Acta Andina 2001; 9 (1-2): 31-42

METABOLISMO EN LAS GRANDES ALTURAS

Gustavo F. Gonzales1
1
Departamento de Ciencias Fisiolgicas e Instituto de Investigaciones de la Altura
Universidad Peruana Cayetano Heredia. Apartado 1843, Lima-Per
RESUMEN

El vivir en las grandes alturas, significa someterse a un medio donde predomina una
baja presin de oxgeno. Ante tal situacin el organismo responde de diversas formas
para obtener una adaptacin metablica a este medio hipxico. Estas respuestas pueden
ser diferentes de acuerdo a la magnitud de la hipoxia.En la presente revisin se ha
tratado de resumir los trabajos sobre metabolismo en el nativo de la altura, que han
realizado diversos investigadores del pas y del extranjero, y se ha tratado de explicar en
lo posible, las diferencias observadas con respecto a la del nativo de nivel del mar.
Los resultados demuestran diferencias metablicas en el nativo de la altura, que estn
relacionadas principalmente al metabolismo intermedio.

SUMMARY.

Life at high altitude means be submitted to an environment where hypoxia, and low
barometrie pressure are prevalent. In such circumstance, living organisms must to
respond in different forms aimed to obtain a metabolic adaptation to this hypoxic:
environment. These responses may vary according to magnitude of hypoxia.The present
review has been carried out to resume studies related to metabolism of natives at high
altitude performed by national and intenational researchers, and t is attempted to
explain as possible, the differences observed with metabolism of natives at sea level.
Results demonstrate that there are metabolic differences in natives at high altitude,
which are related maffily to infermediare metabolism.

INTRODUCCIN

En 1928, Hurtado expone su tesis doctoral en medicina con el ttulo de "Estudios de metabolismo
bsico en el Per". En dicha exposicin hace referencia al metabolismo en las poblaciones nativas
de la altura, y refiere cmo los nativos de estos altos lugares no experimentan sntoma alguno con
cualquier actividad fsica por violenta que sta sea, presentan un menor desgaste calrico,
comparado con el individuo de la costa que se fatiga, al someterlo a idntico ejercicio fsico
(Hurtado, 1928). Esta es tal vez la primera referencia sobre el metabolismo del nativo de altura.

En 1936, Forbes describe que la exposicin aguda a la altura induce un descenso en la glicemia y
mejora la respuesta a la prueba de tolerancia oral a la glucosa.

En 2001, al centenario del nacimiento de Alberto Hurtado bastante se ha avanzado en el

conocimiento sobre el metabolismo del nativo de altura. Sin embargo, an quedan muchas
interrogantes por responder. El estudio del metabolismo del nativo de altura se convierte en una
necesidad para poder entender y explicar cmo los seres vivos pueden desarrollar grandes
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esfuerzos fsicos en zonas donde las demandas energticas son tan grandes. Por ejemplo, poder
explicar en el campo del deporte, por qu los triunfadores de las carreras de maratn son siempre
atletas que habitan en zonas de altura (Etiopa, Kenya, Mxico, Quito, Huancayo).

Alrededor del 33% de la poblacin del Per vive en alturas sobre los 2000 metros, que representa a
7`481,973 habitantes (Gonzales, 1998). Aproximadamente 4 millones de habitantes viven entre
3000 y 4000 metros y 216,303 entre 4000 y 4500m (Gonzales, 1998). La vida en las alturas
representa una situacin de mayor demanda energtica para el individuo quien lo compensa a costa
de diferencias en la morfologa y fisiologa que normalmente presenta el nativo del nivel del mar.
De estas diferencias morfolgicas y fisiolgicas se han estudiado los aspectos hematolgico,
respiratorio, cardiovascular, antropolgico, reproductivo y endocrinolgico.

Actualmente estn bien reconocidos los efectos de los factores ambientales y emocionales sobre el
metabolismo. En los ltimos veinte aos ha quedado firmemente establecido que los mecanismos
de control endocrino-metablico de los animales y humanos dependen de la conexin y de la
interdependencia de los sistemas nervioso y endocrino.

Las fuerzas ambientales, fro e hipoxia, produciran cambios en el sistema endocrino, que seran
dependientes de alteraciones en la disponibilidad de los neurotransmisores cerebrales. Un estmulo
constante de tipo ambiental durante el ciclo biolgico, producira diferencias en el sistema
endocrino, con respecto a lo que acontece ante la ausencia de este estmulo. Esta situacin ocurre
en la vida en las grandes alturas, la cual ha contribuido a nuestro entendimiento a explicar los
mecanismos fisiolgicos bsicos para la adaptacin al ambiente hipxico.

HIPOTLAMO

Control del peso corporal (hambre y saciedad)

El ncleo ventromedial del hipotlamo es uno de los ms importantes en el mantenimiento del peso
corporal. Se ha postulado que algunas de estas clulas son glucorreceptoras, que informaran del
nivel de la glucosa dentro o fuera de la clula. La aplicacin de glucosa a las clulas del ncleo
ventromedial aumenta la frecuencia de descarga (Oomura y col, 1969), lo cual hace que el animal
de experimentacin no ingiera comida.

