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Hochman B e col

ARTIGO ORIGINAL

2. Desenhos de pesquisa1

Research designs1

Bernardo Hochman2, Fabio Xerfan Nahas3, Renato Santos de Oliveira Filho4, Lydia Masako Ferreira5

1. Trabalho desenvolvido no Programa de Ps-Graduao em Cirurgia Plstica da Universidade Federal de So Paulo Escola Paulista de Medicina
(UNIFESP EPM).
2. Mestre em Medicina e ps-graduando em nvel de doutorado pelo Programa de Ps-Graduao em Cirurgia Plstica da UNIFESP EPM.
3. Professor Adjunto Visitante da Disciplina de Cirurgia Plstica e Professor Orientador do Programa de Ps-Graduao em Cirurgia Plstica da
UNIFESP EPM.
4. Professor Adjunto Visitante da Disciplina de Cirurgia Plstica e Professor Orientador do Programa de Ps-Graduao em Cirurgia Plstica da
UNIFESP EPM.
5. Professora Titular da Disciplina de Cirurgia Plstica e Coordenadora do Programa de Ps-Graduao em Cirurgia Plstica da UNIFESP EPM.

RESUMO
O presente estudo de reviso visa uniformizar a nomenclatura e os conceitos classificatrios existentes na literatura,
relativos aos desenhos ou modelos de estudo cientfico mais comumente utilizados em pesquisas na rea clnico-cirrgica
geral. Procurou-se facilitar a elaborao do delineamento de um projeto de pesquisa cientfica, visando sua aplicabilidade.
Esta reviso tambm tem o intuito de auxiliar o cirurgio-pesquisador a identificar qual foi o delineamento proposto em um
artigo, assim como desenvolver um senso de crtica metodolgica mais apurada sobre o mesmo, alm de desmistificar a
miscelnea conceitual existente na literatura.
Descritores: Pesquisa Biomdica. Modelos Epidemiolgicos. Projetos de Pesquisa Epidemiolgica. Ensaios Clnicos.
Estudos de Coortes.

ABSTRACT
The purpose of this study is to analyze the classifications and concepts found at the literature regarding the research
models on scientific studies commonly used in medical articles. This paper provides elements to facilitate the creation of
a research model. It also helps the researcher to identify which is the research model of an article. This article will enable
the reader of a scientific paper to have a more accurate sense of criticism of the Methods of a study.
Key words: Biomedical Research. Epidemiologic Models. Epidemiologic Research Design. Clinical Trials. Cohort Studies.

Introduo

O ramo da Medicina que trata da metodologia das tratamentos mdicos, fornecendo-lhes maior solidez,
pesquisas conhecido como Epidemiologia Clnica. Esse confiabilidade e credibilidade. 1,2 Nesse sentido, a solidez
ramo, considerado uma rea bsica, constitui-se num de uma melhor evidncia, inferncia clnica ou concluso
importante alicerce no qual a Medicina moderna praticada. de uma pesquisa dependente, em termos gerais, do rigor
Essa denominao oriunda de duas disciplinas mdicas: da metodizao utilizada na escolha dos critrios de incluso
Epidemiologia e Medicina Clnica (ou Geral). A contribuio e excluso visando a minimizao de vieses, e do tipo de
da Epidemiologia representada pelo fato que vrios dos desenho ou modelo de estudo planejado.
mtodos utilizados, para responder as questes das Existe uma farta sinonmia na literatura para o conceito
pesquisas, foram desenvolvidos por epidemiologistas, e da expresso Desenhos re pesquisa, como Modelos de
pelo cuidado individual dos pacientes ser considerado num estudos, Delineamentos de estudos, Delineamentos de
contexto da populao maior, da qual o paciente faz apenas pesquisas, Modelos de investigao cientfica,
parte. A contribuio da Medicina Clnica reside na procura Modelos de planejamento, Modelos de delineamento,
em responder a questes clnicas, assim como conduzir Delineamentos clnico-epidemiolgicos, Desenhos de
decises clnicas baseadas nas melhores evidncias estudos, Desenhos metodolgicos, Mtodos
disponveis. 1 epidemiolgicos, Estratgias de pesquisa, Tipos de
Porm, um fator considerado essencial ao progresso estudos ou Tipos de investigao. Conforme a
da pesquisa mdica veio da rea da Matemtica. A organizao dos roteiros das pesquisas existem vrias
Bioestatstica introduziu a anlise estatstica para a conceituaes bsicas a serem seguidas em relao aos
confirmao de achados, assim como para a avaliao de modelos de estudo, conforme ser explanado.

