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Antibioticoprofilaxia Cirrgica
ltima reviso: 19/08/2013
Diretrizes Clnicas Protocolos Clnicos

Estabelecido em: 22/11/2008

Responsveis / Unidade
Adriana Carla de Miranda Magalhes - Mdica | DIRASS
Alcino Lzaro da Silva - Mdico | HCM
Carlos Starling - Mdico | HMAL
Jerusa Roesberg - Mdica | HCM
Johnny Hayck - Mdico | HCM
Rodney Martins Neto Mdico | HJK

Colaboradores
Ana Paula Ribeiro Silva - Mdica | HMAL
Arlete Magalhes Mdica | HJK
Artur Bloom - Mdico | HJXXIII
Flvio de Souza Lima - Mdico | DIRASS
Hessem Miranda Neiva - Farmacutica | DIRASS

Disponvel em www.fhemig.mg.gov.br
e intranet
INTRODUO / RACIONAL

A antibioticoprofilaxia uma das estratgias fundamentais para preveno das infeces


cirrgicas. Aliado antissepsia da pele e tcnica cirrgica adequadas, o uso racional dos
antibiticos reduz as taxas de infeces de forma significativa.

OBJETIVOS

Reduzir a incidncia de infeces em stios cirrgicos;


Promover o uso de antibiticos de efetividade comprovada;
Minimizar o efeito dos antibiticos na flora bacteriana;
Minimizar riscos de efeitos adversos aos antibiticos;
Minimizar custo com antibioticoprofilaxias desnecessrias.

SIGLAS

ASA: Classificao do risco anestsico da Min: Minutos


Sociedade Americana de Anestesiologia Ml: Mililitro
ATB: Antibitico MRSA: Estafilococos Aureus Resistentes
CCIH: Comisso de Controle de Infeco Meticilina
Hospitalar MRSE: Estafilococos Epidermidis Resistente
CTI: Centro de Tratamento Intensivo Meticilina
EV: Via Endovenosa Per-op: Perodo per-operatrio
FO: Ferida Operatria Ps-op: Perodo ps-operatrio
G: Grama SCIH: Servio de Controle de Infeces
H: Hora Hospitalares
Intra-op: Perodo intra-operatrio SMZ: Sulfametoxazol
ISC: Infeco de Stio Cirrgico UTI: Unidade de Tratamento Intensivo
Kg: Quilograma VO: Via Oral
Mg: Miligrama

MATERIAL / PESSOAL NECESSRIO

Disponibilidade do protocolo para consulta no bloco cirrgico, enfermarias, CTIs,


ambulatrios;
Disponibilidade das drogas indicadas em estoque na farmcia e no bloco cirrgico;
Agentes operacionais: Cirurgies, Anestesistas, Clnicos, Intensivistas, Residentes, Enfermeiros,
Tcnicos e Auxiliares de Enfermagem e Farmacuticos.

ATIVIDADES ESSENCIAIS

Utilizao do protocolo no atendimento ao paciente;


Treinamento de todo corpo clnico para interpretao e aplicao correta do protocolo.

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INFECO DE STIO CIRRGICO - ISC

Estima-se que a ISC ocorra aps 11% das operaes no Brasil, segundo estudo multicntrico do
Prof. Edmundo Ferraz. Os microorganismos atingem a ferida operatria (FO) na maioria das vezes
durante o ato cirrgico, quando h exposio de tecidos internos ao meio ambiente. Quando no
h fechamento primrio da ferida, deiscncia, presena de dreno ou se ocorre manipulao
excessiva da ferida, a contaminao pode se dar no perodo ps-operatrio, quando tambm
pode haver, ocasionalmente, implante secundrio de patgenos por via hematognica.

Conceito

Infeco de stio cirrgico aquela que ocorre at 30 dias aps a realizao do procedimento
cirrgico e, em caso de implante de prtese, em at 01 ano aps o procedimento.

