NMERO

PROPOSTA DE ADESO/ 75 -
QUESTIONRIO DE SADE - SUCURSAL/CDIGO

CNPJ 04.540.010/0001-70
EMPRESAS ACIMA DE 30 VIDAS N ______________________________
Seguro Novo Endosso de incluso de titular/famlia Endosso de Incluso de dependentes no Seguro
CORRETOR
CORRETOR SUSEP

PROPONENTE/TITULAR
ESTIPULANTE N DO ESTIPULANTE N DO SUB-ESTIPULANTE UNIDADE INCIO DE VIGNCIA

NOME COMPLETO (*) CPF (*)

R.G. (*) RGO EMISSOR/UF (*) DATA DE EXPEDIO (*) SE ESTRANGEIRO, INFORMAR O N DO P ASSAPORTE OU DA CARTEIRA CIVIL (*) DATA DE NASCIMENTO (*)

IDADE SEXO (*) ESTADO CIVIL (*) E-MAIL

NMERO DO CARTO NACIONAL DE SADE (*) ENDEREO COMPLETO (*)

N (*) COMPLEMENTO BAIRRO (*)

CIDADE(*) UF (*) CEP (*) (DDD) TELEFONE RESIDENCIAL (*)

PROFISSO/ATIVIDADE PRINCIPAL DESENVOLVIDA (*) DATA DE ADMISSO (*) REGISTRO FUNCIONAL

CENTRO DE CUSTO PLANO FAIXA DE COPARTICIPAO

PIS/PASEP (*) NOME DA ME (*)

RESPONSVEL LEGAL (Preencher quando o proponente/titular for menor de idade)

NOME COMPLETO (*)

CPF (*) GRAU DE PARENTESCO (*)

PROFISSO / ATIVIDADE PRINCIPAL DESENVOLVIDA (*) R.G. (*) RGO EMISSOR/UF (*) DATA DE EXPEDIO (*)

ENDEREO COMPLETO (*) N (*) COMPLEMENTO

BAIRRO (*) CIDADE (*) UF (*) CEP (*) (DDD) TELEFONE RESIDENCIAL (*)

DEPENDENTES
SEXO: M - MASCULINO F - FEMININO ESTADO CIVIL: 1 - SOLTEIRO 2 - CASADO 3 - VIVO 4 - DIVORCIADO/SEPARADO PARENTESCO: 2 - CNJUGE 3 - FILHO 4 - DEPENDENTES ESPECIAIS
DEPENDENTE 1 (*)

DATA DE NASCIMENTO (*) IDADE SEXO(*) ESTADO CIVIL (*) GRAU DE PARENTESCO (*)

PROFISSO / ATIVIDADE PRINCIPAL DESENVOLVIDA (*) CPF (**) RG (*) RGO EMISSOR/UF (*) DATA DE EXPEDIO (*)

NMERO DO CARTO NACIONAL DE SADE (*) NMERO DA DECLARAO DE NASCIDO VIVO

ENDEREO COMPLETO (*) N (*) COMPLEMENTO

BAIRRO (*) CIDADE (*) UF (*) CEP (*) (DDD) TELEFONE RESIDENCIAL (*)

NOME DA ME (DEPENDENTE 1) (*)

DEPENDENTE 2 (*)

DATA DE NASCIMENTO (*) IDADE SEXO(*) ESTADO CIVIL (*) GRAU DE PARENTESCO (*)

PROFISSO / ATIVIDADE PRINCIPAL DESENVOLVIDA (*) CPF (**) RG (*) RGO EMISSOR/UF (*) DATA DE EXPEDIO (*)

NMERO DO CARTO NACIONAL DE SADE (*) NMERO DA DECLARAO DE NASCIDO VIVO

ENDEREO COMPLETO (*) N (*) COMPLEMENTO

BAIRRO (*) CIDADE (*) UF (*) CEP (*) (DDD) TELEFONE RESIDENCIAL (*)

NOME DA ME (DEPENDENTE 2) (*)

