540 Seo l Princpios gerais: Princpios de tratamento

A B

e D
FIGURA 17.7 A: Radiografia convencional com incidncia anteroposterior do quadril, demonstrando fratura do colo do fmur. Embora a fratura possa
ser visua lizada nas radiografias de rotina, o paciente tem predisposio pa ra osteonecrose, por uso de corticosteroide em razo de um transplante de
ri m. Algumas alteraes na densidade ssea da cabea do fmur so observadas. A RM da pelve confi rma a presena da fratura recente e descarta a
presena da osteonecrose. Pode ser observada incidentalmente uma pequena fratura em desenvolvimento, com reao de estresse circunjacente na
parte medial do colo do fmur direito : (B) STIR e imagens ponderadas (C) Tl e (D) T2. Imagens de melhor resoluo da fratura do quadril esquerdo,
demonstrando leve impactao no local fraturado, sem angulao significativa.
(continuo)
 Captulo 17 lmaginologia no trauma ortopdico 541

E F

G
FIGURA 17.7 (continuao) Imagem axial por densidade de prtons (E), axial por densidade de prtons com supresso de gordura (F) e imagem ponde-
rada em T2 coronal (G). Observe o polo inferior do rim transplantado na pelve inferior esquerda com uma coleo lquida complexa circunjacente.

de joelho que foram submetidos a cirurgia. Embora a RM tenha
sido considerada til para definio das leses nas luxaes, nes-
sa srie, o exame clnico sob anestesia foi mais preciso quando re-
lacionado aos achados da cirurgia. 120 Recentemente, foi demons-
trado que a RM pode aj udar na definio da natureza de leses
ligarnentares associadas no deltoide e na sindesrnose tibiofibular,
em casos ele fraturas do tero distal da fbula, o que pode afetar o
processo de tornada de deciso cirrgica. 34
A artrografia por RM pode ser importante para a avaliao ele
patologias elas articulaes. As indicaes comuns incluem diag-
nstico diferencial entre rupturas parciais e completas elo mangui-
to rotador, avaliao ela patologia capsuloligamentar no ombro,
avaliao dos ligamentos colaterais no cotovelo e ligamentos in-
tercarpais no punho, demonstrao ele leses !abrais no quadril,
avaliao ps-operatria ele meniscos no joelho, avaliao da es-
tabilidacle ele leses osteoconclrais e identificao de corpos intra-
-articulares. 182 A artrografia por RM direta feita pela injeo in-
tra-articular de uma soluo diluda de gadolnio, que distende a
cpsula articular e define mais adequadamente as estruturas. Na
artrografia por RM indireta, o gadolnio injetado na veia, retar-
dando-se a obteno das imagens, perodo no qual o paciente pode
fazer exerccios leves. A tcnica indireta se fundamenta na difuso
do gaclolnio intravenoso ela sinovial altamente vascularizada para
o espao articular. Essa tcnica no proporciona distenso articu-
lar controlada e, portanto , mais indicada em articulaes meno-
res, como cotovelo, punho, tornozelo e ombro. 13
Implantes ortopdicos. Os implantes ortopdicos representam um
desa fio nos exames ele RM , porque o metal distorce o campo
magntico e resulta em grandes reas ele perda ele sinal, o que
542 Seo 1 Princpios gerais: Princpios de tratamento

frequentemente distorce a an atomia adj acente. 63 Foram feitas
modificaes nas sequncias de pulso de RM tradicionais nos
aparelhos de RM de campo alto com o objetivo de reduzir o ar-
tefato associado a implantes ortopdicos. So utilizadas sequn-
cias FSE (turbo), que diminuem o artefato metlico , em com-
parao com as sequncias SE e GRE de rotina. As modificaes
para as sequncias FSE incluem aumento das larguras de faixa
de leitura do receptor, diminuio do espaamento inter-eco, e
reduo dos tempos de eco efetivos para a manuteno de
RSRs. 63 .1 79 Em aparelhos mais modernos, esses protocolos j es-
to normalmente inseridos nas colees de sequncias. Com isso,
os protocolos baseados na modificao da largura de faixa do re-
ceptor reduzem o artefato metlico em mdia 60%, enqu anto
outros protocolos experimentais (ainda no comercializados) que
utilizam uma combinao de diversas tcnicas para reduo da
sensibilidade a artefatos diminuem ainda mais o artefato met-
lico, em mdia 79%. 106 O grau de artefato tambm depende da
composio metlica do implante, sendo que o titnio exibe ge-
ralmente a menor quantidade de artefato. As aplicaes para es-
sas sequncias incluem avaliao das artroplastias dolorosas ,
particularmente prteses do joelho e do quadril1 61179 18 e osteo-
necrose da cabea do fmur aps fi xao das fraturas do colo
(Fig. 17.8)
O material ferromagntico situado no interior de um cam-
po magntico pode ser submetido a foras lineares , torque e
aquecimento. Em geral , os implantes ortopdicos mais moder-
nos no so ferromagnticos, sendo compatveis com RM em
termos de aquecimento e migrao. Quase todos os implantes
de fratura so fabricados com ao inoxidvel 3 l 6L, titnio ou
liga de titnio; nenhum desses materiais contm delta ferrite
e, portanto , no so magn ticos. 47 A RM pode ser realizada
com seguran a sobre placas , parafusos e prteses articulares ,
embora os artefatos possam alterar a imagem , conforme cita-
do an teriormente. Por outro lado, certos componentes do fi -
xador externo , especialmente clampes, contm materiais for-
temente ferromagnticos , podendo ser potencialmente
perigosos na RM .44 11 Davison et al. 44 estudaram 10 conjun tos
de fixadores externos tibiais disponveis no mercado , montados
em tbias de teste (sawbones). Eles foram testados para atrao
magntica com o uso de um magneto porttil distante cerca de
30 cm do portal de entrada de um aparelho de 1,5 T, no nvel
do portal de entrada e 30 cm no interior do tubo de RM. Os im-
plantes EBI Dynafix with Ankle Clamp, EBI Dynafix e EBI Dy-
nafix Hybrid, juntamente aos imp lantes Hoffman II , Hoffman
II Hybrid, de Ilizarov com an is de ao inoxidvel e Synthes
Hybrid , tiveram mais de 1 kg de atrao magntica em todas as
localizaes, representando fora significativa o suficiente para
causar possvel movimento do implante e tambm dor. Esses
dispositi vos no foram escaneados. Trs disp ositivos - o fixa-
dor Ilizarov com anis de fibra de carbono , Hex-Fix da Richards
e Large Sy nthes Externai Fixator - tiveram menos de 1 kg de atra-
o magntica em todas as trs localizaes, tendo sido esca-
neados durante 30 minutos. Durante esse perodo foram toma-
das medidas de temperatura com um termmetro digital e um
termopar. Nenhum componente desses trs fixadores teve ele-
vao superior a -16 ,67 C (2 F) durante o exame de 30 mi-
nutos com RM. Davison et al. 44 concl uram que muitos fixado-
res externos comercializados tm compon entes que causam
atrao magntica significativa em aparelhos de RM. Fixadores
com menos de 1 kg de atrao no sofrem aquecimento signi-
ficativo durante o exame.
A American Society for Testing and Materiais (ASTM) esta-
beleceu padres para compatibilidade de RM em relao a im-
p lantes. 202 Muitos fabricantes ortopdicos redesenharam seus
implantes para torn-los compatveis com RM . Recentemente,
Luechinger et al. 125 estudaram novos clampes de grandes dimen-
ses em fixadores externos fabricados pela Synthes, tendo n ota-
do redues dramticas nas fo ras vivenciadas em um campo 3T
em comparao com os dispositivos mais antigos. importante
que todos os cirurgies ortopdicos confiram com o fabricante ,
objetivando tomar conhecimento da compatibilidade dos fixado-
res externos com relao RM .

A B
FIGURA 17.8 Sequncias de reduo de artefato metlico. A: Fratura do colo do fmur aps fixao com quatro parafusos, demonstrando pseudartro-
se. Imagem por ressonncia magntica utilizando sequncias de reduo de artefato metlico confirma ausncia de necrose avascular da cabea do f-
mur. B: Outro caso de pseudartrose de uma fratura intertrocantrica, demonstrando necrose avascular da cabea do fmur, sem colapso ou fratura sub-
condral. A haste intramedular e o parafuso so de titnio, resultando em menos artefatos se comparado ao ao inoxidvel ou outras ligas.

Artrografia
Consideraes tcnicas
Artrografia convencional. A artrografia consiste na distenso de uma
cpsula articular por meio de agentes de contraste positivo ou
negativo. Normalmente, utiliza-se um meio de contraste iodado
hidrossolvel para obteno do contraste positivo, enquanto, his-
toricamente, utilizava-se o ar para o contraste negativo. Os exa-
mes de duplo-contraste tambm podem ser feitos utilizando-se
simultaneamente os dois agentes, embora hoje em dia essas tc-
nicas tenham apenas interesse histrico, pois os avanos nas ima-
gens de cortes transversais superaram as tcnicas de artrografia
de duplo-contraste.
A tcnica de injeo consiste na introduo de uma agulha na
cpsula articular, normalmente sob orientao fluoroscpica ou
por TC. Em geral, usa-se uma agulha calibre 22 para as articula-
es maiores, como ombro, quadril e joelho, e uma agulha cali-
bre 25 para articulaes menores, como cotovelo, punho, torno-
zelo e as articulaes menores das mos e dos ps. A abordagem
anatmica varia , dependendo da articulao; por exemplo, geral-
mente usa-se um acesso lateral at o espao articular radiocapite-
lar para o cotovelo e acessos anteriores so tipicamente utilizados
para as articulaes do ombro, elo quadril e tibiotalar. A Tabela
17.2 lista as consideraes tcnicas para a artrografia de algumas
articulaes selecionadas. Depois elo posicionamento da agulha ,
injetam-se pequenos volumes ele contraste, at que seja confirma-
da a localizao intra-articular ela ponta ela agulha. Em seguida, o
contraste injetado, provocando a distenso da cpsula articular;
o volume tambm varia , dependendo ela articulao.
Frequentemente, a injeo aplicada sob fluoroscopia, sendo
obtidos filmes instantneos (spot-films) sequenciados antes e du-
rante a injeo, para que seja avaliado o fluxo do contraste. A pa-
tologia avaliada pela comunicao anormal do contraste com
estruturas extracapsulares. Mobilizao ativa e passiva podem ser
necessrias para demonstrao da patologia , pois algumas altera-
es podem ser reveladas depois que o contraste seguiu seu ca-
minho atravs dos defeitos na cpsula e nas partes moles adja-
centes. O extravasamento de contraste atravs de alteraes
capsulares pode ser rpido, ocorrendo durante a movimentao
passiva ou ativa. O extravasamento tambm pode ocorrer duran-
te perodos em que o fluoroscpio no esteja acionado. Alm dis-
so, o fluoroscpio produz apenas projees 2D da anatomia s-
sea, sendo extremamente limitado na avaliao das partes moles
adjacentes. Consequentemente, a localizao do local de extra-
vasamento durante a artrografia convencional pode ser difcil.
Tambm preciso tomar cuidado na distenso exagerada da cp-
sula articular, pois pode ocorrer extravasamento, gerando poss-
veis interpretaes falso-positivas .
Complicaes na artrografia so incomuns, mas podem ocor-
rer sangramento e infeco no local da injeo, alm de reaes
TABELA 17.2 Tcnicas artrogrficas de articulaes selecionadas
Articulao Acesso para injeo
Ombro Espao anterior da articulao glenoumeral
Cotovelo Espao lateral da articulao radi ocapitelar
Punho Espao dorsal da articu lao radioescafoide
Quadril Juno anterior da cabea/colo do fmur
Joelho Espao medial ou lateral da articulao patelofemoral
Tornozelo Espao anterior da articulao tibiota lar
Captulo 17 lmaginologia no trauma ortopdico 543
alrgicas relacionadas aos meios de contraste iodados. Pode ha-
ver dor aps o procedimento, possivelmente ligada a uma leve
resposta inflamatria sinovial ao meio de contraste. Embora os
pacientes fiquem apreensivos com o procedimento , em geral eles
o toleram com menos desconforto do que o esperado. 170
Artrografia por subtrao digital. Com o advento da imagem digital , fo-
ram desenvolvidas tcnicas de subtrao digital para flu orosco-
pia. Tipicamente , um filme de aferio faz o papel de uma "ms-
cara", que subsequentemente subtrada das imagens , em
seguida inj eo de contraste. Esse procedimento melhora a re-
soluo do contraste dos spot-films fluoroscpicos, possibilitan-
do a visualizao do contraste, que, sem isso, no ficaria eviden-
ciado quando estivesse adjacente a objetos com uma densidade
similarmente alta, como nas prteses articulares. A artrografia de
subtrao digital (ASD) tambm permite uma injeo sequencia-
da e a avaliao de compartimentos articulares adjacentes, pois
obtida uma nova mscara depois da injeo do primeiro compar-
timento , que subsequentemente subtrado das imagens adqui-
ridas durante a injeo do segu ndo compartimento. No entanto ,
a tcnica sensvel ao movimento do paciente, o que gera arte-
fato de registro defeituoso como resultado do mau alinhamento
da mscara e das imagens subsequentes. A ASD tambm depen-
de de equipamento especializado, que pode estar indisponvel
nos departamentos de radiologia.
Artrografia por TC e RM. As tcnicas de seco transversal, como TC
e RM, substituram a artrografia convencional na avaliao de pa-
tologias internas, mas podem ser usadas em combinao com a
artrografia , mediante o uso apropriado de agentes para cada mo-
dalidade. 6 1 182 No caso da tomografia computadorizada com an-
giografia (TCA), primeiramente obtm-se um artrograma utili-
zando uma soluo de contraste contendo soluo salina e meio
de contraste iodado hidrossolvel, geralmente na diluio 1: 1.
Em seguida, faz-se TC da articulao com reconstituio das ima-
gens nos planos ortogonais. No caso da artrografia por RM, inje-
ta-se uma soluo muito diluda de gadolnio (normalmente, di-
luio 1:200) para em seguida realizar-se a RM. Alm elas
sequncias de rotina, so utilizadas imagens ponderadas em 11
com supresso ele gordura para visualizao elo contraste inj eta-
do. Com as duas modalidades de RM, a avaliao fica melhora-
da pela projeo, em silhueta, elas estruturas intra-articulares por
um contraste relativamente brilhante e pela distenso da cpsu-
la articular. lsso resulta na separao dos ligamentos intra-articu-
lares das estruturas capsulares, permitindo avaliao mais deta-
lhada ela anatomia comp lexa (Fig. 17.9). Com essas tcnicas de
seco transversal, as anormalidades sseas e elas partes moles
so diretamente visualizadas, comparativamente artrografia con-
vencional; assim, a patologia avaliada pelo aspecto ela coleo
de contraste , em relao aos pontos de referncia sseos.
Calibre da agulha Volume de contraste 182
Agulha espinha l #22, 3 " 15 ml
Agul ha #25, l " 10 ml
Agulha #25, l " 4 ml
Agulha #22, 3 " 15 ml
Agulha #22, l " 40 ml
Agulha espinha l #22, 3 " 10- 12 ml
544 Seo l Princpios gerais: Princpios de tratamento

