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Turma 2

Especializao em
SADE DA
UNA - SUS
FAMLIA Universidade Aberta do SUS

Unidade de Casos Complexos


Dona Margarida
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Dona Margarida

Sumrio
Dona Margarida.................................................................4
Contextualizao.............................................................. 10
Incotinncia urinria e infeco do trato urinrio ....................... 15
Odontologia geritrica 18
Sade do idoso e demncia 20
Ateno domiciliar............................................................ 22
Varizes........................................................................... 27
4 Dona Margarida

Dona Margarida

J faz trs meses que os equipamentos da sala de odontologia esto quebrados na UBS Vila Santo Antnio. O den-
tista rico j saiu de frias, fez grupos e ainda continua desenvolvendo suas habilidades para atividades coletivas, j
que no tinha aprendido nada a respeito durante o curso de odontologia na faculdade. Durante a reunio de equipe,
perguntou para os ACS se algum tinha alguma ideia sobre o que ele podia fazer. Da o ACS Marcos veio com a res-
posta que ele mais temia:
Sim, vamos fazer uma visita domiciliar a Dona Margarida, uma idosa da minha rea.
rico no tem experincia em atendimento domiciliar, muito menos a pessoas idosas.
A filha dela pediu ajuda ontem, pois est preocupada com a me e disse tambm que acha que ela est com dor
de dente. completou Marcos.

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Caso Complexo 5

No mesmo dia, rico vai, inseguro, para a visita domiciliar. muito bem recebido por Jandira, filha de Dona Mar-
garida, que relata que a me est estranha, mais confusa que o habitual, e no tem certeza se deixar ser examinada,
ainda mais o exame da boca. Ao se aproximar de Dona Margarida, que se encontrava deitada no sof, rico percebe
halitose, higiene deficiente, queilite angular nas comissuras labiais pela perda de dimenso vertical relacionada. Porm
Dona Margarida no se dispe a abrir a boca, tampouco d confiana para o dentista. Marcos puxa uma cadeira e
senta-se perto da paciente, pois j era de confiana para Dona Margarida. Sem saber o que fazer, rico volta-se para
Jandira e diz:
fundamental que vocs possam motivar a Dona Margarida a realizar sua higiene bucal. Isso no apenas pela
sua idade, mas tambm pelas suas condies de memria, percepo e aprendizado. E virando-se para Dona Mar-
garida, incentiva:
Eu e a minha auxiliar, a Mariane, vamos cuidar de maneira muito especial da senhora, Dona Margarida. Podemos
combinar assim? Porm Dona Margarida no responde.
Doutor, minha me est pior que o habitual. Esta noite falou uma coisas estranhas, at viu meu pai, que faleceu
h anos, sentado na sua cama! relata Jandira.
, isso estranho. Minha av passou por coisa semelhante quando ela teve uma pneumonia. Voc acha que a
Dona Margarida est com algum outro problema? J pensou em lev-la na UAI?
Ah, doutor, to difcil sair com
ela de casa... lamenta Jandira. Se
h algum outro problema? Sim, a uri-
na dela est muito escura, com cheiro
diferente...
Bom, Jandira, vou voltar para o
posto e conversar com a equipe. Quem
sabe a Dra. Joana no vem aqui? Mas no
sei se ela faz visita de emergncia. Nossa
equipe muito comprometida, apesar de
termos muita gente para cuidar naquele
posto, voc entende, no ? diz rico.
Aps o almoo, no corredor da uni-
dade, rico passa para Joana a situao.
Como Joana era nova no posto, no
conhecia ainda todos os pacientes que
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6 Dona Margarida

necessitavam de atendimento domiciliar. Porm essa situao, de mudana de comportamento, quadro alucinatrio
numa pessoa de idade, requeria uma avaliao urgente.
Voc falou para lev-la na UAI? pergunta Joana.
Sim, mas ela disse que muito difcil tirar a me de casa responde rico.
Nesse momento, o ACS Marcos acrescenta:
Jandira est muito cansada e sua filha, Ins, 32 anos, s vive para o trabalho num salo chique na cidade. mani-
cure. Dona Margarida tem 75 anos, viva de Seu Quinzinho, que morreu de derrame aos 85 anos. Mas continua
apaixonada pelo marido e, como diz sua filha Jandira, a mame vive no passado relata Marcos. E acrescenta:
Dona Margarida teve trs filhos com o finado Quinzinho e mora agora na companhia de sua filha mais velha,
Jandira, de 54 anos, e de sua neta Ins, de 32. Jandira divorciada de Joo e trabalha como diarista.
Joana a princpio achou estranho ter de fazer atendimentos domiciliares de urgncia, pois no havia essa prtica
na equipe em que trabalhava antes de ir para a UBS Vila Santo Antnio (achava que na ESF s se fazia preveno e
promoo de sade), e decide ento passar rapidamente l. Pede para a enfermeira Ana Lgia tocar o grupo de diabete
sozinha, at ela voltar. Ao examinar o pronturio, nota que a ltima consulta de Dona Margarida tinha sido no domic-
lio, h dois anos, em funo de uma agitao psicomotora e inapetncia aps o falecimento do marido, Quinzinho.

Chegando casa da paciente, aps algumas perguntas, informada por Jandira que Dona Margarida apresenta quadro
de disria, algria e dor suprapbica com sete dias de evoluo, sem febre. Decide ento iniciar o tratamento emprico
com Sulfametoxazol + Trimetoprim 800/160 BID por sete dias. Alm disso, pensa: Vou levar o caso para a reunio, de
forma a facilitar a discusso que quero levantar sobre a organizao da ateno domiciliar na equipe.

Na reunio, Joana pde perceber que a ateno domiciliar em casos agudos era uma prtica comum. Tambm iden-
tificou que a equipe no dispunha de instrumentos para organizar as visitas aos pacientes com agravos crnicos (por
exemplo, os atendimentos eram marcados s quando a famlia entrava em contato com a equipe). O caso em estudo
foi decisivo para que, durante a discusso, a equipe fizesse, sob a superviso de Joana e da enfermeira Ana Lgia, um
plano teraputico para Dona Margarida. O ACS Marcos seria responsvel por agendar os atendimentos na frequncia
e na periodicidade decididas, e Ana Lgia iria fazer um atendimento inicial de Avaliao Global do Idoso. rico se re-
sponsabilizou por estudar critrios para organizao de visita domiciliar na Ateno Bsica, pois ficou entusiasmado
com a riqueza que conhecer o paciente no seu domiclio.
Na semana seguinte, Ana Lgia trouxe as suas impresses:
Pessoal, aps o meu atendimento, encontrei os seguintes problemas: baixa acuidade visual, m higiene bucal,
leses nos lbios e comissura labial, incontinncia urinria, teste de minimental alterado (20 pontos, avaliao fun-
cional de grau B para atividades bsicas de vida diria e Escala de Lawton para atividades instrumentais de 14/27).
E continuou:
Sugiro que faamos um acompanhamento da Jandira, ensinando a ela algumas tcnicas para lidar com a dependncia
parcial da me. Tambm acho importante o rico ou a Mariane voltarem l para completar o exame de sade bucal e
que a Joana faa at um novo atendimento, a fim de avaliar melhor a possvel demncia e a incontinncia. O que acham?
A seguir, houve uma acalorada discusso sobre o papel do cuidador no caso, considerando que Marcos relatou sua
impresso de que Jandira estava muito cansada e que precisava de um psiclogo. Joana e Ana Lgia pareciam preo-
cupadas com a viso dos ACS de que os pacientes com algum tipo de sofrimento psquico tivessem obrigatoriamente
de passar por um psiclogo. Por fim, a
equipe decidiu em conjunto que, antes
de encaminhar a cuidadora ao servio
de sade mental, convidariam Jandira
para um atendimento individual.
Assim, Joana iniciou o acompanha-
mento rotineiro de Dona Margarida.
Na sua segunda visita, no fim da tarde,
encontrou a filha Jandira e a neta Ins
em casa.
Boa tarde! cumprimenta Joana.
Boa tarde! respondem as trs.
E a, pessoal, tudo bem? per-
gunta Joana.
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Caso Complexo 7

Tudo respondem.
E a senhora, Dona Margarida, tudo bem? continua Joana.
Estamos a, minha filha. Essa casquinha... responde, sem muito nimo.
A senhora est lembrada de mim? Vim aqui h uns vinte dias.
(Silncio) Jandira toma, ento, a palavra:
, doutora, de memria a mame no lembra muito bem no, n, me?
(Silncio) Joana se sente um pouco incomodada e ansiosa com esses silncios profundos. Decide, ento, explorar
melhor os sintomas da paciente:
Mas, Dona Margarida, h quanto tempo a senhora tem esses problemas de memria?
Olha, minha filha, eu no sei, no. Quem sabe dessas coisas a minha filha, que me acompanha e ajuda aqui em
casa.
Hummmm... responde Joana.
Jandira novamente intervm:
Doutora, deve ter uns cinco anos que a mame comeou a caducar. No comeo, ela esquecia coisas assim, que
tinha feito h pouco tempo, do tipo onde ps as chaves, se deu ou no comida para os cachorros. Com o tempo foi
piorando, esquecendo o nome dos netos e filhos, das coisas...
E hoje? pergunta Joana
Ah diz Jandira , hoje t a mesma coisa. Mas uma coisa impressionante: ela lembra de coisas da sua infncia
e adolescncia com uma nitidez, n, mame? Fala pra gente como que foi o seu noivado.
Minha filha, foi uma coisa linda... comea a descrever Dona Margarida.
Dona Margarida conta uma longa histria de amor e aventuras vividas por ela e seu finado marido. Ao final do
relato, Joana se sente emocionada com a oportunidade de conhecer to grande histria de amor.
Muito bem, Dona Margarida, que histria, hein? A senhora sortuda... Teve um bom marido, carinhoso com
voc e suas filhas. E os netos e netas?
Ah, minha filha, so muitos...
E essa neta que mora aqui com a senhora? Como o nome dela, mesmo?
Ah... a Jandira.
Mas a Jandira sua neta?

