetahui,

Kepala Ruangan / Unit / Puskesmas

Yustina S. Findoro
NIP: 196510009 198603 2 014
NGUMPULAN ANGKA KREDIT
TERAMPILAN

BULAN: FEBRUARI 2015

TANGGAL
12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 Jumlah
12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 Jumlah

2 2 1 2 1 2 2 2 1 2 1 24
2 1 1 2 1 2 2 2 2 1 21
2 2 2 2 1 10
1 1

2 2 1 2 1 2 2 2 1 2 1 24
2 1 1 2 1 2 2 2 2 1 21
2 2 2 2 1 10
1 1 2

4 4 4 4 2 4 4 4 2 4 4 2 54
6 6 6 8 6 8 8 1 1 1 69
1 3 1 3 2 1 3 2 1 1 24
1 1 1 4

4 4 4 4 2 4 4 4 2 4 4 2 54
6 6 6 8 6 8 8 1 1 1 69
1 3 1 3 2 1 3 2 1 1 24
1 1 1 4
 2
2 2 2 10
12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 Jumlah
2 2 1 1 2 10
1 1 1 1 5
1 1

5 5 5 5 5 30
2 2 1 2 1 2 2 2 2 1 1 22
2 1 1 2 1 2 2 2 2 1 20
2 2 2 2 1 10
1 1 2

12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 Jumlah

1
 1 1

1 1

12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 Jumlah

1 1
12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 Jumlah
12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 Jumlah
12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 Jumlah
..
Perawat

FLORENSIA GIMAN, AMK

NIP. 19760407 200903 2 004
 KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama :
2 NIP :
3 Nomor Seri KARPEG :
4 Tempat dan Tanggal Lahir :
5 Jenis Kelamin :
6 Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya :
7 Jabatan Perawat :
8 Masa Kerja Golongan Lama :
9 Masa Kerja Golongan Baru :

UNIT KERJA :

No UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI

1 2
I UNSUR UTAMA
1. PENDIDIKAN
A. Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat
gelar/ijasah
1. Sarjana Muda/Akademi/Diploma III
2. Diploma II
3. SLTA/Diploma I
Jumlah :
B. Mengikuti Pendidikan dan Pelatihan Fungsional di
Bidang Kesehatan dan Mendapat Surat Tamat
Pendidikan dan Latihan (STTPL)
1. Lamanya lebih dari 960 jam
2. Lamanya antara 641-960 jam
3. Lamanya antara 481-640 jam
4. Lamanya antara 161-480 jam
5. Lamanya antara 81-160 jam
6. Lamanya antara 30-80 jam
Jumlah :
1 2
2. PELAYANAN KEPERAWATAN
A. Memberikan Asuhan Keperawatan
Individu/Keluarga/Kelompok Masyarakat
Melaksanakan pengkajian keperawatan
1. berupa
pengkajian dasar pada
a. Individu
b. Keluarga
c. Kelompok
d. Masyarakat
Menerima konsultasi pengkajian
2. keperawatan berupa :
a. Pengkajian
 Melaksanakan analisa data untuk
3. merumuskan diagnosa
keperawat
an
a. Individu
b. Keluarga
c. Kelompok
d. Masyarakat
4. Merencanakan tindakan keperawatan
sederhana
a. Individu pada :
b. Keluarga
c. Kelompok
d. Masyarakat
5. Melaksanakan tindakan keperawatan :
a. Tindakan keperawatan dasar
1) Kategori I
2) Kategori II
3) Kategori III
4) Kategori IV
b. Tindakan keperawatan kompleks
1) Kategori I
2) Kategori II
3) Kategori III
6. Melakukan penyuluhan
a. Menyusun program dengan metode sederhana
b. Melakukan penyuluhan kepada individu
1 2
c. Melakukan penyuluhan kepada keluarga
d. Melakukan penyuluhan kepada kelompok
e. Melakukan penyuluhan kepada masyarakat
7. Menyelenggarakan pelatihan kader dengan :
a. Menyusun rancangan pelatihan untuk kader
b. Menerima konsultasi penyusunan program
pelatihan kader
c. Melaksanakan pelatihan kader
d. Membimbing kader di lapangan
8. Pertolongan persalinan
a. Normal tanpa episiotomi
b. Normal dengan episiotomi
c. Persalinan dengan pertolongan khusus
9. Melaksanakan tugas anestesi
a. Operasi kecil
b. Operasi sedang
c. Operasi besar
d. Operasi khusus
10. Melaksanakan tugas instrumentator/asistensi
a. Operasi kecil
b. Operasi sedang
c. Operasi besar
 d. Operasi khusus
11. Melaksanakan tugas limpah
12. Melaksanakan evaluasi keperawatan
sederhana
a. Individu pada:
b. Keluarga
c. Kelompok
d. Masyarakat
13. Menerima konsultasi evaluasi keperawatan
sederhana
pada :
a. Individu
b. Keluarga
Jumlah :
B. Mengelola pelayanan keperawatan
1 2
1. Bertugas sebagai pengelola di Rumah Sakit sebagai :
a. Pengawas
b. Pengawas keliling
c. Kepala Ruangan
d. Ketua Tim Perawatan
2. Bertugas sebagai pengelola di Puskesmas sebagai :
a. Penanggung jawab Puskesmas
b. Penanggung jawab Puskesmas Pembantu
c. Kordinator Puskesmas / KIA
/ Ruang Rawat Inap Puskesmas
Jumlah :
C. Melaksanakan tugas jaga dan siaga
1. Tugas jaga dan siaga di Rumah Sakit untuk:
a. Tugas jaga sore
b. Tugas jaga malam
c. Tugas jaga on call
2. Tugas jaga dan siaga di Puskesmas
perawatan
a. untuk:
Tugas jaga sore
b. Tugas jaga malam
c. Tugas jaga on call
Jumlah :
D. Melaksanakan tugas khusus :
1. Tugas di daerah terpencil
2. Tugas di unit pelayanan kesehatan yang
mempunyai
risiko
tinggi
3. Tugas kunjungan pembinaan
keluarga/kelompok
masyarakat / sulit transportasi
di daerah
4. Tugas siaga di sarana kesehatan khusus/sepi pasien

3. PENGABDIAN MASYARAKAT
A. Melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan
1. Melaksanakan kegiatan penanggulangan /
/bencana alam
wabah di lapangan
 2. Membantu dalam kegiatan kesehatan
(PMI, Yayasan
Kanker, YPAC, Olahraga, dll)
1 2
Jumlah :
B. Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan
1. Mengamati penyakit / wabah di lapangan
2. Supervisi bidang kesehatan
Jumlah :
C. Melaksanakan kegiatan penanggulangan penyakit /
wabah
tertentu menjadi anggota tim penanggulangan penyakit
tertentu :
1. Sebagai ketua
2. Sebagai anggota
Jumlah :
4. PENGEMBANGAN PROFESI
A. Membuat karya tulis / karya ilmiah bidang
keperawatan
kesehatan /
1. Karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian,
survey dan
evaluasi di bidang keperawatan atau kesehatan yang
dipublikasikan
a. Dalam bentuk : buku yang diterbitkan
dan
diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh
Lembaga
Ilmu Pengetahuan Indonesia
2. Karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian,
survey dan
evaluasi di bidang keperawatan atau kesehatan yang
tidak dipublikasikan tetapi didokumentasikan pada
perpustakaan
a. Dalam bentuk unit kerja
buku masing-masing
yang diterbitkan :
dan
diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh
Lembaga
Ilmu Pengetahuan Indonesia
3. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan
ilmiah dengan
gagasan sendiri dalam bidang keperawatan/kesehatan
yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku pada
yang diterbitkan
dan
diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh
1 Lembaga
2
Ilmu Pengetahuan Indonesia
4. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan
ilmiah dengan
gagasan sendiri dalam bidang keperawatan/kesehatan
yang tidak dipublikasikan tetapi didokumentasikan pad
perpustakaan unit kerja masing-masing
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
b. Dalam bentuk majalah
5. Menyampaikan prasarana berupa tinjauan,
gagasan
atau danilmiah dalam bidang keperawatan atau
ulasan
 kesehatan
Jumlah :
B. Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang
C. kesehatan
Menerjemahkan / Menyadur buku-buku dan bahan-bahan
lain di bidang keperawatan / kesehatan
Terjemahan/saduran di bidang
1. keperawatan / kesehatan
yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk bukudalam
yangbentuk :
diterbitkan
dan
diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh
Lembaga
Ilmu PengetahuandiIndonesia
Terjemahan/saduran bidang
2. keperawatan / kesehatan
yang tidak dipublikasikan dalam bentuk :
a. Buku
b. Masalah
3. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang
dimuat dalam
penerbitan
Jumlah :
D. Menyusun pedoman pelaksanaan keperawatan
E. Menyusun Petunjuk Teknis pelayanan keperawatan
5. PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN
A. Menjadi anggota tim penilai jabatan fungsional perawat
B. Menjadi anggota organisasi profesi perawat
1. Tingkat internasional sebagai :
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif
1 2
2. Tingkat nasional sebagai :
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif
3. Tingkat propinsi/Kab./Kota sebagai:
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif
Jumlah :
C. Menjadi anggota komite/sub komite keperawatan
1. Tingkat internasional/nasional sebagai :
a. Ketua
b. Wakil ketua
c. Sekretaris
Jumlah :
D. Mengajar/Melatih pada pendidikan dan pelatihan
E. pegawai
Mengikuti seminar/lokakarya internasional/nasional sebagai:
a. Pemasaran
b. Pembahas/Moderator/Narasumber
c. Peserta
Jumlah :
F. Memperoleh piagam kehormatan Tanda Kehormatan
satya
lencana karya satya
 a. Tiga Puluh (30) Tahun
b. Dua Puluh (20) Tahun
c. Sepuluh (10) tahun
Jumlah :
G. Peran serta dalam delegasi ilmiah dalam bidang
keperawatan / kesehatan sebagai :
a. Ketua
b. Wakil Ketua
Jumlah :
H. Membimbing dalam bidang keperawatan di kelas /
lahan
praktek
a. Calon perawat kesehatan / bidan
b. Calon SO/DIII Keperawatan / Kebidanan / Kesehatan
Jumlah :
1 2
I. Menilai/menguji dalam bidang keperawatan /
kesehatan di kelas / lahan praktek
a. Calon perawat kesehatan / bidan
b. Calon SO/DIII Keperawatan / Kebidanan / Kesehatan
Jumlah :
J. Menilai/Menguji karya tulis ilmiah praktek kepada :
a. Calon perawat kesehatan / bidan
b. Calon SO/DIII Keperawatan / Kebidanan / Kesehatan
Jumlah :
K. Memperoleh gelar keserjanaan lainnya yaitu bidang
tugasnya :
a. Sarjana/Diploma IV
b. Sarjana Muda/Diploma II/Diploma III
Jumlah :

Mengetahui,

Kepala Ruangan / Unit /

Yustina S. Findo
NIP: 196510009 1986
 REKAPITU

FLORENSIA GIMAN, AMK

19760407 200903 2 004

ORONG, 07 APRIL 1976

PEREMPUAN
DIII KEPERAWATAN
PERAWAT PELAKSANA
4 TAHUN 10 BULAN
07 TAHUN 01 BULAN

PUSKESMAS MANO, DINAS KESEHATAN KABUPATEN MANGGARAI TIMUR

1 2 3 4 5 6 7 8

1 2 3 4 5 6 7 8

1 1 1 1
1 1
1
 2 3 2 2
2 2 2 1
2

4 6 4 5
4 6 4 7
2 2 2 2
1

4 6 4 5
4 6 4 7
2 2 2 2
1

tode sederhana
1 1 1 1
1 2 3 4 5 6 7 8
1 1
kelompok 1
masyarakat
er dengan :
untuk kader
an program

or/asistensi
 2 3 2 2
2 2 2 1
2

1 2 3 4 5 6 7 8
mah Sakit sebagai :

skesmas sebagai :

Pembantu

kit untuk:

1
husus/sepi pasien

kesehatan
 1 2 3 4 5 6 7 8

an penyakit

tau kesehatan yang

tau kesehatan yang

mentasikan pada

perawatan/kesehatan

1 2 3 4 5 6 7 8

perawatan/kesehatan
idokumentasikan pada

itkan dan

keperawatan atau
bahan-bahan

nal perawat

1 2 3 4 5 6 7 8

asional sebagai:
esehatan

1 2 3 4 5 6 7 8

esehatan

esehatan

Mengetahui,

pala Ruangan / Unit / Puskesmas

Yustina S. Findoro
NIP: 196510009 198603 2 014
REKAPITULASI HARIAN PENGUMPULAN ANGKA KREDIT
PERAWAT KETERAMPILAN

BULAN: MARET 2015

TANGGAL
9 10 11 12 13 14 15 16

9 10 11 12 13 14 15 16

1 1 1 1
1 1 1
1 1 1
1
 4 2 2 3
3 1 1 2
2 2 2
1 1

8 5 4 6
8 6 5 7
2 2 2 2
1 1 1

8 5 4 6
8 6 5 7
2 2 2 2
1 1 1

1 1 1 1
9 10 11 12 13 14 15 16
1 1 1
1 1 1

5 5 5
 4 2 2 3
3 1 1 2
2 2 2
1 1

9 10 11 12 13 14 15 16
9 10 11 12 13 14 15 16

9 10 11 12 13 14 15 16
9 10 11 12 13 14 15 16
9 10 11 12 13 14 15 16
N: MARET 2015
TANGGAL
17 18 19 20 21 22 23 24

17 18 19 20 21 22 23 24

1 1 1
1 1 1
1
 3 2 2
2 2 2
2

6 4 4
7 5 4
2 2 2
1

6 4 4
7 5 4
2 2 2
1

1 1 1
17 18 19 20 21 22 23 24
1 1 1
1
1

5
 3 2 2
2 2 2
2

17 18 19 20 21 22 23 24
17 18 19 20 21 22 23 24

17 18 19 20 21 22 23 24
17 18 19 20 21 22 23 24
17 18 19 20 21 22 23 24

..
Perawat

FLORENSIA GIMAN, AMK

NIP. 19760407 200903 2 004
25 26 27 28 29 30 Jumlah

25 26 27 28 29 30 Jumlah

1 12
8
5
1
 0
1 28
1 21
10
2

2 58
3 66
2 24
5

2 58
3 66
2 24
5

1 12
25 26 27 28 29 30 Jumlah
8
5
1

25
 1 28
1 21
10
2

25 26 27 28 29 30 Jumlah

1
25 26 27 28 29 30 Jumlah

25 26 27 28 29 30 Jumlah
25 26 27 28 29 30 Jumlah
 25 26 27 28 29 30 Jumlah

..
 KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama :
2 NIP :
3 Nomor Seri KARPEG :
4 Tempat dan Tanggal Lahir :
5 Jenis Kelamin :
6 Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya :
7 Jabatan Perawat :
8 Masa Kerja Golongan Lama :
9 Masa Kerja Golongan Baru :

UNIT KERJA :

No UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI

1 2
I UNSUR UTAMA
1. PENDIDIKAN
A. Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat
gelar/ijasah
1. Sarjana Muda/Akademi/Diploma III
2. Diploma II
3. SLTA/Diploma I
Jumlah :
B. Mengikuti Pendidikan dan Pelatihan Fungsional di
Bidang Kesehatan dan Mendapat Surat Tamat
Pendidikan dan Latihan (STTPL)
1. Lamanya lebih dari 960 jam
2. Lamanya antara 641-960 jam
3. Lamanya antara 481-640 jam
4. Lamanya antara 161-480 jam
5. Lamanya antara 81-160 jam
6. Lamanya antara 30-80 jam
Jumlah :
1 2
2. PELAYANAN KEPERAWATAN
A. Memberikan Asuhan Keperawatan
Individu/Keluarga/Kelompok Masyarakat
Melaksanakan pengkajian keperawatan
1. berupa
pengkajian dasar pada
a. Individu
b. Keluarga
c. Kelompok
d. Masyarakat
Menerima konsultasi pengkajian
2. keperawatan berupa :
a. Pengkajian analisa data untuk
Melaksanakan
3. merumuskan diagnosa
 keperawat
an
a. Individu
b. Keluarga
c. Kelompok
d. Masyarakat
4. Merencanakan tindakan keperawatan
sederhana
a. Individu pada :
b. Keluarga
c. Kelompok
d. Masyarakat
5. Melaksanakan tindakan keperawatan :
a. Tindakan keperawatan dasar
1) Kategori I
2) Kategori II
3) Kategori III
4) Kategori IV
b. Tindakan keperawatan kompleks
1) Kategori I
2) Kategori II
3) Kategori III
6. Melakukan penyuluhan
a. Menyusun program dengan metode sederhana
b. Melakukan penyuluhan kepada individu
1 2
c. Melakukan penyuluhan kepada keluarga
d. Melakukan penyuluhan kepada kelompok
e. Melakukan penyuluhan kepada masyarakat
7. Menyelenggarakan pelatihan kader dengan :
a. Menyusun rancangan pelatihan untuk kader
b. Menerima konsultasi penyusunan program
pelatihan kader
c. Melaksanakan pelatihan kader
d. Membimbing kader di lapangan
8. Pertolongan persalinan
a. Normal tanpa episiotomi
b. Normal dengan episiotomi
c. Persalinan dengan pertolongan khusus
9. Melaksanakan tugas anestesi
a. Operasi kecil
b. Operasi sedang
c. Operasi besar
d. Operasi khusus
10. Melaksanakan tugas instrumentator/asistensi
a. Operasi kecil
b. Operasi sedang
c. Operasi besar
d. Operasi khusus
 11. Melaksanakan tugas limpah
12. Melaksanakan evaluasi keperawatan
sederhana
a. Individu pada:
b. Keluarga
c. Kelompok
d. Masyarakat
13. Menerima konsultasi evaluasi keperawatan
sederhana
pada :
a. Individu
b. Keluarga
Jumlah :
B. Mengelola pelayanan keperawatan
1 2
1. Bertugas sebagai pengelola di Rumah Sakit sebagai :
a. Pengawas
b. Pengawas keliling
c. Kepala Ruangan
d. Ketua Tim Perawatan
2. Bertugas sebagai pengelola di Puskesmas sebagai :
a. Penanggung jawab Puskesmas
b. Penanggung jawab Puskesmas Pembantu
c. Kordinator Puskesmas / KIA
/ Ruang Rawat Inap Puskesmas
Jumlah :
C. Melaksanakan tugas jaga dan siaga
1. Tugas jaga dan siaga di Rumah Sakit untuk:
a. Tugas jaga sore
b. Tugas jaga malam
c. Tugas jaga on call
2. Tugas jaga dan siaga di Puskesmas
perawatan
a. untuk:
Tugas jaga sore
b. Tugas jaga malam
c. Tugas jaga on call
Jumlah :
D. Melaksanakan tugas khusus :
1. Tugas di daerah terpencil
2. Tugas di unit pelayanan kesehatan yang
mempunyai
risiko
tinggi
3. Tugas kunjungan pembinaan
keluarga/kelompok
masyarakat / sulit transportasi
di daerah
4. Tugas siaga di sarana kesehatan khusus/sepi pasien

