Nama Pasien :

Tanggal lahir :
ASESMEN AWAL No Rekam Medis :
KEPERAWATAN
( Tempelkan label pasien bila ada )
TINDAKAN INVASIF NON
BEDAH

DATA IDENTITAS
Gunakan tinta hitam/biru, tidak menggunakan tipe-x, bila terjagi kesalahan agar di coret lalu di paraf
Tanggal Masuk : . Jam .
Diagnosa Medis : ..
Berikan tanda ( ) Pada kolom yang sesuai
Tujuan tindakan :
Angiografi PTCA / Cath Standby
PCI
Endovenous laser Lain-lain :
..
Status Fungsional : Mandiri Menggunakan kursi
roda
Jalan dengan bantuan Menggunakan
brankard
ASESMEN PRA TINDAKAN
1. Keluhan utama (Tuliskan keluhan pasien dan pemeriksaan fisik yang ditemukan saat pengkajian)

2. Status psikologis : Tenang / Takut / Gelisah / Marah / Lain-lain, Sebutkan :

.
3. Riwayat penyakit dahulu
Hipertensi Asma Diabetes militus
Penyakit jantung bawaan
Penyakit ginjal Kanker Riwayat operasi
Riwayat tuberculosis
Lain-lain
4. Warna Sputum : Warna sputum : ...