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8 Dona Margarida

No, no... a Marlene?


A senhora lembra o nome dela?
No Marlene?
No, essa daqui a Ins, no mesmo?
, Ins.
Jandira aproveita para expor um pouco de sua expectativa sobre o tratamento:
T vendo, doutora? No tem um remdio para a memria da mame, no?
Existem alguns, Jandira. Mas necessrio que eu conhea mais algumas coisas sobre o problema antes de pensar
no tratamento. Voc me disse que a evoluo da perda de memria foi lenta, no ?
Sim, foi devagar.
Teve algum momento em que foi mais rpido ou houve uma mudana rpida para pior?
No que eu lembre.
E como o comportamento dela dentro de casa?
Bom, ela no muito de sair, no. Se deixarmos, fica s dentro de casa. Temos de dizer: Vamos, me, dar uma
volta, ficar dentro de casa faz mal.
E em casa?
Fica escutando um radinho, ela gosta muito de msica. Bolero, ento...
A anamnese continua. Dona Margarida no apresenta sintomas cardiovasculares nem pulmonares, tem incontinn-
cia urinria de longa evoluo (geralmente ligada a esforos e tosse). J teve vrios episdios de infeco de urina. No
est em uso de medicaes contnuas. Joana ento decide examin-la:
Vamos dar uma olhadinha na senhora?
Dona Margarida encontra-se corada, hidratada, sem edemas. P.A. 130 x 80, FC: 88 bpm. Sem sinais neurolgicos
focais. Bulhas normorrtmicas e normofonticas em dois tempos. Murmrio vesicular fisiolgico, com rudos descon-
tnuos inspiratrios em bases pulmonares (crepitaes). Desconforto palpao suprapbica.
Antes de passar as suas impresses famlia, a mdica faz uma rpida reviso do pronturio orientado ao problema
(POP) de Margarida. Sua lista de problemas anteriores era: demncia, varizes e osteoartrose (problemas crnicos),
pneumonia e ITU (problemas agudos). Os ltimos exames realizados foram mamografia (h cinco anos) e um exame
de colesterol, glicemia e triglicrides (h um ano). No tem registro de citologia onctica e densitometria ssea.
Vou pedir tambm para o rico, dentista, dar um pulinho aqui, t bom? diz Joana.

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Caso Complexo 9

timo, doutora, pois ela queixa-se de dores nos dentes, que tem dificuldade em se alimentar, principalmente
alimentos slidos e muito duros, comendo sopa e alimentao mais pastosa e mole comenta Jandira. Seus dentes
esto muito moles, sangram e parece que vo cair a qualquer momento. Alm disso, a me queixa-se de feridas no
canto da boca e sente gosto ruim e forte mau hlito. s vezes quero ajudar a limpar a boca, mas ela rejeita ajuda de
outras pessoas, pois diz que no est incapacitada completa Jandira.
A mdica observa que a paciente apresenta leses nas comissuras labiais (queilites) devido perda da dimenso
vertical, mas h leses suspeitas no lbio superior que devem ser avaliadas quanto possibilidade de neoplasia.
Tanto Jandira como a neta Ins acreditam que Dona Margarida deve estar com problemas dentrios bem graves e
acham que ela deveria extrair todos os dentes e colocar dentadura para eliminar o problema de vez.
Joana orienta que extrair todos os dentes remanescentes para colocar uma prtese nem sempre a melhor soluo
e acrescenta que elas poderiam ajudar Dona Margarida na higiene bucal.
Passadas duas semanas, rico volta para a casa de Dona Margarida. Nesse meio tempo, teve a oportunidade de estu-
dar um pouco a rotina de atendimento ao idoso no domiclio, aprendeu sobre a classificao da Cruz Vermelha Espan-
hola e entendeu um pouco mais sobre Doena de Alzheimer e os riscos que o idoso frgil tem, em especial por dificul-
dades de se alimentar, como parecia o caso da Dona Margarida. Ser que vou conseguir examin-la hoje?, pensou.
Para sua surpresa, rico recebido na cozinha por Dona Margarida:
Oi, doutor, seja bem-vindo, a primeira vez que vem aqui? diz Dona Margarida, que coopera com o exame
odontolgico e responde s perguntas de rico, ainda que de forma confusa.
rico constata alto ndice de placa bacteriana, clculo, gengivite e periodontite, com perda ssea generalizada,
com mdio ou alto grau de mobilidade em vrios elementos dentrios e perda de elementos anteriores e posteriores.
Percebe, no entanto, melhora da higiene e da queilite. Vocs passaram a cuidar melhora da boca dela, no ? per-
gunta rico.
A filha e a neta fazem sinal positivo com a cabea, mas a paciente no responde.
Jandira, sero necessrios alguns exames, como raios X informa rico. Voc acha que consegue levar sua
me Unidade de Sade? Ser que ela aceita o tratamento odontolgico? Ela me parece um pouco confusa... Alm
disso, precisamos avaliar o protocolo de encaminhamento para a Ateno Secundria... Jandira, importante avaliar
essas leses do lbio completa rico. Acho que o exame, o diagnstico e, se necessrio, o tratamento devem ser
feitos pelo estomatologista, devido possibilidade de leses cancerizveis. A ideia garantir que a Dona Margarida
seja cuidada da melhor maneira possvel.
Doutor, eu posso at lev-la, mas acho que vamos ter que dar um remdio para ela acalmar avalia Jandira.
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10 Dona Margarida

Contextualizao
Marcelo Marcos Piva Demarzo, Julie Silvia Martins e
Lucilia de Fatima Auricchio

Introduo
No presente texto abordaremos o caso Dona Margarida numa perspectiva geral, organizando-o didaticamente nas
seguintes dimenses:
1. da gesto clnica e do processo de trabalho em equipe interdisciplinar, envolvendo tambm a questo da
educao permanente; e
2. do cuidado individual, familiar e coletivo/comunitrio, envolvendo aspectos clnicos e de educao em sade.

Gesto da clnica e do trabalho em equipe


Este caso apresenta um tema de suma importncia para a organizao do trabalho dos profissionais e equipes: a visita
domiciliar. Aqui ser dado foco para as visitas dos profissionais enfermeiros, mdicos e dentistas, sendo as visitas dos
ACS e auxiliares tratadas em outro momento.
Sendo as visitas domiciliares parte da agenda programtica da Estratgia Sade da Famlia (ESF), muitos profissio-
nais, como os da equipe da UBS Santo Antnio, no tm experincia e/ou rotina para sua organizao. Acabam por
realiz-las por demandas urgentes ou quando o ACS julga necessrio, somente. O tema Ateno Domicilar apresenta
uma reflexo acerca do assunto, inclusive uma discusso mais aprofundada sobre as visitas de urgncia na ESF e a uti-
lizao de escalas de priorizao e classificao.
Observamos neste caso que tanto rico quanto Joana se surpreendem ao perceber a necessidade de fazer uma visita
inesperadamente. O dentista pela inexperincia e a mdica pelo fato de entender que a ESF um espao para promoo
e preveno de sade, e no para assistncia de urgncia. Mesmo assim, deixa de ir ao grupo de diabticos e prioriza
a visita, por se perceber responsvel pela paciente. Ambos conseguem, habilmente, superar suas angstias e voltar sua
prtica necessidade da comunidade, que na realidade um dos fundamentos da Ateno Primria Sade (APS).
Outra questo referente gesto da clnica e do trabalho em equipe, e que se correlaciona com o que abordamos
nos cuidados familiares, seria:

Como identificar famlias de risco, priorizando cuidados integrados para esses grupos de maior vulnerabilidade?

No existe apenas uma resposta para essa pergunta, e o mais importante a prpria equipe discutir e chegar a
consensos sobre como organizar sua agenda e atividades junto s famlias. Vale lembrar, porm, que alguns autores
j se debruaram sobre essa questo, como Coelho e Savassi, que desenvolveram uma escala de risco para o trabalho
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Caso Complexo 11

com famlias na APS (conhea-a em http://rbmfc.org.br/index.php/rbmfc/article/view/104/pdf), e o prprio


Ministrio da Sade e seus parceiros, que elaboraram um manual para a organizao da Ateno Domicilar na APS.

Cuidados individual, familiar e coletivo


Utilizaremos o Registro Clnico Orientado por Problemas (RCOP), incluindo a lista de problemas/necessidades
de sade e as notas de evoluo do j conhecido SOAP, e a Classificao Internacional de Ateno Primria (CIAP).

Destaque
Mais uma vez, queremos deixar claro que o ponto de vista aqui proposto um recorte entre outros
possveis, cabendo aos especialistas e tutores aprimor-lo em discusses durante o frum, com
base em outros referenciais e na prtica diria.

