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SADE INDGENA:

polticas comparadas
na Amrica Latina

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UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA
Reitora
Roselane Neckel
Vice-Reitora
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Esther Jean Langdon
Marina D. Cardoso
Organizao

SADE INDGENA:
polticas comparadas
na Amrica Latina

2015

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2015 dos autores

Coordenao editorial:
Paulo Roberto da Silva
Capa e editorao:
Paulo Roberto da Silva
Reviso:
Jlio Csar Ramos

Ficha Catalogrfica
(Catalogao na publicao pela Biblioteca Universitria da Universidade Federal de Santa
Catarina)

S255 Sade indgena : polticas comparadas na Amrica Latina / orga-


nizadoras, Esther Jean Langdon, Marina D. Cardoso. Floria-
npolis: Ed. da UFSC, 2015.
310 p. : il., tabs., mapas.
Inclui bibliografia.
1. Sade pblica ndios Amrica Latina. 2. Sade e raas
Aspectos antropolgicos. 3. ndios Usos e costumes. I. Langdon,
Esther Jean. II. Cardoso, Marina D.
CDU: 39(=87:7/8=6)
ISBN 978-85-328-0735-9

Todos os direitos reservados. Nenhuma parte desta obra poder ser


reproduzida, arquivada ou transmitida por qualquer meio ou forma
sem prvia permisso por escrito da Editora da UFSC.
Impresso no Brasil

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Sumrio

Lista de figuras, quadros e tabelas.......................................................... 7

Apresentao......................................................................................... 9
Bela Feldman-Bianco
Introduo........................................................................................... 11
Esther Jean Langdon
Marina D. Cardoso

Parte I
POLTICAS PBLICAS EM SADE INDGENA NA AMRICA
LATINA
Captulo 1
Salud para los pueblos indgenas en Mxico, avances y retrocesos
a la vuelta del milenio......................................................................... 33
Jess Armando Haro Encinas
Ramn Martnez Coria
Captulo 2
Polticas de salud indgena en Venezuela (con un comentario
sobre la participacin y el contexto).................................................... 61
Germn Freire
Captulo 3
Polticas de sade indgena no Brasil: do modelo assistencial
representao poltica......................................................................... 83
Marina D. Cardoso
Captulo 4
Financiamento e gesto do subsistema de sade indgena:
consideraes luz dos marcos normativos da administrao
pblica no Brasil............................................................................... 107
Luiza Garnelo
Aldemir Maquin
Captulo 5
Epistemes-otras: un desafo para la salud pblica en Colombia......... 145
Hugo Portela Guarn

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Captulo 6
Salud pblica y mujeres indgenas del noroeste argentino: las
mltiples prcticas de las guaranes y la atencin a la salud
reproductiva...................................................................................... 169
Silvia Hirsch

Parte II
DISCURSOS DE ESTADO E DISCURSOS INDGENAS: SOBRE A
NOO DE SADE INTERCULTURAL E PRTICAS
INSTITUCIONAIS NA AMRICA LATINA
Captulo 7
La interculturalidad en Chile: entre culturalismo y despolitizacin.... 195
Guillaume Boccara
Captulo 8
Interculturalidade e sade indgena no contexto das polticas
pblicas brasileiras............................................................................ 217
Luciane Ouriques Ferreira
Captulo 9
Salud materno-infantil y polticas pblicas para pueblos originarios:
reflexiones a partir de una investigacin etnogrfica............................. 247
Carolina Remorini
Mara Laura Palermo
Captulo 10
Uma etnografia de ponta a ponta: o Ministrio da Sade e os
Yanomami do Amazonas, Venezuela................................................. 279
Jos Antonio Kelly Luciani
Sobre os autores................................................................................ 307

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Lista de figuras, quadros e tabelas

Lista de figuras
Figura 2.1 Inmunizaciones, DPT (% de nios con edades entre 12 y 23
meses) .................................................................................................64
Figura 2.2 Casos reportados de malaria entre 1982 y 1997............................65
Figura 2.3 Mortalidad infantil por regin, 2010, mostrando estados con
mayor proporcin de poblacin indgena......................................67
Figura 2.4 Estructura de la red de salud indgena en territorios indgenas.....71
Figura 3.1 Mapa da distribuio dos Distritos Sanitrios Especiais
Indgenas no Brasil............................................................................87
Figura 3.2 Modelo assistencial para as populaes indgenas no Brasil........88
Figura 3.3 Organograma dos Distritos Sanitrios Especiais Indgenas.........89
Figura 4.1 Evoluo do crescimento dos recursos autorizados e liquidados
para sade indgena no Programa 0150 2004 a 2011...............111
Figura 4.2 Evoluo do oramento da sade indgena no Programa
0150....................................................................................................114
Figura 4.3 Evoluo do oramento da sade indgena, por programa
2004 a 2011.......................................................................................114
Figura 4.4 Organograma do Ministrio da Sade..........................................116
Figura 4.5 Organograma do DSEI....................................................................122
Figura 9.1 Mapa das comunidades Mbya Guaran de la Provincia de
Misiones (Argentina).......................................................................253
Figura 9.2 Mapa da Provincia de Salta (Argentina).......................................263
Figura 9.3 Mapa dos Valles Calchaques (Provincia de Salta).
Localidades del Departamento de Molinos..................................264
Figura 9.4 Mapa dos pueblos indgenas da Provincia de Salta.....................266
Figura 9.5 Afiches. Programa Techa Mbya (Salud Mbya) del
Ministerio de Salud de la Provincia de Misiones (2010)............271

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Lista de quadros
Quadro 4.1 Demonstrativo dos cargos em comisso e das funes
gratificadas da Secretaria Especial de Sade Indgena.............119
Quadro 4.2 Demonstrativo dos cargos em comisso e das funes
gratificadas dos Distritos Sanitrios Especiais Indgenas.........121
Quadro 4.3 Necessidade de Pessoal para Ordenao de Despesa em
DSEI................................................................................................126
Quadro 4.4 Necessidade e disponibilidade de pessoal para efetivao
de uma UG.....................................................................................128
Quadro 5.1 Espritus gensicos y poderes de la naturaleza en los tres
mundos del pensamiento andino: Nasas, Guambianos,
Yanaconas, Coconucos..................................................................155
Quadro 5.2 Actividades o situaciones que se acompaan de rituales,
segn comunidades, para evitar la prdida de bienestar..........159

Tabela
Tabela 4.1 Evoluo geral do oramento da sade indgena
Programa 0150, 2002 a 2011.........................................................113

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Apresentao

Tenho o maior prazer de oferecer Sade indgena: polticas


comparadas na Amrica Latina comunidade antropolgica e ao pblico
em geral. Organizada por Esther Jean Langdon e Marina D. Cardoso,
esta coleo de textos apresenta um panorama crtico e comparativo
sobre os avanos e paradoxos provocados pelas atuais inter-relaes
entre as polticas pblicas de sade e as de reconhecimento dos direitos
indgenas na Argentina, Brasil, Chile, Colmbia, Mxico e Venezuela.
Seus autores aceitaram o desafio de discernir as estratgias diferenciadas
de implementao de polticas indigenistas de sade e simultaneamente
os corolrios institucionais e retricos subjacentes s aes polticas que
enfatizam a interculturalidade. Calcadas em experincias de pesquisas
qualitativas realizadas ao nvel da localidade, essas anlises crticas sobre
as polticas e prticas direcionadas sade indgena contribuem, em seu
conjunto, para o entendimento das distintas legislaes nacionais de seis
pases latino-americanos sobre o estatuto desses povos, em sua maioria
elaboradas no contexto de processos de redemocratizao e mudanas
constitucionais que ocorreram no continente sul-americano nas dcadas
de 1980 e 1990. Ao desconstrurem com perspiccia os discursos e
prticas estatais, as anlises expem dramticas similaridades nas
contradies existentes nesses pases entre a formulao de polticas e a
precria assistncia sade prestada s populaes indgenas, trazendo
tona as continuadas desigualdades polticas, econmicas e sociais,
assim como persistentes preconceitos marcados por desentendimentos
culturais.
A ABA, enquanto sociedade cientfica, tem historicamente
promovido discusses, reflexes e aes polticas sobre temticas que
esto na ordem do dia. Com esse intuito, no binio 2011-2012, sob a
chancela Desafios Antropolgicos no Sculo XXI, procuramos mapear e

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10 Sade indgena: polticas comparadas na Amrica Latina

confrontar, atravs de anlises crticas e propositivas, os dilemas, desafios


e perspectivas que ocorrem no contexto de processos de expanso e
transformao da antropologia no Brasil seja quanto s reconfiguraes
da antropologia como disciplina acadmica per se; s relaes entre essas
transformaes e as polticas cientficas; seja ainda quanto aos elos entre
a formao de antroplogos e o mercado de trabalho, assim como entre a
pesquisa antropolgica e a ao poltica e, da, poltica da antropologia,
particularmente no que concerne ao papel dos antroplogos e antroplogas
na intermediao com as polticas pblicas.
As polticas de sade dirigidas s populaes indgenas constituem
tema de ateno especial de nossa plataforma de gesto e inclusive foco
de dois simpsios que resultaram na presente coletnea, o primeiro dos
quais realizado em 2011, no mbito da IX Reunio de Antropologia do
Mercosul (RAM) em Curitiba, e o segundo, em 2012, na XXVIII Reunio
Brasileira de Antropologia (RBA) em So Paulo. Ao sumarizarem a
imanente precariedade do atendimento de sade aos povos indgenas
nos diversos contextos etnogrficos focalizados, Esther Jean Langdon
e Marina D. Cardoso listam os paradoxos, dilemas e desafios para a
implementao de novas polticas indigenistas de sade, representados por
sua descentralizao ou centralizao excessiva, por aes fragmentrias,
intermitncia na formao de profissionais e sua alta rotatividade e,
acima de tudo, pela falta de infraestrutura bsica, incerteza institucional e
descontinuidade nos programas e servios a serem prestados. Concluem
que, se houve, do ponto de vista jurdico, a consolidao de polticas de
reconhecimento e visibilidade da questo indgena, esse reconhecimento
deixou de ser traduzido em polticas de sade diferenciadas dirigidas a
essas populaes. A noo de interculturalidade foi, isso sim, incorporada
s retricas estatais, baseadas na diferena cultural, que mascaram as
existentes relaes de poder e as desigualdades sociais.
Como esta coleo de textos sugere, a fim de superar os dilemas
expostos, estamos confrontando o desafio de contribuir com subsdios
antropolgicos para o desenho de polticas pblicas em sade indgena,
cuja elaborao deve necessariamente contar com a participao
de representantes indgenas, assim como levar em considerao a
diversidade de seus saberes e prticas.

Bela Feldman-Bianco
Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP)
Presidente da Associao Brasileira de Antropologia (binio 2011-2012)

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Introduo

Esther Jean Langdon


Marina D. Cardoso

Dois eventos, em 2011 e 2012, reuniram antroplogos sul-


americanos para discutir, em perspectiva comparativa, as polticas
de sade dirigidas para as populaes indgenas. Procuraram realizar
uma discusso crtica sobre a formulao e prxis dessas polticas em
contextos nacionais e etnogrficos distintos, ao expor as contradies
e os desafios que trazem para as prprias formas de representao
indgena, assim como seus efeitos no mbito da incluso dessas
populaes nos programas estatais de ateno sade. Os dois eventos
foram realizados, respectivamente, no mbito da IX Reunio de
Antropologia do Mercosul (RAM)1 em Curitiba e da XXVIII Reunio
Brasileira de Antropologia (RBA) em So Paulo,2 patrocinados pela
ento diretoria da Associao Brasileira de Antropologia (ABA) e pelo
Instituto Nacional de Pesquisa: Brasil Plural (IBP). Antroplogos de seis
pases da Amrica Latina foram convidados: Brasil, Argentina, Chile,
Colmbia, Mxico e Venezuela. Mesmo que o convidado do Mxico no
tenha podido comparecer, inclumos um texto sobre a sade indgena
nesse pas nesta coletnea, dado no s a significncia da sua populao
indgena, mas tambm a sua importncia no desenvolvimento do
indigenismo na Amrica Latina (VERDUM, 2010).

1
Mesa-redonda Polticas Comparadas em Sade Indgena na Amrica Latina.
2
Simpsio especial Polticas Comparadas em Sade Indgena na Amrica Latina.

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12 Sade indgena: polticas comparadas na Amrica Latina

Embora nem todos os participantes se identifiquem como


especialistas em antropologia da sade, todos tm experincia em sade
indgena, ora como pesquisadores, ora como agentes de interveno; trs
dos autores tm formao em medicina. Todos tambm compartilham
a perspectiva de que os mtodos etnogrficos e a pesquisa qualitativa
so inerentes construo da antropologia participativa e crtica
tal como defendida por Menndez (2012). Vrios se encontraram
anteriormente em outros eventos e conferncias; alguns colaboram h
anos para o fortalecimento das redes entre antroplogos do Sul e para
o desenvolvimento do indigenismo comparado (RAMOS, 2012; SILVA,
2012). Por essa razo tambm optamos por deixar os textos nas lnguas
originais em que foram escritos (portugus e espanhol), permitindo
sua maior difuso e colaborando para a continuidade desse debate
na Amrica Latina, para o qual a publicao desta coletnea vem dar
uma contribuio precursora ao preencher uma lacuna importante na
literatura comparativa.
O intuito da organizao dos eventos, assim como desta coletnea,
foi a percepo que os pases da Amrica Latina tm procurado definir,
legal e institucionalmente, polticas pblicas de reconhecimento
dos direitos dos povos indgenas, em consonncia com diretrizes e
convenes internacionais sobre esses direitos, tais como a aprovao
da Declarao Universal dos Direitos dos Povos Indgenas pela ONU
em 2007, que ratifica o Convnio 169, firmado pela OIT em 1987 sobre
Povos Indgenas e Tribais em Pases Independentes. Considerando,
no entanto, as diferenas entre os pases, incluindo as composies de
seus movimentos tnico-indgenas, os dispositivos legais e as culturas
burocrticas e operacionais na execuo das polticas pblicas, procurou-
se examinar as especificidades dessas polticas focando, particularmente,
a sade indgena. Os modelos e as polticas de ateno sade indgena
fornecem bases para essa reflexo, dado que simultaneamente procuram
seguir uma lgica extensiva de universalizao e normatizao inclusiva
dos procedimentos em sade, operando, entretanto, em contextos
institucionais particularizados, quer em relao formulao dessas
polticas no mbito de aes estatais diferenciadas, quer em relao
prpria situao e composio das populaes indgenas locais.
Junto com o desafio da implementao de novas polticas
indigenistas em sade, a situao sanitria dos povos indgenas em
todos esses pases exige tambm uma soluo urgente. Em termos
numricos, esses pases exibem diferenas significativas, tanto na
proporo de indgenas em relao populao nacional total quanto

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Introduo 13

em relao diversidade tnica. O Chile conta com a porcentagem


mais alta de indgenas dos pases em discusso, com 9,7% da populao
sendo classificada como tal. Destes, 84,63% so Mapuche (INE, 2012,
p. 10). No Mxico, oficialmente, aproximadamente 7% da populao
mexicana considerada indgena, tendo como base a autoidentificao
como falante de lngua nativa. Porm, Haro Encinas e Martnez Coria
(nesta coletnea) argumentam que deve chegar at 15% ou mais, pois
essa porcentagem se ampliaria tambm para as pessoas que no falam
lnguas indgenas, mas que moram em lares ou comunidades indgenas.
A Argentina conta com 4 a 5% da populao total como indgena
(REMORINI; PALERMO, nesta coletnea). Aproximadamente entre 2
e 4% da populao da Colmbia indgena, representando mais que
88 grupos e 64 lnguas distintos (JIMENO, 2012, p. 59). A Venezuela
tem entre 2 e 3% da populao total, com 44 grupos reconhecidos
(MANSUR, 2011). O Brasil, pas com o maior nmero de grupos
indgenas (mais que 200), tem a menor proporo da populao que se
autoidentifica como indgena (aproximadamente 0,4%).
No obstante o tamanho da populao e com base em dados
epidemiolgicos incompletos, todos esses pases apresentam taxas que
apontam para uma situao de sade pior para os povos indgenas em
comparao com aquelas da sociedade envolvente. O que h de comum
nesse cenrio entre os distintos pases so as altas taxas de doenas
endmicas, carenciais e crnicas, refletindo as violncias estruturais
que impactam nas suas vidas tal como observado, em outro contexto,
por Farmer (1999). Em todos esses pases, os indgenas sofrem de taxas
mais altas de desnutrio, mortalidade infantil, abuso de substncias,
suicdio e outras. Problemas de doenas crnicas, tais como hipertenso
e diabetes, refletem profundas mudanas ambientais, territoriais e de
estratgias de subsistncia. A situao sanitria dos povos indgenas
reflete tambm processos histricos comuns de subordinao poltica,
explorao econmica, discriminao social, posio de marginalidade
e a inadequao do atendimento em sade.
As solues propostas por esses pases tm sido diversas, tanto
na criao de dispositivos legais que fundamentam os programas nos
nveis nacionais e locais, quanto em relao aos recursos financeiros,
distribuio de competncias e formas de execuo das polticas em
sade indgena. No obstante, a sade primria tem sido o palco central
em todos esses pases para a discusso sobre a cobertura bsica universal
com nfase na qualidade dos servios em contextos pluritnicos. Para
esse fim, novos papis nas equipes de sade foram criados, tais como

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14 Sade indgena: polticas comparadas na Amrica Latina

o de agente indgena de sade ou de saneamento, agente sanitrio,


promotor indgena de sade ou facilitador intercultural. Esses novos
papis so definidos como uma soluo para a ampliao dos servios
de sade seguindo as diretrizes da Declarao da Alma-Ata (WHO,
1978), assim como para a legitimao dos papis de mediadores entre
a cultura indgena e as equipes de sade. Na maior parte dos pases, as
tentativas de desenhar polticas visando participao e autonomia
indgena na gesto e na execuo das aes em sade vm sendo
debatidas sob a bandeira da sade intercultural e em uma oposio
entre a medicina tradicional (indgena) e a biomedicina (CUYUL
SOTO, 2013; MENNDEZ, 2006). No Brasil, procurou-se atender
diversidade cultural e articular os servios e as aes em sade com
a medicina tradicional indgena por meio da formulao da noo de
ateno diferenciada (BRASIL, 2002).
Em 2007, a Comisso Econmica para a Amrica Latina e o Caribe
(CEPAL, 2007) publicou uma analise global de 16 pases da regio dos
avanos nas polticas pblicas e programas de sade dirigidos aos povos
indgenas. Os seis pases includos nesta coletnea implementaram
legislao especfica sobre sade indgena (CEPAL, 2007, p. 248), e todos,
menos o Mxico, criaram programas nacionais para a ateno em sade
indgena. Apesar da sua relevncia e utilidade, a avaliao da CEPAL
bastante geral, por ser baseada em estudos dos dispositivos legais e
inquritos realizados nos nveis nacionais. No revela as limitaes,
contradies e paradoxos desses programas na sua operacionalidade
e no grau de participao das comunidades indgenas, tanto na sua
capacidade de projetar servios de sade para contextos multiculturais
como na resolubilidade dos problemas locais. Os estudos apresentados
aqui no tm a mesma abrangncia que a avaliao global realizada
pela CEPAL; entretanto, por serem baseados em contextos locais e em
experincias com pesquisas qualitativas, permitem mostrar claramente
os avanos e os paradoxos do que as generalizaes de uma avaliao
global. Adicionalmente, como Remorini e Palermo argumentam no
texto que prepararam para esta coletnea, a metodologia qualitativa, no
nvel da microescala, permite dar conta da heterogeneidade dentro de
cada sociedade, alm de abordar os processos de sade-doena-ateno
sob a perspectiva dos atores sociais no mbito da complexidade dos
processos locais, o que difcil de reduzir a variveis quantificveis e
universais.
Para efeitos de publicao, alocamos as diversas contribuies
dos autores em duas partes: uma que trata mais genericamente de

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Introduo 15

expor as polticas nacionais desenvolvidas em pases como Mxico,


Venezuela, Colmbia, Argentina e Brasil, e uma segunda parte que trata
mais especificamente da discusso, nesses pases, assim como tambm
no Chile, da noo de interculturalidade. O desafio aqui seria o de
mostrar simultaneamente as estratgias diferenciadas de implantao da
poltica indigenista de sade nesses pases, assim como seus corolrios
institucionais e retricos de atuao poltica, representados pelo signo
da interculturalidade.
O artigo sobre o Mxico, elaborado por Haro Encinas e Martnez
Coria, abre nossa discusso com uma resenha global detalhando a
situao epidemiolgica das populaes indgenas, sua identidade
ambgua, a histria da poltica indigenista e o impacto dos programas
orientados especificamente para a populao rural e/ou indgena.
Mesmo que os indgenas representem a maior porcentagem da
populao nacional em comparao com as taxas dos outros pases
aqui abordados, sua condio sanitria precria espelha uma situao
similar. O estado de sade e a expectativa de vida so piores entre os
indgenas; as taxas de mortalidade infantil so bem mais altas; eles
sofrem de doenas transicionais diante das mudanas socioeconmicas
e ambientais; a cobertura de ateno em sade continua fragmentada e
o gozo pleno dos direitos garantidos pelas reformas constitucionais e os
resultados das novas polticas indigenistas so contraditrios.
Originalmente baseada na ideologia de integrao nacional como
consequncia da revoluo mexicana, a poltica indigenista do Mxico
segue, atualmente, os documentos internacionais sobre direitos humanos,
com reformas na constituio e programas orientados especificamente
pela noo de interculturalidade. Porm, como argumentado pelos
autores, a poltica de sade indgena esbarra com o projeto neoliberal
do pas, revelando ambiguidades e paradoxos sobre a defesa dos direitos
indgenas e seus territrios. A discriminao e a pobreza continuam
dominando, resultando em uma migrao significante. Diferentemente
do caso do Chile, onde o destino so os centros urbanos do pas, no
Mxico a migrao gera milhares de trabalhadores indo para os Estados
Unidos, local onde continuam com as piores condies de sade e sem
servios mdicos.
De acordo com os autores, os servios em sade para as
comunidades indgenas tm sido expandidos no pas, mas so
heterogneos e fragmentados. O Programa Oportunidades, atualmen-
te, oferece um pacote de servios para as comunidades rurais. Semelhante
ao Programa Sade da Famlia no Brasil, trata da interveno ao

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16 Sade indgena: polticas comparadas na Amrica Latina

nvel familiar, apoiando as estratgias de subsistncia, subsdios


nutricionais para crianas e mulheres grvidas ou lactantes e outros. Em
contrapartida, as famlias participantes so obrigadas a matricular as
crianas na escola, assistir a oficinas de educao e realizar consultas de
medicina preventiva. Finalmente, devido falta de cobertura universal,
praticantes tradicionais, de vrias especialidades, s vezes so os nicos
recursos acessveis, alm de atender a uma variedade de enfermidades
no reconhecidas pelos profissionais de sade. Desde o fim da dcada de
1970, o Mxico vem estabelecendo programas de medicina tradicional e
hospitais mistos, mas os autores desse texto avaliam que esses programas
ainda so marginais, isolados e, em parte, sem continuidade, o que
tambm refletido em outros textos desta coletnea.
O caso da Venezuela apresentado aqui por meio de dois
artigos. O primeiro, de Germn Freire, trata da experincia dele como
coordenador de investigao da Direo de Sade Indgena entre 2005
e 2010. Na Venezuela, a Revoluo Bolivariana de 1999 e o boom da
indstria petroleira foram importantes na instituio da Direo de
Sade Indgena (DSI), filiada ao Ministrio da Sade e responsvel
pelos servios de ateno sade para as comunidades indgenas.
Freire mostra como, no perodo entre 2004 e 2010, a Venezuela teve
um avano significativo nos servios de sade dirigidos s populaes
indgenas locais, devido tanto aos recursos da indstria petroleira
quanto do protagonismo de jovem profissionais indgenas ativos na
aplicao das polticas pblicas no governo. O sistema de sade, que,
previamente, se estruturou como um modelo urbano, centrado no
hospital, foi expandido para as populaes indgenas no mbito rural,
com o aumento de contrataes em todos os nveis de ateno. O DSI
implantou o programa de Servios de Ateno e Orientao ao Indgena
(SAOI), com facilitadores interculturais bilngues para acompanhar os
indgenas nos servios hospitalares. Tambm implementou os planos de
sade especiais, direcionados para cobrir as deficincias nas zonas mais
desamparadas pelo Sistema Nacional de Sade. O primeiro foi o Plano
de Sade Yanomami (PSY), tratado no segundo artigo sobre Venezuela
nesta coletnea por Jos Kelly, que foi servidor pblico no Ministrio
da Sade e coordenou esse plano entre 2005 e 2006. Dado o xito desse
programa, outros foram implantados subsequentemente entre os ndios
dos llanos e os do Delta do Orinoco, regies cujos habitantes indgenas
tinham ndices de sade mais graves que os Yanomami.
Descrevendo o desenvolvimento desses programas, Freire
ressalta o papel de um grupo de acadmicos, em sua maior parte

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Introduo 17

antroplogos, que participaram com investigaes e consultorias, tais


como Kelly (FREIRE; TILLETT, 2007), assim como destaca a questo
da participao indgena na prpria formulao das polticas pblicas
que lhes foram dirigidas.
Jos Antonio Kelly Luciani, ao descrever o funcionamento dos
servios de sade no PSY, enfoca a perspectiva dos profissionais de sade.
Seu trabalho complementa o de Freire, contribuindo com observaes
sobre as relaes dos profissionais mdicos, orientados por tcnicas e
objetivos biomdicos, em situaes multiculturais. Por destacar a viso
e os valores dos membros da equipe mdica, o artigo expe um lado
da interculturalidade pouco explorado na literatura, mas altamente
importante para pensar as dinmicas e as aes na ateno primria,
assim como as relaes entre os profissionais de sade e os indgenas.
Devido queda da renda do petrleo em 2010, os programas
desenvolvidos na rea de sade na Venezuela no se mantiveram
sustentveis. Os programas de sade indgena foram absorvidos pela
burocracia do sistema de sade. No entanto, Freire argumenta que,
apesar de este ser o caso, a agncia dos atores indgenas e a criao
de novos espaos para a populao indgena nas polticas de sade
continuaram tendo um impacto importante. Sua percepo no ,
necessariamente, compartilhada com outros analistas das polticas
indigenistas na Venezuela, que afirmam que a ascenso ao poder
de certos indivduos aps a Revoluo Bolivariana no provocou a
mudana na percepo geral de que o indgena continua sendo o outro
distante, um portador de costumes e hbitos atrasados que impedem
desenvolvimento (ARVELO-JIMNEZ, 2012, p. 30). O artigo de Kelly
aqui evidencia essa percepo entre os profissionais de sade prestando
servios entre os Yanomami, mas, tal como Freire, a anlise feita pelo
autor revela que talvez o aspecto positivo dessa experincia deu-se
muito mais no plano da visibilidade da populao indgena no cenrio
venezuelano (e, a sua consequente representao poltica) do que
propriamente nas aes em sade indgena que permanecem precrias,
descontnuas e fragmentadas.
Se o modelo venezuelano pode ser caracterizado como transversal,
ou seja, um setor do Ministrio da Sade coordenando aes correlatas
de diversas outros setores governamentais, Marina D. Cardoso analisa
nesta coletnea a opo do Brasil em criar um Subsistema de Sade
Indgena no mbito do Sistema nico de Sade (SUS), a cargo ento
da Fundao Nacional de Sade (FUNASA). Por meio desse processo
houve tanto a distritalizao dos servios de sade indgena com a

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18 Sade indgena: polticas comparadas na Amrica Latina

criao de 34 Distritos Sanitrios Especiais Indgenas (DSEIs) a partir


de 1999, quanto a terceirizao da ateno sade indgena a ser
prestada por meio de convnios com ONGs e Associaes Indgenas
(CARDOSO, 2004).
O subsistema brasileiro, que pode ser caracterizada como uma
administrao central e burocrtica por meio da terceirizao da
ateno bsica (GARNELO; SAMPAIO, 2003), apresenta uma estrutura
resultante da formulao da poltica de sade indgena durante as ltimas
dcadas, fruto das deliberaes entre os representantes governamentais
e aqueles indgenas, assim como da institucionalizao da participao
da representao indgena em conselhos locais, distritais e nacionais,
em conjunto com as conferncias nacionais peridicas realizadas desde
1986. Com a criao do subsistema, os recursos financeiros para a sade
indgena aumentaram de tal maneira que o pas se destaca, na Amrica
Latina, por seus recursos dotados para o programa de sade indgena.
Segundo a avaliao da Comisso Econmica para a Amrica Latina e
o Caribe (CEPAL, 2007, p. 260), os outros pases se caracterizam pela
insuficincia de recursos para cobrir todas as iniciativas.
O chamado subsistema, centralizado no ento Departamento
de Sade Indgena da Fundao Nacional de Sade (FUNASA), foi
transferido, em 2010, para a recm-criada Secretaria Especial de Sade
Indgena (SESAI), vinculada diretamente ao Ministrio da Sade.
Semelhantemente aos outros pases, a poltica de sade indgena
brasileira tambm ressalta o papel do agente indgena de sade
como mediador entre os conhecimentos biomdicos e os tradicionais.
A ateno primria continua sendo oferecida via convnios com
organizaes no governamentais ou municpios e a participao
indgena no planejamento, gesto, execuo e avaliao dos programas
de sade contemplada em uma estrutura de conselhos de sade
(local, distrital e nacional); porm, o protagonismo e poder de ao
dos indgenas na execuo e gesto de sade tem sido questionados
(VARGA, 2010; LANGDON; DIEHL, 2007; DIEHL; LANGDON, 2015).
Tal como observa Cardoso, aqui se trata de um embate em termos das
noes de controle social e controle poltico das aes em sade por
parte do Estado, assim como seu carter autogestionrio, o que tem
levado a distores na ateno prestada e criado diversos problemas em
competncias e responsabilidades para a prestao de servios de sade
em reas indgenas.
Para Garnelo e Maquin, em artigo nesta coletnea, o carter
centralizador da gesto e os requerimentos tcnico-funcionais

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Introduo 19

necessrios para o pleno reconhecimento dos DSEIs como unidades


gestoras dificultam sobremaneira o processo, gerando dvidas sobre a
propalada autonomia dos DSEIs para a realizao das suas atribuies
institucionais na consecuo da Poltica Nacional de Sade Indgena.
O que os autores apontam que, passados 12 anos da implantao
dessa poltica no Brasil, cabe analisar como ela vem sendo implementada
e avaliar seu nvel de penetrao no mbito mais geral das polticas
de incluso social conduzidas pelo poder pblico entre 2002 e 2011.
O texto se prope a discutir a trajetria da poltica da sade indgena
mediante anlise de seus instrumentos de gesto (leis, decretos,
portarias, planos de governo, entre outros), do financiamento das aes
e de seus indicadores de operacionalizao no perodo supracitado.
Assim, o artigo de Garnelo e Maquin traz aqui uma contribuio
importante para a avaliao do uso desses recursos pelas polticas de
gesto e operacionalizao do subsistema de sade indgena no Brasil
nos ltimos anos, apontando as limitaes nas aes em sade nos
nveis distritais e locais, apesar da quantidade de recursos financeiros
alocados.
A Constituio de 1991 da Colmbia outorga mais autonomia
aos indgenas dentro das suas regies territoriais, por reconhecer
a natureza coletiva dos povos indgenas, os processos jurdicos e
as autoridades tradicionais. Entre esses povos, so reconhecidos os
lderes espirituais que cuidam da sade da coletividade (taitas, mamos,
xams). As comunidades podem desenhar e gerenciar projetos dentro
dos seus territrios visando revitalizao da cultura, da educao
bilngue e da medicina tradicional por meio da elaborao de planes
da vida (DOVER; PUERTA SILVA, 2008; PORTELA GUARN, 2003).
Alguns povos tm institudo centros de medicina tradicional com seus
curadores locais.
O que contribui ainda mais para a complexidade da construo
de programas de sade indgena na Colmbia o fato de que o acesso
aos servios de sade depende tambm do setor privado, tal como
previsto no Sistema General de Seguridad Social, estabelecido em
1993. Os servios de sade so oferecidos por seguradoras privadas e
[...] a ideia de cobertura universal de servios baseada nos conceitos
de equidade e eficincia, (que reconhecem), ao mesmo tempo, duas
categorias de usurios: contribuinte e subsidiado (DOVER; PUERTA
SILVA, 2008, p. 12). Os povos indgenas, como populaes vulnerveis,
pobres e com pouco trabalho renumerado, tm acesso sade via o
plano subsidiado. Segundo a anlise de Dover e Puerta Silva (2008), o

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20 Sade indgena: polticas comparadas na Amrica Latina

sistema subsidiado fragmentado e inferior ao plano oferecido para os


que fazem contribuies atravs dos descontos de seus salrios.
Jimeno (2012) observa que a autonomia dos territrios
indgenas estabelecida pela Constituio colombiana depende dos
contextos particulares e da capacidade de atuao e protagonismo das
organizaes indgenas, gerando resultados dspares. O artigo de Hugo
Portela Guarn, nesta coletnea, trata das relaes entre os servios
de sade no regime subsidiado e suas articulaes com as medicinas
indgenas, enfocando as suas fundaes epistemolgicas. Antroplogo
com longa experincia em pesquisa sobre medicinas indgenas na
Colmbia, Portela Guarn apresenta uma crtica dura burocratizao,
medicalizao e comercializao da sade no pas. Para ele, os
servios devem ser organizados por uma perspectiva epidemiolgica
intercultural que articule os saberes indgenas com os servios da
biomedicina (PORTELA GUARN, 2008). No artigo publicado nesta
coletnea, Portela Guarn compara as cosmovises e racionalidades
sobre sade, no seu sentido mais lato, entre quatro grupos indgenas
com os quais ele vem trabalhando, como evidncia de epistemes-
outras. Entre esses grupos, alguns j administram centros de medicina
tradicional dentro das suas reservas. Porm, o dilogo com o sistema
oficial de sade limitado. Esses centros trabalham com a perspectiva
coletiva dos processos de sade e doena, e, assim, esbarram com os
valores e objetivos comerciais do modelo individualista do sistema
privado que fornece os servios de sade.
Para Portela Guarn, justamente a diversidade de epistemes
que tem sido o maior desafio para a implantao da sade pblica na
Colmbia; ou seja, o reconhecimento da diversidade tnica e cultural
na Constituio Poltica da Colmbia de 1991 no foi suficiente para
impulsionar a adequao da organizao estatal de servios de sade
de acordo com o novo mandato constitucional. O autor assinala que
mesmo depois da promulgao da Lei 100, em 1993, que muda o
sistema de sade no pas implantando um modelo nico de ateno
sade, ainda se observam omisses em relao aos direitos territoriais,
autonomia e s especificidades das comunidades indgenas locais
subsumidas a uma lgica administrativa e racionalidade biomdica
como nico parmetro legtimo de cuidados em sade.
A poltica de ateno sade indgena na Argentina tratada por
dois artigos, ambos com enfoque sobre a ateno sade materno-infantil
entre os Guarani do nordeste e noroeste do pas, mas em provncias
diferentes. Ambos so resultados de experincias de pesquisa e refletem

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Introduo 21

sobre os impactos dos programas nacionais e provinciais na ateno


sade para os povos indgenas locais. A reforma constitucional de 1994
reconhece a existncia dos povos indgenas como anterior formao
do Estado. O Programa de Apoio Nacional de Aes Humanitrias para
as Populaes Indgenas (ANAHI) do Ministrio da Sade argentino
foi implantado em 2000, e o dos Mdicos Comunitrios para os
povos originrios operou entre 2005 e 2007. Ambos, com um enfoque
intercultural, promoveram a formao dos agentes sanitrios indgenas
(ASI), como uma forma de mediao entre os profissionais de sade e as
comunidades indgenas. Porm, ambos os artigos argumentam que esses
programas nacionais tiveram pouco impacto na situao epidemiolgica
que determinada, em grande parte, por fatores estruturais, tais como
pobreza, deteriorao ambiental e falta de terra.
Alm dos programas nacionais, as respectivas provncias tambm
realizam programas de sade orientados para os povos indgenas,
apresentando uma grande heterogeneidade entre as regies. So apontadas
certas generalidades e diferenas entre os programas especficos. A
execuo da ateno primria para as populaes indgenas realizada
por instituies diferentes programas nacionais, provinciais e no
governamentais resultando em fragmentao de aes. Acessibilidade e
equidade de servios ainda no so realidades em todas as provncias. Em
geral, a capacitao dos profissionais, assim como a dos ASIs, deficiente
para garantir boas relaes com as comunidades. Remorini e Palermo
observam que o problema no unicamente de traduo, e ambos os artigos
relatam problemas de comunicao, relaes hierrquicas, ambiguidade
no papel do ASI e o uso da perspectiva epidemiolgica convencional
no desenho, planejamento e organizao dos servios sem considerar a
natureza histrica e sociocultural dos problemas de sade. Em relao
sade materno-infantil, as situaes analisadas demonstram um aumento
de medicalizao do parto. Cada vez mais partos so realizados nos
hospitais, assim como h tambm o aumento da participao indgena
nos programas de pr-parto.
Silvia Hirsch apresenta uma sinopse dos programas de sade pblica
dirigidos para os povos indgenas locais, abordando o caso especfico
da ateno em torno da sade reprodutiva das mulheres guaranis do
noroeste argentino. O texto explora como tm sido incorporados os
preceitos e as prticas da sade pblica materno-infantil pelas mulheres
guaranis e como elas articulam aqueles da gerao das suas mes e avs
com aqueles que lhes so transmitidos pelos executores dos programas de
sade pblica. Porm, Hirsch aponta que, apesar da aceitao gradual dos

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servios de sade, as mulheres mantm suas prticas de autoateno nos


domiclios, incluindo restries alimentares e consultas s parteiras locais
para tratar de dores e outros sintomas. Remorini e Palermo tambm
reconhecem as estratgias das mulheres indgenas de articulao entre os
diferentes recursos teraputicos e a falta de articulao, pelos profissionais
de sade, com as prticas locais de autoateno, tal como definidas por
Menndez (2003). Apesar da ideologia da interculturalidade, expressa
nas polticas de sade indgena, esperado, pelos profissionais de sade,
que a comunidade se adapte aos requerimentos do sistema oficial de
sade.
Para Carolina Remorini e Laura Palermo, que tambm analisam
formas locais de polticas gerais sobre sade materno-infantil, mas
em outros contextos etnogrficos argentinos (comunidades indgenas
Mbya Guarani da provncia de Misiones no nordeste da Argentina e nas
comunidades rurais da provncia de Salta, no noroeste da Argentina),
comea-se a debater acerca da adequao das categorias conceituais e
instrumentos utilizados para medir e caracterizar a populao indgena
do ponto de vista do sistema de sade. As autoras observam que
existem ainda dificuldades a respeito, que resultam de uma conjuno
de fatores que vo desde as caractersticas da organizao do sistema de
sade fragmentao, descentralizao, superposio at a prpria
diversidade histrica, lingustica, cultural e ecolgica que caracteriza a
populao que se reconhece indgena no territrio argentino.
O que as autoras demostram para o contexto argentino repete,
assim, o que os demais autores observaram nos contextos venezuelano,
colombiano, chileno e brasileiro: polticas de sade para os povos
indgenas que, para alm de uma propalada dificuldade em coordenar de
forma eficaz as necessidades especficas desses povos nesses diferentes
contextos, resultam tambm de uma dificuldade conceitualista, no s
em nome de uma noo de interculturalidade. to retrica quanto
imprecisa, quando no do prprio conceito de cultura que se deseja
operacionalizar.
Limitaes da operacionalizao da noo de interculturalidade,
observadas por Remorini e Palermo, podem ser estendidas para as
situaes apresentadas tambm nos outros pases. Dois artigos desta
coletnea enfocam especificamente essa noo e os programas de sade
orientados para a incorporao de prticas indgenas nos servios de
sade. A anlise de Luciana Ferreira baseada na sua experincia como
gerente de um programa inovador no mbito da rea de Interveno
de Medicina Tradicional Indgena no Projeto de Modernizao do

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Introduo 23

Sistema Nacional de Vigilncia em Sade (Vigisus II) entre 2004 e 2009.


Durante esses anos, ela projetou e coordenou oito projetos realizados em
diferentes partes do Brasil, visando apoiar, viabilizar e criar condies
para a atuao teraputica das medicinas indgenas de forma articulada
ao sistema oficial de sade (FERREIRA, 2004). O projeto de Medicina
Tradicional se destaca como exceo norma das prticas realizadas
no contexto da sade indgena, pelas estratgias de participao e
dilogo com as comunidades indgenas, a implementao de pesquisa
participativa entre os indgenas e as avaliaes finais refletindo sobre
essas aes no mbito da Fundao Nacional de Sade (FUNASA)
durante os anos em que essa Fundao foi responsvel pelo Subsistema
de Sade Indgena. O programa encerrou em 2009, e a estratgia da
Secretaria Especial de Sade Indgena (SESAI) que veio, a partir do
final de 2010, assumir, no mbito do Ministrio da Sade, a Poltica
Nacional de Sade para os Povos Indgenas retornou a um conceito
limitado dos sistemas tradicionais indgenas.
Procurando refletir sobre a relao entre sade indgena e
interculturalidade, a partir do fenmeno de emergncia da parteira
tradicional propiciado pela irrupo de programas de sade materno-
infantil em comunidades indgenas localmente situadas na regio do Alto
Juru Acre, Luciane Ferreira observa que tambm na Poltica Nacional
de Ateno Sade Indgena no Brasil, a noo de interculturalidade
surge tanto como o contexto comunicativo do fazer sade quanto
associada diretriz de articulao entre os servios de sade e os
sistemas tradicionais indgenas de sade. Todavia, observa a autora, se
no existe clareza por parte das polticas pblicas sobre como articular
diferentes sistemas sociomdicos, tampouco os sentidos que informam
a noo de sade intercultural parecem precisos. Para a autora, h uma
perspectiva integracionista, que se formula no por um projeto de
aes diferenciadas em sade, mas pela incluso jurdica e assimtrica
dos povos indgenas no sistema de ateno sade. Nesse sentido,
h no s uma viso estereotipada e homogeneizadora da medicina
indgena, mas, como apontam os outros textos desta coletnea, tambm
traduz-se a diferena como cultura e no como problema de ordem
poltica, econmica e social. Como observado por Remorini e Palermo,
a operacionalizao do conceito dificultada pela oposio que feita
entre medicina tradicional e biomedicina, ignorando a dinmica das
prticas de autoateno e a diversidade dos atores envolvidos.
Boccara desenvolve, nesse sentido, uma reflexo oportuna sobre
a maneira como o principio intercultural serviu para guiar a poltica

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24 Sade indgena: polticas comparadas na Amrica Latina

sanitria para os povos indgenas, a partir da experincia chilena de


implantao, em 2001, do Programa de Desenvolvimento Integral
das Comunidades Indgenas. O autor considera que longe de ser um
principio de gesto da diferena, a interculturalidade tem constitudo e
estruturado um verdadeiro campo social em que novos agentes esto em
luta para a definio legtima e dominante do que seja a indianeidade. Para
o autor, o campo da sade intercultural vem tambm se definindo como o
espao privilegiado do exerccio de uma nova forma de poder que busca
responsabilizar os indivduos e regular as populaes indgenas, o que o
leva aexaminar as articulaes entre esse novo management intercultural,
a difuso do neoliberalismo e o duplo processo de nacionalizao das
etnias originrias e da territorializao da nao.
O autor tambm observa que o contexto chileno diverge do de
outros pases no reconhecimento legal dos indgenas como povo. A
Constituio de 1980 estabelece s um povo chileno, e os indgenas so
reconhecidos como etnias originrias, sem o pleno reconhecimento
da sua organizao tradicional, sistema jurdico e direitos de
autodeterminao. Mesmo que se beneficiem dos direitos dos seus
territrios tradicionais, esses direitos no se estendem aos recursos
naturais. Somente em 2008, o Convnio 169 da OIT foi ratificado, e a
poltica indigenista do pas tem sido caracterizada como abaixo dos
padres estabelecidos nos instrumentos internacionais pertinentes,
deixando os indgenas chilenos os mais desprotegidos na Amrica
Latina (AYLWIN, 2012, p. 95).
A Lei Indgena (Lei no 19.253 de 1993) criou a Corporao Nacio-
nal de Desenvolvimento Indgena (CONADI) como rgo responsvel
pela poltica indigenista no Chile para assegurar os direitos sobre suas
terras, lnguas e prticas culturais. Os indgenas tm representao
indireta no Conselho Nacional da CONADI, os participantes indgenas
so indicados pelas suas comunidades, mas nomeados pelo presidente
da Repblica. A legislao chilena criou tambm a comunidade legal
como a forma legtima de organizao poltica. Segundo o regimento, a
comunidade legal limitada a um tero dos membros nativos de uma
comunidade e o que tem resultado em fragmentao e conflitos dentro
dessas mesmas comunidades (AYLWIN, 2012).
Segundo a anlise da CEPAL, baseada em um ndice de qualidade
legislativa da sade indgena desenvolvido pelo Banco Interamericano
de Desenvolvimento (BID) em 2006, o Chile, junto com El Salvador
e Paraguai, tem pouca legislao especfica sobre os direitos sade
indgena, porm se destaca entre os pases em discusso aqui para

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Introduo 25

os exemplos de fomento sade intercultural promovidos pelas


organizaes indgenas. Desde o final dos anos 1990, trs organizaes
mapuche atuam como gestoras e executoras dos seus prprios centros de
sade e hospitais, em uma espcie de terceirizao da sade (COYUL
SOTO, 2013). Nesses centros e hospitais, os curandeiros (machis)
mapuche realizam consultas como os profissionais de sade. Em 2001, a
criao do Programa Orgenes, com financiamento especial do Banco
Interamericano de Desenvolvimento e do governo do Chile, teve, entre
os seus objetivos, o fortalecimento da medicina indgena, que, junto
com o Programa de Sade para a Populao Mapuche (PROMAP),
contribuiu com as organizaes indgenas que estavam iniciando a sua
prpria gesto em sade poca.
Apesar desses avanos, o artigo de Boccara argumenta que o termo
interculturalidade foi gradualmente esvaziado da carga crtica que
continha nos anos anteriores. O termo (ou a noo) tem sido redefinido
pelas relaes entre as agncias e os atores, as instituies estatais ou
no, e apropriado pelo Estado como uma ferramenta para incorporar
os indgenas ao processo de modernizao. Como comentado para os
outros pases, a oposio tradio/modernizao continua marcando
os discursos oficiais e as prticas gestoras, reduzindo as prticas de
dominao e de colonizao a problemas de comunicao ou da
cultura. Em suma, a lgica do campo da interculturalidade, no
discurso e nas prticas do Estado, no mbito dos seus projetos maiores
de desenvolvimento, tem resultado na continuidade dos processos de
colonizao e normatizao dos grupos indgenas por meio, inclusive,
das polticas de sade indgena.
Tal como viemos salientando ao longo deste texto, importante
reconhecer que a crtica de Boccara poderia ser aplicada aos outros
pases. A cooptao das lideranas indgenas, em nome da participao
democrtica e dos direitos humanos, e a perda dos seus direitos diante
dos projetos desenvolvimentistas tm sido observadas em diversos
pases. Tal situao, a prioridade do desenvolvimento nacional, junto
com a continuao dos processos discriminatrios, no permite uma
resoluo dos fatores estruturais que determinam a situao sanitria
deplorvel dos povos indgenas na Amrica Latina perante as polticas
de carter neoliberal, assim como das contnuas violncias perpetradas
contra esses povos, tais como aquelas referidas nos contextos examinados
aqui.
Se, no incio desta introduo, tnhamos como objetivo procurar
mostrar como eventualmente diferentes polticas institucionais em

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26 Sade indgena: polticas comparadas na Amrica Latina

Estados Nacionais distintos poderiam levar-nos a uma abordagem


comparativa sobre a questo da sade indgena, tema tambm das
mesas-redondas e simpsios que precederam esta publicao, ao fim e
ao cabo, cabe-nos destacar as questes centrais que se colocaram em
todos os textos e que apresentam uma notvel semelhana entre si.
Primeiramente, vale salientar que as polticas pblicas para os
povos indgenas (no caso, especificamente voltadas para a sade) foram
formuladas como parte dos processos de redemocratizao e mudana
constitucional dos pases da Amrica do Sul, aqui representados durante
as dcadas de 1980 e 1990. Quer tenham sido propulsadas por meio de
acordos signatrios com entidades internacionais, quer como parte dos
prprios movimentos indgenas locais, o que tem sido observado que,
passado um perodo que parecia profcuo para aes polticas nessa
rea, todos os contextos aqui relatados apontam que essas aes tem
se caracterizado por uma descentralizao excessiva (que no permite
a articulao dessas aes com outros setores importantes da poltica
estatal e indigenista, como o caso venezuelano) ou pelo seu oposto:
centralizao gestora ou administrativa que no permite a flexibilidade
necessria para atender a demandas diferenciadas, como o caso
brasileiro. Em segundo lugar, sob todos os aspectos, salientam-se aes
fragmentrias, descontnuas e assistemticas, prevalecendo a noo
de uma assistncia baseada nos pressupostos de polticas de sade de
ateno primria, preventiva e orientada por princpios programticos
gerais, cujos resultados ou indicadores epidemiolgicos so fracos ou
nulos.
Os diversos problemas retratados traduzem a precariedade dessas
aes e das polticas pblicas que as gerenciam: intermitncia entre
a formao dos profissionais para atuarem em reas indgenas, assim
como a sua alta rotatividade; falta de organizao para a prestao dos
servios em sade, que se traduzem na falta de infraestrutura bsica, na
descontinuidade dos servios prestados e na precariedade institucional
dos programas a serem executados.
Os autores desta coletnea sugerem que foi s no mbito jurdico
(e da representao poltica indgena) que parece ter sido consolidada
uma poltica de reconhecimento e visibilidade da populao indgena
nos Estados nacionais em que habitam, sem que ainda fosse possvel
transformar esse reconhecimento legal em polticas pblicas de ateno
diferenciada para esses povos. Ou seja, a retrica estatal em torno de
noes to genricas quanto Estado multicultural ou pluritnico,
ou ainda formulao de polticas interculturais trouxe uma mudana

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Introduo 27

no estatuto legal dos ndios, cuja natureza genrica e nominal no se


constituiu ainda como uma mudana institucional efetiva no plano
das polticas estatais. Duas questes aqui se colocam: a relao entre
o poltico (representao) e a burocracia estatal (gesto), tal como
abordado nos textos de Kelly, Cardoso e Garnello e Maquin, e o prprio
uso do termo intercultural, tal como vem sendo propagado pelas
agncias de polticas pblicas, o que abordado nos textos de Ferreira,
Boccara e Remorini e Palermo.
Tal como concluem os autores, esse conceito faz muito mais parte
de uma retrica estatal do que de uma operacionalizao de polticas de
ateno diferenciada, subsumindo o prprio conceito de cultura quele
da poltica estatal, que sob a gide da diferena (cultural) desqualifica as
profundas desigualdades polticas, econmicas sociais e culturais das
populaes indgenas. Essa retrica torna essas populaes, em seus
territrios, passveis de programas universalizados de ateno sade
indgena e, no menos, oblitera os prprios aspectos polticos e de
poder que perpassam a formulao e a operacionalizao de polticas
pblicas para esses povos. Nesse sentido, os autores chamam a ateno
no s para a importncia do reconhecimento dos saberes mltiplos que
constituem as medicinas indgenas (ou, como aponta Portela Guarn,
epistemes-outras), mas tambm para o fato de que, por meio dessa
homogeneizao do ser ndio, da cultura indgena ou da medicina
indgena, tambm se produzem prticas homogeneizadoras de ateno
em sade em lugar do reconhecimento da sua heterogeneidade e
particularidade.
Os autores desta coletnea sugerem, assim, que se trata de
superar a oposio entre saberes tradicionais (que a tnica dos
discursos estatais) e os da biomedicina, marcando simultaneamente
uma oposio entre o tradicional e o moderno, que legitima aes
homogeneizadoras em sade e oblitera a complexidade dos mltiplos
fatores envolvidos nessa relao entre saberes (inclusive biomdicos), e,
particularmente, as relaes de poder das quais se revestem.
H, pois, no s a necessidade do reconhecimento da diversidade
desses saberes e prticas indgenas (e do modo como elas interagem
com as polticas e aes em sade que lhes so dirigidas), mas tambm
a necessidade da participao dos antroplogos e dos representantes
indgenas para a compreenso do modo como esse processo vem
ocorrendo, tal como j salientado anteriormente por Langdon (2004).
Ou seja, a investigao etnogrfica das concepes de sade e cura e
dos sistemas cosmolgico-polticos que lhes do suporte no pode estar

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28 Sade indgena: polticas comparadas na Amrica Latina

mais dissociada da etnografia das prprias polticas estatais de sade


ou da ao das suas agncias, dado que passaram a estar presentes nas
prprias demandas, aes e trajetrias teraputicas dessas populaes.
So essas, enfim, as questes principais que norteiam o conjunto
dos textos que compem esta coletnea que, ao procurar salientar as
distintas legislaes sobre o estatuto das populaes indgenas em alguns
pases da Amrica Latina, por meio da anlise das polticas de sade
dirigidas a esses povos, tambm revela semelhanas naquilo que condiz
s contradies entre o que formulado no mbito dessas polticas e as
condies reais da assistncia que prestada e que se reflete na precria
situao de sade observada entre essas populaes. Tais observaes
demandam no s a continuidade de pesquisas na rea, mas tambm
a sua divulgao para que se possa refletir e, se possvel, intervir, para
que os programas e suas diretrizes anunciadas possam se converter de
fato em polticas que representem as demandas indgenas, inclusive,
sua insero, no s representativa, mas tambm participativa, na
formulao e execuo dessas polticas.

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Introduo 29

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Parte I

POLTICAS PBLICAS EM
SADE INDGENA NA
AMRICA LATINA

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Captulo 1

Salud para los pueblos indgenas en


Mxico, avances y retrocesos a la
vuelta del milenio

Jess Armando Haro Encinas


Ramn Martnez Coria

Son muy conocidas las condiciones desfavorables de salud y calidad


de vida que prevalecen histricamente entre los pueblos indgenas de
Mxico, como tambin la profundizacin del gradiente de inequidades,
documentado en numerosas investigaciones, notas informticas y planes
e informes de gobierno. En las ltimas dcadas se han implementado
programas que responden a nuevas polticas sociales y de salud para
los pueblos originarios, dirigidas hacia la lucha contra la pobreza y
la disminucin de la brecha que separa a los indgenas del resto de la
sociedad nacional. Aunque se documentan algunos avances, es importante
advertir los rezagos, retrocesos y nuevos retos en materia de salud para las
comunidades indgenas, lo cual obliga a revisar el actual abordaje. Los
beneficios se reportan en el aumento en cobertura de servicios sociales
y de salud, cambios en materia de legislacin y un reconocimiento de los
derechos colectivos de estos pueblos, que no deja de ser retrico y que
debe ser ledo en paralelo a la emergencia de numerosos movimientos
indgenas de base comunitaria y de la sociedad civil, que exigen por todo
el pas un acceso efectivo a la jurisdiccin del Estado.
A pesar de todo esto, segn la mirada experta los logros en la
materia son bastante discretos. Asumimos que hoy en da el panorama

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34 Sade indgena: polticas comparadas na Amrica Latina

de la salud de los pueblos indgenas enfrenta nuevos retos que sern


muy difciles de solventar, considerando tanto los procesos de transicin
demogrfica y epidemiolgica, como los factores sociales, econmicos,
ecolgicos y polticos de nuevo tipo, que estn generando cambios
radicales y abruptos en sus comunidades antes tradicionales. Es algo que
resulta evidente para los especialistas en el tema, el personal de salud y
los propios actores comunitarios, quienes reconocen que las condiciones
de salud y la calidad de vida de los pueblos indgenas mexicanos no
mejoran y tienden a empeorar especialmente en tiempos recientes. La
situacin tiende a ignorarse en el sector salud debido al uso poltico de
resultados de investigacin que solo destacan los avances efectuados pero
que no valoran los retrocesos ni los nuevos retos. Muy recientemente
las instituciones comenzaron por interesarse en los indgenas, lo que
ha llevado a incluir la variable etnicidad en las evaluaciones y fomentar
la competencia intercultural en el personal de salud. Se han presentado
iniciativas oficiales que reconocen los problemas sanitarios de estas
comunidades y han elaborado propuestas desde planteamientos hechos
por la sociedad civil, la academia y los propios pueblos.
En este trabajo abordamos varios ejes relacionados con la salud
de los pueblos indgenas en Mxico, iniciando por la dificultad para
identificar y ubicar sus comunidades y poblaciones, para despus
describir algunas investigaciones sobre sus condiciones de salud y
calidad de vida, y posteriormente arribar a la descripcin y anlisis de
las polticas que se han implementado en esta materia, con la inclusin
de resultados de evaluaciones efectuadas y algunas reflexiones a modo
de conclusiones.

Los pueblos indgenas en el Mxico actual


Una de las mayores dificultades para ofrecer un panorama sobre
la salud de la poblacin indgena es la carencia de un sistema de registro
de hechos vitales y sanitarios que reconozca la diversidad etnolingustica
del pas.La relativa invisibilidad de la diferencia sociocultural se debe a
varios factores concurrentes que conviene revisar, pues de entrada sealan
una situacin prismtica para los mexicanos considerados indgenas,
no solamente por la intensa movilidad geogrfica que los caracteriza
desde hace dcadas, sino porque no son jurdicamente minoras tnicas
ni nacionalidades. Son en la prctica comunidades campesinas
que mantienen patrones de asentamiento dispersos y un alto ndice de

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Captulo 1 | Salud para los pueblos indgenas en Mxico... 35

emigracin fuera de sus territorios histricos, con importantes enclaves


demogrficos enciudades grandes y medianas, reas agroindustriales y
colonias suburbanas, en Mxico y en Estados Unidos (ZOLLA; ZOLLA,
2004). No obstante, existe tambin un reconocimiento de su especificidad
cultural, lazos de sangre y memoria histrica, lo que establece una
situacin diferencial cuyo reconocimiento y respeto deja mucho que
desear, a causa de las limitaciones y contradicciones en polticas pblicas.1
Mxico tiene la poblacin indgena ms numerosa de Amrica
Latina, con ms de 15,7 millones de personas que se autoidentifican
como miembros de algn pueblo originario, lo que comprende 14.9%
de la poblacin nacional (INEGI, 2010). Los hablantes de lenguas
indgenas (HLI) son 6.6 millones de personas, que corresponden a
mayores de cinco aos que hablan alguna de las 68 o 70 lenguas que hay
en el pas, muchos de los cuales tienen variantes dialectales. Si bien la
definicin oficial pareciera ser clara, an estamos lejos de contar con una
estimacin precisa sobre la demografa de los pueblos indgenas, debido
a que el racismo y la discriminacin que imperan en el pas conllevan
a la negacin y el abandono de la identidad indgena (CASTELLANOS,
2003). En sentido contrario, ocurren movimientos de etnognesis que
hacen que algunas comunidades recuperen o reconstruyan su identidad
para ser beneficiarios de programas gubernamentales.
El reconocimiento de las poblaciones indgenas en los censos
ha sido histricamente parcial e influido por prcticas polticas
hegemnicas de negacin de la diversidad etnolingustica, como parte
del modelo asimilacionista que caracteriz a la formacin social del
Estado mexicano durante el siglo XIX. Por ello, la etnicidad en Mxico
no existe todava como categora de reconocimiento poltico, sino que se
relega a una cuestin de linaje o cultura. El concepto de pueblo indgena
se encuentra sujeto a discusin y negociacin desde el punto de vista
jurdico, poltico y social.2
Hoy en da, aunque la mayora de la poblacin indgena vive
en el medio rural en condiciones de aislamiento y dispersin, la

1
La Constitucin Poltica de los Estados Unidos Mexicanos define en su Artculo 2o,
que son pueblos indgenas [] aquellos que descienden de poblaciones que habitaban
en el territorio actual del pas al iniciarse la colonizacin y que conservan sus propias
instituciones sociales, econmicas, culturales y polticas, o parte de ellas.
2
Como seala Montemayor (2008), en Mxico la identidad indgena alude a un
concepto inexacto que oculta identidades tnicas primarias que no son reconocidas,
o que son ambiguas y presentan formas emergentes o en prudente presencia.Para una
discusin sobre el concepto de etnicidad en Mxico, ver Haro Encinas (2008).

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36 Sade indgena: polticas comparadas na Amrica Latina

migracin ha impactado de manera importante a las comunidades


y se estima que actualmente cerca de la mitad de los indgenas viven
fuera de sus territorios. Por primera vez, el censo de poblacin refiri
una aglomeracin de lenguas indgenas en uso en todas las ciudades
mayores a 500 mil habitantes. El Catlogo de Localidades Indgenas 2010
reconoci 64.172 localidades indgenas, ms de la mitad en regiones de
alta concentracin indgena, mayor o igual al 40% de su poblacin total.
Aun cuando los pueblos originarios experimentaron una severa
disminucin en sus demografas debido a epidemias, exterminios y la
asimilacin, a causa de la llegada de los europeos, desde finales del siglo
XIX se documenta una lenta pero consistente recuperacin demogrfica,
y, a la vez, el inicio de una transicin demogrfica relacionada con su
incorporacin a la modernidad, por efecto de disminucin de mortalidad,
especialmente materna e infantil, y decremento de la fecundidad, por la
incorporacin de mtodos anticonceptivos desde mediados del siglo XX.
Se habla de un rezago demogrfico con respecto a la sociedad mexicana,
que se manifiesta, entre otros indicadores, por un descenso ms tardo de
la fecundidad, inicio ms precoz de la vida sexual, mayor paridad, menor
perodo intergensico, menos uso de anticonceptivos y un mayor nmero de
hijos fallecidos, aun cuando se ha destacado la heterogeneidad de los pueblos
indgenas mexicanos respecto a la transicin demogrfica (VZQUEZ
SANDRN; REYNA, 2011).3 Algunos de estos indicadores pueden estar
evidenciando resistencia indgena a la modernizacin, o ineficacia en la
adecuacin cultural en los servicios de salud, aunque no puede soslayarse
el efecto paradjico de las polticas sociales, que promueven por un lado
la planificacin familiar, y, por el otro, fomentan la natalidad al aumentar
los apoyos por cada hijo en edad escolar (BARROSO, 2004). La poblacin
indgena es bastante joven, con un promedio de edad de 28.1 aos, aunque
presenta ya tendencias hacia el envejecimiento.
Destaca que se trata de una poblacin mayoritariamente pobre,
aun cuando numerosos procesos sociales hanpromovido y condicionado
su estratificacin social, econmica y cultural. De cualquier manera, las
poblaciones indgenas se encuentran entre los sectores ms marginados

3
Un estudio cualitativo realizado en el sureste de Veracruz encontr que fueron
frecuentes las incongruencias entre informacin recibida y la asimilada, siendo patente
la imposicin de mtodos por parte del personal y las estrategias de resistencia de las
indgenas. Asimismo, la oposicin de algunos maridos indgenas a la anticoncepcin
(VSQUEZ; FLORES, 2003). Otros trabajos, en cambio, sealan la esterilizacin
involuntaria en mujeres indgenas como una prctica que ha sido comn en el sector
salud mexicano (MENNDEZ, 2009).