Aplicaes subtrao digital na artrografia dessa articulao .45 25 Histori-

Antes do advento das tcnicas avanadas de obteno de ima-
gens de seco transversal, tradicionalmente, a artrografia era uti-
lizada para a avaliao de leses de partes moles periarticulares
associadas ao trauma. Hoj e em dia, suas indicaes so mais li-
mitadas, embora seja realizada em combinao com TC e RM
com o objetivo de aumentar a sensibi lidade e a especificidade
para patologias internas.
A artrografia pode servir como alternativa em pacientes com
contraindicaes para RM, como marca-passos ou clipes em aneu-
rismas intracranianos. Apesar disso , a TCA o exame de prefern-
cia, pois os avanos na tecnologia dos aparelhos de TC resultaram
em melhoras significativas na resoluo e no tempo de varredura ,
permitindo a obteno de imagens com alta resoluo espacial e
de reconstrues multiplanares de estruturas intra-articulares.
Membro superior. No membro superior, pode-se utilizar a artrogra-
fia do ombro para a avaliao de rupturas completas do manguito
rotador. O extravasamento de meio de contraste para a bolsa su-
bacromiaVsubdeltoide diagnstico de ruptura completa. Mesmo
contando com fluoroscopia cuidadosa durante o processo de inje-
o, frequentemente impossvel determinar o local e a extenso
da leso , pois o meio de contraste pode se acumular na bolsa sem
que haja visualizao da ruptura atravs do tendo. Pode no ha-
ver extravasamento depois de terminada a injeo; porm , aps a
mobilizao passiva e/ou ativa do ombro, a fluoroscopia demons-
tra a passagem do contraste pela leso completa. preciso ateno
na interpretao da artrografia do manguito rotador ps-operat-
ria, pois manguitos reparados, mesmo ntegros, podem permitir a
passagem de contraste para a bolsa subacromial.
O valor da artrografia tricompartimenta! tem sido demons-
trado no trauma agudo do punho, 78 assim como as tcnicas de
camente , a artrografia era aplicada para a avaliao de leses
do ligamento colateral ulnar do polegar ("polegar de caador"
ou "polegar de esquiador"). A literatura recente demonstra que
a artrografia por RM mais precisa no diagnstico de leses do
ligamento colateral ulnar e na avaliao do desvio do ligamen-
to rompido , 1 bem como para a avaliao da leso ao complexo
da fibrocartilagem triangular. 176
Membro inferior. No membro inferior, raramente se utiliza apenas
a artrografia nos casos de trauma, mas pode ser combinada com
TC ou RM para a avaliao de anormalidades osteocondrais (Fig.
17.9). 121 Um estudo recente comparando TCA com artrografia
por RM sugere que a TCA pode ser mais precisa na avaliao de
leses cartilaginosas da articulao do tornozelo. 174
A artrografia tambm pode ser til na avaliao da dor aps
tratamento das fraturas intra-articulares do calcneo. Matsui et
al. 13 1 realizaram artrografias da articulao subtalar posterior 6
meses, em mdia, aps a leso em 22 pacientes; 15 tinham sido
operados e 7 tinham sido tratados conservadoramente. Os pa-
cientes foram separados em quatro grupos, com base nos acha-
dos artrogrficos: normal, estreitamento, irregularidade e ancilo-
se. O acompanhamento clnico realizado 23 meses em mdia aps
a leso teve uma correlao muito boa com os achados artrogr-
ficos prvios , sugerindo que a artrose subtalar responsvel por
grande parte dos sintomas que surgem aps fratura do calcneo.
Leses peditricas. A artrografia importante na avaliao de leses
fisrias (especialmente no cotovelo) 2 15 51 113 129 no visveis nas ra-
diografias convencionais. Tambm pode-se realiz-la no intraope-
ratrio para reduo das fraturas peditricas da cabea do rdio. 94
O uso da artrografia na avaliao de leses peditricas tem sido

B
FIG URA 17.9 A: Radiografia em perfil do fmur proximal, aps fixao de fratura do co lo do fmur, demonstrando consolidao viciosa com retro-
ve rso da cabea do fmu r. B: O paciente tinha dor persistente no quadril e a artrografi a por resso nncia magntica revelou ruptura do lbio aceta-
bular anterior. Observe a deformidade angular no local da consolidao viciosa e o artefato micrometlico residua l relacionado insero prvia de
parafusos. Reproduzido com permisso de Eijer H, Myers SR, Ganz R. Ante ri or femoroacetabula r impingement after femoral neck fractures. J Orthop
Trauma 200 1;15:475-48 1.