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Desenhos de pesquisa

Desenhos de pesquisa em seres humanos, clulas em cultura, microorganismos,


populaes humanas completas ou organizaes
Originalidade do estudo mantenedoras de sade.4 Podem ter a desvantagem de estar
sujeitos a vieses oriundos de fatores extrnsecos, podendo
Primrios mudar o grau de comparabilidade entre os grupos.5 Os
estudos longitudinais podem ser prospectivos ou
So as investigaes originais, que constituem a retrospectivos.
maioria das publicaes das revistas mdicas.
Transversal (seccional, cross sectional)
Secundrios
So estudos em que a exposio ao fator ou causa est
So os estudos que procuram estabelecer concluses presente ao efeito no mesmo momento ou intervalo de tempo
a partir de estudos primrios, com registros comuns aos analisado. Aplicam-se s investigaes dos efeitos por
mesmos. 1 Incluem as revises no sistemticas da literatura, causas que so permanentes, ou por fatores dependentes
as revises sistemticas com e sem metanlise, e os artigos de caractersticas permanentes dos indivduos, como efeito
de reviso, assim como o presente estudo. Abrangem guias do sexo ou cor da pele sobre determinada doena.1
(guidelines) oferecendo orientaes para a clnica mdica, Os estudos transversais descrevem uma situao ou
assim como anlises de deciso e estudos de anlise fenmeno em um momento no definido, apenas representado
econmica. 2 Constituem tambm a maioria das publicaes pela presena de uma doena ou transtorno, como, por exemplo,
em livros mdicos. um estudo das alteraes na cicatrizao cutnea em pessoas
portadoras de doenas crnicas, como o diabetes.4 Assim
Interferncia no estudo sendo, no havendo necessidade de saber o tempo de exposio
de uma causa para gerar o efeito, o modelo transversal
Observacional utilizado quando a exposio relativamente constante no
tempo e o efeito (ou doena) crnico.
O pesquisador simplesmente observa o paciente, as Portanto, esse modelo apresenta-se como uma
caractersticas da doena ou transtorno, e sua evoluo, fotografia ou corte instantneo que se faz numa populao
sem intervir ou modificar qualquer aspecto que esteja por meio de uma amostragem, examinando-se nos
estudando. 1 integrantes da casustica ou amostra, a presena ou ausncia
da exposio e a presena ou ausncia do efeito (ou
Intervencional doena).3 Possui como principais vantagens o fato de serem
de baixo custo, e por praticamente no haver perdas de
O pesquisador no se limita simples observao, mas seguimento.
interfere pela excluso, incluso ou modificao de um
determinado fator.1 Direcionalidade temporal do estudo

Tipo de unidade do estudo Prospectivo (estudo contemporneo, prospectivo


concorrente, concorrente)
Pesquisa clnica (ensaio, trial)
Monta-se o estudo no presente, e o mesmo seguido
So os estudos que envolvem pacientes (humanos), para o futuro. 2 Apresenta as exigncias inerentes
onde os investigadores designam pessoas elegveis para padronizao e qualidade das informaes colhidas.
grupos de interveno.
Retrospectivo (estudo histrico, prospectivo no
Pesquisa experimental concorrente, no concorrente, invertido)

So os estudos que envolvem modelos experimentais Realiza-se o estudo a partir de registros do passado, e
como animais experimentais, cadver e cultura de clulas e seguido adiante a partir daquele momento at o presente.2
tecidos. fundamental que haja credibilidade nos dados de registros
a serem computados, em relao exposio do fator e/ou
Perodo de seguimento do estudo sua intensidade, assim como pela ocorrncia da doena
ou situao clnica ou do bito por esse motivo.3
Longitudinal (estudo com seguimento, seqencial, Em relao a direcionalidade temporal do estudo existem
follow up) divergncias conceituais. Tenha-se, como exemplo,
determinar a incidncia de cncer, entre 1955 e 1975, dos
So os estudos onde existe uma seqncia temporal militares que foram expostos, em 1952, s radiaes
conhecida entre uma exposio, ausncia da mesma ou ionizantes por exploses atmicas. Impe-se um paradoxo
interveno teraputica, e o aparecimento da doena ou conceitual se esse tipo de estudo realmente prospectivo,
fato evolutivo. Destinam-se a estudar um processo ao longo ou se seria um estudo retrospectivo. Como um estudo
do tempo para investigar mudanas, ou seja, refletem uma cientfico pode ser prospectivo dentro de um
seqncia de fatos.3 Podem ser aplicados individualmente retrospectivo? Portanto, sugeriu-se para o termo

