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ROTEIRO DE ANAMNESE ADULTO

DATA DE COLETA DA ANAMNESE:

1. IDENTIFICAÇÃO Nome:

Informante e grau de parentesco:

Data de Nascimento:

Idade:

Sexo:

Local de Nascimento:

Idioma:

Fluente:

Endereço:

Telefones:

Lateralidade:

2. MOTIVO DO ENCAMINHAMENTO E IDENTIFICAÇÃO DO SOLICITANTE

Solicitante:

Hipótese Diagnóstica:

Queixa:

Data de início da queixa e breve descrição. Ela tem piorado com o tempo? Se sim, a evolução tem sido lenta ou

rápida? Você a relaciona com alguma vivência?

3. MEDICAÇÕES EM USO

Atualmente faz uso de alguma medicação? Se sim, qual o tipo, dosagem, finalidade e tempo de uso aproximado?

Não.

4. VIDA SOCIAL E FAMILIAR

Mora com quem?

Quem é o provedor da casa?

Como é a relação com os familiares:

Vida social (atividades que realiza fora de casa

Possui amigos? De modo geral, como é a relação com eles?

Tem atividades de lazer? ( ) Sim

)

Frequência:

O que costuma fazer em seus momentos de lazer?

Utiliza bebida alcoólica nos momentos de lazer? ( ) Sim

(

) Não

(

5. VIDA LABORAL/ESCOLAR

) Não

Frequência:

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1

1
1
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Escolaridade:

Teve dificuldade de aprendizagem? Repetências?

Trabalha no momento:(

Dificuldades na execução do trabalho:( Se sim, quais:

(

) Sim

(

) Não Qual atividade?

) Sim

) Não

Há quanto tempo?

6. ANTECEDENTES PESSOAIS Nasceu: Prematuro? A termo ou pós-termo? Peso e altura ao nascer? Tipo de parto:

Houve problemas associados ao nascimento (falta de oxigênio, posição do parto, eclampsia, etc), ou após o nascimento precisou de oxigênio, ficou em UTI, esteve em incubadora? Coisas que aconteceram com sua mãe em gestação do paciente Acidente? Desnutrição? Uso de álcool, cigarro, drogas? Problemas emocionais/psicológicos? Doenças? Medicamentos? Outros Progresso do desenvolvimento (descreva como foi lhe contado)

 

PRECOCE

NORMAL

ATRASADO

Andar

     

Linguagem (fala)

     

Treino do toilet

     

Proporção do desenvolvimento

     

Enquanto criança passou por alguma dessas condições? Problemas de atenção Desajeitado/Desastrado Atraso no desenvolvimento Hiperatividade Problemas de aprendizagem Problemas na fala/discurso Fraqueza muscular Problemas auditivos Infecções no ouvido com frequência Problemas visuais HISTÓRIA PESSOAL Estado Civil:

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Anos convivendo com o (a) parceiro atual (a):

Data e duração de uniões anteriores Nome do companheiro (a)- idade, ocupação, saúde-excelente, boa ou fraca? Filhos (quantos, nomes, sexo, ocupação, se reside ou não com os pais) Algum membro da família tem problema de saúde ou necessita de cuidados especiais? HISTÓRICO MÉDICO Traumas na cabeça (TCE) Traumas nas costas/pescoço Perda da consciência Acidente automobilístico Queda da altura, acidentes esportivos ou no trabalho Ataque/Convulsão Derrames (AVC) Arterioesclerose Demência Desordens ou infecções cerebrais (meningite, encefalite, hipóxia, anóxia) Doenças sérias (bactérias, vírus, HIV, sífilis, paralisia, meningite, pólio, paralisia cerebral, etc) Diabetes Câncer Doenças coronorianas/vasculares Envenenamento Exposição tóxica Cirurgias Problemas psiquiátricos Dislipidimia Outros Já esteve em tratamento psiquiátrico? Profissional tratamento e início Listar internações hospitalares, incluindo nome do hospital, diagnóstico, data e duração. Início. Faz/fez uso de bebida alcoólica? Sim ( ) Não ( ) Qual frequência? Fuma ou já fumou? Sim ( ) Não ( ) Faz/ fez uso de drogas? Sim ( ) Não ( ) Qual? Fuma? Se sim, por quanto tempo e quantos/dia? Bebe café? Se sim, quanto/dia?

