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Prensa Mdica Latinoamericana. 2015 ISSN 0250-3816 - Printed in Uruguay - All rights reserved.
sas estn sanas. El examen cardiovascular y respiratorio del Por las caractersticas descriptas de las lesiones de piel
paciente es normal. se plantea empuje de su enfermedad gentica, hereditaria,
No se solicitaron exmenes de laboratorio para la con- sin complicaciones infecciosas en este momento. Se trata de
firmacin diagnstica, ya que el paciente ya tiene el mismo un tipo clnico generalizado ya que es de causa congnita y
desde el nacimiento. visto la imposibilidad de acceder a los estudios de microsco-
pa electrnica realizados en el Hospital Pereira Rossell al
momento del diagnstico, no fue posible determinar el subti-
po de su enfermedad segn la topografa de la lesin.
El paciente fue dado de alta precozmente con medidas
profilcticas para prevenir la aparicin de nuevas lesiones
por procedimientos inadecuados para el paciente en un cen-
tro hospitalario donde no se cuenta con personal entrenado
en este tipo de patologa y para evitar complicaciones infec-
ciosas intrahospitalarias.
DISCUSIN
Clasificacin
La EA se clasifica, segn el nivel de la piel en donde
se produce la ampolla, en tres grandes grupos: EA simple
(EAS) en la cual la ampolla se localiza en la capa basal de
la epidermis, EA de la unin o juntural (EAJ) donde la ampo-
lla se localiza a nivel de la unin dermo- epidrmica y la EA
distrfica (EAD) en donde la separacin ocurre a nivel de la
dermis(6) (Figura 3).
Dentro de las distintas formas de EA, la EAS es la pre-
sentacin ms frecuente (92 %), seguida por la EAD (5%) y
finalmente por la EAU (1%)(1).
En 2013 se revisaron los criterios de clasificacin de
EA, por lo que existen distintos sistemas para la misma(7).
El primero, se basa en el lugar de formacin de la ampolla,
dividindolas en EAS, EAJ, EAD y el Sndrome de Kindler.
Este se caracteriza por la formacin de ampollas en mlti-
Fig. 2. Pies con lesiones descamativas, flictenas y compromiso ungueal cica- ples planos (intraepidrmica, lmina lcida y lmina densa).
trizal y atrfico.
No contamos con el informe de microscopa electrnica del
Epidermlisis ampollosa congnita: a propsito de un caso 137
Presentacin clnica
La EA se presenta como ampollas localizadas o genera-
lizadas, las cuales pueden curar con o sin cicatriz, aparecen
Fig. 3. Unin dermoepidrmica. Tomado de: Alegre de Miquel V. Universidad frente a traumatismos y/o fuerzas de friccin y caractersti-
de Valencia. Resumen de clase. Enfermedades ampollosas autoinmunes. Dis- camente cursan con el Signo de Nicolski positivo (las capas
ponible en: http://www.uv.es/derma/CLindex/CLampollosas/CLampollosas.htm
superiores de la piel se desprenden de las capas inferiores
cuando se frotan ligeramente). Pueden presentar dolor as
momento en que se realiz el diagnstico al paciente y no se como sntomas extra cutneos oculares, respiratorios, uro-
le realiz nueva biopsia por tener el paciente la enfermedad lgicos y/o gastroenterolgicos. El caso clnico analizado se
ya diagnosticada. present con afectacin exclusivamente cutnea, generaliza-
La segunda clasificacin toma en cuenta la distribucin da, sin compromiso de otros parnquimas.
de las lesiones (localizada o generalizada), la severidad y En la EAS las ampollas aparecen al nacer, tras eventos
presencia o ausencia de compromiso extra cutneo. traumticos y al romperse no dejan atrofia ni cicatriz(1,5). La
La ltima clasificacin se basa en la identificacin de la forma ms frecuente es la localizada la cual se limita a ma-
protena afectada mediante inmunofluorescencia(5). nos y pies, no afectndose el cabello y los dientes(5). De sus
subtipos se destaca la EAS herpetiformis (Downing - Meara)
Patogenia por su mayor mortalidad asociada a sepsis(6). Las lesiones
Para poder entender la patognesis es necesario ha- se disponen en grupo, se produce engrosamiento de uas,
cer un breve repaso de las estructuras bsicas de la piel. La quebranto drmico palmo-plantar tras reiterados episodios,
epidermis, se compone de mltiples capas, desde una basal alopecia y afeccin larngea frecuente(1,5).
