Las enfermedades del Respiratory Journal

Volumen 27, Nmero 2

113-124 pginas (Febrero 2010)
Doi: 10.1016 / j.rmr.2009.08.004
Recibido: 9 Octubre 2008; aceptado: August 28, 2009

La electroestimulacin en la rehabilitacin de pacientes

con EPOC grave: adecuacin o broma?
La electroestimulacin en la rehabilitacin de pacientes con
EPOC grave: pertinente o no?

A. Couillard tiene , b ,
, C. Prefaut c

un
grupo Fontalvie clnica Breath-La-Vallonie, 800 Avenue Joseph Vallot,
34700 Lodeve, Francia
b
Federacin ANTADIR, 66, Boulevard Saint-Michel, 75006 Pars,
Francia
c
Inserm ERI25 y musculares, enfermedades hospital universitario A.
de Villeneuve, 34295 Montpellier cedex 5, Francia

Autor de correspondencia.

resumen
introduccin

La miopata y disnea con la decadencia de una exacerbacin son tales

que algunos pacientes con EPOC no pueden seguir un programa de
reentrenamiento al esfuerzo clsico, basado en las actividades
generales (caminar, bicicleta ...). se podran considerar estrategias
alternativas como la electroestimulacin para iniciar lo antes posible el
reciclaje, romper el ciclo de la exacerbacin y mejorar el pronstico de
estos pacientes.

literatura

Cinco ensayos aleatorios con un grupo de control se analizaron los

efectos de la electroestimulacin en la EPOC. Ellos muestran que esta
tcnica no se dyspnisante y bien tolerada por los pacientes,
independientemente de su gravedad y podra mejorar la funcin
muscular perifrica, la tolerancia al ejercicio, disnea y calidad de vida
de la EPOC.

conclusiones

Estos primeros resultados sugieren que la electroestimulacin

probablemente tiene su lugar en la rehabilitacin pulmonar. Pensamos
que puede ser propuesta como una alternativa a la prctica de ejercicio
convencional para la prdida de la autonoma de la EPOC con la
disminucin de la descompensacin. Sin embargo, se necesitan otros
ms grandes y estandarizados estudios para confirmar los beneficios
clnicos y funcionales de esta tcnica, la comprensin de los
mecanismos subyacentes y asignar indicaciones teraputicas
especficas.

El texto completo de este artculo est disponible en formato PDF.

resumen
introduccin

El grado de disnea y disfuncin muscular durante una exacerbacin de

la EPOC son tan graves en algunos pacientes que son incapaces de
seguir un programa de entrenamiento tradicional basado en la
actividad de todo el cuerpo (caminar, montar en bicicleta). Algunas
estrategias alternativas como la electroestimulacin puede ser
considerado para iniciar el reciclaje tan pronto como sea posible para
romper el crculo vicioso de las exacerbaciones y mejorar el pronstico
de estos pacientes.

literatura

Cinco estudios aleatorizados con un grupo control, se han analizado los

efectos de la electroestimulacin en la EPOC. Muestran que no lo hace
porque este arte disnea y es bien tolerado por los pacientes,
independientemente de su gravedad; Eso que puede mejorar la funcin
muscular perifrica, la tolerancia disnea de esfuerzo y calidad de vida.

conclusiones

Los resultados preliminares indican indicacin de que probablemente

SCCM para la electroestimulacin: tiene un lugar en la rehabilitacin
respiratoria. Pensamos que deberas ser considerada como una
alternativa a la reconversin clsica en pacientes con EPOC con prdida
de la independencia durante una exacerbacin. Sin embargo, otros ms
grandes arriba, los estudios estandarizados son necesarios para
confirmar los beneficios clnicos y funcionales de esta tecnologa, para
comprender los mecanismos subyacentes y definir las indicaciones
teraputicas precisas.

El texto completo de este artculo est disponible en formato PDF.

Palabras clave: exacerbacin de la EPOC, la rehabilitacin,

estimulacin, Reconversin

Palabras clave: EPOC, exacerbacin, Rehabilitacin,

electroestimulacin, Reconversin
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La electroestimulacin en preguntas: base

fisiopatolgica y objetivos
La disfuncin muscular perifrica es ahora reconocida como una de las
principales manifestaciones sistmicas de la EPOC [ 1 ]. Teniendo en
cuenta las obras de la literatura, la EPOC estable tiene una disminucin
media del 50% de la resistencia de los cudriceps, lo que
inevitablemente reduce sus capacidades fsicas en las actividades de la
vida diaria [ 2 , 3 , 4 , 5 , 6 ]. Esta reduccin de la relacin entre
tenacidad y una alteracin de la va metablica aerbica, que se
caracteriza esencialmente por una disminucin drstica en la
proporcin de fibras tipo I se observan en el cudriceps [ 3 , 7 , 8 ]
( Figura 1 ). Estos pacientes estables tambin tienen una disminucin
promedio del 30% en la fuerza del cudriceps principalmente
relacionado con una disminucin de la masa muscular del cudriceps
[ 9 , 10 ].