En el nativo de altura (Picn-Retegui, 1966) y en la exposicin aguda a la altura (Llerena y col,

1971), existe una menor glicemia que en nativos de la costa, sin embargo la captacin de glucosa
por las clulas est aumentada (Picn-Retegui, 1966), mientras que la fosforilacin est
bloqueada. La acumulacin de lactato frente al ejercicio es menor en los nativos de la altura
(Hochachka y col, 1992).

La ingesta de alimento, la selectividad para la ingesta de protenas y carbohidratos, as como el

peso corporal, estn parcialmente regulados por la serotonina. Este compuesto administrado a las
ratas les produce anorexia (Gonzales y col, 1980). La exposicin aguda a la altura tanto en
humanos como en ratas produce un incremento en los niveles de la serotonina sangunea
(Gonzales, 1980a; 1980b). La administracin de un antiserotoninrgico, la ciproheptadina, reduce
los efectos de la altura sobre el peso corporal a partir del tercer da de exposicin aguda a una
altura de 4340 m (ver Tabla 1).
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Tabla 1. Variacin del peso corporal en ratas machos expuestos

agudamente en altura. Efectos de la ciproheptadina.
Das de Control en
Tratado con Ciproheptadina
Exposicin altura
0-1 -10.90 1.20 -11.46 1.51
1-2 -3.16 0.71 -4.41 0.47
2-3 -6.96 1.03 -3.02 0.60*
3-4 -0.02 1.16 -3.69 0.81**

La dosis de ciproheptadina fue de 10 mg/Kg/da, *p<0.01; significativa

menor reduccin del peso que el grupo control. **p<0.02; significativo
mayor incremento del peso que el grupo control

Regulacin de la temperatura

Los peruanos residentes en las grandes alturas muestran valores de produccin de calor metablico
en reposo y basal, mayores que aquellos de la costa (Picn-Retegui, 196 1; Mazess et al, 1969).

FUNCIN DE LA HIPFISIS ANTERIOR

Hormona del Crecimiento

Los estudios de Sutton y col. (1970), MontJoy y Llerena (1975) y los de Gonzales y col (1978a),
muestran que los niveles de ayuno de la hormona de crecimiento en suero son mayores en hombres
de Huancayo (3200 ints), Cerro de Pasco (4340 ints) y Morococha (4500 m) que en aquellos de
Lima (150 m). En las mujeres en cambio, no se aprecian diferencias en la concentracin de la
hormona de crecimiento en ninguna de las alturas estudiadas.

Normalmente los hombres nativos del nivel del mar muestran una disminucin de los niveles de
ayuno de la hormona de crecimiento srico a partir de los 60 aos; en los hombres nativos de 3200
m. se observa disminucin de la hormona de crecimiento a una edad ms temprana (Tabla 2).
TABLA 2. Niveles de Hematocrito, hormona del crecimiento y cidos grasos
no esterificados en hombres y jvenes y mayoes nativos de Huancayo
(3280m)
Variables 20-40 aos 41-60 aos P
Edad (aos) 28.7 5.7 48.2 6.7 <0.01
Talla (cm) 162.1 5.4 159.6 5.2 NS
Peso (K) 65.5 7.5 63.4 7.5 NS
Hematocrito % 53.4 3.5 51.8 4.4 NS
H. Crecimiento (ng/ml) 2.3 3.5 1.4 0.7 <0.05
AGNE uEq/l 474.3 82.8 555.0 83.4 NS
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Los datos son medias + error estndar. Obtenido de Gonzales y col. (1978b)

Esta disminucin de la GH se denomina somatopausia, y nuestros datos demostraran que la

somatopausia estara ocurriendo a una edad ms temprana en la altura que a nivel del mar.

Considerando que los niveles basales de la hormona de crecimiento (GH) son influenciados por
mltiples factores, un buen estudio de la dinmica de la GH, supone realizar pruebas de secrecin
integrada de GH y determinaciones de IGF1.

Entre las pruebas dinmicas realizadas en sujetos de altura se pueden mencionar las siguientes:

Tolerancia oral a la glucosa

El patrn de supresin de la hormona de crecimiento por la administracin de la glucosa, en

hombres y mujeres de Cerro de Pasco (4340 m) es similar al de los costeos (MontJoy, 1974).

Tolerancia a la insulina (0.1 U1/Kg iv)

El nativo de la altura (4340 m) ante la hipoglicemia producida por insulina, exhibe una respuesta
mayor y ms rpida de la hormona de crecimiento que los del nivel del mar (MontJoy, 1974).

Prueba de la tolbutamida (15 mg/Kg iv)

La tolbutamida es una sulfonilurea, que incrementa la secrecin endgena de la insulina,

produciendo, por lo tanto, una disminucin en la glicemia, la cual a su vez estimular receptores en
el hipotlamo, para la liberacin de la hormona de crecimiento.

En el hombre adulto nativo de Morococha, a 4500 metros de altura, la tolbutamida produce una
salida ms temprana de la hormona de crecimiento (GH) que en la costa (150 m) (Garmendia y col,
1974).

Respuesta al ejercicio

La ejecucin de un esfuerzo submximo produce un incremento importante de la hormona de

crecimiento en hombres a nivel del mar, as como en una exposicin simulada a la altura. En
cambio, los sujetos de nivel del mar expuestos durante tres meses a la altura, as como los nativos
de altura, no mostraron cambios por efecto del ejercicio submximo en la concentracin de
hormona de crecimiento (Sutton y col, 1970; Sutton y Garmendia, 1977).