Problemas, necessidades e planos individuais


Centraremos a discusso do cuidado individual no caso de Dona Margarida.

Dona Margarida
Dona Margarida uma pessoa idosa, e caracterstica dessa fase da vida a presena concomitante de mltiplas condi-
es e problemas crnicos de sade, eventualmente evoluindo com agudizaes ou novos problemas, quadro conhecido
na literatura como multimorbidade. Esse panorama de grande complexidade de gesto e gerenciamento clnico,
sendo imprescindvel um modelo de ateno em sade adequado, que atue com base na integralidade e na coordenao
de cuidados de forma interdisciplinar sendo ento a APS e a ESF cenrios privilegiados para esse tipo de atuao.
O caso apresenta informaes detalhadas sobre Dona Margarida, e assim podemos identificar inicialmente alguns
problemas e necessidades de sade, listados a seguir com a respectiva tentativa de classificao CIAP, que de uso
multiprofissional. Vejamos uma possvel lista de problemas para Dona Margarida, pensando no RCOP:
Disria, algria e dor suprapbica h sete dias CIAP: U01 Disria/mico dolorosa; U13 Sinais/
sintomas da bexiga e outros;
Leses bucais CIAP: D82 Doena dos dentes/gengivas; D83 Doena da boca/lngua/lbios;
Dificuldade para se alimentar CIAP: T05 Problemas alimentares do adulto;
Problema na continuidade da ateno CIAP: Z10 Problema relacionado com sistema de sade;
Viuvez CIAP: Z23 Perda/falecimento de familiar;
Teste de minimental alterado (20 pontos) CIAP: -39 Teste de funo fsica; A91 Investigao com resul-
tado anormal; NEP20 Alteraes da memria; P70 Demncia;
Baixa acuidade visual CIAP: F28 Limitao funcional/incapacidade;
Incontinncia urinria aos esforos h cinco anos CIAP: U04 Incontinncia urinria;
Avaliao funcional de grau B para atividades bsicas de vida diria CIAP: -39 Teste de funo
fsica; A91 Investigao com resultado anormal; A28 Limitao funcional/incapacidade NE;
Escala de Lawton para atividades instrumentais de 14/27 CIAP: -39 Teste de funo fsica; A91 In-
vestigao com resultado anormal NE; A28 Limitao funcional/incapacidade NE;
Varizes CIAP: K95 Veias varicosas da perna;
Osteoartrose CIAP: L15 Sinais/sintomas do joelho; L90 Osteoartrose do joelho.
Pelas caractersticas dos problemas urinrios agudos de Dona Margarida, podemos pensar num quadro sindrmi-
co de infeco do trato urinrio (ITU), associado condio crnica de incontinncia urinria. possvel tambm
identificar uma piora cognitiva e um quadro alucinatrio a partir de um quadro orgnico infeccioso, o que chamamos
de delirium. Dona Margarida tambm apresenta diversos problemas ativos de sade bucal, que tm interferido na sua
capacidade de se alimentar, afetando provavelmente seu estado nutricional.
Nesta situao imprescindvel que o plano de cuidados para os problemas agudos de Dona Margarida tambm
leve em considerao suas condies crnicas, especialmente o quadro demencial, o que torna ainda mais complexo
o manejo do caso de forma integral (veja mais em Ateno Domicilar).
Nesse mesmo sentido, para o seguimento longitudinal de Dona Margarida, a equipe poderia propor um projeto
teraputico de cunho interdisciplinar, com base nos principais problemas e necessidades referidos e identificados,
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12 Dona Margarida

priorizando aes e estabelecendo metas e papis para cada membro da Equipe de Sade da Famlia. importante que
se defina um profissional que faa o papel de coordenador dos cuidados voltados para Dona Margarida, para garantir
que haja efetivamente um seguimento coordenado para o caso.
Vale notar o possvel problema de continuidade do cuidado devido ao que relatado no caso, pois j havia uma lista
de problemas prvia que apontava para os principais problemas de Dona Margarida, e mesmo assim a paciente conti-
nuava sem abordagem integral de seus problemas e necessidades, reagudizando alguns quadros com certa frequncia.
Durante a abordagem de Dona Margarida, tambm aparece uma questo importante de sade pblica nos dias de
hoje, que so os protocolos de rastreamento. Foram comentados alguns exames que lhe haviam sido solicitados, como
colesterol, glicemia e mamografia. Poderamos pensar ainda em outros procedimentos, como o rastreamento de cn-
ceres de colo uterino e de intestino. Haveria indicao para esses tipos de rastreamento, em relao literatura e s
condies especficas de Dona Margarida? importante destacar que o termo rastreamento de doenas refere-se a
quando h investigao em quadros assintomticos, para diagnstico precoce.

Saiba mais...
Confira uma discusso mais ampla sobre o tema nos endereos http://189.28.128.100/dab/docs/
publicacoes/cadernos_ab/abcad19.pdf e http://189.28.128.100/dab/docs/publicacoes/cadernos_
ab/abcad29.pdf.

Pelo quadro demencial, que j uma sndrome com mltiplos sintomas, cabe a realizao de alguns exames para
investigao de causa ou fatores associados. Veja mais na fundamentao terica Demncia.
Outra questo a ser levantada seria a de como fazer o registro, em formato SOAP, dos atendimentos de Dona Mar-
garida. Uma possibilidade apresentada sumariamente a seguir, com base nas informaes do caso:

1a consulta

S
Dra. Joana foi chamada para atender em domicilio Dona Margarida, de 75 anos. Margarida teve trs filhos com
o marido e mora agora na companhia de sua filha mais nova, Jandira, de 54 anos, e sua neta Ins, de 32. Jandira
divorciada de Joo e trabalha como diarista; Ins manicure. O atendimento domiciliar foi solicitado de urgncia.

O Apresentava quadro de disria, algria e dor suprapbica de sete dias de evoluo, sem febre

A Infeco do trato urinrio;


Necessidade de tratamento de urgncia / falta de acompanhamento coordenado, integral e continuado

P
Iniciar tratamento emprico com Sulfametaxazol+Trimetropim 800/160 BID por sete dias;
Revisar em dois dias;
Levar o caso para discusso da reunio da equipe, de forma a ampliar a rede de cuidado e cuidadores;
Estabelecer um projeto teraputico para Dona Margarida em conjunto com a famlia.

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Caso Complexo 13

2a consulta

Dra. Joana vai ao domiclio de Dona Margarida e, ao cumpriment-la, essa no a reconhece. Jandira (filha) refere
que este sintoma est presente h aproximadamente cinco anos. Atualmente apenas lembra-se claramente das

S
coisas da sua infncia e adolescncia. Troca o nome da neta. Dona Margarida, ao ser incentivada, narra a sua histria
de vida com foco no relacionamento de amor com o marido j falecido. No apresenta sintomas cardiovasculares
nem pulmonares, tem incontinncia urinria de longa evoluo (geralmente ligada a esforo e tosse). No faz uso
de medicaes contnuas. Jandira mostra expectativa aos possveis remdios para a situao de sua me. Jandira
refere que Margarida queixa-se de dores nos dentes, e que tem dificuldade de se alimentar devido ao problema.

Corada, hidratada, sem edemas;


PA - 130 x 800 mmHg; FC - 88bpm;

O
Sem sinais neurolgicos focais;
Bulhas cardacas sem alteraes;
Murmrio visicular fisiolgico, com rudos descontnuos inspiratrios em bases pulmonares (crepitaes);
Desconforto palpatao suprapbica;
Leses nas comissuras labiais (queilites).

A
Quadro demencial;
Leses em bocas e dentes;
Dificuldade para se alimentar.

Plano de acompanhando longitudinal e coordenado em equipe;

P
Orientaes de segurana e risco de queda;
Discutir em equipe maneiras de incluir outros membros no cuidado, principalmente a equipe de sade bucal;
Discutir formas de ampliar a rede de cuidadores de Dona Margarida;
Apoiar Jandira no cuidado a Dona Margarida.

Problemas, necessidades e planos de cuidados familiares


Com as informaes disponveis sobre a famlia de Dona Margarida, podemos identificar inicialmente alguns proble-
mas e necessidades de sade no nvel familiar, com foco no impacto que familiares com problemas crnicos tm na
dinmica familiar, principalmente em quadros demenciais.
Uma questo evidente que Jandira, filha e cuidadora informal de Dona Margarida, provavelmente est passando
por um quadro que pode ser classificado como sobrecarga do cuidador (CIAP: Z22 Problema por doena familiar;
A98 Medicina preventiva/manuteno da sade). A equipe deve elaborar um plano de cuidados para Jandira, levando
em conta tal particularidade, podendo tambm planejar, por exemplo, um treinamento para capacit-la para os cui-
dados com Dona Margarida. Nesse sentido, seria importante identificar se os outros dois filhos de Dona Margarida,
ou mesmo a neta Ins, tambm poderiam compor a rede de apoio, auxiliando Jandira nessa tarefa. Pode ser necessria
uma interveno familiar mais elaborada, com a realizao de uma reunio com todos os membros para planejamento
da diviso de cuidado, por exemplo. Mas esse passo s deve ser tomado com a equipe se sentindo segura e aps uma
pactuao com a filha Jandira, principalmente.