DEPENDENTE 3 (*)

DATA DE NASCIMENTO (*) IDADE SEXO(*) ESTADO CIVIL (*) GRAU DE PARENTESCO (*)

PROFISSO / ATIVIDADE PRINCIPAL DESENVOLVIDA (*) CPF (**) RG (*) RGO EMISSOR/UF (*) DATA DE EXPEDIO (*)

NMERO DO CARTO NACIONAL DE SADE (*) NMERO DA DECLARAO DE NASCIDO VIVO

ENDEREO COMPLETO (*) N (*) COMPLEMENTO

AUTENTICAO - PROTOCOLO ELETRNICO

BAIRRO (*) CIDADE (*) UF (*) CEP (*) (DDD) TELEFONE RESIDENCIAL (*)

NOME DA ME (DEPENDENTE 3) (*)

PARA USO DA SEGURADORA

ANS n 00058-2

(*) PREENCHIMENTO OBRIGATRIO (**) PREENCHIMENTO OBRIGATRIO PARA MAIORES DE 18 ANOS

(*) PREENCHIMENTO OBRIGATRIO EM ATENDIMENTO RN 117/2005. A NO INFORMAO DESTES DADOS PODER SER ALVO DE NOTIFICAO ANS, ACERCA DA NO OBTENO DOS DADOS.

500071971 - NOV/14 1 VIA SEGURADORA 2 SEGURADO

IMPRIMIR LIMPAR
 NMERO

PROPOSTA DE ADESO/ 75 -
QUESTIONRIO DE SADE - SUCURSAL/CDIGO
CNPJ 04.540.010/0001-70 EMPRESAS ACIMA DE 30 VIDAS
NOME COMPLETO DO PROPONENTE TITULAR

QUESTIONRIO DE SADE
Responda de PRPRIO PUNHO as perguntas a seguir, com S Sim e N No, considerando a si e a todos PROPONENTES
ITEM os dependentes que faro parte do seguro. Existindo alguma resposta afirmativa, mencionar detalhes no
campo Esclarecimentos . TIT. DEP. 1 DEP. 2 DEP. 3
1 VOC FAZ ALGUM TIPO DE TRATAMENTO PARA DOENAS? QUAIS? COMO?
2 VOC PRECISA FAZER ALGUMA CIRURGIA? QUAL? QUANDO?
3 FOI SUBMETIDO NOS LTIMOS 24 (VINTE E QUATRO) MESES, A ALGUM EXAME RADIOLGICO (RX,
ULTRASSOM, TOMOGRAFIA, RESSONNCIA MAGNTICA, ESPECTROSCOPIA, CINTILOGRAFIA)? ANEXAR LAUDO.
4 VOC J FEZ ALGUMA CIRURGIA OU FOI INTERNADO? QUAL O MOTIVO? QUANDO?
5 ALGUMA DOENA COMO INFARTO, ANGINA, VARIZES, HIPERTENSO ARTERIAL, DOENA DE CHAGAS, AVC
(DERRAME), ESCLEROSE MLTIPLA, PROBLEMAS CARDACOS OU PULMONARES?
6 ALGUMA DOENA DOS RINS, BEXIGA, PRSTATA, MAMAS, RGOS GENITAIS, CLCULOS?
7 ALGUMA DOENA DOS OLHOS (DEFINIR O GRAU), OUVIDOS (OTOSCLEROSE, SURDEZ) OU GARGANTA?
8 ALGUMA DOENA DA TIREIDE, GOTA, DIABETES, EPILEPSIA, PROBLEMAS GSTRICOS, DOENAS
INTESTINAIS (DOENA DE CROHN, RETOCOLITE ULCERATIVA INESPECFICA), DOENA DO FGADO (CIRROSE,
HEPATITE), TUMORES OU CNCER? REALIZA ALGUM TRATAMENTO? QUAL?
9 ALGUMA DOENA DAS ARTICULAES (JOELHOS, OMBROS, BACIA), DA COLUNA VERTEBRAL, ARTRITES, REUMATISMO,
LPUS, OSTEOPOROSE, ESPONDILITE ANQUILOSANTE, ARTRITE REUMATIDE? NECESSITA DE TRATAMENTO? QUAL?
10 ALGUMA DOENA COMO ANEMIAS, LEUCEMIA, LINFOMAS, DOENA DE HODGKIN, HEPATITES,
INFECES ASSOCIADAS AO HIV OU DOENAS TROPICAIS (MALRIA, ENTRE OUTRAS)?
11 J FOI PORTADOR DE OBESIDADE QUE NECESSITOU DE TRATAMENTO MDICO? QUAL? QUANDO?
12 ALGUMA DOENA NO IDENTIFICADA ACIMA, QUE OBRIGUE A CONSULTAR UM MDICO, FAZER EXAMES
OU TRATAMENTOS PERIDICOS? ESCLAREA.
13 MULHERES: EST GRVIDA? (SE SIM, MENCIONAR QUANTOS MESES).
14 QUAL O SEU PESO ATUAL? (ANOTAR EM CADA QUADRO).
15 QUAL A SUA ALTURA ATUAL? (ANOTAR EM CADA QUADRO).
16 TEM PLANO DE SADE ANTERIOR? QUAL? H QUANTO TEMPO?
PARA EVENTUAIS ESCLARECIMENTOS SOBRE O QUESTIONRIO DE SADE IMPRESCINDVEL INFORMAR
TELEFONE CONTATO (COM., CEL., ETC) NOME E TELEFONE DO SEU MDICO (CASO ESTEJA EM TRATAMENTO OU ACOMPANHAMENTO)