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retrospectivo os termos ex post facto ou coorte especficos e validados para essa finalidade.3 Comumente
histrica, e para o termo prospectivo a expresso de utilizado em estudos descritivos para clculos de freqncia,
seguimento (follow up) ou estudo contemporneo.6 como de sinais e sintomas. Os estudos no controlados
Contudo, as expresses mais adequadas que devem tambm representam importante fonte de aquisio de
ser adotadas para um estudo prospectivo e retrospectivo conhecimentos cientficos, pois geralmente suas concluses
so, respectivamente, estudo prospectivo concorrente levam os investigadores a formularem hipteses para
ou estudo concorrente, e estudo prospectivo no confirmarem ou no essas associaes, por meio de estudos
concorrente ou estudo no concorrente.1 Denominar- analticos.7 So estudos do tipo longitudinal.1
se-ia concorrente, pois o encaminhamento temporal da
pesquisa e da doena, ou situao clnica, progridem Controlado
concomitantemente, e no concorrente, pois se inicia em
algum ponto do passado e transcorre em seqncia temporal So as pesquisas que envolvem o estudo de grupo
natural, mas a evoluo dos fatos analisados e o de casos e um grupo controle, 1 quando os
desenvolvimento do estudo ocorrem, ou concorrem, em conhecimentos sobre uma doena esto mais avanados.
tempos diferentes.1 O grupo controle deve ter seus integrantes o mais
semelhantes possvel daqueles do grupo de casos
Perfil de avaliao epidemiolgico do estudo (experimental). Diferem apenas pelo fato que o primeiro vai
receber o placebo ou o tratamento j consagrado, e o
Descritivo segundo o novo tratamento proposto, um fator de exposio
ou a ausncia de um fator. Esses estudos permitem a
Trata-se dos estudos que descrevem a caracterizao proposio de hipteses, comparando os resultados entre
de aspectos semiolgicos, etiolgicos, fisiopatolgicos e os grupos. Geralmente, so utilizados em estudos analticos
epidemiolgicos de uma doena.3 So utilizados para envolvendo clculos de probabilidades estatsticas.
conhecer uma nova ou rara doena, ou agravo sade,
estudando a sua distribuio no tempo, no espao e Comparativo
conforme peculiaridades individuais.3
Em relao ao tempo, esse tipo de estudo visa encontrar Trata-se das pesquisas onde se comparam grupos
uma associao da doena ou agravo com horrios, diferentes, no sendo um controle do outro. Por exemplo,
periodicidade, variao sazonal, dentre outras variveis. Em ao estudar pacientes com quelide ou amostras desse tipo
relao ao espao, visa encontrar uma associao com de cicatriz, o grupo controle seria constitudo por pacientes
distribuio geogrfica, urbana, rural ou outra. Em relao com cicatriz normal ou por amostras de cicatrizes
s peculiaridades individuais visa encontrar uma associao normotrficas. Portanto, ao comparar amostras de quelide
com fatores como sexo, idade, etnia, condies scio- com pele, no se trataria de um estudo controlado, e sim de
econmicas, dentre outros. Podem abranger desde relatos um estudo apenas comparativo.8
ou sries de casos at estudos populacionais (ecolgicos).
Trata-se de estudos longitudinais. Auto-controlado (auto-pareado, self paring)

Analtico Este seria um tipo especial de controle para seguimento


de uma condio patolgica ou de uma interveno. Por
So os modelos de estudo utilizados para verificar uma excluir os fatores das variveis interpessoais, somente
hiptese. O investigador introduz um fator de exposio ou poderia ser aplicado em alguns tipos de pesquisas. Porm,
um novo recurso teraputico, e avalia-o utilizando na pesquisa na Cirurgia Plstica que este tipo de controle
ferramentas bioestatsticas.3 Geralmente, constituem-se na poderia ser idealmente utilizado, considerando a relativa
base dos estudos primrios. simetria do corpo humano.
Em estudos experimentais poderiam ser introduzidos,
Controle comparativo no estudo por exemplo, um implante de silicone com diferentes
caractersticas fsicas e/ou qumicas de cada lado do corpo
No controlado (estudo de casos, estudo antes e de um modelo animal experimental, e registrar as
depois, estudo da relao estmulo/efeito, relato de caso) repercusses biolgicas locais e/ou sistmicas de cada tipo
de implante.9 Em ensaios clnicos, desde que devidamente
Trata-se das pesquisas clnicas onde se registra os autorizados pelo Comit de tica da instituio, podem ser
dados relativos observao clnica, assim como realizados, por exemplo, estudos comparando tticas e/ou
laboratorial, de grupos de indivduos portadores de uma tcnicas operatrias j consagradas em locais simtricos
doena, sem utilizar um grupo controle ou placebo.1,2 do corpo, a fim de verificar a melhor eficcia ou resultado
Incluem-se nesta categoria os relatos de caso. As doenas entre ambas, podendo-se excluir a varivel interpessoal.
pouco conhecidas tambm podem, em fases incipientes, Esse modelo de estudo tambm pode ser autocomparativo.
ser pesquisadas por meio de investigaes no controladas.
Em alguns tipos de pesquisas, onde o critrio de Tipos de freqncia do estudo
avaliao for subjetivo, como melhora da dor aps algum
tipo de tratamento, pode-se utilizar o prprio paciente como Estudos de prevalncia (deteco de casos, screening)
controle de si mesmo, podendo-se utilizar questionrios

