RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN RAWAT JALAN
SISTEM PERNAPASAN
Nama : ...................
Usia/Tgl Lahir : ...................
Analisa Data
Data subjektif:
Klien mengatakan tidak dapat
mengeluarkan dahak
Sesak/sulit bernapas
Nyeri dada meningkat saat
bernapas dan batuk
Nyeri dada seperti tertusuk,
menyebar keleher, bahu dan perut Intoleransi aktivitas
Kelelahan/kelemahan
Demam, menggigil
Sulit berkonsentrasi, gelisah dan Gangguan istirahat tidur Kelemahan fisik
sulit tidur
Data objektif:
Bernapas menggunakan otot
bantu pernapasan
Klien tampak sesak, sianosis, dan
dipsnea
Gelisah, dipsnea, takipnea
Penggunaan alat bantu nafas
Observasi & palpasi dada,
gerakan dada tidak sama,
pengembangan toraks menurun
Perkusi dada: hipersonan
Ekspresi wajah meringis
TD:
RR:
Suhu:
N:
No. RM: ..........................
Tgl/Jam:...........................
Diagnosa keperawatan Tujuan dan kriteria hasil
( ) Aktual Setelah dilakukan tindakan
( ) Risiko keperawatan selama Implementasi/Pelak
Intervensi /Rencana Tindakan Evaluasi (SOAP)
( ) Potensial ....X....menit, diharapkan sanaan
masalah dapat diatasi dengan
KH:
Problem: Etiologi: Subjektif: PENKES: DS: ..............................
Bersihan jalan napas Ekspansi paru yang Klien mengatakan bahwa Awasi TTV .....................................
.....................................
tidak efektif terganggu dia tidak sesak Ajarkan teknik latihan nafas dalam ............................
Kerusakan pertukaran Kerusakan alveoli Klien mengatakan dapat Anjurkan pasien untuk menyediakan wadah
gas Gangguan suplai O2 mengeluakan dahak dengan sekali pakai untuk sputum DO:
Pola nafas tidak efektif Bronkospasme maksimal
Anjurkan berikan makan sedikit tapi sering Klien tampak rileks
Nyeri (akut) ...........................
Peningkatan produksi Atur posisi semifowler/tinggikan bag kepala Klien mampu
sekret
........................... melakukan secara
Infeksi perubahan status Inflamasi parenkim ............................ Mandiri: mandiri teknik yang
............................ Tentukan karektiristik nyeri (tajam, konstan, diajarkan perawat
nutrisi paru
............................ ditusuk....) .................................
Catat faktor risiko terjadiya infeksi .................................
Penyakit kronis .....................
Anoreksia Observasi warna/bau/karektiristik sputum
Objektif:
Adanya rasa sesak Awasi masukan & pengeluaran BB secara
Tidak menggunakan otot periodik Analisa:
bantu pernapasan
Berikan perawatan mulut sebelum dan Masalah teratasi
TD: ,N: , RR: sesudah tindakan pernapasan Masalah teratasi
Suhu:
Ciptakan suasana yang nyaman, batasi sebagian
Dapat mengluarkan dahak pengunjung .............................
secara sempurna dan tidak
terdapat sianosis Catat adanya derajat dipsnea seperti gelisah,
ansietas dll Planing:
............................. Kontrol
Lakukan pengeluaran sputum ( lendir)
............................. tanggal................
Evaluasi tingkat toleransi aktivitas
............................. Dirujuk
Berikan tindakan nyaman (pijatan
............................. ke........................
punggung, perubahan posisi)
Perlu rawat inap
.............................
Kolaborasi:
Kaji ulang foto toraks
Cek labor, AGD
Berikan oksigen tambahan sesuai indikasi
Berikan obat sesuai indikasi: steroid,
antibiotic, bronkodilator, ekspektoran,
analgetik
Kaji kapasitas vital/vol tidal

