BAB 2

ASUHAN KEPERAWATAN TEORI

2.1 Pengkajian

1. Aktivitas/ Istirahat :
Letih, Lemah, Sulit Bergerak / berjalan, kram otot, tonus otot menurun.
2. Sirkulasi
Ada tidaknya hipertensi, AMI, klaudikasi, kebas, kesemutan pada ekstremitas, ulkus
pada kaki yang penyembuhannya lama, takikardi, perubahan tekanan darah.
3. Integritas Ego
Stress, ansietas.
4. Eliminasi
Perubahan pola berkemih (poliuria, nokturia, anuria), diare.
5. Makanan / Cairan
Anoreksia, mual muntah, tidak mengikuti diet, penurunan berat badan, haus,
penggunaan diuretik.
6. Neurosensori
Pusing, sakit kepala, kesemutan, kebas kelemahan pada otot, parestesia, gangguan
penglihatan.
7. Nyeri / Kenyamanan
Abdomen tegang, nyeri (sedang / berat).
8. Pernapasan
Batuk dengan/tanpa sputum purulen (tergangung adanya infeksi / tidak).
9. Keamanan
Kulit kering, gatal, ulkus kulit.

2.2 Diagnosa Keperawatan

1. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan osmotik, kehilangan gastrik
berlebihan, masukan yang terbatas.
2. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan ketidak
cukupan insulin penurunan masukan oral, status hipermetabolisme.
3. Resti infeksi berhubungan dengan kadar glukosa tinggi, penurunan fungsi leukosit,
perubahan sirkulasi.
4. Resti perubahan sensori perseptual berhubungan dengan perubahan kimia endogen
(ketidak seimbangan glukosa/insulin dan elektrolit.
5. Ketidakberdayaan berhubungan dengan ketergantungan pada orang lain, penyakit
jangka panjang.
6. Kurang pengetahuan mengenai penyakit, prognosis dan kebutuhan pengobatan
berhubungan dengan tidak mengenal sumber informasi.
7. Gangguan integritas kulit berhubungan dengan perubahan status metabolik
(neuropati perifer).
2.3 Prioritas Masalah
1. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan osmotik, kehilangan gastrik berlebihan,
masukan yang terbatas.
2. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan ketidak cukupan
insulin penurunan masukan oral, status hipermetabolisme.
3. Gangguan integritas kulit berhubungan dengan perubahan status metabolik (neuropati
perifer).

2.4 Intervensi

No Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional

. Keperawatan
1. Kekurangan Tujuan: 1. Pantau tanda-tanda 1. Hypovolemia
volume cairan kebutuhan cairan vital, catat adanya dapat
berhubungan atau hidrasi perubahan TD dimanifestasikan
dengan osmotik, pasien terpenuhi. ortostatik. oleh hipotensi
2. Pantau pola nafas
kehilangan gastrik Dengan Kriteria dan takikardi.
seperti adanya 2. Untuk
berlebihan, Hasil:
-Pasien pernafasan kusmaul. mengetahui suara
masukan yang
3. Pantau frekuensi dan
menunjukkan nafas.
terbatas.
kualitas pernafasan, 3. Untuk
hidrasi yang
penggunaan otot mengetahui
adekuat
bantu nafas. perubahan
dibuktikan oleh
4. Pantau nadi perifer,
frekuensi dan
tanda vital stabil,
pengisian kapiler,
kualitas
nadi perifer dapat
turgor kulit dan
pernafasan klien.
diraba, turgor
membran mukosa. 4. Merupakan
kulit dan 5. Pantau masukan dan
indikator dari
pengisian kapiler pengeluaran.
tingkat dehidrasi,
6. Pertahankan untuk
baik, haluaran
atau volume
memberikan cairan
urin tepat secara
sirkulasi yang
paling sedikit 2500
individu dan
adekuat.
ml/hari dalam batas
kadar elektrolit 5. Memberikan
yang dapat
dalam batas perkiraan
ditoleransi jantung.
normal. kebutuhan akan
7. Catat hal-hal seperti
cairan pengganti,
mual, muntah dan
fungsi ginjal, dan
 distensi lambung. keefektifan dari
8. Observasi adanya
terapi yang
kelelahan yang
diberikan.
meningkat, edema, 6. Tipe dan jumlah
peningkatan BB, dari cairan
nadi tidak teratur. tergantung pada
9. Kolaborasi : berikan
derajat
terapi cairan normal
kekurangan
salin dengan atau
cairan dan
tanpa dextrosa,
respons pasien
pantau pemeriksaan
secara
laboratorium (Ht,
individual.
BUN, Na, K).

