ANAMNESIS.

I. Antecedentes Personales:

Apellido paterno Apellido Materno Nombres

Fecha de Nac. Edad y Sexo Cant. de Lugar entre

/ / Mes Hermanos Hermanos
Domicilio

Comuna Telfono Contacto Telfono Celular

Datos son proporcionados por:

Nombre Parentesco

Motivo de Consulta

Fecha de Realizacin: / /

II. Antecedentes Mrbidos:

A. Pre Natal.

Embarazo Medios Cadas,

Deseado Anticonceptivos Traumatismos
Sntomas Vmitos Ingestin de
Fuertes Fuertes Frmacos
Ingesta de Alcohol, Expuesta a Rayos X Intento de Aborto
Drogas,
Cigarrillos
Convulsiones Desnutricin Pestes Durante el
Materna Embarazo
Enfermedades Maltrato Familiar Hipertensin
Venreas Fsico / Psicolgico
Test Anemia, Diabetes Depresin
Cardiaco Gestacional
Reposo en el Asfixias Infecciones
Embarazo Urinarias
Embarazo
Durante Vigilancia
Mdica
 B. Peri Natal.

Parto:
Horas Transcurridas desde las Primeras Contracciones hasta el
Parto
De trmino Prematuro 40 semas Rpido Lento Norm
o ms al
Espontneo Inducido Cesrea Frceps Plac. previa Seco
Atendida Lugar de Parto
Oportunamente
Estuvo Anestesiada durante el Parto Gemelo Naci
primero

Control del Recin Nacido:

Naci con el cordn Problemas Llor Us
alrededor del cuello Respiratorios Enseguida Oxigeno
Test de Peso Talla Incubadora Luminoterapia Enfermedades
Apgar

C. Post Natal.

Desarrollo del Nio:

Duracin Us Se Chupaba el
Lactancia Chupete Dedo
Materna
Cundo Cundo Pudo darse Cundo se
afirm la la vuelta por s sent sin
Cabeza Mismo Ayuda
Cundo Cundo se Levant Cuando
Gate y se Sostuvo de Pie Camin Solo
Problemas Cules Cundo
para comi
Caminar solo
Cundo aprendi a Edad de Control de
vestirse solo, etc. Esfnteres
Diurno Nocturno
Edad Se entenda lo Hablaba
Comienzo del que el Nio Espontneamente
Habla Deca
Diestro Zurdo Se Nota Se Nota
Hiperactividad Hipoactividad
Desde Cundo

D. Situacin Actual.
Con quin pasa el da el nio/a Es activo o Tiene
normalmente? tranquilo? amigos?

Cules son sus Cmo se porta el nio/a en la Cmo es la relacin

actividades normales? casa? en la familia?

Qu hacen cundo se porta mal? Qu hacen cundo se porta bien?

Cules son sus mayores virtudes? Cules son sus mayores defectos?
Siempre

Siempre
A veces

A veces
Nunca

Nunca
PERSONALIDAD SE QUEJA O PRESENTA

Desafiante Dolor de cabeza

Exigente Mareos
Intruso Diarreas
Egosta Constipacin
Impulsivo Vmitos
Hace pataletas Cada de pelo
Quejumbroso Inapetencia
Inseguro Glotonera
Aprensivo Urticaria
Sensible Se queja sin tener nada
Inquieto
Cree que le tienen mala
Siempre
A veces

Nunca

barra CONDUCTAS DE
Tiene miedos especficos AUTOVALIA
Aptico
Respeta turnos
Obsesivo Cuida y ordena sus cosas
Olvidadizo Come solo
Impaciente Trabaja solo
Melanclico Obedece fcilmente
Porfiado Se viste solo
Interrumpe Duerme solo
Malos modales Resuelve sus problemas solo
Conducta frentica
Agresivo

Siempre
A veces
Nunca
Vergonzoso
Llorn HBITOS
Dependiente
Se desanima fcilmente Terror nocturno
Teme al castigo Insomnio
Nervioso Hipersomnia (duerme
mucho)
Excesivamente Sonambulismo
meticuloso
No quiere ir al colegio Sueo normal
Distrado Sueo intranquilo
Irresponsable Onicofagia (se come las
uas)
Poco sociable Bruxismo (hace sonar los
Tmido dientes)
Acepta crticas Enuresis D N
Destructivo Encopresis D N

III. Antecedentes Familiares:

Grupo Familiar:
Normalmente constituido Unin libre
Padres separados Vive con otros familiares
Personas con quienes vive el nio

Nombre Madre Edad Estudios Fono

Ocupacin

Nombre Padre Edad Estudios Fono

Ocupacin

Hermanos/as:
Nombre Edad Sexo Estudios Ocupacin
Tuvo abortos o
nacidos muertos?

IV. Antecedentes Patolgicos:

Ha padecido:
Peste cristal Sarampin Rubola Varicela
Tos convulsiva Paperas Difteria Intoxicaciones

Fiebres altas Convulsiones Meningitis Encefalitis

Epilepsia Ausencias Audicin Problemas de

normal equilibrio
Otitis crnica Problemas Radiografas Hospitalizaciones
en los ojos
Intervenciones T.E.C Otros
quirrgicas

Patolgicos Familiares:
Familiar Gravedad Duracin

Epilepsia

Alcoholismo

Enfermedades neuro-
psquicas
Dificultad para hablar
Dificultad para
aprender a leer
Torpeza motora

Tuberculosis

V. Antecedentes Escolares:
 Asisti a sala Present Asisti al Tuvo problemas
cuna dificultad jardn infantil de adaptacin
Se integr a la Ha Tuvo dificultades para
escolaridad bsica cambiado incorporar los procesos de
de escuelas lectura y escritura
Tuvo dificultades para Como se relacionaron sus compaeros de
incorporar las curso y con sus profesores
matemticas
Como ha sido y es Va a gusto a la escuela
actualmente
su rendimiento acadmico
Iniciacin de las dificultades

Tuvo la necesidad de realizar interconsulta de:

Psicopedagogo Neurlogo Psiclogo Fonoaudiologo
Otros
Actualmente esta en Cul?
tratamiento
con algn especialista
Padre Madre Hermanos Otros
Sobreprotecci Actitud de la familia
n frente al problema del
Indiferencia nio/a:
Rechazo
Actitud
normal Padre Madre Hermanos Otros
Sobreprotecci
n
Indiferencia
Actitud del nio/a frente a la familia
Rechazo
Actitud normal

VI. Actividades Recreativas:

Juega en la casa Que tipo de entretencin desarrolla

Practica algn Juega con nios de su edad
deporte
Es capaz de entretenerse Comparte actividades con la
solo/a familia

Observaciones:
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Nombre y firma Nombre y firma

Profesional Apoderada