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Governador do Estado da Bahia

Jacques Wagner
Secretrio da Sade do Estado da Bahia
Jorge Jos Santos Pereira Solla
Superintendente de Recursos Humanos da Sade
Telma Dantas Teixeira de Oliveira
Diretor da Escola Estadual de Sade Pblica
Alexandre de Souza Ramos
Coordenadores da Escola de Estadual de Sade Pblica
Incio Antnio Moraes Guimares
Marcele Carneiro Paim
Mrcio Lemos
Mariana Bertol Leal
Equipe Tcnica do Projeto:
Alexandre de Souza Ramos
Aline Gomes F. Santos
Ana Anglica Almeida Barreto
Ana Paula Freire
Andra da Anunciao Gomes
Carmem Martinez
Daniela Lopes Lima
Emanuela Mendes Amorim
Ester Ainda Gilman
Fabiano Ribeiro
Gilne da Silva Cruz
Ieda Santos
Incio Antnio Moraes Guimares
Ivone Brito da Silva Figueiredo
Jamile Oliveira Lima
Luciana Santos Chaves
Luciene Fernandes do Santos
Luiz Andr
Marcela Silva
Mrcia Margarete Menezes
Maria Creuza Ferreira da Silva
Osmario Pitangueira
Priscilla Azevedo Souza
Rafael Silva
Rafael Veloso
Ricardo Souza Soares
Sara DAnunciao Araujo
Silvia Cypriano Vasconcelos

Estagirios:
Celmrio Castro Brando
Cludio Vincius M. de Brito
Elizabete Oliveira
Joo Paulo Almeida Brito da Silva
Ruan Verner S. Patriarcha dos Santos

Ficha Catalogrfica

B151e Bahia. Secretaria da Sade. Superintendncia de Recursos Humanos da Sade.


Escola Estadual de Sade Pblica. Estgio de vivncia no SUS: o cotidiano
do SUS enquanto princpio educativo, coletnea de textos / Secretaria da Sade.
Superintendncia de Recursos Humanos da Sade. Escola Estadual de Sade
Pblica. -- Salvador: SESAB, 2009.
180p.
. 1. Sistema nico de Sade. 2. Sade Pblica. 3. Educao. 4. Poltica de Sade.
5. Recursos Humanos em Sade. 6. Capacitao de Recursos Humanos em Sade.
I. Ttulo.
CDU 614:37(081.1)
SUMRIO

PREFCIO

APRESENTAO

COLETANEA DE TEXTOS UTILIZADOS NO ESTGIO DE VIVNCIA NO SUS

Relato de Experincia: a integrao da educao e trabalho na sade e a


Poltica de Educao Permanente em Sade do SUS-BA
Marcio Lemos, Marlia S. Fontoura...........................................................................13

Educao Permanente em Sade: desafio ambicioso e necessrio


Ricardo Burg Ceccim...............................................................................................22

Comentrios Estimulados por la Lectura del Artculo "Educao Permanente


em Sade: desafio ambicioso e necessrio
Mario Rovere.............................................................................................................34

O Desafio que a Educao Permanente tem em si: a pedagogia da implicao


Emerson Elias Merhy................................................................................................38

Rplica
Ricardo Burg Ceccim................................................................................................42

O Quadriltero da Formao para a rea da Sade: ensino, gesto, ateno


e controle social
Ricardo Burg Ceccim, Laura C. M. Feuerwerker......................................................46

Educao Permanente em Sade


Ricardo Burg Ceccim, Alcindo Ferla........................................................................70

Engravidando Palavras: o caso da integralidade


Emerson Elias Merhy................................................................................................76

Modelo de Ateno Sade no Brasil


Jairnilson Silva Paim.................................................................................................88

Construindo a Possibilidade da Participao dos Usurios: conselhos e


conferncias no Sistema nico de Sade
Soraya Maria Vargas Cortes....................................................................................116

Ateno Ambulatorial Especializada.


Jorge Jos Pereira .Santos Solla ............................................................................144
PREFCIO

A aposta!

A grande aposta do Estgio de Vivncia no SUS provocar no estudante o


compromisso tico-poltico nos processos de transformao do setor sade.
Com o envolvimento dos estudantes nesta atividade, esperamos construir subsdios
para reflexo das Instituies de Ensino Superior IES e de seus agentes, no sentido de se
responsabilizarem pela produo de conhecimento a partir da realidade concreta da
sociedade, aprofundando a articulao entre o ensino-pesquisa-extenso na perspectiva de
mudanas na formao coerentes com as necessidades de sade da populao.
Acreditamos em uma relao dialgica entre a universidade e a sociedade, como
oportunidade de troca e produo de saberes.
As experincias das vivencias nos municpios aliada ao resgate da importante
participao dos estudantes na associao e participao nos grandes movimentos de
transformao da sociedade brasileira, como na Reforma Sanitria, trazem a possibilidade
de pensarmos mudanas no processo de formao em sade, a partir da aproximao dos
estudantes nos processos de reforma curricular, na implementao das Diretrizes
Curriculares Nacionais, nos projetos Pr/Pet-Sade, nas pesquisas voltadas para a
transformao da realidade social, nos projetos de extenso, nas instncias de
representao/organizao estudantil, etc.
Mas, trazem tambm a possibilidade de pensarmos mudanas na forma como se
organizam as aes e servios de sade e principalmente na forma como cuidamos ou
atendemos os usurios/cidados.
Independente do espao de atuao que estivermos, seja na Ateno, cuidando
diretamente das pessoas e grupos, seja na Gesto, formulando e implementando polticas e
projetos, seja na Formao, ensinando e pesquisando ou no Controle Social, fazendo valer
o direito do exerccio de cidadania teremos sempre a possibilidade de contribuir de forma
significativa na democratizao da sade no nosso pas.
O convite esta feito, as prximas pginas deste processo histrico de luta pelo direito
sade na Bahia e no Brasil, so vocs tambm que escrevem...

COORDENAO DE ESTGIO DE VIVNCIA NO SUS BA.


APRESENTAO

ESTGIO DE VIVNCIA NO SUS ESTRATGIA DE REORIENTAO DA


FORMAO PROFISSIONAL EM SADE

O SUS uma Escola

A formao em sade continua sendo reconhecidamente rea crtica do


processo de reorientao do setor. A construo do SUS evidencia antigos
problemas e coloca novos desafios ao processo de formao de pessoal.
De acordo com o artigo 200, Inciso III, da Constituio Federal, relativo
atribuio do Sistema nico de Sade (SUS) em ordenar a formao de recursos
humanos para o setor, cada vez mais se faz necessrio elaborar um olhar mais
aprofundado para questo da interseo entre educao e trabalho na sade,
sobretudo por sua potencialidade em impactar na construo de novas formas de
cuidado populao.
Uma das estratgias na construo de maiores compromissos das
Universidades com o SUS no contexto nacional tem sido a realizao de Estgios de
Vivncias em sistemas locais de sade. Os estgios e vivncias constituem
importantes dispositivos que permitem o estudante experimentar um novo espao de
aprendizagem que o cotidiano de trabalho das organizaes de sade, entendido
enquanto um principio educativo, possibilitando a formao de profissionais
comprometidos tico e politicamente com as necessidades de sade da populao.
A Secretaria de Sade do Estado da Bahia, atravs da Superintendncia de
Recursos Humanos e da Escola Estadual de Sade Pblica, com o propsito de
estimular a articulao de gestores, trabalhadores e instituies formadoras
(coordenadores, professores e ESTUDANTES) na perspectiva da reorientao das
prticas de ensino e de ateno esta desenvolvendo a estratgia para fortalecimento
da Reorientao da Formao em Sade: Estgio de Vivncia no SUS.
Pautar o trabalho como princpio educativo significa, em ltima anlise,
recorrer teoria e prtica do trabalho como referncias permanentes na
organizao do trabalho pedaggico: do planejamento (definio das concepes,
do perfil, dos conhecimentos, das formas metodolgicas, das disciplinas, dos
processos de acompanhamento), efetividade dos programas em ao, isto ,
materializao dessas intencionalidades no cotidiano do cuidado em sade.

Estgio de Vivncia no SUS

O Estgio de Vivncia no SUS fruto da articulao entre a Escola Estadual


de Sade Pblica e estudantes da rea de sade no Estado, visando construo
de estratgias que orientem novas prticas pedaggicas e novas prticas de sade,
com vistas integralidade da ateno.
Enseja, portanto a construo de novas relaes de compromissos entre as
instituies de ensino, principalmente os estudantes e o SUS, tendo o processo de
trabalho em sade e a aproximao dos estudantes neste como fio condutor para os
processos de mudana.

Objetivos

Provocar no estudante o compromisso tico-poltico nos processos de


transformao do setor sade, refletindo acerca do seu papel enquanto agente
construtor e modificador das prticas sociais.

Estimular discusses relativas integrao entre educao e trabalho na


sade, articulando os gestores, trabalhadores e instituies formadoras na
perspectiva da reorientao das prticas de ensino e de ateno.

Contribuir para o amadurecimento da prtica multiprofissional e


interdisciplinar.

Metodologia

Os 450 estudantes selecionados para esta etapa do programa sero inseridos


em diversos municpios do estado onde vivenciaro um processo educativo terico-
prtico contemplando o contedo programtico do projeto: Polticas de Sade,
Modelos de Ateno sade, Formao em Sade e Participao Popular.
Acompanhados pelos "mediadores de aprendizagem os estudantes faro
observaes frente realidade do SUS (Unidades de sade, CAPS, central de
regulao, conselhos de sade, movimentos sociais entre outros) e participaro de
reunies e oficinas com profissionais, gestores e usurios para tematizar
coletivamente as questes vivenciadas.

Mediao de aprendizagem construindo coletivamente um saber

Com base na anlise em experincias nacionais e na prpria avaliao


realizada a partir do projeto-piloto do Estgio de Vivncia do SUS-Ba, consideramos
que parte significativa do potencial de aprendizagem da estratgia esta no fato do
processo de conhecimento ser construdo coletivamente e a partir de uma realidade
concreta.
A observao critica e reflexiva da realidade do SUS, a partir dos eixos do
projeto (Polticas de Sade, Modelos de Ateno sade, Formao em Sade e
Participao Popular) somada s experincias individuais de cada estagirio e a
participao dos mediadores de aprendizagem se constitui em dispositivo
fundamental para o processo de aprendizagem.
A realidade da situao de sade de um municpio, a forma de organizao
das aes e servios de sade locais, a necessidade do exerccio de cidadania em
defesa do SUS ou mesmo o processo de formao nas graduaes em sade, por
exemplo, so temticas que apresentam muitas possibilidades de se transformarem
em conhecimento, se problematizadas coletivamente, se questionadas sobre sua
situao atual e se pensarmos qual a participao de cada um de ns para
manuteno ou transformao das mesmas.
Nesse sentido acreditamos no mediador de aprendizagem, enquanto sujeito
que provocar nos estudantes a reflexo critica diante do que for vivenciado. Cabe
ao mesmo formular perguntas e questionamentos, conduzir discusses e debates e
junto com o grupo construir um processo de apropriao coletiva. No se trata
portanto de transmisso de conhecimento, mas criar as condies para que o
mesmo acontea.
Consideramos que na troca com outros sujeitos e consigo prprio que se
vo internalizando conhecimentos, papis e funes sociais, o que permite a
formao de conhecimentos e da prpria conscincia.
O estagirio deixa de ser visto como objeto da aprendizagem e passa a ser
sujeito dela, aquele que aprende junto ao outro o que o seu grupo social produz, tal
como valores e o prprio conhecimento. Quem faz o estgio acontecer cada um de
ns.
COLETANEA DE TEXTOS UTILIZADOS NO ESTGIO DE VIVNCIA DO SUS
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Relato de Experincia

A Integrao da Educao e Trabalho na Sade e a Poltica de Educao


Permanente em Sade do SUS-BA
Marcio Lemosa
Marlia S. Fontourab
Resumo

O presente estudo resultado da articulao intra-institucional entre a


Coordenao de Integrao da Educao e Trabalho na Sade e demais
coordenaes da Escola Estadual de Sade Pblica (EESP), na tentativa de
sistematizar alguns elementos importantes referentes implementao da Poltica
de Educao Permanente em Sade do SUS-Ba, sobretudo os aspectos
relacionados formao dos futuros profissionais de sade. Na atual situao
poltica estadual para a construo da Sade de Todos Ns, identifica-se a
necessidade de um olhar mais elaborado para a questo da interseo entre
trabalho e educao na sade, haja vista seu grande potencial para a construo de
novos modelos de ateno, gesto e constituio de sujeitos sociais comprometidos
com a defesa da vida e a sade do pblico.

Palavras-chave: Poltica de sade. Educao permanente em sade. Educao


dos profissionais de sade. Formao e prticas em sade. Redes.

THE INTEGRATION OF WORK AND EDUCATION IN HEALTH AND THE POLICY FOR
PERMANENT EDUCATION IN HEALTH IN UNIFIED HEALTH SYSTEM (SUS) IN BAHIA

Abstract

This study is the result of an articulation among the Department of Integration of Work
and Education in Health and the other ones from The State School of Public Health
(Salvador, Bahia, Brazil) , in order to systematize some important elements related to the
implementation of the policy for permanent education in health in SUS- Bahia, mainly the
aspects related to future health workers education. In the present state policy in which
"Health of All of Us" program has been constructed, a need to focus on the issue of work
and education in health is identified, due to its great possibility to construct new models for
care, management and development of professionals committed to life defense and
population health.
Key words: Health policy. Permanent education in health. Health workers education.
Formation and practices in health. Networks.

a
Mestrando em Sade Coletiva (ISC/UFBA), Coordenador do setor de Integrao da Educao e Trabalho na
Sade - Escola Estadual de Sade Pblica da Bahia (EESP/SESAB). marcio.eesp@gmail.com.
b
Doutora em Sade Coletiva (ISC/UFBA), Desenvolvimento Institucional, Escola Estadual de Sade Pblica da
Bahia (EESP/SESAB). marilia.fontoura@gmail.com
Endereo para correspondncia: Rua Conselheiro Pedro Luiz, n. 171, Rio Vermelho. Salvador, BA. CEP:
41.950-610.

Rev. baiana Sade pbl. v. 33, n.1. 2009


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Introduo
A formao dos trabalhadores em sade continua sendo reconhecidamente
rea crtica do processo de reorientao do setor sade. A construo do SUS
evidencia antigos problemas e coloca novos desafios ao processo de formao de
pessoal.
A utilizao de estratgias de descentralizao e democratizao da gesto e
a experimentao de formas de organizao do processo de trabalho em busca de
modelos de ateno coerentes com os princpios e diretrizes da Reforma Sanitria,
impem uma reflexo crtica e a formulao de proposies relativas aos perfis
profissionais, aos processos pedaggicos e, em ltima instncia, direcionalidade
da poltica educacional em sade.1
A rea de Recursos Humanos (RH) ocupa temtica estratgica da discusso
e implementao da poltica de sade no Brasil h pelo menos trs dcadas. No
contexto da Reforma Sanitria, a gesto da educao na sade sempre foi pauta
importante na organizao dos servios, sendo, inclusive, objeto da 1 Conferncia
Nacional de Recursos Humanos, realizada em 1986, no mesmo ano da histrica 8
Conferncia Nacional de Sade (CNS), marco na construo do SUS.
Neste momento, alm de questes organizativas e de atribuies do sistema
de sade foram tratados assuntos relativos aos trabalhadores em sade, apontando
para a urgncia na adequao da formao profissional voltada para as
necessidades postas pela realidade social. De acordo com o relatrio produzido, o
sistema de sade em implementao exigia a reorientao das polticas de gesto
do trabalho e da educao na sade, demandando a definio explcita das polticas
para o setor e a integrao ensino-servio por meio de modelos assistenciais
localizados.
Na seqncia, coube constituio de 1988 estabelecer que ao Sistema
nico de Sade (SUS), competia [...] ordenar a formao de recursos humanos na
rea da sade.2:2 Entretanto, apenas em 2000, quando foi realizada a 11 CNS, a
Gesto do Trabalho e da Educao na Sade ganhou estatuto de poltica pblica
para o desenvolvimento da formao no mbito do SUS, mediante a aplicao dos
princpios e diretrizes para a Norma Operacional Bsica de Recursos Humanos
(NOB-RH/SUS) como poltica nacional.
Entende-se como poltica de sade a resposta social (ao ou omisso) de
uma organizao (como o Estado) diante das condies de sade dos indivduos e

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das populaes e seus determinantes, bem como em relao produo,


distribuio, gesto e regulao de bens e servios que afetam a sade humana e o
ambiente. Poltica de sade abrange questes relativas ao poder em sade
(Politics), bem como as que se referem ao estabelecimento de diretrizes, planos e
programas de sade (Policy).3
A aparente contradio entre o conhecimento do "problema" e a adoo de
estratgias para solucion-lo pode ser identificada entre os processos que envolvem
a construo do sistema de sade e a trajetria das polticas setoriais.4 Se por um
lado existem fortes restries implementao de polticas com componentes
terico-conceituais e poltico-ideolgicos, conforme o projeto da Reforma Sanitria,
por outro lado a formao de sujeitos sociais em defesa deste mesmo projeto
envolve diferentes sistemas de formulao de polticas com autonomia,
direcionalidade e centralizao prprias, no regulados exclusivamente pela poltica
setorial.
O fato que a formao dos profissionais de sade tem permanecido alheia
organizao da gesto setorial e ao debate crtico sobre os sistemas de estruturao
do cuidado, mostrando-se absolutamente impermevel ao controle social sobre o
setor, fundante do modelo oficial de sade brasileiro. Os modelos de ensino que tem
sido perpetuados nas instituies so essencialmente conservadores, centrados em
aparelhos e sistemas orgnicos e tecnologias altamente especializadas,
dependentes de procedimentos e de equipamentos de apoio diagnstico e
teraputico.5
No mbito das prticas, as unidades prestadoras de servios no tm
participado de forma significativa no processo de formao, expressa na sua
incipiente corresponsabilizao sobre as questes referentes s prticas educativas.
Nessa direo, as polticas e suas estratgias tcnico-pedaggicas para
formao profissional ganham maior proeminncia no sentido de ordenar a
constituio de perfis adequados s perspectivas/necessidades de mudanas nas
estruturas e prticas de sade.

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A Rede de Integrao da Educao E Trabalho como Dispositivo da


Reorientao da Formao em Sade

A conformao da Rede de Integrao da Educao e Trabalho na Sade


caracteriza-se como uma estratgia que propicia a implementao de uma Poltica
de Educao Permanente para a graduao em sintonia com as necessidades do
sistema de ateno sade, valorizando a expertise acumulada das unidades e
articulando-as com dirigentes e formuladores da poltica. Surge como
desdobramento de oficinas e seminrios que contaram com a participao
expressiva das unidades da rede estadual (diretores, coordenaes de
ensino/estgios e setores de recursos humanos/educao permanente),
representantes das universidades (coordenadores de curso, professores e
estudantes) e representantes das Diretorias Regionais de Sade (DIRES). Seu
objetivo construir estratgias coletivas para o enfrentamento de problemas comuns
relativos s prticas educativas e ao processo de formao dos futuros profissionais.
Dentre os principais problemas enfrentados pela gesto da Secretaria de
Sade encontram-se:
herana de uma gesto verticalizada do nvel central da SESAB, junto s
unidades da rede estadual, fazendo com que no se sentissem responsveis pela
formulao e implementao da poltica;
desestruturao dos setores de Educao Permanente/Ensino das unidades,
configurando-se em baixa compreenso do servio enquanto espao privilegiado de
aprendizagem e apoio formao;
falta de normatizao e critrios sobre os processos de concesso de campos de
prticas e estgios, abrindo precedente para diversos tipos de investidas das
universidades para garantia de espao;
falta de informao das unidades da rede estadual sobre sua capacidade
instalada e pedaggica para definir o quantitativo adequado de estudantes em
prticas e estgios;
profuso de iniciativas de capacitao pontuais, desarticuladas e fragmentadas
por parte das unidades e universidades;

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baixa capacitao pedaggica de docentes, preceptores, tutores e orientadores


dos servios em relao aos processos de mudanas na graduao e
implementao das Diretrizes Curriculares Nacionais;
ensino em sade no Estado centrado em contedos, organizado de maneira
compartimentada e isolada, incentivando a precoce especializao e perpetuando
modelos tradicionais de prtica em sade;
relaes estritamente normativas/contratuais entre as instituies, sem definio
de responsabilidades e aes integradas;
falta de espaos coletivos e permanentes para discusses entre as unidades da
rede estadual e as universidades.
As dificuldades colocadas exigiram da atual gesto da Secretaria Estadual de
Sade e da Escola Estadual de Sade Pblica problematizar permanentemente
estes espaos, o que culminou na alterao de sua prpria estrutura organizativa,
com a criao da Coordenao de Integrao da Educao e Trabalho na Sade.
Neste contexto, foram se definindo aes que pudessem favorecer a
perspectiva de transformar a organizao dos servios e dos processos formativos,
as prticas de sade e as prticas pedaggicas, o que implicava articular o sistema
de sade (em suas vrias esferas de gesto) e as instituies formadoras atravs de
vrias estratgias:
implementao de uma rede permanente de articulao entre as IES e as
unidades da rede SUS-Ba em todo Estado, possibilitando o estabelecimento de
vnculos e pactos para o enfrentamento de problemas comuns de forma sistemtica;
realizao de reunies/oficinas com os setores de RH/Educao Permanente das
unidades da rede estadual;
pactuao, junto s instituies de ensino e unidades da rede estadual, das
responsabilidades das instituies e dos critrios pedaggicos para desenvolvimento
das prticas e estgios, mediante a elaborao e assinatura do Termo de Convnio;
levantamento da capacidade pedaggica das unidades da rede estadual para a
realizao de prticas e estgios, atravs da aplicao de instrumento de
caracterizao;
incentivo aos processos de mudanas na graduao das IES, em consonncia
com os princpios do SUS, atravs do estabelecimento de Cooperaes tcnico-
financeiras e da formulao e implementao dos projetos aprovados no Programa
Nacional de Reorientao da Formao Profissional em Sade (Pr-Sade);
Rev. baiana Sade pbl. v. 33, n.1. 2009
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implementao do projeto de pesquisa Formao em Sade no Estado da


Bahia: uma anlise luz da implementao das Diretrizes Curriculares Nacionais
dos cursos de graduao em sade;
implementao do Programa O SUS enquanto princpio educativo, que coloca a
gesto do SUS-Ba como um importante espao de apoio formao e novo cenrio
de aprendizagem;
realizao de Aula Pblica sobre o SUS, constitudo como importante espao
poltico-pedaggico de discusso coletiva entre as IES, unidades de sade da rede
estadual e movimentos sociais sobre as estratgias e desafios na implementao do
SUS-BA;
elaborao do Curso de Especializao em Gesto do Trabalho e da Educao
na Sade para o fortalecimento dos setores de Educao Permanente e dos
processos educativos nas unidades da rede estadual;
realizao de oficinas/seminrios macrorregionais para implementao da Rede
de Integrao da Educao e Trabalho na Sade;
elaborao de material poltico-pedaggico: vdeos e cartilhas.

O Quadro 1 permite a visualizao das etapas e respectivas aes de construo


da rede.

Educao Permanente em Sade como Estratgia

A construo da Rede e suas aes sinalizam para a necessidade de utilizar


a Educao Permanente em Sade como estratgia de gesto qualificada e
integrada s necessidades locorregionais do Estado da Bahia.
Reconhecemos, portanto, que [...] para uma pessoa ou organizao decidir
mudar ou incorporar novos elementos a sua prpria prtica, necessrio
experimentar desconfortos no cotidiano de trabalho,6:165 ou seja, a percepo de
que a maneira vigente de fazer ou de pensar insuficiente ou insatisfatria para dar
conta dos desafios.
Nesse sentido, a Educao Permanente, com base nos pressupostos da
aprendizagem significativa, passa a ser simultaneamente orientadora das iniciativas
de desenvolvimento dos profissionais e das estratgias de transformaes das
prticas de sade. A concepo de Educao Permanente em Sade adotada

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assume a definio pedaggica para o processo educativo que coloca o cotidiano do


trabalho e da formao em sade em anlise. Considera a importncia do avano
nos construtos tericos, metodolgicos e tecnolgicos, sem subestimar a
importncia da construo de relaes e processos, exigindo, portanto, a implicao
dos sujeitos envolvidos, das instituies e dos setores referentes s prticas
organizacionais.
A implementao de uma poltica de formao dos profissionais de sade que
tenha a capacidade de dialogar e interagir com a realidade dinmica das aes e
dos servios, possibilitando a formao de perfis profissionais tico-politicamente
comprometidos e a garantia de espaos e mecanismos que gerem
progressivamente autoanlise e implicao, superando modelos institudos e
efetivando mudanas institucionais, alm de desafiador um grande compromisso.
Enquanto setor participante da formulao e implementao da Poltica de
Educao Permanente em Sade do SUS-Ba, colocamos a nossa compreenso de
que essa corresponde tambm Educao Formal dos Profissionais de Sade,
medida que se apresente porosa s multiplicidades da realidade de vivncias
profissionais e esteja pari passu com os projetos articulados entre o mundo do
trabalho e o mundo do ensino.

Comentrios Finais

Entendemos a Rede como um conjunto amplo, aberto e inclusivo de agentes


formadores, em cuja misso institucional se encontra a formao de profissionais de
sade para e no SUS. Deste modo a interseo entre trabalho e educao na sade
tem um grande potencial para a construo de saberes e prticas que se conforma
em possibilidade concreta de superar a modelagem tradicional do ensino e das
prticas nos servios.
A construo de uma Rede nesta perspectiva propicia o trabalho cooperativo
e a interao entre as experincias individuais e coletivas, fomentando a autonomia
e responsabilizao dos profissionais envolvidos, ampliando seu compromisso e
participao nos processos decisrios. A Poltica de Educao Permanente em
Sade para a graduao em implementao no Estado deixa de ser
responsabilidade exclusiva de um determinado setor, decorrendo cada vez mais de

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acordos que vo sendo estabelecidos entre os vrios atores envolvidos na


formulao, implementao, acompanhamento e avaliao das aes.
Quanto sustentabilidade e manuteno desse trabalho, preciso estar
atento ao gerenciamento/coordenao da Rede na difcil tarefa de articulao de um
projeto comum, de forma atenta s especificidades dos segmentos envolvidos, que
consiga manter uma regularidade dos encontros e um sistema de avaliao e
comunicao bem estruturado. Ainda que nesse processo de constituio de rede
estejam envolvidas instituies e projetos, so sempre pessoas que se articulam,
conectam e constroem vnculos.7
O processo de mudanas na formao dos profissionais de sade, para ser
vivel, requer atuar sobre a estrutura das prticas de sade, articulando, cada vez
mais intensa e organicamente, o mundo do ensino com o mundo do trabalho. Trata-
se, portanto, de reconhecer o carter educativo do prprio trabalho e de aproveitar
as oportunidades educativas proporcionadas pela organizao e pelo
desenvolvimento e operao dos servios de sade, constituindo-se como base
estruturante de um processo poltico-pedaggico de formao.
Por fim, ressaltamos que [...] enquanto prtica social, a formao de pessoal
de sade para ser redefinida requer uma incurso ampliada na esfera do poltico e
supe mudanas nas relaes de poder das instituies de ensino e de servios,
mas, sobretudo, do Estado e da sociedade. 8:53-54

Referncias

1. TEIXEIRA, C.F.; PAIM, J.S. Polticas de formao de recursos humanos em


sade: conjuntura atual e perspectivas. Divulg. Sade Debate, v.12, p.19-23, 1996.

2. BRASIL. Senado Federal. Constituio da Repblica Federativa do Brasil.


Braslia: Senado, 1988.

3. PAIM, J.S.; TEIXEIRA, C. F. Poltica, planejamento e gesto em sade: balano


do estado da arte. Rev.Sade Pblica, n.40, p.73-78, 2006.

4. PIERANTONI, C. R. As reformas do estado, da sade e recursos humanos: limites


e possibilidades. Cincia Sade Coletiva, estado, da sade e recursos humanos:
limites e possibilidades. Cincia Sade Coletiva , v.6, n.2, p.341-60, 2001.

5. FEUERWERKER, L. C.M.; LLANOS, C. M.; ALMEIDA, M. Educao dos


profissionais de sade na Amrica Latina: teoria e prtica de um movimento de
mudana. So Paulo: Hucitec; 1999.

Rev. baiana Sade pbl. v. 33, n.1. 2009


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6. CECCIM, R. B. Educao permanente em sade: desafio ambicioso e necessrio.


Interface Comum Sade Educ, v.9, n.16, p.161-77, 2005.

7. ROVERE, M. Redes: Seminrio de Planejamento Estratgico da Rede


UNIDA. Salvador: Rede Unida, 1998.

8. PAIM, J. S. Recursos Humanos em Sade no Brasil: problemas crnicos e


desafios agudos. So Paulo: Faculdade de Sade Pblica/USP, 1994. (AdSade.
Srie Temtica).

Quadro 1 - Etapas de construo da rede

ETAPA AO
Abertura ao dilogo, reconhecimento
Reconhecimento* do outro como par, interlocutor e com
direito de emitir opinies.
Conhecimento* Saber quem so os pares, suas
necessidades, experincias e
expectativas.
Colaborao Estabelecimento de vnculoc e pactos.
Cooperao Enfrentar problemas comuns de forma
sistemtica.
Associao Contratos e acordos maiores.
*Noo de pertencimento

c
Os vnculos se desenvolvem em diferentes nveis de complexidade.7

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DEBATES

Educao Permanente em Sade: desafio ambicioso e necessrio

Ricardo Burg Ceccim1

Palavras-Chave: Educao em sade; educao continuada.

Introduo

Assumo neste texto um carter autoral, menos me importando com a reviso


da literatura que com o destaque ao desafio de reconhecer no setor da sade a
exigncia ticopoltica de um processo educativo incorporado ao cotidiano da
produo setorial. Pretendo que o texto cumpra a funo de estabelecer um debate,
cujas sugestes/indues de pensamento ou o despertar de pensamento
localizem mais o problema da necessidade da educao na sade que os
delineamentos pedaggicos da vertente que se pode identificar como Educao
Permanente. A identificao Educao Permanente em Sade2 est carregando,
ento, a definio pedaggica para o processo educativo que coloca o cotidiano do
trabalho ou da formao em sade em anlise, que se permeabiliza pelas
relaes concretas que operam realidades e que possibilita construir espaos
coletivos para a reflexo e avaliao de sentido dos atos produzidos no cotidiano. A
Educao Permanente em Sade, ao mesmo tempo em que disputa pela
atualizao cotidiana das prticas segundo os mais recentes aportes tericos,
metodolgicos, cientficos e tecnolgicos disponveis, insere-se em uma necessria
construo de relaes e processos que vo do interior das equipes em atuao

1
Professor, Programa de Ps-Graduao em Educao, Grupo Temtico de Educao em Sade,
Universidade Federal do Rio Grande do Sul; Departamento de Gesto da Educao na Sade,
Ministrio da Sade. <ceccim@edu.ufrgs.br>; <ceccim@saude.gov.br>
2
Fao a escolha pela designao Educao Permanente em Sade e no apenas Educao
Permanente porque, como vertente pedaggica, esta formulao ganhou o estatuto de poltica
pblica apenas na rea da sade. Este estatuto se deveu difuso, pela Organizao Pan-
Americana da Sade, da proposta de Educao Permanente do Pessoal de Sade para alcanar o
desenvolvimento dos sistemas de sade na regio com reconhecimento de que os servios de sade
so organizaes complexas em que somente a aprendizagem significativa ser capaz da adeso
dos trabalhadores aos processos de mudana no cotidiano. Ver, por exemplo, Maria Alice Roschke,
Maria Cristina Davini e Jorge Haddad (Roschke et al., 1994), Maria Alice Roschke e Pedro Brito
(Roschke & Brito, 2002) ou Mrio Rovere (Rovere, 1996).

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conjunta, implicando seus agentes , s prticas organizacionais, implicando a


instituio e/ou o setor da sade , e s prticas interinstitucionias e/ou intersetoriais
implicando as polticas nas quais se inscrevem os atos de sade.
A Educao Permanente em Sade pode corresponder Educao em
Servio, quando esta coloca a pertinncia dos contedos, instrumentos e recursos
para a formao tcnica submetidos a um projeto de mudanas institucionais ou de
mudana da orientao poltica das aes prestadas em dado tempo e lugar. Pode
corresponder Educao Continuada, quando esta pertence construo objetiva
de quadros institucionais e investidura de carreiras por servio em tempo e lugar
especficos. Pode, tambm, corresponder Educao Formal de Profissionais,
quando esta se apresenta amplamente porosa s multiplicidades da realidade de
vivncias profissionais e coloca-se em aliana de projetos integrados entre o
setor/mundo do trabalho e o setor/mundo do ensino. Para muitos educadores, a
Educao Permanente em Sade configura um desdobramento da Educao
Popular ou da Educao de Jovens e Adultos, perfilando-se pelos princpios e/ou
diretrizes desencadeados por Paulo Freire desde Educao e
Conscientizao/Educao como Prtica da Liberdade/Educao e Mudana,
passando pela Pedagogia do Oprimido, Pedagogia da Esperana, Pedagogia da
Cidade, Pedagogia da Autonomia e Pedagogia da Indignao3. De Paulo Freire
provm a noo de aprendizagem significativa, por exemplo. Para outros
educadores, a Educao Permanente em Sade configura um desdobramento do
Movimento Institucionalista em Educao, caracterizada fundamentalmente pela
produo de Ren Lourau e George Lapassade (Lourau, 1975; Lapassade, 1983 ou
Lourau & Lapassade, 1972), que propuseram alterar a noo de Recursos
Humanos, proveniente da Administrao e depois da Psicologia Organizacional,
como o elemento humano nas organizaes, para a noo de coletivos de produo,
propondo a criao de dispositivos para que o coletivo se rena e discuta,
reconhecendo que a educao se compe necessariamente com a reformulao da
estrutura e do processo produtivo em si nas formas singulares de cada tempo e
lugar. Dos institucionalistas provm a noo de auto-anlise e autogesto, por
exemplo. A Educao Permanente em Sade configura, ainda, para outros
3
A obra de Paulo Freire em Educao se estende de 1959 a 2000. Para identificar o perodo do
primeiro bloco referido, pode-se indicar Educao como prtica da liberdade, obra original de 1967
(Freire, 1989) e, para o segundo bloco, Pedagoy of the city, de 1993 (Freire, 1995).

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educadores, o desdobramento, sem filiao, de vrios movimentos de mudana na


formao dos profissionais de sade, resultando da anlise das construes
pedaggicas na educao em servios de sade, na educao continuada para o
campo da sade e na educao formal de profissionais de sade. No caso brasileiro,
em particular, verificamos, nos movimentos de mudana na ateno em sade, a
mais ampla intimidade cultural e analtica com Paulo Freire4; nos movimentos de
mudana na gesto setorial, uma forte ligao e uma forte autonomia intelectual com
origem ou passagem pelo movimento institucionalista5 e nos movimentos de
mudana na educao de profissionais de sade um intenso engajamento6 , tambm
com uma intensa produo original7. deste reconhecimento nacional que tenho
tangenciado, desde 2001 (Ceccim & Armani, 2001), a noo de Quadriltero da
Formao, organizada mais recentemente no trabalho intelectual, poltico e
institucional com Laura Feuerwerker (Ceccim & Feuerwerker, 2004a). Para fins deste
debate, destaco que aquilo que deve ser realmente central Educao Permanente
em Sade sua porosidade realidade mutvel e mutante das aes e dos servios
de sade; sua ligao poltica com a formao de perfis profissionais e de
servios, a introduo de mecanismos, espaos e temas que geram auto-anlise,
autogesto, implicao, mudana institucional, enfim, pensamento (disruptura com
institudos, frmulas ou modelos) e experimentao (em contexto, em afetividade
sendo afetado pela realidade/afeco).

Exerccio da Educao Permanente em Sade

Alm da velocidade com que conhecimentos e saberes tecnolgicos se


renovam na rea da sade, a distribuio de profissionais e de servios segundo o
princpio da acessibilidade para o conjunto da populao o mais prximo de sua

4
Pode-se citar Victor Valla, Eduardo Stotz (Valla & Stotz, 1993; 1994), Eymard Vasconcellos
(Vasconcellos, 2001) e Sonia Acioli (Acioli, 2000), por exemplo.
5
Pode-se citar Gasto Campos (Campos, 2003), Emerson Merhy (Merhy, 2002), Luiz Ceclio (Ceclio,
1994) e Solange LAbbate (LAbbate, 1997), por exemplo.
6
Pode-se referir a rede de integrao docenteassistencial, os projetos UNI e a rede Unida, pode-se
citar Roseni Sena (Sena-Chompr, 1998), Laura Feuerwerker (Feuerwerker, 2002), Regina Marsiglia
(Marsiglia, 1995; 1998) e Mrcio Almeida (Almeida, 1999), por exemplo.
7
Pode-se referir a Comisso Nacional Interinstitucional de Avaliao do Ensino
Mdico (Cinaem), pode-se citar Regina Stella (Stella, 2001), Rogrio Carvalho
dos Santos, Roberto Piccini e Luiz Augusto Facchini (Santos et al., 2000) ou, ainda, Emerson Merhy
(Merhy, 2002), por exemplo.

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moradia ou de onde procuram por atendimento faz com que se torne muito
complexa a atualizao permanente dos trabalhadores. Torna-se crucial o
desenvolvimento de recursos tecnolgicos de operao do trabalho perfilados pela
noo de aprender a aprender, de trabalhar em equipe, de construir cotidianos eles
mesmos como objeto de aprendizagem individual, coletiva e institucional. No h
sada, como no h romantismo nisso. Problemas como a baixa disponibilidade de
profissionais, a distribuio irregular com grande concentrao em centros urbanos e
regies mais desenvolvidas, a crescente especializao e suas conseqncias
sobre os custos econmicos e dependncia de tecnologias mais sofisticadas, o
predomnio da formao hospitalar e centrada nos aspectos biolgicos e
tecnolgicos da assistncia demandam ambiciosas iniciativas de transformao da
formao de trabalhadores. Assim, ou constitumos equipes multiprofissionais,
coletivos de trabalho, lgicas apoiadoras e de fortalecimento e consistncia de
prticas uns dos outros nessa equipe, orientadas pela sempre maior resolutividade
dos problemas de sade das populaes locais ou referidas ou colocamos em risco
a qualidade de nosso trabalho, porque sempre seremos poucos, sempre estaremos
desatualizados, nunca dominaremos tudo o que se requer em situaes complexas
de necessidades em/direitos sade.
A complexidade fica ainda maior em situaes concretas, nas quais a presena
de saberes tradicionais das culturas ou a produo de sentidos ligada ao processo
sade-doena-cuidado-qualidade de vida pertence a lgicas distintas do modelo
racional cientfico vigente entre os profissionais de sade, pois no ser sem a mais
justa e adequada composio de saberes que se alcanar uma clnica que fale da
vida real, uma clnica com capacidade teraputica. Um dos entraves concretizao
das metas de sade tem sido a compreenso da gesto da formao como atividade
meio, secundria formulao de polticas de ateno sade. Nem dirigida s
polticas de gesto setorial ou das aes e dos servios de sade e nem
compreendida como atividade finalstica da poltica setorial. Tradicionalmente,
falamos da formao como se os trabalhadores pudessem ser administrados como
um dos componentes de um espectro de recursos, como os materiais, financeiros,
infraestruturais etc. e como se fosse possvel apenas prescrever habilidades,
comportamentos e perfis aos trabalhadores do setor para que as aes e os
servios sejam implementados com a qualidade desejada. As prescries de

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trabalho, entretanto, no se traduzem em trabalho realizado/sob realizao. As


reformas setoriais em sade tm-se deparado regularmente com a necessidade de
organizar ofertas polticas especficas ao segmento dos trabalhadores, a tal ponto
que esse componente (o Recursos Humanos) chegou a configurar uma rea
especfica de estudos nas polticas pblicas de sade. Parece-nos impostergvel
assegurar rea da formao, ento, no mais um lugar secundrio ou de
retaguarda, mas um lugar central, finalstico, s polticas de sade. A introduo
desta abordagem retiraria os trabalhadores da condio de recursos para o
estatuto de atores sociais das reformas, do trabalho, das lutas pelo direito sade e
do ordenamento de prticas acolhedoras e resolutivas de gesto e de ateno
sade.
A introduo da Educao Permanente em Sade seria estratgia fundamental
para a recomposio das prticas de formao, ateno, gesto, formulao de
polticas e controle social no setor da sade, estabelecendo aes intersetoriais
oficiais e regulares com o setor da educao, submetendo os processos de
mudana na graduao, nas residncias, na ps-graduao e na educao tcnica
ampla permeabilidade das necessidades/direitos de sade da populao e da
universalizao e eqidade das aes e dos servios de sade.
Uma ao organizada na direo de uma poltica da formao pode marcar
estas concepes na gesto do sistema de sade, mas tambm demarca uma
relao com a populao, entendida como cidados de direitos. Tal iniciativa pode
fazer com que os cidados reconheam tanto a preocupao com a macropoltica de
proteo sade, como com o desenvolvimento de prticas para a organizao do
cotidiano de cuidados s pessoas, registrando uma poltica da valorizao do
trabalho e do acolhimento oferecido aos usurios das aes e dos servios de
sade, tendo em vista a construo da acessibilidade e resolutividade da ateno e
do sistema de sade como um todo e o desenvolvimento da autonomia dos usurios
diante do cuidado e da capacidade de gesto social das polticas pblicas de sade.

