NEUROLOGIA

Trastornos de sensibilidad

En las fibras mielinizadas, el impulso nervioso es saltatorio. El impulso nervioso es mas

rpido en una fibra nerviosa mielinizada que en una no mielinizada.

En los nodos de ranvier es donde la transmisin es mucho mas rpida que aquellas
fibras nerviosas que no tienen mielina.

Los nodos de ranvier son pequenos espacios que estan desmielinizados. Es decir, los
nodos de ranvier son desmielinizados, pero son partes pequeas de las fibras
mielinizadas.

Las fibras no mielinizadas no tienen estos nodos o ndulos.

Los impulsos nerviosos luego van por el axn y pasan a otras neuronas utilizando
principalmente acetilcolina.

Si es una fibra muscular, una fibra motora va a un huso muscular y termina en un

musculo.

Por lo contrario, si es sensitiva viene desde los receptores sensitivos (paccini, ruffini,
Krause, meissner, discos de merkel, etc.) y sube por la medula espinal.

En la medula espinal se encuentra la duramadre, aracnoides y piamadre, desde fuera

hacia dentro.

El espacio subaracnoide es por donde discurre el LCR.

Las meninges se dividen asi en todo el SNC.

La medula espinal se extiende hasta el borde inferior de L1.

La medula espinal tiene dos lugares donde se ensancha: ensanchamiento cervical y

ensanchamiento lumbar.

Por la fisura media anterior de la medula espinal transcurre la arteria espinal anterior.
Por tanto, todo lo que tenga que ver con la porcin anterior de la medula espinal se
relaciona con la circulacin de la arteria espinal anterior. Esto quiere decir que un dficit
motor se puede asociar con una disfuncin u obstruccion de la arteria espinal anterior.

Todo lo motor esta relacionado con lo que es ventral.

Las arterias espinales posteriores se relaciona con lo dorsal. Por tanto, se relaciona
con elementos y afectacin sensitiva.

El ligamento dentado mantiene la medula espinal en su lugar, es decir, sirve de

elemento de sosten al igual que el coxis.

En los surcos posterolaterales de la medula espinal van las arterias espinales

posteriores.

Los surcos que recorren toda la medula espinal desde la cervical hasta la porcin
torcica a nivel de T5 se divide en los haces de Goll y de Burdach, que son los
posteriores. Esto se relaciona con elementos propioceptivos, es decir, transcurren
relacionndose con la propiocepcion consciente y tacto discriminativo.

De T6 hacia abajo solo se encuentra el haz de Goll.

Esto se relaciona con los nucleos gracilis y cuneiforme.

El nucleo gracilis esta relacionado con los miembros inferiores, mientras que el nucleo
cuneiforme esta relacionado con los miembros superiores.

En el SNC, a nivel cerebral, la sustancia blanca esta en el centro y la sustancia gris

esta en la periferia.

Todo lo que tiene que ver con la sustancia gris esta relacionado con los nucleos, es
decir, con los cuerpos celulares, mientras que todo lo que tiene que ver con sustancia
blanca esta relacionado con los axones.

De modo que existen enfermedades de sustancia blanca y enfermedades de sustancia

gris.

Las enfermedades de sustancia gris afectan a los cuerpos celulares y son las
enfermedades neurodegenerativas. Por otro lado, las enfermedades axonales se
relacionan con la sustancia blanca, y por tanto se relacionan con la mielina y reciben el
nombre de enfermedades desmielinizantes.

Los tractos ascendentes y descendentes estan en la sustancia blanca.

En la medula espinal, la sustancia gris esta en el centro.

Las astas anteriores se relacionan tambien con lo ventral, mientras que las astas
posteriores se relacionan con lo dorsal.

En cada asta gris se encuentra la sustancia gelatinosa.

Los nucleos propios se relacionan con las fibras termoalgesicas y de tacto.

El nucleo dorsal o columna de Clark esta situado en la base del asta posterior, en la
comisura gris. Se extiende desde T8-L3 o L4. Esta asociado con la propiocepcion
inconsciente, la cual esta relacionada tambien con el cerebelo.

El nucleo aferente visceral esta situado lateral al nucleo dorsal. Se extiende desde el
segmento T1-L3.

La parte sensitiva entra por la porcin posterior y lateral de la medula espinal. La

porcin anterior de la medula espinal es netamente motora.

De modo que una enfermedad que afecte el asta anterior de la medula espinal, afecta
las porciones motoras. Por otro lado, una enfermedad que afecte el asta posterior,
afecta las porciones sensitivas.

El tallo cerebral esta formado por bulbo raqudeo, protuberancia y mesencfalo.

Hay lesiones mesencefalicas, protuberanciales, bulbares, medulares y en los nervios.

Lo motor se relaciona con ganglios basales, mientras que lo sensitivo se relaciona con
el talamo.

El talamo no es solo un lugar de relevo debido a que tambien es un lugar de asociacin

y donde se cruzan informacin mediante las neuronas internunciales.

El talamo es netamente sensitivo, mientras que los ganglios basales son motores.

Los nucleos ventroposterolateral y ventroposteromedial del talamo son los que estan
asociado con lo sensitivo.

El area sensitiva primaria o area 3, 1, 2 de Brodmann se encuentra en la circonvolucion

posrolandica.

Pueden haber enfermedades que afecten corteza sensitiva.

Tractos ascendentes

El tracto espinotalamico lateral es la via termoalgesica.

El tracto espinotalamico anterior es la via de tacto leve y presin.

El tracto de Goll y Burdach es la via propioceptiva consciente y tacto discriminativo.

El tacto discriminativo no se afecta en un problema de medula espinal debido a que

lleva fibras tanto por la porcin lateral como por la posterior. De este modo, si se afecta
el lateral queda el posterior funcionando.
El tacto discriminativo puede quedar afectado totalmente de dos formas: 1) por una
seccin medular completa de ambos lados o 2) por una lesin de la corteza sensitiva.

Una lesin del tracto espinotalamico lateral, la distribucin de la sensibilidad es

contralateral a la lesin debido a que el espinotalamico lateral inmediatamente entra a
la medula espinal, cruza al otro lado.

Si hay una lesin de la columna posterior, las lesiones son del mismo lado, es decir,
ipsilateral debido a que el tracto posterior entra, sube y sigue del mismo lado, y cruza
cuando llega al bulbo raqudeo.

Lo que afecta al tracto espinotalamico anterior, nunca afecta al tacto discriminativo

debido a que no tiene que ver con este. Es decir, el tracto espinotalamico anterior no
esta relacionado con el tacto discriminativo.

Trminos

Barognosia: se refiere a la sensibilidad del peso de algo, es decir, es el reconocimiento

de los pesos.

Barestesia: se refiere a la sensibilidad de la presin.

Palestesia: se refiere a la sensibilidad de la vibracin.

Batiestesia: se refiere a la sensibilidad articular y muscular.

Estereognosia: se refiere a la sensibilidad superficial y profunda combinadas.

Hiperestesia: es cuando esta elevada la sensibilidad cutnea.

Hipoestesia: es cuando la sensibilidad cutnea esta disminuida.

El SNC esta formado por encfalo y medula espinal.

El SNP esta formado por los nervios perifricos y los ganglios.

Las neuronas en el sistema motor y sensitivo se dividen en superiores e inferiores.

Hay enfermedades que afectan tanto el sistema motor como el sistema sensitivo. Otras
son propias de cada uno de ellos.

La funcion principal del lbulo frontal es el conocimiento, razonamiento,

comportamiento, decisiones y el area motora primaria que se encuentra en la porcin
posterior.

El lbulo temporal tiene que ver con la memoria y la audicin.

El lbulo parietal es esencialmente sensitivo.

El lbulo occipital tiene que ver con la visin.

Las estructuras subcorticales por excelencia son el talamo, hipotlamo y los ganglios
basales.

Las vas ascendentes y descendentes se interrelacionan principalmente en el tronco

cerebral.

Las clulas de Schwann producen mielina en el SNP. Por tanto, una enfermedad que
afecte las clulas de Schwann es una enfermedad del SNP.

Los oligodendrocitos son las clulas que producen mielina en el SNC.

Un oligodendroglioma es un tumor de la glia, es decir, de los oligodendrocitos, afecta la

sustancia blanca del SNC.

Pueden haber enfermedades neurodegenerativas y desmielinizantes crnicas y

agudas.

Ejemplos de enfermedades que afectan la mielina

Esclerosis multiple: afecta la mielina del SNC.

Sndrome de Guillain-Barre: es una enfermedad viral. Este virus afecta a las
neuronas de la periferia. Suele empezar con la debilidad perifrica (es decir,
distal) y luego llega a ambos hemidiafragmas y provoca un paro respiratorio.
Afecta la mielina perifrica.

Los infartos cerebrales se comportan como enfermedades neurodegenerativas y

desmielinizantes, es decir, afecta tanto al cuerpo celular como al axn.

Existen enfermedades que pueden afectar el SNC completo (a cualquier parte),

como es el caso de la esclerosis multiple que es una enfermedad
desmielinizante.

La esclerosis lateral amiotrfica es una enfermedad tpica que puede afectar

SNC y SNP a la vez. Tambien puede presentarse afectando solo a uno de los
dos, es decir, al SNC o al SNP. Esta es una enfermedad que inicia como
desmielinizante.

Una enfermedad desmielinizante con el tiempo causa neurodegeneracion.

Un individuo con sordera, ceguera (afectacin del II par craneal) y afectacin de

la sensibilidad de la cara (es decir, afectacin del V par craneal), la enfermedad
 mas probable es una esclerosis multiple (no podra ser un tumor debido a que un
tumor empieza en un lugar en especifico mientras que el caso mencionado se
menciona afectacin en varios sitios, y lo mas probable es esclerosis multiple
debido a que las afectaciones estan en varios lugares del SNC).

El nervio olfatorio pertenece al prosencefalo.

El tabes dorsal es una enfermedad tpica que afecta a los haces de Goll y
Burdach. Esta enfermedad se relaciona con la sfilis. La marcha tabetica es
aquella en la cual el individuo tiene que sentir los cordones posteriores que le
chocan. El tabes dorsal afecta la columna posterior (propiocepcion).

La poliomielitis es una enfermedad de las astas anteriores de la medula espinal

debido a que afecta la motricidad. La poliomielitis es una enfermedad
esencialmente motora.

El tracto espinotalamico, al entrar a la medula espinal cruza de inmediato en el mismo

nivel donde entra debido a que se decusa inmediatamente entra a la medula espinal.

Los haces de Goll y Burdach siguen del mismo lado, llega al bulbo raqudeo y a nivel
del bulbo raqudeo cruza al otro lado. Es decir, los haces de Goll y Burdach (cordon
posterior) se mantienen ipsilateral. A nivel del bulbo raqudeo cruza al lado
contralateral. A nivel del bulbo raqudeo, cuando el cordon posterior cruza al otro lado
se convierte en lemnisco medial. El lemnisco medial luego va al talamo, y de ah
termina en la corteza sensitiva o circunvolucin poscentral.

Una lesin medular del lado izquierdo, la temperatura y el dolor se afecta del lado
derecho, es decir, del lado contralateral.

Una lesin en la medula posterior de lado izquierdo a nivel de T10, el dficit sensitivo
comienza en el ombligo.

La sensibilidad a nivel de T10 corresponde del ombligo hacia abajo debido a que la
formacion y crecimiento de los nervios es caudocefalico, es decir, de abajo hacia arriba.

Las fibras del trigmino van al ganglio de Gasser. Se dirigen al puente, bajan al bulbo
raqudeo y a la medula espinal superior.

El nervio craneano que mas se afecta es el quinto par.

El nervio mas frecuentemente afectado en lesiones vasculares es el III par.

Si se afecta una arteria que irriga al mesencfalo, se alteran las vas de propiocepcion,
tacto y vibracin.
Las fibras aferentes del dolor son las serotonergicas, es decir, se relacionan con
neuronas que utilizan serotonina. Por tanto, un medicamento que bloquea la serotonina
bloquea el dolor.

Las catecolaminas (adrenalina y noradrenalina) inhiben el dolor debido a que inhiben a

la serotonina (por esta razn, al estar peliando o haciendo una actividad que eleve las
catecolaminas, no se siente dolor ante una lesin). Al descender las catecolaminas se
hace evidente el dolor.

La inhibicin se relaciona con el nucleo dorsal del rafe localizado en el rafe medio en la
parte superior de la pared posterosuperior del bulbo raqudeo. Es el nucleo mas grande
serotonergico.

El nucleo dorsal del rafe es el principal que se utiliza en anestesia para poder bloquear
y que la persona se duerma.

El tronco cerebral esta compuesto por mesencfalo (III y IV par craneal), protuberancia
(V, VI, VII y VIII par craneal) y bulbo raqudeo (IX, X, XI y XII par craneal).

Trastornos de sensibilidad II

Hiperalgesia: sensibilidad al dolor aumentada. Por tanto, el umbral del dolor disminuye
(es decir, un umbral de dolor disminuido provoca mayor sensibilidad al dolor).

Hiperpatia: sensacion anormal y reaccion exagerada al dolor.

Parestesia: perdida de la sensacin de la vibracin osea.