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Desenhos de pesquisa

A prevalncia de uma doena ou transtorno medida submetidas anlise estatstica com similar sistematizao.2
pelo clculo da proporo entre o nmero de pessoas Aleatorizao amostral no estudo (casualizao,
acometidas (casos) e as que esto saudveis. 2 So randomizao)
levantamentos fotogrficos de uma populao de
indivduos, incluindo casos e no-casos, constituindo-se No aleatorizado
em estudos transversais. Portanto, visam conhecer a
probabilidade de indivduos assintomticos desenvolverem Este tipo de estudo menos indicado em pesquisas,
ou no a doena ou situao clnica que objeto da pois pressupe distores nos resultados em conseqncia
pesquisa.1 Esse tipo de modelo de estudo pode ser utilizado da casustica ou amostragem poder estar viciada por
em sade pblica e na clnica mdica.1 Trata-se de um dos possveis tendenciosidades.3
tipos de delineamentos mais comuns na literatura mdica.
Aleatorizado
Estudos de incidncia
Aps o estabelecimento dos fatores de incluso e
A incidncia medida pela proporo de um grupo excluso, os integrantes de todos os grupos amostrais da
inicialmente livre de uma condio clnica, e que a pesquisa (controle e experimentais) sero sorteados para
desenvolve depois de um perodo determinado de tempo. pertencerem a um dos grupos, e sem propiciar nenhuma
Ou seja, o estudo de casos novos ou de desfechos novos possibilidade de previso da alocao. O objetivo da
dos casos existentes de uma doena especfica, que ocorrem aleatorizao consiste em evitar vieses, propiciando a
numa populao que no os apresentava.2 Detectam-se os comparabilidade entre os grupos amostrais para poderem
novos casos ou desfechos, ao longo do tempo, mediante a ser submetidos anlise estatstica.
realizao de exames peridicos. Na prtica, utiliza-se a No raro, os trabalhos cientficos no citam todos os
medida de incidncia como uma estimativa de risco. pontos relevantes do plano de investigao. Um exemplo
Constituem-se em estudos longitudinais. freqente encontra-se nos ensaios clnicos aleatorizados,
onde se omite o mtodo de aleatorizao. Geralmente, essa
Estudos de acurcia (teste de acurcia) falta representa mais uma falha de comunicao do que a
constatao de uma estratgia inconsistente de
Trata-se de um tipo de pesquisa utilizada para que investigao. Por isso, sempre necessrio pormenorizar a
determinado novo teste diagnstico, que est sob estudo, metodizao da aleatorizao.
garanta que seu resultado positivo indique, realmente, a
presena de uma doena, e que seja negativo na real Relao temporal entre exposio-efeito /
ausncia da mesma.1 O controle, ou padro de referncia, doena do estudo
dos resultados do novo estudo representado por um teste
ideal conhecido como padro-ouro (gold standard). Esse Estudos tipo coorte (estudo de seguimento, cohort study)
padro ideal conceituado como o mtodo, procedimento
ou medida que amplamente aceito como sendo o melhor O pesquisador, aps distribuir os indivduos como
disponvel, contra o qual novas intervenes deveriam ser expostos e no expostos a um fator em estudo, segue-os
comparadas.10 durante um determinado perodo de tempo para verificar a
Dessa forma, em um grupo com pessoas apresentando incidncia de uma doena ou situao clnica entre os expostos
a mesma doena, e em outro grupo comparvel de pessoas e no expostos. ortanto, o parmetro a ser estudado a presena
que no a apresentam, realiza-se a confirmao da doena ou no da doena. Compara-se a proporo dos que ficaram
ou sua ausncia pelo teste padro-ouro, respectivamente. doentes dentre os expostos, e a proporo dos que ficaram
A seguir, ambos os grupos so submetidos ao teste doentes entre os no expostos. Em Epidemiologia, coorte
diagnstico em estudo, e os resultados positivos e negativos significa um grupo de indivduos que tem uma caracterstica
desse teste so comparados com aqueles obtidos no teste comum que a presena de uma exposio a um fator em
padro-ouro. A anlise estatstica validar ou no o novo estudo ou, ento, a ausncia desse fator.3 A acepo
teste diagnstico. etmolgica de coorte representada por cada uma das dez
A validao consistir se o novo teste tiver alta unidades de uma legio do exrcito romano.
sensibilidade para diagnosticar a doena em questo, ou Esse modelo de estudos do tipo analtico e
seja, se for positivo como se esperava para a maioria dos longitudinal, e pode ser prospectivo ou retrospectivo.
doentes, e se tiver alta especificidade, ou seja, se for Quando prospectivo, geralmente, um estudo demorado e
negativo para a maioria das pessoas em que se esperava oneroso.11 O modelo de coorte prospectivo atualmente pode
ser negativo, segundo o teste de padro-ouro.1 A acurcia ser acrescido de uma variante denominada intervencional.
de um teste dada pela proporo entre todos os resultados O estudo de coorte retrospectivo (coorte histrica)
verdadeiros obtidos (positivos e negativos), e a somatria vantajoso em relao ao custo, porm est mais sujeito a
total dos exames realizados. Trata-se de um estudo tipo vieses e problemas na seleo dos casos.
transversal. Pode-se, ainda, interpretar como teste
diagnstico no apenas exames subsidirios, como ocorre Estudos tipo caso-controle (estudo caso-referncia,
geralmente, mas tambm associaes obtidas de sinais, case-control study)
sintomas e/ou evidncias clnicas, que tambm seriam
Nesse modelo, aps o pesquisador distribuir as

