DATOS DE IDENTIFICACIN DEL TRABAJADOR

APELLIDOS NOMBRE
SEXO FECHA DE NACIMIENTO EDAD
DNI N ESTADO CIVIL PROFESION
TIPO DE CONTRATO GRADO ACADMICO
TEL. OFIC TEL. HAB CORREO ELECTRNICO:
APTDO. POSTAL TRABAJO DEL CNYUGE
TRABAJO EXTRA (S)........... (NO)........... Especifique:

DATOS DE IDENTIFICACIN DE LA EMPRESA

NOMBRE O RAZN SOCIAL

N. DE TRABAJADORES
ACTIVIDAD PRINCIPAL:
DOMICILIO SOCIAL:
DOMICILIO DEL CENTRO DE TRABAJO:

HISTORIA LABORAL ANTERIOR DEL TRABAJADOR

RELACIN CRONOLGICA DE LOS TRABAJOS REALIZADOS

EMPRESAS EN LAS QUE HA TRABAJADO Y ACTIVIDAD DE LAS MISMAS

FACTORES DE RIESGO Y TIEMPO DE EXPOSICIN

PERODO DE DESEMPLEO
EXPLORACIN..............................................................................................................................................................

CONSTITUCIN: ............................ FREC. RESPIRATORIA: ............................ FREC. CARDIACA: ....................

PESO: ................................. TALLA: .................................. IMC................................... P-A MAX/MIN ( / )

EXPLORACIN DE CABEZA Y CUELLO:

CABEZA

Prpados Pabelln auricular

Conjuntiva C.A.E.
Ojos Odos
Crneas Tmpano
Mucosa
Permeabilida Dentadura
Labios
Cavidad Mucosa bucal
Nariz Lengua
buco-farngea
Encas
Faringe

EXPLORACIN TRAX:
CONFIGURACIN FREC. RESPIRATORIA
EXPLORACIN PULMONAR: AUSCULTACIN FREC. CARDIACA
EXPLORACIN ABDOMEN:
CONFIGURACIN
VISCEROMEGALIAS
MASAS
PUNTOS DOLOROSOS
HERNIAS
OTRAS ALTERACIONES

EXPLORACIN DEL APARATO LOCOMOTOR: M.S.: BRAZO

ANTEBRAZO MANO

M.I.: MUSLO PIERNA PIE

COLUMNA VERTEBRAL
EXPLORACIN DERMATOLGICA:

ECZEMAS
MICOSIS
URTICARIAS
OTRAS
 EXPLORACIN DEL SISTEMA NERVIOSO
ALTERACIONES MOTORAS
ALTERACIONES SENSITIVAS
ALTERACIONES DE LA MARCHA
ALTERACIONES DEL EQUILIBRIO
DISMETRIAS
ALTERACIONES DE LOS REFLEJOS TENDINOSOS
ORIENTACIN TEMPORESPACIAL
EXPLORACIN DEL SISTEMA NERVIOSO:

ANLISIS D E S ANGRE:
HEMOGRAMA COMPLETO
LEUCOCITOS Y FRMULA LEUCOCITARIA
PLAQUETAS
VELOCIDAD DE LA SEDIMENTACIN
BIOQUMICA
PERFILES
ANLISIS D E ORINA:
DENSIDAD
Ph
ANORMALES
SEDIMENTO
OTROS EXAMENES
INFECCIONES OCUPACIONALES DE TRANSMICIN HMATICA
HEPATOGRAMA
HBsAg
N DE DOSIS SI ESTA VACUNADO
ANTI HBc
ANTI HBs
ELIZA PARA VIH
(REALIZAR A LAS 24 HORAS/3/6 MESES
TRATAMIENTO
GAMMA GLOBULINA HB NO.. SI DOSIS
PROFILAXIS POSTEXPOSICIN PARA LA PREVENCIN DE LA INFECCIN DEL VIH
INFECCIONES OCUPACIONALES DE TRANSMICIN AEREA
BCG AO
PPT AO
BK AO
VACUNACIN CONTRA LA INFLUENZA AH1N1 AO
TRATAMIENTO QUIMIOPROFILAXIS PARA LA TB
QUIMIOPROFILAXIS PARA LA INFLUENZA AH1N1

CONTROL VISIN:
 DERECHO IZQUIERDO BINOCULAR CORRECCIN COLORES
LEJOS
CERCA
S... ...... ....... Normal
No. . . . . . . . . . . . . .