Figura 1

1 FIG.

Las proporciones de fibras de tipo I

(porcin negro) y II (parte blanca) Tipo
observados por inmunohistoqumica en
el vasto externo del cudriceps sanos
sujetos activos o sedentarios largo, en
comparacin con los pacientes con
EPOC moderada a grave. La proporcin
de fibras de tipo I se reduce en un 50%
en la EPOC en comparacin con sujetos
sanos sedentarios, lo que indica que la
prdida de condicin no es el nico
mecanismo explicativo de las
alteraciones musculares en estos
pacientes [ 11 ].

zoom

Ahora sabemos que estas alteraciones musculares como resultado

tanto de un fenmeno de falta de condicin fsica inducida por la
inactividad fsica y una forma de miopata [ 11 ]. Que alcanzan su
clmax en la etapa de insuficiencia respiratoria crnica que multiplican
los episodios de exacerbaciones se caracterizan por un aumento de la
inflamacin, el estrs oxidativo, estilo de vida sedentario, los
medicamentos y el desequilibrio nutricional [ 12 , 13 ]. De hecho, un
estudio mostr el tercer da de una exacerbacin, la fuerza del
cudriceps de un paciente con EPOC todava se reduce en un 20% en
comparacin con el de la EPOC estable y continu disminuyendo
significativamente la disminucin exacerbacin. Por otra parte, la
recuperacin de la funcin muscular es casi cero, ya que tres meses
despus de la exacerbacin, la fuerza del cudriceps se mejora un 6%
[ 14 ] ( Figura 2 ). Esta reduccin de la fuerza durante y despus de la
descompensacin es al menos parcialmente funcional reflejar un
empeoramiento de prdida de masa muscular ( figura 3 ). Estos
resultados indican que en ausencia de soporte muscular especfica, no
habra reversibilidad disminucin natural de la funcin muscular
observada durante y despus de una exacerbacin respiratoria.

Figura 2

La Figura 2.

contraccin voluntaria mxima de la

fuerza del cudriceps medido en
sujetos sanos (), en pacientes con
EPOC en condicin estable () y en
pacientes con EPOC en el ocaso de su
insuficiencia respiratoria (), en la
tercera, octava y el 90 da de su
hospitalizacin. Este diagrama muestra
que en ausencia de una orientacin
especfica, la recuperacin de la fuerza
del cudriceps es pequea (6%) en las
semanas despus de una exacerbacin
(Adaptado de [ 14 ]).

zoom

Figura 3

Figura 3.

Ilustracin de la foto de la atrofia

muscular inducida perifrica episodio de
descompensacin respiratoria en
pacientes con EPOC.

zoom

Estas alteraciones de la estructura y de la funcin muscular perifrica

tienen un impacto clnico importante en la EPOC. De hecho,
representan un factor clave en la fisiopatologa de la enfermedad, ya
que dominan su desarrollo, lo que agrava el asentamiento, la
intolerancia al ejercicio, disnea, prdida de la independencia, el
deterioro de la calidad de vida e incluso el pronstico vital de los
pacientes [ 9 , 11 , 15 ]. En esta etapa y en vista de la importancia del
dao muscular, algunos pacientes son, en efecto, parcial o totalmente
dependiente de la ayuda para la ejecucin de las actividades de la vida
diaria como simples como lavarse, vestirse y deambulacin . Adems,
la EPOC muscular perifrica es ahora considerado como el "barmetro
de la vida" y reconocido como verdadero factor pronstico de la
enfermedad. Por lo tanto, dos estudios cientficos han demostrado que,
con independencia de la obstruccin bronquial, el pronstico de los
pacientes cinco aos es menor que la atrofia muscular o prdida de
fuerza en las extremidades inferiores es grande [ 9 , 10 ] ( Figura
4 ). Por lo tanto, se muestra la misma gravedad de la obstruccin
bronquial, la presencia de atrofia o debilidad muscular duplica el riesgo
de mortalidad [ 9 , 10 ].

Figura 4

La Figura 4.