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Captulo 1 | Salud para los pueblos indgenas en Mxico... 37

y empobrecidos de la sociedad mexicana, con peores indicadores que la


poblacin rural mestiza.4 Esto sealan datos estadsticos que denotan
que los indgenas reciben menos ingresos y tienen menos oportunidades
de insercin en los mercados formales de trabajo, con escaso acceso a
prestaciones derivadas del empleo, como servicio mdico, aguinaldo,
vacaciones, ahorro para el retiro o reparto de utilidades.5En el campo
mexicano es notable la escasez de fuentes de trabajo, la prdida de la
autosuficiencia alimentaria y la merma en el acceso al mercado de
productos agrcolas, condicin que no es exclusiva de los indgenas y
que agrava la situacin.
En las comunidades rurales la agricultura sigue siendo la
ocupacin laboral principal y se complementa con otras actividades que
no suelen ser bien pagadas, como el peonaje agrcola, la construccin, los
servicios domsticos, el comercio informal ambulante y la produccin de
artesanas. Buena parte de la subsistencia procede de la agricultura para
el autoconsumo, as como de la recoleccin, caza y pesca de los recursos
naturales en sus territorios. Sin embargo, los procesos de degradacin
ecolgica secundarios a proyectos de desarrollo han ocasionado
prdida de la biodiversidad, con el consiguiente decremento en el
usufructo de recursos naturales para alimentacin, vivienda, medicina
y otros aprovechamientos que se han tornado no sustentables.6
Segn datos de CDI-PNUD (2006), el 88% de los 871 municipios
que son predominantemente de poblacin indgena o que tienen
fuerte presencia, se encuentran en condiciones de alta y muy alta
marginacin. La carencia de infraestructura bsica es un factor que
vulnera su estado de salud, como sucede con los servicios a las viviendas,
con indicadores que denotan peores condiciones en funcin del grado
de etnicidad (FERNNDEZ HAM, 2011). Las diferencias en acceso a

4
Diversas estimaciones, como la Encuesta Nacional de Empleo en Zonas Indgenas
(ENEZI), (INI-PNUD-INEGI-STPS-SEDESOL-OIT, 1997), han demostrado que hasta
un 60% de la poblacin indgena se ubica en el quintil ms bajoen ingreso econmico.
Segn los resultados del Censo 2010, un porcentaje importante de indgenas hablantes
de lengua (69%) recibe menos de dos salarios mnimos o no recibe salario por su trabajo.
5
Segn Inegi (2010), el porcentaje de poblacin indgena HLI que recibe algn tipo
de pensin es menos de la mitad de la poblacin no indgena en la misma condicin.
En compensacin, tambin destaca que la poblacin HLI recibe ms ayuda de los
programas de gobierno que distribuyen dinero en efectivo.
6
Es interesante notar que a nivel nacional, que incluye a los indgenas de las ciudades,
segn el XIII Censo 2010, casi la mitad de la poblacin indgena trabaja en el sector
terciario y solo una tercera parte en el primario (INEGI, 2010).

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38 Sade indgena: polticas comparadas na Amrica Latina

servicios se replican en educacin formal, donde las desventajas para los


pueblos indgenas son muy evidentes y adems se ha incrementado la
brecha de 0,4 aos a 2,8 aos entre 2006 y 2012 (INSP, 2012).
Actualmente hay diversos procesos sociales que tienen fuertos
impactos en la populacin indgena del pas, favoreciendo las condi-
ciones actuales de empobrecimiento constante, migracin, penetracin
del narcotrfico, inseguridad, desempleo y segregacin secular, que
se suman a la crisis de la pequea produccin agrcola, la prdida de
territorios y posibilidades de sostener modos productivos tradicionales
de recoleccin silvcola, caza y pesca. La experiencia respecto al impacto
multidimensional de megaproyectos de infraestructura y extraccin
masiva de recursos naturales afecta actualmente a buena parte de las
comunidades rurales, particularmente los territorios indgenas, con
despojos de tierras y desplazamientos forzados de poblacin (BOEGE,
2013). La violencia armada ligada al crimen organizado en casi todo el
pas es otro elemento de angustia, y no solamente en regiones indgenas
donde se ha vuelto crnica, pero ahora justifica la militarizacin de
territorios y criminalizacin o cooptacin de grupos comunitarios de
autodefensa (MARTNEZ CORIA, 2013). Las consecuencias para la
salud no han sido evaluadas ni suelen ser consideradas como parte de
los determinantes de la salud de estos colectivos.

Las condiciones de salud en los pueblos indgenas


de Mxico
A pesar del carcter impreciso de las fuentes disponibles de
informacin, podemos advertir que los pueblos indgenas de Mxico
enfrentan actualmente un patrn acelerado de transicin epidemiolgica,
donde se combinan causas del rezago con males derivados de la
modernidad, hecho que es extensivo para todos los pueblos indgenas
del Continente. Se evidencia al revisar estudios que estos coinciden
en destacar la condicin desfavorable que tienen estos colectivos en
matria de salud em referencia a sus respectivas sociedades nacionales,
y que se expresa en mayor mortalidad, morbilidad, desnutricin y falta
de acceso a servicios bsicos, incluyendo los de salud.
Aunque se registran avances en algunos indicadores los pueblos
indgenas mexicanos siguen presentando tasas mayores de mortalidad
que el promedio nacional, con una estimacin de esperanza de
vida que se calcula menor en tres a siete aos que la nacional, con

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Captulo 1 | Salud para los pueblos indgenas en Mxico... 39

importantes variaciones entre entidades federativas (TORRES et al.,


2003; SECRETARA DE SALUD, 2007). Pero tambin hay semejanzas
notables en las comunidades indgenas, como el peso que tienen
las enfermedades infecciosas en la morbimortalidad. Algunas han
disminuido su letalidad, como es el caso de enfermedades infecciosas
intestinales, neumona e influenza, sarampin y tuberculosis, pero la
brecha entre indgenas y no indgenas sigue siendo consistente, con
variaciones interregionales (CASTRO et al., 2007).7 Otro indicador del
rezago en salud son las carencias nutricias en comunidades indgenas y
sus consecuencias, demostradas en numerosas investigaciones (VILA;
SHAMAH, 2005).
Uno de los rubros ms crticos es el de la mortalidad infantil.
Varias fuentes demuestran que, aunque ha descendido, es al menos
el doble que el promedio nacional (MACHINEA et al., 2005), con
diferencias muy importantes al comparar entre pueblos indgenas,
con peores indicadores para los pueblos norteos de la Sierra Madre
Occidental (FERNNDEZ HAM, 1993). Otra rea comprometida
es la de mortalidad materna, que segn estimativas, son tres o cuatro
veces ms frecuentes que entre mujeres no indgenas. Diversos estudios
sealan los numerosos factores involucrados (FREYERMUTH, 2003;
HERRERA et al., 2006). La atencin del embarazo y el parto contina
siendo problemtica para esta poblacin, pese a que han mejorado
notablemente ciertos indicadores, como la cobertura de consultas
prenatales y de atencin hospitalaria de partos (INSP, 2012).
Es relevante observar que la morbimortalidad por enfermedades
crnicas o no transmisibles en poblacin indgena ha presentado
ndices menores a los de la poblacin mexicana en general, como ha
sucedido con cardiopatas, cncer y diabetes, y tambin en VIH-sida y
homicidios (TORRES et al., 2003). No obstante, para 2005, la cirrosis se
report como primera causa de muerte en hombres indgenas ubicando

7
Aunque han disminuido proporcionalmente, algunas infecciones e infestaciones
siguen siendo endmicas en comunidades indgenas, como tuberculosis, clera,
leshmaniasis, paludismo, dengue, lepra, tracoma, amibiasis, ascaridiasis, mal del
pinto, oncocercosis; que ya han sido ms o menos erradicadas en otras regiones del
pas (GUEVARA et al., 2003). Las enfermedades diarricas, bacterianas, virales o
parasitarias, y las infecciones respiratorias agudas, suelen derivar en complicaciones
fatales por la asociacin con malnutricin. Las enfermedades de transmisin sexual,
incluyendo VIH-sida, constituyen un problema de diseminacin exponencial en
poblacin indgena, debido a los flujos migratorios y ciertos valores socioculturales que
obstaculizan la prevencin (HERNNDEZ et al., 2008).

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40 Sade indgena: polticas comparadas na Amrica Latina

al consumo excesivo de alcohol entre las 10 primeras causas de muertes,


y asimismo, la diabetes, las enfermedades isqumicas del corazn, las
cerebrovasculares y los accidentes son cada vez ms importantes en estos
colectivos antes protegidos de sufrir estas enfermedades (HERNNDEZ
et al., 2002). Como veremos, las expectativas de atencin a estos
problemas son muy precarias.
Existe un marcado subregistro de la morbimortalidad en
comunidades indgenas, determinado por la escasez de los servicios
de salud rurales, as como por una baja frecuencia de notificacin
y asistencia a los mismos. Los indgenas, al igual que la poblacin en
general, suelen autoatenderse, recetarse en farmacias o acudir con
mdicos privados o especialistas en medicinas alternativas, incluyendo
mdicos tradicionales, con lo cual se pierde el registro de buena parte
de los eventos que son captados por las instituciones pblicas. En estas
condiciones, los registros de mortalidad son ms confiables a pesar
de sus limitaciones, as como estudios centrados en la reconstruccin
de la dinmica local de salud.8 En nuestro trabajo con los guarijos de
Sonora se denota como en los ltimos treinta aos se ha modificado de
forma notable su perfil epidemiolgico, tanto en el rubro de mortalidad
como en las demandas de consulta, que involucran cada vez ms a las
enfermedades crnico-degenerativas y otros males del contacto con la
sociedad occidental/nacional. Los cambios ocurridos son contrastantes
entre lo que pasaba al inicio de la dcada de 1980, cuando predominaba
la patologa infecciosa, carencial y por problemas de higiene, y el
panorama de dos dcadas despus que contina vigente, caracterizado
por la emergencia de diabetes, hipertensin, cncer, adicciones,
alcoholismo y muertes violentas (HARO ENCINAS, 1998).
El caso de la diabetes mellitus (DM) ilustra la relevancia de la
aculturacin en su gnesis. La mayora de estudios realizados han
denotado que los indgenas mexicanos presentan tasas de diabetes
ms bajas que el promedio nacional (CASTRO; ESCOBEDO, 1997;
GUERRERO et al., 1997; ALVARADO et al., 2001; HURTADO et al.,

8
Un estudio efectuado en cuatro municipios predominantemente indgenas de
Veracruz demostr que en el periodo 2003-2007 la desnutricin fue la segunda y quinta
causa de muerte en mujeres y hombres indgenas, mientras que no apareci entre las
causas de muerte de la poblacin no indgena asentada en esta regin. Destac tambin
la incidencia mortal del cncer cervicouterino en mujeres indgenas (34,4 %), que fue
el doble del estatal para 2005 (17,4 %), como tambin la proporcin de defunciones por
enfermedades obstructivas pulmonares crnicas en mujeres indgenas, y en hombres, la
cirrosis heptica, con el primer lugar como causa de muerte (MONTERO, 2011).

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Captulo 1 | Salud para los pueblos indgenas en Mxico... 41

2006). Estos resultados contrastan con los encontrados entre pimas


estadounidenses, quienes presentan las tasas ms altas de DM a
nivel mundial, lo que nos plantea una especial susceptibilidad de los
indoamericanos a enfermedades metablicas, en franca relacin con
los cambios en la dieta y actividad fsica, puesto que no se encuentran
estas altas tasas en los pimas mexicanos de Sonora. Esto nos sugiere
que los problemas metablicos tienden a manifestarse en ciertos grupos
indgenas de manera ms frecuente y severa a causa de la existencia
del llamado gen ahorrador (thrifty gene) (SCHULZ et al., 2006). Un
trabajo que sustenta esta hiptesis es el de Rodrguez-Morn et al. (2008)
con yaquis de Sonora y tepehuanos de la sierra de Durango, donde los
yaquis, ms aculturados, presentaron mayor prevalencia de obesidad,
hipertensin y diabetes.
Otros elementos a considerar son los relativos a padecimientos
y riesgos para la salud que no suelen ser consignados en la visin
epidemiolgica, como corresponde al alcoholismo, las adicciones y
las violencias. La penetracin del narcotrfico en las comunidades
indgenas ha trado consigo la disponibilidad de mariguana y a
veces amapola, estimndose tambin que el consumo de cocana y
metanfetamina (crystal) es un problema que afecta a parte importante
de los jvenes y adultos indgenas, no solamente en el medio urbano
sino tambin en el rural, segn comunicaciones personales y artculos
periodsticos variados. Igualmente es relevante advertir que entre la
poblacin indgena la exposicin a plaguicidas es un hecho comn,
de cuya incidencia y consecuencias no se tienen suficientes datos para
estimar los daos a la salud, aunque s numerosos testimonios y algunos
trabajos etnogrficos que enfocan este y otros aspectos de los indgenas
migrantes en los campos agrcolas (CARTWRIGHT, 2001). Un rea de
investigaciones gira en torno a la relevancia de la violencia en general,
y a la violencia domstica en lo particular, como causa de riesgos a la
salud en poblaciones indgenas, especialmente en edad reproductiva
(GONZLEZ-MONTES, 2004).
Tambin hay que considerar las demandas de atencin que reciben
los mdicos tradicionales en las comunidades indgenas, en el formato
de los llamados sndromes de filiacin cultural, como son mal de ojo,
empacho, susto, cada de mollera, aires, dao (mal puesto o brujera) y
anginas, entre otras nosologas que son propias de la medicina tradicional
y popular. Su importancia se aprecia porque constituyen ejemplos de no
reconocimiento a su existencia epidemiolgica, pero que evidencian
malestares, trastornos y patologas cuyo trasfondo es sociocultural aun

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42 Sade indgena: polticas comparadas na Amrica Latina

cuando derive en sintomatologa fsica o mental. Son hechos centinelas


que reclaman una mirada no solamente psicoteraputica, sino poltica,
cultural y existencial, como se destila cuando una persona indgena nos
quiere explicar algn suceso de salud y sus dificultades para atenderlo.
Estas circunstancias se desarrollan muy lejos de la percepcin de quienes
disean las polticas pblicas.

El indigenismo y las polticas pblicas de salud


La salud de los pueblos indgenas en Mxico ha estado
histricamente referida a las condiciones de vida y acceso a los servicios
de salud, factores que aun en la actualidad traducen una condicin
colonial que, aunque inici en 1517 y se ha transformado radicalmente
en sus formas polticas, contina patente en vista de la dominacin,
discriminacin y exclusin social que sigue padeciendo la poblacin
originaria, con un acceso muy restringido a bienes y servicios, pese a los
programas y polticas gubernamentales.
La conquista cambi radicalmente la vida de los pueblos
indgenas, con la cada de los estados mesoamericanos y la invasin
subsecuente. Inici el despojo territorial, la imposicin religiosa
y cultural y el despoblamiento indgena, por motivo de las guerras
y especialmente de las epidemias, que junto con la labor misionera
acabaran por consolidar un nuevo rgimen, basado en el sometimiento
militar y la aculturacin. La llegada de los espaoles al territorio hoy
mexicano inici un proceso de dependencia y sometimiento de los
pueblos a la cultura occidental. Implic, entre otros procesos, que
las tradiciones mdicas indgenas fueran desplazadas, subordinadas
e incluso perseguidas, para imponer una medicina importada de
occidente que devino en la oficial y cientfica.
La institucionalizacin de una poltica especfica hacia los
indgenas inici con la Independencia, con la creacin de la Direccin de
Antropologa (1918-1934), concebida como un organismo bsicamente
pedaggico, a travs de las llamadas misiones culturales. En el perodo
revolucionario ocurri una identificacin de la poltica nacional con lo
que se comenzara a llamar indigenismo. La recuperacin del pasado
indgena sirvi como sustento ideolgico para la conformacin de una
nueva concepcin de la nacin, en la que se restituyeron y dotaron tierras

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Captulo 1 | Salud para los pueblos indgenas en Mxico... 43

a los desposedos.9 As, en la etapa cardenista (1934-1940) prevaleci un


indigenismo paternalista, que efectu una extensa reforma agraria y
formul una poltica que buscaba utilizar la ciencia, la accin social y
la educacin para integrar a los indgenas a la nacin, para lo cual se
conform el Departamento Autnomo de Asuntos Indgenas (1936-
1947). Un antecedente importante fue el Primer Congreso Nacional de
Higiene Rural en 1936, que tuvo como correlato la implementacin del
servicio social obligatorio para pasantes de medicina como una estrategia
de extensin de cobertura para reas rurales e indgenas. Tambin fue
muy relevante la realizacin, en 1940, del Primer Congreso Indigenista
Interamericano en Ptzcuaro, Michoacn, a raz del cual se estableci
la sede en Mxico del nuevo Instituto Indigenista Interamericano (III).
Fue un antecedente importante para la creacin del Instituto Nacional
Indigenista (INI), que estuvo vigente hasta 2000.
Indudablemente, la poltica hacia los indgenas en Mxico tuvo su
hito ms importante con la creacin del INI. En una primera etapa (1948-
1976), sus acciones se caracterizaron por promover una integracin de
tipo intercultural, con la propuesta de una poltica aculturadora de
signo participativo, con el objetivo de respetar en la comunidad indgena
todo aquello que no se oponga a su desarrollo y a una mejor vida
(VILLORO, 1996). Por esto, el indigenismo de esta poca no se limit ya
a proyectos educativos, sino que fueron complementados con proyectos
productivos, de infraestructura, nutricin y salud. El establecimiento
del primer Centro Coordinador Indigenista (CCI), en San Cristbal
Las Casas, Chiapas, en el ao 1951, represent la aplicacin de la nueva
teora indigenista, que fue formulada por el mdico y antroplogo
Gonzalo Aguirre Beltrn. En los CCI se organizaron unidades de salud
atendidas por mdicos y por promotores indgenas de salud, con el
objetivo introducir la medicina biomdica y modificar actitudes y
creencias que impidieran la aceptacin de los beneficios de la medicina
cientfica (AGUIRRE BELTRN, 1981).
El indigenismo de participacin en el INI caracteriz una
segunda etapa (1970-2000), que plante nuevamente la incorporacin
de los pueblos indgenas a la vida poltica del pas, aunque bajo nuevos
conceptos clave (autogestin, etnodesarrollo, autonoma, desarrollo

9
La Revolucin Mexicana de 1910 sent las bases para la restitucin de tierras a las
comunidades indgenas. La Constitucin Poltica de los Estados Unidos Mexicanos,
promulgada en 1917, reconoci en su artculo 27 el derecho de las comunidades
indgenas a tierras, montes y aguas antes usurpados.

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44 Sade indgena: polticas comparadas na Amrica Latina

sustentable, etnociencia), en un clima marcado por la crtica al


indigenismo oficial y por la emergencia de movimientos indgenas a
nivel continental y mundial. En 1992 fue re-sectorizado y pas de la
Secretara de Educacin a la de Desarrollo Social. Su accin se sustent
en el fomento de la participacin para la planificacin y ejecucin de
programas, el traspaso de funciones a las colectividades indgenas y la
coordinacin con las instituciones gubernamentales y civiles, incluyendo
organismos internacionales.
Aunque tuvieron proyeccin internacional y vinculacin con
movimientos indgenas, estas propuestas no llegaron a concretarse.
El Instituto fue acumulando numerosas deficiencias, que se sumaron
a la crisis agrcola de mediados de la dcada de 1970, cuando cay el
precio del maz y muchos pueblos indgenas comenzaron a migrar y a
organizarse.10
Gran parte de los recursos pblicos dedicados al medio rural y a
la pobreza han estado dirigidos a poblaciones indgenas. En el caso de
la salud indgena, el Programa IMSS-COPLAMAR desarrollado desde
fines de la dcada de 1970 constituy el abordaje fundamental para la
llamada extensin de cobertura del sector salud, con la apertura de
numerosas unidades mdicas rurales y hospitales de campo en todo el
pas, bajo un enfoque basado en la Atencin Primaria a la Salud, con
trabajo de la comunidad, educacin para la salud, medicina preventiva,
huertos familiares, mejoramiento de viviendas y un Programa de
Interrelacin de la Medicina Tradicional con la Medicina Institucional,
que funcion solo en Chiapas.11 A partir de 1979, complement sus
proyectos educativos con el formato de las radios indigenistas.
Es difcil formular un juicio sumario sobre el trabajo indigenista
oficial, puesto que si bien ha significado algunos avances importantes
para las comunidades y pueblos, tambin es cierto que sus aportes han
sido muy limitados en los casi 60 aos que estuvo en funciones. Algunos
aspectos reconocidos han sido su fundamentacin terica original,
que logr sensibilizar a la burocracia y a la sociedad nacional sobre el
problema indgena, la reduccin de la discriminacin y la promocin

10
En 1974 tuvo lugar en San Cristbal Las Casas, Chiapas, el primer Congreso
Indgena, que fue seguido de la creacin de los Consejos Supremos Indgenas (1975).
El Programa lleg a contar con 3,025 Unidades Mdicas Rurales (UMR) y 60 Hospitales
11

Rurales, buena parte en regiones indgenas. Las UMR eran atendidas mayoritariamente
por pasantes en servicio social de medicina y auxiliares de enfermera bilingues. A partir
de 1986 las unidades fueron transferidas a los SESA, mientras que algunas pasaron a ser
operadas por el IMSS-Solidaridad, actualmente IMSS-Oportunidades.

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Captulo 1 | Salud para los pueblos indgenas en Mxico... 45

de cambios socioeconmicos en las comunidades indgenas.12 Otro


punto positivo ha sido el fomento a las investigaciones etnogrficas
en el campo mexicano, que han contribuido al rescate de los saberes
populares, as como los avances en educacin bilingue e intercultural
en comunidades indgenas. Entre las crticas destacan la ineficiencia
de la accin indigenista, atribuible a la dispersin de acciones en
diversas dependencias gubernamentales, a veces con polticas opuestas;
limitacin y efectos negativos de su intervencin, politizacin y omisin
en torno a procesos de despojo territorial (MARROQUN, 1977).
Para algunos autores (LPEZ Y RIVAS, 1995; NAHMAD, 2003)
el fin del indigenismo mexicano coincide con el inicio de la aplicacin
de polticas liberales durante el sexenio de Carlos Salinas de Gortari
(1988-1994), aun cuando desde 1986 se eliminaron trabas importantes
al desarrollo del capital privado, con la firma del General Agreement
on Tariffs and Trade (GATT), que abri el campo mexicano al mercado
internacional al eliminar barreras proteccionistas. Paradjicamente,
ha existido ambiguedad y contradiccin en la elaboracin de polticas
que afectan las condiciones de vida, y por ende las de salud, de los
pueblos indgenas mexicanos, puesto que tambin en 1992 se realiz
una adicin al artculo de la Constitucin, que reconoci por vez
primera la composicin pluricultural y diversa de la nacin mexicana,
lo cual contrasta con las polticas de apertura comercial y liberalizacin
de la economa, cuyas consecuencias son altamente lesivas para la
sobrevivencia indgena, aun cuando desde 1990 Mxico ratific el
Convenio 169 de la OIT, que establece la obligacin de proteger el
territorio y la salud de los pueblos indgenas.
Entre estas polticas se destacan la reforma constitucional al artculo
27 de 1992 y la firma del Tratado de Libre Comercio (TLC) con Amrica
del Norte en 1994, as como la reforma energtica que impulsa el gobierno
actual de Enrique Pea Nieto. Las reformas no slo dieron por terminado
el Reparto Agrario, sino que se desprotegieron la posesin colectiva de
los ncleos agrarios y la transmisin de sus tierras como patrimonio

12
La poltica indigenista del INI se sustent en aportes de antroplogos funcionalistas y
marxistas, lo cual ocasion que las polticas tuvieran un claro sesgo ideolgico (HEWITT
DE ALCANTARA, 1991). Por un lado, considerar que la cuestin tnica era secundaria
a la adscripcin de los pueblos indgenas al ltimo escaln de las clases sociales, siendo la
marginalidad y la pobreza los principales factores para explicar sus condiciones de vida y
por extensin las de salud. Por el otro, suponer la existencia de un continuum aculturador
en el cual la identidad tnica tendera a ser suplantada por una identidad proletaria o
campesina ms amplia o sera rebasada por el individualismo modernizador.

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46 Sade indgena: polticas comparadas na Amrica Latina

familiar y comunitario; mediante la certificacin individual de parcelas,


con posibilidad de adquirir el dominio pleno para su venta, renta o
hipoteca (LPEZ BRCENAS, 2009). Desde la firma del TLC, el gobierno
mexicano abandon las polticas agrarias que estableci despus de la
Revolucin, al tiempo que elimin los subsidios y la proteccin comercial
que antes daba a productores agrcolas de las comunidades campesinas.
Esto ha producido una crisis sin precedentes en la agricultura tradicional
de estas comunidades, donde ya no es redituable en trminos econmicos
plantar maz u otros productos que no puedan competir contra productos
importados. Numerosas investigaciones han demostrado el impacto
negativo que han tenido el TLC y las reformas agrarias comentadas,
especialmente en comunidades rurales de pequea escala, con graves
consecuencias negativas para la alimentacin, las condiciones de salud
y calidad de vida de los pueblos indgenas (CHACN et al., 1995;
CORNELIUS; MYHRE, 1998).
El levantamiento Zapatista que comenz en 1994 impact la vida
poltica en el pas y logr la visibilizacin de los pueblos indgenas como
sujetos colectivos de derecho y actores polticos, con reformas legislativas
federales importantes, aunque an est pendiente la implementacin
de las disposiciones de la reforma constitucional en materia indgena
adoptadas desde 2001, las cuales no han respondido a los compromisos
gubernamentales acordados en las negociaciones con el movimiento
indgena zapatista.13 Si bien varios estados de la Repblica han adoptado
posteriormente sus propias reformas legislativas en materia de pueblos
indgenas, su implementacin no ha tenido resultados prcticos
significativos para los pueblos indgenas, aunque ha sido importante el
avance en la armonizacin con el avance normativo a nivel internacional.
Algunos gobiernos estatales tienen instituciones propias para el apoyo
de los pueblos indgenas, como sucede actualmente en al menos 22
entidades federativas.

13
La reforma constitucional de 2001 fue un paso relevante pero insuficiente para avanzar
en la construccin de una nueva relacin entre el Estado, los pueblos indgenas y la
sociedad. El artculo 2o de la Constitucin refiere a los derechos de pueblos y comunidades
indgenas y a las obligaciones de la Federacin, los Estados y los Municipios. Reconoce la
composicin pluricultural de la nacin y su sustento en los pueblos originarios, contempla
la definicin legal de pueblo y comunidad indgena, la libre determinacin y autonoma;
seala los derechos indgenas que pueden ejercerse en el marco de la Constitucin y las
leyes con respeto al pacto federal y la soberana de los estados. Sin embargo, no reconoce a
los pueblos y comunidades indgenas como sujetos de derecho, con personalidad jurdica,
derechos territoriales y representacin poltica (LPEZ BRCENAS, 2001).

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Captulo 1 | Salud para los pueblos indgenas en Mxico... 47

El tema de los derechos colectivos de los pueblos indgenas ha


estado por dcadas en la mira de los distintos rganos del gobierno, as
como de la sociedad mexicana en su conjunto. La suscripcin de Mxico a
varios convenios y resoluciones internacionales ha tenido gran influencia
en el proceso de reconocimiento de estos derechos, en un sistema jurdico
que los enuncia en lo general, sin embargo, su implementacin an
requiere de mayor voluntad poltica y de una estructura institucional
adecuada para lograr una mayor participacin de las comunidades y
organizaciones de base de los pueblos.
La actual Comisin Nacional para el Desarrollo de los Pueblos
Indgenas (CDI) fue creada para sustituir al INI desde la administracin
de Vicente Fox (2000-2006) y ha significado una transformacin en
las responsabilidades federales en esta materia, puesto que asume una
poltica de transversalidad en la cual le corresponde a esta dependencia
coadyuvar, concertar y fomentar que la accin indigenista se realice desde
el conjunto de la administracin en los tres niveles de gobierno. Por ello,
sus atribuciones incluyen orientar las polticas pblicas encaminadas
al desarrollo integral de los pueblos indgenas, as como encargarse de
los procesos de consulta. En el caso de la salud, aunque posee un rea
de atencin que enfoca nutricin, salud sexual y reproductiva en sus
programas con mujeres, as como opera la Casa de los Mil Colores para
apoyar a usuarios de las comunidades indgenas que vienen a la Ciudad
de Mxico buscando atencin mdica, ha abandonado los programas
de atencin primaria que anteriormente otorgaba, como tambin los de
atencin dental. En la prctica su creacin ha significado la contraccin
del apoyo gubernamental a la posibilidad de fundamentar un desarrollo
autnomo para los pueblos, con polticas que aumentan su dependencia
e inequidad, como sucede en el caso de la salud de las comunidades
indgenas y su relacin con otras polticas gubernamentales.

Atencin a la salud de los pueblos indgenas


Los escenarios de la atencin a la salud en las ciudades y en
el campo mexicano son numerosos y heterogneos. Tanto en los
territorios histricos como en los nuevos asentamientos indgenas es
posible encontrar hoy una gama diversa y fragmentada de prestadores
de servicios de salud, que incluyen los que ofrece el sistema pblico,
farmacias y consultorios populares, clnicas y hospitales privados;
practicantes individuales, micro-empresariales y organizaciones de

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48 Sade indgena: polticas comparadas na Amrica Latina

cooperacin no gubernamentales, grupos comunitarios y religiosos,


que se articulan, acompaan y promueven iniciativas que ofrecen
algunos servicios relacionados con la salud en contextos y situaciones
marginales, contingentes o emergentes. En la mayora de sitios donde
viven indgenas, persisten, se adaptan y actualizan modelos teraputicos
tradicionales indgenas, con sus formas de divisin y especializacin,
que abarcan acervos gnoseolgicos y prcticas rituales muy diversas que
suelen ser utilizadas para propiciar el bien comn y lograr el equilibrio
espiritual colectivo. En ocasiones constituyen el nico recurso accesible
para la atencin a los padecimientos en las comunidades indgenas, y
esto se da tanto en trminos de cobertura como de acceso, en funcin del
grado de aislamiento geogrfico y tambin de exclusin sociocultural.
Mxico tiene un sistema de salud altamente fragmentado y no
cuenta con un modelo de atencin a la salud diferenciado para pueblos
y comunidades indgenas, como sucede en otros pases del continente,
como Brasil, Venezuela o Bolivia. No obstante, es verificable la existencia
de programas y servicios gubernamentales que han pretendido
adaptar polticas pblicas de salud que han sido diseadas para el
medio rural, a contextos locales donde se asienta o fluye poblacin
indgena. Actualmente se registra el auge de numerosos programas de
interculturalidad en salud que intentan aplicar los mandatos derivados
de las reformas constitucionales en materia indgena de 2001 sin haber
logrado resolver las condiciones que garantizaran el ejercicio efectivo
de su derecho colectivo a la salud con pertinencia sociocultural.14 Si
bien este derecho dista mucho de ser efectivo para el conjunto de la
poblacin mexicana, cabe sealar que en el caso de los pueblos indgenas
los indicadores de acceso siguen siendo desfavorables y revelan que la
brecha de desigualdad crece y se profundiza. Esto se explica, entre otras
cosas, por el bajo presupuesto que el Estado mexicano sigue asignando
al gasto social en general y a la salud en particular, pero tambin porque
al no haber regulaciones especficas ni voluntad poltica, se perpeta
un sistema de atencin que fomenta las inequidades, cuando en el
discurso se pretende disminuirlas o se niegan (TMEZ GONZLEZ;
EIBENSCHUTZ, 2008; LEAL, 2013).

14
El derecho a la salud est establecido en la Constitucin Mexicana desde 1917, en
su artculo 4o, que en su modificacin de 1993 seala que la proteccin a la salud es
derecho de cada individuo y que la responsabilidad de protegerla es del Estado, pero no
seala la forma ni el alcance de su definicin. La falta de especificidad permite un diseo
fragmentado del sector pblico de la salud y tambin fomenta la inequidad, con graves
problemas de integracin y financiamiento.

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Captulo 1 | Salud para los pueblos indgenas en Mxico... 49

El sistema pblico se compone de los llamados servicios para


poblacin abierta (personales y no personales) y los de seguridad
social, ambos accesibles para la poblacin indgena, dependiendo
de su condicin laboral.15 La Secretara de Salud (SSa) federal es la
instancia rectora del sector y, desde la descentralizacin que inici en
la dcada de 1980, es responsable de conducir programas de atencin
a la salud a travs de convenios con los Sistemas Estatales de Salud
(SESA), encargados de otorgar los servicios a la poblacin sin recursos,
incluyendo a los pueblos indgenas, debido a que son pocos los indgenas
derechohabientes de las instituciones de seguridad social y menos an
los que tienen seguros privados o empresariales.
Por ello, la atencin oficial a la salud de los pueblos indgenas
se efecta principalmente a travs del llamado Sistema Nacional de
Proteccin Social en Salud, instancia que gestiona el Seguro Popular
(SP), el IMSS-Oportunidades, y otros, como el Seguro Mdico para
una Nueva Generacin. Desde la introduccin de estos programas
ha descendido considerablemente la poblacin indgena y rural sin
servicios (INSP, 2012), aun cuando el tipo de cobertura que ofrecen no
es comparable a la de las instituciones de seguridad social.16
El gobierno federal destina recursos financieros para la
prestacin de servicios para los afiliados al Seguro Popular y al IMSS-
Oportunidades, a quienes se entrega un paquete bsico de servicios
de salud, en unidades que tienen estos programas en el medio rural,
dotados de infraestructura y reglas de operacin similares.17 El Catlogo
Universal de Servicios de Salud (CAUSES) incluye un paquete de
284 intervenciones y 307 medicamentos asociados para atender lo
que se considera que son las principales demandas de atencin, que
abarcan ms de mil 500 enfermedades, aunque, en comparacin, el
SP solo cubre el 11% de los padecimientos amparados por el Instituto

La principal agencia aseguradora es el IMSS, con 29.5% de los derechohabientes


15

nacionales, seguido del ISSSTE y de los institutos estatales de seguridad social (IESS).
16
En 2006, 64.9% de los indgenas no contaba con acceso a servicios de salud, mientras
que para 2012 la proporcin baj a 22.1%. Sin embargo, no se observaron cambios
en el uso de servicios de salud, aunque s aumento de partos hospitalarios en mujeres
indgenas (LEYVA et al., 2013).
17
La infraestructura para la atencin de la poblacin abierta de la SSa y los SESA es
de 13,089 unidades rurales, adems de 653 hospitales, 119 establecimientos de apoyo y
32 institutos de salud. En las regiones rurales e indgenas funcionan adems las Casas
de Salud, atendidas por promotores comunitarios. En el caso del IMSS-Oportunidades,
cuenta con 3,540 Unidades Mdicas Rurales y 69 Hospitales Rurales.

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50 Sade indgena: polticas comparadas na Amrica Latina

Mexicano del Seguro Social (IMSS) (LAURELL, 2012). Como han


sealado algunos autores, y tambin hemos podido observar en nuestra
experiencia, es muy comn que no cubra diagnsticos, procedimientos
o medicamentos y que se deba pagar por todo ello. O que se tengan que
cubrir cuotas para pagar insumos necesarios, como sucede con equipo
mdico. Hay beneficiarios que van a unidades que carecen de personal
capacitado y del equipamiento mnimo necesario para detectar y
controlar de manera oportuna enfermedades crnico-degenerativas
como diabetes e hipertensin. Las clnicas rurales, sobretodo, carecen
de reas claves para realizar estudios clnicos bsicos (SNCHZ,
2008; HARO ENCINAS, 2011).18 La realidad del SP se manifiesta en
largas filas, cobro por medicamentos y materiales, errores y tardanza
en el personal (LAKIN, 2009; LEAL, 2013). No obstante, como sealan
incluso algunos crticos, el SP ha tenido algunos logros, puesto que ha
incrementado el acceso a servicios de salud y ha permitido destinar
como nunca antes recursos financieros para la poblacin sin seguridad
social, aunque an se estima que el gasto pblico en salud es insuficiente
y no corrige las desigualdades (LUSTIG, 2007).
Las polticas pblicas dirigidas a los pueblos indgenas se han
enfocado en programas y proyectos de carcter asistencial, que en
los ltimos sexenios se caracterizan por condicionar la entrega de
apoyos al cumplimiento de corresponsabilidades, con lineamientos
y metas recomendadas por el Banco Mundial, como las establecidas
en los programas Solidaridad (1988-1996), Progresa (1997-2002),
Oportunidades (2002 a la fecha), Microrregiones y su Programa para
el Desarrollo de Zonas Prioritarias (PDZP, 2007 a la fecha). Aunque
estos programas reconocen la importancia de integrar las dimensiones
de salud, alimentacin y educacin, as como trabajar simultneamente
en la mitigacin de la pobreza y la creacin de capital humano, las
iniciativas ms recientes parecen alejarse de la integralidad, como es el
caso de la actual Cruzada contra el Hambre.
La focalizacin ha sido principio rector de estos programas, que
determinan que las intervenciones se efecten a nivel familiar y no en el
comunitario, menos en el regional que planteaba el INI. Han suplantado

18
Algunas clnicas de primer nivel no reciben los pagos y niegan el servicio, hay
personas que no encuentran cupo en segundo nivel, o no pueden facilitarse el traslado.
No es slo la distancia, sino el mal estado de los caminos, la precariedad de los medios
de transporte y comunicacin, la discriminacin y el racismo, que es casi universal en
las instituciones proveedoras de estos servicios (HARO ENCINAS, 2011).

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Captulo 1 | Salud para los pueblos indgenas en Mxico... 51

los apoyos en especie (capacitacin, semillas, medicamentos, consultas,


hospitalizaciones), que existan en IMSS-COPLAMAR, con su reduccin
a la entrega de dinero, desplazando estrategias operativas que venan
funcionando, como crditos, subsidios o despensas, aunque subsisten
algunos componentes, como la entrega de complementos nutricionales
a nios de 6 a 59 meses de edad, mujeres embarazadas y en lactancia.
Las familias slo reciben apoyos si cumplen con enviar a sus nios a la
escuela, asistir a plticas (talleres de autocuidado) y consultas mdicas
preventivas.
Las mltiples evaluaciones coinciden en destacar una serie de
factores positivos de estos programas, relacionados con la efectividad de
la focalizacin en la eleccin de los beneficiarios, que tiende a disminuir
las desigualdades gracias al aumento en cobertura del sector salud.19
Igualmente, se sostiene que han disminuido los gastos catastrficos en
salud (SOSA et al., 2011) y que ha sido relevante la disminucin de la
mortalidad materna e infantil en municipios con acceso al programa,
con incremento en el uso de mtodos anticonceptivos. Tambin se
ha sealado que el Programa incrementa los ndices de nutricin en
los menores y que en las mujeres aumenta el nmero de consultas
prenatales, as como su asociacin con una menor incidencia de bajo
peso al nacer (BARBER; GERTLER, 2008). Sin embargo, su impacto en
trmino de creacin de capacidades humanas o mejores condiciones de
salud ha sido ms bien discreto y dudoso (HARO ENCINAS, 2011).
Las modificaciones a la Constitucin mexicana y a la Ley General
de Salud de septiembre de 2006 obligan al Sistema Nacional de Salud
a tomar en cuenta la diferencia y pluralidad cultural de los pueblos
indgenas para la elaboracin y puesta en prctica de los programas
nacionales de salud. Implica el reconocimiento de prcticas ancestrales
muy variadas en el formato de las medicinas indgenas tradicionales. No
obstante sus sincretismos y disyunciones, los pueblos indgenas poseen
un conjunto de conocimientos y prcticas mdicas distintivas que son
una manifestacin de sus propias cosmovisiones y formas de interpretar
y transmitir el sentido de la vida y la salud, con un concepto holstico de

19
Entre los efectos positivos, citan el incremento de consultas mdicas preventivas,
mejora en la nutricin de los nios y adultos del hogar, as como aumento del gasto
familiar en alimentos, mayor capacidad para realizar actividades cotidianas y disminucin
en das de enfermedad, incapacidad y hospitalizacin, asimismo el incremento de uso
de servicios pblicos de salud en detrimento de los privados (SKOUFIAS et al., 2000;
GUTIRREZ et al., 2005).

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52 Sade indgena: polticas comparadas na Amrica Latina

armona que acenta menos la salud individual.20 Como se observa entre


curanderos, hierberos, comadronas, hueseros, sobadores, rezanderos,
adivinos, chamanes, brujos, ensalmadores, ahuizotles, hmenoob mayas,
chupadores, culebreros, iloletik, marakam, y un largo etctera, pues
en cada grupo indgena, y a veces tambin en algunas regiones rurales
mestizas, existen formas propias de nombrarles y clasificarles.21
Las acciones de la SSa con enfoque intercultural han pretendido
mejorar el acceso a los servicios de salud y la nutricin en poblaciones
indgenas, especialmente en nios pequeos y mujeres embarazadas, as
como impulsar el desarrollo de la medicina tradicional con capacitacin
tcnica y recursos financieros a organizaciones registradas de terapeutas
indgenas (PREZ; PREZ, 2005). Desde el ao 2002, esta secretara
ha conducido programas de capacitacin del personal de salud que
atiende poblacin indgena, lo cual ha dado lugar a la imparticin de
numerosos cursos en salud intercultural. Tambin ha implementado
distintos departamentos y programas destinados a la atencin de los
pueblos originarios, como la Direccin de Proyectos Estratgicos
en reas Rurales e Indgenas, la Coordinacin de Salud y Nutricin
para los Pueblos Indgenas y la Direccin de Medicina Tradicional y
Desarrollo Intercultural, donde existen programas relevantes, como
la sensibilizacin para pasantes de medicina y enfermera en servicio
social (PREZ; PREZ, 2005).22

20
Aunque las medicinas indgenas son muy variadas poseen semejanzas significativas,
como su cosmovisin, donde la salud es concebida como armona entre diferentes
planos y elementos; la espiritualidad es un factor fundamental para comprender las
enfermedades y conseguir la sanacin. Pero tambin son empricas y atienden casos
concretos, como heridas, quemaduras, o alivian sntomas comunes y enfermedades con
el apoyo de la fitoterapia y la ritualidad. Constituyen un importante factor de control
social y de modulacin de las conductas del individuo y del grupo.
21
Numerosos estudios asientan la relevancia de la medicina tradicional en el panorama
de la atencin a la salud y desde hace algunos aos se han generado diversas iniciativas
comunitarias, civiles, acadmicas y gubernamentales para fomentar su reconocimiento,
reapropiacin y revalorizacin de su uso, especialmente como rescate de saberes y
aplicaciones prcticas al interior de los pueblos indgenas. Son copiosas las evidencias
y publicaciones sobre la farmacopea de los pueblos indgenas, la efectividad de diversas
plantas, recetas medicinales y preparados fitoteraputicos (ZOLLA et al., 2009). A
pesar de estos desarrollos, apenas existe un reconocimiento legislativo de las medicinas
tradicionales, que es ambiguo y se presta a usos reduccionistas, limitantes para su
ejercicio y visibilizacin (PAGE, 1995).
22
Otras instancias de la SSa con programas especiales para poblacin indgena son
la Direccin General de Promocin de la Salud, el Centro Nacional de Equidad de
Gnero y Salud Reproductiva, la Direccin General de Planeacin y Desarrollo en Salud

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Captulo 1 | Salud para los pueblos indgenas en Mxico... 53

Han existido varios proyectos orientados a la creacin de


Programas Regionales de Salud y Hospitales Rurales Mixtos, como
las experiencias de Cuetzalan, en la Sierra Norte de Puebla, donde
se instal el primer hospital mixto atendido por personal mdico del
INI y mdicos tradicionales nahuas y totonacos; el Hospital Rural
Mixto de Jess Mara, en territorio nayerii-wirrrika de Nayarit; los de
Capulalpan en Oaxaca, Yaxcab en Yucatn y los Hospitales Integrales
con Medicina Tradicional que puso en operacin el Gobierno del Estado
de Puebla, adems de otras experiencias comunitarias autogestivas.23
Estos desarrollos han sido muy marginales y actualmente se encuentran
en abandono y decadencia.

Algunas conclusiones sobre el terreno


Es evidente que vivimos tiempos de grandes cambios societarios
globales y locales, de escalas demogrficas y epidemiolgicas que an no
podemos medir ni entender lo suficiente para perfilar los impactos en
los pueblos indgenas de Mxico y Amrica Latina. En este sentido, una
de las tareas ms urgentes constituye el desarrollo de procedimientos
y sistemas de vigilancia epidemiolgica y de la salud que cada pueblo
debera elaborar para monitorear el impacto que tienen los proyectos
de desarrollo, los programas sociales y las polticas pblicas en sus
perspectivas de bienestar y salud. Para ello se requieren estrategias de
capacitacin y empoderamiento que son inditas pero muy necesarias.
Nos encontramos ante una nueva encrucijada donde el modelo
neoliberal exige el despojo de territorios y patrimonios bioculturales
a todos los pueblos del orbe y es una situacin que tiene graves
consecuencias para los pueblos indgenas que no han emigrado. En

y el Programa Caravanas de la Salud. La Direccin General de Calidad y Educacin en


Salud promueve la acreditacin de unidades con elementos interculturales, e incorpora
indgenas al aval ciudadano en unidades de salud, que es una figura de control social
en el sistema pblico. Tambin cuenta con un programa de Atencin de Tercer Nivel,
que funciona mediante convenios con hospitales para atencin de indgenas y otros
apoyos.
23
Desde 1990 funciona en San Cristbal de las Casas el Centro de Desarrollo de la
Medicina Tradicional Maya, que pertenece a la Organizacin de Mdicos Indgenas
del Estado de Chiapas (OMIECH), una de las 57 organizaciones que existen). Destaca
tambin la formacin del Consejo Nacional de Mdicos Tradicionales (CONAMIT),
que en octubre de 1992, entreg al gobierno de la Repblica el Programa Nacional de la
Medicina Indgena Tradicional.

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54 Sade indgena: polticas comparadas na Amrica Latina

esta perspectiva, es imperativo que todos los actores revisemos nuestras


actuaciones y expectativas. Ante la servidumbre de los gobiernos
nacionales a los intereses privados del capital financiero trasnacional
y sus agentes corporativos, las organizaciones de la sociedad civil,
las instituciones acadmicas pblicas y privadas y los organismos
de cooperacin y las redes sociales, tenemos el reto de replantearnos
nuestras estrategias para la gestin del bien comn, en el que se
encuentran presentes de forma protagnica y centinela los pueblos
indgenas de Mxico.
Pese a la bondad retrica y la benevolencia discursiva se manifiesta
una marcada negligencia poltica hacia las comunidades indgenas, como
lo demuestra la concesin de grandes superficies a empresas mineras
extranjeras, as como la entrega de miles de hectreas a empresas elicas
y constructoras beneficiadas con la construccin de represas, autopistas,
termoelctricas, mineras, acueductos, puertos y mltiples proyectos
tursticos y hoteleros. Si bien se ha propugnado por el reconocimiento y
el respeto de las formas de vida, organizacin, creencias, conocimientos
y sabidura indgenas, el hecho de que los pueblos indgenas no puedan
asegurar la posesin y usufructo de sus territorios, y estn siendo
invadidos por el narcotrfico y los empresarios, u obligados a migrar por
la situacin de pobreza, cuestiona la poltica oficial de salud y bienestar
social para los pueblos indgenas, orientada actualmente por acciones
predominantemente individualistas y aculturadoras, a pesar del afn
discursivo en la interculturalidad y la superacin de la pobreza, con modelos
que no consideran la opinin de los destinatarios ni sus necesidades ms
apremiantes, ni tampoco la sustentabilidad ambiental y social.
Aunque las instituciones oficiales identifican las causas de las
enfermedades en las condiciones de vida de los pueblos indgenas
contina siendo muy ineficiente e ineficaz la coordinacin intersectorial,
a la vez que ha crecido la pobreza. Se reconoce la necesidad de mejorar
su alimentacin y elevar la calidad nutricional, pero se hace muy poco
por promover la autosuficiencia alimentaria y proteger a la poblacin
del consumismo. Las acciones pasan por alto la diversidad sociocultural
y no consideran las formas de convivencia y organizacin, los usos y
costumbres, y mucho menos los efectos a largo plazo de polticas y
programas que terminan siendo formas ms sofisticadas de perpetuar
la desigualdad y favorecer la discriminacin mediante su negacin y
reduccin a aspectos clnicos y culturales.
El discurso intercultural en salud tiende a ocultar la inequidad en
el acceso a los escasos y precarios servicios pblicos que estn disponibles

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Captulo 1 | Salud para los pueblos indgenas en Mxico... 55

para las comunidades indgenas. La insolvencia gubernamental


para garantizar el acceso universal a servicios de salud de calidad se
combina con el rezago en regulacin secundaria que interprete el texto
constitucional y las implicaciones de hacer obligatorio el derecho a la
salud, lo cual requiere de solucionar las necesidades indgenas, como
tambin implementar modelos diferenciales de atencin a la salud
para los pueblos indgenas que no pierdan de vista su heterogeneidad
sociocultural y ms especialmente sus situaciones locales y regionales.
Los avances en materia de derechos indgenas tienden a soslayar e
invisibilizar el retroceso que significa la desproteccin territorial de
los indgenas, no solo para la salud y el bienestar, sino para su propia
sobrevivencia. Las polticas actuales, lejos de conseguir sus objetivos
retricos de mejorar la salud y romper el crculo de pobreza y exclusin
de los pueblos indgenas, traen como resultado una mayor dependencia
externa y la prdida de sus referentes materiales y culturales, en tanto
no constituyen estrategias integrales de desarrollo ni abogan por el
respeto a sus patrimonios bioculturales, hoy amenazados por diversos
procesos de despojo, privatizacin y acaparamiento de sus tierras, que
constituyen sus perspectivas actuales, junto con la pauperizacin.

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Captulo 2

Polticas de salud indgena en Venezuela


(con un comentario sobre la participacin
y el contexto)1

Germn Freire

Introduccin
Entre el 2004 y el 2010, Venezuela experiment uno de los avances
mas significativos en materia de polticas de salud para la poblacin
indgena de su historia, liderado desde una recientemente creada
Direccin de Salud Indgena (DSI), adscrita al Despacho del Ministerio
de Salud. Esta Direccin formaba parte de otra serie de reformas
administrativas mas amplia, orientada a atender a este sector de la
poblacin tradicionalmente marginado. La velocidad y alcance de las
polticas desarrolladas desde la DSI se debieron al encuentro de varios
factores: un pico econmico importante, un cambio en la valoracin
oficial del componente indgena de la nacin, una serie de Ministros
de Salud particularmente sensibles a la problemtica indgena y, sobre
todo, una generacin de jvenes profesionales indgenas ansiosos por
liderar la aplicacin de polticas pblicas en sus comunidades. Mas all
del anlisis del desarrollo de estas polticas y las condiciones concretas
en las que se dieron, quiero utilizar estos eventos para reflexionar, en

1
Agradezco a Jean Langdon y Marina Cardoso por su invitacin a la mesa-redonda
de la que se desprendi este artculo y a Jos Antonio Kelly por sus comentarios y
hospitalidad en Florianpolis.

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62 Sade indgena: polticas comparadas na Amrica Latina

la ltima seccin de este artculo, sobre dos temas centrales para la


antropologa mdica aplicada. Uno muy discutido, el de la participacin
indgena, y otro quiz menos comentado, el del contexto de las polticas
pblicas.
Venezuela no hizo distinciones significativas en el diseo de
polticas pblicas de salud para la poblacin indgena hasta hace menos
de diez aos. Al contrario, como en casi toda la regin, el acceso a la
salud era usado como herramienta de asimilacin de estas poblaciones
por la sociedad mayoritaria (ZENT; FREIRE, 2011). En la ltima dcada,
sin embargo, han habido importantes avances si bien insuficientes
tanto en el aspecto legal y conceptual en el que se enmarca la salud
indgena como en el desarrollo de programas especficamente diseados
para atender sus particularidades de salud. Si bien estas polticas son
muy recientes para arribar a conclusiones definitivas, la exposicin de
algunas de estas iniciativas y de las dificultades que han encontrado
en el camino presentan datos que creo son relevantes para el anlisis
comparado de las polticas de salud hacia la poblacin indgena en la
regin.
Antes de esto, sin embargo, y tambin por motivos comparativos,
creo que es importante sealar la lgica poltico econmica en la cual se
insertan las polticas pblicas en Venezuela, sean para indgenas o no,
ya que son determinantes de la evolucin y el comportamiento de los
diversos sistemas de salud que existen en el pas, as como de la relacin
que la poblacin establece con el estado, sus instituciones y sus polticas
de salud pblica. Esto ltimo se refiere, mas concretamente, al impacto
de la economa petrolera en el desarrollo del sistema nacional de salud,
que se inscribe dentro de un fenmeno que algunos economistas han
denominado la paradoja de la abundancia (KARL, 1997).2

Petrleo y salud
El inicio de la explotacin petrolera comercial en la segunda dcada
del siglo XX marc un cambio dramtico en la sociedad venezolana,
que en muy pocos aos paso de una sociedad mayoritariamente rural
y agrcola a una urbana y petrolera. La velocidad y profundidad de este
cambio determinaron las visiones, expectativas y relaciones que los

2
Una variante petrolera de lo que los economistas tambin conocen como la
maldicin de los recursos o la enfermedad holandesa.

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Captulo 2 | Polticas de salud indgena en Venezuela 63

venezolanos estableceran con el Estado hasta el da de hoy (CORONIL,


1997; KARL, 1997). El sistema de salud pblica venezolano, como todo
el aparato de gobierno, se form en el contexto de estos cambios y estuvo
por ende sumergido desde sus inicios en la lgica del petroestado.3 Por
otro lado, el crecimiento acelerado de la poblacin urbana y su peso
creciente en la definicin de polticas pblicas, estimul el desarrollo
de sistemas pblicos de salud altamente centralizados y de enfoque
urbano/hospitalario. Mientras que las polticas de salud eran sometidas,
desde sus orgenes, a los vaivenes del mercado petrolero, caracterizado
por ciclos muy marcados de abundancia y escasez, que generan ciclos
fiscales altamente contrastantes. Entre otras consecuencias, estos
ciclos estimulan el desarrollo de polticas cortoplacistas, debido a la
inseguridad de financiamiento con la que actan los entes del Estado.
La poca visin de largo plazo llev al desarrollo paulatino de un
mosaico fragmentario de sistemas de salud, con poca coordinacin entre
s y pobremente regulados. Como mnimo, uno deba mencionar la red
nacional del Ministerio de Salud, que en zonas indgenas coordina la
red de atencin rural (ambulatorios de atencin primaria y diagnostico
bsico); el Instituto Venezolano de los Seguros Sociales, que tiene su
propia red mdico hospitalaria para los trabajadores afiliados; mltiples
sistemas privados (hospitales, clnicas, sistemas administrados por
organizaciones religiosas de gran importancia en las zonas indgenas);
y, desde el 2003, la Misin Barrio Adentro, un sistema paralelo a la red
nacional de salud financiado por la empresa petrolera del estado (PDV),
que funciona con gran parte de personal e insumo cubanos, producto
de un convenio integral de cooperacin firmado por los dos pases. El
solapamiento de funciones, la descoordinacin y la escasez de estrategias
y metas unificadas ha hecho que Venezuela tenga histricamente un
desempeo inferior al de pases con gastos en salud per capita similares,
como Chile, e incluso menores, como Colombia (ver figura 2.1).
Estimulados por la lgica rentista, adems, la planificacin
de polticas publicas qued supeditada a la disputa continua por
el presupuesto (TRUJILLO, 2004). Hasta el 2005, por ejemplo, el
presupuesto del sistema pblico de salud se distribua de acuerdo a
la historia de gastos de cada oficina, mas que por sus metas, pues el
financiamiento de todas las oficinas pblicas se calculaba en base a la
capacidad de ejecucin de fondos durante el perodo fiscal anterior,

3
El Ministerio de Salud, por ejemplo, se fund en 1936, fecha a partir de la cual el estado
venezolano comienza a asumir las riendas en materia de salud pblica por primera vez.

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64 Sade indgena: polticas comparadas na Amrica Latina

premiando as apata y diligencia por igual. las necesidades del sistema


de salud eran entonces relegadas muy frecuentemente a la necesidad
de mantener un presupuesto preasignado. la campaa contra el mal
de Chagas, por ejemplo, consistente en la substitucin de viviendas de
barro y palma por cemento y zinc y el rociado peridico con ddT, entre
otras, se extendi a todas las zonas rurales e indgenas del pas, incluso a
las selvas hmedas y territorios por encima de los 2.500 metros sobre el
nivel del mar, donde el Chagas no es endmico pues el chipo transmisor
del parsito es inviable (mErino, [19--]).

Figura 2.1 inmunizaciones, dPT (% de nios con edades entre 12 y 23 meses)

Fuente: Banco mundial (2011).

los ciclos petroleros tienen, por esto, efectos palpables en la salud


de los venezolanos. Entre los aos 1960 y los aos 1980, por ejemplo,
un perodo caracterizado por altos precios del petrleo, el gasto pblico
en salud se mantuvo al 9% del presupuesto nacional (aproximadamente
6% del PBi). durante este perodo hubo una expansin importante del
sistema nacional de salud a las zonas rurales, con el establecimiento de
ambulatorios rurales, abastecidos con medicamentos y algunos equipos
bsicos, y se inici uno de los programas de mayor impacto entre
las comunidades indgenas, el programa de auxiliares de medicina
Simplificada (1961). la expectativa de vida al nacer creci de 50 a 70
aos entre 1950 y 1985, debido a una disminucin dramtica en la
mortalidad infantil, que pas de 83 por mil a 37 por mil entre 1960 y
1985 (Banco mundial).
Entre los 1980 y los 1990, en contraste, comienza un perodo de

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Captulo 2 | Polticas de salud indgena en Venezuela 65

crisis debido al derrumbe del precio del petrleo mundial, que perdi
dos tercios de su valor en solo seis aos (1980-1986). En consecuencia,
el gasto en salud per capita se redujo a la mitad de la dcada anterior, por
lo que se comienzan a desfinanciar algunos programas exitosos, como
el de medicina simplificada o el de control de la malaria. Para los 1990,
menos del 30% de la poblacin utilizaba los sistemas nacionales de
salud y mas del 70% de los gastos en salud eran privados (dElia, 2008;
mUnTanEr et al., 2008). El calamitoso estado de la red de salud se
usaba como prueba de la incapacidad del estado para administrar estos
servicios, lo que llev al pas a aplicar a rajatabla polticas de apertura
comercial del sector salud que pretendan, otras medidas, incluir el
cobro por servicios de emergencia y la privatizacin de toda la red
(dElia, 2008; mUnTanEr et al., 2008).
Como consecuencia de la crisis, durante los 1990 el crecimiento
en expectativa de vida en Venezuela se estanc, mientras en otros pases
de la regin sigui creciendo. El porcentaje de nios menores de 5 aos
con pesos por debajo de la norma en los sectores mas pobres creci de
13% a 30%; el porcentaje de estos con problemas de desnutricin severa
creci de 12.5% a 24% (TrUJillo, 2004, p. 41). En algunas zonas
indgenas, como el estado amazonas, en los 1980 muchas comunidades
indgenas volvieron a utilizar tecnologas tradicionales y se replegaron
a sus territorios ancestrales en vista de la contraccin del Estado
(manSUTTi, 1990; PErEra, 1995).

Figura 2.2 Casos reportados de malaria entre 1982 y 1997

50.000

45.000

40.000

35.000

30.000

25.000

20.000

15.000

10.000

5.000

0
1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997

Malaria cases reported

Fuente: Banco mundial (2011).

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66 Sade indgena: polticas comparadas na Amrica Latina

Existe adems una correlacin entre el auge de algunas


enfermedades comunicables (malaria, TB, Chagas, dengue) y no
comunicables (deficiencias nutricionales, enfermedades cardiovasculares,
etc.) y los picos de expansin y contraccin del mercado petrolero, con
tendencias que se acentan en los sectores mas marginados (TRUJILLO,
2004). Los casos reportados de malaria, por ejemplo, hicieron pico a
finales de los 1980 y principios de los 1990, cuando la crisis econmica
golpeaba mas fuertemente a los venezolanos (ver figura 2.2).
Dado el enfoque urbano hospitalario y la poca flexibilidad del
sistema nacional de salud, en las zonas indgenas estas tendencias se
acentan. Las regiones del pas con los peores indicadores de salud son
las regiones donde la poblacin indgena representa un porcentaje mayor
de la poblacin. Amazonas, por ejemplo, donde la poblacin indgena
representa casi un tercio del total, tiene una mortalidad infantil casi tres
veces mas alta que el Distrito Capital. En el Delta del Orinoco, donde
la poblacin indgena principalmente Warao representa un quinto
del total, la mortalidad infantil es dos veces y medio mas alta (ver figura
2.3). Pero estas tendencias se agudizan si se considera los sectores criollo
e indgena por separado en estos territorios. En Amazonas, por ejemplo,
los Yanomami (circa 12 mil personas) tienen una mortalidad infantil
20 veces superiores al promedio nacional (KELLY; CARRERA, 2007),
mientras que en el Delta los Warao tienen una mortalidad infantil hasta
30 veces superiores al promedio nacional (WILBERT; AYALA, 2007).
La esperanza de vida de poblaciones indgenas del pas llega a ser hasta
40 aos mas corta que la del promedio nacional (ZENT; FREIRE, 2011).
Las razones para el abismo que separa los indicadores de salud
de las poblaciones indgenas y los de la poblacin criolla (incluso en
sus sectores mas pobres) tiene que ver con la omisin histrica de los
primeros de los planes de salud del Estado. A mediados de los 1990,
un estudio del gasto pblico en salud en Amazonas encontr que en el
interior del estado, donde se concentra la mayor parte de la poblacin
indgena, se inverta 13 veces menos que en las zonas urbanas, a pesar
de representar un territorio equivalente a dos veces el rea de Portugal
(TORO, 1997). Mas an, el 75% del gasto de Amazonas se concentraba
en el nico hospital de la capital (TORO, 1997). Como consecuencia
de esto, en el Alto Orinoco la red de salud no alcanzaba a mas del 30-
40% de la poblacin indgena (KELLY, 2011). En el Delta y en los llanos
occidentales la mayor parte de la poblacin indgena no tena contacto
con la red de salud tampoco.

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Captulo 2 | Polticas de salud indgena en Venezuela 67

Figura 2.3 mortalidad infantil por regin, 2010, mostrando estados con mayor pro-
porcin de poblacin indgena

45,00

40,00 28%

35,00 20%

2%
30,00

25,00
1%
20,00 3%

15,00

10,00

5,00

0,00
as

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uy

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el

is
N
D

D
Fuente: instituto nacional de Estadsticas de Venezuela (2011).

a pesar de esto, el impacto de la expansin del sistema nacional


de salud a regiones como amazonas, si bien precario, es incuestionable.
la efectividad de la atencin primaria prestada por las misiones nuevas
Tribus fue un elemento determinante de su poder de conversin y
coercin (ZEnT, 1993; ZEnT; FrEirE, 2011). la prestacin de servicios
biomdicos tambin fue clave en el establecimiento de centros cada
vez mas poblados y longevos alrededor de misiones catlicas y centros
criollos. El acceso a estos servicios es, de hecho, uno de los principales
estmulos para el acercamiento indgena a las zonas de ocupacin criolla
(ZEnT, 1993), si bien esta concentracin genera problemas de acceso a
la tierra, desplazamientos a zonas ecolgicas con menor capacidad de
carga, sin historial de uso (que es esencial para los sistemas agrcolas
indgenas), entre otros (ZEnT; FrEirE, 2011).
Un estudio detallado del impacto de las epidemias que azotaron
a la poblacin Bar de la Sierra de Perij a partir de su primer contacto
pacfico en 1960, cuya poblacin se redujo entre 50% y 70% en algunas
reas, mostr que stos no hubieran sobrevivido sin la ayuda de los
servicios de salud (liZarraldE; liZarraldE, 2011).
durante las ltimas cuatro dcadas las tasas de crecimiento anual
de gran parte de la poblacin indgena del pas han oscilado entre el
2% y 3% como resultado, en gran parte, de un acceso creciente a los
servicios de salud (FrEirE; TillETT, 2007). al menos un estudio de

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dos segmentos de la poblacin Piaroa, uno con y otro sin acceso a los
servicios de salud, confirma que el crecimiento en poblaciones con
acceso a la biomedicina es 65% mas rpido (ZENT, 1993).
As que el impacto de la biomedicina en territorios indgenas de
Venezuela es definitivamente positivo, si bien, en general, la red de salud
nacional no tuvo ni la capacidad ni la voluntad de adaptar sus programas
y objetivos a las necesidades especiales de la poblacin indgena hasta
hace muy recientemente y el servicio que se les ha prestado ha estado
muy por debajo de los estndares de otras regiones.