El ejercicio mximo determin una importante salida de hormona de crecimiento en los nativos de
nivel del mar, tanto en su ambiente natural como en la exposicin por tres meses a la altura. Sin
embargo, similar a lo ocurrido con el ejercicio submximo, el nativo de altura no incrementa sus
niveles de hormona de crecimiento por el ejercicio mximo. Estos resultados fueron encontrados en
hombres a 4500 metros.
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Tabla 3. Compuestos que regulan la secrecin de hormona del crecimiento y que estn
modificados en sus valores basales en los nativos de altura
Concentracin Efecto sobre la hormona
Compuesto del crecimiento en la
N. Mar Altura altura
Varones
1.- Glicerina Normal Disminuido Aumenta
2.- Serotoninemia Normal Aumentado Aumenta
3.- Glucagn Normal Aumentado Aumenta
4.- AGNE Normal Aumentado Disminuye
5.- Cortisol Normal Aumentado Disminuye
Mujeres
1.- Glicerina Normal Disminuido Aumenta
2.- Serotoninemia Normal Normal No Vara
3.- Glucagn Normal Desconocido Desconocido
4.- AGNE Normal Aumentado Disminuido
5.- Cortisol Normal Normal Normal
6. Estrgenos Normal Normal Normal

La concentracin en altura est referida a s vara o no el valor de nivel del mar que se
consera como normal

Se ha tratado de determinar si los incrementados niveles de hormona de crecimiento que se

observan en los varones de Cerro de Pasco (4340 m), son debidos al ejercicio que hacen los
habitantes antes de llegar a la toma de muestra, o a un efecto de la altura. Para lo cual se ha tomado
una muestra de sangre en condiciones basales, y una segunda muestra despus de caminar 0, 1.5,
3.0, 4.5 y 6.0 km de distancia. Los niveles de hormona de crecimiento aumentan de manera directa
de acuerdo a la distancia de la caminata (Franco y Valverde, 1993).

En la Tabla 3 se resumen los efectos contributorios e inhibitorios de los compuestos que

intervienen en el valor de ayuno de la hormona del crecimiento en hombres y mujeres nacidos a
bajas y grandes alturas. En hombres de altura, la menor glcemia, la mayor serotoninemia y
glucagonemia producen incremento en la secrecin de hormona de crecimiento, mientras que los
mayores niveles de AGNE y cortisol producen disnnucin de esta secrecin.

En mujeres, se han descrito valores similares de hormona de crecimiento tanto para nivel del mar
como para la altura. La situacin en los nios de la altura es diferente. No se observan diferencias
en los niveles sricos de hormona del crecimiento en nios de 8-10 aos de Lima y Cerro de Pasco
(4340 m), pero si a los 11-16 anos, siendo mayor en la altura que a nivel del mar (Franco, 1991).

De nuestros datos se puede deducir que la secrecin de la hormona de crecimiento en la altura

depende parcialmente de la accin de la serotonina y de la glicemia. Es posible que otros factores
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como los cidos grasos no esterificados y el glucagn, intervengan en esta regulacin.

Patologa en el crecimiento en la altura

Se ha descrito que los nativos de las grandes alturas presentan una mayor incidencia de
acromegalia que los de la costa (Guerra-Garca y Vsquez, 1979). Esta situacin ha sido verificada
por Guerra-Garca y Krepostman (1987), quienes encontraron en dos hospitales de Lima, 74 casos
de acromegalia de los cuales 67 nacieron en la altura. No hay estudios cientficos relacionados con
la existencia de gigantismo en los nativos de la altura.

FUNCIN PITUITARIO TIROIDEA

Tirotropina (TSH)

Los nias de 4-7 aos no presentan diferencia en la concentracin srica de TSH, cuando se
comparan nivel del mar y la altura. Los nativos adultos de Tarma (3000 m) y Cerro de Pasco (4340
m) tienen niveles de TSH en suero similares a los de Lima (150 m) (Sols y col, 198 l). La
respuesta de TSH a TRI-1 es similar a nivel del mar y en la altura. En ancianos de Lima (150 m) y
Cusco (3500 m) los niveles de TSH y la respuesta de TSH a TRH fueron similares (Villena, 1994).

La glndula tiroides es una de las mayores reguladoras del consumo de oxgeno y de aqu que su
estudio en la altura, tiene notable inters e importancia.

Metabolismo de 1 y hormonas tiroideas en adultos y jvenes

La desaparicin del I131 en la altura es ms lenta que a nivel del mar; asimismo la excrecin
urinaria de I131 es menor en la altura (Moncloa y Correa, 1965). La prueba de captacin de I131
demuestra que a las 24 horas existe una mayor captacin de iodo radioactivo en hombres de altura
(3200 m. y 4340 m.) (Sobrevilla y col, 1968). El aclaramiento renal de II31 est normal en la
altura, mientras que el tiroideo se encuentra en niveles normales altos (Pretell y col, 1973).

La tiroxina srica (T 4 ) es menor o igual (Pretell y col, 1973; 1977; Kaneku y col, 1979; Sols y
col, 198 1) en hombres de altura con respecto a los de la costa, mientras que las mujeres de costa y
altura presentan valores similares. Los niveles de T 4 tienden a disminuir con la edad (Pretell y col,
1977; Kaneku y col, 1979) slo en hombres de la altura.

