Comisin Federal para la Proteccin contra Riesgos Sanitarios

Aviso de Funcionamiento, de Responsable Sanitario y de Modificacin o Baja

Homoclave del formato

FF-COFEPRIS-02 Uso exclusivo de la COFEPRIS
Nmero de RUPA Nmero de ingreso

Antes de llenar este formato lea cuidadosamente el instructivo, la gua y el listado de documentos anexos.
Llenar con letra de molde legible o a mquina o a computadora.
El formato no ser vlido si presenta tachaduras o enmendaduras en la informacin.

1. Homoclave, nombre y modalidad del trmite

Homoclave: 05- 023 Nombre: Aviso de Funcionamineto y de Responsable Sanitario del Establecimioento de Salud Ambiental
Modalidad:

2. Datos del propietario

Persona fsica Persona moral

RFC: RFC:
CURP (opcional): Denominacin o razn social:
Nombre(s):
Primer apellido: Representante legal o apoderado que solicita el trmite
Segundo apellido: RFC:
Lada: CURP (opcional):
Telfono: Nombre(s):
Extensin: Primer apellido:
Correo electrnico: Segundo apellido:
Lada:
Telfono:
Extensin:
Correo electrnico:

Domicilio fiscal del propietario

Cdigo postal: Localidad:

Tipo y nombre de vialidad: Municipio o alcalda:
Entidad Federativa:
(Por ejemplo: Avenida, boulevard, calle, carretera, camino, privada, terracera entre otros) Entre vialidad (tipo y nombre):

De conformidad con los artculos 4 y 69-M, fraccin V de la Ley Federal de Procedimiento Administrativo, los formatos para solicitar
trmites y servicios debern publicarse en el Diario Oficial de la Federacin (DOF)

Contacto:
Calle Oklahoma No. 14, colonia Npoles;
Delegacin Benito Jurez, Ciudad de Mxico,
C.P. 03810.
Telfono 01-800-033-5050
contacto@cofepris.gob.mx
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Nmero Nmero interior: Y vialidad (tipo y nombre):

exterior:
Tipo y nombre de la colonia o asentamiento humano: Vialidad posterior (tipo y nombre):
Lada:
Telfono:
(Tipo de asentamiento humano por ejemplo: Condominio, hacienda, rancho, fraccionamiento
entre otros.)
Extensin:

3. Datos del establecimiento

RFC: Denominacin o razn social:

Indique la clave y descripcin del giro que corresponda al establecimiento de acuerdo al Sistema de Clasificacin Industrial de Amrica del Norte:
Clave SCIAN Descripcin del SCIAN
812310 Servicios Funerarios

Nota: Si el espacio es insuficiente para las claves SCIAN adicione los renglones necesarios.

Horario de operaciones
D L M M J V S de HH : MM
a HH : MM

D L M M J V S de HH : MM
a HH : MM

Fecha de inicio de operaciones: DD MM AAAA

Domicilio del establecimiento

Cdigo postal: Localidad:

Tipo y nombre de vialidad: Municipio o alcalda:
Entidad Federativa:
(Por ejemplo: Avenida, boulevard, calle, carretera, camino, privada, terracera entre otros) Entre vialidad (tipo y nombre):
Nmero exterior: Nmero interior: Y vialidad (tipo y nombre):
Tipo y nombre de la colonia o asentamiento humano: Vialidad posterior (tipo y nombre):
Lada:
Telfono:
(Tipo de asentamiento humano por ejemplo: Condominio, hacienda, rancho, fraccionamiento
entre otros.)
Extensin:

Representante(s) legal(es) y persona(s) autorizada(s)

Representante legal Persona autorizada

CURP (opcional): CURP (opcional):
Nombre(s): Nombre(s):
Primer apellido: Primer apellido:
Segundo apellido: Segundo apellido:
Lada: Lada:
Telfono: Telfono:

Contacto:
Calle Oklahoma No. 14, Colonia Npoles;
Delegacin Benito Jurez, Ciudad de Mxico,
C.P. 03810.
Telfono 01-800-033-5050
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Extensin: Extensin:
Correo electrnico: Correo electrnico:
Nota: Reproducir los cuadros de representante(s) legal(es) y/o persona(s) autorizada(s), tantas veces como sea necesario.