ESCLARECIMENTOS
ITEM PROP.

INFORMAES IMPORTANTES

O questionrio de sade tem por objetivo conhecer o perfil epidemiolgico dos novos beneficirios.
DECLARAO
A Estipulante na qualidade de representante do segurado perante a Seguradora declara estar ciente e de acordo que ser responsvel pelo
pagamento de aporte integral referente s despesas com o tratamento decorrente de eventuais declaraes inexatas e/ou doenas/leses
preexistentes omitidas pelo segurado no questionrio de avaliao de risco.
Declara, ainda, na qualidade de representante do segurado decorrente do contrato de seguro, ser responsvel pelo pagamento das despesas
sem cobertura contratual, custeadas pela Seguradora por fora de processo judicial e/ou administrativo.
O segurado concorda em realizar, quando solicitado pela Seguradora, exames ou entrevista mdica (pessoalmente ou por telefone), com a
finalidade de complementar as informaes prestadas no questionrio de avaliao de risco.
O segurado e a Estipulante declaram estar cientes e de acordo que, nos termos da lei vigente, a Seguradora poder cancelar a Aplice de
acordo com as Condies Gerais, caso sejam constatadas declaraes inexatas ou omisses no presente questionrio.
ANS n 00058-2

LOCAL E DATA DE PREENCHIMENTO ASSINATURA/CARIMBO DA EMPRESA ASSINATURA DO PROPONENTE TITULAR OU RESPONS-

VEL LEGAL QUANDO MENOR DE 18 ANOS

Importante: O documento no ter aceitao se as informaes descritas acima no estiverem devidamente preenchidas ou apresentarem qualquer
rasura ou modificao da forma e contedo, ou ainda, se no houver os esclarecimentos pertinentes para os itens preenchidos positivamente.
Informaes/ Solicitaes de servios/ Senhas
Senhas: 011 3366.3003 (Grande So Paulo) 0800.727.2800 (Demais localidades)
SAC: 0800.727.2762 (Reclamao, cancelamento e informao) ouvidoria.saude@portoseguro.com.br 0800.727.8736 (Atendimento exclusivo
para pessoas com deficincia auditiva) ou acesse www.portoseguro.com.br
500071971 - NOV/14 1 VIA SEGURADORA 2 SEGURADO