La triiodotironina (T 3) fue similar en hombres y mujeres de nivel del mar y altura, sin embargo, en
los hombres de la altura se observa una disminucin de la T 3 srica con la edad (15 a 60 aos)
(Kaneku y col, 1979).

En Cerro de Pasco (4340 m) se ha demostrado una mayor respuesta de T 3 al TSH endgeno lo

cual sugiere una deficiencia de iodo en la dieta en esa regin (Solis y col, 198 l). No se ha
observado correlacin entre las hormonas tiroideas y el 2,3difsfoglicerato en la altura (Pretell y
col, 1977).

Villena y col (1993) han encontrado mayores niveles de T3 en suero y la relacin T4/T3 aumentada
en adultos varones jvenes de Cerro de Pasco (4340 m), sugestivo de mayor conversin perifrica
de T4 a T3.e
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Hormonas tiroideas en el binomio madre-nio en la altura

Las hormonas tiroideas a 3088 m de altitud tanto fetales como matemos, fueron comparables a los
del nivel del mar; sin embargo, a mayor altura (4340 m) la tiroxina fetal y materna fueron menores
que a nivel del mar. No se observ diferencias en los niveles de triiodotironina entre altura y nivel
del mar. Los niveles fetales y maternos de TSH fueron menores a 3088 m que a nivel del mar
(Pretell, Abuid y Cateriano, 1977).

La curva postnatal de T3 reversa (rT 3 ) en recin nacidos de altura no muestra el descenso

progresivo esperado y su concentracin a las 48 h fue significativamente mayor que a nivel del
mar. Los niveles de tiroglobulina en las 2 primeras horas de nacido permanecieron sin cambios
importantes y fueron comparables en ambas altitudes. Estos hallazgos favorecen la hiptesis que en
los recin nacidos de altura hay un retardo en la maduracin o activacin de la 5'deiodinasa, que
interviene en la conversin perifrica de iodotironinas (Pretell y Villena, 1986).

Los recin nacidos a trmino en la altura tienen una menor respuesta pituitaria de TSI---l al fro
pero una respuesta normal a la TRH, secrecin ms baja y retardada de hormonas tiroideas y
retardo en la maduracin del sistema de conversin de T 4 a T Y comportndose como prematuros
(Pretell, 1992).

Funcin tiroidea pernatal en la altura

Villena y col (1986) han encontrado que la tiroxina total, tiroxina libre y T 3, que normalmente
incrementan en concentracin despus del nacimiento, lo hacen en forma retardada y
significativamente ms baja en la altura; la elevacin mxima de T 3 ocurre a las 24 horas en la
altura en tanto que en la costa ocurre a las 2 horas. Los hallazgos sugieren una menor reserva
pituitaria de TSH, una secrecin disminuida y retardada de hormonas tiroideas y un retardo en la
maduracin del sistema enzimtico de conversin de T 4 a T 3 en recin nacidos de la altura.

Hormonas tiroideas en nios de la altura

Los niveles de hormonas tiroideas en nios de nivel del mar presentan una mayor concentracin de
tiroxina (T 4 ) en nias, mientras que la T 3 fue similar en ambos sexos.

En la altura, a 4340 metros tambin se observ una mayor concentracin de tiroxina en nias que
en nios, mientras que la trfiodotironina fue similar. La tiroxina es mayor en nios de altura
mientras que la trfiodotironina es similar en ambas altitudes. En nias la concentracin de T 4 fue
mayor en la altura mientras que la T 3 fue menor.

Los niveles de tiroxina en nios de nivel del mar son similares que en adultos, mientras que la
triiodotironina es menor en adultos.

La triiodotironina es la hormona metablicamente activa y estos resultados concuerdan con las

mayores necesidades energticas del nio. En la altura existe una mayor concentracin de T 4 y T 3
en nios que en adultos, lo cual podra estar indicando que en la infancia existe una mayor tasa de
secrecin de T4 y de T 3
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Existen dos situaciones de la vida en las alturas que pueden modificar la funcin tiroidea:
1. Deficiencia de iodo en la ingesta

2. Efectos del fro ambiental

La deficiencia de iodo produce mayor prevalencia de bocio en las zonas de altura (Pretell, 1977).
La ausencia de un cuadro hipotiroideo en estas situaciones puede deberse a una secrecin
preferencial de triiodotironina como un mecanismo de adaptacin a la deficiencia de iodo (Heath y
Williams, 1977).

Funcin tiroidea en el adulto y dericiencia de iodo en la altura

Se ha demostrado en un estudio previo en Cerro de Pasco (4340 m) y Morococha (4500 m) que la

deficiencia de iodo se presenta en el 57% de los nativos, y que ante esta situacin la concentracin
de tiroxina resulta menor que la observada en el nativo de la altura con iodo normal. En el mal de
montaa crnico se observa una menor concentracin de tiroxina que se agrava si adems existe
deficiencia de iodo (Pretell, 1986); Igual ocurre con los niveles de triiodotironina. En conclusin, la
altura per se produce bajos niveles perifricos de T 3" En el mal de montaa crnico hay un
compromiso de la funcin tiroidea, y la deficiencia de iodo sobre agregada agrava el estado
tiroideo (Pretell, 1986).