Polticas de salud para la poblacin indgena


El camino hacia la privatizacin de los servicios de salud que vena
recorriendo Venezuela desde finales de los 1980 se vio abruptamente
interrumpido en 1999, con la llegada de Hugo Chvez a la presidencia.
La salud ocup un lugar prominente en el programa poltico que
lo llev al poder y fue un componente importante en las discusiones
que llevaron a la redaccin de una nueva Constitucin a finales de ese
ao. En sta, se defini la salud como un derecho gratuito y universal,
responsabilidad del Estado, y se promovi la participacin comunitaria
en la planificacin, la ejecucin y el control de las polticas nacionales
de salud (arts. 84, 85, 86).
Ese ao marc tambin un cambio conceptual importante en la
relacin general del estado venezolano con los pueblos indgenas, en gran
parte debido a la iniciativa poltica de las propias comunidades durante
el proceso de discusin de la nueva carta poltica. La Constitucin de
1999 incluy ocho artculos especficamente destinados a los pueblos
indgenas (arts. 119-126), hasta entonces gobernados por una infame
Ley de Misiones de 1915, que delegaba sus derechos civiles en la Iglesia.
Entre el articulado de la Constitucin, el artculo 122, en particular,
reconoci el derecho de los pueblos indgenas a una salud que considere
sus prcticas y culturas, a la vez que dio estatus legal a sus medicinas
tradicionales (con sujecin a principios bioticos). Adicionalmente,
el artculo 169 de la OIT fue adoptado como ley en el 2001 y en el 2005
fue aprobada la Ley de Pueblos y Comunidades Indgenas, que dio
forma y contenido a lo dispuesto en la Constitucin en materia de salud
indgena (TILLETT, 2011).
En la prctica, mientras el gasto en salud subi del 2% al 9% del PBI,
una de las incitativas de mayor impacto en la materia fue la expansin
de la Misin Barrio Adentro (MBA) a las zonas rurales e indgenas. La

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Captulo 2 | Polticas de salud indgena en Venezuela 69

MBA fue originalmente un programa social enfocado en la atencin


primaria de zonas urbanas de escasos recursos, llamadas barrios en
Venezuela, que nace en el 2003 con el Convenio de Cooperacin
Integral Cuba-Venezuela. Entre otras cosas, este convenio planteaba el
intercambio de asistencia y personal de las Brigadas Cubanas de Salud
por petrleo venezolano. Uno de los aspectos novedosos y mas exitosos
de la MBA fue la implantacin de mdicos de la Brigada Cubana en
casas dispuestas por las comunidades organizadas de los barrios,
incorporando a las comunidades en la planificacin y logstica de la
expansin de la red, al menos al principio (ALVARADO et al., 2008). En
pocos aos, la MBA se expandi y consolid como un sistema de salud
paralelo al Sistema Nacional de Salud, mejor dotado y coordinado, y
se expandi a niveles de atencin y tratamiento mas sofisticados que
el ambulatorio (e.g. establecimientos prehospitalarios conocidos como
Mdulos de Diagnstico Integral, Centros de Rehabilitacin y clnicas
especializadas). Para el 2006 la MBA tena mas de 8.600 puntos de
consulta (ALVARADO et al., 2008) y el sistema comenzaba a abarcar
comunidades indgenas de zonas urbanas y peri-urbanas.
El impacto y la valoracin de la MBA entre la poblacin indgena
es altamente positivo (FREIRE; TILLETT, 2007), si bien la forma como
se implement este programa replic algunos de los problemas del viejo
sistema. Entre otros, el mas notorio fue la paulatina centralizacin de las
decisiones y la concentracin de los servicios en los centros de atencin
primaria preexistentes. Con lo cual se acentuaba la fuerza centrpeta de
estas reas en relacin con el resto de la poblacin indgena. Tambin,
los centros de planificacin de la MBA tienen poca disponibilidad a
adaptar la metodologa de trabajo a las realidades y puntos de vista de
los pueblos indgenas, reproduciendo el modelo de gasto caracterstico
de etapas anteriores, tales como la creacin de un Centro de Diagnstico
Integral y Rehabilitacin valorado en cientos de miles de dlares en el
Alto Orinoco, donde menos del 70% de la poblacin indgena tiene
acceso a los programas mas bsicos de inmunizacin.4
En referencia a las polticas especficamente diseadas para
la poblacin indgena, la mas interesante y de mas alto impacto fue
la creacin de la Direccin Nacional de Salud Indgena, dentro del
Ministerio de Salud, cuya historia institucional refleja, en s misma,
aspectos de poltica pblica para indgenas en Venezuela que vale la
pena resaltar.

4
Cf. KELLY; CARRERA, 2007.

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70 Sade indgena: polticas comparadas na Amrica Latina

La DSI naci en el 2003 como Grupo de Trabajo en Salud y


Desarrollo Social de Pueblos y Comunidades Indgenas conformada
por una mdica y tres antroplogos con el objetivo de acompaar
en la armonizacin de las polticas de salud en territorios indgenas.
En la prctica, el Grupo de Trabajo se centr en atender problemas
concretos de comunidades indgenas que solicitaban apoyo, pero con
poca incidencia real en la poltica pblica (TILLETT, 2011). En junio
del 2004, sin embargo, un hecho fortuito consolida esta oficina como
Coordinacin Intercultural de Salud con los Pueblos Indgenas (CISPI),
por quedar en manos de la hija del Jefe de Gabinete y mano derecha de
Chvez (el ministro que mas tiempo ha servido en el gobierno hasta
el da de hoy). Diseadora de formacin, su breve paso por la oficina
no deja mucho en trminos de polticas concretas, pero asegura un
presupuesto importante y un espacio fsico dentro de la estructura del
MS, directamente adscrito al Despacho del Ministro. En diciembre del
mismo ao asume la conduccin del MS Francisco Armada, formado
en salud pblica y con experiencia en Amazonas, quien pone al frente
del CISPI a Noly Fernndez, medica epidemiloga de la etnia Wayu
con experiencia en la Guajira (noroeste venezolano). En ese momento
comienza una expansin sin precedentes de las funciones y tamao de
la oficina.
Con la llegada de Noly Fernndez al MS se dio un encuentro
de folklores, por tomar prestada una expresin de Sahlins, que result
funcional a los intereses de los pueblos indgenas. El folklore burocrtico
venezolano altamente dependiente de las relaciones directas con las
fuentes de poder para su funcionamiento y el folklore de un grupo
de profesionales indgenas que tomaron las riendas de esta oficina,
dominados principalmente por miembros del pueblo Wayu, con
una amplia historia de relaciones con la sociedad occidental, una gran
tradicin comercial, una fuerte representacin guerrera en el imaginario
del venezolano promedio y un desdn por las formas burocrticas.
Desde el CISPI, esta cohorte de lderes indgenas pudo establecer un
dilogo directo con las mas altas esferas del poder dentro y fuera del
MS, saltndose a menudo los tramites y costumbres institucionales que
ponen freno al desarrollo de polticas en el pas.
A partir del 2005, la Coordinacin comienza a funcionar con
presupuesto propio y recursos extraordinarios provenientes del Banco
de Desarrollo Econmico y Social (BANDES) y en diciembre del 2006
se convierte en Direccin de Salud Indgena, adscrita a la Direccin
General del Despacho del Ministro. As, pasa a ser en un muy breve

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Captulo 2 | Polticas de salud indgena en Venezuela 71

tiempo un verdadero brazo ejecutor de las polticas de salud para los


pueblos indgenas.
A pesar de que en origen la idea de una oficina de salud para
los pueblos indgenas era prestar apoyo tcnico y asesoramiento a
las instancias ejecutoras de la poltica de salud dentro del ministerio,
con miras a establecer un enfoque transversal de sensibilizacin a la
realidad multicultural nacional, la DSI eventualmente se convirti en un
organismo ejecutor, verdaderamente multitnico y multidisciplinario.
Hacia el 2010 la oficina tena alrededor de 2.200 empleados, entre
personal administrativo y tcnico, distribuidos en todo el pas,
mayoritariamente indgenas (ver fig. 2.4). Estos cubran los niveles
primario, intermedio y hospitalario de atencin, e inclua personal
de vigilancia epidemiolgica y apoyo comunitario (Defensores de
Salud); vacunadores; comits de salud, que participan en el diseo e
implementacin de polticas de salud en sus comunidades; Agentes
Comunitarios en Atencion Primaria en Salud (ACAPS), antiguamente
conocidos como Auxiliares en Medicina Simplificada (AMS);
enfermeros, mdicos, y facilitadores interculturales que trabajaban
dentro de los Servicios de Atencin y Orientacin al Indgena (SAOI),
en 27 hospitales a lo largo del pas.

Red de atencin de la DSI


Figura 2.4 Estructura de la red de salud indgena en territorios indgenas

S.A.O.I (26)
III Nivel de Facilitadores
Atencin Interculturales (180)

Paramdicos
Interculturales (97)

Mdicos: 68
II Nivel de Enfermera(A.M.S):332
Atencin
Personal
Paramdicos
Interculturales Contratado por
la DSI = 2086
A.C.A.P.S: 561
Vacunadores (88)
I Nivel de Defensores de la
Salud (390)
Atencin Comits de Salud (280)

Fuente: DSI (2010).

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72 Sade indgena: polticas comparadas na Amrica Latina

As, las funciones de la DSI crecieron de manera exponencial a


partir del 2005 y se expandieron a casi todas las reas de atencin al
paciente indgena, por lo que es difcil hacer un resumen de todas las
polticas desarrolladas desde ah. Sin embargo, para los fines de este
artculo, quisiera enumerar algunas.

Los Servicios de Atencin y Orientacin al Indgena


(SAOIs)
Los SAOIs son oficinas con personal indgena bilingue entrenado
para facilitar el trnsito y la atencin de la poblacin indgena en los
hospitales y clnicas que atienden habitualmente poblacin indgena.
Los SAOIs buscan dar atencin y orientacin a los pacientes indgenas
mediante el acompaamiento de facilitadores interculturales bilingues
que originalmente cumplan funciones de traduccin y gestin de
los diferentes servicios hospitalarios, pero que eventualmente han
ido expandiendo sus funciones. Los facilitadores interculturales hoy
tambin llevan a cabo la recoleccin y seguimiento de los registros e
historia mdica de pacientes indgenas, adems de producir la primer
base estadstica nacional, a nivel de hospital, sobre este sector de la
poblacin, por ejemplo.
Este programa atrajo gran atencin tanto en el pas como en
el exterior y en la actualidad se encuentran en funcionamiento 27
SAOIs en 10 estados, que contratan a poco menos de 200 facilitadores
interculturales, profesionales indgenas en su mayora hablantes de
su lengua y del espaol. Entre el 2005 y el 2010, los SAOIs atendieron
mas de 200 mil pacientes indgenas (DSI, 2010). Esto representa, sin
lugar a dudas, uno de los avances mas significativos en el pas y en
la regin en la adecuacin de los servicios hospitalarios al sector
indgena de la poblacin (TILLETT, 2011). El celo de este personal llev
en algunos casos a roces con el personal de los hospitales y centros de
salud, especialmente con el personal administrativo, poco habituado
al monitoreo y supervisin de sus funciones. Sin embargo, el consenso
sobre la conveniencia de este servicio es generalizado y varios hospitales
de diferentes regiones comenzaron a solicitar la creacin de SAOIs en
sus instalaciones luego de que comenzaron a funcionar las primeras
experiencias piloto en Maracaibo.

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Captulo 2 | Polticas de salud indgena en Venezuela 73

Planes de salud Yanomami, Apure y Delta


Otro de los programas novedosos de la DSI fue la aplicacin
de planes de salud especiales, orientados a cubrir las deficiencias en
las zonas mas desamparadas por el Sistema Nacional de Salud. En
particular, entre el 2005 y el 2010 se crearon tres planes para las zonas
con los peores indicadores de salud del pas, con esperanzas de vida al
nacer entre 35 y 45 aos por debajo de la media nacional y con tasas de
mortalidad infantil de 10 a 30 veces por encima de la media. El primero
de estos programas fue el Plan de Salud Yanomami (PSY), que surgi a
partir de los compromisos adquiridos por Venezuela ante la Comisin
Interamericana de Derechos Humanos en 1999, tras la denuncia por la
resonada masacre de Hashim, de 1993, en la que 16 Yanomami fueron
asesinados por mineros ilegales brasileros (garimpeiros) (KELLY;
CARRERA, 2007).
Los Yanomami habitan de manera dispersa un rea equiparable
al territorio de Austria y a la mayor parte de su territorio solo se puede
acceder por va area, ro, a pie o, mas frecuentemente, una mezcla
de todas stas. Muchas de sus comunidades no tienen an relaciones
estables con la sociedad occidental. Sin embargo, gran parte de su
poblacin ha acentuado una tendencia a concentrarse en grandes
comunidades ubicadas alrededor de los centros de distribucin de bienes
y servicios occidentales (especialmente asentamientos misioneros con
servicios mdicos, propios o del estado). Esto ha afectado notablemente
su salud, tanto desde el punto de vista epidemiolgico debido a
su mayor exposicin como nutricional debido al agotamiento
de recursos en zonas de mayor densidad poblacional y al cambio de
hbitos productivos y alimenticios. A pesar de esto, menos del 40% de
su poblacin tena acceso a alguna forma de atencin mdica en el 2005,
y la mortalidad infantil en esas zonas privilegiadas era 10 veces mas
alta que el promedio nacional (KELLY; CARRERA, 2007).
Entre las lneas de accin principales del PSY estaban la
consolidacin de la red sanitaria infraestructura y personal existente
en el rea, que hasta entonces se caracterizaba por la inconstancia de la
presencia mdica y la pobre dotacin mdica e instrumental. Tambin se
busc expandir el sistema de salud a zonas subatendidas o desatendidas,
incluyendo zonas de su territorio a los programas de vacunacin
que nunca antes haban sido cubiertas. Finalmente, se trabaj en la
formacin de personal Yanomami en la provisin de servicios mdicos

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74 Sade indgena: polticas comparadas na Amrica Latina

bsicos (como enfermeros, agentes comunitarios y paramdicos).


Como parte de esta ltima iniciativa, se hizo nfasis en la formacin
de personal Yanomami en su propia lengua, lo cual buscaba eliminar
el crculo vicioso que se suele establecer entre la occidentalizacin
cambio de hbitos, patrones de asentamiento, etc. y el acceso a los
servicios mdicos.
En el primer ao del PSY se aument en un 30% el nmero
de dosis de vacunas, la poblacin desatendida se redujo al 40-45%
del total (del 60-70% anterior), se consolid la red de ambulatorios y
servicios mdicos, y se consolid tambin la presencia de personal de
salud con mas de 70 personas trabajando en el Alto Orinoco de manera
permanente, 20 de ellas Yanomami.
Los xitos del PSY llevaron luego a la extensin de este tipo de
programas a los llanos (Plan Apure, que atiende a poblaciones Pume,
Cuiva, Hiwi, Amorua y Tunebo) y el Delta del Orinoco (Plan Delta,
que atiende mayoritariamente a la poblacin Warao), por tratarse de
poblaciones que presentaban estados de salud incluso mas alarmantes
que los Yanomami. El Plan Apure se ha centrado en comunidades
de frontera, con poco o ningn acceso al sistema de salud nacional y
hasta el 2010 haba atendido a mas de cinco mil pacientes, incluyendo
servicios de tipo mdico, odontolgico, oftalmolgico, inmunizaciones
y diagnstico (e.g. TBC) (TILLETT, 2011). El Plan Delta, por su parte,
form 54 Waraos como Agentes de Salud Indgena, que se incorporaron
a la MBA en el 2008 y se ha concentrado en la construccin y
consolidacin de la infraestructura sanitaria del Delta (TILLETT, 2011).

Produccin de contenidos y guas para la adaptacin


del Sistema Nacional de Salud
Como en el resto de la regin, si bien en Venezuela existan
estudios aislados de antropologa mdica y biomedicina en comunidades
indgenas, la informacin no estaba homogneamente distribuida,
haba poca sntesis y lo poco que haba no era sistematizable, debido
a las grandes disparidades de informacin, enfoque, etc. Por esto, aun
cuando a partir del 2003 el MS comenz a dar seas de un inters real
por adaptar sus polticas a la realidad indgena del pas, lo cierto es
que haba pocos datos disponibles. En vista de esto, la DSI estableci
un proyecto especial para investigar, compilar, sistematizar y publicar
la informacin disponible sobre la salud de los pueblos indgenas, que

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Captulo 2 | Polticas de salud indgena en Venezuela 75

se inici en abril del 2005 y culmin su primera fase en el 2007, con la


publicacin de dos volmenes sobre el estado de la salud indgena en el
pas (FREIRE; TILLETT, 2007).5
Este proyecto se apoy fuertemente en la experiencia de un
nutrido grupo de acadmicos, principalmente de corte antropolgico,
aunque de especialidades tan dismiles como la ecologa humana, la
lingustica y la arqueologa. Entre el 2005 y el 2010 se convocaron 26
investigadores de diferentes instituciones de Venezuela y del extranjero
para compilar la informacin disponible, rellenar los huecos con
investigacin fresca y sistematizar esos datos para su publicacin, con
miras a ofrecer orientacin, tanto a nivel local como a nivel de las
polticas de gobierno, en aspectos que van desde mejores prcticas hasta
el diseo de una agenda de investigacin y accin gubernamental.
Adems de los mencionados arriba, otros logros importantes
de la DSI en este perodo se refieren a la incorporacin de la variable
tnica en los registros epidemiolgicos del pas (2010); el diseo e
implementacin de programas de formacin de personal del MS en
interculturalidad en salud; la incorporacin y soporte de 200 jvenes
indgenas de todo el pas a la Escuela de Medicina de la Universidad
Nacional Experimental de los Llanos Centrales Rmulo Gallegos. Este
esfuerzo buscaba cubrir la deficiencia histrica de mdicos permanentes
en los territorios indgenas (195 de estos estudiantes son hablantes de
su idioma nativo y 78 son mujeres); el diseo y creacin de casas de
albergue para familiares y pacientes indgenas en diversos hospitales del
interior del pas; y la instalacin de la primer clnica indgena en el Alto
Apure; entre otros.
A partir del 2009 bajan los precios del petrleo y la DSI comienza
a sufrir un proceso de desfinanciamiento, tpico del patrn petrolero
descrito arriba. A eso se suma la creciente desarticulacin de la
autonoma del MS, para darle prioridad a la Misin Barrio Adentro, que
se nota en, por ejemplo, la designacin de cinco ministros sucesivos entre
el 2007 y el 2010, cuatro de ellos oficiales activos del ejrcito, solo uno de
ellos con algn conocimiento sobre medicina (aunque sin experiencia

5
En la actualidad, el proyecto sigue en marcha, pero ahora bajo la conduccin del
GEA, un grupo de trabajo especialmente formado para dar continuidad a los proyectos
de investigacin iniciados en la DSI, que funciona con financiamiento del Ministerio de
Investigacin, Tecnologa e Industrias Ligeras. El vol. 3 de esta serie estaba programado
para finales del 2013 y el GEA a producido un libro de corte mas acadmico, resumiendo
algunas de las implicaciones tericas de esta experiencia de antropologa aplicada al
pblico mas amplio (FREIRE, 2011).

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76 Sade indgena: polticas comparadas na Amrica Latina

en salud pblica). En aos recientes incluso la red de la Misin Barrio


Adentro ha comenzado a mostrar carencias, con lo que aumentaron las
protestas de personal y pacientes. Entre el 2009-2010 hubo un repunte
de muchas enfermedades, incluidos varios brotes de Chagas en Caracas
y un repunte histrico de dengue y malaria en el pas. Finalmente, en el
2010 hay un cambio brusco en la direccin de la DSI y sta comienza a
perder visibilidad e influencia, notorio en el hecho de que los ltimos
dos directores pertenecan a la estructura de la Misin Barrio Adentro
y tenan poca experiencia previa en salud pblica en zonas indgenas.
Si bien la mayor parte de los programas descritos arriba continan
en marcha, la DSI viene lidiando con problemas de financiacin y
sostenibilidad desde por lo menos mediados del 2009. Los ciclos de la
economa petrolera han comenzado a dejar su huella.
Pero que se puede decir de todo esto con fines comparativos?

Comentario sobre la participacin y el contexto


A pesar de los notorios avances en la materia, el sistema de salud de
Venezuela sigue fuertemente atado a los vaivenes del mercado petrolero,
lo cual refuerza su carcter fragmentario, descoordinado, centralizado
y poco flexible. Todo esto, evidentemente, afecta la aplicacin de
polticas de salud para poblaciones indgenas, pues supedita su atencin
a variables que poco tienen que ver con sus necesidades de salud. Las
polticas de salud para las poblaciones indgenas deben por esto tomar
en cuenta el contexto econmico-poltico en el que se insertan, ya
que de ste dependen no solo muchas de las dinmicas y acciones de
los sistemas de salud en estas regiones sino tambin las respuestas e
iniciativas de las comunidades indgenas. Las comunidades responden,
despus de todo, a muchas polticas de salud basadas en su experiencia
previa del aparato del Estado fragmentado, descoordinado, etc. por
lo que estn inmersas y reproducen muchas de estas dinmicas.
La relacin que los pueblos indgenas establecen con la
biomedicina es, sin embargo, poco ambigua: incluso aquellos donde sus
tradiciones mdicas han sido menos alteradas debido al aislamiento,
por ejemplo, como es el caso de los Hodi y los Yanomami admiten
que hay enfermedades de origen externo que requieren tambin de
elementos externos para su tratamiento. Las nosologas locales tienen
pocos problemas en incorporar elementos biomdicos en sus modelos
explicativos, e.g. Wilbert y Ayala (2007); Zent y Zent (2011). Lo que

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Captulo 2 | Polticas de salud indgena en Venezuela 77

los aleja de la intervencin biomdica es, por el contrario, que la


prestacin de servicios de salud es altamente ambigua, inconstante
y discriminatoria. Por esto, la mayor parte de las adaptaciones que
requieren los sistemas de salud para extender su cobertura a territorios
indgenas se refieren a adaptaciones pragmticas, de tipo logstico y
administrativo, por ejemplo. Las adaptaciones interculturales juegan un
rol clave en la receptividad de las poblaciones indgenas, obviamente,
pero de poco sirve implementar adaptaciones interculturales si no se
trascienden primero las barreras econmicas y polticas que limitan el
correcto funcionamiento del sistema de salud en zonas perifricas.
Los estudios antropolgicos, sin embargo, tienen una marcada
preferencia por centrarse en la cultura tradicional de los pacientes, as
como en adaptaciones con miras a sintonizar el sistema de salud con sus
particularidades traduccin de protocolos mdicos, defensa y rescate
de sistemas mdicos tradicionales, etc., e.g. Chiappino y Als (1997);
Perera (1997) ignorando que el mayor peso en la prestacin de servicios
mdicos a pacientes indgenas est en la cultura de las instituciones
(KELLY, 2011). El fugaz pero impresionante recorrido de la DSI sugiere
que hay que hacer una mejor distribucin de los esfuerzos analticos a lo
largo de la cadena de factores e instituciones que intervienen en la salud
de los pueblos indgenas.
Pero quiz uno de los puntos mas resaltantes de la experiencia
venezolana se refiere a la necesidad de involucrar a actores indgenas
en el diseo e implementacin de los programas de salud destinados
a ellos. Tradicionalmente, la implementacin de polticas pblicas en
sus territorios ha demostrado que sin esta participacin an los mejores
esfuerzos terminan reproduciendo los prejuicios que han dominado
histricamente la relacin entre estas sociedades y el estado nacional
(GRAY, 1997). En el caso venezolano se dio la coincidencia poco
frecuente de un pico econmico, una matriz poltica que beneficiaba
la innovacin e inclusin en temas indgenas y un grupo de lderes
indgenas con gran capacidad para movilizar recursos y personal,
liderados por una mujer de un gran carisma poltico. Uno podra
calificar esa experiencia de fortuita y difcil de replicar en otro contexto,
o incluso difcil de sostener en el tiempo, pero lo que es innegable es
que fue la activacin de un sector de la poblacin indgena el detonante
indispensable para romper barreras que histricamente se levantaban
en la implementacin de polticas pblicas para pueblos indgenas. La
prioridad de la DSI, en manos de estos lderes, estuvo desde sus inicios
en expandir el sistema de salud a territorios donde no haba llegado

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78 Sade indgena: polticas comparadas na Amrica Latina

antes, o lo hacia de manera precaria, y hacerlo de manera efectiva y


con calidad. La cultura, las tradiciones, el rescate de valores, fueron
aspectos que recibieron su justo lugar en este esfuerzo, pero el personal
indgena de la DSI mostr un pragmatismo en sus objetivos poco comn
en procesos dominados por no-indgenas.
Los ejemplos de esto abundan. El Ministerio de Salud de
Venezuela vena impulsando un acercamiento a este sector de la
poblacin por lo menos desde principios de la dcada, pero los avances
en esta materia eran mas tericos que prcticos. En el 2003, por ejemplo,
el MS realiz una serie de reuniones en el Alto Orinoco para establecer
las prioridades de salud en la regin, donde la esperanza de vida al nacer
no sobrepasaba los 35 aos y la mayor parte de la poblacin no reciba
ningn servicio por parte del MS. El pragmatismo de la poblacin local,
principalmente Yanomami preocupados por su pobre acceso a las
medicinas necesarias para remediar sus problemas de salud choc
frontalmente con la visin romntica que los representantes del MS
queran inyectar al encuentro mas preocupados por el rescate y
fortalecimiento de las tcnicas tradicionales de curacin y el chamanismo
que por su salud (KELLY, 2011). Esto en una zona donde, casualmente,
el sistema tradicional de salud y sus tradiciones son particularmente
fuertes los Yanomami son una de las sociedades mas autrquicas del
territorio venezolano (LIZOT, 2007; KELLY, 2011; KELLY; CARRERA,
2007). A pesar de la insistente demanda de los lderes Yanomami, tres de
las cuatro polticas que resultaron de este dilogo no respondieron a
sus reclamos ni a sus necesidades de salud, sino a la necesidad percibida
por los funcionarios del MS de rescatar sus tradiciones (KELLY, 2011).
Nadie puede poner en duda las mejores intenciones que llevan
a funcionarios pblicos a viajar al Alto Orinoco para involucrar a
comunidades mayoritariamente monolingues en el diseo de
las polticas pblicas que los afectan. Pero lograr ese dilogo no es
fcil y la representacin criolla del indgena no ha estado nunca libre
de prejuicios, alimentados a menudo desde la antropologa. En este
sentido, Lizot seala a manera de provocacin que hoy para existir, las
minoras estn condenadas a ser ms blancas que el blanco (LIZOT,
2007, p. 321).
Si bien los efectos de muchas polticas especficas que se
desarrollaron durante el perodo descrito aqu pueden no ser sostenibles
en el tiempo o pueden ser absorbidas por la vieja burocracia del sistema
de salud, como de hecho ha estado ocurriendo en los ltimos dos aos,
la agencia de actores indgenas y la creacin de nuevos espacios para

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Captulo 2 | Polticas de salud indgena en Venezuela 79

la poblacin indgena en el despliegue de polticas pblicas van a tener


un impacto duradero y altamente significativo. Uno de los logros mas
importantes, en mi opinin, es el cambio en la representacin tradicional
de la relacin entre el sistema de salud y las comunidades indgenas, as
como el cambio radical en la percepcin del venezolano promedio, en
general, y la burocracia del sistema de salud, en particular, respecto a la
capacidad de los actores indgenas para moldear sus propias polticas.
Una ancdota quiz ayude a visualizar esto. En el 2008, personal
de la oficina central del Ministerio de Salud desarroll, a manera de
vieta, un ludo en el cual aparecan las diferentes oficinas y direcciones
del Ministerio. El objetivo del ludo era llegar al Despacho del Ministro,
reflejo del conocimiento de que ningn proyecto, programa, compra,
o plan prospera en el sistema de salud venezolano sin la intervencin
directa del Ministro. Cada oficina o direccin tena asignada una
penitencia para el jugador imaginario que caa en su casilla. sta
representaba mejor o peor la visin generalizada entre el personal del
MS respecto a la operatividad de cada despacho (e.g. Recursos Humanos:
retroceda tres espacios Administracin: vuelva a home, etc.). La casilla
de la DSI era la nica en el tablero con una valoracin positiva: avance
directo al despacho del Ministro.
El desarrollo acelerado de la DSI, que durante al menos cinco
aos extendi sus funciones, ocupando cada espacio que la burocracia
dejaba abandonado fuera en los hospitales o en las oficinas centrales
obviamente provoc roces y resentimiento entre un personal poco
habituado a los chequeos y la supervisin de sus funciones. La efectividad
del personal indgena era estimulada en parte por el entusiasmo de
jvenes indgenas que se vean incluidos en la toma de decisiones por
primera vez y en parte quiz por conocer de primera mano el estado
calamitoso del servicio de salud que reciben sus comunidades.
Uno de los obstculos principales que encontr la DSI en el
desarrollo de polticas pblicas de salud fue que la informacin sobre la
salud indgena en el pas era dispersa, inarticulada y de poca aplicabilidad.
Los antroplogos a menudo se quejan de que sus puntos de vista no son
tenidos en cuenta en programas de desarrollo, pero la verdad es que
es poca la produccin de conocimiento antropolgico especficamente
orientado al diseo de polticas pblicas, al reconocimiento de mejores
prcticas, a producir guas de gobernabilidad, investigacin y accin.
Los estudios de antropologa mdica, quiz por las caractersticas
intrnsecas al desarrollo histrico de la disciplina, se centran mas en
la coherencia interna de la cultura al tocar temas de salud que en la

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80 Sade indgena: polticas comparadas na Amrica Latina

relacin que una sociedad (tradicional o no) establece con su contexto,


o la formacin histrica de las relaciones materiales que determinan
la salud.6 Donde existe, la dispersin de informacin y la escasa
sistematizacin de estas investigaciones las hacen prcticamente
obsoletas (MONTENEGRO; STEPHENS, 2006). La variable tnica, por
ejemplo, slo se ha comenzado a incluir en los sistemas epidemiolgicos
de la regin recientemente y un estudio de maestra en Argentina
muestra que todava produce resistencia entre los practicantes de la
medicina y los planificadores de salud pblica (CUYUL, [20--]). Esto
bajo el falso dilema de que distinciones entre indgenas y no-indgenas
podran provocar desigualdades en el servicio que se les presta. Como si
tal desigualdad no existiera.
Uno de los mayores mritos del caso venezolano fue que la
comunidad acadmica se articul alrededor de una experiencia
liderada por indgenas y no, como suele suceder, al revs. El resultado
de esa cooperacin fue altamente productivo, e involucr experiencias
tan diversas como la lingustica, la ecologa humana, la educacin, la
arqueologa y la antropologa mdica crtica en la reconstruccin del
estado de la salud indgena en el pas. Quiz en el ludo imaginario
que separa el conocimiento antropolgico de la accin poltica la
clave tambin est en que los indgenas sean los portadores de su
propio mensaje y que la antropologa asuma su rol auxiliar y tcnico,
un fenmeno que, como quiera que sea, se viene dando de manera
espontnea desde hace algn tiempo, e.g. Gray (1997); Turner (1999).

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CUYUL, A. Pueblos indgenas y sistemas de informacin en salud en Argentina:
La variable tnica en los sistemas de informacin en salud en las provincias de

6
Cf. FARMER, 2001, 2004.

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Captulo 2 | Polticas de salud indgena en Venezuela 81

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[20--].
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Captulo 3

Polticas de sade indgena no


Brasil: do modelo assistencial
representao poltica1

Marina D. Cardoso

Introduo
O escopo deste texto apresentar um conjunto de informaes
que permita ao leitor desta coletnea ter um panorama sobre o campo
das polticas pblicas de sade para as populaes indgenas no Brasil.
Os dados, informaes e reflexes aqui apresentados resultam de
um esforo em agreg-los a partir de referncias bibliogrficas que
traam brevemente a histria da formulao dessas polticas no pas e

1
O texto aqui apresentado uma verso ampliada e revisada de um artigo j publicado
na revista Cadernos de Sade Pblica, sob o ttulo Sade e povos indgenas no Brasil:
notas sobre alguns temas equvocos na poltica atual (CARDOSO, 2014, p. 860-866).
O mesmo texto tambm foi parcialmente apresentado na mesa-redonda Polticas
Comparadas em Sade Indgena na Amrica Latina, em Curitiba, na IX Reunio de
Antropologia do MERCOSUL (RAM), em julho de 2011, e no painel Sade e Povos
Indgenas no Brasil: desafios nacionais e insights locais, durante o X Congresso Brasileiro
de Sade Coletiva, realizado na Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS),
de 14 a 18 de novembro de 2012. Os dados e discusses presentes neste texto baseiam-
se, fundamentalmente, em uma reflexo prvia que teve como base um conjunto de
textos anteriores j publicados (CARDOSO, 2004, 2007, 2008, 2014), aos quais foram
agregados dados e informaes mais recentes.

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84 Sade indgena: polticas comparadas na Amrica Latina

salientam alguns aspectos analticos que considero relevantes, que, sem


pretenderem serem cabais, delineiam as principais questes que so
objetos das reflexes realizadas (por mim e por outros autores) sobre
o tema.
Destaco aqui trs eixos norteadores para esta reflexo: o projeto
gestor, balizado pela noo de controle social autogestionrio, mas
que traduz certo modo de organizao das formas de representao
e participao indgenas no plano das polticas pblicas estatais; o
pressuposto da noo da ateno diferenciada para a construo de
um modelo assistencial inclusivo, mas operacionalmente normativo; e,
por fim, a relao entre o modelo gestor de ateno sade indgena (e
os seus repertrios de legitimao) e as prprias prticas teraputicas
indgenas, assim como as suas formas polticas de organizao territorial,
representao e participao neste cenrio.
O marco para esta abordagem a Constituio de 1988 e as
subsequentes elaboraes das polticas pblicas para o atendimento
assistencial das populaes indgenas brasileiras. Esse marco no
aleatrio, pois se trata do reconhecimento, por parte do Estado
brasileiro, dos direitos e especificidades das populaes indgenas
no pas, assim como a sua insero no bojo das reformas no Sistema
Nacional de Sade com a criao do Sistema nico de Sade (SUS). Foi
somente a partir da constituio de 1988, da elaborao subsequente dos
princpios e diretrizes para a criao do Sistema nico de Sade (SUS)
e da aprovao da Lei Orgnica da Sade (Lei no 8.080/90), que foram
firmados determinados princpios que deveriam garantir a formulao
de uma poltica de sade especificamente voltada para as populaes
indgenas, sob a forma da criao de um subsistema diferenciado
de sade, o que s se efetivar em 1999, com a criao dos Distritos
Sanitrios Especiais Indgenas (BRASIL, 1999).
Formulados a partir das Conferncias Nacionais de Sade para os
Povos Indgenas, particularmente a I Conferncia Nacional de Proteo
Sade do ndio, realizada em 1986, destacam-se os princpios referentes
tolerncia e respeito diversidade cultural dessas populaes,
conjuntamente com o reconhecimento e a incorporao das prticas
teraputicas indgenas aos servios de sade que lhes seriam dirigidos.
Pressupe-se tambm a participao indgena na gesto dos servios de
atendimento em sade (BRASIL, 2000; LANGDON, 2004).
Durante esse perodo, ocorreu tambm a transferncia
progressiva das aes em sade indgena da Fundao Nacional do
ndio (FUNAI) para a Fundao Nacional de Sade (FUNASA). Por

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Captulo 3 | Polticas de sade indgena no Brasil 85

meio do Decreto no 23/91 criou-se a Coordenao de Sade Indgena


(COSAI), ligada FUNASA, como responsvel pelo planejamento
e execuo oramentria dos servios de sade para a populao
indgena, mas a FUNAI ainda permaneceria como gestora das aes em
sade, conjuntamente com a FUNASA, at 1999. Somente por meio da
Medida Provisria no 1.911-8, de 29 de julho de 1999, estabeleceram-
se as bases para a criao dos DSEIs (j aprovados desde 1992 pela
II Conferncia Nacional de Sade Indgena), e a responsabilidade
integral das aes e gestes em sade indgena transferida para a
FUNASA (LANGDON, 2004, p. 38, 40).
O projeto de criao dos Distritos Sanitrios Especiais Indgenas
(DSEIs) procurou assegurar, por meio de parcerias das instituies
pblicas com organizaes indgenas e outras da sociedade civil, a
integralidade da assistncia mdica e odontolgica para essas populaes,
cujas polticas e diretrizes seriam estabelecidas pelo Ministrio da Sade
e suas aes executadas pela Fundao Nacional de Sade (FUNASA),
tal como disposto, respectivamente, nos artigos 2o e 3o do Decreto
no 3.156, de 27 de agosto de 1999 (BRASIL, 1999).
Por um lado, se esse projeto procurou contemplar as reivindi-
caes das lideranas e movimentos indgenas que assegurassem a
necessidade de formular um subsistema especfico para atender as
populaes indgenas, por outro, a sua formulao insere-se no bojo
da ento chamada Reforma Sanitria Brasileira (RSB), que dispe sobre
os princpios e diretrizes para a criao do SUS e a aprovao da Lei
Orgnica da Sade (Lei no 8.080/90).
Tal como sumarizado em outro texto:

Os princpios e diretrizes dessa proposta se pautavam na


ampliao do conceito de sade, assim como na universalizao e
integralizao do conjunto das aes e servios de sade pblica,
tendo como base tambm a participao popular e a constituio
e o aumento do oramento para sua viabilizao (PAIM, 2003a,
p. 593). [...] (Foi nesse contexto que foi formulada) a proposta
de distritalizao dos servios de sade, como unidades
operacionais e administrativas mnimas do sistema de sade.
Os eixos bsicos desta proposta estariam centrados nas noes
de territorializao, integralizao e intersetorialidade das aes
e servios de sade para determinados grupos populacionais,
tendo como objetivo propiciar o desenvolvimento de outro
modelo de ateno, fundado em prticas tcnico-assistenciais
de natureza predominantemente sanitarista e epidemiolgica,

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86 Sade indgena: polticas comparadas na Amrica Latina

em contraposio ao modelo mdico-assistencial privatista,


de orientao clnica (MENDES, 1999; PAIM, 1999, 2003b).
[...] Tratou-se, assim, de formular um modelo de ateno
operacionalmente baseado no controle preventivo e gestor
da sade de determinados grupos populacionais, por meio
de protocolos assistenciais e de um sistema de referncia e
contrarreferncia de pacientes e informaes dentro do sistema,
de acordo com prioridades definidas e reconhecidas por
pesquisas epidemiolgicas ou, como observa Paim, orientado
por uma racionalidade tcnico-sanitria (PAIM, 2003b,
p. 574). O novo modelo teria como pressuposto tambm a
participao comunitria no planejamento e na gesto das
aes e programas de sade, assim como a interveno sobre
os determinantes socioambientais e estruturais subjacentes
ao quadro de morbidades prevalentes em um determinado
grupo populacional, quer como espao poltico de negociao
(MENDES, 1999, p. 140), quer sob a forma da proposio de um
novo projeto cultural de comunicao social e educao em
sade (PAIM, 2003b, p. 576). (CARDOSO, 2004, p. 197-198).

Pressups, assim, a criao de instncias colegiadas (e paritrias


entre usurios e provedores) para a coordenao do conjunto das aes
em sade nas reas distritais, por meio da formao dos Conselhos
locais e distritais, o que caracterizaria a promoo do que passou ento
a ser chamado controle social; ou seja, a participao da sociedade
civil, por meio das suas representaes, na gesto das polticas
pblicas, acompanhando a execuo das aes para o atendimento das
reivindicaes coletivamente priorizadas e definidas no mbito das
diversas instncias de representao (local, distrital, municipal, estadual
e nacional).
O projeto de criao dos Distritos Sanitrios Especiais Indgenas
(DSEIs) tambm formulado segundo os termos dessa proposta. Se a
assistncia mdica para as populaes indgenas tinha sido pautada,
at ento, pelo atendimento emergencial ou pelo modelo campanhista
clssico do sanitarismo, a exemplo das Equipes Volantes de Sade (EVSs),
ou os atendimentos conveniados mantidos pela FUNAI, destinados ao
controle predominantemente epidmico, sua incorporao ao Sistema
nico de Sade procurou levar em considerao a especificidade cultural
desses povos e a necessidade de um subsistema de sade diferenciado.
Os Distritos Sanitrios Especiais Indgenas deveriam levar ainda em
considerao, para a sua organizao, as reas territoriais indgenas

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Captulo 3 | Polticas de sade indgena no Brasil 87

sob sua responsabilidade, assim como as necessidades infraestruturais


e de recursos humanos para a operacionalizao das aes em sade,
por meio da criao das Equipes Multidisciplinares de Sade Indgena
(EMSIs), lotadas em cada Unidade Bsica de Sade e da promoo do
programa de formao dos Agentes Indgenas de Sade (AISs) como
uma das principais estratgias para a execuo desse projeto, por meio
da capacitao de agentes nativos para atuarem nesse mbito em suas
prprias comunidades (BRASIL, 2000). Foram criados 34 DSEIs, hoje
potencialmente Unidades Gestoras autnomas, institudos de acordo
com reas territoriais indgenas diferenciadas (figura 3.1).

Figura 3.1 Mapa da distribuio dos Distritos Sanitrios Especiais Indgenas no Brasil
01 Alagoas e Sergipe AL/SE
02 Altamira PA
03 Alto Rio Juru AC
04 Alto Rio Negro AM
05 Alto Rio Purus AC/AM/RO
06 Alto Rio Solimes AM
07 Amap e Norte do Par AM/PA
08 Araguaia GO/MT/TO
09 Bahia BA
10 Cear CE
11 Cuiab MT
12 Guam Tocantins MA/PA
13 Interior Sul PR/RS/SC/SP
14 Caiap do Mato Grosso MT/PA
15 Caiap do Par PA
16 Leste de Roraima PR
17 Litoral Sul PR/RJ/RS/SC/SP
18 Manaus AM
19 Maranho MA
20 Mato Grosso do Sul MS
21 Mdio Rio Purus AM
22 Mdio Rio Solimes e Afluentes AM
23 Minas Gerais e Esprito Santo MG/ES
24 Parintins AM/PA
25 Parque Indgena do Xingu MT
26 Pernambuco PE
27 Porto Velho AM/MT/RO
28 Potiguara PB
29 Rio Tapajs PA
30 Tocantins TO
31 Vale do Rio Javari AM
32 Vilhena MT/RO
33 Xavante MT
34 Ianommi AM/RR
Fonte: Brasil (2011).

De acordo com o modelo descentralizado e hierarquizado do


SUS, foram criados ainda: postos de sade em comunidades indgenas,
polos-base em territrios indgenas que deveriam comportar as Equipes
Multidisciplinares de Sade Indgena (EMSIs) e as Casas de Sade
Indgenas (CASAIs), sediadas em reas estratgicas junto localizao
dos DSEIs ou em outros centros urbanos de referncia para receber
pacientes indgenas encaminhados para exames e tratamentos de casos
de mdia e alta complexidade (figura 3.2).

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88 Sade indgena: polticas comparadas na Amrica Latina

Figura 3.2 modelo assistencial para as populaes indgenas no Brasil

Fonte: Brasil (2011).

desde o final de 2010, entretanto, esse subsistema passou a estar


subordinado diretamente ao ministrio da Sade, por meio do decreto
no 7.336, de 19 de outubro de 2010, publicado no dirio oficial da Unio
(doU) de 20 de outubro de 2010, que oficializa a criao da Secretaria
Especial de Sade indgena (SESai), na Estrutura do ministrio da
Sade. Com a criao da Secretaria, o ministrio da Sade passa a
gerenciar diretamente a ateno sade indgena, levando em conta
aspectos culturais, tnicos e epidemiolgicos dos 225 povos que vivem
no Brasil.2 So definidas como funes dessa Secretaria:

2
de fato, este nmero impreciso e varia de acordo com fontes diversas (FUnai, iSa,
iBGE, entre outras). de acordo com os ltimos dados censitrios do iBGE referentes a
2010, a populao autodeclarada indgena no Brasil est em torno de 817 mil pessoas,
representando 0,42% da populao total do pas. registrou-se tambm um aumento de
11% em relao aos dados do Censo de 2000, que estimava a populao indgena em
torno de 734 mil pessoas (http://censo2010.ibge.gov.br/). no se sabe muito bem se
esse aumento diz respeito a uma poltica de estmulo autodeclarao de etnicidade,
mudana de formas de coleta dos dados, a uma maior acessibilidade a populaes antes
mais isoladas territorialmente, ou ao efetivo aumento de natalidade e declnio das taxas
de mortalidade.

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Captulo 3 | Polticas de sade indgena no Brasil 89

A Secretaria Especial de Sade Indgena SESAI rea do


Ministrio da Sade criada para coordenar e executar o processo
de gesto do Subsistema de Ateno Sade Indgena em todo
Territrio Nacional. A Sesai tem como misso principal a proteo,
a promoo e a recuperao da sade dos povos indgenas e exercer
a gesto de sade indgena, bem como orientar o desenvolvimento
das aes de ateno integral sade indgena e de educao
em sade segundo as peculiaridades, o perfil epidemiolgico e a
condio sanitria de cada Distrito Sanitrio Especial Indgena
DSEI, em consonncia com as polticas e programas do Sistema
nico de Sade SUS. (BRASIL, 2011, grifo nosso).3

O organograma a seguir (figura 3.3) mostra o modelo da


organizao dos DSEIs tal como foi implantado pela atual SESAI.

Figura 3.3 Organograma dos Distritos Sanitrios Especiais Indgenas

DISTRITO SANITRIO
ESPECIAL INDGENA
DSEI

Seo de apoio
Administrativo
SEAD

Servio de
Servio de Servio de Servio de Diviso de
Edificaes e Escritrio
Recursos Oramento Recursos Ateno
Saneamento Local
Logsticos e Finanas Humanos Sade Indgena
Ambiental
SELOG SEOFI SERH DIASI
SESANI

Casa de Sade
do ndio
CASAI

Fonte: Brasil (2011).

3
O processo de transferncia da responsabilidade da assistncia sade indgena da
FUNASA para a SESAI ainda no foi contemplado, at o momento da redao deste
texto. O Decreto no 7.461, de 18 de abril de 2011, d nova redao ao caput do art. 6o
do Decreto no 7.336, de 19 de outubro de 2010, para prorrogar o prazo de efetivao da
transio da gesto do Subsistema de Ateno Sade Indgena da Fundao Nacional
de Sade para o Ministrio da Sade.

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90 Sade indgena: polticas comparadas na Amrica Latina

Observa-se, assim, como ser mais bem explorado no texto


desta coletnea por Garnelo e Maquin, que houve uma progressiva
departamentalizao burocrtica no s no mbito da prpria Secretaria
mas tambm dos DSEIs, o que vem a indicar uma tendncia gestora
centralizada na organizao administrativa dos Distritos em detrimento
da prestao dos servios de ateno em sade para as populaes
indgenas nos mbitos territoriais a que esto circunscritas, como ser
visto a seguir.

Autonomia para quem? Controle social e controle


poltico no mbito da Poltica Nacional de Sade
Indgena
Um relatrio relativamente recente de avaliao da poltica de
sade para as populaes indgenas no Brasil aponta que mesmo se
o processo de distritalizao da sade nas reas indgenas se deu de
forma diferenciada de uma regio para outra no pas, os problemas,
entretanto, parecem ser recorrentes. De modo geral, afirma-se que [...]
o modelo assistencial implantado nos distritos segue a lgica da produo
de servios, centrado na concepo mdico-curativa e na tecnificaco da
assistncia, e que:

[...] os indicadores mostram que no tem conseguido atender


s necessidades e resolver os principais problemas de sade,
[prevalecendo] a concepo topogrfico-burocrtica do distrito
sanitrio [como espao geogrfico, populacional e administrativo
onde so coordenados os estabelecimentos e servios], em
detrimento da lgica das necessidades e problemas de sade e a
necessidade de reorganizao das prticas e processos de trabalho,
de modo que sejam inseridas num processo social pela melhora
das condies de sade, ou seja, o Distrito Sanitrio Especial
Indgena ainda concebido como um modelo organizacional e no
como modelo asistencial. (IDS-SSL-CEBRAP, 2009, p. 100-101,
grifo nosso).

O relatrio tambm aponta que h um alto ndice de demanda por


consultas especializadas e internaes hospitalares que tambm indicaria
a baixa resolutividade das aes prestadas em algumas regies,
assim como uma nfase no consumo de medicamentos por parte das
populaes indgenas.

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Captulo 3 | Polticas de sade indgena no Brasil 91

Os dados disponveis indicam que a taxa de natalidade havia


crescido em torno de 1,3%, mas mantinha-se abaixo da taxa geral
para o pas (em torno de 20%). A taxa de mortalidade infantil foi
reduzida em 27%, passando de 74,61% em 2000 a 53,11 em 2005, mas,
aparentemente, permanece estagnada; e a taxa de mortalidade geral
passou de 7,1% a 4,77% no mesmo perodo.4 Entre os agravos mais
frequente encontram-se doenas infecciosas e parasitrias (22,48%),
doenas do aparelho respiratrio (22,78%) e sintomas, sinais e
achados anormais que respondem por 25,65% da morbidade na
populao indgena no Brasil no perodo de 2003 a 2005 (CISI/CNS,
2006, p. 114-115). Trata-se de ponderar que durante o perodo citado
houve, de fato, um aumento de casos de morbidade, significativamente
daqueles referidos como sintomas, sinais e achados anormais, que
passaram de 14.607em 2003 a 248.557 casos em 2005 (CISI/CNS,
2006, p. 114-115).
O I Inqurito Nacional de Sade e Nutrio dos Povos Indgenas,
realizado pelo conscio Associao Brasileira de Ps-Graduao em
Sade (ABRASCO) e o Institute of Ibero-American Studies (Goteborg
University, Sucia), durante 2008-2009, revela que os ndices de
desnutrio em crianas indgenas menores de 60 meses de idade e
em mulheres indgenas de 14 a 49 anos no Brasil continuam altos e
superiores aos da mdia da populao brasileira em geral (COIMBRA
et al., 2013).
Depreende-se, assim, que o chamado subsistema de ateno
sade indgena ainda no se encontra plenamente consolidado no
pas, apesar da criao dos DSEIs. O modelo distrital ainda parece ser o
modelo que atenderia especificidade requerida para as aes em sade
indgena, pois simultaneamente garantiria o subsistema especfico, mas
articulado com o sistema nacional por meio de agncias do Ministrio
da Sade (DESAI ou a atual SESAI). Entretanto, sua consolidao ainda
devedora no s de um modelo assistencial, como aponta o relatrio,
mas tambm de um modelo organizacional efetivo, marcado por
conflitos entre instncias institucionais (primeiramente entre FUNAI e
FUNASA, e atualmente entre a FUNASA e a SESAI); fraca cobertura
das reas territoriais indgenas (que divergem consideravelmente de
tamanho, composio tnica, formas e meios de acesso s comunidades);
falta de infraestrutura fsica e recursos humanos para a formao das

4
Base: dados consolidados em 2007 pelo DESAI/FUNASA a partir do registro dos
DSEIs (CISI/CNS, 2006, p. 109, 111).

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92 Sade indgena: polticas comparadas na Amrica Latina

equipes gestoras e multiprofissionais locais, articulada com o complexo


mdico-hospitalar da rede assistencial do SUS. Tambm a participao
das populaes indgenas na formulao, planejamento, gesto e
avaliao das aes em sade por meio da sua representao nos diversos
Conselhos tem sido reportada, pelos seus prprios representantes
e lideranas, como precria, em alguns conselhos distritais e locais
inexistente, apesar da legislao em vigor.
De fato, a questo da autonomia dos DSEIs um dos grandes
problemas para a administrao do subsistema de sade indgena.
Notcias mais recentes no site da SESAI indicam o progressivo processo
de aes para a estruturao autnoma dos DSEIs. Mas, de acordo com
comunicao apresentada por Garnelo e Maquin (2012), reproduzida
nesta coletnea, que trata da formao das instrumentaes legais
e rotinas administrativas que ordenam o processo decisrio e
delimitam as possibilidades da implantao dos planos de ao na
poltica de sade indgena no Estado brasileiro contemporneo, o
carter centralizador da gesto e os requerimentos tcnico-funcionais
requeridos para o pleno reconhecimento dos DSEIs como unidades
gestoras dificultam sobremaneira o processo, gerando dvidas sobre
a propalada autonomia (administrativa) dos DSEIs para a realizao
das suas atribuies institucionais na consecuo da poltica de
sade indgena. Cabe observar, como os autores, reforando o
argumento deste texto, que h tambm uma distino importante
sobre a concepo do que seja autonomia, por parte dos gestores
(administrativa) e para as lideranas e usurios indgenas (poltica)
do subsistema de ateno. Durante os anos que se seguiram criao
dos DSEIs, a forma de operacionalizao predominante, inclusive
por falta de infraestrutura prpria instalada, foi por meio do repasse
dos recursos governamentais aos municpios, ou pela contratao de
ONGs que j operavam em reas indgenas, ou foram institudas para
tal, para formular ou executar as aes em sade indgena. Tal fato
propiciou que uma rede mnima fosse sendo estabelecida e, em certas
localidades, tambm propiciou quer a formao, quer o fortalecimento
de Associaes Indgenas que chamaram a si essa responsabilidade.
Optou-se, assim, pela chamada terceirizao do gerenciamento e
execuo das aes de sade indgena (GARNELO; SAMPAIO, 2003),
o que vem trazer ao debate um interessante contraste.
Subjacente a essa questo encontra-se outra que diz mais
diretamente respeito dicotomia sobre controle poltico e controle

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Captulo 3 | Polticas de sade indgena no Brasil 93

social (nos termos da acepo corrente das polticas pblicas). Por


um lado, o Estado transfere a responsabilidade pelo gerenciamento
e execuo dessas aes a outras entidades; ou seja, em certo sentido,
perdendo o controle poltico (e a conduo institucional) sobre o
processo em favor de entidades no governamentais; por outro, esse
processo foi visto, por algumas associaes e lideranas indgenas,
como a forma de assumir no s o controle social, mas o controle
poltico propriamente dito dos recursos e da gesto dos programas e
da assistncia em sade; ou seja, referem-se s formas de assistncia
ou aos projetos propostos e autonomia dessas comunidades para
deliberao sobre eles, inclusive sobre a gesto dos recursos alocados
para a sua realizao, observaes que parecem ser igualmente vlidas
para outras sociedades indgenas que tambm veem na organizao
dos servios de sade formas polticas de atuao, tal como reportado
em alguns locais por Garnelo e Sampaio (2003), sobre o Rio Negro,
por Erthal (2003), sobre os Tikuna, e por Cardoso (2004), sobre o
Alto Xingu. Para algumas populaes indgenas, sobre essa base
que a questo tanto da especificidade quanto da autonomia vem se
colocar. Mesmo que essas mudanas tenham propiciado, a princpio, a
participao da comunidade, por meio das suas lideranas, na gesto
dos recursos para a sade que estavam, em alguns casos, tambm
sendo geridos por associaes indgenas locais, a coordenao e o
controle das aes em sade so feitos pelos DSEIs e pelas equipes de
profissionais de sade contratadas para esse fim.
O processo crescente de regularizao, controle da gesto de
recursos e gerenciamento da prestao de servios pelas assim chamadas
conveniadas, notadamente a partir de 2004, assim como o processo
de municipalizao igualmente crescente da sade indgena, com
transferncia de recursos substanciais aos municpios que triplicaram
a partir de 2007 [algo em torno de 155 milhes para 369 municpios,
de acordo com os dados de Arajo (2012)], mostram o modo como se
est procurando reverter esse processo; ou seja, trata-se efetivamente de
resgatar a conduo poltica e unificada da poltica de sade indgena
nos DSEIs e ao SUS, completando, por meio da municipalizao dos
recursos, a unificao da populao indgena em um sistema de ateno
municipalizado, descentralizado e universal. No sem razo, algumas
lideranas indgenas expressam sua preocupao em relao a esse
ponto, pois o processo de unificao da assistncia por meio da crescente
municipalizao dos recursos para a sade indgena pode vir a significar

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94 Sade indgena: polticas comparadas na Amrica Latina

a perda da autonomia gestora e da especificidade da assistncia,


que alguns grupos conseguiram ou lograram conseguir, pelo menos
de acordo com o modo como essas populaes entendem o processo.
Termos como pactuao, parcerias, negociaes passaram a fazer
parte do glossrio poltico das lideranas indgenas, que procuram
apreender, sob essa forma, as mudanas na formulao das polticas
pblicas, procurando, se possvel, manter os processos internos de
representao e decises polticas nesse cenrio.5
Foram recentemente modificados pela SESAI os prprios
critrios para a contratao das agncias de prestao de servios
em sade indgena, fazendo com que as associaes indgenas ou
certas organizaes indigenistas no mais pudessem realizar ou ter o
controle sobre a assistncia mdica prestada em rea, pela exigncia
do Certificado de Entidade Beneficente de Assistncia Social (CEBAS)
para participarem do edital de chamamento pblico, realizado pelo
Ministrio da Sade em outubro de 2011, para a contratao de
instituies para atuarem na rea de sade indgena. Somente trs
entidades privadas sem fins lucrativos (consideradas filantrpicas) esto
conveniadas, atualmente, com o Ministrio da Sade para a realizao de
aes complementares em sade indgena: a Misso Evanglica Caiu, a
Associao Paulista para o Desenvolvimento da Medicina (SPDM) e o
Instituto de Medicina Integral Prof. Fernando Figueira (IMIP).6
Se h, neste momento, a tendncia crescente a assumir o pleno
controle gestor e poltico do Subsistema de Sade Indgena, fragmentado
anteriormente em mltiplas organizaes e associaes, h, ainda, a
necessidade da terceirizao das aes em sade, pelas dificuldades
legais e administrativas de contratao de servidores, quer tcnico-
administrativos, quer de profissionais da rea de sade, por meio de
concurso pblico para atuarem na rea de sade indgena, que ficaram
a cargo dessas instituies.
O problema da sade indgena, assim, ainda esbarra na questo
organizacional (e por isso tambm assistencial). Talvez tambm por essa
razo, a questo organizacional tem precedido a assistencial do ponto de

5
Cf. ARAJO, 2012.
6
Dada, entretanto, a vigncia de contratos firmados ainda pela FUNASA, a Portaria
no 24, de 1o de junho de 2012, institui Grupo de Trabalho para analisar e avaliar os
contratos administrativos vigentes, agora sob a responsabilidade da Secretaria Especial
de Sade Indgena (BRASIL, 2012).

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Captulo 3 | Polticas de sade indgena no Brasil 95

vista dos gestores (e das lideranas indgenas), particularmente no que


concerne baixa resolutividade das aes em sade nos distritos locais,
marcada por carncias de profissionais habilitados para atender a essa
populao, alta rotatividade dos profissionais em rea, falta de recursos
de infraestrutura e equipamentos para determinados procedimentos e
aes operados pelos DSEIs, assim como a relativa falta de integrao e
um sistema de comunicao eficaz com aquele de referncia do SUS, tal
como se pode antever pelos dados anteriormente apresentados.
Tambm tem precedido outro ponto considerado fundamental
para a consolidao dos princpios que regem a criao do subsistema
de ateno sade indgena: o reconhecimento das prticas teraputicas
indgenas, promovendo, inclusive, a articulao dessas prticas com
aquelas da biomedicina, assim como a promoo da capacitao
de membros dessas populaes tanto como tcnicos gestores ou
profissionais de sade integrados nos seus quadros.

Sobre a ateno diferenciada: breves notas sobre a


(no) articulao das prticas teraputicas indgenas
no Subsistema de Ateno Sade Indgena e no SUS
O prprio documento que institui a Poltica Nacional de Ateno
Sade Indgena (BRASIL, 2000) pressupe no s o reconhecimento
e o respeito aos ento chamados sistemas tradicionais indgenas de
sade, mas tambm a promoo da articulao desses sistemas em
todos os nveis da ateno a ser prestada:

Com o objetivo de garantir o acesso ateno de mdia e


alta complexidade, devero ser definidos procedimentos de
referncia, contrarreferncia e incentivo a unidades de sade
pela oferta de servios diferenciados com influncia sobre o
processo de recuperao e cura dos pacientes indgenas (como os
relativos a restries/prescries alimentares, acompanhamento
por parentes e/ou intrprete, visita de terapeutas tradicionais,
instalao de redes, entre outros) quando considerados
necessrios pelos prprios usurios e negociados com o prestador
de servios. (BRASIL, 2000, p. 15, grifo nosso).

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96 Sade indgena: polticas comparadas na Amrica Latina

Por meio do Projeto Vigisus II7 procuraram-se favorecer


projetos localizados e experincias que promoviam a articulao
entre determinadas prticas de sade indgena e biomdicas, para a
implantao da ateno diferenciada para as populaes indgenas.
Por um lado, tratava-se de introduzir modificaes no atendimento
assistencial que feito; por outro, partindo de noes como zonas de
contato e intermedicalidade (FOLLR, 2004), formula-se a ideia de
medicinas hbridas (FERREIRA, 2007). Ou seja, procurou-se pensar
a articulao entre sistemas teraputicos na formulao e organizao
do modelo de ateno sade para os povos indgenas, assim como
minimizar os efeitos negativos da extenso das aes em sade sobre
essas populaes, procurando manter a sua autonomia decisria sobre
essas aes, e, ao mesmo tempo, garantir os direitos assistenciais. O
que se observa, entretanto, que essa articulao ainda no s no foi
promovida, a no ser por meio de projetos ou iniciativas localizadas,
mas tem sido uma fonte constante de controvrsias sobre o seu real
significado e os desdobramentos subsequentes para a sua efetiva
implantao no contexto do SUS.
Do ponto de vista dos gestores, promover a ateno diferenciada
no mbito do Sistema nico de Sade poderia gerar no s conflitos na
assistncia a ser prestada, mas tambm sugerir o usufruto de determinados
privilgios por parte dos indgenas em um modelo de ateno sade
que pressupe a equidade na assistncia prestada, assim como a
assimilao das populaes assistidas ao modelo gestor das polticas de
sade pblica. Do ponto de vista indgena, entretanto, trata-se cada vez

7
Ao ser institudo, em 1999, o Subsistema de Sade Indgena congregou os 34 DSEIs
criados para organizar e prover os servios de ateno sade, sob a administrao
da FUNASA. Tambm foi criado o Projeto de Modernizao do Sistema Nacional de
Vigilncia em Sade (Vigisus), a partir de um acordo de emprstimo entre o governo
brasileiro e o Banco Mundial, que respondia, por meio do seu componente 2 (Vigisus
II), pela maior parte das aes da FUNASA para a estruturao e implementao de
polticas de sade do Subsistema de Sade Indgena. Denominado de Aes Inovadoras
em Sade Indgena, o Vigisus II tinha trs reas principais de interveno: Sade
Mental Indgena, Medicina Tradicional Indgena e Vigilncia Alimentar e Nutricional.
A rea de Medicina Tradicional Indgena seria responsvel por projetos que fomentam
a articulao entre as prticas biomdicas e as prticas teraputicas indgenas. Os
principais projetos que foram desenvolvidos estavam centrados nos sistemas de parto
(Alto Juru; Alagoas e Pernambuco), uso de plantas medicinais (Fulni-) e promoo
de oficinas e experincias sobre medicina tradicional em Distritos e comunidades
especficas (Roraima; Rio Negro; Manoki; e Enawene-Nawe). Sobre esses projetos e
experincias, ver Ferreira e Osrio (2007).