Nama : ...................
Usia/Tgl Lahir : ...................
Analisa Data
Data subjektif:
Klien mengatakan dada terasa
berdebar-debar
Klien mengatakan terasa sakit
seperti ditusuk-tusuk oleh benda Kelebihan volume
tajam
Badan lemas, nafas sesak
Data objektif:
Perubahan TTV disritmia
TD: RR: Suhu: N:
Skala nyeri:.........
Gelisah, wajah tampak meringis
Edema jaringan, perubahan warna
kulit, dingin dan kusam
Nadi perifer tidak teraba
Pucat, berkeringat
Haluaran urine < 30 ml/jam
Capiler refil time > 3 detik
Kolaborasi dengan..............
Dibuat oleh
(...........................................)
Ttd dan nama perawat
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN RAWAT JALAN
SISTEM KARDIOVASKULER
No. RM: ..........................
Tgl/Jam:...........................
Diagnosa keperawatan Tujuan dan kriteria hasil
( ) Aktual Setelah dilakukan tindakan
( ) Risiko keperawatan selama Implementasi/Pelak
Intervensi /Rencana Tindakan Evaluasi (SOAP)
( ) Potensial ....X....menit, diharapkan sanaan
masalah dapat diatasi dengan
KH:
Problem: Etiologi: Subjektif: PENKES: DS: ..............................
Penurunan curah Perubahan Klien mengatakan dadanya Pantau TTV dan irama jantung sebelum dan .....................................
jantung kontraktilitas miokard tidak berdebar-debar sesudah beraktivitas .....................................
............................
Intoleransi aktivitas Ketidak seimbangan Klien mengatakan nyeri Ajarkan teknik relaksasi jika nyeri
antara suplai O2, berkurang meningkat DO:
cairan kelemahan umum ........................... Berikan lingkungan yang tenang dan Klien tampak rileks
Peerubahan perfusi Iskemia jaringan ........................... anjurkan banyak istirahat.
Klien mampu
jaringan perifer miokard
............................ Atur posisi semifowler/tinggikan bag kepala melakukan secara
Gangguan integritas Tirah baring lama, Anjurkan klien untuk konsul kembali mandiri teknik yang
edema, penurunan ............................
kulit apabila merasakan nyeri diajarkan perawat
perfusi jaringan ............................
Gangguan rasa nyaman ................................................................ .................................
Inflamasi iskemik,
nyeri .................................
pericardium, atau .....................
................................ miokardium Objektif: Mandiri:
Amati warna kulit, kelembaban dan masa
Penghentian aliran Klien tampak tenang pengisian kapiler, adanya pucat dan sianosis
darah arteri TD: ,N: , RR: Analisa:
Timbang BB Masalah teratasi
Suhu:
Kulit hangat ................................................................. Masalah teratasi
............................. ................................................................. sebagian
............................. .............................
............................. Planing:
.............................
Kolaborasi:
Kontrol
Berikan O2 tambahan dan pengobatan sesuai
............................. tanggal................
indikasi
Cek labor, elektrolit, monitor EKG Dirujuk
ke........................
Implementasikan program rehabilitasi
Perlu rawat inap
jantung
 Konsul dengan ahli gizi
Berikan oksigen tambahan sesuai indikas
.............................................................
.............................................................
Kolaborasi dengan.................................