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pessoas como doentes ou portadoras de uma situao cientificamente, alm de bem estruturados na sua
clnica e no doentes ou no portadoras da situao clnica, metodizao, pois possuem implicaes ticas mais
verifica, retrospectivamente, se houve exposio prvia a imbricadas. Os principais entraves consistem de como um
um fator entre os doentes e os no doentes. As pessoas mdico pode aplicar um tratamento que considera menos
doentes ou portadoras so denominadas casos, e as no eficaz que outro, e a respeito do direito que o paciente tem
doentes ou no portadoras de controle.3,12 Portanto, o em saber qual o melhor tratamento para o mesmo.
parmetro a ser estudado a exposio ou no a um fator.
Comparam-se as propores de exposio prvia a Ensaio clnico controlado cruzado (ensaio seqencial,
determinado fator, entre os doentes e os no doentes.3 So crossover clinical trial)
modelos de estudo analticos, longitudinais e
retrospectivos.1 Possuem como vantagens o fato de serem Trata-se de um delineamento no qual a metade de um
pouco onerosos e rpidos, alm de serem teis para gerar grupo de pacientes recebe um tratamento, como um frmaco,
novas hipteses. Opta-se pelo estudo caso-controle em e a outra metade o tratamento controle (placebo). Aps uma
relao ao de coorte prospectivo, em doenas menos pausa temporal (washout period), faz-se uma inverso, com
comuns, pois este ltimo acarretaria num tempo longo de a primeira metade recebendo o placebo e a segunda o
pesquisa e seria oneroso. s vezes representam a nica tratamento em estudo.1,7,14 Este tipo de estudo permite
opo possvel de estudo em doenas mais raras. Tambm comparar os resultados em conjunto, ou seja, todos os que
se utiliza esse modelo em casos que, por motivos ticos, a foram submetidos ao tratamento contra todos os que
permanncia da exposio seria malfica ao paciente no receberam o placebo. Como cada indivduo participa duas
seguimento da coorte, uma vez que no estudo caso-controle vezes no experimento, pode-se no ensaio clnico cruzado
a exposio j teria ocorrido.3 Os estudos caso-controle reduzir pela metade o nmero da casustica em relao ao
so frequentemente utilizados na categoria de pesquisas ensaio clnico controlado.1 Porm, deve-se se afastar a
de preveno.12 Porm, s vezes esse tipo de estudo est possibilidade que o tratamento ou sua falta na primeira fase,
mais sujeito a vieses, principalmente de seleo. no tenha repercusso na segunda fase.

Interveno teraputica em seres humanos no estudo Ensaio clnico controlado fatorial (factorial clinical trial)

Ensaio clnico controlado aleatorizado (paralelo) Trata-se de uma variante do ensaio clnico controlado
(randomized clinical trial, parallel group trial) aleatorizado, porm com um delineamento fatorial. Ao invs
de se considerar apenas um fator, por exemplo, de uma droga
Ensaio clnico consiste em qualquer forma de ou interveno A, pode-se testar os efeitos da droga ou
experimento planejado que envolve pessoas doentes, e interveno A, droga ou interveno B, drogas ou
formulado para determinar o tratamento mais apropriado intervenes A + B, alm do placebo ou procedimento
nos futuros pacientes com a mesma doena.13 Objetiva controle, formando-se assim, por exemplo, quatro grupos.1,10
testar a eficincia de um tratamento por frmacos, por
tratamento cirrgico ou por outro tipo de interveno.1 Esse Mascaramento no estudo (estudo com ocultao, blinding)
ensaio, que compara simultaneamente dois grupos de
indivduos, um dos quais recebe a interveno de interesse Aberto (open, open label, open clinical trial)
e o outro um grupo controle, denominado de ensaio
paralelo (geralmente, omitido o termo paralelo). Por ser um Trata-se do ensaio onde no ocorre mascaramento.
estudo longitudinal e prospectivo, formado por grupo Todos os pesquisadores integrantes da equipe de
experimental ou de estudo e grupo controle, e ser investigao, assim como todos os pacientes envolvidos,
aleatorizado e com mascaramento (vide adiante), o ensaio sabem a que grupo pertence cada indivduo da casustica,
clnico aleatorizado pode ser considerado como a tcnica ou seja, se ao grupo controle ou ao(s) grupo(s)
mais poderosa para evidenciar a eficcia da interveno em experimental(is).2
investigaes na rea mdica.1
Deve-se avaliar, preferencialmente, uma nica varivel. Unicego (blind, single-masked)
Porm, s vezes, h interesse em realizar-se uma
estratificao, para estudar separadamente, por exemplo, a conduo da pesquisa onde apenas a equipe de
variantes clnicas ou estadiamentos clnicos diferentes de investigao sabe qual foi o tipo de tratamento institudo
uma doena (embora, idealmente, seria melhor descartar em cada paciente, ou a que grupo cada paciente pertence;
variveis por meio do uso dos critrios de incluso e os pacientes no sabem. Geralmente, esta modalidade
excluso amostrais); deve-se, nesses casos, tambm formar aplicada em especialidades mdicas onde, tecnicamente, no
subgrupos experimentais e de controle. Define-se no incio possvel o investigador no saber o que est fazendo,
do estudo o que se considera o resultado final do ensaio como estudos relativos a tratamentos por intervenes
(end point, outcome), como, por exemplo, cura aps perodo cirrgicas ou radioterapia.2 Mesmo nesses casos, procura-
de tempo definido, ou reduo da taxa srica de uma se aleatorizar os indivduos pertencente a cada grupo.
substncia numa determinada porcentagem num certo
perodo pr-determinado.1 Duplo-cego (double-blind)
Esses tipos de estudos, e principalmente aqueles com
mascaramento duplo-cego, precisam estar bem embasados a conduo da pesquisa sem que os membros da