Para evaluar la funcin tiroidea en la altura independiente de la ingesta de iodo se han estudiado a
varones nacidos a diferentes altitudes, clnicamente eutiroideos y sin bocio (Sols y col, 1983). La
triiodotironina a los 180 minutos postTRH es significativamente ms alta en los sujetos de la altura,
representando un incremento del 72% sobre los valores basales, mientras que en el grupo de nivel
del mar el incremento fue del 50%. Los otros resultados en cambio fueron similares en ambos
grupos. Este hallazgo es sugestivo de una mayor sensibilidad de la tiroides al TSH endgeno.

Funcin tirodea en ancianos de la altura

La funcin pituitaria tiroidea en condiciones basales y la reserva funcional del tirotropo hipofisiario
no se modifica en los ancianos de altura (Villena, 1992).

La prevalencia de hipotiroidismo clnico (TSH > 10 uUI/ml) y subclnico (TSH: 5-10 uU/ m1) fue
mayor en la altura (3300 m) que a nivel del mar (Villena, 1992a).

Funcin tiroidea en el mal de montaa crnico

En los sujetos con mal de montaa crnico, la captacin de 1"' fue ligeramente mayor, mientras
que la T 4 y la T 3 son menores con una concentracin srica de tirotropina ms elevada que en
hombres normales de altura (Pretell y col, 1977), especulndose que en la hipoxia severa es
probable que se altere la sntesis hormonal o alternativamente, que el hipotiroidismo puede
precipitar o agravar la hipoxia, por reduccin del 2,3 DPG y el consecuente aumento de la afinidad
del oxgeno a la hemoglobina (Pretell, 1992).

METABOLISMO DE LOS CARBOHIDRATOS

En nuestro pas, uno de los primeros estudios sobre glicemia y altura, fue realizado por San Martn
(1940) quien encontr que la exposicin aguda a la altura de 3200 metros disminuye los valores de
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glucosa en sangre total.

En 1949 se describi que la glicemia en los nativos de la altura del Per era menor que a nivel del
mar (Monge, 1949). Esta menor glicemia ha sido observada en nativos de Cerro de Pasco (4340
m), cuya dieta consista de 762 gramos de carbohidratos (3638 caloras), mientras que a nivel del
mar fue de 502 gramos de carbohidratos (2886 caloras) (PicnRetegui, 1962; 1963).

El mayor hematocrito del nativo de altura no sera responsable de la menor glicemia en la altura
(Garmendia y col, 1970). La concentracin plasmtica de glucosa tambin es menor en el residente
de la altura (Garmendia y col, 1972). La utilizacin de la glucosa por los tejidos extrahepticos es
ms eficiente en el nativo de la altura (Picn-Retegui, 1966).

La produccin de lactato al esfuerzo fsico es menor en la altura que a nivel del mar (Hochachka, y
col 1992), lo cual sugiere que si bien es cierto que la concentracin sangunea de glucosa en la
altura es menor que a nivel del mar, la concentracin de glucosa dentro de la clula podra ser
mayor en la altura que a nivel del mar.

En la altura, la actividad glucogenoltica (PicnRetegui, 1966) y glicoltica (Reynafa~e y col,

1966) son normales. Como se ver ms adelante la menor glcena en la altura no se observa en
todo el ciclo vital.

Glicemia en nios de la altura

La glucosa en cordn umbilical de recin nacidos de nivel del mar, 3800 metros (Mazzotti, 1967) y
4340 metros (Guerra-Garca y col, 197 1) fueron similares (Tabla 4).

Tabla 4. Glicemia en el cordn umbilical de recin nacidos de Lima

(150 m) y Cerro de Pasco (4340 m)
Cuidad Peso Kg Hematocrito % Glicemia mg %
Lima 3.08 0.12 48.8 0.4 72.0 3.0
C. Pasco 3.20 0.83 52.5 1.3 67.0 4.0

Los valores son promedios + error stndar. Los datos son obtenidos de
Guerra-Garca y col (1971)

La concentracin de la glucosa en sangre total de nios de altura entre 4 y 7 aos de edad es similar
a la de nivel del mar (Tabla 5). Durante la infancia en la altura, la. Glicemia no cambia con la edad,
peso, talla y henlatocrito. Durante la pubertad, la glicemia disminuye abruptamente a los 11 aos
en nias de la altura y a los 14 aos en nios. Esto correlaciona con la maduracin sexual, la cual
ocurre primero en nias que en nios (Gonzales, 1987).
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Tabla 5. Niveles de Glicemia en nios y nias nativos a

150 m y 4340 m.
Ciudad Nios Nias Ambos Sexos
Lima 68.6 2.4 71.5 1.3 70.0 1.4
C. Pasco 72.4 1.6 68.1 2.4 70.8 1.4

Los valores son promedios + error stndar. Las edades de

los nios oscilan entre 4 y 7 aos. Datos obtenidos de
Gonzles y col (no publicado)

Estos hallazgos, sumados al inicio tardo de la maduracin sexual y al diferente patrn en las
curvas de talla y peso en la altura (Gonzales, 1987), con un retardo en el crecimiento durante la
infancia, y una menor velocidad de crecimiento durante la pubertad, sugieren que la hipoxa de
altura tiene influencia en la fisiologa y morfologa del nativo en estas edades, en donde las
demandas energticas son mayores.