Epidemiologia

As infeces de stios cirrgicos contribuem para cerca de 15% de todas as infeces


relacionadas a assistncia sade e 37% das infeces de pacientes cirrgicos adquiridas em
hospital. Dois teros so incisionais e um tero confinado ao espao orgnico. Em paises
ocidentais, a freqncia de tais infeces de 15%20% de todos os casos, com uma incidncia
de 2%-15% em cirurgia geral. Os custos da assistncia sade aumentam substancialmente em
pacientes com ISC (26). As ISC levam a um aumento mdio da durao da internao hospitalar
em 4 a 7 dias. Os pacientes infectados tm duas vezes mais chance de ir a bito, duas vezes
mais chance de passar algum tempo na UTI e cinco vezes mais chance de ser readmitido aps a
alta.

Etiologia

Os agentes etiolgicos so constitudos pela flora bacteriana do paciente no local da cirurgia:


Cirurgias limpas: Staphylococcus aureus, estafilococo coagulase negativo, estreptococo
hemoltico;
Cirurgia de cabea e pescoo: Staphylococcus aureus, estafilococo coagulase negativo,
estreptococo hemoltico, anaerbios de boca;
Cirurgias abaixo do diafragma: Staphylococcus aureus, estafilococo coagulase negativo,
estreptococo hemoltico, anaerbios, enterobactrias;
Insero de prteses, enxertos, shunt: estafilococo coagulase negativo, Staphylococcus
aureus;
Bactrias multirresistentes em ambientes e situaes especficas: MRSA, MRSE.

Critrios para indicao da profilaxia cirrgica

Tradicionalmente, a profilaxia cirrgica indicada de acordo com a classificao da ferida


operatria. No entanto, devemos avaliar tambm o tipo de cirurgia, as condies do paciente, o
risco de ISC e, se esta ocorrer, qual a sua gravidade.

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CLASSIFICAO DA FERIDA OPERATRIA

Indicao de
Percentual de
Grau de contaminao antibitico
infeco
profiltico

Cirurgias Limpas

So aquelas realizadas geralmente de forma eletiva, na < 5% No


ausncia de processo infeccioso local, em tecidos estreis ou Exceo:
de fcil descontaminao. Cirurgias realizadas na pele, tela cirurgias
subcutnea, corao e vasos, bao, fgado, pncreas, cardacas,
estmago (exceto em casos de acloridria, obstruo e neurocirurgias e
hemorragia), ossos, articulaes, glndulas endcrinas, implante de
sistema nervoso, aparelho renal, ovrio, trompas e glndulas prteses.
mamrias.

Cirurgias Potencialmente Contaminadas

So aquelas realizadas na ausncia de supurao, em 8% a 15% Sim


tecidos que albergam uma microbiota prpria, pouco
numerosa, de difcil descontaminao. Incluem cirurgias
realizadas na conjuntiva ocular, ouvido externo, esfago,
estmago e duodeno (nos casos de acloridria, sangramento
ou obstruo), vescula biliar, uretra, tero e prstata.

Cirurgias Contaminadas

Englobam as cirurgias realizadas em tecidos inflamados ou 15% a 20% Sim


com microbiota prpria, abundante, de difcil
descontaminao. Incluem cirurgias realizadas no trato
respiratrio alto e cavidade bucal; no leo, clon, reto e nus;
na vulva e vagina. Compreendem tambm feridas
traumticas ocorridas 4 a 6 h antes da cirurgia.

Cirurgias Infectadas

So as realizadas em qualquer tecido que apresente > 50% Uso


supurao local, bem como as feridas traumticas ocorridas Teraputico
h mais de 6 horas do atendimento; as feridas traumticas
grosseiramente contaminadas com sujeira ambiental ou
fezes, as fraturas expostas e as perfuraes de vsceras ocas
no abdome.

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Fatores de Risco de ISC

Relacionados ao Relacionados ao pr-


Relacionados ao intra-op
paciente op
Permanncia hospitalar
Extremos de idade Quebra da tcnica assptica
prolongada
Grau de contaminao da ferida
Desnutrio Tricotomia inadequada
cirrgica
Tratamento prvio com
Obesidade Tempo prolongado de cirurgia
antimicrobianos

Diabetes Aplicao de vasoconstritores locais

Hipoxemia Uso abusivo de eletrocautrio

Hematomas no drenados, espao


Mltiplas comorbidades
vazio ou tecidos desvitalizados

Infeco concomitante Corpos estranhos e drenos

Uso de terapia
Prteses
imunossupressora
Doenas
Hipotermia
imunossupressoras

Cirurgia recente (<30 dias) Hiperglicemia

ASA classe 3, 4 ou 5 Hipotenso arterial

Transfuso sangunea

Fatores protetores de ISC


Uso apropriado de antibitico profiltico;
Tcnica cirrgica assptica;
Normoglicemia;
Hiperoxigenao;
Normotermia;
Remoo apropriada dos pelos.

