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Solicitao de Reembolso Check List

1 Consulta Mdica
7 Procedimentos Ambulatoriais (Cirurgias de pequeno porte, atendimentos em PS, etc.).
Recibo onde devem constar: Nome do paciente, descrio e data do
atendimento, valor pago, nome, especialidade, CRM, CPF, assinatura e Relatrio Mdico onde devem constar: nome do paciente, diagnstico e tratamento
carimbo do mdico. realizado. Nos casos de pequenas cirurgias, descrio detalhada das leses e
Nota Fiscal onde devem constar: nome e CNPJ da Instituio, valor pago, procedimentos realizados para cada uma.
nome do paciente, descrio e data do atendimento, especialidade e
carimbo do mdico. Laudo Anatomopatolgico (se houver)
Recibo onde devem constar: nome do paciente, descrio e data do atendimento,
2 Acupuntura
valor pago, nome, CRM, CPF, assinatura e carimbo do mdico.
Recibo onde devem constar: nome do paciente, descrio do tratamento,
Nota Fiscal onde devem constar: nome e CNPJ da Instituio, valor pago, nome do
nmero de sesses e suas datas, valor pago, nome, CRM, CPF, assinatura
paciente, descrio e data do atendimento.
e carimbo do mdico que realizou a(s) sesso (es).
Nota Fiscal onde devem constar: nome e CNPJ da Instituio, valor pago, OBSERVAES:
nome do paciente, descrio do tratamento, nmero de sesses e suas
datas, nome, CRM e carimbo do mdico que realizou a(s) sesso (es). 1 - No Recibo, Nota Fiscal ou Relatrio Mdico deve constar: descrio dos materiais,
3 Nutrio medicamentos, taxas e outras despesas, com valores unitrios.
Recibo onde devem constar: nome do paciente, descrio do 2 VASECTOMIA: anexar documento escrito e firmado, com o consentimento expresso.
atendimento, nmero de sesses e suas datas, valor pago, nome, CRN, 8 Internao - Despesas Hospitalares
CPF, assinatura e carimbo do (a) nutricionista que realizou a(s) sesso
(es). Relatrio Mdico onde devem constar: nome do paciente, diagnstico, tempo de
Nota Fiscal onde devem constar: nome e CNPJ da Instituio, valor pago, evoluo da doena, descrio e perodo do atendimento e justificativa para a
nome do paciente, descrio do atendimento, nmero de sesses e suas internao.
datas, nome, CRN e carimbo do (a) nutricionista que realizou a(s) sesso
(es). Nota Fiscal do Hospital onde devem constar: nome e CNPJ do Hospital valor pago,
nome do paciente e data do evento.
4 Exames
Pedido mdico onde devem constar: nome do paciente, nome de cada Fatura onde deve constar: descrio de todos os itens da conta hospitalar com seus
exame e justificativa para a respectiva solicitao (es). valores unitrios, data da internao, data da alta e perodo da cobrana.
Recibo ou Nota Fiscal (com nome e CNPJ da Instituio) onde devem Internao Honorrios Mdicos
constar: valor pago, nome do paciente, data do atendimento, nome de cada Relatrio Mdico onde devem constar: nome do paciente, diagnstico, tempo de
exame realizado com seu valor unitrio (para exames de imagem (RX, TC, evoluo da doena, descrio e perodo do atendimento e justificativa para a
RM, etc.), dever constar tambm a regio examinada e, se for o caso, internao.
descrio dos Materiais e Medicamentos com valores unitrios). Laudo Anatomopatolgico (se houver)
5 Terapias I (Fisioterapia, Fonoaudiologia, Psicoterapia, Terapia Recibo onde devem constar: nome do paciente, descrio e perodo do atendimento,
Ocupacional) valor pago, nome, CRM, CPF, especialidade, assinatura e carimbo do mdico.
Relatrio Mdico onde devem constar: Nome do paciente, diagnstico,
quadro clnico atual, descrio e justificativa para a terapia indicada. Nota Fiscal onde devem constar: nome e CNPJ da Instituio, valor pago, nome do
OBSERVAES: 1. A SOLICITAO DA TERAPIA DEVE SER FEITA paciente, descrio e perodo do atendimento
POR PROFISSIONAL MDICO (CRM). 2. EM CASO DE CONTINUIDADE OBSERVAES:
DA TERAPIA, O RELATRIO MDICO DEVE SER ATUALIZADO APS 4
1) No Recibo, Nota Fiscal ou Relatrio Mdico devem constar: a respectiva participao e
(QUATRO) MESES.
valores (cirugio, 1 auxiliar, 2 auxiliar, etc.). Se o atendimento for clnico, informar a
Recibo onde devem constar: nome do paciente, descrio da terapia, especialidade, nmero e datas das visitas cobradas.
nmero de sesses e suas datas, valor pago, nome, nmero de inscrio no 2) Laqueadura Tubria: anexar documento escrito e firmado, com o consentimento
respectivo Conselho Regional (CREFITO-F, CRFa, CRP/CRM, CREFITO- expresso
TO), CPF, assinatura e carimbo do profissional que realizou a terapia 9 Prteses e rteses de Implantao Cirrgica
Nota Fiscal onde devem constar: nome e CNPJ da Instituio, valor pago, Aps a verificao da existncia de cobertura contratual, deve ser entregue:
nome do paciente, descrio da terapia, nmero de sesses e suas datas, Relatrio Mdico onde devem constar: nome do paciente, descrio e data do
nome, nmero de inscrio no respectivo Conselho Regional (CREFITO-F, procedimento, diagnstico e justificativa para a solicitao do material.
CRFa, CRP/CRM, CREFITO-TO), CPF, assinatura e carimbo do profissional
que realizou a terapia. Nota Fiscal original do Fornecedor / Distribuidor / Fabricante onde devem
constar: nome e CNPJ do emitente, data da emisso, nome do paciente, valor pago,
6 Terapias II (Dilise, Quimioterapia, Radioterapia) descrio do material, marca, modelo e fabricante.
Relatrio Mdico onde devem constar: nome do paciente, diagnstico, 10 Remoo em Ambulncia
descrio e justificativa para o tratamento solicitado, histrico dos Relatrio Mdico onde devem constar: nome do paciente, diagnstico e justificativa
tratamentos j realizados e planejamento teraputico. para a rremoo.
Nota Fiscal onde constem: nome e CNPJ da Instituio, valor pago, nome do
Recibo onde devem constar: nome do paciente, descrio do tratamento,
paciente, data da remoo, quilometragem, local de partida e destino, tempo de espera
nmero de sesses e suas datas, valor pago, nome, CRM, CPF, assinatura
(se houver), tipo de ambulncia (UTI ou simples) e descrio do valor dos honorrios
e carimbo do mdico.
mdicos (se houver)
Nota Fiscal onde devem constar: nome e CNPJ da Instituio, valor pago, OBSERVAES:
nome do paciente, descrio do tratamento, nmero de sesses e suas 1) No so aceitos recibos de pagamento a autnomo (RPA); recibos provisrios e ou
datas. temporrios; nota de servio ou nota de dbito; duplicata e nota fiscal sem quitao.
Fatura onde deve constar: descrio de todos os itens da conta (materiais, 2) Em todos os recibos devem constar: CPF, endereo e telefone do profissional que
medicamentos, taxas, etc.) com valores unitrios. realizou o atendimento.

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