Causalgia: es el dolor quemante que se siente en la distribucin de varios nervios

perifricos.

Anestesia: no hay percepcin de toda sensacin.

Analgesia: reduccin de la percepcin del dolor (es decir, no se percibe el dolor).

Hipoestesia: disminucin de cualquier tipo de sensacin.

Alodinia: reaccin excesiva ante cualquier estimulo, incluso al contacto de la luz.

Disestesia: son todos los tipos de sensaciones anormales, incluidas las dolorosas,
exista o no un estimulo.

Polineuropatia: es cuando hay varios nervios perifricos afectados, incluso en la misma

regin.

Mononeuropatia: es un solo nervio perifrico afectado.

Mononeuropatia multiple: son varios nervios afectados, uno solo por regin.

Radiculopatia: es cuando se afecta un dermatoma porque se afecto la raz.

En el SNC, un dficit aislado ocurre en lugares especficos. Por ejemplo, un infarto

lacunar por oclusin de un vaso penetrante (pequeo) cerebral. Estos dficit puro
sensitivos pueden ser por infartos talamicos o en las vas sensoriales en el tallo
cerebral.

En el SNP, un dficit aislado sensorial incluye la raz o areas especificas por

enfermedades especificas (es decir, enfermedades tpicas de ese lugar). Por ejemplo,
en el herpes zoster, el cual se caracteriza porque hay vesculas que siguen un
dermatoma, aunque despus se vaya a otro dermatoma (pero inicialmente empieza
con mucho dolor y vesculas en un area muy especifica, que generalmente es un
dermatoma).

Otro ejemplo es el prolapso o herniacin de un disco o un tumor que comprime solo la

raz dorsal. Esto da sntomas por un dermatoma.

La compresin de races dorsales o posteriores lleva a afectacin por dermatomas.

La esclerosis lateral amiotrofica es de motoneuronas.

La diabetes mellitus caractersticamente es una enfermedad que ocasiona

polineuropatia o mononeuropatia multiple debido a que derivados de la glucosa se
depositan en los nervios perifricos.

El sndrome de Brown-Sequard consiste en perdida de la sensibilidad al dolor y

temperatura (tracto espinotalamico) contralateral a la lesin, y a la vez de la
propiocepcion y vibracin ipsilateral.

El sndrome de Brown-Sequard se caracteriza porque es una afectacin hemimedular,

por tanto, tambien se afectan neuronas motoras. Es decir, todas las sensaciones
contralaterales se afectan.

La compresin de la medula espinal superior extrnseca afecta primero las piernas

debido a que son fibras que estan mas superficiales en la medula espinal.

Las lesiones intrnsecas de la medula espinal afectan porciones centrales de la misma,

y suelen iniciar con afectacin de dolor y temperatura, lo cual tpicamente ocurre en la
siringomielia.

La siringomielia tpicamente afecta dolor y temperatura en hombros y miembros

superiores, y se trata de una cavidad en la medula cervical que rompe las clulas
gliomatosas.
Las lesiones en el tronco cerebral afectan el lado opuesto del cuerpo. Asi, una lesin en
el bulbo raqudeo puede afectar el nucleo trigeminoespinal, de manera que puede
afectar al trigeminoespinal. El trigmino se extiende por el mesencfalo, protuberancia
y bulbo raqudeo. Lo que corresponde a vibracin y propiocepcion esta en el
mesencfalo, en el trigmino. El trigmino se encarga de la sensibilidad de la cara.
Entonces, habr un dficit sensitivo cruzado, es decir, se afecta la cara del mismo lado
de la lesin con los miembros superiores e inferiores contralaterales.

De modo que todo lo que afecta cruzado (es decir, cuando hay dficit de un lado de un
par craneal y dficit del otro lado del cuerpo con brazos y piernas), se debe pensar que
la lesin es en tallo cerebral (por ejemplo, cara de un lado y miembro contralateral).
Luego, segn los pares craneales afectados se sabe si la afectacin es en el
mesencfalo, protuberancia o bulbo raqudeo.

De modo que si el trigmino derecho esta afectado (sensibilidad) y la sensibilidad de

brazos y piernas izquierdos tambien estan afectados, la lesin es en el tronco
enceflico. El tronco enceflico estara afectado del lado derecho porque el par craneal
siempre (excepto algunas excepciones) es ipsilateral a la lesin.

Por otro lado, todas las lesiones de sensibilidad a nivel de la corteza cerebral, la
afectacin es contralateral. Por ejemplo, una lesin en la cara (trigmino derecho) con
brazo y pierna derecha (es decir, todo del mismo lado), la lesin es izquierda a nivel de
la corteza.

Si la lesin es sobre el bulbo raqudeo (es decir, por arriba del bulbo raqudeo), los
tractos trigeminotalamicos y espinotalamicos (los cuales van juntos si es por arriba del
bulbo raqudeo), entonces habr lesin contralateral de cara y miembros.

Las fibras del lemnisco medio van juntas con las de dolor y temperatura en el
mesencfalo y el talamo. Por tanto, se va a afectar toda la sensibilidad primaria
contralateral.

Las lesiones del lbulo parietal afectan la sensacin discriminativa (son las nicas
lesiones que la afectan) del lado opuesto afectando poco a la sensibilidad primaria
(pero afecta la sensibilidad discriminativa).

La otra forma en que se puede afectar la sensacin discriminativa totalmente es

cuando se corta la medula espinal.

En el sndrome de Brown-Sequard hay hemiseccion medular.

Los trastornos de perdida de la sensibilidad indican el nivel de la lesin, es decir, el

patron. Por ejemplo, si la persona no siente nada del ombligo hacia abajo, pero del
ombligo hacia arriba la persona siente, el nivel sensitivo es T10 debido a que el
dermatoma T10 esta a nivel del ombligo.

Por tanto, el dermatoma indica el nivel de la lesin e indica el nivel de donde debe
hacerse el estudio que se necesita (por ejemplo, tomografa de columna torcica si la
lesin es a nivel de T10).

A nivel de las tetillas esta el dermatoma T5.

La analgesia generalmente empieza 1 a 2 segmentos debajo de la lesin.

Las neuronas aferentes primarias tienen sus cuerpos en los ganglios de las races
dorsales. Entran a la medula espinal con fibras de las races dorsales clase II o A beta.
Estas coalescen (es decir, se juntan) en los fascculos gracilis que vienen medial desde
las extremidades inferiores y tronco bajo, y cuniatos que solo esta en la medula espinal
cervical y torcica superior. El cuniatos viene con fibras del tronco superior y
extremidades superiores.

Estas forman el funculo posterior que tiene relacion con los haces de Goll y Burdach.
Las fibras de funculo posterior que se relacionan con el lemnisco medial terminan en el
nucleo VPL de talamo.

El lemnisco medial comienza en el bulbo raqudeo y se dirige hacia el talamo.

A nivel del bulbo raqudeo se encuentra los nucleos gracilis y cuniatus, donde se hace
relevo.

Desde el talamo, las fibras talamocorticales suben al area somestesica primaria, en la

circunvolucin posrrolandica o poscentral.

El tracto espinotalamico lateral tiene que ver con dolor y temperatura, es decir, con la
sensibilidad termoalgesica.

La afectacin del tracto espinotalamico anterior se relaciona con una perdida

contralateral del tacto leve y presin.

Las fibras de dolor y temperatura entran a las races dorsales por medio de fibras A
delta (tambien llamadas tipo C) y/o las clases III y IV.

Todas estas fibras bajan o suben uno a dos segmentos en el tracto dorsolateral de
Lissauer, antes de hacer sinapsis en el cuerno posterior medular.

Por tanto, el tracto espinotalamico lateral va a la porcin ventral del funculo lateral.

Via espinocerebelosa
Llevan las vas para propiocepcion inconsciente desde los musculos y rganos de Golgi
en los tendones hacia el cerebelo.

Existen dos vas espinocerebelosas:

Espinocerebeloso dorsal: se extiende desde miembros inferiores y mitad inferior

del tronco del mismo lado.
Cuneocerebeloso: se extiende desde miembros superiores y la mitad superior
del tronco del mismo lado.

Los cuerpos celulares del espinocerebeloso dorsal estan en el nucleo de Clark y se

encuentran en la medula espinal desde T1-L2.

Los cuerpos celulares del cuneocerebeloso estan en el bulbo raqudeo (no estan de T1-
L2), en el nucleo cuniatus externo.

Las lesiones que afectan solo al tracto espinocerebeloso son poco comunes y suelen
ser hereditarias. La mas comn es la ataxia de Friedreich, que es autosomica recesiva.
En la ataxia de Friedreich se pueden afectar tractos espinocerebelosos (propiocepcion
inconsciente de miembros inferiores y tronco inferior), columnas dorsales, tractos
corticoespinales y cerebelo.

Debido a que se afecta el tracto corticoespinal, el cual corresponde a una via motora, la
ataxia de Friedreich puede dar problemas motores. El sntoma inicial es ataxia de la
marcha.

Los sindromes cruzados o alternos implican afectacin del par craneal ipsilateral.

Si la afectacin es en:

Mesencfalo: se afecta el III y IV par craneal. Su lesin afecta el centro de la

mirada vertical (el paciente no mira hacia arriba).
Protuberancia: se afecta el V, VI, VII y VIII par craneal. Su lesin afecta el centro
de la mirada horizontal (el paciente no puede seguir el dedo con la mirada).
Bulbo raqudeo: se afecta el IX, X y XI par craneal (nucleo ambiguo); VII, IX y X
(nucleo solitario); V, XI, XII y parte del nucleo sensitivo.

Dermatomas

C3: cuello.

C4: hombros.

C5: regin lateral del brazo y parte de la regin anterior y posterior.

C7: regin medial del antebrazo.

T5: corresponde al nivel de la tetillas.

T10: ombligo.

L5: dedo gordo del pie o primer dedo del pie.

S1: dedo pequeo o menique.

S4-S5: regin perianal.

El sndrome medular central puede ser ocasionado por siringomielia, hidromielia y

tumores intramedulares.

La afectacin de la columna posterior puede producir dolor punzante en miembros

inferiores.

La tabes dorsal o neurolues produce ataxia sensitiva (es decir, perdida de la

sensibilidad propioceptiva), dolores lancinantes en miembros inferiores, incontinencia
urinaria, arreflexia (sin reflejos) rotuliana y aquilea.

El signo de Lhermitte es una descarga elctrica descendente al flexionar el cuello.

Puede aparecer en tabes dorsal, esclerosis multiple, espondilosis cervical y en la
mielopatia por radiacin.

La degeneracin combinada subaguda es una enfermedad en la que hay un dficit

severo de vitamina B12. En este caso hay varias sensibilidades afectadas.

Receptores

Meissner: tacto duro y fuerte.

Paccini: tacto discriminativo. Krausse: frio. Ruffini: calor.

Continuacin de los trastornos de la sensibilidad

Si algo afecta solo un lado desde el punto de vista de la sensibilidad, la lesin se

encuentra en el lado contralateral a la lesin. Por ejemplo, si toda la sensibilidad es
afectada del lado derecho, la lesin necesariamente debe estar en el lbulo parietal
izquierdo, en la regin poscentral o posrrolandica.

De modo que cuando hay dficit sensitivo completo tiene que ser necesariamente en la
circunvolucin poscentral. La otra opcin que puede haber si hay un dficit sensitivo
completo es que haya un corte completo de la medula espinal donde se afecta todo.
Una lesin sensitiva que este afectando a la medula espinal y la corte completa no solo
deja un dficit sensitivo, sino que tambien provoca un dficit motor debido a que se
afectan las columnas posterior, lateral y anterior de la medula espinal (a ambos lados).
Es decir, se afectan los tractos espinotalamico lateral, espinotalamico anterior y
corticoespinal (dficit total desde el nivel donde se hace el corte en la medula espinal).

Por tanto, no es lo mismo un dficit sensitivo completo donde este lesionada la corteza
sensitiva, a un dficit completo donde se corte la medula completa.

Los dficit cruzados con disminucin de la sensibilidad de la cara del lado derecho, y
brazos y piernas disminuidos del lado izquierdo, la lesin se encuentra en el trigmino
derecho. Por tanto, la lesin es derecha a nivel del tallo cerebral.

La lesin es a nivel del tallo cerebral debido a que es un dficit sensitivo cruzado.

Una lesin derecha, que provoca insensibilidad en el lado o hemicuerpo derecho

completo (hemianestesia derecha total), la lesin se encuentra en la corteza sensitiva
izquierda.

Una hemianestesia derecha total que no afecte tacto o sensibilidad discriminativa, la

lesin podria estar entre el talamo y la sustancia blanca (es decir, la lesin puede ser
en el talamo o en el espinotalamico cruzado, entre la corteza y el talamo). La lesin no
puede ser a nivel del bulbo raqudeo debido a que la lesin es toda del mismo lado y
para ser en el bulbo raqudeo debera ser un dficit cruzado.

Todas las vas sensitivas cruzan de bulbo raqudeo hacia arriba. Por tanto, la lesin no
puede ser en el tallo cerebral debido a que seria un dficit cruzado.

Adems, la lesin no puede ser debajo del bulbo raqudeo debido a que no se afectara
la cara.

Por tanto, el nivel sensitivo es lo que gua.