Saiba mais...
Preparar o ambiente domiciliar para uma pessoa idosa, por exemplo, pensando em preveno de que-
das, outra importante ao no nvel familiar. Leia mais sobre o assunto nos endereos:
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/relatorio_prevencao_quedas_velhice.pdf,
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/atencao_saude_pessoa_idosa_envelhecimento_v12.pdf, e
http://189.28.128.100/dab/docs/publicacoes/cadernos_ab/abcad19.pdf.

Tambm se deve pensar num plano de cuidados para Ins, uma mulher de 32 anos, manicure, identificando se h
problema de sade ativo, ou simplesmente planejando aes preventivas efetivas para ela.

Problemas, necessidades e planos de cuidados coletivos e comunitrios


Se refletirmos sobre as possveis aes coletivas com foco na temtica do caso, uma primeira pergunta que a equipe
deveria responder seria:

Existem mais idosos nessas mesmas condies em nosso territrio?

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14 Dona Margarida

O caso no traz essa informao, mas sabemos pelo estudo de caso do municpio que h uma proximidade da UBS
Vila Santo Antnio da rea da UBS Vitria, onde h uma populao envelhecida e que est trazendo muitas deman-
das para a Equipe de Sade da Famlia. Uma condio importante e prevalente seria, portanto, uma possvel ao de
cunho coletivo, ou seja, um grupo de cuidadores que atenderia pessoas como Jandira.

Concluso
No caso Dona Margarida tivemos uma situao exemplar da complexidade da gesto de cuidados em ido-
sos pelas equipes da ESF. Foi possvel observar que, apesar dos problemas apontados neste texto, houve preocupao
por parte da equipe com o acesso e a resolutividade diante dessa condio especial, intencionando uma atitude inter-
disciplinar de integralidade e coordenao do cuidado.

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Caso Complexo 15

Incontinncia urinria e infeco


do trato urinrio
Ivaldo Silva e Sonia Maria Garcia Vigta

Este um caso fictcio, mas que encontramos com muita frequncia na Ateno Primria Sade.
Paciente na ps-menopausa com queixas de disria e polaciria. Alm disso, apresenta perda urinria aos esforos
(incontinncia urinria de esforo IUE) e grau leve de demncia.
Devemos ressaltar alguns pontos importantes. Primeiramente, a discusso da periodicidade das visitas em paciente
crnica. Pacientes com doenas crnicas necessitam de uma continuidade de acompanhamento, e no somente quan-
do existe um sintoma novo ou uma descompensao do quadro clnico.
Em segundo lugar, pacientes com mais idade normalmente so cuidados por parentes e, portanto, devemos sempre
ter o cuidador junto ao atendimento clnico para obter informaes sobre o paciente e para promover orientao de
como auxiliar no tratamento. O cuidador talvez precise de mais ajuda que o prprio paciente; no caso de Dona Mar-
garida, a filha dela diz que est muito cansada.
A paciente apresenta queixa de perda da memria (sinais de demncia), assunto que ser discutido em outro
tpico. Tem incontinncia urinria de esforo (IUE) de longa data, que deve ser leve, pois tem relao com tosse e
esforos (sem mais informaes). A IUE muito comum em mulheres e h um aumento da incidncia com a idade,
principalmente aps a menopausa, devido diminuio do estrognio e, como consequncia, atrofia de vrios tecidos
e da musculatura plvica. A prpria IUE pode facilitar a ocorrncia de infeco urinria.
A paciente apresentou vrios episdios de infeco de urina, os quais devem ser acompanhados para verificar o
fator desencadeador, como higiene, hbitos de manter a bexiga cheia, doenas concomitantes com diabetes etc.
De acordo com o caso, a paciente no avaliada pela equipe h mais de um ano, o que demonstra no adeso da
paciente ou mesmo falha do atendimento da equipe de sade.
Dra. Joana observou no primeiro momento queixas de infeco de urina (disria e polaciria) e indicou trata-
mento com antibitico por sete dias. Devemos aps o tratamento da queixa de urgncia acompanhar a paciente para
verificar as possveis causas de infeco. Tambm devemos solicitar cultura de urina para verificar se o tratamento foi
eficaz, pois sabemos que pode existir resistncia de algumas bactrias a certos antibiticos.
Quanto ao quadro de incontinncia urinria, importante conhecermos um pouco de sua fundamentao terica:
definida como a perda involuntria de urina que leva a um problema social/higiene para seu portador. O processo de
envelhecimento do sistema urinrio cursa com alteraes em sua morfologia e funo, como a hipertrofia dos msculos
da bexiga, reduzindo a sua capacidade de expanso e armazenamento (300 ml), o que resulta no aumento da frequncia
urinria durante o dia e a noite. Ocorrem alteraes na fisiologia renal com mudanas no controle neural do ato uri-
nrio, tornando ineficiente o esvaziamento da bexiga, e com o enfraquecimento dos msculos, o que pode promover

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16 Dona Margarida

a reteno de grandes volumes de urina. A reteno urinria predispe os idosos ao aparecimento de infeco no trato
urinrio. A eficincia da taxa de filtragem da urina pelos rins diminui com a idade, afetando a capacidade do organismo
de eliminar frmacos, glicose e outras substncias. A avaliao do distrbio miccional pelo paciente e/ou pela pessoa
que cuida deve constar da entrevista, perguntando sobre frequncia, continncia, se h dor e caractersticas da urina e
como ocorre a eliminao intestinal.Tambm devem constar os antecedentes obsttricos, cirurgias plvicas, tabagismo,
etilismo, doenas coexistentes, medicaes em uso, desempenho cotidiano e grau de dependncia e o impacto psicol-
gico e social do sintoma na vida do idoso/cuidador (ELIOPOULOS, 2011; SMELTZER et al., 2009).
Aps uma histria benfeita, devemos proceder uma avaliao clnica atravs de exames de urina e de sangue (dosa-
gem da glicemia, ureia e creatinina sricas). Em unidades especializadas, so realizados exames urodinmicos, tendo
como bsicos: urofluxometria (avalia o fluxo urinrio), cistometria (avalia a funo da bexiga) e eletromiografia
esfincteriana, e como complexos: medidas simultneas de bexiga, uretra e reto em repouso, com esforo e durante
a mico. Uma avaliao ambiental tambm importante, constando de: investigao da proximidade do banheiro
(iluminao, acesso), altura da cadeira/do vaso sanitrio (40 cm) e para quadril rgido ou doloroso (suporte de pls-
tico ou metlico) e roupa que facilite a independncia do idoso em ir ao banheiro.
As incontinncias urinrias (IU) permanentes podem ser classificadas da seguinte forma:
IU de esforo: ocorre por meio de um escape involuntrio de urina, quase sempre em pequenas quantidades,
com aumento da presso intra-abdominal (por exemplo, tosse, risos ou exerccio). relacionada ao enfraqueci-
mento dos msculos do assoalho plvico ou incompetncia do esfncter da uretra. Apresenta-se como a segunda
causa mais comum de IU nas mulheres.
IU de urgncia: apresenta um extravasamento de urina, quase sempre em volumes grandes, pela incapacidade
de retardar a mico aps perceber a sensao de plenitude vesical. Tem como causa a hiperatividade do detru-
sor, isolada ou associada a condies locais, como uretrite, cistite, tumores, litase, diverticulose, ou por altera-
es do sistema nervoso central, como acidente vascular enceflico, demncia, parkinsonismo ou leso espinhal.
IU de reteno urinria: apresenta um escape de urina, quase sempre em pequenas quantidades, e/ou se-
cundria a esforo mecnico sobre a bexiga distendida ou por outros efeitos da reteno urinria e/ou da funo
esfincteriana. causada por obstruo anatmica que pode ser da prstata ou por uma cistocele.
IU funcional: apresenta-se com um escape de urina relacionado com a incapacidade para usar o vaso sanitrio
por dano da funo cognitiva ou fsica, falta de disposio psicolgica ou barreiras no ambiente. Normalmente
vem acompanhando uma demncia grave, imobilidade ou depresso (SMELTZER et al., 2009).
Alm do diagnstico e das orientaes mdicas em relao incontinncia urinria, a enfermeira exerce im-
portante papel e deve implementar cuidados de enfermagem de acordo com os diagnsticos de enfermagem
(NANDA). So eles:
1. Eliminao urinria prejudicada devido ao aumento da frequncia urinria e nictria. Meta: que o paciente
consiga recuperao total ou parcial do controle da bexiga. Aes de enfermagem: aumentar sua conscincia da
quantidade e da regulao temporal de toda a ingesto de lquidos; monitorar a ingesto e a eliminao; evitar
tomar diurticos depois das 16 horas; evitar irritantes da bexiga, como cafena, lcool e aspartame; empreen-
der as etapas para evitar a constipao, como beber lquidos (1.500 ml por dia), ingerir dieta balanceada e rica
em fibras, exercitar-se regularmente e tomar os emolientes fecais quando recomendado; urinar regularmente,
cinco a oito vezes ao dia, a cada duas a trs horas; garantir acesso ao banheiro ou comadre ou cadeira sanitria.
Em locais de assistncia especializada, possvel a assistncia por meio das terapias comportamentais com a
orientao para realizao dos exerccios da musculatura plvica todos os dias (exerccio de Kegel); aplicao
de estmulos eltricos por meio do tampo intra-anal; uso dos cones vaginais; biofeedback e manobra de
Cred. E parar de fumar, pois os fumantes tossem com frequncia, o que aumenta a incontinncia. Orientar
produtos de acessrios para IU existentes no mercado.
2. Risco de integridade da pele prejudicada relacionado incontinncia por pele mida. Meta: o paciente deve
permanecer seco e sem odores. Aes de enfermagem: verificar o paciente para ver se est molhado (a cada
duas horas trocar suas roupas e a roupa de cama); limpar e secar completamente a pele do paciente aps epi-
sdios de incontinncia; avaliar diariamente a condio da pele.
3. Risco de leso por quedas devido presena de urina no cho. Meta: o paciente no sofrer queda relacionada
urina perdida. Aes de enfermagem: providenciar dispositivo eficaz de conteno da urina, roupa ntima
especial; verificar regularmente o ambiente do paciente quanto presena de urina no assoalho.
4. Baixa autoestima crnica relacionada incontinncia por situao traumtica. Meta: o paciente recupera ou
mantm os papis e as funes desejados. Aes de enfermagem: estimular o paciente a expressar os senti-
mentos; oferecer explicaes realistas s causas, ao manejo e aos prognsticos do tipo de incontinncia do
paciente; ajudar o paciente a vestir-se com as roupas para sair; evitar discutir a incontinncia diante de visitas
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Caso Complexo 17