Glicernia en hombres nativos de la altura

Se ha demostrado una menor glicemia en hombres adultos de Huancayo (3280 m), Cusco (3400
m), La Oroya (3800 m) (Garmendia y col, 1970), Cerro de Pasco (4340 m) (Gonzales y col, 1992)
y Morococha (4500 m) (Torres, 1971); Igualmente se ha demostrado la existencia de una
correlacin inversa entre la altitud de residencia y los niveles de glucosa en sangre total, r=- 0.4 (p
<0.01).

En los nativos de altura, bajo condiciones basales, existen concentraciones similares de insulina y
mayores niveles de cidos grasos no esterificados (AGNE), y de glucagn que en los de la costa
(Garmendia y col, 1973; Sutton y Garmendia, 1977). En los pacientes con mal de montaa crnico
se encuentra una mayor glicemia basal que en los nativos normales de altura, los AGNE fueron
menores y la insulina srica mayor (Llerena y col, 1973) (Tabla 6).
Tabla 6. Glicemia, AGNE e insulina en nativos de altura y con mal de montaa
crnico (MMC)
Grupo Glicemia mg % AGNE uEq/l Insulina uUml
Nativos de altura 54.8 3.2 630 98 5.57 0.90
Mal de Montaa
62.0 3.5 479 120 6.62 0.94
Crnico

Todas las diferencias son significativas. Los valores son promedios + error standard.
Los datos son obtenidos de Llerena y col. (1973)

Los valores de fructosamina y hemoglobina glicosilada son comparables a los de nivel de] mar.
Resultados preliminares indican una mayor sensibilidad a la insulina del nativo de altura. El mayor
consumo de carbohidratos, el ejercicio y la adaptacin muscular seran los factores para ello
(Villena, 1998).
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Tolerancia intravenosa a la glucosa (25 gramos)

A la prueba de tolerancia intravenosa a la glucosa, los nativos de la altura, presentan una elevacin
mxima de glucosa que es de mayor magnitud que a nivel del mar, a los 4 min de una inyeccin
endovenosa de glucosa. En la altura, la cada de la glucosa despus de la elevacin inicial ocurre
con mayor velocidad, concluyndose que la utilizacin de glucosa es mayor en la altura (Picn-
Retegui, 1963).

Tolerancia oral a la glucosa

a. Administracin de 0. 85 gramos/Kq. Peso Corporal En la altura, se observa despus de la

elevacin de la glicemia que el retorno a los valores basales es ms rpido y ms marcado que a
nivel del mar en tanto que la declinacin y posterior elevacin de los AGNE fueron ms
pronunciados. La insulina no mostr diferencias en ambas alturas (Torres, 1971).

b. Administracin de 1.5 gramos/Kg. Peso Corporal La absorcin intestinal de la glucosa es similar

en ambas alturas. En la altura se observa una mayor diferencia arterio-venosa de la glucosa a los 30
minutos de su administracin oral mientras que el incremento de la glucosa arterial fue igual en los
dos grupos de sujetos, lo cual sugiere una mayor utilizacin de glucosa por los tejidos
extrahepticos en los nativos de altura. Cuando se mide el cido lctico se observa ausencia de
respuesta a los 180 minutos (Torres, 1971).

Tolerancia oral a la glucosa en sujetos con mal de montafia crnico

Las curvas de glicemia entre nativos normales de altura y sujetos con mal de montaa crnico
fueron paralelas siendo ms elevadas en los sujetos con mal de montaa crnico (MMC). Los
AGNE disminuyeron menos en el MMC, aunque su cada se extiende hasta los 120 minutos
mientras que en los nativos de altura se observa una recuperacin a partir de los 90 minutos.

Hay un retardo en la secrecin pancretica de insulina en los sujetos con MNIC y similar
sensibilidad a la insulina endgena en los dos grupos estudiados.

Prueba a la tolbutamida (15 mg/Kg endovenoso)

Al realizar la prueba de la tolbutamida (15 rng/Kg) no se encontr diferencias significativas en el

efecto hipoglicemiante de este compuesto a nivel del mar y en la altura (Torres, 197 1).

Tolerancia a la insulina (0.1 UI/K)

La forma de las curvas descritas por la glucosa, as como los cambios netos de glucosa fueron
similares a nivel del mar y en la altura.'Es necesario destacar la extraordinaria tolerancia a la
hipoglicemia en los nativos de la altura. La sensacin de hambre a nivel del mar se presenta a los
15 y 30 minutos de la administracin de insulina, mientras que en la altura se presenta entre los 30
y 40 minutos.

Respuesta al ejercicio

La glicemia no sufre variacin con el ejercicio en la altura, y el incremento del cido lctico es
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mnimo (Sutton y Garmendia, 1977).

Prueba de glucagn

a. 1 mg de glucagn endovenoso.- La respuesta hiperglicmica es de menor magnitud en los

nativos de una altura de 4500 metros (Picn-Retegui, 1966).

b. 0.5 mg de elucagn endovenoso.- Los hombres de altura (4340 m) presentan una menor
respuesta hiperglicemiante al glucagn que los de nivel del mar, mientras que las mujeres de altura
presentan una respuesta similar a los de nivel del mar (Cceres y col, 1979).

Glicemia en mujeres nativas de altura

La glicemia en mujeres nativas de 3200 metros es similar a la encontrada a nivel del mar, mientras
que a 4340 metros resulta ser menor (Gonzales y col, 1992).