FUNCIN PULMONAR:

PATRN
CVF RESTRICTIVO
FEV1 OBSTRUCTIVO
TIFFENAU MIXTO
NORMAL

GRADO DE INSUFICIENCIA: AUDIOMETRA

P500 P1000 P2000 P3000 P4000 P6000 P8000

DERECHO
IZQUIERDO
S. . . . . . . . . . . . . . . .
Normal
No. . . . . . . . . . . . . .
RADIOGRAFAS

TIPO Y POSICIN
DIAGNSTICO COMENTARIO

E.C.G.

INFORME
ECOCARDIOGRAMA INFORME
HOLTER I.A HOLTER E.C.G.
E.C.G. DE ESFUERZO

ECOGRAFA ABDOMINO-PLVICA

INFORME
OBSERVACIONES GENERALES

TIPO DE RECONOCIMIENTO
PERIODICIDAD

GRADO DE APTITUD RELACIN C O N EL

RIESGO

FECHA: NOMBRE DEL MDICO: FIRMA:

 ANEXO N 04

VALORACION MUSCULESQUELETICA

1. HISTORIA LABORAL Datos de filiacin:

N de historia clnica
Nombre
Apellidos
Sexo
N de la seguridad social
D.N.I.
Fecha de nacimiento
Direccin

Datos del reconocimiento:

Nombre del mdico del trabajo

Fecha
Servicio de Prevencin que realiza el reconocimiento
Tipo (propio, ajeno, mancomunado)
Clase de reconocimiento inicial peridico tras ausencia
enfermedad otros

1.1. EXPOSICIN ACTUAL AL RIESGO

Ocupacin (CNO)
Actividad de la empresa (CNAE)
Nombre de la empresa

Riesgos:

Levanta Coloca Empuja Tracciona Desplaza

Si es repetitivo Con qu frecuencia? Horas/da:
Riesgo obtenido en la evaluacin de riesgos: Mnimo Medino Alto
Tiempo de permanencia (en aos)
Tiempo de exposicin (Horas/da) (Das/semana)

Exposicin a txicos: S No
Cadmio, fsforo (afectacin sea)
Mercurio, talio, arsnico, alcohol (afectacin sensibilidad)
Manganeso, cobalto, alcohol, disolventes (afectacin equilibrio)
Descripcin detallada del puesto:

1. Caractersticas de la carga S No
Peso (Kg.): Entre kg. y kg.
Volumen difcil de manejar
Equilibrio inestable o contenido puede desplazarse
Manipulacin a distancia del tronco o con torsin o inclinacin del mismo

2. Esfuerzo fsico necesario

Exige torsin - flexin del tronco

Existe la posibilidad de un movimiento brusco de la carga
Cuerpo en posicin inestable
Alzar o descender la carga variando el agarre

3. Medio de trabajo

Espacio libre insuficiente para la actividad

Suelo irregular o resbaladizo
Altura excesiva para manipulacin manual de cargas
Postura forzada
Desniveles en suelo o plano de trabajo
Suelo o punto de trabajo inestable
Temperatura, humedad, circulacin del aire e iluminacin inadecuadasKJ
Vibraciones

4. Exigencias de la actividad

Esfuerzos fsicos demasiado frecuentes o prolongados en los que

intervenga en particular la columna vertebral
Perodo insuficiente de reposo
Distancias demasiado grandes de elevacin, descenso o transporte
Ritmo impuesto por un proceso que el trabajador no pueda modular

Medidas de proteccin Siempre A veces Nunca

Faja lumbar
Medios auxiliares en la manipulacin manual de cargas Diseo
adecuado del puesto Pausas de trabajo frecuentes

1.2. EXPOSICIONES ANTERIORES (ANAMNESIS LABORAL)

EMPRESA ACTIVIDAD (CNAE) OCUPACIN (CNO) TIEMPO (MESES)

DESCRIPCIN DEL PUESTO DE TRABAJO:

 EMPRESA ACTIVIDAD (CNAE) OCUPACIN (CNO) TIEMPO (MESES)

DESCRIPCIN DEL PUESTO DE TRABAJO:

EMPRESA ACTIVIDAD (CNAE) OCUPACIN (CNO) TIEMPO (MESES)

DESCRIPCIN DEL PUESTO DE TRABAJO:

2. HISTORIA CLNICA

2.1. ANAMNESIS
1. Ha padecido o padece alguna de las siguientes enfermedades?
1.1 Digestivo
Hemorroides
Cirrosis o hipertensin
Hernias de hiato
Esplenomegalias
1.2 Pared abdominal
Hernias abdominales
Hernias umbilicales
Hernias inguinales
Hernias crucales
Intervenciones quirrgicas Laparotomas
1.3 Cardiovasculares
Aneurismas
Hipertensin severa
Infarto de miocardio
Procesos que cursan con insuficiencia cardiaca
1.4 Respiratorio
Neumotrax

