ARTCULOS ORIGINALES / ORIGINAL ARTICLES

Neumol Pediatr 2015; 10 (2): 72 - 81

Estudio por imgenes de va area. Utilidad

de la tomografa computada multidetector con
reconstruccin tridimensional
Airway imaging study. Usefulness of multidetector computed tomography with
three-dimensional reconstruction
Dr. Alejandra Zaninovic, Dr. Jos D. Arce, Dra.Sandra Ferrn
Radilogos. Servicio de Diagnstico por Imgenes, Clnica Santa Mara, Santiago, Chile

AIRWAY IMAGING STUDY. USEFULNESS OF MULTIDETECTOR COMPUTED TOMOGRAPHY WITH THREE-DIMENSIONAL

RECONSTRUCTION
Introduction. Information obtained by multidetector computed tomography and using reconstruction software now allows precision of
intrinsic and extrinsic airway pathological processes. It also shows the pulmonary involvement beyond an obstructed zone. Visualization of
different densities with three-dimensional reconstructions facilitates this task. Objective: To show the usefulness of three-dimensional (3D)
reconstruction and volume segmentation in airway pathology particularly extrinsic vascular compression. Material and Methods: Pediatric
clinical cases studied with Multidetector Computed Tomography are illustrated (suspected airway compression by vascular abnormalities
and other causes), in which 3D reconstruction proved to be an important non-invasive diagnostic tool. Studies were performed with Siemens
Somatom Definition Team Flash, with 128 channels, with a dual source phase and angiographic technique using low doses of radiation.
The reconstructions were performed on a workstation Carestream Vue Pacs. Conclusion: The study of airway with 3D reconstruction and
angiographic volume segments allows a better definition of the relation between the compromised airway vessels and other structures on
any level in children.
Key words: computed tomography, imaging three dimensional, airway, cardiovascular abnormalities

RESUMEN
Introduccin: La informacin obtenida mediante tomografa computada multidetector (TCMD) y el uso de software para reconstruccin
permiten en la actualidad demostrar con exacta precisin los procesos patolgicos que comprometen la va area y estructuras extrnsecas
que pueden producir compresin. Permite adems demostrar el compromiso pulmonar mas all de una zona obstruida. La posibilidad de
visualizar diferentes densidades conjuntamente en reconstrucciones 3D facilita esta labor. Objetivo: Mostrar la utilidad de la reconstruccin
tridimensional (3D) en patologa de la va area particularmente compresin vascular extrnseca. Material y mtodo: Se ilustran casos
clnicos peditricos examinados con TCMD por sospecha de compresin de la va area por anomalas vasculares y otras causas, en los
cuales la reconstruccin 3D demostr ser una importante herramienta diagnstica no invasiva. Los estudios fueron efectuados en equipo
Siemens Somatom Definition Flash, de 128 canales, con una fuente dual en fase angiogrfica y utilizando tcnicas de baja dosis de
radiacin. Las reconstrucciones fueron realizadas en una estacin de trabajo Carestream Vue Pacs.
Conclusin: En nios el estudio e la va area con reconstruccin 3D y de segmentos de un volumen de un estudio angiogrfico con TCMD
permite una mejor demostracin en cualquier plano de la relacin entre la va area comprometida, los vasos y otras estructuras.
Palabras clave: tomografa computada, imagen tridimensional, va area, anomalas cardiovasculares

INTRODUCCIN En casos de deformidad de la pared torcica que

La Tomografia Computada Multidetector con
reconstrucciones multiplanares y volumtricas (3D), ha
demostrado ser una herramienta no invasiva til para el estudio
de la va area, particularmente compresiones extrnsecas de
origen vascular. Tambin es til para la planificacin quirrgica
de obstrucciones tumorales intrnsecas o extrnsecas, y estenosis
o procesos asociados a malformaciones congnitas (1,2).
Correspondencia:
Dra Alejandra Zaninovic
Servicio Radiologa - Clnica Santa Mara
Av Santa Mara 0500 Torre A
E-mail: jarce@clinicasantamaria.cl
determinan una redistribucin de las estructuras vasculares
y va area, puede demostrar tanto la deformidad como sus
consecuencias (3-5).
La adquisicin de datos en el plano axial puede
usarse para interpretar o crear imgenes multiplanares (sagital,
coronal, oblicuo) e imgenes 3D y secciones de un volumen
determinado, con la posibilidad de visualizar el lumen en forma
de una endoscopia virtual. La reconstruccin de imgenes se
refiere al proceso de generar imgenes a partir de cortes axiales
obtenidos de un espesor muy fino en corto periodo de tiempo,
lo que es esencial para el reformateo multiplanar e imgenes
3D. La diferencia de densidad entre las estructuras vasculares
y de la va area, generalmente hace que las reconstrucciones