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equipe e das pessoas que lidam com os pacientes, os fortaleza das inferncias cientficas. Da mesma forma, a
investigadores que coletam os resultados, e tampouco os omisso de detalhes pode limitar a interpretao de um
pacientes, saibam a que grupos os mesmos pertencem, se trabalho de investigao, principalmente em relao ao(s)
ao grupo controle ou ao grupo experimental.3 Geralmente, a mtodo(s) empregado(s). Um estudo que no possa ser
equipe de investigao tende a superestimar os efeitos de classificado em nenhum esquema de classificao,
um novo tratamento, e os pacientes tambm tendem a provavelmente resultado de informaes incompletas do
subestimar os efeitos benficos de um velho tratamento, trabalho. Embora cada modelo de estudo possa
assim como seria muito difcil os mesmos relatarem efeitos conceitualmente ser descrito de forma isolada, a
colaterais se soubessem que estavam tomando placebo. classificao do delineamento utilizado em uma pesquisa
Apenas uma pessoa da equipe, a qual no vai lidar com os deve ser aplicada como um todo, no passo a passo. Porm,
pacientes, e tampouco avaliar os resultados, sabe quem cada trabalho cientfico deve ser previamente
pertence a cada grupo. Somente ao final da investigao, subclassificado em apenas um tipo conceitual de modelo
sero revelados os grupos aos quais cada indivduo de estudo, ou seja, no deve ficar ambiguamente
pertence. Os tratamentos (experimental e controle) devem subclassificado. Deve-se, para isso, centrar-se
ter a mesma aparncia fsica, como cpsulas com mesma cor especificamente na estrutura do estudo, e no na atividade
e tamanho. No caso do uso de aparelhagem, o efeito placebo de investigao propriamente dita ou rea de aplicao.
consistiria, por exemplo, em aplic-lo no paciente, porm Assim, evita-se a necessidade de uma subclassificao de
desligado ou com uma potncia mnima e comprovadamente modelos rotulados como mistos ou indeterminados.
ineficaz.15 Geralmente o mtodo de mascaramento mais Porm, quando um estudo apresenta conjuntos de
comum em ensaios clnicos aleatorizados. A metodizao caractersticas subclassificatrias de peso quase
do mascaramento tambm deve ser sistematicamente equivalentes, deve-se optar preferencialmente em
pormenorizada. subclassific-lo como modelo de tipo longitudinal.4