1.5 Renal
 Incontinencia
Insuficiencia renal

1.6 Genitourinario
Prolapsos
1.7 Sistema Nervioso Central

Aneurismas
Enfermedades degenerativas neuromusculares
Enfermedades degenerativas cerebelosas
ACV (Accidentes cerebro vasculares)
1.8 Oftalmolgicas
Desprendimiento de retina
Miopa maligna
Glaucoma
1.9 Musculoesquelticas
Escoliosis
Fracturas vertebrales

2. Otros trastornos congnitos o adquiridos que repercutan en la manipulacin manual

de cargas o en la aptitud fsica
3. Algo de lo anterior Ha sido enfermedad profesional o accidente de trabajo?
Cules? Antecedentes familiares relacionados
Antecedentes personales relacionados
Fuma S Cig/da: No Ex-fumador Desde cundo fuma? (aos) S No
Practica algn deporte regularmente?
Realiza alguna actividad extralaboral que exija manipulacin manual
de cargas?
Ha recibido formacin adecuada para manipular correctamente cargas?
Existe costilla cervical?
Existen sntomas de afectacin neurolgica?

2.2. EXPLORACIN CLNICA INESPECFICA

Peso
Talla
ndice de Quetelet
Frecuencia Cardiaca
Presin arterial
Auscultacin cardiopulmonar
Palpacin abdominal (hernias)

2.3. CUESTIONARIO DE SNTOMAS OSTEOMUSCULARES

RESPONDA EN TODOS LOS CASOS RESPONDA SOLAMENTE SI HA TENIDO

PROBLEMAS
Usted ha tenido en los ltimos 12 Durante los ltimos doce Ha tenido
meses problemas (dolor, curvaturas, meses ha estado incapacitado problemas en los
etc.) a nivel de: (a) para su trabajo (en casa o ltimos siete das?
fuera) por causa del problema
Nunca: si no si no si no
Hombros:
Hombro derecho: si no si no
Hombro izquierdo: si no si no
Ambos hombros: si no
Codos:
Codo derecho: si no si no si no
Codo izquierdo: si no
Ambos codos: si no
Puos/manos:
La derecha: si no si no si no
La izquierda: si no
Ambos: si no
Columna alta (dorso): si no si no si no
Columna baja (lumbares): si no si no si no
Caderas:
Derecha: si si no si no
no
Izquierda: si no
Rodilla:
Derecha: si si no si no
no
Izquierda: si no
Tobillos/pies:
Derecho: si si no si no
no
Izquierdo: si no

2.4. EXPLORACIN CLNICA ESPECFICA

PALPACIN
ABDOMINAL

1. Palpacin abdominal: Exploracin de agujeros inguinales y crurales.

Eventraciones posquirrgicas, integridad de la pared abdominal.
Palpacin de la musculatura de los rectos anteriores del abdomen.
2. Exploracin muscular: La integridad de la musculatura del bceps branquial, de los
gemelos o del tendn de Aquils.

COLUMNA VERTEBRAL DESVIACIN DEL EJE ANTERO POSTERIOR

CURVAS
FISIOLGICAS NORMAL AUMENTADA DISMINUIDA
ANT-POST
Cervical
Dorsal
Lumbar

DESVIACIONES DEL EJE LATERAL

EJE LATERAL NORMAL CONCAVIDAD CONCAVIDAD
DERECHA IZQUIERDA
Dorsal
Lumbar

MOVILIDAD DOLOR
 Lateraliz. Lateraliz. Rotacin Rotacin
Flexin Extensin Irradiacin
izquierda derecha derecha izquierda
Cervical

Dorso
lumbar

EXPLORACIN +/-
Lasegue Dch.
Izq.
schver Dch.
Izq.

PALPACIN
Apfisis espinosas
Contractura muscular
dolorosas
Columna cervical
Columna dorsal
Columna lumbar

ARTICULACIONES: MOVILIDAD DOLOR

Rot. Rot. Alt. Masa

Articulacin Abducc. Adducc. flexin Extens. Irrad.
Ext. Int. Muscular

Dch.
Hombro
Izq.
Codo Dch.
Izq.
Mueca Dch.
Izq.
Cadera Dch.
Izq.
Rodilla Dch.
Izq.
Tobillo Dch.
Izq.
12
12