No se conoce la altura mnima a partir de la cual la glicemia en mujeres difiere de las de nivel del
mar; sin embargo existen datos de que la glicemia en mujeres gestantes a 3800 m es similar a la
obtenida a nivel del mar (Llerena y col, 197 1).

Glicemia en la senectud en la altura

La glicemia basal en la senectud en la altura es menor que la del nivel del mar. Las pruebas de
tolerancia oral a la glucosa y a la tolbutamida producen respuestas similares en ambas alturas
(Caldern y Llerena, 1965).

Deteccin de diabetes gestacional

La diabetes gestacional puede detectarse utilizando una prueba basada en una sobrecarga oral de 50
g de glucosa sin considerar el estado de ayuno y midindose los niveles plasmticos de glucosa a la
hora. La prueba se considera positiva cuando la glicemia es mayor de 129 mg/dl (>7.8 mmol/1).

En nuestra poblacin la prevalencia de diabetes gestaconal es baja principalmente en las

poblaciones residentes en la altura (Sopln y col, 1993; Ojeda y col, 1992).

Diabetes mellitus tipo 1 en la altura

En Lima (150 m) tomando como fuente primaria los casos ocurridos en 20 hospitales entre 1980-
1988 se report una prevalencia de diabetes mellitus tipo 1 de 12/100,000 habitantes (Secln y col,
1992).

En Cusco a 3400 m de altura se hizo un segundo registro de diabetes mellitus tipo 1 de los casos
ocurridos entre 1980 y 1988. Se obtuvieron 2 casos de los cuales 1 de ellos tena menos de 15 aos.
La prevalencia fue de 0.51100,000.

Diabetes tipo 2 en la altura

Los informes de egresos de pacientes internos en hospitales ubicados a 150, 3280 y 3800 metros
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permiten observar una menor prevalencia de diabetes mellitus en la altura (Sols y Guerra Garca,
1979).

Lpidos en la altura

Diversos estudios han demostrado que el colesterol total, el colesterol-LDL y los triglicridos se
encuentran disminuidos en los habitantes adultos de la altura (Bellido y col, 1993), en tanto que los
niveles de cidos grasos no esterificados se encuentran incrementados (Llerena y col, 1971).

En ancianos se observan que los niveles de colesterol son ms altos a nivel del mar (204.5 + 3.3
mg/dl) que a una altura de 3300 m (181.9 + 3.3 mg/dl); igualmente las concentraciones de cido
rico fueron ms altos en la altura (Villena, 1992b). La frecuencia de hiper-colesterolemia fue de
21.2% en ancianos de Lima (150 m) y 5.2% en Cusco (3300 m); en la altura tambin se observ
una menor frecuencia de sobrepeso (6.6% vs 17.3%), y de diabetes mellitus (3.3 vs 5.8%).

La enfermedad hipertensiva es menos prevalente en las poblaciones nativas y residentes en la altura

que a nivel del mar (Aste Salazar y col, 1968).

Interrelacin entre la glicemia y los cidos grasos no esterificados

La explicacin de los valores bajos de glicemia en los hombres adultos de la altura ha sido un tema
de continuo estudio. Una de las diferencias observadas en estos estudios fue el de una mayor
utilizacin de la glucosa por los tejidos perifricos en la altura (Picn-Retegui, 1962; 1963; 1966).
Esta misma situacin debe ocurrir en el cerebro. Se ha demostrado para el msculo cardaco una
mayor captacin de glucosa debido a la insulina, hormona de crecimiento, epinefrina y anoxia. En
el nativo de altura se ha reportado mayor secrecin de hormona de crecimiento (Gonzales y col,
1992), mayor sensibilidad a la insulina (Garmendia y col, 1972) y mayor incremento de epinefrina
sangunea despus de la administracin de insulina (Moncloa y col, 1965). Estos factores pueden
estar contribuyendo a que el nativo de altura presente mayor captacin de glucosa por los tejidos
perifricos.

La captacin de glucosa cesa cuando se incrementa la fosforilacing de la glucosa (Morgan y col,

1961), mientras que contina cuando la fosforilacin es bloqueada. Esto ocurre en condiciones
anaerbicas (Reynafarje, 1962), en la hipoxia (Hochachka y col, 1992), cuando el pH se hace
alcalino (Reynafarje, 1962), por la hormona de crecimiento y tambin por el cortisol.

FUNCIN SUPRARRENAL

Desde 1938 se conoce que la hipoxia produce hipertrofia adrenal en conejos (Armstrong y Heim,
1938).

Corteza suprarrenal

Zona Glomerular: Aldosterona

Los niveles de aldosterona en el nativo normal de altura (4340 m) son similares a lo descrito en la
literatura para poblaciones de nivel del mar. En un grupo normal de altura se apreci un incremento
ortosttico de la aldosterona de 5.2 a 8.4 ng/dl (aumento de 1.6 veces), en tanto que en un grupo
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con mal de montaa crnico, el incremento no fue significativo.

Se postula que los mecanismos dopaminrgicos perifricos de control de aldosterona y la secrecin

aguda ortosttica de la misma estn preservados, y que los sujetos con mal de montaa crnico
tendran comprometido el freno dopaminrgico ortosttico de aldosterona o en su secrecin
(Villena y col, 1992).