Las lesiones cerebelosas corresponden a la fosa posterior.

En caso de una lesin derecha del tallo cerebral, la tomografa se debe solicitar de la
base del crneo debido a que en la base del crneo se encuentran todos estos
elementos.

Las lesiones que afectan solo al espinocerebeloso son pocos comunes.

Hay enfemedades, por ejemplo la mas comn como sndrome hereditario es el

sndrome de Friedreich, el cual es una ataxia autosomica recesiva (es decir,
principalmente se caracteriza por ataxia), pero se pueden afectar los
espinocerebelosos (es decir, se afecta la propiocepcion inconsciente).
En el sndrome de Friedreich hay ataxia. Se puede afectar el espinocerebeloso, las
columnas dorsales, tractos corticoespinales y el cerebelo.

Los cuerpos celulares del espinocerebeloso dorsal ese encuentran en los nucleos de
Clarke, que esta en la medula espinal desde T1 hasta L2.

Los cuerpos celulares del cuneocerebeloso estan en el bulbo raqudeo, en el nucleo

cuniatus externo.

La causa de la degeneracin combinada subaguda es por dficit de vitamina B12.

Trastornos motores

La via motora primaria comienza en la neurona motora superior, desde la corteza hasta
la medula espinal. Por otro lado, la neurona motora inferior va desde la medula espinal
hasta el cuerpo.

Los cuerpos celulares estan en la corteza motora. Estos proyectan sus axones a travs
de la capsula interna.

Corresponde al corticoespinal, el cual es la principal via motora. Estas fibras

descienden por el tronco o tallo cerebral y se decusan en las pirmides bulbares, en el
bulbo raqudeo inferior. Luego descienden como corticoespinal lateral en la medula
espinal. Las que se decusan pasan a ser el corticoespinal lateral.

Las neuronas motoras superior hacen sinapsis en las clulas de las astas anteriores de
los cuernos anteriores en la medula espinal anterior.

Estas clulas del asta anterior y sus proyecciones axonales van en los nervios
perifricos y hacen sinapsis en los musculos. Por tanto, cualquier lesin en la corteza
motora provoca un dficit en el lado contralateral, es decir, habr un dficit contralateral
a la lesin.

El deficit de neurona motora superior se caracteriza por hipertona, hiperreflexia,

paralisis espstica y puede haber contraccin tnica (es decir, espasmos). Esto no se
debe confundir con afectacin de la neurona motora inferior.

La afectacin de neurona motora inferior se caracteriza por hiporreflexia, hipotona,

paralisis flcida y fasciculaciones. Con el tiempo se produce atrofia muscular.

En algunos casos los reflejos primitivos pueden reaparecer, por ejemplo:

Signo de Babinski: puede ser normal durante la nios, mientras que en adultos nunca
es normal excepto en algunos adultos que rara vez persisten con un babinski bilateral
sin ninguna otra lesin.
Cuando existe signo de babinski unilateral se debe pensar en una lesin del haz
corticoespinal o via piramidal.

Normalmente, cuando se estimula el pie por fuera, el dedo gordo debe ir hacia abajo y
los dems se abren. En caso contrario, estamos ante un signo de babinski.

En los recin nacidos, el signo de babinski es normal debido a que la mielinizacion no

es completa.

El Babinski es tpico de lesin de neurona motora superior.

Aveces, en un shock espinal (por ejemplo, en un infarto espinal) puede aparecer

inicialmente paralisis flcida y perdida de los reflejos sin los dems signos de neurona
motora superior. No es frecuente debido a que la afectacin de las arterias espinales no
son frecuentes.

Si se afecta la arteria espinal anterior, estara afectada la via motora (corticoespinal)

principalmente.

El corticoespinal es eferente a la medula espinal debido a que sale de la medula

espinal.

Si se lesiona una arteria espinal posterior, el dficit principal es sensitivo del mismo
lado debido a que todava no ha cruzado.

La contraccin rtmica y repetitiva de un musculo al estimularlo se le llama clonus.

Si el musculo es estimulado y no reacciona se le denomina arreflexia.

Si el musculo es estimulado y reacciona ligeramente, es decir, se mueve poco, se le

denomina hiporreflexia.

Si el musculo es estimulado y el movimiento o reaccion es normal se le denomina

normorreflexia.

Si el musculo es estimulado y al reaccionar se mueve mucho se le denomina

hiperrreflexia.

La arreflexia y la hiporreflexia ocurre en afectacin de neurona motora inferior.

La hiperreflexia y el clonus ocurre en afectacin de neurona motora superior.

Si un paciente no mueve el brazo derecho ni el brazo izquierdo, tiene paralisis

espstica con hiperreflexia, signo de babinski y clonus, la afectacin es de neurona
motora superior.
Cuando no hay movimiento de miembro superior ni inferior izquierdo a la vez (es decir,
miembro superior e inferior del mismo lado a la vez), a esto se le denomina hemiplejia.

Cuando es solo un miembro el que no se mueve, se le denomina monoplejia.

Hemiparesia: se refiere a la disminucin de la motricidad. Los miembros superior e

inferior del mismo lado se pueden mover, pero poco o con debilidad.

Paraplejia: se refiere a cuando los dos miembros superiores o los dos miembros
inferiores no se mueven.

Paraparesia: es el mismo termino que paraplejia pero se aplica cuando los miembros
superiores o inferiores se pueden mover un poco, es decir, se mueven pero con cierta
debilidad.

Dficit sensitivo del mismo lado completo se le denomina hemianestesia.

Un paciente con paraparesia o paraplejia de miembros inferiores, la lesin debe estar

en la columna lumbar debido a que L4-S2 son los que inervan a los miembros
inferiores. Para saber en que nivel esta la lesin, se debe evaluar la persona buscando
los reflejos y el nivel sensitivo.

Una lesin desde la medula espinal hacia afuera, la lesin seria de neurona motora
inferior. Por otro lado, una lesin de neurona motora superior es desde dentro de la
medula espinal hasta hacia arriba, hasta la corteza cerebral.

Cuadriplejia: no se mueven ninguno de los cuatro miembros.

Cuadriparesia: se refiere a la debilidad del movimiento de los cuatro miembros.

Cuando se produce cuadriplejia o cuadriparesia, la lesin es en la columna cervical

necesariamente para que todos los miembros queden afectados.

Si es dentro o interno de la columna cervical, aparte de la cuadriplejia, en los miembros

tiene hipertona, hiperreflexia, espasticidad o paralisis espstica.

Si se rompe un aneurisma y la persona llega con un dficit motor derecho completo (es
decir, de brazos y piernas), y afectacin total de la sensibilidad de brazos y piernas
derecho (es decir, el individuo tiene hemiplejia y hemianestesia derecha), la lesin se
encuentra en la arteria cerebral media, por lo que se afecta el area motora primaria y
area sensitiva primaria.

Si la lesin solo es motora, que provoque hemiparesia derecha, pero existe mayor
debilidad en el miembro inferior derecho, la lesin es en la arteria cerebral anterior (se
afecta el area motora primaria).
Si la lesion provoca una hemiparesia derecha, pero el miembro superior esta mas dbil
que el inferior, la lesion es en la arteria cerebral media.

Si la lesion es en la arteria cerebral media, se afecta la cara y miembros superiores.

La arteria cerebral anterior afecta principalmente los miembros inferiores.

Si se afectan las arterias cerebral anterior derecha y cerebral media derecha, el

problema es en la arteria cartida interna debido a que las arterias cerebral anterior y
cerebral media son ramas de la arteria cartida interna. Por tanto, el dficit es en el
territorio carotideo.

Adems, al afectar las arterias cerebral anterior y cerebral media derechas, la lesion se
manifiesta del lado izquierdo del cuerpo.

Si se afectan las arterias cerebral anterior y cerebral media, se produce un dficit

sensitivo debido a que la arteria cerebral media irriga el area sensitiva primaria, que se
encuentra en la circunvolucin posrrolandica.

La arteria menngea media es la que va por la cien.

Fascculos

El fascculo corticoespinal participa en los movimientos voluntarios aislados y

especializados de las partes distales de los miembros principalmente.

Los fascculos reticuloespinales facilitan o inhiben la actividad de las neuronas motoras

alfas y gammas, por tanto, participan en el movimiento voluntario o en la actividad
refleja.

El fascculo tectoespinal esta relacionado con los movimientos posturales reflejos como
respuesta a los estimulos visuales.

El fascculo rubroespinal facilita la actividad de los musculos extensores e inhibe la

actividad de los flexores. Interviene en la actividad postural relacionada con el
equilibrio.

El fascculo vestibuloespinal realiza una funcion anloga al rubroespinal.

Desde la protuberancia, las neuronas de la formacion reticular envan axones

mayormente no cruzados hacia la medula espinal. Descienden por el cordon blanco
anterior formando el fascculo reticuloespinal pontino.

Las neuronas similares envan axones cruzados y no cruzados desde la medula

oblongada hasta la medula espinal descendiendo por el cordon blanco lateral formando
el fascculo bulboreticuloespinal medular.
El fascculo tectoespinal procede del colculo superior del mesencfalo.

Si una persona esta en el estadio y viene una bola directo hacia su cara, la persona
reacciona y se quita por medio del fascculo tectoespinal.

El fascculo rubroespinal procede del nucleo rojo, que esta situado a nivel del colculo
superior del mesencfalo.

El fascculo vestibuloespinal procede de los nucleos vestibulares situados en el puente,

bulbo raqudeo y debajo del suelo del cuarto ventrculo.

El fascculo vestibuloespinal se origina del VIII par craneal, y el VIII par craneal se
origina en la protuberancia, por tanto, el fascculo vestibuloespinal se origina en la
protuberancia.

El cuerpo celular del fascculo vestibuloespinal se encuentra en los nucleos

vestibulares.

Reflejos cutneo-abdominales

Si se busca el reflejo cutaneoabdominal a nivel del ombligo, se esta evaluando el

dermatoma T10.

El reflejo cremaster o reflejo cremasterico estimula el lado medial del muslo y se

contrae.

Sindromes

Si la lesion es en los pares craneales sin afectacin de los miembros, la lesion debe
estar en el SNC, generalmente por encima del mesencfalo.

Cuando hay afectacin de un dermatoma hacia abajo, significa que el problema esta en
la medula espinal o en la raz nerviosa.

El sistema activador reticular (SAR) esta relacionado con la mayor parte de los
problemas. Los reflejos estan relacionados con neuronas de tipo gamma.

El SAR puede ser ascendente y descendente. Recibe informacin sensitiva de todas

las modalidades, por tanto es el centro integrador, principalmente para la sensibilidad
haciendo reaccionar. Esta en las porciones laterales de la formacion reticular de la
medula espinal superior, y porciones laterales del bulbo raqudeo, protuberancia y
mesencfalo (tronco cerebral mayormente).

El SAR descendente se relaciona con los tractos reticuloespinales, que van a todos los
segmentos medulares.
El SAR esta relacionado con los mecanismos de los reflejos debido a que recibe e
integra todo. Por ejemplo si le gritan a una persona que duerme e inmediatamente
despierta por reflejos.

Con el ritmo circadiano, el SAR es el que despierta en la maana.

El SAR ascendente acelera la actividad talamo-cortical (sensibilidad debido a que

motricidad tiene que ver con los ganglios basales).

El plexo braquial se relaciona con C5-T1. El plexo lumbar se extiende desde L1-L4. El
plexo sacro se extiende desde L5-S5 (sacro completo).

En el area torcica hay columnas intermediolaterales de las astas (astas laterales), y

tienen las asociaciones de salida de impulsos viscerales y neuronas eferentes del
simpatico. Estas astas tienen las asociaciones de salida de impulsos (ASI) viscerales y
neuronas eferentes del simpatico.

La asociacin de entrada de impulsos (AEI) se encuentra en los cuerpos celulares de

los ganglios de la raz dorsal.

Entrada se refiere a sensibilidad.

Las neuronas aferentes (entran a la medula espinal) son de cuatro tipos:

Aferentes viscerales (AV).

-aferentes viscerales especiales (AVE)
-aferentes viscerales generales (AVG)

Aferentes somaticas (AS).

-aferentes somaticas especiales (ASE)
-aferentes somaticas generales (ASG)

Las neuronas eferentes son:

Eferentes viscerales generales (EVG)

Eferentes viscerales farngeas (EVF)
Eferentes somaticas generales (ESG)
Eferentes somaticas especiales (ESE)

Las generales se relacionan con piel y musculos.

Las viscerales especiales se relacionan con intestinos, papilas gustativas, mucosa

olfatoria.

La propiocepcion se relaciona con especiales (es decir, especial es especifico). La

propiocepcion es especial.
Las de propiocepcion son aferentes somaticas especiales (trae informacin de los
tendones y articulaciones).

Los impulsos al sistema nervioso autnomo preganglionares se relacionan con las

eferentes viscerales generales (EVG).

Las de musculo esqueltico se relacionan con las eferentes somaticas generales

(ESG).

Piel y musculo es somatico. Lo dems es visceral.

Aferente es sensitivo y eferente es motor.