La probabilidad de supervivencia de los

pacientes con la fuerza normal o
reducida de los cudriceps. La reduccin
se define por la contraccin voluntaria
mxima de la fuerza del cudriceps
menos de 120% del ndice de masa
corporal. Las curvas son
significativamente diferentes, p =0,017
[ 10 ].

zoom

Debe actuar con rapidez y ofrecer un soporte muscular especfico para

los pacientes de la fase de exacerbacin? Aunque slo un meta-anlisis
[ 16 ] ha abordado esta cuestin hasta la fecha, la respuesta es
probablemente s. De hecho, parece importante actuar ahora para
romper el crculo vicioso de la exacerbacin ( Figura 5 ): evitar una
mayor atrofia y disfuncin muscular, mejorar la autonoma y el
pronstico de los pacientes . Este meta-anlisis se interes por la
relevancia de los llamados programas de reciclaje "primeros", es decir,
iniciado en la fase de exacerbacin respiratoria [ 16 ]. Un total de seis
ensayos aleatorios (230 pacientes) han sido rigurosamente
seleccionado. Todos compararon los efectos de los programas de
formacin iniciadas entre tres y ocho das despus del comienzo de la
exacerbacin (140 pacientes) con los efectos de un seguimiento regular
y sin el reciclaje (90 pacientes). El contenido de los programas de
formacin fue esencialmente la movilizacin segmentaria y resistencia
a la mano de obra para las extremidades inferiores y cinco sesiones
diarias de deambular por la habitacin. Los pacientes luego disfrutaron
de un programa integral de reconversin en la resistencia tan pronto
como pudieron. Se asegur el seguimiento entre seis semanas y 18
meses, dependiendo del estudio. Los resultados muestran que los
beneficios de la tolerancia al ejercicio y la calidad de vida son
significativamente ms altos en el grupo con el grupo de entrenamiento
de ejercicio en comparacin con el control habitual sin reciclaje. Pero
sobre todo, este meta-anlisis inform de que la prctica de ejercicio
temprana podra reducir en un 76% el riesgo de rehospitalizacin y un
55% el riesgo de mortalidad de los pacientes en el ao siguiente a la
exacerbacin [ 16 ]. Estos resultados sugieren que es vital para los
pacientes con EPOC que siguen un programa de trabajo del msculo
tan pronto como sea posible durante su exacerbacin. Sin embargo, es
importante sealar que la viabilidad de los programas de formacin que
se ofrece en este meta-anlisis es cuestionable. De hecho, muchos
pacientes postrados en cama en unidades de cuidados intensivos o de
cuidados despus de perder su independencia funcional y la disnea han
dicho que no pueden realizar las cinco sesiones diarias de caminar o
seguir un programa de reentrenamiento clsico de fuerza o
resistencia . A esto se aade la inversin de tiempo requerido para
pacientes y cuidadores en este tipo de programa. Por lo tanto, debe
considerarse como una forma de reentrenamiento que es factible,
apropiado y compatible con el estado fsico y psicolgico de los
pacientes.

Figura 5

La Figura 5.

Espiral de la exacerbacin respiratoria.

zoom

Para este propsito, electromioestimulacin podra ser una alternativa

interesante. El principio de esta tcnica consiste en enviar a la corriente
elctrica que estimula los msculos de las fibras musculares de la
unidad correspondiente y permite su contratacin. El principal inters
de la electroestimulacin es permitir un reclutamiento de unidades
motoras sincronizada y localizada una mayor activacin muscular que
cualquier contraccin voluntaria. Adems, es un peso simple y no
invasiva tcnica sin esfuerzo cardiopulmonar, as que no dyspnisante y
cmodo (intensidad individualizado en la tolerancia de la
paciente). Esta tcnica fue desarrollada por primera vez en modelos
animales y luego, muy rpida y extensamente en los atletas
sometidos. Ms recientemente, la electroestimulacin ha desarrollado
con xito en el tratamiento de diversas enfermedades neurolgica
crnica, el rin o el corazn ... [ 17 , 18 , 19 , 20 ]. Hoy en da, podra
tener un lugar de eleccin en la rehabilitacin respiratoria: permitir
romper el ciclo ms temprana posible de las exacerbaciones y mejorar
la calidad de vida y el pronstico de los pacientes con EPOC.

alteraciones musculares en la EPOC como resultado tanto de la falta

de condicin fsica inducida por la inactividad fsica y una forma de
miopata.
 Durante las exacerbaciones, dao muscular se incrementa, esto a
largo plazo alteracin persistente debido a la atrofia muscular.
afectacin muscular empeora la liquidacin, la intolerancia al
ejercicio, disnea, prdida de independencia, deterioro de la calidad
de vida y la vida en peligro.
Atrofia o debilidad duplica el riesgo de mortalidad.
El acompaamiento musculares debe ser temprano, ya que la fase
de exacerbacin.
En las formas graves de la EPOC, los programas de entrenamiento
de ejercicios convencionales no siempre son alcanzables,
electroestimulacin puede ser una alternativa.