3. PENGABDIAN MASYARAKAT
A. Melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan
1. Melaksanakan kegiatan penanggulangan /
/bencana
wabah dialam
lapangan
2. Membantu dalam kegiatan kesehatan
(PMI, Yayasan
 Kanker, YPAC, Olahraga, dll)
1 2
Jumlah :
B. Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan
1. Mengamati penyakit / wabah di lapangan
2. Supervisi bidang kesehatan
Jumlah :
C. Melaksanakan kegiatan penanggulangan penyakit /
wabah
tertentu menjadi anggota tim penanggulangan penyakit
tertentu :
1. Sebagai ketua
2. Sebagai anggota
Jumlah :
4. PENGEMBANGAN PROFESI
A. Membuat karya tulis / karya ilmiah bidang
keperawatan
kesehatan /
1. Karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian,
survey dan
evaluasi di bidang keperawatan atau kesehatan yang
dipublikasikan
a. Dalam bentuk : buku yang diterbitkan
dan
diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh
Lembaga
Ilmu Pengetahuan Indonesia
2. Karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian,
survey dan
evaluasi di bidang keperawatan atau kesehatan yang
tidak dipublikasikan tetapi didokumentasikan pada
perpustakaan
a. Dalam bentuk unit kerja
buku masing-masing
yang diterbitkan :
dan
diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh
Lembaga
Ilmu Pengetahuan Indonesia
3. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan
ilmiah dengan
gagasan sendiri dalam bidang keperawatan/kesehatan
yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk bukupada
yang diterbitkan
dan
diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh
1 Lembaga
2
Ilmu Pengetahuan Indonesia
4. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan
ilmiah dengan
gagasan sendiri dalam bidang keperawatan/kesehatan
yang tidak dipublikasikan tetapi didokumentasikan pad
perpustakaan unit kerja masing-masing
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
b. Dalam bentuk majalah
5. Menyampaikan prasarana berupa tinjauan,
gagasan
atau danilmiah dalam bidang keperawatan atau
ulasan
kesehatan
 Jumlah :
B. Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang
C. kesehatan
Menerjemahkan / Menyadur buku-buku dan bahan-bahan
lain di bidang keperawatan / kesehatan
Terjemahan/saduran di bidang
1. keperawatan / kesehatan
yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk bukudalam
yangbentuk :
diterbitkan
dan
diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh
Lembaga
Ilmu PengetahuandiIndonesia
Terjemahan/saduran bidang
2. keperawatan / kesehatan
yang tidak dipublikasikan dalam bentuk :
a. Buku
b. Masalah
3. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang
dimuat dalam
penerbitan
Jumlah :
D. Menyusun pedoman pelaksanaan keperawatan
E. Menyusun Petunjuk Teknis pelayanan keperawatan
5. PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN
A. Menjadi anggota tim penilai jabatan fungsional perawat
B. Menjadi anggota organisasi profesi perawat
1. Tingkat internasional sebagai :
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif
1 2
2. Tingkat nasional sebagai :
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif
3. Tingkat propinsi/Kab./Kota sebagai:
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif
Jumlah :
C. Menjadi anggota komite/sub komite keperawatan
1. Tingkat internasional/nasional sebagai :
a. Ketua
b. Wakil ketua
c. Sekretaris
Jumlah :
D. Mengajar/Melatih pada pendidikan dan pelatihan
E. pegawai
Mengikuti seminar/lokakarya internasional/nasional sebagai:
a. Pemasaran
b. Pembahas/Moderator/Narasumber
c. Peserta
Jumlah :
F. Memperoleh piagam kehormatan Tanda Kehormatan
satya
lencana karya satya
a. Tiga Puluh (30) Tahun
 b. Dua Puluh (20) Tahun
c. Sepuluh (10) tahun
Jumlah :
G. Peran serta dalam delegasi ilmiah dalam bidang
keperawatan / kesehatan sebagai :
a. Ketua
b. Wakil Ketua
Jumlah :
H. Membimbing dalam bidang keperawatan di kelas /
lahan
praktek
a. Calon perawat kesehatan / bidan
b. Calon SO/DIII Keperawatan / Kebidanan / Kesehatan
Jumlah :
1 2
I. Menilai/menguji dalam bidang keperawatan /
kesehatan di kelas / lahan praktek
a. Calon perawat kesehatan / bidan
b. Calon SO/DIII Keperawatan / Kebidanan / Kesehatan
Jumlah :
J. Menilai/Menguji karya tulis ilmiah praktek kepada :
a. Calon perawat kesehatan / bidan
b. Calon SO/DIII Keperawatan / Kebidanan / Kesehatan
Jumlah :
K. Memperoleh gelar keserjanaan lainnya yaitu bidang
tugasnya :
a. Sarjana/Diploma IV
b. Sarjana Muda/Diploma II/Diploma III
Jumlah :

Mengetahui,

Kepala Ruangan / Unit /

Yustina S. Findo
NIP: 196510009 1986
FLORENSIA GIMAN, AMK
19760407 200903 2 004

ORONG, 07 APRIL 1976

PEREMPUAN
DIII KEPERAWATAN
PERAWAT PELAKSANA
4 TAHUN 10 BULAN
07 TAHUN 01 BULAN

PUSKESMAS MANO, DINAS KESEHATAN KABUPATEN MANGGARAI TIMUR

1 2 3 4 5 6 7 8

1 2 3 4 5 6 7 8

2 2
2 2
1 1
 5 3 4
4 3 3
2 1 1

11 7 9
10 7 8
4 4
1

11 7 9
10 7 8
4 4
1

tode sederhana
2 2
1 2 3 4 5 6 7 8
2 2
kelompok 1 1
masyarakat
er dengan :
untuk kader
an program

or/asistensi
 5 3 4
4 3 3
2 1 1

1 2 3 4 5 6 7 8
mah Sakit sebagai :

skesmas sebagai :

Pembantu

kit untuk:

1
husus/sepi pasien

kesehatan
 1 2 3 4 5 6 7 8

an penyakit

tau kesehatan yang

tau kesehatan yang

mentasikan pada

perawatan/kesehatan

1 2 3 4 5 6 7 8

perawatan/kesehatan
idokumentasikan pada

itkan dan

keperawatan atau
bahan-bahan

nal perawat

1 2 3 4 5 6 7 8

asional sebagai:
esehatan

1 2 3 4 5 6 7 8

esehatan

esehatan

Mengetahui,

pala Ruangan / Unit / Puskesmas

Yustina S. Findoro
NIP: 196510009 198603 2 014
 PERAWAT KETERAMPILAN

BULAN: APRIL 2015

TANGGAL
9 10 11 12 13 14 15 16

9 10 11 12 13 14 15 16

2 2
2 2
1 1
1
 3 3 4
3 3 2
1 1 1
1

6 6 10
6 6 9
4
1

6 6 10
6 6 9
4
1

2 2
9 10 11 12 13 14 15 16
2 2
1 1
1

5 5 5
 3 3 4
3 3 2
1 1 1
1

9 10 11 12 13 14 15 16
9 10 11 12 13 14 15 16

9 10 11 12 13 14 15 16
9 10 11 12 13 14 15 16
9 10 11 12 13 14 15 16
N: APRIL 2015
TANGGAL
17 18 19 20 21 22 23 24

17 18 19 20 21 22 23 24

1 1
1
1
 2 2
2 1
1 1
1

5 9
4 8
4
1

5 9
4 8
4
1

1 1
17 18 19 20 21 22 23 24
1
1

5 5
 2 2
2 2
1 1
1

17 18 19 20 21 22 23 24
17 18 19 20 21 22 23 24

17 18 19 20 21 22 23 24
17 18 19 20 21 22 23 24
17 18 19 20 21 22 23 24

..
Perawat

FLORENSIA GIMAN, AMK

NIP. 19760407 200903 2 004
25 26 27 28 29 30 Jumlah

25 26 27 28 29 30 Jumlah

1 11
1 10
5
1
 2 2 30
1 2 24
1 10
2

9 2 74
8 2 68
4 20
1 4

9 2 74
8 2 68
4 20
1 4

1 11
25 26 27 28 29 30 Jumlah
1 10
5
1

25
 2 2 30
1 2 25
1 10
2

25 26 27 28 29 30 Jumlah

1
25 26 27 28 29 30 Jumlah

25 26 27 28 29 30 Jumlah
25 26 27 28 29 30 Jumlah
 25 26 27 28 29 30 Jumlah

..
 KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama :
2 NIP :
3 Nomor Seri KARPEG :
4 Tempat dan Tanggal Lahir :
5 Jenis Kelamin :
6 Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya :
7 Jabatan Perawat :
8 Masa Kerja Golongan Lama :
9 Masa Kerja Golongan Baru :

UNIT KERJA :

No UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI

1 2
I UNSUR UTAMA
1. PENDIDIKAN
A. Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat
gelar/ijasah
1. Sarjana Muda/Akademi/Diploma III
2. Diploma II
3. SLTA/Diploma I
Jumlah :
B. Mengikuti Pendidikan dan Pelatihan Fungsional di
Bidang Kesehatan dan Mendapat Surat Tamat
Pendidikan dan Latihan (STTPL)
1. Lamanya lebih dari 960 jam
2. Lamanya antara 641-960 jam
3. Lamanya antara 481-640 jam
4. Lamanya antara 161-480 jam
5. Lamanya antara 81-160 jam
6. Lamanya antara 30-80 jam
Jumlah :
1 2
2. PELAYANAN KEPERAWATAN
A. Memberikan Asuhan Keperawatan
Individu/Keluarga/Kelompok Masyarakat
Melaksanakan pengkajian keperawatan
1. berupa
pengkajian dasar pada
a. Individu
b. Keluarga
c. Kelompok
d. Masyarakat
Menerima konsultasi pengkajian
2. keperawatan berupa :
a. Pengkajian
 Melaksanakan analisa data untuk
3. merumuskan diagnosa
keperawat
an
a. Individu
b. Keluarga
c. Kelompok
d. Masyarakat
4. Merencanakan tindakan keperawatan
sederhana
a. Individu pada :
b. Keluarga
c. Kelompok
d. Masyarakat
5. Melaksanakan tindakan keperawatan :
a. Tindakan keperawatan dasar
1) Kategori I
2) Kategori II
3) Kategori III
4) Kategori IV
b. Tindakan keperawatan kompleks
1) Kategori I
2) Kategori II
3) Kategori III
6. Melakukan penyuluhan
a. Menyusun program dengan metode sederhana
b. Melakukan penyuluhan kepada individu
1 2
c. Melakukan penyuluhan kepada keluarga
d. Melakukan penyuluhan kepada kelompok
e. Melakukan penyuluhan kepada masyarakat
7. Menyelenggarakan pelatihan kader dengan :
a. Menyusun rancangan pelatihan untuk kader
b. Menerima konsultasi penyusunan program
pelatihan kader
c. Melaksanakan pelatihan kader
d. Membimbing kader di lapangan
8. Pertolongan persalinan
a. Normal tanpa episiotomi
b. Normal dengan episiotomi
c. Persalinan dengan pertolongan khusus
9. Melaksanakan tugas anestesi
a. Operasi kecil
b. Operasi sedang
c. Operasi besar
d. Operasi khusus
10. Melaksanakan tugas instrumentator/asistensi
a. Operasi kecil
b. Operasi sedang
c. Operasi besar
 d. Operasi khusus
11. Melaksanakan tugas limpah
12. Melaksanakan evaluasi keperawatan
sederhana
a. Individu pada:
b. Keluarga
c. Kelompok
d. Masyarakat
13. Menerima konsultasi evaluasi keperawatan
sederhana
pada :
a. Individu
b. Keluarga
Jumlah :
B. Mengelola pelayanan keperawatan
1 2
1. Bertugas sebagai pengelola di Rumah Sakit sebagai :
a. Pengawas
b. Pengawas keliling
c. Kepala Ruangan
d. Ketua Tim Perawatan
2. Bertugas sebagai pengelola di Puskesmas sebagai :
a. Penanggung jawab Puskesmas
b. Penanggung jawab Puskesmas Pembantu
c. Kordinator Puskesmas / KIA
/ Ruang Rawat Inap Puskesmas
Jumlah :
C. Melaksanakan tugas jaga dan siaga
1. Tugas jaga dan siaga di Rumah Sakit untuk:
a. Tugas jaga sore
b. Tugas jaga malam
c. Tugas jaga on call
2. Tugas jaga dan siaga di Puskesmas
perawatan
a. untuk:
Tugas jaga sore
b. Tugas jaga malam
c. Tugas jaga on call
Jumlah :
D. Melaksanakan tugas khusus :
1. Tugas di daerah terpencil
2. Tugas di unit pelayanan kesehatan yang
mempunyai
risiko
tinggi
3. Tugas kunjungan pembinaan
keluarga/kelompok
masyarakat / sulit transportasi
di daerah
4. Tugas siaga di sarana kesehatan khusus/sepi pasien

3. PENGABDIAN MASYARAKAT
A. Melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan
1. Melaksanakan kegiatan penanggulangan /
/bencana alam
wabah di lapangan
 2. Membantu dalam kegiatan kesehatan
(PMI, Yayasan
Kanker, YPAC, Olahraga, dll)
1 2
Jumlah :
B. Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan
1. Mengamati penyakit / wabah di lapangan
2. Supervisi bidang kesehatan
Jumlah :
C. Melaksanakan kegiatan penanggulangan penyakit /
wabah
tertentu menjadi anggota tim penanggulangan penyakit
tertentu :
1. Sebagai ketua
2. Sebagai anggota
Jumlah :
4. PENGEMBANGAN PROFESI
A. Membuat karya tulis / karya ilmiah bidang
keperawatan
kesehatan /
1. Karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian,
survey dan
evaluasi di bidang keperawatan atau kesehatan yang
dipublikasikan
a. Dalam bentuk : buku yang diterbitkan
dan
diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh
Lembaga
Ilmu Pengetahuan Indonesia
2. Karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian,
survey dan
evaluasi di bidang keperawatan atau kesehatan yang
tidak dipublikasikan tetapi didokumentasikan pada
perpustakaan
a. Dalam bentuk unit kerja
buku masing-masing
yang diterbitkan :
dan
diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh
Lembaga
Ilmu Pengetahuan Indonesia
3. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan
ilmiah dengan
gagasan sendiri dalam bidang keperawatan/kesehatan
yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku pada
yang diterbitkan
dan
diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh
1 Lembaga
2
Ilmu Pengetahuan Indonesia
4. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan
ilmiah dengan
gagasan sendiri dalam bidang keperawatan/kesehatan
yang tidak dipublikasikan tetapi didokumentasikan pad
perpustakaan unit kerja masing-masing
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
b. Dalam bentuk majalah
5. Menyampaikan prasarana berupa tinjauan,
gagasan
atau danilmiah dalam bidang keperawatan atau
ulasan
 kesehatan
Jumlah :
B. Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang
C. kesehatan
Menerjemahkan / Menyadur buku-buku dan bahan-bahan
lain di bidang keperawatan / kesehatan
Terjemahan/saduran di bidang
1. keperawatan / kesehatan
yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk bukudalam
yangbentuk :
diterbitkan
dan
diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh
Lembaga
Ilmu PengetahuandiIndonesia
Terjemahan/saduran bidang
2. keperawatan / kesehatan
yang tidak dipublikasikan dalam bentuk :
a. Buku
b. Masalah
3. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang
dimuat dalam
penerbitan
Jumlah :
D. Menyusun pedoman pelaksanaan keperawatan
E. Menyusun Petunjuk Teknis pelayanan keperawatan
5. PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN
A. Menjadi anggota tim penilai jabatan fungsional perawat
B. Menjadi anggota organisasi profesi perawat
1. Tingkat internasional sebagai :
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif
1 2
2. Tingkat nasional sebagai :
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif
3. Tingkat propinsi/Kab./Kota sebagai:
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif
Jumlah :
C. Menjadi anggota komite/sub komite keperawatan
1. Tingkat internasional/nasional sebagai :
a. Ketua
b. Wakil ketua
c. Sekretaris
Jumlah :
D. Mengajar/Melatih pada pendidikan dan pelatihan
E. pegawai
Mengikuti seminar/lokakarya internasional/nasional sebagai:
a. Pemasaran
b. Pembahas/Moderator/Narasumber
c. Peserta
Jumlah :
F. Memperoleh piagam kehormatan Tanda Kehormatan
satya
lencana karya satya
 a. Tiga Puluh (30) Tahun
b. Dua Puluh (20) Tahun
c. Sepuluh (10) tahun
Jumlah :
G. Peran serta dalam delegasi ilmiah dalam bidang
keperawatan / kesehatan sebagai :
a. Ketua
b. Wakil Ketua
Jumlah :
H. Membimbing dalam bidang keperawatan di kelas /
lahan
praktek
a. Calon perawat kesehatan / bidan
b. Calon SO/DIII Keperawatan / Kebidanan / Kesehatan
Jumlah :
1 2
I. Menilai/menguji dalam bidang keperawatan /
kesehatan di kelas / lahan praktek
a. Calon perawat kesehatan / bidan
b. Calon SO/DIII Keperawatan / Kebidanan / Kesehatan
Jumlah :
J. Menilai/Menguji karya tulis ilmiah praktek kepada :
a. Calon perawat kesehatan / bidan
b. Calon SO/DIII Keperawatan / Kebidanan / Kesehatan
Jumlah :
K. Memperoleh gelar keserjanaan lainnya yaitu bidang
tugasnya :
a. Sarjana/Diploma IV
b. Sarjana Muda/Diploma II/Diploma III
Jumlah :