Dibuat oleh

(...........................................)
Ttd dan nama perawat

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN RAWAT JALAN

SISTEM REPRODUKSI
Nama : ................... No. RM: ..........................
Usia/Tgl Lahir : ................... Tgl/Jam:...........................
Diagnosa keperawatan Tujuan dan kriteria hasil
( ) Aktual Setelah dilakukan tindakan
( ) Risiko keperawatan selama Implementasi/Pelak
Analisa Data Intervensi /Rencana Tindakan Evaluasi (SOAP)
( ) Potensial ....X....menit, diharapkan sanaan
masalah dapat diatasi dengan
KH:
Data subjektif: Problem: Etiologi: Subjektif: PENKES: DS: ..............................
Klien mengatakan malu dengan Ganggguan harga diri Perubahan feminitas Klien mengatakan Pantau TTV .....................................
.....................................
keadaannya sekarang Perubahan eliminasi Trauma mekanis menerima perubahan citra Ajarkan teknik latihan nafas dalam
............................
Klien mengatakan pusing Disfungsi seksual Edema jaringan local
tubuh
Anjurkan pasien untuk makan sedikit tapi
Klien mengatakan konstipasi Eliminasi/BAK kembali DO:
Ansietas Perubahan fungsi pola normal
sering
Klien mengatakan cemas Nyeri respon seksual Klien tampak rileks
Tidak cemas
terhadap.....................................
Kerusakan integritas Ancaman kematian Kulit elastis, lembab Mandiri:
Klien mampu
Klien mengatakan nyeri Perubahan gambaran melakukan secara
pada...........................................
kulit
Klien mengatakan mual/ Perhatikan pola berkemih & awasi haluaran mandiri teknik yang
Perubahan nutrisi diri urine warna, kejerihan urine, bau diajarkan perawat
Klien mengatakan nafsu makan
kurang dari kebutuhan Prosedur pembedahan
muntah berkurang
........................... Berikan lingkungan perhatian, keterbukaan .................................
berkurang tubuh Pengangkatan bedah penerimaan untuk pasien .................................
Klien mengatakan ada benjolan Kerusakan mobilitas ...........................
kulit Kaji nyeri, catat lokasi, karakteristik, .....................
pada payudara fisik Mual/muntah ............................ intensitas
Kurang pengetahuan ketidakmampuan ............................ Lihat bekas insisi dan ganti balutan
Analisa:
Data objektif: tentang kondisi, mencerna makanan ............................ Gunakan teknik aseptic bila mengganti
G:......, P:..........., A:......., H:..... prognosis, dan Ketidaknyamanan Masalah teratasi
kebutuhan pengobatan balutan
TD:......RR:.......Suhu:....N:....... Kurang/salah Diskusikan dengan lengkap prosedur dan
Masalah teratasi
....................................... informasi Objektif: sebagian
Gravid.........mg, HPHT:......... harapan pada masa datang
............................... Menerima situasi secara
............................... .............................
Riwayat persalinan: nyata
Normal Klien tampak tenang Kolaborasi: Planing:
Kontrol
 SC TD: ,N: , RR: Berikan pengobatan sesuai indikasi tanggal................
Siklus haid: Suhu: .................................................................. Dirujuk

Teratur Prosedur/prognosis & ...................................................................

ke........................
program terapi dipahami Perlu rawat inap
Tidak teratur Kolaborasi dengan.....................................
.............................
Jenis kontrasepsi yang digunakan
.............................
IUD
.............................
Suntik
.............................
Implant
.............................
Pil
Terdapat luka di
area......................................

Dibuat oleh

(...........................................)
Ttd dan nama perawat

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN RAWAT JALAN

SISTEM INTEGUMEN
Nama : ................... No. RM: ..........................
Usia/Tgl Lahir : ................... Tgl/Jam:...........................
Diagnosa keperawatan Tujuan dan kriteria hasil
( ) Aktual Setelah dilakukan tindakan
( ) Risiko keperawatan selama Implementasi/Pelak
Analisa Data Intervensi /Rencana Tindakan Evaluasi (SOAP)
( ) Potensial ....X....menit, diharapkan sanaan
masalah dapat diatasi dengan
KH:
Data subjektif: Problem: Etiologi: Subjektif: PENKES: DS: ..............................
Klien mengatakan nyeri pada Kekurangan volume Penurunan aliran Klien mengatakan bahwa Pantau TTV .....................................
.....................................
area....................................... cairan darah sudah bis menelan Anjurkan latihan gerak aktif pada bagian ............................
Klien mengatakan tidak mampu Bersihan jalan tidak Kerusakan Klien mengatakan sudah tubuh yang tidak sakit
untuk bergerak efektif kulit/jaringan bisa bergerak Dorong dan dukung orang terdekat pada DO:
Klien merasa kebas/kesemutan Risiko tinggi infeksi Pertahanan primer Mengatakan sakit pada latihan rentang gerak Klien tampak rileks
.................................................. Nyeri tidak adekuat daerah yang cedera sudah Instruksikan dan bantu mobilitas Klien mampu
bekurang
.................................................. Perubahan perfusi melakukan secara
jaringan
........................... mandiri teknik yang
Kerusakan mobilitas ............................ Mandiri: diajarkan perawat
............................ Perhatikan adanya pucat/sianosis dan .................................
fisik
Data objektif: sputum .................................
Kerusakan integritas ............................
Skala nyeri:................... Timbang BB .....................
kulit
TD:.....RR:......Suhu:......N:....... Tingkatkan ekstremitas luka bakar secara
Keadaan luka: kering, basah, ada
 pus Objektif:
Luas luka:...................cm Skala nyeri:..............
Adanya tanda infeksi: rubor, TD: ,N: , RR:
kolor, tumor Suhu:
Wajah tampak meringis Klien tampak rileks
Takikadia (syok, ansietas, nyeri) .............................
Anoreksia, mual/muntah .............................
Edema jaringan .............................
.............................
.............................
periodik Analisa:
Kaji warna, sensasi, gerakan dan pengisian Masalah teratasi
kapiler pada ekstremitas Masalah teratasi
Ganti balutan dan bersihkan area yang sebagian
terbakar .............................
Bersihkan jaingan nekrotik yang lepas
dengan gunting forcep Planing:
Periksa luka tiap hari, catat perubahan Kontrol
penampilan, bau dan kuantitas drainase tanggal................
.................................................................... Dirujuk
ke........................
Perlu rawat inap
Kolaborasi:
Berikan pengobatan sesuai indikasi
Periksa laboratorium
Kolaborasi dengan..............