Arriba de la pgina - Esquema del artculo

La electroestimulacin en nmeros: los primeros

resultados alentadores!
En la EPOC, cinco estudios cientficos aleatorizados con grupo control o
placebo fueron publicadas hasta la fecha. Todo propuesto un programa
de electroestimulacin situado en el cudriceps con una duracin de
cuatro a seis semanas y porque cuatro o cinco sesiones de 20, 30 o
60minutos de estimulacin por semana ( Tabla 1)
[ 21 , 22 , 23 , 24 , 25 ]. Estos programas se ofrecen en los niveles de
gravedad de la autonoma del paciente y muy diferente, a partir de la
disminucin de exacerbacin de la EPOC postrado en la cama con los
pacientes estables y autnomas.

seguimiento de los programas y los efectos secundarios

de la electroestimulacin

En estos estudios, los autores no informaron el abandono de los

pacientes durante el programa de electroestimulacin, cualquiera que
sea su perfil o su gravedad. Adems, no hay efectos secundarios a esta
tcnica se ha mencionado (slo cinco clicos leves se describe en el
estudio, incluso despus de sesiones de estimulacin a altas
intensidades).

beneficios funcionales segmentaria y general

Los cinco estudios publicados actuales en pacientes con EPOC

informaron que la estimulacin elctrica ha mejorado la fuerza del
cudriceps, cualquiera que sea la naturaleza del programa o el perfil de
los pacientes. Cuatro de ellos han demostrado que la mejora de la
fuerza muscular perifrica fue significativamente mayor en el grupo que
recibi estimulacin elctrica comparacin con el control o el grupo de
placebo ( Tabla 2 ). Es importante hacer hincapi en que la mejora de
la fuerza del cudriceps es un mnimo de aproximadamente 35% en
estos estudios. Hasta la fecha, slo un estudio fue especficamente
interesado en la resistencia de los cudriceps y inform de una mejora
significativa (34%) en el grupo estimulado elctricamente comparacin
con el grupo control (1,6%) ( Tabla 2 ).

Ms all de estos beneficios segmentarias, los autores tambin

reportaron ganancias totales causadas por electroestimulacin. Por lo
tanto, cuatro estudios han objetivado el efecto de esta tcnica en la
tolerancia al ejercicio, medida a partir de las pruebas de la tierra y / o
de laboratorio. Tres de ellos han demostrado mejorar la tolerancia al
ejercicio fue significativamente mayor en el grupo que recibi
estimulacin elctrica comparacin con el control o placebo ( Figura
6 ). En un estudio se analiz el efecto de la estimulacin elctrica en la
autonoma funcional de los pacientes con EPOC traqueotoma, postrado
en cama durante al menos 30 das, no verticalizado y con atrofia
muscular perifrica grave. Especficamente, los autores evaluaron el
tiempo necesario para los pacientes ser capaces de lograr por s solo y
sin ayuda de otra persona transferencia cama-silla. Los resultados
muestran que esta potenciacin necesaria 10,752,41 das para el
grupo con la electroestimulacin en comparacin con 14.332,53 das
( p <0,05) para el [grupo de control 23 ]. En comparacin con los
programas convencionales que ofrecen solamente segmentaria
activopassives movilizaciones (MAP), la combinacin de ambas tcnicas
y MAP electroestimulacin habran acelerado la reconquista de la
independencia y reducir el tiempo de casi cuatro das para
hospitalizacin de pacientes con EPOC este estudio.

La electroestimulacin mejora la fuerza y la resistencia de los

cudriceps.
Tambin mejora la tolerancia al ejercicio en trminos generales.

Figura 6

La figura 6.