e outros pacientes; garantir que cuidadores e familiares tratem o paciente com dignidade. Outros diagnsticos
de enfermagem: dor aguda evidencia observao de dor na infeco, cncer, reteno urinria, disria. Dficit
no autocuidado para higiene ntima por incapacidade de chegar ao vaso sanitrio por imobilidade, demncia.
Distrbio na imagem corporal por respostas no verbais a mudanas reais no corpo. Padro de sono prejudica-
do por nictria. Interao social prejudicada pela vergonha dos sintomas, do cheiro. Frequncia e desconforto
na reteno urinria.

Referncias
DIAGNSTICOS de enfermagem da NANDA: definies e classificao 2009-2011/ NANDA Internacional.
Trad. Regina Machado Garcez. Porto Alegre: Artmed, 2010. 456p.

ELIOPOULOS, C. Eliminao urinria. In: ______. Enfermagem gerontolgica. Trad. Regina Machado Garcez.
Porto Alegre: Artmed, 2011, p. 324-332.

SMELTZER, S. C et al. In: BRUNNER; SUDDARTH (Ed.). Tratado de enfermagem mdico-cirrgica.


Incontinncia urinria. Trad. F. D. Mundim, J. E. F. Figueiredo. 11. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2009,
p. 1326-1359.

Bibliografia consultada
BRASIL. Ministrio da Sade. Cadernos de Ateno Bsica: envelhecimento e sade da pessoa idosa. Disponvel
em: <http://189.28.128.100/dab/docs/publicacoes/cadernos_ab/abcad19.pdf> Acesso em: 9 maio 2012, p.30-
48;101-115; 142.

CAMARA, V. D. et al. Reabilitao cognitiva das demncias. Rev Bras Neurol, v. 45, n. 1, p. 25-33, 2009.

FOLSTEIN, M. F.; FOLSTEIN, S. E.; MCHUGH, P. R. Mini-mental State. A practical method for grading the
cognitive state of patients for the clinicians. J. Psychiat. Res., v. 129, p. 189-198, 1975.

MORENO, A. L. Fisioterapia em uroginecologia. Barueri, SP: Manole, 2004.

PROTOCOLO Clnico e Diretrizes Teraputicas Demncia por doena de Alzheimer (Nacional). 2002.
Disponvel em: <http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/p843_protocolo_alzheimer_idoso.pdf>. Acesso
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SO PAULO. Secretaria de Sade. Caderneta de sade da pessoa idosa: ficha pronturio espelho. Disponvel
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SO PAULO (PREFEITURA). Secretaria Municipal de Sade. Cuidados domiciliares de sade guia de apoio.
So Paulo, 2007. Disponvel em: <http://www.prefeitura.sp.gov.br/cidade/secretarias/upload/saude/arquivos/
enfermagem/protocolo_domiciliares_final.pdf>. Acesso em: 9 maio 2012.

STOPPE JR., A; JALUUL, O. Alteraes cognitivas e comportamentais. In: LOPES, A. C. Tratado de clnica
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WORLD Health Organization. Home-based long-term care. Report. Geneva, 2000. (WHO Techinal report
series, 898).

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18 Dona Margarida

Odontologia geritrica
Maria Angela Martins Mimura

O caso de Dona Margarida nos expe alguns problemas que tm origem nos tecidos duros e moles da boca, tais
como os dentes e o tecido periodontal. Na visita domiciliar, o dentista rico pde constatar alto ndice de placa
bacteriana, clculo dental, gengivite e periodontite com graus variados de mobilidade dental. Inicialmente, quanto a
esses problemas, quais seriam as atitudes a se tomar? A queilite angular citada pode ser resultante apenas da higiene
deficiente e da perda da dimenso vertical? Ou algum outro fator pode estar envolvido?

Destaque
O fato de Dona Margarida apresentar quadro de demncia altera muito a sequncia do plano de
tratamento? De que forma? No podemos nos esquecer ainda das supostas leses nos lbios supe-
riores. Embasados no que j foi visto no caso Ilha das Flores e no que foi discutido quanto s leses
cancerizveis, h a possibilidade de a leso no lbio superior de Dona Margarida ser cancerizvel?

A primeira atitude a ser tomada sempre atender s emergncias das quais o paciente se queixa. No caso de Dona
Margarida, so a dor nos dentes e a mobilidade dental, alm do sangramento gengival. O dentista realmente precisa
encaminhar a paciente para exame clnico completo no consultrio, mesmo que haja alguma dificuldade no compare-
cimento desta Unidade de Sade devido aos seus problemas sistmicos. Aps a realizao do exame clnico e de exa-
mes complementares, tais como as radiografias, rico poder saber qual o melhor tratamento para Dona Margarida.
A realizao das radiografias periapicais e talvez uma panormica podem trazer um pequeno atraso no tratamento,
j que a paciente dever ser encaminhada para um local especfico para a realizao desses exames, e nem todas as
Unidades Bsicas de Sade (UBS) contam com o aparelho radiogrfico. De qualquer maneira, uma adequao do meio
pode ser realizada na primeira consulta, com alvio de parte da dor que a paciente est sentindo.
Uma parte fundamental do tratamento odontolgico neste caso a motivao para a higienizao bucal, que ir
depender em grande parte da famlia da paciente, j que ela apresenta algum grau de dificuldade para a higienizao.
O ensinamento de tcnicas adequadas de higienizao para a famlia da paciente se faz de suma importncia.
Outra questo delicada a ser discutida aqui a halitose. Trata-se de uma queixa da prpria paciente, ou so os fa-
miliares e as pessoas com as quais ela convive que sentem o odor? A halitose teria como causa principal os problemas
dentrios e periodontais, ou poderia haver mais alguma causa? Apesar de a halitose ter outras causas sistmicas, o
tipo e a forma de alimentao tambm contribuem para seu aparecimento (Dona Margarida faz uso de alimentao
pastosa), e a principal causa de origem bucal, na maioria dos casos.
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Caso Complexo 19

Destaque
Concomitantemente ao tratamento odontolgico, no podemos nos esquecer da queilite angular apre-
sentada pela paciente. O que voc opina? somente uma consequncia da perda da dimenso vertical
e da falta de higienizao, ou algum outro fator est contribuindo para o seu aparecimento? Podera-
mos pensar tambm numa infeco fngica? Como seriam realizados o diagnstico e o tratamento?

Devido ao fato de haver a presena de outras leses na boca da paciente, ser necessrio o encaminhamento ao
estomatologista (Ateno Secundria). Esse especialista poder realizar o diagnstico e o tratamento das leses do
lbio superior e da queilite angular.
No havendo uma descrio das caractersticas clnicas das leses dos lbios superiores, h uma dificuldade para
saber o que elas podem representar. H uma sugesto no caso da possibilidade de serem leses cancerizveis. Como
j foi discutido no caso Ilha das Flores, quais so as caractersticas clnicas das leses cancerizveis? Quais so as leses
cancerizveis? Como feito o diagnstico? Acredito que as informaes contidas no referencial terico do caso Ilha
das Flores realmente possam responder s questes acima. Mas podemos incentivar o processo diagnstico do caso
da Dona Margarida.
A queilite actnica uma leso cancerizvel bastante comum no Brasil. Com base nas informaes das leses de
Dona Margarida, seria uma hiptese diagnstica razovel? Ou poderamos pensar mais em uma leucoplasia? A que-
ratose irritativa, que no uma leso cancerizvel, poderia ser tambm considerada uma hiptese diagnstica? A
queilite actnica acomete mais o lbio inferior; sem dvida no pode ser abandonada, mas seria mais plausvel se as
leses fossem localizadas no lbio inferior. Em relao leucoplasia, tambm existe uma grande chance de ser a hip-
tese concreta. Acredito que a queratose irritativa esteja mais para uma hiptese mais certeira, apesar de o diagnstico
ser realizado por meio de exames mais especficos, como a bipsia. A paciente apresenta m condio dentria, com
mobilidade dental e perda de dimenso vertical, o que poderia causar um traumatismo maior nos lbios superiores.
O nosso estomatologista tem muitos dados e informaes com os quais trabalhar.
No podemos nos esquecer tambm de que, aps a adequao do meio, a paciente necessitar de reabilitao pro-
ttica e novamente dever ser encaminhada Ateno Secundria para a confeco e a adaptao das prteses, sejam
elas totais ou parciais removveis. A adaptao das prteses em paciente com condies especiais, como o caso de
Dona Margarida, requer um cuidado e um perodo de acompanhamento maiores, principalmente da equipe da Estra-
tgia Sade da Famlia, da Equipe de Sade Bucal e da equipe como um todo.
A fundamentao terica deste caso clnico apresenta muitas informaes pertinentes s doenas e alteraes cita-
das nesta atividade. Reserve um tempo para l-la!