Mengetahui,

Kepala Ruangan / Unit /

Yustina S. Findo
NIP: 196510009 1986
 REKA

FLORENSIA GIMAN, AMK

19760407 200903 2 004

ORONG, 07 APRIL 1976

PEREMPUAN
DIII KEPERAWATAN
PERAWAT PELAKSANA
4 TAHUN 10 BULAN
07 TAHUN 01 BULAN

PUSKESMAS MANO, DINAS KESEHATAN KABUPATEN MANGGARAI TIMUR

1 2 3 4 5 6 7 8

1 2 3 4 5 6 7 8

1 2 1
1
1
 4 5 3
2 1 2
2

9 10 8
4 9
3 5
1 1

9 10 8
4 9
3 5
1 1

tode sederhana
4 4
1 2 3 4 5 6 7 8

kelompok 1
masyarakat
er dengan :
untuk kader
an program

or/asistensi
 5
2
1 2

1 2 3 4 5 6 7 8
mah Sakit sebagai :

skesmas sebagai :

Pembantu

kit untuk:

husus/sepi pasien

kesehatan
 1 2 3 4 5 6 7 8

an penyakit

tau kesehatan yang

tau kesehatan yang

mentasikan pada

perawatan/kesehatan

1 2 3 4 5 6 7 8

perawatan/kesehatan
idokumentasikan pada

itkan dan

keperawatan atau
bahan-bahan

nal perawat

1 2 3 4 5 6 7 8

asional sebagai:
esehatan

1 2 3 4 5 6 7 8

esehatan

esehatan

Mengetahui,

pala Ruangan / Unit / Puskesmas

Yustina S. Findoro
NIP: 196510009 198603 2 014
REKAPITULASI HARIAN PENGUMPULAN ANGKA KREDIT
PERAWAT KETERAMPILAN

BULAN:Mei 2015
TANGGAL
9 10 11 12 13 14 15 16

9 10 11 12 13 14 15 16

1 2
1 2
1 1
1
 7 2 3
2 1 2
2 2
1

10 10
9 8
3 4
1

10 10
9 8
3 4
1

4
9 10 11 12 13 14 15 16
2
1

5 5
 7 4
3 2
2 2
1

9 10 11 12 13 14 15 16
9 10 11 12 13 14 15 16

9 10 11 12 13 14 15 16
9 10 11 12 13 14 15 16
9 10 11 12 13 14 15 16
EDIT

BULAN:Mei 2015
TANGGAL
17 18 19 20 21 22 23 24

17 18 19 20 21 22 23 24

1 2 1
2
1
 1 2 1 1
2 1 1
2
1

8 12 8
7 7 5
3 2 2
1

8 12 8
7 7 5
3 2 2
1

4
17 18 19 20 21 22 23 24
3 2
2
1

5
2 2
1 1
1
1

17 18 19 20 21 22 23 24

1
17 18 19 20 21 22 23 24

17 18 19 20 21 22 23 24
17 18 19 20 21 22 23 24
17 18 19 20 21 22 23 24

..
Perawat

FLORENSIA GIMAN, AMK

NIP. 19760407 200903 2 004
25 26 27 28 29 30 31 Jumlah

25 26 27 28 29 Jumlah

1 12
1 7
1 5
1
 2 32
2 17
2 10
2

9 84
2 51
22
1 5

9 84
2 51
22
1 5

16
25 26 27 28 29 Jumlah
7
1 5
1

15
2 5 5 32
4 4 17
2 10
2

25 26 27 28 29 Jumlah

1
25 26 27 28 29 Jumlah

25 26 27 28 29 Jumlah
25 26 27 28 29 Jumlah
 25 26 27 28 29 Jumlah

..
 KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama :
2 NIP :
3 Nomor Seri KARPEG :
4 Tempat dan Tanggal Lahir :
5 Jenis Kelamin :
6 Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya :
7 Jabatan Perawat :
8 Masa Kerja Golongan Lama :
9 Masa Kerja Golongan Baru :

UNIT KERJA :

No UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI

1 2
I UNSUR UTAMA
1. PENDIDIKAN
A. Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat
gelar/ijasah
1. Sarjana Muda/Akademi/Diploma III
2. Diploma II
3. SLTA/Diploma I
Jumlah :
B. Mengikuti Pendidikan dan Pelatihan Fungsional di
Bidang Kesehatan dan Mendapat Surat Tamat
Pendidikan dan Latihan (STTPL)
1. Lamanya lebih dari 960 jam
2. Lamanya antara 641-960 jam
3. Lamanya antara 481-640 jam
4. Lamanya antara 161-480 jam
5. Lamanya antara 81-160 jam
6. Lamanya antara 30-80 jam
Jumlah :
1 2
2. PELAYANAN KEPERAWATAN
A. Memberikan Asuhan Keperawatan
Individu/Keluarga/Kelompok Masyarakat
Melaksanakan pengkajian keperawatan
1. berupa
pengkajian dasar pada
a. Individu
b. Keluarga
c. Kelompok
d. Masyarakat
Menerima konsultasi pengkajian
2. keperawatan berupa :
a. Pengkajian
 Melaksanakan analisa data untuk
3. merumuskan diagnosa
keperawat
an
a. Individu
b. Keluarga
c. Kelompok
d. Masyarakat
4. Merencanakan tindakan keperawatan
sederhana
a. Individu pada :
b. Keluarga
c. Kelompok
d. Masyarakat
5. Melaksanakan tindakan keperawatan :
a. Tindakan keperawatan dasar
1) Kategori I
2) Kategori II
3) Kategori III
4) Kategori IV
b. Tindakan keperawatan kompleks
1) Kategori I
2) Kategori II
3) Kategori III
6. Melakukan penyuluhan
a. Menyusun program dengan metode sederhana
b. Melakukan penyuluhan kepada individu
1 2
c. Melakukan penyuluhan kepada keluarga
d. Melakukan penyuluhan kepada kelompok
e. Melakukan penyuluhan kepada masyarakat
7. Menyelenggarakan pelatihan kader dengan :
a. Menyusun rancangan pelatihan untuk kader
b. Menerima konsultasi penyusunan program
pelatihan kader
c. Melaksanakan pelatihan kader
d. Membimbing kader di lapangan
8. Pertolongan persalinan
a. Normal tanpa episiotomi
b. Normal dengan episiotomi
c. Persalinan dengan pertolongan khusus
9. Melaksanakan tugas anestesi
a. Operasi kecil
b. Operasi sedang
c. Operasi besar
d. Operasi khusus
10. Melaksanakan tugas instrumentator/asistensi
a. Operasi kecil
b. Operasi sedang
c. Operasi besar
 d. Operasi khusus
11. Melaksanakan tugas limpah
12. Melaksanakan evaluasi keperawatan
sederhana
a. Individu pada:
b. Keluarga
c. Kelompok
d. Masyarakat
13. Menerima konsultasi evaluasi keperawatan
sederhana
pada :
a. Individu
b. Keluarga
Jumlah :
B. Mengelola pelayanan keperawatan
1 2
1. Bertugas sebagai pengelola di Rumah Sakit sebagai :
a. Pengawas
b. Pengawas keliling
c. Kepala Ruangan
d. Ketua Tim Perawatan
2. Bertugas sebagai pengelola di Puskesmas sebagai :
a. Penanggung jawab Puskesmas
b. Penanggung jawab Puskesmas Pembantu
c. Kordinator Puskesmas / KIA
/ Ruang Rawat Inap Puskesmas
Jumlah :
C. Melaksanakan tugas jaga dan siaga
1. Tugas jaga dan siaga di Rumah Sakit untuk:
a. Tugas jaga sore
b. Tugas jaga malam
c. Tugas jaga on call
2. Tugas jaga dan siaga di Puskesmas
perawatan
a. untuk:
Tugas jaga sore
b. Tugas jaga malam
c. Tugas jaga on call
Jumlah :
D. Melaksanakan tugas khusus :
1. Tugas di daerah terpencil
2. Tugas di unit pelayanan kesehatan yang
mempunyai
risiko
tinggi
3. Tugas kunjungan pembinaan
keluarga/kelompok
masyarakat / sulit transportasi
di daerah
4. Tugas siaga di sarana kesehatan khusus/sepi pasien

3. PENGABDIAN MASYARAKAT
A. Melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan
1. Melaksanakan kegiatan penanggulangan /
/bencana alam
wabah di lapangan
 2. Membantu dalam kegiatan kesehatan
(PMI, Yayasan
Kanker, YPAC, Olahraga, dll)
1 2
Jumlah :
B. Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan
1. Mengamati penyakit / wabah di lapangan
2. Supervisi bidang kesehatan
Jumlah :
C. Melaksanakan kegiatan penanggulangan penyakit /
wabah
tertentu menjadi anggota tim penanggulangan penyakit
tertentu :
1. Sebagai ketua
2. Sebagai anggota
Jumlah :
4. PENGEMBANGAN PROFESI
A. Membuat karya tulis / karya ilmiah bidang
keperawatan
kesehatan /
1. Karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian,
survey dan
evaluasi di bidang keperawatan atau kesehatan yang
dipublikasikan
a. Dalam bentuk : buku yang diterbitkan
dan
diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh
Lembaga
Ilmu Pengetahuan Indonesia
2. Karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian,
survey dan
evaluasi di bidang keperawatan atau kesehatan yang
tidak dipublikasikan tetapi didokumentasikan pada
perpustakaan
a. Dalam bentuk unit kerja
buku masing-masing
yang diterbitkan :
dan
diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh
Lembaga
Ilmu Pengetahuan Indonesia
3. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan
ilmiah dengan
gagasan sendiri dalam bidang keperawatan/kesehatan
yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku pada
yang diterbitkan
dan
diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh
1 Lembaga
2
Ilmu Pengetahuan Indonesia
4. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan
ilmiah dengan
gagasan sendiri dalam bidang keperawatan/kesehatan
yang tidak dipublikasikan tetapi didokumentasikan pad
perpustakaan unit kerja masing-masing
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
b. Dalam bentuk majalah
5. Menyampaikan prasarana berupa tinjauan,
gagasan
atau danilmiah dalam bidang keperawatan atau
ulasan
 kesehatan
Jumlah :
B. Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang
C. kesehatan
Menerjemahkan / Menyadur buku-buku dan bahan-bahan
lain di bidang keperawatan / kesehatan
Terjemahan/saduran di bidang
1. keperawatan / kesehatan
yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk bukudalam
yangbentuk :
diterbitkan
dan
diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh
Lembaga
Ilmu PengetahuandiIndonesia
Terjemahan/saduran bidang
2. keperawatan / kesehatan
yang tidak dipublikasikan dalam bentuk :
a. Buku
b. Masalah
3. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang
dimuat dalam
penerbitan
Jumlah :
D. Menyusun pedoman pelaksanaan keperawatan
E. Menyusun Petunjuk Teknis pelayanan keperawatan
5. PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN
A. Menjadi anggota tim penilai jabatan fungsional perawat
B. Menjadi anggota organisasi profesi perawat
1. Tingkat internasional sebagai :
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif
1 2
2. Tingkat nasional sebagai :
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif
3. Tingkat propinsi/Kab./Kota sebagai:
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif
Jumlah :
C. Menjadi anggota komite/sub komite keperawatan
1. Tingkat internasional/nasional sebagai :
a. Ketua
b. Wakil ketua
c. Sekretaris
Jumlah :
D. Mengajar/Melatih pada pendidikan dan pelatihan
E. pegawai
Mengikuti seminar/lokakarya internasional/nasional sebagai:
a. Pemasaran
b. Pembahas/Moderator/Narasumber
c. Peserta
Jumlah :
F. Memperoleh piagam kehormatan Tanda Kehormatan
satya
lencana karya satya
 a. Tiga Puluh (30) Tahun
b. Dua Puluh (20) Tahun
c. Sepuluh (10) tahun
Jumlah :
G. Peran serta dalam delegasi ilmiah dalam bidang
keperawatan / kesehatan sebagai :
a. Ketua
b. Wakil Ketua
Jumlah :
H. Membimbing dalam bidang keperawatan di kelas /
lahan
praktek
a. Calon perawat kesehatan / bidan
b. Calon SO/DIII Keperawatan / Kebidanan / Kesehatan
Jumlah :
1 2
I. Menilai/menguji dalam bidang keperawatan /
kesehatan di kelas / lahan praktek
a. Calon perawat kesehatan / bidan
b. Calon SO/DIII Keperawatan / Kebidanan / Kesehatan
Jumlah :
J. Menilai/Menguji karya tulis ilmiah praktek kepada :
a. Calon perawat kesehatan / bidan
b. Calon SO/DIII Keperawatan / Kebidanan / Kesehatan
Jumlah :
K. Memperoleh gelar keserjanaan lainnya yaitu bidang
tugasnya :
a. Sarjana/Diploma IV
b. Sarjana Muda/Diploma II/Diploma III
Jumlah :

Mengetahui,

Kepala Ruangan / Unit /

Yustina S. Findo
NIP: 196510009 1986
 REKAPITU

FLORENSIA GIMAN, AMK

19760407 200903 2 004

ORONG, 07 APRIL 1976

PEREMPUAN
DIII KEPERAWATAN
PERAWAT PELAKSANA
4 TAHUN 10 BULAN
07 TAHUN 01 BULAN

PUSKESMAS MANO, DINAS KESEHATAN KABUPATEN MANGGARAI TIMUR

1 2 3 4 5 6 7 8

1 2 3 4 5 6 7 8

2 1 1
1 1 1
 3 4 2
2 3 2

9 12 6
7 10 5
3 2 2

9 12 6
7 10 5
3 2 2

tode sederhana
2 1 1
1 2 3 4 5 6 7 8
1 1 1
kelompok
masyarakat
er dengan :
untuk kader
an program

or/asistensi
 3 4 2
2 3 2

1 2 3 4 5 6 7 8
mah Sakit sebagai :

skesmas sebagai :

Pembantu

kit untuk:

husus/sepi pasien

kesehatan
 1 2 3 4 5 6 7 8

an penyakit

tau kesehatan yang

tau kesehatan yang

mentasikan pada

perawatan/kesehatan

1 2 3 4 5 6 7 8

perawatan/kesehatan
idokumentasikan pada

itkan dan

keperawatan atau
bahan-bahan

nal perawat

1 2 3 4 5 6 7 8

asional sebagai:
esehatan

1 2 3 4 5 6 7 8

esehatan

esehatan

Mengetahui,

pala Ruangan / Unit / Puskesmas

Yustina S. Findoro
NIP: 196510009 198603 2 014
REKAPITULASI HARIAN PENGUMPULAN ANGKA KREDIT
PERAWAT KETERAMPILAN

BULAN: Juni 2015

TANGGAL
9 10 11 12 13 14 15 16

9 10 11 12 13 14 15 16

1 2 1
1 2 1
1 1 1
1
4 3 5 2
3 3 3 2
2 2 2
1

10 8 10
8 7 9
2 4 2
1 1 1

10 8 10
8 7 9
2 4 2
1 1 1

1 2 1
9 10 11 12 13 14 15 16
1 2 1
1 1 1

5 5 5
4 3 5 2
3 3 3 2
2 2 2
1

9 10 11 12 13 14 15 16

1
9 10 11 12 13 14 15 16

9 10 11 12 13 14 15 16
9 10 11 12 13 14 15 16
9 10 11 12 13 14 15 16
 N: Juni 2015
TANGGAL
17 18 19 20 21 22 23 24

17 18 19 20 21 22 23 24

1 2
1 1
1 1
 3 4 1
2 2 1
2 2
1

5 5 6
5 5 6
2 3
1

5 5 6
5 5 6
2 3
1

1 2
17 18 19 20 21 22 23 24
1 1
1 1
1

5 5
3 4 1
2 2 1
2 2
1

17 18 19 20 21 22 23 24
17 18 19 20 21 22 23 24

17 18 19 20 21 22 23 24
17 18 19 20 21 22 23 24
17 18 19 20 21 22 23 24

..
Perawat

FLORENSIA GIMAN, AMK

NIP. 19760407 200903 2 004
25 26 27 28 29 30 Jumlah

25 26 27 28 29 30 Jumlah

1 12
1 10
5
1
2 33
1 24
10
2

7 8 86
3 7 72
2 22
4

7 8 86
3 7 72
2 22
4

1 12
25 26 27 28 29 30 Jumlah
1 10
5
1

25
2 33
1 24
10
2

25 26 27 28 29 30 Jumlah

1
25 26 27 28 29 30 Jumlah

25 26 27 28 29 30 Jumlah
25 26 27 28 29 30 Jumlah
 25 26 27 28 29 30 Jumlah

..
 KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama :
2 NIP :
3 Nomor Seri KARPEG :
4 Tempat dan Tanggal Lahir :
5 Jenis Kelamin :
6 Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya :
7 Jabatan Perawat :
8 Masa Kerja Golongan Lama :
9 Masa Kerja Golongan Baru :

UNIT KERJA :

No UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI

1 2
I UNSUR UTAMA
1. PENDIDIKAN
A. Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat
gelar/ijasah
1. Sarjana Muda/Akademi/Diploma III
2. Diploma II
3. SLTA/Diploma I
Jumlah :
B. Mengikuti Pendidikan dan Pelatihan Fungsional di
Bidang Kesehatan dan Mendapat Surat Tamat
Pendidikan dan Latihan (STTPL)
1. Lamanya lebih dari 960 jam
2. Lamanya antara 641-960 jam
3. Lamanya antara 481-640 jam
4. Lamanya antara 161-480 jam
5. Lamanya antara 81-160 jam
6. Lamanya antara 30-80 jam
Jumlah :
1 2
2. PELAYANAN KEPERAWATAN
A. Memberikan Asuhan Keperawatan
Individu/Keluarga/Kelompok Masyarakat
Melaksanakan pengkajian keperawatan
1. berupa
pengkajian dasar pada
a. Individu
b. Keluarga
c. Kelompok
d. Masyarakat
Menerima konsultasi pengkajian
2. keperawatan berupa :
a. Pengkajian
 Melaksanakan analisa data untuk
3. merumuskan diagnosa
keperawat
an
a. Individu
b. Keluarga
c. Kelompok
d. Masyarakat
4. Merencanakan tindakan keperawatan
sederhana
a. Individu pada :
b. Keluarga
c. Kelompok
d. Masyarakat
5. Melaksanakan tindakan keperawatan :
a. Tindakan keperawatan dasar
1) Kategori I
2) Kategori II
3) Kategori III
4) Kategori IV
b. Tindakan keperawatan kompleks
1) Kategori I
2) Kategori II
3) Kategori III
6. Melakukan penyuluhan
a. Menyusun program dengan metode sederhana
b. Melakukan penyuluhan kepada individu
1 2
c. Melakukan penyuluhan kepada keluarga
d. Melakukan penyuluhan kepada kelompok
e. Melakukan penyuluhan kepada masyarakat
7. Menyelenggarakan pelatihan kader dengan :
a. Menyusun rancangan pelatihan untuk kader
b. Menerima konsultasi penyusunan program
pelatihan kader
c. Melaksanakan pelatihan kader
d. Membimbing kader di lapangan
8. Pertolongan persalinan
a. Normal tanpa episiotomi
b. Normal dengan episiotomi
c. Persalinan dengan pertolongan khusus
9. Melaksanakan tugas anestesi
a. Operasi kecil
b. Operasi sedang
c. Operasi besar
d. Operasi khusus
10. Melaksanakan tugas instrumentator/asistensi
a. Operasi kecil
b. Operasi sedang
c. Operasi besar
 d. Operasi khusus
11. Melaksanakan tugas limpah
12. Melaksanakan evaluasi keperawatan
sederhana
a. Individu pada:
b. Keluarga
c. Kelompok
d. Masyarakat
13. Menerima konsultasi evaluasi keperawatan
sederhana
pada :
a. Individu
b. Keluarga
Jumlah :
B. Mengelola pelayanan keperawatan
1 2
1. Bertugas sebagai pengelola di Rumah Sakit sebagai :
a. Pengawas
b. Pengawas keliling
c. Kepala Ruangan
d. Ketua Tim Perawatan
2. Bertugas sebagai pengelola di Puskesmas sebagai :
a. Penanggung jawab Puskesmas
b. Penanggung jawab Puskesmas Pembantu
c. Kordinator Puskesmas / KIA
/ Ruang Rawat Inap Puskesmas
Jumlah :
C. Melaksanakan tugas jaga dan siaga
1. Tugas jaga dan siaga di Rumah Sakit untuk:
a. Tugas jaga sore
b. Tugas jaga malam
c. Tugas jaga on call
2. Tugas jaga dan siaga di Puskesmas
perawatan
a. untuk:
Tugas jaga sore
b. Tugas jaga malam
c. Tugas jaga on call
Jumlah :
D. Melaksanakan tugas khusus :
1. Tugas di daerah terpencil
2. Tugas di unit pelayanan kesehatan yang
mempunyai
risiko
tinggi
3. Tugas kunjungan pembinaan
keluarga/kelompok
masyarakat / sulit transportasi
di daerah
4. Tugas siaga di sarana kesehatan khusus/sepi pasien

3. PENGABDIAN MASYARAKAT
A. Melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan
1. Melaksanakan kegiatan penanggulangan /
/bencana alam
wabah di lapangan
 2. Membantu dalam kegiatan kesehatan
(PMI, Yayasan
Kanker, YPAC, Olahraga, dll)
1 2
Jumlah :
B. Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan
1. Mengamati penyakit / wabah di lapangan
2. Supervisi bidang kesehatan
Jumlah :
C. Melaksanakan kegiatan penanggulangan penyakit /
wabah
tertentu menjadi anggota tim penanggulangan penyakit
tertentu :
1. Sebagai ketua
2. Sebagai anggota
Jumlah :
4. PENGEMBANGAN PROFESI
A. Membuat karya tulis / karya ilmiah bidang
keperawatan
kesehatan /
1. Karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian,
survey dan
evaluasi di bidang keperawatan atau kesehatan yang
dipublikasikan
a. Dalam bentuk : buku yang diterbitkan
dan
diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh
Lembaga
Ilmu Pengetahuan Indonesia
2. Karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian,
survey dan
evaluasi di bidang keperawatan atau kesehatan yang
tidak dipublikasikan tetapi didokumentasikan pada
perpustakaan
a. Dalam bentuk unit kerja
buku masing-masing
yang diterbitkan :
dan
diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh
Lembaga
Ilmu Pengetahuan Indonesia
3. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan
ilmiah dengan
gagasan sendiri dalam bidang keperawatan/kesehatan
yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku pada
yang diterbitkan
dan
diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh
1 Lembaga
2
Ilmu Pengetahuan Indonesia
4. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan
ilmiah dengan
gagasan sendiri dalam bidang keperawatan/kesehatan
yang tidak dipublikasikan tetapi didokumentasikan pad
perpustakaan unit kerja masing-masing
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
b. Dalam bentuk majalah
5. Menyampaikan prasarana berupa tinjauan,
gagasan
atau danilmiah dalam bidang keperawatan atau
ulasan
 kesehatan
Jumlah :
B. Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang
C. kesehatan
Menerjemahkan / Menyadur buku-buku dan bahan-bahan
lain di bidang keperawatan / kesehatan
Terjemahan/saduran di bidang
1. keperawatan / kesehatan
yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk bukudalam
yangbentuk :
diterbitkan
dan
diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh
Lembaga
Ilmu PengetahuandiIndonesia
Terjemahan/saduran bidang
2. keperawatan / kesehatan
yang tidak dipublikasikan dalam bentuk :
a. Buku
b. Masalah
3. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang
dimuat dalam
penerbitan
Jumlah :
D. Menyusun pedoman pelaksanaan keperawatan
E. Menyusun Petunjuk Teknis pelayanan keperawatan
5. PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN
A. Menjadi anggota tim penilai jabatan fungsional perawat
B. Menjadi anggota organisasi profesi perawat
1. Tingkat internasional sebagai :
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif
1 2
2. Tingkat nasional sebagai :
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif
3. Tingkat propinsi/Kab./Kota sebagai:
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif
Jumlah :
C. Menjadi anggota komite/sub komite keperawatan
1. Tingkat internasional/nasional sebagai :
a. Ketua
b. Wakil ketua
c. Sekretaris
Jumlah :
D. Mengajar/Melatih pada pendidikan dan pelatihan
E. pegawai
Mengikuti seminar/lokakarya internasional/nasional sebagai:
a. Pemasaran
b. Pembahas/Moderator/Narasumber
c. Peserta
Jumlah :
F. Memperoleh piagam kehormatan Tanda Kehormatan
satya
lencana karya satya
 a. Tiga Puluh (30) Tahun
b. Dua Puluh (20) Tahun
c. Sepuluh (10) tahun
Jumlah :
G. Peran serta dalam delegasi ilmiah dalam bidang
keperawatan / kesehatan sebagai :
a. Ketua
b. Wakil Ketua
Jumlah :
H. Membimbing dalam bidang keperawatan di kelas /
lahan
praktek
a. Calon perawat kesehatan / bidan
b. Calon SO/DIII Keperawatan / Kebidanan / Kesehatan
Jumlah :
1 2
I. Menilai/menguji dalam bidang keperawatan /
kesehatan di kelas / lahan praktek
a. Calon perawat kesehatan / bidan
b. Calon SO/DIII Keperawatan / Kebidanan / Kesehatan
Jumlah :
J. Menilai/Menguji karya tulis ilmiah praktek kepada :
a. Calon perawat kesehatan / bidan
b. Calon SO/DIII Keperawatan / Kebidanan / Kesehatan
Jumlah :
K. Memperoleh gelar keserjanaan lainnya yaitu bidang
tugasnya :
a. Sarjana/Diploma IV
b. Sarjana Muda/Diploma II/Diploma III
Jumlah :

Mengetahui,

Kepala Ruangan / Unit /

Yustina S. Findo
NIP: 196510009 1986
 REKAPITU

FLORENSIA GIMAN, AMK

19760407 200903 2 004

ORONG, 07 APRIL 1976

PEREMPUAN
DIII KEPERAWATAN
PERAWAT PELAKSANA
4 TAHUN 10 BULAN
07 TAHUN 01 BULAN

PUSKESMAS MANO, DINAS KESEHATAN KABUPATEN MANGGARAI TIMUR

1 2 3 4 5 6 7 8

1 2 3 4 5 6 7 8

1
1
 3 3
3 3
1 2

9 9
5 5
4 3

87
27
9

tode sederhana
3 7
1 2 3 4 5 6 7 8
3 2
kelompok
masyarakat
er dengan :
untuk kader
an program

or/asistensi
 3
3
1

1 2 3 4 5 6 7 8
mah Sakit sebagai :

skesmas sebagai :

Pembantu

kit untuk:

husus/sepi pasien

kesehatan
 1 2 3 4 5 6 7 8

an penyakit

tau kesehatan yang

tau kesehatan yang

mentasikan pada

perawatan/kesehatan

1 2 3 4 5 6 7 8

perawatan/kesehatan
idokumentasikan pada

itkan dan

keperawatan atau
bahan-bahan

nal perawat

1 2 3 4 5 6 7 8

asional sebagai:
esehatan

1 2 3 4 5 6 7 8

esehatan

esehatan

Mengetahui,

pala Ruangan / Unit / Puskesmas

Yustina S. Findoro
NIP: 196510009 198603 2 014
REKAPITULASI HARIAN PENGUMPULAN ANGKA KREDIT
PERAWAT KETERAMPILAN

BULAN: JULI 2015

TANGGAL
9 10 11 12 13 14 15 16

9 10 11 12 13 14 15 16

1 1
1 1
1 1
 3 3
3
2

9 9
5
3

49 27 86
24 27 21
6 4 5

1
6 3
9 10 11 12 13 14 15 16
2 1
1 1

5 5
 3 3
3
2

2
2

9 10 11 12 13 14 15 16
9 10 11 12 13 14 15 16

9 10 11 12 13 14 15 16
9 10 11 12 13 14 15 16
9 10 11 12 13 14 15 16
AN: JULI 2015
TANGGAL
17 18 19 20 21 22 23 24

17 18 19 20 21 22 23 24

1 1
1 1
1 1
1
 3 3
3
2
2

9
5
3
3

43
11
7
9

4 2
17 18 19 20 21 22 23 24
1 1
1 1
1

5 5
 3 3
3
2
2

17 18 19 20 21 22 23 24

1
17 18 19 20 21 22 23 24

17 18 19 20 21 22 23 24
17 18 19 20 21 22 23 24
17 18 19 20 21 22 23 24

..
Perawat

FLORENSIA GIMAN, AMK

NIP. 19760407 200903 2 004
25 26 27 28 29 30 Jumlah

25 26 27 28 29 30 Jumlah

1 1 7
1 1 7
4
1
3 3 24
3 3 18
1 1 9
2

10 10 65
5 3 28
3 3 19
3

37 92 421
10 9 129
8 5 44
9

1
6 6 37
25 26 27 28 29 30 Jumlah
1 1 12
4
1

20
3 3 21
3 3 15
1 1 7
2

2
2

25 26 27 28 29 30 Jumlah

1
25 26 27 28 29 30 Jumlah

25 26 27 28 29 30 Jumlah
25 26 27 28 29 30 Jumlah
 25 26 27 28 29 30 Jumlah

..
 KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama :
2 NIP :
3 Nomor Seri KARPEG :
4 Tempat dan Tanggal Lahir :
5 Jenis Kelamin :
6 Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya :
7 Jabatan Perawat :
8 Masa Kerja Golongan Lama :
9 Masa Kerja Golongan Baru :

UNIT KERJA :

No UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI

1 2
I UNSUR UTAMA
1. PENDIDIKAN
A. Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat
gelar/ijasah
1. Sarjana Muda/Akademi/Diploma III
2. Diploma II
3. SLTA/Diploma I
Jumlah :
B. Mengikuti Pendidikan dan Pelatihan Fungsional di
Bidang Kesehatan dan Mendapat Surat Tamat
Pendidikan dan Latihan (STTPL)
1. Lamanya lebih dari 960 jam
2. Lamanya antara 641-960 jam
3. Lamanya antara 481-640 jam
4. Lamanya antara 161-480 jam
5. Lamanya antara 81-160 jam
6. Lamanya antara 30-80 jam
Jumlah :
1 2
2. PELAYANAN KEPERAWATAN
A. Memberikan Asuhan Keperawatan
Individu/Keluarga/Kelompok Masyarakat
Melaksanakan pengkajian keperawatan
1. berupa
pengkajian dasar pada
a. Individu
b. Keluarga
c. Kelompok
d. Masyarakat
Menerima konsultasi pengkajian
2. keperawatan berupa :
a. Pengkajian
 Melaksanakan analisa data untuk
3. merumuskan diagnosa
keperawat
an
a. Individu
b. Keluarga
c. Kelompok
d. Masyarakat
4. Merencanakan tindakan keperawatan
sederhana
a. Individu pada :
b. Keluarga
c. Kelompok
d. Masyarakat
5. Melaksanakan tindakan keperawatan :
a. Tindakan keperawatan dasar
1) Kategori I
2) Kategori II
3) Kategori III
4) Kategori IV
b. Tindakan keperawatan kompleks
1) Kategori I
2) Kategori II
3) Kategori III
6. Melakukan penyuluhan
a. Menyusun program dengan metode sederhana
b. Melakukan penyuluhan kepada individu
1 2
c. Melakukan penyuluhan kepada keluarga
d. Melakukan penyuluhan kepada kelompok
e. Melakukan penyuluhan kepada masyarakat
7. Menyelenggarakan pelatihan kader dengan :
a. Menyusun rancangan pelatihan untuk kader
b. Menerima konsultasi penyusunan program
pelatihan kader
c. Melaksanakan pelatihan kader
d. Membimbing kader di lapangan
8. Pertolongan persalinan
a. Normal tanpa episiotomi
b. Normal dengan episiotomi
c. Persalinan dengan pertolongan khusus
9. Melaksanakan tugas anestesi
a. Operasi kecil
b. Operasi sedang
c. Operasi besar
d. Operasi khusus
10. Melaksanakan tugas instrumentator/asistensi
a. Operasi kecil
b. Operasi sedang
c. Operasi besar
 d. Operasi khusus
11. Melaksanakan tugas limpah
12. Melaksanakan evaluasi keperawatan
sederhana
a. Individu pada:
b. Keluarga
c. Kelompok
d. Masyarakat
13. Menerima konsultasi evaluasi keperawatan
sederhana
pada :
a. Individu
b. Keluarga
Jumlah :
B. Mengelola pelayanan keperawatan
1 2
1. Bertugas sebagai pengelola di Rumah Sakit sebagai :
a. Pengawas
b. Pengawas keliling
c. Kepala Ruangan
d. Ketua Tim Perawatan
2. Bertugas sebagai pengelola di Puskesmas sebagai :
a. Penanggung jawab Puskesmas
b. Penanggung jawab Puskesmas Pembantu
c. Kordinator Puskesmas / KIA
/ Ruang Rawat Inap Puskesmas
Jumlah :
C. Melaksanakan tugas jaga dan siaga
1. Tugas jaga dan siaga di Rumah Sakit untuk:
a. Tugas jaga sore
b. Tugas jaga malam
c. Tugas jaga on call
2. Tugas jaga dan siaga di Puskesmas
perawatan
a. untuk:
Tugas jaga sore
b. Tugas jaga malam
c. Tugas jaga on call
Jumlah :
D. Melaksanakan tugas khusus :
1. Tugas di daerah terpencil
2. Tugas di unit pelayanan kesehatan yang
mempunyai
risiko
tinggi
3. Tugas kunjungan pembinaan
keluarga/kelompok
masyarakat / sulit transportasi
di daerah
4. Tugas siaga di sarana kesehatan khusus/sepi pasien

3. PENGABDIAN MASYARAKAT
A. Melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan
1. Melaksanakan kegiatan penanggulangan /
/bencana alam
wabah di lapangan
 2. Membantu dalam kegiatan kesehatan
(PMI, Yayasan
Kanker, YPAC, Olahraga, dll)
1 2
Jumlah :
B. Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan
1. Mengamati penyakit / wabah di lapangan
2. Supervisi bidang kesehatan
Jumlah :
C. Melaksanakan kegiatan penanggulangan penyakit /
wabah
tertentu menjadi anggota tim penanggulangan penyakit
tertentu :
1. Sebagai ketua
2. Sebagai anggota
Jumlah :
4. PENGEMBANGAN PROFESI
A. Membuat karya tulis / karya ilmiah bidang
keperawatan
kesehatan /
1. Karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian,
survey dan
evaluasi di bidang keperawatan atau kesehatan yang
dipublikasikan
a. Dalam bentuk : buku yang diterbitkan
dan
diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh
Lembaga
Ilmu Pengetahuan Indonesia
2. Karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian,
survey dan
evaluasi di bidang keperawatan atau kesehatan yang
tidak dipublikasikan tetapi didokumentasikan pada
perpustakaan
a. Dalam bentuk unit kerja
buku masing-masing
yang diterbitkan :
dan
diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh
Lembaga
Ilmu Pengetahuan Indonesia
3. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan
ilmiah dengan
gagasan sendiri dalam bidang keperawatan/kesehatan
yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku pada
yang diterbitkan
dan
diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh
1 Lembaga
2
Ilmu Pengetahuan Indonesia
4. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan
ilmiah dengan
gagasan sendiri dalam bidang keperawatan/kesehatan
yang tidak dipublikasikan tetapi didokumentasikan pad
perpustakaan unit kerja masing-masing
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
b. Dalam bentuk majalah
5. Menyampaikan prasarana berupa tinjauan,
gagasan
atau danilmiah dalam bidang keperawatan atau
ulasan
 kesehatan
Jumlah :
B. Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang
C. kesehatan
Menerjemahkan / Menyadur buku-buku dan bahan-bahan
lain di bidang keperawatan / kesehatan
Terjemahan/saduran di bidang
1. keperawatan / kesehatan
yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk bukudalam
yangbentuk :
diterbitkan
dan
diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh
Lembaga
Ilmu PengetahuandiIndonesia
Terjemahan/saduran bidang
2. keperawatan / kesehatan
yang tidak dipublikasikan dalam bentuk :
a. Buku
b. Masalah
3. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang
dimuat dalam
penerbitan
Jumlah :
D. Menyusun pedoman pelaksanaan keperawatan
E. Menyusun Petunjuk Teknis pelayanan keperawatan
5. PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN
A. Menjadi anggota tim penilai jabatan fungsional perawat
B. Menjadi anggota organisasi profesi perawat
1. Tingkat internasional sebagai :
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif
1 2
2. Tingkat nasional sebagai :
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif
3. Tingkat propinsi/Kab./Kota sebagai:
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif
Jumlah :
C. Menjadi anggota komite/sub komite keperawatan
1. Tingkat internasional/nasional sebagai :
a. Ketua
b. Wakil ketua
c. Sekretaris
Jumlah :
D. Mengajar/Melatih pada pendidikan dan pelatihan
E. pegawai
Mengikuti seminar/lokakarya internasional/nasional sebagai:
a. Pemasaran
b. Pembahas/Moderator/Narasumber
c. Peserta
Jumlah :
F. Memperoleh piagam kehormatan Tanda Kehormatan
satya
lencana karya satya
 a. Tiga Puluh (30) Tahun
b. Dua Puluh (20) Tahun
c. Sepuluh (10) tahun
Jumlah :
G. Peran serta dalam delegasi ilmiah dalam bidang
keperawatan / kesehatan sebagai :
a. Ketua
b. Wakil Ketua
Jumlah :
H. Membimbing dalam bidang keperawatan di kelas /
lahan
praktek
a. Calon perawat kesehatan / bidan
b. Calon SO/DIII Keperawatan / Kebidanan / Kesehatan
Jumlah :
1 2
I. Menilai/menguji dalam bidang keperawatan /
kesehatan di kelas / lahan praktek
a. Calon perawat kesehatan / bidan
b. Calon SO/DIII Keperawatan / Kebidanan / Kesehatan
Jumlah :
J. Menilai/Menguji karya tulis ilmiah praktek kepada :
a. Calon perawat kesehatan / bidan
b. Calon SO/DIII Keperawatan / Kebidanan / Kesehatan
Jumlah :
K. Memperoleh gelar keserjanaan lainnya yaitu bidang
tugasnya :
a. Sarjana/Diploma IV
b. Sarjana Muda/Diploma II/Diploma III
Jumlah :