Resumen de los resultados en la

literatura sobre los efectos de la
estimulacin elctrica (EE) en el grupo
de pacientes con EPOC (GRP) grupo
experimental (GE) versus control /
placebo (GC). * p <0,05 entre GE y
GC.

zoom

beneficios clnicos

Hasta la fecha, dos estudios han examinado los efectos de la

estimulacin elctrica en la calidad de vida, medidas por cuestionarios
especficos. La primera [ 21 ] utilizando el cuestionario CRQ mostr que
el rea de la disnea se mejor significativamente en el grupo
estimulado elctricamente frente al grupo de control; mientras que las
reas de la fatiga, funcin emocional y autocontrol se mantuvieron sin
cambios en ambos grupos. El segundo [ 24 ] utilizando el cuestionario
MRF-28 mostr que la puntuacin total se redujo ( p <0,05) lo que la
calidad de vida mejor significativamente en el grupo que recibi tanto
activopassives movilizaciones y electroestimulacin (4312% vs
5813%), mientras que no hubo ningn cambio en el grupo de control
(slo MAP) (5324% vs 5324%) ( Figura 7 ). En este cuestionario,
el campo de la disnea en las actividades de la vida diaria se mejor
significativamente en el grupo estimulado elctricamente en
comparacin con el grupo control ( p <0,05); mientras que las reas de
la funcin cognitiva y la discapacidad se mantuvieron sin cambios en
ambos grupos ( Figura 7 ).

Electroestimulacin disminuye la disnea y mejora la calidad de vida.

Figura 7

La Figura 7.

Efectos de un programa que combina

las tcnicas de movilizacin
activopassives (MAP) y la estimulacin
elctrica (grupo experimental) en
comparacin con un solo programa MAP
(grupo de control) en la disnea en las
actividades de la vida diaria y la calidad
de vida ( cuestionario Maugery
fundacin respiratoria MRF-
28). p <0.05. Adaptado de [ 24 ].

zoom

discusin

En vista de las actuales cinco estudios publicados, parece que la

estimulacin elctrica es un trabajo muscular tcnica simple, no
invasiva y factible, independientemente de la gravedad y / o grado de
discapacidad EPOC del paciente. En comparacin con los programas de
reciclaje ms de esfuerzo convencional, que tiene el mayor inters de
no buscar funciones cardiorrespiratorias. En ausencia de la disnea, la
electroestimulacin se viva cmodamente y bien tolerado por los
pacientes. A esto se aade el hecho de que la intensidad de la
estimulacin se incrementa gradualmente, de acuerdo con la adiccin y
la tolerancia de la paciente durante las sesiones.

El consenso en la rehabilitacin respiratoria recomienda evaluar la

eficacia del tratamiento a travs de su impacto en tres componentes: la
funcin muscular, la tolerancia al ejercicio y disnea [ 26 ]. En
consonancia con estas recomendaciones, el primer trabajo sobre la
electroestimulacin en la EPOC sugiere que esta tcnica podra mejorar
la funcin muscular perifrica, calidad de vida, la tolerancia al ejercicio
y disnea pacientes. Estos beneficios se obtienen por la tcnica de
estimulacin segmental, sera casi comparable a los obtenidos por
programas de reciclaje convencionales integrando bicicleta mundial
actividades o paseo [ 27 , 28 ].

Aunque los mecanismos responsables de segmentaria ganancias y

electroestimulacin en general no se entienden completamente,
grandes avances se han hecho en los ltimos aos. De hecho,
numerosos estudios en modelos animales han demostrado que la
estimulacin elctrica de baja frecuencia mejora la funcin muscular y
resultado en un cambio en la expresin gnica, provocando una
transformacin reversible de las fibras de tipo II (no resistente a la
fatiga) en las fibras de tipo I (de resistencia) en orden secuencial que
integran las fibras hbridas. Esta transformacin fenotpica es debido a
la remodelacin de las isoformas de las protenas contrctiles,
protenas reguladoras citoslicas y flujo de calcio sarcoplsmico y
protenas de membrana que participan en el acoplamiento excitacin-
contraccin. Adems, la electroestimulacin conduce a la
transformacin metablica caracterizada por un aumento significativo
en la actividad de las enzimas oxidativas (incluyendo el citrato sintasa)
y una disminucin concomitante en las enzimas glucolticas (incluyendo
la gliceraldehdo fosfato deshidrogenasa), as como una mayor la
densidad capilar, volumen mitocondrial y la actividad de los
transportadores de lactato. Todo el trabajo muestra que estas
transformaciones musculares siguen una relacin dosis-respuesta,
depende estrechamente de la calidad, la intensidad y la duracin de la
estimulacin elctrica, as como propiedades muscular inicial [ 29 ].