superado pela RM (quando disponvel) , embora na populao pe-
ditrica os dois procedimentos possam necessitar de sedao.
Imagens dinmicas. A artrografia permanece sendo a investigao
de escolha nos casos de necessidade ele imagens dinmicas. Com
o uso ela artroscopia como padro diagnstico, Kim et ai. 102 com-
pararam a artrografia dinmica com a artrografia/RM para o diag-
nstico ele dor no punho em 38 pacientes; esses autores consta-
taram que ambas as modalidades ap resentaram sensibilidade e
especificidade similares para o diagnstico de laceraes dos li-
gamentos escafo-semilunar e lunopiramidal e tambm elo com-
plexo da fibrocartilagem triangular.
Ultrassonografia
Consideraes tcnicas
Ultrassonografia convencional. A US refere-se ao espectro de ondas so-
noras com frequncias superiores a 20 kHz (20.000 Hz), que es-
to alm ela faixa ele percepo auditi va do ouvido humano. As
frequncias tpicas utilizadas na US para diagnstico clnico va-
riam de 2 at 12 MHz, embora frequncias de 20 MHz e superio-
res estejam em uso clnico para aplicaes mais especializadas, en-
volvendo regies anatmicas muito pequenas. Frequncias mais
baixas dentro dessa faixa (2 a 5 MHz) permitem urna penetrao
mais profunda do feixe de US para a avaliao ele partes mais den-
sas do corpo, embora em resolues espaciais mais baixas. Feixes
de US com frequncias mais altas (10 a 12 MHz) proporcionam
maior resoluo espacial, sendo frequentemente utilizados na ava-
liao da anatomia superficial, como nos tendes.
Os feixes de US so gerados por transdutores, que fazem uso
de materiais piezoeltricos para converter energia eltri ca em
energia mecnica (ondas sonoras). Os modelos modernos ele
transdutores so complexos, podendo incorporar centenas de
elementos piezoeltricos individuais , cada qual sendo energiza-
do isoladamente ou em combinao, de tal forma que as ondas
sonoras individuais se combinam em um feixe US. O feixe US
se propaga pelo interior dos tecidos subjacentes, sendo parcial-
mente refletido nos limites entre tecidos, pelas diferenas na im-
pedncia acstica entre tecidos. Impedncia acstica definida
como o produto da densidade do tecido e velocid ade do som,
ambas variando de acordo com os diversos tecidos. Pequenas
diferenas na impedncia acstica geram menores reflexes das
ondas sonoras, enquanto grandes diferen as resultaro em re-
flexes maiores. Os ecos refletidos retornam ao transdutor e os
elementos do transdutor convertem as ondas sonoras em sinais
eltricos que, em seguida, so utilizados para a gerao da ima-
gem ultrassonogrfica.
A imagem ultrassonogrfica composta por um conjunto de
pixeis , cada qual correspondente a um elemento de tecido em de-
terminada profu ndidade e localizao. Os ecos que retornam dos
elementos do tecido mole subj acente so gerados de reflexes do
feixe ultrassonoro nas interfaces entre tecidos com diferentes im-
pedncias acsticas. Alm disso , elementos celu lares menores no
interior elos tecidos tambm podem funcionar como "espalhado-
res" individuais. Cada um desses elementos ele disperso reflete
uma pequena parte do feixe ultrassonoro em todas as direes.
Urna parte desses ecos dispersos refletida ele volta ao transdu-
tor, sendo exibida na imagem como uma "ecogenicidade" de fun-
do, que caracterstica para cada tecido. Os ecos que retornam
das partes moles superficiais tm menores distncias "de ida e
volta" para retornar ao transdutor, sendo detectadas mais cedo
elo que os ecos provenientes de partes moles mais profundas. Por
essa razo, a profundidade de um elemento teciclual pode ser cal-
Captulo 17 lmaginologia no trauma ortopdico 545
culacla pelo uso elo tempo ele retorno do seu eco corresponden-
te. A amplitude do eco de retorno determina o brilho ou ecoge-
niciclade ele um elemento tecidual. Como o feixe ultrassonoro se
desloca mais profundamente no interior elas partes moles, ele per-
de energia progressiva mente e os ecos subsequentes oriundos dos
elementos tecicluais mais profundos tm menor amplitude . Um
fator ele correo, chamado compensao ele ganho ele tempo, apli-
cado s partes moles mais profundas para dar conta dessa queda
na amplitude elo eco. Assim , as diferenas em ecogenicidade na
imagem ult rassonogrfica resu ltante sero menos dependentes
da profundidade do tecido, estando mais relacionadas s diferen-
as na impedncia acstica e na disperso.
Durante um mesmo ciclo, o transdutor envia uma rajada cur-
ta de ondas ultrassonoras (o pulso ultrassonoro) at os tecidos
subjacentes e, em seguida, fica na escuta dos ecos que retorna-
ro. O tempo para o envio do pulso ultrassnico uma frao di-
minuta do tempo ele auscultao, tipicamente cerca de 0 ,5% do
tempo cio ciclo total. A frequncia de repetio do pulso deter-
mina quantos pulsos so enviados at o tecido subjacente em um
determinado tempo , va riando normalmente entre 2.000 e 4.000
ciclos/s (2 a 4 kHz). Durante uma varredura de rotina, o trans-
dutor est constantemente direcionando e refocalizando o feixe
ultrassnico no interior elo tecido subjacente para a gerao de
ecos que correspondero a cada pixel na imagem ultrassonogr-
fica. A imagem ultrassonogrfica bidimensional que gerada
conheci da normalmente como modo B (modo "brilhante"). Os
modelos elos atuais transdutores so bastante complexos, depen-
dendo ele esquemas eletrnicos e algoritmos de varredura avan-
ados. No entanto , com esses aparelhos possvel obter maior
resoluo espacial e conj untos ele caractersticas mais avanadas,
inclusive imagens 3D, tetradimensionais e Doppler.
Ecogenicielacle uma denominao utilizada para descrever o
bri lho relativo dos ecos que retornam dos tecidos ou das interfa-
ces entre tecidos. Os tecidos podem ser descritos como hipoecoi-
cos ou hiperecoicos com relao a um tecido de referncia; tam-
bm podem ser chamados ele isoecoicos se dois tecidos moles
distintos compartilharem o mesmo nvel de ecogenicidade. O
descritor anecoico refere-se a um tecido ou meio que no gera ecos
refletidos, exibindo uma cor negra na imagem ultrassonogrfica
correspondente. gua o melhor exemplo de um meio anecoi-
co, porque todas as ondas sonoras so tran smitidas atravs do
meio sem que ocorra qualquer reflexo. Nessas situaes, a ener-
gia intrnseca ao feixe US ser maior ao chegar aos tecidos no lado
mais distante do meio e os tecidos distais tero um aspecto mais
brilhante; isso conhecido como aumento ela transmisso direta.
Por outro lado , qualquer tecido ou meio que bloqueie a trans-
misso ele todas as ondas sonoras ter um aspecto altamente eco-
gnico em sua interface proximal com o feixe US e exibir um
"sombreamento acstico distal", no qual os tecidos mais distais
tm um aspecto negro , lembrando uma sombra. Osso cortical e
ar so exemplos em que as grandes diferenas na impedncia
acstica resultam em atenuao significativa do feixe US , geran-
do sombreamento acstico distal.
Os exames ultrassonogrficos dependem muito do examinador
e a qualidade elo exame pode ser influenciada pelo seu treinamen-
to, por sua experincia e pelo seu conhecimento da anatomia nor-
mal e alterada. A US um exame em tempo real e, embora as ima-
gens representativas da anatomia subjacente sejam preservadas,
essas image ns bidimensionais no podem proporcionar a profun-
didade ele compreenso caracterstica ela visualizao em tempo
real. Por essa razo, talvez haja necessidade da presena do mdi-
co responsvel pela interpretao ou mesmo que ele realize o exa-
me ultrassonogrfi co para interpretar exames complexos.
546 Seo l Princpios gerais: Princpios de tratamento
US com Doppler. A US com Doppler utilizada na avaliao dos te-
cidos mveis, como o flu xo sanguneo no interior dos vasos . As
medies e direes da velocidade de fluxo podem ser averigua-
das com base nas mudanas de frequncia dos ecos retornantes.
Quando o feixe US refletido a partir de um tecido que est se
movimentando na direo do transdutor, os ecos retornantes exi-
bem ligeiro aumento na frequncia. Analogamente, ao interagir
com um tecido que est se afastando do transdutor, o fe ixe US
ser refletido de tal maneira que os ecos retornantes sofrero li-
geiro decrscimo em sua frequncia. Essas mudanas de frequn-
cia so utilizadas para calcular a velocidade do tecido em movi-
mento, enquanto a direo da mudana da frequncia (positiva
versus negativa) utilizada para determinar a direo do movi-
mento com relao ao transdutor.
Nos atuais aparelhos, existem vrios modelos de operao com
Doppler, que so frequentemente utilizados para avaliao vascu-
lar. O Doppler Duplex combina as imagens 2D em modo B com
o Doppler pulsado; a imagem 2D em modo B proporciona um
mapa anatmico para a identificao de vasos para posterior in-
terrogao por Doppler. Doppler colorido combina imagens em
tons de cinza no modo B com o fluxo colorido superposto aos va-
sos, o que fica determinado pelo Doppler. Sombras de verrnelho
e azul so designadas aos vasos com base em suas velocidades e
direes, representando respectivamente o fluxo de aproximao
e de afastamento do transdutor. O Power Doppler um esquema
de processamento dos sinais que utiliza a amplitude total do sinal
Doppler para gerar mapas de fluxo, que, em seguida, so super-
postos s escalas em tons de cinza no modo B. As imagens corres-
pondentes demonstram maior sensibilidade ao fluxo lento , em-
bora no sejam disponibilizadas informaes sobre a direo.
Aplicaes
A US uma tcnica simples, no invasiva e relativamente ba-
rata; hoje em dia , pode ser encontrada na maioria dos hospitais
e em muitas clnicas. A ultrassonografia diagnstica tem um pa-
pel estabelecido no diagnstico imediato de pacientes traumati-
zados, de acordo com o protocolo da ATLS, sendo utilizada no
exame Focused Abdominal Sonography for Trauma (FAST) (Ul-
trassonografia Abdominal para o Trauma) para leses intra-abdo-
minais. A ultrassonografia tambm tem aplicaes na avaliao
de fraturas, consolidao das fraturas, traumas de partes moles,
incluindo leses ligamentares, e tromboembolismo venoso.
Fraturas. A ultrassonografia tem potencial na avaliao das fratu-
ras e provavelmente vem sendo subutilizada. 153 Em comparao
com raios X simples, a US demonstrou ser mais eficaz na avalia-
o das fraturas ocultas do escafoicle em pacientes com dor no
punho. 89 Durston et Swartzentruber 55 utilizaram US no controle
da reduo de fraturas peditricas elo antebrao no setor de emer-
gncia, evitando deslocamento para sala de raios X e obtendo ava-
liao muito mais rpida. A avaliao ele leses peditricas do co- resultado negativo. 207 Quando no for possvel fazer o exame de
tovelo realmente difcil, em razo da complexidade da anatomia
e presena dos centros de ossificao, muitos ainda no ossifica-
dos na infncia. A ultrassonografia tem sido importante nas fra-
turas do cndilo lateral, por determinar a extenso da linha de
fratura atravs do captulo e da trclea no ossificados, diferen-
ciando fraturas intra-articulares instveis de fraturas extra-articu-
lares estveis. 193
A US tambm til em situaes em que a radiografia con-
vencional no esteja disponvel, como em ambientes militares ou
aeroespaciais,104 Dulchavsky et al. 54 avaliaram prospectivamente
158 leses em membros pela ultrassonografia. Tcnicos de gesso
no mdicos, que tinham recebido treinamento limitado e des-
conheciam (metodologia cega) os diagnsticos radiogrficos dos
pacientes, fizeram as avaliaes. Houve necessidade de apenas 4
minutos em mdia para realizao do exame, e a leso foi diag-
nosticada com preciso em 94% dos pacientes, sem resultados
falso-positivos. As leses diagnosticadas foram fraturas do brao,
antebrao, fmur, tbia/fbula , mo e p.
Consolidao da fratura. A ultrassonografia um mtodo til para a
monitorao na con solidao de fratura. Moed et ai. 137 fizeram
uma avaliao com US em pacientes 6 e 12 semanas aps inser-
o de haste intramedular no fresada , demonstrando que a per-
sistncia na visualizao da haste indicou formao deficiente do
calo, prevendo complicaes futuras na consolidao. Em outro
estudo com fraturas tibiais , foi demonstrado que a ecografia de
Doppler colorida demonstra vascularizao progressiva do calo
da fratura, possibilitando um prognstico de retardo na forma-
o elo calo. 32
Trauma de partes moles. A ultrassonografia tambm til para o
diagnstico de leses musculoesquelticas em partes moles, es-
pecialmente nas leses tendneas, como as do tendo do calc-
neo , manguito rotador e tornozelo. 17 29 36 171 Ela tem sido utili-
zada na avaliao de leses musculares , visualizadas na forma
ele rupturas ou hematoma , e de complicaes, como fibrose ,
leses csticas ou ossificao heterotpica. 154 A ultrassonogra-
fia importante para a localizao de corpos estranhos em par-
tes mo les; uma van tagem com relao radiografia convencio-
nal que os corpos estranhos no precisam ser radiopacos para
que sejam visualizados. 116
Tromboembolismo venoso. A ultrassonografia passou a ter um papel
muito importante no tratamento do tromboembolismo venoso no
trauma. 207 Todos os pacientes traumatizados tm risco de apresen-
tar trombose venosa profunda (TVP) e a US venosa passou a ser
a tcnica de imagens mais utilizada nesses casos. Quando realiza-
da por examinador habilitado, o mtodo mais prtico e com me-
lhor custo-benefcio para a avaliao da TVP proximal e distal dos
membros inferiores. So utilizadas vrias modalidades de US na
avaliao da TVP, inclusive o modo B, para visualizao em tem-
po real da compresso de veias mais calibrosas.
O Doppler Duplex para a avaliao das formas de ondas e ve-
locidades e o Doppler colorido para visualizao da viabilidade
das veias so particularmente teis nas veias ilacas e nas veias da
panturrilha. 207 A preciso diagnstica da US est bem documen-
tada e a sensibilidade e especificidade da US venosa (incluindo
todos os tipos) para o diagnstico de TVP proximal sintomtica
so de 97 e 94%, respectivamente. 207 A alta especificidade da US
venosa suficiente para que seja iniciado o tratamento da TVP,
sem necessidade de qualquer outra confirmao , e a alta sensibi-
lidade para TVP proximal au toriza o tratamento se o exame teve
US (p. ex ., paciente no cooperativo, presena de bandagens, apa-
relho de gesso), pode ser necessrio um procedimento alternati-
vo, como venografia com contraste. A ultrassonografia tem me-
nor preciso no diagnstico da TVP proximal envolvendo a pelve;
a venografia por RM tem sido recomendada nesses casos como
tcnica mais precisa no diagnstico da TVP plvica. 138
Medicina nuclear
Consideraes tcnicas
A cintilografia nuclear consiste na inj eo intravenosa de um
racliofarmaco seguida pela obteno de imagens , utilizando uma