El sndrome de Brown-Sequard es una hemiseccion medular que se caracteriza por

perdida de la sensibilidad al dolor y temperatura (termoalgesica) contralateral. Por
tanto, se afecta el espinotalamico cruzado. Adems, hay perdida de la sensibilidad
propioceptiva ipsilateral (es decir, cordones posteriores), paralisis espstica (neurona
motora superior) ipsilateral que depende del haz piramidal cruzado.

En el sndrome medular central hay disociacin termoalgesica. Cuando se afecta la

comisura anterior se produce amiotrofia, paresia (poco movimiento) y arreflexia
segmentaria. Cuando ocurre a nivel de la regin cervical, se acompaa de sndrome de
Horner ipsilateral si se extiende (las fibras del simpatico de T1-T4 suben y van a los
ganglios torcicos superiores y cruzan la yugular). El sndrome de Horner es
ocasionado por bloqueo de las fibras simpaticas preganglionares desde T1 hasta T4.
Clnicamente el sndrome de Horner se caracteriza por ptosis (cada del parpado
debido a que el parpado es elevado por el simpatico), miosis (simpatico produce
midriasis) y anhidrosis (no hay sudoracin debido a que el simpatico es el que provoca
la sudoracin).

En el sndrome medular central tambien se acompaa de paralisis espstica por debajo

de la lesin (no es en un dermatoma) debido a que se afecta el haz piramidal cruzado.

Si hay extensin dorsal, habr perdida de la sensibilidad profunda.

El sndrome de la arteria espinal anterior es el sndrome vascular medular mas

frecuente (la arteria espinal anterior cubre los dos tercios anteriores de la medula,
mientras que el tercio posterior corresponde a la arteria espinal posterior del mismo
lado).

El sndrome de la arteria espinal anterior se caracteriza por paraplejia, tetraplejia aguda

con disfuncin vesical (es decir, incontinencia urinaria) e intestinal (es decir,
incontinencia anal) asi como anestesia termoalgesica debajo de la lesin.
Las causas del sndrome de arteria espinal anterior son diseccion aortica,
ateroesclerosis, fractura espinal o vasculitis.

La afectacin de los cordones posteriores corresponde al sndrome de las arterias

espinales posteriores.

Ataxia

Son trastornos de coordinacin de movimientos.

La sensibilidad propioceptiva consciente, el orden en que discurre la via es:

nervio perifrico
raz posterior
cordones posteriores
lemnisco medial
talamo
corteza

La sensibilidad propioceptiva inconsciente, el orden en que discurre la via es:

haces espinocerebelosos anterior y posterior

pednculos cerebelosos
cerebelo

El cerebelo tiene el vermis y los hemisferios cerebelosos.

El sistema vestibular con los canales semicirculares, utrculo y sculo.

El neurotransmisor parasimptico es acetilcolina. Por otro lado, el neurotransmisor

simpatico tiene adrenalina, noradrenalina y acetilcolina.

Los pednculos cerebelosos son tres: superior, medio e inferior. El medio y el inferior
son aferentes, mientras que el superior es eferente.

Una impuria o lesin cerebelosa aguda provoca hipotona.

Recordar: Espina bfida oculta, mielosquisis, meningocele y mielomeningocele.

El sndrome bulbar medial se caracteriza por afectacin de la arteria espinal anterior o

vertebral. Implica afectacin del par craneal XII ipsilateral, del lemnisco medio y el
tracto corticoespinal contralateral.

Los pares craneales III (mesencfalo), VI (protuberancia) y XII (bulbo raqudeo) son
mediales. El resto de los pares craneales son laterales.
El sndrome bulbar lateral es el sndrome de Wallenberg. Este sndrome se caracteriza
por oclusin de la arteria cerebelosa posteroinferior (PICA), y presenta ataxia ipsilateral
(marcha ancha o ibangolea, es decir, la persona se va hacia el lado de la lesin),
perdida del dolor y de la temperatura facial ipsilateral (trigmino), puede presentar
sndrome de Horner (todo lo que bloquea las fibras ganglionares simpaticas de T1-T4
produce sndrome de Horner), paralisis ipsilateral de las cuerdas vocales, cada del
paladar, disfagia (problema para tragar), nistagmo, vomitos, vrtigos, perdida del dolor
y temperatura contralateral en la mitad del resto del cuerpo (es un trastorno cruzado).

Todo lo que bloquea las fibras ganglionares simpaticas que van de T1-L4 produce
sndrome de Horner.

De modo que en el sndrome bulbar lateral estan afectado los pares craneales IX y X
(no asi el XI).

El bulbo es irrigado por la arteria cerebelosa posteroinferior.

El sndrome pontino lateral se relaciona con oclusin o afectacin de la arteria

cerebelosa anteroinferior (AICA). Puede ser tambien una afectacin de la arteria
cerebelosa superior. El sndrome pontino lateral se caracteriza por la afectacin del V
par y puede presentar sndrome de Horner. Adems, se produce paralisis facial
ipsilateral (en el puente esta el VII par craneal) y sordera (debido a que esta el VIII par
craneal).

De modo que en el sndrome pontino lateral se caracteriza por afectacin del VII y VIII
par craneal.

El sndrome pontino medial se relaciona con afectacin de las ramas paramedianas de

la arteria basilar. Se afecta el lemnisco medial, el corticoespinal contralateral y se
produce estrabismo ipsilateral debido a lesin del VI par craneal.

El sndrome mesenceflico medial afecta el III par craneal. Por tanto, hay paralisis del
III par craneal, afectacin del corticobulbar contralateral, corticoespinal contralateral y
se relaciona con lesin de la arteria cerebral posterior.

El sndrome mesenceflico lateral se caracteriza por afectacin del IV par craneal

principalmente. Le pueden acompaar o no otros defectos.

Un neuroma en el angulo pontocerebeloso (entre puente y cerebelo) afecta a los pares

craneales VII y VIII. Por tanto, habr sordera, paralisis facial y vrtigos.

La celula granulosa es la nica excitatoria en el cerebelo. El neurotransmisor principal

es el glutamato. Todas las dems clulas cerebelosas utilizan GABA, que es el
inhibidor por excelencia.
En relacion a la arteria cerebral posterior, esta llega hasta la cisura calcarina en el
lbulo occipital.

La arteria cerebral anterior va hacia al lbulo frontal. Por tanto su afectacin provoca
lesin del lbulo frontal.

Una afectacin de la arteria cerebral media, la cual va lateralmente e irriga las areas
prerrolandica y posrrolandica.

Un sndrome de arteria cerebral anterior afecta mas a los miembros inferiores (afecta a
los superiores, pero mas a los inferiores).

La arteria cerebral media afecta mas a los miembros superiores que a los inferiores.

Esto ayuda a saber donde esta la lesin.

Un sndrome de afectacin de arteria cerebral media provoca dficit sensitivo y dficit

motor contralateral (no provoca dficit cruzado).

Hipertension endocraneana o intracraneana

El LCR tiene 100 a 150 ml circulando normalmente en el adulto.

Tiene funcin de colchon, transporte de nutrientes, eliminacin de desechos y mantiene

la tensin intracraneana.

70% de LCR se produce en los plexos coroideos de los cuatro ventrculos cerebrales.
El otro 30% se produce en el epndimo.

Se produce 500 ml por dia de LCR. Se renueva cada 6 a 7 horas.

Los plexos coroideos cuando producen el LCR es principalmente en los ventrculos

laterales.

El LCR se elimina por las granulaciones aracnoideas, que son unas proyecciones de
las clulas de la aracnoides sobre los senos vasculares de la duramadre. Estos senos
van al torrente sanguneo.

En la regin mas anterior del cerebro esta el espacio subaracnoideo de los lobulos
olfatorios, que se continua alrededor de los nervios olfatorios cerca de la mucosa
olfatoria, y de aqu a los ganglios linfticos.

El LCR tiene sodio, potasio, calcio, cloro, fosfatos y glucosa.

Normalmente el LCR no tiene globulos blancos, pero puede tener hasta 5-10/campo.

Normalmente no tiene globulos rojos o hemates.

Si los globulos blancos estn aumentados, esto indica infeccion. La infeccion depende
del tipo de glbulo blanco que este aumentado.

Si los hemates estn aumentado, esto indica sangrado.

Normalmente hay relacin con las protenas del LCR, sobre todo con la albumina y la
globulina. Estas relaciones se hacen con el contenido sanguneo de glucosa y de
protenas.

Por ejemplo, en el sndrome de Guillan-Barre puede haber una disociacin albumino-

citologica. Esto significa que puede haber muchas clulas en relacin a la cantidad
normal de albumina.

Si los globulos blancos o leucocitos aumentan, principalmente a expensas de

neutrofilos, lo mas probable es que se trate de una infeccion bacteriana aguda.

En casos de tuberculosis (infeccion crnica) se produce linfocitosis.

La circulacin del liquido va desde los ventrculos laterales hasta el tercer ventrculo a
travs del agujero de Monroe, y luego al acueducto cerebral (acueducto de Silvio o
mesencefalico) hasta el cuarto ventrculo. Desde el cuarto ventrculo a travs del
agujero central de Magendie y los dos agujeros laterales (agujero de Lushka) va a la
cisterna magna, detrs del bulbo raqudeo y por debajo del cerebelo. Va hacia abajo, al
conducto ependimario a travs del obex.

La cisterna magna se continua con el espacio subaracnoideo. Este espacio rodea al

encfalo y la medula espinal. El liquido va al cerebro y fluye en las granulaciones de
Pacchioni, las cuales se proyectan al seno venoso sagital y otros senos venosos, y
luego a las venas a travs de las vellosidades.

Hipertension endocraneana

Es el aumento de la presin hidrosttica en el interior de la cavidad craneal, en

particular en el LCR debido a la suma de presiones de los elementos dentro del crneo.

Se puede referir como una presin atmosfrica mayor de 10-15 mmHg, que es lo
mismo que decir 13-20 cmH2O. Es una medida intraventricular o medida en el espacio
subaracnoideo lumbar.

La cavidad osea no se expande. Por tanto, si el hueso no se expande, cualquier

aumento dentro del crneo produce hipertensin intracraneana.

Cualquier eventualidad que agregue volumen, aumenta la presin intracraneana. Por

ejemplo, hematomas, tumores, absesos, aneurismas y edema por traumatismos. Estos
aumentan el volumen cerebral.
Las arterias cuando se rompen drenan al espacio subaracnoideo.

De manera que la primera causa de hipertensin endocraneana es el aumento del

volumen cerebral.

La segunda causa es el aumento del volumen sanguneo, como ocurre en las

obstrucciones venosas, hiperemia e hipercapmia (aumento del CO2).

Una produccin aumentada, una absorcin disminuida o una obstruccion al flujo de

liquido producen aumento del volumen del liquido cefalorraqudeo. Es la tercera
causa de hipertensin endocraneana.

Por esto mismo hay que saber diferenciar entre cuando se trata de un hematoma
epidural o subdural.

Las venas van por el espacio subdural. Por otro lado, las arterias discurren por el
espacio subaracnoideo.

Por tanto, una ruptura de una arteria produce una hemorragia subaracnoidea, mientras
que una ruptura de una vena produce un hematoma subdural.

Adems, en el espacio epidural se encuentra la arteria menngea media.

La primera rama de la arteria cartida interna cuando entra al crneo es la arteria

oftlmica.

Un hematoma epidural esta relacionado con la arteria menngea media. La arteria

menngea media es la que se rompe cuando la mayora de los motoristas se estrellan o
cuando alguien se da un balaso en la cien.

En la infancia, las causas mas frecuentes de hipertensin endocraneana es

traumatismo craneoenceflico (es la mas frecuente), hidrocefalia (aumento del volumen
del liquido cefalorraqudeo), neoplasia intracraneal (todas en nios son brutales y
mortales), trastornos metabolicos (el mas frecuente es la hiponatremia) y las
enfermedades infecciosas como meningitis y encefalitis.

La encefalitis se manifiesta con fiebre y afectacin el sensorio (por ejemplo un nio

somnoliento, estuporoso).

Por otro lado, la meningitis se manifiesta con fiebre, afectacin del sensorio y se
acompaa de signos menngeos.

Los signos menngeos son Kernig, Brudzinski y rigidez de nuca.

En adultos, el traumatismo craneoenceflico tambin, hemorragia intracraneal, tumores
y otras lesiones ocupantes de espacio (LOE), pseudo tumor cerebral que ocurre muy
frecuente en obesos, embarazadas, uso de anticonceptivos y en la eclampsia.

La clasificacin de la hipertensin endocraneana:

1. Por aumento del volumen del LCR. Por ejemplo, un tumor intraventricular.
2. Por aumento del volumen cerebral, es decir, del parnquima cerebral, ya sea por
edema o por un LOE.
3. Por aumento del volumen sanguneo.

Patogenia

Un aumento en la presin intracraneal produce hipoxia por disminucin de la perfusin

cerebral. Esto aumenta el riesgo de herniacin cerebral.

Al principio, los mecanismos compensatorios desvan el LCR y producen

vasoconstriccin para redistribuir el volumen intracelular. Si sigue el aumento, entonces
disminuye la elastancia, que es la capacidad de expansin cerebral, lo que lleva a
edema cerebral, isquemia, herniacin y muerte cerebral.