Zona Fascicular: Cortisol

El cortisol plasmtico est ms elevado en la altura (3500 y 4340 m) que a nivel del mar
(Garmendia y col, 1978). Los datos obtenidos en ratas expuestas crnicamente a la altura
demuestran una elevacin en los niveles plasmticos de la corticosterona, el principal
glucocorticoide en esta especie (Bhattacharya y Marks, 1970).

Las pruebas de estimulacin y supresin de la funcin suprarrenal se han hecho, la mayora de

ellos, utilizando como marcador las mediciones urinarias de los metabolitos de las hormonas
suprarrenales por lo que le resta su valor en la interpretacin de la funcin suprarrenal per se; as, la
administracin endovenosa de 2 ing/12 h de dexametasona por dos das produce similar reduccin
en la excrecin urinaria de 17 cetosteroides en los nativos de nivel del mar y de la altura (Moncloa
y col, 196 l). La dexametasona es un glucocorticoide sinttico y acta en forma anloga al cortisol,
por lo cual su efecto es el de reducir los niveles de ACTH por retroalimentacin resultando en una
disminucin en la secrecin de cortisol endgeno, que debe manifestarse por una reduccin en la
excrecin urinaria de su metabolito.

La administracin de 20 o 25 UI de ACTH endovenoso no produce respuestas diferentes de la

glndula suprarrenal de los nativos de altura y de nivel del mar (Correa y col, 1956; Moncloa y
Pretell, 1964), mientras que dosis de 1, 2 y 5 Ul de ACTH (Moncloa y Pretell, 1964; Subauste,
1962) provocan una menor excrecin urinaria de 17 cetosteroides y 17-hidroxicorticosteroides en
nativos de la altura.

La administracin endovenosa de 0.25 ing de ACTH endovenoso en 10 sujetos sanos de Cusco

(3400 m) y 9 de Lima (150 m) entre 70 y 74 aos result en una mayor respuesta de cortisol srico
medido por radioinmunoensayo en el nativo de la altura (Villena, 1994).

El cortisol y la corticosterona en suero de cobayo, un histricomorfo nativo de la altura, fue mayor

en Cerro de Pasco (4340 m) que en el animal nacido en Lima (150 m) (Garayar y col, 1977).

Estos datos sugieren que en la altura hay una mayor disponibilidad del esteroide circulante por lo
que se reduce su tasa de excrecin.

Zona reticular: Andrgenos adrenales

La zona reticular secreta a los andrgenos adrenales, dehidroepiandrosterona, dehidroe-

piandrosterona sulfato y androstenediona. Durante la vida ocurren dos incrementos significativos
en la secrecin de los andrgenos adrenales, el primero entre los 6 y 8 aos de edad, y se denomina
adrenarquia, y el segundo entre 10 y 12 aos de edad y est relacionado con el inicio de la pubertad
y la aparicin del vello pubiano.
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La adrenarquia se presenta en forma ms tarda en la altura, y lo mismo ocurre con el segundo

incremento de andrgenos suprarrenales previo a la pubertad; Despus del cual los niveles sricos
de los andrgenos suprarrenales fueron similares a nivel del mar y en la altura (Gonzales y Gfiez,
1994).

La adrenopausia se presenta a una edad ms temprana en la altura y estara asociada a un

envejecimiento ms rpido (Gonzales y col, 2000).

Funcin suprarrenal en pacientes con mal de montafla crnico (MMC)

Los niveles de 17 hidroxicorticosteroides y 17 cetosteroides, as como los del cortisol plasmtico

son similares al del nativo normal de altura. La respuesta a 25 Ul de ACTH es menor que el del
nativo normal de altura, y en algunos sujetos con NINIC no se observa incremento del cortisol
plasmtico a la hora de la administracin de la ACTH (Guerra-Garca y col, 1973).

Mdula suprarrenal

La mdula suprarrenal secreta principalmente epinefrina y en menor proporcin, norepinefrina. En

la exposicin aguda a la altura se ha demostrado un incremento de la actividad de la mdula
suprarrenal. La excrecin urinaria de noradrenalina aumenta en hombres llevados de nivel del mar
a la altura (Pace y col, 1964).

En los nativos de la altura la situacin es diferente. Los niveles de catecolaminas en los nativos a
3900 (Medina y col, 1973) y 4340 m de altura (Moncloa y col, 1965) no difieren de los de nivel del
mar. Sin embargo, ante un estmulo de 0. 1 U/Kg. de insulina endovenosa hay un mayor
incremento de epinefrina en el nativo de altura (Moncloa y col, 1965).

La respuesta de la frecuencia cardiaca a la perfusin de isoprenalina (B-adrenrgico) se' encuentra

disminuida en los nativos del nivel del mar expuestos a la hipoxia de altura. Estando la
concentracin plasmtica de noradrenalina elevada en estas condiciones, se podra inferir de que
est ocurriendo un fenmeno de "down regulation" o internalizacin de B-receptores adrenrgicos.
Cuando se comparan poblaciones nativas de nivel del mar y de la altura, la respuesta cronotrpica
es similar.

La densidad de los B-receptores adrenrgcos en los linfocitos se encuentra disminuida en los

nativos de la altura. Este hallazgo y la ausencia de desensibilizacn adrenrgica podran
corresponder a un fenmeno de adaptacin a la hipoxia de altura (Antezana y col, 1993).
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