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Captulo 3 | Polticas de sade indgena no Brasil 97

mais de salvaguardar politicamente essa noo, dado que seria por meio
da ateno diferenciada que a especificidade e a prpria manuteno do
subsistema de sade indgena poderia ser mantida diante da tendncia
crescente do seu pleno abarcamento ao SUS.
Tal como observei anteriormente em relao ao contexto alto-
xinguano, no no plano das diferenas entre sistemas teraputicos
(sucintamente, o indgena e o biomdico) que se localizam os
conflitos entre as lideranas indgenas e os gestores de polticas pblicas
em sade, mas sim na formulao do modelo de ateno sade e a sua
gesto tal como as sociedades locais o demandam (CARDOSO, 2004,
p. 211). Nesse aspecto, no s os sistemas teraputicos indgenas no
esto articulados aos servios de sade de fato, h mesmo uma
resistncia crtica e jocosa a esse respeito perante, por exemplo, os relatos
de doena ou morte por feitiaria mas o conjunto da organizao e
dos procedimentos das aes em sade obedece protocolarmente os
encaminhamentos formulados pela gesto do sistema de sade.
O relato a seguir descreve sumariamente o problema:

O carter das aes em sade, para alm do atendimento de


ocorrncias pontuais de acidentes e agravos, segue, sob esse
aspecto, o modelo de ateno sade baseado na promoo
de aes preventivas, que, quando so realizadas, so feitas,
predominantemente, por meio da coleta in loco do material
para exame clnico a ser realizado pelos hospitais, laboratrios
e mdicos contratados (em cidades prximas dos territrios
indgenas); os resultados, assim como eventuais medicaes
(so), posteriormente, reencaminhados equipe de sade do
polo-base que, por sua vez, os repassa aos AISs nas aldeias, e do
controle e gerenciamento do calendrio de vacinao peridica.
Tambm segue o modelo organizacional do Sistema nico de
Sade (SUS), baseado na descentralizao, regionalizao e
hierarquizao da assistncia a ser prestada; ou seja, unidades
de sade nas aldeias que contam com os Agentes Indgenas de
Sade (AISs) e, eventualmente, com um auxiliar de enfermagem,
polos setoriais de atendimento que congregam equipes rotativas
de sade (mdicos, enfermeiros e dentistas), e convnios com
hospitais das cidades prximas que atendem a ocorrncias
mais graves ou que necessitam de tratamento mais prolongado,
os pacientes sendo, de acordo com o agravo que apresentam,
encaminhados para hospitais mais especializados e equipados
em grandes centros urbanos. [...] Frente implantao deste
modelo assistencial, [...] que tende a formular aes padronizadas

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98 Sade indgena: polticas comparadas na Amrica Latina

em sade (que podem, eventualmente), colidir tanto com o


princpio de participao da comunidade na gesto dos servios
de sade quanto com o pressuposto da integrao dos sistemas
teraputicos indgenas nos seus quadros, trata-se de perguntar
se h alguma especificidade no atendimento assistencial que
feito. [...] Mesmo porque a atuao dos DSEIs restringe-se rea
de sua abrangncia: fora dessa rea de atuao, o paciente entra
no Sistema nico de Sade (ao ser removido, por exemplo, para
os hospitais da rea de abrangncia dos DSEIs ou para outras
cidades), e est sujeito aos procedimentos tcnico-burocrticos
e profilticos que, de antemo, j esto tambm definidos
(CARDOSO, 2004). (CARDOSO, 2007, p. 95-96).

Havia argumentado ainda que a exigncia para os xinguanos tem


sido exatamente o acesso aos servios de sade de qualidade, ao qual
estaria subjacente um princpio de igualdade e no de diferena. O
argumento que defendia era que o princpio da diferena no estaria
alocado somente na forma da prestao dos servios, mas na lgica do
pensamento indgena e da sua prxis teraputica que efetivamente
onde se processa a articulao entre diferentes prticas profilticas.
Ou seja, que essa possibilidade estaria dada na prpria natureza dos
sistemas teraputicos amerndios, que no se furtam s aes tcnicas,
por mais distintas que elas nos possam parecer, uma vez que esse sistema
lhes englobante e se mantm fundado nos preceitos de ordem mtico-
cosmolgica com os quais opera. Reproduzindo o argumento, afirmei
que, do ponto de vista indgena, no haveria incongruncias entre
dois sistemas teraputicos porque a biomedicina no vista sob esse
ngulo, mas sim como um conjunto de procedimentos e aes tcnico-
profilticas, cuja incorporao s tcnicas locais no necessariamente
afeta os sistemas teraputicos mais gerais no qual a exegese nativa das
doenas referida (CARDOSO, 2007, p. 97). Por exemplo, no caso em
questo, doena de branco apenas um nome (pneumonia, tuberculose,
entre outros) os sintomas so referidos taxonomia nativa e tratados
como tal, mesmo que a assistncia biomdica tambm seja requerida.
Chega a ser significativo que um dos AISs kalapalo do Alto Xingu tenha
me dito explicitamente que o que matava no Xingu no era doena
do branco, mas sim a doena do ndio mesmo, causada pela ao dos
espritos e, principalmente, dos feiticeiros (CARDOSO, 2007, 2008). Ou
seja, a coexistncia complementar entre sistemas teraputicos est dada
nas prxis indgenas, por meio dos seus possveis itinerrios teraputicos,
entre os quais passaram a figurar o subsistema de ateno sade indgena.

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Captulo 3 | Polticas de sade indgena no Brasil 99

O fato, entretanto, que essa articulao est sendo requerida,


pois o que garante a especificidade do subsistema de ateno sade
indgena, outorgando-lhe a legitimidade necessria para se constituir
como tal. Nesse sentido, a ateno diferenciada tem que estar tambm
concretizada na prpria forma da assistncia teraputica e na organizao
dos servios para a sua prestao, mesmo porque essa no articulao
tem gerado diversos tipos de conflitos, particularmente, na esfera das
relaes com a equipe de profissionais de sade que coordena as aes na
rea e decorre de um fator primordial que a organizao padronizada
dessas aes que no permite uma flexibilizao para atender demanda
dos usurios e requer, ao mesmo tempo, que as informaes clnicas
transmitidas pelos pacientes ou pelos AISs obedeam aos parmetros da
objetividade e da racionalidade que presidem no s o gerenciamento do
modelo, mas tambm a eficcia clnica e epidemiolgica que esperada
deste. H outros: a no notificao coordenao de sade local de mortes
atribudas feitiaria, a demora em encaminhar os pacientes para o
atendimento clnico porque primeiramente eles esto sendo tratados
pelos pajs locais, o no retorno para a continuidade do tratamento.8
O problema parece-me, assim, residir:

[...] na flexibilizao do modelo e da racionalidade tcnica


(burocrtica e clnica) que o institui para fazer face demanda por
cuidados mdicos que se articulam, de fato, com questes outras,
muito mais abrangentes, de cunho social e cultural, que o modelo, e
a racionalidade que o institui, no tm como abarcar, por razes de
ordem quer epistemolgica na clnica mdica, quer aquelas dadas
na sua prpria formulao como modelo que pensado como
hegemnico e englobante de outras prticas; ou mesmo, planos
de ordenao da prxis social no que se refere aos cuidados em
sade. Obviamente ele no , e nem pode ser, porque estas questes
colidem frontalmente com os princpios que constituem tanto a
clnica mdica quanto a universalizao e unificao do sistema de
sade tal como ele pensado na modernidade. O problema est
localizado no modelo e na sua no flexibilizao para atender
demanda que feita, porque mesmo que se reconhea e se proclame
a aceitao da diversidade e dos determinantes socioculturais
que estariam na base do processo sade-doena, a racionalidade
epistemolgica e clnica inerente ao modelo e s aes em sade
no permite essa flexibilizao e procura instaurar outro tipo de
normatividade no s no que concerne aos cuidados com a sade,

8
Cf. CARDOSO, 2007.

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100 Sade indgena: polticas comparadas na Amrica Latina

mas que, potencialmente, reflete-se sobre a prpria ordem cultural


e social; por exemplo, ao serem criadas determinadas necessidades
como o consumo de medicamentos e a internao hospitalar.
(CARDOSO, 2007, p. 98).

Parte-se de um critrio positivista de conhecimento e verdade


objetiva que no reconhece o seu prprio carter histrico e cultural,
tomando como universais certos pressupostos que colidem com as
concepes indgenas, que tambm possuem um complexo sistema de
concepes sobre nascimento, morte, sade, doena, corpo, cuidados de
si e formas outras de exegeses teraputicas. Formam-se, assim, projetos
educacionais. Refiro-me, por exemplo, a um livro que enfoca o curso
de formao dos Agentes Indgenas de Sade (AISs) e as relaes entre
a equipe profissional e os usurios indgenas do servio no Alto Xingu
(NOVO, 2010). Diversas situaes descritas por Marina Novo nesse livro
so, nesse sentido, exemplares, particularmente, ao focar o Curso de
Formao para os Agentes Indgenas de Sade. Observamos os instrutores
procurando explicar aos Agentes Indgenas que o corao que faz
funcionar o corpo, que cada corpo um corpo (separado e distinto dos
demais), que o uso da camisinha no ir sufocar a criana, entre outras
informaes que procuram marcar a diferena entre crenas, a serem
respeitadas e o conhecimento cientfico, aquilo que comprovadamente
se sabe e deve ser transmitido para a produo da sade.
Ter acesso aos conhecimentos e aos servios biomdicos ,
fundamentalmente, um direito, preconizado pelas prprias populaes
indgenas. Os conflitos e as dificuldades observados na prpria
formulao e realizao dessas diretrizes nos distintos servios de
atendimento que foram, ento, implantados, revelam que um dos
grandes problemas desse modelo reside, precisamente, no modo como
os princpios sobre os quais se baseia so sistematicamente obliterados
por concepes biomdicas normalizadoras, por procedimentos
tcnicos padronizados e por um projeto pedaggico que os institui.
O modelo, operacionalizado por um discurso cientfico
autorreferente e pautado em uma pseudorracionalidade tcnico-
sanitria (mas, fundamentalmente, gestora), tem produzido como
efeito desse mesmo processo o desconhecimento/negao dos princ-
pios cognoscitivos e lgico-simblicos que articulam as prticas e
saberes teraputicos indgenas, que, supostamente, deveriam lhes
ser agregados, sem que, ao mesmo tempo, se produzam efetivamente
aes em sade tal como as comunidades indgenas as demandam.

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Captulo 3 | Polticas de sade indgena no Brasil 101

Eis aqui o principal desafio para as polticas pblicas em sade para


o atendimento s populaes indgenas, para alm daqueles que so
caractersticos da prpria estruturao dos servios de sade em geral:
a sua funcionalidade e capacidade assistencial adequada para suprir as
demandas dessas populaes,
Para as lideranas indgenas a questo da autonomia assim
central, porque lhes permitia o controle da gesto administrativa,
financeira e poltica dos recursos em sade para as populaes
indgenas, de acordo com o modo como pensam que essa assistncia
deve ser prestada. H, portanto, um movimento ativo por parte das
populaes indgenas no sentido de incorporar e integrar as experincias
biomdicas tanto como forma de apropriao de recursos quanto de
domnio de tcnicas que possibilitem a (re)produo de formas de
relaes que, configuradas nos episdios de doenas e tratamentos,
tambm se refletem (e refletem) sobre as relaes internas e externas
entre as comunidades indgenas e a sociedade envolvente.
Por um lado, tem-se um conjunto de polticas pblicas fundadas
sobre um princpio de acesso universal, mas que, no caso das populaes
indgenas, encontra-se ancorado na noo (mesmo que imprecisa,
e fundamentalmente retrica, por parte dos gestores) da ateno
diferenciada. Por outro lado, tem sido um desafio para as pesquisas
sobre o tema compreender como os servios de ateno em sade
tm se articulado ao campo da prpria prxis teraputica indgena,
amplamente ancorada nos chamados complexos xamnicos e no
prprio pensamento mtico.
Pesquisas de cunho antropolgico tm sugerido que se trata de
formas de apropriao do discurso mdico segundo os esquemas
lgico-simblicos prvios. Garnelo (2001) salienta, por exemplo, que
entre os Baniwa o discurso autorizado sobre sade apropriado
pela cultura local, que seleciona, dentre o conjunto de informaes
transmitidas, os elementos que apresentam tanto relaes de
congruncia com os saberes preexistentes, tanto quanto aqueles que
podem subsidiar e legitimar as prticas e demandas polticas e sociais
atuais da populao nativa.
Ou seja, a princpio, a diferena nunca chega de fato a ser
posta, porque aqui e ali elementos singulares so uns identificados aos
outros, fazendo com que, aparentemente, concresam numa nica
configurao, para usar uma expresso, assim como igualmente o
argumento, de Cassirer (2004, p. 282-283). Seguindo essa mesma linha
de argumentao, em que j no possvel negar a diferena, ela se

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102 Sade indgena: polticas comparadas na Amrica Latina

torna oposio, mas dispersada numa multiplicidade de formas, sem


jamais pretender chegar a uma dimenso unvoca na qual a diversidade
das prticas terminaria por ser dissolvida, tal como se deixa antever
pelas minhas prprias pesquisas sobre o tema entre os alto-xinguanos
(CARDOSO, 2004, 2007).
Como argumentei em relao a esse contexto, parece que o
modo como os servios mdicos esto sendo incorporados ao campo
das estratgias teraputicas amerndias j aponta para um princpio
de segmentao9 (e diferenciao) subjacente lgica do prprio
pensamento indgena, por meio do qual se mantm, inclusive, os
fundamentos e princpios teraputicos locais (CARDOSO, 2004, 2007).
O princpio da diferena estaria, assim, na ordem lgica de classificao
e ordenao das coisas, e no em um princpio genrico de diversidade
cultural que parece levar mais a uma normatizao inclusiva, que, a
exemplo dos programas e aes em sade, mascaram uma desigualdade
real (ao ignorar, inclusive, o modo pelo qual grupos ou sociedades
distintos apreendem o que lhes transmitido em termos das suas
prprias categorias ou lgicas culturais), do que hierarquizao
complexa da diferena que articula e prov, no plano da prpria prxis,
a produo desses implexos teraputicos (CARDOSO, 2007, p. 99).
O contexto alto-xinguano parece no s corroborar esta anlise,
mas tambm a recoloca dentro do contexto mais geral da troca, no
sentido maussiano do termo, o que no exclui a biomedicina e seus
produtos; ao contrario, os engloba como parte de um princpio muito
mais geral de relao ou relaes totalizantes da prxis social. Do ponto
de vista indgena, o acesso ao atendimento biomdico parece significar
no somente um recurso teraputico necessrio, mas tambm os
servios (principalmente os medicamentos)10 so compreendidos como
bens, que tendem a ser incorporados e postos a circular de acordo com
a dinmica interna das relaes sociais e polticas (CARDOSO, 2008).

9
O uso da expresso lgica segmentar refere-se aqui aos princpios classificatrios
pelos quais o mundo apreendido, ou seja, os planos de significao que operam pela
diferenciao como princpio lgico, permitindo, inclusive, a coexistncia de vrios
desses sistemas em ordens diferentes de relao.
10
O consumo de medicamentos entre populaes indgenas tem se tornado objeto
de investigaes antropolgicas mais particularizadas, dado que, reiteradamente,
observa-se que a relao dessa populao com os servios de sade e com o sistema
biomdico est centrada, prevalentemente, na aquisio de medicamentos, que tm
sido sistematicamente incorporados ao campo dos seus recursos teraputicos (DIEHL;
RECH, 2004).

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Captulo 3 | Polticas de sade indgena no Brasil 103

Ou seja, a prpria forma como so concebidas as relaes


projeta-se sobre o mundo: tais sociedades veem as suas relaes com
o chamado mundo no indgena pela incorporao de bens, que
passam tambm a circular como fonte de prestgio pessoal e poltico
objetivado por meio de relaes tanto interna quanto externamente.11 O
ponto que todos os aspectos da vida parecem se produzir sob o mesmo
signo, engendrados que esto em um princpio que, ao fazerem circular
bens, coisas, substncias, produzem relaes que constituem o
campo possvel para o exerccio da prxis social e, no caso, tambm o
campo da representao poltica indgena nesse cenrio.

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oficializa a criao da Secretaria Especial de Sade Indgena (SESAI) na do
Ministrio da Sade.
BRASIL. Ministrio da Sade. 2012. Portaria no 24, de 1o de junho de
2012, que institui Grupo de Trabalho para analisar e avaliar os contratos

Bruce Albert chama a ateno sobre esse ponto na introduo do livro que organizou
11

com Alcida Ramos (ALBERT; RAMOS, 2002), no qual a epopeia trgica do contato d
ensejo pacificao do branco, por meio do controle dos bens (e doenas epidmicas
e infecciosas) por eles introduzidas, assim como a apropriao dos meios para que se
possam (re)produzir nessa nova relao, onde esto simultaneamente os brancos e os
seus poderes tecnopatognicos (ALBERT, 2002, p. 11, 13).

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104 Sade indgena: polticas comparadas na Amrica Latina

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Captulo 4

Financiamento e gesto do subsistema


de sade indgena: consideraes
luz dos marcos normativos
da administrao pblica no Brasil1

Luiza Garnelo
Aldemir Maquin

Introduo
Em publicao de 2008, Fleury e Ouverney empreenderam
detalhada anlise sobre o processo de gesto das polticas sociais no
Brasil, na qual os autores apontaram alguns elementos constitutivos
de sua estrutura e dinmica. No texto eles ressaltam aspectos como
a definio das finalidades da poltica; a construo e o emprego de
estratgias, planos e instrumentos tcnicos que orientem a ao; o
desenvolvimento de relaes sociais e o desempenho de papis polticos
pelos agentes da poltica social; a construo de arenas e rotinas que
orientem o processo decisrio e a implementao dos planos de ao, bem
como a assimilao ou compatibilizao dos distintos projetos polticos
que coexistem numa poltica em curso, assim como a formao e difuso

1
Texto produzido no mbito do Projeto Sade e Condies de Vida de Povos Indgenas
na Amaznia, Programa de Apoio a Ncleos de Excelncia Pronex/Fapeam/CNPq,
Edital 003/2009.

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108 Sade indgena: polticas comparadas na Amrica Latina

de valores ticos de justia e igualdade fomentados ou potencializados


pela poltica social (FLEURY; OUVERNEY, 2008, p. 41, grifo nosso).
Em texto anterior (GARNELO, 2014), j exploramos alguns
aspectos desta temtica, tais como a anlise das finalidades de uma
poltica social especfica no caso a sade indgena bem como dos
instrumentos tcnicos que orientam a ao dos agentes sociais nesse
campo e dos projetos polticos que nela coexistem. Neste texto iremos nos
debruar sobre a construo de arenas legais e rotinas administrativas
que ordenam o processo decisrio e delimitam possibilidades (ou
impossibilidades) de implementao dos planos de ao na poltica de
sade indgena no estado brasileiro contemporneo.
A argumentao apoiar-se- na anlise dos dispositivos legais
que regem o processo de gesto e administrao em rgos pblicos
brasileiros, tomando o Subsistema de Ateno Sade Indgena
(SASI) como um estudo de caso para guiar o entendimento de
como esses vetores da administrao pblica normatizam, facilitam
ou dificultam o processo de gesto das aes de sade dirigidas s
minorias tnicas.
Ao longo da anlise sero explorados alguns aspectos da legislao
brasileira e de dispositivos infralegais que dispem sobre a atuao
dos rgos pblicos, tomados como cenrio geral de implantao do
modelo de gesto e das estratgias de atuao dos rgos centrais do
Subsistema de Sade Indgena e de suas unidades operacionais, que so
os Distritos Sanitrios Especiais Indgenas (DSEI), buscando apreender
possibilidades e lacunas no cumprimento de suas atribuies perante a
legislao vigente e a estrutura administrativa disponvel.

O Subsistema de Sade Indgena e a Criao da


SESAI
No cabe retomar aqui um histrico sobre a trajetria da sade
indgena como um campo de poltica e ao setorial, j que este tema
foi objeto de vrias publicaes (FERNANDES et al., 2010; AITH, 2008;
VARGA, 1992; VARGA; ADORNO, 2001; GARNELO; MACEDO;
BRANDO, 2003; GARNELO, 2006; SANTOS et al., 2008; LANDGON,
2000, 2007; LANGDON; DIEHL, 2007; ATHIAS; MACHADO, 2001;
HOFFMANN et al., 2004).
Aqui nos limitaremos a assinalar, brevemente, a importncia do
Decreto no 23/1990 como um evento relevante na institucionalizao

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Captulo 4 | Financiamento e gesto do subsistema de sade indgena 109

da poltica de sade indgena no Sistema nico de Sade (SUS). Esse


Decreto propiciou a entrada do Ministrio da Sade na cena indigenista,
na medida em que transferiu para aquele rgo as aes sanitrias antes
a cargo da Fundao Nacional do ndio (FUNAI). Mais do que uma
mudana institucional, o Decreto no 23 imprimiu novos rumos a essa
poltica setorial, aproximando-a da corrente principal da gesto em
sade no Brasil e atribuindo-lhe uma relevncia que ela no dispunha
no mbito da poltica indigenista. Esse processo foi consolidado em
1999 com a promulgao da Lei no 9.836/1999, conhecida como Lei
Arouca, que instituiu a organizao das aes dirigidas s minorias
tnicas na forma de um subsistema do SUS que ficou conhecido como
Subsistema de Ateno Sade Indgena (SASI) , segundo os moldes
da Constituio brasileira e da Lei Orgnica de Sade (GARNELO;
MACEDO; BRANDO, 2003).
Desde o decreto no 23/1990, a gesto do subsistema, bem como
a operacionalizao de suas aes, havia ficado a cargo da Fundao
Nacional de Sade (FUNASA), um brao executivo do Ministrio da
Sade que ficou encarregado de prover ateno sade das minorias
tnicas. Porm, a atuao da FUNASA foi comprometida pela
inadequao entre o perfil de atuao do rgo e as singularidades das
demandas sanitrias indgenas (GARNELO, 2014; VARGA, 2010).
Desde sua implantao, a trajetria do Subsistema de Sade Indgena
foi marcada pelas denncias de ineficincia e de corrupo na FUNASA,
que cresceram ao longo dos anos, gerando auditorias do Tribunal de Contas
da Unio e investigaes policiais que culminaram com a priso de vrios
de seus dirigentes em diversas unidades federadas no pas (GARNELO,
2006; GARNELO, 2014; VARGA, 2010; BRASIL, 2007).2
Em 2009 o presidente Lula deliberou pela criao da Secretaria
Especial de Sade Indgena (SESAI); porm, somente em 2010 foi
promulgada a Lei no 12.314, de 19 de outubro de 2010, que reorganizou
a estrutura administrativa da Presidncia da Repblica, Ministrios e
Secretarias de Governo. Essa lei transferiu a estrutura do Subsistema de
Sade Indgena da FUNASA para a recm-criada Secretaria Especial de
Sade Indgena (SESAI) no Ministrio da Sade (MS).

2
As denncias contra a FUNASA foram copiosas, mas as pginas web onde
encontramos a maior parte delas foram: <http://www.estadao.com.b>; <www.veja.abril.
com.br>; <http://www.jusbrasil.com.br>; <www.portalamazonia.globo.com>; <http://
acertodecontas.blog.br/politica>; <http://www.cgu.gov.br/Imprensa>; <www.direitos.
org.br>; <http://www.cimi.org.br>; <http://www.folha.com.br>; <http://agenciabrasil.
ebc.com.br>.

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110 Sade indgena: polticas comparadas na Amrica Latina

Apesar dos percalos institucionais que caracterizaram os


primeiros dez anos de criao do Subsistema de Sade Indgena, este
foi bem-sucedido na obteno de recursos financeiros para o custeio
de suas aes. A anlise das leis oramentrias anuais (LOA), que
dispem sobre a distribuio do oramento pblico para suas diversas
atividades-fim, no pas, demonstra uma ntida tendncia de crescimento
do financiamento no setor, conforme se poder ver na seo seguinte.

O financiamento em Sade Indgena


Os estudos sobre financiamento do Sistema nico de Sade so
relativamente recentes, ainda que venham crescendo significativamente
no Brasil. Autores como Mdici (2002), um pioneiro na constituio
desse campo, Santos (2002), Ug (2003), Ug et al. (2003, 2005, 2006,
2008), Castro e Machado (2010), Solla et al. (2007), Melamed e Costa
(2003) e outros, tm desenvolvido, com regularidade, pesquisas
articuladas entre si, gerando, alm de novos conhecimentos cientficos,
informaes que propiciam o monitoramento de polticas pblicas,
como ocorre no Frum da Rede de Pesquisas em Financiamento e
Gesto da sade.
Porm, o tema da sade indgena no vem chamando a ateno
desses autores. Salvo pelas publicaes ligadas ao INESC (VERDUM,
2005, 2006, 2008, 2009, 2010), voltadas para o monitoramento do
chamado oramento indigenista, por uma publicao de 2003 (DIEHL
et al., 2003) que tratou de uma realidade especfica (um DSEI do sul do
pas) e por um relatrio de consultoria encomendado pela FUNASA,3
no encontramos outras publicaes que tratassem da temtica do
financiamento para sade indgena.
Na anlise que aqui empreenderemos foi priorizado o perodo
compreendido entre 2004 e 2011, que equivale quele em que se
consolidaram os Planos Plurianuais de Governo (PPA), que so
iniciativas de gesto estratgica para coordenar a elaborao e atuao
das diversas polticas de governo (ALMEIDA, 2004; ARRETCHE, 2007,
2009; FADEL et al., 2009; COSTA, 2009; MACHADO et al., 2010). Ao
longo do supracitado perodo, alm do planejamento articulado das
aes dos diversos ministrios, tambm se estruturaram os mecanismos
de transparncia com acesso fcil e gratuito em pginas web das

3
BIASOTO; TEIXEIRA, 2009.

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Captulo 4 | Financiamento e gesto do subsistema de sade indgena 111

informaes sobre oramento e financiamento dos rgos do poder


pblico, entre eles o Subsistema de Sade Indgena, possibilitando as
anlises aqui realizadas.
No caso da sade indgena, o elemento de interesse para nossa
anlise o Programa 0150 Identidade tnica e Patrimnio Cultural dos
Povos Indgenas do PPA , em que so alocados os recursos para o custeio
das aes do Subsistema de Sade Indgena. Esse programa contempla
um amplo conjunto de aes, no apenas de sade, mas tambm em
outros campos das polticas pblicas.4 No mbito do Programa 0150,
priorizaremos a anlise das aes de sade desenvolvidas pela FUNASA,
que convencionamos denominar Componente de Sade Indgena no
Programa 0150, no qual foram alocados os recursos destinados ao
custeio das atividades assistenciais desenvolvidas pelos DSEIs, alm das
tarefas de apoio gesto desenvolvidas pelo nvel central da FUNASA.
Segue descrio da evoluo do financiamento das aes do
Subsistema de Sade Indgena para o perodo assinalado. A comparao
entreFigura 4.1: Evoluo
oramento do Crescimento
autorizado dos Recursos
e liquidado, Autorizados
no perodo e Liquidados para
compreendido
Sade Indgena no Programa 0150
entre 2004 e 2011, est sistematizada na figura 4.1. 2004 a 2011

Figura 4.1 Evoluo do crescimento dos recursos autorizados e liquidados para sade
indgena no Programa 0150 2004 a 2011

40

30

20

10

0
2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011
-10

-20 Percentual de crescimento - oramento autorizado


Percentual de crescimento - oramento liquidado
Fonte: Elaborada pelos autores com base nos dados do Portal Oramento do Senado Federal.

4
Para o perodo compreendido entre 2004 e 2007, o Programa 0150 do PPA era
formado por um conjunto de sete aes (12BV, 6501, 3869, 6140, 6143, 6144, 7658),
distribudas entre o Ministrio da Justia/FUNAI e o da Sade/FUNASA.

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112 Sade indgena: polticas comparadas na Amrica Latina

Os dados mostram uma tendncia de crescimento anual dos


recursos durante a vigncia do Plano Plurianual (PPA) 2004-2007,
que cumulativamente representou um crescimento de 78,68%, tendo o
maior incremento ocorrido no ano de 2006 com 36% de aumento em
relao ao oramento de 2005.
J no PPA 2008-2011, observa-se uma queda do oramento no
primeiro ano de vigncia do Plano, de 1,39% em comparao ao ano
anterior, voltando a crescer timidamente (2,49%), em 2009, quando
comparado a 2007. No PPA 2008-2011, o maior crescimento proporcional
do oramento ocorreu em 2010 (13,64%), em comparao a 2009, e 13,98%,
quando comparado a 2007, o ltimo ano do PPA anterior. Em 2011 (ltimo
ano de vigncia do PPA 2008-2011) observa-se um decrscimo de 6,40% no
oramento da sade indgena, fechando o ciclo do PPA 2008-2011 com um
incremento de apenas 9% em relao ao ano de 2007.
A comparao entre os perodos cobertos pelos dois PPAs
evidencia, graficamente, a tendncia de crescimento dos recursos no
PPA 2004-2007, acompanhada de uma ntida queda no PPA subse-
quente. Considerando-se que a SESAI foi criada no final de 2009, isso
significa que o novo rgo encontrou um oramento j elaborado e
aprovado pela FUNASA e com previso de recursos menor que aqueles
que estiveram disponveis para o rgo antecessor da SESAI. Em tais
circunstncias, em 2010 a SESAI no teve nenhuma governabilidade
sobre seu oramento, j definido antes mesmo de sua criao. Mesmo
em 2011, a SESAI no aparecia na pgina do Ministrio da Sade como
executora do oramento da sade. Os oramentos de 2010 e de 2011
continuaram a ser executados pela FUNASA, pois o prazo estabelecido
para completar a transio da responsabilidade sobre o subsistema foi
prorrogado at o dia 31 de dezembro de 2011.5
Assim, a SESAI apareceria como executora responsvel somente
no PPA 2012-2015 e na LOA de 2012, ainda que no figurasse como
executora oficial do oramento em 2011, mas em termos prticos
um decrscimo de 11,60% no oramento da sade indgena trazia
elevado risco de restringir a operacionalizao das aes em um rgo

5
Em 19 de outubro de 2010 foi publicado o Decreto no 7.336/2010, segundo o qual o
Ministrio da Sade e a prpria FUNASA teriam 180 dias para fazer a transio gradual
do subsistema, a fim de evitar prejuzos ao atendimento da populao. Esse prazo foi
prorrogado (Decreto no 7.461, de 18/04/2011) at 31 de dezembro de 2011. Por fim, o
Decreto no 7.530, de 21/07/2011, reiterou que O Ministrio da Sade e a FUNASA devero
efetivar a transio da gesto do Subsistema de Ateno Sade Indgena para o Ministrio
da Sade at o dia 31 de dezembro de 2011 (Art. 6o) (BRASIL, 2011, grifo nosso).

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Captulo 4 | Financiamento e gesto do subsistema de sade indgena 113

que mal adentrara o cenrio do indigenismo sanitrio. Ainda que se


trate de um dado isolado por se referir a um nico ano, um evento
dessa ordem sempre representa motivo de preocupao, pois uma
Secretaria em fase de implantao costuma demandar a aplicao de
recursos extraordinrios, com vistas ao pleno estabelecimento de suas
atribuies; e, justamente nesse perodo, a SESAI enfrentou retrao de
sua dotao oramentria. Tal situao demanda monitoramento ao
longo dos exerccios fiscais subsequentes, porque, caso os eventos de
2011 se repitam ao longo do PPA 2012-2015, isso redundar em futuros
problemas de custeio para o subsistema de sade indgena.
Em nmeros absolutos, numa srie de dez anos, os recursos
alocados no Componente Sade Indgena (Programa 0150) do oramento
pblico brasileiro, executado pela FUNASA esto dispostos na tabela 4.1.6

Tabela 4.1 Evoluo geral do Oramento da Sade Indgena


Programa 0150 2002 a 2011 (Valores em R$ 1,00)

Descrio 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011

Autorizado 124.246.000 136.795.400 182.563.000 209.790.400 285.337.000 326.214.000 321.671.821 334.333.566 379.941.815 355.626.022

Liquidado 122.636.643 135.053.733 175.334.695 207.089.943 282.287.406 310.813.761 312.820.403 351.918.065 368.640.031 325.887.608

Fonte: Elaborada pelos autores com base nos dados do Portal Oramento do Senado Federal.

Os mesmos valores expressos em termos grficos esto dispostos


na figura 4.2.
A figura 4.2 reafirma a boa capacidade de gasto da FUNASA que,
ao longo dos dez anos analisados, manteve grande proximidade entre
valores autorizados e liquidados nos recursos destinados ao Subsistema
de Sade Indgena.
preciso relembrar, porm, que a FUNASA, alm do Projeto 0150,
tambm contava com recursos alocados no Projeto 1287, destinados ao
saneamento em aldeias indgenas. A figura 4.3 propicia uma apreciao
geral da evoluo do oramento dos dois projetos controlados pela
FUNASA, que eram destinados sade indgena nos dois PPAs aqui
analisados.

6
BRASIL. Secretaria de Assuntos Estratgicos/SAES. Plano Brasil de Todos.
Participao e Incluso. Plano Plurianual 2004-2007. Disponvel em: <http://www9.
senado.gov.br/portal/page/portal/orcamento_senado/PPA/Elaboracao:PL>. Acesso em:
30 nov. 2011.

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Descrio 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011
Autorizad 124.246.00 136.795.40 182.563.00 209.790.40 285.337.00 326.214.00 321.671.82 334.333.56 379.941.81 355.626.02
o 0 0 0 0 0 0 1 6 5 2
Liquidado 122.636.64 135.053.73 175.334.69 207.089.94 282.287.40 310.813.76 312.820.40 351.918.06 368.640.03 325.887.60
3 3 5 3 6 1 3 5 1 8
Fonte: elaborao dos autores com base nos dados disponveis em
http://www9.senado.gov.br/portal/page/portal/orcamento_senado/Programas_Sociais. Acesso em:
20/02/2012.

114 Sade indgena: polticas comparadas na Amrica Latina

Figura 4.2: Evoluo do Oramento da Sade Indgena no Programa 0150


Figura 4.2 Evoluo do oramento da sade indgena no Programa 0150
400.000.000

350.000.000

300.000.000

250.000.000

200.000.000

150.000.000

100.000.000

50.000.000

0
2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011

Autorizado Liquidado

Fonte: Elaborada pelos autores com base nos dados do Portal Oramento do Senado Federal.

Figura 4.3 Evoluo do Oramento de Sade Indgena, por programa 2004-2011


450000000
450.000.000

400000000
400.000.000

350000000
350.000.000

300000000
300.000.000
450000000
450000000
250000000
250.000.000
400000000
400000000
200000000
200.000.000
350000000
350000000
150000000
150.000.000
300000000 Autorizado Prog 0150 Liquidado Prog 0150
300000000
100000000
100.000.000
250000000 Autorizado Prog 1287 Liquidado Prog 1287
25000000050000000
50.000.000
200000000
200000000 00
150000000 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011
150000000
Autorizado Prog 0150 Liquidado Prog 0150
100000000 Autorizado Prog 0150 Liquidado Prog 0150
100000000
Autorizado Prog 1287 Liquidado Prog 1287
50000000 Autorizado Prog 1287 Liquidado Prog 1287
50000000
Fonte: Elaborada pelos autores com base nos dados do Portal Oramento do Senado Federal.
0
0
No cmputo
2004
2004
2005
2005 geral,2007
2006
2006 a histria
2007
2008 oramentria
2008
2009
2009
2010 da
2010 sade indgena
2011
2011
demonstra uma evoluo positiva desde 2002, perodo em que se inicia
no Brasil a disponibilizao pblica das informaes sobre o tema, em
que pese a desacelerao do crescimento oramentrio observada no
PPA 2008-2011.

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Captulo 4 | Financiamento e gesto do subsistema de sade indgena 115

Entretanto, uma dinmica oramentria favorvel nada diz


sobre a qualidade, a efetividade e resolutividade das aes de sade
financiadas pelo oramento disponibilizado para a FUNASA. No
existem informaes disponveis que permitam avaliar na totalidade,
e em detalhe, a qualidade das aes ofertadas no Subsistema de Sade
Indgena. Porm, tm sido recorrentes as crticas polticas e tcnicas ao
desempenho do subsistema, desde sua criao (CHAVES; CARDOSO;
ALMEIDA, 2006; GARNELO, 2012; GARNELO, 2006; PELLEGRINI
et al., 2009; LANGDON, 2007; SOUZA; SCATENA; SANTOS, 2007;
VARGA, 2010; VARGA; ADORNO, 2001).
Por outro lado, indicadores indiretos da baixa efetividade do
subsistema, como um perfil desfavorvel da morbimortalidade em
comparao ao encontrado na populao no indgena,7 representam
uma demonstrao enftica de que os recursos aplicados em sade
indgena precisam se traduzir em boa qualidade tcnica das aes de
sade e potencializar aes intersetoriais dirigidas melhoria geral das
condies de vida, para que se alcance o to desejado impacto positivo
nos nveis de sade das minorias tnicas em nosso pas.
As razes apontadas para o desempenho negativo do SASI so
muito diversificadas, ligando-se inadequao do modelo assistencial
(PONTES; GARNELO, 2010), dificuldades correlatas s caractersticas
de atuao e disponibilidade da fora de trabalho (GARNELO;
BRANDO, 2003; GARNELO, 2006; ERTHAL, 2003); limites na
acessibilidade, descontinuidade das aes e outras (VARGA, 2010;
VARGA; VIANA, 2009). Porm, a literatura disponvel (VERDUM,
2005, 2008; RAGGIO; PINTO; MORAES, 2009) pouco explorou a
contribuio da gesto no desempenho do subsistema, algo que ser
empreendido na prxima seo.

Caractersticas da Gesto em Sade Indgena


A Lei no 12.314/2010 tanto criou a SESAI quanto instituiu a atual
estrutura do Ministrio da Sade, a includa a SESAI, como mostra a
figura 4.4, que mostra o organograma do rgo.

7
A este respeito ver, por exemplo, Garnelo, Macedo e Brando (2003), Santos e
Coimbra Jnior (2003), Arantes (2003), Leite (2012) e Basta, Orelanna e Arantes (2012).

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116 Sade indgena: polticas comparadas na Amrica Latina

Figura 4.4 Organograma do Ministrio da Sade

Fonte: Brasil (2015).

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Captulo 4 | Financiamento e gesto do subsistema de sade indgena 117

As atribuies das Secretarias do Ministrio da Sade, dispostas


no portal sade (http://portal.saude.gov.br/portal/saude), evidenciam
um perfil de atividades marcado por verbos como formular, coordenar,
acompanhar, avaliar, incentivar, promover, e outros que igualmente
expressam o papel do gestor nacional. Somente para a recm-criada
SESAI, descreve-se, no portal, a misso de empreender:

[...] a proteo, a promoo e a recuperao da sade dos povos


indgenas e exercer a gesto de sade indgena, bem como
orientar o desenvolvimento das aes de ateno integral sade
indgena e de educao em sade segundo as peculiaridades, o
perfil epidemiolgico e a condio sanitria de cada Distrito
Sanitrio Especial Indgena DSEI, em consonncia com
as polticas e programas do Sistema nico de Sade SUS.
(BRASIL, 2012, grifo nosso).

Ainda segundo a mesma fonte, a SESAI tem tambm,

a misso de promover a articulao e a integrao com os


setores governamentais e no governamentais cuja atuao
tenha interface com a ateno sade indgena, coordenando
a articulao entre o SUS e seu subsistema, alm de estabelecer
as diretrizes e critrios para o planejamento, execuo,
monitoramento e avaliao das aes de saneamento ambiental
e de edificaes nos Distritos Sanitrios Especiais Indgenas.
(BRASIL, 2012).

Tais caractersticas tornam a SESAI a nica Secretaria do Ministrio


da Sade que acumula simultaneamente funes de gesto e execuo de
servios de sade, configurando-se um perfil de atuao que , em larga
medida, contraditrio com as atribuies do prprio Ministrio da Sade,
cuja competncia est prioritariamente voltada para

a formulao, coordenao e implementao da poltica nacional


de sade e para a coordenao e fiscalizao da atuao do o
Sistema nico de Sade; ao lado de outras responsabilidades com
a sade ambiental, informao em sade, insumos estratgicos
para a sade, controle sanitrio de portos, fronteiras e outros.
(BRASIL, 2012).

Alm disso, a SESAI acumula atribuies de articulao entre


distintos entes governamentais (federais, estaduais e municipais), no que
diz respeito ao tema da sade indgena, na estrutura atual do Ministrio

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118 Sade indgena: polticas comparadas na Amrica Latina

da Sade, tais atribuies seriam mais afetas aos nveis superiores de


gesto do rgo. Um conjunto to variado de atribuies delegadas
para a SESAI demanda uma estrutura administrativa robusta, capaz de
prover as habilidades e competncias necessrias ao cumprimento de
suas responsabilidades legais.
De acordo com o Decreto no 8.065/2013 (BRASIL, 2013),8 a
estrutura administrativa atribuda Secretaria de Sade Indgena
contempla trs departamentos: Departamento de Gesto da Sade
Indgena, Departamento de Ateno Sade Indgena e Departamento
de Saneamento e Edificaes de Sade Indgena, alm dos Distritos
Sanitrios Especiais Indgenas (DSEIs), tambm previstos na estrutura
do rgo. Aqui restringiremos nossas consideraes aos departamentos
de Gesto e de Ateno sade indgena, objeto de interesse deste
captulo.
O Departamento de Gesto da Sade Indgena tem a
responsabilidade de garantir as condies necessrias ao fortalecimento
da gesto do subsistema de ateno sade indgena e de seus
distritos sanitrios, propondo mecanismos gerenciais que viabilizem
suas atribuies operacionais (BRASIL, 2012). Entre suas funes,
o Departamento de Gesto deve ainda programar a aquisio e a
distribuio de insumos, em articulao com as unidades competentes,
seja no mbito central do SUS, seja no mbito local, em nvel dos DSEI,
alm de coordenar a anlise e disponibilizao de informaes de sade
indgena, alm de promover e apoiar o desenvolvimento de estudos e
pesquisas em sade indgena (BRASIL, 2012).
J as atribuies do Departamento de Ateno Sade esto
voltadas para a coordenao e elaborao das normas e diretrizes tcnicas
para operacionalizao das aes de ateno sade, particularmente
no mbito dos programas de ateno e de educao sade, bem como
prestar assessoria tcnica s equipes dos Distritos Sanitrios Especiais
Indgenas e apoiar a elaborao dos Planos Distritais de Sade Indgena
(BRASIL, 2012).
Ao Departamento de Saneamento e Edificaes em Sade
Indgena compete, alm de outras atribuies, coordenar as aes de
edificaes e saneamento ambiental em terra indgena (BRASIL, 2012).

8
A primeira regulamentao da estrutura da SESAI foi feita pelo Decreto no 7.530,
de 21 de julho de 2011, modificado por duas vezes nos anos seguintes. A anlise
subsequente tomar como base o disposto no Decreto no 8.065/2013, que descreve a
atual estrutura do Ministrio da Sade, a includa a SESAI, vlida at fevereiro de 2015.

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Captulo 4 | Financiamento e gesto do subsistema de sade indgena 119

Em contraponto a to amplas e complexas atribuies, observa-se


que o mesmo Decreto no 7.530, de 21 de julho de 2011, que reestruturou o
regimento e a composio dos rgos do Ministrio da Sade, incluindo
a distribuio dos Cargos em Comisso e das Funes Gratificadas do
Ministrio da Sade, aprovou para a SESAI somente o conjunto de
Cargos em Comisso e Funes Gratificadas mostrados no quadro 4.1.

Quadro 4.1 Demonstrativo dos Cargos em Comisso e das Funes Gratificadas da


Secretaria Especial de Sade Indgena

Quantidade de Cargo/
Denominao do Cargo/Funo Descrio do Cargo
Funo
Secretrio DAS 101.6 1
Diretor DAS 101.5 3
Chefe de Gabinete DAS 101.4 1
Gerente de Projeto DAS 101.4 1
Coordenador-Geral DAS 101.4 6
Chefe de Distrito (Tipo I) DAS 101.4 21
Chefe de Distrito (Tipo II) DAS 101.3 13
Coordenador DAS 101.3 1
Assessor tcnico DAS 101.3 1
Chefe de Diviso DAS 101.2 42
Chefe de Casa de Sade Indgena DAS 101.1 62
Chefe de Servio DAS 101.1 140
Chefe de Seo FG-1 34
Assistente I FG-1 82
Fonte: Brasil (2015).

No regime de administrao pblica brasileira, os Cargos em


Comisso (DAS) so aqueles destinados a pessoas que exeram funo de
direo e coordenao de rgos e programas do setor pblico, sem que
seja, necessariamente e em geral no o so servidores permanentes
do rgo que dirigem. A concesso de tais cargos costuma se dar por
indicao (e no por concurso pblico) dos dirigentes maiores do setor
pblico, sendo forte a influncia dos partidos polticos na escolha dos
indicados. relativamente frequente que tais postos sejam ocupados por
pessoas sem qualificao tcnica adequada para o exerccio das tarefas
relativas ao cargo. Uma das consequncias desse regime de delegao
de tarefas a elevada rotatividade desses dirigentes, com consequncias
negativas para a continuidade das aes de governo.

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120 Sade indgena: polticas comparadas na Amrica Latina

O quadro 4.1 mostra que a estrutura da SESAI, em mbito


nacional, conta com um total de 408 cargos, dos quais, 292 so Cargos
em Comisso (DAS) e 116 so Funes Gratificadas (FG). Parte desses
cargos destinada s aes de gesto em nvel central (ou seja, em
Braslia) e a outra parte dirigida ao plano local, ou seja, aos 34 Distritos
Sanitrios Especiais Indgenas (DSEIs), as unidades encarregadas das
aes de assistncia no Subsistema de Ateno Sade Indgena (SASI)
distribudas em diversas terras indgenas em territrio nacional.
O quadro 4.1 mostra que h um grande nmero de profissionais
alocados em cargos comissionados para efetuar gesto maior do
subsistema. Ou seja, a gesto do SASI fortemente apoiada numa fora
de trabalho temporria, cuja continuidade pode ser comprometida,
diante da pouca representatividade de profissionais de carreira com
vinculao de longo prazo s funes de gesto. No encontramos, nas
fontes oficiais, um clculo das necessidades de pessoal para efetivar a
completa operacionalizao do SASI; ainda assim, o quadro 4.1 deixa
evidente que a proviso atual de quadros profissionais destinados SESAI
insuficiente para permitir que o rgo possa cumprir adequadamente
suas atribuies, dada a magnitude de suas tarefas.
Ao brao operacional da SESAI, os Distritos Sanitrios Especiais
Indgenas, compete a realizao da ateno integral sade indgena e de
educao em sade, em consonncia com as peculiaridades da condio
sanitria de cada Distrito Sanitrio Especial Indgena e com as polticas e
programas do Sistema nico de Sade (BRASIL, 2012). Atuando no nvel
local, os DSEIs expressam, segundo a caracterizao feita pelo Ministrio
da Sade, um modelo de organizao de servios orientado para um
territrio etnocultural dinmico, geogrfico, populacional e administrativo
bem delimitado que contempla um conjunto de atividades tcnicas,
visando a medidas racionalizadas e qualificadas de ateno sade.
Tambm cabe aos DSEIs promover o reordenamento da rede de sade e
das prticas sanitrias, nos moldes preconizados para a Estratgia Sade da
Famlia. Eles tm, ainda, a tarefa de realizar as atividades administrativo-
gerenciais necessrias prestao da assistncia, bem como coordenar as
aes de controle social em reas indgenas.9
Em termos de gesto, os DSEIs tm como atribuies planejar,
coordenar, supervisionar, monitorar, avaliar e executar as atividades
do Subsistema de Ateno Sade Indgena do SUS, nas suas reas de
atuao, observadas as prticas de sade e as medicinas tradicionais;

9
Descrio das atribuies dos DSEIs (BRASIL, 2012).

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Captulo 4 | Financiamento e gesto do subsistema de sade indgena 121

e desenvolver as atividades de execuo oramentria, financeira e


contbil relativas aos crditos sob a gesto especfica de cada Distrito
Sanitrio Especial Indgena, segundo os termos estabelecidos pelo
Decreto no 8.065/2013 e outros que trataram do tema. De acordo com a
FUNASA, rgo a quem os DSEIs estavam vinculados at a criao da
SESAI, a lgica de distribuio dos 34 distritos sanitrios baseou-se na
distribuio das terras indgenas no pas. A estrutura operacional dos
DSEIs compreende o ncleo local de gesto, as casas de sade do ndio
(CASAI), os polos-base e os postos de sade (FUNASA/MS, 2002).10
Tambm tomando como referncia o Decreto no 8.065, de 7
de agosto de 2013, que aprovou a Estrutura Regimental e o Quadro
Demonstrativo dos Cargos em Comisso e das Funes Gratificadas
do Ministrio da Sade, foi sistematizado o quadro 4.2, que contm
informaes relativas ao conjunto de cargos destinados especificamente
aos DSEIs, isto , ao plano local.

Quadro 4.2 Demonstrativo dos Cargos em Comisso e das Funes Gratificadas dos
Distritos Sanitrios Especiais Indgenas DSEIs

Quantidade de Cargo/
Denominao do Cargo/Funo Descrio do Cargo
Funo
Chefe de Distrito (Tipo I) DAS 101.4 21
Chefe de Distrito (Tipo II) DAS 101.3 13
Chefe de Diviso DAS 101.2 34
Chefe de Casa de Sade Indgena DAS 101.1 61
Chefe de Servio DAS 101.1 139
Assistente Tcnico DAS 101.1 1
Chefe de Seo FG-1 34
Assistente I FG-1 68

Fonte: Brasil (2013).

Ressalte-se que as informaes contidas no quadro 4.2 foram


subtradas do conjunto de cargos contidos no quadro 4.1, ou seja, no
se deve somar as informaes contidas nos dois quadros. Aqui foi feito
apenas um recorte, a fim de evidenciar a proviso de cargos destinados
aos DSEIs, de acordo com os termos contidos no Anexo I do supracitado
Decreto no 8.065/2013.

10
Portaria no 254/2002.

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122 Sade indgena: polticas comparadas na Amrica Latina

O quadro 4.2 mostra que para o conjunto dos 34 DSEIs o SASI


conta com 21 DAS 4, ou seja, so 21 cargos comissionados, com
remunerao mensal aproximada de R$ 7.372,2211 em valores de
fevereiro de 2015, destinados chefia do que foi chamado de Distrito
Tipo I, que so aqueles distritos sanitrios maiores, mais complexos
e/ou com maior populao indgena. J os DSEIs classificados como de
Tipo II contam com 13 cargos comissionados, com ganhos mensais de
R$ 4.247,06, para a chefia distrital. O organograma dos DSEIs (figura
4.5) fornece uma ideia de como esses cargos devem ser alocados em
cada um deles.

Figura 4.5 Organograma do DSEI

DISTRITO SANITRIO
ESPECIAL INDGENA
DSEI

Seo de apoio
Administrativo
SEAD

Servio de
Servio de Servio de Servio de Diviso de
Edificaes e Escritrio
Recursos Oramento Recursos Ateno
Saneamento Local
Logsticos e Finanas Humanos Sade Indgena
Ambiental
SELOG SEOFI SERH DIASI
SESANI

Casa de Sade
do ndio
CASAI

Fonte: Brasil (2015).

A comparao entre o conjunto de cargos disponibilizados para o


total dos Distritos Sanitrios e o organograma padro dos DSEIs torna
possvel inferir que os cargos comissionados (34-DAS 2 e 201 DAS-1)
so direcionados aos chefes da Diviso de Ateno Sade Indgena e

Fonte: <https://siorg.planejamento.gov.br/siorg-cidadao-webapp/pages/listar_cargos
11

_funcoes/listar_cargos_funcoes.jsf;jsessionid=ldwc8hhFnbVQOBWls6aMt9VR>. Acesso
em: 22 fev. 2015.

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Captulo 4 | Financiamento e gesto do subsistema de sade indgena 123

aos chefes da Casa de Sade do ndio (CASAI); ou seja, so destinados


a cargos tcnicos voltados para a coordenao de aes de assistncia.
J as Funes Gratificadas (FGs) so destinadas aos chefes dos cinco
Servios (Logstica, Oramento e Finanas, Recursos Humanos,
Edificao e Saneamento Ambiental e Escritrio Local) previstos no
organograma do DSEI.12 Desses servios, os de Oramento e Finanas e
de Recursos Humanos so os nicos envolvidos diretamente nas aes
administrativas inerentes a uma unidade gestora.
O processo de reestruturao do Subsistema de Sade Indgena
(SASI) que culminou com a criao da SESAI se deu concomitantemente
transformao dos DSEIs em unidades descentralizadas de ordenao
de despesas (Decreto no 6.878GM/MS/2009). O mesmo tema foi alvo
de interesse do governo central no Decreto no 8.065, de 2013, cuja
aprovao no apenas da nova estrutura regimental, mas tambm do
supracitado conjunto de cargos em comisso e de funes gratificadas
do Ministrio da Sade tambm se constituiu em meio para viabilizar a
autonomia de gesto aos DSEIs, j prevista pelo Decreto no 6.878GM/
MS/2009, mas carente de ato administrativo que permitisse concretizar
a descentralizao.
Na prxima seo discorreremos sobre as caractersticas de
funcionamento de uma Unidade Gestora (UG) no setor pblico no
Brasil, para retomarmos, em seguida, a anlise sobre a possibilidade
de os DSEIs atuarem como UG com a estrutura que lhes foi concedida
pelos dispositivos legais.

Algumas caractersticas do processo de gesto


pblica no Brasil e suas repercusses no Subsistema
de Sade Indgena
Segundo Sultani (2005), o processo de planejamento no Brasil
visto como uma estratgia de desenvolvimento da sociedade, distribuda
em cinco dimenses:

a) social: incluso social, acesso universal e de qualidade aos


servios pblicos, valorizao cultural, transmisso do aumento
da produtividade a rendimento dos trabalhadores; b) econmica:
estabilidade macroeconmica, gerao de emprego e renda,

12
Em acordo com o conjunto dessas funes dispostas no quadro 4.2.

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124 Sade indgena: polticas comparadas na Amrica Latina

ampliao dos investimentos e da produtividade, conquista de


mercados internacionais com reduo da vulnerabilidade externa;
c) regional: equidade entre regies, desenvolvimento regional
e local; d) ambiental: harmonia entre desenvolvimento e meio
ambiente, bem como sustentabilidade ambiental; e e) democrtica:
fortalecimento da cidadania, respeito aos direitos humanos e
gesto participativa das polticas pblicas. (SULTANI, 2005, p. 21).

Tomando como base essas diretrizes do planejamento no setor


pblico do Brasil, possvel observar que a maioria dessas dimenses
relevante para a anlise da questo indgena, justificando a existncia de
uma poltica de sade indgena e a criao da SESAI, particularmente
no que diz respeito incluso social, valorizao cultural e ao
fortalecimento da cidadania e da equidade. Tais diretrizes orientaram a
criao do SASI e a dotao oramentria que lhe cabe, desde o mbito
dos Planos Plurianuais (PPA) at a Lei Oramentria Anual (LOA) de
cada ano fiscal.
Por outro lado, necessrio discutir no apenas o ordenamento
jurdico e de planejamento, mas tambm analisar como ocorre no
dia a dia do processo de gesto a operacionalizao do Subsistema
de Sade Indgena. Dessa forma, a anlise de certas rotinas que regem
a administrao cotidiana do SASI essencial para o entendimento
de como vem se efetivando sua estruturao aps dez anos de sua
implantao.
Para esse fim, tomaremos como base de anlise, por um lado,
as leis e outros dispositivos infralegais que ordenam os fundamentos
da administrao pblica no Brasil que tm que ser aplicados
integralmente no gerenciamento de rgos pblicos como os DSEI e,
por outro, as necessidades administrativas e operacionais dos distritos
sanitrios, bem como sua capacidade instalada, em contraponto ao que
preveem os dispositivos legais que regulamentam o processo de gesto.
Na sequncia descreveremos os requisitos institudos pela Lei
no 8.666/93 e Lei no 4320/64 para a gesto das instituies pblicas
no Brasil, passando em seguida para uma anlise sobre a estrutura
concedida aos diversos nveis de gesto e de execuo do Subsistema de
Sade Indgena e sobre as possibilidades de cumprimento adequado de
suas atribuies.
No mbito do SASI, buscaremos distinguir entre as condies
estabelecidas para o funcionamento de uma unidade de gesto em
nvel central caso da SESAI e de uma unidade oramentria

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Captulo 4 | Financiamento e gesto do subsistema de sade indgena 125

descentralizada caso dos DSEI bem como os meios de gesto a eles


concedidos para que operem como tal.
De acordo com a administrao pblica brasileira,13 uma Unidade
Gestora (UG), tambm conhecida como Unidade Oramentria ou
Administrativa, aquela que realiza atos de gesto oramentria,
financeira e/ou patrimonial. Em observao ao princpio da segregao
de funes,14 uma UG dever contar, minimamente, com os seguintes
profissionais: 1 (um) ordenador de despesas, 1 (um) gestor de compras
(Pregoeiro),15 1 (um) gestor de almoxarifado, 1 (um) gestor de patri-
mnio, 1 (um) gestor financeiro, 1 (um) gestor oramentrio, 1 (um)
gestor de pessoal, e 1 (um) gestor de tecnologia da informao; todos
devero pertencer ao quadro de pessoal efetivo da instituio.16
Alm disso, para que uma Unidade Gestora possa realizar
adequadamente as suas funes, ela deve contar, pelo menos, com a
seguinte equipe profissional:17 para a gesto de documentos, 1 (um)
assistente; para a gesto de compras, deve dispor de 1 (um) pregoeiro
e 2 (dois) assistentes; para a gesto de materiais, 1 (um) responsvel
pelo almoxarifado e 1 (um) assistente; na gesto patrimonial, dever ter
1 (um) responsvel pelo patrimnio e 1 (um) assistente. J as atividades
de gesto oramentria, contbil e financeira demandam 1 (um) gestor
financeiro, 1 (um) gestor contbil e 1 (um) gestor oramentrio; em
gesto de pessoal, necessitar de 1 (um) responsvel pela rea de recursos
humanos e 1 (um) assistente; e, finalmente, para a gesto de tecnologia
da informao dever haver disponibilidade de 1 (um) responsvel
tcnico e 1 (um) auxiliar tcnico.
Assim, o funcionamento pleno de uma UG demanda a existncia
de, pelo menos, 11 (onze) profissionais do quadro permanente, alocados
nas reas de gesto, a fim de responder s exigncias da Lei de Licitaes.
Desses profissionais, em obedincia ao princpio da segregao de
funes, pelos menos os responsveis pelas funes de ordenador de

13
Disponvel em: <http://www.tesouro.fazenda.gov.br/servicos/glossario/glossario_u.
asp>. Acesso em: 13 mar. 2012.
14
Segundo Almeida (1996, p. 28), a segregao de funes consiste em estabelecer que
uma mesma pessoa no pode ter acesso aos ativos e aos registros contbeis, devido ao
fato dessas funes serem incompatveis dentro do sistema de controle interno.
15
Pargrafo nico do art 7o do Decreto no 3.555/2000 (BRASIL, 2000).
16
BRASIL, 2000.
Disponvel em: <http://manualsiafi.tesouro.fazenda.gov.br>. Acesso em: 13 mar.
17

2012 e em: <http://www.cgu.gov.br/Legislacao/Arquivos/InstrucoesNormativas/IN_


TCU_n47_27_outubro_2004.pdf>. Acesso em: 13 mar. 2012.

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126 Sade indgena: polticas comparadas na Amrica Latina

despesas, gestor financeiro, gestor oramentrio, gestor de compras


(pregoeiro) e gestor de materiais devem se ater somente a uma dessas
tarefas. Ou seja, a regra da segregao de funes prev a separao
entre atividades de autorizao/aprovao de despesas, e as operaes
de execuo, controle e contabilizao dessas atividades e recomenda
que nenhuma pessoa detenha competncias e atribuies simultneas
em ambos os nveis de gesto. Em consequncia, a obedincia a esse
princpio, que rege as boas prticas na administrao pblica, gera a
necessidade de um quadro ampliado de servidores envolvidos com as
atividades de gesto em cada DSEI.
De acordo com as disposies da Lei das Licitaes (Lei no
8.666/1993) e os termos do Decreto no 6.878 GM/MS/2009, que instituiu
os DSEIs como unidades gestoras, para que estes possam operar como
UG, precisaro contar com pelo menos 11 (onze) profissionais dedicados
s aes de gesto, independentemente da atuao do chefe do DSEI e
do pessoal dedicado s atividades assistenciais.
Chegou-se ao nmero de 11 (onze) profissionais a partir da
enumerao das necessidades de pessoal, contemplando a seguinte
distribuio, de acordo com o organograma previsto para os DSEIs.
Quadro 4.3 Necessidade de Pessoal para Ordenao de Despesa em DSEI

1 (um) ordenador de despesas (Chefia do DSEI);


1 (um) gestor oramentrio, lotado no servio de oramento e finanas;
1 (um) gestor de pessoal, lotado no servio de recursos humanos;
pregoeiro, lotado no servio de recursos logsticos. Para atuar,
este precisa, obrigatoriamente, de uma equipe de apoio com,
1 (um)
no mnimo, 2 (dois) assistentes a serem alocados no mesmo
servio de recursos logsticos;
responsvel pelo patrimnio, lotado no servio de recursos
1 (um)
logsticos;
responsvel pelo almoxarifado, lotado no servio de recursos
1 (um)
logsticos;
1 (um) gestor financeiro, lotado no servio de recursos logsticos;
1 (um) gestor contbil, lotado no servio de recursos logsticos;
gestor de tecnologia da informao, tambm lotado no servio
1 (um)
de recursos logsticos.

Ressalte-se que para compor a equipe mnima de gesto de uma


UG, todos os 11 membros acima discriminados precisam ser servidores
pblicos concursados ou comissionados, a fim de se habilitarem ao

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Captulo 4 | Financiamento e gesto do subsistema de sade indgena 127

exerccio da plena autonomia de gesto. Para o restante da equipe


com exceo dos cargos de assistentes da equipe de compras, na qual
todos devem ser do quadro prprio (concursado ou comissionado)
os demais cargos de assistentes e tcnicos podem ser preenchidos por
profissionais terceirizados, conforme previsto no Decreto no 2.271, de
7 de julho de 1997, que dispe sobre a contratao de servios pela
Administrao Pblica Federal direta, autrquica e fundacional e d
outras providncias.18
Para avaliar se os DASs e FGs colocados disposio dos
DSEIs pelo Decreto no 8.065/2013 (ver quadro 4.2) seriam suficientes
e adequados para efetivar sua implantao como UG, seria necessrio
saber de quantos servidores prprios cada DSEI j dispe, e somar a
esse nmero os cargos disponibilizados pelo Decreto no 8.065/2013.
Tal procedimento proporcionaria o exato dimensionamento das
necessidades de pessoal para efetivao das UG em todos os DSEIs.
Entretanto, no encontramos tal informao disponibilizada nas fontes
oficiais, o que impede uma anlise completa do cenrio nacional.
Diante desses limites, optamos por utilizar as informaes
disponveis para um DSEI especfico, aqui entendido como um estudo
de caso, para analisar a possibilidade de adequada implantao de uma
UG nesse DSEI. Para esse fim, sistematizamos as informaes contidas
no quadro 4.4.19
Os dados contidos no quadro 4.4 demonstram que o DSEI A,
nas atuais condies de proviso de cargos, no pode atuar plenamente
como UG, salvo se medidas adicionais forem tomadas para garantir sua
autonomia de gesto.

18
Art. 1o No mbito da Administrao Pblica Federal direta, autrquica e fundacional
podero ser objeto de execuo indireta as atividades materiais acessrias, instrumentais
ou complementares aos assuntos que constituem rea de competncia legal do rgo ou
entidade. 1o As atividades de conservao, limpeza, segurana, vigilncia, transportes,
informtica, copeiragem, recepo, reprografia, telecomunicaes e manuteno de
prdios, equipamentos e instalaes sero, de preferncia, objeto de execuo indireta.
2o No podero ser objeto de execuo indireta as atividades inerentes s categorias
funcionais abrangidas pelo plano de cargos do rgo ou entidade, salvo expressa
disposio legal em contrrio ou quando se tratar de cargo extinto, total ou parcialmente,
no mbito do quadro geral de pessoal (BRASIL, 1997).
Em cumprimento s normas que regem a tica em pesquisa, previstas na Resoluo
19

no 196/MS/CONEP, o DSEI cujo quadro de pessoal compe a anlise do estudo de caso


ser intitulado apenas como DSEI A.