2. Perubahan nutrisi Tujuan: 1. Timbang berat badan 1. Memantau

kurang dari kebutuhan nutrisi setiap hari atau pemasukan
kebutuhan tubuh pasien terpenuhi. sesuai dengan makanan yang
berhubungan Dengan Kriteria indikasi. adekuat
2. Tentukan program
dengan ketidak Hasil: (termasuk
-Pasien dapat diet dan pola makan
cukupan insulin absorbsi dan
mencerna jumlah pasien dan
penurunan utilisasinya).
kalori atau bandingkan dengan 2. Untuk
masukan oral,
nutrien yang makanan yang dapat mengetahui suara
status
tepat. dihabiskan pasien. bising usus.Agar
hipermetabolisme
-Berat badan 3. Auskultasi bising
nutrisi klien
.
stabil atau usus, catat adanya
terpenuhi.
penambahan ke nyeri abdomen / 3. Meningkatkan
arah rentang perut kembung, rasa
biasanya mual, muntahan keterlibatannya;
makanan yang memberikan
belum sempat informasi pada
dicerna, pertahankan keluarga untuk
keadaan puasa sesuai memahami
dengan indikasi. nutrisi pasien.
4. Berikan makanan 4. Untuk
cair yang mengetahui
 mengandung zat perubahan tanda-
makanan (nutrien) tanda
dan elektrolit dengan hipoglikemi.
5. Untuk
segera jika pasien
mengetahui gula
sudah dapat
darah klien.
mentoleransinya
6. Insulin reguler
melalui oral.
memiliki awitan
5. Libatkan keluarga
cepat dan
pasien pada
karenanya
pencernaan makan
dengan cepat
ini sesuai dengan
pula dapat
indikasi.
6. Observasi tanda- membantu
tanda hipoglikemia memindahkan
seperti perubahan glukosa ke dalam
tingkat kesadaran, sel.
7. Mengidentifikasi
kulit lembab/dingin,
kekurangan dan
denyut nadi cepat,
penyimpangan
lapar, peka rangsang,
dari kebutuhan
cemas, sakit kepala.
7. Kolaborasi terapeutik.
melakukan
pemeriksaan gula
darah.
8. Kolaborasi
pemberian
pengobatan insulin.
9. Kolaborasi dengan
ahli gizi.

3. Gangguan Tujuan : 1. Pantau luka, adanya 1. Untuk

gangguan
integritas kulit epitelisasi, mengetahui luka,
integritas kulit
berhubungan perubahan warna, adanya
dapat berkurang
dengan perubahan edema, dan epitelisas,
atau
status metabolik discharge, frekuensi perubahan
menunjukkan
(neuropati ganti balut. warna, edema ,
 perifer). penyembuhan. 2. Pantau tanda vital. discharge dan
3. Pantau adanya nyeri.
Dengan Kriteria frekuensi ganti
4. Lakukan perawatan
Hasil : balut.
luka.
-Kondisi luka 2. Untuk
5. Kolaborasi
menunjukkan mengetahui TTV
pemberian insulin
adanya perbaikan klien.
dan medikasi.
3. Untuk
jaringan dan 6. Kolaborasi
mengetahui
tidak terinfeksi pemberian antibiotik
lokasi nyeri dan
sesuai indikasi.
kualitas nyeri.
4. Agar klien
merasa nyaman.
5. Untuk mengatur
kecepatan dan
keefektifan gula
darah.
6. Untuk
mengurangi
neuropati perifer