Dibuat oleh

(...........................................)
Ttd dan nama perawat

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN RAWAT JALAN

SISTEM
Nama : ................... No. RM: ..........................
Usia/Tgl Lahir : ................... Tgl/Jam:...........................
Diagnosa keperawatan Tujuan dan kriteria hasil
( ) Aktual Setelah dilakukan tindakan
( ) Risiko keperawatan selama Implementasi/Pelak
Analisa Data Intervensi /Rencana Tindakan Evaluasi (SOAP)
( ) Potensial ....X....menit, diharapkan sanaan
masalah dapat diatasi dengan
KH:
Data subjektif: Problem: Etiologi: Subjektif: PENKES: DS: ..............................
Klien mengatakan tidak dapat Bersihan jalan napas Ekspansi paru yang Klien mengatakan bahwa Awasi TTV .....................................
.....................................
mengeluarkan dahak tidak efektif terganggu dia tidak sesak Ajarkan teknik latihan nafas dalam ............................
Sesak/sulit bernapas Kerusakan pertukaran Kerusakan alveoli Klien mengatakan dapat Anjurkan pasien untuk menyediakan wadah
Nyeri dada meningkat saat gas Gangguan suplai O2 mengeluakan dahak dengan sekali pakai untuk sputum DO:
bernapas dan batuk Pola nafas tidak efektif Bronkospasme
maksimal
Anjurkan berikan makan sedikit tapi sering Klien tampak rileks
Nyeri dada seperti tertusuk, Nyeri (akut) ...........................
Peningkatan produksi Atur posisi semifowler/tinggikan bag kepala Klien mampu
menyebar keleher, bahu dan perut Intoleransi aktivitas sekret
........................... melakukan secara
Mandiri: mandiri teknik yang
 Kelelahan/kelemahan Infeksi perubahan status Inflamasi parenkim ............................ Tentukan karektiristik nyeri (tajam, konstan, diajarkan perawat
Demam, menggigil nutrisi paru ............................ ditusuk....) .................................

Sulit berkonsentrasi, gelisah dan Gangguan istirahat tidur

Kelemahan fisik Catat faktor risiko terjadiya infeksi .................................
............................ .....................
sulit tidur Penyakit kronis Observasi warna/bau/karektiristik sputum
Anoreksia Awasi masukan & pengeluaran BB secara
Objektif: Analisa:
Adanya rasa sesak periodik
Tidak menggunakan otot Berikan perawatan mulut sebelum dan Masalah teratasi
Data objektif: bantu pernapasan
Bernapas menggunakan otot sesudah tindakan pernapasan Masalah teratasi
TD: ,N: , RR: Ciptakan suasana yang nyaman, batasi sebagian
bantu pernapasan Suhu:
Klien tampak sesak, sianosis, dan pengunjung .............................
Dapat mengluarkan dahak Catat adanya derajat dipsnea seperti gelisah,
dipsnea secara sempurna dan tidak ansietas dll Planing:
Gelisah, dipsnea, takipnea terdapat sianosis
Lakukan pengeluaran sputum ( lendir) Kontrol
Penggunaan alat bantu nafas ............................. tanggal................
Evaluasi tingkat toleransi aktivitas
Observasi & palpasi dada, ............................. Dirujuk
Berikan tindakan nyaman (pijatan
gerakan dada tidak sama, .............................
punggung, perubahan posisi)
ke........................
pengembangan toraks menurun
............................. Perlu rawat inap
Perkusi dada: hipersonan
............................. Kolaborasi:
Ekspresi wajah meringis Kaji ulang foto toraks
TD: Cek labor, AGD
RR:
Suhu: Berikan oksigen tambahan sesuai indikasi
N: Berikan obat sesuai indikasi: steroid,
antibiotic, bronkodilator, ekspektoran,
analgetik
Kaji kapasitas vital/vol tidal
Kolaborasi dengan..............