Mtodos para limitar o risco de infeco


Avaliao completa de todos os pacientes cirrgicos no pr-operatrio;
Reduo da hospitalizao pr-operatria;
Avaliao e tratamento de infeces metastticas;
Reduo de peso (para pacientes obesos);
Interrupo do uso de tabaco;
Controle da hiperglicemia;
Restaurao das defesas do hospedeiro;
Diminuio da contaminao bacteriana endgena;
Uso de mtodos apropriados para remoo de pelos;

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Administrao apropriada e oportuna de antimicrobianos profilticos;
Confirmao de assepsia de instrumentais e antissepsia correta da pele;
Manuteno de tcnica cirrgica correta e de minimizao do trauma tecidual;
Manuteno de normotermia durante a cirurgia.
Diminuio do tempo operatrio;
Vigilncia efetiva da ferida.

Antibioticoprofilaxia Cirrgica

Benefcios
Preveno de infeces cirrgicas;
Diminuio de mortalidade ps-operatria;
Diminuio de morbidade ps-operatria;
Reduo do tempo de hospitalizao;
Retorno mais rpido s atividades usuais aps a alta hospitalar.

Riscos
Reaes alrgicas ao antibitico;
Diarria associada a uso de antibitico e diarria por Clostridium difficile;
Induo de resistncia bacteriana;
Interao com outros medicamentos;
Seleo de microorganismos resistentes;
Custos elevados.

Indicao de uso
Cirurgias com taxas elevadas de infeco ou com morbi-mortalidade elevada (uso de
prteses, cirurgias cardacas, cirurgias ortopdicas com uso de fios ou prteses,
neurocirurgias);
Em cirurgias limpas, quando no existir evidncia cientfica que comprove benefcio, no
so indicadas, com exceo das condies acima descritas;
No h indicao de antibioticoprofilaxia se o paciente estiver em uso de tratamento
eficaz.

Fora da indicao

Fortemente recomendada
O uso de profilaxia antimicrobiana inequivocadamente reduz a mortalidade, o custo
hospitalar e o consumo total de antibiticos;

Recomendada
O uso de profilaxia reduz a morbidade precoce, o custo hospitalar e pode diminuir o
consumo total de antibiticos;

Deve ser considerada


Em procedimentos cirrgicos em que no existem evidncias cientficas definitivas com a
qualidade desejada, por exemplo: cirurgias potencialmente contaminadas ou
procedimentos com insero de prtese;

No recomendada
Em que no h comprovao de efetividade clnica e, como as consequncias de infeco
esto relacionadas morbidade precoce, provvel que haja aumento do consumo de
antibiticos com pouco benefcio clnico.

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Escolha do antibitico

Os antibiticos escolhidos devem ser efetivos contra os patgenos esperados para aquele stio;
Devem-se utilizar antibiticos de espectro de ao reduzido;
Pacientes colonizados com bactrias multirresistentes (MRSA, MRSE) ou ambientes com alta
prevalncia de bactrias multirresistentes e em procedimentos de alto risco (cardacos,
neurocirurgia, prtese vascular:
- Em caso de pacientes portadores de bactrias multirresistentes dever ser solicitada
avaliao prvia do SCIH quanto necessidade de antibioticoprofilaxia cirrgica especial;
- Antibioticoprofilaxia com DROGAS APROPRIADAS (ex: vancomicina);
- Descolonizao prvia (mupirocina nasal).
Pacientes alrgicos a beta-lactmicos:
- Desenvolveram urticria, angioedema, broncoespasmo, hipotenso, arritmia, edema
larngeo, necrlise epidrmica txica ou febre por droga aps uso de medicamentos
dessa classe;
- Clindamicina a substituta usual;
- Vancomicina deve ser usada em situaes especficas.
Pacientes alrgicos a sulfametoxazol/trimetoprim devem usar ciprofloxacim;
Em cirurgias abdominais, a clindamicina pode ser substituda por metronidazol se houver
impedimento do uso do primeiro antibitico.