Formao para a Educao Permanente em Sade

Tradicionalmente, o setor da sade trabalha com a poltica de modo


fragmentado: sade coletiva separada da clnica, qualidade da clnica independente
da qualidade da gesto, gesto separada da ateno, ateno separada da proteo

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aos agravos externos e cada um desses fragmentos divididos em tantas reas


tcnicas quantos sejam os campos de saber especializado. Essa fragmentao
tambm tem gerado especialistas, intelectuais e consultores (expertises) com uma
noo de concentrao de saberes que terminam por se impor sobre os
profissionais, os servios e a sociedade e cujo resultado a expropriao dos
demais saberes e a anulao das realidades locais em nome do conhecimento/da
expertise.
Cada rea tcnica sempre parte do mximo de conhecimentos acumulados em
seu ncleo de saberes e de prticas e dos princpios polticos considerados mais
avanados, segundo a erudio oriunda deste ncleo de informaes, para
examinar os problemas de sade do pas. A partir dessas referncias propem
polticas especficas ou, como tradicionalmente acontece, programas de ao ou
aes programticas, quase sempre assentadas na assistncia individual, em
particular sobre o atendimento mdico, ou em macropolticas de vigilncia sade.
Para a implementao de cada programa de ao, prope-se uma linha de
capacitaes, isto , uma linha de prescries de trabalho aos profissionais. Essa
linha de capacitaes/prescries substitui o papel das reas tcnicas e dos nveis
centrais em definir princpios e diretrizes para as polticas em cada um dos ncleos
especficos de acumulao em sade e, a partir da, em lugar de estabelecer apoio
solidrio s esferas gestoras ou de servios nas quais se desdobram em atos
polticos, desfiam cursos, treinamentos e protocolos.
As reas tcnicas, tradicionalmente, sem nenhum pudor, se oferecem
prescrio do trabalho e negam sua oportunidade de assessoramento. Em geral, as
reas, os intelectuais especialistas e os consultores trabalham com dados gerais
que possibilitam identificar a existncia dos problemas e sugerir sua explicao, mas
no permitem compreender sua singularidade, sua vigncia subjetiva, suas
conexes de sentido local. O olhar, a escuta e o assessoramento que permitem
compreender a especificidade da gnese de cada problema necessariamente
afetiva e local, portanto, imprescindvel que haja encontro entre intelectuais e
consultorias docentes com a gesto de sistemas e servios locais para a elaborao
de estratgias adequadas ao enfrentamento efetivo dos problemas. Todos e cada
um dos que trabalham nos servios de sade, na ateno e na gesto dos sistemas
e servios tm idias, noes e compreenso acerca da sade e de sua produo,
do sistema de sade e de sua operao e do papel que cada profissional ou cada
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unidade setorial deve cumprir na prestao das aes de sade. a partir dessas
idias, noes e compreenso que cada profissional se integra s equipes ou
agrupamentos de profissionais em cada ponto do sistema. a partir dessas
concepes, mediadas pela organizao dos servios e do sistema, que cada
profissional opera. Ao analisarmos um problema institucional, regional ou nacional
de maneira contextualizada, descobrimos a complexidade de sua explicao e a
necessidade de intervenes articuladas. As capacitaes no se mostram eficazes
para possibilitar a incorporao de novos conceitos e princpios s prticas
estabelecidas tanto de gesto, como de ateno e de controle social por
trabalharem de maneira descontextualizada e se basearem principalmente na
transmisso de conhecimentos. A Educao Permanente em Sade pode ser
orientadora das iniciativas de desenvolvimento dos profissionais e das estratgias de
transformao das prticas de sade. Condio indispensvel para uma pessoa ou
uma organizao decidir mudar ou incorporar novos elementos a sua prtica e a
seus conceitos a deteco e contato com os desconfortos experimentados no
cotidiano do trabalho, a percepo de que a maneira vigente de fazer ou de pensar
insuficiente ou insatisfatria para dar conta dos desafios do trabalho. Esse
desconforto ou percepo de abertura (incerteza) tem de ser intensamente admitido,
vivido, percebido. No se contata o desconforto mediante aproximaes discursivas
externas. A vivncia e/ou a reflexo sobre as prticas vividas que podem produzir
o contato com o desconforto e, depois, a disposio para produzir alternativas de
prticas e de conceitos, para enfrentar o desafio de produzir transformaes. Para
produzir mudanas de prticas de gesto e de ateno, fundamental que sejamos
capazes de dialogar com as prticas e concepes vigentes, que sejamos capazes
de problematiz-las no em abstrato, mas no concreto do trabalho de cada equipe
e de construir novos pactos de convivncia e prticas, que aproximem os servios
de sade dos conceitos da ateno integral, humanizada e de qualidade, da
eqidade e dos demais marcos dos processos de reforma do sistema brasileiro de
sade, pelo menos no nosso caso. Cresce a importncia de que as prticas
educativas configurem dispositivos para a anlise da(s) experincia(s) locais; da
organizao de aes em rede/em cadeia; das possibilidades de integrao entre
formao, desenvolvimento docente, mudanas na gesto e nas prticas de ateno
sade, fortalecimento da participao popular e valorizao dos saberes locais.

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As consultorias, os apoios, as assessorias quando implementadas tm de ser


capazes de organizar sua prtica de modo que esta produo seja possvel; elas
precisam oferecer-se desde a pedagogia da Educao Permanente em Sade para
que faam sentido na realidade e operem processos significativos nessa realidade.
Novas abordagens, mais potentes para desfazer as dicotomias persistentes e sobre
as quais foram construdas as iniciativas anteriores de mudana (individual x
coletivo, clnica x sade pblica, especialidade x generalidade, sofisticao
tecnolgica x abordagens simplificadas) tornam-se impostergveis.

A Educao Permanente em Sade opera o Quadriltero da Formao

A interao entre os segmentos da formao, da ateno, da gesto e do


controle social em sade deveria permitir dignificar as caractersticas locais, valorizar
as capacidades instaladas, desenvolver as potencialidades existentes em cada
realidade, estabelecer a aprendizagem significativa e a efetiva e criativa capacidade
de crtica, bem como produzir sentidos, auto-anlise e autogesto8. Para tanto,
teremos de pensar/providenciar subsdios para que se pense/providencie a
Educao Permanente em Sade. Dentre os elementos analisadores para
pensar/providenciar a Educao Permanente em Sade esto os componentes do
Quadriltero da Formao:
a) anlise da educao dos profissionais de sade: mudar a concepo
hegemnica tradicional (biologicista, mecanicista, centrada no professor e na
transmisso) para uma concepo construtivista (interacionista, de problematizao
das prticas e dos saberes); mudar a concepo lgico-racionalista, elitista e
concentradora da produo de conhecimento (por centros de excelncia e segundo
uma produo tecnicista) para o incentivo produo de conhecimento dos servios
e produo de conhecimento por argumentos de sensibilidade;

b) anlise das prticas de ateno sade: construir novas prticas de sade,


tendo em vista os desafios da integralidade e da humanizao e da incluso da
participao dos usurios no planejamento teraputico;

8
Pode-se sugerir a leitura da produo em colaborao de Ceccim & Feuerwerker (2004a,b).

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c) anlise da gesto setorial: configurar de modo criativo e original a rede de


servios, assegurar redes de ateno s necessidades em sade e considerar na
avaliao a satisfao dos usurios;

d) anlise da organizao social: verificar a presena dos movimentos sociais, dar


guarida viso ampliada das lutas por sade e construo do atendimento s
necessidades sociais por sade.

O papel das prticas educativas deve ser crtica e incisivamente revisto para
que almeje a possibilidade de pertencer aos servios/profissionais/estudantes a que
se dirigem, de forma que os conhecimentos que veiculam alcancem significativo
cruzamento entre os saberes formais previstos pelos estudiosos ou especialistas e
os saberes operadores das realidades detidos pelos profissionais em atuao
para que viabilizem auto-anlise e principalmente autogesto. Os saberes formais
devem estar implicados com movimentos de auto-anlise e autogesto dos coletivos
da realidade, pois so os atores do cotidiano que devem ser protagonistas da
mudana de realidade desejada pelas prticas educativas. Uma questo auto-
anlise e autogesto dos coletivos o trabalho com eixo na integralidade para
superar a modelagem de servios centrados em procedimentos, de usurios
interpretados como peas orgnicas ou como o simples territrio onde evoluem os
quadros fisiopatolgicos e de doenas enfrentadas como eventos biolgicos (como
se esse conhecimento fosse de cincias naturais)9. Dessa maneira, alm de
processos que permitam incorporar tecnologias e referenciais necessrios, preciso
implementar espaos de discusso, anlise e reflexo da prtica no cotidiano do
trabalho e dos referenciais que orientam essas prticas, com apoiadores matriciais
de outras reas, ativadores de processos de mudana institucional e facilitadores de
coletivos organizados para a produo. Tomar o cotidiano como lugar aberto
reviso permanente e gerar o desconforto com os lugares como esto/como so,
deixar o conforto com as cenas como estavam/como eram e abrir os servios como
lugares de produo de subjetividade, tomar as relaes como produo, como
lugar de problematizao, como abertura para a produo e no como conformao

9
Para compreender a integralidade, pode-se citar outros brasileiros: Ruben Mattos, Roseni Pinheiro
(Pinheiro & Mattos, 2001; 2003; 2004), Kenneth Camargo Jr. (Camargo Jr., 2003) e Madel Luz (Luz,
1988), por exemplo.

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31

permite praticar contundentemente a Educao Permanente em Sade. Para ocupar


o lugar ativo da Educao Permanente em Sade precisamos abandonar
(desaprender) o sujeito que somos, por isso mais que sermos sujeitos (assujeitados
pelos modelos hegemnicos e/ou pelos papis institudos) precisamos ser produo
de subjetividade: todo o tempo abrindo fronteiras, desterritorializando grades (gradis)
de comportamento ou de gesto do processo de trabalho. Precisamos, portanto,
tambm trabalhar no deslocamento dos padres de subjetividade hegemnicos:
deixar de ser os sujeitos que vimos sendo, por exemplo, que se encaixam em
modelos prvios de ser profissional, de ser estudante, de ser paciente (confortveis
nas cenas clssicas e duras da clnica tradicional, mecanicista, biologicista,
procedimento-centrada e medicalizadora). Se somos atores ativos das cenas de
formao e trabalho (produtos e produtores das cenas, em ato), os eventos em cena
nos produzem diferena, nos afetam, nos modificam, produzindo abalos em nosso
ser sujeito, colocando-nos em permanente produo. O permanente o aqui-e-
agora, diante de problemas reais, pessoas reais e equipes reais. A mudana na
formao por si s ajuda, mas essa mudana como poltica se instaura em mais
lugares, todos os do Quadriltero, pois todos esses lugares esto conformados em
acoplamento de captura da Educao Permanente em Sade. Tanto a incorporao
crtica de tecnologias materiais, como a eficcia da clnica produzida, os padres de
escuta, as relaes estabelecidas com os usurios e entre os profissionais
representam a captura da Educao Permanente em Sade e, por conseguinte, dos
processos de mudana. por isso que a Educao Permanente em Sade um
desafio ambicioso e necessrio.

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DEBATES

Comentarios Estimulados por la Lectura del Artculo Educao PERMANENTE


em Sade: desafio ambicioso e necessrio
Mario Rovere1

En principio quiero explicitar que estoy analizando este trabajo


(lamentablemente solo puedo hacerlo en espaol) con una gran simpata por el
tema, por el autor y por el artculo lo que tal vez dificulte mi tarea de debatedor. Mi
intento de deconstruccin sigui un poco el mtodo salvaje de marcar el texto a
medida que lo iba leyendo, as que voy a seguir el orden del propio artculo y
compartir lo que ms me movi a reflexin, me hizo sobresaltar o me gener
entusiasmo. Me anticipo a comentar que algunas dudas que me surgieron al
principio del documento son contestadas en prrafos posteriores pero me parecieron
tiles para contribuir al debate. El propio autor invita a que el texto cumpra a funo
de estabelecer um debate, y esse debate comienza para m en la colocacin de la
Educacin Permanente en Salud (EPS) como un marco que absorbe las diferentes
formas de educacin en el sector. Es, entonces, la Educacin Permanente un
nuevo modelo educacional que puede permear cualquiera de las prcticas
educativas? Desde la formacin de g0rado hasta la educacin continua promovida
por las corporaciones? o es por su esencia aprendizaje em servicio al ser
necesariamente situada en los escenarios de los servicios de salud cualesquiera
sean ellos. O ms bien necesitaramos dos conceptos enlazados uno que exprese
ls dimensiones emancipadoras del modelo educacional y otro el carcter
situacional del aprendizaje en los propios escenarios laborales de los servicios de
salud en todas sus dimensiones (quizs conectado con los Institucionalistas aunque
estimo que esta perspectiva est mucho menos trabajada por la conceptualizacin
que la OPAS realizo sobre la EPS). All el conector para a noo de auto-anlise e
autogesto podra ser la propia dimensin problematizadora aportada por Freire
que lleva a la formulacin educacin en el trabajo, a travs del trabajo y para el
trabajo (Rovere, 1995, p.70) En relacin con el propio Exerccio da Educao

1
Coordinador de la Maestra de Salud Pblica, Universidad de Buenos Aires.
mrovere@fibertel.com.ar Av. Elcano, 3207 Buenos Aires, Argentina ZIP 1426

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Permanente em Sade parece extrao comenzar las motivaciones por la velocidad


del conocimiento porque es uma motivacin habitual para las formas clsicas de
educacin en el sector. Tal vez la Educacin permanente de trabajadores, equipos y
redes de equipos desencadene sus motivaciones, mas bien en cierta insatisfaccin
profunda con esse caudal de conocimientos e innovacin que fortalece la atencin
de la salud como mercadera a ser transada en el mercado de servicios de salud y
reacciona frente a la despreocupacin por pensar la integralidad de los problemas
de salud y de ls respuestas que trabajadores de salud y poblacin requieren
construir juntos para enfrentar la complejidad creciente de los problemas sociales y
sanitarios. Comentarios estimulados por la lectura del artculo Educao
PERMANENTE em Sade: desafio ambicioso e necessrio Mario Rovere. Tal vez
las ambiciosas iniciativas de transformacin en realidad marcan y demarcan um
campo de fuerzas que debe ser constantemente cartografiado para que la educacin
permanente no sea reabsorbida como una metodologa moderna y eficiente para
aprender lo mismo. Estamos insinuando una transformacin en la cultura de salud
en la que la EPS es al mismo tiempo mtodo y contenido portador de nuevas formas
de resolver los problemas de salud. As se entiende el dilema de hierro planteado
por el autor ou constitumos coletivos de trabalho ... orientadas pela sempre maior
(y diferente) resolutividade dos problemas de sade ou colocamos em risco.... a
qualidade de nosso trabalho (y la salud de la poblacin). Un nuevo desafo llega en
el siguiente prrafo ya que a pesar de la referencia a los saberes tradicionales me
parece que siempre en cualquier cultura y en cualquier sector social la produo de
sentidos ligada ao processo sade-doena-cuidado-qualidade de vida pertence a
lgicas distintas do modelo racional cientfico vigente entre os profissionais de
sade.
El problema es cuando la clnica queda atrapada en un molde cientificista
reforzada por un modelo de gestin fabril que la transforma en mercadera. En
referencia a si la EPS es una actividad medio, creo que el debate contina a travs
de los aos Educar para Transformar - Transformar para Educar es el ttulo de un
libro de Nuez que creo que sirve para dejar abierta esta polaridad. Comparto que la
lgica de Recursos Humanos es un gran lmite y que puede perfectamente ser
asociado a un factor productivo. Sin embargo vale la pena recordar que al menos en
espaol e l concepto de formacin es elegido casi en um sentido inverso para

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contestar las tendencias mas conductistas o behavioristas del entrenamiento, de la


capacitacin y del adiestramiento. Formacin as remite a formacin integral de uma
persona para liberarla de los aprendizajes utilitarios para que se contacte con el
saber universal y desarrolle su potencial de aprender a aprender. A m tambin me
parece impostergvel assegurar rea da formao, ento, no mais um lugar
secundrio ou de retaguarda, mas um lugar central, finalstico creo yo un espacio
de formacin de militantes por el direito a saude. Al respecto Tenti Fanfani observa
que em su origen la palabra pro fe sional, como la palabra pro fe sor deriva de la
raz latina profesare, es decir que el profesional no se define tanto como aquel que
detenta el monopolio de un saber, de un campo de conocimiento o de un conjunto
de tcnicas sino como quien tiene un compromiso con un objeto y con su
transformacin. En la salida de los trabajadores de su posicin de recursos
humanos a actores sociales no hay que olvidar, como se seala mas adelante, que
los sujetos estn sujetados; sujetados a modelos de formacin, a modelos de
prctica, a modelos de gestin, en definitiva a un habitus como dira Bourdieu no
es sencillo ni depende solo de un acto de voluntad. Esta transformacin es compleja
y profundamente social ya que incluirse en las luchas por el derecho a la salud
requiere condiciones y tiempos de maduracin.
Tambin coincido en que la Educao Permanente em Sade seria (o ms
bien es) uma estratgia fundamental para a recomposio das prticas... de una
larga lista de procesos educativos en la que solo agregara a la propia educacin
popular en salud, tal como algunos pases (por ejemplo Bolivia) han incluido, sobre
la base del mismo paradigma educacional que la EPS. En relacin con la Formao
para a Educao Permanente em Sade yo agregara, para caracterizar el campo
de fuerzas, la influencia que ha tenido en el pensamiento y la prctica de la
administracin hospitalaria el management americano muy teido de improntas
fabriles.
En tiempos bastante recientes aun se poda escuchar en Amrica Latina en
ltima instancia un hospital es una fbrica de consultas y egresos. Esta imagen aun
no ha sido totalmente desalojada ya que los sistemas de estadsticas de hospitales
refuerzan una verdadera obsesin por el productivismo en los servicios de salud. Por
eso resistir a la lnea prescriptiva de los especialistas es difcil, porque el modelo de
gestin fabril los refuerza y adems porque muchos de ellos se encuentran directa o

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indirectamente estimulados por el propio complejo mdico industrial que financia


uma buena parte de las actividades cientficas, congresos, investigaciones y
publicaciones. En tal caso no pude dejar de recordar una historia real que me
sucedi durante uma supervisin en el Norte de la Argentina cuando el nico mdico
a cargo de una estacin sanitaria me deca y como quiere que me capacite si aqu
no llegan los visitadores mdicos2. La nocin de proceso y de difusin reticular de la
educacin permanente constituye uma descripcin muy ajustada pero talvez valdra
la pena discutir sobre los aspectos de sustentabilidad de la propia educacin
permanente y de la necesidad de agentes internos o externos que dinamicen y
hagan circular.
La concepcin de una fuerza laboral activa y movilizada por la calidad de los
servicios y la equidad en la atencin es una imagen que ayuda a dar visibilidad
positiva al personal de salud. En referencia al Quadriltero da Formao me
parece un dispositivo muy interesante e ingenioso para conectar procesos que
suelen pensarse por separado. Coincido en que tomar o cotidiano como lugar
aberto reviso permanente e gerar o desconforto com os lugares como
esto/como so, constituye la principal motivacin de los procesos de aprendizaje
de la EPS. La idea de abandonar (desaprender) o sujeito que somos para ser
produo de subjetividade: todo o tempo abrindo fronteiras, desterritorializando
dista de ser un prrafo ms y menos aun una conclusin, instala un aumento del
voltaje que en cierta forma fuerza a revisitar el documento desde su comienzo. Al
hacerlo siento que el propio autor - en consistencia con la propia EPS - se ha ido
desplazando durante la escritura para proponernos sobre el final una accin
contrahegemnica, que incluye mecanismos que pueden liberar a la propia
educacin permanente - al mismo tiempo permanente y situacional (aqui-e-agora) -
hoy capturada desde todos los vrtices del cuadriltero. De ese tamao es nada
menos la dimensin del desafo.

Referncias

ROVERE, M. Gestin estratgica de la Educacin Permanente. In: HADDAD, J.;

ROSCHKE, M.; DAVINI, C. (Orgs.) Educacin permanente en salud. Washington:


OPAS, 1995. p.63-109.

2
Agentes de propaganda de los laboratrios farmacuticos.

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DEBATES

O Desafio que a Educao Permanente tem em si: a pedagogia da implicao.

Emerson Elias Merhy1

Neste texto Ricardo faz um desafio: a produo do cuidado em sade e sua


micropoltica so constitudas de prticas pedaggicas, e no s de aes
tecnolgicas tpicas da construo de atos de sade, no senso estrito; portanto, toda
aposta que visa interferir no campo de produo da sade tem de reconhecer isso
como uma necessidade para a ao. Este autor, dando conseqncia a esta noo,
prope uma problematizao sobre a educao em sade, advogando com muitos
outros a idia da educao permanente e passando a reconhecer que: torna-se
crucial o desenvolvimento de recursos tecnolgicos de operao do trabalho
perfilados pela noo de aprender a aprender, de trabalhar em equipe, de construir
cotidianos eles mesmos como objeto de aprendizagem individual, coletiva e
institucional. Creio que este desafio nos permite a construo de uma grande pauta
de discusses e reflexes e, at mesmo, de novas produes tericas. Entretanto,
aqui e agora, estou estimulado por duas idias em particular, para olhar o que
considero nuclear no desafio proposto. Uma delas, refere-se a um fenmeno bem
comum entre ns. No possvel sustentarmos mais as quase exclusivas vises
gerenciais que se posicionam sistematicamente pela noo de que a baixa eficcia
das aes de sade devida falta de competncia dos trabalhadores e que pode
ser corrigida a medida que suprimos, por cursos compensatrios, aquilo que lhes
falta.
Diante desta viso do problema, estes gestores passam a propor cursinhos
exausto, que consomem recursos imensos e que no vm gerando efeitos
positivos e mudancistas nas prticas destes profissionais. bvio que, aqui, no
estou jogando a criana com a gua do banho; h treinamentos que so necessrios
para a aquisio de certas tcnicas de trabalho, mas isso pontual e pode ser
suprido sem muita dificuldade. O que aponto a necessidade de olharmos de outros

1
Professor, Universidade de Campinas, Unicamp. emerson.merhy@gmail.com Rua Ana Fratta de
Paula, 176, casa 30 Sousas - Campinas, SP 13.014-028

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modos explicativos para esta relao em dobra: educao em sade e trabalho em


sade, na qual impossvel haver separao de termos. Um produz o outro. Com
efeitos fundamentais tanto para a construo da competncia do trabalhador, quanto
para a expresso de seu lugar enquanto sujeito tico-poltico produtor de cuidado,
que impacta o modo de viver de um outro, material e subjetivamente constitudo (o
usurio, individual e/ou coletivo). Alis, estas questes j vm sendo objeto de
preocupaes da prpria equipe de trabalho da qual o Ricardo faz parte.
O projeto do Ministrio da Sade, do Governo Lula, sobre os Plos de
Educao Permanente vem constituindo uma forma de construir um terreno para a
problematizao necessria da mudana do conjunto das prticas dos gestores da
sade quanto a suas intervenes no campo da educao em sade, enquanto
pauta nacional. Como instncia do SUS, esses Plos no necessariamente
respondem de modo uniforme a esta pauta, pois a instalao de mltiplos atores
loco-regionais lhe do singularidades que no podem ser desprezadas. Mas o
terreno e o sentido da poltica esto a instalados, cabendo aos atores concretos
resolv-los nos seus modos de produzir o SUS, no Brasil. No h soluo para estes
processos parte daquela que encontrada para a constituio do SUS como
institucionalidade. A multiplicidade desta se expressa tambm nos Plos. Esta
dimenso est articulada ao desafio que Ricardo provoca e a tocarei na reflexo da
minha segunda grande questo, que tem a ver, no meu ponto de vista, com o tipo de
prtica de educao que deve ser induzida, que deve ser construda, nos marcos
deste debate da educao permanente. Ou seja, tem a ver com certo
posicionamento necessrio em relao ao modo de encarar a construo das aes
no campo da sade e da educao, implicadas com a viso em dobra destes dois
territrios de prticas sociais, j citada anteriormente. Ricardo aponta isso em vrios
momentos de seu texto, reafirmando a importncia do lugar do trabalhador como
protagonista efetivo deste processo: rea da formao, ento, no mais um lugar
secundrio ou de retaguarda, mas um lugar central, finalstico s polticas de sade.
A introduo desta abordagem retiraria os trabalhadores da condio de
recursos para o estatuto de atores sociais das reformas, do trabalho, das lutas pelo
direito sade e do ordenamento de prticas acolhedoras e resolutivas de gesto e
de ateno sade. Quando fala da pedagogia do processo que possa estar
articulado a este novo agir, aponta como dispositivos analisadores, que podem

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instituir novas lgicas no agir do trabalhador, o quadriltero da formao,


apostando que ele pode cumprir este ncleo do desafio, procurando mostrar a
possibilidade auto-analtica desses componentes. De modo correto, mostra que todo
processo que esteja comprometido com estas questes da educao permanente
tem de ter a fora de gerar no trabalhador, no seu cotidiano de produo do cuidado
em sade, transformaes da sua prtica, o que implicaria fora de produzir
capacidade de problematizar a si mesmo no agir, pela gerao de problematizaes
no em abstrato, mas no concreto do trabalho de cada equipe e de construir
novos pactos de convivncia e prticas, que aproximem os servios de sade dos
conceitos da ateno integral, humanizada e de qualidade, da eqidade e dos
demais marcos dos processos de reforma do sistema brasileiro de sade, pelo
menos no nosso caso. E a est o cerne de um grande novo desafio: produzir auto-
interrogao de si mesmo no agir produtor do cuidado; colocar-se tico-
politicamente em discusso, no plano individual e coletivo, do trabalho. E isto no
nada bvio ou transparente. No me parece que para gerar auto-anlise e
autogesto dos coletivos o trabalho com eixo na integralidade tenha fora em si,
ou mesmo, que as consultorias, os apoios, as assessorias quando implementadas
tenham capacidade de gerar isso com os analisadores (do quadriltero) da
Educao Permanente em Sade, se no conseguirem atingir a alma do operar
tico-poltico do trabalhador e dos coletivos na construo do cuidado, que o modo
como estes dispem do seu trabalho vivo em ato, enquanto fora produtiva do agir
em sade. Parece que estamos diante do desafio de pensar uma nova pedagogia -
que usufrua de todas as que tm implicado com a construo de sujeitos auto-
determinados e comprometidos scio-historicamente com a construo da vida e
sua defesa, individual e coletiva que se veja como amarrada a interveno que
coloca no centro do processo pedaggico a implicao tico-poltico do trabalhador
no seu agir em ato, produzindo o cuidado em sade, no plano individual e coletivo,
em si e em equipe. Colocar isto em anlise, cobra dos dispositivos analisadores (os
do quadriltero) uma certa amarrao com os componentes nucleares da
micropoltica da produo do cuidado em sade, individual e coletivo. Isto significa
que o analisador tem de ter a potncia de expor o trabalho vivo em ato para a
prpria auto-anlise e pedagogicamente abrir espaos relacionais para poder se
falar e se implicar com isso. Esta pedagogia da implicao, parece-me inseparvel

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do desafio que Ricardo aponta para a Educao Permanente. Constru-la no


cotidiano dos servios de sade e como eixo ordenador de aes nos Plos deve
ser uma perseguio implacvel para quem quer efetivamente mudar o modo de se
fabricar sade, entre ns. Por isso, aponto que para a educao permanente de fato
tornar-se um bom desafio, faz-se necessrio trabalhar este outro desafio em si,
ainda muito em aberto, e que pede para ser enfrentado de modo mais ampliado do
que j se tem de elaborao.

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DEBATES

Rplica
Ricardo Burg Ceccim

O tema da Educao Permanente em Sade coloca um corte na didtica


geral: no se trata da passagem de um estado de desconhecimento ao de
conhecimento, no se trata da melhor e mais eficiente transmisso de saberes, no
uma metodologia pedaggica que se esgota demonstrao pelo aluno da
aquisio de informao ou habilidade. Creio que aprofundam este corte os dois
instigantes pontos que colho das argies de Rovere e Merhy: os processos de
territorializao e os processos de subjetivao, a que podemos chamar implicao
poltica e implicao tica ou produo do mundo e produo de si. A Educao
Permanente em Sade uma esttica pedaggica para a experincia da
problematizao e da inveno de problemas1. Para o setor da sade, esta esttica
condio para o desenvolvimento de uma inteligncia da escuta, do cuidado, do
tratamento, isto , uma produo em ato das aprendizagens relativas interveno/
interferncia no andar da vida individual e coletiva. Rovere questiona se a educao
permanente seria um novo modelo educacional com capacidade de permear
qualquer prtica educativa e se ela tem inscrio situada nos cenrios de trabalho
da sade. Tomo essa questo como interrogao sobre o territrio dessa prtica.
Rovere sugere a resposta: o territrio no fsico ou geogrfico: o trabalho.
O territrio de inscrio de sentidos: no trabalho, por meio do trabalho, para o
trabalho. O processo de territorializao o processo de habitar um territrio
(Kastrup, 2001, p.215). Deseja-se como efeito de aprendizagem a prevalncia da
sensibilidade, a destreza em habilidades (saber-fazer) e a fluncia em ato das
prticas. Para Kastrup, o habitante de um territrio no precisa passar pela
representao, o habitar resulta de uma corporificao do conhecimento. Para
habitar um territrio ser necessrio explora-lo, torn-lo seu, ser sensvel s suas

1
Problematizar colocar questes s perguntas em lugar de respostas, tornar a reflexo uma prtica
de pensamento (levantar questes, interrogaes, desafios, explorao de campos) e exercer a
anlise das prticas como dispositivo de mutao singular (refletida ou voluntria). Inventar
problemas implicarse ativamente no mundo, acolher a alteridade, o estranhamento e as incertezas,
tomar o mundo e a si mesmo como obra de arte - inveno permanente; esculpir o tempo [Deleuze
(1987, p. 50) diz que a arte o destino inconsciente do aprendiz].

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questes, ser capaz de movimentar-se por ele com ginga, alegria e descoberta,
detectando as alteraes de paisagem e colocando em relao fluxos diversos:
tcnicos, cognitivos, polticos, comunicacionais, afetivos etc.. O territrio o da
sade, mas para a educao permanente projetada aqui est em jogo um processo
de territorializao: construo da integralidade, da humanizao e da qualidade na
ateno e na gesto em sade, com um sistema e servios capazes de acolhimento
do outro, responsabilidade para com os efeitos das prticas adotadas, resolutividade
dos projetos teraputicos e afirmao da vida pelo desenvolvimento da
autodeterminao dos usurios e da populao em matria de sade.
Esse processo de territorializao no se restringe dimenso tcnico-
cientfica do diagnstico e da teraputica ou do trabalho em sade, mas se estende
orientao das prticas, construo de um estar no campo de saberes e de
prticas da sade que envolve desterritorializar saberes hegemnicos e prticas
vigentes. Rovere chama-nos a ateno para o fato de que territrios geram habitus e
que no simples e nem dependente de um simples ato de vontade a
transformao que inclui a luta pelo amplo direito sade. fora de captura das
racionalidades mdico-hegemnica e gerencial hegemnica ser preciso impor a
necessidade da singularizao, convocar permanentemente fronterira dos
territrios. A desterritorializao nada mais ser que o permanente descosimento ou
dobramento e redobramento das linhas de fronteira dos territrios, por isso a
imposio dos Plos de Educao Permanente em Sade2, com sua composio
mltipla e complexa, to importante. Merhy questiona a capacidade de uma
pedagogia se comprometer com a construo da vida e sua defesa individual e
coletiva sem a implicao de cada trabalhador com seu agir em ato, produzindo o
cuidado em sade, no plano individual e coletivo, em si e em equipe. Merhy tece o
seu desafio: uma pedagogia da implicao cobra amarrao com os componentes
nucleares da micropoltica da produo do cuidado em sade, individual e coletivo.

2
Os Plos de Educao Permanente em Sade integram a poltica de educao e desenvolvimento para o SUS
(Brasil, 2004).

3 Micropoltica um termo inventado por Guattari (Guattari & Rolnik, 1986) e se refere aos efeitos de
subjetivao, conjunto de fenmenos e prticas capazes de ativar estados e alterar conceitos, percepes e
afetos (modos de pesarsentir- querer). 4 A atualidade uma formulao com base em Foucault e se refere ao
contato da fronteira do real com as virtualidades. Na permanente tenso de fronteiras entre real (aquilo que ) e
o virtual (aquilo que pode) revela-se o atual (plano de composio, as reconfiguraes).

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Tomo a micropoltica da produo do cuidado como uma questo sobre os


processos de subjetivao3. A micropoltica se ocupa da desindividualizao, isto ,
de encontrar os processos de subjetivao que devem ser desfeitos, a fim de
seguirmos a formao do novo, o que est emergindo de forma indita ou a
atualidade, conforme esclarece Deleuze (1992, p.9)4. Para a micropoltica interessa
a vitria das foras que engendram e afirmam a vida, a dissoluo das identidades
(processo de subjetivao capturado pelos institudos) e a reconfigurao das
formas e figuras do ser (perpetuar a fora de germinao e gnese do vivo). Efeitos
de subjetivao emergem das atividades de educao permanente, das
problematizaes ao pensar-agir-perceber e de sua interpretao emerge como
aprendizagem significativa a inveno de si. Aquele que aprende pressionado
pelas problematizaes a reinventar-se, aos seus coletivos e s suas instituies.
Num Plo de Educao Permanente em Sade onde esto movimentos
sociais e de estudantes, docentes e gestores, trabalhadores e usurios as relaes
so complexificadas, afirmam-se possibilidades, desmancha-se a iluso da
homogeneidade, criam-se novas regras de negociao em ato frente s
necessidades individuais e coletivas, multiplicando-se os agenciamentos de
subjetivao. H uma virada de muitos valores.
Dar possibilidade, ento, s subjetivaes ser, tambm, componente de uma
dessubjetivao, isto , despregar-se da captura da diviso tcnica e intelectual do
trabalho, da verticalizao gerencial e da hierarquizao e especializao das
aprendizagens e ser conquista de uma cronologia da implicao em que no h
quantidade de tempo, tampouco continuidade evolutiva de mutaes, mas o
crescimento dos compromissos com a educao permanente ou da permeabilidade
a sua necessidade. Os processos de subjetivao impem a inveno incessante de
novas formas. Os modos de ver, dizer e julgar que aprendemos como verdadeiros
ganham novas composies, novas perspectivas, conforme favoream a vida e
afirmem sua potncia criadora. Nem um subjetivismo de conviver com as diferenas
e incluir quaisquer diferenas, nem um assujeitamento de doutrinao ideolgica,
mas implicao, formao de coletivos e produo de diferena-em-ns. Ambos
argidores dizem por si mesmos coisas que endosso, portanto, no vou contra-
argir, assinaria em parceria e proponho ao leitor o prolongamento do debate. No
posso deixar de enunciar antes de concluir o papel das instituies formadoras.

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45

Quando Rovere exemplificou os agentes publicitrios dos fabricantes de


medicamentos, ele ativou a crtica s prticas de educao do sistema de ensino: ou
oferecem pacotes de capacitao do mesmo modo a que ele chamou visitador ou
oferecem percursos de habilitao tcnica: modo diplomador. Nas instituies de
ensino superior no se opera com a noo de aprender a aprender, apenas o
aprender o sempre-j-l da cincia e da tcnica. Para a Educao Permanente em
Sade no haver o norte do sempre-j-l, mas a ativa circulao do aprender a
aprender: experimentao e compartilhamento de problematizaes e prticas de
pensamento em ato (por desnaturalizao de valores, exposio alteridade,
criao, como defendido em Ceccim, 1998).

Referncias

BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Gesto do Trabalho e da Educao em


Sade. Departamento de Gesto da Educao na Sade. Poltica de educao e
desenvolvimento para o SUS: caminhos para a Educao Permanente em Sade
plos de Educao Permanente em Sade. Braslia: Ministrio da Sade, 2004.

CECCIM, R. B. Polticas da inteligncia: tempo de aprender e dessegregao da


deficincia mental. So Paulo: Pontifcia Universidade Catlica de So Paulo, 1998.

DELEUZE, G. Conversaes: 1972-1990. Rio de Janeiro: Ed. 34, 1992.

DELEUZE, G. Proust e os signos. Rio de Janeiro: Forense Universitria, 1987.

GUATTARI, F.; ROLNIK, S. Micropoltica: cartografias do desejo. 2.ed. Petrpolis:


Vozes, 1986.

KASTRUP, V. A cognio contempornea e a aprendizagem inventiva. Arq. Bras.


Psicol., v.49, n.4, p.108-22, 1997.

KASTRUP, V. Aprendizagem, arte e inveno. Psicol. Estud., v.6, n.1, p.17-25,


2001.

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O Quadriltero da Formao para a rea da Sade: Ensino, Gesto, Ateno e


Controle Social.

1
Ricardo Burg Ceccim
2
Laura C. M. Feuerwerker

RESUMO

O artigo apresenta o conceito de quadriltero da formao para a rea da


sade: ensino, gesto, ateno e controle social. Os autores buscam, a partir de
uma prtica em experimentao como poltica de educao para o Sistema nico de
Sade, formular uma teoria-caixa de ferramentas que permita a anlise crtica da
educao que temos feito no setor da sade e a construo de caminhos
desafiadores. A imagem do quadriltero da formao serve construo e
organizao de uma gesto da educao na sade integrante da gesto do sistema
de sade, redimensionando a imagem dos servios como gesto e ateno em
sade e valorizando o controle social.

Palavras-chave: Educao permanente em sade; educao dos profissionais de


sade; formao e prticas de sade; formulao de polticas de formao em
sade; ensino em sade.

1 Introduo

Este ensaio pretende situar a formao dos profissionais de sade como um


projeto educativo que extrapola a educao para o domnio tcnico-cientfico da
profisso e se estende pelos aspectos estruturantes de relaes e de prticas em
todos os componentes de interesse ou relevncia social que contribuam elevao
da qualidade de sade da populao, tanto no enfrentamento dos aspectos
epidemiolgicos do processo sade-doena, quanto nos aspectos de organizao
da gesto setorial e estruturao do cuidado sade. Assentado sobre o desafio da
gesto pblica do setor da sade, de ordenar polticas de formao, como prev a
Constituio Nacional no Brasil, o texto registra um movimento analtico sobre uma
prtica em experimentao.
A prtica em experimentao aqui referida a formulao de uma poltica
pblica apresentada pelo Ministrio da Sade para a educao dos profissionais,
sustentada nos princpios e diretrizes do Sistema nico de Sade (SUS) e proposta

Physis Rev. Sade Coletiva, v.14, n.1, p.41-65, 2004.


47

para implementar processos com capacidade de impacto no ensino, na gesto


setorial, nas prticas de ateno e no controle social em sade.
A formao dos profissionais de sade tem permanecido alheia organizao
da gesto setorial e ao debate crtico sobre os sistemas de estruturao do cuidado,
mostrando-se absolutamente impermevel ao controle social sobre o setor, fundante
do modelo oficial de sade brasileiro. As instituies formadoras tm perpetuado
modelos essencialmente conservadores, centrados em aparelhos e sistemas
orgnicos e tecnologias altamente especializadas, dependentes de procedimentos e
equipamentos de apoio diagnstico e teraputico (Feuerwerker, 2002; Feuerwerker,
Llanos e Almeida, 1999).
Merhy (1997, p. 71-72) coloca que justamente o modo como se estruturam e
so gerenciados os processos de trabalho configuram um dos grandes ns crticos
das propostas que apostam na mudana do modelo tecnoassistencial em sade no
Brasil, que se tem mostrado comprometido com muitos tipos de interesse, exceto
com a sade dos cidados. Uma dascaractersticas que d ao SUS singularidade
histrica e internacional que, no Brasil, a participao popular no para a
avaliao do grau de satisfao com a ateno, para a cooperao ou extenso
comunitria, para a organizao de programas de educao para a sade ou
consultiva. No Brasil, a populao tem assento nas instncias mximas da tomada
de decises em sade, por isso a denominao controle social dada participao
da sociedade no SUS (Crtes,1996a; 1996b). Controle social, no sistema de sade
brasileiro, quer dizer direito e dever da sociedade de participar do debate e da
deciso sobre a formulao, execuo e avaliao da poltica nacional de sade.
Campos (2003, p. 9) coloca que o trabalho das equipes e das organizaes
de sade deve apoiar os usurios para que ampliem sua capacidade de se pensar
em um contexto social e cultural. Para o autor, isto poderia ser realizado tanto
durante as prticas clnicas quanto as de sade coletiva. O que Campos defende
que caberia repensar modelos de ateno que reforassem a educao em sade,
objetivando com isso ampliar a autonomia e a capacidade de interveno das
pessoas sobre suas prprias vidas.
A prtica em experimentao, submetida aqui ao ensaio textual, acolhe como
exigncia poltica um sistema de gesto que, ao mesmo tempo, oferea propostas
de transformao das prticas profissionais, baseando-se na reflexo crtica sobre o

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trabalho em sade e a experimentao da alteridade com os usurios. Permite,


assim, que o quotidiano de relaes da organizao da gesto setorial e
estruturao do cuidado sade se incorpore ao aprender e ao ensinar, formando
profissionais para a rea da sade, mas formando para o SUS.
A formao no pode tomar como referncia apenas a busca eficiente de
evidncias ao diagnstico, cuidado, tratamento, prognstico, etiologia e profilaxia
das doenas e agravos. Deve buscar desenvolver condies de atendimento s
necessidades de sade das pessoas e das populaes, da gesto setorial e do
controle social em sade, redimensionando o desenvolvimento da autonomia das
pessoas at a condio de influncia na formulao de polticas do cuidado.
A atualizao tcnico-cientfica apenas um dos aspectos da qualificao das
prticas e no seu foco central. A formao engloba aspectos de produo de
subjetividade, produo de habilidades tcnicas e de pensamento e o adequado
conhecimento do SUS. A formao para a rea da sade deveria ter como objetivos
a transformao das prticas profissionais e da prpria organizao do trabalho, e
estruturar-se a partir da problematizao do processo de trabalho e sua capacidade
de dar acolhimento e cuidado s vrias dimenses e necessidades de sade das
pessoas, dos coletivos e das populaes.