2.5 Implementasi

No. Diagnosa Keperawatan Implementasi

1. Kekurangan volume cairan 1. Memantau tanda-tanda vital, catat adanya
berhubungan dengan perubahan TD ortostatik.
2. Memanantau pola nafas seperti adanya pernafasan
osmotik, kehilangan gastrik
kusmaul.
berlebihan, masukan yang
3. Memantau frekuensi dan kualitas pernafasan,
terbatas.
penggunaan otot bantu nafas.
4. Memantau nadi perifer, pengisian kapiler, turgor
kulit dan membran mukosa.
5. Memantau masukan dan pengeluaran.
6. Mempertahankan untuk memberikan cairan paling
sedikit 2500 ml/hari dalam batas yang dapat
ditoleransi jantung.
7. Mencatat hal-hal seperti mual, muntah dan distensi
lambung.
 8. Mengobservasi adanya kelelahan yang meningkat,
edema, peningkatan BB, nadi tidak teratur.
9. Berkolaborasi : berikan terapi cairan normal salin
dengan atau tanpa dextrosa, pantau pemeriksaan
laboratorium (Ht, BUN, Na, K).
2. Perubahan nutrisi kurang 1. Menimbang berat badan setiap hari atau sesuai
dari kebutuhan tubuh dengan indikasi.
2. Menentukan program diet dan pola makan pasien
berhubungan dengan ketidak
dan bandingkan dengan makanan yang dapat
cukupan insulin penurunan
dihabiskan pasien.
masukan oral, status
3. Mengauskultasi bising usus, catat adanya nyeri
hipermetabolisme.
abdomen / perut kembung, mual, muntahan
makanan yang belum sempat dicerna, pertahankan
keadaan puasa sesuai dengan indikasi.
4. Memberikan makanan cair yang mengandung zat
makanan (nutrien) dan elektrolit dengan segera jika
pasien sudah dapat mentoleransinya melalui oral.
5. Melibatkan keluarga pasien pada pencernaan makan
ini sesuai dengan indikasi.
6. Mengobservasi tanda-tanda hipoglikemia seperti
perubahan tingkat kesadaran, kulit lembab/dingin,
denyut nadi cepat, lapar, peka rangsang, cemas,
sakit kepala.
7. Berkoolaborasi melakukan pemeriksaan gula darah.
8. Berkolaborasi pemberian pengobatan insulin.
9. Berkolaborasi dengan ahli gizi.

3. Gangguan integritas kulit 1. Memantau luka, adanya epitelisasi, perubahan

berhubungan dengan warna, edema, dan discharge, frekuensi ganti balut.
2. Memantau tanda vital.
perubahan status metabolik
3. Memantau adanya nyeri.
(neuropati perifer). 4. Melakukan perawatan luka.
5. Berkolaborasi pemberian insulin dan medikasi.
6. Berkolaborasi pemberian antibiotik sesuai indikasi.
Refrensi:

Doenges, Marilynn. 2009. Rencana Asuhan Keperawatan : Pedoman Untuk Perencanaan

dan Pendokumentasian Perawatan Pasien (terjemahan). Edisi 3. Jakarta : EGC.
Doengoes, Marylin. 2000. Rencana Asuhan Dan Dokumentasi Keperawatan. Edisi 3. EGC.
Jakarta.
Smeltzer Suzanne C. 2001. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner & Suddarth,.

Alih bahasa Agung Waluyo Edisi. 8. Jakarta : EGC; 2001.

Hanafi B. Trisnohadi.2001. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid I. Ed. 3. Jakarta : Balai

Penerbit FKUI