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3D sean efectuadas en forma separada (Figura 1 B,C,E). El

desarrollo de los protocolos de reconstruccin que permiten
el anlisis de diferentes densidades conjuntamente facilitan la
demostracin del efecto compresivo (Figura 1 D,F).
La existencia de la herramienta que puede estudiar
segmentos de un volumen, creando subconjuntos y analizarlos
en diferentes planos, permite analizar en forma aislada solo el
rea de inters, caracterizando en mejor forma la relacin entre
la va area afectada y la estructura vascular que la comprime,
sin superposicin de otras estructuras anatmicas (Figura 1
C,F).
Aunque no es nuestro objetivo describir tcnicamente
el procesamiento de las imgenes disponibles hoy en da con
protocolos de reconstruccin, como son MIP (alta densidad),
Minimip (baja densidad), SSD (reconstruccin de superficie) o
volumen rendering (VR), queremos ilustrar a travs de casos
clnicos, como estas aplicaciones y la reconstruccin 3D
permiten una mejor representacin de la va area y su relacin
a las causas de la compresin con nfasis en las anomalas
vasculares.
B. Reconstruccin 3D del pulmn y de la va area observndose
la compresin de la trquea (flecha)

Figura 1. A - F
A. Estudio contrastado del esfago superior demostrando un arco
artico derecho (flechas gruesas), compresin sobre el borde
C. Segmento axial oblicuo de la reconstruccin 3D de la va area
derecho de la columna area de la trquea (flecha delgada) y
y del pulmn, a nivel del segmento de la trquea comprometida.
defecto por compresin extrnseca del esfago de curso oblicuo
y ascendente hacia la izquierda.

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D. Mismo segmento que en C, con superposicin de protocolos
de reconstruccin de baja y alta densidad, demostrando la
impresin del arco artico derecho (flechas gruesas) y de la
subclavia izquierda aberrante (estrella), sobre la pared lateral y
posterior derecha de la trquea (flecha delgada)
E. Segmento coronal de la reconstruccin de superficie de la va
area y del pulmn demostrando en mayor detalle la compresin
traqueal.
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F. El mismo segmento que en E, con superposicin de protocolos
de baja y alta densidad, demostrando la impresin del arco
artico derecho (flecha gruesa). Obsrvese por detrs de la
trquea el curso de la subclavia izquierda aberrante.
TCNICA DE IMAGEN
La tomografa computada (TC) de trax fue realizada
en fase angiogrfica, en un equipo Somatom Definition Flash,
(Siemens Healthcare, Forchheim, Germany) de 128 canales,
con una fuente dual, despus de la inyeccin de iodixanol. En
nuestros pacientes se us sedacin anestsica, con mscara
larngea
La adquisicin fue efectuada con una colimacin de 0.6
mm, grosor de corte de 0.75 mm, intervalos de reconstruccin de
0.4 mm, con un pitch de 0,8, tiempos de rotacin de 0.33 y 80
kV.
Los datos fueron transferidos a estaciones de trabajo
Carestream Vue Pacs (Carestrem Health Inc, Rochester, USA),
permitiendo la reconstruccin y el procesamiento multiplanar y
3D.
CASOS CLNICOS
CASO 1
Nio de 3 aos con sibilancias recurrentes desde el ao
de edad. Estudios radiolgicos previos de trax, no advirtieron
compresin traqueal. El estudio digestivo alto evidenci
impresin del esfago anterolateral derecho y posterior por
sobre la carina asociado al desplazamiento hacia la izquierda de
la trquea, todos hallazgos sugerentes de un anillo vascular. En
la revisin de los antecedentes se inform en una ecografa fetal
la presencia de un arco artico derecho. Se efectu el estudio
angiogrfico con TC multicorte, que demostr el arco artico
derecho asociado a una arteria subclavia derecha aberrante con
compresin traqueal.
El post-proceso de las imgenes tomogrficas con
reconstruccion 3D y estudio sectorial, adems de la anomala
vascular demostraron la relacin con la va area y la deformidad
del cartlago traqueal (Figuras 1 y 2)
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Figura 3 A-F. Estudio angiogrfico en inspiracin.