2 Crtica Formao para a Sade que Temos Feito no Brasil

Em nosso pas, o setor da sade vem sendo submetido a um significativo


processo de reforma de Estado, protagonizado por importantes segmentos sociais e
polticos, cuja ao fundamental continuidade e ao avano do movimento pela
Reforma Sanitria, bem como para a concretizao do SUS. Por essa razo, as
vrias instncias do SUS devem cumprir um papel indutor no sentido da mudana,
tanto no campo das prticas de sade como no campo da formao profissional.
No setor do ensino, entretanto, revela-se necessrio e urgente semelhante
movimento social por uma Reforma da Educao3 que expresse o atendimento dos
interesses pblicos no cumprimento das responsabilidades de formao acadmico-
cientfica, tica e humanstica para o desempenho tecnoprofissional. Deve expressar
ainda a produo de conhecimento e promoo de avanos nos campos cientfico,
tecnolgico e cultural e prestao de servios, principalmente de cooperao e

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assessoramento tcnicos, de retaguarda e avaliao tecnolgica e de


documentao e disseminao dos saberes produzidos nos servios, nos
movimentos sociais e nas prticas populares.
O SUS tem assumido papel ativo na reorientao das estratgias e modos de
cuidar, tratar e acompanhar a sade individual e coletiva. Tem sido capaz de
provocar importantes repercusses nas estratgias e modos de ensinar e aprender
sem que, entretanto, se tenha formulado uma forte potncia aos modos de fazer
formao. No mximo se interpuseram fatores crticos, ao se revelar a necessidade
de re-formar os profissionais para atuar no SUS. Formados estavam para atuar
onde?
De fato, muitas iniciativas do setor propiciaram o desenvolvimento de um
certo pensamento crtico e estimularam o fortalecimento do movimento por
mudanas no processo de formao. Programas como os de Interiorizao do
Trabalho em Sade (Pits), de Incentivo s Mudanas Curriculares nos Cursos de
Medicina (Promed), de Capacitao e Formao em Sade da Famlia, de
Profissionalizao dos Trabalhadores da rea da Enfermagem (Profae), de
Aperfeioamento ou Especializao de Equipes Gestoras, de Formao de
Conselheiros de Sade, entre outros, caminharam nessa direo e possibilitaram a
mobilizao de pessoas e instituies, no sentido de uma aproximao entre
instituies formadoras e aes e servios do SUS.
Aps uma seqncia de rodadas de avaliao, efetuadas de fevereiro a julho
de 2003, com coordenadores, gestores municipais e estaduais e docentes
universitrios, pode-se formular que todas essas iniciativas foram muito tmidas na
sua capacidade de promover mudanas nas prticas dominantes no sistema de
sade. Limitadas a introduzir mudanas pontuais nos modelos hegemnicos de
formao e cuidado em sade, mantiveram a lgica programtica das aes e no
conseguiram desafiar os distintos atores para uma postura de mudana e
problematizao de suas prprias prticas. Por se apresentarem de forma
desarticulada ou fragmentada e corresponderem a orientaes conceituais
heterogneas, as capacidades de impacto das aes do SUS em educao tm sido
muito limitadas, no sentido de alimentar os processos de mudana sobre as
instituies formadoras, e nulas em apresentar a formao como uma poltica do

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SUS: potncia de interpor lgicas, diretrizes e processos organizados, coerentes e


desafiadores dos modos de fazer.
Roubando uma idia de Deleuze (1992, p. 7), poderamos afirmar que a
formao como poltica do SUS poderia se inscrever como uma micro potncia
inovadora do pensar a formao, agenciamento de possibilidades de mudana no
trabalho e na educao dos profissionais de sade e inveno de modos no
cotidiano vivo da produo dos atos de sade.
Uma proposta de ao estratgica para transformar a organizao dos
servios e dos processos formativos, as prticas de sade e as prticas
pedaggicas implicaria trabalho articulado entre o sistema de sade (em suas vrias
esferas de gesto) e as instituies formadoras. Colocaria em evidncia a formao
para a rea da sade como construo da educao em servio/ educao
permanente em sade: agregao entre desenvolvimento individual e institucional,
entre servios e gesto setorial e entre ateno sade e controle social.
A necessria aproximao entre construo da gesto descentralizada do
SUS, o desenvolvimento da ateno integral como acolhida e responsabilidade do
conjunto integrado do sistema de sade e o fortalecimento da participao popular
com caractersticas de formulao poltica deliberativa sobre o setor - caractersticas
fundantes de uma educao em servio - tm ficado relegadas condio de
produto secundrio quando interrogamos as relaes entre educao dos
profissionais e trabalho no SUS.
De produto secundrio, a implementao das diretrizes constitucionais do
SUS deveria passar a objetivo central e a educao em servio ganhar estatuto de
poltica pblica governamental. De outra parte, as instituies formadoras, mediadas
pelo Estado, deveriam demonstrar a relevncia pblica de seu projeto poltico-
pedaggico e os significados que emprestam produo de conhecimento e
prestao de servios e, assim, permitir o julgamento, pela sociedade, do
cumprimento de suas funes pblicas, igualando-se ao SUS ao reconhecer o
direito de controle da sociedade sobre a gesto pblica do ensino.

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3 Introduo da Formao em Sade como Poltica Pblica sob Controle


Social

O papel de constatar a realidade e de produzir sentidos, no caso da sade,


pertence tanto ao SUS como s instituies formadoras de suas profisses. Cabe ao
SUS e s instituies formadoras coletar, sistematizar, analisar e interpretar
permanentemente informaes da realidade, problematizar o trabalho e as
organizaes de sade e de ensino, e construir significados e prticas com
orientao social, mediante participao ativa dos gestores setoriais, formadores,
usurios e estudantes.
Em publicao anterior, Ceccim (Ceccim e Bilibio, 2002) afirmava que, na
formao que temos feito no Brasil a ttulo de aprendizagem significativa,
encontramos registro sobre a relevncia da integrao ensino - servio. Mas
praticamente inexiste o registro sobre a relevncia e necessidade da integrao
ensino - servio - gesto - controle social e a articulao com o movimento estudantil
de graduao nas profisses da sade. Afirmava tambm que ainda podem ser
caracterizadas como inovadoras as experincias integradas entre gestores,
formadores, usurios e estudantes, com o objetivo de qualificar a formao dos
trabalhadores para as reais necessidades de sade. A experincia acumulada de
mudana na formao, dentro e fora do pas, se centra na trade instituies de
ensino - instituies de servio - associaes cientfico-profissionais, ou pela trade
ensino - servio - comunidade (Feuerwerker, 2002, p. 280-285; Ceccim e Bilibio,
2002, p. 347).
Naquela publicao, como agora, se destaca que o componente servio no
pode se restringir noo de prticas de ateno. Deve revelar uma estrutura de
conduo das polticas, a gerncia do sistema e organizao de conhecimentos do
setor. Da mesma forma, a ateno no pode informar apenas o domnio de
habilidades em fisiopatologia ou busca de evidncias, recaindo sobre a alteridade
com os usurios das aes e servios de sade e a produo de sentidos nos atos
de cuidar, tratar e acompanhar, sejam problemas de sade, seja a promoo de
melhor qualidade de vida.
Propunha-se, na mesma publicao, o componente comunidade como algo
diferente da interao com a populao, pela introduo da noo de relevncia e

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responsabilidade social do ensino: formao como um direito social e dever do


Estado. A formao tecnoprofissional, a produo de conhecimento e a prestao de
servios pelas instituies formadoras somente fazem sentido quando tm
relevncia social. O ensino em sade guarda o mandato pblico de formar segundo
as necessidades sociais por sade da populao e do sistema de sade, devendo
estar aberto interferncia de sistemas de avaliao, regulao pblica e
estratgias de mudana.
Por ltimo, no componente ensino, alm do reconhecimento dos dirigentes e
docentes como atores das instituies formadoras, destaca-se a articulao com o
movimento estudantil, como ator poltico diferente das instituies formadoras. Seu
protagonismo deve ser incentivado como movimento poltico de construo de
inovaes ao ensino e de sentido aos servios de sade. Dessa reflexo nasceu, em
2003, o conceito de quadriltero da formao: ensino - gesto - ateno - controle
social. A qualidade da formao passa a resultar da apreciao de critrios de
relevncia para o desenvolvimento tecnoprofissional, o ordenamento da rede de
ateno e a alteridade com os usurios.
Por que to importante essa noo quadriltera para a poltica de
formao? Cada face libera e controla fluxos especficos, dispe de interlocutores
especficos e configura espaos-tempos com diferentes motivaes. Ento, ao
disputar uma apreciao crtica da formao que fazemos e uma formao com
vigor poltico para um processo de mudanas na realidade, nos deparamos com a
necessidade de ativar certos processos e controlar outros.Formar sempre foi muito
diferente de informar, mas parece que facilmente camos nessa armadilha. Como
formar sem colocar em anlise o ordenamento das realidades? Como formar sem
colocar em anlise os vetores que foram o desenho das realidades? Como formar
sem ativar vetores de potncia contrria queles que conservam uma realidade
dada que queremos modificar?
Cada face comporta uma convocao pedaggica, uma imagem de futuro,
uma luta poltica e uma trama de conexes. Cada interseo resulta em trajetos
formativos postos em ato. Merhy (1994) percebe isso quando afirma que a busca da
qualidade dos servios de sade est em aproveitar os rudos do cotidiano dos
servios e colegiadamente reorganizar o processo de trabalho.

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Para Merhy (1997), no se pode admitir ou propor a captura do trabalho em


sade pela lgica dos saberes e prticas expressos nos equipamentos e tcnicas
estruturados. Podemos dizer que o objeto da sade no objetificvel, que no
pode ser reificado. Para Merhy, as tecnologias de ao mais estratgicas em sade
configuram processos de interveno em ato, operando tecnologias de relaes. O
trabalho em sade promove processos de subjetivao, est alm de prticas e
saberes tecnolgicos estruturados.

4 Aspectos da Interinstitucionalidade e da Intra-institucionalidade na


Ordenao da Formao para a rea da Sade

Escolher uma perspectiva de anlise que coloca em lugar central as


responsabilidades institucionais com a qualidade dos servios sob controle social
permite propor que as instituies formadoras no possam existir
independentemente de regulao pblica e da direo poltica do SUS. Esse
sistema est constitucionalmente comprometido com o ordenamento da formao e
submetido ao controle social. No pode, portanto, o ordenamento informar aes
regulatrias de carter formalista, administrativista ou dedistribuio de vagas ou
ritos burocrticos de autorizao para a abertura de cursos.
As instituies formadoras devem prover os meios adequados formao de
profissionais necessrios ao desenvolvimento do SUS e a sua melhor consecuo,
permeveis o suficiente ao controle da sociedade no setor, para que expressem
qualidade e relevncia social coerentes com os valores de implementao da
reforma sanitria brasileira.
O controle social em sade possui dois dispositivos importantes para orientar
os sentidos da formao. Previstos em lei especfica sobre a participao ativa da
sociedade na direcionalidade do setor, esses dispositivos so os conselhos de
sade - instncias de carter permanente - e as conferncias de sade -
convocadas em intervalos de quatro anos (Crtes, 2002). Os conselhos tm-se
configurado desde a esfera nacional (Conselho Nacional de Sade) at as esferas
de servio (Conselhos Gestores de Unidades/Programas), passando por esferas
regionais, micro e macrorregionais, locais, distritais, municipais, estaduais etc.

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O controle social no se contrape autonomia das instituies formadoras,


uma vez que essa autonomia no pode implicar independncia das polticas
pblicas e da regulao de Estado, ou a desobrigao de prestar contas sobre a
forma com que respondem aos interesses pblicos e tarefa social de formar as
novas geraes de profissionais. A propalada autonomia no uma soberania
institucional4. Sendo a formao uma tarefa socialmente necessria, ela deve
guardar para com a sociedade compromissos tico-polticos. Portadora de futuro, a
formao no pode estar atrelada aos valores tradicionais, mas ao movimento de
transformaes na sociedade, e ser capaz de sofisticada escuta aos valores em
mutao. Nesse sentido, a autonomia deve buscar, sempre, atender a interesses
coletivos e construo de novidade em saberes e em prticas.
Para a rea da sade, entretanto, a formao no apenas gera profissionais
que possam ser absorvidos pelos postos de trabalho do setor. O trabalho em sade
um trabalho de escuta, em que a interao entre profissional de sade e usurio
determinante da qualidade da resposta assistencial. A incorporao de novidade
tecnolgica premente e constante, e novos processos decisrios repercutem na
concretizao da responsabilidade tecnocientfica, social e tica do cuidado, do
tratamento ou do acompanhamento em sade. A rea da sade requer educao
permanente.
A educao permanente parte do pressuposto da aprendizagem significativa
(que promove e produz sentidos) e prope que a transformao das prticas
profissionais deva estar baseada na reflexo crtica sobre as prticas reais de
profissionais reais em ao na rede de servios (Haddad, Roschke e Davini, 1994).
Portanto, os processos de qualificao do pessoal da sade deveriam ser
estruturados a partir da problematizao do seu processo de trabalho. Seu objetivo
deve ser a transformao das prticas profissionais e da prpria organizao do
trabalho, tomando como referncia as necessidades de sade das pessoas e das
populaes, da gesto setorial e do controle social em sade.
Para Haddad, Roschke e Davini (1994), considerando-se os textos
organizados na coletnea sobre educao permanente em sade, que
empreenderam ao propor tal concepo e desafio de gesto estratgica setorial para
a Organizao Pan-Americana da Sade, a formao profissional exige
continuidade. Entretanto, enquanto a educao continuada aceita o acmulo

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sistemtico de informaes e o cenrio de prticas como territrio de aplicao da


teoria, a educao permanente entende que o cenrio de prticas informa e recria a
teoria necessria, recriando a prpria prtica.
Uma formao, assim colocada, envolve a mudana das estratgias de
organizao e do exerccio da ateno, que passam a ser problematizadas na
prtica concreta dos profissionais em terreno e dos quadros dirigentes. As
demandas para educao em servio no se definem somente a partir de uma lista
de necessidades individuais de atualizao, nem das orientaes dos nveis
centrais, mas prioritariamente a partir dos problemas da organizao do trabalho,
considerando a necessidade de prestar ateno relevante e de qualidade, com
integralidade e humanizao, e considerando ainda a necessidade de conduzir
aes, servios e sistemas com produo em rede e solidariedade intersetorial. a
partir da problematizao do processo e da qualidade do trabalho em cada servio
de sade - que so identificadas as necessidades de qualificao, garantindo a
aplicabilidade e a relevncia dos contedos e tecnologias estabelecidas.
A lgica da educao permanente descentralizadora, ascendente e
transdisciplinar. Essa abordagem pode propiciar: a democratizao institucional; o
desenvolvimento da capacidade de aprendizagem, da capacidade de docncia e de
enfrentamento criativo das situaes de sade; de trabalhar em equipes matriciais e
de melhorar permanentemente a qualidade do cuidado sade, bem como constituir
prticas tcnicas crticas, ticas e humansticas.
Desse modo, transformar a formao e a gesto do trabalho em sade no
podem ser consideradas questes simplesmente tcnicas, j que envolvem
mudana nas relaes, nos processos, nos atos de sade e, principalmente, nas
pessoas. So questes tecnopolticas e implicam a articulao de aes para dentro
e para fora das instituies de sade, na perspectiva de ampliao da qualidade da
gesto, do aperfeioamento da ateno integral, do domnio do conceito ampliado
de sade e do fortalecimento do controle social no sistema.
A ordenao da formao para a rea da sade como poltica pblica afirma a
perspectiva da construo de espaos locais, microrregionais e regionais com
capacidade de desenvolver a educao das equipes de sade, dos agentes sociais
e de parceiros intersetoriais para uma sade de melhor qualidade.

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Em todos esses mbitos, devero ser trabalhados os elementos que


conferem integralidade do atendimento de sade (diretriz constitucional) forte
capacidade de impacto sobre a ateno sade. Estes so essenciais para a
superao dos limites da formao e das prticas tradicionais de sade:
acolhimento, vnculo, responsabilizao dos profissionais para com os problemas de
sade sob seu cuidado, desenvolvimento da autonomia dos usurios e
resolutividade da ateno (Merhy e Onocko, 1997; Ceclio, 1994). A integralidade da
ateno envolve a compreenso da noo de ampliao da clnica, o conhecimento
sobre a realidade, o trabalho em equipe multiprofissional e transdisciplinar e a ao
intersetorial. Completa a integralidade do atendimento, a noo de humanizao
(Kunkel, 2002), recuperando para a produo do conhecimento e configurao da
formao, a reconciliao entre o conhecimento cientfico e as humanidades, entre
cincia da sade e arte da alteridade.
Serres (1993, p. IX)5 pergunta: como aconteceu de as cincias humanas ou
sociais no falarem jamais sobre o mundo, como se os grupos permanecessem no
vazio (...). Como as cincias ditas duras deixam os homens de lado?. O autor quer
que nos interroguemos: como nossos principais saberes se perpetuam
hemiplgicos?. Afirma que ser preciso fazer com que os saberes aprendam a
caminhar com os dois ps, a utilizar as duas mos. Para Serres, essa mestiagem
designa corpos completados, ainda que cause horror aos filsofos da pureza.
Como duas populaes, de um lado as cincias sociais ou naturais, donde a sade,
e, de outro, as humanidades, donde a arte, a alteridade, as sensibilidades e os
afetos. A ateno sade requer ambas, reconciliao, uma pedagogia mestia
(Ferla, 2002).
Para alcanar a ateno integral sade, com base nas necessidades sociais
por sade, a ateno bsica cumpre um papel estratgico na dinmica de
funcionamento do SUS, por seu estabelecimento de relaes contnuas com a
populao. Em todas as suas modalidades de operao, a ateno bsica deve
buscar a ateno integral e de qualidade, a resolutividade e o fortalecimento da
autonomia das pessoas no cuidado sade, estabelecendo articulao orgnica
com o conjunto da rede de servios. Esta, entretanto, precisa incorporar a noo de
Ateno Integral Sade6, entendendo a rede de aes e servios como cadeia de
cuidado progressivo sade (Ceclio, 1997), onde no haja dicotomia entre os

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diversos mbitos da rede nica do SUS. A educao em servio uma proposta


apropriada para trabalhar a construo desse modo de operar o sistema, pois
permite articular gesto, ateno, ensino e controle social no enfrentamento dos
problemas concretos de cada equipe de sade em seu territrio geopoltico de
atuao.
A educao permanente em sade interpe, nesta vertente, a reflexo crtica
sobre as prticas assistenciais e de gesto. Pode-se/deve-se realizar a educao
aplicada ao trabalho (capacitaes tradicionais), mas tambm a educao que
pensa o trabalho e a educao que pensa a produo do mundo. Em ambos os
casos, podem-se/devem-se inserir fluxos reflexo crtica.
Se a responsabilidade dos servios de sade no processo de transformao
das prticas profissionais e das estratgias de organizao da ateno sade levar
ao desenvolvimento da proposta da educao em servio, como um recurso
estratgico para a gesto do trabalho e da educao na sade, no se tratar de
organizar um menu de cursos ou pacotes programticos pontuais, mas sempre o
ordenamento do processo formativo e a educao permanente em sade. Muitas
vezes, cursos necessrios ao pessoal de servios so ainda mais necessrios ao
pessoal docente para instalar sustentabilidade pedaggica locorregional, buscando
fortalecer e levar para dentro da educao superior e profissional os valores ticos,
tcnicos, humansticos e organizacionais aqui mencionados.

A interinstitucionalidade e a locorregionalizao expressam a diversidade de


atores sociais envolvidos no processo da educao permanente, quer seja como
dirigentes, profissionais em formao, trabalhadores, usurios das aes e servios
de sade ou estudantes. A partir deles que se podem definir as exigncias de
aprendizagem em cada equipe, servio e esfera de gesto.
A multiplicidade de interesses e pontos de vista existentes nos territrios
locorregionais deixa clara tambm a necessidade de negociao e pactuao
poltica nesse processo de estabelecimento de orientaes concretas para a
educao permanente em sade. O ncleo central da poltica de formao para a
rea da sade constitudo pela prpria populao. Suas necessidades sanitrias e
mesmo de educao para a gesto social das polticas pblicas de sade devem ser
contempladas, promovendo-se o desenvolvimento da autonomia diante das aes,

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dos servios e dos profissionais de sade. Para que sejam identificados os efeitos
das aes desenvolvidas, deve-se prever mecanismos de avaliao dos processos
de educao permanente em sade, bem como mecanismos de monitoramento que
possibilitem ordenar e/ou reordenar cada articulao interinstitucional na poltica de
formao para a rea da sade. A avaliao, segundo Silva e Brando (2003), tem a
capacidade de forjar novas organizaes e novas realidades a partir da realidade
avaliada, colocando os programas sob avaliao em processo de gerao de
conhecimento e de prticas.
A avaliao e o monitoramento devero considerar como condio relevante
a territorializao poltica e social das necessidades em sade, de modo a permitir a
compatibilizao da formao com as intervenes epidemiolgicas, demogrficas e
culturais necessrias em cada populao territorializada. Ao eleger as necessidades
em sade e a cadeia do cuidado progressivo sade como fatores de exposio s
aprendizagens e para o processo de educao permanente, os diversos atores em
formao devero desenvolver novas propostas pedaggicas, que sejam capazes
de mediar a construo do conhecimento e dos perfis subjetivos, nessa perspectiva.
Sero necessrios novos mecanismos de planejamento e gesto para que os
servios possam ser espaos de aprendizagem. Especial ateno deve ser dada
formulao de novos pactos de trabalho, capazes de absorver as demandas de
cuidado s pessoas e populaes, o ensino e a produo do conhecimento nos
espaos locais e no conjunto da rede de ateno sade.
Na perspectiva da educao permanente e da significao dos processos de
formao pelas necessidades sociais em sade, integralidade do atendimento e
rede de cuidados, necessrio que as instituies formadoras tambm realizem
importantes iniciativas inovadoras na rea do planejamento e da gesto
educacionais.
Articulaes interinstitucionais precisam ser providenciadas e apoiadas pelo
SUS, para que a educao permanente em sade constitua espaos de
planejamento, gesto e mediao. E ainda para que as diretrizes polticas de
ordenao da formao na rea da sade se materializem de forma agregadora e
com direcionalidade pelo interesse pblico, em sintonia com as peculiaridades
locorregionais.

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O conjunto de atores envolvidos se constituir como interlocutor permanente


nos dilogos necessrios construo das propostas e das correes de trajetria
se dispositivos de gesto e controle social forem organizados. Na experincia
brasileira, apresentada pelo Ministrio da Sade, isso passou a ser designado, em
2003, como Plos de Educao Permanente em Sade (Portaria Ministerial no
198/2004).

5 Implementao Operacional do Quadriltero da Formao:


Educao Permanente em Sade como Poltica Pblica Nacional

De acordo com a Norma Operacional Bsica sobre Recursos Humanos do


Sistema nico de Sade (NOB/RH-SUS), a qualidade da ateno sade est
relacionada com a formao de pessoal especfico, que disponha do domnio tanto
de tecnologias para a ateno individual de sade, quanto para a sade coletiva.
Segundo esse documento, resultado da ao direta do Conselho Nacional de
Sade7 na formulao de uma proposta poltica para a rea, novos enfoques
tericos e de produo tecnolgica no campo da sade passaram a xigir novos
perfis profissionais. Por isso, tornou-se imprescindvel e obrigatrio o
comprometimento das instituies de ensino em todos os nveis, desde o ensino
fundamental, com o SUS e com o projeto tecnoassistencial definido nas Leis n.
8.080/90 e 8.142/90.
Para a NOB/RH-SUS, uma formulao de diretrizes curriculares deve
contemplar: as prioridades expressas pelo perfil epidemiolgico e demogrfico das
vrias regies do pas; a implementao de uma poltica de formao de docentes
orientada para o SUS; a formao de gestores capazes de romper com os atuais
paradigmas de gesto e a garantia de recursos necessrios ao desenvolvimento do
ensino, da pesquisa e da extenso.
Em setembro de 2003, o Ministrio da Sade, por meio de seu Departamento
de Gesto da Educao na Sade, apresentou e aprovou, junto ao Conselho
Nacional de Sade, a Poltica de educao e desenvolvimento para o SUS:
caminhos para a educao permanente em sade. Esta tem como objetivo atender
aos requisitos citados na NOB/RH-SUS, propondo-se a conquistar relaes
orgnicas entre as estruturas de gesto da sade (prticas gerenciais e organizao
da rede), as instituies de ensino (prticas de formao, produo de conhecimento

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e prestao de servio), os rgos decontrole social (conselhos de sade,


movimentos sociais e de educao popular) e os servios de ateno (profissionais
e suas prticas). Elegeu como dispositivo de gesto o citado Plo de Educao
Permanente em Sade: instncias locorregionais de articulao interinstitucional
para a gesto da educao em servio.
A proposta apresentada pelo Departamento de Gesto da Educao na
Sade, do Ministrio da Sade, supe a integrao entre ensino e servio, formao
e gesto setorial e desenvolvimento institucional e controle social (Ceccim, 2003;
Feuerwerker, 2003). Deste ponto de vista, o gestor federal, proponente da educao
permanente em sade para o SUS, desencadeou um processo de constituio de
uma gesto colegiada da educao permanente em sade. Para o gestor federal do
SUS, uma articulao interinstitucional para a educao permanente, com uma
gesto colegiada, quebra a regra da verticalidade nica e hierarquizada nos fluxos
organizativos. Tambm supera a racionalidade gerencial hegemnica e a tradicional
concepo educativa dos treinamentos para pessoal de servio.
Acreditamos que, com a gesto colegiada (Campos, 2000), como uma roda
de co-gesto da educao permanente em sade, se instituir novidade aos atores
em parceria. Sero viabilizados novos arranjos e estruturas organizativas, que
possam estar fortemente comprometidas com o projeto tico poltico da Reforma
Sanitria Brasileira, segundo uma tica de planejamento e de gesto
descentralizados.
No demais sugerir que, quando a Constituio Federal incorporou essa
tica na lei, emprestou expresso regionalizao e hierarquizao o sentido da
luta poltica de universalizao do direito sade: acessibilidade e resolutividade
(aproximar ao mximo as aes e servios de cada populao - regionalizar - e
elevar ao mximo a capacidade de resposta de cada mbito da ateno -
hierarquizar). A regionalizao e a hierarquizao devem acontecer sob o desgnio
da rede nica e sob trs diretrizes: comando nico por esfera de governo,
atendimento integral capaz de enfatizar as aes coletivas da ateno bsica e
participao organizada da populao (Ceccim e Armani, 2002).
importante destacar que o desafio da roda, em lugar da verticalidade, como
nos organogramas de hierarquia, impe no apenas a mudana na estrutura, mas
na imagem/concepo do sistema e de sua conduo (Campos, 2000). A concepo

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padro a da pirmide, tanto na imagem conhecida da relao entre hospitais e


servios de ateno bsica, quanto na visibilidade dos chamados nveis centrais. A
idia e a imagem do nvel revelam subordinao, atentam contra o princpio do
Estado configurado em entes federados que se comunicam sem hierarquia
(negociam e pactuam) - da a importncia de propor outra relao, que produza
outra imagem. Com essa nova imagem, esperamos nova aprendizagem sobre o
Estado brasileiro, sobre a capacidade da interinstitucionalidade e sobre a potncia
da intersetorialidade.
No h motivos para repetir a hierarquia organizacional da racionalidade
gerencial hegemnica, para mud-la por dentro em seus atos. A gesto colegiada
deve explicitar o compromisso com a mudana, suprimindo a imagem da pirmide e
a noo de nveis de gerenciamento, trazendo para a cena a capacidade de
valorizar o potencial de mobilizao e de desestabilizao das estruturas
tradicionais. Quando um municpio se compromete com a educao, temos
novidade de Estado; quando uma instituio formadora se compromete com a
gesto da sade, temos uma novidade de Estado; quando estados se colocam em
mediao pedaggica com municpios e instituies formadoras, temos uma
novidade de Estado; quando a formao rene educao superior, educao
tcnica, educao bsica e educao popular, tm enorme novidade de Estado.
As instituies formadoras e os municpios, no caso da formao para a rea
da sade, possuem a condio de reconstiturem a si mesmos, poistradicionalmente
um o campo de exerccio do ensino, e o outro o campo de exerccio dos servios.
Quanto maior o comprometimento dessas instncias, maior a imposio tica de
mudarem a si mesmas. A educao em servio reconhece os municpios como fonte
de vivncias, autorias e desafios, lugar de inscrio das populaes, das instituies
formadoras, dos projetos poltico pedaggicos, dos estgios para estudantes e de
mobilizao das culturas. A educao permanente em sade/educao em servio
contribui para interfaces, interaes e intercomplementaridades entre estados e
municpios na construo de um sistema nico para a sade, incentivando todos os
processos de gesto descentralizada e colegiada do SUS, no tocante construo e
produo de conhecimento no interesse do SUS. A idia da locorregionalizao
vem para contribuir para a localizao dos papis responsveis da Unio, dos

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estados e dos municpios, na montagem de sistemas de sade com capacidade de


ateno integral e humanizada as populaes.
A mudana somente repercutir na formao e na ateno quando todas as
instncias estiverem centralmente comprometidas. Entretanto, dentro de um
colegiado, todas as instituies tm poder igual e, assim, as instncias de gesto
exercem sua prpria transformao, desenvolvendo compromissos com a inovao
da gesto democrtica e horizontal e contextualizada na realidade concreta onde
esto inseridas. A roda a ser caracterizada para a gesto colegiada tem natureza
poltica e crtico-refexiva. Quando os executores das aes passarem a ser cada
instituio ou arranjos entre instituies integrantes da roda, ou conforme debate
nela ocorrido, comear a ruir a concepo de que a boa produo de
conhecimento, a boa formao profissional e a boa cooperao tcnica possam ser
alheias realidade locorregional e firmadas numa cincia superior a essa realidade.
A roda (reafirmando: articulao interinstitucional e locorregional), agora,
podemos melhor colocar, no representa apenas um mecanismo mais democrtico
e participativo de gesto, um dispositivo de criao local de possibilidades (neste
tempo e lugar). Por no ser meramente um arranjo gerencial, lhe cabe cartografar a
realidade a que se refere e operar processos pedaggicos de ordenamento da rede
de ateno, de permeabilidade s prticas populares, de qualificao das prticas
pela integralidade da ateno e de produo de aprendizagens significativas, pela
alteridade com as pessoas, histrias de vida e histrias culturais que buscam as
aes, os servios e os sistemas de sade. A roda serve para alimentar circuitos de
troca, mediar aprendizagens recprocas e/ou associar competncias. por estarem
em roda que os parceiros criam possibilidades realidade, recriam a realidade e/ou
inventam realidades segundo a tica da vida que se anuncia nas bases em que so
geradas.
A cooperao financeira recupera o objetivo de ampliar os recursos de poder
dos grupos condutores da mudana, conferindo-lhes governabilidade para executar
aes estratgicas na construo da mudana em seu territrio especfico.
Especificamente em relao ao ensino, o objeto desejvel da mudana
menos relativo aos currculos, papel de responsabilidade do setor da educao, e
mais dirigido orientao dos cursos. O apoio mudana no ensino pode e deveria
ter como objetivo o engendramento de novas relaes de compromisso e

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responsabilidade entre as instituies formadoras e o SUS. Novas relaes de


compromisso e responsabilidade incluem, necessariamente, a implementao das
diretrizes curriculares nacionais para os cursos de graduao do grupo de cincias
da sade, por seu modo mpar de produo. Novamente aqui, h um papel
importante do controle social na rea da sade, uma vez que o Conselho Nacional
de Sade interps decisivamente sua opinio junto ao Conselho Nacional de
Educao, abrindo, de maneira indita, uma audincia pblica com as entidades de
ensino das profisses de sade para a verso final das Diretrizes Curriculares
Nacionais (Maranho e Silva, 2001; Rosenblatt et al., 2001; Costa et al., 2001;
Arruda e Siqueira Campos, 2001).
De outra parte, podem e deveriam ser includas iniciativas relativas:
participao ativa das instituies formadoras, em projetos locorregionais de
educao permanente em sade; ao estabelecimento de projetos de cooperao
tcnica para o desenvolvimento de capacidades e competncias locais junto aos
sistemas, aes e servios de sade; produo de conhecimento relevante para a
consolidao e o avano do SUS desde as bases locais, passando por construes
locorregionais, at as bases estaduais e nacional; construo de um ensino em
sade de maneira articulada e negociada com o SUS. Ainda, deveria ser
estabelecida uma agenda de cooperao institucional que contribusse tanto para o
provimento e fixao de profissionais de sade pelos vrios locais de vida em nosso
pas, como para a qualificao da gesto local e locorregional do SUS em
descentralizao, por todos os territrios do pas.
Com a cooperao tcnica, financeira e/ou operacional para as instituies
formadoras que se dispuserem a entrar em processos de mudana que levem a um
trabalho articulado com o sistema de sade e com a populao, adoo de
metodologias ativas de ensino-aprendizagem e formao geral - crtica e
humanstica -, poder-se-ia providenciar, como prevem a NOB/RHSUS e as
Diretrizes Curriculares Nacionais, o desenvolvimento da orientao ao Sistema
nico de Sade e a perspectiva da multiprofissionalidade e transdisciplinaridade,
sob a referncia de ampliao da clnica em sade (o trabalho em equipe, a
integralidade da ateno sade e a responsabilizao da gesto).
A cooperao cumpriria os objetivos de apoiar os processos de mudana,
ajudando as instituies formadoras ou atores dessas instituies a terem uma

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compreenso mais ampla do processo de mudana e de sua conduo estratgica.


Serviria, tambm, para alimentar o debate e abrir possibilidades de qualificao em
torno de temas importantes para a mudana, tais como: ampliao da clnica,
trabalho em equipes multiprofissionais e transdisciplinares, metodologias ativas de
ensino-aprendizagem e metodologias de avaliao da educao permanente.
Se, por um processo de adeso, forem mobilizadas as instituies
formadoras, ento poder-se-ia captar a incluso de cursos de todas as carreiras de
sade interessadas e em condies de aderir proposta de mudana. A pactuao
de compromisso com as carreiras das reas de humanidades e de gesto pblica
poderia, ainda, ampliar o desenvolvimento da abordagem sobre sade e sociedade,
planificao e administrao, epidemiologia social e sade das populaes,
estabelecendo a realidade do trabalho interinstitucional e intersetorial.

6 Concluso

A educao permanente em sade, incorporada ao cotidiano da gesto


setorial e da conduo gerencial dos servios de sade, colocaria o SUS como um
interlocutor nato das instituies formadoras, na formulao e implementao dos
projetos poltico-pedaggicos de formao profissional, e no mero campo de
estgio ou aprendizagem prtica.
A noo de gesto colegiada, mecanismo de gesto proposto pelo
Departamento de Gesto da Educao na Sade, do Ministrio da Sade, para a
educao em servio, faz com que todos sejam convidados a participar de uma
operao conjunta em que usufruem do protagonismo e da produo coletiva. Sai a
arquitetura do organograma para entrar a dinmica da roda. Sem a pirmide
composta por uma base larga de municpios, depois os estados nos nveis
intermedirios e, no topo, a Unio - um desenho clssico de comando -, abre-se o
desafio que permite a entrada das instituies formadoras, do movimento estudantil
e do movimento popular. Todos os que entram na roda tm poderes iguais sobre o
territrio de que falam. A Unio e os estados teriam que problematizar para si a

Physis Rev. Sade Coletiva, v.14, n.1, p.41-65, 2004.


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funo de coordenao descentralizadora e os municpios e as instituies


formadoras teriam a funo execuo significativa para o sistema e no para a
produtividade intelectual e assistencial. Enquanto os ltimos so os lugares de
produo da ateno aos grupos sociais territorializados, os anteriores so os
apoiadores de ativao para que essa ateno seja integral e resolutiva.
A imagem do quadriltero da formao para a rea da sade ensino /
gesto setorial / prticas de ateno / controle social - prope construir e organizar
uma educao responsvel por processos interativos e de ao narealidade para
operar mudanas (desejo de futuro), mobilizar caminhos (negociar e pactuar
processos), convocar protagonismos (pedagogia in acto) e detectar a paisagem
interativa e mvel de indivduos, coletivos e instituies, como cenrio de
conhecimentos e invenes (cartografia permanente). No quadriltero esto
aspectos ticos, estticos, tecnolgicos e organizacionais, operando em
correspondncia, agenciando atos permanentemente reavaliados e
contextualizados.
.
Uma poltica de educao assim ter, sabemos, muita dificuldade de
aceitao e compreenso pelo Estado institudo nas nossas polticas pblicas
administrativas vigentes. Na tecnoburocracia dura ou leve com que convivemos nas
conscincias atuais de dirigentes, docentes e/ou conselheiros de sade, o esforo
ainda maior: no falamos de um artifcio arquitetnico, falamos de uma dinmica.
Uma dinmica instaura a deciso e a avaliao em moto contnuo: est em questo
a responsabilidade e no a formalidade. A roda, o dispositivo de gesto dessa
anunciada formao, no preexiste ao seu arranjo em movimento. Assim, na
instabilidade (ou metaestabilidade) que sero tentados os acordos provisrios. Um
processo de valorizao, ativao e mutao das potncias locais no pode originar
atos desde as capacidades instaladas, mas desde as capacidades em processo de
reinveno, de descoberta e at em auto-anlise. O movimento da roda ter de ser o
de seguir e respeitar multiplicidades, em busca de resultados responsveis.
Como viabilizar, desde o Estado institudo, a cooperao tcnica, financeira e
operacional com instncias estratgicas em estado de potncia, em vias de se fazer
ou de se tornar, isto , em estado instituinte, a tarefa da hora e, provavelmente, de
um novo ensaio.

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da imagem de futuro que temos, que percebemos a necessidade de o


controle social assumir ativamente o papel de agente responsvel por pleitelo. da
democracia em ato - exerccio do controle social - que a novidade de Estado
anunciada pelo sistema de sade brasileiro tem sua potencialidade mobilizada em
realidade, em especfico no caso da formao para a rea da sade.

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NOTAS

1 Mestre e doutor em Educao e Sade, professor de Educao em Sade, Programa de Mestrado


e Doutorado em Educao da Universidade Federal do Rio Grande do Sul; diretor do Departamento
de Gesto da Educao na Sade do Ministrio da Sade.

2 Mestre e doutora em Sade Pblica; pesquisadora da Rede Unida; coordenadora de Aes


Estratgicas de Educao na Sade, Departamento de Gesto da Educao na Sade do Ministrio
da Sade.

3 o caso da reforma universitria.

4 Sobre o tema da autonomia universitria, convm lembrar que, durante os anos da ditadura, o
movimento estudantil disputava fortemente a autonomia, entendendo-a como preservao da
liberdade de pensamento na produo de conhecimento e formao das novas geraes
profissionais. Estava em questo a preservao da escuta da sociedade, suas necessidades e
mutaes da cultura; nunca a independncia e descolamento da sociedade e de seus fruns
democrticos de formulao e participao direta; em hiptese alguma a dissociao com as lutas e
causas sociais.

5 Serres se refere a sua obra anterior, Eclaircissements (1992).

6 Propomos a Ateno Integral Sade como noo aceitao ativa das histrias de vida,
familiares e culturais na conformao das necessidades de sade e na configurao dos estados
singulares de adoecimento de cada pessoa para o conjunto da rede de servios e no apenas na
ateno bsica. Implica que todo o sistema de sade seja capaz de acolher (respeitar, valorizar e
compreender) e responsabilizar-se (responder com qualidade em alguma medida e dar garantia de
proteo sade) pelas necessidades dos usurios e no apenas por diagnosticar e tratar segundo
os padres tcnicos definidos pelos profissionais e pelos servios, como numa hierarquia dos

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problemas antomo-clnicos e/ou fisiopatolgicos. A noo ou imagem de uma cadeia do cuidado


progressivo sade prope, ento, a garantia do acesso a todas as tecnologias disponveis para
enfrentar as doenas e prolongar a vida, pensando o sistema de sade desde a ateno bsica at o
hospital universitrio e a articulao entre todas as aes e servios. A populao jamais flui de forma
organizada entre os servios, e a formalizao da referncia e contra-referncia jamais se coaduna
com a realidade das pessoas e dos servios. No h por que idealizar essas condies e
sistematicamente negar a realidade, as crenas e os valores, impondo fluxos obrigatrios e
responsabilizando sempre os outros mbitos pela insuficincia da ateno de sade em cada esfera
da assistncia. O que se observa em geral nas propostas de hierarquia de complexidade crescente
uma postura prescritivista e um racionalismo funcionalista, como se para todas as pessoas a
compreenso do sistema de sade fosse a mesma e os padres de adoecimento fossem os mesmos.
Em todos os mbitos das aes e servios de sade, deve-se ter a preocupao com a necessidade
de oferecer informao e conhecimento suficiente para que as pessoas possam alcanar a mxima
autonomia no seu prprio cuidado e na relao com os profissionais e com os servios de sade.
Devem ter acesso ainda a todas as tecnologias de sade - os cuidados progressivos de uma
tecnologia a outra, mas em uma cadeia de cuidados, no em uma rede de encaminhamentos em que
cada profissional ou servio que encaminha se desresponsabiliza, acusa outros mbitos ou se
considera dispensado da escuta pessoa. A participao dos usurios, e no o racionalismo
burocrtico, deve ter poder disciplinador sobre os vrios desenhos organizativos da ateno e sobre
as condies de estruturao do sistema.

7 A NOB/RH-SUS um documento referencial para informar a ao normativa do SUS. Pertence


deliberao do Conselho Nacional de Sade e recomenda Comisso Intergestores Tripartite a
elaborao de uma Norma Operacional Bsica de carter nacional para a gesto do trabalho e da
educao no SUS, bem como o encaminhamento dessa carta de princpios e diretrizes s Comisses
Intergestores Bipartites, para as adequaes s realidades estaduais e regionais. A elaborao desse
instrumento foi deciso do Conselho Nacional de Sade, decorrente dos debates e resolues da 10
Conferncia Nacional de Sade, tambm para a rea de recursos humanos, e props instrumentos
normativos com capacidade de orientar a gesto do sistema de sade. Na 11a Conferncia Nacional
de Sade, deliberou-se a necessidade de agregar gestores, trabalhadores e formadores em debate
para o aperfeioamento de tal instrumento referencial.