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128 Sade indgena: polticas comparadas na Amrica Latina

Quadro 4.4 Necessidade e disponibilidade de pessoal para efetivao de uma


UG no Distrito Sanitrio A
Cargos autoriza- Quadro atual
Quadro de pessoal necessrio para cumprimento da dos pelo Decreto Servidores do Dficit atual
lei de licitaes no 7.539/11 DSEI A
Preenchido Quantidade
Funo Quantidade Quantidade necessria para
Sim No a UG
Ordenador de despesas 1 1 x 0
Pregoeiro/Gestor de compras 1 0 x 1
Assistentes de compras 2 0 x 2
Gestor de almoxarifado 1 0 x 1
Assistente de Almoxarifado 1 0 x 1
Gestor de patrimnio 1 0 x 1
Assistente de patrimnio 1 0 x 1
Chefe de Servio de Recursos Logsticos 1 1 x 0
Gestor oramentrio 1 x 0
Gestor financeiro 1 x 0
Gestor contbil 1 x 1
Gestor de Recursos Humanos 1 1 x 0
Assistente de Recursos Humanos 1 x 1
Gestor de Tecnologia da Informao 1 x 1
Tcnico de Informtica 1 x 1
Gestor de Documentos 1 x 1
Subtotal da Equipe Gesto 12
17
(11 devem ser quadros prprios do rgo) (dficit atual)

Chefe da Seo de Apoio Adm. 1 x


Chefe de Servio de Edificaes e Saneamento Ambiental 1 x 0
Chefe da Diviso de Ateno Sade Indgena 1 x 0
Chefe do Servio de CASAI 1 x 0
Total 21

Legenda Aes de Gesto Aes de Assistncia

Fonte: Elaborado pelos autores.

Os valores dispostos no quadro mostram um evidente dficit


entre a necessidade e a disponibilidade de profissionais para o exerccio
das tarefas de gesto. Do dficit de 12 cargos para compor a equipe de
gesto, somente quatro deles (assistente de almoxarifado; assistente de
patrimnio; assistente de recursos humanos; tcnico de informtica
e gestor de documentos) podem ser preenchidos por mo de obra
terceirizada para a prestao de servios. A proviso dos outros oito
cargos teria que ser feita por meio de concurso pblico ou da oferta de
cargos em comisso.
Em tais circunstncias, preocupante a incongruncia entre a
previso de cargos feita pelo Decreto no 6.878/2009, ratificadas pelo

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Captulo 4 | Financiamento e gesto do subsistema de sade indgena 129

Decreto no 8.065/2013, e as necessidades de estruturao das UG


nos DSEIs, na medida em que os supracitados dispositivos legais no
efetuaram uma proviso de cargos em nmero e tipo suficiente para
garantir o funcionamento efetivo das UG; este o caso, pelo menos, do
DSEI A. Por no dispormos de informao completa sobre o pessoal
lotado nos 34 DSEIs, impossvel chegar a uma afirmao conclusiva
sobre a possibilidade ou impossibilidade de implantao efetiva da
totalidade dos DSEIs como UG. As informaes disponveis permitem
inferir que os DSEIs que contarem com maior nmero de profissionais
do quadro permanente, advindos da FUNASA ou de outros rgos,
tero maior possibilidade de se estruturar como UG. J aqueles que
dispuserem somente da proviso gerada pelo Decreto no 8.065/2013
enfrentaro grande dificuldade na efetivao como UG, salvo se houver
um concurso pblico para proviso de cargos para o SASI, algo que no
foi programado no planejamento de concursos do poder pblico nos
ltimos anos.
Para tornar mais claras as atribuies inerentes a uma UG,
discorreremos brevemente, sobre as caractersticas do processo
licitatrio, de modo a demonstrar a intrincada sequncia de fases a
serem desenvolvidas pelos profissionais da gesto, at que logrem uma
aquisio bem-sucedida dos insumos necessrios ao desenvolvimento
das atividades-fim do DSEI.
As aquisies no servio pblico foram originalmente
regulamentadas pela Lei no 8.666/93, conhecida como Lei das Licitaes.
Ao longo do tempo esse dispositivo sofreu diversas atualizaes; entre
essas, so relevantes as mudanas na modalidade denominada prego,
uma das 6 (seis) modalidades de licitao utilizadas no Brasil.20 O
prego foi institudo, no mbito da Unio, pela Medida Provisria no
2.026-3/2000, a qual foi regulamentada pelo Decreto no 3.555/2000, at
a aprovao da Lei no 10.520/2002.
Essa Lei congregou os dispositivos referentes s licitaes,
atualizando particularmente as estratgias de compras por via
eletrnica inexistentes nas disposies legais anteriores as quais
foram denominadas de prego eletrnico. A mesma Lei no 10.520/2002
ampliou a abrangncia dessa regulamentao para alcanar, alm da
Unio, os estados e municpios, estendendo o procedimento a todos
os nveis de governo e a todas as entidades que faam uso de recursos

20
As outras modalidades de aquisio so a concorrncia, a tomada de preo, o convite,
o concurso e o leilo.

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130 Sade indgena: polticas comparadas na Amrica Latina

pblicos para a compra e venda de bens e/ou servios comuns, conforme


os editais e contratos que visem ao interesse pblico.
O prego pode ser presencial (quando os licitantes se encontram e
participam da disputa) ou eletrnico (quando os licitantes se encontram
em sala virtual pela internet, usando sistemas de governo). O coordenador
do processo tem que ser um servidor pblico especialmente treinado,
denominado pregoeiro. A modalidade presencial deixou de ser praticada
a partir da publicao do Decreto no 5.504/2005, que tornou obrigatria
a utilizao do prego eletrnico para licitaes feitas por entes pblicos.
Isso significa que, para poder licitar, uma UG deve ter acesso regular
e obrigatrio rede web para efetuar os procedimentos do prego e
se habilitar para adquirir bens (como medicamentos, combustvel,
alimentao, etc.) e servios necessrios ao desenvolvimento de suas
atividades-fim.
No caso dos DSEIs, so particularmente relevantes os contratos de
prestao de servios mediante os quais so contratados os profissionais
que executam as aes de assistncia, limpeza e segurana; em certos
DSEIs esses contratos congregam tambm os profissionais que executam
aes assistenciais nas aldeias.
Por outro lado, para efetuar uma licitao eletrnica, a legislao
vigente obriga os rgos pblicos federais a adotarem os sistemas
Siapenet, Comprasnet, Siafi, Serpro e outros que demandam a utilizao
de internet banda larga. Ainda que esses requisitos no representem
problema para processos licitatrios realizados nas grandes capitais,
eles so, seguramente, um grande obstculo realizao de licitaes
nos DSEIs sediados em municpios de pequeno porte, como ocorre no
Amazonas, que enfrentam grande precariedade ou mesmo inexistncia
de acesso internet. Tais condies dificultam o exerccio pleno da
autonomia de gesto, diante da dificuldade de cumprir todas as fases do
processo licitatrio segundo as normas institudas por Lei.
Na condio atual de gesto do SASI, observa-se que grande
parte dos procedimentos licitatrios est centralizada em Braslia.
A reviso das pginas web do sistema de compras (Comprasnet)21 do
Ministrio da Sade mostrou que licitaes importantes, destinadas
a suprir localmente os DSEIs, como as de medicamentos, vm sendo
realizadas pelo Departamento de Logstica em Sade da Secretaria
Executiva do Ministrio da Sade. Nesses editais, a SESAI surgia apenas

21
Disponvel em: <http://portalsaude.saude.gov.br/portalsaude/arquivos/pdf/2012/
Mar/27/pregoes_1332012.pdf>. Acesso em: 2 abr. 2012.

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Captulo 4 | Financiamento e gesto do subsistema de sade indgena 131

como requisitante. Tamanho grau de centralizao das compras tende a


dificultar e a retardar o desenvolvimento das atividades em nvel local
e, certamente no representa um perfil compatvel com a atuao de
unidade gestora descentralizada.
Outro ponto de discrepncia entre as singularidades do processo
de gesto do Subsistema de Sade Indgena e o aparato da administrao
pblica nos rgos de governo liga-se a certos aspectos terminolgicos,
aos quais subjazem concepes distintas da realidade e da necessidade
na proviso de servios.
O primeiro exemplo dessa divergncia se expressa no uso
do termo logstica. Na terminologia da administrao pblica a
atividade de recursos logsticos tem como atividades prioritrias a
aquisio de bens e servios, aquisio, armazenagem e distribuio de
medicamentos, como tambm a gesto de contratos administrativos
limpeza, segurana, transporte, manuteno predial entre outros e
a execuo oramentria e financeira dessas contrataes (MS/CRL,
2006, p. 1).22
Segundo Carvalho (2002, p.31),

logstica a parte do gerenciamento da cadeia de abastecimento


que planeja, implementa e controla o fluxo e armazenamento
eficiente e econmico de matrias-primas, materiais
semiacabados e produtos acabados, bem como as informaes a
eles relativas, desde o ponto de origem at o ponto de consumo,
com o propsito de atender s exigncias dos clientes.

Para o mesmo autor, esse setor de atividades dividido em dois


tipos: as aes principais (transportes, gerenciamento dos estoques,
processamento de pedidos) e as secundrias (armazenagem, manuseio
de materiais, embalagem, obteno/compras, programao de produtos
e sistema de informao) (CARVALHO, 2002, p. 37). Trata-se, portanto,
de um perfil de atuao voltado para apoio s atividades de gesto.
O organograma dos DSEIs prev a implantao do servio de
recursos logsticos (SELOG). Porm, nos processos cotidianos de
gesto e administrao dos DSEIs, o perfil de atuao dos servios
de logstica est voltado para as tarefas de apoio ao deslocamento
de equipes multiprofissionais de sade e de pacientes. Ou seja, ali

Fonte: Relatrio de Gesto da Coordenao de Recursos Logsticos do Ministrio


22

da Sade. Disponvel em: <http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/relatorio_


de_gestao_cgrl2006.pdf>. Acesso em: 1 abr. 2012.

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132 Sade indgena: polticas comparadas na Amrica Latina

so coordenadas as atividades de motoristas (fluviais e terrestres), a


movimentao de combustvel para garantir as viagens de atendimento,
a manuteno do bom estado das viaturas (carros, barcos, etc.) que
viabilizam o deslocamento dos profissionais de sade para as aldeias e
assim por diante. Nesse sentido, a logstica uma tarefa de apoio s aes
assistenciais do DSEI e no de gesto. Embora integre o organograma
previsto para os distritos sanitrios, o servio de logstica atua de modo
bem distinto da previso legal de seu perfil, configurando-se aqui, uma
incongruncia entre as necessidades cotidianas da gesto fortemente
dependentes desse tipo de servio que viabiliza o apoio ao componente
assistencial dos DSEIs e os dispositivos legais que ordenam a proviso
de cargos no setor pblico.
Outro ponto de discordncia semntica, mas com repercusses
importantes no mbito da poltica indgena e indigenista e do controle
social do subsistema, diz respeito ao termo autonomia.
Em termos administrativos, a autonomia tem por finalidade dotar
uma entidade de liberdade para definir e implementar, de acordo com
suas atribuies legais, o planejamento destinado ao cumprimento de sua
misso. um atributo fundamental para garantir a independncia de gesto
e a adequada realizao de suas atribuies. Autonomia administrativa
pressupe a execuo oramentria, financeira e patrimonial e possibilita
a emisso de documentos como Nota de Movimentao e Crditos (NC);
Nota de Empenho (NE); Nota de Lanamento (NL); Ordem Bancrias
(OB); Guia de Recolhimento (GR); e Darf Eletrnico (DE); Elaborao de
Relatrios de Acompanhamentos Mensais de Almoxarifado (RMA) e do
Patrimnio (RMB), bem como a realizao das aquisies e contrataes
necessrias ao funcionamento da entidade.23
Esses documentos so instrumentos que demarcam o conjunto de
passos necessrios para uma licitao bem-sucedida em uma unidade
gestora, desde seu momento inicial que a requisio de compras
at a liquidao do processo de pagamento aos fornecedores. Somente o
cumprimento de todas essas fases do processo licitatrio caracteriza, em
termos administrativos, a plena atuao da unidade gestora (GARCIA,
2002; SOUSA, 1981).
O levantamento feito acima das caractersticas e requisitos
que cercam a implantao de uma Unidade Gestora demonstrou,
mesmo parcialmente, a magnitude dos obstculos a serem superados
pelos DSEIs at a obteno do pleno funcionamento como UG. As

23
SILVA, 2012; Rondinelli, 1986, p. 14.

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Captulo 4 | Financiamento e gesto do subsistema de sade indgena 133

dificuldades tornam-se ainda mais proeminentes quando lembramos


que muitos DSEIs esto assentados em locais remotos e padecem de
uma carncia aguda de pessoal, dada a permanncia de grande parte
dos quadros de gesto na estrutura da FUNASA, mesmo aps a criao
da SESAI.
Esse rol de dificuldades contrastante com as falas das autoridades
sanitrias, cujos posicionamentos pblicos vm tratando, desde 2009, a
implantao das UG como um processo plenamente viabilizado. o
que se pode observar abaixo em:

Notcia oriunda da pgina institucional da FUNASA, logo aps


o Decreto sobre transformao dos DSEIs em UG, em 2009.

19/06/2009 Governo atende Funasa e concede autonomia a Dsei


Por iniciativa do presidente da Funasa, Danilo Forte, os Distritos
Sanitrios Especiais Indgenas (Dsei) agora tm autonomia
administrativa. A proposta enviada pela Fundao ao governo
gerou o Decreto no 6.878, assinado ontem (18) pelo presidente
da Repblica, Lus Incio Lula da Silva, que transforma os Dsei
em unidades descentralizadas. (Disponvel em: <http://www.
funasa.gov.br/internet/Web%20Funasa/not/not2009/not414.
html>. Acesso em: 25 mar. 1012.)

Notcia disposta na pgina da SESAI, em 2011.

19/04/2011, s 18h01 Ateno sade indgena ganha novo modelo de gesto


A medida d autonomia administrativa para os distritos sanitrios
que executam o atendimento primrio a sade e permitir
realizao de licitaes.
O ministro da Sade, Alexandre Padilha, anunciou nesta tera-
feira (19), em Braslia, a autonomia de gesto dos 34 Distritos
Sanitrios Especiais Indgenas (DSEI). Os distritos so unidades
responsveis para administrao dos servios de sade prestados
populao indgena e integram o Subsistema de Ateno Sade
Indgena. A medida vai permitir que cada DSEI realize licitaes
e compras emergenciais, como alimentao, combustvel e
manuteno de frota e equipamentos.
Hoje um dia histrico, em que estamos concretizando o sonho
de todos aqueles que se dedicam sade indgena nesse pas. No
se pode pensar a sade para essa populao sem compreender os

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134 Sade indgena: polticas comparadas na Amrica Latina

territrios indgenas, que so diferentes dos demais territrios


brasileiros. Os DSEIs trabalham exatamente nesse conceito,
afirmou o ministro Padilha.
Para o secretrio especial de Sade Indgena, Antnio Alves, a
ao agilizar o atendimento aos indgenas na ponta. Segundo
ele, antes, quando uma pea de um veculo quebrasse ou faltasse
algum material de trabalho, era necessrio aguardar a licitao
e compra pelas Superintendncias Regionais da Funasa, todas
localizadas nas capitais. A autonomia, portanto, garante um
atendimento mais rpido s necessidades locais e s demandas
da populao daquela regio. A mudana ser efetivada
respeitando a realidade de cada distrito. O processo est em
andamento. Trata-se de uma das mais importantes mudanas no
DSEI, agilizando os servios, completou.
A ao uma das principais reivindicaes dos povos indgenas
e possibilitar que cada distrito tenha profissionais treinados
no campo da gesto, com comisso de licitao formada,
pregoeiros e Cadastro Nacional de Pessoa Jurdica (CNPJ). Os
DSEIs que finalizarem o processo sero denominados adminis-
trativamente, como Unidades Gestoras Autnomas. No incio de
abril, houve o treinamento dos chefes de distrito e responsveis
por setores como Recursos Humanos, Finanas e Logstica. Eles
foram habilitados para gerenciar processos da administrao
pblica federal, como o Sistema Integrado de Administrao
Financeira do Governo Federal (SIAFI) e Sistema Integrado de
Administrao de Recursos Humanos (SIARH). (Disponvel em:
<http://portal.saude.gov.br/portal/aplicacoes/noticias/default.
cfm?pg=dspDetalheNoticia&id_area=124&CO_NOTICIA=
12469>. Acesso em: 25 mar. 2012.)

O teor desses discursos gera no leitor a impresso de que o


processo de implantao das UGs est plenamente instalado, o que
efetivamente no ocorreu. Os DSEIs permanecem com elevado grau de
dependncia dos nveis centrais do SASI, o que pode ser confirmado pela
existncia dos supracitados editais de licitao feitos pelo Departamento
de Logstica em Sade da Secretaria Executiva do Ministrio da Sade,
em Braslia. Alm disso, o limitado aporte de pessoal, analisado acima,
tambm permite concluir que as condies de gesto concedidas aos
DSEIs no so suficientes para garantir a almejada autonomia.
A confuso semntica se acentua quando ouvimos o posicio-
namento das lideranas do movimento indgena, que tm manifestado,

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Captulo 4 | Financiamento e gesto do subsistema de sade indgena 135

desde o princpio, grande entusiasmo com as possibilidades de


autonomia de gesto nos DSEIs. Ocorre que o entendimento indgena
sobre autonomia est intimamente ligado s bandeiras de luta do
movimento indgena, que h dcadas reivindica a autonomia de
decidir sobre suas prprias atividades sem a ingerncia do rgo tutor
(a FUNAI) sobre os rumos de sua poltica.
Em evento organizado em Manaus, em maro de 2012, pela
Coordenao das Organizaes Indgenas da Amaznia Brasileira
(COIAB), que entidade indgena de maior amplitude poltica atuando
na Amaznia brasileira, coletamos as frases abaixo, que expressam o
entendimento de lderes polticos indgenas, presentes no evento, sobre
o significado da autonomia dos DSEIs.

O DSEI tem que ser uma unidade gestora, autnoma o suficiente


para no ficar dependente das ONGs que contratam profissionais.
O DSEI deveria poder contratar profissionais, fazer contratos e
licitaes de pessoal, de medicamentos, de equipamentos, e outras.
A ele pode ter autonomia financeira. Alis, autonomia financeira
ele j tem, s no est exercendo. (Fala do secretrio da COIAB).
O DSEI uma unidade gestora, mas no est atuando como tal.
(Fala de uma liderana indgena do Tocantins).
[O DSEI] No tem autonomia porque h muita ingerncia poltico-
partidria. (Fala de uma liderana indgena do Alto Rio Negro).
O DSEI tem que ser livre para decidir o que quiser e fazer o que
for melhor para atender os povos indgenas. Tem que parar de
depender de Braslia para fazer tudo. (Fala de uma liderana
indgena de Roraima).

Dos depoimentos selecionados, exceo a fala do secretrio da


entidade, que mostra familiaridade com os modos prprios de atuao
da administrao pblica, ao enunciar ideias sobre autonomia que so
relativamente prximas s suas conotaes oriundas da administrao
pblica. Ainda assim, ele se mostra convencido de que a autonomia de
gesto j est concretizada nos DSEIs.
Entretanto, o teor de todos os outros depoimentos, alguns dos
quais produzidos por dirigentes de entidades indgenas que j foram
conveniadas com a FUNASA para a prestao de servios nos DSEIs,
mostra uma concepo poltica de autonomia, que bem distinta dos
significados conferidos ao termo pelos dispositivos legais.

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136 Sade indgena: polticas comparadas na Amrica Latina

Tal incongruncia entre o que dizem as autoridades, a situao


encontrada nos DSEIs e o pensamento dos lderes indgenas no algo
incuo. Pelo contrrio, expressa um campo de pensamentos e concepes
conflitivas em torno de uma mesma poltica, tendo o potencial de abalar
seriamente a credibilidade do processo de gesto dos DSEIs e de afetar
sua qualidade de trabalho.

Consideraes finais
Os dados e argumentos dispostos no texto demonstram uma
situao de coexistncia entre um significativo crescimento no
financiamento do SASI e uma notvel debilidade em sua capacidade de
gesto, dificultando a adequada realizao de sua misso institucional
e prejudicando a aquisio dos insumos necessrios para garantir a
efetividade e qualidade necessrias realizao de suas tarefas. Mesmo
as insuficientes informaes disponveis so capazes de demonstrar que
o subsistema padece de um elevado grau de centralizao na gesto e
que dificilmente ter nas condies encontradas pelos autores meios
para uma implantao gil das unidades gestoras nos DSEIs, apesar dos
anncios otimistas das autoridades.
Por outro lado, os autores tinham a pretenso que esperamos
ter cumprido devidamente de apresentar para o leitor, em linguagem
acessvel, uma dimenso pouco visvel do SASI para os pesquisadores
da sade indgena, que o processo de gesto, cujos limites de atuao
respondem por grande parte dos problemas e lacunas nas atividades
assistenciais desenvolvidas nos DSEIs. Tm sido muitas as crticas
insuficiente atuao dos DSEIs, porm, poucas delas ou nenhuma
apontaram para os problemas oriundos das aes de gesto, conforme
apontado neste texto.
As anlises sobre os problemas do modelo de assistncia, sobre
a carncia ou inadequao de recursos humanos, falta de insumos,
irregularidade na prestao de servios e muitos outros elementos
apontados como negativos da atuao dos DSEIs devem ser matizadas
tambm pelo entendimento dos compassos e descompassos da
administrao e da gesto em cada um deles, a fim de que se possa
obter uma viso de conjunto sobre as origens e formas de resoluo das
dificuldades de atuao do SASI.
Para uma completude da anlise aqui empreendida, precisaramos
dispor de mais informaes, particularmente sobre a disponibilidade de

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Captulo 4 | Financiamento e gesto do subsistema de sade indgena 137

pessoal efetivamente alocado nos distritos sanitrios, e sobre as metas


e indicadores de reduo dos agravos e de melhoria dos nveis de sade
dos povos indgenas atendidos pelo subsistema. Somente contando com
um conjunto amplo de informaes seria possvel avaliar a adequao
do destino final dos recursos aplicados em sade indgena no pas. Na
ausncia dessas informaes, limitamo-nos a uma anlise dos dados
de gesto e financiamento, a qual pode qui contribuir para a to
almejada melhoria da efetividade e qualidade da atuao do Subsistema
de Sade Indgena.

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Captulo 5

Epistemes-otras: un desafo para la


salud pblica en Colombia

Hugo Portela Guarn

Los indgenas en el Sistema de Salud de Colombia


En Colombia el Sistema de Salud se administra de manera
descentralizada a partir de la ley 100 de 1993 y la creacin del Sistema
General de Seguridad Social en Salud (SGSSS), en el mismo ao, donde
las funciones de regulacin y financiacin las sigui ejerciendo el
Estado, y las de Articulacin y Provisin fueron entregadas al sector
privado (VARGAS, 1997). En consecuencia con las primeras, el gobierno
central transfiere, en alta proporcin, las competencias y los recursos
a los gobiernos departamentales y municipales, con el propsito de ir
garantizando el cubrimiento de servicios de salud a toda la poblacin
con criterios de equidad y calidad mediante el rgimen contributivo y
el rgimen subsidiado bajo esquemas de redistribucin del ingreso y
de solidaridad.
El primer rgimen es financiado por los asalariados afiliados
que pueden pagar un seguro. El rgimen subsidiado es financiado
con un porcentaje del pago de los afiliados al contributivo, las rentas
nacionales, los recursos propios de las entidades territoriales, los
recursos de los juegos al azar y las loteras, y las regalas que se obtienen
por la explotacin de recursos del subsuelo; a l se afilian los miembros

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146 Sade indgena: polticas comparadas na Amrica Latina

de las poblaciones calificadas como pobres o vulnerables, y los grupos


especiales donde se incluyen los indgenas,1 abandonados, desplazados,
desmovilizados de los grupos armados no estatales. Existe otro grupo
de personas que no califican para los dos regmenes sealados y se
les denomina personas vinculadas al sistema que son atendidas por
Instituciones Prestadoras de Servicios IPS pblicas o privadas bajo
un esquema de demanda que se contrata por los gobiernos locales y
departamentales.
Para el rgimen contributivo se estableci una oferta de
servicios de salud especfica bajo el Plan Obligatorio de Salud (POS)
administrado por las Entidades Promotoras de Salud (EPS); para
el rgimen subsidiado el ofrecimiento se hace mediante el Plan
Obligatorio de Salud Subsidiado (POS-S) con un radio de accin
ms reducido que el anterior coherente con el perfil epidemiolgico
y la vulnerabilidad de la poblacin de la zona que se administra
mediante las Administradoras del Rgimen Subsidiado (ARS) en lnea
directa con los municipios y departamentos delegados por la ley 100
de 1993 para la administracin del rgimen subsidiado, y con base en
Planes de Atencin Bsica (PAB).2 Las EPS como las ARS contratan
con las Instituciones Prestadoras de Servicios (IPS) pblicas y privadas
(JARAMILLO PREZ, 2002).
La planeacin de los servicios de salud y las acciones de salud
pblica en el rgimen subsidiado se rigen por unos principios que
quedaron plasmados en la ley 691 de 2001 que consisten en el respeto
por la cultura, la articulacin de las medicinas indgenas con la
biomedicina, el fortalecimiento de los promotores de salud indgenas
que venan de la estrategia de Atencin Primaria en Salud como

1
Segn el Departamento Administrativo Nacional de Estadstica DANE (2007),
la poblacin total indgena asciende a 1.392.623 personas repartidas en 87 pueblos
indgenas, los cuales habitan en 710 resguardos titulados que ocupan una extensin
aproximada de 34 millones de hectreas en 228 municipios (29,84% del territorio
nacional). El 78% de la poblacin indgena habita en zonas rurales y un porcentaje
menor habita en zonas urbanas. En los ltimos aos el porcentaje en zonas urbanas ha
aumentado por varios factores: por un lado, el agotamiento de las tierras de los resguardos
y, por el otro, por el desplazamiento forzado causado por las graves violaciones a los
derechos humanos e infracciones al derecho internacional humanitario que han tenido
que padecer.
2
Planes de Atencin Bsica (PAB), en los que se identifica el estado de salud de las
poblaciones, los factores ambientales y sociales de riesgo y se disean las acciones y
proyectos correspondientes.

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Captulo 5 | Epistemes-otras 147

puentes articuladores entre epistemes-otras3 y los sistemas de salud,


la gratuidad por la atencin, las consultas previas y el seguimiento y
control por las comunidades en el diseo y ejecucin de acciones
relacionadas con salud indgena, y la vinculacin de miembros de las
comunidades en los gobiernos departamentales y en el Ministerio de
Salud y Proteccin Social como interlocutores permanentes para la
atencin a las comunidades indgenas.
Los municipios y los departamentos, de acuerdo con esta
legislacin para indgenas, y a partir de censos actualizados
presentados por los gobiernos indgenas, se responsabilizan de sus
afiliaciones al rgimen subsidiado. Los municipios, de acuerdo a las
transferencias econmicas del nivel central, asignan un nmero de
afiliaciones que debe aumentar cada ao, hasta lograr la cobertura total
de la poblacin clasificada para el rgimen subsidiado. En esta misma
normatividad se establece que los municipios y los gobiernos indgenas
contratan las aseguradoras (ARS), que a su vez contratan los servicios
de atencin mdica con las IPS. Las Administradoras del Rgimen
Subsidiado con financiacin de los municipios y departamentos, son las
nicas autorizadas para efectuar acciones de prevencin y promocin
para los indgenas.
Ley 100 de 1993 para regular el Sistema de Salud en Colombia no
hizo previsiones pertinentes para garantizar la letra de la jurisprudencia,
y se ha quedado en la imposicin de un modelo nico desconociendo
la diversidad sociocultural colombiana4 poseedora de epistemes y
prcticas curativas heterogneas que han permanecido en el tiempo
resistiendo a variedad de estrategias que han buscado eliminarlas. De
esa experiencia de resistencia hacen parte 87 pueblos indgenas que
han sobrevivido por sus destrezas y principios culturales al construir
el presente de manera permanente y no coyuntural, en contextos de

3
Existen epistemes-otras correspondientes a saberes-otros que corren parejo con la
historia de los pueblos diferente a la episteme que corre parejo con la historia de la
modernidad ; ellas han permanecido en la sombra y se les conoce por los modos de
resistencia que les ha permitido preservar los grupos socioculturales un mundo de vida.
4
En Colombia se reconocen como grupos tnicos cuatro colectividades: Afro-
descendientes o comunidades negras, principalmente habitantes de la Costa Pacfica,
otros en la Costa Atlntica, Valles interandinos y otras regiones del pas; los indgenas,
originarios y habitantes milenarios de este continente; los Raizales, de cultura afro-anglo-
caribea, habitantes del archipilago de San Andrs y Providencia en el ocano Atlntico;
y el pueblo Gitano o ROM, de esencia internacional y trashumante, ubicados en escaso
nmero en varias ciudades del pas. Adems, los mestizos como poblacin mayoritaria.

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148 Sade indgena: polticas comparadas na Amrica Latina

cambio y transformacin, donde no propiamente la permanencia de


elementos arcaicos define sus etnicidades. De ser tenidas en cuenta
las epistemes-otras, podran contribuir en la organizacin de la salud
en una perspectiva intercultural y de servicio pblico para fortalecer los
territorios, gobiernos y culturas indgenas.

Ley 100 de 1993: derechos indgenas


La Constitucin poltica de Colombia promulgada en el ao 1991
admiti la existencia de un pas multitnico y pluricultural (Articulo
no 7), pero los avances en la carta magna no han sido suficientes para
atemperar una organizacin estatal de servicios de salud a los nuevos
requerimientos jurdico-polticos. Hoy, la ley 100 de 1993, por la cual se
estructura el Sistema de Salud del Pas, sigue reflejando esa inadecuacin.
No obstante, los ajustes que se han realizado en los ltimos 19 aos, se
mantiene un modelo basado en seguros individuales, con un amparo
que no cubre todas las enfermedades y procedimientos teraputicos.
La Ley no se ha ocupado de operar una estrategia que permita
conocer el perfil epidemiolgico de la realidad multitnica y
pluricultural segn las diferentes clasificaciones socio-culturales de los
procesos de salud y enfermedad, como una gua fundamental para la
organizacin de los servicios de salud en una perspectiva intercultural.
En otro sentido propici la competencia entre las instituciones pblicas
y privadas existentes, y las que se crearon bajo el amparo de la nueva ley
para la administracin de los recursos destinados a la salud, diluyendo
las competencias y responsabilidades del Estado en un caos y conflicto
que ha sido constante.
El sentido que se imprimi al Sistema de Salud aflor con nfasis
en un principio de servicio desde la macroeconoma, y no del derecho
sociocultural; las personas dejaron de ser pacientes para pasar a ser
clientes de un sistema inspirado en el libre mercado y la rentabilidad,
aceptando que los servicios estatales de salud que no generan balances
financieros positivos, no son viables.
Orientacin que llev a la burocratizacin y a la medicalizacin
del proceso de salud y enfermedad, desde un manejo de la biomedicina,
que gener deterioro en la calidad e inequidad de los servicios de salud
en favor de intereses econmicos privados, menguando poco a poco las
posibilidades de sobrevivencia de los hospitales pblicos. Adems, la
salud preventiva se entreg a contratistas privados cuya improcedente

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Captulo 5 | Epistemes-otras 149

actividad se evidencia en el crtico comportamiento de la morbi-


mortalidad5 evitable con acciones adecuadas.
Importantes experiencias que se haban heredado de la imple-
mentacin de la estrategia de Atencin Primaria en Salud, con redes de
curanderos locales, asociaciones de parteras, y otros agentes de salud
locales en una articulacin con los centros asistenciales de salud, en
actividades de prevencin, vigilancia epidemiolgica, atencin bsica y
remisin, quedaron excluidas del nuevo orden en las zonas rurales con
poblaciones dispersas; las actividades de salud quedaron circunscritos
al mbito de los intramuros y los centros asistenciales restringieron y
condicionaron el acceso a los servicios.
La garanta de una salud pblica por parte el Estado, en el territorio
nacional segn el mandato constitucional, hoy por hoy se encuentra en
entredicho por la desarticulacin entre la salud individual y la salud
colectiva que aisl la atencin de las enfermedades de los determinantes
sociales.
Los determinantes sociales que ms afectan y causan
enfermedades en las comunidades indgenas tienen que ver con: a) la
falta de un territorio, b) el conflicto armado, c) desplazamiento forzoso,
d) discriminacin del gnero femenino, e) la enajenacin de los lugares
sagrados, y f) un sistema de seguridad social en salud que no tiene en
cuenta las particularidades propias de las culturas.
La concepcin que tienen los planificadores y funcionarios del
gobierno sobre la existencia de un nico saber y prctica biomdica,
no se corresponde con la coexistencia de diversidad de epistemes
asociadas a la salud, la enfermedad y las practicas curativas, y se
impone todava; ellos no logran advertir la complejidad del problema
que enfrentan e insisten que la medicina es nica, como si la cultura
tambin lo fuera.
Esta visin de los funcionarios de alto rango contagia a los
funcionarios de todos los niveles y genera conflictos cuando se
encuentran con las visiones de indgenas, negros y mestizos de la
sociedad colombiana que se expresan a travs de sus reclamos sobre sus
derechos en materia de salud.

5
Las diez primeras enfermedades ms frecuentes entre las comunidades indgenas
siguen siendo: enfermedad diarreica aguda, infeccin respiratoria aguda, desnutricin
y enfermedades carenciales, tuberculosis, enfermedades de la piel, enfermedades
inmuno-prevenibles, cncer, homicidios, suicidios y traumas, accidentes de trabajo y
poli-parasitismo intestinal (DEPARTAMENTO ADMINISTRATIVO NACIONAL DE
ESTADSTICA, 2007).

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150 Sade indgena: polticas comparadas na Amrica Latina

Un ejemplo de ello es el conflicto que se genera entre las con-


cepciones de enfermedad como un evento individual biomdico y
la enfermedad como un evento social culturas indgenas. sta ltima
concepcin exige la presencia de la familia con el enfermo para favorecer
el proceso de recuperacin, pero dicho requerimiento es incomprensible
para el personal de salud; adems, la estructura del sistema no permite
su aceptacin.
Ante el cuestionamiento que las experiencias cotidianas hacen
de sus paradigmas burocrticos, el personal de salud asume posiciones
que desvalorizan e ignoran el sentido de sus solicitudes presumiendo
falta de educacin; y la educacin, o mejor, los argumentos que ellos
esgrimen para educar, los sustentan en parmetros donde la salud y la
enfermedad, la prevencin y el tratamiento, la vida y la muerte, slo
pueden ser entendidos desde la racionalidad econmica.
Para las culturas de la salud indgenas el proceso salud-enfermedad
se funda en principios de equilibrio, armona y reciprocidad, que hacen
del ser humano una integralidad que impide que se vea como una
separacin biolgica y cultural tan presente en el paradigma biomdico.
La importancia de la sociedad como constructora de los parmetros del
bienestar individual-social-colectivo, se puede evidenciar en la permanente
bsqueda de una vida en armona y equilibrio en los diferentes momentos
de sus cotidianidades que constantemente se ritualizan.
En este marco filosfico los rituales que materializan el
pensamiento de estas comunidades no pueden ser vinculados con el
campo semntico de la ilusin y el empirismo, como tampoco afirmar
sobre ellos que desconocen los mecanismos de la accin teraputica.
De sus teraputicas culturales hacen parte: el rito (como espacio y
mecanismo de socializacin y re-socializacin permanente de la
historia); los hombres sabios (especializados en la lectura del territorio,
el conocimiento de la historia y la cohesin intracomunitaria); y el
cabildo u rganos de gobierno (que dirimen los conflictos al interior
de las comunidades, aseguran la justa distribucin de las tierras y ante
el mundo de afuera representan la legtima existencia del indgena y
defienden sus territorios).
En consecuencia, un reconocimiento de la diversidad implica
una valoracin equitativa de epistemes-otras o formas de conocer
aprehensin, significacin y accin , y entre stas las asociadas con
los procesos de salud que han garantizado la perdurabilidad de las
sociedades con lgicas disimiles a las que sustentan la racionalidad
biomdica.

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Captulo 5 | Epistemes-otras 151

En la tarea hacia el reconocimiento de los aportes de la diversidad


cultural se hacen estudios encaminados a descubrir principios cientficos
en otras racionalidades e historias culturales; al no encontrarlos, se
revive el conflicto entre los conocimientos y los saberes, donde estos se
subordinan a las concepciones cientficas y mercantiles de la sociedad
occidental.6 Los funcionarios ms abiertos retoman los aportes de
las culturas de la salud, pero las simplifican y reducen en trminos de
procedimientos no tanto para articular sino para integrar al sistema de
salud, bajo traducciones inadecuadas para evitar consecuencias polticas
y financieras.
Puede afirmarse que existe un mosaico de culturas de la salud
en Colombia producto de un proceso histrico de ms de 500 aos.
Herencia de espaoles e indgenas, y en menor medida de los negros
llegados del frica, triple legado de nuestra nacionalidad, tambin
con elementos comunes compartidos por sus cabezas medicas (el
sobandero, la partera, el curandero) que hacen de la herbolaria eje de
las teraputicas7 (ZULUAGA, 1992, p. 24; GUTIRREZ DE PINEDA,
1985, t. 1) Hoy se cuenta tambin con la importante presencia y aporte
de las medicinas provenientes del viejo mundo, como la medicina
tradicional China, la Hind, y la rabe, entre otras; de tal manera que
la compleja relacin de la diversidad con los servicios de salud, no slo
vincula a indgenas, afro descendientes, raizales, gitanos, sino tambin
a los mestizos.
Hoy es inaceptable que ante la existencia de diversidad de
saberes y prcticas mdicas que dan respuestas a las diferentes maneras
como se construye el cuerpo humano, la salud y la enfermedad, no
exista un sistema intercultural de salud incluyente, y por el contrario
se promocione y se imponga el modelo biomdico, individualista,
monoplico y excluyente, centrado en seguros de salud.
A pesar de las dificultades, es posible construir espacios de
encuentro para hacer alianzas hacia el logro de un bienestar que mantenga

6
Retomando a Mauricio Godelier (1995) vale la pena reiterar que el concepto de
sociedad occidental no supone un referente geogrfico sino cultural. Occidente es una
forma de sociedad, con orgenes en la Europa capitalista del siglo XVIII, que resulta de
la combinacin de la racionalidad ilustrada, la economa de mercado, la produccin
industrial, la democracia y la retrica de los derechos humanos.
7
La existencia en las huertas medicinales de plantas de uso corriente corresponde a la
medicina cientfica europea de los siglos XVI a XVIII como la manzanilla, el ajenjo, la
ruda y el ajo entre otras (CAYN, 1983)

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152 Sade indgena: polticas comparadas na Amrica Latina

las particularidades y respete las diferencias.8 Asumir la perspectiva de


interculturalidad en salud requiere de un gran cambio que adems de
sumar voluntades particulares, persuada al mbito poltico. Queda claro
que en la cotidianeidad de la interculturalidad se est configurando una
cultura nueva, y no se puede estar de espaldas a ella.
La poltica para un sistema intercultural en salud debe apreciar
e incorporar la coexistencia de variedad de conocimientos sobre
salud y enfermedad, y posibilitar la construccin de nuevos discursos y
rituales de sanacin con la participacin de la gente. En esta tarea es
deseable el concurso de la antropologa que como disciplina biocultural
seduzca terica y metodolgicamente a otras disciplinas. En funcin
de dicha tarea debe primar una actitud donde nadie lo sabe todo, para
aprender y aprovechar los aportes de las culturas con inquietud por el
conocimiento-entendimiento, con mucha voluntad y gran capacidad de
participar interactiva y recprocamente en un plano horizontal.
Debe reconocer que la armnica relacin entre territorio, orden
colectivo y comportamiento personal es premisa que fundamenta el
pensamiento indgena sobre la salud y la enfermedad, que a la manera
de una tica regula los comportamientos individuales y sociales que
garantizan la armona y el bienestar. Es en este contexto que es posible
evidenciar el nfasis que hacen en la promocin y prevencin de los
tratamientos de enfermedades, de trascendencia para la perdurabilidad
biolgica y cultural de los grupos.
Para propiciar encuentros que posibiliten la articulacin de diferentes
racionalidades se requieren estudios sistemticos, menos descriptivos
y ms analticos para evidenciar la configuracin de las cosmovisiones,
transmitidas en la historia de contactos interculturales a travs de los
lenguajes, segn las maneras de aprehender, significar y vivir el mundo. Este
ejercicio analtico y comparativo permitir evidenciar diferencias con otros
paradigmas de pensamiento y establecer lmites, as como aportes que harn
posible mejorar las condiciones de salud de los pueblos independientemente
de sus historias y procedencias socioculturales.
En fin, los ciclos de la vida asociados a la concepcin, el embarazo,
el parto, la niez, la vida adulta y la muerte, estn acompaados de
maneras de ver y vivir en el mundo de manera diferente a como se hace
desde los paradigmas de la biomedicina; son contemporneos y en sus

8
No obstante las dificultades, las comunidades indgenas en la construccin de
sus proyectos de vida, haciendo uso de su autonoma, han ensayado experiencias
encaminadas hacia programas interculturales en salud.

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Captulo 5 | Epistemes-otras 153

historias particulares se reconoce su eficacia que perdura y resiste ante los


embates de la globalizacin con sus armas para homogenizar el mundo.
En las siguientes lneas se referencian fragmentos de textos que
dan cuenta de la formas de pensar, de los mayores de las comunidades
indgenas, sobre la salud lase concepciones o epistemes locales para
poner en evidencia la problemtica compleja que asumen las relaciones
diversidad-salud. Se hace alusin a experiencias indgenas del Cauca
Andino9 y la Sierra Nevada10 las ms visibilizadas desde cuando los
miembros de las comunidades fueron afiliados de manera colectiva en
el Rgimen Subsidiado de Salud.

Epistemes-otras
Territorio, pensamiento y cultura

Sus mitos sobre el origen del universo resaltan que los humanos
devienen de la naturaleza, que son unos seres ms de los tantos que
sta ha dado; es decir, son producto de la naturaleza y no de un acto
de creacin divino, lo que de por s plantea una diferencia radical de
concepcin y de relacin con la naturaleza frente a las establecidas por
el mito judeocristiano de la creacin del mundo.
En esta perspectiva hay un denominador comn, entre las
sociedades indgenas, que consiste en asumir la relacin con la naturaleza
como una relacin de ser vivo a ser vivo, de dialogo, de intercambio y
no de dominacin por el hombre omnipotente, donde los componentes
vivos de la naturaleza asumen formas, nombres, funciones, y establecen
lugares de morada que son diferentes en cada contexto cultural.
En el mundo Andino del sur-oeste Colombiano habitan los
indgenas Nasa, Guambianos, Yanaconas, Coconucos. Los Coconucos
afirman que la tierra, el entorno, la naturaleza, es una mujer y las plantas,
los animales, el agua y los fenmenos atmosfricos entre otros son
manifestaciones vivas con las que se establecen relaciones de amistad

9
La poblacin indgena del Departamento del Cauca es de 248.532 y corresponde al
21.55% del total del Departamento. Est compuesta por Nasas, Guambianos, Yanaconas
y Coconucos (Zona Andina), Ingas (Piedemonte Amaznico), y Eper Sia Pidara
(Llanura Pacfica).
10
La poblacin indgena de la Sierra Nevada de Santa Marta corresponde al 0.81% del
total de la poblacin del Departamento del Magdalena con un total de 9.045 distribuidos
entre Arhuacos, Chimilas, Kogui y Wiwas.

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154 Sade indgena: polticas comparadas na Amrica Latina

respetuosa en la permanente bsqueda de la armona y el bienestar


social.
El cuerpo de la madre tierra lo componen, fundamentalmente,
tres partes: el mundo de arriba, el mundo de abajo o inframundo,
y uno intermedio o este mundo, donde se distribuyen el poder y la
fuerza, razn de la existencia de territorios sagrados (bravos, salvajes,
incultivados) y no sagrados (mansos, domsticos y cultivados), sitios
de imgenes y encantos, sitios de la gnesis etnocultural en los que
viven los muchos dueos que cuidan la madre tierra y propenden por
su armona y equilibrio (PORTELA, 2000).
En el extremo norte de Colombia, en la Sierra Nevada de Santa
Marta, en los pramos y en las cabeceras de los ros donde originalmente
se asentaron los padres espirituales, lugares antes de que existiera
el mundo material, estn los Ezuamas (Kogi) Kadukwu (Arhuaco)
Mamanoa (Wiwa), que con las piedras, las lagunas, los arroyos y todos los
otros componentes son parte de la historia que simboliza el ordenamiento
original que establecieron los padres espirituales. Estos a su vez asignaron
sitios sagrados con nombres propios y funciones para las ceremonias
que garantizan la conservacin del orden espiritual, colectivo y material,
con cuidado integral, dada la concepcin que un lugar aislado no puede
proteger al corazn del mundo; son sus relaciones las que permiten
entender la integralidad de su territorio, la sociedad y el pensamiento.
Los territorios sagrados para las comunidades el sur-oeste
andino se localizan con preferencia en lugares donde hay alta presencia
de agua como las montaas, los pramos, las estrellas fluviales y las
lagunas sagradas, son sitios de imgenes, de encantos y de la gnesis
cultural donde viven los espritus y muchos dueos que cuidan la madre
tierra y propenden por su armona y equilibrio (PORTELA, 2000).
La pantasma negra asume forma de nube negra para vigilar las
lagunas del pramo, el duende se personifica en un ser humano muy
pequeo con manos y pies torcidos que ronda los territorios que coinciden
con los ecosistemas frgiles, la madre agua se hace visible en forma de
mujer bonita o mujer blanca o en forma de culebra sobre las rocas o los
cauces de agua, y en ocasiones se confunde con el arco que vive entre
una y otra fuente de agua con poca corriente (ver cuadro 5.1).
Estas construcciones culturales proceden de las relaciones
particulares que los indgenas establecen con los diferentes componentes
de la cotidianidad y de las distintas formas de percibir, conocer y vivir en el
mundo. Todos contamos con bases sensoriales similares, pero los procesos
cognitivos, de carcter esencialmente cultural, son los que determinan
percepciones que se refieren a significados culturales relevantes.

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Captulo 5 | Epistemes-otras 155

Cuadro 5.1 Espritus gensicos y poderes de la naturaleza en los tres mundos del
pensamiento andino: Nasas, Guambianos, Yanaconas, Coconucos

GUAMBIA- YANACO-
COMUNIDADES INDIGENAS PAECES COCONUCOS COMENTARIOS
NOS NAS
Son fuerzas que dieron origen al mun-
(-)Tay (fro) (-) Pishi (-) Fro (-) Fro do. Presentes como exceso, ausencia o
ESPIRITUS GENSICOS (+)Tay Pantsik Espritus Virtudes equilibrio. Giran bidireccionalmente
(calor) (+) Pashi (+) Calor (+) Calor en el cosmos y en todo lo contenido
en el cmo el cuerpo humano.
Es la versin actual de las fuerzas ge-
Kosro- Mama- nsicas. Como fuerzas de la naturaleza
Femeninos Puma con gran poder.
usrikollik Dominga
Como Son los dueos de la naturaleza y
Mundo
poderes pueden difundir su poder a los seres
de Ksyawala
de la humanos.
Arriba
naturaleza Jucas Pantasma Pasan de dadores de poder y sabidura
Masculinos Pishimisak Vrgenes Negro a guardin de las normas en sus dife-
(*) Jucas rentes manifestaciones en el siguien-
te mundo.

Kallim Es agua, es culebra, es arco hembra,


Duende Madre Agua
(duende) permanece en este mundo vigilando
Femeninos Trueno Arco (hem- Arco (mujer
Paramo las plantas medicinales y como duea
Arco bra) Viuda culebra)
Arco del agua circula por todo el territorio.
Klyum
Este Formas que Es el mayor poder una vez trueno, una
(duende) Duende Duende
Mundo adquieren Masculinos Duende vez duende.
Arco Arco Es el maestro del chamanismo.
Arco
(macho) Duende
Todos los fenmenos atmosfricos tienen espritu y reciben nombres especficos, las nubes negras dicen que es
el mismo espritu de pijaos-pishaw y de los nios que murieron sin ser bautizados. Ellos vigilan la cotidianidad
de los miembros de la sociedad.
Los pijaos, son los antepasados que
Pijaos
no se dejaron bautizar y prefirieron
enterrarse vivos.
yu Pijaos
Pishaw Pijaos Viven en las guacas y salen a la su-
khipmenas
Mundo perficie en forma de nubes.
Espritus (hombres sin rabito) Tapanos
de Los tapanos o sin culito son los hom-
del mundo
Abajo brecitos primigenios que sostienen el
Santo Tomas. Indios
Pedro Urdinales Tapanos mundo.
(versin cristiana pintados.
En unos casos reciben el nombre de
de yu
Santo Tomas o Pedro Urdinales.
khipmenas)
Se alimentan del vapor de las comidas.
(*) El Jucas del mundo Yanacona ha ido perdiendo su estructura mtica y se ha ido convirtiendo en
leyenda a cambio de las vrgenes remanecidas que se perfilan como estructura mtica, jugando el
mismo rol de Jucas, con la diferencia que este es de antes de Dios y las vrgenes despus de Dios.11
Fuente: Elaborado por el autor.

Urrutia (1991) en su trabajo Tiempos y lugares alcanzados realizado entre los


11

Yanaconas da cuenta de los tiempos antes de Dios y despus de Dios haciendo


referencia a antes y despus del proceso evangelizador. Afirmando que el mundo de
antes an permanece con la existencia de los territorios sagrados donde viven Jucas, las
personas que prefirieron la muerte antes que dejarse bautizar, y los nios que murieron
antes del bautizo; habitantes que son aucas y vigilan y testifican la cotidianidad de los
habitantes actuales.

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156 Sade indgena: polticas comparadas na Amrica Latina

La salvaguardia del territorio, como sustrato espacial significado,


es de responsabilidad individual y colectiva mediante la obediencia y
acatamiento de la cosmovisin para garantizar la armona y el equilibrio
que garantizan la salud de las personas. Los preceptos de la cosmovisin
deben cumplirse tanto individual y colectivamente, en lo material y en el
pensamiento. Para las comunidades indgenas, la existencia de un orden
colectivo en el territorio es garanta de salud para las comunidades.

Territorio, cuerpo humano y salud

El cuerpo humano es concebido como continuidad del territorio,


lo que lleva a pensar que los saberes desarrollados histricamente
como la anatoma y la fisiologa, son el resultado de esa concepcin
y no pueden ser entendidas descontextualizadas de otros saberes:
cosmogonas, astronomas y teogonas. Por lo mismo, las mitologas son
puntos fundamentales para el estudio de esa relacin: ah se nos cuenta
de qu materiales ha sido hecho el cuerpo de los hombres y las mujeres,
cuntos ensayos fueron necesarios y cules las primeras condiciones
ecolgicas para el mismo.
Colocados ah, o en la cientificidad occidental, o en cualquier
concepcin no-occidental del cuerpo humano, siempre se va a encontrar
que lo que le ocurra a l, lo que lo amenace, lo que lo enferme, lo que
lo deteriore y todos estos procesos hasta la muerte y su continuacin
simblica, todo ello depende de lo que el cuerpo es.
De tal manera que un saber fundado en la concepcin biolgica
del cuerpo interpreta siempre los signos y los sntomas en relacin con
sus conocimientos acerca del modo de accin del organismo, de su
estructura y funcionamiento; es decir, la anatoma y fisiologa. Se podra
afirmar que no trata con el hombre enfermo, sino con los procesos
fisiolgicos que ocurren dentro del organismo sobre todo cuando se ha
establecido mediante el diagnstico que se trata de un caso, de una
enfermedad.
Pero en un saber fundado sobre una concepcin del cuerpo
humano como continuidad de la naturaleza, la enfermedad o la salud
del individuo es la expresin de lo que sucede en el entorno como
respuesta al tipo de relaciones que se establecen entre individuo-medio,
individuo-sociedad.
Entre los Pez decir yo soy rbol es tan natural como decir yo
soy indio. Simplemente que el hombre se percibe ntimamente ligado a
la naturaleza, identificado con ella; de tal forma que puede ser un rbol.

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Captulo 5 | Epistemes-otras 157

Entre los Nasa el cuerpo humano es un rbol.12 khaty ~ piel y en el


rbol es la corteza. wetse es en el rbol, lo que corresponde a la raz
y en el cuerpo humano es el equivalente a tendn. ndyit en el cuerpo
humano es hueso y en el maz tierno corresponde a tallo. Kuta es
el hombro o el brazo en el cuerpo humano, pero tambin es parte
del nombre de la rama del rbol fytu ku ta, en donde fytu es rbol
y kuta brazo o sea el brazo del rbol (sensu PORTELA, 2002, p. 46)
Entre los Guambianos los pies se constituyen en el sostn del cuerpo
que dan forma a la vida como el rbol que sostiene sus ramas, las flores
y los frutos (CABILDO DEL PUEBLO GUAMBIANO, 1994), y para los
Coconucos y los Yanaconas ellos son la raz en la naturaleza, un indicio
ms de la intimidad con la naturaleza.
Los hombros para los Guambianos y los Coconucos son las
montaas y los peascos, son las cuas del cuerpo por lado y lado; para
los Nasa esa relacin est dada por las rodillas y los tobillos, mientras
que para los Yanaconas las montaas y sus filos constituyen el espinazo
del cuerpo, o sea, la columna vertebral.
Segn los Guambianos la matriz de la mujer cuando est en
embarazo se relaciona con el agua y con dos ros: el ro Cacique y el
Piendam Arriba, y el nio contenido en el vientre se encuentra
flotando en agua, en lquidos amniticos; para Yanaconas, Coconucos,
y Nasas es agua detenida, es laguna, as como la tierra tambin tiene
muchas matrices donde se gestaron los primeros hombres, los hroes
culturales. Para las comunidades de la Sierra Nevada las partes de un
cuerpo humano marcan un lugar en el territorio.
Estas concepciones pueden encontrarse en el juego de las
representaciones de las identidades mticas, no a la manera como lo
plantea Bastien (1986) para el mundo Andino, segn l ellos ven los
sistemas de la naturaleza para la identificacin de s mismos, sino mejor
como lo plantea Descola (1988) bajo el aspecto de las interacciones
dinmicas entre las tcnicas de socializacin de la naturaleza y los
sistemas simblicos que las organizan.
Bajo esta perspectiva la fisiologa corporal y lo realizado por las
personas en su dinmica social cotidiana (acontecimientos) se explican
como resultado de las fuerzas o energas positivas y negativas que circulan
por el cosmos, por el cuerpo humano y por el mundo social, energas que

12
Segn el anlisis semio-lingustico, sta expresin nasa es producto de un sistema
simblico que en su relacin con las tcnicas de socializacin de la naturaleza, da orden
a la interaccin dinmica del ser humano-naturaleza.

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158 Sade indgena: polticas comparadas na Amrica Latina

dieron origen al universo y existen desde entonces en todo lo que hay o se


presenta en el territorio, incluido el hombre y lo que ste realiza.
Estas concepciones dan cuenta de la naturalizacin del ser humano
y no de la antropomorfizacin de la naturaleza como generalmente se
ha afirmado con respecto a otros grupos.

Prevencin y tratamiento

Las culturas indgenas de la Salud en Colombia giran alrededor


de sistemas globales de pensamiento13 que por una parte involucran
representaciones sobre el ser indgena y su cuerpo humano, los procesos
de equilibrio-desequilibrio/armona-desarmona con sus clasificaciones
y sus prcticas de prevencin-control; y por otra, regulan y garantizan
el bienestar de las sociedades. Sistemas que se expresan en los diferentes
momentos de la cotidianidades, como ticas culturales que rigen las
conductas individuales, sociales y de relacin entre los individuos y de
estos con su entorno, producto del ejercicio de aprehensin y significacin
que se hace de l para entenderlo, explicarlo y proyectarlo en sus formas
de relacin intercultural, donde se incluyen las expectativas frente a lo
nuevo y lo desconocido.
En estos contextos es donde vive, enferma, sana o muere
la gente que se circunscribe a uno u otro, o a varios sistemas,
dependiendo del contexto de inter-relaciones culturales. Cada
individuo tiene un destino que es sealado por la cosmovisin
en los acontecimientos diarios que son vigilados por el individuo
mismo, la familia, o los hombres sabios. Estos se encargan de oficiar
los rituales con el propsito restaurar el orden histrico y cultural a
partir de los principios de solidaridad y reciprocidad responsables
de la orientacin del devenir de la sociedad.

13
A travs de los estudios etnogrficos se pone en evidencia que los saberes y practicas
medicas no-occidentales, son respuestas pertinentes y eficaces a los problemas de salud
que afectan a los pueblos indgenas y que estas respuestas constituyen autnticos
sistemas mdicos diferentes, pero no necesariamente menos importantes, que el sistema
mdico occidental (BRUNELLI, 1987, p. 87); yo agregara que poseen un marco
conceptual que es su cosmovisin.

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Captulo 5 | Epistemes-otras 159

Cuadro 5.2 Actividades o situaciones que se acompaan de rituales, segn


comunidades, para evitar la prdida de bienestar
GRUPOS
RITUALES
ACTIVIDADES O SITUACIONES INDIGENAS PARA EVITAR
R O G P Y C
Cuando un individuo sospecha o sabe que padece
una enfermedad propia: cacique, duende, arco, mal X X X X X Su muerte y lograr su rehabilitacin.
postizo...
A la mujer durante la menstruacin. X X X X X Que el arco la enferme.
Para compartir vivienda y dormitorio con una mu- X X X Que le robe energa.
jer menstruante.
Que bote la familia o que la criatura no salga
Durante el embarazo. X X
cristiano.
Que el arco enferme a la madre o a las personas
Despus del parto o puerperio. X X X X X
que viven en la casa.
Despus de nacido un nio o una nia sembrar La perdida de la identidad como indgena, y se
X X X X X
la placenta. desligue del territorio.
Cuando se adquieren los remedios recetados por X X X X X Que entre mala sea y lograr un buen provecho.
el medico no indgena.
El hielo y que los dolientes no pierdan fuerzas
Cuando muere una persona. X X X X X
o se debiliten.
El mal de cacique, y que en la familia no exista
La construccin de casas. X X X X X X
entendimiento.
La realizacin de mingas. X X X No compartir en comunidad.
Apertura de una nueva labranza, y recoleccin de Una produccin escasa y la inequitativa retribuci-
X X X
la cosecha. n, entre quienes ayudaron.
Cuando se muere un animal-vacuno principal- Que se mueran, no se reproduzcan y no pierdan
X X X
mente-o cuando se vende. fuerzas, los que quedan.
Dirimir conflictos familiares o comunitarios. X X X Soluciones injustas.
Emigrar y salir del territorio por temporada larga X X X X X X Que le vaya mal al conocer mundo.
Cuando se regresa al territorio que es lo ms co- Que traiga acumulacin de amenazas, para sa-
X X X X X X
mn y siempre se espera. carle el sucio ( de libre interpretacin).
Que sus espritus protectores (Duende, Jucas,
Durante el recorrido de la gente por los espacios Pishimisak, Pantasma Negra) los rechace y evi-
X X X X X X
incultivados: Paramos, bosques, etc. tar el ataque a los visitantes o comunidad en
general.
Que los ancestros y caciques no se enojen y se
Previamente al recorrido por los espacios sagra- X X X X X X posibilite la intimidad comunicativa con la his-
dos del territorio por parte de los hombres sbios. toria.
Cuando se sale a recolectar plantas de espritu Ser atacado por los espritus protectores, y per-
fuertes o calientes (propias del espacio inculti- X X X X X X mitan buenas seas para encontrar y reconocer
vado). nuevas.
Cada ao durante la ceremonia de traspaso de X X X X X X Mala gestin, y mal gobierno e injusticia.
varas de mando o posesin de los nuevas cabildos
Durante la lavada de varas del cabildo en las lagu- Que se pierda la continuidad comunal de la sabi-
X X X X X X
nas o sitios de nacimiento de los ancestros. dura de los ancestros hroes culturales.
En las reuniones preparatorias de cabildos y
comuneros o en momentos de recuperacin de X X X Malas estrategias y fracasos.
tierras.
Mientras l ejercito est de paso o se sepa de su Desmanes y males contra sus lideres, o evitar
X X
visita. que lleguen.
Cuando los cabildos o lideres estn en negocia- X X X Insolidaridad y el no apoyo.
ciones, concertacin o vayan a presionar al Estado.
Rituales: R: Refrescamiento, O: Ofrecimiento. 14

Grupos Indgenas: P: Paeces, G: Guambianos, Y: Yanaconas, C: Coconucos.


Fuente: Elaborado por el autor

14
Los rituales de Refrescamiento y Ofrecimiento pertenecen al mbito de las relaciones de
las personas con el territorio y sus dueos; el primero restaura el equilibrio de las energas
trastornadas por inadecuado relacionamiento, el segundo evoca la normatividad relacionada
con el comportamiento con los dueos del territorio y se ofrece a ellos. Los rituales pueden
realizarse de manera separada y en algunos casos pueden ser complementarios.

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160 Sade indgena: polticas comparadas na Amrica Latina

Los eventos asociados al nacer, enfermar y morir, entre otros


aspectos fundamentales del desarrollo humano indgena son de
mucha trascendencia en la existencia de los grupos socioculturales y
son indicadores del tipo de relaciones existentes entre los individuos
y su medio. Relaciones que se reflejan en categoras como hielo, mal
viento, auca15 y ptandz,16 que expresan peligros latentes por todas
partes y que por cualquier descuido de las personas pueden causar
males17 que podran evitarse al tener en cuenta normas relacionadas con
el comportamiento social, con el medio circundante y con lo econmico;
es decir, con la cotidianidad del mundo indgena.
Cuando las normas se transgreden hay desordenes que repercuten
en la sociedad y los individuos, hay acumulacin de amenazas y los
especialistas detectan la circulacin energtica trastornada que leen,
entre otras, como causas del susto, disfunciones orgnicas, malas
cosechas y muerte de los animales, atribuyndolas a enojos del trueno,
del duende, del arco, de la madre monte, de la madre agua.
Un ejemplo de norma asociada al cuidado de la mujer durante
el embarazo a la manera de medida preventiva para protegerla del
aborto, tiene que ver con el no trnsito por ambientes donde el agua
se encuentra estancada y putrefacta porque es la morada del arco que
puede atacar a la mujer para hacer botar familia.
Los rituales frecuentes con diferentes nombres segn los grupos
indgenas son de limpieza, refrescamiento o cierre del cuerpo y
ofrecimiento que pueden realizarse al tiempo, o separadamente, depen-
diendo de los requerimientos individuales, familiares y comunitarios.
El ofrecimiento es un ritual especifico a los dueos de
la naturaleza que se hace con varios fines: a) evitar exageradas
apropiaciones de los recursos de la naturaleza que desestabilizaran la
armona y as garantizar su colaboracin en la bsqueda de recursos en
los territorios donde ellos viven; b) mantenerlos contentos para que

15
El trmino auca significa en quechua, enemigo; en Aymar adems tiene el
significado de desarmona (BOUYSSE-CASGNE; HARRIS, 1987, p. 28; PLATT, 1987,
p. 67) que coincide con el sentido de esta palabra entre los Coconucos y los Yanaconas.
16
ptandz ~ es traducida como sucio, pero es una categora muy compleja de la
cosmovisin Nasa que indica amenaza al medio ambiente, al individuo, a la comunidad
y est latente en todo el territorio.
17
Los periodos de peligro se encuentran en toda la cotidianidad: desde el momento del
nacimiento pasando por la poca en que el nio empieza a caminar, la pubertad, cada
parto, cada menstruacin en la mujer, toda ocasin de viaje, luto, problemas en general,
envidias y finalmente la muerte.