Figura 2.
Magnificacin de segmentos de la trquea, con reconstruccin
de superficie de la va area, orientados en planos axiales de
la trquea.
A. Trquea normal. B D. Secciones consecutivas del sector de
la trquea comprometida. Obsrvese la deformidad del cartlago
lateral y posterior derecho. Cortes en inspiracin.
A. Reconstruccin 3D del pulmn y de la va area, observndose
la compresin del bronquio para el lbulo inferior izquierdo (flecha
delgada). Ntese adems el ascenso del diafragma izquierdo
secundario a paresia post-ciruga cardiaca . S: Estmago.
E: Esfago. * Sonda nasogstrica.

CASO 2
Recin nacido, gnero femenino, con sndrome
CHARGE, atresia esofgica con fstula la cual es intervenida
quirrgicamente. Evoluciona con fstula broncopleural y
dificultad respiratoria. En estudios radiolgicos llama la atencin
la atelectasia del lbulo superior derecho que alterna con
hiperinsuflacin.
Se realiza estudio angiogrfico con TC multicorte
demostrndose un arco artico derecho con la arteria subclavia
izquierda aberrante, un tronco bicarotideo y un ducto arterioso.
El bronquio para el lbulo superior derecho tiene un curso que
est entre la aorta y la rama derecha de la arteria pulmonar. La
reconstruccin 3D sectorial demuestra la deformidad bronquial
y su relacin con las estructuras vasculares comprometidas
(Figuras 3 y 4)
Se efecto cierre de ductus y pexia de la aorta
ampliando el espacio del trayecto bronquial. Los controles
posteriores del trax demuestran una adecuada ventilacin del B. Segmento axial oblicuo del trax, sobre la reconstruccin de
lbulo superior derecho. superficie de la va area y del pulmn, a nivel del segmento
bronquial comprometido. Corte orientado paralelo al trayecto
bronquial.

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C. El mismo segmento que en B, con superposicin de protocolos E.

de alta y baja densidad, demostrando la compresin entre la D y E Secciones contiguas, con superposicin de protocolos
aorta descendente (estrella grande) y la vena pulmonar superior de alta y baja densidad, demostrando la compresin de la
derecha (estrella pequea) aorta descendente (estrella grande) por posterior y de la vena
pulmonar superior izquierda por anterior (estrella pequea).

F. Magnificacin del segmento del bronquio para el lbulo

D. inferior izquierdo, orientados en planos estrictamente axial del
bronquio (flecha delgada).
Se observa adems el bronquio para el lbulo superior de
aspecto normal (flecha gruesa).

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Figura 4. A,B. Estudio efectuado en espiracin sin uso de CASO 3

contraste. Lactante de 2 meses con cardiopata congnita: ventrculo
nico y atresia pulmonar, con un shunt de Blalock. Despus de
su ciruga se complica con hematoma cerebral frontal, paresia
diafragmtica izquierda y dificultad respiratoria. El estudio
radiolgico demostr un ascenso del diafragma izquierdo y
atelectasia del lbulo inferior. El estudio con TC multicorte en
inspiracin y espiracin demuestra adems de las alteraciones
cardiacas, una obstruccin vascular extrnseca del bronquio
para el lbulo inferior que se objetiva adecuadamente con la
reconstruccin 3D sectorial (Figura 5)
Figura 5. A F

A. Reconstruccin 3D pulmn y va area, observndose la

oclusin total del bronquio para el lbulo inferior izquierdo.
(flecha delgada)
(E: Esfago. S: Estomago).

A. Reconstruccin 3D del pulmn y de la va area, observndose

la compresin del bronquio para el lbulo superior derecho
(flecha).