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Educao Permanente em Sade

Ricardo Burg Ceccim


Alcindo Antnio Ferla

A educao permanente em sade precisa ser entendida, ao mesmo tempo,


como uma prtica de ensino-aprendizagem e como uma poltica de educao na
sade. Ela se parece com muitas vertentes brasileiras da educao popular em
sade e compartilha muitos de seus conceitos, mas enquanto a educao popular
tem em vista a cidadania, a educao permanente tem em vista o trabalho.
Como prtica de ensino-aprendizagem significa a produo de
conhecimentos no cotidiano das instituies de sade, a partir da realidade vivida
pelos atores envolvidos, tendo os problemas enfrentados no dia-a-dia do trabalho e
as experincias desses atores como base de interrogao e mudana. A educao
permanente em sade se apia no conceito de ensino problematizador (inserido de
maneira crtica na realidade e sem superioridade do educador em relao ao
educando) e de aprendizagem significativa (interessada nas experincias anteriores
e nas vivncias pessoais dos alunos, desafiante do desejar aprender mais), ou seja,
ensino-aprendizagem embasado na produo de conhecimentos que respondam a
perguntas que pertencem ao universo de experincias e vivncias de quem aprende
e que gerem novas perguntas sobre o ser e o atuar no mundo. contrria ao
ensino-aprendizagem mecnico, quando os conhecimentos so considerados em si,
sem a necessria conexo com o cotidiano, e os alunos se tornam meros
escutadores e absorvedores do conhecimento do outro. Portanto, apesar de parecer,
em uma compreenso mais apressada, apenas um nome diferente ou uma
designao da moda para justificar a formao contnua e o desenvolvimento
continuado dos trabalhadores, um conceito forte e desafiante para pensar as
ligaes entre a educao e o trabalho em sade, para colocar em questo a
relevncia social do ensino e as articulaes da formao com a mudana no
conhecimento e no exerccio profissional, trazendo, junto dos saberes tcnico e
cientficos, as dimenses ticas da vida, do trabalho, do homem, da sade, da
educao e das relaes.
Como poltica de educao na sade, a educao permanente em sade
envolve a contribuio do ensino construo do Sistema nico de Sade (SUS). O
71

SUS e a sade coletiva tm caractersticas profundamente brasileiras, so


invenes do Brasil, assim como a integralidade na condio de diretriz do cuidado
sade e a participao popular com papel de controle social sobre o sistema de
sade so marcadamente brasileiros. Por decorrncia dessas particularidades, as
polticas de sade e as diretrizes curriculares nacionais para a formao dos
profissionais da rea buscam inovar na proposio de articulaes entre o ensino, o
trabalho e a cidadania.
A educao permanente em sade no expressa, portanto, uma opo
didtico-pedaggica, expressa uma opo poltico-pedaggica. A partir desse
desafio poltico-pedaggico, a educao permanente em sade foi amplamente
debatida pela sociedade brasileira organizada em torno da temtica da sade, tendo
sido aprovada na XII Conferncia Nacional de Sade e no Conselho Nacional de
Sade (CNS) como poltica especfica no interesse do sistema de sade nacional, o
que se pode constatar por meio da Resoluo CNS n. 353/2003 e da Portaria
MS/GM n. 198/2004. A educao permanente em sade tornou-se, dessa forma, a
estratgia do SUS para a formao e o desenvolvimento de trabalhadores para a
sade.
Essa poltica afirma: 1) a articulao entre ensino, trabalho e cidadania; 2) a
vinculao entre formao, gesto setorial, ateno sade e participao social; 3)
a construo da rede do SUS como espao de educao profissional; 4) o
reconhecimento de bases locorregionais como unidades poltico-territoriais onde
estruturas de ensino e de servios devem se encontrar em cooperao para a
formulao de estratgias para o ensino, assim como para o crescimento da gesto
setorial, a qualificao da organizao da ateno em linhas de cuidado, o
fortalecimento do controle social e o investimento na intersetorialidade. O eixo para
formular, implementar e avaliar a educao permanente em sade deve ser o da
integralidade e o da implicao com os usurios.
Para a educao permanente em sade, no existe a educao de um ser
que sabe para um ser que no sabe, o que existe, como em qualquer educao
crtica e transformadora, a troca e o intercmbio, mas deve ocorrer tambm o
estranhamento de saberes e a desacomodao com os saberes e as prticas que
estejam vigentes em cada lugar. Isto no quer dizer que aquilo que j sabemos ou j
fazemos est errado, quer dizer que, para haver ensino-aprendizagem, temos de
72

entrar em um estado ativo de perguntao, constituindo uma espcie de tenso


entre o que j se sabe e o que h por saber.
Uma condio indispensvel para um aluno, trabalhador de sade, gestor ou
usurio do sistema de sade mudar ou incorporar novos elementos sua prtica e
aos seus conceitos o desconforto com a realidade naquilo que ela deixa a desejar
de integralidade e de implicao com os usurios. A necessidade de mudana,
transformao ou crescimento vem da percepo de que a maneira vigente de fazer
ou de pensar alguma coisa est insatisfatria ou insuficiente em dar conta dos
desafios do trabalho em sade. Esse desconforto funciona como um
estranhamento da realidade, sentindo que algo est em desacordo com as
necessidades vividas ou percebidas pessoalmente, coletivamente ou
institucionalmente.
Uma instituio se faz de pessoas, pessoas se fazem em coletivos e ambos
fazem a instituio. Todos e cada um dos profissionais de sade trabalhando no
SUS, na ateno e na gesto do sistema, tm idias, conceitos e concepes
acerca da sade e da sua produo; do sistema de sade, de sua operao e do
papel que cada profissional e cada unidade deve cumprir na organizao das
prticas de sade. a partir dessas concepes que cada profissional se integra s
equipes ou grupamentos de profissionais em cada ponto do sistema. a partir
dessas concepes, mediadas pela organizao dos servios e do sistema, que
cada profissional opera.
Para produzir mudanas de prticas de gesto e de ateno, fundamental
dialogar com as prticas e concepes vigentes, problematiz-las - no em abstrato,
mas no concreto do trabalho de cada equipe - e construir novos pactos de
convivncia e prticas, que aproximem o SUS da ateno integral sade. No
bastam novas informaes, mesmo que preciosamente bem comunicadas, seno
para a mudana, transformao ou crescimento.
Porque queremos tanto que novas informaes cheguem aos servios, aos
trabalhadores, aos usurios e aos gestores? Para esclarec-los? Para torn-los
mais cultos? Para torn-los mais letrados em cincia e tecnologias? Se for assim,
podemos apenas transmitir conhecimento, mandar ler manuais e exercitar jogos de
perguntas e respostas. A educao permanente em sade, entretanto, configura
uma pedagogia em ato, que deseja e opera pelo desenvolvimento de si e dos
entornos de trabalho e atuao, estabelecendo tanto o contato emocionado com as
73

informaes como movimentos de transformao da realidade. Enfatizamos


novamente: ser educao permanente em sade o ato de colocar o trabalho em
anlise, as prticas cotidianas em anlise, as articulaes formao-ateno-gesto-
participao em anlise. No um processo didtico-pedaggico, um processo
poltico-pedaggico; no se trata de conhecer mais e de maneira mais crtica e
consciente, trata-se de mudar o cotidiano do trabalho na sade e de colocar o
cotidiano profissional em inveno viva (em equipe e com os usurios).
A escolha pela educao permanente em sade a escolha por novas
maneiras de realizar atividades, com maior resolutividade, maior aceitao e muito
maior compartilhamento entre os coletivos de trabalho, querendo a implicao
profunda com os usurios dos sistemas de sade, com os coletivos de formulao e
implementao do trabalho, e um processo de desenvolvimento setorial por
encontro com a populao.
nesse sentido que, no Brasil, se constituiu o conceito de quadriltero da
formao: educao que associa o ensino como suas repercusses sobre o
trabalho, o sistema de sade e a participao social. o debate e a problematizao
que transformam a informao em aprendizagem, e a educao permanente em
sade que torna grupos de trabalho em coletivos organizados de desenvolvimento
de si e de seus entornos de trabalho e atuao na sade.
Para a educao permanente em sade, a informao necessria aquela
que se prope como ocasio para aprendizagem, mas que tambm busca ocasio
de maior sensibilidade diante de si, do trabalho, das pessoas, do mundo e das
realidades. Ento, a melhor informao no est no seu contedo formal, mas
naquilo de que portadora em potencial. Por exemplo: a nova informao gera
inquietao, interroga a forma como estamos trabalhando, coloca em dvida a
capacidade de resposta coletiva da nossa unidade de servio? Se uma informao
nos impede de continuarmos a ser o mesmo que ramos, nos impede de deixar tudo
apenas como est e tensiona nossas implicaes com os usurios de nossas aes,
ela desencadeou educao permanente em sade.
A educao permanente em sade pode ser um processo cada vez mais
coletivo e desafiador das realidades. O primeiro passo aceitar que as realidades
no so dadas. Assim como as informaes, as realidades so produzidas por ns
mesmos, por nossa sensibilidade diante dos dados e por nossa operao com os
dados de que dispomos ou de que vamos em busca. O segundo passo organizar
74

espaos inclusivos de debate e problematizao das realidades, isto , cotejar


informaes, cruz-las, us-las em interrogao umas s outras e no segregar e
excluir a priori ou ensimesmar-se em territrios estreitos e inertes. O terceiro passo
organizar redes de intercmbio para que informaes nos cheguem e sejam
transferidas, ou seja, estabelecer interface, intercesso e democracia forte. O quarto
passo produzir as informaes de valor local num valor inventivo que no se furte
s exigncias do trabalho em que estamos inseridos e mxima interao afetiva
com nossos usurios de aes de sade.
O quadriltero da educao permanente em sade simples: anlise e
ao relativa simultaneamente formao, ateno, gesto e participao
para que o trabalho em sade seja lugar de atuao crtica, reflexiva, propositiva,
compromissada e tecnicamente competente. Diferentemente das noes
programticas de implementao de prticas previamente selecionadas em que as
informaes so empacotadas e despachadas por entrega rpida s mentes
racionalistas dos alunos, trabalhadores e usurios, as aes de educao
permanente desejam os coraes pulsteis dos alunos, dos trabalhadores e dos
usurios para construir um sistema produtor de sade (uma abrangncia), e no um
sistema prestador de assistncia (um estreitamento). Uma poltica de educao
permanente em sade congrega, articula e coloca em roda diferentes atores,
destinando a todos um lugar de protagonismo na conduo de sistemas locais de
sade. No Brasil, essa a poltica atual do SUS para a educao em sade e,
portanto, a diretriz para os atores que atuam na rea.
Ao colocar o trabalho na sade sob as lentes da educao permanente em
sade, a informao cientfica e tecnolgica, a informao administrativa setorial e a
informao social e cultural, entre outras, podem contribuir para pr em evidncia os
encontros rizomticos que ocorrem entre ensino, trabalho, gesto e controle social
em sade, carreando consigo o contato e a permeabilidade s redes sociais que
tornam os atos de sade mais humanos e de promoo da cidadania.
75

Para saber mais:

BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Gesto do Trabalho e da Educao na


Sade. Departamento de Gesto da Educao na Sade. A Educao Permanente
Entra na Roda: plos de educao permanente em sade: conceitos e caminhos a
percorrer. Braslia: Ministrio da Sade, 2005.

CARVALHO, Y. M.; CECCIM, R. B. Formao e educao em sade: aprendizados


com a sade coletiva. In: CAMPOS, G. W. S. et al. (Orgs.). Tratado de sade
coletiva. So Paulo/Rio de Janeiro: Hucitec/Fiocruz, 2006.

CECCIM, R. B. Educao permanente em sade: desafio ambicioso e necessrio.


Interface - comunicao, sade, educao, v.9, n.16, p. 161- 178, set. 2004-fev.,
2005.

CECCIM, R. B. Educao permanente em sade: descentralizao e disseminao


de capacidade pedaggica na sade. Cincia & Sade Coletiva, v.10, n.4, p 975-
986, out.-dez., 2005a.

CECCIM, R. B. Onde se l recursos humanos da sade, leia-se coletivos


organizados de produo da sade: desafios para a educao. In: PINHEIRO, R.;
MATTOS, R. A. de (Orgs.). Construo Social da Demanda: direito sade,
trabalho em equipe, participao e espaos pblicos. Rio de Janeiro:
Uerj/IMS/Cepesc/Abrasco, 2005b.

CECCIM, R. B.; FEUERWERKER, L. C. M. O quadriltero da formao para a rea


da sade: ensino, gesto, ateno e controle social. Physis . Rev. Sade Coletiva,
v.14,n.1, p. 41-66, 2004.

CECCIM, R. B.; FERLA, A. A. Notas cartogrficas sobre a escuta e a escrita:


contribuio educao das prticas de sade. In: PINHEIRO, R. & MATTOS, R. A.
(Orgs.). Construo social da demanda: direito sade, trabalho em equipe,
participao e espaos pblicos. Rio de Janeiro: Uerj/IMS/Cepesc/Abrasco, 2005.

HADDAD, J.; ROSCHKE, M. A.; DAVINI, M. C. (Orgs.) Educacin permanente de


personal de salud. Washington DC.: OPS/OMS, 1994.

MERHY, E. E. Sade: cartografia do trabalho vivo. So Paulo: Hucitec, 2002.


76

Engravidando Palavras: o caso da integralidade


Emerson Elias Merhy

Pedir emprestado o olhar do outro para o


seu olhar o mtodo, o resto so ferramentas.

Este texto devedor da minha fala no Congresso da Rede Unida, que ocorreu
em Belo Horizonte, em julho de 2005, e para o qual fui convidado para dar uma
conferncia sobre integralidade na formao e nos servios de sade. Vinha j
atuando neste congresso desde as oficinas pr-congresso e estava bem estimulado,
pelo coletivo da oficina, a tratar do tema das nossas implicaes no cuidado, que
fazemos como trabalhador de sade, apontando para a necessidade de colocarmos
em cheque o lugar de onde falamos e atuamos: os ncleos das profisses. O
interessante disso, que no meio da conferncia, referida acima, houve quem me
interrogasse sobre esta questo, como um incomodo ou mesmo uma
impossibilidade para ousarmos outros modos de agir em sade. Sem querer dar
conta de tudo que isso possa significar, neste material, procuro dialogar com essa
situao.

Vamos l, ento.

Desenhando o problema

Talvez uma das piores coisas que podem nos acontecer fetichizarmos as
palavras, como se elas pudessem em si serem portadoras de sentidos e significados
sem os sujeitos que lhes do recheio. Ns que engravidamos as palavras.
No sou to ingnuo de imaginar que, neste ato de engravidamento, os
sujeitos no tenham j posies tomadas, sejam culturais, polticas, ideolgicas,
entre vrias. Mas, o que destaco aqui que ao reconhecermos que ns que
engravidamos as palavras, podemos olhar para o nosso processo de inseminao.
Podemos com isso desfetichizar as palavras de sentidos e significados, colocando-
nos o desafio de ir atrs de novas possibilidades.
Essa uma das questes que quero tratar neste texto, em particular
considerando que, com muita facilidade, no caso da integralidade que procura
expressar uma categoria analtica para o pensamento, com a inteno de ser
77

portadora de uma formulao de mudanas radicais, para as aes em sade -,


adotamos a postura de que a palavra portadora de sentidos e significados por si e
que basta adot-la, no nosso falar, para nos sentirmos profundamente inovadores.

No assim.

Somos testemunhas, no dia a dia dos nossos servios, que so muitos os que
falam em integralidade e que isso no, necessariamente, significa que sejam
protagonistas de novas prticas de sade. Ao contrrio. Na maioria das vezes a
integralidade est sendo capturada por modelos de praticar a produo do cuidado
em sade bem tradicionais, bem corporativo centrados.
Os modos atuais de se produzir o cuidado em sade, a partir dos territrios
nucleares das profisses - que podemos chamar de Modelos Mdico Hegemnicos,
pela fora representativa que esta categoria profissional tem como expresso dos
paradigmas dominantes, nas maneiras de se construir atos de sade -, tm tido a
fora de capturar vrias categorias analticas, dispositivos do anncio de novas
prticas e torn-las grvidas de outros sentidos. O conjunto das prticas centradas
em procedimentos profissionais, na sade, tem expressado este tipo de ao
hegemnica.
No nos estranho assistirmos movimentos corporativos centrados, que
reconheam perdas de efetividade nos seus territrios de aes tecnolgicas,
produtores de cuidados em sade, e que propem solues para esses problemas.
Veja o caso da busca de construo de uma medicina integral, que vem sendo
elaborada desde o ps segunda guerra mundial.
No que no haja questes interessantes apontadas por esse movimento,
mas olhemos pelo lado da captura que apontei. Ao reconhecer que o campo de
prticas da medicina estava devendo em resultados o que prometia - ou seja, cuidar
globalmente do outro nas suas necessidades de sade; e, identificando isso com a
perda de vrias dimenses tecnolgicas da ao mdica esse movimento
procurou adjetivar a medicina a ser feita: medicina integral. Mas, com isso, fez uma
outra interveno interessante de olharmos: tornou a idia de integralidade uma
categoria que passou a fazer sentido no interior do modo mdico de agir. E, com
isso, como uma prtica que s faria sentido a partir de um ato centrado no agir de
um profissional de sade.
78

Capturou seus sentidos e significados no campo nuclear das profisses.


Engravidou a integralidade de um paradigma j dado. A perspectiva biologicista da
medicina hegemnica. E, no podemos dizer que s os mdicos fizeram e fazem
isso, pois, com um olhar atento, vemos que esse o movimento realizado por todas
as profisses de sade, universitrias ou no.
Olhar para isso e poder perceber que este o modo mais comum de se fazer
o uso das apostas na integralidade pode nos posicionar em relao aos nossos
prprios modos, individuais e coletivos, de encher as palavras de sentidos e
significados, posicionando-nos em relao ao nosso prprio agir, como uma
pororoca1. Saindo do nosso territrio j dado e abrindo-se para novas possibilidades
de engravidamentos. Indo atrs de novos objetos e modos de produzir o cuidado
que invadam o nosso agir a partir do ncleo profissional, tornando-o lugar
comprometido com a construo de um cuidado em sade que v no outro o olhar a
ser emprestado. Reconhecendo nestes atos a presena de ns mesmos e abrindo-
se para novas re-significaes, como atos de inseminar palavras, vendo-se tambm
como seu parteiro. Implicando-se com isso.
Esse processo s pode ser um ato coletivo no mundo do trabalho, mesmo
que seja no plano individual que faamos re-significaes, enquanto sujeitos morais.

O mundo do trabalho uma escola2

Olhar para o dia a dia, no mundo do trabalho, e poder ver os modos como se
engravidam as palavras com os atos produtivos, tornando esse processo objeto da
nossa prpria curiosidade, vendo-nos como seus fabricantes e podendo dialogar no
prprio espao do trabalho, com todos os outros que ali esto, no s um desafio,
mas uma necessidade para tornar o espao da gesto do trabalho, do sentido do
seu fazer, um ato coletivo e implicado.
Na sade tomo isso como um imperativo categrico. Como algo que devemos
no s desejar, mas do qual no podemos fugir. Pois, diferentemente de outros
processos produtivos, na sade, o trabalhador a qualquer momento poder seu

1
A idia de pororoca retirada de Ana Lucia Abraho que em sua tese de doutorado usa
desta figura para mostrar a dobra da ao sobre o prprio agente do ato.
2
Esta imagem emprestada de Erminia Silva que no seu estudo sobre os circenses e sua
arte nos mostra que o circo uma escola, por ser o lugar de produo do fazer artstico, de
seus prprios artistas e dos saberes.
79

prprio usurio. Imperativamente, quase que de modo obrigatrio ter que sempre
se ver diante do fazer de si mesmo, porque mesmo inconscientemente tem que
responder para si se seria um usurio do que est fazendo com o outro.
J sabido por muitos de ns que h trabalhadores que passam dezenas de
nos fabricando certos produtos, como, por exemplo, uma bicicleta e que no sabem
utiliz-la, ou mesmo que no lhe so teis para nada. No se vem como possveis
usurios dos produtos de seus trabalhos. Porm, na sade isso impossvel. A
qualquer momento, no interior do prprio processo produtivo, um trabalhador pode
passar de um territrio situacional para outro, ou seja, pode sair do lugar de
trabalhador para o de necessitado imediato da produo de atos de sade; e, como
tal, sabe se o que est fazendo enquanto trabalhador ou no carregado de ofertas
significativas para o outro que lhe busca.
Fazer do mundo do trabalho, na sua micropoltica, um lugar para tornar estas
intencionalidades e implicaes elementos explcitos, afim de constitu-los em
matria-prima para a produo de redes de conversas coletivas entre os vrios
trabalhadores, que habitam o cotidiano dos servios e das equipes de sade,
explorar esta potncia inscrita nos fazeres produtivos, como atos pedaggicos. Por
isso, o mundo do trabalho uma escola. lugar de se debruar sobre objetos das
aes, de fazeres, saberes e agenciamentos de sujeitos. O mundo do trabalho, nos
encontros que provoca, abre-se para nossas vontades e desejos, condenando-nos
tambm liberdade e a estarmos diante de ns mesmos, nos nossos atos e nossas
implicaes.

O que isso, ento, na sade?

A produo de um ato de sade, para ser concretizado, deve construir certas


situaes como seu objeto de ao e, como tal, opera um ato tecnolgico, ou seja,
um ato comprometido com a realizao de um certo produto. Um ato direcionado
para isso. Um ato que desde o seu comeo j finalstico, porque visa produzir um
produto: o ato de sade sobre um objeto qualquer.
Dependendo do paradigma de cuidado em foco esse ato tecnolgico estar
considerando o usurio como um portador de necessidade / fragmento, isto , ele
ser visto como um objeto, como um corpo ou parte de um corpo com problemas
biolgicos, como um ser sem subjetividade, sem intenes, sem vontades, sem
80

desejos. Sob o olhar dos ncleos profissionais consagrados, hegemnicos, o usurio


ser mais partido ainda, pois ser olhado como um objeto suporte para a produo
de um ato de sade reduzido a um proceder profissional, o que vem consagrando a
construo de modos de cuidar centrado em procedimentos.
Dentro deste tipo de ao de cuidado, somando todos os olhares
profissionais, no se consegue chegar no outro como quem tambm olha, que
tambm tem desejos, vontades, intenes, modos de expressar necessidades no
fragmentrias. Como um outro que no parte de ncleo profissional nenhum, de
nenhum territrio tecnolgico de ao. Como um outro que um mundo de
necessidades, rico de complexidades lgicas, pois pode conter desde dimenses
restritas s formas corporais de sofrer, at necessidades de ser escutado, vinculado,
inserido em redes comunicativas com outros, com vontades cidads.
A soma dos profissionais centrados no d conta do vazamento que as
lgicas que habitam a produo do cuidado contm. Olhando de outro lugar, o do
usurio por exemplo, estas lgicas no podem ser plenamente capturadas por aes
tecnolgicas profissionais centradas, elas as extrapolam. Elas colocam o cuidado
em um outro lugar, que no s o da inteno de uma ato tecnolgico de um agir
profissional sobre um objeto, como o corpo que sofre. Elas colocam o cuidado como
referente simblico do campo da sade. Produzem-no como um outro tipo de objeto.
No aquele da ao que visa a realizao de um ato de sade, como o corpo alvo
do cuidado, mas aquele que prometido simbolicamente como a alma do campo da
sade, enquanto um lugar que cuida.
Esse cuidado, referente simblico, muito mais amplo e largo que qualquer
inteno ou possibilidade de realizao produtiva, que um conjunto de trabalhadores
de sade de uma profisso possa fazer, ou mesmo, que a juno de todos os
profissionais de sade possam somar.
Tomar o mundo do trabalho como escola, como lugar de uma micropoltica
que constitui encontros de sujeitos / poderes, com seus fazeres e saberes, permite
abrir a nossa prpria ao produtiva enquanto um ato coletivo e como um lugar de
novas possibilidades de fazeres, a serem extradas do prprioencontro e do prprio
fazer, ao se desterritorializar dos ncleos profissionais e se deixar contaminar pelo
olhar do outro do campo da sade: o usurio, individual e coletivo, como lugar de um
complexo modo de viver o mundo. Abrindo-nos, em ato, para novos
engravidamentos e partos.
81

A integralidade grvida de ns, nesse cotidiano, pode revelar os modos de


capturas ou os espaos de possveis liberdades que operamos, individual e
coletivamente, no fazer do nosso trabalho de cuidar.
Pensar como ir para alm dos encontros, mutuamente irritativos e de
reafirmaes de territrios bem institudos, entre as distintas profisses, no cotidiano
do trabalho em sade, e buscar novas formas de engravidar os nossos atos, com
sentidos e significaes diferentes dos paradigmas que temos adotado a partir dos
nossos ncleos profissionais, uma tarefa colocada para todos os trabalhadores,
que no tm a coragem de serem usurios do seu prprio fazer, muito menos do
colega do lado, ou de toda a sua equipe.

A porosidade da dimenso cuidadora e das valises das relaes,


invadindo os ncleos profissionais abrindo-os para o cuidado como referente
simblico do usurio.

J venho, junto com outros, afirmando que o ato de cuidar para o trabalhador
de sade, para dar conta de parte do que est posto no seu encontro com um
usurio, individual ou coletivo, mobiliza-o (o trabalhador) enquanto portador de
caixas de ferramentas tecnolgicas, que denomino valises da mo, da cabea e das
relaes3.
Na composio dessas valises encontramos equipamentos, saberes
tecnolgicos e modos de se comunicar com o outro, respectivamente, por exemplo.
Para construir estas tecnologias duras, leve-duras e leves mobilizamos pelo
menos dois ncleos de constituio tecnolgicos: o ncleo cuidador e o profissional
centrado.
As 14 profisses universitrias da rea da sade procuram se distinguir entre
si pelo ncleo profissional, pelo qual definem os saberes que dominam com
exclusividade ou predominncia, os objetos de suas aes e as suas finalidades
enquanto produtores de atos de sade especficos. Este ncleo se faz presente em
cada uma das valises, tornando-se parte das composies destas valises, tornando-
as formas da profisso se realizar.

3
Ver esta discusso no livro Sade: a cartografia do trabalho vivo, do autor.
82

Por exemplo, um mdico, como uma das 14 categorias profissionais, diz que
sua identidade profissional se d pelo seu domnio da clnica e da teraputica que
tomam o outro enquanto um corpo doente, em sofrimento. Que cabe a ele,
profissional, dominar este territrio, a ponto de dizer para os outros qual o
diagnstico do problema de sade apresentado por um indivduo, que toma como
seu objeto, enquanto um corpo doente, e que tipos de intervenes podero ser
realizados.
Neste processo de construo do seu ncleo profissional, o mdico constitu
parte das suas valises. At a das relaes ele procura formatar com suas teorias
sobre a relao mdico-paciente. Ao considerar que o seu ncleo o que possui
para poder falar sobre o prprio campo da sade como um todo, acaba por ponderar
que todas as outras profisses so braos da sua, e mais, toma aquilo que produz
como seu objeto de ao, o referente simblico do campo, reprimindo todo
movimento que expressa um vazamento desta sua pretenso impossvel.
Entretanto, o objeto simblico do campo, o cuidado como referente, sobra e
pede muito mais do que uma profisso pode lhe fornecer.
interessante tambm olhar para o fato de que as outras 13 profisses fazem
movimentos semelhantes, como uma forma instituda de ordenar organizaes
profissionais, impondo lgicas de regras de constitutividades, iguais. E desta forma,
em qualquer outra profisso da rea vemos movimentos iguais, procurando impor
seu territrio de domnio pela conformao de objetos da prtica, prticas e saberes,
que tomam o referente simblico do campo da sade como soma de seus objetos.
Mas, de novo, vejo que o referente sobra, ele impe pedidos para o agir tecnolgico
das profisses mais do que cada ncleo s, ou somado ao outro, pode lhe fornecer.
Alm disso que descrevemos, vemos que uma outra parte das valises
recheada de outros territrios de saberes e prticas, que no pertencem a nenhuma
das 14 profisses, porm a todas faz referncia. Criando uma porosidade entre o
mundo das profisses entre si e entre o mundo dos trabalhadores de sade e o dos
usurios. Porosidades localizadas de modo mais explcito nas valises das relaes,
que opera tecnologias leves para dar conta dos encontros e relaes de alteridades,
com o outro: o usurio. Mas, estas porosidades tambm esto localizadas em um
ncleo tecnolgico no profissional de conformao, para dar conta do cuidado que
denomino de dimenso cuidadora das prticas de sade, que visa ou visado pelo
mundo do referente simblico do campo.
83

Por serem porosidades, por a que as profisses podem se encontrar


desterritorializadas e, por a, que, o outro de ns, o usurio, penetra com seu
complexo mundo de necessidades que vaza as nossas capturas nucleares.

Vejamos um pouco mais de perto estes dois lugares micropolticos.

So encontros de sujeitos em ao, com seus poderes, produzindo relaes,


e interditando e mutuamente produzindo. Com isso, disparando nos mapas destes
encontros possibilidades de novos desenhos, como um aberto para novas
conformaes cartogrficas. Micropolticos, pois a que o trabalho vivo em ato se
efetiva na construo do cuidado e como tal opera como parteiro de palavras,
significados e sentidos. A possvel construirmos dispositivos de esto coletivas do
trabalho em sade, que abram encontros pblicos para os fazeres privados dos atos
profissionais centrados.
Provocar tudo isso, ao mesmo tempo, na lgica do trabalho como ato
pedaggico, expresso pelo olhar da educao permanente, cria novas formas de se
construir os cotidianos nos servios de sade.
A dimenso cuidadora opera com situaes que todos os profissionais de
sade se defrontam, mesmo que procuram, sem muito sucesso, torn-la seu objeto
restrito de ao, como apontei no caso da relao mdico-paciente. no espao
desta dimenso, do agir tecnolgico em sade, que o profissional ou os
profissionais - est diante de prticas tecnolgicas, que devem responder ela
produo de vrios pedidos possveis de serem inscritos no campo do referente
simblico inclusive, aquele que promete que o campo da sade lugar da
produo de um cuidado que cuida, comprometendo-se com a vida do outro, de fato.
S por uma questo de exemplo, para estimular idias em todos ns, cito alguns
dos pedidos possveis, inscritos nessa dimenso cuidadora:
relao intercessora com o mundo subjetivo do usurio e o seu modo de
representar e construir necessidades de sade;
relao acolhedora que inclua o usurio como sujeito de saberes e prticas
no campo das aes de sade;
relao acolhedora com o usurio que permita produzir vnculos e
responsabilizaes entre todos que esto implicados com os atos de sade;
84

relao que permita articulao de saberes para compor as valises


tecnolgicas e os projetos de intervenes em sade do modo mais amplo
possvel;
relao que possibilita o encontro dos ncleos profissionais a partir do mundo
do usurio como lgica capturante das outras lgicas, e no ao contrrio;
relao que se compromete com a finalidade dos atos de sade como
efetivos para a qualificao do viver individual e coletivo;
relao que se orienta pela aposta no agenciamento de sujeitos morais
implicados com a defesa da vida individual e coletiva;
relao de incluso cidad, que opera na construo de autonomias e no de
clones no campo da produo dos sujeitos sociais; entre outras.
Vejam que no por acaso que este exerccio de engravidamentos apontou
para a produo em relaes. Entendo que o lugar mais aberto para um agir em
produo, no plenamente capturado, que denuncia a todo o tempo o limite dos
modos institudos de se produzir atos de sade, onde atua a valise das relaes,
cheia de tecnologias leves e em ato 4. Plenamente preenchida de porosidades, como
apontei antes. E, como tal, abre-se em ato para todas as possibilidades instituintes
no campo da sade. O trabalho vivo em ato sua substncia produtiva nuclear,
alm de no pertencer a nenhum ncleo profissional na sua plenitude. neste
territrio tecnolgico que, por exemplo, a relao mdico-paciente denunciada
como limitada, como insuficiente, ou mesmo como lugar de dominao e de
controle.
Mas, territrio de rudos dos vazamentos e, por isso, um timo dispositivo
para as equipes de sade, nos seus cotidianos, construrem seus encontros em
aberto. Disparando novas formas comunicativas entre si, compondo valises em
conjunto.
A maior parte a preencher as valises das relaes, diferentemente das outras
duas, a dimenso cuidadora. Por isso, ela se torna este lugar privilegiado a ser
visto como lugar de aes que interrogam os limites dos modelos hegemnicos,
centrados nos prprios profissionais de sade.
No so poucos os exemplos que podemos vivenciar no cotidiano dos servios que
mostram esta porosidade, revelando novos territrios de encontros e aes, na

4
Os primeiros textos que produzi neste eixo esto no livro Agir em sade. Um desafio para o
pblico.
85

busca de um agir coletivo em sade, que se interroga pela integralidade que


engravida.

Um agir em sade no qual a integralidade seja desafio a uma


desterritorializao

O relato de um caso pode abrir as nossas imagens em relao a isso. Este


que descrevo, est inserido em uma experincia que vivenciei com uma equipe de
trabalhadores de sade, de uma unidade bsica, na rede de servios de sade de
Campinas (SP), l pelos anos 1998, e que inclusive me estimulou a construir o texto
sobre valises tecnolgicas.
Conversando com os trabalhadores dessa unidade, propus que eles
trouxessem situaes do cotidiano que gostariam de conversar, alm do
mapeamento que estvamos5 fazendo sobre quem eram e como se movimentavam
na unidade os usurios, em um dia inteiro de trabalho.Mapeamento que foi feito a
partir da construo de certas tcnicas, no coletivo dos trabalhadores desta unidade,
para a produo de informaes de sade, no domnio da prpria equipe, e que nos
daria a imagem de quem tinha ido ao servio, com que problema e/ou queixa, a que
hora, que tipos de aes tinham sido feitas, quem fez, a que hora, quanto tempo
demorou na unidade e que problemas foram enfrentados, por quem e como.
Nesta mistura de conversas, sobre a cartografia produzida do dia de trabalho,
fizemos uma reflexo sobre que tecnologias portvamos para fazermos nossas
aes, naquele cotidiano. A partir desta conversa e com a necessidade de aprender
o que estava sendo falado, propus algumas idias conceitos para fazermos um outro
tipo de mapeamento: o das valises tecnolgicas, sugerindo que cada um visse o que
tinha nas mos, na cabea e nos atos relacionais, nos vrios momentos dos seus
trabalhos e os cartografssemos.
Uma auxiliar de enfermagem, numa certa altura, virou para o grupo e falou
como ela estava alegre de se ver uma produtora e portadora de tecnologias em
sade, afirmando que pela primeira vez tinha a noo do quanto era uma
trabalhadora de sade e atuava com uma valise, como a das relaes. Alm de
dizer isso, fez a seguinte observao: que ela, agora, passou a entender porque, o

5
Este estvamos faz referncia a meus parceiros neste trabalho: Marta Tornavoi e Mauricio
Chakkour.
86

modo como os mdicos tratavam as senhoras mais idosas, com remdios para
acalmar, a irritava e o que colocaria no lugar.
Minha cabea pirou ao ouvir isso. Estimulei-a a continuar falando, dando-lhe
respaldo - o tipo de tutela que voc pode emprestar para alavancar o outro, que nos
atos pode se autonomizar; maneiras bem usadas em cuidados como as que se
fazem nas redes de ateno em sade mental para que continuasse a explorar
essa sua descoberta.
Ela dizia que as pessoas velhas, como aquelas senhoras, tinham uma vida
muito rica a oferecerem e o modo como os mdicos se relacionavam com elas era
muito pobre. No viam nelas isso tudo. Que agora ela entendia que podia ir para o
interior da equipe e abrir esta conversa, propondo modos diferentes de se relacionar
com aquelas senhoras. Imaginava a possibilidade delas mesmas em rodas de
conversas colocarem coisas novas, uma para a outra, ou mesmo perceberem
naquele lugar espao para poderem ser escutadas. Que iria propor isso para o
grupo de trabalho dela e para os mdicos e ver se eles topavam fazer algo diferente,
que no fosse s dar receita de Diazepan.
No precisa dizer que algo ocorreu ali naquele coletivo. Hoje, no sei como
isso se mantm, apesar da minha curiosidade; mas, muito deve ter mudado, pois a
prpria equipe desta unidade no mais a mesma. Porm, esta trabalhadora com
certeza no deixar mais de se sentir sujeito da ao e com poderes. Ah!!! Isso eu
tenho certeza.
Entretanto, o que quero chamar a ateno, neste momento, como o modo
de engravidar as palavras e, bvio, os nossos atos de sade com certas vises ou
projetos de integralidade das nossas aes, podem estar abrindo novidades
utilizando-se das porosidades da dimenso cuidadora e das valises das relaes.
Tomar de modo explcito, pelo coletivo de trabalhadores, a capacidade
interrogativa que a integralidade, como dispositivo de transformao das prticas de
sade, contm, parece-me no s possvel, mas necessrio, como j disse, para
todos aqueles que se inquietam com o fazer cotidiano dos servios de sade, mas
em particular para aqueles que sabem que no seriam usurios de si mesmos.
Esta possibilidade de se olhar destes lugares e utilizando do potencial
desterritorializante que a aposta na integralidade contm, permitindo que
interroguemos a ns mesmos como seus preenchedores de sentidos, nos nossos
fazeres, apontando para este campo de porosidades, abre a gesto do trabalho para
87

o coletivo e para um mundo novo no campo da sade, operando outras lgicas


capturantes. Pelas quais, o mundo dos usurios pode e deve invadir nossos ncleos
tecnolgicos de ao e impor novas lgicas, que olham para o lugar da promessa do
referente simblico da sade: o ato de cuidar como um fazer coletivo voltado para a
defesa da vida, individual e coletiva.

Bibliografia estimuladora

CAMPOS, G.W.S. Reforma da reforma. Hucitec. So Paulo. 1992.

FLORES, F. La empresa del siglo XXI. .Chile: Hachette.. 1994.

FRANCO, T. et al. Acolher Chapec. So Paulo: Hucitec.. 2004.

HABERMAS, J. Teoria da ao comunicativa. . Madrid: Taurus. 1997.

MERHY, E. E. Sade: a cartografia do trabalho vivo. So Paulo: Hucitec.. 2002.