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Captulo 5 | Epistemes-otras 161

no haya enojo y no se presenten males en la sociedad; c) evocar sus


poderes y espiritualidad a la hora de una labranza para garantizar que
haya buena produccin; d) que haya entendimiento entre los miembros
de la familia que habitarn la nueva vivienda que se construye; e) que
no se pierda la experiencia del compartir a la hora de sacrificar un
animal, entre otros muchos aspectos. No necesariamente se requiere
la presencia de los hombres sabios; las personas deben realizarlos en
momentos previos a las diferentes actividades utilizando plantas frescas
de los territorios domesticados cerca de las viviendas.
Los rituales de limpieza y refrescamiento se dirigen a la
naturaleza y a todo lo contenida en ella, terrenos, viviendas, animales,
personas (enfermas y no enfermas), para equilibrar las energas en exceso
y refrescar hasta restaurar el equilibrio y el bienestar. La realizacin
demanda la presencia de los hombres sabios que en su desarrollo hacen
operar la cosmovisin a travs de los mitos mediante una parafernalia
que replica la cosmografa, y donde la palabra alimentada con el espritu
de la coca y las plantas logra la capacidad de despertar significados
dormidos, traducir y transmitir la tradicin y movilizar las energas.
Los rituales por una parte re-socializan toda la normatividad social y
cultural del grupo reafirmando la identidad como sociedad, y por otro
lado instauran a las personas dentro de propia identidad.
En el desarrollo de los rituales y segn las lecturas que, los hombres
sabios, hacen sobre la naturaleza, ponen nfasis en la socializacin de los
mitos, las normas del comportamiento tnico, la historia de las formas de
resistencia cultural, los mecanismos de la cohesin social, y la erudicin
ecolgica, mediante procesos comunicativos que van ms all de las
palabras y sus sentidos, agregando gestos, msica y comunicacin qumica,
a travs del consumo de plantas medicinales, frmacos y los sahumerios.
Mirados en conjunto y en la perspectiva de la curacin, sera
probablemente ms pertinente hablar de una restitucin del orden
cultural, que operara de manera similar a como sucede en el Sistema
Mdico Occidental con su teraputica mdica, pero su sentido y eficacia
va ms all, puesto que contiene prevencin, promocin y rehabilitacin
del individuo en sociedad; quiz a ello se deba que el individuo que
sabe que no se comporta o est trasgrediendo la normatividad, somatice
culturalmente su mal.
A ello se debe que el nfasis de la relacin entre los hombres sabios,
taitas, mamas, y las personas enfermas en la mayora de los casos
no est puesta en la prescripcin mdica, sino fundamentalmente en la
reincorporacin del individuo al orden social.

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162 Sade indgena: polticas comparadas na Amrica Latina

En esta perspectiva la persona enferma deja de ser paciente-


pasivo para ser sujeto activo de su propio proceso de curacin, donde
el proceso comunicativo consciente e inconsciente genera procesos de
autorregulacin, en una concepcin que no admite la divisin cartesiana
del cuerpo humano entre: materia (biologa, cuerpo), alma (cultura,
psique). Las enfermedades se configuran y se des-configuran en los
contextos del ser humano integral (bio-cultural); todas las enfermedades
dentro de este criterio son culturales.
Situacin que se logra en la dramatizacin del ritual de
limpieza que convoca a la comunidad, como garanta de solidaridad y
compromiso de un nuevo pacto social que revitaliza el orden cultural,
y a la vez pone sobre aviso a todos, incluidos los hombres sabios, de la
latente amenaza individual o colectiva de originarse un desorden social,
que de no afrontarse grupalmente da lugar al resquebrajamiento de la
etnicidad comprometiendo su sobre-vivencia futura.
La interpretacin a partir de la etnografa que brinda el mundo
andino, indica que los rituales participan, todos, de la restitucin de la
etnicidad o del orden cultural indgena, e indica que sera tericamente
ms pertinente una aproximacin a la concepcin de salud-enfermedad
(al igual que a sus formas de produccin econmica, organizacin social
y poltica) desde la dimensin global de la etnicidad, y no a la inversa
como habitualmente se ha hecho.
En sntesis, podra decirse que no existe un sistema mdico
indgena como tal, lo que se pone de presente es la existencia de una
cultura de la salud que no se reduce simplemente a teraputicas,
prcticas mdicas, sistemas clasificatorios, pensamientos o concepciones
filosficas que solo pueden explicarse o comprenderse dentro de un
proyecto identitario.
Lo cual implica, entre otros muchos aspectos de importancia
trascendental, que cualquier programa de salud que no ponga de presente
la identidad, resultar recortado e ineficaz, incluso amenazante para la
etnicidad. Pensar en un Sistema Mdico a la manera como puede hacerse
en Occidente con su biomedicina, es terica y metodolgicamente
inadecuado.

Relacin diversidad, Estado y salud


La problemtica de las relacin diversidad-Estado-salud est
surcada por la incomunicacin que se favorece por la marcada diferencia
epistmica entre saberes y conocimientos. Es posible articular el

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Captulo 5 | Epistemes-otras 163

conjunto de epistemes-otras sobre procesos de salud, enfermedad y


curacin con las instituciones, programas y recursos del estado? Esta
pregunta se asocia a otras cuando se indaga por la construccin de
programas interculturales de salud, Cul es la caracterstica de la
relacin entre saberes, y cul la que adquiere la relacin entre saberes
y conocimientos en la dinmica de las relaciones interculturales?, En
qu momento el encuentro entre personas poseedoras de saberes deja de
ser una experiencia de aporte de reflexiones entre individuos para llegar
a un dilogo social al reconocimiento, y a la articulacin de la diversidad
bajo reglas de igualdad en la que cada una de las partes [] no pretenda
modificar a la otra, pero que todas estn abiertas a las posibilidades de
enriquecimientos mutuos? (BARTOLOM, 2006, p. 131).
Cuando la primera pregunta se hace al contrario, se evidencia en
las respuestas de las autoridades de las comunidades que la relacin entre
sus saberes y la biomedicina a travs de polticas de salud, es posible;
adems, en la prctica cotidiana existe articulacin de saberes ante el
reconocimiento de los lmites y posibilidades de stos y la necesidad
de su colaboracin para respuestas complementarias a los problemas
de salud-enfermedad; sin embargo, las exigencias que las comunidades
hacen en el mbito del respeto por los sus territorios, su autonoma, sus
pensamientos y sus culturas, no son bienvenidas.
En lo precedentemente enunciado se develan varios campos de
relacin: comunidades Estado, comunidades otras sociedades, y la
relacin intra-societal, para explorar la presencia de experiencias de
encuentro y desencuentro, y tal vez de dilogo intercultural.
La relacin entre las comunidades y el Estado se ha dado mediante
una interaccin poltica en dos perspectivas: una, cuando el Estado
disea polticas y dirige acciones hacia las comunidades, y otra, cuando
las comunidades promueven sus reivindicaciones frente al Estado;
mbitos de interaccin que sugieren los siguientes interrogantes: Se
corresponden las polticas del Estado que se ejecutan mediante sus
instituciones, con los requerimientos, necesidades y reivindicaciones de
las comunidades?, Qu caractersticas asume la interaccin comunidad-
Estado cundo no hay correspondencia entre polticas y necesidades
de las comunidades?, Es posible el dilogo, cuando las comunidades
promueven la confrontacin como expresin poltica para forzar las
negociaciones, cuando no hay correspondencia entre las polticas y las
necesidades?
Una situacin que ha generado uno de los interrogantes
anteriores, ha sido la no implementacin de programas interculturales

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164 Sade indgena: polticas comparadas na Amrica Latina

de salud por la existencia de un modelo biomdico que no reconoce


otras concepciones sobre el cuerpo humano y otras representaciones
sobre la salud y la enfermedad; adems, se inhibe la implementacin de
la iniciativa de una epidemiologa intercultural que como componente
de un modelo intercultural de salud podra incorporar una estrategia
terico-metodolgica de investigacin fundada en el dilogo y la
negociacin de significados culturales entre equipos de salud y
comunidades en torno a la salud y la enfermedad, la vida y la muerte, la
curacin y la atencin.
En la relacin con otras sociedades, las comunidades activan
epistemes-otras a la manera de hilos invisibles que propenden por la
cohesin de sus integrantes, mantienen estructurado el tejido social, y
ofician como fuerzas entrpicas que dan mucha fortaleza intratnica;
por su naturaleza no son reconocidos por los otros y tampoco es
luchada por las comunidades para su reconocimiento; es de resaltar que
son determinantes a la hora de la interaccin entre sociedades.
La fortaleza de esta invisibilidad es posible de examen en la
profundidad de sus elaboraciones conceptuales sobre la naturaleza y en
la cosmovisin colectivizadas mediante el chamanismo por hombres
y mujeres de gran arraigo en la memoria y la tradicin socializada
que son complejas para su traduccin, de difcil comprensin, y no
son objeto de la regulacin ms all de sus sociedades, pero circulan
vitalmente por la cultura.
En la esfera del Estado estos saberes no se ven como
conocimiento. Las prcticas de chamanes y curanderos, con el apoyo en
las ricas parafernalias vegetales y animales sustentadas en las milenarias
estrategias de aprehensin y significacin, en ms de una ocasin, se
han contemplado como prcticas delictivas y en ocasiones atentatorias
para la salud pblica.
Estas argumentaciones llevan a preguntar Qu saberes se
exponen a la hora de las negociaciones, interacciones, acuerdos?, Qu
saberes no se exponen, no obstante su invisible fortaleza y presencia?,
Cules son los espacios donde se dan los dilogos en la poltica, los
dilogos de los saberes, y cules son sus componentes condicionantes?
La experiencia colombiana informa de cuatro campos donde
se han implementado experiencias de colaboracin entre saberes: la
antropologa jurdica, la antropologa mdica, la etnoeducacin, y
la etnolingustica; pero en los campos conceptuales del territorio y la
biodiversidad, donde se compromete profundamente la cosmovisin de
un pueblo, no hay sido posible dicha colaboracin porque las iniciativas

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Captulo 5 | Epistemes-otras 165

para abordarlos se promueven desde fuera de las comunidades, desde


una lgica que busca canalizar sus potenciales hacia las necesidades del
capital y no hacia las necesidades de la sociedad.
En las relaciones intra-tnicas e inter-tnicas se plantea otra
versin para los interrogantes ya planteados, Es posible fomentar un
dilogo cuando la valoracin que se hace de los otros individuos o
comunidades se sustenta en sus ausencias o excesos? Es decir, cuando
se piensa que las otras sociedades son conjuntos vacos de conocimiento
carecen de principios organizativos, desconocen los principios
nutricionales de los alimentos, establecen inadecuadas relaciones con el
medio ambiente, poseen saberes inconvenientes alrededor de la salud,
la enfermedad y sus prcticas, y carecen en su cotidianidad cultural de
criterios de justicia social, entre otros , y en tal sentido, prontamente
hay que llenar esos vacos con los conocimientos pertinentes en una
estrategia para integrarlos a la globalizacin.
O en la otra perspectiva, cuando se piensa que las comunidades
viven excesos inconvenientes como el consumo de psicotrpicos
o gustos exagerados por alimentos o prcticas rituales que deben
limitarse. En ambos casos las experiencias han evitado el dilogo, y
los procedimientos han consistido en llenar los vacos ausencias o
eliminar los excesos bajo los criterios hegemnicos de la normatividad
sociocultural.
La diferencia entre ciencia-conocimiento y saber, inhibe la
posibilidad del dilogo entre estos, la ciencia no posibilita el dilogo de
saberes, mucho menos lo posibilita la poltica. Mientras la ciencia asuma
el conocimiento desde una dimensin sgnica, ciertamente compleja
como un ejercicio terico mental que tiene que ver con un sistema
epistemolgico y con una serie de reglas tendientes a la produccin de
un discurso cientficamente reconocido , y el saber se relacione slo
con la dimensin pragmtica del aprendizaje, no es posible el dilogo.
Durante estas reflexiones se viene registrando que en un Estado
multicultural donde existen epistemes-otras se deben instaurar dilogos
para evitar modelos de salud nicos y uniculturales; los saberes de las
comunidades han sido probados por milenios y se caracterizan por
una profunda estructuracin que han garantizado su perdurabilidad
biocultural. La obligacin constitucional del Estado de prestar servicios
de salud a las comunidades indgenas no puede ser usada para imponer
paradigmas, modelos e intereses en su contra; por el contrario deben
contribuir en el fortalecimiento de las culturas, pensamientos y
territorios tradicionales.

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166 Sade indgena: polticas comparadas na Amrica Latina

Varios analistas coinciden en la necesidad de implementar en


Colombia modelos de servicios de salud interculturales y diversos, ms
locales, que respondan a las formas de vida de las comunidades indgenas,
las afrocolombianas y campesinas, adecuados a sus usos y costumbres, a
sus peculiares condiciones ecolgicas y ambientales, elsticos conceptual y
financieramente para poder ajustarlos particularmente, de comn acuerdo
con las autoridades de estos territorios (PUERTA, 2004; PORTELA, 2002).
En el departamento del Cauca y en la regin de la Sierra Nevada
los gobiernos indgenas han apostado a la construccin de modelos
interculturales de organizacin y prestacin de servicios de salud para
fortalecer y desarrollar sus culturas tradicionales, su territorio y su
gobierno. Los servicios, el personal y los recursos de la biomedicina y las
llamadas alternativas no indgenas quedaron bajo la direccin, veedura
y control por parte de las distintas comunidades, sus organizaciones y los
gobernadores de los cabildos de manera general, y especficamente de los
Mamas en el caso de la Sierra Nevada de Santa Marta.
Las Administradoras del Rgimen Subsidiado de salud (ARS) y las
Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud (IPS) indgenas, se han
adscrito a las organizaciones indgenas regionales en representacin de
los resguardos y han conformado una red pblica indgena dirigida por
sus autoridades y organizaciones, con infraestructura propia y ordenando,
valorando, capacitando y haciendo seguimiento a promotores y auxiliares
indgenas que prestan sus servicios en las comunidades antes vinculados
bajo la estrategia de la Atencin Primaria en Salud con hospitales locales
y que hoy prestan sus servicios en las instituciones indgenas.
En esta incorporacin y adecuacin que las organizaciones
indgenas hacen de la ley 100 instituyen deberes y responsabilidades
determinadas para la prestacin de servicios de salud que garanticen
un rgimen comn con equidad para todos los indgenas y as
enfrentar los limites que la ley reglamenta en trminos de coberturas y
servicios de salud. La gran singularidad, es que no obstante el sentido
de privatizacin de la ley, gracias a la tenaz lucha y posicin tnica
dirigida por los sabios, lideres y gobiernos indgenas, les ha permitido
administrar, al menos, parte de los recursos pblicos sectoriales, crear
sus instituciones pblicas de salud, desarrollar redes en sus territorios
y ofrecer un novedoso modelo intercultural para prestar los servicios.
En una discusin que lleva muchos debates, las organizaciones
indgenas le proponen al Estado un modelo indgena de aseguramiento
de carcter colectivo, intercultural, con amparo universal, que recupere la
necesaria continuidad entre la atencin individual y los requerimientos

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Captulo 5 | Epistemes-otras 167

que en materia de salud pblica tienen las comunidades indgenas, en


contraposicin al seguro individual vigente.
La estructuracin de la ley 100 y su implementacin como modelo
de prestacin de servicios de salud deja ver que responde a los intereses
transnacionales de la industria qumico-farmacutica de la tecnologa
de ltima generacin, que requieren masificar y expandir el consumo
de sus nuevos productos a como d lugar. De esta manera condicionan
el tipo de servicios de salud que el Estado debe ofrecer a su poblacin,
as como la forma de organizarlos y controlarlos, para garantizar las
ganancias que se derivan del monopolio sobre los recursos pblicos que
los Estados tienen la obligacin de invertir en el sector.

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Captulo 6

Salud pblica y mujeres indgenas del


noroeste argentino: las mltiples
prcticas de las guaranes y la
atencin a la salud reproductiva

Silvia Hirsch

En este texto abordo la relacin de los programas de salud pblica


con los pueblos originarios en la Argentina. Asimismo, presento una
sinopsis de los programas de salud pblica dirigidos hacia los pueblos
originarios y abordo el caso especfico de la atencin en torno a la salud
reproductiva de las mujeres guaranes del noroeste argentino, basado en
mi propia investigacin de campo. El artculo explora cmo han sido
incorporados los preceptos y las prcticas de la salud pblica materno-
infantil por las mujeres guaranes y como articulan los mandatos de
la generacin de sus madres y abuelas con los que les transmiten los
efectores de salud pblica.
La salud de los pueblos indgenas se ve afectada no slo por
la falta de acceso a los servicios sanitarios, pero tambin por las
relaciones asimtricas de poder frente al resto de la sociedad lo cual
genera desencuentros y tensiones en relacin a la incorporacin
de la biomedicina en sus vidas. Como ha sido documentado por la
Organizacin Panamericana de la Salud (OPS, 2006), la situacin
epidemiolgica y sanitaria de los pueblos indgenas est imbricada
con los niveles de pobreza, deterioro ambiental, falta de tierra, bajo

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170 Sade indgena: polticas comparadas na Amrica Latina

nivel educativo y las condiciones de exclusin que atraviesan estos


pueblos.
En el caso de la Argentina, se observa que numerosos pueblos
indgenas presentan situaciones de gran vulnerabilidad en cuanto a
su salud, pero cabe mencionar que el Estado, a pesar de las enormes
limitaciones, dificultades y desaciertos de toda ndole en proveer
atencin mdica a la poblacin, ha mejorado el acceso a los servicios
de salud en los ltimos 30 aos. Al analizar los programas y polticas
de salud dirigidos a los pueblos indgenas se observa que al menos
en la ltima dcada se incorpor una lnea de trabajo sobre pueblos
originarios en el Ministerio de Salud de la Nacin, como as tambin
a nivel provincial, y que varias organizaciones no gubernamentales
se encuentran desarrollando proyectos de prevencin a la salud en
comunidades indgenas. Sin embargo, la incorporacin de la variable
tnica en el sistema de salud pblica y de un enfoque de epidemiologa
intercultural dista de ser la necesaria y ptima en relacin a las demandas
de los pueblos originarios (CUYUL; ROVETTO; SPECOGNA, 2011).
Aunque hay programas de salud que proponen un enfoque intercultural
incorporando antroplogos u otros expertos, la atencin basada en
un respeto a la diferencia cultural ocurre en pocos casos y ha sido
cuestionada por algunas autoras en cuanto a la falta de claridad en
como se define la interculturalidad en las prcticas de la salud pblica
(LORENZETTI, 2010).
La relacin de los pueblos indgenas con el sistema de salud
pblico y sus efectores ha sido heterognea y tensa. Por un lado, los
pueblos originarios atraviesan situaciones de discriminacin, falta de
entendimiento de sus pautas culturales y de abandono por parte del
sistema de salud pblico en algunos hospitales y comunidades, por
el otro, han encontrado en mdicos, enfermeros, agentes sanitarios y
programas soluciones a graves problemas de salud y una substancial
mejora en los ndices de mortalidad infantil y desnutricin. Los
programas de atencin materno-infantil que atienden las necesidades
de las mujeres argentinas tambin han tenido presencia y efectividad
en comunidades indgenas desde hace ya casi 34 aos cuando se crea
el Programa de Atencin Primaria a la Salud. Los casos ms efectivos
de mejoramiento de las condiciones sanitarias han sido aquellos
en los cuales se incorpor a miembros de las comunidades en el
desarrollo de las acciones sanitarias, es decir que se form a agentes
sanitarios y enfermeros nativos y se tom en cuenta las necesidades
de la comunidad. Asimismo, han habido acciones llevadas a cabo por

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Captulo 6 | Salud pblica y mujeres indgenas del noroeste argentino 171

un mdico y su equipo, una organizacin no gubernamental o un


programa de desarrollo especfico que han tenido resultados positivos
no slo en mejorar la situacin sanitaria pero tambin en generar
una relacin y aceptacin positiva de la salud pblica por parte de la
comunidad. La educacin formal, los medios masivos de comunicacin,
y los cambios culturales que toman lugar a nivel generacional muestran
una mayor incorporacin de la biomedicina en las comunidades
indgenas. De modo tal que el uso de determinados frmacos, vacunas
y procedimientos mdicos son ampliamente conocidos y aceptados en
numerosas comunidades indgenas.
El objetivo de este texto es realizar un acercamiento a la relacin
de los programas de salud pblica con los pueblos originarios en
la Argentina enfocando especficamente en la atencin a mujeres
embarazadas guaranes del norte del pas en contextos rurales y
periurbanos. En la primera parte presento una breve sinopsis de los
programas de salud pblica dirigidos hacia los pueblos originarios,
con el objetivo de trazar un marco general de cmo el Estado, a travs
del Ministerio de Salud y de los programas especficos dirigido a los
pueblos indgenas, ha conceptualizado la problemtica de la salud en
estas comunidades. En la segunda parte abordo el caso de la atencin
en torno a la salud reproductiva hacia las mujeres guaranes del
noroeste argentino, basado en mi investigacin de campo llevada a
cabo en comunidades de la provincia de Salta, en el noroeste del pas.
Asimismo, analizo cmo han sido incorporados los preceptos y las
prcticas de la salud pblica materno-infantil por las mujeres guaranes
y como articulan los mandatos de la generacin de sus madres y
abuelas con los que les transmiten los efectores de salud. Se incluyen
tambin las opiniones de los medicos que atienden a las mujeres, a fin
de comprender la dinmica de interculturalidad entre efectores de salud
pblica y mujeres indgenas. De modo tal que se examina la relacin y
la aceptacin de la salud pblica en la vida de mujeres jvenes guaranes
y que efecto esto ha tenido en sus prcticas reproductivas.

Salud pblica y pueblos indgenas


En la Argentina la relacin de los pueblos indgenas con el
Estado y la sociedad nacional ha estado marcada por procesos de
violencia, invisibilizacin y discriminacin que lentamente en las
ltimas tres dcadas han comenzado a ser revertidos en el marco de la

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172 Sade indgena: polticas comparadas na Amrica Latina

democratizacin del pas, los cambios legislativos y las movilizaciones


de los pueblos indgenas (GORDILLO; HIRSCH, 2010). En cuanto a la
atencin a la salud, las polticas del Estado han sido diversas, fluctuantes
y han tenido momentos de ausencias, intervencin, y de dependencia
en instituciones como la iglesia para proveer los servicios sanitarios a la
poblacin indgena.
Desde una perspectiva histrica y enfocando en el noroeste del
pas, los primeros hospitales surgen, como es el caso de la provincia de
Salta en el siglo XVIII y en Jujuy a mediados del siglo XIX, atendidos
generalmente por rdenes religiosas. Sin embargo, al estar localizados
en las capitales provinciales no eran accesibles a los indgenas que
vivan en comunidades rurales. Los diversos grupos religiosos tanto
catlicos como protestantes que establecieron misiones en comunidades
indgenas a fines del siglo XIX y principios del siglo XX, se hicieron
cargo de proveer servicios de salud bsicos en los asentamientos rurales.
A partir de las primeras dcadas del siglo XX, misioneros protestantes
(Anglicanos, Pentecostales) establecieron dispensarios en los cuales
provean medicamentos y tratamientos bsicos, fundamentalmente
entre los wich, toba y chorote. En esta misma poca los franciscanos
fundan una serie de misiones entre los guaranes de Salta en las cuales
construyen postas sanitarias que son atendidas por monjas.
Los pueblos indgenas del norte y de la regin del chaco
argentino desde fines del siglo XIX y principios del siglo XX migraban
estacionalmente a los ingenios azucareros establecidos en el norte
argentino. En el informe elaborado por Bialet Masse (1986, p. 86) sobre
la situacin de la clase obrera en la Argentina en 1904, este indica que en
el Ingenio La Esperanza de la provincia de Jujuy, En las enfermedades
ordinarias se da asistencia mdica y botica al cristiano, al indio solo la
racin. Bialet Masse tambin menciona la propagacin de enfermedades
como la tuberculosis y la falta de higiene en los ingenios. Para la dcada
de 1930 se comienzan a observar algunos cambios: en particular en
los ingenios ms grandes y modernos donde se instalaron servicios
de salud provistos por los dueos de estas empresas para atender a los
trabajadores. Para muchos indgenas este fue el primer contacto con
la biomedicina dado que estos pequeos hospitales provean, an con
limitaciones, atencin a la salud y acceso a medicamentos. Uno de los
primeros fue el del Ingenio San Martn del Tabacal creado en 1919 y
ubicado en Orn (provincia de Salta), en el cual trabajaban cientos de
indgenas de Argentina y Bolivia. El hospital del ingenio se cre en 1934
y era atendido por las Hermanas Franciscanas de Mara (SWEENEY;

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Captulo 6 | Salud pblica y mujeres indgenas del noroeste argentino 173

DOMINGUEZ BENAVIDES, 1998). Ahora bien, no todos los indgenas


que necesitaban atencin mdica la reciban, algunos grupos como
los wich, tobas y chorotes preferan recurrir a sus chamanes y a su
medicina tradicional, que asistir al hospital del ingenio, del cual se
sentan excluidos y discriminados y que adems no formaba parte de su
manera de conceptualizar y atender las enfermedades.
Las condiciones de trabajo en estos ingenios eran sumamente
adversas para los pueblos indgenas y causaban serias situaciones
sanitarias y una alta mortalidad infantil. Asimismo, se registraban brotes
de paludismo y tuberculosis, lo cual expona a los trabajadores indgenas
a enfermedades graves que desconocan. Para paliar esta situacin y con
el objetivo de mantener a una poblacin trabajadora activa, se realizaban
campaas de atencin a la poblacin que se implementaban en casos de
emergencia y de brotes epidmicos.
En la dcada de 1940 se desarrollan una serie de polticas
sociales de gran envergadura en el pas. En esta dcada, el Estado
asume la responsabilidad del derecho a la salud, como as tambin
las organizaciones sindicales y estatales llevarn al desarrollo de las
obras sociales que brindan acceso a servicios de salud a los afiliados.
A partir de la fundacin del Ministerio de Salud de la Nacin1 y bajo
la influencia de una gran sanitarista argentino, el Dr. Ramn Carrillo,
se desarrollaron una serie de medidas en torno a la salud pblica que
incluan medicina preventiva y materno-infantil. Ahora bien, y como
veremos ms adelante, anterior a la creacin del ministerio existan
programas de atencin a la salud, en particular de atencin a la salud
materno-infantil.
La Argentina ha tenido desde la dcada de 1930 una poltica
sanitarista que ha contemplado la atencin hacia la salud de la mujer
embarazada y el recin nacido como parte de una visin maternalista
y pro-natalista que potenciaba la importancia de la salud de la mujeres
en cuanto a la gestacin, parto y atencin de infantes. Esto se imbricaba
con una ideologa que enfatizaba las prcticas maternas aceptables y
adecuadas, y generaba por lo tanto una buena maternidad segn las
normas establecidas por la salud pblica oficial. Esta poltica sanitarista
se intensific en la dcada del 1940 y 1950, y tuvo un impacto posterior
en las mujeres indgenas, quienes a partir de diversos programas fueron
incorporando la biomedicina como parte de sus prcticas reproductivas

1
En 1949 se funda el Ministerio de Salud Pblica, pero este fue disuelto y vuelto a
fundar con diferentes nombres en varias ocasiones.

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174 Sade indgena: polticas comparadas na Amrica Latina

y de cuidado de sus hijos. Con respecto a esto, es importante remarcar


que al igual que otros pases latinoamericanos, la poblacin indgena en
la Argentina es diversa, y esto implica que hay grupos que se encuentran
con mayor y mejor acceso a los servicios de salud ya sea por su ubicacin
geogrfica, sus caractersticas socio-culturales y econmicas, y otros
cuyo emplazamiento es de difcil acceso y adems su relacin con la
sociedad nacional, y el estado ha sido sumamente tensa marcada por
prcticas de exclusin y discriminacin.2
Un cambio importante en la atencin a la salud de los pueblos
originarios se va a dar a partir de la presencia de hospitales que
comienzan a funcionar a fines de la dcada de 1940 y 1950 en ciudades
ms pequeas y a los cuales asistan indgenas que vivan en la periferia
de estas ciudades o comunidades rurales de los alrededores. Algunos
relatos registrados entre los tapietes de Salta que actualmente viven en
la ciudad de Tartagal, revelaron que algunas familias con miembros que
padecan de tuberculosis migraron de Bolivia al norte argentino para
recibir atencin mdica. Estas familias haban recibido informacin de
misioneros evanglicos que en Argentina se poda curar la tuberculosis,
lo cual motiv a que estas familias migraran para buscar atencin en
el hospital de la ciudad de Tartagal. De modo tal que el trabajo en los
ingenios, el proceso de sedentarizacin y la presencia de misioneros son
algunos de los factores que van a vincular a los pueblos indgenas con las
prcticas de la biomedicina.
Un hito de relevancia es la creacin del rea de Atencin Primaria
a la Salud, en el marco de la salud pblica, que se funda a fines de la
dcada de 1970.3 A partir de este momento, se intensifica la construccin
de postas sanitarias Centro de Atencin Primaria de Salud (CAPS)
en comunidades indgenas, se inicia el proceso de formacin de agentes
sanitarios y enfermeras o enfermeros criollos e indgenas, y la atencin
provista por mdicos que van a comenzar a brindar servicios de salud
en comunidades rurales y perifricas de forma sistemtica. Entonces, la
presencia de APS va a constituir un momento fundacional en generar
una relacin ms continua y de intervencin de los pueblos indgenas con

2
En la Argentina actualmente hay 23 pueblos que se autoreconocen como indgenas,
segn la encuesta realizada en los aos 2004-2005, por un total de 600.000 personas,
2.8% del total del pas (ECPI).
3
En la Argentina, los servicios de salud se organizan en tres unidades: el pblico, el
privado y el de las obras sociales. El rea de Atencin Primara a la Salud es parte de los
servicios de salud pblica.

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Captulo 6 | Salud pblica y mujeres indgenas del noroeste argentino 175

la salud pblica y en particular de las mujeres, debido al nfasis puesto


en la salud materno-infantil. Asimismo, otros programas van a formar
parte de APS a fin de asegurar una mejor y ms completa cobertura
de la salud y participacin de los beneficiarios (Programa Remediar
que provee la distribucin de medicamentos, Programa Nacional de
Salud Sexual y Procreacin Responsable, Programa de Salud Infantil y
Materna, Plan Nacer atencin materno-infantil, Programa Nacional de
Paludismo, entre otros).
Las polticas sanitarias han visualizado a los pueblos indgenas
como grupos vulnerables en situacin de riesgo, y esta visin es la que
va a generar programas asistenciales que se van a desarrollar en casos
considerados de emergencia, por ejemplo cuando ocurri la epidemia
de clera en 1992, los brotes de dengue, inundaciones, y el aumento
de la mortalidad infantil por desnutricin consecuencia del deterioro
socio-econmico del pas, las polticas neoliberales y la falta de polticas
pblicas acordes a la situacin particular de los actores sociales en
cuestin. El brote de clera que tuvo su foco principal en la zona del
ro Pilcomayo entre Bolivia y Argentina y que afect principalmente a
las comunidades wich y chorote all asentadas, marc un momento de
cuestionamiento en torno a las deficiencias en la provisin y accesibilidad
de la salud pblica de los pueblos indgenas. Como indica Lorenzetti
(2010, p. 53) el problema clera, ledo en trminos culturales, pona
en marcha un programa destinado a la formacin de agentes sanitarios
indgenas que deban ampliar la cobertura de la APS, cuya tarea sera
educar los buenos hbitos de salud tendientes a modificar aquellos
aspectos culturales considerados causantes de las condiciones socio-
econmicas desfavorables. Lo que indica que el brote de clera gener
discursos impregnados de prejuicio y descalificacin hacia las prcticas
culturales de los pueblos indgenas. Asimismo, los casos de mortalidad
infantil ocurridos en el 2007 entre los toba de Formosa y en sucesivos
aos en el chaco salteo generaron programas de emergencia para
paliar estas situaciones, pero tambin generaron discursos a nivel de los
funcionarios provinciales, que planteaban que a causa de las prcticas
culturales de los indgenas, estos son ms proclives a ciertos hbitos
alimentarios y econmicos negativos para el desarrollo de sus hijos. Los
programas implementados en respuesta a emergencias lograron paliar
algunas situaciones pero no contemplan una visin a largo plazo que
plantee la inclusin social y econmica de los pueblos indgenas y una
visin intercultural de la salud.

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176 Sade indgena: polticas comparadas na Amrica Latina

Cabe mencionar que en la ltima dcada han surgido dos


programas importantes y dirigidos especficamente a la pobla-
cin indgena que contemplan, an con ciertas limitaciones y
cuestionamientos, un abordaje intercultural a la salud de los pueblos
indgenas, estos son:
1) Programa de Apoyo Nacional de Acciones Humanitarias para
las Poblaciones Indgenas (ANAHI);
2) Programa Nacional de Mdicos Comunitarios.

El Estado y los programas de salud para pueblos


indgenas: ANAHI y Medicos Comunitarios

Programa de Apoyo Nacional de Acciones Humanita-


rias para las Poblaciones Indgenas (ANAHI)

El programa ANAHI4 fue creado en el ao 2000 y ha tenido


como objetivo mejorar la calidad de la atencin mdica, las condiciones
de acceso a los servicios de salud y desarrollar actividades de prevencin
y participacin comunitaria y capacitacin de agentes sanitarios
indgenas en el marco de pautas interculturales. Este programa apela a
un enfoque de interculturalidad, segn sostiene el Ministerio de Salud,
y los agentes sanitarios indgenas constituyen un nexo fundamental con
la comunidad al facilitar el acceso de las comunidades a la salud pblica.
Segn Lorenzetti (2010, p. 9) El impulso a relanzar un programa
especial apelando al reconocimiento de pautas culturales y creencias
ancestrales descansaba, entonces, en concebir al indgena como
facilitador intercultural que contribuira a limar las interferencias
que estaran impidiendo la accesibilidad a los servicios de salud. La
retrica de tornar los programas participativos apareca con fuerza.
En ese marco, el indgena, como portador de un capital social, era
invocado para ser incorporado en la gestin de las intervenciones,
atribuyndole capacidad para el cambio. El programa se desarroll en
algunas provincias (Jujuy, Salta, Tucumn, Chaco, Formosa y Misiones)
logrando resultados desiguales y generando cuestionamientos en torno
a la forma de acercamiento a las comunidades indgenas.

4
El programa ANAHI es sucesor de un programa que fue creado en 1993 en las zonas
de riesgo por el clera que fue denominado Fortalecimiento de la Atencin Primaria de
la Salud en Comunidades Aborgenes.

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Captulo 6 | Salud pblica y mujeres indgenas del noroeste argentino 177

Programa Nacional de Mdicos Comunitarios

Es un programa que forma parte del Plan Federal de Salud


como un rea de fortalecimiento de la Atencin Primaria a la Salud, y
que surge en el ao 2005 pero cuya duracin fue menor a los dos aos.
Este programa intent un abordaje intercultural basado en el respeto
por la especificidad cultural de los pueblos indgenas. Se conformaron
16 equipos interdisciplinarios que incluan 2 mdicos, 1 enfermero,
1 obstetra, 1 trabajador social y 1 antroplogo y el programa se
estableci en 11 provincias del pas. Se cre un Posgrado en Salud
Social y Comunitaria orientado a Pueblos Originarios y se brind
capacitacin en Buenos Aires a los equipos. Este programa confront
serios problemas en las comunidades como ser la falta de alimentos y
pobreza estructural que limitaba la posibilidad de mejorar la situacin
nutricional de la comunidad. A nivel comunitario, el equipo concentr
sus actividades en brindar informacin y atencin materno-infantil,
atencin mdica ambulatoria, y articulacin entre los distintos centros
de salud como ser el hospital, y el CAPS comunitario (LORENZETTI,
2010, p. 59). Este programa realizaba reuniones en las comunidades y
planeaba actividades en torno a la salud materno-infantil, sin embargo
la falta de recursos econmicos, insumos, y una formacin ms
especfica para enfrentar situaciones en terreno distaba de facilitar la
labor del equipo.
Tanto el programa ANAHI como el de mdicos comunitarios
incorporaron a agentes sanitarios indgenas, algunos de los cuales an
no tenan la adecuada capacitacin y adems, su situacin laboral era
precaria (en cuanto a contratos y salarios). Al mismo tiempo, como
estos programas no tuvieron continuidad, fue limitada su operatividad
en las comunidades indgenas.
Asimismo los programas de salud que dependen del Ministerio
de Salud a nivel nacional, no coordinan las actividades entre s o con
los programas de salud locales, y adems no se produce el seguimiento
necesario. De igual forma, se observa una ausencia de sistematizacin
en los datos epidemiolgicos, y no se cuenta con suficientes datos
desagregados por grupo indgena lo cual constituye un insumo
fundamental para la elaboracin de polticas y programas de salud. En
suma, la cobertura de salud con mayor efectividad es la que se realiza
a travs de los hospitales zonales y los centros de salud perifricos,
a los cuales llegan los pacientes, y a travs de los cuales se realizan
derivaciones en casos de gravedad.

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178 Sade indgena: polticas comparadas na Amrica Latina

Los agentes sanitarios indgenas y no indgenas constituyen


un importante nexo articulador entre lo local, es decir la comunidad
y el hospital, pero tambin es limitado lo que pueden realizar por la
misma limitante de su formacin, y por su falta de poder en la toma de
decisiones. Asimismo, como indica Lorenzetti (2010), recae sobre los
agentes sanitarios indgenas una doble y tensa presin: ser miembros
de sus comunidades y un nexo con el sistema de salud pblica, como
ser tambin parte de ese sistema de salud pblica que debe transmitir
determinados preceptos y prcticas del Ministerio de Salud que son
gestados en otros mbitos y que desconocen la realidad local.
A nivel local y micro, hay varios casos en el pas en los cuales se
han producido notables mejoras en la salud de la poblacin a partir del
trabajo realizado por mdicos rurales, con el apoyo de las comunidades
y de los agentes sanitarios. Estos equipos han llevado a cabo proyectos
de atencin y mejoramiento de la salud, abordando las necesidades
locales y tomando en cuenta la especificidad cultural. Estos casos si
bien son limitados, han mostrado la posibilidad de realizar cambios,
resultando em la mejora de las condiciones de salud desde un enfoque
intercultural, con los recursos del Estado.
Algunos ejemplos de este tipo de intervencin incluyen: el trabajo
del Dr. Toms Torres como mdico y director del hospital de Iruya (en
la provincia de Salta), quien trabaj con los agentes sanitarios para
lograr una reduccin de la mortalidad materno-infantil incorporando
las necesidades y las prcticas culturales de las mujeres (TORRES
ALIAGA; TORRES SECCHI, 2010). Otro caso es el de la capacitacin
de parteras indgenas llevadas a cabo en la provincia del Chaco entre
mujeres wich y tobas, financiado por Unicef y a cargo del antroplogo
Marcelino Fontn (1999) que ayud a mejorar el parto hospitalario y
disminuir la mortalidad materna, o el trabajo del Dr. Esteban Maradona
que trabaj en comunidades wichi, toba, mocov y pilaga, y ayud a
reducir la incidencia de mal de Chagas y lepra. Estos ejemplos son
casos aislados y, por lo tanto, no constituyen polticas de salud hacia la
poblacin indgena que logren cambiar estructuras de exclusin, pero
ejemplifican que, an dentro de ciertos contextos, es factible realizar
cambios y mejoramiento de la situacin sanitaria que contemplen un
pleno respeto a la especificidad cultural y las prcticas de la poblacin
local.

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Captulo 6 | Salud pblica y mujeres indgenas del noroeste argentino 179

Mujeres indgenas y las prcticas sanitarias


A fines del siglo XIX, la poltica de la Argentina bajo la influencia
del grupo de polticos e intelectuales denominado Generacin del 80,
incentiv el poblamiento del pas fundamentalmente con europeos o
descendientes de europeos, invisibilizando y negando la presencia
indgena, como as tambin sosteniendo prcticas de aniquilamiento de
la poblacin originaria. Sin embargo, no hubo en el pas una poltica de
control de la natalidad, como se observa en otros pases latinoamericanos,
en especial Mxico, hacia los pueblos indgenas y tampoco hacia el resto
de la poblacin. Los procesos de modernizacin y progreso nacional
estuvieron acompaados de corrientes eugensicas que se consolidaron
en la dcada del treinta del siglo XX. En 1936 se aprob la Ley de la
Madre y el Nio mediante la cual se cre la Direccin Nacional de
Maternidad e Infancia que naci bajo la supervisin del Departamento
Nacional de Higiene.5
En 1937, se cre el Programa Nacional Materno-Infantil (PNMI)
para atender a la poblacin clasificada en el indicador del ndice de
necesidades bsicas insatisfechas. Uno de los objetivos de este programa
era lograr la disminucin de la mortalidad materna e infantil en todas
sus manifestaciones, la vigilancia del crecimiento y desarrollo de los
menores de cinco aos, el control de la salud de las mujeres en edad
frtil, la promocin de la lactancia materna y el fomento de la atencin
institucional del parto (ACUA; CHUDNOVSKY, 2002; IDIART, 2007).
Cmo ha sido mencionado anteriormente, a fines de la dcada del 1940
y principios de la dcada del 1950 el Estado incentiva la salud pblica a
travs de la creacin del Ministerio de Salud Pblica (1949) y de hospitales
y polticas de prevencin de la salud. La instalacin de hospitales en
ciudades del interior del pas que atienden a la poblacin indgena y el
desarrollo en la dcada del 1970 de la Atencin Primaria a la Salud, van
a acercar paulatinamente a las mujeres indgenas a las prcticas del parto
hospitalario, y la atencin de las enfermedades de la niez.
Si bien el ingreso de la salud pblica en las comunidades indgenas
fue tardo con respecto a otras reas del pas, la presencia de hospitales,
centros de salud comunitarios, agentes sanitarios y mdicos en las
comunidades ha tenido un impacto en las prcticas reproductivas, y en
el ejercicio de la maternidad entre las mujeres indgenas.

5
Cf. IDIART, 2007.

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180 Sade indgena: polticas comparadas na Amrica Latina

En la Argentina, el programa de Atencin Primaria a la Salud


implement un sistema de redes de servicios de salud para ampliar
su cobertura y lograr una atencin integral de la poblacin ms
vulnerable (MACEIRA, 2010). En este programa se desarroll una
estructura sanitaria dividida en niveles de atencin: en el primer
nivel de contacto con las comunidades, estn los agentes sanitarios
que operan desde Centros de Atencin Primara a la Salud (conocidos
como CAPS, y que la gente denomina salita) cuya funcin es atender
las necesidades bsicas de salud de las comunidades rurales y peri-
urbanas; en segundo lugar se encuentra el mdico, quien visita con
regularidad las comunidades.
En los CAPS se observa mayoritariamente la presencia de mujeres
y nios que necesitan hacerse controles o recurren para atender alguna
dolencia de los nios. Segn indican Asy y Burijovich, en la dcada del
1990,

la APS pas a ser sinnimo de programas sanitarios compen-


satorios o de emergencia destinados a los llamados grupos
vulnerables de la poblacin. La APS se transform en una
herramienta central en los programas de atencin a la pobreza
extrema. Un ejemplo claro de un modelo de poltica social, en
donde sta se limita a cumplir la funcin de una ambulancia
que recoge los heridos que deja la poltica econmica. (ASE;
BURIJOVICH, 2009, p. 39).

Esta situacin de emergencia en la cual actuaba la APS en este


perodo le dio mayor visibilidad y empuje a las prcticas de cuidado y
prevencin de la biomedicina entre las mujeres indgenas.
En el ao 2007 se realiz un informe basado en una extensa
encuesta sobre las condiciones de salud materno-infantil de los pueblos
originarios. Se realizaron 5.159 encuestas a mujeres embarazadas,
purperas y madres de hijos menores de 6 aos (INFORME FINAL,
2007). Entre los numerosos datos que aporta esta encuesta se incluye a
continuacin un breve punteo de algunos aspectos destacados:
uso de los servicios de salud: 86% de cada 100 respuestas
mencionaron el uso del sistema de salud pblico como
instancia de consulta ante problemas de salud y las mujeres
que consultan a curanderas tambin consultan los centros de
salud ante problemas de salud;

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Captulo 6 | Salud pblica y mujeres indgenas del noroeste argentino 181

94 de cada 100 mujeres concurrieron al centro de salud y


hospital en los doce meses anteriores a la encuesta;
88 de cada 100 embarazadas y purperas realizaron consultas
para el control del embarazo;
87 de cada 100 mujeres fueron atendidas en el parto en
establecimientos de salud;
96 de cada cien madres de hijos menores de 6 aos realizaron
consultas por el embarazo de su ltimo hijo;
ms de 4 de cada 10 mujeres pertenecientes a pueblos
originarios afirman que existe trato discriminatorio en el
sistema pblico de salud a personas pertenecientes a pueblos
originarios;
la discriminacin se da en general en zonas urbanas;
alrededor de la mitad de las mujeres afirma conocer y utilizar
mtodos anticonceptivos.
Esta encuesta indica que en trminos generales, la poblacin
indgena no rechaza el sistema de salud, por el contrario la utiliza para
la atencin propia y de sus hijos. Este estudio concluye que la poblacin
indgena acude al sistema de salud pblico, pero no ocurre lo inverso,
es decir que el Estado no acude a esta poblacin o lo hace de manera
fragmentaria, incompleta o con falta de continuidad. Sigue existiendo
un alto porcentaje de causas de muerte altamente prevenibles en
nios, un bajo nmero de ingestas diarias de alimentos bsicos y no
hay un sistemtico abordaje a la salud preventiva, salvo en cuanto a la
vacunacin.
Segn argumenta Drovetta (2009) en un estudio realizado
en comunidades indgenas de la provincia de Jujuy, el objetivo del
programa de Atencin Primaria a la Salud, se basa en la identificacin
de las mujeres en edad reproductiva y, en sus palabras, en la captacin
de las mujeres embarazadas para lograr un efectivo seguimiento del
embarazo que culmine en un parto normal y sin complicaciones.
Aun cuando la puesta en marcha del programa de APS en las
comunidades indgenas signific una alta reduccin en las tasas de
morbi-mortalidad en la poblacin infantil y materna, tambin vino
acompaado de una notable desaparicin e invisibilizacin de las
prcticas y saberes indgenas.

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182 Sade indgena: polticas comparadas na Amrica Latina

Contexto socio-histrico de las comunidades


guaranes
La investigacin6 en la cual se basa este artculo se llev a cabo en
comunidades rurales y peri-urbanas guaranes de la provincia de Salta,
en el noroeste argentino. La presencia de guaranes en la zona data del
siglo XVIII, pero algunas comunidades se formaron a principios del
siglo XX a partir de las migraciones estacionales de cientos de guaranes
de Bolivia al norte argentino para trabajar en los ingenios azucareros
y fincas de la regin, y como resultado de la guerra del Chaco entre
Bolivia y Paraguay (1932-1935) que llev a la migracin y asentamiento
permanente en la Argentina. En las comunidades rurales, algunas
familias se dedican a la agricultura, pero en su mayora, se dedican a
trabajos asalariados temporales y permanentes. Las mujeres trabajan
fuera del hogar vendiendo el producto agrcola, en el servicio domstico
o instalan pequeas tiendas o venta de alimentos en sus casas, y reciben
subsidios sociales. En las comunidades peri-urbanas, la gente tambin
recurre al trabajo asalariado temporal y permanente y algunas de las
mujeres se emplean en el servicio domstico y tambin reciben subsidios
sociales.
En todas las comunidades tanto rurales como peri-urbanas hay
escuelas primarias, y en algunas de ellas escuelas secundarias cada vez
ms accesible para las generaciones ms jvenes , y acceso a los medios
de comunicacin (radio, televisin, Internet). En las comunidades
peri-urbanas se observa la prdida de la lengua guaran y un marcado
cambio generacional en cuanto a las prcticas culturales y la adscripcin
identitaria. A pesar de las diferencias intergeneracionales, la presencia
de madres y abuelas constituye una importante influencia en la vida de
las mujeres jvenes y la fuente de transmisin de saberes propios de la
tradicin guaran.
Las jvenes guaranes han estado en contacto con los agentes
de salud pblica desde su infancia, pero tambin las mujeres adultas
mayores de 50 aos tambin han tenido acceso, aunque limitado, a
los servicios de salud. Por ejemplo, en la comunidad rural Yacuy, las

6
Los datos en los cuales se basa una parte sustancial de este artculo fueron recabados
como parte del proyecto Salud Sexual y Reproductiva en mujeres adolescentes y jvenes
guaranes de la provincia de Salta: anlisis de representaciones y prcticas y su relacin
con el sistema de salud pblico, 2009-2010, Beca de investigacin Ramn Carrillo-
Arturo Oativia, financiado por el Ministerio de Salud de la Nacin.

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Captulo 6 | Salud pblica y mujeres indgenas del noroeste argentino 183

mujeres mayores recuerdan que en su infancia (en la dcada de 1960)


haba una posta sanitaria en su comunidad y que esta era atendida por
un enfermero guaran y posteriormente comenzaron a llegar las visitas
de mdicos del hospital. Estas mujeres recuerdan que los primeros
mdicos que llegaron regularmente a la comunidad insistan en la
importancia del parto hospitalario.
Hacia fines de la dcada de 1970 se establecen en la mayora de las
comunidades rurales y peri-urbana los Centros de Atencin Primaria a
la Salud (CAPS). En las comunidades con mayor poblacin estos centros
son atendidos todos los das por un enfermero y dos veces a la semana
concurre un mdico clnico, un pediatra y un gineclogo. Asimismo,
entre 1 y 3 agentes sanitarios, segn el tamao de la comunidad, realizan
las visitas domiciliarias. En caso de enfermedades graves, fiebres
elevadas o situaciones que no pueden ser atendidas por el enfermero u
enfermera, los habitantes de la comunidad de Yacuy acuden al hospital
de la ciudad de Aguaray (Hospital Dr. Guemes), mientras que los de
las comunidades peri-urbanas de Cherenta, 9 de Julio y otras, asisten al
hospital Juan D. Pern de la ciudad de Tartagal.
A partir del establecimiento de las postas sanitarias, los controles
de los agentes sanitarios, las campaas de vacunacin y la visita de
mdicos del hospital, la salud pblica se inserta en la vida de las familias
guaranes. Una de las tareas de los agentes sanitarios en sus rondas (visitas
domiciliarias) en la comunidad es la deteccin de mujeres embarazadas;
a las cuales les indican que se hagan los controles prenatales, y revisan si
han hechos estos controles en una cartilla que tienen las mujeres durante
el embarazo. Asimismo, los y las agentes sanitarios tambin brindan
informacin sobre el cuidado durante el embarazo y el postparto.

Relaciones entre los efectores de salud, sus prcticas


medicas y las mujeres guaranes
Las recomendaciones de los agentes sanitarios y de los mdicos
que atienden a las mujeres tanto en el centro de salud local como en la
comunidad ha tenido un fuerte impacto en el exponencial incremento de
los partos hospitalarios en particular en las comunidades rurales, dado
que en las peri-urbanas hay una mayor la facilidad de acceso al hospital.
De modo tal que los partos que solan ser en su mayora domiciliarios
hace unas tres dcadas atrs, en la actualidad se realizan en el hospital:
el 90% de los partos son hospitalarios, y el 90% de las mujeres se han

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184 Sade indgena: polticas comparadas na Amrica Latina

hecho al menos dos controles prenatales atendidas por un gineclogo


del hospital zonal (HIRSCH, 2010). Las razones que explican el hecho
de que algunos partos no hayan sido hospitalarios pueden ser tanto que
la ambulancia no lleg a tiempo, como que la mujer no pudo desplazarse
al hospital.
Este alto porcentaje de hospitalizacin del parto evidencia la
influencia de las acciones de los programas de salud materno-infantil
y de la presencia de los agentes de salud pblica en las comunidades
El parto hospitalario se torn la norma establecida para dar a luz de
la forma ms aceptable y correcta pues, como indica Foucault (1990),
la biomedicina crea una concepcin de la persona que se centra en el
individuo y que incorpora el dispositivo hospitalario como forma de
medicalizacin. Pero tambin opera aqu la informacin que circula
entre las mujeres.
Varias jvenes indicaron que dar a luz les da miedo, temen que
le ocurra algo al beb o sufrir dolor por lo tanto prefieren ir al hospital
para ser atendidas por un equipo mdico. Esta nocin del dolor y del
temor en el parto constituye una nueva forma de percibir el parto, pero
pone de manifiesto tambin la injerencia del sistema de salud pblico en
las prcticas reproductivas de las mujeres.
En entrevistas realizadas a los mdicos gineclogos que trabajan
en la zona, uno de ellos manifest lo siguiente:

Las mujeres estn cumpliendo con el control pre-natal, no le digo


los cinco controles bsicos pero aunque sea dos tienen y hay otras
que se destacan porque tienen sus siete controles, pero tratan por
todos los medios, son muy pocos los que vienen sin control, pero
la mayora aunque sea un control tienen. (Mdico gineclogo,
Hospital de Tartagal, 2009).

El siguiente testimonio de un gineclogo ejemplifica los cambios


en las actitudes y prcticas de las pacientes adolescentes:

Se nota que el aborigen est mucho ms informado, se da un poco


ms con los mdicos, con la gente de salud pero a pesar de estar
ms informados como que no les interesa digamos lo que es la anti-
concepcin. A partir de los 12-13 aos que ya se han desarrollado,
ellas ya estn dispuestas a ser madres, en cualquier momento, no les
preocupa, las ves contentas de que tiene su embarazo es totalmente
distinto a lo que es la poblacin criolla que un embarazo en una
adolescente es algo no deseado. (Mdico gineclogo, Hospital J. D.
Pern, Tartagal, 2009).

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Captulo 6 | Salud pblica y mujeres indgenas del noroeste argentino 185

En esta lnea, el Dr. B tambin observ que:

Apenas tienen su menarca ya estn dispuestas a tener relaciones,


inmediatamente, o sea, en a cultura de ellos la mujer desde que
tiene su menarca se convierte en mujer directamente, no en
adolescente, como en la cultura nuestra, ella a partir de ah puede
ser madre, esa es la cultura de ella. (Mdico gineclogo, Hospital
J. D. Pern, Tartagal, 2010).

Estos dos testimonios ponen de manifiesto un mayor


acercamiento a la salud pblica por parte de las mujeres y tambin que
los medicos reconocen en las mujeres indgenas una valoracin cultural
del embarazo y la maternidad. Al mismo tiempo, los mdicos coinciden
en calificar de perjudicial la intervencin de parteras tradicionales
en la atencin de las mujeres embarazadas, indicando que a travs de
los masajes y la manteada7 que le realizan a la embarazada con el
objetivo de acomodar l bebe y de aliviar dolores pueden poner en
peligro la vida del feto.

Apenas yo llegue ac, la embarazada me deca: acomoda al


chico, entonces uno le hablaba y le explicaba que eso era peligroso
porque llegan muchos fetos muertos, por circular de cordn porque
estaba de colita y lo obligaban a darse vuelta y en realidad est de
cola porque tena un circular que le impeda que se d vuelta, con
una cesrea hubiera evitado eso pero ellos obligan al chico a dar
vuelta y todo eso y aparentemente se cuentan entre ellos, ellos no
te cuentan me lo hice acomodar digamos, pero te preguntan me
lo pods acomodar? (Mdico gineclogo, Hospital J. D. Pern,
Tartagal, 2009).

Otro mdico gineclogo coincidi con la observacin arriba


citada:

A veces vemos casos con las circulares de cordn, entonces alguna


vez tenemos muerte por eso porque al acomodar al chico le das
vuelta entonces el cordn se te va envolviendo. Lo llaman aqu
mantiar, a veces en la comunidad los quieren tener ah en su
casa, pero siempre van al control.

7
Los masajes consisten en friccionar el vientre de las madrs y la cintura cuando
sienten dolores durante el embarazo. La manteada se refiere a la manipulacin del feto
para acomodarlo en el vientre materno.

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186 Sade indgena: polticas comparadas na Amrica Latina

Los mdicos reconocen la paulatina aceptacin de las prcticas


mdicas y tambin su propia incidencia en descalificar las prcticas de las
parteras empricas que ellos estiman negativas para la salud del neonato
y la embarazada. Ahora bien, si APS, los efectores de salud pblica y la
educacin han tenido un rol preponderante en el proceso de aceptacin
de la medicina moderna, esto no necesariamente implica que las
mujeres incorporen nociones de medicina preventiva y que acudan a los
profesionales de la salud cuando tienen sntomas anormales para ellas como
la amenorrea, sangrado vaginal u otros trastornos. Estos son considerados
como menores, pasajeros, y constituyen parte de una esfera muy privada
e ntima, y solamente consultan a un profesional, cuando los sntomas se
tornan dolorosos o preocupantes o manifiestan cambios abruptos.
Las mujeres desconocen que pueden acceder a exmenes de
control ginecolgico, o consideran que no lo necesitan y que adems el
acceso a estos exmenes se torna dificultoso (por ejemplo solicitar un
turno en el hospital, la espera, el traslado al hospital). Es decir que la
prevencin es un concepto que an no se ha instalado en las prcticas
de la salud de las mujeres indgenas, con excepcin de los controles
prenatales, en los cuales el sistema de salud pblico ha tenido una
profunda influencia.
En cuanto al parto, emerge lo que Jordan (1993) denomina
como saberes autorizados: el parto debe ser hospitalario porque de
lo contrario la mujer siente que pone en peligro su vida y la de su hijo,
porque esto fue lo que le indic el agente sanitario y el mdico. En este
mbito, el espacio domstico y la transmisin intergeneracional de
saberes se limitan a la prctica de dar consejos a la hora de dar a luz.

Prcticas persistentes y prcticas cambiantes


Se observa que las mujeres guaranes mantienen prcticas
y creencias en torno al embarazo, el parto y el post-parto que les
transmitieron sus madres y abuelas. Por ejemplo, durante el embarazo
las mujeres siguen una serie de restricciones alimenticias y de actividades
indicadas por sus madres y abuelas, y lo mismo ocurre con el post-
parto, perodo que segn la generacin mayor es de mucho cuidado
para no causar malestar, enfermedades tanto a la madre, el padre y el
recin nacido (HIRSCH; AMADOR OSPINA, 2011). En este sentido
se podra decir que las indicaciones de madres y abuelas constituyen
medidas preventivas, que cumplen la funcin de proteger la salud del

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Captulo 6 | Salud pblica y mujeres indgenas del noroeste argentino 187

recin nacido, como as tambin integran el rol del padre en el desarrollo


del nio. Por ejemplo, las mujeres guaranes indican que despus del
parto se debe respetar el perodo de entre 2 y 6 meses sin relaciones
sexuales, y que el hombre no debe realizar determinadas tareas (cazar,
hachar, estar cerca del fuego), para no afectar la salud del recin nacido.
Asimismo, estas jvenes mujeres son quienes llevarn a sus hijos a los
controles post-natales, y sern visitadas por los agentes sanitarios para
monitorear el crecimiento y bienestar del nio.
Algunas mujeres continan consultando a las parteras empricas,
en caso de dolores, pero con menor frecuencia que hace dos y tres
dcadas atrs, y no recurren a ellas para la atencin del parto. En una
entrevista realizada a la partera emprica de una comunidad, esta
indic que dcadas atrs ella atenda la mayor parte de los partos de la
comunidad, y que actualmente slo la consultan por dolores y molestias
durante el embarazo y enfermedades de la infancia.
Asimismo, se ha desprestigiado el rol de la partera tradicional; y
ha sido reemplazada por los efectores de salud pblica. En este sentido,
no se observaron diferencias en las comunidades rurales y peri-urbanas:
en ambos casos hay pocas mujeres que recurren a las parteras empricas.
Sin embargo, se considera que la partera no posee la formacin adecuada
para atender a la mujer. El hospital en este sentido representa el saber
autorizado, legitimado, bajo el cual la vida de la mujer y su hijo van
a estar debidamente atendidos y cuidados. Esto se diferencia de otros
contextos en el pas donde se dio una capacitacin a parteras empricas
para atender partos domiciliarios con medidas de higiene y prevencin
(FONTN, 1999).
La red conformada por el sistema biomdico convive, negocia
y entra en tensin con prcticas en torno a la salud y la enfermedad
que provienen de las mujeres guaranes y que, si bien tienden a ser
desprestigiadas y criticadas por los agentes de salud pblica, continan
persistiendo. Las madres, abuelas y otros miembros de la familia juegan
un rol importante en las decisiones en torno a la salud reproductiva de
las mujeres jvenes, produciendo la convivencia de diversos saberes y
prcticas. Es decir que las jvenes embarazadas siguen las prescripciones
de la generacin mayor, a veces acuden a la partera tradicional, pero
tambin realizan los controles prenatales y el parto hospitalario.
Las madres y abuelas de algunas jvenes les recomiendan e incluso
acompaan a visitar a la partera emprica, pero tambin aconsejan a
sus hijas que vayan a realizarse los controles prenatales en los centros de
salud, y tambin sus hermanas y amigas inciden en esta decisin.

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188 Sade indgena: polticas comparadas na Amrica Latina

En sus prcticas del cuidado de sus hijos, las mujeres indgenas


tambin han incorporado las prescripciones de la salud pblica en
relacin a lo que constituye una buena maternidad, aquella que se valoriza
si la madre acude al centro de salud cuando sus hijos se enferman, que
acepta los medicamentos recetados, y realiza los cuidados indicados por
los efectores de salud pblica. Por lo cual se construye una maternidad
mediada fuertemente por la salud pblica.
Las mujeres indgenas jvenes estn desarrollando una capacidad
de agencia en cuanto a las decisiones sobre sus propios cuerpos y sus
prcticas reproductivas. Con frecuencia los objetivos del sistema de
salud pblico y de las propias comunidades no son los mismos porque
los pueblos originarios consideran que sus pautas o prcticas culturales
son denigradas o porque no comprenden las de la biomedicina. El
acceso a la salud brind a las mujeres jvenes la posibilidad de conocer
mtodos anticonceptivos, el uso de medicamentos farmacuticos y de
transitar entre diversos saberes y prcticas. En el caso aqu descripto se
producen acercamientos entre la biomedicina y las prcticas de la salud
de las mujeres guaranes, si bien las mujeres niegan o no comunican a los
mdicos sus propias prcticas bajo temor de ser criticadas o regaadas
por haber recurrido a parteras tradicionales o a plantas medicinales.
Los conocimientos y prcticas guaranes en torno a la
reproduccin atraviesan diferentes procesos: por un lado se incorporan
las recomendaciones del sistema de salud pblica y se ponen bajo
los cuidados y dispositivos de los agentes sanitarios, enfermeros y
gineclogos, por el otro, un repliegue hacia el espacio domstico en
el cual algunas prcticas y conocimientos permanecen resguardadas
y no intervenidas. En este contexto se produce una intermedicalidad,
un espacio en el cual interactan diferentes sistemas y prcticas de la
salud, con tensiones, imposiciones, intervenciones pero donde tambin
se producen algunos dilogos e intercambios (FOLLR, 2004).
Las mujeres guaranes han aceptado abiertamente la biomedicina,
en particular en cuanto a la atencin materno-infantil, y como indican
autores como Langdon y Follr (2012), no se debe solamente a la
eficacia teraputica sino que inciden factores polticos e ideolgicos, en
los cuales la salud pblica representa un modelo de dominacin que
niega la presencia de otros conocimientos teraputicos.
Las mujeres guaranes han estado familiarizadas con la salud
pblica por varias dcadas y reconocen los beneficios de esta, pero
tambin reconocen la situacin de asimetra que se produce frente
al profesional de la salud. Las dificultades de acercamiento a la

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Captulo 6 | Salud pblica y mujeres indgenas del noroeste argentino 189

biomedicina de las mujeres mayores se debe en gran parte a un problema


comunicativo y de friccin intertnica muchas de estas mujeres no
tienen competencia lingustica en espaol y adems sienten una gran
brecha en su relacin con los miembros de la sociedad nacional. Esta
brecha se ha disminuido para la generacin ms joven, y si bien las
relaciones con los miembros de la sociedad nacional no siempre son
fluidas, existe una mejora en la comunicacin y el acercamiento, la cual
se evidencia en una aceptacin de las prcticas de prevencin y cuidado
del embarazo y un alto ndica de parto hospitalario. En este sentido
cabe destacar que no se encuentran notables diferencias entre las
comunidades peri-urbanas y las rurales, en ambos casos hay un elevado
ndice de parto hospitalario, control pre-natal, y una disminucin en
la consulta a las parteras empricas. Es decir, que en ambos contextos
ha sido sustancial la presencia y el accionar de los programas de salud
pblica.