El problema esta en que a partir de cierto punto, pequenos cambios de volumen

generan cambios importantes en la presin intracraneana.

Cualquier volumen nuevo (por ejemplo tumor, hematoma, aneurisma) o un aumento de

los volmenes existentes hara que los mecanismos compensatorios disminuyan a los
otros para mantener la constante.

La constante es: volumen cerebral (Vc) + volumen arterial (Va)+ volumen venoso (Vv) +
volumen del liquido cefalorraqudeo (Vl) = K

Los mecanismos compensatorios incluyen reabsorcin del LCR, desviacin hacia el

espacio intrarraqudeo o subaracnoideo, salida de sangre venosa, vasoconstriccin
arteriolar y modificaciones intracelulares en el parnquima cerebral.

Las etapas de la hipertensin intracraneal son:

1) Modificacin del volumen a expensas del desplazamiento sin cambiar la presin.

2) Un leve aumento de la presin intracraneal, lo que da inicio a los sntomas
debido a resistencia a la entrada de sangre al lecho vascular cerebral, es decir,
disminuye la frecuencia cardiaca y aumenta la presin arterial.
3) Aumento importante de la presin intracraneal, se agrega hipoxia severa e
isquemia cerebral.
4) Sintomatologa bulbar. En ese momento se torna irreversible (cuando ya se
afecto el bulbo raqudeo).
La hernia cerebral es el desplazamiento del parnquima cerebral a travs de una cisura
o un agujero en el crneo unilateral o bilateral.

La fisiopatologa depende de la localizacin de la herniacin.

La triada clsica clnica de hipertensin endocraneal es cefalea, vomitos y papiledema.

Otros sntomas son visin borrosa e hipertensin arterial, que es producido por el
efecto Cushing (el efecto de Cushing es por aumento de las catecolaminas). Puede
haber bradicardia y disrritmia respiratoria. Tambin lesin del tercer par craneal, del
sexto par craneal o trastornos de consciencia.

La cefalea se debe a irritacin de los vasos sanguneos, de la duramadre y de los

nervios sensitivos.

La cefalea es pulsatil y no responde a analgsicos comunes. Es describido como el

peor dolor de toda su vida.

Los vomitos son por compresin del centro hemetico en el bulbo raqudeo. Son
expulsivos sin nauseas precedentes.

Papiledema o edema de papilas por aumento de la presin en el espacio

subaracnoideo y perioptico.

El papiledema ocurre en el 50% de los pacientes con hipertensin intracraneal.

Trastornos de los pares craneales

Si se recibe una femenina de 56 anos de edad, es trada a la emergencia porque le

inicio una cefalea intensa hace dos horas y llega somnolienta. Aparte de esto, los
familiares que la acompanan refieren que la femenina venia con dolor de cabeza
bastante frecuente en los ltimos tres meses, pero esto se acentuaba hasta que en el
dia de hoy el dolor se hizo demasiado intenso y la llevaron a emergencias.

Cuando llega, la tensin arterial esta en 190/120 mmHg con FC = 40/m y FR = 35/m.

El neurlogo dice que hay un sndrome del angulo pontocerebeloso cuando termina su
evaluacin.

El par craneal I es el olfatorio. Es el nico par craneal sin relevo talamico hacia la
corteza, de modo que no enva nada hacia el talamo a diferencia de los dems pares
craneales.

Como esta directamente sobre el etmoides, enva sus fibras directamente hacia la
porcin anterior cerebral.
El III par craneal es el MOC (motor ocular comn) se relaciona con el movimiento
ocular, constriccion pupilar, acomodacin y eleva el parpado (estimula el musculo
elevador del parpado).

Si se afecta el III par craneal, habr midriasis, habr ptosis palpebral y habr
inconvenientes con la acomodacin y el movimiento ocular (exceptuando lo que
corresponde al IV y VI par craneal).

El IV par craneal es el nervio troclear u oblicuo superior. Se relaciona con el musculo

oblicuo superior.

El V par craneal, que es mixto (tanto motor como sensitivo) se relaciona con la
masticacin, la sensibilidad facial (divisiones oftlmica, mandibular y maxilar).

El VI par craneal es el motor ocular externo. Se relaciona con el musculo recto externo.
Es esencialmente motor.

Debe haber un rejuego muy importante entre el III y VI par para poder tratar con la
mirada conjugada.

El VII par o nervio facial se relaciona con el movimiento facial (es tanto sensitivo como
motor), gusto de los dos tercios anteriores de la lengua, lagrimas, salivacin
relacionada con las glndulas sublinguales y submandibulares. Adems, cierra el ojo,
por tanto, se relaciona con el orbicular de los ojos del mismo lado (las lesiones de
pares craneales tienen la particularidad de que son del mismo lado, a diferencia de las
lesiones que son en los miembros que son contralaterales). Se relaciona tambin con
el musculo estapedio, en la cadena de huesecillos, y por tanto participa en la audicin
de manera indirecta. Es tanto sensitivo como motor.

El VIII par craneal o vestibulococlear, que es esencialmente sensitivo, se relaciona con

la audicin y el balance.

El IX par craneal, que es el glosofarngeo, un nervio es mixto. Se relaciona con el gusto

del tercio posterior de la lengua, la deglucin (el inicio de la deglucin), la salivacin en
relacin a la glandula partida (la funcin de la partida esta relacionada con el IX par
craneal), los barorreceptores y quimiorreceptores de los cuerpos carotideos, el musculo
estilofaringeo (eleva la faringe y la laringe) de manera que el IX par participa
indirectamente en la fonacin.

El X par o nervio vago (es mixto) toca la parte del gusto en la regin de la epiglotis.
Tambin la deglucin (al igual que el IX), eleva el paladar (quien eleva la faringe y
laringe es el IX par craneal), la uvula la mantiene en la lnea media, participa en la
fonacin, la tos, vsceras toracoabdominales, barorreceptores y quimiorreceptores del
arco artico (los del cuerpo carotideo son del IX par craneal).
El XI par craneal, que es el accesorio (es esencialmente motor o muscular), voltea la
cabeza hacia el otro lado porque estimula el esternocleidomastoideo (el del lado
derecho empuja la cabeza hacia el lado izquierdo), eleva los hombros porque trabaja
con el trapecio (de modo que el XI par craneal voltea y eleva).

El XII par craneal es el nervio hipogloso. Es muscular (motor) y se relaciona con el

movimiento de la lengua.

Los nucleos de los pares craneales se encuentran en la porcin del tegmento, entre las
porciones dorsal y ventral, es decir, queda en el centro (por ah tambin se encuentra el
SAR). Esto es importante porque se puede afectar la irrigacin de la porcin anterior
pero a esa porcin le queda la posterior recibindola (de manera que puede recibir la
circulacin tanto de la regin anterior como de la posterior, aunque se tenga un trombo
en una arteria de la porcin anterior o posterior).

En el mesencfalo se encuentran los pares craneales III y IV.

En la protuberancia se encuentran los pares craneales V, VI, VII y VIII.

En el bulbo raqudeo se encuentran los pares craneales IX, X XI y XII (el origen real del
XI par craneal se encuentra un poco mas por debajo del bulbo raqudeo, pero sube al
bulbo raqudeo).

En el mesencfalo se encuentra la porcin sensitiva del V par craneal, el nucleo rojo,

sustancia negra y el centro de la mirada vertical.

En la protuberancia o puente siempre se encuentra el centro de la mirada horizontal.

No se toma la decisin de llevar a cabo el reflejo de manera consciente. Sino que se

hace el arco entre dos elementos, un elemento aferente y un elemento eferente.

La porcin aferente de los reflejos incluye:

El reflejo corneal. El reflejo corneal recibe su aferencia por el V par en su primera

porcin (es decir, la oftlmica o V1). Esto se relaciona directamente con la rama
nasociliar. Por otro lado, su eferencia responde a travs del VII par craneal, por la rama
temporal del VII par craneal.

El reflejo de lacrimacion se relaciona tambin con el V par en su primera rama (V1). No

evita las lagrimas emocionales (las lagrimas por motividad no son controladas por
este). Su eferencia tambin es controlada por el VII par craneal.

El reflejo mandibular se relaciona con el V par craneal en su tercera rama (V3).

Tambin regresa por el mismo (es decir, por V3). De manera que la tercera rama del V
par es aferente y eferente del reflejo mandibular.
El reflejo pupilar, su aferencia viene por el II par craneal (por ejemplo, ver una luz),
mientras que su eferencia por el III par craneal (por ejemplo, al constreir la pupila).

El reflejo nauseoso, su aferencia viene por el IX, y regresa por el IX y X par craneal.

Pupila miotica puntiforme (como punta de lpiz) indica intoxicacin por algn tipo de
toxina.

El nucleo vagal se encuentra esencialmente en el bulbo raqudeo. Tiene tres nucleos

donde se distinguen el nucleo solitario (esencialmente sensitivo), el nucleo ambiguo
(esencialmente motor) y el nucleo motor dorsal.

El nucleo solitario se relaciona con la informacin sensitiva visceral (es decir, con
vsceras). Recibe informacin de los pares craneales VII, IX y X. Es el nucleo sensitivo
visceral.

El nucleo ambiguo se relaciona con la inervacin motora de la faringe, laringe y

esfago superior. Por tanto, se relaciona con elevar el paladar y la deglucin. Hace una
interrelacion entre el IX, X y XI par craneal, es decir, integracin de informacin. Es
esencialmente visceral e integra los reflejos que estan hacia abajo, como el reflejo
nauseoso por ejemplo.

El nucleo motor dorsal se relaciona con las fibras autonomicas del parasimptico que
se dirigen al corazn, pulmones y TGI superior (el TGI superior termina en el ligamento
de Treitz).

En el mecensefalo, en la porcin posterior se encuentra la glandula pineal.

La glandula pineal secreta melatonina. Se relaciona con el ritmo circadiano.

Los coliculos superiores se relacionan con el centro de la mirada vertical conjugada.

Los coliculos inferiores se relacionan con el centro auditivo (si oigo un sonido, se de
donde viene el sonido, por ejemplo del lado derecho o izquierdo).

El sndrome de Parinaud es paralisis de la mirada conjugada vertical por una lesin de

los coliculos superiores, cuya causa mas frecuente es un pinealoma (tumor benigno de
la glandula pineal). El pinealoma comprime los coliculos superiores y da los sntomas.

En las lesiones de los nervios craneales:

Cuando hay lesin del V par, la mandibula queda hacia el lado de la lesin, de manera
que indica si es derecha o izquierda.

El X par, la uvula se desvia contralateral a la lesin cayendo el lado dbil del paladar
con la uvula apuntando hacia el otro lado.
Si hay depresin del lado derecho y la uvula mira hacia el lado contrario, la lesin es
del lado derecho debido a que no se eleva el paladar al pronunciar la letra A. A esto le
llaman el signo de la cortina.

El XI par craneal, hay debilidad para voltear la cabeza hacia el otro lado de la lesin,
por afectacin del esternocleidomastoideo (su funcin es voltear la cabeza hacia el otro
lado), con cada del hombro del mismo lado debido a que el trapecio no esta
funcionando y por tanto no eleva el hombro.

En la hendidura esfenoidal se encuentra el III, IV, V1 (primera rama del V par craneal) y
el VI par craneal.

En la pared lateral del seno cavernoso se encuentran los pares craneales III, IV, V1
(rama oftlmica), V2 (rama maxilar) y VI par craneal. Esto se relaciona con un sndrome
de Horner (afectacin de la cadena simpatica entre T1-T4). Tambin se relaciona con
proptosis (el ojo protruye hacia delante).

El espacio retroesfenoideo (detrs del esfenoides) se relaciona con los pares craneales
II, III, IV, V y VI.

En el vrtice del penasco se encuentra el V y VI par craneal (en la porcin posterior

interna del hueso temporal se encuentra el vrtice del penasco).

En el conducto auditivo interno se encuentran los pares craneales VII y VIII.

En el agujero estilomastoideo se encuentra el VII par craneal.

El angulo pontocerebeloso se relaciona con los pares craneales V, VII, VIII y a veces el
IX par craneal (este ultimo no es frecuente). Generalmente estan afectados el VII, VIII y
la porcin sensitiva del V par craneal.

El agujero rasgado posterior o yugular se relaciona con los pares craneales IX, X y XI.

En el espacio laterocondileo posterior se encuentran los pares craneales IX, X, XI y XII.

El espacio retroparotideo se relaciona con los pares craneales IX, X, XI y XII par
craneal con un sndrome de Horner.

El sndrome de la hendidura esfenoidal se denomina sndrome de Foix.

El sndrome de Tolosa-Hunt es el de la pared lateral del seno cavernoso. Es el mas

frecuente (ojo).

El sndrome de Jacod es el sndrome del espacio retroesfenoideo.

El sndrome de Vernet es el sndrome del agujero rasgado posterior.

El sndrome de Collet-Sicard es el sndrome del espacio laterocondileo posterior.

El sndrome de Villaret es el sndrome del espacio retroparotideo.

El sndrome de Tolosa-Hunt consiste en oftalmoplejia unilateral (es decir, del lado de la

lesin), dolor retroorbitario y en la regin oftlmica (es decir, la regin del par craneal
V1) debido a un proceso granulomatoso que afecta la hendidura esfenoidal o el seno
cavernoso.