PINHEIRO, R.; MATOS, R. Sentidos da Integralidade. Rio de Janeiro:


IMS/ABRASCO, 2003.
88

Modelo de Ateno Sade no Brasil

Jairnilson Silva Paim

Um sistema de servios de sade formado por componentes funes


principais: infra-estrutura, organizao, gesto, financiamento e prestao de
ateno (Kleczkowski, Roemer & Werf, 1984). Neste ltimo componente, abrigam-se
as noes os modelos de ateno ou modelo assistencial, referindo-se ao cuidado,
assistncia, interveno, aes ou s prticas de sade. Sem pretender
distinguir modelos assistenciais e modelos de ateno, este captulo tem como
propsito destacar a dimenso tcnica ou tecnolgica das prticas de sade, ainda
que considerando o desenvolvimento histrico das polticas e da organizao dos
servios correspondentes. A preocupao central com o contedo do sistema de
servios de sade (prticas de sade)e no com o seu continente (infra-estrutura,
organizao, gesto e financiamento), abordado nos captulos 3, 12 e 13.
Inicialmente, so discutidos os significados do termo modelo no senso comum e
no campo cientfico, ressaltando-se a relevncia de identificar os traos
fundamentais dos modelos de ateno sade predominantes no Brasil e certas
racionalidades que orientam algumas propostas alternativas. No tpico seguinte,
procura-se contextualizar a reflexo sobre modelos empreendida pela sade
coletiva.; A partir da, realiza-se uma reviso crtica das concepes sobre modelos
de ateno, inclusive de certas propostas alternativas identificadas na literatura,
indicando algumas concluses provisrias.
Diversos textos tcnicos, documentos oficiais e publicaes cientficas tm
utilizado as noes, modelos de ateno ou modelos assistenciais de forma variada,
a partir da dcada de 1980, sem uma preocupao com o que significam. Embora
no seja inteno produzir uma elaborao conceitual neste captulo, faz-se
necessrio discutir algumas concepes presentes nessas noes no sentido de
facilitar a comunicao. A consulta aos dicionrios no suficiente para esclarecer
os significados. A palavra modelo, por exemplo, tem acepes diversas na lngua
portuguesa, assumindo diferentes conotaes na cincia em geral e na rea da
sade, em particular.
Modelo, nos dias atuais, faz lembrar moas e rapazes que lanam moda nas
passarelas. No passado, pode-se recordar o livro Fazendo Modelo, no qual Chico
89

Buarque ironizava o milagre econmico da ditadura atravs de um boi reprodutor


que teria alcanado grande produtividade, servindo de exemplo, padro, ou
referncia para outros bovinos, fazendas e pases. Assim, a palavra modelo insinua
algo exemplar a ser seguido como uma norma ou forma, a ponto de os costureiros
iniciarem seu aprendizado desenhando ou recortando o papel que serve de
referncia pra a confeco da roupa do cliente. E as crianas, ao serem levadas a
brincar com massa de modelar, criam diferentes objetos atravs de formas que
procuram imitar. Consequentemente, esta carga semntica da palavra modelo como
algo exemplar, norma, padro, referncia ou forma muito forte e tende a estar
presente no entendimento das expresses modelos assistenciais ou modelos de
ateno. Todavia, essa compreenso traz uma armadilha: insinua enquadramento,
normatizao ou padronizao, fazendo-se necessrio alertar ou, se possvel, evitar.
Na cincia, o termo modelo muitas vezes se confunde com paradigma. Este, por
sua vez, tambm apresenta uma polissemia, ou seja, vrias conotaes. Mas, de um
modo geral, significa uma representao simplificada d realidade onde se retm e se
destacam seus traos fundamentais. Modelo uma espcie de esquema sempre
parcial e mais ou menos convencional, posto que se ignore a maior parte das
variaes individuais (Bunge, 1972). Pode ser um desenho (modelo pictrico), um ou
uma frmula (modelo matemtico). Justamente esta representao esquemtica e
simplificada de um sistema de sade, no que tange prestao da ateno, pode
ser entendida como modelo de ateno ou modelo assistencial. No como algo
exemplar, uma norma ou um padro que todos devem seguir, mas a identificao de
seus traos principais, seus fundamentos, suas lgicas, enfim, sua razo de ser ou
as racionalidade que lhe informam.
Portanto, quando a reflexo sobre modelos de ateno se desloca do senso
comum para o campo tcnico-cientfico, impes-se buscar certa preciso conceitual
para facilitar a compreenso e orientar as escolhas tcnicas e decises polticas na
sade. Nessa perspectiva, importa identificar os traos fundamentais e as
racionalidades que caracterizam os modelos de ateno existentes, bem como as
propostas alternativas.
90

Contextualizao

Como se procurou argumentar, modelo de ateno sade no significa algo


exemplar e nico, tal como apresentado em alguns documentos e discursos, como
o modelo assistencial do Brasil hospitalocntrico. Entendendo o termo modelo
como uma representao da realidade de sade, se procurar destacar as
racionalidades que orientam as aes de sade, conduzindo adoo de uma dada
combinao de tecnologias ou de meios de trabalho em cada situao concreta.
Ao se ultrapassar a idia de que cada doena teria uma causa, tal como fora
difundido no final do sculo XIX, o modelo agente-hospedeiro-ambiente
fundamentou muitas aes de sade, reforando a concepo de multicausalidade.
Desse modo, as medidas de controle das doenas, alm de intervirem sobre o
agente e sobre o hospedeiro, ampliaram a sua atuao para o ambiente (fsico,
biolgico e sociocultural), sendo esse esquema tambm conhecido como modelo
ecolgico.
A partir das influncias da medicina preventiva1, foi difundido o modelo da histria
natural das doenas estabelecendo cinco nveis de preveno, cujas medidas
poderiam ser aplicadas de forma integral em distintos momentos do processo sade-
doena.
Na primeira fase de preveno, perodo pr-patognico, haveria a possibilidade
de um desequilbrio entre o agente, o hospedeiro e o ambiente, cabendo medidas de
promoo da sade e de proteo especfica, cujos procedimentos foram chamados
de preveno primria. No perodo patognico, seriam realizadas aes de
diagnsticos e tratamento precoce, bem como a limitao da invalidez,
correspondendo preveno secundria ou segunda fase de preveno. Ainda
nesse perodo patognico, seria possvel conseguir a preveno terciria atravs
da reabilitao, equivalendo terceira fase de preveno. Nesse modelo, a
epidemiologia e a clnica representariam as disciplinas bsicas para a interveno
na histria natural das doenas. Enquanto a primeira estaria voltada especialmente

Medicina Preventiva
A medicina preventiva utilizava conceitos como processo sade-doena, histria natural das doenas,
multicausalidade, integrao, resistncia, inculcao e mudana. Articulava um conjunto de medidas de
preveno que resultariam em condutas substitutas de uma atitude ausente da prtica mdica, ou seja, a atitude
preventiva e social. Apontava para a possibilidade da redefinio das responsabilidades mdicas atravs de
mudanas na educao, mantendo a organizao de servios de sade na perspectiva da medicina liberal. Fonte:
Arouca, 2003.
91

para o estudo das doenas. Enquanto a primeira estaria voltada especialmente para
o estudo das doenas. Enquanto a primeira estaria voltada especialmente para o
estudo das doenas nas populaes e dos seus determinantes, sobretudo no
perodo pr-patognico, a segunda analisaria os processos mrbidos no mbito
individual, ou seja, no perodo patognico.
No caso do movimento da medicina comunitria, propunha-se regionalizao e a
integrao das aes e dos servios, considerando uma hierarquia de nveis do
sistema de servios de sade visando ao cuidado progressivo ao paciente
(continuidade da ateno). As noes de redes regionalizadas e hierarquizadas de
servios de sade vinculavam-se ao modelo piramidal, com os nveis de ateno
primria, secundria e terciria dispondo de distintas tecnologias. A crtica que se
realizou contra a concentrao de recursos nos nveis secundrio e tercirio,
sobretudo na assistncia hospitalar (a quem os custos crescentes do setor sade
foram atribudos), levou a se rotular de modelo hospitalocntrico esta combinao de
tecnologias centradas no hospital.
Aps a Conferncia Internacional de Cuidados Primrios de Sade, em 1978,
com a clebre Declarao de Alma-Ata, desenvolve-se o movimento da ateno
primria a sade2, enfatizando tecnologias ditas simplificadas e de baixo custo. Esta
combinao tecnolgica conhecida como modelo da ateno primria era
contraposta ao modelo hospitalocntrico, alimentando uma crtica poltico ideolgico-
ideolgica com propostas de reformulao das polticas pblicas e de reorganizao
do sistema de servio de sade. No Brasil, utiliza-se com mais freqncia a
expresso ateno bsica em vez de ateno primria, reservando os termos
mdia e alta complexidade para a ateno especializada e assistncia hospitalar,
como se a ateno no primeiro nvel do sistema no fosse tecnologicamente
complexa. Parte desse equvoco pode ser atribuda aos programas de medicina
simplificada patrocinados por organismos internacionais que reproduzem a ideologia
da ateno primitiva de sade.
Outro modelo concebido na dcada de 1970 ficou conhecido como campo da
sade, o qual orientou a reformulao de polticas de sade no Canad,

Ateno primria sade


A partir da difuso do corpo doutrinrio contido na Declarao de Alma-Ata, trs distintas concepes de
ateno primria tm fundamentado as polticas e prticas de sade: 1 como programa de medicina
simplificada, 2 como nvel de ateno (primeiro nvel ou atendimento de primeira linha) e 3 como
componente estratgico da proposta de Sade para Todos (Paim, 2002).
92

considerando quatro plos: ambiente, biologia humana, estilo de vida e sistema de


organizao dos servios.
Diante dos custos crescentes da assistncia mdica, enfatizava-se que o perfil
epidemiolgico poderia ser mais bem explicado pelos determinantes ambientais e
pelo estilo de vida do que propriamente pelas intervenes do sistema de sade.
Esta concepo foi reforada com o movimento da promoo da sade3, que teve
como marco a Carta de Otawa, em 1986, enfatizando os determinantes ambientais e
pelo estilo de vida do que propriamente pelos determinantes da sade.
Conseqentemente, as combinaes tecnolgicas a serem acionadas estariam mais
voltadas para tais determinantes, configurando o modelo de promoo da sade
(Teixeira, 2002).
No Brasil, a idia de integrao das aes preventivas e curativas e de sua
organizao em redes regionalizadas e hierarquizadas de servios de sade, alm
de ser experimentada e difundida nas dcadas de 1960 e 1970, passa a inspirar
iniciativas polticas mais amplas, tais como o Projeto Montes Claros, o Programa de
Interiorizao das Aes de Sade e Saneamento do Nordeste (Piass), o Programa
Nacional de Servios Bsicos de Sade (Prev-Sade) e o Plano de Reorientao da
Assistncia Sade no mbito da Previdncia Social do Conselho Consultivo de
Administrao de Sade Previdenciria (Conasp).
Mas justamente com o Programa de Ateno Integral Sade da Mulher, no
incio da dcada de 1980, que o principio da integralidade se torna mais explicito. A
critica organizao de programas especiais ou verticais (Programa Materno-
Infantil, Programa Nacional de Imunizaes, Programa de Tuberculose etc.), de um
lado, e a implantao da Aes Integradas de Sade (AIS), de assistenciais com
vistas integralidade da ateno 4.

Promoo da Sade
De acordo com a Carta de Otawa, as condies e os requisitos para a sade so: paz, educao, habitao,
alimentao, renda, ecossistema estvel, recursos sustentveis, justia social e equidade. A promoo da sade
visaria garantia de igualdade de oportunidades, proporcionando meios que permitam a todas as pessoas
realizar completamente seu potencial de sade. Propunha cinco campos de ambientes favorveis sade:
reforo da ao comunitria, desenvolvimento de habilidades pessoais e reorientao do sistema de sade. Fonte:
Buss, 2003:26.

Principio da Integralidade
A integralidade foi concebida pela Reforma Sanitria em quatro perspectivas: 1) como integrao de aes de
promoo, proteo, recuperao e reabilitao da sade, compondo nveis de preveno primria, secundria e
terciria; 2) como forma de atuao profissional abrangendo as dimenses biolgicas, psicolgicas e sociais; 3)
como garantia da continuidade da ateno nos distintos nveis de complexidade do sistema de servios de sade;
4) como articulao de um conjunto de polticas pblicas vinculadas a uma totalidade de projetos de mudanas
93

Este debate foi promovido pelo movimento sanitrio na 8 Conferncia Nacional


de Sade (CNS), na sistematizao das bases conceituais da Reforma Sanitria
brasileira e no esforo de implantao do sistema Unificado e Descentralizado de
Sade mediante a organizao dos distritos sanitrios. Posteriormente, o princpio
da integralidade foi inserido na Constituio, na Lei Orgnica da Sade e nas
normas operacionais do Sistema nico de Sade (SUS) que postulavam a mudana
do modelo de ateno, alem de ser fortalecido com as discusses em torno da
promoo da sade (Paim, 2002).
Esta breve contextualizao procurou indicar certas relaes entre o
desenvolvimento dos modelos de ateno e alguns elementos constituintes do
principio da integralidade, mencionando possveis repercusses no debate poltico e
nas praticas de sade. Assim, enquanto o chamado modelo hospitalocntrico era
criticado por tcnicos e dirigentes, modelos da ateno primria e da promoo da
sade passaram a ser defendidos por alguns autores (Teixeira, 2002; Buss, 2003).

Aspectos Terico-Conceituais

A Organizao Mundial de Sade (OMS) e a Organizao Pan-Americana da


Sade (Opas) tm difundido a noo de modelo de ateno, seja como expresso
da prestao de servios, seja como componente do sistema de servios de sade,
mediante a proposta de Sistemas Locais de Sade (Silos).
No Brasil, todavia, a noo de distrito sanitrio trazia concepes distintas, at
mesmo enfatizando o principio da integralidade da ateno. Assim, na dcada de
1980, a expresso modelos assistenciais referia-se s formas de organizao dos
servios de sade, envolvendo unidades com distintas complexidades tecnolgicas
relacionadas entre si nos diferentes espaos e populaes. Portanto, no eram
entendidos como exemplo ou padro, nem como forma de organizar servios restrita
ateno primria. Progressivamente, foram elaboradas outras concepes sobre
modelos de ateno, apresentadas a seguir:

(Reforma Urbana, Reforma Araria etc.), que incidissem sobre as condies de vida, determinantes de saude e
dos riscos de adoecimento, mediante ao intersetorial. Progressivamente, diferentes sentidose significados
passaram a ser atribudos a este principio, constatando-se um esforo de reflexo terica e de pesquisa para o
estabelecimento de critrios que permitam a adoo d principio da integralidade. Assim, os sistemas de servios
de sade organizados nessa perspectiva incorporariam certas premissas: primazia das aes de promoo e
preveno; garantia de ateno nos trs nveis de complexidade da assistncia medica; articulao das aes de
promoo, preveno, cura e recuperao; abordagem integral do individuo e das famlias.
Fonte: Giovanella et al., 2002.
94

1) Forma de organizao das unidades de prestao de servios de sade, ou seja,


modelo de prestao de servios de sade, incluindo: estabelecimentos
(unidades de produo de servios desde os mais simples aos mais complexos,
como centros de sade, policlnicas, hospitais); redes (conjunto de
estabelecimentos voltados prestao de servios comuns ou interligados
mediante sistema de referncia e contra-referncia, como rede ambulatorial,
hospitalar e laboratorial); sistemas (conjunto de instituies de sade submetidas
a leis e normas que regulam o financiamento, a gesto e a proviso dos servios,
a exemplo do US e do Sistema de Assistncia Mdica Suplementar).
2) Forma de organizao do processo de prestao de servios: ateno
demanda espontnea; oferta organizada/aes programticas (programas de
controle de doenas e programas de ateno a grupos populacionais
especficos); vigilncia da sade (oferta/demanda/necessidades e problemas)
contemplando territrio, condies e modos de vida e integralidade.
3) Forma de organizao das praticas de sade dirigidas ao atendimento s
necessidades e aos problemas de sade individual e coletiva: promoo da
sade (polticas pblicas intersetoriais e aes voltadas melhoria das condies
e dos estilos de vida modo de vida); preveno de riscos e agravos (aes de
vigilncia sanitria e epidemiolgica voltadas ao controle de riscos e de doenas
epidemias e endemias); tratamento e reabilitao (diagnstico precoce,
tratamento imediato, reduo de danos e seqelas, recuperao da capacidade
fsica, mental e social).
4) Modelo tecno-assistencial em defesa da vida: gesto democrtica; sade como
direito de cidadania; servio pblico de sade voltado para a defesa da vida
individua e coletiva; maneira de gerir e agir no campo das aes de sade.
Diante dessas concepes, algumas perguntas aparecem para aprofundar a
reflexo. A concepo (1) seria um modelo de ateno ou um modelo de
organizao do sistema de servios de sade? A concepo (2) seria um modelo de
ateno ou um modo de organizao do processo de prestao de servios de
sade? A concepo (3) seria um modelo de ateno ou um modo de organizao
das aes de sade? A concepo (4) representaria, realmente, um modelo tecno-
assistencial ou um modelo de gesto?
Apesar da importncia dessas contribuies para as polticas de sade e para a
organizao de aes e servios, as perguntas anteriores sugerem que tais
95

concepes no representam, propriamente, um modelo de ateno na perspectiva


do campo cientfico como esboado no inicio do capitulo. Tambm no apresentam
conceitos vinculados a uma teoria bem explicita. Todavia, a rtir das reflexes
desenvolvidas sobre distrito sanitrio no pas, torna-se possvel distinguir modelo
assistencial e modelo organizacional-gerencial de servios de sade. O primeiro diz
respeito ao contedo do sistema de servios de sade (as aes) e o segundo, ao
continente (estrutura).
Na medida em que o distrito sanitrio se propunha a solucionar problemas de
sade atravs de aes integrais, no seria possvel passar ao largo do carter
dessas aes, da natureza desses problemas, da tecnologia a ser empregada e das
suas relaes com a totalidade social. A questo de fundo que estava sendo posta
para a discusso, na realidade, era o processo de trabalho em sade,
particularmente os meios de trabalho ou as tecnologias utilizadas, materiais e no
materiais.
Se a teoria do processo de trabalho aponta para diferentes objetos, meios e
atividades, os modelos de ateno5 refletem as combinaes tecnolgicas dispostas
nos meios de trabalho. uma espcie de lgica que orienta a ao e organiza os
meios de trabalho (saberes e instrumentos) utilizados nas prticas de sade.
Indicam um determinado modo de dispor os meios tecnico-cientficos existentes para
intervir sobre riscos e danos sade. Portanto, a teoria do processo de trabalho em
sade fornece elementos fundamentais para a compreenso e critica dos modelos
de ateno a sade. Conceitos como praticas de sade, com nfase na sua
dimenso tcnica, meios de trabalho (saberes e instrumentos) que permitem a
articulao de tecnologias e o trabalho propriamente dito(atividades) so de grande
utilidade para intervir sobre problemas e atender necessidades de sade.
Se no esforo de delimitao conceitual faz sentido vincular a noo de ateno
teoria do processo de trabalho em sade, referindo-se s tecnologias como meios
de trabalho na perspectiva estratgica de mudana nos sistemas de sade podem
ser consideradas outras dimenses, alm da tecno-assistencial ou operativa. Trata-
se das dimenses gerencial e organizativa, que podem ser alvo da conjuno de

Modelos de ateno
Modelos de ateno sade pode ser definido como combinao tecnolgicas estruturadas para a resoluo de
problemas e para o atendimento de necessidades de sade, individuais e coletivas.
96

propostas e estratgias sinrgicas com vistas transformao do modelo de


ateno (Teixeira, 2002).

Modelos de Ateno Saude no Brasil

Considerando a conformao histrica do sistema de servios de sade no pas,


podem ser identificados modelos de ateno predominantes ou hegemnicos e
propostas alternativas. Os modelos assistenciais podem atender lgica da
demanda ou a das necessidades. Desse modo, no Brasil, dois modelos convivem
historicamente de forma contraditria ou complementar: o modelo mdico
hegemnico e o modelo sanitarista.
Esses modelos que predominam no pas no tm contemplado nos seus
fundamentos o principio da integralidade: ou esto voltados para a demanda
espontnea (modelo medico hegemnico) ou buscam atender necessidades que
nem sempre se expressam em demandas (modelo sanitarista). Diante dessas
limitaes, desde a 8 CNS discutem-se problemas identificados na prestao da
ateno, entre os quais as desigualdades no acesso aos servios de sade, a
inadequao face s necessidades, a qualidade insatisfatria e a ausncia de
integralidade das aes. Assim, a 10 CNS, em 1996, teve como tema central SUS:
construindo um modelo de ateno para a qualidade de vida. A 11 CNS, em 2000,
apresentou como um dos subtemas de discusso modelos de ateno voltados
para a qualidade, efetividade e necessidades prioritrias de sade. J na 12 CNS,
em 2003, o tema foi tratado transversalmente na maior parte dos eixos temticos.
Desse modo, diversas iniciativas tm sido empreendidas, no sentido de superar tais
limites e construir modelos de ateno mais coerentes com o corpo doutrinrio da
Reforma Sanitria brasileira.

Modelos de ateno hegemnicos

O conceito de hegemonia aqui empregado para qualificar os modelos de ateno


diz respeito capacidade de direo poltica e cultural para obteno do consenso
ativo de segmentos da populao (Gruppi, 1978). Assim, o modelo mdico
hegemnico apresenta os seguintes traos fundamentais: 1) individualismo; 2)
97

sade/doena como mercadoria; 3) nfase no biologismo; 4) a historicidade da


prtica mdica; 5) medicalizao dos problemas; 6) privilgio da medicina curativa;
7) estmulo ao consumismo mdico; 8) participao passiva e subordinada dos
consumidores (Menndez, 1992). Portanto, a influncia poltica e cultural exercida
por esse modelo junto as profisses da sade, populao e aos chamados
formadores de opinio, no que diz respeito aos problemas de sade, ilustra o
conceito de hegemonia anteriormente referido.
J o modelo sanitarista pode ser reconhecido tambm como predominante no
Brasil no que se refere s formas de interveno sobre problemas e necessidades
de sade adotadas pela sade publica convencional, embora se apresente como
subalterno em relao ao modelo mdico hegemnico. Remete idia de campanha
ou programa, sempre presente no imaginrio da populao e de tcnicos diante de
uma necessidade coletiva. Ilustra a sade pblica institucionalizada no Brasil
durante o sculo XX centrada no saber biomdico, sob a influencia americana, e que
buscava atender s necessidades de sade da populao mediante campanhas (
vacinao, controle de epidemias, erradicao de endemias etc.), programas
especiais ( controle de tuberculose, sade da criana, sade da mulher, sade
mental, controle de tabagismo, cncer etc.), vigilncia sanitria e vigilncia
epidemiolgica.
Como integrantes do modelo mdico hegemnico, podem ser mencionados o
modelo mdico assistencial privatista e o modelo da ateno gerenciada (managed
care). Como exemplos do modelo sanitarista, cabem ser citados os programas
especiais, inclusive o Programa de Agentes Comunitrios de Sade (Pacs) e o
Programa de Sade da Famlia (PSF), as campanhas as sanitrias e as vigilncias
sanitria e epidemiolgica.

a) Modelo mdico assistencial privatista.

Representa a verso mais conhecida do modelo mdico hegemnico. centrado


na clinica, voltado para o atendimento da demanda espontnea e baseado em
procedimentos e servios especializados. Prestigiado pela mdia, pela categoria
mdica, por polticos e pela populao medicalizada, o modelo de ateno sade
mais conhecido no Brasil, apesar de no contemplar o conjunto dos problemas de
sade da populao. Seu objeto tem sido identificado como doena ou o doente: seu
98

agente, o mdico, sobretudo o especialista, complementado pelos paramdicos;


seus meios de trabalho so as tecnologias mdicas; e as formas de organizao so
as redes de servios, com destaque para os hospitais (Teixeira, 2002). Volta-se para
os indivduos que, na dependncia do seu grau de conhecimento e/ou sofrimento,
procuram, por livre iniciativa, os servios de sade. Conseqentemente, as pessoas
e os grupos populacionais que no percebam a existncia de problemas de sade
ou que no estejam alertas para a promoo da sade e para as medidas de
preveno de risco e de doenas no seriam atendidas pelo sistema de sade, pois
no constituiriam uma demanda espontnea.
Este modelo encontra seus fundamentos na chamada medicina flexneriana6,
reforma mdica operada nos estados Unidos a partir do Relatrio Flexner, em 1911.

No Brasil, esse modelo esteve presente na assistncia filantrpica e na medicina


liberal, fortaleceu-se com a expanso da previdncia social e consolidou-se com a
capitalizao da medicina nas ultimas dcadas do sculo XX, atravs do Instituto
Nacional de Assistncia Mdica da Previdncia Social (Inamps). Entretanto, no
exclusivo do setor privado, reproduzindo-se, tambm, no setor pblico.
predominantemente curativo, tende a prejudicar o atendimento integral e pouco se
compromete com o impacto sobre o nvel de sade da populao (Paim, 2003).

b) Modelo da ateno gerenciada

At recentemente, o modelo mdico-assistencial privatista predominava na


medicina liberal e empresarial, bem como nos servios pblicos (hospitais, centros
de sade e laboratrios). Com o crescimento de cooperativas mdicas, medicina de
grupo, operadoras de planos de sade e, autogesto e seguro-sade, esse modelo
passa a coexistir, contraditoriamente, com o modelo de ateno gerenciada. Este
encontra seus fundamentos na economia (anlises de custo-benefcio e custo-
efetividade) e na medicina baseada em evidncias7, possibilitando a construo de

Principais caractersticas de medicina flexneriana


nfase na ateno mdica individual, secundarizando a promoo da sade e a preveno das doenas;
Organizao da assistncia mdica em especialidades;
Valorizao do ambiente hospitalar em detrimento da assistncia ambulatorial;
Educao mdica separando as disciplinas do ciclo bsico (anatomia, bioquimica, fisiologia, basteriologia etc.) e
profissional, sendo este realizado nos hospitais de ensino.
Medicina baseada em evidncias
Trata-se de um enfoque fundamentado na epidemiologia clnica, informtica e bioestatstica, propiciando a
sistematizao e a sntese de informaes e conhecimentos cientficos parta orientar a deciso clnica. Tem, entre
99

um modo de produo do cuidado centrado em distintos atores sociais:


financiadores, provedores, consumidores, captadores de recursos e administradores
(Merhy, 2000).
Os protocolos assistenciais adquirem grande relevncia nesse modelo, mas, em
vez de construrem uma tecnologia capaz de contribuir para a melhoria da qualide
da ateno e da sua avaliao, representam no managed care ma camisa de fora,
qual sujeitam mdicos e pacientes.
Excetuando-se o estmulo ao consumismo mdico e o privilgio da medicina
curativa (pois a preveno pode baixar custos e aumentar lucros dos chamados
planos de sade), o modelo de ateno gerenciada preserva as demais
caractersticas do modelo mdico hegemnico, especialmente a sade-doena
como mercadoria, o biologismo e a subordinao dos consumidores. Assim, a
transio verificada com a presena do capital financeiro no setor sade tende a
atingir o ncleo tecnolgico do trabalho vivo em ato na sua capacidade de produzir
novas conformaes dos atos de sade e o seu lugar na construo do processo
produtivo, descentrando o trabalho em sade inclusive dos equipamentos e dos
especialistas (Merhy, 200: 17). Enquanto o modelo mdico assistencial privatista
estimulava a superproduo de servios, aes e procedimentos, contribuindo para
o aumento dos custos da ateno, o modelo da ateno gerenciada tende a apostar
na subproduo e no controle mais intimo do trabalho mdico, posto que as formas
de pr-pagamento assim condicionam. Dirige-se, portanto, para a conteno da
demanda e o racionamento ou a racionalizao dos procedimentos e servios
especializados.

c) Campanhas sanitrias e programas especiais

Essa combinao de tecnologias fundamenta-se nas disciplinas biolgicas


(microbiologia, parasitologia, entomologia, virologia, toxicologia, imunologia etc.) e
na epidemiologia. Concentra a sua atuao em certos agravos e riscos ou em
determinados grupos populacionais, deixando de se preocupar com os
determinantes mais gerais da situao de sade. Consequentemente, expressa um
modelo de ateno que no enfatiza a integralidade da ateno nem a
descentralizao das aes e dos servios de sade. Embora muitas campanhas

outros propsitos, a racionalizao dos custos e a reduo de erros mdicos Apia-se e diretrizes (guidelines)
conferncias de consenso, metaanlises, protocolos, guias etc.
100

tenham se transformado em programas especiais, a essncia do modelo sanitarista


mantm-se preservada, fortalecendo uma administrao vertical, com
coordenadores ou gerentes nacional, estadual e municipal (s vezes distrital e local),
cujas decises, normas e informaes atravessam instituies, estabelecimentos e
servios de sade de forma individualizada, fragmentada, desintegrada e, muitas
vezes, autoritria.
Uma simples consulta ao site do Ministrio da Sade pode ser suficiente para
constatar os problemas desse modelo. So dezenas de programas e projetos, quase
um para cada doena considerada relevante ou para grupo populacional
reconhecido como prioritrio ou capaz de exercer presso poltica. uma
pulverizao de recursos e de atividades, nem sempre com objetos bem definidos,
propiciando conflitos desnecessrios em instituies, estabelecimentos, servios e
equipes de sade diante das verbas carimbadas e das dificuldades de integrao
com outras atividades dos servios de sade. Assim, tem-se os programas Aids,
hipertenso, tuberculose, diabetes, hansenase, sade mental, sade bucal, sade
da criana, da mulher, do adolescente, do adulto, do trabalhador, do idoso etc.
como se a mulher no fosse adulta nem trabalhadora ou como se a criana,
adolescente e idoso no tivessem sexo. E na medida em que muitos desses grupos
esto sujeitos s violncias, apresentam transtornos mentais e no esto livres de
tuberculose, diabetes, hipertenso arterial, hepatites virais, entre outras doenas, e
reproduzem-se as interseces ou superposies entre os programas, ampliando a
ineficincia, as dificuldades gerenciais e burocratizao das atividades.

d) Vigilncia sanitria e epidemiolgica

A vigilncia sanitria8 envolve um conjunto de intervenes que se confunde


historicamente com a prpria sade pblica. Circunscreve sua atuao
especialmente sobre os riscos, fundamentando-se em conhecimentos biomdicos,
no saber jurdico e na epidemiologia. Embora a sua atuao concentre-se na
proteo da sade, o seu desenvolvimento recente no Brasil aponta para a sua
expanso no mbito da programao da sade (Paim, 2002).

Vigilncia sanitria
Conjunto de aes capazes de eliminar, diminuir ou prevenir riscos sade e de intervir nos problemas sanitrios
decorrentes do meio ambiente, da produo e circulao de bens e da prestao de servios de interesse da sade,
abrangendo: I O controle de bens de consumo que, direta ou indiretamente, se relacionem com a sade,
compreendidas todas as etapas e os processos, da produo ao consumo; II O controle da prestao de servios
que se relacionem direta ou indiretamente com a sade (lei 8.080/90).
101

J a vigilncia epidemiolgica9 era considerada uma etapa dos programas de


erradicao (malria e varola), que seguia s fases de preparao e de ataque.
Posteriormente, foi definida como um conjunto de atividades que permitiria reunir a
informao indispensvel para conhecer a histria natural da doena, detectar ou
prever qualquer mudana que pudesse ocorrer por alteraes dos fatores
condicionantes com o fim de recomendar oportunamente, sobre bases firmes, as
medidas que levassem preveno e ao controle da doena (Fossaert. Llopis &
Tigre, 1974). Foi concebida como um sistema de informao-deciso-controle
apoiado na epidemiologia, e no se limitava s doenas transmissveis. Aps a
apresentao dessa proposta na 5 CNS, em 1975, foi aprovada a lei n. 6.259/75,
organizando o sistema no pas. A lei n. 8.080/90, embora inspirada na definio
anterior e na experincia brasileira, ampliou o escopo da vigilncia epidemiolgica.
Este modo de interveno fundamenta-se na epidemiologia, na estatstica e nas
disciplinas biolgicas, entre outras, embora sua atuao no Brasil ainda se
concentre no controle de danos em vez do controle de riscos e dos determinantes
(Paim, 2003).

e) Pacs/PSF

Integrando, ainda, o modelo sanitarista, dois programas alcanaram grande


repercusso na dcada de 1990: o Programa de Agentes Comunitrios (Pacs) e o
Programa Sade da Famlia (PSF). Como exemplo de programas especiais dirigidos
aos pobres e excludos, como poltica de focalizao, no diferem muito dos
programas verticais. Assim, o Pacs poderia ser considerado mais um programa
especial do modelo sanitarista.
Embora criado, tambm, como programa especial em 1994, o PSF foi integrado
ao Pacs na segunda metade da dcada de 1990. Assenta-se em equipes de sade
para uma populao adscrita de seiscentas a mil famlias, dispondo de uma
composio bsica (mdico, enfermeiro, auxiliares e agentes comunitrios de
sade) que pode ser acrescida de odontlogos, assistentes sociais, psiclogas e
outros. Inclui aes territoriais que extrapolam os muros das unidades de sade,

Vigilncia epidemiolgica
Conjunto de aes que proporciona o conhecimento, a deteco ou a preveno de qualquer mudana nos fatores
determinantes de sade individual e coletiva, com finalidade de recomendar e adotar as medidas de preveno e
controle das doenas e agravos (lei n. 8.080/90). Outros conceitos e atribuies da vigilncia epidemiolgica so
apresentados no captulo 22. Compare.
102

enfatizando atividades educativas e de preveno de riscos e agravos especficos,


com aes bsicas de ateno a sade de grupos prioritrios (Teixeira, 2002). O seu
desenvolvimento conceitual, institucional e prtico permite sublinhar certas
potencialidades inovadoras, conforme ser discutido no prximo tpico.
_______________________________________________________________________

O Pacs e o PSF

Inicialmente, o Pacs tinha como objetivos melhorar, atravs dos agentes comunitrios de sade, a
capacidade da populao de cuidar da sua sade, transmitindo-lhe informaes e conhecimentos, e
contribuir para a construo e consolidao dos sistemas locais de sade. Posteriormente, ampliou
os seus objetivos nos seguintes temos: incorporar ao SUS agentes comunitrios de sade,
profissionalizados em auxiliares de enfermagem, para desenvolver aes bsicas de sade;
identificar os fatores determinantes do processo sade-doena; desencadear aes de promoo de
sade e preveno de doena; funcionar como elo de ligao entre a populao e os servios de
sade, contribuindo assim, com a comunidade, no processo de aprender e ensinar a cuidar da sua
prpria sade. O programa assume o agente comunitrio de sade como elo de articulao entre os
servios de sade e a comunidade, incluindo entre as suas atribuies o desenvolvimento de aes
bsicas de sade e educativas nos nveis individual e coletivo. Ele contribuiria, tambm, na produo
de informaes para a anlise e o monitoramento da situao de sade.
No caso do PSF, seu objetivo geral contribuir para a reorientao do modelo assistencial a partir da
ateno bsica, em conformidade com os princpios do SUS, imprimindo uma nova dinmica de
atuao nas unidades bsicas de sade, com definio de responsabilidades entre os servios de
sade e a populao. Entre as diretrizes operacionais, destacam-se: carter substitutivo,
complementaridade e hierarquizao; adscrio da clientela; cadastramento, instalao das unidades
de Sade da Famlia (USF); composio e atribuio das equipes. Com bases nesses objetivos e
diretrizes, o PSF enfatiza os seguintes aspectos: integralidade e hierarquizao da ateno,
estabelecendo a USF como o primeiro nvel da ateno do sistema da sade e acionando as
referncia e contra-referncia; substituio das prticas de sade convencionais de assistncia por
novos processos de trabalho; promoo da assistncia integral (domiclio, ambulatrio, hospital) para
a populao da rea adscrita (territrio de abrangncia definido com cadastramento e
acompanhamento de determinado nmero de pessoas); planejamento e programao local de sade
a partir dos problemas identificados pelos diversos atores sociais; equipe multiprofissional;
valorizao da vigilncia da sade, contemplando danos (agravos, doenas, acidentes), riscos e
determinantes socioambientais.
Mais detalhes sobre o PSF voc vai conhecer no captulo 16, que trata sobre a ateno primria
sade.
_________________________________________________________________________________
103

Construindo alternativas

Na reflexo sobre modelos de ateno sade no Brasil, a integralidade, a


efetividade, a qualidade e a humanizao dos servios de sade constituem grandes
desafios para as polticas de sade. Nessa busca de alternativas, tm sido
valorizadas propostas como oferta organizada, distritalizao, aes programticas
de sade, vigilncia da sade, estratgia de sade da famlia, acolhimento e, mais
recentemente, linhas de cuidado, projeto assistencial e equipes matriciais e de
referncia. A maioria dessas propostas tenta conciliar o atendimento demanda e
s necessidades da perspectiva da integralidade da ateno. Enquanto algumas
valorizam a efetividades e a qualidade tcnica, outras priorizam a satisfao das
pessoas e a humanizao dos servios.
a) Oferta Organizada

Esta proposta se volta para o nvel local, buscando compatibilizar a idia de


impacto com o princpio da no rejeio demanda. Procura, no entanto, redefinir
as caractersticas da demanda, isto , contemplando as necessidades
epidemiologicamente identificadas e mantendo relaes funcionais e programticas
com a demanda espontnea no interior da unidade de sade. Assim, nos servios
comprometidos com as necessidades de sade, os principais problemas
identificados na anlise de situao mediante estudos epidemiolgicos que
orientaria a oferta organizada ou programada no nvel local. A obteno do melhor
impacto na soluo do problema seria conseguida atravs da combinao de
recursos e tecnologias capazes de garantir alto grau de efetividade.
Mesmo que as normas tcnicas sejam estabelecidas em nveis mais centrais do
sistema e adaptadas no nvel local, a oferta organizada definida e realizada no
mbito local (unidades de sade). As noes de territorializao, integralidade da
ateno e impacto epidemiolgico, embutidas nessa proposta, reorientariam o
planejamento de sade para uma base populacional especfica. Portanto, a oferta
organizada tende a superar as formas de organizao de produo das aes de
sade ainda vigente nos modelos de ateno predominantes no Brasil,
especialmente as campanhas e os programas especiais.
Uma unidade local de sade, ao se orientar pela oferta organizada, estaria
preocupada em atender indivduos, famlias e comunidades que constituem a
demanda espontnea por consulta, pronto-atendimento, urgncia/emergncia e, ao
104

mesmo tempo, estaria voltada para a execuo de aes sobre o ambiente, o


indivduo e os grupos populacionais, visando o controle de agravos, doenas e
riscos, bem como o atendimento das necessidades da comunidade. Nessa
perspectiva, a unidade de sade precisaria dispor de um servio de arquivo mdico
e estatstico organizado, com triagem normatizada e um pronto-atendimento capaz
de atender o paciente ou encaminh-lo devidamente, atravs de um sistema
formalizado de referncia e contra-referncia, dispondo de protocolos assistenciais
para identificao e controle dos agravos reconhecidos como problemas prioritrios.
Essa unidade de sade, organizada de acordo com o princpio da integralidade,
articularia o conjunto das aes de sade (promoo, proteo, recuperao e
reabilitao) sobre indivduos e sobre o ambiente, visando ao controle de agravos,
proteo de grupos vulnerveis ou expostos a riscos e promoo sade. A
organizao interna das unidades e dos processos de trabalho, assim como as
normas, rotinas e os protocolos assistncias elaborados, deveriam dar conta no s
da ateno mdica individual, mas tambm das aes coletivas a serem adotadas
para cada situao diagnosticada. Os profissionais da unidade de sade teriam
conhecimento dessas aes, se foram ou no realizadas pelo setor responsvel, e
acompanhariam o desenvolvimento das atividades realizadas no s em seus
pacientes, mas as executadas na sua unidade para a populao do seu territrio.
Para isso, haveria mecanismos coletivos de avaliao das unidades e dos
profissionais de sade, alm do acompanhamento do perfil epidemiolgico da
comunidade vinculada quele estabelecimento de sade. Portanto, no caso da
oferta organizada, epidemiologicamente orientada, tem-se uma ateno setorial e
predominantemente intramural, ou seja, no interior dos estabelecimentos de sade
(Paim, 2003).

b) Distritalizao

As experincias de implantao de distritos sanitrios10 iniciaram-se com a


poltica dos Sistemas Unificados e Descentralizados de Sade (Suds) em alguns
estados, como Bahia, Rio Grande do Norte, e So Paulo (Brasil, 1990). A proposta

Distrito sanitrio: unidade operacional e administrativa mnima do sistema de sade, definida com critrios
geogrficos, populacionais, epidemiolgicos, gerenciais e polticos, onde se localizavam recursos de sade,
pblicos e privados, organizados atravs de um conjunto de mecanismos polticos institucionais, com a
participao da sociedade organizada, para desenvolver aes integrais de sade capazes de resolver a maior
quantidade possvel de problemas de sade.
105

de distritalizao procurava organizar servios e estabelecimentos numa rede


estruturada com mecanismos de comunicao e integrao desenvolvendo, ao
mesmo tempo, um modelo de ateno de base epidemiolgica, dose princpios
organizativos-assitenciais fundamentavam a organizao dos distritos sanitrios: 1)
impacto; 2) orientao por problemas; 3) intersetorialidade; 4) planejamento e
programao local; 5) autoridade sanitria local; 6) co-responsabilidade; 7)
hierarquizao; 8) intercomplementaridade; 9) integralidade; 10) adscrio; 11)
heterogeneidade; 12) realidade.
A proposta de distritalizao no se restringia a um recorte arbitrrio do espao
urbano e instalao de uma instncia burocrtica (concepo
topogrfica/burocrtica). Contemplava uma populao definida, um territrio-
processo, uma rede de servios de sade, equipamentos comunitrios, tendo em
conta as seguintes diretrizes: integralidade, intersetorialidade, participao da
comunidade e impacto epidemiolgico.
Embora possam ser identificadas semelhanas entre os distritos sanitrios e os
sistemas locais de sade, a proposta de distritalizao diferencia-se por privilegiar a
integralidade e implicar mudana no modelo de ateno a partir da reorganizao
das prticas de sade na sua articulao com as demais prticas sociais nas suas
dimenses econmica, poltica e ideolgica.

c) Aes programticas de sade

Esta proposta foi construda a partir de redefinio de programas especiais de


sade, recompondo as prticas de sade no nvel local, atravs do trabalho
programtico. Baseia-se na utilizao da programao como instrumento de
redefinio do processo de trabalho em sade, tomando como ponto de partida a
identificao das necessidades sociais de sade da populao que demandam os
servios das unidades bsicas (Teixeira, 2002). Aproxima-se da proposta da oferta
organizada, concentrando suas aes no interior das unidades de sade.

d) Vigilncia da sade

A necessidade de conceber e elaborar propostas mais integrais q2ue orientem as


intervenes sobre a situao de sade tem conduzido proposio de concepes,
operaes e aes, conforme o diagrama da Vigilncia da Sade (Diagrama 1).
106

Descrevendo-o da direita para a esquerda e examinando a parte superior, constata-


se que a maioria das intervenes em sade est voltada para o controle de danos,
expressos em bitos, seqelas ou casos de doenas e agravos. Nesse controle,
destacam-se a assistncia mdico-hospitalar e a vigilncia epidemiolgica.
Porm, antes da existncia de danos, seria possvel pensar em momenntos de
risco, implicando a idia de probabilidade ou chance de grupos desenvolverem uma
doena ou apresentarem um agravo sade, como acidentes, intoxicaes ou
violncias. Nesse particular, estudos epidemiolgicos so teis para a identificao e
quantificao dos riscos. As aes de sade voltadas para esse momento compem
o controle de riscos, propsito fundamental da vigilncia sanitria e, tambm, da
vigilncia epidemiolgica.
Antecedendo os riscos podem ser identificadas, esquerda do diagrama,
necessidades sociais de sade condicionadas pelo modo de vida, ou seja, pelo
conjunto de condies e estilos de vida dos grupos sociais de acordo com a sua
insero na estrutura social. A interveno sobre esse momento constitui estratgias
visando ao controle das causas, que geralmente ultrapassam as possibilidades e
atribuies do setor de sade. Ainda assim, as polticas de sade precisam
considerar os determinantes estruturais e socioambientais do modo de vida e das
necessidades sociais de sade, tal como indicava o relatrio final da 8 CNS e,
presentemente, como enfatizado nas propostas de promoo da sade.
O articular o controle de danos, riscos e causas, o modelo de vigilncia da sade
no s sugere uma integrao com as vigilncias, a assistncia mdica e as
polticas pblicas transetoriais, mas tambm aponta para uma possvel superao
dos modelos hegemnicos no sentido da oferta organizada, das aes
programticas e da interveno social organizada. Embora tenha sido concebido
numa perspectiva coletiva, diagrama possibilita um dialogo com as medidas
preventivas pensadas para o nvel individual, conforme se pode observar em sua
parte inferior.
Nesse particular, a promoo da sade, que no modelo da historia natural das
doenas localizava-se no perodo pr-patognico, no modelo da vigilncia da sade
atravessa todos os momentos do processo sade-doena, juntamente com a
educao em sade e a conscincia sanitria e ecolgica (promoo da sade
ampliada). Na medida em que indivduos e populaes, mesmo quando doentes ou
sofrendo agravos, preservam certos componentes biopsicossociais sadios, a
107

promoo da sade, quando vinculada s idias de autonomia, protagonismo e


projeto de vida, pode ser pensada at mesmo em uma situao limite, como durante
a internao numa UTI ou diante de uma epidemia de violncias.