Triplo-cego (triple-blind, triple-masked) Confuses na determinao dos desenhos de


pesquisas bsicos
Alm da equipe de investigao e dos pacientes, o
profissional de Bioestatstica que faz as anlises tambm Cataloga-se uma pesquisa conforme a interpretao
no sabe qual o grupo controle e o(s) grupo(s) da inteno do investigador ao realiz-la, portanto,
experimental(is).10 baseando-se em critrios objetivos. Assim, por exemplo, a
classificao de um estudo como longitudinal ou transversal
Quadruplo-cego (quadruple-blind, quadruple-masked) no depende diretamente do perodo temporal coberto pelas
investigaes. Por exemplo, um estudo dos efeitos
Alm da equipe de investigao, dos pacientes e do cardiovasculares de um anestsico geral novo seria
bioestatstico que faz as anlises, o investigador que est considerado longitudinal, inclusive se o perodo de
escrevendo a discusso sobre os resultados, inicialmente observao fosse apenas de 15 minutos. Por outro lado, um
de forma genrica quanto identidade dos grupos, tambm estudo da prevalncia do uso de filtros de proteo solar
no sabe qual o grupo controle e o(s) grupo(s) para a preveno de tumores de pele seria transversal, apesar
experimental(is). Somente depois de escrito o artigo, as das perguntas se basearem na freqncia dos filtros num
identidades dos grupos sero reveladas, e o artigo ser perodo pr-determinado de meses ou anos. Porm, esse
editado para sua verso final.16 seria um estudo longitudinal se o objeto da investigao
fosse a mudana do fator dos filtros solares ao longo desse
Procedncia da equipe de investigao do estudo perodo, talvez como resultado de alguma campanha
educativa.4
Centro nico Com base nesses conceitos, s vezes pode ser difcil
distinguir se um estudo longitudinal ou transversal,
Os integrantes da pesquisa pertencem a apenas uma quando a dimenso temporal for importante. O essencial
instituio de pesquisa, universitria ou no. seria diferenciar se a mudana temporal for utilizada somente
como instrumento de estudo (transversal), ou se for como
Estudo multicntrico objeto do estudo (longitudinal). Geralmente, os desenhos
de estudo longitudinais exigem seguimento dos pacientes,
Trata-se de estudo cooperativo entre diversas registro dos sucessos e anlises de uma srie de
instituies.1 Permite a obteno de casusticas maiores determinaes. Essas caractersticas so menos importantes
(megatrials). Exigem uma elaborao mais complexa quanto em estudos transversais, de modo que outros tipos de
a protocolos, assim como treinamento e integrao das fatores, como erros de medidas e mensuraes,
equipes. interpretaes de efeitos transitrios e conceituaes de
estados mrbidos adquirem maior interesse.4
Classificao de pesquisas pelos desenhos de pesquisas Com certa freqncia tambm so confundidos
estudos de caso-controle e de coorte.17 Ambos os estudos
Seja qual for o carter ou desenho do estudo, algumas so modelos observacionais de fatores de risco. No
caractersticas chaves, como os critrios de escolha dos delineamento dos estudos de caso-controle, o caso tem o
pacientes ao tratamento e uso de controles, determinam a desfecho de interesse (doena) no momento em que a

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informao sobre os fatores de risco pesquisada. Nos Indicaes dos desenhos de pesquisa nas reas de
estudos de coorte, as pessoas no padecem da doena ou interesse
situao clnica no incio da observao, no momento em
que os fatores de risco so cotejados.2 Por isso, preciso A deciso sobre a escolha do mtodo de estudo a ser
tomar cuidado com o uso dos termos referentes s relaes empregado depende da rea de interesse de investigao e
temporais, para no confundi-los com aqueles referentes do estado de conhecimento a respeito da doena ou
aos verdadeiros critrios que visam responder ao objetivo situao clnica em questo e de sua prevalncia. Porm,
proposto do estudo. pela lgica de montagem de cada delineamento, podem ser
realizadas algumas correspondncias, que esto
Dinmica classificatria dos desenhos de pesquisa sucintamente descritas no Quadro 2. Porm, em geral, no
existe um carter absoluto de correspondncia, exceto os
A interseco de vrios tipos de classificaes ensaios clnicos controlados aleatorizados para estudo de
conceituais bsicas dos modelos de estudos em tratamento. Atualmente, considera-se o ensaio clnico
pesquisas,1,2,3,4 permitiu montar um fluxograma integrado controlado aleatorizado com mascaramento, e mais
sinptico, de fcil consulta e aplicao na rea de pesquisa especificamente os ensaios de grande porte, envolvendo
clnico-cirrgica, condensando as formas primrias de uma casustica muito numerosa ou at em nvel
investigao cientfica (Quadro 1). O modelo de estudo deve populacional, oriunda de estudos multicntricos
classificar-se, de forma dinmica, apresentando um aspecto cooperativos (megaensaios ou megatrials), como a principal
didtico para pessoas que no estejam familiarizadas com o ferramenta geradora de conhecimento, para investigar a
alcance dos diferentes procedimentos cientficos. Assim, eficcia de tratamentos. A seguir, como segunda principal
pode-se classificar globalmente uma pesquisa, citando-a ferramenta, apresentam-se os estudos tipo coorte
no incio da descrio do mtodo, por exemplo, como sendo prospectivos.18
um estudo primrio, analtico, intervencional, clnico,
longitudinal, controlado, aleatorizado e duplo-cego.

QUADRO 1 - Classificao dinmica na integrao dos desenhos de


pesquisa primrios.