cmara de cintilao gama. Tipicamente, o radiofrmaco se com-
pe de duas pores: um radionucldeo e um composto farma-
colgico. O composto farmacolgico responsvel pela localiza-
o da molcula no corpo e o radionucldeo permite a obteno
de imagens pela distribuio do frmaco.
Radionucldeos so istopos radioativos que sofrem degrada-
o espontnea, o que resulta na emisso de ftons. Os ftons
que so gerados no ncleo do tomo so raios gama, enquanto
os ftons gerados por transies de eltrons no interior de seus
nveis orbitais so raios X. Qualquer dessas formas pode ser uti-
lizada na gerao de imagens , embora a escolha particular de um
radionucldeo predetermine os tipos e energias de ftons que so
emitidos. Em muitas aplicaes das imagens de medicina nuclear
(MN), normalmente utiliza-se tecncio (99"'Tc) como radionucl-
deo , por causa de suas propriedades de imagem favorveis (140
keV de energia gama), meia-vida clinicamente apropriada (6 ho-
ras), disponibilidade (gerador de 99 Mo/99 "'Tc) e facilidade na mar-
cao dos agentes farmacolgicos. Outros radionucldeos utiliza-
dos para imagen s ortopdicas so glio ( 67 Ga) e ndio (1 11 1n) ;
essas substncias sero discutidas mais adiante nesta seo.
Agentes farmacolgicos so molculas metabolicamente ati-
vas, planejadas para se localizarem em tecidos-alvo, depois de in-
jetadas por via intravenosa. So muitos os mecanismos de loca-
lizao, mas para imagem ortopdica, o fluxo sanguneo regional
importante para todos os radiofrmacos administrados. Os ra-
diofrmacos especficos para a imagem em ortopedia e seu m-
todo de localizao sero discutidos mais adiante nesta seo.
Cmaras de cintilao gama so detectores especializados que
capturam ftons no interior de um grande cristal plano, comu-
mente feito de iodeto de sdio ativado com tlio. Os ftons inte-
ragem com o cristal de cintilao, sendo convertidos em luz vi-
svel, que, em seguida, capturada por tubos fotomultiplicadores
(TFMs) acoplados ao cristal. Os TFMs convertem o fton lumi-
noso em um sinal eltrico , que amplificado e processado ele-
tronicamente. Esse processo resulta em uma "contagem" simples
na imagem de MN final , correspondente a apenas uma degrada-
o radioativa no paciente.
As imagens de MN so formadas pelo posicionamento da c-
mara de cintilao gama sobre a anatomia de interesse e pela acu-
mulao das contagens durante determinado perodo de tempo
ou para um nmero mnimo de contagens, normalmente na or-
dem de centenas ele milhares de contagens. Com frequncia , a
imagem obtida aps algum tempo, para permitir a localizao
e/ou captao do radiofrmaco no interior dos tecidos-alvo. O es-
tudo de imagem retardado demonstra padres caractersticos de
distribuio por todo o corpo para determinado radiofrmaco,
alm de um acmulo anormal ou da ausncia de atividade cor-
respondente a determinada patologia. Consequentemente, os es-
tudos com imagem nuclear se baseiam na visualizao da funo
metablica, no da anatomia. As caractersticas anatmicas so
frequentemente visualizadas nas imagens de MN, embora roti-
neiramente a resoluo espacial seja bastante ruim em compara-
o com outras tcnicas de imagem (Tab. 17.1).
Durante a obteno de imagens de MN , a cmara de cintila-
o gama permanece parada em apenas uma projeo , resultan-
do em uma imagem planar. A tomografia computadorizada por
emisso de fton nico (SPECT, do ingls single-photon emis-
sion computed tomography) uma extenso do estudo de ima-
gem planar, em que a cmara gama gira em torno do paciente ,
interrompendo seu movimento a intervalos pr-definidos, para a
aquisio de vrias imagens planares estticas. Utilizando tcni-
cas similares s ela TC, esses grupos ele dados planares so sub-
sequentemente processados por computadores. Caracterstica-
Captulo 17 lmaginologia no trauma ortopdico 547
mente , as imagens so geradas em planos tomogrficos ortogonais
(axial, coronal, sagital), alm de volumes 3D. Embora a principal
vantagem de SPECT com relao s imagens planares seja a me-
lhor resoluo de contraste das imagens, como resultado da eli-
minao da radioatividade da anatomia superposta, a resoluo
espacial similar ou ligeiramente diminuda em comparao com
as imagens planares (Tab. 17.1).
Implantes ortopdicos podem afetar a qualidade da imagem,
pela introduo de artefatos na imagem diagnstica. O implante
pode funcionar como um escudo, impedindo que os ftons ori-
ginrios por trs dele alcancem a cmara gama , resultando em
um efeito fotopnico. O conhecimento do implante e de seu as-
pecto fotopnico caracterstico diminui as interpretaes errneas
desses defeitos. Com frequncia tambm so obtidas vrias pro-
jees durante um mesmo exame, o que permite a avaliao da
atividade nos diversos lados do implante.
A seguir, sero descritas as tcnicas de MN relevantes para o
trauma e ortopedia.
Cintilografia do esqueleto. A cintilografi.a do esqueleto , comumente
conhecida como bane scan, o estudo de MN mais comumente
utilizado no sistema esqueltico. O radiofrmaco utilizado tipi-
camente um difosfonato marcado com 99 mTc, que se localiza no
osso pela quimioadsoro do composto fsforo fase mineral do
osso, particularmente em locais com aumento da atividade osteo-
blstica. O flu xo sanguneo regional tambm importante para a
distribuio, pois reas de maior fluxo sanguneo regional liberam
maior quantidade do frmaco para o esqueleto adjacente, resul-
tando em maior captao. A cintilografia (bane scan) costuma se
referir s imagens obtidas depois de 2 a 4 horas , para permitir a
localizao do composto difosfonato. Cintilagrafias trifsicas incor-
poram fases adicionais de imagens dinmicas e imediatas. Obtm-
-se uma angiografia com radionucldeo (primeira fase) durante o
trnsito do radiofrmaco atravs do sistema arterial. Em seguida,
so obtidas imagens estticas imediatas durante mais 5 minutos
(segunda fase), representando imagens do "paal sanguneo" ou da
"fase histolgica". Essas duas fases iniciais de imagem so utiliza-
das para avaliar a hiperemia regional, o que fica evidenciado tan-
to pelo aumento do fluxo sanguneo como pelo aumento da cap-
tao pelas partes moles adjacentes.
As imagens normais de uma cintilografi.a demonstram um as-
pecto caracterstico do esqueleto, com uma captao ligeiramen-
te maior no esqueleto axial (coluna vertebral, pelve), comparado
aos membros. Em indivduos esqueleticamente imaturos, ocorre
aumento normal de captao nas placas de crescimento , resul-
tando em faixas simtricas de au mento da atividade situadas pr-
ximas s articulaes e apfises. Muitas doenas se caracterizam
pelo aumento da atividade osteoblstica e osteoclstica nos os-
sos, alm da hiperemia regional, resultando em maior captao
(leses "quentes") em comparao com o osso normal. Essas anor-
malidades podem ser solitrias ou mltiplas, sendo de natureza
focal ou difusa. Algumas patologias, particularmente os proces-
sos permeativos (tumores das clulas redondas pequenas) ou
aqueles que provocam pouca reao no osso circunjacente, resul-
tam em regies de menor captao (leses "frias") . Pode ser dif-
cil detectar essas leses nas cintilografias de rotina. As cintilogra-
fias so altamente sensveis em processos patolgicos, embora sua
especificidade seja baixa . Uma cintilografia normal pode descar-
tar anormalidades esquelticas, mas uma cintilografia positiva
ter que ser complementada por outros exames.
Imagens da medula ssea. As imagens da medula ssea so obtidas
com o uso de coloide de enxofre marcado com 99 m1c. O coloide
548 Seo l Princpios gerais: Princpios de tratamento
de enxofre se compe de partculas medindo entre 0 ,1 e 2 m,
que so captadas pelas clulas reticuloendoteliais no interior do
fgado (85%) , bao (10%) e medula ssea (5%) A captao r- no estudo com leuccitos marcados correspondente, ocorre au-
pida (meia-vida entre 2 e 3 minutos) e as imagens so obtidas de-
pois de 20 minutos. As atuais indicaes para imagens da medu-
la ssea so limitadas e incluem avaliao da osteomielite,
juntamente a imagens de leuccitos marcados com 11 11n.
Imagens com glio. Citrato de glio-67 um radiofrmaco origi-
nalmente desenvolvido como agente para imagem ssea, mas
observou-se mais tarde que ele podia ser usado para obteno
de imagens de infeces e inflamaes . Aps inj eo intraveno- obriga correlao com os achados da histria clnica , com uma
sa, o glio se liga transferrina e circula na corrente sangunea.
Em locais de inflamao ou de infeco, o aumento do flu xo
sanguneo regional e a maior permeabilidade vascular resultam
em maior acmulo de glio. Alm disso , os neutrfilos liberam
grandes quantidades de lacto ferrina , como parte de sua respos-
ta inflamatria ; o glio tem maior afinidade de ligao para a
lactoferrina do que para a transferrina , localizando-se no local
da inflamao. Glio um agente de imagem relativamente fra-
co, pois seus fto ns no so ideais para a obteno de imagens
com as cmaras gama atualmente em uso e a eliminao total
do corpo lenta , ocorrendo considervel atividade de fund o.
Geralmente, as imagens so obtidas aps 48 horas, o que con-
tribui para atrasos no diagnstico.
Com frequncia, exames com glio so interpretados junta-
mente a cintilografias para avaliao da osteomielite. Uma ativi-
dade de glio superior atividade correspondente na cintilogra-
fia ou com distribuio diferente diagnstica para osteomielite.
Imagem de leuccitos. Existem vrias possibilidades de uso de leu-
ccitos marcados para o diagnstico de processos infecciosos e/
ou inflamatrios. Sero abordados sucintamente os leuccitos
marcados com complexo 111 In-oxina e com 99 mTc-hexametilpro-
pilenamina oxima (HMPAO).
O ndio- 111 fica ligado oxina, resultando em um comple-
xo lipossolvel que atravessa rapidamente as membranas celu-
lares . Deve-se coletar aproximadamente 50 ml de sangue e os
leuccitos precisam ser separados do plasma e dos eritrcitos.
A marcao conseguida pela incubao dos leuccitos com o cionar outras informaes relacionadas hiperemia , ajudando a
complexo 111 ln-oxina durante 30 minutos. Em seguida, os leu-
ccitos so reinj etados no paciente depois de preparados em
plasma e dentro de 2 a 4 horas. Geralmente, a imagem obti-
da depois de 24 horas , para permitir a localizao dos leucci-
tos e sua eliminao do sangue.
O 99 mTc-HMPAO um agente de perfuso cerebral que tam-
bm atravessa as membranas celulares, podendo ser utilizado na
marcao de leuccitos, de preferncia granulcitos. Deve-se co-
letar um volume aproximado de 50 a 75 ml de sangue, que in-
cubado com o radiofrmaco. O processo de marcao realiza-
do no plasma e no h necessidade de separao das clulas. Em
seguida , as clulas so reinj etadas e as imagens do esqueleto pe-
rifrico so obtidas aps 4 horas.
Os estudos com leuccitos marcados devem ser interpretados
em conjunto com estudos da medula ssea com coloide de enxo-
fre para a avaliao de osteomielite e de artroplastias infectadas.
Quando utilizados isoladamente, podem dar resultados falso-po-
sitivos, pois, aps a reinjeo, normalmente os leuccitos marca-
dos se distribuem pela medula ssea, alm do fgado e bao. O es-
tudo de medula ssea com co loide de enxo fre utilizado no
mapeamento de reas de atividade medular residual normal. Nos
dois exames, pode ser detectada uma atividade congruente no in-
terior da medula ssea. A presena de osteomielite tem como re-
sultado a substituio da atividade medular no estudo com o co-
loide de enxofre, resultando em um defeito fotopnico; enquanto
mento significativo da atividade.
Aplicaes
Imagens de MN so geralmente usadas para uma avaliao
mais detalhada quando as radiografias conve ncionais esto nor-
mais ou para a avaliao elas anormalidades observadas nas ra-
diografias. Embora tipicamente tenha alta sensibilidade para pro-
cessos patolgicos, a baixa especificidade d os estudos de MN
avaliao laboratorial ou com outros exames de imagem. As apli-
caes da MN no trauma ortopdico incluem a avaliao ele fra-
turas, osteomielite e osteonecrose.
Fraturas. As cintilografias so altamente sensveis para fraturas agu-
das. Matin et al. 130 demonstraram exames positivos em 80% das
fraturas depois de 24 horas e em 95 % depois de 72 horas. Idade
avanada e quadros debilitados contriburam para a no visuali-
zao das fra tu ras alm desse perodo. O tempo mnimo at a
normalizao foi de 5 meses e 90% elas fraturas retornaram ao
normal depois ele 2 anos. Em razo da sua baixa especificidade,
a cintilografia pode levar a diagnsticos falso-positivos de fratu-
ra. Garcia-Mo rales et al. 73 relataram cinco casos de exames falso-
-positivos para fratura do quadril pela presena de ostefitos em
colar; estudos com RM nesses pacientes foram negativos.
Fraturas de estresse com radiografias negativas ou fraturas por
insuficincia ssea tambm ficam bem evidentes na cintilografia
como reas focais de aumento de captao elo radiofrmaco. Lo-
cais caractersticos de fraturas de estresse dependem da atividade
que as produziu , embora ocorra considervel superposio. Alguns
padres de fratura demonstram aspectos caractersticos na cintilo-
grafia. Por exemplo , em pacientes idosos com dor crnica no qua-
dril ou lombar, fraturas ele insuficincia sacral revelam um padro
clssico de captao em , conhecido como sinal de "Honcla".7 1 155
No raramente , so observadas vrias reas focais ele aumento da
captao, representando uma combinao de achados agudos e
mais crnicos. Nesses casos, a cintilografia trifsica pode propor-
diferenciar entre leses agudas e leses crnicas. Tipicamente, a hi-
peremia desaparece dentro ele 4 a 8 semanas depois da leso ini-
cial, normalizando aps metabolizao sangunea.
A cintilografia pode ter utilidade na identificao precoce de
complicaes da consolidao da fratura. Barros et al. 10 realiza-
ram cintilografias depois ele 6, 12 e 24 semanas com 25 mCi de
99 mTc meti! difosfonato (MDF) em 40 pacientes com fraturas ela
difise tibial tratadas conservadoramente. Utilizando a perna nor-
mal como controle, foi calculado um ndice de atividade (a rela-
o das contagens de captao da perna lesionada/perna normal).
Todas as fraturas consolidaram em 20 semanas e o ndice ele ati-
vidade diminuiu progressivamente nas trs avaliaes. 10 Os in-
vestigadores sugerem que o ndice persistente ele atividade au-
mentado est relacionado a complicaes na consolidao, como
retardo de consolidao ou pseudartrose , embora no tenham
tido complicaes de consolidao desse tipo em sua srie. 10
A cintilografia tambm pode ser utilizada na avaliao da crian-
a traumatizada sem acidente . Em um estudo australiano, foram
revisadas retrospectivamente 30 crianas suspeitas de terem sido
vtimas de ab uso com estudos elo esqueleto e cintilografias. 128 Ex-
cluindo-se fraturas das costelas, foram observadas 64 leses s-
seas, elas quais 33% podiam ser visualizadas nas duas tcnicas ele
imagem, 44% foram visualizadas apenas com estudo esqueltico