Administrao
Administrao por via venosa (exceto em recomendaes para procedimentos especficos);
A administrao do antibitico deve estar completa no perodo preferencial de at 30
min antes da inciso cirrgica.

Observao:
- Observar o tempo recomendado de infuso de cada antibitico;
- Vancomicina, quando indicada, deve ser infundida 60 a 120 min antes da inciso da
pele em infuso de aproximadamente 1 hora (risco de sndrome do homem vermelho).

A dose utilizada deve ser a mesma empregada para o tratamento de infeco;


Se houver necessidade de utilizar torniquete na cirurgia, a dose do antibitico deve estar
completamente infundida antes da insuflao do mesmo.

Durao da antibioticoprofilaxia
Dose nica
Excees:
- Artroplastia at 24 h
- Cirurgia cardaca aberta at 48 h
- Trauma abdominal com perfurao de vscera oca at 24h. Em caso de sinais de
infeco administrar antibioticoterapia.
Necessidade de doses adicionais durante a cirurgia:
- Quando a cirurgia se prolongar por mais de 4h e caso o antibitico em uso seja a
cefazolina;
- Se houver perda significativa de sangue durante a cirurgia ( 1.500 ml no adulto e 25
ml/Kg em criana).

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A folha de solicitao de antimicrobiano deve conter a justificativa de antibioticoprofilaxia
cirrgica no ps-operatrio.
As solicitaes de antibiticos profilticos por perodo maior que 12h de ps-op nos
casos no previstos neste protocolo devero ser justificadas e aprovadas pelo SCIH.

Dose e Tempo de Infuso

As doses consideradas na tabela abaixo so para pacientes adultos eutrficos. Consultar doses
especficas por kg/peso para desnutridos e portadores de insuficincia renal.

RE-DOSE
TEMPO DE
ANTIBITICO DOSE (se indicado
INFUSO
durante cirurgia)

Criana: 20-30 mg/Kg


CEFAZOLINA Adulto: < 70 Kg 1 g 1 g a cada 4h 3 a 5 min
70 Kg 2 g

Criana: < 10 Kg mx 37,5


mg
CLINDAMICINA 600 mg a cada 6h 10 a 60 min
10 Kg 3-6 mg/Kg
Adulto: 600 mg

1,5 mg/Kg a cada


GENTAMICINA 1,5 mg/Kg 30 a 60 min
4a6h

AMICACINA 15 mg/Kg mx 1 g 500 mg a cada 6 h 30 a 60 min

15 mg/Kg mx 1 g
METRONIDAZOL 500 mg a cada 8 h 30 a 60 min
Oral: 2 g

VANCOMICINA 10-15 mg/Kg mx 1 g 1 g a cada 12 h 60 min

400 mg
CIPROFLOXACIM 400 mg a cada 6 h 60 min
Oral: 500 mg

SULFAMETOXAZOL/ Criana: 30 mg/Kg/d (SMZ)


30 a 60 min
TRIMETOPRIM Adulto: 800/160 mg

NEOMICINA Oral: 2 g

ERITROMICINA Oral: 1 g

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TABELAS
Recomendaes de Antibioticoprofilaxia Cirrgica para Preveno de Infeces de Stio Cirrgico

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ITENS DE CONTROLE

1. Nmero absoluto de procedimentos cirrgicos em que o antibitico profiltico recomendado


foi administrado 30 minutos antes da inciso cirrgica / Nmero absoluto de procedimentos
cirrgicos passveis de uso de antibioticoprofilaxia no trimestre. Meta: 100%.
2. Nmero absoluto de casos de infeco de stio cirrgico em cirurgias limpas / Nmero
absoluto de procedimentos cirrgicos considerados como cirurgias limpas no trimestre.
3. Nmero absoluto de mortes nas primeiras 24h aps cirurgia / Nmero absoluto de
procedimentos cirrgicos passveis de uso de antibioticoprofilaxia no trimestre.
4. Nmero absoluto de mortes em pacientes internados aps cirurgia / Nmero absoluto de
procedimentos cirrgicos passveis de uso de antibioticoprofilaxia no trimestre.

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