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20 Dona Margarida

Sade do idoso e demncia


Snia Maria Garcia Vigta e Daniel Almeida Gonalves

O caso traz temas relevantes e comuns na Ateno Primria Sade (APS), pois enfoca um problema de alta inci-
dncia na populao idosa: os quadros de demncia. Trata-se de um adoecer crnico da memria recente ou de curto
prazo de Dona Margarida, que a levar a perdas funcionais importantes, estabelecendo uma necessidade de que as
pessoas no seu entorno deem um suporte social para sua sobrevivncia.
Encontramos um servio de sade no Brasil no preparado para assistir o envelhecimento populacional, o qual se
depara com uma desigualdade social e necessita de readequaes familiares e comunitrias para assistir com dignidade
a pessoa idosa.
A Ateno Sade do idoso tambm requer habilidades especficas dos profissionais de sade. Algumas delas vimos
neste caso, quando a enfermeira Ana Lgia realiza uma avaliao funcional do idoso no domiclio associada a miniexa-
me do estado mental, para avaliao de alteraes cognitivas relacionadas com a demncia. Alm do quadro funcional,
outros aspectos so relevantes e devem ser de conhecimento do especialista em Sade da Famlia, a saber:
Prtica fsica regular: a orientao de forma segura muito importante, ainda que ponderada pela capa-
cidade funcional do idoso. Deve estar diretamente relacionada a atividades dirias, como sentar-se e levantar-
-se e subir escada, por exemplo. A participao em grupos baseados em prticas integrativas, como o Tai Chi
Chuan ou outras, est associada melhora de condies fsicas, incluindo melhora em padro respiratrio,
alongamento muscular e reduo no risco de quedas.
Nutrio: muitos aspectos afetam uma boa nutrio do idoso. A sade bucal, muitas vezes deixada a segundo
plano, um importante elemento e deve ter prioridade, como vimos neste caso. H um dficit importante de
vitamina D, o que hoje em dia j est relacionado com outras morbidades alm da estrutura ssea. A ingesta de
fibras tambm est abaixo do recomendado, o que est associado a uma morbidade muito comum nesta fase da
vida: a constipao intestinal. Uma avaliao cuidadosa quanto ingesto adequada de carboidratos, protenas e
vegetais deve fazer parte da avaliao global do idoso, em especial quando este for portador de doena crnica
e m sade bucal. Em quadros com algum declnio cognitivo ou outros sintomas neurolgicos ou crnicos per-
sistentes, checagem de vitamina B12 deve ser realizada.
Fragilidade: considerada uma condio ou sndrome que resulta de reduo multissistmica da reserva fisiol-
gica funcional e consequente queda dos limites para reao a situaes de estresse fsico e psquico. H um risco
aumentado para adoecimento e morte. No caso, um simples quadro de infeco urinria provocou quadros aluci-
natrios (delirium), por exemplo. O grau de fragilidade est diretamente relacionado com a necessidade de cuida-
dos domiciliares pela equipe. Escalas de avaliao funcional auxiliam no diagnstico dessa condio. A APS um
nvel de ateno fundamental para o manejo dessas situaes, seja apoiando o idoso ou sua famlia e cuidadores.
Polifarmcia e intervenes precoces: a reviso anual de todos os medicamentos em uso recomendada.
Aqui, o exerccio da coordenao do cuidado, princpio da Ateno Primria, faz-se fundamental. Idosos tm
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Caso Complexo 21

mltiplos mdicos, especialistas focais, que orientam medicaes sem considerar as demais que o idoso j usa.
As capacidades metablica, renal e heptica esto alteradas, modificando o perfil de concentrao plasmtica e
a interao farmacolgica. Os profissionais de sade tambm devem estar atentos a intervenes precoces a m-
nimos problemas, como dor em extremidades, podendo diminuir a morbidade e melhorar a qualidade de vida.
Isolamento social: a equipe deve estar atenta a quadros de idosos solitrios, procurando envolv-los em
atividades comunitrias e aumentar a vigilncia de sade nesses casos. Agentes comunitrios de sade (ACS),
especialmente nesses casos, so valiosssimos. O contato com familiares, seja na orientao para cuidado, seja
para alertar quanto a quadros de abandono ou outras formas de violncia, pode ser necessrio.
Sade mental: idosos tm maior risco de desenvolver alteraes neuropsiquitricas. Alm do quadro demen-
cial, mais detalhado no caso de Dona Margarida, idosos tm maior risco de suicdio associado a quadros depres-
sivos graves. O rastreamento de depresso est recomendado para idosos com declnio fsico ou cognitivo. H
maior chance de agitao funcional e quadros confusionais agudos, pela fragilidade j abordada. Os quadros de
delirium merecem investigao cuidadosa atravs de histria completa, exame fsico e laboratorial.
Quedas e mobilidade: a perda de mobilidade e as quedas so elementos associados a grande morbimortali-
dade nos idosos. Devem ser sempre avaliados multiprofissionalmente, desde o risco para quedas no domicilio
interveno da mnima diminuio de mobilidade. O uso de vitamina D (800 UI) diariamente associado a
suplementao de clcio est recomendado em idosos frgeis para a reduo do risco de fratura.
No caso estudado encontramos o dentista inexperiente com idosos e visitas domiciliares e a mdica Joana, recm-
-contratada, tendo que realizar um atendimento domiciliar em carter de urgncia, sem condies para atuar de
maneira adequada. A alta rotatividade dos profissionais comum atualmente nas equipes de sade devido ao fato de
os servios de Ateno Primria se localizarem em regies perifricas, havendo dificuldade de contratar profissionais
para trabalhar. Os pronturios ainda no esto informatizados, o que dificulta muito a comunicao entre os prprios
profissionais e a assistncia prestada ao paciente.
A dinmica da Estratgia Sade da Famlia (ESF) eficiente, pois prope que a equipe se rena para planejar as
atividades que sero realizadas na Assistncia Domiciliar, de acordo com os critrios de elegibilidade propostos pela
Organizao Mundial de Sade. Mas o quadro encontrado nos domiclios coloca os profissionais em situaes em que
eles precisam ter criatividade para atuar da melhor forma. O conhecimento da formao de redes de apoio social e o
trabalho interdisciplinar fazem-se necessrios. Os profissionais dos NASF so muito importantes nesse sentido, pois,
alm de poderem ajudar na orientao e na realizao de grupo de atividades fsicas (educador fsico), por exemplo,
podem auxiliar no manejo de situao de perda de autonomia e mobilidade (fisioterapeuta), nos aspectos nutricio-
nais, nas situaes de abandono e violncia (assistente social), bem como no manejo dos distrbios neuropsiquitricos
(psiclogo e psiquiatra).
A enfermeira Ana Lgia atua de forma inicial com a realizao da Avaliao Geritrica Ampla da pessoa idosa para
reconhecer e fazer o diagnstico de sade de Dona Margarida e sua cuidadora. Leva o caso para a equipe e discute as
aes dos profissionais na assistncia paciente e sua cuidadora. Aqui ganha destaque outro elemento fundamental
no cuidado dos idosos: a ateno aos cuidadores. Estes podem estar sobrecarregados e adoecidos, sendo que pequenas
dicas ou ateno podem auxiliar bastante. Orientaes sobre a melhor forma de manusear o idoso no leito, como lidar
com as questes emocionais, como portar-se mediante um quadro delirante, so alguns exemplos.
No caso de Dona Margarida, um miniexame mental e um teste de avaliao das atividades bsicas de vida diria de-
monstraram resultados alterados e com comprometimento de atividades instrumentais de vida diria. Com a suspeita
ou diagnstico de um quadro demencial a partir de testes de investigao como o minimental, o mdico deve abordar
sindromicamente o caso na busca de diagnsticos diferencias. Se possvel, uma avaliao com geriatra bem-vinda,
assim como de outros profissionais gerontlogos. Na impossibilidade, a Equipe de Sade da Famlia deve se esforar
para um cuidado amplo, compreensivo e vinculante, o que aumenta as chances de o servio de sade responder aos
anseios da famlia e da populao.