e 25% das leses fo ram visualizadas apenas nas cintilografias . Le-
ses metafisrias tpicas de abuso infantil foram diagnosticadas
em 20 casos (3 1%) com estudo esqueltico; apenas 35% dessas
leses foram identificadas nas cintilografias. Os pesquisadores su-
gerem que o estudo esqueltico e a cintilografia devem ser reali-
zadas em casos de suspeita de abuso infantil.
Infeco. Osteomielite pode resultar da disseminao hematge-
na de microrganismos at o osso, por extenso direta de reas de
infeco adjacente em parte mole ou como resultado de uma fra-
tura exposta e/ou cirurgia. A avaliao de do r persistente ou re-
tardo de consolidao ps-operatria devido in feco pode ser te operada. O protocolo consistia em imagens com leuccitos/
prej udicada, pois as radiografias convencionais podem revelar al-
teraes destru tivas apenas nos casos mais avanados e a inter-
pre tao da RM difcil nos casos de cirurgia recente .
A obteno de imagen s com radionucldeos evoluiu com o
passa r do tempo, com relao s infeces ortopdicas. Alm das scan com leuccitos/enxo fre coloidal marcados teve sen sibilida-
cintilografias trifsicas, estudos duplos de glio/cintilografia e de
leuccitos marcados, incluindo a combinao ele estudos ele leu-
ccitos/osso e leuccitos/medula ssea , so importantes para o
diagnstico ela osteomielite, tanto aguda como crnica, bem como
nos casos de in feco em artrop lastias . Nenhum estudo , porm,
igualmente aplicvel para todas as situaes clnicas. 15 1
Embora as cintilografias trifsicas tenham excelente preciso
para o diagnstico da osteomielite no osso normal, a especifici-
dade desse exame fica significativa mente red uzida em presena
ele uma doena ssea associada.
Estudos duplos de glio (67 Ga)/cintilografia tm sido utiliza-
dos n a avaliao da osteomielite. A cintilografia com glio de-
monstra maior acurcia (86%) no diagnstico da osteomielite na
coluna vertebral em comparao com leuccitos marcados com
111 ln (66%). 152 Uma avaliao recente de tcnicas de imagem para
osteom ielite na coluna e nas infeces ele partes moles adjacen-
tes recomendou SPECT 67 Ga como exame de escolha quando a
RM no estiver disponvel ou como exame complementar em pa-
cientes com possvel infeco da coluna vertebral, em que o diag-
nstico permanece incerto. 122 Glio mais aprop riado para ima-
gen s ela osteomielite crnica em comparao com leu ccitos
marcados com 99"'Tc HMPAO ; e melhor para imagens ele infec-
es agudas . 157
A cintilografia com leuccitos marcados com 99"'Tc HMPAO
tem sensibilidade (97,7%) e especificidade (96,8%) altas para os-
teomielite aguda, embora sua sensibilidade para osteomielite cr-
nica seja um pouco menor. 201 A cintilografia com leuccitos mar-
cados com 99 "'Tc HMPAO prefervel para a avaliao ele crianas,
pois a dose de radiao para o bao menor e o volume de san-
gue necessrio para a marcao men or. 175 A cintilografia com
leuccitos marcados com 99 "'Tc HMPAO superior cintilogra-
fia com 99 "'Tc para crianas com menos ele 6 meses pela baixa sen-
sibilidade da cintilografia com tecncio nessa iclacle. 157 prefer-
vel a cintilografia com leuccitos marcados com 111 ln na avaliao
ela osteomielite crnica, pois estudos duplos com leuccitos mar-
cados com u 1lnJ9 9 rnTc resultam em maior preciso para o diag-
nstico ele osteomielite em regies que contenham medula ssea
ativa. 157 175 Em regies mais complexas, em que haja superposi-
o de osso e partes moles, como no crnio e quad ris, tem-se re-
comendado imagens simultneas com leuccitos marcados com
111 ln/SPECT com 99 mTc.' 75
Tm sido utilizados estudos duplos ele leuccitos marcados
com 111 ln/cintilografias e 99 mTc na avaliao ele osteomielite em
retardas ele consolidao e pseudartrose. 146 Sensibilidade, especi-
ficidade, valores preclitivos positivos e negativos, e preciso da
tcnica fo ram 86, 84, 69 , 94 e 82%, respectivamente.
Captulo 17 lmaginologia no trauma ortopdico 549
Recentemente, uma metanlise ele anticorpos monoclonais an-
tigranulcitos racliomarcados com 99 mTc demonstrou sensibilida-
de ele 81 % e especificidade ele 77% no diagnstico de osteomie-
li te . Os auto res d em ons traram qu e a cintilo grafia com
antigra nulcitos pode ser utilizada como mtodo diagnstico im-
po rtante em pacientes com su speita ele osteomielite, mas no
pode substituir os mtodos tradicionais, como o exame histol-
gico e a cultu ra de clulas .150 Dentro dessa mesma linha, Stucken
et al. 184 relataram os resultados de um protocolo prospectivo pla-
nejado para a identificao ela presena de infeco oculta em pa-
cientes com pseuclartrose de uma fra tura exposta ou previamen-
enxofre coloidal marcados e tambm na determinao de marca-
dores inflamatrios (protena C reativa [PCR] e velocidade de se-
dimentao ele eritrcitos [VSE]) , contagem de leuccitos sricos
e histop ato logia. Nesse estudo de fraturas no con solidadas, o
de ele apenas 19%, nada tendo a acrescentar ao valor preditivo
positivo elo uso exclusivo da combinao de contagem leucoci-
tria, VSE , PCR e exame histopatolgico. 184 Os autores conclu-
ram que a adi o ele imagen s com leuccitos/enxofre coloidal
marcados no representou ganho clnico nem teve bom custo-be-
nefcio nas tentativas de avaliao ele in feco oculta em casos de
pseuclartrose ela fra tura. 184
Osteonecrose. Como a cintilografia capaz de dem onstrar a vas-
cularizao elo osso, frequentemente utilizada na avaliao do
risco ele osteonecrose aps uma leso. Embora superada pela RM,
pode ser usada na identificao de osteonecrose da cabea do f-
mur antes elas alteraes avanadas observadas nas radiografias
convencionais (Fig. 17. 10). 18 Estudos ele Drane e Rudd 50 e Mor-
tensson et al. 139 demonstraram que a cintilografia no pode pre-
ver o risco de osteonecrose aps fratura elo colo do fmur. Outro
estudo sugere que imagens por SPECT podem ser mais precisas
para avaliao da vascularizao da cabea elo fmur em fraturas
do colo. 28
Angiografia
Consideraes tcnicas
Angiografia convencional. As tcnicas na angiografia convencional es-
to bem definid as, e consistem na canulao de um vaso , geral-
mente uma artria calibrosa, para intervenes diagnsticas e tera-
pu ticas subsequentes. Ge ralmente, utiliza-se a artria fem oral
comum direita, embora tambm possam ser acessados locais me-
nos comuns, como a artria femoral comum esquerda , as artrias
axilar e braquial e abordagens articas translombares. A seleo do
vaso depende da situao clnica e do objetivo da angiografia. A
tcnica de Seldinger, procedimento-padro para a canulao da ar-
tria femoral comum, consiste na insero de uma agulha calibre
18 na artria ao nvel elo centro ela cabea elo fmur sob orientao
fluoroscpica. A puno dupla ela parede prefervel; nesta, a agu-
lha avanada atravs das paredes anterior e posterior at que seja
estabelecido o contato com a cabea do fmur. A ponta da agulha
puxada cuidadosamente, at que esteja na luz do vaso e o exa-
minado r observe um flu xo pulstil na base da agulha . Em segui-
da, introd uzido um fio guia atravs da agulha e at a luz do vaso;
ento, a agu lha trocada por um cateter. A cateterizao seletiva
de vasos individuais consiste no avano do fio guia at a rvore ar-
terial, seguido pelo avano do cateter sobre o fio.
A angiografia diagnstica realizada posicionando-se a ponta
proximal do cateter n o interi.or da artria ele interesse , seguido
550 Seo l Princpios gerais: Princpios de tratamento
Quadril direito (anterior)
FIGURA 17.1 O Cintilografia com aspecto em "pinho/e" (incidncias anteroposteriores) demonstrando uma rea central na cabea do fmur direito com
deficincia central de prtons e aumento da captao no colo do fm ur e na regio subcapital comparados com achados normais no quadril esquerdo.
Reproduzido com permisso de Yoon TR, Rowe SM, Song EK et ai. Unusual osteonecrosis of the femoral head misdiagnosed as a stress fracture. J Or-
thop Trauma 2004; 18:43-47.
pela injeo rpida do contraste iodado no inico , cuj a veloci-
dade e volume so proporcionais ao volume e flu xo no interior
do vaso. A obteno dos spot-.films flu oroscpicos sincronizada
de forma a coincidir com a opacificao da rvore arterial pelo
contraste, documentando o enchimento/esvaziamento progressi-
vo dos vasos . O retorno venoso tambm pode ser demonstrado
com retardas apropriados na tomada dos filmes. Os achados anor-
mais associados ao trauma vascular incluem transeco, lacera-
o, disseco, fstula arteriovenosa, pseudoaneurisma , hemato-
ma mural, leses interiores e vasoespasmo.
A angiografia de subtrao digital (ASD) uma tcnica de uso
comum, em que um spot-.film fluoroscpico preliminar (a "ms-
cara") obtido antes da injeo do contraste. Depois, essa ms-
cara subtrada de imagens dinmicas obtidas d urante a inj eo
do contraste. Os tecidos de fundo (ossos, partes moles) so re-
movidos das imagens arteriais dinmicas, resultando em maior
resoluo do contraste da imagem. Com essa tcnica , possvel
reduzir a concentrao do contraste iodado , resultando em um
volume total mais baixo do meio de contraste injetado. As des-
vantagens dessa tcnica so a resoluo espacial menor e o regis-
tro de artefatos, em razo dos movimentos do paciente depois da
obteno da mscara. Isso resulta em um alinhamento imperfei-
to da mscara durante a subtrao.
possvel realizar intervenes teraputicas durante a angio-
grafia e, em pacientes traumatizados, a interveno mais comum
a embolizao de vasos arteriais hemorrgicos em associao
com rupturas de vsceras e fraturas sseas. Inicialmente , o cirur-
gio faz a cateterizao superseletiva do vaso hemorrgico e, em
seguida , faz a ocluso com agentes administrados atravs do ca-
teter. Existem agentes embolizantes temporrios e permanentes
e seu uso depender da situao clnica e do obj etivo teraputi-
co. Agentes temporrios incluem os cogulos sanguneos autlo-
gos e compressas de Gelfoam, enquanto os agentes permanen-
tes incluem micro e macroespiras, bales destacveis, lcool de
polivinil, bem como vrios adesivos e colas teciduais . Angiogra-
fias pr e ps-embolizao so realizadas no s para documen-
tar a ocluso do vaso hemorrgico, mas tambm para avaliar o
flu xo colateral em torno do vaso ocludo.
Complicaes com a angiografia podem ocorrer n o local da
puno (como hematoma ingu ina l, fstula arteriovenosa, pseu -
Quadril esquerdo (anterior)
doaneurisma) , complicaes com o meio de contraste (como rea-
es anafilticas, insuficincia renal) , complicaes relacionadas
ao cateter (como disseco da parede vascular, tromboembolis-
mo) e complicaes ligadas ao tratamento (como necrose teci-
dual distal embolizao). possvel reduzir a incidncia de com-
plicaes com a experin cia e tcn ica cuidadosa do mdico
responsvel pela angiografia.
Angiografia por tomografia computadorizada. A TCA tem se tornado uma
aplicao consagrada da tecnologia de TC helicoidal multislice. O
procedimento consiste na inj eo de meio de contraste iodado
no inico por via intravenosa, geralmente em uma veia antecu-
bital, com volume de 120 a 150 ml e na velocidade de aproxi-
madamente 3 a 4 mVseg. A varredura ser realizada depois de
um tempo, para garantir a passagem do meio de contraste atra-
vs dos pulmes e do corao at a rvore arterial. Com isso , a
obten o da imagem ocorrer durante o pico de intensificao
vascular, ao longo de todo o segmento arterial de interesse. Ca-
racteristicamente, as imagens so reconstrudas com base no con-
junto de dados helicoidais, em espessuras de cortes de 1 mm e
com superposio de 50 %. Considerando-se que um estudo t-
pico de TCA gera centenas de milhares de imagens, a avaliao
dos dados feita com a ajuda de estaes de trabalho 3D, em que
as imagens podem ser visualizadas utilizando o modo "cine", re-
construes multiplanares e tcnicas interativas de renderizao
de volume em tempo real. Alm da leso arterial, possvel ava-
liar no mesmo estudo fraturas complexas associadas. Os fatores
que podem servir de obstculo para uma interpretao precisa
de imagens de TCA so: vasoespasmo , variantes anatmicas , ate-
rosclerose, fragmentos deslocados da fratura, artefatos de implan-
te m etlico, corpos estranhos e movimentao do paciente ou
problemas com o posicionamento.
Aplicaes
Trauma vascular. A TCA com o uso de TCMD passou a ser conside-
rada como o mtodo imaginolgico de escolha para a avaliao
inicial das leses vasculares. A TCA pode ser modalidade diag-
nstica e teraputica importante em pacientes traumatizados, ou
em leses de membro com danos vasculares (Fig. 17 .11 ). Embo-
ra o tratamento de um paciente hemodinamicamente instvel com
 Captulo 17 lmaginologia no trauma ortopdico 551