Conclusiones
Uno de los problemas ms destacados en cuanto a la salud
indgena en la Argentina es que si bien a grandes rasgos se sabe que
en esta poblacin hay mayores ndices de desnutricin, tuberculosis,
presencia de enfermedades tales como el Chagas, y otras, no se tienen
suficientes datos epidemiolgicos desagregados segn la variable tnica
y las enfermedades especficas (CUYUL; ROVETTO; SPECOGNA,
2011). Por lo tanto, esta es un rea de investigacin que se encuentra
en una fase inicial, y para la cual se precisa un mayor nmero de
investigaciones que puedan conjugar un enfoque antropolgico
y epidemiolgico. Asimismo, en trminos generales los pueblos
indgenas no son consultados en relacin a las polticas de salud, y
su incorporacin a estos es an lenta. Como indica Follr (2004), los
no indgenas que interactan con los pueblos originarios constituyen
un grupo heterogneo, del mismo modo que los indgenas tambin
son heterogneos en su forma de pensar y en sus motivaciones, esta
diversidad de situaciones y actores debe problematizarse a la hora de
implementar programas de salud pblica. En este aspecto las mujeres
guaranes tambin constituyen un grupo heterogneo, algunas de ellas
sienten que el sistema de salud impone prcticas con las cuales ellas estn
en desacuerdo y que no contemplan sus propias creencias y modos de
entender el embarazo y el parto, pero otras, en particular las ms jvenes

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190 Sade indgena: polticas comparadas na Amrica Latina

sienten plena confianza y seguridad en ser atendidas por los efectores


de salud y dar a luz en hospitales o clnicas. Las prcticas y discursos
autorizados del sistema de salud pblico intervienen en el cuerpo y los
procesos reproductivos de las mujeres, desvalorizando y dominando sus
propias nociones y formas de tratar su cuerpo y su embarazo.
Algunos programas puntuales de salud han includo la partici-
pacin de organizaciones comunitarias o de mdicos comprometidos
con la situacin de la salud indgena y estos han podido desarrollar un
adecuado y eficiente equipo de trabajo con agentes sanitarios y otros
efectores de salud pertenecientes a las comunidades.
En conlusin se pueden observar en la Argentina, tres modelos de
atencin a la salud indgena: 1) sanitarista: con control epidemiolgico,
preventivo, atencin materno-infantil, derivacin al hospital, entre otros
aspectos; 2) de emergencia: que opera en casos de brotes y epidemias,
catstrofes climticas, desnutricin; y 3) programas, proyectos o
iniciativas puntuales de mdicos o equipos de salud abocados a la
investigacin y mejoramiento de la salud de los pueblos indgenas.
Coincido con Cardoso (2004, p. 206) que indica que desde la perspectiva
indgena el problema consiste en el acceso a la atencin de la salud y a
la calidad del servicio no solamente para enfrentar las dolencias de los
blancos, pero tambin para administrar los recursos disponibles para la
provisin local de la salud. Se trata de una demanda que no es solo de
ndole mdico pero que es poltica porque apela a las condiciones de
insercin de las comunidades en el escenario nacional y las diferentes
situaciones sociopolticas y territoriales que demandan servicios de
salud diferenciados en relacin a las estructuras de sus organizaciones.
En cuanto a la provisin de salud de los pueblos indgenas
emergen nuevos actores y agentes como ser las organizaciones no
gubernamentales dedicadas a la investigacin y prevencin, y los
agentes sanitarios, enfermeros y dirigentes indgenas que reclaman un
mayor protagonismo en cuanto a las polticas de salud. Las polticas de
salud pblica hacia los pueblos indgenas basadas en una perspectiva
intercultural se encuentran en una fase incipiente, an as queda mucho
por dialogar, consensuar y construir.

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Parte II

DISCURSOS DE ESTADO E
DISCURSOS INDGENAS: SOBRE A
NOO DE SADE INTERCULTURAL
E PRTICAS INSTITUCIONAIS NA
AMRICA LATINA

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Captulo 7

La interculturalidad en Chile: entre


culturalismo y despolitizacin

Guillaume Boccara

Introduccin
Desde la vuelta a la democracia, y bajo los distintos gobiernos
de la Concertacin (1989-2010), se ha iniciado en Chile un proceso de
redefinicin de la relacin del Estado con los pueblos indgenas del pas.
Los debates pblicos con respecto a la deuda histrica de Chile para
con sus etnias originarias,1 la promulgacin de una nueva legislacin
que reconoce y promueve la diversidad cultural y la creacin de nuevas
instancias de mediacin entre el Estado y los pueblos indgenas, conducen
a muchos observadores a sostener que el pas ha dejado definitivamente
atrs la vieja y obsoleta poltica asimilacionista de los siglos anteriores.
El discurso poltico oficial repite ad nauseam que Chile ha entrado
en el tercer milenio dotado de una poltica de reconocimiento que le
permite redefinirse como nacin, ya no en base a la tradicional matriz
blanca-europea, sino como entidad pluricultural y multitnica. A travs
de la implementacin de un innovador y multimillonario programa de
etnodesarrollo,2 del fomento de la participacin comunitaria indgena

1
Las poblaciones indgenas no estn reconocidas en Chile en tanto que pueblos. Solo
se le reconoce el estatus de etnias originarias en la Ley Indgena 19.253 de 1993.
2
Orgenes o Programa de Desarrollo Integral de Comunidades Indgenas se empez

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196 Sade indgena: polticas comparadas na Amrica Latina

y de la instalacin de polticas interculturales en salud y educacin, se


busca conseguir la verdadera integracin de las poblaciones originarias
y caminar hacia la formacin de una ciudadana cultural. Definiendo
en una sola palabra de aparente sencillez este nuevo marco social,
ideolgico, legal e institucional, el multiculturalismo se ha instalado
con fuerza en la arena pblica. Los problemas sociales se declinan desde
ahora en clave tnica. Nuevos rituales pblicos contribuyen a fabricar
la imagen de un Chile plural pero unido. El pas parece haber iniciado
el tercer milenio animado de un impetuoso deseo por re-imaginar su
cuerpo poltico como nacin, dispuesto a reparar el dao histrico
infligido a sus poblaciones originarias y a otorgarles a sus hijos nativos
un lugar digno en el seno de la comunidad nacional.
En este ensayo, desarrollamos una reflexin con respecto de la
naturaleza de este nuevo proyecto cultural nacional y nacionalizador
llamado multiculturalismo a travs de la constitucin y estructuracin de
lo que denominamos el campo etnoburocrtico intercultural. Planteamos
algunas hiptesis sobre la manera como se est implementando este
nuevo orden de la cosa pblica va la redefinicin de las figuras de la
alteridad y el uso de nuevas tecnologas de saber-poder para la resolucin
del llamado problema indgena. Pues si bien numerosos trabajos
tratan del tema de la interculturalidad, observamos que la mayora
padecen de lo que llamaramos una patologa en la construccin del
objeto de estudio. Pues en lugar de adoptar una perspectiva relacional,
tienden a considerar a la interculturalidad como categora analtica o
a aprehenderla como un mtodo y no como nuevo espacio social de
luchas de clasificaciones del que conviene dar cuenta.
Es dable notar, adems, que se ha tendido a abordar el
multiculturalismo como un hecho social ya dado o como un programa
poltico coherente y predefinido, cuando en realidad nos parece que hay
que aprehenderlo en tanto que proyecto poltico-cultural en construccin,
tensionado, contingente y lleno de contradicciones, que se va desplegando
a travs de nuevas luchas de poder y de clasificaciones entre los nuevos

a implementar en Chile en el ao 2001. Es un Programa de133 millones de dlares que


tiene como objetivo contribuir al desarrollo y mejoramiento de la calidad de vida de los
pueblos aymara, atacameo y mapuche del sector rural. Est financiado en parte a travs
de un prstamo de 80 millones de dlares del Banco Inter-Americano de Desarrollo. El
ejecutor principal del Estado de Chile durante la primera fase de Orgenes (2001-2005)
fue el Ministerio de Planificacin (MIDEPLAN). A contar del ao 2007, y al iniciarse
la segunda fase del programa, Orgenes fue incorporado administrativamente a la
Corporacin Nacional de Desarrollo Indgena (CONADI).

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Captulo 7 | La interculturalidad en Chile 197

agentes sociales estatales o para-estatales. Y es precisamente en estos


nuevos espacios de la interculturalidad en construccin que los agentes
circulan en forma no aleatoria, intentando legitimarse y acumular un
capital especfico al nuevo campo etnoburocrtico. En la primera parte
de este ensayo, nos focalizaremos sobre la manera como el potencial
critico inicial de la interculturalidad ha tendido a ser diluido en el nuevo
contexto de la poltica neo-indigenista de Estado. Nos concentraremos
en un segundo momento sobre los mecanismos de funcionamiento de
este nuevo campo intercultural, un campo que ha tendido a definirse
paulatinamente como el nico espacio legtimo y legal de discusin de
las demandas indgenas. Plantearemos para concluir que el anlisis del
campo de la interculturalidad nos ofrece la oportunidad de examinar los
mecanismos mediante los cuales se produce y reproduce esta impostura
legtima llamada Estado.

Interculturalidad: la colonizacin de un concepto


crtico
En las dos ltimas dcadas, la interculturalidad se ha transformado
en la nueva palabra a la moda del discurso poltico y cultural dominante
en Chile. La pertinencia de los programas pblicos dirigidos hacia
los pueblos indgenas se determina en funcin de su grado de
interculturalidad. Se exige de los funcionarios pblicos que sean sensibles
a la diferencia cultural, que sean ms interculturales y se les capacita
para ello. Escasas son las universidades que no hayan incorporado a sus
mallas curriculares algo relativo a la interculturalidad. Los diplomas y
diplomados en interculturalidad se han multiplicados ad infinitum. Lejos
de limitarse al mbito originario de la educacin, la interculturalidad se
aplica desde algunos aos a los dominios de la salud, de la gestin cultural
y patrimonial, del derecho, de la economa, etc.
Ahora bien, si las palabras intercultural e interculturalidad
son hoy en da de uso comn y ocupan un lugar central en la nueva
retrica neo-indigenista de Estado, cabe observar que no era el caso
hace poco menos de veinte aos atrs cuando Chile an no se imaginaba
como nacin multicultural y pluritnica. Lejos de emplearse en el
mbito de las polticas pblicas o de ser una nocin del sentido comn,
la interculturalidad era un concepto usado por las organizaciones
indgenas conectadas a las franjas progresistas del mundo de la
investigacin-accin de base. En efecto, a mitad de los aos 1990, la

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198 Sade indgena: polticas comparadas na Amrica Latina

interculturalidad remita ms bien a un accionar y a un pensamiento


poltico anti-sistmico que pona en tela de juicio el etnocentrismo
de la sociedad chilena dominante y el sesgo cultural imperante en los
distintos aparatos de Estado (escuela y salud pblica).
En aquellos aos, los lderes y dirigentes indgenas afirman
que, a diferencia de los criollos o chilenos no-indgenas, ellos son
interculturales o biculturales, pues adems de ser bilingues, han
desarrollado la capacidad de manejarse social y culturalmente entre y
en dos mundos. Ante la poltica paternalista de asimilacin del Estado,
los indgenas y los militantes de la causa indgena reclaman el derecho
a una mayor autonoma en la educacin de sus nios y exigen que se
tome en cuenta la diversidad cultural existente en las zonas del pas
de alta densidad de poblacin nativa. Asimismo la interculturalidad
representa tanto una caracterstica de la condicin sociohistrica
del individuo indgena como un reclamo de las bases movilizadas de
la poblacin nativa que rechazan la poltica homogeneizadora de la
institucionalidad dominante. Como en otros pases del continente,3
la nocin de interculturalidad es manejada por unos militantes y
profesionales autctonos que la vinculan a los mbitos de la autogestin
y de la educacin bilingue y la usan para revalidar los conocimientos y
de las culturas indgenas.
En resumidas cuentas, si la interculturalidad se hace presente
en la esfera pblica es porque los indgenas (y los militantes sociales
de base que se formaron en la lucha contra la dictadura) consideran su
implementacin como un acto poltico decisivo hacia el reconocimiento
de la especificidad cultural nativa y la visibilizacin de su experiencia
histrica de adaptacin/resistencia al orden sociopoltico dominante. En
otras palabras, la interculturalidad remite a una praxis que tiene por objeto
contrarrestar la opresin poltica a la vez que permite imaginar la post-
colonialidad. Es definida y operacionalizada en los mrgenes del Estado

3
Con respecto de los usos de la nocin de interculturalidad por las organizaciones
indgenas en Ecuador, Catherine Walsh (2007, p. 47-62) seala lo siguiente: La
interculturalidad como principio clave del proyecto poltico del movimiento indgena
est directamente orientada a sacudir el poder de la colonialidad y del imperialismo
(WALSH, 2007, p. 49). Y de aadir ms adelante: [] la interculturalidad no est
entendida como un simple nuevo concepto o trmino para referir al contacto y al conflicto
entre el Occidente y otras civilizaciones []. Tampoco sugiere una nueva poltica []
que, originada en una prctica emancipadora, deriva de una responsabilidad hacia el
Otro. Representa, en cambio, una configuracin conceptual, una ruptura epistmica
que tiene como base el pasado y el presente, vividos como realidades de dominacin,
explotacin y marginacin (WALSH, 2007, p. 51).

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Captulo 7 | La interculturalidad en Chile 199

por unos agentes sociales subalternos que buscan acabar con el proceso
de invisibilizacin cultural al que fueron y siguen siendo sometidos.
Pertenece al mbito de las luchas y reivindicaciones sociales en contra de
un Estado que no ha cesado de imponer una representacin de la nacin
chilena como criolla y de una patria sin indios (BOCCARA; SEGUEL,
1999). La interculturalidad representa una forma otra de pensamiento
relacionado con y contra la modernidad/colonialidad, y un paradigma
otro que es pensado a travs de la praxis poltica (WALSH, 2007, p. 47).
Ahora bien, pocos aos despus, a fines de los aos 1990, el
panorama empieza a cambiar. El trmino de interculturalidad se
encuentra gradualmente vaciado de la carga crtica que tena en los
aos anteriores. Es cada vez menos un concepto que permite pensar la
descolonizacin material y simblica de los indgenas. Paulatinamente
colonizado o captado por la formacin discursiva estatal, es el objeto
de un profundo proceso de resemantizacin. En un contexto de
reconfiguracin del Estado y de redefinicin de las relaciones entre
agencias estatales, para-estatales, sociedad civil y actores privados,
la interculturalidad se encuentra operacionalizada en los mbitos
oficiales, dominantes y formales de las administraciones estatales, de
las ONGs, de las consultoras, de las grandes empresas privadas y de las
agencias de desarrollo. Llega a representar una herramienta conceptual
central de las estrategias neo-indigenistas de Estado y refleja un
esfuerzo por incorporar las demandas y el discurso subalterno dentro
del aparato estatal (WALSH, 2007, p. 55). Como bien lo sealara el
mdico chileno Jaime Ibacache4 en 1999 es decir en un momento en

4
Mdico chileno que, desde principios de los aos 1980, ejerce su profesin en las
comunidades mapuche y huilliche de la octava, novena y dcima regiones de Chile. A
travs de su trabajo con asociaciones de salud y sanadores indgenas, ha sido uno de los
precursores de la implementacin de una perspectiva complementaria y comunitaria
en salud rural. Despus de haber creado y dirigido el Programa Mapuche del Servicio
de Salud Araucana Sur durante los aos 1990, se traslada (a principios de los aos
2000) al Archipilago de Chilo donde implementa un programa de salud participativa
complementaria y comunitaria con los habitantes de las islas. Es autor de numerosos
artculos y videos sobre los temas de la salud complementaria y la epidemiologia
sociocultural. Es considerado una de las mximas autoridades en tema de polticas de
Estado hacia los pueblos indgenas y rurales en Chile. Se ha destacado sobre todo por el
carcter creativo y participativo de su trabajo en salud comunitaria tanto en el hospital
mapuche de Makewe (novena regin) como en el centro de salud de Kompu del Consejo
General de Caciques Williche de Chilo (dcima regin) y en el Servicio de Salud
Llanchipal (Llanquihue-Chilo-Palena). A pesar de tener un cargo de funcionario pblico
del Ministerio de Salud, ha sido uno de los crticos ms radicales de la instrumentalizacin
de la interculturalidad en salud y de la culturalizacin de los problemas de salud.

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200 Sade indgena: polticas comparadas na Amrica Latina

que la interculturalidad se estaba constituyendo en el mtodo y marco


representacional privilegiado de tratamiento de la diferencia cultural
particularmente en el mbito de la salud la interculturalidad es un
tema que le interesa ms bien al Estado de cmo poder hacer que los
pueblos originarios se comporten como el Estado quiere (BOCCARA;
IBACACHE; ANCO, 2001, p. 99-102).
La nocin de interculturalidad no slo pasa a ser parte del
bagaje conceptual elemental de toda persona con protagonismo en el
mbito de las polticas pblicas, sino que se inserta en la cotidianeidad
del ciudadano chileno comn. Llega a ser de uso tan frecuente que
los ms variados agentes sociales la manejan como si su significado
fuera evidente, fijo en el tiempo y compartido por todos. Hace parte
desde ahora del sentido comn del ciudadano-consumidor moderno,
globalizado y abierto a la diversidad cultural. Todo el mundo es
intercultural o pretende serlo tanto en espritu como a travs de sus
prcticas. El ciudadano y las empresas deben mostrarse sensibles a la
diversidad cultural, conocer y respetar al Otro e instaurar un terreno
de entendimiento o una suerte de middle ground con sus compatriotas
nativos. Pero hay ms. Pues la interculturalidad no solo representa un
fenmeno social existente o deseado. Es tambin un hecho jurdico.
Establecida mediante la Ley Indgena de 1993, es ratificada a travs
de varios decretos de los Ministerios de Educacin y de Salud. La
interculturalidad se encuentra as extrada del campo de las luchas
polticas anti-hegemnicas indgenas para ser importada en el mbito
de las polticas estatales y, progresivamente, incorporada al dispositivo
retrico-conceptual de las consultoras y agencias de cooperacin y
desarrollo. Se transforma en la ideologa y metodologa dominante de
tratamiento de la diferencia cultural. Delimita el marco legal a partir del
cual las agencias de Estado y para-estatales deben desde ahora atender
a las poblaciones nativas y encauzar al fenmeno de la plurietnicidad.
Ahora bien, la captacin, resemantizacin y refuncionalizacin
del concepto por parte de los agentes estatales y para-estatales no se hizo
sin tensiones ni contradicciones. La segunda mitad de los aos 1990
representa el momento en que los defensores de la interculturalidad
como categora crtica de descolonizacin del saber y de las
relaciones sociales se enfrentan a los nuevos expertos de la emergente
tecnologa intercultural de Estado. Se trata de unos aos durante
los cuales, paralelamente a la paulatina definicin de una poltica
estatal intercultural en salud y en educacin, el movimiento indgena
especialmente mapuche en el sur del pas y en las grandes ciudades

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Captulo 7 | La interculturalidad en Chile 201

no solo se visibiliza sino que toma fuerza. Las recuperaciones de tierras,


los cortes de rutas, las protestas y la creacin de organizaciones indgenas
de distintas ndoles se multiplican para contrarrestar el poder de las
grandes empresas forestales y la instrumentalizacin de la indigeneidad
por parte de los agentes de Estado.
Es as como, por ejemplo, en 1999, durante un masivo
encuentro nacional de salud y pueblos indgenas en Villarrica, varios
invitados mapuche manifiestan abiertamente su disconformidad con
la manera como los agentes de Estado definen o pretenden usar la
interculturalidad.5 Afirman que la nueva tesis oficial de un espacio
de encuentro entre dos culturas tiende a desvincular los problemas
culturales de los procesos socio-histricos de dominacin social,
explotacin econmica y sujecin poltica. Un machi (chaman) plantea
que los problemas de salud de los mapuche no se resolvern mediante
la construccin de invernaderos para plantas medicinales financiados
por programas interculturales en salud, sino que por la devolucin de
las tierras usurpadas a las comunidades indgenas y la lucha contra
las grandes empresas forestales. Un comunero de la zona del Lago
Budi, militante del Consejo de Todas las Tierras,6 seala que el mayor

5
Particip como ponencista de este encuentro de salud durante el cual los intercambios
fueron muy a menudos tensos entre los dirigentes y sanadores mapuche y los agentes
oficiales de la nueva salud intercultural de Estado. La encargada del programa de salud
con pueblos indgenas del Ministerio de Salud que vena desde Santiago predispuesta
a establecer un dilogo intercultural y ameno con los indgenas recibi las crticas
con desconcierto. Ella me confi no entender porque haba tanto odio cuando lo que
ellos buscaban propiciar era la participacin, el dilogo y el empoderamiento. Desde
el punto de vista de los agentes de Estado, este encuentro represent un fracaso pues los
principales dirigentes indgenas decidieron abandonar el trmino de salud intercultural
(ya contaminado por la retrica estatal paternalista y falsamente respetuosa de la
diferencia cultural) y adoptar en cambio las nociones de salud complementaria o we
kimn (saber nuevo).
6
El Auki Wallmapu Ngulam es una organizacin mapuche creada en 1990 que
pretende redefinir la manera de hacer poltica desde lo mapuche, reactivando
instituciones tradicionales y empoderando a las figuras autctonas del poder (longko
o jefe poltico, machi o chaman, werken o mensajero). Se ha caracterizado por su
rol activo en las recuperaciones de tierras as como por su reivindicacin del valor
jurdico de los tratados (parlamentos) firmados entre los wingka (espaoles y luego
representantes del Estado chileno) y las unidades polticas mapuche durante el perodo
colonial y republicano temprano. Esta organizacin insiste adems sobre el hecho de
que las fronteras actuales entre Chile y Argentina no tienen sentido para los mapuche
pues hasta su derrota militar a fines del siglo XIX, el territorio indgena (wallmapu) se
extenda por los dos lados de la cordillera de los Andes.

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202 Sade indgena: polticas comparadas na Amrica Latina

problema de salud que enfrentan las comunidades lafkenche7 es la


construccin de la Carretera de la Costa que atraviesa el territorio nativo
sin aportar ningn beneficio a los indgenas. El director del hospital
indgena rural de Makewe8 recuerda a los funcionarios del Ministerio
de Salud que los mapuche son interculturales desde hace siglos pues
tuvieron que adaptarse para sobrevivir, antes de aadir que ahora son
los wingka (i.e. los no mapuche) los que tienen que abrirse y aprender
del Otro. Otra persona, conocida y respetada por los comuneros
mapuches y primer facilitador intercultural del hospital regional de
Temuco, se niega a presentar su ponencia en lo que l define como un
supuesto espacio de la interculturalidad. Se queja de que se le haya
impuesto un lmite de tiempo para su alocucin y afirma que eso remite
fundamentalmente a una concepcin wingka del debate. Explica que se
platica mucho de interculturalidad pero no se practica y que una vez
ms se impone una norma exterior pues, a diferencia de los wingka, los
mapuche debaten hasta que se haya llegado a un acuerdo sin que exista
restriccin de tiempo. Demuestra asimismo que concibe esta reunin
como un espacio de negociacin poltica entre los Mapuche y los
agentes de Estado y no como un simple encuentro donde los indgenas
reunidos deberan firmarle un cheque en blanco al Estado para que
opere en las comunidades indgenas e implemente polticas de salud
pblicas con pertinencia cultural. Mientras los funcionarios presentes
pretenden definir las caractersticas de la interculturalidad desde un
punto de vista meramente formal-administrativo y desde los valores e
intereses del Estado, los Mapuche, en su territorio, se reivindican como
sujeto poltico autnomo dotado de capacidad de negociacin y de una
institucionalidad poltica propia.
La disyuncin aparece de manera clara en este encuentro
entre, por un lado, los dirigentes y lderes indgenas que conciben la
interculturalidad como una praxis poltica que abre la posibilidad de
pensar y actuar desde el saber propio (kimn), la buena vida (kme
mongen) y la autonoma (kizu ngunewael) y, por otra parte, los
agentes estatales, an poco preparados o capacitados, que piensan
la interculturalidad como un espacio neutro y casi encantado de la

7
Los mapuche-lafkenche (lafken: mar, che: gente) son los habitantes de las zonas
costeras del centro-sur de Chile.
8
Hospital rural indgena gestionado por una organizacin mapuche desde 1999.
Ubicado en las inmediaciones de la capital regional de la novena regin (Temuco), este
hospital era una antigua misin anglicana.

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Captulo 7 | La interculturalidad en Chile 203

comunicacin sin fronteras entre culturas. Mientras las autoridades


indgenas ven la interculturalidad como un arma poltica central en el
proceso de descolonizacin material y simblica, los agentes de Estado
la conciben como una herramienta para pensar la unicidad nacional
en la diversidad cultural y como medio para incorporar los indios
al proceso de modernizacin. Sintetizando con humor la opinin de
muchos mapuche presentes en Villarrica y apuntando al paternalismo y
a la nueva hegemona que se esconden detrs de esta nueva palabra, un
dirigente declara lo siguiente: No le pedimos al Estado que nos d una
mano, le pedimos que nos la saque de encima!.
Es as como en reiteradas oportunidades las crticas se
manifiestan en contra del nuevo uso que los agentes del Estado hacen
de la interculturalidad. Los dirigentes y profesionales de las asociaciones
y organizaciones indgenas de base sienten que se les est despojando
de una nocin que, de alguna manera, haban hecho suya. Este
desposeimiento se acompaa adems de un proceso de resignificacin
que reduce la interculturalidad a un dilogo horizontal y a una espacio
neutro de relaciones pero siempre elaborado y conceptualizado desde
el Estado entre dos culturas, aunque la historia de las interacciones
entre indgenas y no-indgenas se caracterice por la violencia, la
imposicin de un arbitrario cultural, la discriminacin y la explotacin.
Notemos, por otra parte, que al definir la interculturalidad ya no solo
como concepto sino que como espacio social orquestado desde arriba,
los agentes del Estado tienden a inmiscuirse paulatinamente en los
asuntos culturales de las comunidades.
As es como lejos de ser percibida como un progreso o una
oportunidad, la incipiente poltica intercultural de Estado es considerada
por muchos indgenas como un nuevo dispositivo de desposeimiento
material y simblico, de despolitizacin y deshistorizacin de los problemas
de dominacin cultural y de imposicin de una nueva hegemona en
mbitos (salud u organizacin social) que, hasta ese entonces, haban
quedado fuera del alcance de la poltica estatal. Varios indgenas
presienten que con la institucionalizacin de la interculturalidad en salud,
el Estado tendr a ejercer un mayor control sobre ellos, sus terapeutas
y comunidades. Lo que los dirigentes indgenas esperan del Estado no
es mayor control sino que los apoye econmicamente, mejore el acceso
de los comuneros al sistema de salud formal y despenalice las prcticas
curativas nativas. No desean que los agentes de Estado se entrometan en
los asuntos intracomunitarios o intervengan en e investiguen las maneras
indgenas de concebir la salud. Una mujer indgena que trabajaba en el

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204 Sade indgena: polticas comparadas na Amrica Latina

mbito de la educacin intercultural bilingue me confi encontrar que


el hecho de censar a las machis le pareca un acto de agresin hacia el
pueblo mapuche. Los miembros de la Asociacin Mapuche para la Salud
del hospital rural de Makewe, que vinculaban directamente la salud
intercultural con la autogestin y la autodeterminacin, vean con mucho
recelo que la poltica intercultural fuera definida desde el Estado y se
sentan molestos por la soberbia de los agentes estatales que venan del
Norte del pas a ofrecerles participacin a ellos, los verdaderos dueos de
la tierra. Aprovechando una visita del Subsecretario de Salud al hospital
de Makewe en 1999, el presidente de la Asociacin Indgena para la
Salud Makewe-Pelales declar con irona que, estando en sus propios
territorios, los Mapuche-Wenteche no tenan que pedirle participacin
al Estado, pero que dadas las aparentes buenas intenciones de los wingka
y considerando la histrica disposicin de los Mapuche a la negociacin,
estaban dispuestos a darle participacin al Estado. Invirtiendo la
lgica que empezaba a perfilarse en el seno de las oficinas estatales,
los dirigentes mapuches respondan desde una postura de soberana,
enfatizando la necesidad de ejercer el control cultural y poltico sobre
sus territorios (BOCCARA, 2002, p. 283-304; BOCCARA; RAPIMAN;
CASTRO, 2004).
Frente a la consolidacin del discurso poltico mapuche
marcado por las ideas de autodeterminacin, autonoma comunitaria,
descolonizacin del saber y control territorial y en razn a la persistencia
de la movilizacin en contra de las empresas forestales, los gobiernos
de la Concertacin intensifican, complejizan y expanden su poltica
indigenista. La colonizacin de la interculturalidad por parte de las
agencias estatales y la constitucin de un espacio intercultural bajo
control del Estado se ven reforzadas por la implementacin de un nuevo
y potente programa de etnodesarrollo (Orgenes) en 2001 as como
por toda una serie de innovaciones institucionales (Mesas de Dilogo,
Dilogos Comunales, Comisin de Verdad Histrica y Nuevo Trato).
Poco a poco, se difunde un nuevo tipo de discurso dominante sobre el
tratamiento de la diferencia cultural y se implementa una nueva forma
de hacer poltica participativa va la incorporacin de toda una serie
de nuevos intermediarios semi-privados o para-estatales (consultoras,
ONGs) y la cooptacin de varios lderes y dirigentes indgenas
considerados como claves. Despus de una dcada perdida en trminos
del control poltico e ideolgico sobre los sujetos indgenas, el Estado
parece retomar la iniciativa y intenta neutralizar al movimiento social
cuyo dinamismo y creatividad haban dejado a todos atnitos.

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Captulo 7 | La interculturalidad en Chile 205

Es as como entre los aos 2000 y 2005, el proceso de institu-


cionalizacin, apropiacin estatal y formalizacin legal de la
interculturalidad se acelera y afianza. Pues adems de las polticas
interculturales propiciadas desde los ministerios de salud y de educacin,
todas las administraciones pblicas tienden a tener un barniz de
interculturalidad. Se procede, dentro de este nuevo espacio social definido
como intercultural, a una masiva reorganizacin del conocimiento
relativo al indgena y de las prcticas sociopolticas vinculadas a la
gestin y representacin de la diferencia cultural. El espacio visual se
llena de los nuevos signos de la comunicacin intercultural. En los
servicios pblicos (hospital, registro civil), la sealtica (seal-tnica?)
aparece desde ahora traducida a los idiomas nativos. Se despliega una
nueva economa visual de lo intercultural donde lo indgena ocupa
el polo de la tradicin y lo criollo el horizonte de la modernidad. La
interculturalidad se acompaa de la difusin de una metodologa
participativa que postula que los indgenas deben involucrarse en los
nuevos programas de Estado e incorporarse a las agencias para-estatales.
Pero hay ms. Pues se circunscribe el reconocimiento de la legitimidad
y representatividad de las reivindicaciones indgenas al nuevo mbito
participativo de la interculturalidad. Las crticas indgenas expresadas
desde afuera del espacio social participativo de la interculturalidad y
que ponen en tela de juicio el modelo estato-nacional de racializacin
de la diferencia o cuestionan el nuevo proceso de territorializacin de la
nacin se encuentran reducidas a reclamos particulares, tildadas de poco
representativas o radicales. El campo poltico de la interculturalidad
llega a ser concebido por los agentes del Estado como el slo y nico
mbito legitimo y legalmente instituido en el que los indgenas estn
autorizados a formular sus demandas sociales, expresar su malestar
y participar. La interculturalidad es desde ahora el conducto regular
de todo tipo de reivindicacin o reclamo autorizado. Los indgenas
se encuentran atrapados o entrampados en estos nuevos lugares de la
participacin intercultural o de la interculturalidad participativa.
De hecho, ubicarse fuera de los lugares de dilogos interculturales
definidos por el Estado implica marginarse, deslegitimarse e, incluso,
colocarse al margen de la legalidad. Las luchas y reivindicaciones
indgenas se encuentran as paulatinamente circunscritas al espacio
intercultural en el que el universalismo poltico se piensa desde el estado-
nacin chileno y no desde la experiencia histrica o los conocimientos
de los indgenas. La interculturalidad, tal como se encuentra pensada
e implementada desde el Estado, no se limita a indagar sobre y

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minorizar9 a la cultura indgena sin interrogarse sobre la cultura


criolla considerada como universal y englobante, sino que desvincula
las luchas simblicas para el reconocimiento de los derechos de los
indgenas de las luchas materiales con respecto de las desigualdades
sociales, la explotacin econmica y el racismo ambiental. Para los
agentes de Estado y los nuevos expertos de las consultoras todo se
reduce a un problema de comunicacin intercultural y la cultura llega
a explicarlo todo: desde los desastrosos indicadores de salud de las
poblaciones indgenas hasta la mala atencin en los hospitales, desde la
inestabilidad generada por la crisis ambiental en zonas de plantaciones
forestales hasta la oposicin a los mega-proyectos (represas, carreteras)
que destruyen el hbitat de los comuneros lafkenche o pehuenche.10 Y si
todo se puede explicar en funcin de un supuesto desfase o desencuentro
cultural, basta con generar nuevos espacios y mtodos de comunicacin
intercultural para resolver los problemas de las minoras tnicas dentro
del marco universal de la nacin y de la nacionalidad chilena. Los
indgenas que rechazan la interculturalidad como nuevo campo poltico
hegemnico son tildados de antisociales, terroristas o antipatriotas.
Los militantes que declaran que la idea de soberana nacional y de
defensa de los intereses de las etnias originarias nacionalizadas es una
ficcin o farsa pues el capitalismo transnacional no conoce fronteras,
son excluidos del dilogo, deslegitimados, invisibilizados, reprimidos y
encarcelados.
La formacin del campo poltico de la interculturalidad tiende as
a encerrar progresivamente al indgena en su estatus de minora tnica,
reduciendo sus reivindicaciones a demandas culturales particulares sin
alcance universal y desconectando estos mismos reclamos culturales
del contexto material en el que se inscriben. Lo tnico se encuentra
as nacionalizado y minorizado, dejando poco espacio para pensar
lo nacional desde la experiencia histrica indgena y poco margen de
maniobra para la instauracin de alianzas transtnicas. En fin, o se juega
el juego de la interculturalidad nacionalizadora o se expone al crimen

9
Tal como lo seala Appadurai (2006), una minora tnica no existe como tal sino que
es producida como minora por un Estado mediante la implementacin y movilizacin
de toda una serie de tcnicas y tecnologas de poder y de saber. Preocupado por asegurar
y consolidar las fronteras materiales e simblicas de la nacin y reafirmar su soberana,
el Estado nacional ve siempre como una amenaza a los grupos o movimientos sociales
que no se posicionan en trminos nacionales o nacionalistas y que pretenden definir sus
identidades sociales en trminos propios.
10
Componente cordillerano del pueblo mapuche.

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Captulo 7 | La interculturalidad en Chile 207

de lesa nacin. Se empieza as a dibujar una nueva dicotoma: el indio


permitido o cliente extico versus el indio terrorista antimoderno.
Este dispositivo de poder/saber que etnifica a los indios pacificados
tiende, por otra parte, a barbarizar a los indios indmitos o rebeldes.
Estos mecanismos de pacificacin determinan as rpidamente una
doble territorialidad dentro del mismos espacio nacional: por un lado,
los territorios pacificados donde impera la ley de la democracia dialgica
de libre mercado; por el otro, los territorios percibidos por los agentes del
Estado como caticos porque no sometidos al orden capitalista global y
en los cuales se aplica las leyes antiterrorista y de seguridad interior del
Estado. Se dibujan as paulatinamente las nuevas fronteras salvajes de
las Amricas actuales, fronteras o mrgenes que corresponden al ms
all del capitalismo civilizador. El papel de los nuevos misioneros de
la interculturalidad ser por consiguiente hacerles entender la Buena
Nueva de la salvacin por el mercado a estos indios rebeldes, verdaderos
herticos o paganos de los tiempos modernos.
Es as como a principios del siglo XXI, y mediante la implementacin
de un diagrama de poder/saber capitalista diferencialista, se observa la
emergencia de una representacin dicotmica del indio: el buen indio (el
indio amigo de los turistas, de las empresas privadas, de las consultoras,
de los mdicos wingka) por un lado y el indio terrorista, sin ley, sin fe, sin
rey, por el otro. Los primeros se encuentran exotizados, autentificados
como verdaderos indios y reconocidos como legtimos representantes de
su pueblo o autnticos y patentados mdicos autctonos. Los segundos
son acusados de ejercicio ilegal e ilegtimo de la indigeneidad y de la
medicina. Se cuestiona su identidad como indgena pues se les acusa
de ser indios deculturados de las ciudades, hijos de uniones mestizas o
chilenos sin sangre indgena que actuaran como agitadores. Lo anterior
tiende a demostrar que la raza y el esencialismo siguen ocupando un
lugar central en el edificio conceptual de la interculturalidad. Pues el
indio es definido en trminos tanto biolgicos (o fenotpicos) como por
una serie de rasgos culturales fijos y rgidos. La racializacin y reificacin
de las culturas indgenas son funcionales al proceso de minorizacin
de las etnias nativas y de descontextualizacin y dehistorizacin del
proceso de produccin de la diferencia sociocultural y, por lo tanto, de
naturalizacin de las desigualdades socioeconmicas. El culturalismo
y la despolitizacin constituyen desde ahora dos de los principios
implcitos del pensamiento intercultural hegemnico.
En los aos inmediatamente posteriores a la implementacin
del Programa de etnodesarrollo Orgenes (2001), el campo semntico

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que abarca y el dominio de accin que define la interculturalidad


tiende a ampliarse y a diversificarse. De la voluminosa cantidad de
material publicado por las agencias estatales y paraestatales sobre el
tema, se puede advertir que la interculturalidad se ha transformado
en una categora muy extensa que engloba una cantidad creciente de
fenmenos de distintas ndoles. Se refiere tanto a una accin que toma
en cuenta la diferencia cultural como a una persona que es capaz de
demostrar empata. Alude tanto a un espacio concreto de encuentro
entre dos culturas como al asentamiento de mecanismos sociales que
buscan facilitar la comunicacin entre grupos culturalmente diferentes.
Remite a fenmenos de orden tanto simblico como material. Es un
hecho social observable a nivel individual pero tambin colectivo. Es a
la vez algo que ya existe y el horizonte deseado de la comunicacin sin
fronteras. Aparece tanto como un producto lgico y espontaneo de la
historia de las relaciones inter-tnicas como el resultado esperado de la
poltica voluntarista del Estado.
A pesar de la pluralidad de significados y de la multiplicidad de
mbitos de accin a los que remite la interculturalidad, los expertos es
interculturalidad se empecinan en presentarla como un simple mtodo
tendiente a mejorar las relaciones intertnicas. Se esmeran en buscar
una definicin precisa y consensuada de la palabra con el fin mejorar el
mtodo de accin postulado previamente. Reduciendo as el problema
a un tema de definicin o de mtodo, no perciben (por razones que
expondremos ms adelante) que la interculturalidad representa una
institucin sociopoltica central en la redefinicin de lo tnico y del estatus
de las minoras tnicas en el Chile neoliberal. Lejos de ser una simple
prenocin o un mero mtodo, la interculturalidad representa hoy en da
tanto un nuevo campo social como una nueva configuracin semntica
que minoriza a los pueblos indgenas y participa de la produccin
de una nueva narrativa nacionalista pluritnica. Complejizando la
expresin del antroplogo crtico del desarrollo James Ferguson (1994),
se podra decir que la interculturalidad funciona, desde ahora, como
una mquina poltica antipoltica.

Gnesis y estructuracin del campo de la


interculturalidad
Lejos de ser una mera nocin que sirve para caracterizar o
representar al espacio (concreto o simblico) de las relaciones inter-

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Captulo 7 | La interculturalidad en Chile 209

tnicas o de reducirse a un simple mtodo de intervencin pblica con


pertinencia cultural, la interculturalidad constituye un campo social en
el que se desarrollan luchas para imponer como legtima y dominante
una visin particular y arbitraria de lo que es la interculturalidad y de
lo que es un mtodo intercultural de intervencin. En otras palabras, el
campo de la interculturalidad es el espacio social en el que se define lo
que es la interculturalidad como concepto y mtodo. Pero no es solo eso.
Pues es tambin un espacio social que involucra a una cantidad creciente
de actores cuyas identidades y estatus sociales y tnicos se encuentran
transformados, regulados, autorizados y fijados por sus posiciones
y tomas de posiciones dentro de este nuevo campo burocrtico. Es un
campo social que se ha ido formando progresivamente va la organizacin
de talleres, mesas redondas, encuentros y focus groups pero tambin
mediante la creacin de nuevos programas, la consagracin de expertos, la
incorporacin de nuevos agentes, la formacin de nuevos discursos sobre
la diferencia cultural y la nacin, etc. Es un campo que se va estructurando
tanto mediante los agentes, mecanismos, problemas y discursos que
genera e incorpora como a partir de lo que excluye o desautoriza.
Como lo planteamos anteriormente, la interculturalidad se ha
transformado en un nuevo espacio social al que una gran variedad de
agentes se encuentran desde ahora adscriptos. La formacin paulatina
de este espacio se ha realizado, por un lado, mediante la creacin de
estructuras objetivas (oficinas ministeriales, programas especiales,
carreras universitarias, capacitaciones, talleres, diplomados, etc.) o de
una institucionalidad social y poltica definida como intercultural y, por
otro lado, por la configuracin de estructuras cognitivas que tienden a
aprehender y representar la realidad social en trminos interculturales.
En otros trminos, se ha generado un marco institucional llamado
intercultural y se ha planteado el problema de la interculturalidad
como problema digno de ser debatido. De suerte que paralelamente a la
objetivacin de la interculturalidad en nuevas instituciones de gobierno,
ha emergido una nueva configuracin semntica que problematiza
la interculturalidad y contribuye a hacerla aparecer como un hecho
social natural, neutro y evidente. Una nueva jerga ha surgido y nuevas
controversias y debates se han desplegado con respecto de la definicin
legtima de lo que es la interculturalidad, haciendo de esta ltima un tema
digno de ser debatido y dotado de una existencia social tan central como
real. La interculturalidad se ha constituido as en un espacio de lucha de
clasificaciones orquestado por los agentes hegemnicos estatales pero con
la intervencin de un nmero considerable de personas e instituciones:

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cientficos sociales qua expertos, dirigentes indgenas, empleados de las


agencias multilaterales, consultores, personeros de ONGs, comuneros
indgenas, etc. La retrica de la interculturalidad ha tendido a extenderse,
nuevas instituciones han sido creadas, nuevos enjeux se han dibujados,
nuevos agentes han emergido y, sobre todo, el lugar de las luchas sociales
de los indgenas parece haberse desplazado de las organizaciones y de las
comunidades a los nuevos lugares dialgicos de la interculturalidad.
La interculturalidad como poltica pblica ha tendido as a crear
lugares de encuentros (o desencuentros) entre personas que ocupaban
hasta hace poco campos o espacios sociales distintos y separados. Esos
nuevos lugares de la interculturalidad llegan a ser las esferas en las cuales
se despliegan las luchas simblicas y discursivas en torno a la definicin
legtima y autorizada de la o las culturas indgenas. Mientras las luchas
concretas en contra de las forestales y de las mineras siguen en el centro-
sur y norte del pas, un nuevo espacio de luchas se est constituyendo en
el que est en juego la definicin de la cultura indgena legitima, autentica
y autorizada. Un nuevo espacio en el que est en juego la definicin de
que es ser indio y de quien estara autorizado para decir que es ser un
indio. Es cada ms dentro de este campo, y ya no solamente desde las
luchas y reivindicaciones indgenas extra-estatales o extra-burocrticas,
que los discursos sobre la autoctona y los derechos indgenas se
encuentran validos o deslegitimados. Es mediante la puesta en marcha
de mecanismos de legitimacin y nominacin desplegados en el campo
intercultural que los dirigentes indgenas se encuentran validados e
incorporados a la maquina estatal o excluidos de los nuevos espacios
de negociacin y de captacin de recursos simblicos y materiales. El
espacio social de la interculturalidad ha llegado a tener tanto peso en el
proceso de legitimacin de las reivindicaciones indgenas y de definicin
de la cultura indgena legtima y autorizada, que los excluidos de este
campo son muy a menudo clasificados como antisociales o indgenas
inautnticos. La estructuracin de este campo social participa por lo
tanto de la integracin al campo poltico de las luchas indgenas o de la
burocratizacin de las reivindicaciones de los grupos nativos (CUYUL,
2008). Las actividades y tomas de posicin de un nmero creciente de
agentes sociales se encuentran determinadas por su pertenencia a este
campo y existe un capital especfico a este campo, un capital propiamente
cultural o tnico, que puede convertirse en capital poltico.
Hace falta destacar que al aprehender a la interculturalidad como
campo, vale decir como espacio de posiciones objetivas en el cual se
despliegan luchas de clasificaciones con respecto de la definicin de

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Captulo 7 | La interculturalidad en Chile 211

la cultura indgena autntica y como conjunto de lugares concretos en


los cuales se implementan mecanismos de nominacin y consagracin
de los representantes indgenas legtimos, adoptamos una perspectiva
relacional. Por lo tanto evitamos los falsos problemas que consisten
en preguntarse: qu es la verdadera cultura indgena?, Quin es el
verdadero indgena? o quin es el verdadero representante de los
autctonos? Es afirmar as que a la pregunta: Qu es un indio? Esta
perspectiva crtica (antiesencialista e histrica) conduce a interesarse
por los mecanismos y las luchas que desembocan en la definicin
legtima y dominante, en un momento dado de la historia, de lo que
es la cultura indgena, de la nominacin de sus representantes y de la
determinacin de la identidad cultural indgena legtima. Parafraseando
a Pierre Bourdieu (1997), dira que le mundo de la interculturalidad es
un juego en el cual lo que est en juego es el problema de saber quien
tiene el derecho de definirse como autctono y, sobre todo, de decir lo
que es un indgena y lo que es la cultura indgena. Observemos al pasar
que en el seno del espacio intercultural, la cultura dominante o criolla
no se encuentra nunca definida de manera positiva sino solamente a
travs de las diferencias que las distinguen de las culturas indgenas.
La cultura no-indgena dominante es definida implcitamente como
universal mientras que las culturas indgenas dominadas se encuentran
reducidas al mbito de lo particular.
Hablar de la interculturalidad como campo de luchas de
clasificaciones y de clases en el que los individuos se encuentran en
posiciones dominantes o dominadas en funcin del volumen y de la
proporcin de las distintas especies de capital que tienen, permite por
otra parte ver a la burocracia de Estado como un espacio de luchas,
de competencia, de connivencia y de colaboracin entre unos agentes
que ocupan diferentes posiciones en este espacio de relaciones objetivas
constituido por el campo. Es dar cuenta de las relaciones de competencia
que tienen los distintos grupos sociales en lucha para la participacin al
poder de Estado y para la redistribucin de los beneficios que otorga el
Estado. Es tambin percibir que la concentracin de las luchas culturales
en este espacio conduce por otra parte tanto a la transformacin y
reconfiguracin del propio Estado como a la concentracin de los
medios de la violencia simblica legtima en provecho del Estado.
ltima precisin: si bien las personas que ocupan posiciones
dentro del espacio social definido como intercultural tienen opiniones
divergentes con respecto de la naturaleza de las polticas interculturales
implementadas por el Estado, estn non obstante de acuerdo sobre

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lo esencial, a saber: la conviccin de que la interculturalidad es un


tema digno de ser tratado y debatido y del carcter fundamental de la
interculturalizacin de las polticas pblicas de Estado. Esta conviccin
no es menor pues es la manifestacin de una adhesin compartida e
inmediata a la necesidad del campo que Bourdieu llama illusio. Todos
los agentes del campo de la interculturalidad comparten la creencia
fundamental en el valor de lo que est en juego en las discusiones y
debates alrededor del tema de la interculturalidad. Todos comparten los
mismos presupuestos inscritos en el hecho mismo de conversar y debatir
sobre el tema de la interculturalidad, de lo que realmente es o no es.
Existen por lo tanto un conjunto de creencias no discutidas o de lo que
Bourdieu llama las adhesiones encantadas del conjunto de los agentes
sociales a las propiedades y a lo que est en juego en el campo, y eso,
ms all de los conflictos que los oponen de manera a veces virulenta.
Estn, por ejemplo, de acuerdo sobre el hecho de que es necesario
llegar a una definicin fija y estandarizada de lo que son las culturas
indgenas. Tambin estn convencidos de que hay que profesionalizar al
saber indgena para que adquiera un valor objetivo y un cierto grado de
reconocimiento general ms all de las comunidades locales.
Hablar de la interculturalidad como campo social permite por
otra parte entender el fenmeno de transmutacin de propiedades
sociales (los habitus) en capital cultural y de la conversin de este ltimo
en capital poltico. De este punto de vista, y tomando prestado una idea
desarrollado por Pierre Bourdieu, diremos que el campo hace el capital,
convirtiendo as ciertas propiedades sociales en instrumentos de luchas
y arrancndolas a la insignificancia, al anonimato o a la ineficiencia a
la que estaran condenadas en otro campo. Es as como, por ejemplo,
los conocimientos sobre la cultura indgena y las conceptualizaciones
de la salud indgena llegan a ser competencias monnayables sobre el
nuevo mercado de la salud intercultural y pueden convertirse en capital
especfico de este campo. Fuera de este campo, los conocimientos y
saberes de los terapeutas llamados tradicionales no tienen el mismo
valor, no son un capital cultural propiamente dicho. Fuera de este campo,
las redes sociopolticas en el centro de las cuales se ubican los dirigentes
indgenas o los conocimientos que algunos comuneros manejan sobre la
historia social de sus comunidades o los mecanismos polticos internos
no constituyen un capital social.
Llegamos ac a otro punto crucial con respecto del uso acrtico y
mistificador que los agentes del campo intercultural hacen de los conceptos
de capital social y capital cultural. Del mismo modo que la interculturalidad,

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Captulo 7 | La interculturalidad en Chile 213

estas nociones fueron colonizadas por las ciencias polticas y econmicas


dominantes para ser luego vaciadas de su contenido poltico y reinsertadas
en el marco conceptual de la teora del rational choice o en la grilla
interpretativa conocida bajo el nombre de individualismo metodolgico.
No nos extenderemos sobre las crticas que pueden hacerse a estas teoras
y al uso de las nociones antes mencionadas. Conviene sin embargo aadir
que los idelogos de las agencias multilaterales de desarrollo y los agentes
sociales que participan del campo intercultural tienden a considerar el
capital social y el capital cultural como algo dado o ya existente en
las comunidades indgenas. En otras palabras, para ellos, las prcticas
culturales indgenas son una forma de capital cultural. Del mismo modo,
los lazos interpersonales, las redes de parentesco, los mecanismos de
colaboracin econmicas son consideradas bajo el rtulo de capital social.
Al postular la existencia de distintas especies de capital en el seno de las
comunidades indgenas, los etnoburcratas ocultan los mecanismos que
participan de la conversin de las prcticas y representaciones sociales
y culturales de los grupos indgenas en los distintos tipos de capital del
nuevo campo intercultural. Sin embargo, como lo hemos planteado
anteriormente, es slo al trmino de un largo proceso de recopilacin,
traduccin, sistematizacin, estandarizacin, reificacin y reinscripcin en
un nuevo espacio social que se les otorga la calidad de capital a los saberes,
prcticas y conocimientos indgenas. Por consiguiente, hablar de capital
social y cultural como algo existente al estado bruto, podramos decir, en
las comunidades indgenas, es invisibilizar el proceso de normalizacin y
de colonizacin de la cultura indgena que est actualmente en marcha.
Pues en realidad, las nociones de capital social y de capital cultural son la
manifestacin de la introduccin de lgicas heternomas en el seno de
las comunidades indgenas. Es la constitucin y la existencia del campo
intercultural las que permiten la existencia de estas especies de capital
consideradas como naturales por los agentes de este campo.

Conclusin
El cuestionamiento sociolgico con respecto de la constitucin
del campo de la interculturalidad remite a un problema ms general que
consiste en saber que es el Estado. Pues la estructuracin de este nuevo
campo est directamente articulada a la extensin de los mecanismos
de estatalizacin de las poblaciones indgenas rurales de Chile. Se trata
en realidad de implementar nuevos mecanismos de normalizacin y de

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214 Sade indgena: polticas comparadas na Amrica Latina

estandarizacin en lugares sociales que escapaban, hasta hace poco tiempo,


a la lgica heternoma del Estado. En varios trabajos socio-etnogrficos se
ha mostrado que la implementacin de programas de salud intercultural
en territorios mapuche y atacameo tendi a desplazar los mecanismos
de legitimacin de los cultores tradicionales desde las comunidades hacia
la etnoburocracia estatal (BOCCARA, 2007, p. 185-207; BOCCARA;
BOLADOS, 2010, p. 347-384). Desde esta perspectiva, la estructuracin
del campo de la salud intercultural puede ser interpretada como un
mecanismo mediante el cual el ejercicio de la violencia fsica y simblica
legtima del Estado (BOURDIEU, 2012, p. 14) tiende a desplegarse sobre
un nuevo segmento del cuerpo de la nacin. Pues es del Estado, que
concentra el capital simblico de reconocimiento y de legitimidad, que
los nuevos agentes indgenas de la salud deben esperar su legitimacin.
Paulatinamente, se ha inculcado la idea de que, en ltima instancia, es
del Estado que habr que esperar la legitimacin de la llamada medicina
ancestral, va la operacin de unificacin del mercado teraputico y de
homogeneizacin de las formas de comunicacin (BOURDIEU, 1997,
p. 105). Si bien los cultores gozan de un estatus y ejercen un poder de
una naturaleza diferente a la del biomdico y obtienen su legitimidad a
travs de mecanismos sociales e ideolgicos especficos (FASSIN, 1996),
tendrn sin embargo que acomodarse al principio de visin y divisin del
mundo social y a las formas de clasificaciones estatales. Es as como de
manera muy concreta, a travs de micro-actos y prcticas localizadas y
de generacin de nuevos agentes sociales que se desenvuelven en el seno
de nuevos espacios sociales interculturales, el Estado se constituye como
una instancia central de nombramiento (BOURDIEU, 1997, p. 111) en
mbitos cada vez ms extendidos de la sociedad. Parafraseando a Pierre
Bourdieu, podramos decir que el capital simblico del terapeuta indgena
que se basa en una estima social y en un conocimiento y reconocimiento
de su poder inestable de curar en un espacio social local o regional
bien circunscrito debe, en el nuevo contexto de la salud intercultural,
alcanzar algn nivel de objetivacin burocrtica para llegar a tener una
validez universal y permanente. En resumidas cuentas, las luchas por el
reconocimiento pasan cada vez ms por el hecho de reconocer al Estado el
poder de nombrar y de autorizar a una categora de agentes (los cultores)
a ser oficialmente, es decir pblica y universalmente, lo que por el
momento son por s misma (BOURDIEU, 1997, p. 115). El punto de vista
particular de la sociedad dominante sobre lo que es la medicina se impone
as, en razn a la posicin de dominado y de marginacin que ocupan
los indgenas en la sociedad chilena contempornea, como el punto de

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Captulo 7 | La interculturalidad en Chile 215

vista universal. En el marco de la interculturalidad, el reconocimiento de


la medicina ancestral en tanto que medicina involucra la emergencia
de una identidad social de mdico ancestral socialmente garantizada
y subordinada. Y es en el marco jurdico-institucional objetivo de la
interculturalidad que esos nuevos agentes sociales legtimos podrn
ejercer su oficio de manera legtima.
Por consiguiente, lo que me parece importante destacar aqu es que
los estudiosos que se dedican a buscar una definicin correcta o precisa
de lo que sera o debera ser intercultural son en realidad parte del juego
social que pretenden explicar. Tienden a reproducir los mecanismos
mediante los cuales el Estado, en tanto que entidad teolgica que existe
a travs de la creencia (BOURDIEU, 2012, p. 25) y que produce actos
de categorizacin, se impone como ortodoxia. Tienden a participar de
la produccin y canonizacin de las categoras producidas por el Estado
en lugar de tomarlas como objetos de estudio. En cambio, emprender el
anlisis de la interculturalidad en tanto que campo social burocrtico
es mostrar que es en este espacio que tienden a definirse los principios
dominantes y legtimos de visin y de divisin del mundo social. Es a
travs de la implementacin de la interculturalidad que se tiende no
slo a gobernar a los pueblos indgenas sino que a producirlos en tanto
que pueblos indgenas. Los censos, talleres y programas interculturales,
la literatura administrativa sobre las culturas indgenas, la nominacin
de especialistas en interculturalidad, los diagnsticos socioculturales
o la capacitacin de funcionarios pblicos no slo sirven para medir y
conocer a los gobernados sino que producen las categoras legtimas de la
nueva sociedad multicultural y pluritnica del Chilena neoliberal. Estas
categoras deben ser universalmente reconocidas y llegar a constituir un
nuevo sentido comn, nuevas evidencias que no se discuten, la nueva
doxa del multiculturalismo neoliberal o del neoliberalismo multicultural
(BOLADOS, 2010). La perspectiva que hemos adoptado en este trabajo
consiste por lo tanto en desnaturalizar y develar los mecanismos mediante
los cuales se produce esta impostura legitima llamada Estado pluricultural.

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Captulo 8

Interculturalidade e sade indgena


no contexto das polticas pblicas
brasileiras

Luciane Ouriques Ferreira

O carter multicultural da nao brasileira veio a ser oficialmente


reconhecido com a promulgao da Constituio Federal de 1988.
Organizados em mais de 230 etnias falantes de 180 lnguas distintas, com
uma populao de 896.917 mil pessoas, os povos indgenas trazem uma
importante contribuio para o incremento da diversidade sociocultural
do pas.1 A Carta Magna, ao superar a tutela sobre a pessoa indgena
e reconhec-la como cidad brasileira, garantiu aos povos indgenas o
direito sua organizao social, costumes, lnguas, crenas e tradies,
bem como sobre as terras que tradicionalmente ocupam. A partir de
ento, a retrica do Estado passou a operar com as ideias de diversidade
cultural, interculturalidade e protagonismo indgena.
A Constituio de 1988, portanto, instaurou as bases para a criao
de polticas pblicas voltadas para a efetivao dos direitos diferenciados
dos povos indgenas. Para concretizar o direito sade, foi criado, por
meio da Lei no 9.836, de 1999, o Subsistema de Ateno Sade Indgena
(SASI) e os Distritos Sanitrios Especiais Indgenas (DSEIs), como
forma de organizao de servios em espaos etnoculturais delimitados

1
Dados disponveis em: <http://pib.socioambiental.org/pt/c/no-brasil-atual/linguas/
introducao>. Acesso em: 12 ago. 2010.

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218 Sade indgena: polticas comparadas na Amrica Latina

(MS, 2002, p. 13). Nesse mesmo ano, o Decreto no 3.156 regulamentou


a Poltica Nacional de Ateno Sade Indgena (PNASPI), delegando
Fundao Nacional de Sade (FUNASA) a responsabilidade por geri-
la e execut-la.2 Em 2010, por sua vez, o Decreto Presidencial no 7.336,
de 19 de outubro de 2010, transferiu a responsabilidade pela gesto
do Subsistema para a Secretaria Especial de Ateno Sade Indgena
(SESAI), criada nesse mesmo ano no mbito do Ministrio da Sade.
A PNASPI resultado do cruzamento de fatores histricos e
polticos postos em movimento desde a dcada de 1980 (LANGDON,
2004, p. 34). Alm da Constituio Federal e dos direitos internacionais,3
a emergncia do movimento indgena e do movimento da reforma
sanitria que culminou com a criao do Sistema nico de Sade
(SUS) , tambm contribuiu para a reconfigurao dos servios de
sade prestados aos povos indgenas (LANGDON, 2004).
De qualquer forma, ainda hoje os modelos de gesto e de
ateno sade indgena se encontram em construo. Nesse processo
de permanente negociao entre os diferentes agentes socialmente
posicionados no campo da sade indgena, no h consensos sobre
os sentidos que informam alguns dos princpios institudos pela
PNASPI. Esse o caso, por exemplo, da noo de ateno diferenciada
sade indgena, da estratgia de articulao dos servios aos sistemas
tradicionais indgenas de sade e tambm da ideia de interculturalidade
veiculada por essa poltica.

PNASPI: Ateno diferenciada e interculturalidade


A PNASPI, aprovada pela Portaria no 254, de 31 de janeiro
2002, foi criada para compatibilizar a Lei Orgnica da Sade (Lei no
8.080/1990) com a Constituio Federal de 1988. O objetivo da PNASPI
garantir aos povos indgenas o acesso integral sade, de acordo
com os princpios e diretrizes do SUS, contemplando a diversidade
social, cultural, geogrfica e poltica [...] reconhecendo a eficcia de sua
medicina e o direito desses povos sua cultura (MS, 2002, p. 13).

2
At a criao do Subsistema, a ateno sade indgena foi prestada pelos rgos
governamentais indigenistas: primeiro pelo Servio de Proteo ao ndio (SPI) criado
em 1910 e, a partir de 1967, pela Fundao Nacional do ndio (FUNAI). Antes disso, a
assistncia era dada, em grande parte, pelas agncias missionrias.
3
Principalmente os previstos pela Conveno no 169 da Organizao Internacional do
Trabalho (1989), ratificada pelo Brasil por meio do Decreto no 143, de 25 de julho de 2002.

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Captulo 8 | Interculturalidade e sade indgena... 219

A primeira diretriz da PNASPI estabelece os DSEIs como


modelo de organizao de servios de ateno primria sade em
territrios etnoculturais dinmicos. A metodologia da distritalizao
diferenciada para a delimitao das regies de ateno sade dos
povos indgenas pautou-se no conceito de territrios tradicionalmente
ocupados (GARNELO, 2004). J, no que se refere rede de mdia e
alta complexidade, a PNASPI tambm recomenda que se considerem
questes relacionadas s restries/prescries alimentares, ao
acompanhamento do paciente indgena por parentes e/ou intrpretes,
visita de terapeutas tradicionais, instalao de redes em ambientes
hospitalares, entre outras determinaes (MS, 2002, p. 15).
Assim, alm de propor um modelo complementar e distinto de
organizao dos servios, essa Poltica reconhece o direito dos povos
indgenas de terem acesso a uma ateno diferenciada sade, adaptada
s suas especificidades culturais, epidemiolgicas e operacionais.
Segundo a PNASPI, at o momento de sua criao,

As iniciativas de ateno sade indgena geralmente ignoravam os


sistemas de representaes, valores e prticas relativas ao adoecer e
busca de tratamento dos povos indgenas, bem como seus prprios
especialistas. Estes sistemas tradicionais de sade se apresentam
numa grande diversidade de formas, sempre considerando as
pessoas integradas ao contexto de suas relaes sociais e com o
ambiente natural, consistindo ainda num recurso precioso para a
preservao ou recuperao da sade. (MS, 2002, p. 8).

Apesar de a PNASPI no explicitar com qual noo de


interculturalidade est operando, esta emerge no texto oficial,
particularmente, em duas diretrizes:4 a que postula a necessidade
e preparao de recursos humanos para atuao nos contextos
interculturais da sade indgena e a que estabelece a articulao dos
servios aos sistemas tradicionais indgenas de sade.
Na diretriz que trata da preparao de recursos humanos para
atuao em contexto intercultural, a nfase recai sobre a formao dos
Agentes Indgenas de Sade (AISs) como estratgia que visa favorecer a
apropriao, pelos povos indgenas, de conhecimentos e recursos tcnicos

4
Outras diretrizes que dialogam com a questo da interculturalidade so a da promoo
do uso adequado e racional de medicamentos, que prev a valorizao das prticas
farmacolgicas indgenas e a sua integrao s aes de assistncia farmacutica; e a do
controle social, que prev a participao indgena nos servios de sade (MS, 2002).