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22 Dona Margarida

Ateno domiciliar
Sara Turcotte

Atendimentos domiciliares de urgncia


As Equipes de Sade da Famlia so ocasionalmente chamadas para atender urgncias no mbito domiciliar, e fre-
quente os profissionais se perguntarem a respeito, como fizeram rico e Joana. Surgem questes como: em quais
circunstncias deveriam ser feitos atendimentos domiciliares de urgncia pelos integrantes da Estratgia Sade da
Famlia (ESF)? Quais so as responsabilidades da equipe, da Unidade de Sade (UBS) e da gesto nesse sentido?
Nesse quesito, minha experincia demonstra que tais questes nem sempre so claras para as equipes, devido a um
possvel desconhecimento sobre os princpios que regem o atendimento de emergncia e a territorializao, assim
como a orientao da prpria gesto.
importante, ento, sublinhar essas questes nas quais se cruzam aspectos legais, ticos e morais. tambm bom
lembrar que nenhuma regra poder sempre respaldar inteiramente todas as situaes possveis, felizmente no to
frequentes assim, prevalecendo o bom senso, que deve se basear nos alicerces dos elementos descritos a seguir.
Um primeiro item a responsabilidade das emergncias no sistema, que cabe gesto. Depende de uma rede de
atendimento pr-hospitalar estruturada e de uma rede de encaminhamento das emergncias e urgncias, que pode ser
composta de Unidades de Pronto Atendimento (UPA) e outros equipamentos hospitalares de primeira, segunda ou ter-
ceira linhas, conforme a complexidade e a urgncia da patologia encontrada pelas equipes de atendimento pr-hospitalar.
Um segundo item a legislao sobre responsabilidade dos profissionais de sade em caso de situao de emer-
gncia. Como as unidades so responsveis pelos usurios domiciliados no seu territrio, existe certa confuso de
interpretao pelo fato de eles poderem ser responsabilizados por omisso de socorro em certas circunstncias em
que testemunham uma situao de emergncia, o que os obriga a prestar assistncia. H tambm uma legislao para
locais pblicos, obrigados a se munir de equipamentos de reanimao bsicos. Nesse caso, o bom senso, aliado a
estabelecimento prvio de alicerces claros pelo gestor, que vai determinar se o profissional pode ou deve se deslocar
para um atendimento de urgncia. A tica, a moral e o vnculo determinaro qual conduta tomar em caso de procura
do servio, apesar dessas orientaes.

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Caso Complexo 23

Destaque
Nesse sentido, sempre bom estabelecer em reunies com o gestor local as condies e situaes
nas quais os profissionais podem ser chamados a interromper suas atividades programadas para
atender urgncias e estabelecer, se possvel, um respaldo por meio de uma diretoria tcnica e clnica
na UBS, como especificado pelo cdigo de tica mdica. Por exemplo, um gestor local pode orientar
os profissionais a informar os usurios a chamar o sistema de atendimento pr-hospitalar para as
urgncias que ocorrem em casa.

No caso de Dona Margarida, questionvel se o atendimento domiciliar de urgncia deveria ser efetuado pela
equipe da UBS, ainda que os profissionais o realizaram com eficincia e estabeleceram boa relao de confiana com a
famlia. Faltam dados sobre o apoio a atendimento domiciliar no territrio estabelecido pelo gestor local e regional.
Como no foi especificada a escala de avaliao de dependncia funcional que foi utilizada, no possvel se pronun-
ciar sobre os critrios para Assistncia Domiciliar recomendados pelo Ministrio da Sade, segundo os quais a escala
de avaliao de dependncia funcional estabelecida pela Cruz Vermelha em seu Caderno de Ateno Bsica no 13 ,
captulo 10 (BRASIL, 2006).
Nesta escala, preciso alcanar a pontuao 3 para ser admissvel a Assistncia Domiciliar (apresenta graves
dificuldades nas Atividades de Vida Diria, necessitando de apoio em quase todas. Caminha com muita dificuldade,
ajudado por pelo menos uma pessoa). Em algumas circunstncias, usurios de grau 1 ou 2 tambm podem ser tem-
porariamente chamados a ser atendidos em domiclio, em aes programadas. Pode ter sido o caso, por exemplo, se
Dona Margarida, por causa da sua infeco, tivesse parado de andar e pelo quadro de delirium, com prejuzo funcio-
nal, o que bastante comum em pacientes acometidos de demncia de Alzheimer. Isso nos leva a detalhar a situao
segundo a sistematizao do atendimento domiciliar na UBS.

Sistematizao da Ateno Domiciliar


A falta de sistematizao do atendimento domiciliar testemunhada por Joana uma situao frequente na ESF. Usu-
almente na rotina da ESF, as coisas acontecem como ocorreu no caso de Dona Margarida, ou seja, uma situao de
urgncia, sem identificao e planejamento anterior dos usurios que precisam de visitas domiciliares, seja na moda-
lidade de vigilncia, atendimento ou Assistncia Domiciliar, como voc ver na fundamentao terica. Isso acontece
pela falta de valorizao que ainda sofre a Ateno Domiciliar, mesmo no mbito da Ateno Primaria em Sade.
um fato paradoxal se considerarmos que o domiclio e a famlia constituem o centro da definio da Estratgia Sade
da Famlia, como descrito por Egry:

A insero da famlia como foco de atuao na poltica de sade, como prope a ESF, entende a
famlia como sujeito do processo assistencial de sade, definindo o domiclio como um espao so-
cial e histrico onde so construdas as relaes intra e extrafamiliares e no qual ocorrem as lutas
pela sobrevivncia, pela produo e reproduo (EGRY; FONSECA, 2000).

E se considerarmos que as relaes familiares influenciam diretamente a forma de adoecer ou permanecer saudvel
(resilincia), como isso acontece?

Trata-se de um processo institucional inconsciente, mesmo nas pessoas mais bem-intencionadas, devido frag-
mentao, verticalizao e ao afastamento do mbito de vida das pessoas que a medicina e os cuidados de sade vm
conhecendo desde o incio do sculo.
A tecnologizao da sade trouxe muitos benefcios, mas desviou o mbito dos servios da casa para estabeleci-
mentos especficos. Estes se tornaram fortalezas onde os profissionais atendem e foram ensinados a atender e onde
se sentem muito mais seguros para aplicar seus conhecimentos, protocolos e orientaes, a grande maioria das vezes
descontextualizados da realidade das necessidades vividas pelos usurios. Desde nossa formao, estamos acostuma-
dos a atender o paciente fora do seu recinto, e ele tambm. O atendimento em casa pode gerar inseguranas e des-
confortos, como se todos os conhecimentos e informaes que temos sobre sade parassem de fazer sentido sendo
falados e aplicados fora do consultrio. Entretanto, s vezes uma simples visita domiciliar depois de anos de atendi-
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24 Dona Margarida

mento agendado em consultrio consegue nos fazer enxergar dados sobre um paciente que explicam todas as nossas
dificuldades em obter sucesso e melhorar sua qualidade da vida.

Destaque
Vm assim tona a ineficcia e a falta de propriedade das nossas orientaes descontextualizadas,
que explicam as voltas incessantes do usurio ao nosso consultrio. Com a Ateno Domiciliar, pas-
samos a poder realmente efetivar um modelo que passa da ateno centrada na doena para uma
ateno centrada na pessoa. Apesar de talvez no ser indicada a visita domiciliar de urgncia no caso
de Dona Margarida, no deixa de ser uma oportunidade para testemunhar fatos suplementares so-
bre sua sade que puderam ser utilizados pela equipe para melhorar sua qualidade de vida atravs
do planejamento de atividades domiciliares. Nesse caso, a forma de Ateno Domiciliar foi escolhida
com base em uma avaliao domiciliar, planejada pela equipe, a partir da qual foram determinados
as aes, os responsveis para cada uma delas e os prazos e frequncias das visitas, assim como das
reunies de reavaliao necessrias.

O planejamento de visitas domiciliares requer o conhecimento das definies e fluxos utilizados para sistematiza-
o, o que ser detalhado na fundamentao terica. Nesse sentido, tambm importante conhecer os recursos de
internao domiciliar e de Assistncia Domiciliar externos UBS que podem apoiar o trabalho, alm dos Ncleos de
Apoio Sade da Famlia (NASF). Idealmente, esses servios deveriam complementar, apoiar e acrescentar ao aten-
dimento oferecido pela equipe. Isso pode se traduzir quando esses servios so integrados, ou seja, quando h parti-
cipao desses profissionais em reunies de equipe da ESF para pactuar ou reavaliar em conjunto o plano teraputico
de um paciente.
Ressalta-se tambm a importncia da valorizao do conhecimento e da sabedoria do agente comunitrio de sade
(ACS), que traz o conhecimento da realidade sociocultural e relacional do local, sendo elemento essencial para otimi-
zar a Ateno Domiciliar na ESF. Assim, seria importante salientar que a responsabilidade do ACS nesse caso poderia
ser ampliada a no somente agendar as visitas, mas tambm a participar ativamente delas para constituir oportunidade
de educao continuada. O ACS pode ter cada vez mais habilidade e acuidade na identificao dos casos, olhando para
eles no s de forma oportunista, mas tambm com uma intencionalidade maior, incluindo as prevenes secundria e
terciria e o planejamento da Ateno Domiciliar da equipe.