Al hacer un examen fsico y se encuentra una lesin donde se encuentran problemas

para la deglucin, para la salivacin, esta ronco (no habla bien) y adems al evaluar la
uvula, esta se encuentra hacia el lado izquierdo. No puede voltear la cabeza hacia el
lado izquierdo y no puede elevar el hombro derecho. La afectacin es del lado derecho
de los pares craneales IX, X y XI. Podra ser un sndrome de Vernet (agujero rasgado
posterior) o del nucleo ambiguo (localizado en el bulbo raqudeo).

Por tanto, decimos que hay una lesin en la fosa posterior o la porcin posterior de la
fosa media.

Trastornos de los campos visuales

Las evaluaciones de los campos visuales se hacen con la campimetra, que es la

medicin del campo ocular. Si el objeto est a la derecha se evalua el lado derecho de
ambos ojos, se evala la porcin temporal o externa del ojo derecho y la nasal o interna
del ojo izquierdo.

Cuando miramos de frente, lo que vemos del lado derecho (por ejemplo, una persona)
se forma en el izquierdo y lo que tenemos del lado izquierdo se forma en el derecho. La
pierna quedara en el lado superior. Asi es como se forma la imagen.

De modo que lo que se deje de ver desde la parte de arriba, la lesin va a estar en las
porciones inferiores hacia adentro.

Si hay afectacin muy especifica del geniculado lateral del talamo, entonces tenemos
una afectacin en la visin del otro lado.

La mitad medial de cada retina cruza al otro lado (es decir, se decusa), mientras que la
mitad lateral o porcin externa del ojo no cruza al otro lado (por esta razn la imagen se
forma en el otro lado). Luego que la imagen sale del ncleo geniculado lateral del
tlamo, va a ir a travs de la radiacin ptica.

De modo que el orden que sigue la imagen es nervio-tracto-radiacin. Entre el nervio

optico y el tracto se encuentra el quiasma, y entre el tracto ptico y la radiacin se
encuentra el ncleo geniculado lateral del talamo. Al final, la imagen termina hacia los
laterales de la cisura o fisura calcarina. La curvatura de la radiacin ptica se denomina
asa de Meyer. Antes de llegar al lbulo occipital, la radiacin pasa a travs del lbulo
parietal para ir al lbulo temporal.

En la macula se forma la visin central, y aqu es por donde penetra el nervio ptico.

La visin central es donde se fija la mirada (por ejemplo, una botella). Todo lo que esta
alrededor es visin perifrica. De modo que la macula es la que esta captando en ese
momento a la botella, mientras que todo lo dems es informacin que se agrega.

La imagen siempre entra invertida y de derecha a izquierda. Por esta razn, cuando
vamos conduciendo y se lee con el retrovisor ambulancia, la palabra en realidad esta
colocada alrevez.

Lesion 1

Suponiendo que hay una lesin macular, que seria un escotoma central (escotoma
central se asocia a inflamacin del disco optico) donde hay lesin o inflamacin del
disco ptico izquierdo debido a que la imagen no ha cruzado y la lesin es del lado
izquierdo. Esto se denomina neuritis ptica izquierda o inflamacin del nervio ptico
izquierdo.

Cuando se afecta el nervio ptico antes de salir de la orbita se denomina neuritis

retrobulbar.

De modo que las dos causas de escotoma central en ese lado son neuritis ptica y
neuritis retrobulbar. Por tanto, se afecta el disco ptico o el nervio ptico.
Si la afectacin es en el lado izquierdo, es el nervio ptico izquierdo el que esta
afectado.

Normalmente, una persona estable debe mirar a la persona a la glabela.

Lesin 2

La ceguera total del ojo derecho por ejemplo es por causa de lesin compresiva del
nervio ptico derecho.

Ceguera es lo mismo que decir anopsia. Por tanto una anopsia derecha es lo mismo
que ceguera derecha.

Lesin 3

Si la persona no ve en las dos mitades externas, esto se denomina hemianopsia

bitemporal o heteronima (se le denomina heteronima debido a que es de los dos lados).
Esto ocurre por presin sobre el quiasma ptico, generalmente por un tumor de la
glandula pituitaria (la glandula pituitaria esta justamente debajo del quiasma).

Lesin 4

Cuando una persona no ve en la mitad interna del ojo derecho, esto se denomina
hemianopsia nasal derecha (mitad nasal del ojo derecho). Esto puede ocurrir por lesin
periquiasmatica (es decir, alrededor del quiasma) afectando las fibras externas.

Por ejemplo, calcificacin de la arteria cartida interna es un ejemplo de hemianopsia

nasal derecha por lesin periquiasmatica.

La primera rama de la cartida interna es la arteria oftlmica. Adems, la cartida

interna da otras ramas como son las arterias cerebral anterior y cerebral media.

En un sndrome que afecte la arteria cartida interna, puede haber hemianopsia nasal
de ese lado.

La cartida interna se encuentra justo al lado del seno cavernoso. Por esta razn, la
cartida interna puede comprimir la porcin externa del quiasma, debido a que esta
justamente al lado.

Lesin 5
Una lesin en el tracto ptico izquierdo produce una hemianopsia homnima derecha
(debido a que ya la imagen cruzo al otro lado). Se denomina homnima debido a que
es del mismo lado, es decir, se afecta la porcin temporal derecha y nasal izquierda.

Lesin 6

Cuadrantanopsia superior homnima derecha debido a una afectacin parcial de la

radiacin ptica por lesin en el lbulo temporal izquierdo en el asa de Meyer.

Si se afecta el lbulo temporal, se afectan las fibras inferiores. Por lo tanto, la lesin (es
decir, lo que el individuo no ve) se manifiesta superior.

Las fibras superiores estan en el lbulo parietal. Por tanto, si hubiera una lesin en el
lbulo parietal, se producira una cuadrantanopsia inferior contralateral.

Una cuadrantanopsia se produce cuando ya cruza y ya paso al nucleo geniculado

lateral. Al cruzar, las fibras que estan arriba se van abajo.

Si la lesin ocurre en el lbulo temporal izquierdo, se manifiesta como una

cuadrantanopsia superior derecha.

Lesin 7

Tambin puede haber una cuadrantanopsia inferior homnima derecha. La lesin seria
afectacin parcial de la radiacin ptica por lesin en el lbulo parietal izquierdo.

Lesin 8

Si se lesiona la radiacin ptica izquierda completa, esto se manifiesta como una

hemianopsia homnima derecha (la suma de las lesiones 6 y 7).

Otra lesin que tambin provoca hemianopsia homnima es la lesin 5.

La lesin 5 y 8 son iguales porque si se corta el tracto se van todas las fibras, y si se
comprime la radiacin ptica tambin se van todas las fibras. Por esta razn, le lesin
debe ser igual.

De modo que una lesin completa tanto del tracto ptico como de la radiacin ptica se
manifiestan como una hemianopsia homnima derecha.

Una hemianopsia homnima izquierda indica que la lesin esta del lado derecho.

Lesin 9

Una hemianopsia homnima derecha sin afectar la visin macular, la lesin se asocia a
una oclusin de la arteria cerebral posterior.
La arteria cerebral posterior irriga al polo posterior (es decir, el lbulo occipital
principalmente).

Las arterias cerebrales posteriores son ramas de la arteria basilar. La arteria basilar
esta formada por las arterias vertebrales.

Las arterias vertebrales ascienden por los agujeros de conjuncin, se unen y forman el
tronco basilar.

El tronco basilar da como ramas a la PICA (arteria cerebelosa posteroinferior) y la AICA

(arteria cerebelosa anteroinferior). Las ramas terminales del tronco basilar son las
arterias cerebrales posteriores.

Las arterias cerebrales posteriores se unen en el polgono de Willis.

Las arterias comunicantes anteriores unen a las arterias cerebrales anteriores.

Las arterias comunicantes posteriores unen a la arteria cerebral anterior de un lado con
la arteria cerebral posterior del otro lado.

La importancia de las arterias comunicantes es que al unirse estas, podemos tener

recirculacin y salvar algo de las neuronas cuando hay obstruccion de un lado o del
otro.

Cuando se ocluye la arteria cerebral posterior derecha, se manifiesta del lado izquierdo
con hemianopsia homnima izquierda sin afectar la macula. Esta es la nica lesin
donde hay una hemianopsia homnima sin afectacin de la macula.

La nica lesin que afecta sola y exclusivamente la macula es la lesin 1. La lesin de

la macula se manifiesta clnicamente por un escotoma de ese lado. La lesin esta
localizada en el nervio ptico.

La neuritis ptica y neuritis retrobulbar son las nicas entidades que pueden afectar el
nervio ptico y dar una lesin macular especifica.

La corteza visual primaria rodea la cisura calcarina en el lbulo occipital, es decir, esta
justamente en la cisura calcarina.

Las cortezas de asociacin visual o corteza visual secundaria esta alrededor de la

cisura calcarina.

Los traumas, tumores y lesiones vasculares pueden llevar a cualquiera de estas

lesiones. Todo depende del lugar donde estan ocurriendo.

La funcin visual normal depende de la arteria oftlmica y sus ramas, asi como de la
arteria central de la retina, que es rama de esta.
Las arterias cerebral media y cerebral anterior irrigan al nervio ptico intracraneal,
quiasma y tracto ptico.

La arteria cerebral posterior irriga al nucleo geniculado lateral, radiacin ptica y

corteza visual.

La funcin de la arteria cerebral posterior depende de las arterias basilares y

vertebrales, que irrigan al tronco cerebral.

La visin central y perifrica dependen de las arterias retinianas.

La agudeza visual depende principalmente de la arteria central de la retina, asi como el

campo enfocado en la fvea central. La fvea central corresponde a la entrada del
nervio ptico.

Por esta razn, cuando decimos papila ptica y hay edema de papila, se afecta al
nervio ptico.

La arteria cerebral posterior irriga del nucleo geniculado lateral hacia atrs.

El orden de las arterias es anterior, media y posterior.

La perdida de los campos visuales temporales o perifricos provoca una visin en

tnel. Tambin se puede llamar hemianopsia bitemporal, hemianopsia heteronima o
hemianopsia heternoma bitemporal (es decir, cuando hay dos campos medios
diferentes se habla entonces de heternoma).

Los aneurismas del circulo o polgono de willys tambin pueden provocar una
hemianopsia bitemporal, al igual que la afectacin del quiasma.

En relacin al humor vtreo, tambin puede haber afectaciones. Un ejemplo es cuando

hay una degeneracin macular, que provoca perdida de la visin central. Esto puede
estar asociado tambin a hipovitaminosis A debido a que de ah depende el acido
retinoico, que es el que utilizamos en la visin.

En cuanto al cristalino, pueden haber cataratas. En las cataratas hay una visin borrosa
(como una foto movida) debido a opacidades del cristalino. En este caso, el cristalino
se puede sustituir.

El glaucoma se manifiesta por una visin tubular (no en tnel, sino tubular como si
fuera un binocular). De modo que el glaucoma se comienza a manifestar con perdida
de la visin perifrica.

El glaucoma se debe a aumento de la presin intraocular.

El glaucoma es la causa mas frecuente de ceguera en todo el mundo.

El canal de Schlemm es el que sirve para el intercambio de liquido.

Una persona de 70 anos de edad que se presenta con una hemorragia importante en la
hipfisis, esto se manifiesta como una hemianopsia bitemporal debido a que esta
comprimiendo el quiasma.

A un boxeador le dan un golpe en el arco supraciliar derecho, le provocan una lesin y

este cae perdiendo el conocimiento y lo llevan al hospital. Esta en coma y al evaluarlo
se nota que las pupilas estan fijas, con dilatacin de la pupila derecha. Mientras lo
traian en el camino, antes de caer en coma, el decia que no poda ver con el ojo
derecho (esto se denomina anopsia derecha).

La lesin inicial esta en el nervio ptico derecho.

El boxeador tiene midriasis derecha debido a que le lesionaron el III par craneal debido
a que el III par craneal es el que comprime la pupila.

El boxeador tenia edema de papila y dolor de cabeza con midriasis adems de haber
cado en coma despus del trauma. Esto indica sndrome de hipertensin
intracraneana.

Esta en coma, tiene midriasis derecha, parpado derecho cado y hay afectacin del III
par. Esto indica que tiene un sndrome de hipertensin endocraneana.

Si se tiene una lesin en el talamo con una masa que comprime dentro del talamo, se
provoca una hemianopsia homnima derecha (porque se comprime el nucleo
geniculado lateral del talamo) teniendo en cuenta que la lesin es del lado izquierdo (es
decir, una hemoanopsia homnima contralateral a la lesin debido a que ya se cruzo a
nivel del quiasma y se comprimen todas las fibras que vienen del tracto ptico y que
van saliendo hacia la radiacin ptica).

Trastornos de los movimientos oculares

La afectacin del lobulo temporal suele manifestarse con convulsiones sin dejar
secuelas neurolgicas (por ejemplo, rostro con paralisis facial temprana, dficit motor,
dficit de sensibilidad). No deja ninguna de esas secuelas neurolgicas debido a que el
lbulo temporal no tiene que ver con eso.