Diagrama 1 Vigilncia da Sade

Em sntese, a vigilncia da sade enfatiza as seguintes noes bsicas: 1)


problemas de sade; 2) respostas sociais; 3) correspondncia entra nveis de
determinao e nveis de interveno (controle de causas, de riscos e de danos); 4)
prticas sanitrias (promoo, proteo e assistncia).
Apia-se na ao intersetorial e procura reorganizar as praticas de sade no
nvel local com as seguintes caractersticas: 1) interveno sobre problemas de
sade (danos, riscos e/ou determinantes); 2) nfase em problemas que requerem
ateno e acompanhamento contnuos; 3) utilizao do conceito epidemiolgico de
risco; 4) articulao entre aes promocionais, preventivas e curativas; 5) atuao
intersetorial; 6) aes sobre o territrio; 7) interveno sob a forma de operaes.
A sua operacionalizao tem ocorrido aos seguintes passos: microlocalizao
dos problemas de sade; interveno no mbito populacional pautadas no saber
108

epidemiolgico; apropriao de informaes acerca do territrio-processo mediante


oficinas de territorializaao, utilizao da geografia critica e do planejamento e
programao local de sade (Paim, 2003). Cabe registrar, no entanto, a existncia
de duas outras concepes de vigilncia da sade difundidas no pas:
1) Como anlise de situaes de sade, onde h uma nfase no
monitoramento da situao de sade mediante procedimentos de analise,
clculo, interpretao e recomendaes muitas vezes referidos como
inteligncia epidemiolgica;
2) Como tentativa de integrao institucional entre as reas de vigilncia
epidemiolgica, vigilncia sanitria, sade ambiental, sade ocupacional e
laboratrio de sade pblica (Teixeira, 2002).

e) Estratgia de sade da famlia

O PSF, formulado desde sua origem como um programa especial vinculado ao


modelo sanitarista, foi redefinido, posteriormente, como uma estratgia de mudana
do modelo assistencial. Nos documentos bsicos para sua reformulao, ressaltava-
se que, embora rotulado como um programa, o PSF, por suas especificidades,
fugiria concepo usual dos demais programas concebidos no Ministrio da
Sade, j que no seria uma interveno vertical e paralela s atividades dos
servios de sade. Era caracterizado como uma estratgia que possibilitaria a
integrao e promoveria a organizao das atividades em um territrio definido.
Prometia trabalhar na perspectiva da vigilncia sade, devendo ser entendido
como substitutivo da rede bsica tradicional e como uma pratica que requer alta
complexidade tecnolgica nos campos do conhecimento e do desenvolvimento de
habilidades e de mudanas de atitudes.
A perspectiva de se construir, efetivamente, como estratgia ara reorientao da
ateno bsica (articulao das aes de educao sanitria, vigilncia
epidemiolgica e sanitria, assistncia a grupos populacionais prioritrios e
reorganizao da ateno demanda espontnea) tem permitido a sua incluso
entre propostas alternativas.
Na medida em que alguns municpios brasileiros adotaram o PSF como
estratgia de mudana da ateno bsica e do sistema municipal de sade,
aproximando-se das propostas de vigilncia da sade, oferta organizada e
109

acolhimento, justifica-se inserir a sade da famlia como proposta alternativa no


presente tpico. Nesse caso, no se trata de entender um modelo alternativo como
um poder vir a ser, mas como uma combinao de tecnologias que depende,
concretamente, de uma correlao de foras favorveis a mudanas. Assim, em
situaes adversas, o PSF tende a se apresentar como um programa vertical como
qualquer outro. No entanto, quando as foras das mudanas adquirirem
proeminncia em relao s da conservao, o PSF pode se transformar em
estratgia.

f) Acolhimento

Esta proposta vem sendo construda como resposta aos desafios para a inverso
do modelo assistencial, privilegiando uma organizao do servio de sade usurio-
centrada. Parte das seguintes orientaes: a) atender a todas as pessoas que
procuram os servios de sade; b) reorganizar o processo de trabalho, a fim de que
este desloque seu eixo central do medico para uma equipe multiprofissional; c)
qualificar a relao trabalhador-usurio com base em valores humanitrios de
solidariedade e cidadania (Franco, Bueno & Merhy, 1999: 347). Trata-se de uma
proposta voltada basicamente para a demanda espontnea, com nfase na anlise
institucional, tendo o suporte da psicologia e da clnica. Busca fortalecer vnculos
entre profissionais e clientela com vista a uma ateno mais personalizada e
humanizada. Nesse sentido, implica mudanas na porta de entrada assim como na
recepo do usurio, no agendamento das consultas e na programao da
prestao de servios, de modo a incluir atividades derivadas na releitura das
necessidades sociais de sade da populao (Teixeira, 2002).
Essa proposta vem sendo progressivamente implantada em sistemas municipais,
programas de extenso universitria, estgios curriculares e, especialmente, junto
s equipes de sade da famlia.
110

Consideraes Finais

No Quadro 1, encontra-se uma sistematizao dos principais modelos de


ateno sade apresentados e discutidos no presente captulo, de acordo com as
lgicas da prestao da ateno: demanda ou necessidades. Na segunda coluna,
aparecem os modelos de ateno hegemnicos, e na terceira, algumas propostas
alternativas.

Quadro 1 Prestao da ateno, modelos hegemnicos e propostas alternativas

Prestao da Modelos hegemnicos Propostas alternativas


ateno
Demanda MODELO MDICO Oferta organizada
HEGEMNICO Acolhimento
Modelo mdico-assitencial
privativista
Modelo da ateno gerenciada
Necessidades MODELO SANITARISTA Aes programticas em sade
Campanhas sanitrias Vigilncia da sade
Programas especiais Estratgias de sade de famlia
Vigilncia sanitria Promoo de sade (polticas
Vigilncia epidemiolgica pblicas saudveis e cidades
Pacs/PSF saudveis)

Pode-se concluir que o modelo mdico hegemnico, centrado no atendimento de


doentes (demanda espontnea ou induzida pela oferta), apresenta srios limites
para uma ateno comprometida com a afetividade, com a equidade, e as
necessidades prioritrias em sade, ainda que possa proporcionar uma assistncia
de qualidade em determinadas situaes. J o modelo sanitarista (campanhas
sanitrias, programas especiais, vigilncia epidemiolgica, vigilncia sanitria, etc.),
voltado para o atendimento de necessidade, tm enfrentado dificuldades para a
promoo e a proteo da sade, bem como na prestao de uma ateno com
qualidade, integralidade, efetividade e equidade. Da a pertinncia e relevncia das
propostas alternativas que constam na terceira coluna do quadro.
Alm das propostas j descritas, foi includa nesse quadro a promoo da sade,
com destaque para as polticas pblicas saudveis e as cidades saudveis. A
promoo da sade envolve medidas que se aplicam, essencialmente, melhoria
111

das condies e dos estilos de vida de grupos populacionais especficos, apoiando-


se amplamente em atividades de comunicao e educao em sade e na
formulao de polticas intersetoriais nas vrias esferas de governo nacional,
estadual, municipal. Do mesmo modo, a proposta de cidade saudvel implica uma
viso ampliada da gesto governamental, que inclui a promoo da cidadania e o
envolvimento criativo de organizaes comunitrias no planejamento e na execuo
de aes intersetoriais dirigidas melhoria das condies de vida e sade. (Teixeira,
2002).
Diversas conferncias internacionais sobre a promoo da sade tm sido
realizadas nas duas ltimas dcadas e inmeras publicaes apontam para o
fortalecimento desse movimento (Buss, 2003). No caso brasileiro, encontram-se nos
dispositivos legais referncias explcitas s aes de promoo da sade.
Um ano aps a OMS instalar a Comisso sobre Determinantes Sociais, o Brasil
foi o primeiro pas do mundo a constituir sua Comisso Nacional sobre
Determinantes Sociais de Sade (CNDSS). Esse fato sinaliza para as
potencialidades da formulao de polticas pblicas saudveis, bem como para a
viabilizao da ao intersetorial e de modelos de ateno mais integrais e efetivos.
Do mesmo modo, as reflexes e experincias sobre cuidado em sade, acolhimento
e humanizao da ateno realizadas no pas nos ltimos anos reforam as
possibilidades de mudana dos modelos de ateno predominantes no pas, no
sentido da qualidade, da tica e de projetos de felicidade (Ayres, 2004). Em 2004, a
revista Sade e Sociedade dedicou um fascculo ao tema Integralidade,
humanizao e cuidado em sade (editorial 2004) enquanto a revista Cincia e
Sade Coletiva publicou um nmero especial sobre a questo da tica e
humanizao (Minayo, 2004). Essa revista voltou ao tema no ano seguinte com um
nmero contemplando a Humanizao e produo de cuidados em sade
(Deslandes & Ayres, 2005).
Assim, as insatisfaes em relao aos modelos de ateno predominantes e a
crise de legitimao das prticas de sade tornam compreensvel o esforo na
elaborao de propostas alternativas para a sua reconstruo. Da, a arguta
observao de um pesquisador da rea da sade coletiva, com extensa experincia
em assistncia mdica em uma unidade de ateno primria sade:
112

Por isso, para a construo do Cuidado, to importante quanto investir na


reflexo e transformao relativas s caractersticas das interaes
interpessoais nos atos assistenciais e a partir deles, debruar-se, uma vez
mais e cada vez mais, sobre as razes e significados sociais dos
adoecimentos em sua condio de obstculos coletivamente postos a
projetos de felicidade humana e, de forma articulada, da disposio
socialmente dada das tecnologias e servios disponveis para sua
superao. Nesse sentido, julgamos de fundamental relevncia, na
produo sobre o Cuidado, a articulao de iniciativas tericas e prticas
que vinculem os cuidados individuais a aproximaes de corte scio-
sanitrio (Ayres, 2004, p. 27).

Esses debates tm sido ampliados no Brasil nos ltimos anos, especialmente


durante o 8 Congresso Brasileiro de Sade Coletiva e 11 Congresso Mundial de
Sade Pblica, em 2006, a ponte a se refletirem no documento histrico aprovado
pela plenria e intitulado Declarao do Rio.

____________________________________________________________

Declarao do Rio

Aps cinco dias de intensos trabalhos e frutferos debates, envolvendo lideranas


mundiais e locais, chegamos concluso de que a globalizao, fenmeno que teria
o potencial de quebrar tais barreiras, infelizmente, produziu um ciclo vicioso, onde
set tem um aumento das desigualdades que leva pobreza e excluso social,
piorando as condies de vida, deteriorando a sade e, por sua vez, ampliando
ainda mais as desigualdades sociais internas e entre naes.
Face a essa realidade, cumprimento das Metas de Desenvolvimento do Milnio
encontra-se seriamente ameaado. No entanto, h vrios caminhos que podem
levar ruptura deste ciclo, rumo a um novo modelo de desenvolvimento, onde a
populao se beneficie da prosperidade global e viva com mais sade.
Expressando o pensamento e o desejo dos participantes do congresso,
representando 26 naes, reafirmamos que:

O acesso ao cuidado de sade eficaz um direito humano fundamental e


uma precondio para o desenvolvimento social e econmico;

Todas as desigualdades no aceso ao cuidado em sade devem ser


eliminadas;
113

So necessrias mais pesquisas para melhor entender os determinantes


sociais de sade e as causas das causas do adoecimento, bem como avaliar
polticas e intervenes;

Os resultados da pesquisa devem estar publicamente disponveis e ser


incorporados na formulao de polticas publicas e intervenes em sade. Estas,
por sua vez, devem ter a promoo em sade como parte integral de se desenho;

So necessrios laos intersetoriais mais fortes entre as polticas pblicas em


geral e as de sade, e ligaes efetivas com iniciativas governamentais, no
governamentais e da sociedade civil;

A fora de trabalho em sade publica deve ser desenvolvida e fortalecida;

O desenvolvimento dos sistemas de sade deve ser alicerado nas


comunidades, garantindo o apoio popular e sua responsabilizao frente ao povo a
que servem;

As agencias da Naes Unidas devem ter os meios necessrios e se


comprometerem com aes melhores e mais geis;

A solidariedade e responsabilidade globais so essenciais para que se faa


frente ao enorme desafio de garantir que todo ser humano possa viver sua vida com
respeito e dignidade, criando, desta forma, um futuro melhor para as prximas
geraes.

Rio de Janeiro, de 21 a 25 de agosto de 2006.

Com base nas reflexes desenvolvidas nesse captulo, possvel ressaltar


algumas das concluses provisrias. Em vez de insistir em contrapor o modelo
hospitalocntrico ao modelo da ateno primria, ao ato da vigilncia de sade ou,
ainda, ao da promoo da sade, trata-se de aceitar o desafio de investigar qual a
combinao de tecnologias e abordagens mais adequadas para a soluo de
problemas derivados de diferentes perfis epidemiolgicos e para o atendimento
integral das necessidades de sade, individuais e coletivas, nos distintos territrios
do pas. Dessa perspectiva, no faz muito sentido pronunciar-se sobre um modelo
114

de ateno nico para o SUS, dada a heterogeneidade das situaes que compem
a realidade de sade das diferentes regies, cidades e territrios do pas.
Portanto, modelos assistenciais ou modelos de ateno representam tecnologias
estruturadas em funo de problemas de sade (danos e riscos) de uma populao
que, por sua vez, expressam necessidades sociais, historicamente definidas. No
so normas nem exemplos a serem seguidos, mas formas de articulao das
relaes entre sujeitos (trabalhadores de sade e usurios) mediadas por
tecnologias (materiais e no-materiais) utilizadas no processo de trabalho em sade.
No se reduzem s formas de organizao dos servios de sade nem aos modos
de administrar, gerencias ou gerir um sistema da sade, ainda que possam interagir,
sinergicamente, com as dimenses gerencial e organizativa de um sistema de
servios de sade nas estratgias de transformao. Constituem, enfim,
racionalidades diversas que informa as intervenes tcnicas e sociais sobre as
complexas necessidades humanas de sade.

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116

Construindo a Possibilidade da Participao dos Usurios: conselhos e


conferncias no Sistema nico de Sade

Soraya Maria Vargas Cortes

Resumo

O artigo discute o trabalho de autores que afirmam existir dificuldades em criar


canais participatrios nos pases em desenvolvimento em geral, e na Amrica Latina em
particular, devido fraqueza de suas instituies polticas e sociedades civis. Na rea da
sade, as iniciativas para promover a participao teriam resultado em fracasso. Argumenta-
se, em contrapartida, que a experincia brasileira, com os conselhos e as conferncias de
sade, no confirma integralmente tais afirmaes. O artigo tambm examina as origens
histricas, a criao e o papel poltico-institucional desses fruns, no contexto da reforma do
sistema brasileiro de sade. Ao final, o artigo analisa os determinantes do sucesso de um
processo participatrio em conselhos e conferncias de sade.

Palavras-chave: participao dos usurios, conselhos de sade, conferncias de sade.

Introduo

Este artigo se prope, inicialmente, a discutir algumas afirmaes presentes


na literatura internacional sobre a questo da participao no contexto do processo
de reforma setorial em pases em desenvolvimento, marcadamente no setor sade.
De acordo com os autores (Grindle e Thomas, 1991; Ugalde, 1985), seria muito
difcil criar canais participatrios nos chamados pases em desenvolvimento, em
geral e na Amrica Latina em particular, devido s caractersticas de suas
instituies polticas. Supe-se que estas seriam dominadas por pactos e acertos
informais elitistas e apresentariam sociedades civis fracas (Grindle e Thomas, 1991).
Na rea da sade as iniciativas para promover a participao teriam resultado em
manipulao dos participantes e na destruio de formas populares de organizao
(Ugalde, 1985). A experincia brasileira, com os conselhos e as conferncias de
sade, no confirma integralmente tais afirmaes. Estudos revelam que, em alguns
casos e em determinadas conjunturas, esses fruns tm participado do processo
decisrio no setor e tm contado com a participao de representantes dos usurios
de servios de sade (Carvalheiro e outros, 1992; Cortes, 1995, Cortes, 2000). Da
advm o questionamento sobre as origens e o papel institucional e poltico desses
fruns no contexto da reforma do sistema de sade brasileiro, bem como sobre as

Sociologias v.4, n.7, p. 16-49, jan.-jun. 2002.


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condies que viabilizariam o xito de tais experincias participatrias. A segunda e


terceira partes do artigo procuram responder a essas indagaes.
Para que a discusso aqui promovida seja inteligvel, necessrio fazer dois
esclarecimentos iniciais. Em primeiro lugar, a literatura sobre o tema tem tratado
como participantes em potencial a comunidade, o consumidor, as classes populares
(participao popular), o cidado e o usurio. A utilizao de um ou outro conceito
de participante depende principalmente da orientao poltica e ideolgica de quem
o empregar. Neste artigo mais freqente o uso do conceito participao dos
usurios. Ele se refere queles que utilizam determinados servios em uma dada
rea territorial. Embora tenha alguma similaridade com o conceito de participao do
consumidor, ele no se restringe perspectiva mercantil e incorpora a noo de
direito social que o conceito de cidadania normalmente pressupe. Alm disso,
desde a segunda metade da dcada passada, o termo participao do usurio tem
sido o mais empregado por estudiosos do tema e pelos documentos oficiais
brasileiros. Em segundo lugar, a literatura trabalha com diferentes modalidades ou
gradaes do que seria participao (Arnstein, 1969; Cortes, 1996(a); Ham, 1980;
Lee e Mills, 1985; Paul, 1987). As formas de envolvimento dos participantes podem
ser qualificadas como manipulao, consulta, negociao ou at mesmo
participao. Neste artigo, considera-se que h participao quando o envolvido
tomar parte no processo de deciso poltica (Lee e Mills, 1985; Paul, 1987).

Consolidao de canais participatrios no Brasil, na rea de sade:


improvvel, mas possvel.

Durante as duas ltimas dcadas, nos pases desenvolvidos, a


institucionalizao de mecanismos participatrios tem sido vista como um
complemento ou como uma alternativa s formas tradicionais de representao
poltica nas democracias liberais. No mesmo perodo, as agncias internacionais
tm preconizado que nos pases em desenvolvimento sejam promovidas a auto-
sustentao econmica e a participao comunitria, vistas como meios para atingir
o desenvolvimento. Os cuidados primrios de sade seriam uma das principais
estratgias para melhorar as condies de sade nesses pases. Uma de suas
diretrizes centrais consiste no estmulo participao comunitria. Tem sido

Sociologias v.4, n.7, p. 16-49, jan.-jun. 2002.


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questionada, no entanto, a possibilidade de serem criados mecanismos que


permitam a participao dos setores populares no processo de deciso poltica em
pases em desenvolvimento e, particularmente, em pases latino-americanos.
Desde os anos trinta, dirigentes polticos e acadmicos consideravam que o
Estado deveria ser o condutor do crescimento econmico e o promotor do bem estar
social (Grindle e Thomas, 1991, p.2). Os governos centrais seriam os
impulsionadores do progresso, particularmente, nos pases em desenvolvimento.
Neles, a grande distncia entre os objetivos propostos e a realidade, marcada por
enormes problemas sociais e econmicos, parecia justificar a defesa do
planejamento e execuo centralizada. Nos anos oitenta, o agravamento da crise
econmica internacional e a ascenso ao poder de polticos conservadores em
pases centrais da economia internacional determinaram uma mudana de enfoque.
Os dirigentes polticos desses pases passaram a defender idias inspiradas no
pensamento da nova direita, influenciando as agncias internacionais a proporem o
ajustamento estrutural das economias dos pases em desenvolvimento, atravs de
polticas que reduzissem drasticamente o tamanho do aparelho estatal. As agncias
internacionais passaram a recomendar reformas baseadas em teorias econmicas
neoclssicas, desafiando a idia do Estado indutor do crescimento econmico e do
bem estar social. Advogava-se uma maior distribuio de poder, na qual a
privatizao e a devoluo de funes e recursos nos nveis subnacionais de
governo tornaram-se noes chaves (Grindle e Thomas, 1991, p.2). A nova
concepo de desenvolvimento, combinada com a idia de cuidados primrios de
sade, teve influncia profunda na reforma do sistema brasileiro de sade iniciada
nos anos oitenta.
AS 21A estratgia de cuidados primrios de sade criticava a concentrao de
investimentos em poucas unidades complexas de sade, principalmente hospitais,
em geral localizados em alguns centros urbanos de larga densidade populacional
(Walt, 1994, p.5, 24). Os recursos deveriam ser usados racionalmente, enfatizando a
aplicao de tecnologias simplificadas atravs de uma rede de servios
hierarquizada que cobriria toda a populao, embora tivesse como alvo prioritrio os
setores sociais mais pobres. Nos pases em desenvolvimento, a implantao de
polticas inspiradas nessa estratgia freqentemente resultaram na extenso da

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cobertura dos servios de sade a regies rurais e a reas urbanas que


concentravam populaes de baixa renda (Paim, 1989, p.19; Walt, 1994, p.5).
A administrao da rede de servios deveria ser descentralizada e contaria com a
participao da comunidade.
A noo de participao, tal como fora inicialmente concebida pelos
defensores dos cuidados primrios de sade, era muito vaga, e seu significado
variava conforme as peculiaridades da organizao social e poltica de cada pas, ou
do posicionamento poltico-ideolgico do ator poltico que abraava a idia. Segundo
Grindle e Thomas (1991, p.43-69), nos pases em desenvolvimento, os tipos de
relaes, que normalmente se estabelecem entre instituies polticas e sociedade
civil, dificultariam a constituio de mecanismos participatrios. Uma das
caractersticas desses pases seria a fraqueza ou ausncia de sociedade civil
organizada capaz de contrabalanar o poder poltico das elites econmicas e
militares em aliana com a burocracia estatal. Particularmente na Amrica Latina, o
processo de tomada de decises polticas teria sido tradicionalmente conduzido
atravs de canais informais, nos quais os interesses empresariais e militares
estariam diretamente representados dentro da estrutura burocrtica do Estado
(Cardoso, 1975, p.165-86). Nos pases latino-americanos os interesses no
dominantes - tais como os dos sindicatos, dos trabalhadores rurais, dos moradores
urbanos pobres - seriam sistematicamente excludos dos canais decisrios. Suas
demandas seriam filtradas por relaes estabelecidas por funcionrios pblicos com
lderes obsequiosos e clientes individuais. OCIOLOGIAS
Embora essa caracterizao seja apropriada para a maior parte da histria
republicana brasileira, ela apenas parcialmente adequada para retratar a vida
poltica brasileira, durante os anos oitenta. As prescries das agncias
internacionais, defendendo a reduo do papel do governo federal - como provedor
de bens e de servios - e propondo a participao comunitria, dirigiam-se a um pas
cuja economia praticamente parara de crescer. Os anos oitenta foram conhecidos
como a dcada perdida, principalmente porque se caracterizaram pela combinao
de altas taxas de inflao com crescimento econmico negativo ou muito baixo. O
declnio da atividade econmica virtualmente neutralizara o governo central como
agente indutor do desenvolvimento econmico. No entanto, concomitantemente, a

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sociedade civil demonstrava uma capacidade de organizao sem precedentes, ao


mesmo tempo em que se liberalizava a vida poltica.
No final dos anos setenta, intensificavam-se a mobilizao e a organizao da
sociedade civil brasileira. O novo movimento sindical demandava ativamente
aumentos salariais e liberdade de organizao enquanto se opunha abertamente
ditadura militar (Almeida, 1984, p.191-214; Keck, 1989, p.252-96). Pela primeira vez,
desde o comeo dos anos sessenta, sindicatos de trabalhadores rurais e o
movimento dos sem terra exigiam reforma agrria e a extenso de benefcios
previdencirios a trabalhadores rurais (Grzybowski, 1987; Hall, 1990, p.187-232).
Nas reas urbanas, associaes de moradores promoviam campanhas demandando
melhores servios ou mesmo, por vezes, ocupando conjuntos residenciais vazios e
prdios pblicos (Baierle, 1992; Martes, 1990). Novas organizaes sociais eram
criadas, tais como associaes ecolgicas e grupos feministas. Esses movimentos e
organizaes tinham como ponto comum a oposio ao governo militar.
O clmax da liberalizao poltica, durante os anos oitenta, deu-se com o fim
da ditadura militar e a promulgao da Constituio em 1988. A Constituio instituiu
um regime competitivo liberal de oligarquias, no qual todos os brasileiros eram
formalmente considerados cidados (Weffort, 1988, p.16). Ela criou mecanismos de
envolvimento das classes populares na administrao pblica - como o referendum,
o plebiscito, a iniciativa popular - e estabeleceu que deveria haver participao
popular, particularmente na rea da sade (Moiss, 1990, p.33; Brasil, 1988, art.
194/VII).
A organizao da sociedade civil e a liberalizao poltica ocorrida no tm
sido incorporadas a muitas anlises dos processos recentes de reforma social e de
mudana nas instituies polticas latino-americanas. Grindle e Thomas (1991, p.63)
afirmaram que na maior parte dos pases em desenvolvimento grandes parcelas da
populao - camponeses e moradores urbanos favelados - no so organizadas de
modo a sustentar atividades polticas regulares. Os interesses sociais seriam
freqentemente representados atravs de processos informais, ao invs de formas
pblicas de presso. Esse era o caso do Brasil, particularmente durante as dcadas
de sessenta e setenta, quando se combinavam a ausncia de democracia poltica e
a excluso de milhes de pessoas do acesso a bens e servios bsicos, disponveis
para outros atravs da rpida industrializao e modernizao. Para os anos oitenta

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e incio dos anos noventa, entretanto, essa caracterizao torna-se imprecisa, na


medida em que retrata apenas parcialmente a dinmica social e poltica do pas.
Em vrias cidades, especialmente na rea da sade, setores dos movimentos
sociais urbano, rural e sindical mobilizavam-se e, inicialmente, apresentavam suas
reivindicaes diretamente a gestores e polticos. A partir da segunda metade da
dcada de oitenta, esses movimentos passaram a canalizar suas demandas para as
comisses interinstitucionais municipais de sade, e depois, para os conselhos e as
conferncias de sade. Atravs desses canais participatrios, eram apresentadas
formal e publicamente as demandas daqueles setores sociais recorrentemente
excludos dos processos decisrios. Para que isso ocorresse, de forma sistemtica e
continuada, seriam necessrias algumas precondies.
Em primeiro lugar, o estabelecimento desses canais de efetiva participao,
requereria existncia de organizaes da sociedade civil, que pudessem sustentar e
legitimar aqueles que representassem os interesses dos setores sociais que elas
aglutinavam (Marmor, 1983, p.92). Em segundo lugar, seria necessrio contar com
uma policy community interessada na construo de canais participatrios. Policy
community entendida como uma comunidade orgnica de atores polticos
organizados em torno de um projeto comum de poltica social (Jordan e Richardson,
1982, p.83). Um importante ator dessa comunidade a elite poltica etorial,
composta por profissionais e acadmicos que colaboram decisivamente para a
elaborao de projetos reformistas (Grindle e Thomas, 1991, p.20). No caso da
reforma do sistema brasileiro de sade, havia os ativistas dos movimentos sociais,
ansiosos por influenciar formulao e implementao das polticas do setor. Havia,
tambm, uma elite de reformadores tentando criar alianas e coalizes para
influenciar o processo de tomada de decises dentro do governo (Melo, 1993, p.130-
136).
Grindle e Thomas (1991, p.32-4) relacionaram a fraqueza dos mecanismos de
representao de interesses coletivos, nos pases em desenvolvimento, ao forte
papel que assumiriam as elites polticas setoriais na formulao e na implementao
de reformas, independente de articulaes com organizaes da sociedade civil. No
entanto, a elite de reformadores do sistema brasileiro de sade constituiu-se apenas
em um dos componentes da policy community que defendia a reforma. Por um lado,
a elite de reformadores atraiu lideranas populares e sindicais para que esses se

Sociologias v.4, n.7, p. 16-49, jan.-jun. 2002.


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envolvessem nos fruns pblicos de representao poltica que eram criados. Por
outro, tomaram parte ativa no desenho de polticas e de estratgias que
impulsionassem o processo reformista. Ao invs de tomar decises atravs de
um processo informal de consulta a uma sociedade civil debilmente organizada, eles
promoveram a normalizao de mecanismos de representao de interesses
coletivos no setor sade, tendo como pressuposto a existncia de movimentos
popular e sindical, suficientemente organizados para garantir a continuidade e a
consistncia desse processo de representao.
Embora, durante os anos oitenta, tenha havido intensa mobilizao da
sociedade civil no Brasil, a estrutura organizativa da resultante varia de acordo com
a regio do pas, com o estado e com as caractersticas demogrficas, econmicas
e polticas das cidades. A fora de instituies polticas e dos movimentos popular e
sindical em cidades grandes, por exemplo, tende a tornar vivel a participao de
grupos de presso, determinando o tipo de envolvimento que os usurios teriam nos
conselhos e nas conferncias de sade (Carvalho e outros, 1992; Cortes, 1995;
IBAM e outros, 1991; IBAM e outros, 1993; LAbbate, 1990; Martes, 1990).
Clientelismo e paternalismo ainda so caractersticas marcantes nas relaes entre
governo e grupos de interesse no Brasil, especialmente nas pequenas cidades e nas
reas rurais menos industrializadas do pas. Embora a existncia desses fruns
possa colaborar para a consolidao de formas mais democrticas de representao
de interesses, eles tm seu funcionamento limitado e condicionado pela realidade
concreta das instituies e da cultura poltica dos municpios brasileiros. Mesmo
levando em conta tais restries, nos nveis federal, estadual e em municpios onde
os movimentos popular e sindical so mais organizados, tem havido envolvimento
constante de representantes dos usurios nos espaos pblicos dos conselhos e
das conferncias de sade (Carvalheiro e outros, 1992; Cortes, 2000; Vargas e
outros, 1985).
No s as afirmaes de Grindle e Thomas sobre a fraqueza da sociedade
civil e a informalidade do processo de representao de interesses na Amrica
Latina so incompletas, as de Ugalde tambm o so. Ele (1985, p.43) afirmou que,
na Amrica Latina, as experincias de participao inspiradas pelos princpios dos
cuidados de sade teriam contribudo para aumentar a explorao do pobre atravs
da utilizao de seu trabalho gratuito. Elas teriam contribudo para a sua

Sociologias v.4, n.7, p. 16-49, jan.-jun. 2002.


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descaracterizao cultural, ao mesmo tempo em que acentuavam a violncia poltica


pela excluso ou supresso de lderes e pela destruio de organizaes de base.
Os conselhos e as conferncias de sade no so experincias de participao.
Eles so fruns institucionalizados, similares aos encontrados na Inglaterra, Itlia,
Estados Unidos ou Canad (Cortes, 1996 (b)). No entanto, uma fonte de inspirao
para a sua criao foi a proposta de participao comunitria preconizada pelos
cuidados primrios de sade. As afirmaes de Ugalde podem ser consideradas
como parcialmente adequadas para caracterizar experincias participatrias que
tiveram lugar, durante as duas ltimas dcadas, em projetos de extenso de
cobertura de cuidados de sade, no interior e em reas urbanas pobres do Brasil.
No se aplicam, porm, aos conselhos e as conferncias de sade.
So inadequadas, portanto, as afirmaes de Grindle e Thomas e de Ugalde,
que subestimam a possibilidade de participao de setores populares em processos
reformistas ou em aes inspiradas pela estratgia de ateno primria sade na
Amrica Latina e, por conseguinte, no Brasil. As circunstncias que cercam e as
caractersticas que conformaram o processo de criao dos conselhos e das
conferncias de sade e sua consolidao legal e poltica demonstram essa
inadequao.

Antecendentes Histricos da Criao de Fruns Participatrios na rea de


Sade

No Brasil, at a dcada de setenta, existiram mecanismos participatrios


institucionalizados unicamente na rea previdenciria. A previdncia social oferecia
benefcios e servios aos trabalhadores inseridos no mercado formal de trabalho,
que pagavam contribuies. Entre esses servios estava a assistncia ambulatorial
e hospitalar individual. Durante o regime militar, que se estendeu de 1964 a 1985,
houve a supresso de qualquer tipo de participao de representantes de
trabalhadores contribuintes em rgos decisrios ou consultivos da previdncia
social. Entretanto, a partir de 1974 foram tomadas iniciativas no sentido de estimular
o envolvimento da comunidade no setor sade. As primeiras medidas nesse
sentido, no entanto, foram implementadas na rea de sade pblica, cujos servios
destinavam-se quela parcela da populao excluda do acesso a servios de sade
previdencirios.SOCIOLOGIAS 27

Sociologias v.4, n.7, p. 16-49, jan.-jun. 2002.


124

Desde o incio da previdncia social brasileira, atravs da criao, em 1923,


das Caixas de Aposentadorias e Penses, havia eleio de representantes dos
trabalhadores contribuintes em rgos decisrios dessas instituies (Oliveira e
Teixeira, 1986, p.22). As caixas eram organizadas por empresas, como sociedades
civis, nas quais a nica participao estatal dava-se por meio da normatizao de
seu funcionamento feita atravs de lei federal, aprovada pelo Congresso Nacional.
Elas atendiam martimos e ferrovirios e suas famlias, oferecendo aposentadorias,
penses, peclios e assistncia ambulatorial e hospitalar em caso de cirurgia
(Oliveira e Teixeira, 1986, p.22). A participao de representantes de trabalhadores
ocorria em seu principal rgo diretivo, o qual era composto por trs membros
designados pela empresa e dois do corpo de empregados, eleitos diretamente
(Oliveira e Teixeira, 1986, p.32-3).
Os Institutos de Aposentadorias e Penses, criados a partir de 1933, tambm
tinham mecanismos participatrios; careciam, no entanto, de autonomia em relao
ao Estado. Os institutos previdencirios eram autarquias vinculadas ao Ministrio do
Trabalho, que abrangiam categorias nacionais de trabalhadores urbanos, tais como
martimos, estivadores, industririos, bancrios, comercirios, servidores pblicos
federais (Malloy, 1977, p.46-7). Outras categorias de trabalhadores urbanos
domsticos, autnomos, servidores pblicos municipais e os da rea rural no
foram atingidos pelo sistema. O governo federal interferia na escolha dos
representantes dos trabalhadores que tomavam parte em rgos diretivos dos
institutos (Oliveira e Teixeira, 1986, p.118-131). Depois de 1945, a democratizao
poltica e o crescimento econmico industrial favoreceram o fortalecimento do
movimento sindical, aumentando sua influncia na escolha dos dirigentes dos
institutos e, principalmente, na indicao dos representantes dos empregados que
deveriam tomar parte nas instncias colegiadas dos institutos previdencirios.
O regime autoritrio militar, a partir de 1964, promoveu a centralizao das
instituies polticas e estimulou o crescimento da proviso priva da de bens e
servios. A reforma fiscal, os Atos Institucionais, a Constituio outorgada, de 1967,
e as emendas constitucionais, de 1969, concentravam poder poltico, competncias
e recursos financeiros nas mos da Unio. Ao lado da centralizao de poder,
constitua-se um padro autoritrio de administrao pblica, que defendia o
planejamento e a gesto baseados em decises tcnicas e a supresso de canais

Sociologias v.4, n.7, p. 16-49, jan.-jun. 2002.


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abertos manifestao pblica de interesses seccionais. Nesse contexto, foram


fechados os mecanismos de participao dos trabalhadores em rgos decisrios e
consultivos da previdncia social.

A partir de 1974, no entanto, o governo passa a demonstrar maior


preocupao com a promoo de polticas que levassem a expanso da proviso de
aes e servios de sade. Ao mesmo tempo em que diminua o ritmo do
crescimento econmico, que caracterizara o chamado milagre econmico
brasileiro, o regime militar sofria o enfraquecimento de suas bases sociais de apoio.
O novo presidente militar, empossado naquele ano, propunha a gradual liberalizao
poltica e um novo discurso social, consubstanciado no II Plano Nacional de
Desenvolvimento (Paim, 1989, p.19). O plano propugnava a implementao de
novas estratgias de planejamento social e a racionalizao do sistema de sade.
De acordo com novas diretrizes, foram criados os planos de extenso de
cobertura, planejados e executados verticalmente pelo governo federal e impostos
aos estados e municpios. As aes mais inovadoras foram aquelas que visaram
estender a cobertura a parcelas da populao at ento excludas de qualquer tipo
de acesso a servios de sade. A proposta mais ambiciosa foi a tentativa, em 1979,
de implementar um Programa Nacional de Servios Bsicos de Sade
(PREVSAUDE). Embora a iniciativa no tenha tido sucesso, pela primeira vez
discutia-se, nacionalmente, uma proposta que incorporava, entre seus elementos
centrais, a noo de participao comunitria no setor (Paim, 1989, p.20).
Outro conjunto de iniciativas que visavam modificar os servios de sade
pblica tinha como protagonistas algumas secretarias municipais de sade. No final
da dcada de setenta, em municpios de pequeno e mdio porte, em geral
governados por opositores do regime militar, secretarias municipais de sade
implementaram polticas inspiradas pelos princpios dos cuidados primrios de
sade. Alm de oferecerem cuidados bsicos para populaes pobres, tinham como
objetivo envolver usurios em decises tomadas nos servios de sade municipais.
O grau desse envolvimento variou caso a caso, mas difundia-se, nessas localidades,
a idia de participao na rea de sade. Saliente-se que muitos profissionais de
sade participaram intensamente dessas experincias.

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At o incio dos anos oitenta, o sistema brasileiro de sade era dividido entre
os subsetores de sade previdenciria e de sade pblica, ambos atuando
paralelamente, carecendo de integrao no planejamento e nas aes. O subsetor
previdencirio detinha a maior parte dos recursos financeiros. Ele oferecia servios
de sade ambulatoriais e hospitalares, acessveis aos trabalhadores contribuintes,
atravs de unidades prprias e, crescentemente, atravs de prestadores
contratados. A crise econmica e os custos crescentes com a proviso de
assistncia sade fortaleciam as propostas de polticos, de administradores e de
lderes dos movimentos popular e sindical, visando reorganizar o sistema para torn-
lo universal, descentralizado e melhor integrado. A reorganizao implicaria na
transferncia de poder poltico e de recursos financeiros do subsetor previdencirio
para o de sade pblica e da esfera federal para as administraes estaduais e
municipais. A democratizao poltica, o fortalecimento dos nveis sub-nacionais de
governo (Souza, 1994, p.588-589) e as recomendaes das agncias internacionais,
motivaram a implementao de polticas e a constituio de regramento legal que
veio a universalizar o acesso, a integrar e a descentralizar o sistema pblico de
sade brasileiro. Para os que defendiam a reduo do tamanho do estado e da
proporo de gastos com proteo social pblica, o objetivo principal era o corte de
custos. Em contraste, aqueles que defendiam a democratizao do acesso a
servios e a ampliao do controle estatal sobre os servios financiados com
recursos pblicos, ressaltavam a importncia de estimular a participao dos
usurios.
Ao longo da dcada de setenta e na primeira metade dos anos oitenta,
buscando liberalizar o regime, uma vez que a crise econmica havia reduzido sua
legitimidade poltica, o governo militar tomou medidas procurando constituir novos
canais de representao de interesses. Visava-se legitimar o regime autoritrio e
ampliar as bases sociais de apoio atravs da implementao de polticas para aliviar
pobreza e de expanso de cobertura previdenciria. Simultaneamente as relaes
corporativistas entre os interesses empresariais e a tecnocracia do setor pblico
(Cardoso, 1975, p.181-6) eram criticadas at mesmo pela burguesia, insatisfeita com
o declnio nas atividades econmicas. Foram restabelecidas ou criadas formas
democrticas de representao e expresso poltica, tais como eleies para cargos
do poder executivo, liberdade de imprensa, de associao e de organizao

Sociologias v.4, n.7, p. 16-49, jan.-jun. 2002.


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partidria. Projetos e programas governamentais previam a criao de comisses ou


conselhos que deveriam ter entre seus componentes representantes da sociedade
civil. Uma caracterstica marcante da reforma do sistema de sade brasileiro,
durante os anos oitenta, foi a criao desse tipo de mecanismo participatrio.

Criao de Fruns Participatrios no Contexto da Reforma do Sistema


Brasileiro de Sade

Na dcada de oitenta, dois programas do governo federal e um conjunto de


provises legais podem ser considerados como os fundamentos institucionais da
reforma do sistema brasileiro de sade. Eles foram os Programas das Aes
Integradas de Sade, de 1984, dos Sistemas Unificados Descentralizados de Sade,
de 1987, a Constituio Federal, de 1988, e as Leis Federais 8.080 e 8.142, de
1990.
O Programa das Aes Integradas de Sade, criado em 1984, fazia parte da
estratgia do regime militar para reduzir os custos do sistema previdencirio, que
haviam crescido durante os anos setenta. Ele estabelecia que a previdncia social
transferiria recursos financeiros para governos estaduais e municipais que optassem
por tomar parte no programa. O principal objetivo era melhorar a rede de servios
espalhada nos trs nveis de governo, retendo a demanda por cuidados
ambulatoriais e hospitalares financiados pela previdncia social. Para facilitar a
integrao das aes dos provedores pblicos de servios, foram criadas comisses
interinstitucionais nos nveis federal, estadual, regional, municipal e local da
administrao pblica. Essas comisses foram denominadas, respectivamente,
Comisso Interministerial de Planejamento e Coordenao (CIPLAN), Comisso
Interinstitucional de Sade (CIS), Comisso Regional Interinstitucional de Sade
(CRIS), Comisso Interinstitucional Municipal de Sade (CIMS) e Comisso Local
Interinstitucional de Sade (CLIS). As trs primeiras comisses eram compostas por
representantes dos prestadores de servios e do governo, ao contrrio das duas
ltimas que previam o envolvimento de entidades comunitrias, sindicais, gremiais,
representativas da populao local (Brasil. Ministrio da Previdncia e Assistncia
Social e outros, 1984, p.8). exceo das comisses regionais, as demais foram se
institucionalizando como importantes fruns de debate no setor. Alm de auxiliarem

Sociologias v.4, n.7, p. 16-49, jan.-jun. 2002.


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a integrao interinstitucional, os novos fruns foram gradativamente se


transformando em canais de representao poltica dentro da organizao estatal.
As comisses municipais deveriam decidir sobre a alocao de recursos
financeiros previdencirios transferidos para as municipalidades e monitorar o modo
como eles eram gastos. Os cuidados de sade oferecidos diretamente pelas esferas
federal, estadual e municipal, financiados com recursos dos oramentos desses
nveis da administrao pblica, no estavam includos nas agendas de discusso
das comisses. Particularmente nas capitais e nas cidades de grande porte, com
movimentos social e sindical fortes, grupos de interesse - tais como associaes de
moradores, sindicatos, organizaes que representavam profissionais e
trabalhadores de sade - pressionavam pela ampliao da pauta de discusses.
Eles viam no empowerment desses fruns a abertura de possibilidades inditas de
participao no processo de deciso poltica setorial (Carvalheiro e outros, 1992,
p.116-27).
Em agosto de 1987, o governo federal iniciou o Programa dos Sistemas
Unificados Descentralizados de Sade, com objetivo de universalizar o acesso a
cuidados de sade e, ao mesmo tempo, racionalizar custos e o uso de recursos,
atravs da unificao dos servios de sade dos subsetores previdencirio e de
sade pblica. A proposta era de integrao dos servios de sade da previdncia
rede descentralizada de unidades hospitalares e, principalmente, ambulatoriais do
subsetor de sade pblica, pertencentes aos governos estaduais e municipais. Os
governos estaduais assinavam convnios de adeso atravs dos quais a
previdncia social transferia aos estados recursos financeiros e funes de
gerenciamento dos servios prprios e de contratao de prestadores privados. O
programa tambm estabelecia que as municipalidades que aderissem ao convnio
estadual, poderiam receber recursos e assumir o gerenciamento de unidades
ambulatoriais e hospitalares anteriormente federais, e tambm das estaduais, que se
encontrassem em sua rea territorial. O programa propunha integrao, virtualmente
extinguindo o envolvimento direto da previdncia social na proviso de cuidados de
sade e na compra de servios. Havendo municipalizao, as secretarias municipais
de sade se tornariam os gestores dos servios existentes em seus territrios,
exceo feita queles que, devido ao seu nvel maior de complexidade, fossem
referncias para populaes de mais de um municpio.