Abordagem familiar sistmica e apoio aos cuidadores


comprovada a importncia da abordagem familiar do usurio, do(s) cuidador(es) e responsveis para alcanar xito
na Assistncia Domiciliar. No caso de Dona Margarida, o dilogo entre a mdica e os familiares com certeza uma
forma muito acolhedora de dirigir a avaliao com base nas informaes preliminares que foram repassadas sobre a
dinmica familiar e a personalidade da paciente. A tonalidade que o usurio deu sua vida marcar a tonalidade da
Ateno Domiciliar e a forma com a qual ele ser apoiado na fase de dependncia da sua vida.
Dona Margarida dava sentido sua vida atravs do vnculo com o marido, e, possivelmente, a morte dele influen-
ciou diretamente o seu estado de sade atual. Saber como ela veio a adoecer depois disso e como ela e as relaes fa-
miliares se reorganizaram em volta da morte do marido fundamental para entender as reas de fraqueza e resilincia
dessa famlia. E tambm para apoiar o cuidador nas suas aes diante do usurio, assim como os recursos familiares
ou outros a se mobilizarem nesse sentido.
O vnculo estabelecido por cada profissional de sade fundamental para o xito das aes de sade que desenvol-
vemos, e isso particularmente importante na Assistncia Domiciliar. Como a casa no o territrio do profissional,
mas do paciente, o segredo para manter uma credibilidade de postura por meio de orientaes de sade contextuali-
zadas nesse mbito a relao profissional-pessoa. Esse contato com os usurios em casa falando da vida antes de falar
das doenas um espao precioso.
As visitas devem ser planejadas e, conforme a urgncia da situao de sade fsica, deve-se propor uma conversa com
os cuidadores ou at uma reunio com as pessoas da famlia presentes em volta do doente, pedindo para explicar como
foi a histria de vida de cada um, utilizando s vezes recursos da Terapia Comunitria ou mesmo da prpria Abordagem
Sistmica Familiar. Nesse relato, se revelam de forma muito clara e simples os fatores de risco e de resilincia, as poten-
cialidades e dificuldades dos usurios e dos seus cuidadores. Cria-se um vnculo forte, baseado no conhecimento falado
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Caso Complexo 25

e vivido da famlia, que mobiliza os integrantes a apoiarem o plano teraputico, cujos elementos e fluxos ficam mais
evidentes. No focar a visita apenas nos problemas de sade vigentes uma postura qual os profissionais e os familiares
esto acostumados, mas uma abordagem mais ampla para situaes de vulnerabilidade valoriza de fato as intervenes e
a mobilizao de recursos realizadas por todos os profissionais da equipe.
sempre importante para o profissional de sade, seja mdico, odontlogo ou enfermeiro, fazer sua prpria ideia
da histria do usurio, da famlia e dos cuidadores, alm de discutir o caso em equipe. imprescindvel, quando se vai
estabelecer um plano teraputico de um usurio, ouvir todos da equipe que j tiveram contato com o paciente e o
cuidador e entender a situao como vivida por todos. Dessa forma, detectam-se as aes que j foram efetuadas e que
tiveram sucesso ou no, os conflitos subjacentes ou s vezes at inconscientes que atrapalharam o atendimento, da parte
do usurio, dos familiares, dos membros da comunidade ou dos prprios membros da equipe e outros profissionais.
Isso permite tambm conseguir mais elementos para entender melhor a personalidade da pessoa e dos familiares,
que s vezes apresenta um transtorno, quando no um problema de sade mental at ento no identificado. Atravs
dessa abordagem, poder-se-ia beneficiar Dona Margarida e seus familiares e mostrar para os membros da equipe e o
ACS que o vnculo que desenvolvemos pode ser mais resolutivo do que consultas em psicologia em ambiente desvin-
culado do ambiente de cuidados. Algumas intervenes do psiclogo pontuais podem s vezes ser necessrias, mas
no so resolutivas se utilizadas no lugar da vinculao.
possvel sair do lugar comum se colocando no lugar do usurio, mas, com nossos prprios paradigmas e olhares,
julgamos o usurio ou o cuidador negligente ou incompetente. Com isso, este, que s vezes dedicou todos os seus
recursos disponveis e mobilizveis para apoiar ou ajudar a situao, acaba criando inconscientemente uma casca pro-
tetora em relao aos integrantes da Equipe da Sade da Famlia, ou mesmo de qualquer pessoa que prope alguma
forma de modificao na ajuda que ele oferece.
muito importante entender que, na Ateno Domiciliar, o melhor inimigo do bom o possvel, para copiar a
filosofia da reduo de danos. fundamental entender e aceitar os recursos intelectuais, espirituais e fsicos, externos
e internos disponveis. S assim eles podem ser efetivamente mobilizados. primordial utilizar a maior riqueza de
informaes possvel para determinar a forma inicial de abordagem do caso, da famlia ou do usurio, assim como o
fluxo e o ritmo, pois s vezes uma abordagem inicial mal planejada pode levar todo o plano teraputico a falhar.
imprescindvel dar importncia tanto sade integral do cuidador quanto sade do usurio ndice. s vezes,
necessrio planejar visitas domiciliares destinadas quase exclusivamente ao cuidador antes mesmo de poder cogi-
tar solicitar qualquer modificao nos cuidados que vm sendo desenvolvidos. um automatismo considerar que o
atendimento ao cuidador deve ser exclusivamente feito no consultrio, mas s vezes contribumos com essa atitude,
dificultando o cuidado do prprio usurio, pois a disponibilidade interna e externa do cuidador no se efetiva no
consultrio, o que leva s vezes a orientaes tambm ineficazes na realidade dele.
Nesse sentido, devemos dobrar a vigilncia em relao a usurios aparentemente estveis, aqueles que so basica-
mente bem cuidados, nos quais no enxergamos necessidades mais urgentes ou evidentes. Ao aprofundar esses casos,
podemos perceber que a falta de cuidado com o cuidador no permite a melhor qualidade de vida possvel ao usurio.
Outra vantagem dessa abordagem que, atuando dessa forma, as equipes vo ficando mais seguras e realistas quan-
to aos objetivos alvejados pelos planos de Ateno Domiciliar, conseguindo entender melhor os resultados alcanados
e passar a valoriz-los, por menores que sejam. Dessa forma, tambm perdem o medo e a desconsiderao em relao
visita domiciliar e passam a valoriz-la e a utiliz-la cada vez mais e melhor.

Referncias
BRASIL. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica. Controle dos cnceres do colo do
tero e da mama. Braslia: Ministrio da Sade, 2006.

EGRY, E. Y.; FONSECA, R. M. G. S. A famlia, a visita domiciliria e a enfermagem: revisitando o processo de


trabalho de enfermagem em sade coletiva. Rev. Esc. Enf. USP, v. 34, n. 3, p. 233-239, 2000.

Bibliografia consultada
BRASIL. Previdncia Social. Idosos: problemas e cuidados bsicos. Braslia: MPAS/SAS, 1999.

_______. Ministrio da Sade. Grupo Hospitalar Conceio. LOPES, Jos Mauro Ceratti (Org.). Manual de
assistncia domiciliar na ateno primria sade. Porto Alegre: Servio de Sade Comunitria do Grupo
Hospitalar Conceio, 2003.
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26 Dona Margarida

_______. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica. Envelhecimento
e sade da pessoa idosa. Braslia: Ministrio da Sade, 2006.

CAMPINAS. Secretaria Municipal de Sade de Campinas. Manual de cuidados domiciliares na terceira


idade: guia prtico para cuidadores informais. Campinas, 2003.

DECHNE, G. et al. Prcis pratique de soins mdicaux domicile. Qubec, 2000.

SO PAULO (PREFEITURA). Secretaria Municipal de Sade de So Paulo, Coordenao de Ateno Bsica.


Cuidados domiciliares na ateno bsica para pessoas com perdas funcionais e dependncia. So
Paulo, 2004.

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Caso Complexo 27

Varizes
Newton de Barros Junior

O caso trata de uma paciente idosa, de 75 anos, com quadro de infeco urinria e quadro neurolgico de dis-
trbios da memria. Apresenta associadamente varizes nos membros inferiores. De fato, a presena de varizes pode
ocorrer em 60 a 70% da populao acima dos 65 anos. Nas faixas etrias mais baixas, a prevalncia alcana at 40%
e, portanto, a idade um fator de risco para o aparecimento de varizes. No nosso caso no h meno se existem
complicaes das varizes. A complicao tardia mais grave a lcera varicosa, que, nesta faixa etria, pode atingir at
6% dos idosos.
A lcera varicosa a lcera mais frequente em pernas, correspondendo a 80% das lceras crnicas dos membros
inferiores. Geralmente a lcera varicosa acompanhada de outros sinais de hipertenso venosa crnica, tais como
hiperpigmentao, lipodermatoesclerose, eczema varicoso e varizes. Frequentemente localiza-se na face medial do
tero distal da perna, sendo uma das principais causas vasculares de afastamento do trabalho, traduzindo-se em im-
portante fator socioeconmico.
Em razo dessa alta prevalncia e de suas possveis complicaes, torna-se relevante conhecermos a doena para
adequada tomada de deciso quanto ao tratamento e preveno das complicaes. No caso de Dona Margarida,
sugerem-se: manuteno de atividades fsicas mnimas que promovam a melhoria na circulao dos membros inferio-
res; elevao dos membros inferiores, sempre que possvel; higiene adequada dos dedos dos ps, ps e panturrilhas;
farmacoterapia de suporte e compresso elstica.
necessrio lembrar tambm que nessa faixa etria pode ocorrer associao entre doena venosa e doena arterial
perifrica. A palpao de pulsos podlicos (tibiais posteriores e dorsais dos ps) diminudos pode contraindicar o uso
de meias elsticas.

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