La afectacin del lbulo temporal si puede relacionarse directamente con los trastornos
del area de Wernicke. Las areas de Broca y Wernicke se relacionan sobre todo con la
respuesta sensitiva (area de Wernicke), mientras que el area de Broca se relaciona con
la respuesta motora.
De manera que en el lbulo temporal si queda algn tipo de afectacin podra ser de
las areas de Broca y Wernicke, pero la afectacin del lbulo temporal suele no dejar
una secuela llamativa.

Si encontramos convulsiones pero no encontramos ningn tipo de asociacin que nos

permita explicar de donde viene esa convulsion, se debe pensar en el lbulo temporal.

Pares craneales III, IV y VI

El III par craneal inerva cuatro de los seis musculos extraoculares (oblicuo inferior, recto
superior, recto inferior y recto medial). De modo que inerva a todos excepto al oblicuo
superior (inervado por el IV par) y el recto externo o recto lateral (inervado por el VI par
craneal).

El III par craneal tambin inerva al musculo elevador del parpado y provee la inervacin
parasimptica de la pupila debido a que inerva al constrictor pupilar. De modo que
provoca constriccion pupilar.

Por tanto, una lesin del III par craneal provoca debilidad de todos los musculos
extraoculares del mismo lado de la lesin excepto el oblicuo superior, que provoca que
el ojo vaya hacia abajo y hacia adentro, y el recto lateral o recto externo que provoca
abduccin (es decir, el ojo va hacia afuera).

Por consiguiente, al quedar funcionando el IV y VI par craneal, el ojo va hacia abajo y

hacia afuera. Esto ocurre si hay lesin del III par craneal y adems se tiene parpado
cado y midriasis.

El ojo se va hacia abajo y hacia afuera debido a que si se afecta el III par craneal
siguen incursionando el IV y VI par craneal.

Se espera que el ojo quede hacia abajo y hacia afuera en una lesin del III par craneal.

Como se afecta el musculo elevador del parpado y los musculos constrictores de la

pupila, se tiene ptosis palpebral con midriasis del mismo lado.

Una lesin del III par craneal puede ocurrir por aneurismas, tumores, infecciones,
procesos inflamatorios (como granulomas) o enfermedades vasculares.

De modo que una pupila dilatada, ptosis palpebral y el ojo esta hacia abajo y hacia
afuera puede indicar lesin del III par craneal.

En relacin al reflejo pupilar, el par craneal II se proyecta antes de pasar por el nucleo
geniculado lateral del talamo (en el nucleo geniculado lateral del talamo se enva la
informacin visual) en la via del reflejo pupilar hacia el nucleo pretectal del
mesencfalo. Este enva proyecciones ipsi y contralaterales hacia los nucleos de
Edinger-Westphal en el mesencfalo (es decir, enva a ambos lados las proyecciones).

Estos nucleos de Edinger-Westphal envan fibras parasimpticas via el motor ocular

comn (es decir, via o por medio del III par craneal) al ganglio ciliar. Este a su vez,
enva hacia los musculos constrictores pupilares.

Si esta via esta intacta, una luz en un ojo ocasiona constriccion pupilar de ambos lados
(debido a que enva informacin hacia ambos lados). Provoca una respuesta pupilar
simetrica.

De manera que la via aferente es el II par craneal, mientras que la eferente es el III par
craneal. Este es el reflejo pupilar.

Asi, se dice que hay una respuesta directa a la luz en el ojo iluminado, y otra
consensual en el otro ojo que no se esta iluminando.

Una lesin del III par craneal derecho no permite que haya constriccion de la pupila de
ese ojo en respuesta a la luz. Sin embargo, si el par craneal II derecho esta intacto, se
transmite al otro lado (es decir, al lado izquierdo) y habr respuesta consensual (es
decir, aunque el III par craneal derecho esta afectado, hay respuesta consensual en el
lado izquierdo debido a que el II par craneal derecho esta intacto).

Si hay una lesin del II par, no habr constriccion pupilar en ambos ojos debido a que
no hay aferencia (a ninguno de los dos nucleos le llega la informacin, por tanto, el III
par craneal no puede reaccionar).

Si el II par craneal derecho esta afectado, cuando se ilumina el ojo derecho no habr
constriccion pupilar en el ojo derecho ni respuesta consensual en el ojo izquierdo (es
decir, no reaccionan las pupilas) debido a que si esta lesionado el II par craneal
derecho no hay aferencia. Si se ilumina el ojo izquierdo, si habr constriccion pupilar en
el ojo izquierdo y respuesta consensual en el ojo derecho (es decir, reaccionan ambas
pupilas) debido a que el II par craneal izquierdo esta intacto.

Si la luz se pone sobre el izquierdo que funciona bien, ambas pupilas se contraen. Esto
es lo que se llama defecto pupilar aferente (si es aferente nos referimos al II par)
relativo o pupila de Marcus Gunn. En la pupila de Marcus Gunn hay un II par afectado.

La pupila de Argyll-Robertson se relaciona con la sfilis. Se contrae a la acomodacin

pero no reacciona a la luz.

La pupila de Adie esta dilatada y se contrae lentamente a la luz siendo normal la

acomodacin (es similar al defecto de Argyll-Robertson en que ambos se acomodan).

La pupila de Adie se relaciona con un dao al ganglio ciliar.

El sndrome de Holmes-Adie es una disfuncin autonomica que se caracteriza por
arreflexia en la pierna y tobillo con hipotensin ortostatica. Es frecuente en femeninas
entre los 20-30 anos de edad.

El sndrome de Horner es ptosis palpebral, miosis y anhidriosis por lesin de la via

simpatica en algn lugar desde su origen en el hipotlamo hacia la medula espinal
cervical. De la medula espinal cervical va al ganglio cervical superior, y del ganglio
cervical superior se va hacia la cara y los ojos.

Una lesin de esta via simpatica provoca miosis, anhidrosis y ptosis palpebral.

El sndrome de Horner puede ocurrir en infartos laterales del tallo cerebral, medula
espinal cervical o tumores pulmonares apicales (la via cuando va saliendo desde el
ganglio cervical superior pasa cerca del pex, y si hay un tumor ah se manifiesta con
sndrome de Horner).

El origen real del VI par craneal es en la porcin lateral de la protuberancia. El origen

real del XII par craneal es en la porcin lateral del bulbo raqudeo. El resto son
mediales.

Las intoxicaciones por sustancias ilegales y algunas legales producen miosis bilateral
(pupilas puntiformes bilaterales siempre hablan de intoxicacin por sustancias ilcitas).

Anisokoria es cuando tenemos una pupila mas grande que otra. La anisokoria se
relaciona con tumor del mismo lado donde esta la midriasis debido a que hay
afectacin del III par craneal (via eferente).

En relacion al IV par craneal, el oblicuo superior empuja el ojo hacia abajo y hacia
adentro. Este es el que sirve para mirar cuando estamos bajando las escaleras. Su
afectacin altera la mirada hacia abajo, especialmente cuando se hace aduccin del ojo
(es decir, hacia el medio).

Es el nico par craneal que se proyecta contralateral. Asi, si la lesin es perifrica ser
ipsilateral, y si es en el nucleo del tallo cerebral es contralateral. Esta es el nico par
craneal que da una afectacin contralateral.

El V par craneal es sensitivo para la cara (sensacin facial), piel de la cara, senos
paranasales, sensacin de la lengua (no el gusto) y cornea. Es motor, inerva los
musculos de la masticacin y el tensor del velo del paladar (es decir, el paladar blando).
Las tres ramas (oftlmica, maxilar y mandibular) llevan informacin sensitiva al cerebro.

Una perdida de la sensibilidad localizada en una regin de la cara implica lesin entre
la cara y el ganglio del trigmino.
Una perdida de la sensibilidad en un lado completo de la cara implica una lesin entre
el ganglio del trigmino y el cerebro (no hay transmisin neuronal).

Parte del V par craneal va a la protuberancia que corresponde a toque ligero,

propiocepcion y motor.

El nucleo espinal del V par se difunde por el tallo cerebral y la porcin superior de la
medula espinal.

La rama V1 del V par craneal es la porcin aferente del reflejo corneal, el par craneal
VII es eferente. Por tanto, el reflejo de parpadeo es lo que se llama blink.

El reflejo de parpadeo puede estar ausente si hay lesin del V o VII par craneal.

El VI par craneal es el par abductor del ojo, inerva al recto lateral o recto externo. Su
lesin implica inhabilidad ipsilateral (es decir, del mismo lado) para la abduccin del ojo.

En relacion a la mirada conjugada, si se trata de mirar hacia la izquierda, ambos ojos

van sincronizados. Si se mira hacia la izquierda, el ojo izquierdo abduce mientras que
el ojo derecho aduce.

De modo que para mirar hacia la izquierda, se necesita el recto lateral izquierdo (por
tanto, se necesita el VI par izquierdo) con el recto medial derecho (que es inervado por
el III par craneal derecho).

Para llevar a cabo este movimiento, el FLM en el tallo cerebral permite la comunicacin
entre el nucleo del VI par craneal en la protuberancia y el nucleo contralateral del III par
craneal en el mesencfalo.

Una lesin en el FLM se denomina oftalmoplejia internuclear, en la cual el ojo ipsilateral

a la lesin no tiene aduccin (es decir, no puede mirar hacia adentro cuando intenta la
mirada conjugada).

El lado de la lesin se nombra segn sea la disfuncin del recto medial (si miro hacia la
izquierda y el derecho no se mueve, la lesin se encuentra en el lado derecho).

Una lesin del FLM derecho significa que el nucleo abductor izquierdo no se comunica
con el del lado derecho (debido a que el derecho no esta funcionando) en el III par
craneal en el mesencfalo. Si trata de mirar hacia la izquierda, el ojo izquierdo mira
hacia la izquierda pero el ojo derecho no aduce (es decir, no se mueve), por lo que la
lesin esta en el nucleo del IV par craneal derecho, es decir, en el FLM del lado
derecho.

De modo que una lesion en el FLM provoca oftalmoplejia internuclear (OIN).

Se sabe que es una OIN y no un problema en el nucleo del III par craneal derecho o en
el musculo recto medial ya que la convergencia usa diferentes vas y el ojo derecho
aun tiene aduccion. Una aduccin en convergencia es una prueba de que el recto
medial derecho y el III par craneal derecho estan intactos y que la lesin debe estar en
el FLM.

En otras palabras, cuando le pedimos a un paciente que mire hacia la derecha y el ojo
izquierdo de esa persona no se mueve, ah hay una oftalmoplejia internuclear. Si le
cerramos el ojo derecho y le pedimos que mire hacia la derecha, el individuo lo hace
debido a que el musculo esta bien, lo que no esta bien es cuando le pedimos que mire
a la vez debido a que la comunicacin es la que esta mal.

Sabemos que no es el ojo ni el nucleo el que esta afectado, y que es el FLM debido a
que toda lesin que afecte al FLM no va a haber comunicacin.

Las causas mas frecuentes de oftalmoplejia internuclear son infartos o hemorragias en

el tallo cerebral y esclerosis multiple.

Tambin puede ocurrir lesin bilateral del FLM, pero es muy poco frecuente.

Una persona con esclerosis multiple viene a la consulta y se queja de visin doble
cuando mira hacia la izquierda, y cierta debilidad en la pierna izquierda. Cuando le
evaluamos le pedimos mirar hacia la izquierda, el ojo izquierdo abduce pero el derecho
no aduce, aunque el ojo derecho aduce en la convergencia. En la pierna izquierda hay
hiperreflexia y babinski positivo. Tambin observamos dificultad para realizar la prueba
de dedo-nariz o talon-rodilla (numero cuatro).

La primera lesin (cuando intenta mirar a la izquierda) hay una oftalmoplejia

internuclear. Por tanto, esta afectado el FLM derecho debido a que no se mueve el ojo
derecho cuando intenta mirar hacia la izquierda con los dos ojos.

La segunda lesin indica afectacin o paralisis de neurona motora superior debido a

que tiene babinski positivo e hiperreflexia (debera tener espasticidad o paralisis
espstica). La lesin debe estar entre la corteza cerebral y la medula espinal.

La dificultad para coordinar movimientos se localiza en el cerebelo. Como tiene

afectacin del cerebelo, no puede realizar la prueba dedo-nariz o talon-rodilla. Tambin
podemos darnos cuenta que hay afectacin o lesin del cerebelo con la prueba de
Romberg (al estar de pie el individuo y extender sus brazos, este se va hacia el lado de
la lesin cuando cierra sus ojos).

La esclerosis multiple solo afecta neurona motora superior.

Sindromes mediales de tallo

Mesencfalo (sndrome mesencefalico medial o sndrome de Weber): III par craneal
ipsilateral queda afectado. La arteria que se afecta es la arteria cerebral posterior.
Adems, hay afectacin del haz corticoespinal y haz corticobulbar relacionado con la
hemicara inferior (VII par craneal es contralateral). La afectacin del corticoespinal y
corticobulbar es contralateral.

El haz corticobulbar viene desde la corteza cerebral y se relaciona con los pares
craneales. El haz corticoespinal relaciona la corteza cerebral con la periferia.