Mengetahui,

Kepala Ruangan / Unit /

 REKAPITU

FLORENSIA GIMAN, AMK

19760407 200903 2 004

ORONG, 07 APRIL 1976

PEREMPUAN
DIII KEPERAWATAN
PERAWAT PELAKSANA
4 TAHUN 10 BULAN
07 TAHUN 01 BULAN

PUSKESMAS MANO, DINAS KESEHATAN KABUPATEN MANGGARAI TIMUR

1 2 3 4 5 6 7 8

1 2 3 4 5 6 7 8

2
2
2
 2 3 1 6
2 2
1 1 1

18
6
8

16
6
1

tode sederhana 2
12
1 2 3 4 5 6 7 8
3
kelompok 2
masyarakat
er dengan :
untuk kader
an program

or/asistensi
 3 4

1 2 3 4 5 6 7 8
mah Sakit sebagai :

skesmas sebagai :

Pembantu

kit untuk:

husus/sepi pasien

kesehatan
 1 2 3 4 5 6 7 8

an penyakit

tau kesehatan yang

tau kesehatan yang

mentasikan pada

perawatan/kesehatan

1 2 3 4 5 6 7 8

perawatan/kesehatan
idokumentasikan pada

itkan dan

keperawatan atau
bahan-bahan

nal perawat

1 2 3 4 5 6 7 8

asional sebagai:
esehatan

1 2 3 4 5 6 7 8

esehatan

esehatan

Mengetahui,

pala Ruangan / Unit / Puskesmas

REKAPITULASI HARIAN PENGUMPULAN ANGKA KREDIT
PERAWAT KETERAMPILAN

BULAN: agustus 2015

TANGGAL
9 10 11 12 13 14 15 16

9 10 11 12 13 14 15 16

2 2
2 2
2 1
 6 6
6
3 2

9 10 11 12 13 14 15 16
1
1

5 5 5
6
4 6
3 2

1
1

9 10 11 12 13 14 15 16

1
9 10 11 12 13 14 15 16

9 10 11 12 13 14 15 16
9 10 11 12 13 14 15 16
9 10 11 12 13 14 15 16
: agustus 2015
TANGGAL
17 18 19 20 21 22 23 24

17 18 19 20 21 22 23 24

2
2
1
1
 6
6
2
1

20 20
7 5
4 5
1 1

20 18
6 4
1 1
1

1 1
13
17 18 19 20 21 22 23 24
4
1
1 1
 6
6
2
1

1
1

17 18 19 20 21 22 23 24
17 18 19 20 21 22 23 24

17 18 19 20 21 22 23 24
17 18 19 20 21 22 23 24
17 18 19 20 21 22 23 24

..
Perawat

FLORENSIA GIMAN, AMK

NIP. 19760407 200903 2 004
25 26 27 28 29 30 Jumlah

25 26 27 28 29 30 Jumlah

2 10
2 10
1 7
1
 6 36
16
3 13
1

18 76
5 23
4 21
1 3

18 72
14 30
1 4
1

2 6
12 37
25 26 27 28 29 30 Jumlah
2 10
1 5
2

15
 6 25
4 20
3 10
1

2
2

25 26 27 28 29 30 Jumlah

1
25 26 27 28 29 30 Jumlah

25 26 27 28 29 30 Jumlah
25 26 27 28 29 30 Jumlah
 25 26 27 28 29 30 Jumlah

..
 KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama :
2 NIP :
3 Nomor Seri KARPEG :
4 Tempat dan Tanggal Lahir :
5 Jenis Kelamin :
6 Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya :
7 Jabatan Perawat :
8 Masa Kerja Golongan Lama :
9 Masa Kerja Golongan Baru :

UNIT KERJA :

No UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI

1 2
I UNSUR UTAMA
1. PENDIDIKAN
A. Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat
gelar/ijasah
1. Sarjana Muda/Akademi/Diploma III
2. Diploma II
3. SLTA/Diploma I
Jumlah :
B. Mengikuti Pendidikan dan Pelatihan Fungsional di
Bidang Kesehatan dan Mendapat Surat Tamat
Pendidikan dan Latihan (STTPL)
1. Lamanya lebih dari 960 jam
2. Lamanya antara 641-960 jam
3. Lamanya antara 481-640 jam
4. Lamanya antara 161-480 jam
5. Lamanya antara 81-160 jam
6. Lamanya antara 30-80 jam
Jumlah :
1 2
2. PELAYANAN KEPERAWATAN
A. Memberikan Asuhan Keperawatan
Individu/Keluarga/Kelompok Masyarakat
Melaksanakan pengkajian keperawatan
1. berupa
pengkajian dasar pada
a. Individu
b. Keluarga
c. Kelompok
d. Masyarakat
Menerima konsultasi pengkajian
2. keperawatan berupa :
a. Pengkajian
 Melaksanakan analisa data untuk
3. merumuskan diagnosa
keperawat
an
a. Individu
b. Keluarga
c. Kelompok
d. Masyarakat
4. Merencanakan tindakan keperawatan
sederhana
a. Individu pada :
b. Keluarga
c. Kelompok
d. Masyarakat
5. Melaksanakan tindakan keperawatan :
a. Tindakan keperawatan dasar
1) Kategori I
2) Kategori II
3) Kategori III
4) Kategori IV
b. Tindakan keperawatan kompleks
1) Kategori I
2) Kategori II
3) Kategori III
6. Melakukan penyuluhan
a. Menyusun program dengan metode sederhana
b. Melakukan penyuluhan kepada individu
1 2
c. Melakukan penyuluhan kepada keluarga
d. Melakukan penyuluhan kepada kelompok
e. Melakukan penyuluhan kepada masyarakat
7. Menyelenggarakan pelatihan kader dengan :
a. Menyusun rancangan pelatihan untuk kader
b. Menerima konsultasi penyusunan program
pelatihan kader
c. Melaksanakan pelatihan kader
d. Membimbing kader di lapangan
8. Pertolongan persalinan
a. Normal tanpa episiotomi
b. Normal dengan episiotomi
c. Persalinan dengan pertolongan khusus
9. Melaksanakan tugas anestesi
a. Operasi kecil
b. Operasi sedang
c. Operasi besar
d. Operasi khusus
10. Melaksanakan tugas instrumentator/asistensi
a. Operasi kecil
b. Operasi sedang
c. Operasi besar
 d. Operasi khusus
11. Melaksanakan tugas limpah
12. Melaksanakan evaluasi keperawatan
sederhana
a. Individu pada:
b. Keluarga
c. Kelompok
d. Masyarakat
13. Menerima konsultasi evaluasi keperawatan
sederhana
pada :
a. Individu
b. Keluarga
Jumlah :
B. Mengelola pelayanan keperawatan
1 2
1. Bertugas sebagai pengelola di Rumah Sakit sebagai :
a. Pengawas
b. Pengawas keliling
c. Kepala Ruangan
d. Ketua Tim Perawatan
2. Bertugas sebagai pengelola di Puskesmas sebagai :
a. Penanggung jawab Puskesmas
b. Penanggung jawab Puskesmas Pembantu
c. Kordinator Puskesmas / KIA
/ Ruang Rawat Inap Puskesmas
Jumlah :
C. Melaksanakan tugas jaga dan siaga
1. Tugas jaga dan siaga di Rumah Sakit untuk:
a. Tugas jaga sore
b. Tugas jaga malam
c. Tugas jaga on call
2. Tugas jaga dan siaga di Puskesmas
perawatan
a. untuk:
Tugas jaga sore
b. Tugas jaga malam
c. Tugas jaga on call
Jumlah :
D. Melaksanakan tugas khusus :
1. Tugas di daerah terpencil
2. Tugas di unit pelayanan kesehatan yang
mempunyai
risiko
tinggi
3. Tugas kunjungan pembinaan
keluarga/kelompok
masyarakat / sulit transportasi
di daerah
4. Tugas siaga di sarana kesehatan khusus/sepi pasien

3. PENGABDIAN MASYARAKAT
A. Melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan
1. Melaksanakan kegiatan penanggulangan /
/bencana alam
wabah di lapangan
 2. Membantu dalam kegiatan kesehatan
(PMI, Yayasan
Kanker, YPAC, Olahraga, dll)
1 2
Jumlah :
B. Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan
1. Mengamati penyakit / wabah di lapangan
2. Supervisi bidang kesehatan
Jumlah :
C. Melaksanakan kegiatan penanggulangan penyakit /
wabah
tertentu menjadi anggota tim penanggulangan penyakit
tertentu :
1. Sebagai ketua
2. Sebagai anggota
Jumlah :
4. PENGEMBANGAN PROFESI
A. Membuat karya tulis / karya ilmiah bidang
keperawatan
kesehatan /
1. Karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian,
survey dan
evaluasi di bidang keperawatan atau kesehatan yang
dipublikasikan
a. Dalam bentuk : buku yang diterbitkan
dan
diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh
Lembaga
Ilmu Pengetahuan Indonesia
2. Karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian,
survey dan
evaluasi di bidang keperawatan atau kesehatan yang
tidak dipublikasikan tetapi didokumentasikan pada
perpustakaan
a. Dalam bentuk unit kerja
buku masing-masing
yang diterbitkan :
dan
diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh
Lembaga
Ilmu Pengetahuan Indonesia
3. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan
ilmiah dengan
gagasan sendiri dalam bidang keperawatan/kesehatan
yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku pada
yang diterbitkan
dan
diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh
1 Lembaga
2
Ilmu Pengetahuan Indonesia
4. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan
ilmiah dengan
gagasan sendiri dalam bidang keperawatan/kesehatan
yang tidak dipublikasikan tetapi didokumentasikan pad
perpustakaan unit kerja masing-masing
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
b. Dalam bentuk majalah
5. Menyampaikan prasarana berupa tinjauan,
gagasan
atau danilmiah dalam bidang keperawatan atau
ulasan
 kesehatan
Jumlah :
B. Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang
C. kesehatan
Menerjemahkan / Menyadur buku-buku dan bahan-bahan
lain di bidang keperawatan / kesehatan
Terjemahan/saduran di bidang
1. keperawatan / kesehatan
yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk bukudalam
yangbentuk :
diterbitkan
dan
diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh
Lembaga
Ilmu PengetahuandiIndonesia
Terjemahan/saduran bidang
2. keperawatan / kesehatan
yang tidak dipublikasikan dalam bentuk :
a. Buku
b. Masalah
3. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang
dimuat dalam
penerbitan
Jumlah :
D. Menyusun pedoman pelaksanaan keperawatan
E. Menyusun Petunjuk Teknis pelayanan keperawatan
5. PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN
A. Menjadi anggota tim penilai jabatan fungsional perawat
B. Menjadi anggota organisasi profesi perawat
1. Tingkat internasional sebagai :
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif
1 2
2. Tingkat nasional sebagai :
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif
3. Tingkat propinsi/Kab./Kota sebagai:
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif
Jumlah :
C. Menjadi anggota komite/sub komite keperawatan
1. Tingkat internasional/nasional sebagai :
a. Ketua
b. Wakil ketua
c. Sekretaris
Jumlah :
D. Mengajar/Melatih pada pendidikan dan pelatihan
E. pegawai
Mengikuti seminar/lokakarya internasional/nasional sebagai:
a. Pemasaran
b. Pembahas/Moderator/Narasumber
c. Peserta
Jumlah :
F. Memperoleh piagam kehormatan Tanda Kehormatan
satya
lencana karya satya
 a. Tiga Puluh (30) Tahun
b. Dua Puluh (20) Tahun
c. Sepuluh (10) tahun
Jumlah :
G. Peran serta dalam delegasi ilmiah dalam bidang
keperawatan / kesehatan sebagai :
a. Ketua
b. Wakil Ketua
Jumlah :
H. Membimbing dalam bidang keperawatan di kelas /
lahan
praktek
a. Calon perawat kesehatan / bidan
b. Calon SO/DIII Keperawatan / Kebidanan / Kesehatan
Jumlah :
1 2
I. Menilai/menguji dalam bidang keperawatan /
kesehatan di kelas / lahan praktek
a. Calon perawat kesehatan / bidan
b. Calon SO/DIII Keperawatan / Kebidanan / Kesehatan
Jumlah :
J. Menilai/Menguji karya tulis ilmiah praktek kepada :
a. Calon perawat kesehatan / bidan
b. Calon SO/DIII Keperawatan / Kebidanan / Kesehatan
Jumlah :
K. Memperoleh gelar keserjanaan lainnya yaitu bidang
tugasnya :
a. Sarjana/Diploma IV
b. Sarjana Muda/Diploma II/Diploma III
Jumlah :

Mengetahui,

Kepala Ruangan / Unit /

Yustina S. Findo
NIP: 196510009 1986
 REKAPITU

FLORENSIA GIMAN, AMK

19760407 200903 2 004

ORONG, 07 APRIL 1976

PEREMPUAN
DIII KEPERAWATAN
PERAWAT PELAKSANA
4 TAHUN 10 BULAN
07 TAHUN 01 BULAN

PUSKESMAS MANO, DINAS KESEHATAN KABUPATEN MANGGARAI TIMUR

1 2 3 4 5 6 7 8

1 2 3 4 5 6 7 8

1
1
 3

10

tode sederhana 1
8
1 2 3 4 5 6 7 8

kelompok
masyarakat
er dengan :
untuk kader
an program

or/asistensi
 3

1 2 3 4 5 6 7 8
mah Sakit sebagai :

skesmas sebagai :

Pembantu

kit untuk:

1
husus/sepi pasien

kesehatan
 1 2 3 4 5 6 7 8

an penyakit

tau kesehatan yang

tau kesehatan yang

mentasikan pada

perawatan/kesehatan

1 2 3 4 5 6 7 8

perawatan/kesehatan
idokumentasikan pada

itkan dan

keperawatan atau
bahan-bahan

nal perawat

1 2 3 4 5 6 7 8

asional sebagai:
esehatan

1 2 3 4 5 6 7 8

esehatan

esehatan

Mengetahui,

pala Ruangan / Unit / Puskesmas

Yustina S. Findoro
NIP: 196510009 198603 2 014
REKAPITULASI HARIAN PENGUMPULAN ANGKA KREDIT
PERAWAT KETERAMPILAN

BULAN: September 2015

TANGGAL
9 10 11 12 13 14 15 16

9 10 11 12 13 14 15 16

1 1
1 1
1 1
 3 3
3 3
4

9 8
6 6
4 4

11 10
5 5
1 1

7 8 10
9 10 11 12 13 14 15 16
3 3 3
1 1 1

5 5
 3 3
3 3
4

9 10 11 12 13 14 15 16
9 10 11 12 13 14 15 16

9 10 11 12 13 14 15 16
9 10 11 12 13 14 15 16
9 10 11 12 13 14 15 16
 September 2015
TANGGAL
17 18 19 20 21 22 23 24

17 18 19 20 21 22 23 24

1 1 1
1 1 1
1 1 1
1
3 3 3
3 3 3
4 4
1

10 9 10
6 6 6
4 4 4
2

12 11 13
5 5 5
1 1 1
1

9 10
17 18 19 20 21 22 23 24
3 3
1 1
1

5 5 5
3 3 3
3 3 3
4 4
1

2
2

17 18 19 20 21 22 23 24
17 18 19 20 21 22 23 24

17 18 19 20 21 22 23 24
17 18 19 20 21 22 23 24
17 18 19 20 21 22 23 24

..
Perawat

FLORENSIA GIMAN, AMK

NIP. 19760407 200903 2 004
25 26 27 28 29 30 Jumlah

25 26 27 28 29 30 Jumlah

1 7
1 7
5
1
 3 21
15
12
1

2 56
30
4 28
2

7 74
25
1 8
1

2 54
25 26 27 28 29 30 Jumlah
2 17
5
1

25
 3 21
15
12
1

2
2

25 26 27 28 29 30 Jumlah

1
25 26 27 28 29 30 Jumlah

25 26 27 28 29 30 Jumlah
25 26 27 28 29 30 Jumlah
 25 26 27 28 29 30 Jumlah

..
 KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama :
2 NIP :
3 Nomor Seri KARPEG :
4 Tempat dan Tanggal Lahir :
5 Jenis Kelamin :
6 Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya :
7 Jabatan Perawat :
8 Masa Kerja Golongan Lama :
9 Masa Kerja Golongan Baru :

UNIT KERJA :

No UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI

1 2
I UNSUR UTAMA
1. PENDIDIKAN
A. Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat
gelar/ijasah
1. Sarjana Muda/Akademi/Diploma III
2. Diploma II
3. SLTA/Diploma I
Jumlah :
B. Mengikuti Pendidikan dan Pelatihan Fungsional di
Bidang Kesehatan dan Mendapat Surat Tamat
Pendidikan dan Latihan (STTPL)
1. Lamanya lebih dari 960 jam
2. Lamanya antara 641-960 jam
3. Lamanya antara 481-640 jam
4. Lamanya antara 161-480 jam
5. Lamanya antara 81-160 jam
6. Lamanya antara 30-80 jam
Jumlah :
1 2
2. PELAYANAN KEPERAWATAN
A. Memberikan Asuhan Keperawatan
Individu/Keluarga/Kelompok Masyarakat
Melaksanakan pengkajian keperawatan
1. berupa
pengkajian dasar pada
a. Individu
b. Keluarga
c. Kelompok
d. Masyarakat
Menerima konsultasi pengkajian
2. keperawatan berupa :
a. Pengkajian
 Melaksanakan analisa data untuk
3. merumuskan diagnosa
keperawat
an
a. Individu
b. Keluarga
c. Kelompok
d. Masyarakat
4. Merencanakan tindakan keperawatan
sederhana
a. Individu pada :
b. Keluarga
c. Kelompok
d. Masyarakat
5. Melaksanakan tindakan keperawatan :
a. Tindakan keperawatan dasar
1) Kategori I
2) Kategori II
3) Kategori III
4) Kategori IV
b. Tindakan keperawatan kompleks
1) Kategori I
2) Kategori II
3) Kategori III
6. Melakukan penyuluhan
a. Menyusun program dengan metode sederhana
b. Melakukan penyuluhan kepada individu
1
c. Melakukan penyuluhan kepada keluarga
d. Melakukan penyuluhan kepada kelompok
e. Melakukan penyuluhan kepada masyaraka
7. Menyelenggarakan pelatihan kader dengan :
a. Menyusun rancangan pelatihan untuk kad
b. Menerima konsultasi penyusunan program
pelatihan kader
c. Melaksanakan pelatihan kader
d. Membimbing kader di lapangan
8. Pertolongan persalinan
a. Normal tanpa episiotomi
b. Normal dengan episiotomi
c. Persalinan dengan pertolongan khusus

a. Operasi kecil
b. Operasi sedang
c. Operasi besar
d. Operasi khusus
10. Melaksanakan tugas instrumentator/asistensi
a. Operasi kecil
b. Operasi sedang
c. Operasi besar
 d. Operasi khusus
11. Melaksanakan tugas limpah
12. Melaksanakan evaluasi keperawatan
sederhana
a. Individu pada:
b. Keluarga
c. Kelompok
d. Masyarakat
13. Menerima konsultasi evaluasi keperawatan
sederhana
pada :
a. Individu
b. Keluarga
Jumlah :
B. Mengelola pelayanan keperawatan
1 2
1. Bertugas sebagai pengelola di Rumah Sakit sebagai :
a. Pengawas
b. Pengawas keliling
c. Kepala Ruangan
d. Ketua Tim Perawatan
2. Bertugas sebagai pengelola di Puskesmas sebagai :
a. Penanggung jawab Puskesmas
b. Penanggung jawab Puskesmas Pembantu
c. Kordinator Puskesmas / KIA
/ Ruang Rawat Inap Puskesmas
Jumlah :
C. Melaksanakan tugas jaga dan siaga
1. Tugas jaga dan siaga di Rumah Sakit untuk:
a. Tugas jaga sore
b. Tugas jaga malam
c. Tugas jaga on call
2. Tugas jaga dan siaga di Puskesmas
perawatan
a. untuk:
Tugas jaga sore
b. Tugas jaga malam
c. Tugas jaga on call
Jumlah :
D. Melaksanakan tugas khusus :
1. Tugas di daerah terpencil
2. Tugas di unit pelayanan kesehatan yang
mempunyai
risiko
tinggi
3. Tugas kunjungan pembinaan
keluarga/kelompok
masyarakat / sulit transportasi
di daerah
4. Tugas siaga di sarana kesehatan khusus/sepi pasien

3. PENGABDIAN MASYARAKAT
A. Melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan
1. Melaksanakan kegiatan penanggulangan /
/bencana alam
wabah di lapangan
 2. Membantu dalam kegiatan kesehatan
(PMI, Yayasan
Kanker, YPAC, Olahraga, dll)
1 2
Jumlah :
B. Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan
1. Mengamati penyakit / wabah di lapangan
2. Supervisi bidang kesehatan
Jumlah :
C. Melaksanakan kegiatan penanggulangan penyakit /
wabah
tertentu menjadi anggota tim penanggulangan penyakit
tertentu :
1. Sebagai ketua
2. Sebagai anggota
Jumlah :
4. PENGEMBANGAN PROFESI
A. Membuat karya tulis / karya ilmiah bidang
keperawatan
kesehatan /
1. Karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian,
survey dan
evaluasi di bidang keperawatan atau kesehatan yang
dipublikasikan
a. Dalam bentuk : buku yang diterbitkan
dan
diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh
Lembaga
Ilmu Pengetahuan Indonesia
2. Karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian,
survey dan
evaluasi di bidang keperawatan atau kesehatan yang
tidak dipublikasikan tetapi didokumentasikan pada
perpustakaan
a. Dalam bentuk unit kerja
buku masing-masing
yang diterbitkan :
dan
diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh
Lembaga
Ilmu Pengetahuan Indonesia
3. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan
ilmiah dengan
gagasan sendiri dalam bidang keperawatan/kesehatan
yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku pada
yang diterbitkan
dan
diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh
1 Lembaga
2
Ilmu Pengetahuan Indonesia
4. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan
ilmiah dengan
gagasan sendiri dalam bidang keperawatan/kesehatan
yang tidak dipublikasikan tetapi didokumentasikan pad
perpustakaan unit kerja masing-masing
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
b. Dalam bentuk majalah
5. Menyampaikan prasarana berupa tinjauan,
gagasan
atau danilmiah dalam bidang keperawatan atau
ulasan
 kesehatan
Jumlah :
B. Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang
C. kesehatan
Menerjemahkan / Menyadur buku-buku dan bahan-bahan
lain di bidang keperawatan / kesehatan
Terjemahan/saduran di bidang
1. keperawatan / kesehatan
yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk bukudalam
yangbentuk :
diterbitkan
dan
diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh
Lembaga
Ilmu PengetahuandiIndonesia
Terjemahan/saduran bidang
2. keperawatan / kesehatan
yang tidak dipublikasikan dalam bentuk :
a. Buku
b. Masalah
3. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang
dimuat dalam
penerbitan
Jumlah :
D. Menyusun pedoman pelaksanaan keperawatan
E. Menyusun Petunjuk Teknis pelayanan keperawatan
5. PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN
A. Menjadi anggota tim penilai jabatan fungsional perawat
B. Menjadi anggota organisasi profesi perawat
1. Tingkat internasional sebagai :
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif
1 2
2. Tingkat nasional sebagai :
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif
3. Tingkat propinsi/Kab./Kota sebagai:
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif
Jumlah :
C. Menjadi anggota komite/sub komite keperawatan
1. Tingkat internasional/nasional sebagai :
a. Ketua
b. Wakil ketua
c. Sekretaris
Jumlah :
D. Mengajar/Melatih pada pendidikan dan pelatihan
E. pegawai
Mengikuti seminar/lokakarya internasional/nasional sebagai:
a. Pemasaran
b. Pembahas/Moderator/Narasumber
c. Peserta
Jumlah :
F. Memperoleh piagam kehormatan Tanda Kehormatan
satya
lencana karya satya
 a. Tiga Puluh (30) Tahun
b. Dua Puluh (20) Tahun
c. Sepuluh (10) tahun
Jumlah :
G. Peran serta dalam delegasi ilmiah dalam bidang
keperawatan / kesehatan sebagai :
a. Ketua
b. Wakil Ketua
Jumlah :
H. Membimbing dalam bidang keperawatan di kelas /
lahan
praktek
a. Calon perawat kesehatan / bidan
b. Calon SO/DIII Keperawatan / Kebidanan / Kesehatan
Jumlah :
1 2
I. Menilai/menguji dalam bidang keperawatan /
kesehatan di kelas / lahan praktek
a. Calon perawat kesehatan / bidan
b. Calon SO/DIII Keperawatan / Kebidanan / Kesehatan
Jumlah :
J. Menilai/Menguji karya tulis ilmiah praktek kepada :
a. Calon perawat kesehatan / bidan
b. Calon SO/DIII Keperawatan / Kebidanan / Kesehatan
Jumlah :
K. Memperoleh gelar keserjanaan lainnya yaitu bidang
tugasnya :
a. Sarjana/Diploma IV
b. Sarjana Muda/Diploma II/Diploma III
Jumlah :

Mengetahui,

Kepala Ruangan / Unit /

Yustina S. Findo
NIP: 196510009 1986
 REKAPITU

FLORENSIA GIMAN, AMK

19760407 200903 2 004

ORONG, 07 APRIL 1976

PEREMPUAN
DIII KEPERAWATAN
PERAWAT PELAKSANA
4 TAHUN 10 BULAN
07 TAHUN 01 BULAN

PUSKESMAS MANO, DINAS KESEHATAN KABUPATEN MANGGARAI TIMUR

1 2 3 4 5 6 7 8

1 2 3 4 5 6 7 8

1 1
1 1
 3 4
1 2
1

10 10
4 4
2

9 9
4 3

tode sederhana 1
6 4
2 3 4 5 6 7
an kepada keluarga 1
an kepada kelompok
an kepada masyarakat
atihan kader dengan :
n pelatihan untuk kader
penyusunan program

han kader
di lapangan 5

ertolongan khusus

or/asistensi
 3 4
1 2
1

1 2 3 4 5 6 7 8
mah Sakit sebagai :

skesmas sebagai :

Pembantu

kit untuk:

husus/sepi pasien

kesehatan
 1 2 3 4 5 6 7 8

an penyakit

tau kesehatan yang

tau kesehatan yang

mentasikan pada

perawatan/kesehatan

1 2 3 4 5 6 7 8

perawatan/kesehatan
idokumentasikan pada

itkan dan

keperawatan atau
bahan-bahan

nal perawat

1 2 3 4 5 6 7 8

asional sebagai:
esehatan

1 2 3 4 5 6 7 8

esehatan

esehatan

Mengetahui,

pala Ruangan / Unit / Puskesmas

Yustina S. Findoro
NIP: 196510009 198603 2 014
REKAPITULASI HARIAN PENGUMPULAN ANGKA KREDIT
PERAWAT KETERAMPILAN

BULAN: OKTOBER 2015

TANGGAL
9 10 11 12 13 14 15 16

9 10 11 12 13 14 15 16

1 1 1
1 1
1 1
1
 5 4 3
2 1 2
1 1 1
2

10 10 8
5 4 3
2 2 2
2

9 9 7
3 4 3
2 2
2

7 3 8
9 10 11 12 13 14 15 16
1 1 1
1 1

5 5 5
 5 4 3
2 1 2
1 1 1
2

2
2

9 10 11 12 13 14 15 16

1
9 10 11 12 13 14 15 16

9 10 11 12 13 14 15 16
9 10 11 12 13 14 15 16
9 10 11 12 13 14 15 16
 OKTOBER 2015
TANGGAL
17 18 19 20 21 22 23 24

17 18 19 20 21 22 23 24

1 1
1 1
1
5 3
2 3
1 1

10 10
5 3
2 2

9 9
4 3
2

6 3
17 18 19 20 21 22 23 24
1 1
1
1

5
5 3
2 3
1 1

17 18 19 20 21 22 23 24
17 18 19 20 21 22 23 24

17 18 19 20 21 22 23 24
17 18 19 20 21 22 23 24
17 18 19 20 21 22 23 24

..
Perawat

FLORENSIA GIMAN, AMK

NIP. 19760407 200903 2 004
25 26 27 28 29 30 Jumlah

25 26 27 28 29 30 Jumlah

1 8
1 7
3
1
 3 30
3 16
1 7
2

10 78
3 31
2 14
2

9 70
3 27
6
2

1
5 42
25 26 27 28 29 30 Jumlah
1 7
3
1

25
3 30
3 16
1 7
2

2
2

25 26 27 28 29 30 Jumlah

1
25 26 27 28 29 30 Jumlah

25 26 27 28 29 30 Jumlah
25 26 27 28 29 30 Jumlah
 25 26 27 28 29 30 Jumlah

..
 KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama :
2 NIP :
3 Nomor Seri KARPEG :
4 Tempat dan Tanggal Lahir :
5 Jenis Kelamin :
6 Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya :
7 Jabatan Perawat :
8 Masa Kerja Golongan Lama :
9 Masa Kerja Golongan Baru :

UNIT KERJA :

No UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI

1 2
I UNSUR UTAMA
1. PENDIDIKAN
A. Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat
gelar/ijasah
1. Sarjana Muda/Akademi/Diploma III
2. Diploma II
3. SLTA/Diploma I
Jumlah :
B. Mengikuti Pendidikan dan Pelatihan Fungsional di
Bidang Kesehatan dan Mendapat Surat Tamat
Pendidikan dan Latihan (STTPL)
1. Lamanya lebih dari 960 jam
2. Lamanya antara 641-960 jam
3. Lamanya antara 481-640 jam
4. Lamanya antara 161-480 jam
5. Lamanya antara 81-160 jam
6. Lamanya antara 30-80 jam
Jumlah :
1 2
2. PELAYANAN KEPERAWATAN
A. Memberikan Asuhan Keperawatan
Individu/Keluarga/Kelompok Masyarakat
Melaksanakan pengkajian keperawatan
1. berupa
pengkajian dasar pada
a. Individu
b. Keluarga
c. Kelompok
d. Masyarakat
Menerima konsultasi pengkajian
2. keperawatan berupa :
a. Pengkajian
 Melaksanakan analisa data untuk
3. merumuskan diagnosa
keperawat
an
a. Individu
b. Keluarga
c. Kelompok
d. Masyarakat
4. Merencanakan tindakan keperawatan
sederhana
a. Individu pada :
b. Keluarga
c. Kelompok
d. Masyarakat
5. Melaksanakan tindakan keperawatan :
a. Tindakan keperawatan dasar
1) Kategori I
2) Kategori II
3) Kategori III
4) Kategori IV
b. Tindakan keperawatan kompleks
1) Kategori I
2) Kategori II
3) Kategori III
6. Melakukan penyuluhan
a. Menyusun program dengan metode sederhana
b. Melakukan penyuluhan kepada individu
1 2
c. Melakukan penyuluhan kepada keluarga
d. Melakukan penyuluhan kepada kelompok
e. Melakukan penyuluhan kepada masyarakat
7. Menyelenggarakan pelatihan kader dengan :
a. Menyusun rancangan pelatihan untuk kader
b. Menerima konsultasi penyusunan program
pelatihan kader
c. Melaksanakan pelatihan kader
d. Membimbing kader di lapangan
8. Pertolongan persalinan
a. Normal tanpa episiotomi
b. Normal dengan episiotomi
c. Persalinan dengan pertolongan khusus
9. Melaksanakan tugas anestesi
a. Operasi kecil
b. Operasi sedang
c. Operasi besar
d. Operasi khusus
10. Melaksanakan tugas instrumentator/asistensi
a. Operasi kecil
b. Operasi sedang
c. Operasi besar
 d. Operasi khusus
11. Melaksanakan tugas limpah
12. Melaksanakan evaluasi keperawatan
sederhana
a. Individu pada:
b. Keluarga
c. Kelompok
d. Masyarakat
13. Menerima konsultasi evaluasi keperawatan
sederhana
pada :
a. Individu
b. Keluarga
Jumlah :
B. Mengelola pelayanan keperawatan
1 2
1. Bertugas sebagai pengelola di Rumah Sakit sebagai :
a. Pengawas
b. Pengawas keliling
c. Kepala Ruangan
d. Ketua Tim Perawatan
2. Bertugas sebagai pengelola di Puskesmas sebagai :
a. Penanggung jawab Puskesmas
b. Penanggung jawab Puskesmas Pembantu
c. Kordinator Puskesmas / KIA
/ Ruang Rawat Inap Puskesmas
Jumlah :
C. Melaksanakan tugas jaga dan siaga
1. Tugas jaga dan siaga di Rumah Sakit untuk:
a. Tugas jaga sore
b. Tugas jaga malam
c. Tugas jaga on call
2. Tugas jaga dan siaga di Puskesmas
perawatan
a. untuk:
Tugas jaga sore
b. Tugas jaga malam
c. Tugas jaga on call
Jumlah :
D. Melaksanakan tugas khusus :
1. Tugas di daerah terpencil
2. Tugas di unit pelayanan kesehatan yang
mempunyai
risiko
tinggi
3. Tugas kunjungan pembinaan
keluarga/kelompok
masyarakat / sulit transportasi
di daerah
4. Tugas siaga di sarana kesehatan khusus/sepi pasien