beneficios funcionales comparables y el mismo perfil oxidativo muscular

glicoltica transformacin en el perfil se ha demostrado en los seres
humanos como resultado de los programas de unas pocas decenas de
frecuencia (50Hz) [ 30 , 31 , 32 , 33 ]. Sin embargo, ningn estudio ha
determinado si la estimulacin elctrica podra convertir fenotipo
muscular rpida y fcilmente cansado de la EPOC en un fenotipo lento
y la resistencia necesaria para la consecucin de las actividades de la
vida diaria. Slo un estudio de pacientes con insuficiencia cardiaca
crnica cuyo perfil muscular est muy cerca de la EPOC, nos trae una
respuesta. De hecho, Nuhr et al. [ 34 ] mostr, a partir de biopsias
musculares, un programa de diez semanas de electroestimulacin a 15
Hz, cuatro horas / da, siete das / semana podra cambiar la tipologa
de los cudriceps con insuficiencia cardiaca al reducir significativamente
proporcin de fibras rpidas (tipo II) y el aumento de las fibras
oxidativas (tipo I) ( Figura 8 ). En lnea con esta transformacin a un
perfil de resistencia muscular, los autores demostraron una mayor
actividad enzimtica oxidativa y una disminucin de las enzimas
glucolticas. Se necesitan estudios para determinar si la estimulacin
elctrica puede tener beneficios comparables sola musculares en
pacientes con EPOC, si es posible con los programas de menor
densidad (<4horas / da) y ms se adapte a la viabilidad cotidiana. En
su caso, la electroestimulacin maximizara los beneficios de los
programas convencionales de entrenamiento de rehabilitacin. De
hecho, estudios recientes sugieren que los programas basados en
sesiones de bicicleta ergomtrica y ambulatoria no pueden alterar
significativamente la tipologa muscular perifrica en pacientes con
EPOC [ 35 , 36 , 37 , 38 ] ( Figura 9 ) .
Figura 8

La Figura 8.

Proporcin de isoformas de la miosina

tipo I, IIa y IIX en el lado ancho del
cudriceps en reposo (barras grises) y
el programa de electroestimulacin
(barras negras) en el grupo
experimental (A) despus de y en el
grupo placebo ( B). p <0,05 frente a
electroestimulacin final de
descanso; p <0,01 diferencia entre
lectrostimuls y grupos de placebo al
final del programa. Adaptado de [ 34 ].

zoom

Figura 9

La figura 9.

Tipologa del lado ancho de los

pacientes con EPOC cudriceps antes
(barras blancas) y despus (barras
grises) un programa de
reentrenamiento al esfuerzo en el tipo
de bicicleta entrenamiento de
intervalo (A) o carga constante
(B). p <0,05, diferencia antes y
despus de la prctica de
ejercicio. Adaptado de [ 36 ].

zoom

La mejora de la tolerancia al estrs observada despus de programas

de electroestimulacin podra explicarse por la mejora en la funcin
muscular perifrica. En consonancia con esta idea, varios estudios han
demostrado que la mejora de la fuerza y la resistencia muscular
perifrica o mejoraron significativamente la tolerancia al ejercicio y la
calidad de vida de los pacientes con EPOC [ 39 , 40 ].

La disminucin de la disnea observada despus de los programas de

electroestimulacin aporta ms probable para mejorar la tolerancia al
ejercicio y la calidad de vida del paciente. Sin embargo, una pregunta
sigue pregunt: cmo electroestimulacin podra reducir la
disnea? Para responder a esto, podemos suponer que la transformacin
de un fenotipo glucoltico en el msculo fenotipo oxidativo mediante la
estimulacin elctrica puede reducir la produccin de CO 2 y por lo
tanto reducir la parte perifrica de la disnea de esfuerzo. Por otra
parte, Bourjeily-Habr et al. [ 22 ] observ una disminucin ligera pero
significativa en la ventilacin del espacio muerto y la sensacin de
fatiga durante el ejercicio se observa en los pacientes con EPOC
despus de programa de electroestimulacin, mientras que no hubo
cambios similares en el grupo de control. Clark et al. [ 41 ] inform de
observaciones muy similares en los pacientes con EPOC moderada
despus de programa de reentrenamiento localiza especficamente a
las extremidades inferiores. En este caso, la reduccin de la disnea
podra explicarse por una disminucin de la demanda ventilatoria para
un nivel dado de esfuerzo. Sin embargo, los mecanismos explicativos
de mejorar la ventilacin y / o disnea alveolar inducida por el ejercicio
an no se han dilucidado, as como su participacin directa en los
beneficios clnicos de los programas de electroestimulacin.