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220 Sade indgena: polticas comparadas na Amrica Latina

da medicina ocidental (MS, 2002, p. 15). Essa medida no objetivaria


substituir as prticas indgenas pelas ocidentais, mas incrementar
o acervo indgena de terapias e cuidados com a sade. Para formar
os AISs, a PNASPI recomenda que os cursos de capacitao adotem
metodologias participativas propcias comunicao intercultural,
alm de mencionar a necessidade de capacitar os demais profissionais
de sade no ndios para atuar de forma culturalmente adequada junto
aos povos indgenas (MS, 2002).
A diretriz que recomenda aos servios atuarem de forma
articulada s medicinas tradicionais indgenas, por sua vez, imagina
esses sistemas sociomdicos operando com uma concepo holstica
de sade. A PNASPI reconhece, por sua vez, que as prticas indgenas
de cura respondem lgica interna de cada comunidade e so produto
de sua relao particular com o cosmos. Essas prticas e concepes
so, geralmente, recursos de sade de eficcia emprica e simblica, de
acordo com a definio mais recente da Organizao Mundial de Sade
(MS, 2002, p. 16-17).
Apesar de no aderir abertamente perspectiva integracionista
e definir a relao entre as medicinas indgenas e os servios de sade
em termos de articulao de sistemas sociomdicos, a PNASPI no
esclarece sobre os meios atravs dos quais essa articulao pode ser
efetivada. Nem tampouco deixa claro o que entende pelo princpio de
ateno diferenciada e com qual definio de interculturalidade est
operando. Assim, tanto abre margem para que essas recomendaes
sejam apreendidas pelos agentes que atuam no campo da sade indgena
pelo vis ideolgico da integrao dispositivo tutelar historicamente
empregado pelo Estado na relao estabelecida com os povos indgenas
, quanto no contribui para a efetivao do direito dos povos indgenas
de terem acesso ateno diferenciada sua sade, conforme indicam
alguns estudos antropolgicos realizados no campo da sade indgena.

Ateno diferenciada em anlise as reflexes


antropolgicas
Se a poltica de sade indgena orientada pelos mesmos
princpios doutrinrios que regem o SUS universalidade, equidade
e integralidade , o que lhe confere especificidade o princpio da
ateno diferenciada. Entre antroplogos da sade indgena impera
o consenso de que o conceito de ateno diferenciada ainda precisa

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Captulo 8 | Interculturalidade e sade indgena... 221

ser operacionalizado nas diferentes instncias do SUS e do prprio


Subsistema (GARNELO, 2004; LANGDON, 2004; NOVO, 2010).

Apesar de esse princpio ser parte da PNASPI, no se conseguiu


desenvolver diretivas que orientem efetivamente as equipes
de sade. Esforos para oferecer ateno diferenciada so
isolados e h uma tendncia essencializao das noes de
cultura e tradio, que se tornou centro da luta por poder entre
comunidades e as equipes de sade. (LANGDON, 2007, p. 9).

Para Langdon (2007, p. 9), a ateno diferenciada supe que


profissionais de sade devem considerar a particularidade cultural da
comunidade indgena e respeitar as prticas de sade tradicionais.
Nesse caso, mais do que incorporadas ao sistema oficial de sade,
as prticas indgenas de autoateno deveriam ser articuladas s
rotinas dos servios de sade. Para tanto, os profissionais precisariam
compreender que os sistemas mdicos, inclusive a biomedicina,
constituem construes socioculturais historicamente situadas. Essa
conscincia contribuiria para habilit-los a (re)conhecer e refletir sobre
os modos de vida das comunidades onde atuam e a levar a srio as
diversas formas de autoateno praticadas na rea de abrangncia de
seus servios (LANGDON, 2004, p. 44).
Todavia, apesar de a PNASPI prever a necessidade de recursos
humanos com competncia intercultural para atuar na sade indgena,
o Subsistema ainda possui limitaes quanto quantidade e qualidade
dos seus profissionais (GARNELO, 2004, p. 11). Se houve avanos
na ampliao da cobertura dos servios e do financiamento sade
indgena (ATHIAS; MACHADO, 2001; GARNELO; WRIGHT, 2001;
GARNELO; SAMPAYO, 2005; LANGDON, 2004), a qualidade da
ateno ainda precria.

Em termos de qualidade dos servios prestados, os DSEI


vm se mostrando pouco [...] sensveis s formas prprias de
cosmoviso e de organizao poltica das etnias atendidas. [...]
Os documentos normativos do subsistema de sade indgena
so prdigos na repetio de princpios genricos de ao
(como preconizar, por exemplo, a articulao e fortalecimento
dos sistemas de medicina tradicional) que no se traduzem em
atividades concretas nem nas programaes anuais de atividades
dos DSEI, nem nas prticas sanitrias das equipes. (GARNELO,
2004, p. 13).

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222 Sade indgena: polticas comparadas na Amrica Latina

A percepo de que as culturas indgenas constituem um


obstculo ao fazer da sade nos contextos comunitrios ainda vigente
entre profissionais e gestores da sade indgena. Essa percepo est
alinhada ideia de que o paradigma biomdico o nico vlido,
verdadeiro e universal. A hegemonia da biomedicina, nesse caso, instaura
contradies quando se trata do respeito aos saberes tradicionais,
como preconizado pela prpria PNASPI (LANGDON, 2004, p. 45).
Contudo, se os profissionais de sade no esto aptos para atuar
nos contextos comunitrios indgenas culturalmente diferenciados, os
AISs tampouco tm conseguido mediar a relao entre os conhecimentos
biomdicos, com os quais operam as Equipes Multidisciplinares de Sade
Indgena (EMSI), e os saberes indgenas localmente situados. Por outro lado,
poucas tm sido as reflexes sobre a contribuio dos AISs na efetivao do
princpio da ateno diferenciada sade indgena, apesar de esse papel
ter sido criado justamente com o intuito de qualificar os servios em um
contexto intercultural (LANGDON; DIEHL, 2007, p. 22).
O que se verifica que a formao e atuao dos AISs esto
orientadas para capacit-los a difundir noes de higiene para a sua
comunidade e ajudar a EMSI a vencer as resistncias comunitrias para
com as condutas sanitrias requeridas e adequadas para cada situao
(VARGAS, 1992, p. 138). Em consonncia com a avaliao realizada por
Vargas (1992), Novo (2010) identifica que os contedos dos cursos de
formao dos AISs do Alto Xingu, ainda hoje, esto focados na preveno
de doenas por meio da transformao dos hbitos de higiene e dos
cuidados pessoais. Com isso, esses AISs so transformados pelos cursos
em transmissores de conceitos biomdicos s aldeias onde atuam
(NOVO, 2010, p. 19), cabendo a eles a tarefa de traduzir em linguagem
nativa os conhecimentos da medicina ocidental (NOVO, 2010, p. 77).

H uma desvalorizao evidente [por parte dos profissionais


no indgenas] do papel do AIS enquanto mediador de
saberes, tornando-se apenas um transmissor de conhecimentos
biomdicos s comunidades a que pertencem. E esta questo
fica clara quando se observam os contedos transmitidos nesses
cursos e a valorizao de um projeto pedaggico que coloca o AIS
no papel de multiplicadores, devendo atuar como promotores
da informao e da educao em sade. (NOVO, 2010, p. 116).

Nesse caso, em vez de contribuir para efetivar o direito indgena


ateno diferenciada, atuando como mediadores entre saberes distintos
em contextos interculturais particulares, os AISs tendem a atuar como

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Captulo 8 | Interculturalidade e sade indgena... 223

representantes da biomedicina que reproduzem em sua prtica o poder-


saber da medicina hegemnica.
De qualquer forma, apesar de a anlise antropolgica tecer uma
crtica impreciso com a qual opera a PNASPI acerca do princpio
da ateno diferenciada e aos seus efeitos no que tange qualidade
dos servios de sade prestados aos povos indgenas, os estudos aqui
mencionados tambm no desenvolvem uma reflexo terica sobre o
conceito de interculturalidade que esto utilizando. Nesse caso, parece
conveniente revisitarmos algumas das definies atribudas ao conceito
de interculturalidade, de modo a nos auxiliar a compreender os
significados que informam essa categoria discursiva vigente no campo
da sade indgena.

Sobre os usos da interculturalidade


No campo da sade indgena, a noo de interculturalidade
geralmente empregada para caracterizar os contextos da ateno, as
relaes e os processos comunicativos estabelecidos no contato entre duas
culturas diferentes a indgena e a ocidental. No entanto, as definies
atribudas a essa noo, em geral, so mltiplas e conceitualmente
imprecisas, conformando-a como uma categoria discursiva polissmica.
Mesmo assim, convm ressaltar que o sentido que informa essa noo
est intimamente associado ao conceito de cultura com a qual os agentes
que a acessam esto operando.
A partir do exposto, poderamos defender que a interculturalidade
no mbito das polticas de sade indgena, apesar de os discursos
oficiais no apresentarem uma definio explcita para o termo, tambm
seria imaginada como equivalente noo de ateno diferenciada e
ao princpio de articulao entre sistemas sociomdicos distintos. Mas,
como veremos, a questo da interculturalidade remete a um problema
mais amplo e complexo do que a proposio acima apresentada.

Multiculturalismo e interculturalidade funcional


Para vrios estudiosos (CANEVACCI, 2009; GROSFOGUEL,
2007; CANDAU, 2008; BRAND, 2002; WALSH, 2007), a intercultu-
ralidade constitui um desdobramento do multiculturalismo que, por sua
vez, est a servio do modelo neoliberal de gerenciamento das diferenas
levado a efeito pelo Estado Nacional. Ao resolver a coexistncia dos traos

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224 Sade indgena: polticas comparadas na Amrica Latina

culturais diversos, o Estado valoriza a cultura hegemnica, ao mesmo


tempo que subalterniza e marginaliza todas as outras, mais ou menos
exotizadas, em mtua competio para serem reconhecidas e convidadas
a se sentarem na ltima fila do teatro social (CANEVACCI, 2009, p. 137).

Em sua face neoliberal, o multiculturalismo permite que cada


grupo discriminado tenha seu espao e celebre sua identidade/
cultura sempre que no questionar as hierarquias etno-raciais
do poder da supremacia branca e que deixe o status quo intacto.
Assim privilegiam-se algumas elites dos grupos inferiorizados
outorgando-lhes um espao de modo a dar uma maquiagem
multicultural ao poder branco, enquanto a maioria dessas
populaes vtimas do racismo crescente vive a colonialidade do
poder cotidianamente. (GROSFOGUEL, 2007, p. 34).

No Brasil, a partir do advento da Constituio de 1988 que o


Estado passa a reconhecer a diversidade cultural da nao. Esse processo
culmina no desenvolvimento de um multiculturalismo neoliberal que
no questiona e nem transforma as relaes assimtricas de poder
historicamente institudas entre Estado-Nao e povos indgenas
(BRAND, 2002). Nesse contexto, a interculturalidade se torna um
pronturio funcionalista para enfrentar os problemas de comunicao e
gerenciar as diferenas tnicas: O vetor intercultural parece tornar-se um
treinamento para gerir e resolver os riscos de incompreenses lingusticas
e, obviamente, culturais entre os diferentes (CANEVACCI, 2009, p. 138).
Portanto, a interculturalidade funcional, apesar de promover
o dilogo e a tolerncia entre as diferenas, no trata das assimetrias
sociais e nem tampouco reflete sobre os dispositivos do poder que
perpetuam essas desigualdades. O reconhecimento e o respeito
diversidade cultural, assim, se convertem em uma nova estratgia de
dominao que ofusca e mantm a diferena colonial atravs da retrica
do multiculturalismo e da ferramenta conceitual da interculturalidade
funcional com carter integracionista (WALSH, 2007, p. 4).
Nesse debate, Candau (2008) identifica dois tipos de abordagens
sobre o multiculturalismo que podem contribuir para a compreenso
dos usos discursivos que tm sido dados noo de interculturalidade:
uma abordagem descritiva e a outra prescritiva. A abordagem descritiva,
ao perceber o multiculturalismo como constitutivo das sociedades
contemporneas, usada para caracterizar contextos, relaes e
processos comunicativos, enfatizando a descrio e a compreenso das
configuraes interculturais em cada contexto particular.

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Captulo 8 | Interculturalidade e sade indgena... 225

J o vis prescritivo concebe a interculturalidade (CANDAU,


2008; WALSH, 2007; BRAND, 2002) como um projeto de transformao
social voltado para a construo de relaes simtricas e dialgicas,
pautadas no reconhecimento mtuo e no respeito diferena. Essa
perspectiva ganha maior nfase no campo da educao intercultural, a
quem caberia criar condies para que o reconhecimento do outro e o
dilogo entre diferentes propiciasse a construo de objetivos comuns e
vivncias partilhadas. Aqui, a interculturalidade se apresenta enquanto
um projeto de sociedade plural, uma meta a ser alcanada, um sonho a
ser construdo enfim, uma utopia.
Se considerarmos o discurso veiculado pela PNASPI, veremos
que a vigoram as duas abordagens: a descritiva, que caracteriza os
contextos da sade indgena como interculturais; e a prescritiva que
estabelece o princpio da ateno diferenciada e a articulao entre os
servios de sade e as medicinas tradicionais indgenas como forma de
garantir a integralidade da ateno sade dos povos indgenas. Se na
poltica, aparentemente, a dimenso prescritiva da interculturalidade
que ganha destaque, no mbito dos estudos antropolgicos em sade
indgena anteriormente considerados, por sua vez, parece prevalecer
justamente a dimenso descritiva da interculturalidade.
Mas antes de passar a refletir sobre a emergncia da intercul-
turalidade no campo da sade indgena propriamente dito, convm
considerarmos rapidamente os usos que vm sendo dados a esse
conceito no mbito dos estudos etnolgicos brasileiros, para, logo
em seguida, problematizar a sua capacidade de contribuir, enquanto
constructo terico, para a compreenso das relaes estabelecidas na
zona de contato colonial da sade indgena entre diferentes tradies
sociomdicas.

A interculturalidade enquanto conceito antropolgico


A maioria dos artigos sobre sade indgena no Brasil que
mencionam a interculturalidade o faz para qualificar determinados
contextos ou tipos de interaes e processos comunicativos sem,
todavia, desenvolver uma definio explcita sobre o tema. s vezes,
percebemos que a noo de interculturalidade tomada como sinnimo
de interetnicidade, o que, se considerarmos as teorias brasileiras do
contato intertnico, constitui um equvoco. De fato, no Brasil, o conceito
de interculturalidade no obteve o mesmo rendimento terico que o de

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226 Sade indgena: polticas comparadas na Amrica Latina

relaes intertnicas (BARTH, 1998; VIVEIROS DE CASTRO, 1999;


OLIVEIRA, 1976; OLIVEIRA FILHO, 1988; RAMOS, 2010).
Para Montero (2006), os estudos de aculturao desenvolvidos
por Darcy Ribeiro at a dcada de 1970 constituram uma primeira
abordagem do fenmeno da interculturalidade. O conceito de cultura
que informa as teorias de aculturao define os grupos sociais como
um conglomerado de traos culturais que, ao entrarem em interao,
passam a ser dicotomizados e rapidamente absorvidos oposio de
tradicional X moderno (OLIVEIRA FILHO, 1988, p. 29-30). Muitos
dos sentidos que hoje informam a noo de interculturalidade no
campo da sade indgena esto alinhados a essa concepo de cultura e
s teorias de aculturao.
Para fazer frente aos estudos de aculturao vigentes na primeira
metade do sculo XX, que escamotearam as relaes de dominao
constitutivas das trocas culturais, Cardoso de Oliveira desenvolveu o
conceito de frico intertnica. Ao focar nos componentes estruturais
do contato o conflito e a interao continuada , o autor chamou a
ateno para as relaes sociais institudas no mbito das situaes
intertnicas. Alinhado s reflexes realizadas por Barth (1969), Cardoso
de Oliveira deslocou a nfase dos grupos tnicos enquanto unidades
portadoras de cultura para a sua existncia como tipos organizacionais
(OLIVEIRA FILHO, 1988).
Nesse caso, o conceito de interculturalidade se tornaria inadequado
justamente por estar alinhado s teorias da aculturao que, alm de
no considerarem a dimenso de poder que configuram as trocas
culturais, operam com uma noo essencializada de cultura. Aqui a
interculturalidade surge como uma mistura genrica de coisas diversas,
indeterminada, muitas vezes descrita como uma resultante de ganhos e
perdas entre sistemas culturais em conjuno (OLIVEIRA, 1976, p. 21).

Da mediao cultural indigenizao da biomedicina


Atualmente, a interculturalidade enquanto conceito antropolgico
vem sendo redimensionada. Estudos antropolgicos recentes sobre as
interaes sociais e simblicas entre ndios e missionrios compilados por
Paula Montero (2006), desenvolveram o conceito de interculturalidade
enquanto uma forma de mediao cultural. Nesse caso, o conceito
aplicado para refletir sobre os processos de articulaes simblicas e de
conexes de sentido produzidas pelas contnuas interaes estabelecidas
entre indgenas e missionrios (MONTERO, 2006, p. 50).

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Captulo 8 | Interculturalidade e sade indgena... 227

Ainda que os encontros que engendram sentidos compartilhados,


comumente, sejam marcados pela violncia, pelas desigualdades de
fora e assimetrias de poder, eles tendem a instituir configuraes
interculturais particulares a partir das negociaes de significados
estabelecidas entre os distintos agentes sociais em interao. Os cdigos
compartilhados forjados nessa interao assumem um carter mediador,
ao permitir que a comunicao intercultural acontea e que a produo
de acordos circunstanciais sobre a ordem do mundo seja efetivada.
Da mesma forma que as misses, a atividade da sade no deixa
de instaurar um processo de produo simblica particular que, ao
forjar cdigos compartilhados, permite que a comunicao intercultural
acontea. No entanto, devido histria do conceito vinculada s teorias
de aculturao, aos mltiplos usos discursivos da interculturalidade e
pelo fato de essa noo estar comprometida com o multiculturalismo
neoliberal, considero mais adequado, em consonncia com Langdon
(2004) e Follr (2004), caracterizar o campo da sade indgena como
zona de contato5 onde ocorre o encontro intermdico e so institudas
relaes de poder assimtricas.
O conceito de intermedicalidade, ao enfatizar a agncia dos
povos indgenas no processo de construo de distintas realidades
sociomdicas, remete aos discursos e apropriaes de conhecimentos,
aos processos de hegemonia locais e globais, s negociaes e produo
de medicinas hbridas (LANGDON, 2004, p. 48). Nessa perspectiva,
os sistemas sociomdicos constituem, portanto, um conjunto criativo
de saberes e prticas e devem ser compreendidos de forma dinmica
e agencial (JACKSON apud FOLLR, 2004, p. 304). O conceito de
intermedicalidade reconhece os povos indgenas como agentes de
mudanas justamente por serem eles a articular sentidos e prticas de
sade oriundos de distintos horizontes socioculturais de modo a recriar
os seus prprios sistemas sociomdicos.
O campo intermdico da sade indgena possibilita aos povos
indgenas se apropriarem de aspectos do sistema oficial de sade com
o qual eles interagem, atribuindo a eles novos sentidos e funes,
ao incorpor-los de forma controlada aos seus prprios universos

5
As zonas de contato se constituem em espaos dos encontros coloniais, onde so
estabelecidas relaes que geralmente envolvem condies de coao, desigualdade e
conflito. nesse espao que se efetivam as relaes entre colonizadores e colonizados,
suas interaes, entendimentos e prticas, que ocorrem de acordo com relaes de
poder radicalmente assimtricas (PRATT apud FOLLR, 2004).

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228 Sade indgena: polticas comparadas na Amrica Latina

socioculturais (GREENE, 1998; FOLLR, 2004; LANGDON, 2004;


FERREIRA, 2010). Desse modo, a indigenizao da biomedicina
implica tanto aceitao quanto resistncia indgena perante o poder e a
ideologia difundida pelo modelo mdico hegemnico: Trata-se de um
projeto de negociao e renegociao, resistncia cultural e ilustrao
da formao de uma identidade indgena como estado dinmico e
transitrio (FOLLR, 2004, p. 144).
Ao articularem, por meio das prticas de autoateno, os recursos
provenientes de diferentes sistemas sociomdicos, os povos indgenas
tornam o campo da sade um lugar de emergncia de formas hbridas
de ateno. Aqui, o que deve ser focado so as articulaes entre
sentidos e prticas que os distintos grupos sociais fazem dos diferentes
modelos de ateno disponveis em seu campo de ao. justamente
na zona de contato que as medicinas tradicionais indgenas assumem
o carter de cdigos mediadores hbridos, tambm utilizados para
facilitar a comunicao entre os povos indgenas e os servios de
sade. A intermedicalidade, assim, constitui a forma assumida pela
interculturalidade no campo da sade indgena.
O fenmeno de emergncia da parteira tradicional que tem lugar
no contexto das aldeias indgenas do Alto Juru, no Estado do Acre,
constitui um exemplo do processo de emergncia de formas intermdicas
de cuidado com a sade. Todavia, a perspectiva funcional e prescritiva
da interculturalidade ainda hegemnica no campo da sade indgena.
O que parece ser comum a ambas as abordagens justamento o fato de
as mesmas elegerem as medicinas tradicionais indgenas como o outro
do dilogo intercultural: a primeira considera as medicinas indgenas
em sua agncia criativa; a segunda as instrumentaliza. Os prximos
tpicos deste captulo apresentaro de forma sucinta casos exemplares
que ilustram os dois tipos de abordagem.

Medicinas tradicionais indgenas o outro do


dilogo intercultural
Os organismos internacionais exercem grande influncia sobre
o Estado brasileiro no que se refere possibilidade de integrao das
medicinas tradicionais aos sistemas sanitrios nacionais. Em 1978, por
exemplo, a Declarao de Alma-Ata reconheceu que os praticantes das
medicinas tradicionais poderiam colaborar nos cuidados primrios de
sade desde que treinados para trabalhar e responder s necessidades

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Captulo 8 | Interculturalidade e sade indgena... 229

das comunidades.6 No entanto, foi somente em 2002 que a Organizao


Mundial da Sade (OMS) estabeleceu as diretrizes para a integrao
da medicina tradicional aos sistemas nacionais de sade, ao publicar o
documento Estratgias da OMS sobre a Medicina Tradicional 2002-2005.
No Brasil, a publicao desse documento exerceu influncia
direta no desenvolvimento de polticas pblicas especficas sobre o tema.
Uma delas foi a criao, em 2003, da rea de Interveno de Medicina
Tradicional Indgena no mbito do Projeto de Modernizao do
Sistema Nacional de Vigilncia em Sade (Vigisus II).7 Paralelamente
s aes desenvolvidas pelo Projeto Vigisus II, todavia, a FUNASA
tambm apoiou projetos pontuais e dispersos realizados pelos DSEISs
que tratavam de temas relativos s medicinas indgenas, tais como:
incentivos criao de hortas de plantas medicinais, encontros de pajs
e capacitaes de parteiras tradicionais.
O objetivo da rea de Medicina Tradicional Indgena era produzir
conhecimentos, por meio de projetos participativos de pesquisa-ao,
para subsidiar o processo de criao de estratgias de articulao entre
as medicinas indgenas e o sistema oficial de sade. Para tanto, ela
adotou o conceito de intermedicalidade para informar as suas aes,
justamente pelo fato de ele possibilitar o reconhecimento da agncia
criativa exercida pelos povos indgenas na produo das suas prprias
realidades sociomdicas. Um caso exemplar das aes promovidas pela
rea foram as reunies entre parteiras, pajs e AISs dos povos indgenas
que habitam a regio do Alto Juru no decorrer de 2006, para trocarem
experincias sobre os conhecimentos e prticas de cuidados com a
gestao, o parto e o ps-parto.8
J as demais iniciativas desenvolvidas pela FUNASA tenderam
a integrar e instrumentalizar as prticas e os praticantes indgenas,
subordinando-os aos saberes tcnico-cientficos que informam o modelo
mdico hegemnico (LANGDON, 2007). Os cursos de capacitao de
parteiras tradicionais indgenas realizados em diferentes regies do pas
desde a criao do Subsistema de Ateno Sade Indgena so exemplos
dessa perspectiva. Tais cursos objetivaram qualificar a atuao das parteiras

6
Declarao de Alta-Ata. Conferncia Internacional sobre Cuidados Primrios de
Sade. URSS, 1978.
7
O Projeto Vigisus II foi viabilizado via Acordo de Emprstimo no 7.227, de 1999,
firmado entre o governo brasileiro e o Banco Mundial.
8
Para maiores informaes sobre os objetivos, mtodos e projetos viabilizados pela
rea de Medicina Tradicional Indgena, ver Ferreira e Osrio (2007) e Ferreira (2010).

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230 Sade indgena: polticas comparadas na Amrica Latina

tradicionais tendo em vista garantir a segurana dos partos domiciliares


por elas assistidos. De acordo com o Projeto de Lei no 2.145/2007
(BRASIL, 2007), participar dos cursos de capacitao seria condio para
regulamentar e reconhecer o ofcio da parteira tradicional, de modo a
integr-la nos servios de ateno primria de forma subordinada e sob
a superviso dos demais profissionais de sade que integram as equipes.
Esse processo de instrumentalizao das prticas indgenas de
autoateno se perpetuou por meio da gesto do Subsistema realizada
pela recm-criada SESAI, como ser mostrado, por meio da apresentao
de discursos dos gestores dessa Secretaria, amplamente divulgados em
matrias jornalsticas publicadas pelo setor na internet.9 Todavia, antes
de passarmos a esses discursos oficiais, deter-nos-emos sobre alguns
dos resultados reflexivos produzidos pelas reunies de parteiras, pajs
e AISs do Alto Jur, desenvolvidas pela rea de Medicina Tradicional
Indgena.

Sobre cursos, partos e parteiras tradicionais


Entre os projetos realizados pela rea de Medicina Tradicional
Indgena esto os que abordavam, por exemplo, as possibilidades
de articulao entre os sistemas indgenas de parto e os servios de
ateno sade da mulher. As trs reunies de parteiras, pajs e AISs
que aconteceram no decorrer de 2006, no Estado do Acre, por exemplo,
constituem aes alinhadas a esse objetivo.
Conforme j discutido anteriormente por mim (FERREIRA, 2010),
essas reunies congregaram parteiras, pajs e AISs de diferentes povos
que habitam a regio do Alto Juru: Arara, Yaminawa, Yaminawa-Arara,
Katukina, Kaxinawa, Yawanawa, Shanenawa, Nukini, Nawa, Ashaninka
e Kulina.10 Ao contrrio dos convencionais cursos de capacitao de
parteiras tradicionais, a promoo desses encontros visou, por um
lado, contribuir para a valorizao dos saberes e das prticas indgenas
acessados nos cuidados com a gestao, o parto e o ps-parto, por meio
da troca de experincias entre os seus participantes; por outro lado,
produzir conhecimentos sobre a situao dos sistemas indgenas de parto

9
Reportagens disponveis no Portal da Sade do Ministrio da Sade (http://portal.
saude.gov.br/portal/saude/Gestor/area.cfm?id_area=1708).
10
A maioria dos participantes pertencia aos povos Pano e, entre estes, os Kaxinawa
estavam em maior nmero.

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Captulo 8 | Interculturalidade e sade indgena... 231

da regio do Alto Juru e sua interao com as polticas pblicas de sade


da mulher indgena (FERREIRA; OSRIO, 2007).
O primeiro assunto pautado pelos participantes dessas reunies
foi a avaliao dos Cursos de Aperfeioamento das Parteiras Tradicionais
Indgenas que aconteceram entre os anos de 2000 e 2004 na regio
do Alto Juru.11 No geral, essas capacitaes de parteiras foram bem
avaliadas, tanto pelos conhecimentos de higiene apreendidos, quanto
pelos kits-parteira distribudos para aquelas que deles participaram.12
No entanto, os discursos proferidos durante as reunies revelaram
o quanto esses cursos assumiram valores e significado diferentes dos
veiculados pelas polticas pblicas, ao serem apropriados e indigenizados
pelas comunidades indgenas do Alto Juru com base nos seus prprios
universos socioculturais.
Para os participantes desses eventos, os cursos de parteiras
instauraram mudanas na forma como a prtica do pegar menino era
feita antigamente. Apesar de os discursos revelarem que as mulheres no
deixaram de operar com os saberes e as prticas indgenas de partejar, a
incorporao dos materiais do kit foi um dos fatores que contriburam
para transformar o parto tradicional nos mltiplos contextos tnicos
e comunitrios do Alto Juru.

Esse kit foi bom mesmo [...] porque agora a gente t fazendo
higiene e no mais qualquer um que chega pra pegar filho da
gente. Agora tem aquela parteira prpria, que fez o curso. (Mulher
Kaxinawa).

Nesse caso, ao que tudo indica, a transformao mais radical


instaurada por esses cursos foi o surgimento da figura da parteira como
algum habilitado para acompanhar as gestaes e assistir os partos nas
comunidades.

11
Esses cursos foram articulados por lideranas vinculadas ao movimento de mulheres
indgenas do Acre, sendo financiados tanto com recursos governamentais, quanto
por organizaes internacionais. Tais aes integravam o Programa Trabalhando
com as Parteiras Tradicionais, do Ministrio da Sade. De certa forma, os contedos
divulgados nessas capacitaes foram semelhantes aos repassados na formao dos
AISs, na medida em que focam noes bsicas de anatomia, higiene e preveno aos
agravos durante a gestao e o parto (INSTITUTO OLHAR ETNOGRFICO, 2006).
Para maiores informaes, ver Ferreira (2010).
O kit-parteira constitudo por tesoura, fita mtrica, algodo, gaze, lcool, guarda-
12

chuva, lanterna, etc.

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232 Sade indgena: polticas comparadas na Amrica Latina

Segundo dados etnogrficos que descrevem as sociedades


indgenas num passado recente, o parto era um evento que no
necessariamente implicava a interveno de um especialista.
A ajuda, quando necessria, provinha do meio familiar mais
prximo. Em muitos casos, a mulher dava luz sozinha na
floresta ou, simplesmente, contava com a ajuda de alguma
parenta mais velha e de mais experincia, como a me ou a av.
(INSTITUTO OLHAR ETNOGRFICO, 2006, p. 50-71).

No entanto, o processo de emergncia da parteira tradicional


no ocorre da mesma forma entre todos os povos indgenas do Alto
Juru. Na verdade, a noo de parteira, que aparece nos discursos como
uma figura genrica e universal, encobre uma realidade extremamente
diversa e dinmica no que diz respeito tanto aos processos de surgimento
dessa personagem no mbito das comunidades, quanto s formas que a
organizao da assistncia ao parto assume nesses contextos.
No decorrer das reunies, os Katukina relataram que antes dos
cursos de parteiras qualquer pessoa pegava criana. Quando ocorriam
complicaes durante a gestao ou no parto, o paj que era chamado
para intervir. Com o advento dos cursos, as lideranas e comunidades
Katukina passaram a indicar algumas mulheres para assumirem o cargo
recm-criado de parteira prpria.

Antigamente no existia parteira! Porque na nossa cultura, era


assim: a filha ganhava nenm, a me pegava; se for a irm, o
irmo dela mesmo pegava o nenm. No tem prpria parteira!
Antigamente, como se diz, qualquer um pegava o nenm dos
parentes. Hoje no! Hoje vocs comearam a estudar as leis do
nawa [brancos] e j comeam a falar de parteira. Antigamente no
existia parteira prpria pra pegar o nenm! Quem trabalhava com
a mulherada era o paj! [...] Antigamente no existia isso. (Paj
Katukina).13

Entre os Kaxinawa tambm encontramos uma situao


semelhante: tradicionalmente o evento do parto acontecia no mbito
familiar e a assistncia era fornecida pelas mulheres mais prximas em
termos de parentesco (INSTITUTO OLHAR ETNOGRFICO, 2006,
p. 55). Muitos dos kaxinawa que participaram dos eventos do Alto Juru

Ao se referir s leis e aos negcios dos nawa (brancos), o paj Katukina est se
13

referindo aos contedos apreendidos pelas mulheres Katukina que participaram dos
cursos de capacitao de parteiras.

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Captulo 8 | Interculturalidade e sade indgena... 233

tambm afirmaram que at pouco tempo atrs no existiam parteiras em


suas comunidades. Um AIS conta que h seis anos o cargo de parteira
havia sido criado em sua aldeia e que antes disso qualquer um pegava
menino.

Anteriormente, como j falaram aqui, qualquer uma era parteira.


As parteiras eram de qualquer jeito. Atuavam na necessidade de
atender algum parto na aldeia. Hoje mudou muito atravs do
conhecimento dos nawa [brancos]. [...] Eu tenho um exemplo na
minha comunidade. H seis anos atrs, a parteira era qualquer
uma. Depois que as parteiras foram reconhecidas, que pegaram
um treinamento e receberam o kit com material, foi que a
comunidade indgena passou a respeit-las. A partir de ento ela
pode acompanhar todas as grvidas, juntamente com o agente de
sade. (AIS kaxinawa).

Uma parteira da mesma comunidade desse AIS ainda explica


que hoje em dia, na sua aldeia, as mulheres com experincia prtica de
pegar menino, mas no capacitadas, podem assistir os partos somente
quando a parteira treinada no estiver disponvel.

Agora no tem mais isso no! Quem pode acompanhar ou cuidar


da mulher grvida aquela que tem o curso. s quando a
parteira que fez o curso no est, que a pessoa que entende pode
fazer o parto. (Parteira kaxinawa).

Esses depoimentos indicam que a emergncia da parteira em


algumas comunidades, decorrente dos cursos de formao oferecidos,
instaurou um processo de reorganizao dos cuidados prestados
gestao e ao parto ao redefinir papis e interferir sobre as relaes
estabelecidas entre os parentes concernidos no processo de produo
de uma nova pessoa indgena. Ao instituir as parteiras capacitadas
como aptas a acompanhar as gestantes e a assistir os partos, os cursos
contriburam para desautorizar outras pessoas com experincia prtica
em pegar menino.
Contudo, o surgimento recente da parteira como algum prprio
para acompanhar as gestantes e realizar os partos no unanimidade
entre os povos do Alto Juru. Os participantes Yaminawa-Arara, Nukini,
Nawa, Yawanawa e Shanenawa mencionaram a existncia de mulheres
que se destacavam dentro das suas comunidades por terem experincia
em pegar menino. Portanto, se entre alguns povos do Alto Juru a

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234 Sade indgena: polticas comparadas na Amrica Latina

figura da parteira emerge com os cursos, em outros, a sua atuao


transformada pelas capacitaes. Todavia, o que parece ser comum em
todos esses casos o fato de a parteira emergir como cargo.

No devemos perder de vista a esse respeito que o papel oficial de


parteira traz ganhos importantes em termos de prestgio dentro
do grupo, j que a pessoa passa a ter uma relao privilegiada
[...] com as instituies governamentais. Existindo a perspectiva
de que, em algum momento, se crie uma poltica pblica
destinada contratao de parteiras. A esse respeito, a eleio
de uma determinada mulher para ser parteira no est isenta
de consideraes de carter poltico. (INSTITUTO OLHAR
ETNOGRFICO, 2006, p. 95).

Portanto, ao contribuir para criar o cargo de parteira, esses cursos


deslocaram do mbito familiar uma parte dos cuidados com a gestao
e o parto, concentrando na parteira o exerccio de uma prtica que,
tradicionalmente, estava difundida entre a populao (INSTITUTO
OLHAR ETNOGRFICO, 2006, p. 95). Nesse caso, emerge tambm
uma nova forma de entender os cuidados com a gestao e o parto,
enquanto os papis sociais desempenhados pelos cuidadores das
grvidas e parturientes so redefinidos.

Os efeitos e as consequncias de oferecer cursos de capacitao


para parteiras indgenas no se limitam a uma melhoria
das condies sanitrias do parto indgena; acarretam tambm
mudanas sociais, j que o atendimento do parto passa a ser
prerrogativa de pessoas especializadas. Esse processo aponta
para uma medicalizao do parto, na medida em que se trata de
suplantar as prticas tradicionais pelas biomdicas. (INSTITUTO
OLHAR ETNOGRFICO, 2006, p. 98).

Todavia, os enunciados proferidos durante as reunies do


Alto Juru tambm indicam que, apesar dos cursos de capacitao,
as mulheres no deixaram de operar com as prticas indgenas de
cuidado com a gravidez e o parto. Os participantes desses eventos se
referiram a um amplo e complexo conjunto de prticas de autoateno
(MENNDEZ, 2009) conformadas por condutas, tcnicas e recursos
usados no cuidado com a gestao, o parto e o ps-parto: dietas
alimentares; o uso de animais, folhas e remdios da mata; o emprego
de cantos e rezas. Tais prticas so importantes no s por garantirem
a segurana da gestao e do parto, mas tambm por fazerem parte dos

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Captulo 8 | Interculturalidade e sade indgena... 235

processos socioculturais de produo de corpos e pessoas indgenas


entre os povos do Alto Juru.
Portanto, apropriar-se dos conhecimentos e das coisas advindos
do mundo do branco no significa substituir aqueles com os quais
se vinha operando, mas acumular diferentes saberes e recursos para
transform-los, ao atribuir-lhes novos papis e significados nos
contextos socioculturais dos quais agora eles fazem parte. Nesse caso,
ao irromperem no local e serem apropriadas e colocadas a servio
dos interesses de developman14 desses povos indgenas, os cursos
de capacitao de parteiras propiciaram a emergncia de sistemas
intermdicos de ateno ao parto no Alto Juru.
Seguindo um vis distinto daquele adotado pela rea de Medicina
Tradicional Indgena que orientou a realizao das reunies de parteiras,
pajs e AISs no Alto Juru, os gestores atuais da sade indgena tendem a
reproduzir em seus discursos sobre as medicinais tradicionais indgenas
a perspectiva integracionista, prescritiva e instrumental que informa a
noo de interculturalidade funcional.

As medicinas indgenas no ponto de vista da SESAI


A SESAI, apesar de estabelecer como misso implementar o
Subsistema de Ateno Sade Indgena, articulado com o SUS, baseado
no cuidado integral, observando as prticas de sade e as medicinas
tradicionais, com controle social, garantindo o respeito s especificidades
culturais, nem aderiu s definies adotadas pela PNASPI, nem tampouco
considerou os conhecimenos e lies apreendidos pela rea de Medicina
Tradicional Indgena, do Projeto Vigisus II/Funasa. Como pode ser
verificado nas matrias jornalsticas amplamente divulgadas pelo setor, a
SESAI desenvolveu um entendimento prprio sobre o assunto.15
Para observar as prticas de sade e as medicinas tradicionais
no processo de formao de recursos humanos para a sade indgena,
a SESAI criou a Coordenao de Desenvolvimento de Pessoas para

14
Com a noo de developman, Sahlins se refere aos processos de apropriao dos
objetos ocidentais e a sua reverso para o fortalecimento das noes indgenas de
boa vida. Os povos indgenas locais experimentaram um developman de sua cultura
tradicional desde e atravs de sua articulao com o sistema mundial moderno
(GREGORY apud SAHLINS, 1997, p. 16).
15
Reportagens disponveis no Portal da Sade do Ministrio da Sade (http://portal.
saude.gov.br/portal/saude/Gestor/area.cfm?id_area=1708).

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236 Sade indgena: polticas comparadas na Amrica Latina

Atuao em Contexto Intercultural (CODEPACI). No entanto, os


discursos veiculados por essa Secretaria expressam o desconhecimento
e a incompreenso dos gestores acerca das diversas realidades
sociomdicas dos povos indgenas. Consequentemente, tais discursos
difundem uma viso estereotipada sobre as medicinas tradicionais e os
seus praticantes.
Em vez de aderir ao conceito de sistemas tradicionais indgenas
de sade como preconizado pela PNASPI, a SESAI define a medicina
tradicional como equivalente pajelana, ou seja, aquilo que os pajs
fazem. Dessa forma, os sistemas sociomdicos indgenas so reduzidos
ao status de manifestao religiosa e de um conjunto de crenas milenares.

Para os primeiros habitantes do Brasil, os ndios, o tratamento e


a cura de doenas so feitos por meio da pajelana, que um
termo genrico aplicado s diversas manifestaes religiosas
dos mais de 220 povos indgenas brasileiros. O termo refere-se
aos rituais nos quais um paj ou xam entra em contato com
entidades (espritos, animais, foras da natureza, entre outros),
para resolver problemas que acometem pessoas ou coletividades.
Segundo a crena dos indgenas, esses poderes podem ser usados
para curar doenas como tambm para provoc-las, razo pela
qual comum atribuir a origem de doenas aos feitios.16

Em novembro de 2011, a SESAI realizou a oficina nacional


Construindo as Linhas de Cuidado Integral na Rede de Sade
Indgena, quando reuniu pajs e parteiras de diferentes regies do pas
para debater sobre como articular os cuidados e as prticas tradicionais
aos servios de sade. Os ttulos das matrias jornalsticas sobre o
evento contribuem para a compreenso de como essa noo vem sendo
operacionalizada pelo rgo hoje responsvel pela sade indgena:
Avano: prticas indgenas aliadas medicina do SUS melhoram
atendimento ao ndio; Tradio: encontro discute crenas e sade com
lideranas indgenas; Medicina tradicional pode ser aplicada em todo
o SUS, afirma Secretrio da SESAI; Oficina nacional qualifica mais de
200 agentes de sade para incorporar a prtica da medicina tradicional.
De acordo com matria publicada em 10 de novembro de 2010,
o objetivo dessa Oficina seria sensibilizar os profissionais de sade

Reportagem disponibilizada em 4 de novembro de 2011 por meio do stio eletrnico


16

da SESAI. Disponvel em: <http://portal.saude.gov.br/portal/saude/Gestor/area.


cfm?id_area=1708>. Acesso em: 12 ago. 2012.

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Captulo 8 | Interculturalidade e sade indgena... 237

em relao s medicinas tradicionais indgenas. A integrao entre


medicina aloptica e os tratamentos tradicionais foi apresentada como
a grande aposta da Secretaria para garantir a qualidade no atendimento
aos indgenas. Para tanto, os gestores pretendem integrar a medicina
tradicional ao SUS. Para o Secretrio Especial de Sade Indgena, o
evento uma oportunidade de unir as prticas do cuidado tradicional
como o tratamento com plantas medicinais feito pelo paj em
integrao com os profissionais que compem as equipes de sade.17
Ora, diferentemente da estratgia de articulao dos servios
de sade s prticas de autoateno indgenas que busca conhecer as
realidades sociomdicas indgenas para ento estabelecer um processo
dialgico, participativo e situado de construo de rotinas articuladas
de cuidados com a sade, a perspectiva integracionista est pautada
na necessidade de validao cientifica dos saberes e das prticas
das medicinas indgenas, bem como de qualificao dos praticantes
tradicionais. Fato que, por no ser explicitamente mencionado pelos
gestores da sade indgena, no deixa de existir e nem de pautar os
processos de integrao das medicinas tradicionais aos sistemas de
sade nacionais (OMS, 2002). Portanto, ao no reconhecer o valor
intrnseco dos sistemas sociomdicos indgenas, o discurso oficial tende
a reduzir tais saberes ao status de crenas religiosas, subordinando-os
lgica tcnico-cientfica sobre a qual se sustenta o modelo mdico
hegemnico.
A perspectiva integracionista assumida pela SESAI corroborada
por meio da reportagem sobre capacitao de parteiras tradicionais
indgenas realizada pelo Distrito Leste de Roraima, que aconteceu
em abril de 2012. Mais uma vez, estamos diante do processo de
instrumentalizao e subordinao das parteiras tradicionais prati-
cantes das medicinas indgenas aos servios de sade, na medida em
que, para reconhec-las, preciso capacit-las; o que, inevitavelmente,
as reduz ao papel de auxiliares das equipes de sade no pr-natal e no
parto desde que devidamente qualificadas.

A capacitao tambm faz parte da estratgia da SESAI de


promover ateno integral sade por meio da integrao entre
a medicina tradicional indgena com as prticas da medicina
ocidental. As parteiras so profissionais importantes na ateno

Reportagem disponibilizada em 4 de novembro de 2011 por meio do stio eletrnico


17

da SESAI. Disponvel em: <http://portal.saude.gov.br/portal/saude/Gestor/area.


cfm?id_area=1708>. Acesso em: 12 ago. 2012.

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238 Sade indgena: polticas comparadas na Amrica Latina

sade indgena no que se refere ao auxlio s equipes de sade


no pr-natal e tambm no parto, principalmente em aldeias de
difcil acesso. De acordo com o ltimo levantamento do Distrito,
atualmente existem cadastradas no DSEI 78 parteiras, sendo que
95% delas tambm so Agentes Indgenas de Sade (AIS). Cabe
destacar que antes de serem AIS, as indgenas j eram parteiras.18

Os gestores do MS compreendem os pajs e as parteiras indgenas


como detentores de conhecimentos provenientes de culturas milenares
transmitidos ao longo das geraes.

So os pajs e as parteiras que tm a cultura milenar adquirida h


milhares de anos, que mais podem contribuir para a juno de que
prprio da cultura e muito efetivo, ao que muito importante
para produzir sade pra vocs. (Secretrio da Ateno a Sade/
SAS/MS).19

Desse modo, a multiplicidade de formas de organizao


sociocultural de cuidados com a sade, que corresponde diversidade
sociocultural dos povos indgenas no Brasil, subsumida em uma
imagem estereotipada acerca dos praticantes das medicinas indgenas.
Alm de reduzir os sistemas sociomdicos indgenas atuao de seus
especialistas, desconsiderando as prticas de autoateno realizada
no mbito familiar, o discurso dos gestores toma como universal a
existncia de pajs e parteiras nas diversas sociedades indgenas do pas.
Ora, se cada povo indgena possui os seus diferentes especialistas,
ento esse discurso est operando com uma ideia estereotipada sobre as
medicinas indgenas, que compromete tanto a possibilidade de criao
de estratgias de articulao dos servios s prticas indgenas de sade
quanto a efetivao do direito ateno diferenciada sade desses
povos nos mltiplos contextos intermdicos da sade indgena. Assim, o
discurso gestor cria, a partir e uma imagem fantasmtica de civilidade, a
medicina tradicional indgena com quem ir dialogar, reproduzindo no
campo da sade indgena a perspectiva da interculturalidade funcional
com a qual o Estado moderno opera.

18
Reportagem disponibilizada em 23 de abril de 2011 por meio do stio eletrnico
da SESAI. Disponvel em: <portal.saude.gov.br/portal/saude/visualizar_texto.cfm?
idtxt=39942>. Acesso em: 12 ago. 2012.
19
Reportagem disponibilizada em 7 de abril de 2011 por meio do stio eletrnico
da SESAI. Disponvel em: <portal.saude.gov.br/portal/saude/visualizar_texto.cfm?
idtxt=39942>. Acesso em: 12 ago. 2012.

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Captulo 8 | Interculturalidade e sade indgena... 239

Discursos oficiais em anlise


No campo da sade, as medicinas indgensa so o outro com
quem os agentes do sistema oficial de sade pretendem estabelecer
um dilogo intercultural. Contudo, as definies que os agentes das
polticas pblicas do s medicinas tradicionais no so criadas pelos
povos indgenas, mas sim forjadas nos

centros de poder e, ainda que negociadas e re-significadas


localmente, elas contm em seu ncleo as premissas da
essencializao cultural. [...] Em consequncia, essa essencia-
lizao obriga a grupos [...] a silenciar-se, mimetizando e
tomando as caractersticas desejveis que impem o imaginrio
nostlgico dos benfeitores da cultura neocolonial. (AYORA
DIAZ, 2007, p. 139).

Dessa forma, ao definirem e fixarem o sentido das medicinas


tradicionais indgenas, as polticas pblicas desconsideram as definies
que os prprios povos indgenas possam vir a dar aos seus sistemas
sociomdicos. Se os pontos de vista indgenas no so considerados e
nem dialogicamente construdos, ento tais polticas esto operando com
noes estereotipadas acerca das medicinas tradicionais e dialogando
com as fantasias coloniais da civilidade sobre o outro indgena.
O que os gestores do MS no esclarecem por meio de seus
discursos, intencionalmente ou por desconhecer as dinmicas do
campo, o fato de que, para incorporar prticas e praticantes indgenas
aos sistemas nacionais de sade necessrio criar mecanismos de
regulamentao do seu exerccio, de modo a garantir a segurana, a
qualidade, a eficcia e o uso racional das medicinas tradicionais. Para
tanto, os sistemas oficiais de sade precisam validar cientificamente
as medicinas tradicionais indgenas. De acordo com a OMS (2002),
pesquisa cientfica cabe o papel de depurar os aspectos culturais que
desqualificam essas medicinas e apresentar evidncias quanto aos
resultados de sade a ser por elas alcanados de modo a valid-las e
universaliz-las.
A cincia enquanto forma ocidental de produo de
conhecimento a instncia legtima pela qual todos os demais
saberes devem passar para estabelecer seu prprio valor (AYORA
DIAZ, 2007, p. 135). dela o poder de estabelecer uma hierarquia
entre saberes e suprimir ou silenciar todos aqueles que no considerar

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240 Sade indgena: polticas comparadas na Amrica Latina

vlidos. Ao perpetuar-se enquanto saber hegemnico respaldado pelo


Estado, a cincia instaura um processo de neocolonizao cultural do
saber, subordinando conhecimentos e prticas dos povos indgenas
racionalidade instrumental biomdica, tal como acontece com os cursos
de capacitao de parteiras, conforme discurso da SESAI.
Como podemos ver, os discursos dos gestores dessa Secretaria
reproduzem a mesma dicotomia entre o tradicional e o moderno
que historicamente vem sendo difundida pelos Estados Nacionais
e organismos internacionais e que sustenta a grande narrativa da
modernidade. A ideia de colaborao entre o SUS e as medicinas
tradicionais remete ressurgncia da oposio entre progresso cultural
representado pela cincia, pelos Estados desenvolvidos e pela cultura
ocidental, em oposio s sociedades estticas, representadas pela
tradio e pelas culturas indgenas.

Ideias de desenvolvimento sobre a integrao das etnomedicinas


esto imersas em um pntano de construes ocidentais que
apagam a agncia social dos povos indgenas via a manuteno de
sua ideologia que define o esttico como a contraparte negativa
do progresso. [...] Embora a etnomedicina esteja, em certa
medida, legitimada como um recurso mdico til e alternativo,
isso somente na extenso que ela manipulada pelo governo,
pela economia da pesquisa biomdica cientfica ocidental e
pela comunidade poltica de sade. A etnomedicina til ao
desenvolvimento somente na medida em que ela cientificizada
por intermdio de meios biomedicamente validados. (GREENE,
1998).

O discurso dos gestores da sade indgena, conforme vimos, opera


com uma noo fixa, simplificada e estereotipada acerca das medicinas
tradicionais indgenas (BHABHA, 2005). No caso das medicinas
tracionais, essa fixidez est associada ideia de que seus saberes e
suas prticas provm de tempos imemoriais, mantendo-se imutveis,
portanto, fixos e estticos, no seu processo de transmisso por sucessivas
geraes. Enquanto manifestaes religiosas fundamentadas em
crenas, as medicinas indgenas seriam consideradas atrasadas e
supersticiosas, precisando ser aperfeioadas pela cincia para que se
tornem um recurso eficaz de ateno sade.
O atual discurso oficial sobre as medicinas indgenas de fato opera
com noes construdas a partir da fantasia da diferena colonial, que ao
mesmo tempo refora e subordina os povos indgenas, obrigando-os a

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Captulo 8 | Interculturalidade e sade indgena... 241

imitar aquelas imagens fantasmticas da civilidade ou da cidadania. Ao


operarem com esteretipos, tais discursos expem os povos indgenas
opinio preconceituosa ainda vigente no imaginrio da sociedade
nacional acerca do que seja o ndio no Brasil. Esse discurso tambm
est informado pelo dispositivo de poder da mimese colonial, que tem
a virtude de instaurar um processo de imitao e repetio da forma de
ser e de fazer do colonizador (BHABHA, 2005). Esse o mecanismo
que informa, por exemplo, os cursos de capacitao de parteiras. Desse
modo, os povos indgenas respondem ao desejo do colonizador de v-
los reformados, reconhecveis como sujeito de uma diferena que
quase a mesma, mas no exatamente (BHABHA, 2005, p. 127).
Portanto, reconhecer oficialmente as medicinas tradicionais
significa valid-las cientificamente, torn-las seguras e eficazes,
transform-las em universais. Somente dessa forma possvel, no caso
brasileiro, integr-las ao SUS. Nos discursos dos gestores da sade
indgena, esse processo de instrumentalizao e colonizao dos saberes
e das prticas indgenas de sade no mencionado. Pelo contrrio,
ele mantm-se velado em funo do uso de dispositivos discursivos
com os quais o poder colonial opera: a viso estereotipada pela qual
se apreendem as medicinas indgenas e os seus praticantes e a mimese
colonial.
Por outro lado, os povos e comunidades indgenas tendem a se
adaptar de forma estratgica s verses sobre as medicinas tradicionais
impostas pelos agentes governamentais, tendo em vista acessar
bens e benefcios econmicos e sociais advindos dessas relaes. Ao
irromperem nos contextos locais, os discursos oficiais das polticas
pblicas possuem a virtude de reordenar as relaes sociais, conectando-
as a uma ordem mundial mais abrangente, a exemplo do impacto que os
cursos de capacitao de parteiras tiveram sobre os sistemas indgenas
de ateno ao parto no Alto Juru. Sabemos que os discursos, categorias,
conhecimentos e bens disponibilizados pelas polticas pblicas so
apropriados pelos povos indgenas e submetidos a um processo de
indigenizao. Nesse processo, os discursos oficiais tambm so
transformados de modo a atender aos prprios interesses indgenas de
developman (SAHLINS, 1997) e de reproduo sociocultural. Portanto,
no nvel local, esses discursos passam a veicular outros sentidos,
diferentes daqueles que originalmente possuam.

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242 Sade indgena: polticas comparadas na Amrica Latina

Consideraes finais
Seja ao adotar o vis descritivo da interculturalidade que
caracteriza os contextos da ateno sade, bem como as relaes e os
processos comunicativos que ocorrem nessa zona do contato, seja em
sua dimenso prescritiva, ao focar a questo da ateno diferenciada e
da articulao das medicinas indgenas ao sistema oficial de sade, as
polticas da sade indgena esto operando com o conceito funcional de
interculturalidade. Nesse caso, a interculturalidade surge como um meio
de adaptar e adequar as mensagens sanitrias aos contextos comunitrios
de modo a permitir que elas sejam apreendidas pelos povos indgenas.
Assim, a verdade sobre os processos de sade-enfermidade-ateno
ainda continuaria sendo de domnio exclusivo da biomedicina.
Ao no desenvolver conceitualmente a noo de intercul-
turalidade, a PNASPI a transforma em um adjetivo que qualifica de
maneira irrefletida o campo da sade indgena, sem atentar para as
relaes assimtricas de poder constitutivas dessa zona de contato.
Essa impreciso conceitual contribui para a emergncia de uma
multiplicidade de entendimentos sobre o tema entendimentos esses,
muitas vezes, pautados em imagens estereotipadas acerca dos povos
indgenas e de suas respectivas culturas.
Essas imagens estereotipadas, por sua vez, esto pautadas em uma
noo essencializada da cultura, pensada enquanto conjunto de traos
culturais a mesma utilizada pelas teorias de aculturao desenvolvidas
no incio do sculo XX: As noes de cultura e medicina tradicional
tendem a ser conceituadas no molde museolgico, procurando traos
culturais, homogeneidade e integridade que no existem (LANGDON,
2007, p. 9). essa noo de cultura que subjaz aos usos discursivos da
interculturalidade. Orientado por essa noo, o contato entre diferentes
culturas, constitutivo do fenmeno da interculturalidade, normalmente
se daria ento entre duas entidades discretas claramente delimitadas.
No entanto, o fato de o campo da sade indgena ser um espao
intermdico faz com que as relaes estabelecidas entre agentes inscritos
em horizontes culturais distintos indgenas e no indgenas no
possam ser reduzidas apenas interao entre duas culturas diferentes,
identificveis como entidades autolimitadas e bem definidas, separadas
no tempo e no espao (FRANKENBERG apud LANGDON, 2004,
p. 44). Configurada por relaes de poder, a comunicao intercultural
no se restringiria s culturas dos ndios e dos profissionais que os

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Captulo 8 | Interculturalidade e sade indgena... 243

assistem (Langdon, 2004, p. 46), mas remete tambm interao


entre as diversas tradies mdicas que a perpassa.
Como podemos perceber no discurso dos gestores da SESAI,
sob a retrica da articulao entre servios de sade e medicinas
tradicionais indgenas, a perspectiva integracionista que continua a
instrumentalizar e colonizar os saberes e prticas indgenas a partir
do vis biomdico. Esse processo de instrumentalizao contribuiu
para simplificar, reificar e reduzir as medicinas indgenas condio
de manifestaes religiosas sustentadas sobre crenas. Dessa forma, o
sistema oficial de sade nega o direito de esses sistemas sociomdicos
serem reconhecidos pelo seu valor intrnseco, enquanto sistemas de
saberes e prticas. Assim, a instrumentalizao via estereotipagem
das medicinas indgenas e de seus praticantes por meio da retrica da
interculturalidade torna-se um caminho eficaz para a colonizao dos
povos indgenas.
Os projetos voltados para delinear e implantar um modelo
de sade intercultural pautados no fortalecimento das medicinas
indgenas e na sensibilizao dos profissionais de sade como forma de
superar as barreiras culturais, portanto, emergem como uma forma
de colonizao dos saberes, prticas e praticantes indgenas. No Brasil,
a sade intercultural atua como um dispositivo de controle do Estado
sobre os povos indgenas, constituindo um novo espao social de lutas
materiais e simblicas na qual se define o exerccio de um biopoder
diferencialista (BOCCARA, 2005, p. 2). No processo de culturalizao
da sade, a poltica intercultural tende a essencializar o tnico e
culturalizar as relaes sociais. Enquanto campo de lutas simblicas, a
sade intercultural constitui uma forma estratgica de interveno do
Estado neoliberal para realizar a gesto das diferenas tnicas e culturais.
Em uma interessante reflexo proposta por Baniwa (2010), o
antroplogo indgena chama a ateno para o fato de as comunidades
indgenas terem dificuldades em compreender os conceitos de
interculturalidade e de dilogo intercultural, justamente pelo fato de
essas ideias terem sido originadas no mundo dos brancos e, logo,
serem estrangeiras. Para ele, no caso da educao indgena, a retrica
sobre a interculturalidade constitui um instrumento poltico empregado
pelo Estado para convencimento dos povos indgenas: Afinal de contas,
quem criou tais conceitos e com que propsito? Certamente no foram
os povos indgenas (BANIWA, 2010, p. 13-14).

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244 Sade indgena: polticas comparadas na Amrica Latina

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Captulo 9

Salud materno-infantil y
polticas pblicas para pueblos
originarios: reflexiones a partir de una
investigacin etnogrfica1

Carolina Remorini
Mara Laura Palermo

Introduccin
El abordaje etnogrfico de las condiciones que afectan la salud
de diferentes pueblos y las variables que intervienen en los procesos de
salud-enfermedad-atencin en contextos particulares no puede dejar de
lado la consideracin de las polticas pblicas de salud y la accin de los
agentes del Estado.
Si bien la escala de los estudios etnogrficos nos sita en el
micro nivel, atendiendo a las particularidades de procesos de salud-
enfermedad-atencin en enclaves especficos, deben considerarse
factores y procesos del macro nivel que afectan trayectorias, decisiones

1
Este trabajo se encuadra en la investigacin Estudio etnogrfico y transcultural de
las prcticas de crianza y su impacto en el desarrollo y salud infantil en poblaciones
rurales e indgenas de Argentina. Estas investigaciones ha sido posibles gracias al apoyo
financiero del CONICET y la UNLP. Deseamos expresar nuestro agradecimiento a los
integrantes de las comunidades Mbya Guarani y a los pobladores, autoridades y personal
sanitario de Molinos por su permanente colaboracin y hospitalidad.

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248 Sade indgena: polticas comparadas na Amrica Latina

y prcticas cotidianas de los sujetos en cada contexto ecolgico


(BRONFENBRENNER, 1987).
En las ltimas dcadas se multiplicaron los estudios sobre la salud
de los pueblos indgenas en Amrica Latina, trascendiendo clsicos
enfoques sobre etnomedicina, para dar cuenta de variables y procesos
que afectan su situacin sanitaria y su accesibilidad a servicios de calidad
acordes a sus demandas y expectativas. Estos estudios tambin dan cuenta
de los procesos actuales de transformacin cultural, ecolgica y poltica
de los que participan las familias indgenas. Ello nos sita en un escenario
complejo en el que coexiste una mayor visibilidad de estos grupos dentro
de las sociedades multiculturales, lo que se traduce en el reconocimiento
de derechos especficos y acciones orientadas a ellos, junto con la
persistencia de situaciones de desigualdad en el acceso a prestaciones de
salud adecuadas, la cronicidad de ciertas patologas y los efectos dispares
de procesos de transicin demogrfica, epidemiolgica y nutricional.
Teniendo en cuenta estas consideraciones, la salud de los pueblos
indgenas debe ser analizada desde perspectivas que integren los
conocimientos de diferentes disciplinas, atendiendo a sus respectivas
escalas de anlisis. Asimismo, es preciso superar la oposicin entre
saberes populares o tradicionales y biomdicos, insuficientes para
dar cuenta de la complejidad y articulacin de los diferentes saberes
y prcticas mdicas en los contextos locales y la multiplicidad de
intervenciones desde los servicios de salud y/o programas del Estado
que los modifican, cuestionan o legitiman (FLEISCHER; TORNQUIST;
MEDEIROS, 2009; REMORINI, 2009).
En este punto, la convergencia entre el conocimiento cientfico
creciente y las modificaciones en la salud de las poblaciones indgenas
convoca a examinar las respuestas de las politicas pblicas a sus
demandas. La metodologa etnogrfica permite situar esta relacin en
el marco de un modo de vida particular, que da sentido a prcticas y
experiencias cotidianas de los actores sociales.
En este sentido, nuestras investigaciones etnogrficas sobre
crianza y procesos de salud-enfermedad-atencin en dos enclaves de
Argentina, nos permiten identificar, por un lado, los diversos factores que
afectan la salud de los nios, tanto desde la perspectiva cientfica como
desde la perspectiva local. Ello ha sido posible gracias a investigaciones
conjuntas con profesionales de diferentes disciplinas y al intercambio
con agentes de las instituciones locales de salud (CRIVOS et al., 2006,
2012; REMORINI, 2010; SY; REMORINI, 2009; NAVONE et al., 2006).
Por otro lado, hacen posible caracterizar estrategias cotidianas de las

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Captulo 9 | Salud materno-infantil y polticas pblicas para pueblos originarios 249

familias en torno al cuidado de la salud infantil, a partir del abordaje a


microescala de las rutinas cotidianas, de las trayectorias de los individuos
y su participacin en diferentes contextos. Como resultado, es posible
dar cuenta de la heterogeneidad en cada enclave y la particularidad
que adquieren las relaciones con otros sectores de la sociedad nacional,
incluidas las politicas y servicios pblicos de salud.
De este modo, desde el punto de vista terico-metodolgico, nos
acercamos a perspectivas que enfatizan la necesidad de un abordaje
ecolgico de la salud y el desarrollo humano (BRONFENBRENNER,
1987; SUPER; HARKNESS, 1986; WEISNER, 1996; ROGOFF et al.,
2007).
En lnea con esta perspectiva, Super y Harkness (1986)
propusieron conceptos como nicho de desarrollo. El interjuego entre el
individuo y tales nichos da lugar a diferentes trayectorias de desarrollo.
En este contexto, la investigacin etnogrfica hace posible identificar
factores relevantes a la salud y desarrollo de los nios en estos nichos,
analizando las prcticas de cuidado de la salud en su articulacin con
otras actividades de subsistencia a escala domstica (REMORINI,
2009), donde tienen lugar los procesos de toma de decisiones sobre las
alternativas disponibles para el cuidado y atencin de la salud (CRIVOS,
2004; REMORINI, 2009) y donde es posible reconocer el rol de los
individuos en la evaluacin y seleccin de tales alternativas, no como
receptores pasivos de los servicios y prcticas sino con capacidad de
agencia, incluso en situaciones de inequidad y desigualdad (SUPER;
HARKNESS, 1986). Tal como sealan Super y Harkness (1986, p. 217):

As captured in the phrase the household production of health,


there is growing recognition that the preservation of health and
the healing of illness are active and complex endeavours. In this
context, the image of the health service users as passive consumers
is misleading both for the understanding of health producing
behavior and for the organization of health care interventions.

Es asi que nuestro es