3. PENGABDIAN MASYARAKAT
A. Melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan
1. Melaksanakan kegiatan penanggulangan /
/bencana alam
wabah di lapangan
 2. Membantu dalam kegiatan kesehatan
(PMI, Yayasan
Kanker, YPAC, Olahraga, dll)
1 2
Jumlah :
B. Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan
1. Mengamati penyakit / wabah di lapangan
2. Supervisi bidang kesehatan
Jumlah :
C. Melaksanakan kegiatan penanggulangan penyakit /
wabah
tertentu menjadi anggota tim penanggulangan penyakit
tertentu :
1. Sebagai ketua
2. Sebagai anggota
Jumlah :
4. PENGEMBANGAN PROFESI
A. Membuat karya tulis / karya ilmiah bidang
keperawatan
kesehatan /
1. Karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian,
survey dan
evaluasi di bidang keperawatan atau kesehatan yang
dipublikasikan
a. Dalam bentuk : buku yang diterbitkan
dan
diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh
Lembaga
Ilmu Pengetahuan Indonesia
2. Karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian,
survey dan
evaluasi di bidang keperawatan atau kesehatan yang
tidak dipublikasikan tetapi didokumentasikan pada
perpustakaan
a. Dalam bentuk unit kerja
buku masing-masing
yang diterbitkan :
dan
diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh
Lembaga
Ilmu Pengetahuan Indonesia
3. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan
ilmiah dengan
gagasan sendiri dalam bidang keperawatan/kesehatan
yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku pada
yang diterbitkan
dan
diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh
1 Lembaga
2
Ilmu Pengetahuan Indonesia
4. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan
ilmiah dengan
gagasan sendiri dalam bidang keperawatan/kesehatan
yang tidak dipublikasikan tetapi didokumentasikan pad
perpustakaan unit kerja masing-masing
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
b. Dalam bentuk majalah
5. Menyampaikan prasarana berupa tinjauan,
gagasan
atau danilmiah dalam bidang keperawatan atau
ulasan
 kesehatan
Jumlah :
B. Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang
C. kesehatan
Menerjemahkan / Menyadur buku-buku dan bahan-bahan
lain di bidang keperawatan / kesehatan
Terjemahan/saduran di bidang
1. keperawatan / kesehatan
yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk bukudalam
yangbentuk :
diterbitkan
dan
diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh
Lembaga
Ilmu PengetahuandiIndonesia
Terjemahan/saduran bidang
2. keperawatan / kesehatan
yang tidak dipublikasikan dalam bentuk :
a. Buku
b. Masalah
3. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang
dimuat dalam
penerbitan
Jumlah :
D. Menyusun pedoman pelaksanaan keperawatan
E. Menyusun Petunjuk Teknis pelayanan keperawatan
5. PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN
A. Menjadi anggota tim penilai jabatan fungsional perawat
B. Menjadi anggota organisasi profesi perawat
1. Tingkat internasional sebagai :
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif
1 2
2. Tingkat nasional sebagai :
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif
3. Tingkat propinsi/Kab./Kota sebagai:
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif
Jumlah :
C. Menjadi anggota komite/sub komite keperawatan
1. Tingkat internasional/nasional sebagai :
a. Ketua
b. Wakil ketua
c. Sekretaris
Jumlah :
D. Mengajar/Melatih pada pendidikan dan pelatihan
E. pegawai
Mengikuti seminar/lokakarya internasional/nasional sebagai:
a. Pemasaran
b. Pembahas/Moderator/Narasumber
c. Peserta
Jumlah :
F. Memperoleh piagam kehormatan Tanda Kehormatan
satya
lencana karya satya
 a. Tiga Puluh (30) Tahun
b. Dua Puluh (20) Tahun
c. Sepuluh (10) tahun
Jumlah :
G. Peran serta dalam delegasi ilmiah dalam bidang
keperawatan / kesehatan sebagai :
a. Ketua
b. Wakil Ketua
Jumlah :
H. Membimbing dalam bidang keperawatan di kelas /
lahan
praktek
a. Calon perawat kesehatan / bidan
b. Calon SO/DIII Keperawatan / Kebidanan / Kesehatan
Jumlah :
1 2
I. Menilai/menguji dalam bidang keperawatan /
kesehatan di kelas / lahan praktek
a. Calon perawat kesehatan / bidan
b. Calon SO/DIII Keperawatan / Kebidanan / Kesehatan
Jumlah :
J. Menilai/Menguji karya tulis ilmiah praktek kepada :
a. Calon perawat kesehatan / bidan
b. Calon SO/DIII Keperawatan / Kebidanan / Kesehatan
Jumlah :
K. Memperoleh gelar keserjanaan lainnya yaitu bidang
tugasnya :
a. Sarjana/Diploma IV
b. Sarjana Muda/Diploma II/Diploma III
Jumlah :

Mengetahui,

Kepala Ruangan / Unit /

Yustina S. Findo
NIP: 196510009 1986
 REKAPITU

FLORENSIA GIMAN, AMK

19760407 200903 2 004

ORONG, 07 APRIL 1976

PEREMPUAN
DIII KEPERAWATAN
PERAWAT PELAKSANA
4 TAHUN 10 BULAN
07 TAHUN 01 BULAN

PUSKESMAS MANO, DINAS KESEHATAN KABUPATEN MANGGARAI TIMUR

1 2 3 4 5 6 7 8

1 2 3 4 5 6 7 8

1 1
1 1
 3 4
1 1
1 2

9 10
4 7
2 1

10 12
4 5
1 1

tode sederhana 1
7 6
1 2 3 4 5 6 7 8
1 1
kelompok
masyarakat
er dengan :
untuk kader
an program

or/asistensi
 3 4
1 1
1 2

1 2 3 4 5 6 7 8
mah Sakit sebagai :

skesmas sebagai :

Pembantu

kit untuk:

husus/sepi pasien

kesehatan
 1 2 3 4 5 6 7 8

an penyakit

tau kesehatan yang

tau kesehatan yang

mentasikan pada

perawatan/kesehatan

1 2 3 4 5 6 7 8

perawatan/kesehatan
idokumentasikan pada

itkan dan

keperawatan atau
bahan-bahan

nal perawat

1 2 3 4 5 6 7 8

asional sebagai:
esehatan

1 2 3 4 5 6 7 8

esehatan

esehatan

Mengetahui,

pala Ruangan / Unit / Puskesmas

Yustina S. Findoro
NIP: 196510009 198603 2 014
REKAPITULASI HARIAN PENGUMPULAN ANGKA KREDIT
PERAWAT KETERAMPILAN

BULAN: NOVEMBER 2015

TANGGAL
9 10 11 12 13 14 15 16

9 10 11 12 13 14 15 16

1 1
1 1
1 1
1
 4 4
2 3
1
1

11 9
7 1
1 3
2

12 9
5 1
1 1
2

6 8
9 10 11 12 13 14 15 16
1 2
1
1

5 5
 4 4
2 3
1
1

2
2

9 10 11 12 13 14 15 16

1
9 10 11 12 13 14 15 16

1
1

9 10 11 12 13 14 15 16
9 10 11 12 13 14 15 16
9 10 11 12 13 14 15 16
NOVEMBER 2015
TANGGAL
17 18 19 20 21 22 23 24

17 18 19 20 21 22 23 24

1 1 1
1 1 1
1
2 4 2
1 4 1
1 1 2

6 11 12
1 2 6
2 4 5

6 11 19
1 2 5
1 1 1

8 5 8
17 18 19 20 21 22 23 24
1 4 1
1
2 4 2
1 4 1
1 1 2

17 18 19 20 21 22 23 24
17 18 19 20 21 22 23 24

17 18 19 20 21 22 23 24
17 18 19 20 21 22 23 24
17 18 19 20 21 22 23 24

..
Perawat

FLORENSIA GIMAN, AMK

NIP. 19760407 200903 2 004
25 26 27 28 29 30 Jumlah

25 26 27 28 29 30 Jumlah

7
7
3
1
 23
13
8
1

68
28
18
2

79
23
7
2

1
48
25 26 27 28 29 30 Jumlah
11
2
1

15
 23
13
8
1

2
2

25 26 27 28 29 30 Jumlah

1
25 26 27 28 29 30 Jumlah

1
1

25 26 27 28 29 30 Jumlah
25 26 27 28 29 30 Jumlah
 25 26 27 28 29 30 Jumlah

..
 KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama :
2 NIP :
3 Nomor Seri KARPEG :
4 Tempat dan Tanggal Lahir :
5 Jenis Kelamin :
6 Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya :
7 Jabatan Perawat :
8 Masa Kerja Golongan Lama :
9 Masa Kerja Golongan Baru :

UNIT KERJA :

No UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI

1 2
I UNSUR UTAMA
1. PENDIDIKAN
A. Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat
gelar/ijasah
1. Sarjana Muda/Akademi/Diploma III
2. Diploma II
3. SLTA/Diploma I
Jumlah :
B. Mengikuti Pendidikan dan Pelatihan Fungsional di
Bidang Kesehatan dan Mendapat Surat Tamat
Pendidikan dan Latihan (STTPL)
1. Lamanya lebih dari 960 jam
2. Lamanya antara 641-960 jam
3. Lamanya antara 481-640 jam
4. Lamanya antara 161-480 jam
5. Lamanya antara 81-160 jam
6. Lamanya antara 30-80 jam
Jumlah :
1 2
2. PELAYANAN KEPERAWATAN
A. Memberikan Asuhan Keperawatan
Individu/Keluarga/Kelompok Masyarakat
Melaksanakan pengkajian keperawatan
1. berupa
pengkajian dasar pada
a. Individu
b. Keluarga
c. Kelompok
d. Masyarakat
Menerima konsultasi pengkajian
2. keperawatan berupa :
a. Pengkajian
 Melaksanakan analisa data untuk
3. merumuskan diagnosa
keperawat
an
a. Individu
b. Keluarga
c. Kelompok
d. Masyarakat
4. Merencanakan tindakan keperawatan
sederhana
a. Individu pada :
b. Keluarga
c. Kelompok
d. Masyarakat
5. Melaksanakan tindakan keperawatan :
a. Tindakan keperawatan dasar
1) Kategori I
2) Kategori II
3) Kategori III
4) Kategori IV
b. Tindakan keperawatan kompleks
1) Kategori I
2) Kategori II
3) Kategori III
6. Melakukan penyuluhan
a. Menyusun program dengan metode sederhana
b. Melakukan penyuluhan kepada individu
1 2
c. Melakukan penyuluhan kepada keluarga
d. Melakukan penyuluhan kepada kelompok
e. Melakukan penyuluhan kepada masyarakat
7. Menyelenggarakan pelatihan kader dengan :
a. Menyusun rancangan pelatihan untuk kader
b. Menerima konsultasi penyusunan program
pelatihan kader
c. Melaksanakan pelatihan kader
d. Membimbing kader di lapangan
8. Pertolongan persalinan
a. Normal tanpa episiotomi
b. Normal dengan episiotomi
c. Persalinan dengan pertolongan khusus
9. Melaksanakan tugas anestesi
a. Operasi kecil
b. Operasi sedang
c. Operasi besar
d. Operasi khusus
10. Melaksanakan tugas instrumentator/asistensi
a. Operasi kecil
b. Operasi sedang
c. Operasi besar
 d. Operasi khusus
11. Melaksanakan tugas limpah
12. Melaksanakan evaluasi keperawatan
sederhana
a. Individu pada:
b. Keluarga
c. Kelompok
d. Masyarakat
13. Menerima konsultasi evaluasi keperawatan
sederhana
pada :
a. Individu
b. Keluarga
Jumlah :
B. Mengelola pelayanan keperawatan
1 2
1. Bertugas sebagai pengelola di Rumah Sakit sebagai :
a. Pengawas
b. Pengawas keliling
c. Kepala Ruangan
d. Ketua Tim Perawatan
2. Bertugas sebagai pengelola di Puskesmas sebagai :
a. Penanggung jawab Puskesmas
b. Penanggung jawab Puskesmas Pembantu
c. Kordinator Puskesmas / KIA
/ Ruang Rawat Inap Puskesmas
Jumlah :
C. Melaksanakan tugas jaga dan siaga
1. Tugas jaga dan siaga di Rumah Sakit untuk:
a. Tugas jaga sore
b. Tugas jaga malam
c. Tugas jaga on call
2. Tugas jaga dan siaga di Puskesmas
perawatan
a. untuk:
Tugas jaga sore
b. Tugas jaga malam
c. Tugas jaga on call
Jumlah :
D. Melaksanakan tugas khusus :
1. Tugas di daerah terpencil
2. Tugas di unit pelayanan kesehatan yang
mempunyai
risiko
tinggi
3. Tugas kunjungan pembinaan
keluarga/kelompok
masyarakat / sulit transportasi
di daerah
4. Tugas siaga di sarana kesehatan khusus/sepi pasien

3. PENGABDIAN MASYARAKAT
A. Melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan
1. Melaksanakan kegiatan penanggulangan /
/bencana alam
wabah di lapangan
 2. Membantu dalam kegiatan kesehatan
(PMI, Yayasan
Kanker, YPAC, Olahraga, dll)
1 2
Jumlah :
B. Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan
1. Mengamati penyakit / wabah di lapangan
2. Supervisi bidang kesehatan
Jumlah :
C. Melaksanakan kegiatan penanggulangan penyakit /
wabah
tertentu menjadi anggota tim penanggulangan penyakit
tertentu :
1. Sebagai ketua
2. Sebagai anggota
Jumlah :
4. PENGEMBANGAN PROFESI
A. Membuat karya tulis / karya ilmiah bidang
keperawatan
kesehatan /
1. Karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian,
survey dan
evaluasi di bidang keperawatan atau kesehatan yang
dipublikasikan
a. Dalam bentuk : buku yang diterbitkan
dan
diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh
Lembaga
Ilmu Pengetahuan Indonesia
2. Karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian,
survey dan
evaluasi di bidang keperawatan atau kesehatan yang
tidak dipublikasikan tetapi didokumentasikan pada
perpustakaan
a. Dalam bentuk unit kerja
buku masing-masing
yang diterbitkan :
dan
diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh
Lembaga
Ilmu Pengetahuan Indonesia
3. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan
ilmiah dengan
gagasan sendiri dalam bidang keperawatan/kesehatan
yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku pada
yang diterbitkan
dan
diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh
1 Lembaga
2
Ilmu Pengetahuan Indonesia
4. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan
ilmiah dengan
gagasan sendiri dalam bidang keperawatan/kesehatan
yang tidak dipublikasikan tetapi didokumentasikan pad
perpustakaan unit kerja masing-masing
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
b. Dalam bentuk majalah
5. Menyampaikan prasarana berupa tinjauan,
gagasan
atau danilmiah dalam bidang keperawatan atau
ulasan
 kesehatan
Jumlah :
B. Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang
C. kesehatan
Menerjemahkan / Menyadur buku-buku dan bahan-bahan
lain di bidang keperawatan / kesehatan
Terjemahan/saduran di bidang
1. keperawatan / kesehatan
yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk bukudalam
yangbentuk :
diterbitkan
dan
diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh
Lembaga
Ilmu PengetahuandiIndonesia
Terjemahan/saduran bidang
2. keperawatan / kesehatan
yang tidak dipublikasikan dalam bentuk :
a. Buku
b. Masalah
3. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang
dimuat dalam
penerbitan
Jumlah :
D. Menyusun pedoman pelaksanaan keperawatan
E. Menyusun Petunjuk Teknis pelayanan keperawatan
5. PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN
A. Menjadi anggota tim penilai jabatan fungsional perawat
B. Menjadi anggota organisasi profesi perawat
1. Tingkat internasional sebagai :
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif
1 2
2. Tingkat nasional sebagai :
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif
3. Tingkat propinsi/Kab./Kota sebagai:
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif
Jumlah :
C. Menjadi anggota komite/sub komite keperawatan
1. Tingkat internasional/nasional sebagai :
a. Ketua
b. Wakil ketua
c. Sekretaris
Jumlah :
D. Mengajar/Melatih pada pendidikan dan pelatihan
E. pegawai
Mengikuti seminar/lokakarya internasional/nasional sebagai:
a. Pemasaran
b. Pembahas/Moderator/Narasumber
c. Peserta
Jumlah :
F. Memperoleh piagam kehormatan Tanda Kehormatan
satya
lencana karya satya
 a. Tiga Puluh (30) Tahun
b. Dua Puluh (20) Tahun
c. Sepuluh (10) tahun
Jumlah :
G. Peran serta dalam delegasi ilmiah dalam bidang
keperawatan / kesehatan sebagai :
a. Ketua
b. Wakil Ketua
Jumlah :
H. Membimbing dalam bidang keperawatan di kelas /
lahan
praktek
a. Calon perawat kesehatan / bidan
b. Calon SO/DIII Keperawatan / Kebidanan / Kesehatan
Jumlah :
1 2
I. Menilai/menguji dalam bidang keperawatan /
kesehatan di kelas / lahan praktek
a. Calon perawat kesehatan / bidan
b. Calon SO/DIII Keperawatan / Kebidanan / Kesehatan
Jumlah :
J. Menilai/Menguji karya tulis ilmiah praktek kepada :
a. Calon perawat kesehatan / bidan
b. Calon SO/DIII Keperawatan / Kebidanan / Kesehatan
Jumlah :
K. Memperoleh gelar keserjanaan lainnya yaitu bidang
tugasnya :
a. Sarjana/Diploma IV
b. Sarjana Muda/Diploma II/Diploma III
Jumlah :

Mengetahui,

Kepala Ruangan / Unit /

Yustina S. Findo
NIP: 196510009 1986
 REKAPITU

FLORENSIA GIMAN, AMK

19760407 200903 2 004

ORONG, 07 APRIL 1976

PEREMPUAN
DIII KEPERAWATAN
PERAWAT PELAKSANA
4 TAHUN 10 BULAN
07 TAHUN 01 BULAN

PUSKESMAS MANO, DINAS KESEHATAN KABUPATEN MANGGARAI TIMUR

1 2 3 4 5 6 7 8

1 2 3 4 5 6 7 8

1
1
 3

10

tode sederhana 1
8
1 2 3 4 5 6 7 8

kelompok
masyarakat
er dengan :
untuk kader
an program

or/asistensi
 3

1 2 3 4 5 6 7 8
mah Sakit sebagai :

skesmas sebagai :

Pembantu

kit untuk:

1
husus/sepi pasien

kesehatan
 1 2 3 4 5 6 7 8

an penyakit

tau kesehatan yang

tau kesehatan yang

mentasikan pada

perawatan/kesehatan

1 2 3 4 5 6 7 8

perawatan/kesehatan
idokumentasikan pada

itkan dan

keperawatan atau
bahan-bahan

nal perawat

1 2 3 4 5 6 7 8

asional sebagai:
esehatan

1 2 3 4 5 6 7 8

esehatan

esehatan

Mengetahui,

pala Ruangan / Unit / Puskesmas

Yustina S. Findoro
NIP: 196510009 198603 2 014
REKAPITULASI HARIAN PENGUMPULAN ANGKA KREDIT
PERAWAT KETERAMPILAN

BULAN: desember 2015

TANGGAL
9 10 11 12 13 14 15 16

9 10 11 12 13 14 15 16

1 1
1 1
1 1
 3 3
3 3
4

9 8
6 6
4 4

11 10
5 5
1 1

7 8 10
9 10 11 12 13 14 15 16
3 3 3
1 1 1

5 5
 3 3
3 3
4

9 10 11 12 13 14 15 16
9 10 11 12 13 14 15 16

9 10 11 12 13 14 15 16
9 10 11 12 13 14 15 16
9 10 11 12 13 14 15 16
 desember 2015
TANGGAL
17 18 19 20 21 22 23 24