e
FIGURA 17.11 Angiografia plvica em um paciente traumatizado e hemodinamicamente instvel com leso no anel plvico. A: A radiografia plvica an-
teroposterior demonstra grande distase da snfise pubiana. Aps aplicao do fixador externo plvico de emergncia, o paciente foi submetido a em-
bolizao seletiva das artrias ilacas internas direita e esquerda. B: Spot-film da artria ilaca interna esquerda, demonstrando disseco e falha no en-
chimento de vrios ramos mediais. Antes da embolizao, o contraste enche a artria ilaca interna esquerda e seus ramos. C: O spot-film obtido depois
da embolizao demonstra no haver fluxo de contraste distalmente s espirais de embolizao.

fratura plvica permanea controverso, nessas situaes, muitos
especialistas sugerem urna angiografia de ernergncia. 48 A eficin-
cia para identificao da leso arterial baixa; porm, quando
existe leso vascular, a ernbolizao usando tcnica intervencio-
nista pode salvar vidas. Se necessrio , a angiografia plvica pode
ser realizada simultaneamente fixao externa da pelve em pa-
cientes com leses graves do ane l plvico em "livro aberto" (Fig.
17.11 )
Mais recentemente, a TCA tem sido citada como procedimen-
to simples e efetivo de avaliao de possveis leses vasculares da
pelve e dos membros. A TCA to precisa corno a angiografia de
rotina; alm disso, menos invasiva , poupa mais tempo e mais
barata do que essa modalidade. A TCA da pelve pode ser incor-
porada com facilidade e sucesso aos protocolos comuns de ava-
liao por TC em pacientes com trauma, sendo possvel diferen-
ciar sangrame nto arterial e venoso ativo, o qu e muito
importante na orientao do tratamento. 5 Em um estudo de 48
pacientes traumatizados, a TC intensificada por contraste foi com-
parada com angiografia comum no diagnstico do sangramento
plvico; TC teve 94,1 % de sensibilidade e 97 ,6% de valor predi-
tivo negativo para a deteco de hemorragia ativa e 92,6% de sen-
sibilidade e 91,2 % de valor preditivo negativo para a necessida-
de de urna interveno cirrgica ou endovascular. 133
Uma indicao tradicional da angiografia era a avaliao de le-
so na artria popltea no paciente com luxao suspeita ou de-
finida do joelho. Recentemente, vrios estudos esclareceram o
papel da angiografia nesses pacientes, demonstrando no haver
necessidade de uma angiografia de urgncia, a menos que tenham
552 Seo l Princpios gerais: Princpios de tratamento
sido observadas alteraes nos pulsos distais, quantificados cor-
retamente pela determinao elo ndice tornozelo-braquial. 15181
A TCA tem vantagens significativas para a avaliao de uma
possvel leso vascular no membro inferior, por no ser um m-
todo invasivo e ter fcil disponibilidade. A TCA vem substi-
tuindo a arteriografia como o mtodo imaginolgico ele esco-
lha como m todo inicial para avaliao de leses vasculares
perifricas. 72156 lnaba et al. 93 utilizaram TCA multislice em 59
pacientes submetidos a um total de 63 estudos . Em sua srie,
os estudos ele TCA multislice foram 100% sensveis e 100% es-
pecficos no diagnstico ele leso arterial clinicamente signifi-
cativa. 93 Um estudo recente de LeBus e Collinge 11 2 sugere pos-
sveis benefcios com o uso da TCA como ro tina na avaliao
ele pacientes com leses de alta energia no pilo tibial. Vinte e
cinco pacientes consecutivos foram tratados com um protoco-
lo padronizado, incluindo estudos pr-operatrios de TC (e
TCA). Em 13 elos pacientes (52%), havia leso arterial eviden-
te , na maioria das vezes envolvendo a artria tibial anterior. Os
autores acreditam que o diagnstico de leses vasculares asso-
ciadas ajuda nas decises e tticas cirrgicas a serem tomadas
durante o tratamento - inclusive o uso ele acesso cirrgico aber-
to ou minimamente invasivo, bem como na escolha elo loca l
das incises. 112
GERENCIAMENTO DO BANCO DE IMAGEN S
Os avanos nas tcnicas de imagem digita l tm sido neces-
sariamente acompanhados por avanos na distribuio, visua-
lizao e armazenamento elos dados ele imagens. Em muitas cir-
cunstncias, o tradicional negatoscpio foi substitudo por
estaes ele trabalho digitais, a sala de arquivo foi atualizada
com arquivos digitais e o transporte elos filmes foi substitudo
pela transmisso digital de imagens, atravs de redes, at esta-
es ele trabalho. Muitas dessas mudanas evoluram em res-
posta ao volume crescente dos estudos com imagem digital,
alm da necessidade ele se utilizar e distribuir essas informaes
com mais eficincia no ambiente dos servios da sade. Essas
mudanas tm se baseado nas melhoras contnuas nas redes de
computadores, estaes de trabalho e dispositivos de armaze-
namento e ele exibio ele imagens, alm ela implementao ele
padres em apoio infraestrutura de imagem digital em plena
evoluo. Embora a discusso aprofundada elo gerenciamen to
elas imagens digitais no seja o objetivo desta seo, ser apre-
sentada uma breve reviso ele alguns dos conceitos e rotinas
mais comuns.
Distribuio das imagens
A distribuio ele imagens mdicas influenciada por vrios
fatores, como o tamanho e volume elas imagens, a infraestrutura
da rede ele computadores e as necessidades clnicas dos mdicos
responsveis pelos encaminhamentos e elos mdicos que faro a
interpretao elas imagens. As tendncias atuais na tecnologia ela
imagem digital resultaram em resoluo melhor e maior nmero
ele imagens , contribuindo substancialmente para os volumes cada
vez maiores de exames. Por exemplo, a imagem tpica ele matriz
256 x 256 , utilizando 2 bytes ele armazenamento para cada pi-
xel, necessita de aproximadamente 125 KB de espao para arma-
zenamento por imagem , enquanto uma imagem ele matriz 512 x
512 necessita de aproximadamente 500 KB ou quatro vezes mais
elo que uma mesma imagem com resoluo mais baixa. Como ro-
tina , os estudos ele TC e RM contm 100 a 200 imagens , neces-
sitando ele espao ele armaze namento em torno de 12 a 100 MB
por estudo. Os aparelhos de TC mais modernos, de 64 fatias e
256 fatias, podem resultar em arquivos de dados de at 2,5 e 10
GB, respectivamente, por estudo.
Os meios utilizados para distribuio consistem em filmes im-
pressos, CD-ROMs e redes para visualizao ou processamento
em estaes de trabalho (Fig. 17.5). Quando pacientes traumati-
zados so transportados de uma instituio para outra , pode-se
fazer a importao de image ns obtidas na instituio de encami-
nhamento para um sistema ele arquivamento e comunicao ele
imagens (PACS, picture archive and communications system) no hos-
pital receptor; com isso, fica minimizada a necessidade ele repe-
tio ele imagens no hospital receptor. 123
Muitos dispositivos ele imagem esto conectados a redes para
transmisso de dados at locais remotos, para visualizao e ar-
quivamento de imagens, o que conhecido como telerradio!ogia.
So muitas as variaes das configuraes de redes, com descri-
tores como redes locais ou redes de reas amplas (LAN, WAN),
intranets e a internet. A velocidade de transmisso nas redes de-
pende dos vrios tipos de links de comunicao dentro da rede
(modem , lSDN, DSL, modem a cabo, Tl, T3, cabo de fibra p-
tica) e tambm do volume de trfego da rede. Utiliza-se compres-
so de dados para diminuir o tamanho das imagens antes da trans-
misso eletrnica; os esquemas de compresso so categorizados
como "sem perda" (sem perda de dados originais, tipicamente
uma compresso 3:1) ou "com perda" (alguma perda de dados
na imagem original , tipicamente em uma compresso 15:l ou
maior) . O uso da internet na transmisso de estudos de imagem
vem crescendo, embora aspectos confidenciais e de segurana ve-
nham recebendo ateno considervel.
Os exames enviados at mdicos para interpretao so con-
venientemente visualizados nas estaes de trabalho , que podem
exibir imagens em resoluo integral utilizando formatos espec-
ficos ("protocolos de classificao") e proporcionar condies
avanadas para o processamento das imagens (Fig. 17.5) Essas
estaes ele trabalho permitem a manipulao e a reviso de ima-
gens 3D em tempo real; algumas permitem salvar arquivos de fil-
mes da imagem 3D em disco. Certamente, essas condies tero
pouco valor se no forem disponibilizadas de maneira oportuna
para o traumatologista ortopdico. As atuais estaes de trabalho
terminais mais completas so caras e normalmente no esto dis-
ponveis fora do departamento de radiologia. Habitualmente, es-
taes de visualizao menos sofisticadas proporcionam acesso
bsico s imagens fora do departamento de imagens. Em certas
situaes, ainda h necessidade de se usar cpias de imagens,
como na sala cirrgica - onde importante a visualizao con-
junta de numerosas imagens de tcnicas diferentes pelo cirurgio
para mentado com aventais estreis - e na clnica , onde h neces-
sidade de visualizao ele vrios estudos em ordem cronolgica,
como para observao da consolidao de mudanas no alinha-
mento da fratura.
Sistema de arquivamento e comunicao de imagens
Um PACS representa uma rede de mecanismos utilizados na
aquisio, visualizao e no armazenamento de imagens digi-
tais; em seu nvel mais bsico, consiste em dispositivos utiliza-
dos na aquisio de image ns digitais (p. ex., aparelhos de CT e
RM), estaes de trabalho nas quais as imagens podem ser vi-
sualizadas e manipuladas para interpretaes diagnsticas e ar-
quivos onde as imagens digitais so armazenadas para futu ra
recuperao. O PACS tambm pode incluir estaes de visuali-
zao para servios fora do departamento de radiologia (p. ex.,
servio de emergncia, unidade ele terapia intensiva), podendo