Representante legal Persona autorizada

CURP (opcional): CURP (opcional):
Nombre(s): Nombre(s):
Primer apellido: Primer apellido:
Segundo apellido: Segundo apellido:
Lada: Lada:
Telfono: Telfono:
Extensin: Extensin:
Correo electrnico: Correo electrnico:

Representante legal Persona autorizada

CURP (opcional): CURP (opcional):
Nombre(s): Nombre(s):
Primer apellido: Primer apellido:
Segundo apellido: Segundo apellido:
Lada: Lada:
Telfono: Telfono:
Extensin: Extensin:
Correo electrnico: Correo electrnico:
Nota: Reproducir los cuadros de representante(s) legal(es) y/o persona(s) autorizada(s), tantas veces como sea necesario.

4. Datos de la ambulancia

Seleccione el tipo de unidad mvil.

En caso de alta o baja de la ambulancia utilice la primera tabla.
En caso de modificar los datos de la ambulancia utilice la primera tabla para anotar los datos actuales y la segunda tabla para los datos ya
modificados.
Primera tabla Segunda tabla
Area Martima Terrestre Area Martima Terrestre

Alta Baja A modificar Ya modificado

Ambulancia de Ambulancia de
Ambulancia de Ambulancia de Ambulancia de Ambulancia de
Caractersticas cuidados Caractersticas cuidados
urgencias traslados urgencias traslados
intensivos intensivos
Marca Marca

Modelo Modelo
Nmero de Nmero de

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placas placas
Nmero de Nmero de

motor motor

5. Datos del responsable sanitario (excepto para productos y servicios)

En caso de alta o baja del responsable sanitario utilice la primera columna.
En caso de modificar los datos del responsable sanitario utilice la primera columna para anotar los datos actuales y la segunda columna para los
datos ya modificados.
Primera columna Segunda columna

Alta Baja A modificar Ya modificado

RFC: RFC:
CURP (opcional): CURP (opcional):
Nombre(s): Nombre(s):
Primer apellido: Primer apellido:
Segundo apellido: Segundo apellido:
Lada: Lada:
Telfono: Telfono:
Extensin: Extensin:
Correo electrnico: Correo electrnico:
Con ttulo profesional de: Con ttulo profesional de:
Ttulo profesional expedido por: Ttulo profesional expedido por:
Nmero de cdula profesional: Nmero de cdula profesional:
Con especialidad de: Con especialidad de:
Ttulo de especialidad expedido por: Ttulo de especialidad expedido por:
Nmero de cdula de la especialidad: Nmero de cdula de la especialidad:
Horario de operaciones Horario de operaciones
D L M M J V S de HH : MM
a HH : MM
D L M M J V S de HH : MM
a HH : MM

D L M M J V S de HH : MM
a HH : MM
D L M M J V S de HH : MM
a HH : MM

Firma del responsable sanitario Firma del responsable sanitario:

Nota: Firmar este recuadro en caso de alta o baja Nota: Firmar este recuadro en caso de modificacin o actualizacin

6. Datos del producto o servicio nuevo o a modificar

En caso de alta o baja de productos utilice ambas columnas (un producto por columna).
En caso de modificar los datos de productos la primera columna para anotar los datos actuales y la segunda columna para los datos ya modificados.
Producto o Servicio Producto o Servicio

Contacto:
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1) Solo llenar este apartado en caso de producto: 1) Solo llenar este apartado en caso de producto:

Nuevo A modificar Baja Nuevo Ya modificado Baja

2) Anote la categora del producto o servicio conforme a la tabla B: 2) Anote la categora del producto o servicio conforme a la tabla B:
Categora: Categora:

Grupo: Grupo:

Subgrupo: Subgrupo:

3) Denominacin genrica y especfica del producto o servicio: 3) Denominacin genrica y especfica del producto o servicio:

4) Marca comercial del producto: 4) Marca comercial del producto:

5) Si maquila este producto, seleccione y escriba los datos de la 5) Si maquila este producto, seleccione y escriba los datos de la
empresa a la cual maquila: empresa a la cual maquila:
Persona fsica Persona fsica

RFC: RFC:
CURP (opcional): CURP (opcional):
Nombre(s): Nombre(s):
Primer apellido: Primer apellido:
Segundo apellido: Segundo apellido:
Lada: Lada:
Telfono: Telfono:
Extensin: Extensin:
Correo electrnico: Correo electrnico:
Persona moral Persona moral
RFC: RFC:
Denominacin o razn social: Denominacin o razn social:

6) Si este producto es maquilado, seleccione y escriba los datos de la 6) Si este producto es maquilado, seleccione y escriba los datos de la
empresa maquiladora: empresa maquiladora:
Persona fsica Persona fsica
RFC: RFC:
CURP (opcional): CURP (opcional):
Nombre(s): Nombre(s):
Primer apellido: Primer apellido:
Segundo apellido: Segundo apellido:

Contacto:
Calle Oklahoma No. 14, Colonia Npoles;
Delegacin Benito Jurez, Ciudad de Mxico,
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Telfono 01-800-033-5050
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Lada: Lada:
Telfono: Telfono:
Extensin: Extensin:
Correo electrnico: Correo electrnico:
Persona moral Persona moral
RFC: RFC:
Denominacin o razn social: Denominacin o razn social:

7) Indique si el producto es nacional o importado: 7) Indique si el producto es nacional o importado:

Nacional Importado Nacional Importado

8) Proceso: (marque cada uno de los procesos que se relacionen con

8) Proceso: (marque cada uno de los procesos que se relacionen con
su producto conforme a la tabla A)
su producto conforme a la tabla A)
1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 3 4 5 6 7 8
9 10 11 12 13 14 15 9 10 11 12 13 14 15
Nota: Reproducir el recuadro de producto o servicio, tantas veces como sea necesario conforme a lo establecido en cada tipo de trmite.

Tabla A Proceso

5 13
1. Obtencin Conservacin Manipulacin Almacenamiento a temperatura ambiente
. 9. .
6 10 14 Almacenamiento a temperatura de
2. Elaboracin Mezclado Transporte a temperatura ambiente
. . . refrigeracin y/o congelacin
7 Transporte a temperatura de 15
3. Fabricacin Acondicionamiento 11. Expendio o suministro al pblico
. refrigeracin .
8 12
4. Preparacin Envasado Distribucin
. .

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7. Modificacin o actualizacin de datos para establecimientos

Seleccione la(s) modificacin(es) o actualizacin(es) que desee realizar.

En la tabla Dice colocar los datos completos actuales.
En la tabla Debe decir colocar los datos completos ya modificados.
Tipo de modificacin Dice Debe decir
Persona fsica Persona fsica
RFC: RFC:
CURP (opcional): CURP (opcional):
Nombre(s): Nombre(s):
Primer apellido: Primer apellido:
Segundo apellido: Segundo apellido:
Datos del Lada: Lada:
Propietario Telfono: Telfono:
Extensin: Extensin:
Correo electrnico: Correo electrnico:
Persona moral Persona moral
RFC: RFC:
Denominacin o razn social: Denominacin o razn social:

Tipo de modificacin Dice Debe decir

Cdigo postal: Cdigo postal:
Tipo y nombre de vialidad: Tipo y nombre de vialidad:

(Por ejemplo: Avenida, boulevard, calle, carretera, camino, privada, terracera (Por ejemplo: Avenida, boulevard, calle, carretera, camino, privada, terracera
entre otros) entre otros)
Nmero exterior: Nmero interior: Nmero exterior: Nmero interior:
Tipo y nombre de la colonia o asentamiento humano: Tipo y nombre de la colonia o asentamiento humano:

(Tipo de asentamiento humano por ejemplo: Condominio, hacienda, rancho, (Tipo de asentamiento humano por ejemplo: Condominio, hacienda, rancho,
Domicilio del fraccionamiento entre otros.) fraccionamiento entre otros.)
propietario Localidad: Localidad:
(domicilio fiscal)
Municipio o alcalda: Municipio o alcalda:
Entidad Federativa: Entidad Federativa:
Entre vialidad (tipo y nombre): Entre vialidad (tipo y nombre):
Y vialidad (tipo y nombre): Y vialidad (tipo y nombre):
Vialidad posterior (tipo y nombre): Vialidad posterior (tipo y nombre):
Lada: Lada:
Telfono: Telfono:
Extensin: Extensin:

Contacto:
Calle Oklahoma No. 14, Colonia Npoles;
Delegacin Benito Jurez, Ciudad de Mxico,
C.P. 03810.
Telfono 01-800-033-5050
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Tipo de modificacin Dice Debe decir

Persona fsica Persona fsica
RFC: RFC:
CURP (opcional): CURP (opcional):
Nombre(s): Nombre(s):
Primer apellido: Primer apellido:
Segundo apellido: Segundo apellido:
Denominacin o razn social (de ser el caso): Denominacin o razn social (de ser el caso):

Datos del
Lada: Lada:
establecimiento
Telfono: Telfono:
Extensin: Extensin:
Correo electrnico: Correo electrnico:
Persona moral Persona moral
RFC: RFC:
Denominacin o razn social: Denominacin o razn social:

Contacto:
Calle Oklahoma No. 14, Colonia Npoles;
Delegacin Benito Jurez, Ciudad de Mxico,
C.P. 03810.
Telfono 01-800-033-5050
contacto@cofepris.gob.mx
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Tipo de modificacin Dice Debe decir

Domicilio del Cdigo postal: Cdigo postal:
establecimiento
Tipo y nombre de vialidad: Tipo y nombre de vialidad:

(Por ejemplo: Avenida, boulevard, calle, carretera, camino, privada, terracera (Por ejemplo: Avenida, boulevard, calle, carretera, camino, privada, terracera
entre otros) entre otros)
Nmero
Nmero exterior: Nmero interior: Nmero exterior:
interior:
Tipo y nombre de la colonia o asentamiento humano: Tipo y nombre de la colonia o asentamiento humano:

(Tipo de asentamiento humano por ejemplo: Condominio, hacienda, rancho, (Tipo de asentamiento humano por ejemplo: Condominio, hacienda, rancho,
fraccionamiento entre otros.) fraccionamiento entre otros.)
Localidad: Localidad:
Municipio o alcalda: Municipio o alcalda:
Entidad Federativa: Entidad Federativa:
Entre vialidad (tipo y nombre): Entre vialidad (tipo y nombre):
Y vialidad (tipo y nombre): Y vialidad (tipo y nombre):

Vialidad posterior (tipo y nombre): Vialidad posterior (tipo y nombre):

Lada: Lada:
Telfono: Telfono:
Extensin: Extensin:

D L M M J V S de a D L M M J V S de a
Horario del HH : MM HH : MM HH : MM HH : MM
establecimiento
D L M M J V S de a D L M M J V S de a
HH : MM HH : MM HH : MM HH : MM

Clave SCIAN y
su descripcin

Tipo de modificacin Dice Debe decir

CURP (opcional): CURP (opcional):
Nombre(s): Nombre(s):
Primer apellido: Primer apellido:
Representante Segundo apellido: Segundo apellido:
legal Lada: Lada:
Telfono: Telfono:
Extensin: Extensin:
Correo electrnico: Correo electrnico:
Nota: Reproducir el apartado de representante legal, tantas veces como representantes legales tenga notificados o requiera notificar.

Contacto:
Calle Oklahoma No. 14, Colonia Npoles;
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C.P. 03810.
Telfono 01-800-033-5050
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Tipo de modificacin Dice Debe decir

CURP (opcional): CURP (opcional):
Nombre(s): Nombre(s):
Primer apellido: Primer apellido:
Persona Segundo apellido: Segundo apellido:
autorizada Lada: Lada:
Telfono: Telfono:
Extensin: Extensin:
Correo electrnico: Correo electrnico:
Nota: Reproducir el apartado de persona autorizada, tantas veces como personas autorizadas tenga notificadas o requiera notificar.