de queratinocitos hasta una capa superficial de clulas cr- La EA juntural como regla general presenta ampollas con
neas. La dermis, se compone de clulas dispersas en una contenido hemtico en el adulto, erosiones cutneas, distro-
abundante matriz extracelular(8). La unin dermo epidrmica, fia cutnea, hipoplasia del esmalte dental y caries, dejando
consta de una membrana basal que cumple con la funcin de al desaparecer cicatrices atrficas(5). La variante EAJ Herlitz
mantener la adhesin entre stas(9). presenta elevada mortalidad, siendo caracterstica la afec-
En cuanto a la epidermis, el citoesqueleto de los quera- cin de la mucosa oral y larngea (estenosis larngea), este-
tinocitos basales est constituido principalmente por querati- nosis del meato urinario en 10% de los pacientes(5), retraso
na 5 y queratina 14. Las clulas epidrmicas se encuentran del crecimiento y anemia multifactorial(1,6). La EAJ no Herlitz
unidas por los desmosomas y puentes de unin intercelula- se diferencia de la anterior por mejor pronstico, no cursa
res. La membrana basal epidrmica se divide en tres com- con retraso crecimiento ni anemia tan severos(1).
ponentes: los hemidesmosomas, la lmina lcida y la lmina La EAD presenta ampollas en piel y mucosas que curan
densa. Los hemidesmosomas constituyen la unidad principal con cicatriz. Puede ser de herencia autosmica dominante
de adhesin en la unin dermoepidrmica de la piel. Los fi- o recesiva. La primera se presenta desde el nacimiento o
lamentos de queratina se insertan en los hemidesmosomas edades posteriores, las mucosas y uas a menudo son afec-
mediante protenas de la familia de las plaquinas. Las plaqui- tadas(5,6). La EAD de herencia autosmica recesiva es ms
nas se asocian a su vez con dos protenas transmembrana- grave, menos frecuente, con ampollas desde el nacimiento,
les contenidas en la placa externa de los hemidesmosomas: reas de ausencia congnita de piel, fusin de los dedos tras
la a6b4 integrina y el antgeno penfigoideampolloso de 180 reiterados episodios ampollas y contractura en flexin de mu-
kDa (BP180 o BPAG2), tambin conocido como colgeno ecas y afeccin de mucosa oral, farngea, esofgica y ano.
XVII (constituye un filamento de anclaje). La a6b4 integrina Desnutricin y retraso crecimiento por alteraciones mucosas
presenta dos dominios uno que se extiende hasta la lmina son frecuentes(1).
lcida, y otro hasta la lmina densa. El principal componente El Sndrome de Kindler se manifiesta con ampollas de
de las fibrillas de anclaje es el colgeno VII. Los extremos de distribucin acral, fotosensibilidad en perodo neonatal e in-
colgeno VII se insertan en la lmina densa, donde interac- fancia, poiquilodermia y telangiectasias. Se han reportado
tan con los filamentos de anclaje por medio de su asocia- estenosis genitourinaria y gastrointestinales(5).
cin con el colgeno I/v(1). La complicacin cutnea que determina la mayor causa
Gracias a los estudios de biologa molecular y gentica de muerte en estos pacientes es el carcinoma espinocelular.
se han identificado distintas mutaciones en los subtipos de Se describen mltiples complicaciones que se enumeran
EA. Dentro de stas destacamos bsicamente mutaciones en la Tabla I(1,6,10).
en los genes de las queratinas basales 5 y 14, tal es el caso
de EAS. En la EAJ, existen alteraciones en determinados
componentes de los hemidesmosomas como la laminina 5,
138 Arch Med Interna 2015; 37(3)
estrictamente necesario.
Tabla I. Principales complicaciones extracutneas(1,6,10). El manejo del dolor es de vital importancia requiriendo
tratamiento psicolgico, analgsicos y sedantes, pudiendo
necesitar inclusive anestesia regional(14).
Infecciosas Sepsis (principal causa de muerte nios)
En lo odontolgico se recomiendan controles frecuentes,
Neoplsicas Carcinoma espinocelular metastsico limpieza anual o bi-anuales con aplicacin de flor y restau-
Epifora racin dental bajo anestesia(1).
Oculares Fotofobia El tratamiento quirrgico est destinado a liberacin de
Erosiones y cicatrices corneales pseudosindactilia y contractura en flexin.
Pseudosindactilia Se sugiere realizacin de interconsulta con oftalmlogo
Ortopdicas Osteoporosis por eventual necesidad de lgrimas de metil-celulosa profi-
Osteopenia lcticas y antibiticos tpicos en caso de erosiones(1,6).
Estenosis esofgicas Se encuentran en estudio nuevas terapias, que eviden-
Digestivas Estenosis ploro cian resultados prometedores:
Estenosis esfnter anal - Terapia proteica: consiste en aplicacin de protena fal-
Nefrourolgicas Estenosis meato-urinario tante, incentiva la curacin ms rpida de las heridas.