faze r parte de seu prprio LAN ou existindo como parte de um
WAN mais amplo. O PACS tambm pode se comunicar com o
Sistema de Informao Radiolgica e com o Sistema de Infor-
mao Hospitalar para compartilhar e/ou modificar informaes
dos pacientes.
So muitas as vantagens do PACS, incluindo pronto acesso
s imagens clnicas, ps-processamento dos dados de imagens
(nveis de janela, reconstrues multiplana res e 3D, instrumen-
tos de mensurao e ano taes), capacidade de visualizao si-
multnea das mesmas imagens por vrios usurios e reduo
nos custos de obteno das imagens e na perda de imagens. Por
outro lado , so desvantagens significativas as despesas iniciais
e recorrentes relacionadas instalao e manuteno do PACS,
a necessidade de espao para armazenamento e arquivamento
das imagens e a necessidade de uma equipe de apoio para a ma-
nuteno da rede e de seus componentes. Um estudo demons-
trou que os monitores de LCD em computadores pessoais e as
estaes de trabalho do PACS no tinham diferena significati-
va na qualidade diagnstica nas radiografias de fraturas da co-
luna vertebral cervical, sugerindo que os monitores LCD dos
computadores pessoais so su ficientes para um diagnstico r-
pido e preciso no servio de emergncia, com reduo conside-
rvel dos custos. 25
Imagens digitais e comunicaes nos padres clnicos
Em 1983, o American College of Radiology (ACR, Colgio
Americano de Radiologia) e a National Electrical Manufacturers
Association (NEMA, Associao Nacional de Fabricantes de Apa-
relhos Eltricos) fo rmaram uma comisso conj unta para desen-
volvimento de um padro pelo qual os usurios poderiam recu-
perar imagens e inform aes associadas do equipamento de
imagem digital em um fo rmato que fosse compatvel para todos
os fabricantes. Dois anos depois, foi publicada a primeira verso
do padro ACR-NEMA e em 1988 foi publicada u ma segunda
verso atualizada, que corrigia erros e inconsistncias, alm de
acrescentar novos elementos de dados. As duas primeiras verses
se baseavam em conexes ponto a ponto entre os equipamentos;
por volta de 1993, a crescente implementao de redes e ele PACS
tornou necessria a reviso completa elo padro, que atualmente
conhecido como Imagens e Comunicaes Digitais em Medici-
na (DICOM) Verso 3.0.
O padro DICOM estabelece um conjunto uniforme de regras
para a comunicao de imagens clnicas e de informaes asso-
ciadas, que so complexas mas praticveis e passveis de adapta-
o. O padro suficientemente flexvel para aceitar diversos ti-
pos de imagens e de informaes sobre as imagens para uma
ampla gama de plataformas de imagem mdica. A fidelidade a
esse padro voluntria e os fabricantes de equipamentos para
imagem mdica ou de softwares especializados fiis ao padro de-
vem fornecer um documento de concordncia, descrevendo es-
pecificamente sua implementao do padro. Isso no garantia
de que dois aparelhos ou dispositivos em concordncia com o
padro DlCOM tero uma intercomunicao apropriada; o do-
cumento de concordncia funciona como um gu ia, para a exclu-
so de incompatibilidades bvias entre equipamentos.
Imagens digitais e telerradiologia na ortopedia
Imagens digitais
A imagem digital o fut uro ela radiologia, tendo vantagens
e desvantagens defi nidas no tra tamento das leses muscu loes-
quelticas. Em uma reviso recentemente publicada, Wade et
Captulo 17 lmaginologia no trauma ortopdico 553
al. 194 demonstraram as vantage ns potenciais da imagem digi-
tal: reduo do trfego de pessoas entre clnicas, enfermarias
e o depa rtamento d e radiologia; m aior disponibilidade das
investigaes; maior rapidez de disponibilizao; eliminao
virtual da perda de exames; menor exposio radiao; me-
nor nmero de filmes desperdiados; e reduo nos tempos
de recuperao. No entanto, h problemas logsticos associa-
dos adoo e uso de sistemas virtuais nas condies do ser-
vio de emergncia que devem ser superados. 19 7 Alm disso,
a RD permanece inferior, comparativamente radiografia con-
vencional , em termos de resoluo espacial das imagens (Tab .
17.1). Encon tra-se em progresso o desenvolvimento na tec-
nologia d os detectores digitais que pod er, eventualme nte,
proporcionar uma resoluo espacial igual ou superior da
radiografia convencional. Miller et al. 135 descrevem a aplica-
o clnica da RD de corpo inteiro para a triagem de pacien-
tes traumatizados, u tilizando um sistema com u m arco em C
dese nvolvido inicialm ente na frica d o Sul para a deteco
de roubos por mineiros de diaman te. A implementao inte-
gral dos sistemas RD e PACS pode ser cara, estando suj eita a
inconvenientes de insucessos tecnolgicos, alm de depender
de uma capacitao d e apoio talvez indisponvel u niversal-
mente. As imagens tradicionais imp ressas contin uaro a ter
seu pape l na sala cirrgica, na clnica e em outros cenrios
nos quais o sistema PACS inexista ou no tenha funcionali-
dade su ficiente.
Telerradiologia
A telerradiologia pode afetar de muitas maneiras o tratamen-
to das fraturas. Ela possibilita que mdicos no servio de emer-
gncia e/ou na equipe hospitalar enviem imagens digitais de ra-
diografias ou fo tografias clnicas para equipes ortopdicas de
atendimento distncia. H uma aplicao potencial para orto-
pedistas estabelecidos em comunidades diferentes para a obten-
o de segundas opinies sobre o tratamento de fraturas junto a
especialistas que trabalham em centros teraputicos tercirios .
Tradicionalmente, esse tipo de consulta implicava que o ciru rgio
responsvel pelo encaminhamento obtivesse, duplicasse e envias-
se cpias impressas de radiografias para o cirurgio consultor. Por
sua vez, o cirurgio consultor tinha que comunicar sua opinio
pelo telefone. Utilizando telerradiologia, a transmisso das info r-
maes do paciente, dos exames de imagem e da avaliao do
consultor pode ser efetuada com maior convenincia e a custos
mais baixos.
Ricci e Borrelli 167 de monstraram que a telerradiologia me-
lhorou o processo de to mada de deciso no tra tamento de fra-
turas agudas. Esses au tores estudara m uma srie de 123 fra-
turas consecuti vas; em todos os casos, um residente-j nior no
servio de ortopedia fez a avaliao inicial. Todas as radiogra-
fias foram digitalizadas e eletronicamente enviadas ao ortope-
dista responsvel pelo caso. Os planos terapu ticos fora m fo r-
mulados e documentados em trs ocasies diferentes: depois da
comunicao verbal da histria e das leses do paciente, depois
do exame das radiografias digitalizadas e depois do exame de
cpias das radiografias originais. Os investigadores iden tifica-
ram dois tipos diferentes de mudanas que fora m efetuadas no
plano teraputico inicial: no tra tamento agudo e no tratamen-
to definitivo da fratu ra. Em geral, o exame das rad iografias di-
gitalizadas resultou na mudana no tra tamento em 2 1% das
fratu ras. Ne nhuma mudana fo i decidida depois da reviso
das radiografias originais. Os investigadores concluram que
o uso de radiografias digitalizadas como ro tina melhora o tra-
tamento das fratu ras. 16 7
554 Seo l Princpios gerais: Princpios de tratamento
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Cirurgia ortopdica assistida por
computador no trauma esqueltico
Meir Lieberga/1
Rami Mosheiff
Leo Joskowicz
Introduo 557
Elementos tcnicos 558
Planejamento pr-operatrio e construo de modelos
computadorizados 558
Princpios de navegao e orientao 559
Componentes do sistema e modo de operao 560
Rastreamento de instrumentos e ossos 563
Registro 563
Sistemas de navegao 567
Sistemas baseados na flu oroscopia 567
Sistemas baseados na tomografia computadorizada 568
Comparao de sistemas baseados na fluoroscopia e na
tomografia computadorizada 568
Tcnicas cirrgicas 569
Consideraes clnicas 569
Preparao para a cirurgia 571
Procedimentos bsicos sob navegao 573
INTRODUO
Os computadores esto se difundindo em todos os campos
do esforo humano , e a medicina no exceo. A partir do
advento da tomogra fia computadorizada (TC), nos anos de
1970, sistemas baseados em computao se transformaram no
padro teraputico em muitos campos clnicos , mais notavel-
mente em radiologia, radioterapia , neurocirurgia e ortopedia.
Esses sistemas ajudam o cirurgio no planejamento , execuo
e avaliao da cirurgia, seja aprimorando procedimentos exis-
tentes ou possibilitando novos procedimentos que no eram
realizados previamente.
Os primeiros sistemas computadorizados foram desenvolvi-
dos em meados dos anos de 1980 para a neurocirurgia. A prin-
cipal caracterstica desses sistemas era a integrao da informao
pr-operatria com execuo intraoperatria. Tradicionalmente, as
radiogrfias, estudos de TC e imagens por ressonncia magnti-
ca (RM) obtidos no perodo pr-operatrio, que exibem as con-
dies do paciente e a abordagem planejada, so levados at a
sala cirrgica para orientao do cirurgio. No entanto, ao exe-
18
Controle intraoperatrio 580
Fixao das fraturas 580
Tcn ica cirrgica 584
Complicaes e controvrsias 584
Perspectivas 586
Perspectivas tcnicas e econmicas 586
Perspectivas clnicas 586
Glossrio 587
Geral 587
Planejamento 587
Navegao 587
Rastreamento 587
Acu rcia 587
Registro 588
Visualizao 588
Validao 588
cutar atos cirrgicos, no possvel determinar exatamente onde
esto os instrumentos cirrgicos e os implantes com relao a es-
sas imagens, especialmente quando a viso direta est limitada,
como na cirurgia tipo "buraco de fechadura" (keyhole), minima-
mente invasiva e percutnea. Frequentemente, as imagens intrao-
peratrias, como radiografias fluoroscpicas, so adquiridas para
monitorar a localizao de instrumentos, implantes e da anato-
mia. O cirurgio deve ento recriar mentalmente a situao espa-
o-temporal com base nessas imagens e decidir a direo do ato
a ser realizado. Essa integrao mental qualitativa e imprecisa,
assim como a coordenao entre mo e olhos do cirurgio , que
exige habilidade, expe1incia e interpretaes significativas - e
essas qualidades variam de cirurgio para cirurgio.
Os sistemas de cirurgia assistida por computador (CAC) fa-
zem essa integrao de maneira automtica e exata, proporcio-
nando ao cirurgio uma viso precisa, mais completa e atualiza-
da da situao intraoperatria. 55 Ao incorporar o rastreamento da
localizao dos instrumentos e da anatomia em tempo real e sua
relao precisa entre as imagens pr e intraoperatrias, os siste-
mas criam uma nova modalidade, parecendo imagens contnuas.
558 Seo l Princpios gerais: Princpios de tratamento
Nesse sentido, os sistemas CAC so como navegadores baseados
em sistemas de posicionamento global (GPS), que atualmente fa-
zem parte dos automveis modernos e ajudam os motoristas a
encontrar seu caminho at o destino desejado . Durante a condu-
o do automvel, o sistema mostra a exata localizao do vecu-
lo a todo o momento em um mapa informatizado e fornece , pas-
so a passo, as direes a serem percorridas.
Na ortopedia, os primeiros sistemas comerciais de navegao
baseados na TC foram introduzidos em meados dos anos de 1990
para a cirurgia ela coluna vertebral.3 Alguns anos depois, foram
desenvolvidos sistemas baseados na radiografia fluoroscpica para
casos ele artroplastias totais ele quadril e joelho. 39 Atualmente,
existem diversos tipos de sistemas dependentes e independentes
de imagens para planejamento e execuo ele diversos procedi-
mentos ortopdicos, incluindo artroplastias totais primrias e re-
vises de quadril e j oelho, reconstruo cio ligamento cruzado
anterior, insero de parafuso peclicular na coluna vertebral e
trauma. 9. 10.16. 1s,3 1,39,43
A CAC passou a ser parte integrante das instalaes cirrgicas
especializadas em traumatologia ortopdica. O rpido avano no
uso de computadores nesse campo proporciona muitas opes
factveis em todos os estgios do tratamento do paciente com
trauma ortopdico, desde o planejamento pr-operatrio at a
avaliao ps-operatria. O papel da computao no tratamemo
de pacientes traumatizados no consiste apenas em melhorar as
opes cirrgicas no estgio de planejamento, mas tambm abre-
viar a cirurgia, vantagem que pode ser crucial para a morbidade
do paciente traumatizado. Embora o equipamento de imagem
computadorizado possa ser mobilizado para a rea de admisso
e/ou unidade traumatolgica do departamento de emergncia,
essa medida pode envolver a adaptao da instalao existente,
depender de mudanas administrativas e implicar maiores des-
pesas. Outra opo o uso de imagens abrangentes, proporcio-
nadas pelo aperfeioamento dos intensificadores de imagens con-
vencionais pela obteno de informaes tridimensionais (3D)
acuradas em mnimo lapso de tempo dentro da sala cirrgica,
como o que se pode conseguir com a fluoroscopia isocntrica e
com aparelhos similares TC mvel.
A navegao computadorizada tem sido um fator fundamen-
tal na expanso do uso da CAC do estgio de pr-planejamento
para o estgio intraoperatrio. Essa expanso se integra satisfato-
riamente tendncia moderna da cirurgia minimamente invasi-
va. A tecnologia CAC traz info rmaes digitalizadas importantes
para a sala cirrgica, possibilitando a realizao de trs objetivos
principais: cirurgia minimamente invasiva, preciso mxima e ro-
bustez. Alm disso, tanto o cirurgio como o paciente so bene-
ficiados com uma reduo significativa na quantidade de expo-
sio a radiao normalmente associada s cirurgias ortopdicas
do trauma. A modalidade principal, que atualmente se encontra
em diversos estgios de aplicao e foi adaptada para a cirrgica
traumatolgica, a navegao baseada na flu oroscopia, inclusi-
ve os modernos intensificadores de imagens em 3D mveis. Em-
bora essa tecnologia possa ser considerada por alguns apenas
como uma fluoroscopia melhorada, no resta dvida de que essa
modalidade permitiu que os sistemas de navegao computado-
rizados se tornassem pioneiros no processo da integrao da CAC
sala cirrgica do trauma ortopdico.
ELEMENTOS TCNICOS
Os sistemas de cirurgia ortopdica assistida por computador
na rea do trauma esqueltico (COAC-TE) consistem principal-
mente no planejamento pr-operatrio (quando disponvel e vi-
vel) e na navegao intraoperatria. As tecnologias robticas e de
verificao ainda se encontram em fase experimental e, atualmen-
te, raramente esses recursos so empregados. 9 Sero descritos,
em seguida, os princpios tcnicos de cada um dos tipos existen-
tes de sistemas de navegao.
Planejamento pr-operatrio e construo
de modelos computadorizados
Tradicionalmente, o planejamento pr-o peratrio para cirur-
gias do trauma esqueltico tem sido feito com a aj uda de radio-
grafias convencionais e com film es de TC. Os pontos negativos
dessa prtica tradicional so que as medies anatmicas so ape-
nas aproximadas, ou no podem ser obtidas ; normalmente, no
existem templates para implantes e placas de fixao; o tamanho
do implante, sua posio e orientao podem ser determinados
apenas aproximadamente; e no existem incidncias espaciais.
Consequentemente, so poucas as alternativas cirrgicas que po-
dem ser exploradas.
Os dados radiogrficos digitais e ele TC melhoraram significa-
tivamente, possibilitando melhor planejamento. As imagens ra-
diogrficas digitais podem ser correlacionadas, e medidas anat-
micas, como o ngulo de anteverso e o comprimento da perna ,
podem ser obtidas. possvel sobrepor templates de fixao e im-
plantes a imagens radiogrficas, para explorao de uma varieda-
de de alternativas. Os pacotes ele planejamento assistido por com-
putador permitem que o cirurgio selecione templates digitais para
dispositivos de fixao, posicione-os e faa as medidas necess-
rias. Essa ajuda computadorizada permite maior exaticlo, versa-
tilidade e simplicidade , em comparao com o tradicional uso de
lemplates e tcnicas analgicas de mensurao. 4 38 A Figura 18. lA
mostra urna captura de imagem no monitor em uma sesso ele
planejamento pr-operatrio para fixao interna de uma tbia
fraturada.
Para os dados ele TC, o planejamento pr-operatrio permi-
te mensuraes 3D e a visualizao espacial de estruturas e fra-
turas complexas. Isso permite a construo ele modelos de com-
putao, como a malha de superfcie (swjace mesh) ssea, eixos
anatmicos e planos de osteotomia. Modelos ele fragmento s-
seo e implantes podem ser visualizados em trs dimenses e
manipulados para uma anlise dos vrios cenrios possveis. A
fi xao resultante pode ser ava liada em trs dimenses e co m
uma radiografia ps-operatria simulada , conhecida como ra-
diografia digitalmente reconstruda, obtida com a TC pr-ope-
ratria em cooperao com gabaritos ele fixao do implante.
Em certas situaes , o lado saudvel pode ser invertido ("ima-
gem especular") e empregado como gabarito do lado fraturado.
As Figuras 18.lB (1-4) ilustram os conceitos elo planejamento
pr-operatrio na recluo e fixao, e tambm a aplicao ele
fo ras virtuais com o uso ela anlise de elemento finito de uma
fratura umeral.
Um nmero crescente de programas ele computador j foi de-
senvolvido; tais programas possibi litam a visualizao de virtual-
mente todas as etapas do procedimento cirrgico real; no entan-
to, no ambiente clnico, o cirurgio conta principalmente com a
tecnologia bidimensional (2D). 36 Essa capacidade de levar a cabo
um procedimento cirrgico virtual, com a marcao de zonas se-
guras, possibilita um planejamento preciso das dimenses e tra-
jetrias dos parafusos, alm de permitir a pr-verificao da op-
o percutnea , como uma alternativa para a abordagem aberta.
Existe consenso entre a maioria dos cirurgies ortopdicos quan-
to obrigatoriedade do planejamento prvio, e que tal procedi-
mento melhora o desempenho.
 Captulo 18 Cirurgia ortopdica assistida por computador no trauma esqueltico 559