Protuberancia (sndrome pontino medial): VI par craneal queda afectado (la afectacin
es ipsilateral). Se caracteriza por un estrabismo medial ipsilateral (el ojo se va hacia
adentro). Se caracteriza porque tiene el corticoespinal y el lemnisco medial
contralateral afectado.

Bulbo: XII par craneal ipsilateral queda afectado. Se afecta el corticoespinal y el

lemnisco medial contralateral.

El VII par craneal es igual que el IV par craneal, que su afectacin es de manifestacin
contralateral. Son los nicos pares craneales que tienen manifestacin contralateral.

Sndrome bulbar lateral o sndrome de Wallenberg: se produce ataxia ipsilateral,

perdida de la sensibilidad de dolor y temperatura facial contralateral (V par craneal),
sndrome de Horner ipsilateral, paralisis de las cuerdas vocales ipsilateral, cada del
paladar ipsilateral, disfagia, nistagmo, vrtigo y vomitos (las ultimas tres es por
afectacin cerebelosa debido a que en el sndrome bulbar lateral esta afectada la
arteria cerebelosa posteroinferior).

VII par

Sale de tallo cerebral, justo entre la protuberancia y el bulbo raqudeo. Tiene dos fibras
nerviosas: el facial propiamente dicho y el intermediario de Wrisberg.

El nervio facial propiamente dicho tiene su origen real en las neuronas motoras del
nucleo facial, situado ventralmente en la porcin inferior o caudal de puente del tronco
enceflico. Emerge despus de rodear al VI par craneal por el angulo pontocerebeloso,
entre el VI y el VIII.

El origen real de la parte sensitiva del nervio facial es el nucleo del tracto solitario que
esta en el bulbo raqudeo y que relaciona los nervios VII, IX y X (el nucleo ambiguo es
motor y relaciona los nervios IX, X y XI). La parte sensitiva del nervio facial da ramas al
musculo digastrico y estilohioideo, y de all atraviesa la glandula partida (pero no tiene
que ver con su funcin). Ambas ramas (es decir, motora y sensitiva) se dirigen al
conducto auditivo interno, donde penetran acompaadas del nervio auditivo, van al
acueducto de Falopio y de all al canal facial del hueso temporal.
El nervio de Wrisberg termina en el ganglio geniculado. Desde aqu es mixto. Las fibras
nerviosas del parasimptico le acompanan en el trayecto.

El nervio facial incluye entre sus funciones inervacin de los musculos faciales y el
musculo estapedio que esta relacionado con el estribo en el odo medio hacia el odo
interno, asi como los musculos cutneos del cuello como el platisma. Tiene inervacin
preganglionar parasimptica. Asi mismo, el gusto de los dos tercios anteriores de la
lengua (el IX par craneal es para el tercio posterior). A la vez, estimulacin de la
glandula salival submaxilar y submandibular (la glandula partida es inervada por el IX
par craneal).

Otra funcin del nervio facial es la estimulacin de la glandula lagrimal y sensibilidad de

algunas partes del odo interno y externo.

El VII par craneal tiene neuronas motoras superiores e inferiores.

Individuo con VII par craneal normal

El individuo sonre, silva, sopla y frunce el ceno.

Lesin de neurona motora superior (es una paralisis facial central)

El individuo no sonre, no silba, no sopla. Frunce el ceno.

Se produce una paralisis contralateral incompleta.

Cada area de la frente se proyecta en la corteza motora, tanto al nucleo del VII par
craneal contralateral como ipsilateral. Por tanto, no importa que falle un lado, el otro
sigue funcionando.

La parte inferior de la cara solo recibe del nucleo contralateral.

El nervio facial lleva toda la informacin desde ambos lados. Es decir, cada nervio facial
recibe informacin cortical contralateral para la frente y hemicara inferior, asi como
informacin ipsilateral para la frente. Por esta razn, la frente sigue funcionando
(debido a que el nervio facial para la frente recibe de ambos lados).

La comisura labial se desvia hacia el lado sano cuando esta afectada debido a que la
funcin es halar.

Ya que la inervacin de la frente va a cada nervio facial desde ambos lados cerebrales,
las lesiones corticales o supranucleares (porque esta por encima de nucleo del VII par
craneal) pueden afectar los musculos de la hemicara inferior contralateral sin afectar la
frente de ese lado.
Lesin o afectacin de neurona motora inferior o perifrica (la lesin es perifrica o
infranuclear)

No sonre de un lado, no sopla, no silba, no arruga la frente y no frunce el ceno de un

lado.

Aqu las dos cortezas funcionan bien pero el nervio facial esta afectado.

Habr una paralisis ipsilateral completa, es decir, del mismo lado de la lesin (la
anterior es una paralisis contralateral incompleta).

Un ejemplo de paralisis facial perifrica o infranuclear es la paralisis de Bell.

Una lesin facial perifrica provoca debilidad de los musculos de toda la hemicara
inferior y la frente del mismo lado de la lesin.

Causas de lesin facial perifrica o infranuclear

Las primeras tres son las causas infecciosas mas frecuentes de lesin facial perifrica.

Infecciones como la enfermedad de Lyme (es la enfermedad de las garrapatas)

VIH o SIDA
Herpes Zoster
Traumas
Esclerosis multiple (la esclerosis multiple afecta mucho al II y VII par craneal)
Sarcoidosis
Neuroma del acstico

La paralisis de Bell es una afectacin idioptica perifrica del VII par craneal. Cuando
no encontramos la explicacin, nombramos como paralisis de Bell.

Una persona con una enfermedad vasculocerebral central tendr perdida de los
movimientos faciales contralaterales con la frente normal completa, pues el nervio facial
aun tiene informacin para la frente desde la corteza ipsilateral.

VIII par craneal

El VIII par craneal o nervio vestibulococlear lleva informacin del sonido, posicin y
movimientos de la cabeza al tallo cerebral desde la coclea y los canales semicirculares.
La informacin auditiva llega al tallo en la protuberancia, pero la mayor informacin
vestibular llega mas abajo difusa en la protuberancia y bulbo raqudeo.

Por ejemplo, un neuroma del acstico (tambin denominado Schwanoma vestibular) es

un tumor de lento crecimiento que puede provocar dficit unilateral de la audicin y del
vestbulo. Por tanto, provoca vrtigos y sordera.
Causas no neurolgicas de perdida de la audicin incluyen:

Infecciones o congestin del odo medio.

Dao a la membrana timpnica, huesecillos o coclea.

Causas no neurolgicas de vrtigos, mareo o desbalance incluyen:

Enfermedades sistmicas, cardiovasculares o anemia.

Enfermedades del odo interno, como el vrtigo posicional paroxstico benigno
(persona que se para o mira hacia un lado y siente vrtigos).
Enfermedad o vrtigo de Meniere.

El reflejo vestbulo-ocular ayuda a mantener la visin mientras se mueve la cabeza.

Los ojos tambin cuando van hacia el lado contrario de hacia donde va la cabeza (por
ejemplo, cuando vamos en un carro y vamos mirando los postes de luz).

En este reflejo el tallo cerebral recibe informacin del VIII par craneal y lo transmite a
los nucleos del movimiento ocular (III, IV y VI).

Esto se evalua en la persona que esta en coma con el test de cabeza de muneca. Si a
la persona acostada en coma se le mueve la cabeza hacia un lado, los ojos van a ir
hacia el lado contrario y entonces esa parte del tallo cerebral esta bien. Si los ojos van
en la misma direccin de hacia donde se le mueve la cabeza al paciente, entonces una
lesin en el tallo cerebral puede ser la causa del coma. Esta evaluacin no se hace si
hay lesin cervical.

El nistagmo es la oscilacin de los ojos, y se nombra segn la fase rpida (si va mas
rpido a la derecha entonces es un nistagmo derecho).

Causas patolgicas de nistagmo:

Lesiones del sistema vestibular perifrico

Lesiones del tallo cerebral
Lesiones del cerebelo
Ciertas drogas

Si hacemos una prueba calrica con agua fra en un odo, semeja (es decir, se parece)
a una lesin temporal del sistema vestibular.

En una prueba calrica, lo normal es que se mueva lentamente hacia el lado evaluado,
y regrese rpido hacia el lado contrario.

Este test (es decir, la prueba calrica) evalua la integridad del sistema vestibular, VIII,
VI, FLM y III.
El VI par se relaciona con el FLM. El FLM relaciona al VI par con el III par craneal.

Si la prueba calrica no reacciona normal, entonces hay una lesin en cualquiera de

estos lugares o hay mucho cerumen en ese odo. Tambin peude ocurrir en algunas
intoxicaciones.

En una persona en coma con el tallo cerebral intacto, habr lenta desviacin hacia el
lado del agua sin retorno rpido. Antes de hacer el test, hay que estar seguro de que el
timpano este funcional para no llenar el hueso temporal de agua (se le hace primero
una otoscopia).

Trastornos convulsivos

Las convulsiones aisladas vienen de la actividad electrica anormal en el cerebro, y

pueden ser ocasionadas por anormalidades en la glucosa (ya sea por hiperglicemia u
hipoglicemia), desordenes electroltico (el mas frecuentemente asociado a convulsiones
es la hipernatremia), medicamentos, retiro de drogas de manera sbita, traumas
craneales, infecciones (sobre todo la meningitis, es la infeccion que mas
frecuentemente se acompaa de convulsiones).

La hipoglocemia es la que mas frecuentemente produce convulsiones de las

anormalidades en la glucosa.

El diagnostico estrecho diferencial de la meningitis es la encefalitis. En ambas hay

fiebre.

La meningitis en su mayora es bacteriana, mientras que las encefalitis en su mayora

son virales.

La causa mas frecuente de convulsiones en nios es la convulsion febril por la fiebre

per set mayor de 40 grados (no por la meningitis ni encefalitis). Por esta razn, un nio
que llega con fiebre se le debe dar un bano y no se puede administrar aspirina para
bajar la fiebre debido a que se puede presentar un sndrome de reye, donde hay una
hepatopata aguda secundaria al uso de aspirina.

Otra causa de convulsiones es la enfermedad vasculocerebral y tumores.

Un adulto mayor de 30 anos llega con convulsiones, se debe pensar inmediatamente

en un tumor. El tumor se localiza preguntando al paciente donde empieza las
convulsiones. Si le preguntamos al paciente y este responde que le comienza a temblar
el brazo derecho primero, entonces el inicio de la convulsion lo mas probable es que se
encuentra en la corteza motora izquierda (corresponde generalmente al area de la
arteria cerebral media).
Desordenes en la excitacin cerebral pueden ocasionar epilepsia (si todo esta normal
pero la persona esta convulsionando y no hay una causa evidente, entonces se piensa
que se trata de una epilepsia).

Tambin se puede decir focos epileptogenos, que es el lugar donde inicia la epilepsia o
convulsion.

El foco epileptogeno se puede evaluar en un electroencefalogramo (EEG).

En este caso, se debe investigar si hay algn otro motivo para ocasionar la convulsion.

Las convulsiones en adolescentes y en adultos jvenes, la causa mas frecuente es la

epilepsia.

Algunos de estos desordenes convulsivos se asocian a canalopatias, que son

enfermedades con mal funcionamiento de los canales (de sodio, potasio, etc).

En nios, las convulsiones si no se deben a fiebre lo mas probable es que sea por una
anomala congnita cerebral.

Si no hay fiebre ni anomala congnita, se busca lo dems y lo mas frecuente podra

ser por trauma.

En adultos, primero se debe pensar en tumor, segundo en malformaciones vasculares,

hemorragias, isquemia cerebral. La presencia de un aura, ya sea visual, olfatoria o
auditiva, es tpica de la epilepsia (es decir, es un aviso y la persona sabe que va a
convulsionar).

Un aura que se acompaa de movimientos repetitivos tonicoclonicos generalizados.

Tiene aura y luego convulsiones tonicoclonicos generalizadas (las convulsiones estan

precedidas por un aura). Cuando pasan las convulsiones se queda durmiendo por unos
minutos, y despierta y no recuerda el episodio.

En el EEG (que es el diagnostico) aparecern patrones anormales de disparo. Es decir,

en vez de ser las ondas alfa usuales de cuando estamos despierto, o delta de cuando
estamos durmiendo, son otras anormales.

Tambin convulsiones que inician en el lbulo temporal.

Las convulsiones temporales suelen no dar ningn tipo de cambio, es decir, el lbulo
temporal no tiene que ver con movimientos de nada y por eso es difcil a veces darse
cuenta.

Las convulsiones tpicas del lbulo temporal son muy importantes.

Cada vez que una persona tiene una convulsion y no tiene ningn signo neurolgico
que se pueda decir de donde viene, entonces es el lbulo temporal.

Si la convulsin se caracteriza porque a veces se acompaa de cambios en el

comportamiento, lo mas probable es que sea en el lbulo frontal.

Por ejemplo, una persona que sale corriendo por la calle desnudo puede caracterizarse
por un tumor del lbulo frontal, el cual provoca que el individuo se desinhiba y haga las
cosas que quiere hacer pero no debe.

El glutamato es el principal neurotransmisor excitatorio en el cerebro, mientras que el

GABA es el principal inhibidor. Los antiepilpticos actan sobre estos, ya sea inhibiendo
el glutamato o incrementando el GABA.