Buenos resultados en pruebas animales.(1,15)
- Terapia celular:
Fibroblastos: estimulan la formacin de colgeno VII
Diagnstico a nivel de la unin (Fase I, pruebas humanos)(1,15)
El diagnstico es clnico, histopatolgico, biopatolgi- Clulas del estroma mesangial: mejora la curacin
co y gentico. Se realiza mediante biopsia de piel, con an- de las heridas y expresin de colgeno(1,15,16 ).
ticuerpos BP230, expresin de Anticuerpo anticolgeno VII Clulas Hematopoyticas: los trasplantes de clulas
como puede verse en EAS y EAD(6), as como alteraciones hematopoyticas en modelos animales migran hacia
en queratina 14 y laminina 332(1,11).La biopsia de la piel debe la piel y se diferencian en clulas epidrmicas con
realizarse en la piel sana que rodea una ampolla reciente o formacin de queritocitos(1,15,17)
friccionando piel sana para provocar una ampolla nueva. De - Terapia gentica: consiste en transferencia de genes,
esta manera se evitan los cambios de las protenas secun- mediante vectores virales (ms efectivos) y no virales
darios a la herida o a la cicatrizacin(3,11). La valoracin por (plsmidos). Recientemente se han publicado estudios
microscopa electrnica busca determinar el nivel de separa- con pruebas en humanos y buenos resultados. Consiste
cin de ampollas en relacin con las capas de la piel(11,12). El en obtencin de piel y conversin en clulas madre plu-
mapeo antignico en inaccesible en nuestro medio. ripotenciales con reparacin del defecto gentico (muta-
De sospecharse EA autoinmune puede solicitarse ma- cin COL7a1) y reimplantacin en los pacientes(1,15,16,18).
peo por inmunofluorescencia, buscando autoanticuerpos a
nivel de la piel perilesional, e indirecta (Autoanticuerpos cir- Control y seguimiento
culantes) no siendo este el caso de nuestro paciente(13). Estos pacientes deben ser controlados por el equipo
de enfermedades raras del BPS 2 veces al ao, prestando
Tratamiento especial atencin al diagnstico precoz del carcinoma espi-
No existe ningn tratamiento efectivo, siendo los mismos nocelular que determina la mayor causa de muerte en esta
sintomticos y paliativos. El mismo requiere un equipo multi- poblacin (Tabla I).
disciplinario (dermatlogo, internista, fisioterapeuta, nutricio-
nista, odontlogo y psiclogo)(1,3,11). CONCLUSIONES
Todo paciente en el que se realice diagnstico de EA
congnita debe ser derivado en nuestro pas al centro de En- Hemos visto un paciente portador de enfermedad ampo-
fermedades Raras que se tratan en el Banco de Previsin llar congnita generalizada, patologa muy poco frecuente,
Social (BPS). Ah sern seguidos por un equipo multidiscipli- cursando empuje de la misma, sin complicaciones infeccio-
nario entrenado en el manejo de esta patologa(3). sas actuales A punto de partida de este caso se realiz una
Para las lesiones cutneas se realizan curaciones dia- revisin bibliogrfica incluyendo definicin, nueva clasifica-
rias, pudiendo requerir antibiticos tpicos (mupirocina, cido cin, patogenia, presentacin clnica y abordando finalmente
fusdico o gentamicina) en caso de presentar lesiones so- el tratamiento, haciendo hincapi en el manejo multidiscipli-
breinfectadas; en cuyo caso se deber tomar muestras de nario de estos pacientes por el importante impacto que esta
cultivo y antibiograma, debido a que se observa alta tasa patologa tiene sobre su calidad de vida.
de resistencia por los mltiples planes antibiticos utilizados
en estos pacientes. Las ampollas pueden puncionarse para BIBLIOGRAFA
evitar crecimiento de las mismas, siempre por su base, sin
retirar el techo(1,11). 1. Siaez C, Pezoa R, Salas-Alanis J.C. Epidermlisis ampollosa
congnita: revisin del tema. Actas Dermosifiliogr. 2009;100:842-
Se han visto mejores resultados en tratamientos con
56.
apsitos hmedos cuando hay ampollas que la cura tradi- 2. Fine JD. Inherited epidermolysis bullosa. Orphanet J Rare Dis
cional, utilizndose adems apsitos no adhesivos de tipo 2010; 5:12.
hidrocelulares, de espuma de poliuretano, de siliconas o de 3. Caballero G, Castro M, Fernandez L, Fuentes A, et al. Guia
tul vaselinado(3). Clinica, tratamiento de Epidermolisis Ampollar en linea].
Hay que tratar de evitar los traumatismos de la piel que Montevideo: BPS; 2014 [acceso: junio 2015]. Disponible
provocan las punciones para toma de muestra de exmenes en: http://www.bps.gub.uy/bps/file/8964/1/guia_clinica_
de laboratorio o fijacin con leucoplasto de curaciones para epidermolisis_bullosa.pdf
4. Fine JD, Johnson LB, Suchindran C, Carter DM, Moshell A.
evitar la formacin iatrognica de ampollas, a menos que sea
Epidermolysis Bullosa: Clinical, Epidemiologic, and Laboratory
Epidermlisis ampollosa congnita: a propsito de un caso 139