Ji =I ':;:;I
11

d".::::I
@,::! ~

~~

81, 82, 83 84
FIGURA 18.1 Planejamento pr-operatrio. A: Planejamento prvio para a fixao interna de uma fratura dos teros distais da tbia e fbula com o uso
de uma haste intramedular e placa fibular. Os tamanhos dos parafusos bloqueados so estimados com a ajuda de uma rgua. B: Planejamento prvio
para reduo e fixao de uma fratura do mero: visualizao tridimensional do mero e do fragmento (cada fragmento fica indicado por uma cor dife-
rente). 8 7: Os fragmentos sseos do mero fraturado foram segmentados, o que possibilitou a criao de um modelo de superfcie 30. 82 : Os frag-
mentos foram reduzidos, para a construo do melhor modelo anatmico. A placa lateral e os parafusos foram posicionados; em seguida, foi efetuado
um corte Booleano entre os implantes e o osso. 83: As propriedades dos materiais foram aplicadas a todos os elementos do osso, em conformidade
com uma relao emprica fundamentada na densidade. 84: Modelo de elemento fin ito de um mero com a placa. Os msculos prendem o aspecto
proximal do mero ao elemento escapular, clavcula artificial e a um elemento artificial extra (Imagem por cortesia do Dr. E. Peleg).

Princpios de navegao e orientao utilizando imagens de TC pr-operatrias ou de radiografia luo-

O obj etivo da navegao proporcionar um feedbach visual
preciso e em tempo real da localizao espacial dos instrumen-
tos cirrgicos e das estruturas anatmicas que no so possveis
de observao direta. Na prtica cotidiana, essa informao ob-
tida pelo uso repetido da radiografia luoroscpica, que gera uma
projeo bidimensional (2D) congelada no tempo , no atuali-
zada em tempo real e resulta em radiao cumulativa ao cirur-
gio, sua equipe e ao paciente. O objetivo da olientao indicar
ao cirurgio em tempo real, por meio de imagens , grficos ou
sons, o melhor curso de ao durante a cirurgia.
Os sistemas de navegao mostram a localizao atual dos
instrumentos cirrgi cos com relao s imagens da anatomia,
roscpica intraoperatrias. Essa imagem atualizada continua-
mente, medida que os instrumentos cirrgicos e as estruturas
sseas se movimentam. A visualizao resultante, denominada
imagens de navegao, equivalente s imagens intraoperatrias
contnuas, sem radiao.
A navegao depende de rastreamento, registro, visualizao e
validao. O rastreamento determina em tempo real a localizao
dos objetos mveis no espao. O registro estabelece uma estru-
tura de referncia comum entre os objetos em movimento e as
imagens. A visualizao gera imagens de navegao que demons-
tram a localizao dos objetos em movimento com relao ana-
tomia. A validao assegura a equivalncia entre as imagens atua-
lizadas e a situao intraoperatria clnica.
560 Seo 1 Princpios gerais: Princpios de tratamento
A principal vantagem da navegao que ela torna desneces-
srias as radiografias fluoroscpicas repetidas. No entanto, a na-
vegao depende de procedimentos adicionais, que incluem a re-
gu lagem d o sis te m a d e na vegao e o acop lame nto d e
rastreadores, tanto aos instrumentos como s estruturas sseas
de interesse, bem como o treinamento cirrgico adicional.
Componentes do sistema e modo de operao
Um sistema de navegao consiste de um computador, uma
unidade de rastreamento e dos dispositivos para montagem dos
rastreadores. A Figura 18.2 ilustra a montagem do equipamento
na sala cirrgica. Normalmente, o computador e a unidade da base
de rastreamento ficam instalados em um carrinho mvel. O carri-
nho fi ca posicionado perto elo paciente, para que o cirurgio pos-
sa visualizar convenientemente a tela elo computador. Para o ras-
treamento , h necessidade ele um sensor de posio e um ou mais
rastreadores. O sensor de posio determina a localizao espa-
cial dos rastreadores em qualquer momento no tempo. Median-
te o acoplamento elos rastreadores aos instrumentos cirrgicos e
ossos, sua posio espacial relativa pode ser continuamente acom-
panhada e atualizada na tela do computador. Os rastreadores fi-
cam firmemente montados nos instrumentos e nos ossos com dis-
positivos de montagem de rastreadores, que so suportes mecnicos
similares a parafusos e clampes. Tendo em vista que os rastrea-
clores e seus dispositivos de montagem entram em contato com
o paciente, elevem ser esterilizados. O sensor ele posio mon-
tado no carrinho, ou faz parte de uma unidade separada , ou ain-
da fica preso ao teto ou a uma parede. O sensor direcionado
para o campo cirrgico, de modo que os movimentos esperados
dos rastreadores se situem dentro da rea operacional durante
toda a cirurgia. Havendo necessidade, a localizao do sensor de
posio pode ser alterada durante a cirurgia. Quando se utilizam
imagens radiogrficas flu oroscpicas para a navegao, o compu-
tador tambm deve ser conectado a um arco em C, importando
as imagens adquiridas com o aparelho. Normalmente , o arco em
C contm seu prprio rastreador, para que seja determinada sua
localizao relativa com respeito anatomia imageada e aos ob-
jetos rastreados .
A unidade de base de rastreamento recebe e integra os sinais
provenientes do sensor de posio e dos rastreadores. O com-
Cirurgio :::- -
Montagem dos
rastreadores
FIGURA 18.2 Esquema de montagem do equipamento na sala cirrgica. O sistema de navegao consiste em uma unidade de computao, uma uni-
dade de rastreamento e no dispositivo para montagem dos rastreadores. A unidade de computao consiste em computador, teclado, mouse e moni-
tor de visualizao ou touchscreen. A unidade de rastreamento consiste em uma base de rastreamento, sensor de posio, um ou mais rastreadores e
uma unidade de calibrao de instrumento (opcional) . (Imagem de propriedade dos autores.)
putador integra os sinais provenientes da unidade de base com
a radiografia fluoroscpica e com modelos dos instrumentos (re-
gistro), gerando uma ou mais imagens para exibio no moni-
to r (visualizao) . As imagens navegadas so atualizadas em
tempo real pelo computador, medida que ocorre movimenta-
o dos instrumentos e da anatomia. Usa-se uma unidade de ca-
libragem dos instrumentos para a obteno de dados geomtricos
dos instrumentos cirrgicos com rastreadores acoplados, como
o deslocamento da ponta de um instrumento. Esses dados geo-
mtricos so utilizados na gerao do modelo do instrumento
para exibio .
Rastreamento
O sistema de rastreamento captura a posio e orientao dos
rastreadores por meio da medio das propriedades fsicas espa-
cialmente dependentes, que podem ser pticas, magnticas , acs-
ticas ou mecnicas. Atualmente, pode-se contar com dois tipos
de tecnologias de rastreamento para aplicaes mdicas: ptico
e magnticos , sendo o ptico muito mais utilizado (Fig. 18. 3).
Rastreamento ptico
No rastreamento ptico, o sensor de posio consiste em duas
ou mais cmaras pticas que detectam a luz emitida ou refletida pe-
los marcadores. Cada cmara mede a distncia entre ela e os mar-
cadores. Como a distncia bsica entre as cmaras pticas conhe-
cida, a posio do marcador em relao linha de base da cmara
pode ser calculada pelo mtodo conhecido como triangulao . O
rastreador consiste em trs ou mais marcadores montados em uma
base rgida (Fig. 18.3A). A posio e a orientao do rastreador so
determinadas pelas posies dos marcadores entre si e por sua po-
sio detectada em relao ao sensor de posio. Um detalhe es-
sencial a manuteno de uma linha de viso sem obstruo entre
o sensor de posio e os rastreadores. Os sistemas de rastreamen-
to ptico podem ser ativos, passivos ou hbridos.
Rastreamento ptico ativo
No rastreamento ativo, so utilizados marcadores ativos, que
so diodos emissores de luz (LED) estroboscpicos (ligados e des-
ligados) em linha pela unidade de base. Os LED emitem luz in-
fravermelha , que detectada pelas cmaras. A captura pelas c-
maras est sincronizada com a ao estroboscpica dos LED , para
E1J
Unidade de
computao
Base de