Dibuat oleh

(...........................................)
Ttd dan nama perawat
Nama : ................... No. RM: ..........................
Usia/Tgl Lahir : ................... Tgl/Jam:...........................
DiagnKliena keperawatan Tujuan dan kriteria
hasil
( ) Aktual Setelah dilakukan Tgl,
Sistem ( ) Risiko tindakan keperawatan
Analisa Data Intervensi /Rencana Tindakan Paraf
tubuh ( ) Potensial selama ....X....jam, Nama
diharapkan masalah dapat
diatasi dengan KH:

Sistem Data subjektif: Problem: Etiologi: Subjektif: Mandiri:

pernapasan Klien mengatakan dadanya terasa Bersihan jalan Ekspansi paru Klien mengatakan Atur pKlienisi semifowler/tinggikan bag
sesak napas tidak yang bahwa dia tidak kepala
Klien mengatakan tidak dapat efektif terganggu sesak
 mengeluarkan dahak dengan Kerusakan Kerusakan Klien mengatakan Ajarkan latihan nafas dalam
sempurna pertukaran gas alveoli dapat mengeluakan Catat adanya derajat dipsnea seperti gelisah,
Sesak/sulit bernapas Pola nafas Gangguan dahak dengan ansietas dll
Nyeri dada meningkat saat tidak efektif suplai O2 maksimal
Lakukan pengeluaran sputum ( lendir)
bernapas dan batuk Nyeri (akut) BronkKlienpa ...........................
Evaluasi tingkat toleransi aktivitas
Nyeri dada seperti tertusuk, Intoleransi sme ...........................
Awasi TTV
menyebar keleher, bahu dan perut aktivitas Peningkatan ............................
Kelelahan/kelemahan Tentukan karektiristik nyeri (tajam, konstan,
Infeksi produksi ............................ ditusuk....)
Demam, menggigil perubahan sekret
............................
Inflamasi Berikan tindakan nyaman (pijatan punggung,
Sulit berkonsentrasi, gelisah dan status nutrisi
perubahan pKlienisi...)
sulit tidur Risiko trauma parenkim paru Objektif:
Kelemahan Catat faktor risiko terjadiya infeksi
Gangguan Tidak menggunakan
Data objektif: istirahat tidur fisik otot bantu Observasi warna/bau/karektiristik sputum
Bernapas menggunakan otot bantu Penyakit pernapasan Anjurkan pasien untuk menyediakan wadah
pernapasan kronis TTV dalam batas sekali pakai untuk sputum
Klien tampak sesak, sianKlienis, Anoreksia normal.... Awasi masukan & pengeluaran BB secara
dan dipsnea Adanya rasa Dapat mengluarkan periodik
Gelisah, dipsnea, takipnea sesak dahak secara Berikan perawatan mulut sebelum dan
Perubahan TTV.... sempurna dan tidak sesudah tindakan pernapasan
terdapat sianKlienis
Penggunaan alat bantu nafas Berikan makan sedikit tapi sering
.............................

Observasi & palpasi dada, gerakan Ciptakan suasana yang nyaman, batasi
dada tidak sama, pengembangan
............................. pengunjung
toraks menurun ............................. Ajarkan teknik relaksasi & napas dalam
Perkusi dada: hipersonan .............................
Kolaborasi:
Ekspresi wajah meringis .............................
Kaji ulang foto toraks
Cek labor, AGD
Berikan oksigen tambahan sesuai indikasi
Berikan obat sesuai indikasi: steroid,
antibiotic, bronkodilator, ekspektoran,
analgetik
Kaji kapasitas vital/vol tidal
Kolaborasi dengan..............
 CATATAN PERKEMBANGAN KEPERAWATAN

RAWAT INAP: NO. MR:

NAMA: TANGGAL MASUK: RUANG:
UMUR: JK: ( )Pria ( ) Wanita KELAS:

TGL/J NO Nama
IMPLEMENTASI/PELAKSANAAN
AM DX TTD Perawat
Kep PAGI SORE MALAM