B. Segmento sagital oblicuo del trax y axial del bronquio para

el lbulo inferior completamente ocludo (flecha delgada). B. Segmento axial oblicuo del trax, sobre la reconstruccin de
Obsrvese el cambio de calibre del bronquio para el lbulo superficie de la va area y del pulmn, a nivel del segmento
superior (flecha gruesa). bronquial comprometido (flecha). Corte orientado paralelo al
trayecto bronquial..

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C. El mismo segmento que en B, con superposicin de
protocolos de reconstruccin de superficie y mxima intensidad,
demostrando la compresin bronquial entre el arco artico
derecho (estrella grande) y la rama derecha de la arteria
pulmonar (estrella pequea).
D. Segmento sagital oblicuo del trax y axial del bronquio para
el lbulo superior, sobre la reconstruccin de superficie de la va
area y del pulmn, a nivel del sector bronquial comprometido.
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E. El mismo segmento que en C, con superposicin de
protocolos de reconstruccin de superficie y mxima intensidad,
demostrando la compresin bronquial entre el arco artico
derecho (estrella grande) y la rama derecha de la arteria
pulmonar (estrella pequea).
F. Magnificacin del segmento del bronquio para el lbulo
superior derecho, de la reconstruccin de superficie de la va
area, orientados en planos estrictamente axial
del bronquio.
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CASO 4
Lactante de gnero masculino de 7 meses con pectus excavatum
y cuadros bronquiales obstructivos por lo que se realiza
broncoscopia que demuestra estrechamiento del bronquio
fuente izquierdo. Se estudia con TC multicorte que evidencia
compresin de ambos bronquios principalmente el izquierdo en
una larga extensin secundaria al desplazamiento posterior del
corazn y las estructuras vasculares por el pectus excavatum
(Figura 6).
Figura 6. A-E
A. Paciente con pectus excavatum. Reconstruccin 3D de la
pared torxica.
B. Corte axial en ventana pulmonar. Disminucin del dimetro
anteroposterior del torax y aumento del dimetro transversal.
Indice de Haller (Normal: menor de 3,5)
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C. Segmento axial de reconstruccion 3D de baja densidad.
Desplazamiento posterior de ambos bronquios fuente, mayor a
izquierda
D. Segmento axial de reconstruccin 3D de alta y baja densidad
, demostrando la compresin de ambos bronquios secundario
al desplazamiento posterior del corazn y de las estructuras
vasculares
DISCUSIN
An cuando nuestro objetivo fue demostrar la utilidad
de la reconstruccin 3D de una tomografa computada multicorte,
el estudio inicial de nuestros pacientes es la endoscopa, la cual
demuestra malformaciones y estenosis, y adems demuestra el
compromiso malcico. Sus limitaciones son la demostracin de
anomalas extraluminales y el compromiso distal a una zona no
franqueable (6).
Diversos mtodos de imagen pueden emplearse en
la evaluacin de la anatoma de la va area, y su relacin a
estructuras vecinas especialmente vasculares. La radiografa
de trax y el esofagograma en algunos casos son una buena
aproximacin inicial (6).
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Estudio por Imgenes de Va Area
La tomografa computada en su estado actual con
mnimos tiempos de adquisicin de imgenes, facilitan la
obtencin de informacin no demostrada por la endoscopa. La
imagen tomogrfica axial clsica tiene limitaciones tales como la
prdida de evidencia de pequeas estenosis, la falta de una clara
demostracin de la extensin craneocaudal de una estructura
tubular, la alteracin de la anatoma de las estructuras tubulares
de disposicin oblicua y por ltimo la dificultad para interpretar
anatoma compleja. Es por este motivo que la reconstruccin 3D
resulta de gran utilidad (1,3).
La MDCT y el uso de reconstruccin 3D nos permiten
una detallada demostracin de la va area y su relacin con las
anomalas vasculares del trax, con la ventaja de ser mnimamente
invasiva y de requerir un tiempo extremadamente corto para la
adquisicin de imgenes. Aunque la desventaja de este mtodo
es la dosis de radiacin recibida por el nio, es posible reducir
el kilovoltaje y miliamperaje utilizado en hasta un 65% (2) para
lograr obtener datos despus de inyectado el medio de contraste
