TERMO DE RESPONSABILIDADE TECNICA (RT substituto)

(Responsvel Tcnico - Substituto)

Eu __________________________________________________________, portador dos

documentos e dados cadastrais abaixo:
P RG N: RGO EXPEDIDOR: DATA EXPEDIO:
R ______ / ______ / ___________
O
CPF: CTPS: NVEL DE ESCOLARIDADE:
F
N: SRIE: - GRADUAO
I
- ESPECIALIZAO
S N INSCRIO:
- MESTRADO
S
I
CONSELHO - DOUTORADO
O DE:___________________________________
N ESPECIALIZAO:
A
L
ENDEREO (Rua/Av, nmero, Bairro):

MUNICPIO: CEP: TELEFONE:

__ __ . __ __ __ - __ __ __ ( )
E-MAIL: FAX:
( )
declaro assumir a responsabilidade tcnica pelo estabelecimento abaixo qualificado:
E RAZO SOCIAL:
S
T
NOME FANTASIA:
A
B
E CNPJ: INSCRIO ESTADUAL: INSCRIO MUNICIPAL
L
E
C ENDEREO (Rua/Av, nmero, Bairro) CEP
I __ __ . __ __ __ - __ __ __
M MUNICPIO: COMPLEXIDADE: NATUREZA JURDICA:
E
- BAIXA - PRIVADO
N
T TELEFONE: FAX: - MDIA - FILANTRPICO
O ( ) ( ) - ALTA - MUNICIPAL
- ESTADUAL
E-MAIL: - FEDERAL
- UNIVERSITRIO
- ASSOCIAO
ATIVIDADE:
- SINDICATO

RESPONSVEL LEGAL:

CPF: RG N RG. EXPEDIDOR: DATA EXPEDIO:

______ / ______ / _________

Sendo que compete a mim os procedimentos radiolgicos a que so submetidos os pacientes, levando
em conta os princpios e requisitos de proteo radiolgica estabelecidos no Regulamento Tcnico da Portaria
GMMS 453/98. Para isso como Responsvel Tcnico pelo estabelecimento acima qualificado me comprometo
a:

Vigilncia Sanitria
Av: Benjamim Magalhes, 895 bairro: Tibery .Cep: 38405-040 Uberlndia MG.
Tel: 3213-6152; 3211-3427; 3257-4058 e-mail: vigsanit@uberlandia.mg.gov.br
a) Assegurar que nos procedimentos radiolgicos sejam utilizados as tcnicas e os equipamentos adequados.
b) Zelar para que as exposies de pacientes sejam as mnimas necessrias para atingir o objetivo do
procedimento radiolgico requisitado, levando em conta os padres aceitveis de qualidade de imagem e as
restries conferidas pelos nveis de referncia de radiodiagnstico estabelecidos neste no Regulamento
Tcnico da Portaria GMMS 453/98.

c) Elaborar e revisar as tabelas de exposio (tcnicas de exames) para cada equipamento de raios-x do
servio, com o apoio do SPR.

d) Orientar e supervisionar as atividades da equipe no que se refere s tcnicas e procedimentos radiolgicos.

e) Assegurar que sejam feitos os assentamentos dos procedimentos radiolgicos, requeridos no Regulamento
Tcnico da Portaria GMMS 453/98.
f) Apoiar o SPR nos programas de garantia de qualidade da imagem e otimizao da proteo radiolgica .

__________________________ , ___ de ___________________ de 2.0___

___________________________________________
Assinatura do Responsvel Tcnico

Vigilncia Sanitria
Av: Benjamim Magalhes, 895 bairro: Tibery .Cep: 38405-040 Uberlndia MG.
Tel: 3213-6152; 3211-3427; 3257-4058 e-mail: vigsanit@uberlandia.mg.gov.br