Mientras que los primeros cinco estudios publicados sobre el tema nos
proporcionan resultados particularmente alentadores, algunas
limitaciones metodolgicas para el anlisis deben ser discutidos. De
hecho, estos estudios se centraron en poblaciones de pacientes
heterogneos en cuanto a la gravedad y el nivel de autonoma, con
muestras relativamente pequeas (17 pacientes por grupo
mximo). Por otra parte, instrumentos de evaluacin varan de un
estudio a otro, lo que dificulta la comparacin entre ellos. Por ejemplo,
el efecto de la estimulacin elctrica se ha evaluado sobre la resistencia
de los cudriceps en un estudio, el efecto sobre la tolerancia al ejercicio
en cuatro estudios con cuatro pruebas diferentes y su efecto sobre la
calidad la vida en slo dos estudios con dos cuestionarios
diferentes. Adems, los autores informaron diferencias significativas
desde un punto de vista estadstico, sin indicar el potencial
clnicamente percibido por los pacientes los beneficios. Finalmente,
estos estudios no han reportado ningn abandono de los pacientes en
los programas de electroestimulacin. Esta tolerancia perfecta puede
ser sorprendente, dado que la experiencia de rehabilitacin respiratoria
indica las tasas de abandono significativos. Creemos que la tolerancia
al electro y beneficios de esta tcnica debe ser confirmado por otros
estudios con un nmero mayor de muestras con una metodologa
estandarizada que incluye un anlisis comparativo de los beneficios
percibidos clnicamente.

La baja frecuencia de estimulacin elctrica mejora la funcin

muscular y altera la expresin de genes, con la transformacin
reversible de las fibras de tipo II (no resistente a la fatiga) en fibras
de tipo I (resistencia).
Los resultados de electroestimulacin en una transformacin
metablica con aumento significativo de la actividad de las enzimas
oxidativas (incluyendo el citrato sintasa) y la disminucin
concomitante de las enzimas glucolticas (incluyendo la
gliceraldehdo fosfato deshidrogenasa).
Hay un aumento en la densidad capilar, volumen mitocondrial y la
actividad de los transportadores de lactato.

Arriba de la pgina - Esquema del artculo

La electroestimulacin en la prctica: modalidades

teraputicas y las indicaciones
Cmo?
Varios parmetros se deben considerar en la planificacin de las
sesiones de electroestimulacin y la interpretacin de sus efectos: el
tipo de dispositivo y la calidad de los electrodos, la longitud y la
frecuencia de los impulsos, la relacin de ciclo de contraccin /
liberacin, la intensidad de la estimulacin, el tamao y la naturaleza
del msculo estimulado y los beneficios esperados funcionales
[ 42 ]. En los estudios citados anteriormente ( Figura 6 ), los autores
utilizaron una corriente de cuatro canales simple y porttil dispositivo
de electroestimulacin generar una bifsica, rectangular, simtrica o
asimtrica. La estimulacin se llev a cabo de forma rutinaria en los
cudriceps mientras est acostado o sentado (ngulo de la rodilla
ajustado para evitar el movimiento de la pierna durante la
contraccin). En estos estudios, la contraccin muscular pasiva fue
inducida solamente por la generacin de corriente elctrica. Slo un
estudio [ 23 ] pidi a los pacientes para realizar una contraccin
voluntaria simultneamente con la estimulacin elctrica (superposicin
de las contracciones voluntarias e involuntarias).

La frecuencia de estimulacin seleccionado fue el 35 o el 50Hz, con una

duracin de pulso de 200 a 400microsegundos segn el estudio. El
anillo de contraccin / relajacin muscular (on / off) era especfico para
cada programa, del 10% (2En s / 18s apagado) al 47% (7s es / 8s
apagado) de acuerdo con los estudios. Esta relacin nunca excedi
50%, lo que significa que el tiempo de liberacin fue consistentemente
mayor que el tiempo de la contraccin muscular en estos estudios
( figura 6 ). La intensidad de estimulacin se adapt a la tolerancia del
paciente, pero al menos debe permitir generar una contraccin
muscular visible. La intensidad de la estimulacin se increment
gradualmente con cada sesin en funcin de la adiccin y la tolerancia
de los pacientes (en promedio 1-5aumento mA / sesin). Por lo tanto,
la intensidad de la estimulacin fue por lo general se duplic entre el
principio y el final de los programas propuestos. En el caso de los
programas de vivienda de electroestimulacin, las primeras sesiones se
llevaron a cabo en presencia de un fisioterapeuta para familiarizar al
paciente al dispositivo y la colocacin de los electrodos, identificar la
intensidad mnima igual a umbral contraccin visible y para asegurar la
ausencia de efectos secundarios, dolor o molestias durante la
estimulacin.

Qu pruebas?