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Os reformadores do sistema brasileiro de sade consideravam como uma


questo de princpio que a sociedade civil tivesse controle sobre o sistema. Ao
mesmo tempo, os grupos de interesse mobilizados atravs de fruns de participao
poderiam auxiliar para expandir os apoios polticos ao processo de reforma. O
programa abriu as comisses interinstitucionais estaduais de sade participao
popular e reforou o papel de representantes da sociedade civil nas comisses
municipais e locais. O Programa habilitou as comisses municipais a tomar parte
nas decises sobre servios contratados, uma vez que houvesse ocorrido a
municipalizao.
A Constituio Federal do Brasil, promulgada em 1988 (Brasil, 1988), e as
Leis 8.080 e 8.142 aprovadas pelo Congresso Nacional, em 1990 (Brasil.
Congresso, 1990 (a); Brasil. Congresso, 1990 (b)), foram influenciadas pela policy
community de reformadores do sistema brasileiro de sade em aliana com
organizaes que representavam os interesses dos usurios. A estratgia geral era
construir um sistema universal e nico de sade, financiado com recursos da
seguridade social criada pela nova Constituio e dos oramentos federal,
estaduais e municipais. A maior parte da proviso direta e da regulao dos servios
financiados com recursos pblicos ficaria a cargo dos municpios. As esferas federal
e estadual assumiam a responsabilidade pelo monitoramento e avaliao do sistema
e pela proviso de servios de maior complexidade que se constitussem em
referncia para populaes de mais de um municpio. Embora por lei a ateno
sade tenha se tornado obrigao municipal, at meados da dcada de noventa,
particularmente nas cidades de grande porte, a municipalizao dependeu do
sucesso de negociaes complexas, muitas vezes conflituosas, entre autoridades de
sade municipais e estaduais. Debatia-se sobre como e quando os servios
passariam para a esfera administrativa municipal, quais deles seriam repassados e,
principalmente, qual o acordo financeiro que viabilizaria ao municpio assumir os
novos encargos.
A Lei 8.142/90 (Brasil. Congresso, 1990 (b)) ampliou ainda mais as
possibilidades de envolvimento de usurios no processo de deciso setorial em
comparao com o que havia sido proposto pelos programas anteriores. Deveriam
ser constitudos conselhos de sade permanentes, nos nveis federal, estadual e
municipal da administrao pblica, os quais deveriam ser compostos por

Sociologias v.4, n.7, p. 16-49, jan.-jun. 2002.


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representantes do governo, de prestadores de sade, de profissionais de sade e de


usurios. Metade do conselho seria formada por representantes dos usurios e a
outra metade por conselheiros oriundos dos demais segmentos sociais. Um dos
requisitos, para que as secretarias estaduais e municipais se habilitassem a receber
recursos financeiros federais, era a existncia de conselhos organizados de acordo
com as determinaes legais1. Esses fruns deveriam participar do estabelecimento
de estratgias, decidir sobre a alocao de recursos financeiros e monitorar a
implementao de polticas. Como a proviso de servios de sade se tornara
principalmente uma obrigao municipal, uma vez ocorrido o processo de
municipalizao, os conselhos municipais poderiam vir a ter controle sobre os
cuidados de sade, financiados com recursos pblicos, dentro do territrio da
cidade.
Mesmo considerando as dificuldades e as resistncias para tornar realidade
as propostas polticas e as determinaes legais, at meados do ano 2000, 97,04%
dos municpios do pas (5.343 em 5.506) haviam municipalizado a rede ambulatorial
bsica pblica e os servios de vigilncia em sade (epidemiolgica e sanitria)
existentes em seus territrios. No entanto, apenas 8,97% (494 em 5.506) haviam
passado a ter controle tambm sobre todos os servios financiados com recursos
pblicos ambulatoriais, hospitalares, teraputicos ou de apoio diagnstico
inclusive aqueles contratados de prestadores privados (Brasil. Ministrio da Sade,
2000). As organizaes que representam interesses de usurios tm renovado
esforos para aumentar sua influncia nos conselhos de sade nacionais, estaduais
e municipais. Elas parecem reconhecer que, no novo desenho institucional, foi
aberta a possibilidade para que os usurios participem do processo de deciso
poltica setorial.
A mesma lei criava tambm as conferncias de sade, nos trs nveis da
administrao pblica, as quais deveriam ter a mesma composio dos conselhos e
ocorrer a cada quatro anos. Elas deveriam avaliar a situao de sade e propor
diretrizes para a formulao da poltica de sade nos nveis correspondentes.

1
Para receber recursos financeiros federais, as secretarias de sade estaduais e municipais
deveriam ter: (1) fundo de sade, (2) conselho de sade, (3) plano de sade, (4) relatrio de gesto,
(5) considervel contrapartida de recursos financeiros oriundos dos oramentos prprios destinados
funo sade, (6) plano de carreira cargos e salrios. Sociologias, Porto Alegre, ano 4, n 7, jan/jun
2002, p. 18-49

Sociologias v.4, n.7, p. 16-49, jan.-jun. 2002.


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Embora tenham sido realizadas oito conferncias nacionais de sade anteriormente


a 1990, apenas a ltima delas a 8 Conferncia Nacional de Sade teve
participao popular marcante, possivelmente por ter sido realizada em 1986, no
contexto da democratizao poltica, dos conflitos e negociaes que precederam o
processo constitucional e de intensa discusso sobre os rumos da reforma do
sistema de sade. A partir de ento realizaram-se duas conferncia nacionais
em 1993 e em 1996 precedidas pela organizao de cerca de cinco mil
conferncias municipais e estaduais em todos os estados da federao. A
mobilizao que elas provocaram pode ser atestada pelo processo de escolha de
delegados, cercado, muitas vezes, de disputas acirradas entre diferentes entidades
buscando garantir a presena de seus representantes no evento. H indicaes de
que tem sido respeitada a exigncia legal de paridade entre representantes de
usurios, vis-a-vis demais segmentos sociais (Cortes, 2000).
A legislao criou os conselhos e as conferncias nos nveis federal, estadual
e municipal da administrao pblica, mas eles no foram institudos a partir de um
vazio institucional. Na maior parte dos casos, os conselhos originaram-se da
adaptao das comisses interinstitucionais existentes, desde a segunda metade da
dcada de oitenta, s novas exigncias legais. A realizao de conferncias era
tradio no setor, desde o incio do sculo; a principal diferena introduzida foi o
regramento em relao periodicidade e ao envolvimento de representantes da
sociedade civil.
Esses fruns vm modificando seu carter dentro de um sistema de sade
em processo de mudana. Desde 1984, quando as autoridades de sade federais
deram prioridade integrao interinstituicional e descentralizao, atravs do
Programa das Aes Integradas de Sade, os fruns permanentes inicialmente
comisses depois conselhos alm de facilitarem a integrao, estavam se
tornando um espao para o qual eram canalizadas demandas e conciliados os
interesses de prestadores, de trabalhadores e profissionais de sade, de gestores
pblicos e de representantes do movimento popular e sindical (Cortes, 1995).
Estudos tm demonstrado, entretanto, que, desde o incio dos anos noventa,
os representantes da categoria mdica e dos prestadores privados de servios tm
se retirado dos fruns participatrios, marcadamente dos conselhos municipais
(Cortes, 1995). Lderes desses setores argumentam que os conselhos so hostis

Sociologias v.4, n.7, p. 16-49, jan.-jun. 2002.


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aos mdicos e aos prestadores privados de servios. Eles estariam


subrepresentados nesses fruns considerando sua importncia no setor (Entrevista
16, 1992; Entrevista 21, 1992). Evidentemente tais grupos de interesse no foram
excludos do processo de deciso poltica setorial. Sua influncia exercida
diretamente sobre os gestores, atravs de canais formais e informais de
exerccio de presso poltica. Exemplos de canais formais seria o legislativo, a
mdia ou a apresentao pblica de demandas aos gestores.Os canais informais se
constituiriam, principalmente, atravs de administradores pblicos identificados com
as demandas de mdicos e prestadores privados de servios de sade. A
identificao tem muitas vezes carter corporativo, pois os gestores pblicos
freqentemente so mdicos ou proprietrios de hospitais ou de equipamentos de
apoio diagnstico ou teraputico. Salienta-se que a legislao probe que
proprietrios de servios exeram posies de chefia no sistema pblico de sade.
No entanto, muitas vezes o mdico, dono de hospital ou de outros equipamentos,
abandona formalmente a direo daquela organizao apenas durante o perodo em
que exerce a funo de gestor pblico, permanecendo sua identificao com os
interesses da corporao mdica e dos prestadores privados de servios.
Diferentemente do que ocorria na segunda metade dos anos oitenta, os
conselhos e as conferncias de sade, na dcada de noventa, parecem ter deixado
de ser o local principal de negociaes e de mediao de interesses setoriais. Esses
fruns, entretanto, assumiram dois papis institucionais fundamentais. Em primeiro
lugar, nos conselhos e durante as conferncias de sade, articulavam-se s foras
sociais favorveis ao aprofundamento do processo de reforma do sistema. Em
segundo lugar, a medida que o processo de municipalizao se consolidava, eles
passaram a ser o locus onde os representantes dos usurios marcadamente dos
moradores das regies mais pobres das cidades apresentavam suas demandas
aos gestores pblicos. A mediao entre projetos conflitantes para o setor parece
estar ocorrendo, preferencialmente, nos gabinetes dos gestores pblicos de sade.
37Os projetos em conflito so basicamente dois. De um lado, esto os
reformistas do sistema brasileiro de sade, que defendem a expanso da proviso
pblica de servios, o aumento do controle estatal sobre o mercado de servios de
sade e o acesso universal de todos os cidados ao sistema. A policy community de
reformistas liderada por gestores pblicos, principalmente municipais, interessados

Sociologias v.4, n.7, p. 16-49, jan.-jun. 2002.


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em aprofundar a autonomia dos municpios e obter mais verbas para custear a rede
de servios sob sua responsabilidade. liderada tambm por ativistas dos
movimentos popular e sindical e por dirigentes de associaes e sindicatos de
profissionais e de trabalhadores de sade interessados na expanso do acesso a
servios universais e em garantir a ampliao da proviso pblica de cuidados de
sade. Especialmente nas capitais dos estados e nas cidades de grande porte, eles
se articulam nos conselhos municipais e durante as conferncias, apoiados pela
legitimidade poltica e legal desses fruns, confrontando opositores, pressionando
prefeitos, governadores e o governo federal para exigir, por exemplo, a destinao
de mais verbas para o setor sade.
De outro lado, esto os liberais que defendem a proviso privada de servios
para aqueles que podem pagar e a oferta de servios financiados com recursos
pblicos apenas para as camadas mais pobres da populao. Os principais lderes
da resistncia ao processo de reforma so os empresrios mdicos, a Federao
Brasileira de Hospitais (FBH) e suas ramificaes estaduais, a Associao Brasileira
de Medicina de Grupo (ABRAMGE) que representa as health maintenance
organizations2 brasileiras, o Conselho Federal de Medicina e suas ramificaes
estaduais, alm de alguns sindicatos mdicos. Para eles, os conselhos e as
conferncias de sade so territrio inimigo.
Mesmo levando em conta que conselhos e conferncias exeram de modo
limitado o papel de mediadores de interesses no setor, a novidade a formao
gradual de um novo tipo de relacionamento na rea da sade no Brasil, no qual os
interesses dos setores populares, tradicionalmente excludos do processo de
deciso poltica, vm sendo representados formal e publicamente (Carvalheiro e
outros, 1992; Vargas e outros, 1985; Cortes, 1998).

Determinantes da Participao dos Usurios

Constatou-se acima que os conselhos e as conferncias de sade tm sido


um espao pblico dentro do qual os interesses dos setores populares so
representados e no qual os representantes desses setores tm participado do
processo de tomada de deciso poltica que l ocorre. Examina-se agora os

2
Empresas que oferecem servios ambulatoriais de sade contratadas por empresas para oferecer assistncia a seus trabalhadores
(Cordeiro?).

Sociologias v.4, n.7, p. 16-49, jan.-jun. 2002.


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determinantes da participao dos representantes dos usurios nestes fruns. A


sistematizao da literatura sobre o tema (Cortes, 1995; Jacobi, 1993; Lee e Mills,
1985; Marmor, 1983; Martes, 1990; Vargas e outros, 1985) apontou os seguintes
fatores como os mais influentes sobre esse processo participatrio: (1) mudanas
recentes na estrutura institucional do sistema brasileiro de sade, (2) organizao
dos movimentos popular e sindical, (3) relacionamento entre profissionais de sade
pblica e lideranas populares e sindicais, (4) posies das autoridades federais,
estaduais e municipais d e sade em relao a participao, (5) dinmica de
funcionamento dos fruns. Duas observaes preliminares devem ser feitas para
esclarecer a natureza desses determinantes. Em primeiro lugar, na realidade, todos
eles se afetam mutuamente, compondo as partes de um todo integrado e
conflituoso. Em segundo lugar, os dois primeiros fatores so os mais decisivos. Ou
seja, os fruns no existiriam no fosse a estrutura institucional que os criou e
somente haver participao se houver organizao da sociedade civil. Em certos
casos podem ocorrer resistncias das autoridades municipais de sade em relao
participao dos usurios e mesmo assim ela ocorrer em funo da presso dos
movimentos sociais (Cortes, 1995, p.135-137).
As transformaes recentes na estrutura institucional do sistema brasileiro de
sade podem ser consideradas como o fator mais influente na determinao do
processo participatrio que ocorre nos conselhos e conferncias de sade. Essas
mudanas formam o conjunto de programas e disposies legais, j mencionado,
implementados durante a dcada de oitenta, acrescidos das normas operacionais do
Ministrio da Sade, editadas em 1993 e 1996, as quais normatizaram e
estimularam o processo de municipalizao. Esse conjunto ofereceu as bases
polticas e legais para que o sistema brasileiro de sade se tornasse: (1) mais
integrado, atravs da unificao do subsetor de sade pblica (Ministrio da Sade,
Secretarias Estaduais e Municipais de Sade) com o subsetor de sade
previdenciria (servios prprios e contratados); (2) mais descentralizado,
repassando funes e transferindo equipamentos e recursos financeiros para as
secretarias estaduais de sade, e mais tarde, para os municpios; e (3)
universalizado, formalmente oferecendo cobertura de cuidados de sade a toda a
populao brasileira. Nesse contexto, desde o incio dos anos noventa tem crescido
a importncia dos conselhos e das conferncias de sade, tanto como locus de

Sociologias v.4, n.7, p. 16-49, jan.-jun. 2002.


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articulao das foras polticas favorveis reforma do sistema de sade, quanto


como canal formal e aberto de encaminhamento de demandas e proposies dos
representantes dos setores populares, que so os usurios regulares dos servios
financiados com recursos pblicos.
No entanto, a fora dos movimentos popular e sindical que determinar a
ocorrncia ou no de participao de representantes legtimos e autnomos dos
setores populares nesses fruns. Mais que isso, o padro de organizao dos
movimentos sociais influencia o modo como os usurios se envolvem nas atividades
dos conselhos e das conferncias. Se o padro de organizao for mais
centralizado, a tendncia que os representantes dos usurios se envolvam direta
mente nas atividades dos conselhos nacional, estaduais e municipais das cidades
grandes. Se o padro de organizao for mais descentralizado, os representantes
usurios chegaro a eles atravs de organizaes locais, tais como os conselhos
locais de sade, clubes de mes, associaes comunitrias ou de moradores, entre
outras (Cortes, 1995). A importncia dos movimentos sociais urbanos,
especialmente nas cidades maiores, decisiva porque os representantes do
movimento sindical nos conselhos - excludos os que representam trabalhadores de
sade - tm sido minoria. Isso possivelmente se explica pelo fato de os setores de
trabalhadores mais mobilizados serem aqueles cujos membros j dispem de
seguros ou planos de sade especiais, no contando unicamente com o sistema
pblico para atender a suas necessidades. Em cidades pequenas, onde os
sindicatos de trabalhadores rurais so fortes, eles se constituem na principal base de
sustentao para a participao continuada de seus representantes junto aos
conselhos municipais (Vargas e outros, 1985). Saliente-se que esses trabalhadores
tambm dispem apenas do sistema pblico para suprir suas necessidades de
ateno sade. As possibilidades de envolvimento autnomo dos representantes
de usurios nas conferncias municipais, que escolhem os delegados que
participaro das etapas estaduais e federal, dependem da consistncia do
envolvimento nos conselhos municipais. O carter episdico das conferncias as
transforma em momento culminante de um longo processo gestado ao longo dos
quatro anos que antecedem a realizao de cada uma delas.
Um terceiro fator que tem estimulado o envolvimento de usurios nos
conselhos e nas conferncias a ao combinada dos reformadores do sistema

Sociologias v.4, n.7, p. 16-49, jan.-jun. 2002.


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brasileiro de sade com a dos ativistas dos movimentos sociais urbano, rural e
sindical (Cortes, 1995; Martes, 1990; Vargas e outros, 1985). A elite de reformadores
tem atuado tambm junto ao executivo e legislativo, visando a introduo de
modificaes poltico-institucionais que viabilizem a participao dos usurios. Esses
reformadores defendem a participao, porque eles acreditam na democratizao do
processo de deciso poltica estatal. Alm disso, a aliana com os movimentos
sociais oferece suporte poltico no enfrentamento de resistncias dos grupos
de interesse contrrios s reformas e no confronto dentro do governo com outras
reas polticas, que competem com a de sade pela obteno de recursos escassos.
O interesse de setores dos movimentos social ou sindical em reivindicar a
melhoria do acesso e da qualidade dos servios de sade no se traduz,
automaticamente, na canalizao de demandas para os conselhos e conferncias
de sade. A elite de reformadores estimulou o envolvimento de lideranas populares
e sindicais nos contatos que eles estabeleceram, enquanto prof issionais de sade
pblica em unidades ambulatoriais, localizadas em reas urbanas pobres ou em
regies que concentravam trabalhadores rurais. Eles tambm favoreceram o
envolvimento dos usurios nesses fruns quando ocupavam cargos como gestores
federais, estaduais e municipais de sade. Em algumas reas urbanas, como no
Setor 4, em Porto Alegre (Cortes, 1995), na Zona Leste de So Paulo (Jacobi, 1993;
Martes, 1990) ou em Ronda Alta no Rio Grande do Sul (Vargas e outros, 1985), a j
existente intensa mobilizao popular em torno das questes de sade foi
canalizada para esses fruns. Em outras reas onde tambm existia a
predominncia de populaes pobres, mas a questo sade no era tratada como
prioridade pelos movimentos sociais locais, o encorajamento dos profissionais de
sade pblica foi decisivo para o envolvimento de lideranas populares com as
questes de sade. Sem ele a mobilizao para o encaminhamento de solues
para os problemas de sade teria provavelmente sido menos intensa e a ao
poltica desses segmentos da populao no teria convergido, necessariamente,
para os fruns participatrios da rea de sade. A contrapartida para as lideranas
dos movimentos sociais urbanos e do movimento sindical era o aumento de sua
influncia poltica sobre o processo de tomada de decises no setor sade. Atravs
do acesso direto s autoridades de sade nesses fruns, eles exerciam presso
pela melhoria da qualidade dos servios de sade oferecidos s populaes pobres

Sociologias v.4, n.7, p. 16-49, jan.-jun. 2002.


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que eles representam. Ao mesmo tempo, eles reforavam a sua posio de


liderana dentro das suas organizaes.
Um quarto fator que contribui para a participao dos usurios nos conselhos
e nas conferncias de sade, a posio das autoridades municipais, estaduais e
federais de sade sobre a participao de usurios. A posio das autoridades
de sade pode ser considerada como decisiva, pois muitas vezes eles dirigem o
conselho e a organizao da conferncia. Mesmo quando no esse o caso, como
gestores, eles influenciam diretamente: (1) na formao da agenda de discusso, (2)
no funcionamento geral do frum, (3) na possibilidade de cumprir as decises ali
tomadas e (4) na possibilidade de pressionar os demais gestores e os prestadores
de servios de sade para o cumprimento das decises. Saliente-se que, na medida
em que avanar o processo de descentralizao, mais importante se tornar o papel
do gestor municipal no conjunto do sistema e sobre as possibilidades de haver
participao dos usurios, enquanto que a influncia das autoridades federais e
estaduais declinar.
Um quinto determinante da participao a dinmica de funcionamento dos
fruns. Ela est ligada forma de coordenao do frum e postura do gestor em
relao participao. Ela poderia explicar mudanas de curto prazo no
envolvimento dos usurios (Cortes, 1995). Nos conselhos a sobrecarga de
discusses detalhadas sobre despesas a serem realizadas, por exemplo, pode levar
ao esvaziamento de reunies de conselho (Cortes, 2000). A diviso clara de
competncias entre comisses tcnicas, jurdicas ou similares pode ajudar a evitar
esse tipo de problema, se a inteno for evit-lo, caso contrrio pode se constituir
numa estratgia para diminuir o poder deliberativo do conselho. Da mesma forma,
ao limitar as questes que entram na pauta de discusso, o gestor pode fazer como
que assuntos importantes para a polticas de sade municipal, permaneam como
no-questes (Bachrach e Baratz, 1963). Estando fora da agenda de discusses, as
decises relativas a eles sero tomadas em gabinetes, longe, portanto, do escrutnio
pblico.

Sociologias v.4, n.7, p. 16-49, jan.-jun. 2002.


138

Consideraes Finais

No Brasil, a partir dos anos oitenta, alguns setores da administrao pblica,

marcadamente o de sade, tm sido permeveis representao de interesses

daqueles setores sociais tradicionalmente alijados do processo poltico. certo que

essa novidade convive com a permanncia de arranjos polticos elitistas e de

prticas clientelsticas e paternalistas que dificultam a generalizao dessa nova

permeabilidade. A crise econmica dos anos oitenta minou as bases do pacto

autoritrio que exclua as representaes de trabalhadores e de outros setores

sociais populares dos centros de deciso poltica. A liberalizao poltica possibilitou

a manifestao pblica de uma sociedade civil que demonstrou capacidade de

organizao autnoma, pelo menos nos principais centros urbanos e nas reas

rurais que concentravam os mais ativos sindicatos de trabalhadores rurais. A

consolidao dos conselhos e das conferncias de sade, como espaos para os

quais foram canalizadas as demandas dos movimentos popular e sindical, teve

sucesso onde formou-se uma policy community composta por uma elite de

reformadores do sistema brasileiro de sade em aliana com lideranas dos

movimentos popular e sindical. A aliana que se solidificou nos conselhos de sade

tem se manifestado nas conferncias de sade. Assim, as afirmaes de Grindle e

Thomas e de Ugalde, que consideraram pouco provvel a constituio de

mecanismos formais e pblicos de representao dos interesses das classes

populares na Amrica Latina, no retratam integralmente, nem valorizam, a

novidade que constituem os conselhos e as conferncias de sade para a vida

poltico-institucional do pas.

Sociologias v.4, n.7, p. 16-49, jan.-jun. 2002.


139

No entanto, a demora no processo de municipalizao dos servios de sade,

em muitos estados, tem limitado as possibilidades de extenso da agenda de

discusses dos conselhos municipais. Enquanto o gerenciamento dos servios de

sade nas cidades no estiver sob controle municipal, o poder de deciso poltica

dos conselhos e das conferncias municipais, dentro do processo decisrio geral do

setor, tender a ser limitado. Em outras palavras, sem a municipalizao o aumento

do controle dos usurios sobre esses fruns no significar ampliao do controle

sobre a gesto dos servios de sade da cidade. A municipalizao apenas da

ateno bsica, como tem ocorrido na esmagadora maioria dos municpios

brasileiros, faz com que o gestor municipal e, por conseguinte, os conselhos tenham

influncia limitada sobre o processo de deciso setorial.

Ressalve-se, ainda, que a assistncia sade, no Brasil, est dividida entre

os cuidados disponveis para aqueles que dispem de convnios especiais ou que

podem comprar servios privados diretamente e aquela assistncia acessvel aos

que somente podem recorrer aos servios financiados com recursos pblicos. Isso

tem levado a que principalmente as populaes mais pobres e os portadores de

doenas crnicas - em menor proporo - se interessem em influir no processo de

deciso poltica que tem lugar nos fruns participatrios.

Mesmo considerando tais limitaes, tem se constatado que, em alguns

casos e em certas conjunturas, os conselhos e as conferncias de sade tm

propiciado a representao pblica dos interesses dos setores populares e os

representantes desses setores tm participado no processo de tomada de deciso

poltica que l ocorre. Os principais determinantes da participao dos

representantes dos usurios nos conselhos e conferncias tm sido: (1) mudanas

no sistema brasileiro de sade, (2) caractersticas dos movimentos popular e

Sociologias v.4, n.7, p. 16-49, jan.-jun. 2002.


140

sindical, (3) relacionamento entre profissionais de sade pblica e lideranas

populares e sindicais, (4) posies dos gestores federais, estaduais e,

principalmente, municipais em relao participao, e (5) dinmica de

funcionamento do frum. Como foi visto, esses determinantes esto profundamente

relacionados e se afetam mutuamente, embora os dois primeiros possam ser

destacados como os mais decisivos.

No se pode afirmar que a reforma do sistema brasileiro melhorou a

qualidade dos cuidados oferecidos e que tornou os servios mais acessveis ou se

ela, ao contrrio, intensificou iniquidades territoriais e sociais que j existiam. No h

dvida, no entanto, que ela criou, no nvel municipal de governo, um frum

participativo que tem contribudo para a democratizao do processo de tomada de

decises no setor sade. Maior participao de usurios no garante a reduo das

iniqidades na promoo de cuidados de sade para a populao. No entanto, a

consolidao de fruns participativos pode auxiliar para a democratizao das

instituies brasileiras, dando voz a setores tradicionalmente excludos de

representao direta no sistema poltico. Atravs deles, seus representantes podem

influir na deciso sobre o destino de recursos pblicos no setor sade, podem obter

informaes, fiscalizar a qualidade dos servios prestados e podem influenciar na

formulao de polticas que favoream os setores sociais que eles representam.

SOCIOLOGIAS 45

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144

Ateno Ambulatorial Especializada


Jorge Solla
Arthur Chioro

A lgica de organizao do Sistema nico de Sade (SUS) pressupe a


constituio de uma rede de servios organizada de forma regionalizada e
hierarquizada, permitindo um conhecimento maior dos problemas de sade da
populao de cada rea, favorecendo a realizao de aes de vigilncia
epidemiolgica, sanitria, controle de vetores e educao em sade, alm do acesso
ao conjunto das aes de ateno ambulatorial e hospitalar em todos os nveis de
complexidade.
O acesso da populao a esta rede deve se dar por meio dos servios de
nvel primrio de ateno, que precisam estar qualificados para atender e resolver
os principais problemas que demandam servios de sade. Os que no forem
resolvidos neste nvel devero ser referenciados para os servios especializados
ambulatoriais ou hospitalares.
Pode-se compreender o sistema de sade a partir de distintas lgicas
organizacionais. A engenharia organizacional do sistema mais difundida equivale
pirmide clssica (Figura 1), em que o modelo de hierarquizao e regionalizao do
SUS foi originalmente concebido (Chioro dos Reis & Scaff, 1998).

Outros modelos tecno-assistenciais em sade, entretanto, permitem conceb-


lo como uma rede horizontal interligada por pontos de ateno sade (Mendes,
2001); como um crculo, com mltiplas e qualificadas portas de entrada que possam
privilegiar o acolhimento e a garantia de acesso de cada pessoa ao tipo de
145

atendimento mais adequado ao seu caso, como prope Ceclio (1997); ou ainda
como linhas de produo de cuidado, estruturadas a partir de projetos teraputicos,
conforme disposto na Figura 2 (Franco & Magalhes Junior, 2003).

Essa ltima perspectiva toma como possvel constituir o campo da ateno


especializada como parte de um sistema de cuidados integrais, cumprindo o objetivo
de garantir a retaguarda tcnica, assumindo a responsabilidade pelos usurios, cujo
processo de diagnstico e tratamento fundamenta-se num vnculo principal com a
rede bsica, que deve ser preservado. Prope-se, assim, inverter a lgica dominante
nos servios especializados, modificando a escassa responsabilidade em relao ao
processo sade-doena, a falta de vnculo com o paciente e as relaes
burocrticas com os demais servios (Mesquita & Silveira, 1996). Isso, entretanto,
no tarefa fcil, pois se observa na prtica o quanto difcil romper com o modelo
hegemnico e redirecionar o enfoque, ainda nitidamente hospitalocntrico, para a
consecuo de um sistema redebasicocntrico, ou melhor, centrado nas
necessidades dos sujeitos/usurios individuais e coletivos.
A rede bsica conta com uma estrutura permanente e descentralizada, sob
responsabilidade do Estado e disposio da populao. H uma concepo
corrente que tem se tentado implementar no SUS, na qual a ateno bsica possui
como objetivo resolver os problemas mdico-sanitrios mais comuns e prioritrios
(capacidade para resolver cerca de 80% dos motivos que levam algum a demandar
servios de sade), constituindo-se na porta de entrada para o acesso da populao
ao sistema de sade, ordenando e racionalizando o acesso aos servios
ambulatoriais
146

especializados e hospitalares de maior complexidade tecnolgica (e, portanto, os


custos tambm).
Historicamente, a rede bsica tendeu a manter os padres tecno-assistenciais
tpicos do modelo mdico-sanitrio ou assumiu a responsabilidade, como porta de
entrada do sistema, de promover a triagem dos problemas de sade e reordenar a
demanda por servios de assistncia mdica especializada (pblica e privada)
ambulatorial, hospitalar e para procedimentos auxiliares de diagnose e terapia.
Desta forma, desenvolveu um comportamento assistencial peculiar, assimilando
pssimo padro de assistncia mdica, empobrecedor da clnica e reafirmador da
abordagem meramente voltada para a doena (dissociando o usurio de sua
dimenso coletiva), caracterizada por um tipo de ateno queixa/conduta
(Gonalves, 1994).
A construo de alternativas ao modelo tradicional tem buscado priorizar a
ateno bsica como estratgia prioritria de reestruturao do sistema, como
discutido no captulo 16. A rede bsica mais suscetvel a mudanas de suas
prticas, inclusive por estar menos aprisionada e restrita ao processo de trabalho
mdico, do que o campo de prticas realizadas no hospital e em outras unidades de
sade especializadas exceo, talvez, das experincias em sade mental tais
quais vm sendo empreendidas, isto , com base nos fundamentos e princpios da
reforma psiquitrica.

Conceituao e Delimitao do Campo da Ateno Especializada

A rea de ateno especializada, de uma maneira geral, pode ser


conceituada e ao mesmo tempo delimitada pelo territrio em que desenvolvido um
conjunto de aes, prticas, conhecimentos e tcnicas assistenciais
caracteristicamente demarcadas pela incorporao de processos de trabalho que
englobam maior densidade tecnolgica1, as chamadas tecnologias especializadas.

1
Os servios que compem o sistema devem estar aptos, dentro do limite de sua complexidade e capacidade
tecnolgica, a resolver os problemas de sade que levam os usurios a procur-los, em cada nvel de
assistncia. Para que sejam ofertados com qualidade, segurana e dentro de padres de sustentabilidade
econmico-financeira, devem ser ofertados em conformidade com parmetros de planejamento baseados em
necessidades de sade. A disposio da oferta a partir da lgica de mercado e do modelo mdico-hegemnico,
baseado em procedimentos, tem determinado um padro marcado pela irracionalidade, gerando profundas
iniqidades, com sobreposio de oferta de servios em determinadas reas e vazios assistenciais em outras,
alm de um custo insustentvel, tanto para o SUS como para a sade suplementar.
147

Segundo Merhy (1997), os servios de ateno especializada so espaos de


saber-fazeres profissionais, onde se concretiza o encontro das tecnologias leves e
leves-duras ofertadas sobre a infra-estrutura tecnolgica dura.
Para entender a rede de servios de ateno especializada como um territrio
estratgico de interveno do sistema de sade, deve-se reconhecer que a
ateno bsica que tem redefinido os papis da ateno secundria e terciria.
Enquanto a rede de servios de ateno bsica deve ser extremamente capilarizada
com unidades de pequeno porte distribudas o mais prximo possvel de onde os
usurios vivem e trabalham, tendo, portanto, como sua principal caracterstica a
descentralizao, a ateno especializada deve ser preferencialmente ofertada de
forma hierarquizada e regionalizada2, garantindo a escala adequada (economia de
escala3) para assegurar tanto uma boa relao custo/benefcio quanto a qualidade
da ateno a ser prestada.
Como a quase totalidade do processo de trabalho em sade pressupe a
interao entre o usurio e o profissional da sade que ir prestar os cuidados
necessrios, na rede bsica os servios vo at os usurios. J na ateno
especializada deve-se dar o inverso: os usurios se deslocam at os espaos onde
ser realizada a produo do cuidado em sade.
Na ateno bsica, a maior parte das aes e dos procedimentos a serem
realizados destinada maioria dos usurios durante quase todo o tempo, atuando
de forma mais extensiva. Na ateno especializada, a populao- alvo a cada
momento circunscrita a uma parcela da populao total, um subconjunto que

2
A rede de servios do SUS deve ser organizada de forma que permita um conhecimento maior dos
problemas de sade da populao de uma rea delimitada, favorecendo aes de vigilncia
epidemiolgica e sanitria, controle de vetores, educao em sade, alm das aes de ateno
ambulatorial e hospitalar em todos os nveis de complexidade. O acesso da populao rede deve se
dar atravs dos servios de ateno bsica, distribudos regionalmente, que precisam estar
qualificados para atender e resolver os principais problemas que demandam servios de sade.
3
Enfrentar o crescimento de custos em sade, puxado por vultosos investimentos em pesquisa,
constante atualizao e incorporao tecnolgica e lanamento de drogas cada vez mais avanadas
e caras, exige que se busque atingir ganho de escala, aumento da eficincia e simplificao dos
processos. Economia de escala permite um aumento na quantidade total produzida sem um aumento
proporcional no custo de produo. Como resultado, o custo mdio de cada servio/produto tende a
ser menor com o aumento da produo dos servios. Para os gestores de sade, isso requer maior
capacidade de planejamento, regulao do sistema e a constituio de redes assistenciais (inclusive
de servios ambulatoriais especializados). Dos servios de sade, pblicos ou privados, requer
profissionalizao da gesto, boa governana corporativa, aumento da transparncia,
desenvolvimento de mtricas de eficincia e constituio de redes assistenciais, tambm rompendo
com a lgica de servios isolados.
148

apresenta naquele instante a necessidade de cuidados diferenciados e muitas vezes


mais intensivos.
Dessa forma, a configurao de uma rede regionalizada e hierarquizada
essencial para a garantia da ateno especializada. Torna-se imprescindvel a
identificao de recortes espaciais definindo um conjunto de municpios, com
hierarquia estabelecida de acordo com a capacidade de ofertar determinadas aes
e servios especializados, tornando mais racional a ateno especializada e
garantindo que todos os usurios possam ter acesso aos procedimentos
necessrios, seja no municpio onde residem ou fora dele atravs de referncias
intermunicipais ou at mesmo interestaduais (Fonseca & Davanzo, 2002).
Os limites entre a ateno especializada e a ateno bsica, entretanto, no
so precisos, mesmo porque a abrangncia da ateno bsica depende de
definies polticas, adotadas em funo das circunstncias sociais e econmicas
conjunturais. A circunscrio das reas de responsabilidade de uma e de outra se
d, atualmente, de forma muito heterognea, determinada por diferentes lgicas. A
mais explcita a do financiamento, pois diferentes critrios de valorao e de
alocao de recursos pelo SUS entre as reas bsicas e as ditas especializadas.
Esta mesma lgica corrobora, ainda, as subdivises em mdia e alta complexidade
(na verdade, mdio e alto custo), pois se fundamenta na diferena de remunerao
de procedimentos afetos a cada um daqueles nveis, a partir das tabelas
originalmente utilizadas para normatizar as transferncias de recursos aos entes
pblicos e privados integrantes do SUS: Sistema de Informaes Ambulatoriais (SIA)
e Sistema de Informaes Hospitalares (SIH).
Cabe ainda, para delimitar o campo da chamada ateno especializada, um
recorte constitutivo dado pela modalidade ou nvel assistencial, exemplificado pelas
reas de ateno secundria (servios mdicos ambulatoriais e de apoio diagnstico
e teraputico), de ateno terciria (de diagnose e terapia e ateno hospitalar)
conforme apresentado nos Quadros 1 e 2 e de urgncia/emergncia (que se
insere e articula com todos os nveis de ateno). Do ponto vista de rede
assistencial, os servios de ateno secundria e terciria constituem-se em nveis
de referncia para a ateno bsica, dentro da lgica de hierarquizao e
regionalizao com que se constituiu o SUS.
149
150

Diagnose
Grupo composto por procedimentos especializados para diagnstico em
oftalmologia, otorrinoplaringologia, gastroenterologia, cardiologia, pneumologia,
urologia, nefrologia, ginecologia e alergologia (exemplo: endoscopias,
eletrocardiograma, eletroencefalograma, tonometria, fundoscopia etc.).

Este conjunto de redes de ateno para uma boa articulao pressupe uma
adequada integrao, colocando sob mesma gesto diferentes pontos de ateno
em um mesmo sistema de sade, viabilizando a continuidade da ateno aos
usurios do sistema e a integralidade do cuidado a ser prestado. Cabe registrar que
esta integrao precisa se dar a partir da ateno bsica, que deve ser a principal
porta de entrada do sistema (a outra corresponde aos servios de
urgncia/emergncia) ordenando a necessidade de fluxos e contra-fluxos,
referncias e contrareferncias4 pelo sistema. Entre as principais vantagens
permitidas por esta integrao, esto a melhoria da qualidade da ateno, a reduo
de custos com economia de escala e o aumento da eficincia do sistema (Mendes,
2001).
por isso que os servios de ateno especializados so oferecidos, de uma
maneira geral, em unidades ambulatoriais pblicas de abrangncia regional para
vrios bairros, distritos e/ou municpios, dependendo da sua abrangncia geogrfica
e populacional, sob gesto das secretarias municipais ou estaduais de sade,
servindo como referncia para os casos encaminhados pela rede bsica ou que
recebem alta do regime de cuidado hospitalar.

Para refletir:

Observando as relaes entre a ateno bsica e a ateno ambulatorial


especializada no municpio em que voc vive, possvel afirmar que o sistema de
referncia e contra-referncia est devidamente estruturado?

Os servios ambulatoriais especializados recebem diferentes denominaes:


Ambulatrio de Especialidades Mdicas, Ncleo de Especialidades da Sade,

4
Os problemas de sade que no forem resolvidos no nvel da ateno bsica devero ser
referenciados para os servios de maior complexidade tecnolgica, organizados de forma municipal
ou regional, tais como os ambulatrios de especialidades e os servios de apoio diagnsticos e
teraputicos e de ateno hospitalar. Uma vez equacionado o problema, o servio especializado deve
encaminhar o usurio para que possa ser acompanhado no mbito da ateno bsica. Referncia e
contra-referncia tambm funcionam entre servios do mesmo nvel de complexidade ou entre os
servios de ateno ambulatorial especializada, hospitalares, de reabilitao e de apoio diagnstico e
teraputico. A organizao e gesto deste sistema uma responsabilidade da direo municipal do
SUS, que deve estabelecer parcerias com municpios vizinhos a fim de garantir o atendimento
necessrio populao.
151

Centro de Referncia Especializada etc., de acordo com o momento histrico e as


estratgias de comunicao social adotadas pelos gestores pblicos. Nestas
unidades de sade, alm da oferta de consultas mdicas especializadas, os
usurios tambm tm acesso aos principais servios de apoio diagnstico e
teraputico (Quadros 1 e 2).
Em determinados municpios e regies, a oferta ambulatorial especializada
ainda se encontra fortemente vinculada aos servios privados (filantrpicos ou
lucrativos), principalmente os de natureza hospitalar. A contratao destes servios
pelo SUS tende a dar alguma agilidade e ampliar a resolutividade para os usurios
que conseguem ter acesso.
Tem-se observado, entretanto, algumas distores importantes em servios
ambulatoriais ofertados em estabelecimentos privados, em particular quando no
esto sujeitos a mecanismos de regulao e controle. Por exemplo, a seleo de
demanda por enfermidades que resultam em procedimentos mais bem-remunerados
na tabela do SUS (ou seja, mais lucrativos), o excesso de pedidos de consultas com
outros especialistas e de exames complementares (na maioria das vezes,
desnecessrios) ou a utilizao destes servios para a realizao de procedimentos
no cobertos pelos planos de sade ou no autorizados pelas operadoras.
Deve-se destacar que a oferta de servios ambulatoriais especializados na
rea privada segue caractersticas distintas, no respeitando as mesmas lgicas de
organizao do SUS. Nos grandes centros urbanos e nas reas onde se concentram
os cerca de quarenta milhes de beneficirios dos planos de sade, h uma
superoferta de servios especializados, dispostos em consultrios, clnicas e
hospitais a chamada rede prestadora da rea privada e da sade suplementar,
que atua em regime de forte concorrncia e que passa a enfrentar tambm a
implementao de sistemas de regulao por parte das operadoras, preocupadas
com a ampliao dos custos e a autogerao de demanda por parte dos
prestadores.
A precria integrao entre os servios de sade aparece como uma
caracterstica presente na maioria dos sistemas de sade das Amricas por vrias
dcadas, levando fragmentao e duplicao de servios. Estudos da
Organizao Pan-Americana de Sade e da Organizao Mundial da Sade
(Opas/OMS) tm evidenciado que tal insuficincia vem levando perda intensa na
qualidade e efetividade da rede assistencial, crescendo de forma desnecessria os
152

custos da ateno sade, ampliando as desigualdades no acesso e gerando


grande ineficincia do sistema como um todo.
Em funo destes aspectos, as reformas do setor sade realizadas em muitos
pases nesta regio tm colocado a necessidade de efetivar a integrao entre os
diversos nveis de ateno, contudo poucos tm conseguido sucesso.
Programas especficos ou especiais, representados por polticas que se
traduzem por elevado grau de incorporao tecnolgica, tambm podem delimitar o
campo da ateno especializada, ainda mais quando se constituem em redes
assistenciais com caractersticas peculiares do ponto de vista da lgica de
organizao e prestao de servios de sade. Trata-se, aqui, das redes
assistenciais destinadas a alguns programas, como, por exemplo, o de Sade
Mental, Sade do Trabalhador e DST/Aids.
Nesta condio, entretanto, destacam-se duas polticas especficas a de
transplantes5 e a de sangue e hemoderivados6 em funo das atribuies legais
destinadas ao Ministrio da Sade e s Secretarias Estaduais de Sade pela
Constituio Federal e pela legislao complementar. Alm da Constituio Federal
e da Lei Orgnica, devem-se considerar: a lei n. 9.434/97, o decreto n. 2.268/97, a
lei n. 10.211/01, para os transplantes, e a lei n. 10.205/01, para a rea de sangue e
hemoderivados.