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7. FUNCIONAMENTO FÍSICO/COGNITIVO

SINTOMAS FÍSICOS

SIM

NÃO

FREQUÊNCIA

Dor de cabeça

     

Atordoação

     

Náusea ou Vômito

     

Fadiga excessiva

     

Incontinência Urinária

     

Problemas Gastrointestinais

     

Fraqueza (indicar parte do corpo, caso haja)

     

Problemas com controle motor fino

     

Tremores e amortecimento

     

Estereotipia

     

Tiques e movimentos estranhos

     

Balanço

     

Escurecimento vista /desmaios/Diplopia

     

Trombar em coisas e objetos

     
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SENSORIAIS

 

SIM

NÃO

FREQUÊNCIA/INDICAR LOCAL*

Perda de sentido/Sensibilidade*

       

Sensações estranhas na pele*

       

Dificuldades de diferenciar quente e frio

       

Prejuízo visual

       

Uso de lentes de contato/óculos

       

Problemas para ver de um dos lados

       

Sensibilidade a luz e brilho

       

Visão turva

     

Ver coisas que não estão presentes

       

Breves períodos de cegueira

       

Precisa focar visão ou aproximar para enxergar mais claro

     

Perda auditiva

       

Uso de aparelho auditivo

       

Chiado/ruído no ouvido (zumbido)

       

Ouve barulhos estranhos

       

Inconsciência das coisas de um lado do corpo

     

Problemas gustativos: aumento?

       

Problemas

gustativos:

diminuição

da

     

sensibilidade?

 

Problemas olfativos: aumento?

       

Problemas

olfativos:

diminuição

da

     

sensibilidade?

 

Uso de aparelho auditivo

       
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CONSCIÊNCIA E CONSTRUÇÃO SIM NÃO Frequência Alta distração Perde a linha de raciocínio facilmente Branco
CONSCIÊNCIA E CONSTRUÇÃO
SIM
NÃO
Frequência
Alta distração
Perde a linha de raciocínio
facilmente
Branco constantemente
Dificuldade em fazer mais de uma
coisa ao mesmo tempo
Torna-se confuso facilmente e
desorientado
Sensações estranhas
Não se sente alerta e atento às coisas
Execução de tarefas requer mais
esforço e atenção que o usual
MEMÓRIA
SIM
NÃO
FREQUÊNCIA
Esquece onde deixa as coisas (ex.
chave, celular, bolsa)
Esquece nomes
Esquece o que estava fazendo
Esquece
onde
está
ou
para
onde
estava indo
Esquece eventos recentes (o que fez
ontem, o que tomou no café da
manhã)
Esquece compromissos
Esquece eventos que ocorreram a
muito tempo atrás
Depende que os outros lembrem as
coisas
Esquece
a
ordem
dos
acontecimentos/eventos
Esquece fatos, mas se lembra de como
fazer as coisas
Esquece-se da fisionomia das pessoas
que conhece (quando não estão
presentes)
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8. ANTECEDENTES FAMILIARES

Casos de doença neurológica na família (esquecimentos, demência, AVC

)

Casos de doenças psiquiátricas na família (depressão, ansiedade, esquizofrenia

)

9. HUMOR, COMPORTAMENTO E PERSONALIDADE

Qualidade do sono (insônia, despertares noturnos, agitação, atua durante o sono) Alterações do apetite? Alucinações ou delírios? Apatia/ desinibição/ esteriotipia? Os outros têm comentado com o sujeito sobre as mudanças de pensamento, comportamento, personalidade ou humor? Se sim, como e o que dizem? Tem passado por problemas nestes aspectos de sua vida? Explique Conjugal/Familiar:

Financeiro/Judiciário:

Vida diária:

Administração Financeira:

Mobilidade (dirigir, se locomover, ir a lugares):

Os sintomas têm se desenvolvido: Devagar ou rapidamente? Nos últimos 6 meses, os sintomas: Melhoraram, estacionaram ou pioraram? Tem algo que o sujeito ou alguém possa fazer para parar o problema ou deixa-lo menos intenso, menos frequente ou menor? O que parece fazer com que o problema piore? Como é seu relacionamento com as outras pessoas? Irrita-se com facilidade? Sente ou sentiu aumento da irritabilidade e/ou agressividade? Descreva. Perda ou aumento de energia? Interesse sexual? Você faz coisas que antes não fazia (menos inibição)? Seu grau de stress sob seu ponto de vista é leve, moderado ou grave? Tristeza/depressão: leve, moderada ou grave? Ansiedade e nervosismo: leve, moderada ou grave? Você está mais emotiva (o)? Chora facilmente? Você não se importa mais com as coisas como antes? Faz as coisas automaticamente (sem consciência) Está tendo dificuldade em ser espontânea (o)?

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10. DADOS SOBRE EXAMES COMPLEMENTARES

Angiografia Pressão arterial Tomografia Computadorizada Ressonância magnética funcional SPECT PET RX de crânio

Eletroencefalograma Exame neurológico:

Outros:

Data do último exame auditivo Data do último exame visual Já teve diagnóstico anterior?

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