Suspensin de actividades Reinicio de actividades Baja definitiva del establecimiento

De A Fecha
DD MM AAAA DD MM AAAA DD MM AAAA

Los datos declarados en este formato sern utilizados en los trmites que la empresa requiera posteriormente. Asegrese que sean correctos y
mantenerlos actualizados.

Declaro bajo protesta decir verdad que cumplo con los requisitos y normatividad aplicable, sin que me eximan de que la autoridad sanitaria verifique su
cumplimiento, esto sin perjuicio de las sanciones en que puedo incurrir por falsedad de declaraciones dadas a una autoridad.

Los datos o anexos pueden contener informacin confidencial, Est de acuerdo en hacerlos pblicos? S No

_______________________________________________
Nombre completo y firma autgrafa del propietario
o representante legal

Para cualquier aclaracin, duda y/o comentario con respecto a este trmite, srvase llamar al Centro de Atencin Telefnica de la COFEPRIS, en la
Ciudad de Mxico o de cualquier parte del pas marque sin costo al 01-800-033-5050 y en caso de requerir el nmero de ingreso y/o seguimiento de su
trmite enviado al rea de Tramitacin Fornea marque sin costo al 01-800-420-4224.

Contacto:
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Tabla B Categora del producto

Categora Proceso Grupo Subgrupo
Carne y sus productos
Leche, sus productos y derivados
Conservas de baja acidez
Conservas acidificadas
Los de la pesca y sus derivados (frescos y congelados )
Alimentos congelados
Cereales, leguminosas, sus productos y botanas
Azcar y productos de confitera
Alimentos Cacao, caf, t y sus derivados
Condimentos y aderezos
Alimentos preparados (pasteles, ensaladas, salsas)
Huevo y sus productos
Frutas, hortalizas y sus derivados
Aceites y grasas comestibles
Alimentos industrializados
Alimentos biotecnolgicos
Obtencin Alimentos deshidratados
Elaboracin Polvo para preparar bebidas Tabletas o comprimidos
Suplementos alimenticios
Fabricacin Cpsulas Jarabe
Agua envasada (mineral, mineralizada y/o purificada)
Preparacin
Jugos y nctares
Conservacin
Bebidas adicionadas con cafena
Mezclado
Bebidas saborizadas
Acondicionamiento
Bebidas no alcohlicas Polvo o jarabe para preparar bebidas
Envasado
Bebidas para deportistas
Manipulacin
Hielo potable
Transporte a temperatura
Nieve
ambiente
Productos Bebidas congeladas
Transporte a temperatura de
Fermentadas Coctel
refrigeracin
Bebidas alcohlicas Destiladas Licor o crema
Distribucin
Preparadas
Expendio o suministro al
Productos para el cabello
pblico
Productos de uso facial y/o corporal
Almacenamiento a
Productos para los ojos y cejas
temperatura ambiente Productos cosmticos
Productos para manos y uas
Almacenamiento a
Productos para los labios
temperatura de
Productos de aromacologa y aromaloga (Perfumes y fragancias)
refrigeracin y/o
Productos especiales para textiles
congelacin
Productos para desobstruir conductos sanitarios
Productos para el ambiente
Productos de aseo y limpieza
Productos para la higiene
Productos para la limpieza
Productos para proteccin o acabado lustroso
Lcteos y crnicos
Materia prima Aceites y grasas
Fculas, harinas y derivados
Comedores industriales
Cafeteras
Expendio y suministro de alimentos Bares, cantinas, discotecas, etc.
Servicios de banquetes
Restaurantes, taquerias, etc.
Gelificantes o espesantes
Saborizantes
Edulcorantes
Aditivos
Antioxidantes
Colorantes
Conservadores

Contacto:
Calle Oklahoma No. 14, Colonia Npoles;
Delegacin Benito Jurez, Ciudad de Mxico,
C.P. 03810.
Telfono 01-800-033-5050
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