Para refletir:

Voc capaz de identificar em sua cidade as diferentes organizaes de sade


pblicas e privadas que prestam servios ao SUS e que podem ser consideradas
unidades ambulatoriais de ateno especializada?

5
Poltica de tranplantes: Voc sabia que o Brasil possui hoje um dos maiores programas pblicos de
transplantes de rgos e tecidos do mundo? So 555 estabelecimentos de sade e 1.376 equipes
mdicas autorizados pelo Ministrio da Sade a realizar transplantes. O Sistema Nacional de
Transplantes est presente em 23 estados atravs das Centrais de Notificao, Captao e
Distribuio de rgos (CNCDOs). No ano de 2005, foram realizados 15.527 transplantes de rgos
e tecidos. Esse nmero 18,3% maior que em 2003, quando ocorreram 13.131 procedimentos, e
36,6% maior em relao a 2002, com 11.365 transplantes efetuados. Apesar do xito observado, a
fila de espera continua crescendo (Quadro 3). Os principais motivos so a falta de doadores de
rgos e tecidos e dificuldades no sistema de captao de rgos.
6
Poltica de sangue e hemoderivados: Em funo de ampla mobilizao social, envolvendo
trabalhadores da sade, intelectuais, associaes de familiares e portadores de enfermidades,
imprensa, gestores, polticos etc., o Brasil se tornou uma referncia mundial em termos de poltica de
sangue e hemoderivados, expressa por meio de uma moderna legislao que probe a explorao e o
comrcio de sangue e hemoderivados. Junto com os movimentos sociais de portadores de
patologias, Herbert de Souza, Sergio Arouca e David Capistrano (ver no final informaes sobre estas
personalidades) foram importantes atores nesse processo.
153

A ateno especializada no SUS tambm segmentada em dois nveis de


complexidade: mdia e alta, detalhados a seguir.

Ateno de Mdia Complexidade


De uma maneira geral, o campo da mdia complexidade vem sendo
compreendido, no mbito do SUS, to somente como locus de produo dos
servios de apoio diagnstico e teraputico de ateno especializada de menor
complexidade tecnolgica ou, mais restritivamente ainda, pelos procedimentos
especializados de menor valor financeiro includos nas tabelas do SUS (SIA e SIH).
154

Em relao ao seu papel e poder organizativo, a mdia complexidade tem


sido historicamente definida por excluso, representando as aes que transcendem
quelas da ateno bsica e as que ainda no se configuram como alta
complexidade.
Na verdade, a mdia complexidade ambulatorial composta por um conjunto
de aes e servios que visam a atender aos principais problemas de sade e
agravos da populao, cujo nvel de complexidade da prtica clnica demande a
disponibilidade de profissionais especializados e a utilizao de recursos
tecnolgicos de apoio diagnstico e teraputico que implicam o uso mais intenso
para alcanar algum grau de economia de escala, o que acarreta no serem
realizados em todos os municpios do pas, em grande parte muito pequenos.
No Brasil, a oferta de servios de mdia complexidade constitui-se em um dos
maiores pontos de estrangulamento do sistema e tem sido organizada e financiada,
historicamente, com base na lgica de oferta de procedimentos, desconsiderando as
necessidades e o perfil epidemiolgico da populao. Desta forma, a demanda
termina sendo condicionada pelo padro de oferta existente. H ainda uma baixa
capacidade de regulao sobre a oferta e enorme dificuldade na aquisio de
servios em funo da defasagem dos valores pagos pelo SUS.
Assim, os servios de mdia complexidade, em geral, caracterizam-se pela
dificuldade de acesso e baixa resolutividade, superposio de oferta de servios nas
redes ambulatorial e hospitalar, concentrao em locais de alta densidade
populacional e baixo grau de integrao entre as aes dos diferentes nveis ou
graus de complexidade da assistncia.
Os efeitos do estrangulamento da oferta da ateno ambulatorial de mdia
complexidade em todo o pas foraram, de certa forma, uma ampliao da demanda
para a alta complexidade, com graves prejuzos populao e repercusses nos
custos do sistema.

Ateno de Alta Complexidade


A partir da definio de um elenco de procedimentos ambulatoriais (em sua
maioria) de alto custo, estruturou-se uma rede de servios com crescente incluso
de novas tecnologias, com tabela de valores diferenciados (prximas dos valores de
mercado) e com padro de oferta profundamente assimtrico do ponto de vista da
distribuio regional.
155

A oferta de servios de alta complexidade do SUS caracteriza-se pelo


predomnio do setor privado contratado e dos hospitais universitrios, sendo a lgica
de organizao tambm baseada na oferta e no na necessidade epidemiolgica,
com credenciamento de servios pelo SUS realizados sem parmetros de base
populacional, resultando em uma concentrao relativa nas grandes cidades,
principalmente nas regies Sul e Sudeste, propiciando, por um lado, distores na
prtica mdica e, por outro, extensas regies sem cobertura assistencial (Grfico 1).

Ao mesmo tempo, esta oferta est desvinculada de linhas de cuidados,


caracterizando-se pela fragmentao das aes de ateno sade, no havendo
responsabilizao pelos pacientes e sendo realizados, quase exclusivamente,
procedimentos selecionados. At recentemente, havia baixa regulao do acesso
aos procedimentos de alta complexidade com portas de entrada, na maioria dos
casos, prprias do prestador de servios contratado (com honrosas excees de
algumas gestes locais, que implementaram processos eficientes de regulao),
com escolha da clientela, principalmente aquela oriunda do setor privado, com
freqente desrespeito ao preceito da eqidade de acesso ao SUS.
A partir de 2003, foi instituda no mbito do SUS uma nova poltica para a alta
complexidade, formulada a partir de grupos de trabalho com ampla participao dos
atores envolvidos: diversas reas do Ministrio da Sade, as Agncias Reguladoras
de Vigilncia Sanitria (Anvisa) e de Sade Suplementar (ANS), o Conselho
Nacional de Secretrios de Sade (Conass), o Conselho Nacional de Secretarias
Municipais de Sade (Conasems), as sociedades de especialistas, as entidades da
156

rea de sade coletiva, os hospitais universitrios, as associaes de portadores de


patologias, o Conselho Nacional de Sade, as entidades de representao de
prestadores privados etc. A poltica nacional de alta complexidade tem por objetivo
propiciar o acesso da populao a servios qualificados de alta tecnologia e alto
custo, considerando a integrao com a ateno bsica e a mdia complexidade, a
diminuio das iniqidades regionais e a cooperao tcnica com os gestores
estaduais e municipais. Ela tem sido estruturada, nos ltimos anos, por meio da
constituio de redes estaduais de alta complexidade, planejadas a partir de
parmetros e necessidades populacionais, com adscrio de clientela, que esto
permitindo a reorganizao da oferta, instituio de servios de referncia e
obrigatoriedade de oferta de conjunto mnimo de procedimentos, inclusive os de
mdia complexidade que se constituem no ponto de estrangulamento do sistema.

Ateno Especializada e Incorporao Tecnolgica em Sade

No mbito da ateno especializada (ambulatorial e hospitalar), se concentra


uma parcela significativa dos esforos do complexo industrial no desenvolvimento de
novas tecnologias, impondo a incorporao tecnolgica acrtica verificada no campo
da sade, de uma maneira geral, e no SUS, em particular.
indispensvel lembrar que a incorporao tecnolgica em sade transcende
o uso de equipamentos e frmacos e o mbito da ateno especializada, dizendo
respeito, inclusive, dimenso do saber como tecnologia na produo de servios
de sade incorporao de condutas e mudanas nos processos de trabalho.
Exemplos: reidratao oral e controle da hipertenso com acompanhamento pelo
mesmo profissional da sade.
So evidentes os ganhos obtidos com a crescente incorporao de diversas
tecnologias na ateno sade. Vrios estudos tm demonstrado que o
extraordinrio aumento do nmero de tecnologias produzidas e incorporadas nas
ltimas duas dcadas tem sido associado queda da mortalidade, claramente
evidenciada em reas como a perinatal e a cardiovascular.
Contudo, o processo de incorporao tecnolgica vem sendo, em geral,
acrtico e desregulado, com uma intensa velocidade com que estas transformaes
esto ocorrendo no setor sade e um mercado cada vez mais competitivo e com
fortes restries de custos.
157

Em outros setores, normalmente, novas tecnologias substituem as j


existentes (telgrafo a fax a e-mail) e os processos de incorporao tecnolgica tm
reduzido a necessidade de fora de trabalho extensiva (por exemplo, a
informatizao do setor bancrio levando reduo em massa de postos de
trabalho). No entanto, na rea da sade, novas tecnologias agregadas ao sistema
no possuem, em geral, carter substitutivo, mas sim de complementao dos
mtodos j existentes, ou seja, apresentam via de regra um carter aditivo para o
sistema (raios X + ultra-sonografia + tomografia + ressonncia magntica + PET
Scan). Alm disso, no reduzem o nmero de postos de trabalho pelo contrrio,
tm levado a um novo padro de reestruturao produtiva, com ampliao e
diferenciao de postos de trabalho, colocando novas exigncias na qualificao de
recursos humanos (Mendes, 2001).
Diversos problemas vm sendo demonstrados na utilizao das tecnologias
no setor sade (Silva, 2003): estudos que no encontraram evidncia cientfica para
procedimentos largamente e longamente utilizados, tecnologias comprovadamente
sem efeito continuavam sendo amplamente utilizadas, outras comprovadamente
eficazes apresentavam baixa utilizao e utilizao de tecnologias fora das
condies nas quais se mostraram eficazes.
Cabe ainda ressaltar que o universo existente de tecnologias em sade
excede, consideravelmente, a capacidade de oferta por parte da sociedade,
tornando necessria a adoo de escolhas difceis quanto ao uso de recursos mais
ou menos escassos, ainda mais quando as regras de deciso existentes so
inadequadas para guiar a escolha das intervenes provveis de oferecer maiores
benefcios populao. Observa-se, ainda, ausncia de planejamento e regulao
rigorosa, principalmente na incorporao de novos equipamentos mdicos e
implantao de servios.
Alm disso, no se pode desmerecer a fora avassaladora exercida pelo
aparato formador de trabalhadores da sade (e aqui no se limita lgica da
formao mdica, embora seja a rea mais evidente e estudada) e a direcionalidade
imposta pelos currculos e servios universitrios, formadores de legies de
especialistas e ultra-especialistas cada vez mais dispostos a se incorporarem ao
mercado de trabalho na ateno especializada.
Torna-se fundamental para vislumbrar possibilidades de reverso deste
quadro a incorporao da avaliao tecnolgica em sade (ATS), a utilizao de
158

informaes sobre custos e resultados das intervenes em sade contribuindo para


o estabelecimento de prioridades para a alocao de recursos, a definio de
protocolos assistenciais e diretrizes teraputicas, o estabelecimento de polticas de
incorporao tecnolgica, a incorporao de parmetros assistenciais para a rede de
servios (populao adscrita territrio de abrangncia linha de cuidado
integralidade da oferta), a realizao de planejamento regionalizado de
investimentos para viabilizar o acesso com escala adequada, a programao
regionalizada e hierarquizada, a efetivao da regulao da oferta de
procedimentos, a potencializao dos mecanismos de compra e contratao por
parte das esferas de gesto e a transferncia de tecnologia possibilitando, inclusive,
a produo nacional de equipamentos e insumos.

Mecanismos de Regulao e Sistemas de Pagamento

O ponto sensvel, a face mais perceptvel dos problemas identificados pelos


brasileiros no que diz respeito sade a fila de espera e o tempo para marcao
de consultas mdicas especializadas. Na prtica, esta a percepo que a
populao brasileira acaba formando do SUS, muito embora tenha que se levar em
conta que aqueles que no o utilizam acabam formando juzo de valor menos
favorvel do que os que efetivamente fazem uso do sistema de sade, como
demonstra a pesquisa nacional A Sade na Opinio dos Brasileiros, realizada por
encomenda do Conass em 2003. O grau de satisfao (alta e muito alta) com os
servios de ateno especializada varia de acordo com o grau de complexidade,
com variaes regionais, numa escala de 61,6% para as consultas especializadas,
63,5% para exames laboratoriais, 67,3% para radiologia e ultra-sonografia, 71,8%
para as internaes hospitalares, 80% para os servios de cirurgia e 80,9% para os
servios de alta complexidade (Conass, 2003).
Para garantir o acesso aos cuidados especializados, preciso melhorar a
regulao, garantindo fluxos adequados a todos os nveis de complexidade
tecnolgica de servios (Pursai, 2004: 71) Tal necessidade se d de maneira
especial nos municpios-plo, onde a clientela para servios especializados maior
que a da ateno bsica, pois alm dos habitantes do municpio, outros
referenciados da rea de abrangncia regional somam-se aos usurios locais do
SUS. Muitas vezes, esses servios recebem ainda os usurios da sade
159

suplementar que contam com coberturas parciais de suas operadoras e procuram o


SUS para os procedimentos mais caros, ampliando as distores na utilizao dos
servios pblicos (Silva, 1996).
No processo de construo do SUS, os servios ditos especializados foram
implantados dentro do modelo tecno-assistencial tradicional, centrado na consulta
e/ou saber mdico, para responder s necessidades das unidades da rede (bsica),
recebendo pacientes triados a partir de problemas especficos (...). Neste sentido, o
papel atribudo aos servios especializados foi, em grande medida, o de retaguarda
tcnica e de exames de diagnose e terapia (Mesquita & Silveira, 1996: 91).
A rea de atendimento especializado, principalmente de mdia complexidade,
como mencionado, constitui-se em um dos pontos de estrangulamento, com dficits
no padro de oferta que resultam em demanda reprimida, filas e longo tempo de
espera ou a no garantia de acesso e oportunidade de utilizao dos servios
necessrios.
A ateno especializada um campo caracterizado pela enorme autonomia
do processo de trabalho, mas que sem regulao (do cuidado e da sua organizao)
acaba por desresponsabilizar os servios (e seus profissionais) pelo cuidado com os
usurios.
Conforme analisam Mesquita e Silveira (1996), o indivduo perde sua
identidade individual e coletiva ao chegar ao servio especializado. O olhar do
especialista identifica-o apenas como um problema funcional ou um rgo-alvo e,
uma vez fornecido o seu parecer, o paciente passa a fazer parte do grupo de
cronificados destes servios ou retorna unidade, muitas vezes sem nenhuma
compreenso sobre a situao e, o que pior, sem que nem mesmo o mdico da
unidade de origem tenha esse entendimento, em grande parte dos casos.
Contudo, muitos dos municpios que assumiram a gesto plena do sistema de
sade (segundo os parmetros da Norma Operacional Bsica do SUS NOB 96)
exercitaram um processo extremamente rico de gesto do sistema de sade,
criaram capacidade de regulao, reorganizaram a rede de servios, ampliaram a
capacidade instalada pblica, montaram servios de controle, avaliao e auditoria,
criaram sistemas informatizados de marcao de consultas, procedimentos
especializados e internaes hospitalares, desenvolveram a participao dos
conselhos de sade (municipais e locais), ampliaram o acesso da populao s
aes e aos servios de sade, melhoraram a produtividade dos servios,
160

aumentaram a participao relativa dos gastos ambulatoriais em relao aos


hospitalares e reduziram internaes desnecessrias (Solla, 2005).
Entre as gestes municipais do SUS que tm avanado nos ltimos anos na
construo de mecanismos de regulao que permitam ampliar o acesso da
populao e evitar fraudes e outras distores nos servios contratados, destaca-se
a de Belo Horizonte7, como primeira grande cidade a desenvolver estes processos
na gesto do SUS.

.Ateno Especializada Ambulatorial: produo e financiamento

Em 2005, a produo ambulatorial especializada pelo SUS superou pela


primeira vez a marca de um bilho de procedimentos, aumentando a oferta em mais
76,6% nos ltimos cinco anos, se compararmos com a produo de 2000. Esta
ampliao foi igual a 43,5% para os procedimentos de mdia complexidade e de
267% para os de alta complexidade.
No perodo entre 2002 e 2005, houve um aumento de 20,8% na mdia
complexidade e de 133,5% na alta complexidade. Cabe registrar que o fornecimento
de medicamentos excepcionais (de alto custo), apesar de no ser propriamente um
procedimento ambulatorial com as caractersticas dos demais, tratado como tal
pela tabela do SIA/SUS. Excluindo os procedimentos relativos ao fornecimento de
medicamentos excepcionais (alto custo), o aumento da oferta entre 2000 e 2005 foi
de 45,3%, sendo de 22,0% para o perodo de 2002 a 2005. Na alta complexidade,

7
Belo Horizonte: boa prtica municipal em regulao do SUS Em Belo Horizonte, o conceito de
comando nico foi levado radicalmente em conta, com a secretaria municipal assumindo a totalidade
da gesto dos servios do SUS localizados no territrio municipal, incluindo toda a alta complexidade
ambulatorial e hospitalar e os servios de referncia, mesmo os de mbito estadual. Apenas as
gerncias diretas dos hospitais da rede estadual, vinculados Fundao Hospitalar do Estado de
Minas Gerais, no foram repassadas ao municpio uma vez que isto significaria nus financeiro e
operacional , mas o controle e a avaliao e os pagamentos de produo desses hospitais ficaram
sob responsabilidade municipal. Com a gesto plena do sistema municipal de sade, houve reduo
mensal mdia das Autorizaes de Internao Hospitalar (AIHs) pagas de 29.446, em 1993, para
21.976, em 1995, sem reduo do nmero de internaes fsicas, com economia real de mais de R$
21 milhes neste perodo.
Isto foi possvel pela implantao de mecanismos de controle, como: extino da modalidade
cota/prestador; criao de equipes distritais de superviso rotativa; instalao de juntas de concesso
de AIHs eletivas; introduo de juntas de autorizao de procedimentos de alta complexidade;
desenvolvimento de programa de crtica de laudos de internao; reviso de pronturios dos laudos
em dvida pela superviso hospitalar; digitao de 100% dos laudos de internao e cruzamento com
as AIHs cobradas; implantao da central de internaes; um grande esforo tcnico e poltico da
gesto municipal em enfrentar a oposio da representao do setor privado hospitalar. Fonte:
Santos, 1998.
161

com a excluso dos medicamentos excepcionais, a ampliao foi de 75,6%,


comparando 2000 com 2005, e de 39,5% entre 2002 e 2005 (Tabela 1).
Em 2005, a mdia complexidade ambulatorial (pelos valores da tabela
SIA/SUS) representou R$ 4,46 bilhes, contra R$ 4,45 bilhes da alta complexidade
ambulatorial. Os grupos das consultas especializadas e o de patologia clnica foram
os de maior peso na mdia complexidade, com gasto em torno de 31,8% e 29,2%
respectivamente. Na alta complexidade, predominam o gasto com fornecimento de
medicamentos excepcionais (alto custo), a terapia renal substitutiva e a
quimioterapia, que consumiram juntos 72,22% (respectivamente, 26,97%, 25,97% e
19,28%).
A produo de servios de mdia e alta complexidade ainda uma atribuio
predominantemente estadual. No Grfico 2, que identifica o tipo de gesto, observa-
se em 2002 que 46,3% da oferta de mdia complexidade ambulatorial estava sob
gesto municipal, aumentando para 52,3% em 2005. J na alta complexidade
ambulatorial, a produo sob gesto municipal, apesar de ter aumentado em
nmeros absolutos (passando de 14.117.640 procedimentos em 2002 para
22.959.521 em 2005), reduziu proporcionalmente, caindo de 10,2% em 2002 para
7,1% em 2005.
162

Na Tabela 2, observa-se a distribuio proporcional dos procedimentos


ambulatoriais especializados realizados pelo SUS de acordo com o tipo de prestador
no ano de 2005. Verifica-se que 72,4% desta oferta feita por servios pblicos,
sendo 64,5% na mdia complexidade. Excluindo os medicamentos excepcionais,
observa-se, ainda assim, o predomnio da oferta pblica: 62,9% do total de mdia e
alta complexidade. Contudo, ao tratar a alta complexidade isoladamente (sem os
medicamentos excepcionais), percebe-se que 41,9% destes procedimentos foram
feitos por prestadores pblicos contra 58,1% por privados (21,6% realizados por
prestadores privados lucrativos e 36,6% por no lucrativos).
163
164

Na mdia complexidade, os grupos de anatomia patolgica, traumato-


ortopedia e terapias especializadas so, em sua maioria, realizadas por servios
privados (respectivamente, 64,5%, 62,1% e 54,4%). Nos demais grupos, a maioria
absoluta da produo feita em unidades pblicas, destacando-se o grupo de aes
especializadas em odontologia (89,9%), consultas mdicas especializadas (78,1%) e
prteses e rteses (75,3%). Na alta complexidade, excluindo os grupos de
165

medicamentos excepcionais (oferta pblica), acompanhamento de pacientes e


hemoterapia, predomina a oferta atravs de prestadores privados, destacando-se:
terapia renal substitutiva (94,8%, sendo 71,6% privado lucrativo), radioterapia
(84,4%,predominando o setor no lucrativo 61,3%), hemodinmica (79,9%),
medicina nuclear in vivo (74,5%), busca para transplante (72,4%), quimioterapia
(72,2%) e ressonncia magntica (71,1%).
Historicamente, privilegiou-se no Brasil o setor privado na expanso dos
servios de ateno especializada, em particular os de alta complexidade. Os
interesses privados acabam determinando o padro de oferta para o sistema, pois,
de uma maneira geral, os servios pblicos no possuem capacidade fsica
instalada suficiente para suprir as necessidades de ateno especializada dos
usurios do SUS.

Para refletir:

Por que h uma concentrao de servios ambulatoriais especializados privados, o


que no se observa em relao ateno bsica sade, cuja oferta praticamente
exclusiva do setor pblico?

Financiamento Federal do SUS para Ateno Especializada Ambulatorial

At recentemente, o modelo de alocao de recursos financeiros na rea de


ateno especializada vinha sendo totalmente centrado na lgica de pagamento por
procedimento, uma herana da assistncia mdica previdenciria hegemnica em
nosso pas ao longo das dcadas de 1970 e 1980. Trata-se de um modelo
profundamente perverso e indutor de distores, na medida em que prestadores
privados e at mesmo gestores pblicos passaram a organizar servios a partir dos
procedimentos mais bem remunerados, deixando assim de ofertar servios pela
lgica da necessidade.
Os investimentos empreendidos na rea de ateno especializada,
principalmente com recursos provenientes do oramento federal e do programa de
investimentos do SUS (Reforsus), ampliaram a rede de servios especializados sem
planejamento, de forma que uma enorme quantidade de servios de ateno
especializada pblicos e filantrpicos foi progressivamente entrando em
166

funcionamento sem a devida cobertura de recursos de custeio para acolher o


impacto desta ampliao no teto financeiro de estados e municpios.
No perodo de 1994 a 2002, houve um grave desfinanciamento do sistema.
No ocorreu correo sistemtica de tetos financeiros de estados e municpios. Os
recursos foram sendo direcionados para aes de alta complexidade, ficando os
procedimentos de mdia complexidade sem a devida atualizao. Neste perodo, os
procedimentos de mdia complexidade acumularam um dficit de 110%, ao mesmo
tempo que houve elevao dos custos com medicamentos e insumos da ordem de
129%, medidos pela inflao Fipe-Sade. A tabela de procedimentos do SUS (SIA e
SIH) foi sofrendo toda a ordem de distores. A presso pela incorporao de novas
tecnologias, medicamentos de alto custo (que se transformaram em procedimentos
da tabela), rteses e prteses dominou a ateno dos gestores. No eram,
entretanto, realizados estudos para avaliao tecnolgica que subsidiassem a
incorporao de novos procedimentos/tecnologias, assim como estudos de
custo/efetividade, custo/benefcio e impacto financeiro.
Entre 2003 e 2005, o Ministrio da Sade adotou diversas medidas voltadas
para melhorar o financiamento federal para a ateno especializada ambulatorial e
hospitalar, intervenes em quatro frentes distintas: reajustes anuais das tabelas SIA
e SIH, especialmente nos procedimentos com valores mais defasados (mdia
complexidade); ampliao de tetos privilegiando estados com renda per capita mais
baixa; financiamento de novas polticas atravs de repasses globais; implantao
progressiva de contratos de metas com pagamentos globais (ou mistos), retirando
um segmento importante de hospitais do pagamento por procedimento. Esta ltima
foi iniciada com os hospitais universitrios e posteriormente estendida para hospitais
de pequeno porte e para hospitais filantrpicos.
Desde 2003, tem sido observado um grande aumento (mais 32,4% at julho
de 2005) dos repasses federais para estados e municpios para financiamento do
SUS, com incremento superior a R$ 5,3 bilhes em dois anos e meio. Este aumento
foi efetivado de forma especial na ateno bsica. Comparando o total de recursos
federais para ateno bsica com os repassados para ateno especializada
ambulatorial e hospitalar de mdia e alta complexidade (MAC) , sem incluir o
Fundo de Aes Estratgicas (Faec), observa-se que os da ateno bsica
elevaram-se de 32,6% em 2000 para 47,2% em 2005.
167

Cabe destacar que, de acordo com dados do Sistema de Informaes sobre


Oramento Pblico em Sade (Siops), a evoluo dos gastos pblicos federais para
a sade no Brasil caiu, entre 1997 e 2002, de US$ 89 para US$ 48 per capita. A
partir de 2003, houve uma mudana importante, passando de US$ 50,1 neste ano
para US$ 62,7 em 2005 (Lopes, 2005).
Entre 2000 e 2002, o valor mdio dos procedimentos ambulatoriais
especializados aumentou em apenas 2,3%. Comparando-se o valor mdio de 2002
com o de 2004, houve aumento de 14,4%. Os valores mdios neste ltimo perodo
chegaram a aumentar em 67,8%, para consultas mdicas especializadas; 66,7%,
ultra-sonografias; 25,6%, procedimentos traumato-ortopdicos; 23,3%, antomo e
citopatologia; 17,2%, diagnose especializada; 12,2%, radiodiagnstico.

Ateno Especializada como Expresso do Padro de Iniqidade Regional

A oferta de procedimentos especializados ambulatoriais apresenta grande


desigualdade regional com distribuio proporcional diferente da observada para a
populao: Norte, 7,98%; Nordeste, 27,70%; Sudeste, 42,61%; Sul, 14,64%; Centro-
Oeste, 7,07% (dados de 2005).
Em 2005, na mdia complexidade, 51,3% destes procedimentos foram
realizados na regio Sudeste; 23,1%, na Nordeste; 11,9%, na Sul; 6,9%, na Norte;
6,6%, na Centro-Oeste. Na alta complexidade, as diferenas se aprofundam: 56,7%
dos procedimentos foram produzidos no Sudeste; 18,4%, no Nordeste; 14,9%, no
Sul; 7,3%, no Centro-Oeste; apenas 2,6% na regio Norte, que comporta quase 8%
da populao do pas. Para os procedimentos de busca de rgos para transplantes,
a produo da regio Sudeste chega a 63,6% do total realizado pelo SUS em todo o
pas.
Enquanto na ateno bsica o Sudeste tem uma produo 1,5 vez maior que
a do Nordeste (semelhante diferena da populao destas regies), na mdia
complexidade esta diferena de 2,2 vezes e na alta complexidade, de 3,1 vezes
(Tabela 3 e Grfico 1).
168

A desigualdade regional atinge toda a oferta de servios (SUS e no SUS).


Em 2002, o Brasil dispunha de 1,32 unidade especializada ambulatorial de apoio em
diagnose e terapia por mil habitantes, com a seguinte diversidade regional: 0,76 no
Norte; 0,80 no Nordeste; 1,41 no Centro-Oeste; 1,52 no Sul; 1,68, no Sudeste (IDB,
2004; AMS/IBGE, 2002). Neste mesmo ano, a distribuio dos postos de trabalho de
profissionais da sade por mil habitantes era igual a 2,67 para mdicos (variando de
1,31 na regio Norte a 3,38 na Sudeste), de 0,51 para enfermeiros (de 0,36 no Norte
169

a 0,57 no Sudeste) e igual a 0,33 para odontlogos (de 0,19 na regio Norte a 0,39
nas regies Sul e Centro- Oeste) (AMS/IBGE, 2002).
Entre 2002 e 2005, a ampliao da oferta ambulatorial de alta complexidade
pelo SUS (mais 133,5%) variou com aumentos de 152,5% no Sudeste; 140,3% no
Norte; 113,2% no Nordeste; 111,7% no Centro-Oeste; 107,6% no Sul. Apesar do
resultado proporcionalmente positivo nestes dados para as regies Norte e Nordeste
no perodo analisado, fica evidente que as diferenas na existncia de capacidade
instalada e de profissionais da sade entre as regies dificultam enormemente a
ampliao de oferta de ateno especializada (principalmente na alta complexidade)
em determinadas regies do pas. Mesmo com aumentos diferenciados nos
repasses financeiros para as regies Norte e Nordeste, ainda h um longo caminho
a se percorrer para reduzir as desigualdades regionais no que diz respeito oferta
ambulatorial especializada pelo SUS. A Tabela 4 apresenta a distribuio numrica
dos procedimentos ambulatoriais especializados realizados pelo SUS por regio no
ano de 2005.

Para refletir:

Como garantir a sade como direito de cidadania (universalidade, integralidade e


eqidade) em um pas com tantas desigualdades regionais (econmicas, sociais,
epidemiolgicas e em termos de oferta de servios de sade) e que no tem
aportado os recursos pblicos em quantidade suficiente para o financiamento de sua
poltica de sade?

Ampliao da Oferta da Ateno Especializada pelo SUS

Cabe destacar que os indicadores de cobertura de servios vm tendo


evoluo positiva. Comparando os binios 1995/1996 e 2002/2003, observa-se que
o nmero de consultas mdicas por habitante passou de 2,21 para 2,53; a
quantidade de exames de diagnsticos em imagenologia por cem consultas mdicas
pelo SUS aumentou em 20% (de 10,0 para 12,0); o nmero de consultas mdicas
por internao hospitalar no SUS saltou de 27,38 para 38,91 (IDB, 1997, 2004;
Datasus). O nmero de exames de patologia clnica pelo SUS por mil habitantes
evoluiu de 1.015,42 em 1995 para 1.709,79 em 2005 (aumento de 68,4%). Em
relao s ultra-sonografias, o SUS realizou 28,23 exames por mil habitantes em
1995 e, em 2005, chegou a 53,58 (aumento de 89,8% na oferta). Os exames de
170

radiodiagnstico evoluram de 153,37 para cada mil habitantes, em 1995, para


231,25, em 2005 (incremento de 50,78%). J o nmero de sesses de fisioterapia
passou de 207,75 para 255,63 por mil habitantes (mais 23,05%).
A produo pelo SUS de procedimentos de terapia renal substitutiva foi de
22,43 para cada mil habitantes em 1995 e alcanou 48,46 em 2005 (116% de
ampliao). Na radioterapia, foram realizados pelo SUS 28,87 procedimentos para
cada mil habitantes em 1995 e 37,28 em 2005 (aumento de 29,13%).
Apesar da manuteno de lacunas assistenciais importantes em algumas
regies, houve uma ampliao progressiva do nmero de municpios que realizam
procedimentos ambulatoriais especializados pelo SUS, sendo mais veloz na mdia
complexidade. Nas Figuras 3 e 4, pode-se verificar a ampliao de municpios que
realizam pelo SUS radiodiagnstico e terapia renal substitutiva. Na Figura 5,
observa-se a distribuio por mil habitantes de ultra-sonografias por unidade
federada.
171
172

importante destacar que, para ampliar a oferta, o aumento proporcional nos


gastos muito superior ao efetivado na produo, em funo dos custos crescentes
na rea de sade e da necessidade de elevar os valores de tabela dos
procedimentos para induzir a ampliao da sua oferta. Podemos tomar como
exemplos a situao da oferta de ultra-sonografia pelo SUS, a qual, entre 2000 e
2005, teve um aumento de 50,40% na produo acompanhado da elevao de
171,8% nos gastos, e a terapia renal substitutiva ambulatorial, que neste mesmo
perodo ampliou a oferta em mais 42,86% com elevao de gastos na ordem de
74,16%.

Os Desafios para a Ateno Especializada

O aumento da produo induzido, em parte, pelos reajustes da tabela dos


procedimentos SUS nos ltimos anos no foi suficiente para a qualificao da
assistncia prestada. Existem problemas histricos e recorrentes a serem resolvidos
na assistncia ambulatorial de mdia complexidade, tais como: ausncia de
planejamento, no-observao das necessidades/perfil da populao, acesso
173

baseado na oferta de servios, incorporao tecnolgica acrtica, servios com baixa


resolubilidade, baixos investimentos em qualificao profissional, insuficincia dos
parmetros tcnicos e epidemiolgicos existentes e baixa regulao da oferta
existente pela gesto pblica.
A mdia complexidade tornou-se um dos principais gargalos do SUS, em
parte pela forte expanso da ateno bsica nos ltimos anos, gerando intenso
aumento da demanda por SADT e procedimentos especializados como necessidade
identificada a partir da ateno bsica; por outra parte, por representar ainda em
muitas situaes a porta de entrada real do usurio no sistema e tambm pela
existncia de um conjunto de inovaes tecnolgicas em sade que excede a
capacidade de oferta atual do SUS. Neste estrangulamento, destacam-se as
consultas mdicas especializadas e os procedimentos de patologia clnica e
diagnstico por imagem (principalmente radiologia e ultra-sonografia). Contudo,
existem evidncias de que, em muitas regies, este dficit no existiria (ou no seria
to intenso) se fossem adotados protocolos assistenciais e aes de regulao,
evitando a solicitao desnecessria e abusiva de determinados procedimentos (o
que particularmente relevante no caso da patologia clnica).
Relacionando o nmero de consultas mdicas especializadas com o nmero
de solicitaes de procedimentos de patologia clnica por estado, observa-se que,
alm de a produo destes procedimentos se encontrar acima dos parmetros
estabelecidos (portaria n. 1.101/02, do Ministrio da Sade), existem profundas
diferenas no padro de oferta entres os diversos estados. Outra grande
desigualdade evidenciada na distribuio dos equipamentos de Raios X e de ultra-
sonografia, com vrios estados possuindo capacidade instalada insuficiente,
considerando os parmetros de necessidade (Grfico 3).
174

Os sistemas de referncia ainda so insuficientemente organizados e os


fluxos, pouco regulados. Levantamento feito pelo Ministrio da Sade, em 2005,
identificou a operao de apenas 69 Centrais de Marcao de Consultas e
Procedimentos Ambulatoriais Especializados, sendo uma no Norte, vinte no
Nordeste, 41 no Sudeste, cinco no Sul e duas no Centro- Oeste. Todavia, em 1996,
havia apenas uma central no pas.
A baixa regulao pode ser evidenciada de forma gritante em determinados
procedimentos, como o caso da ressonncia magntica. No primeiro semestre de
2005, foi realizado pelo SUS em todo o Brasil 0,51 procedimento deste tipo para
cada mil habitantes. Esta distribuio teve valores menores que 0,1 em Gois e no
Mato Grosso do Sul, iguais a 0,1 no Rio de Janeiro, no Paran e na Paraba, com os
maiores valores para Roraima (4,51 nove vezes maior que o valor mdio nacional),
Distrito Federal (3,32) e Amazonas (2,89), conforme apresentado no Grfico 4.
Desde 2002, quando comearam a ser registrados exames de ressonncia
magntica pelo SUS em Roraima, a produo per capita deste procedimento neste
estado vem se mantendo elevada. No h justificativa tcnica ou assistencial para
tamanha distoro. Entretanto, a prevalncia de interesses econmicos oriundos da
produo desnecessria de procedimentos e a ineficiente regulao do acesso e do
cuidado, inclusive das indicaes clnicas para a realizao de exames, no so
175

prticas exclusivas do sistema pblico brasileiro, uma vez que so observadas


tambm na rea da sade suplementar e em outros pases.
Tome-se como exemplo a razo de procedimentos entre os Estados Unidos e
o Canad, pases com modelos de sade baseados em distintas lgicas de oferta de
servios, organizao e financiamento (Tabela 5). Ou quando se observa a
distribuio de equipamentos de tomografia computadorizada por habitante em
diferentes pases (Tabela 6).
176

A inadequao na programao da oferta dos servios e a ausncia de


integralidade na configurao do perfil assistencial na ateno ambulatorial
especializada agravam este cenrio. No primeiro semestre de 2005, dos 323
municpios que realizavam terapia renal substitutiva (TRS), 101 (31,3%) deles no
ofereceram consultas mdicas em nefrologia pelo SUS; em 155 (48%) foram
realizadas menos de 0,1 consulta em nefrologia para cada sesso de dilise e
hemodilise; e apenas dois municpios (0,6%) tiveram 0,4 ou mais destas consultas
especializadas por sesso de TRS (Grfico 5). Como a remunerao pela tabela do
SUS paga valores muito baixos pela consulta especializada ao passo que
apresenta valores competitivos para os procedimentos de terapia renal substitutiva
, as consultas tendem a no ser realizadas se no houver forte induo da gesto do
sistema.
177

Consideraes Finais

Este captulo teve como objetivo apresentar uma viso panormica da


situao atual da ateno especializada no SUS, apresentando os seus grandes
desafios e os principais movimentos existentes com vistas a reduzir as
desigualdades na oferta e aumentar o acesso da populao a este amplo conjunto
de procedimentos.
Os acmulos at o momento efetivados ainda so insuficientes para superar
os obstculos existentes, conformados em sua grande maioria pela configurao de
uma oferta em muitos casos insuficiente e, em outros, desregulada, mais
condicionada por razes de mercado e menos pelas necessidades de ateno
sade.
Coloca-se, ento, a exigncia cada vez maior aos gestores pblicos do
desenvolvimento de competncias e capacidades gerenciais e administrativas para
o exerccio das funes de regulao, controle e avaliao, constituindo novas
relaes pblico-privado pautadas pela transparncia e garantia das necessidades
coletivas e do interesse pblico.
178

Para refletir:

Aps a leitura deste captulo, voc considera que seria possvel a estruturao da
atual rede de servios privados de sade sem o mix pblico-privado observado em
nosso pas?

Leituras Recomendadas

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nico de Sade em Belo Horizonte: reescrevendo o pblico. So Paulo: Xam,
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incorporao de tecnologias e a produo de diretrizes clnicas para o SUS. Cincia
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Referncias

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SOLLA, J. J. S. P. Acolhimento no Sistema Municipal de Sade. Revista Brasileira


de Sade Materno-Infantil, v..5n.4, p. 493-503, 2005.
_______________________________________________________________

Herbert de Souza, o Betinho (1935-1997): Socilogo brasileiro que se destacou pelas aes a favor
dos direitos humanos. Fundou o Instituto Brasileiro de Anlise Social e Econmica (Ibase), voltado
para a democratizao da informao. Iniciou, na dcada de 1990, a Ao da Cidadania contra a
Fome e a Misria, uma campanha que mobilizou a sociedade brasileira na execuo de planos de
distribuio de alimentos aos mais necessitados. Por seus esforos, chegou a ser indicado ao Prmio
180

Nobel da Paz, em 1994. Betinho era hemoflico e contraiu o vrus HIV atravs de uma transfuso de
sangue. Fundou e presidiu a Associao Brasileira Interdisciplinar de Aids (Abia). Teve destacada
atuao na luta pela aprovao da Lei do Sangue e Hemoderivados (lei n. 10.205/01). Mesmo com a
sade fragilizada, permaneceu participando ativamente do esforo de combate s injustias sociais.

Sergio Arouca (1941-2003): Mdico sanitarista, destacado intelectual e um dos mais importantes
lderes do movimento da Reforma Sanitria no Brasil. Foi consultor da Opas e da OMS, professor-
titular da atual Escola Nacional de Sade Pblica Sergio Arouca (Ensp), presidente da Fundao
Oswaldo Cruz (Fiocruz), secretrio municipal e estadual de Sade do Rio de Janeiro e secretrio de
Gesto Participativa do Ministrio da Sade. Como militante poltico, teve atuao destacada em
defesa da sade e da democracia. Deputado federal pelo Rio de Janeiro, foi o autor da Lei do Sangue
e Hemoderivados (lei n. 10.205/01).

David Capistrano (1948-2000): Mdico sanitarista, uma das maiores lideranas polticas e do
movimento sanitrio de nosso pas. Esteve frente de exitosas experincias de gesto local de
sistemas de sade, primeiramente em Bauru, como secretrio municipal de Sade (1982-1986), e
depois em Santos, onde tambm ocupou a pasta da Sade (1989-1992) e foi eleito prefeito (1993-
1996). Sua liderana, capacidade tcnica, compromisso poltico e a radicalidade com que implantou o
SUS e outras polticas pblicas, a partir dos municpios, foram de fundamental importncia e se
transformaram em referncias para todo o pas, reconhecidas internacionalmente. Entre essas
iniciativas, destacam-se as polticas de Aids/DST, de desospitalizao e implantao da reforma
psiquitrica, de ateno domiciliar e de uma ampla e articulada rede de servios bsicos e de ateno
ambulatorial especializada.