17 18 19 20 21 22 23 24

1 1 1
1 1 1
1 1 1
1
3 3 3
3 3 3
4 4
1

10 9 10
6 6 6
4 4 4
2

12 11 13
5 5 5
1 1 1
1

9 10
17 18 19 20 21 22 23 24
3 3
1 1
1

5 5 5
3 3 3
3 3 3
4 4
1

2
2

17 18 19 20 21 22 23 24
17 18 19 20 21 22 23 24

17 18 19 20 21 22 23 24
17 18 19 20 21 22 23 24
17 18 19 20 21 22 23 24

..
Perawat

FLORENSIA GIMAN, AMK

NIP. 19760407 200903 2 004
25 26 27 28 29 30 Jumlah

25 26 27 28 29 30 Jumlah

1 7
1 7
5
1
 3 21
15
12
1

2 56
30
4 28
2

7 74
25
1 8
1

2 54
25 26 27 28 29 30 Jumlah
2 17
5
1

25
 3 21
15
12
1

2
2

25 26 27 28 29 30 Jumlah

1
25 26 27 28 29 30 Jumlah

25 26 27 28 29 30 Jumlah
25 26 27 28 29 30 Jumlah
 25 26 27 28 29 30 Jumlah

..
LAPORAN BULANAN KEGIATAN PELAYANAN LAMPIRAN I : KEPUTUSAN MENTERI NEGARA
KESEHATAN TENAGA PERAWAT PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA
TAHUN 2013 NO: 94/KEP/M.PAN/11/2001

NAMA : FLORENSIA GIMAN, AMK

NIP : 19760407 200903 2 004
JABATAN : PERAWAT PELAKSANA LANJUTAN
GOL. RUANG : PENATA MUDA,111 /a
PERIODE : 1 JANUARI 2015 S/D 30 JUNI 2015

BULAN SATUAN ANGKA

NO BUTIR KEGIATAN SESUAI LAMP. I KEPUTUSAN MENPAN JUMLAH
HASIL KREDIT
1 2 3 4 5 6
9
(3+4+5 11
1 2 3 4 5 6 7 8 10
+6+7+ (9X10)
8)
I PENDIDIKAN
1. Sarjana Muda/Akademi/Diploma III
2. Diploma II
3. SLTA/Diploma I
Mengikuti Pendidikan dan Pelatihan Fungsional di
Bidang Kesehatan dan Mendapat Surat Tamat
Pendidikan dan Latihan (STTPL)
a Lamanya lebih dari 960 jam
b Lamanya antara 641-960 jam
c Lamanya antara 481-640 jam
d Lamanya antara 161-480 jam
e Lamanya antara 81-160 jam
f Lamanya antara 30-80 jam

II PELAYANAN KEPERAWATAN
A. Memberikan Asuhan Keperawatan
1. Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa
pengkajian dasar pada
 a. Individu 55 45 66 68 66 60 360 0.003 1.08
b. Keluarga 23 31 36 38 39 40 207 0.003 0.621
c. Kelompok 26 30 40 34 36 38 204 0.003 0.612
d. Masyarakat 5 5 5 5 5 5 30 0.003 0.09
2. Menerima konsultasi pengkajian keperawatan berupa :
a. Pengkajian
3. Melaksanakan analisa data untuk merumuskan diagnosa
keperawatan
a. Individu 66 55 69 70 73 35 368 0.001 0.368
b. Keluarga 26 36 45 45 43 48 243 0.001 0.243
c. Kelompok 35 40 55 56 48 55 289 0.001 0.289
d. Masyarakat 5 5 5 5 5 5 30 0.001 0.03
4. Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada :
a. Individu 67 57 70 80 87 85 446 0.001 0.446
b. Keluarga 62 70 68 70 75 55 400 0.001 0.4
c. Kelompok 35 40 55 56 48 55 289 0.001 0.289
d. Masyarakat 5 5 5 5 5 6 31 0.001 0.031
5. Melaksanakan tindakan keperawatan :
a. Tindakan keperawatan dasar
1) Kategori I 51 56 59 80 88 86 420 0.001 0.42
2) Kategori II 70 70 68 70 74 53 405 0.001 0.405
3) Kategori III 27 26 25 27 24 25 154 0.002 0.308
4) Kategori IV 6 5 6 6 6 6 35 0.003 0.105
b. Tindakan keperawatan kompleks
1) Kategori I
2) Kategori II
3) Kategori III

9
(3+4+5 11
1 2 3 4 5 6 7 8 10
+6+7+ (9X10)
8)
6. Melakukan penyuluhan
a. Menyusun program dengan metode sederhana 32 30 28 32 35 34 191 0.001 0.191
b. Melakukan penyuluhan kepada individu 15 16 18 19 16 16 100 0.003 0.3
 c. Melakukan penyuluhan kepada keluarga 11 11 9 11 11 8 61 0.003 0.183
d. Melakukan penyuluhan kepada kelompok 6 5 5 5 5 5 31 0.003 0.093
e. Melakukan penyuluhan kepada masyarakat 1 1 1 1 1 1 6 0.003 0.018
7. Menyelenggarakan pelatihan kader dengan :
a. Menyusun rancangan pelatihan untuk kader
b. Menerima konsultasi penyusunan program
pelatihan kader
c. Melaksanakan pelatihan kader
d. Membimbing kader di lapangan 25 30 25 25 25 15 145 0.005 0.725
8. Pertolongan persalinan
a. Normal tanpa episiotomi
b. Normal dengan episiotomi
c. Persalinan dengan pertolongan khusus
9. Melaksanakan tugas anestesi
a. Operasi kecil 1 1 1 1 1 1 1
b. Operasi sedang
c. Operasi besar
d. Operasi khusus
10. Melaksanakan tugas instrumentator/asistensi
a. Operasi kecil
b. Operasi sedang
c. Operasi besar
d. Operasi khusus
11. Melaksanakan tugas limpah
12. Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana pada:
a. Individu 30 25 30 35 36 35 191 0.001 0.191
b. Keluarga 21 21 22 25 26 20 135 0.001 0.135
c. Kelompok 6 12 11 15 16 16 76 0.001 0.076
d. Masyarakat 3 2 2 2 2 2 13 0.001 0.013
13. Menerima konsultasi evaluasi keperawatan sederhana
pada :
a. Individu
b. Keluarga
 B. Mengelola pelayanan keperawatan
1. Bertugas sebagai pengelola di Rumah Sakit sebagai :
a. Pengawas
b. Pengawas keliling
c. Kepala Ruangan
d. Ketua Tim Perawatan
2. Bertugas sebagai pengelola di Puskesmas sebagai :
a. Penanggung jawab Puskesmas
b. Penanggung jawab Puskesmas Pembantu
c. Kordinator Puskesmas / KIA 1 1 1 1 1 1 6 0 0
/ Ruang Rawat Inap Puskesmas
C. Melaksanakan tugas jaga dan siaga
1. Tugas jaga dan siaga di Rumah Sakit untuk:
a. Tugas jaga sore
b. Tugas jaga malam
c. Tugas jaga on call
2. Tugas jaga dan siaga di Puskesmas perawatan untuk:
a. Tugas jaga sore
b. Tugas jaga malam
c. Tugas jaga on call
9
(3+4+5 11
1 2 3 4 5 6 7 8 10
+6+7+ (9X10)
8)
D. Melaksanakan tugas khusus :
1. Tugas di daerah terpencil 1 1 1 1 1 1 6 0
2. Tugas di unit pelayanan kesehatan yang mempunyai
risiko tinggi

3. Tugas kunjungan pembinaan keluarga/kelompok /

masyarakat di daerah sulit transportasi 0 1 1 1 1 1 5 0.25 1.25
4. Tugas siaga di sarana kesehatan khusus/sepi pasien

III PENGABDIAN MASYARAKAT

A. Melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan
 1. Melaksanakan kegiatan penanggulangan / bencana alam
/ wabah di lapangan
2. Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI, Yayasan
Kanker, YPAC, Olahraga, dll)
B. Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan 1.25
1. Mengamati penyakit / wabah di lapangan 1 1 1 1 1 1 6 0.25 1.5
2. Supervisi bidang kesehatan
C. Melaksanakan kegiatan penanggulangan penyakit / wabah
tertentu menjadi anggota tim penanggulangan penyakit
tertentu :
1. Sebagai ketua 1.5
2. Sebagai anggota

IV. PENGEMBANGAN PROFESI

1 Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang kesehatan
2 Menyusun pedoman pelaksanaan keperawatan
3 Menyusun Petunjuk Teknis pelayanan
keperawatan
V PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN
1 Menjadi anggota tim penilai jabatan fungsional perawat
2 Menjadi anggota organisasi profesi perawat tingkat kab/kota 1 1 1 1 1 1 6
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif
3 Menjadi anggota komite/sub komite keperawatan
1. Tingkat internasional/nasional sebagai :
a. Ketua
b. Wakil ketua
c. Sekretaris
4 Mengajar/Melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai
5 Mengikuti seminar/lokakarya internasional/nasional sebagai:
a. Pemasaran
b. Pembahas/Moderator/Narasumber
c. Peserta 1 1 2 2
 9
(3+4+5 11
1 2 3 4 5 6 7 8 10
+6+7+ (9X10)
8)
6 Memperoleh piagam kehormatan Tanda Kehormatan satya
lencana karya satya
a. Tiga Puluh (30) Tahun
b. Dua Puluh (20) Tahun
c. Sepuluh (10) tahun
7 Memperoleh gelar keserjanaan lainnya yaitu bidang tugasnya :
a. Sarjana/Diploma IV
b. Sarjana Muda/Diploma II/Diploma III
Total 12.412

Mengetahui,

Atasan Langsung
Kepala Puskesmas Mano
RATUR NEGARA
LAPORAN BULANAN KEGIATAN PELAYANAN
KESEHATAN TENAGA PERAWAT
TAHUN 2013

NAMA : FLORENSIA GIMAN, A

NIP : 19760407 200903 2
JABATAN : PERAWAT PELAKSAN
GOL. RUANG : PENGATUR Tingkat 1
PERIODE : 1 JULI 2013 S/D 31 D

NO BUTIR KEGIATAN SESUAI LAMP. I KEPUTUSAN MENPAN

7
1 2 3

I PENDIDIKAN
1. Sarjana Muda/Akademi/Diploma III
2. Diploma II
3. SLTA/Diploma I
Mengikuti Pendidikan dan Pelatihan Fungsional di
Bidang Kesehatan dan Mendapat Surat Tamat
Pendidikan dan Latihan (STTPL)
a Lamanya lebih dari 960 jam
b Lamanya antara 641-960 jam
c Lamanya antara 481-640 jam
d Lamanya antara 161-480 jam
e Lamanya antara 81-160 jam
f Lamanya antara 30-80 jam

II PELAYANAN KEPERAWATAN
A. Memberikan Asuhan Keperawatan
1. Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa
pengkajian dasar pada
a. Individu 38
b. Keluarga 20
c. Kelompok 25
d. Masyarakat
Menerima konsultasi pengkajian keperawatan 1
2. berupa :
a. Pengkajian analisa data untuk merumuskan
Melaksanakan
3. diagnosa
keperawatan
a. Individu 40
 b. Keluarga 29
c. Kelompok 30
d. Masyarakat 1
4. Merencanakan tindakan keperawatan sederhana
pada :
a. Individu 76
b. Keluarga 30
c. Kelompok 35
d. Masyarakat 3
5. Melaksanakan tindakan keperawatan :
a. Tindakan keperawatan dasar
1) Kategori I 80
2) Kategori II 39
3) Kategori III 10
4) Kategori IV 5
b. Tindakan keperawatan kompleks
1) Kategori I
2) Kategori II
3) Kategori III

1 2 3

6 a. Melakukan penyuluhan
a. Menyusun program dengan metode sederhana 47
b. Melakukan penyuluhan kepada individu 37
c. Melakukan penyuluhan kepada keluarga 10
d. Melakukan penyuluhan kepada kelompok 5
e. Melakukan penyuluhan kepada masyarakat 2
7. Menyelenggarakan pelatihan kader dengan :
a. Menyusun rancangan pelatihan untuk kader
b. Menerima konsultasi penyusunan program
pelatihan kader
c. Melaksanakan pelatihan kader
d. Membimbing kader di lapangan 15
8. Pertolongan persalinan
a. Normal tanpa episiotomi
b. Normal dengan episiotomi
c. Persalinan dengan pertolongan khusus
9. Melaksanakan tugas anestesi
a. Operasi kecil 1
b. Operasi sedang
c. Operasi besar
d. Operasi khusus
10. Melaksanakan tugas instrumentator/asistensi
a. Operasi kecil
 b. Operasi sedang
c. Operasi besar
d. Operasi khusus
11. Melaksanakan tugas limpah
12. Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana
pada:
a. Individu 76
b. Keluarga 30
c. Kelompok 35
d. Masyarakat 3
13. Menerima konsultasi evaluasi keperawatan
sederhana
pada :
a. Individu
b. Keluarga
B. Mengelola pelayanan
Bertugaskeperawatan
sebagai pengelola di Rumah Sakit
1. sebagai :
a. Pengawas
b. Pengawas keliling
c. Kepala Ruangan
d. Ketua Tim Perawatan
2. Bertugas sebagai pengelola di Puskesmas sebagai :
a. Penanggung jawab Puskesmas
b. Penanggung jawab Puskesmas Pembantu
c. Kordinator Puskesmas / KIA 1
/ Ruang Rawat Inap Puskesmas
C. Melaksanakan tugas jaga dan siaga
1. Tugas jaga dan siaga di Rumah Sakit untuk:
a. Tugas jaga sore
b. Tugas jaga malam
c. Tugas jaga on call
2. Tugas jaga dan siaga di Puskesmas perawatan
untuk:
a. Tugas jaga sore
1 2 3

b. Tugas jaga malam

c. Tugas jaga on call
D. Melaksanakan tugas khusus :
1. Tugas di daerah terpencil 1
2. Tugas di unit pelayanan kesehatan yang mempunyai
risiko tinggi

3. Tugas kunjungan pembinaan keluarga/kelompok /

masyarakat di daerah sulit transportasi 1
4. Tugas siaga di sarana kesehatan khusus/sepi pasien

III PENGABDIAN MASYARAKAT

 A. Melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan
1. Melaksanakan kegiatan penanggulangan / bencana
alam
/ wabah di lapangan
2. Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI, Yayasan
Kanker, YPAC, Olahraga, dll)
B. Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan
1. Mengamati penyakit / wabah di lapangan 1
2. Supervisi bidang kesehatan
C. Melaksanakan kegiatan penanggulangan penyakit / wabah
tertentu menjadi anggota tim penanggulangan penyakit
tertentu :

1. Sebagai ketua
2. Sebagai anggota

IV. PENGEMBANGAN PROFESI

1 Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang kesehatan
2 Menyusun pedoman pelaksanaan keperawatan
3 Menyusun Petunjuk Teknis pelayanan
keperawatan
V PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN
1 Menjadi anggota tim penilai jabatan fungsional perawat
2 Menjadi anggota organisasi profesi perawat tingkat kab/kota
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif
3 Menjadi anggota komite/sub komite keperawatan
1. Tingkat internasional/nasional sebagai :
a. Ketua
b. Wakil ketua
c. Sekretaris
4 Mengajar/Melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai
5 Mengikuti seminar/lokakarya internasional/nasional sebagai:
a. Pemasaran
b. Pembahas/Moderator/Narasumber
c. Peserta

1 2 3

6 Memperoleh piagam kehormatan Tanda Kehormatan satya

lencana karya satya
a. Tiga Puluh (30) Tahun
b. Dua Puluh (20) Tahun
c. Sepuluh (10) tahun
7 Memperoleh gelar keserjanaan lainnya yaitu bidang tugasnya :
a. Sarjana/Diploma IV
b. Sarjana Muda/Diploma II/Diploma III
TOTAL

Mengetahui,

Atasan Langsung
Kepala Puskesmas Mano

Yustina S. Findoro
NIP: 196510009 198603 2 014
 LAMPIRAN I : KEPUTUSAN MENTERI NEGARA
PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA
NO: 94/KEP/M.PAN/11/2001

LORENSIA GIMAN, AMK

19760407 200903 2 004
ERAWAT PELAKSANA
ENGATUR Tingkat 1,11/d
1 JULI 2013 S/D 31 DESEMBER 2013

BULAN SATUAN ANGKA

JUMLAH
HASIL KREDIT
8 9 10 11 12
4 5 6 7 8 9
11
(3+4+5+6+ 10
(9X10)
7+8)

45 46 47 36 39 251 0.003 0.753

24 26 28 30 20 148 0.003 0.444
20 21 23 31 26 146 0.003 0.438
1 1 1 1 1 6 0.003 0.018

50 55 51 40 43 279 0.001 0.279

30 35 36 46 41 217 0.001 0.217
22 30 33 40 32 187 0.001 0.187
2 2 1 1 1 8 0.001 0.008

65 78 56 54 68 397 0.001 0.397

33 37 40 48 45 233 0.001 0.233
25 35 35 44 36 210 0.001 0.21
3 2 2 1 2 13 0.001 0.013

450 100 87 67 85 869 0.001 0.869

134 33 41 35 36 318 0.001 0.318
50 15 12 10 14 111 0.002 0.222
11 13 6 6 6 47 0.003 0.141

4 5 6 7 8 9
11
(3+4+5+6+ 10
(9X10)
7+8)

49 50 71 45 55 317 0.001 0.317

37 42 54 33 48 251 0.003 0.753
12 7 17 11 11 68 0.003 0.204
4 3 5 2 2 21 0.003 0.063
1 1 1 1 1 7 0.003 0.021

20 25 25 25 15 125 0.005 0.625

1 1 2 3 2 10
65 78 56 54 68 397 0.001 0.397
33 37 40 48 45 233 0.001 0.233
25 35 35 44 36 210 0.001 0.21
3 2 2 1 3 14 0.001 0.014

1 1 1 1 1 6 0 0

4 5 6 7 8 9
11
(3+4+5+6+ 10
(9X10)
7+8)

1 1 1 1 1 6 0

1 1 1 1 1 6 0.25 1.5
 1.25
1 1 1 1 1 6 0.25 1.5

1.5

4 5 6 7 8 9
11
(3+4+5+6+ 10
(9X10)
7+8)
 10.584

san Langsung
Puskesmas Mano

ina S. Findoro
10009 198603 2 014
EGARA
ATUR NEGARA