QUADRO 2 - Relao entre o desenho de pesquisa primrio a ser indicado para a subrea biomdica pesquisada
Desenhos de pesquisa reas de interesse
Estudos de casos e relatos de casos Quadro clnico (doenas raras)
Estudos transversais Freqncias
Estudos de deteco de casos Fatores de risco
Estudos de acurcia Procedimentos diagnsticos
Estudos longitudinais Evoluo
Estudos caso-controle Fatores de risco, etiologia (doenas raras), preveno
Estudos coorte Fatores de risco, etiologia, incidncia, evoluo, prognstico
Ensaios clnicos controlados aleatorizados Tratamento, preveno

8 - Acta Cirrgica Brasileira - Vol 20 (Supl. 2) 2005


Desenhos de pesquisa

Referncias 10. The Cochrane reviewers handbook glossary. Version


4.1.2. [serial on the Internet]; Updated March 2001
1. Campana AO, Padovani CR, Iaria CT, Freitas CBD, De The Cochrane Collaboration 2001; [cited 2004 Feb 24];
Paiva SAR, Hossne WS. Investigao cientfica na rea [about 20 p.]. Available from:
mdica. 1st ed. Sao Paulo: Manole; 2001 http://www.cochrane.dk/cochrane/handbook/handbook.htm.
2. Fletcher RH, Fletcher SW, Wagner EH. Epidemiologia 11. Clark, OAC. Principais tipos de pesquisa clnica.
clnica: elementos essenciais. 3rd ed. Porto Alegre: [diapositivos de aula]. Tampa, USA, 2001. [cited 2004
Artmed; 2003. Feb 24]; [about 6 p.]. Available from:
3. Haddad N. Metodologia de estudos em cincias da sade. http://www.evidencias.com.
1st ed. Sao Paulo: Roca; 2004. 12. Colf P. The evolving case-control study. J Chron Dis.
4. Bailar III JC, Louis TA, Lavori PW, Polansky M. Una 1979; 32:15-27.
classificacin de los informes de investigacin biomdica. 13. Castro AA. Projeto de pesquisa (parte III tipo de
In: OPS: Oficina Sanitria Panamericana. Aspectos estudo, captulo 5 - Projeto de Pesquisa). [serial on the
metodolgicos, ticos y prcticos en ciencias de la salud. Internet] 2002; [cited 2004 Feb 24]. In:
Publicacin Cientfica no 550; 1994. p.3-13. http://www.metodologia.org/#ind]; [about 16 p.].
5. Greenland S. Response and follow-up bias in cohort Available from:
studies. Am J Epidemiol. 1977; 106(3):184-7. http://www.evidencias.com/planejamento/pdf/lv4_05_tipest.PDF.
6. White C, Bailar III JC. Retrospective and prospective 14. Louis TA, Lavori P, Bailar III JC, Polanski M. Crossover
methods of studying Association in Medicine. Am J and self-controlled designs in clinical research. N Eng J
Public Health. 1971; 46:35-44. Med. 1984; 310(1):24-31.
7. Bailar III JC, Louis TA, Lavori PW, Polanski M. Studies 15. Liebano RE, Ferreira LM, Sabino Neto M. Experimental
without internal controls. N Eng J Med. 1984; 311(3):156-62. model for transcutaneous electrical nerve stimulation
8. Hochman B, Ferreira LM, Vilas Bas FC, Mariano M. on ischemic random skin flap in rats. Acta Cir Bras [serial
Hamster (Mesocricetus auratus) cheek pouch as an online] 2003 Vol 18 Special Edition. Available on URL:
experimental model to investigate human skin and keloid http://www.scielo.br/acb.
heterologous graft. Acta Cir Bras [serial online] 2004 Vol 16. Castro AA. Ensaio Clnico Aleatrio. [diapositivos de
19 Special Edition. Available on URL: aula]. So Paulo, 2001. [cited 2004 Feb 24]; [about 8 p.].
http://www.scielo.br/acb. Available from: URL:
9. Bastos EM, Sabino Neto M, Ferreira LM, Garcia EB, http://www.evidencias.com/pc_rct1.PDF.
Liebano RE, Han YA. Experimental model of capsular 17. Sartwell PE. Retrospective studies. A review for the
contracture in silicone implants. Acta Cir Bras [serial clinician. Ann Intern Med. 1974; 81(3):381-6.
online] 2003 Vol 18 Special Edition. Available on URL: 18. Fletcher RH, Fletcher SW. Clinical research in general
http://www.scielo.br/acb. medical journals. N Eng J Med. 1979; 301(4):180-3.

Correspondncia:
Bernardo Hochman
Disciplina de Cirurgia Plstica / Departamento de Cirurgia
Universidade Federal de So Paulo (UNIFESP EPM)
Rua Napoleo de Barros, 715 - 4 andar
04024-900 - So Paulo - SP Brasil
Tel: (5511) 5576-4118
lydia.dcir@epm.br

Como citar este artigo:


Hochman B, Nahas FX, Oliveira Filho RS, Ferreira LM. Desenhos de pesquisa. Acta Cir Bras [serial online] 2005;20 Suppl.
2:02-9. Disponvel em URL: http://www.scielo.br/acb

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