Creemos que la electroestimulacin lugar ms probable en la

rehabilitacin de pacientes con EPOC, pero tambin hay que tener en
cuenta que esta tcnica de culturismo es pasivo, segmentaria y sin
esfuerzo cardiopulmonar. Por lo tanto, parece importante no mirar al
igual que un reciclaje tcnico para el esfuerzo clsica y, en general,
como caminar o montar en bicicleta.

Desde nuestra perspectiva, la electroestimulacin es probablemente

una buena indicacin para pacientes amiotrfica parcial o totalmente
dependiente, por ejemplo, la exacerbacin respiratoria menguante. De
hecho, es en este caso, los pacientes no pueden seguir un programa de
reentrenamiento clsico al esfuerzo integrar las actividades
globales. Por lo tanto, la electroestimulacin podra asociarse con
movilizaciones activopassives fisioterapeutas y ofrecen una estrategia
alternativa eficaz para evitar el empeoramiento de la disfuncin
muscular, acelerar la recuperacin funcional y la recuperacin de la
autonoma de los pacientes. En este contexto clnico especfico, la
electroestimulacin se posicionara como una tcnica de "arranque" y
una parte integral de un continuo que va de lo global a segmentaria
reciclaje y reconversin de la socializacin. Sin embargo, queda por
establecer criterios clnicos para definir los lmites de este continuo:
sobre la base de qu criterios un paciente que va a ser elegible para la
electroestimulacin o el reciclaje mundial clsico? Desde cuando la
electroestimulacin debe ser sustituida por la prctica de ejercicio
convencional (por ejemplo, prueba de caminata de distancia>150
m)? Puede haber una fase de solapamiento en la electroestimulacin y
el reciclaje convencional se complementan?

Estas preguntas subyacen a la necesidad de dar indicaciones

teraputicas especficas y retorno a la esencia de la rehabilitacin. De
hecho, si los pacientes son estables, autnoma y capaz de seguir las
actividades clsicas y globales de formacin de rehabilitacin:
electroestimulacin ella todava tiene su lugar? En este caso, la
posibilidad de elegir entre la electroestimulacin y el vector de re-
arrastre es probablemente muy peligroso. De hecho, creemos que esta
alternativa podra animar a los pacientes a la libre utilizar
preferentemente una tcnica de culturismo agotador pasiva y no. Por lo
tanto pierden los beneficios fsicos y psicosociales conocidas de tcnicas
activas globales de reconversin. Sin embargo, la complementariedad
de la electroestimulacin y tcnicas globales podra ser muy relevante
en esta poblacin. De hecho, la combinacin de estas dos tcnicas
optimiza los beneficios ms probable programas de reciclaje
convencionales desarrolladas hasta el momento: an no se ha
demostrado por estudios cientficos esta hiptesis.

Arriba de la pgina - Esquema del artculo

conclusin
El primer trabajo sobre la electroestimulacin en la EPOC report
resultados muy alentadores. Esta tecnologa pasiva y el trabajo
muscular segmentaria podra mejorar la funcin muscular perifrica,
tolerancia al ejercicio, disnea y calidad de vida de los pacientes con
EPOC. Sin embargo, nuevos estudios estandarizados con tamao de
muestra suficiente, todava se necesitan para confirmar los beneficios
clnicos y funcionales de esta tcnica, la comprensin de los
mecanismos subyacentes y desarrollar modalidades e indicaciones
teraputicas. De hecho, creemos que la electroestimulacin es
probablemente una tcnica prometedora en la rehabilitacin pulmonar,
incluyendo a travs de la capacitacin para la rehabilitacin de los
pacientes ms graves en la prdida parcial o total de la autonoma. Sin
embargo, an no se ha discutido y demostrado su relevancia en los
pacientes con EPOC moderada e independiente.

A RETENER
La disfuncin muscular perifrica es una de las principales
manifestaciones sistmicas de la EPOC.
Hay una disminucin en la fuerza y la resistencia de los msculos de
 las extremidades;
Esta carga dao puede el pronstico vital.
programas de reciclaje deben ser temprano.
La electroestimulacin tiene beneficios locales (mejora de fuerza y
resistencia) y generales (mejor tolerancia al ejercicio).
estudios con una metodologa estandarizada todava se necesitan.

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Conflicto de inters
Los autores no informaron conflictos de intereses.

gracias

Los autores agradecen a la asociacin para el cuidado respiratorio en el

hogar (APARD) por su apoyo financiero en la ejecucin y el anlisis de
los efectos de la tcnica de la electroestimulacin en centros de
rehabilitacin y servicios de reanimacin.

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