SERVICIO DE

TRAUMATOLOGA Y ORTOPEDIA
HNHU
 LA HISTORIA CLNICA EN
TRAUMATOLOGA Y ORTOPEDIA
Dr. Rubn Roman Marcos
Setiembre - 2016
 NORMA TCNICA DE LA HISTORIA
CLNICA DE LOS ESTABLECIMIENTOS DEL
SECTOR SALUD

N.T. N 022-MINSA/DGSP-V.02
HISTORIA CLNICA DE EMERGENCIA
.Fecha y hora atencin
.Filiacin
.Anamnesis, enfermedad actual, motivo de consulta : MECANISMO DE LESIN
.Antecedentes: OCUPACIN
.Examen fsico : APARATO LOCOMOTOR
.Exmenes auxiliares : RADIOGRAFA
.Diagnstico presuntivo
.Plan de trabajo
.Teraputica y seguimiento
.Firma, sello del mdico tratante
.Hoja de consentimiento informado y/o procedimiento quirrgico
.Epicrisis y/o resumen de H.C

Trabajo TME
TME
*
 LA HISTORIA CLNICA EN
TRAUMATOLOGA Y ORTOPEDIA

SEMIOLOGA DEL
APARATO LOCOMOTOR
 INSPECCIN
a) Actitud, posicin o postura articular: grados, postural,
compensadora, antlgica o estructural.

b) Ejes clnicos: segmentarios o del miembro, angulaciones,

rotaciones.

c) Forma y tamao: deformidades, tumefacciones y depresiones,

engrosamientos, adelgazamientos, acortamientos, alargamientos.

d) Piel (caracteres y alteraciones): heridas, cicatrices, rubor,

flictenas, equmosis, escaras, etc.

e) Msculos (trofismo, tonismo y contractura muscular): volumen

muscular, tono, contractura muscular.
INSPECCIN
.ACTITUD
.POSICIN ANTLGICA
EXTREMIDAD FLEXIN

.EJES ANGULACIONES,
CLNICOS ROTACIONES
TROFISMO, TONO Y
.MSCULOS CONTRACTURAS

DEFORMACIN,
.FORMA Y TUMEFACCIN, DEPRESIN,
TAMAO ACORTAMIENTO
.LESIONES Y HERIDAS, RUBOR,
PIEL EQUMOSIS, ESCARAS,
FLICTENAS
INSPECCIN
INSPECCIN
INSPECCIN
INSPECCIN
INSPECCIN
INSPECCIN
INSPECCIN
MOVILIDAD ARTICULAR
PALPACIN
MUSCULAR
.CONTRACTURA
COMPARATIVO
.CALOR LOCAL

.EDEMA BLANDO, DURO

.FLUCTUACIN HEMATOMA, ABSCESO

PUNTOS DOLOROSOS
.DOLOR (SEALADO POR PACIENTE)
PALPACIN
PALPACIN
PALPACIN
 EXAMEN FUNCIONAL MUSCULAR
GRADO 5 : Contra fuerza de examinador
GRADO 4 : Fuerza moderada examinador
GRADO 3 : Contra la gravedad
GRADO 2 : Suprimiendo gravedad
GRADO 1 : Contraccin muscular leve
GRADO 0 : Ninguna respuesta
 EXMENES AUXILIARES :
Rx Diagnosticar y clasificar
POR LA LOCALIZACIN :Diafisarias, metafisarias,
articulares (epifisarias)
POR EL TRAZO : Transversales, oblicuas, espiroideas
POR LA ESTABILIDAD : Desplazamiento, estables,
inestables
POR EL NMERO DE FRAGMENTOS : Simples, tercer
fragmento, multifragmentarias, conminutas
POR LA EXPOSICIN : Cerradas, expuestas (abiertas)
FRACTURA DIAFISARIA
FRACTURAS META Y EPIFISARIA
FRACTURAS TRANSVERSAL Y
ESPIROIDEA
FRACTURA INESTABLE
FRACTURAS POR FRAGMENTOS
FRACTURA EXPUESTA