endovenoso, la que una vez almacenada es informacin que
puede usarse para realizar todos los tipos de reconstrucciones
que sean necesarias para un adecuado diagnstico. Varias
publicaciones demuestran su utilidad particularmente
relacionados a anillos vasculares y compresin de la trquea
(1-5). Permite visualizar areas de estrechamiento focalizado de
la va area, la extensin longitudinal de la estenosis, y la va
area distal a la zona de estenosis. La Resonancia Magntica
tambin ha sido usada con buenos resultados para evaluar estas
anomalas, sin embargo es un estudio que tiene el inconveniente
de requerir un prolongado periodo de sedacin en nios y la
desventaja de una baja resolucin espacial (5,9).
En nios cardipatas, la asociacin entre una
estructura vascular dilatada, secundaria a un aumento de flujo
pulmonar y la compresin de la va area fue propuesta por
Rudhe en 1971 (7). Su observacin inicial fue para el bronquio
del lbulo medio, sin embargo actualmente se reconoce una
particular vulnerabilidad del bronquio para el lbulo superior
izquierdo. Esta anormal relacin se facilita en alteraciones del
desarrollo del arco artico que pueden producir compresin y
deformacin de la trquea o en cardiopatas congnitas con
aumento del flujo pulmonar, con el mismo efecto en bronquios
lobares. Sin embargo en el recin nacido y lactante cualquier
alteracin en el desarrollo de las estructuras torcicas pueden
alterar la normal relacin estructura vascular-bronquio como
se ilustra en el caso 4, o puede ocurrir por cambios post-
quirrgicos, como ocurre en los casos 2 y 3.
El uso de MDTC con cortos tiempos de adquisicin, alta
resolucin espacial, uso de tcnicas de baja dosis de radiacin
y el procesamiento de la informacin, con reconstruccin 3D ha
sido reportada como la mejor tcnica de evaluacin de la va
area asociada a cardiopatas congnitas y anomalas vasculares
(1-5). La posibilidad de estudiar secciones de un volumen 3D,
facilita la labor particularmente en bronquios lobares, evitando
la superposicin de estructuras anatmicas, permitiendo
examinar el segmento de va area comprometida, en una
seccin estrictamente axial, independiente de su orientacin
espacial. El anlisis de cortes axiales de la va area, demuestra
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la exacta alteracin anatmica de su lumen, a manera de un
estudio endoscpico y permite una mejor evaluacin con gran
detalle del segmento de va area comprometido. A diferencia
del estudio endoscpico, al superponer a la representacin
axial de la va area, estructuras de alta densidad, se objetiva
en forma adecuada los vasos responsables de la compresin, y
la presencia de una obstruccin importante tampoco impide la
exploracin distal a ella. El estudio del segmento comprometido
en espiracin, manifiesta en mejor forma el colapso de la va
area (caso 3).
La aplicacin del anlisis seccional volumtrico de la
va area en cuadros de hiperinsuflacin localizada o atelectasia,
por compresin extrnseca vascular, permite la evaluacin de
los bronquios segmentarios ayudando a tomar una adecuada
conducta teraputica. Este mtodo permite tambin determinar
el tamao del lumen de la va area, grosor de la pared, relacin
del radio bronquio-arterial, medicin de ramas bronquiales
distales, demostrando la patologa en forma fcil de interpretar
para el clnico.
CONCLUSIN
La TC tiene un importante valor diagnstico en la
evaluacin de la va area en nios, y especialmente en recin
nacidos y lactantes menores en los cuales es fcilmente colapsable
por las estructuras vasculares adyacentes, principalmente
asociado a cardiopatas congnitas. La posibilidad de obtener
buenos estudios angiogrficos con TC multidetector utilizando
bajas dosis de radiacin y el posterior procesamiento de los
datos con reconstruccin multiplanar y volumtrica nos permiten
su reconocimiento. El postprocesamiento de la informacin y la
utilizacin de segmentos de un volumen determinado, con o sin
visualizacin interna tipo endoscopa virtual facilitan an ms el
estudio detallado de la va area. Estas aplicaciones constituyen
una buena alternativa y un eficaz complemento a la utilizacin
de tcnicas ms invasivas.
Los autores no presentan conflicto de intereses.
Estudio por Imgenes de Va Area Neumol Pediatr 2015; 10 (2): 72 - 81

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